ENFOQUE DEL PACIENTE CON SEPSIS NEONATAL

Mara Teresa Garca Vlez

Mdica Pediatra, Neonatloga
Especialista Unidad de Terapia Intensiva Neonatal
Clnica Universitaria Bolivariana

INTRODUCCIN

La sepsis se considera una significativa causa de la morbimortalidad en recin nacidos. El recin nacido
pretermito es particularmente susceptible debido a la inmadurez de su sistema inmune -piel y a los
procedimientos invasivos a repeticin a los cuales es sometido (catteres perifricos, centrales
arteriales y venosos). Las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS-nosocomiales) suman
aproximadamente el 50% de todas las causas de muerte despus de la segunda semana de nacido.

El diagnstico de sepsis neonatal en sus estadios iniciales es difcil y desafiante. Se fundamenta en la

sospecha clnica ante la existencia de factores de riesgo o manifestaciones inespecficas. El problema
fundamental es que las manifestaciones de enfermedad neonatal iniciales son muy inespecficas e
incluyen: irritabilidad, letargia, apneas, mioclonas y convulsiones, pausas respiratorias, distermias,
vmito, distensin abdominal y cambios sutiles del estado general. Estas manifestaciones tambin
pueden estar asociadas a otras patologas de origen metablico, congnito, asfctico o alteracin de la
termorregulacin.

En el estudio de EuroNeonet siguieron una cohorte en 2007 de 4058 recin nacidos de muy bajo peso.
La sepsis tarda fue ms prevalente en 25% ; la temprana 3.6%. La sepsis tarda se asoci ms a menor
edad gestacional, bajo peso, apgar bajo a los 5 minutos y la necesidad de intubacin al nacimiento,
tratamiento de la DBP (displasia broncopulmonar) y la estancia prolongada en las unidades neonatales.

Los microorganismos ms frecuentes fueron Stafilococo epidermidis en 53.5%, Candida albicans en

5.5%. Se evidenci que una tercera parte de las IACS pueden ser evitadas con estrategias de
prevencin y control de las infecciones. Mantener un estricto protocolo de insercin de catteres y su
mantenimiento reducen el riesgo de bacteriemia asociada a estos dispositivos en aproximadamente
una tercera parte.

Motivados por el impacto econmico, mdico y social de la sepsis nosocomial muchas organizaciones
internacionales han dedicado sus esfuerzos a desarrollar estrategias y estandarizacin de criterios para
controlar infecciones. Los modelos de prevencin son basados en medicina basada en la evidencia y
combinan mltiples intervenciones y continuas iniciativas.

DEFINICIONES EN SEPSIS NEONATAL

Sepsis neonatal es un sndrome clnico en menores de 28 das de vida, manifestado por signos
clnicos, sistmicos de infeccin y o aislamiento de una bacteria en la sangre.

Recin nacido a trmino es aquel de >/= de 37 semanas de gestacin.

Pretrmino tardo entre las 34 y 36 semanas.

Recin nacido pretrmino menor de 34 semanas.

Sepsis nosocomial: Infeccin (IACS) que aparece luego de 48 horas de hospitalizacin y

realizacin de procedimientos invasivos sin importar el tiempo de vida; su clnica puede
evidenciarse durante la hospitalizacin o posterior al alta.

Corioamnionitis: Es definida por la presencia de fiebre y por lo menos dos de los siguientes
criterios:

Leucocitosis (>15.000 por mm3)

Taquicardia materna (> 100 latidos pm)

Taquicardia fetal (> 160 pm)

 Sensibilidad uterina

Lquido amnitico de mal olor o purulento

Sepsis de inicio temprano, definida como aquella que inicia en los primeros das de vida. Hay
variabilidad del inicio, algunos expertos definen sepsis temprana como la ITC (infeccin de
torrente circulatorio) en las primeras 72 horas; otros la clasifican como la que ocurre en los
primeros 7 das de vida (p ej. Sepsis por Streptococo agalactiae temprana cuando aparecen los
sntomas en los primeros 6 das de nacido).

La sepsis de origen temprano es debida a la trasmisin vertical por ascenso de bacterias en el

lquido amnitico contaminado o durante el parto por colonizacin por bacterias patgenas o
infecciones de la madre de tracto genital. El riesgo de sepsis aumenta en 1 a 4 % si la madre
tiene corioanmionitis. La infeccin por S. agalactiae en la madre, bacteriuria durante el
embarazo, y un parto previo con recin nacido que present infeccin invasora por S
agalactiae, son factores de riesgo para sepsis temprana por este microorganismo.

La sepsis de inicio tardo aquella cuyos sntomas ocurren despus de las 72 horas de vida, o
mayor o igual de 7 das para infeccin por S. agalactiae (3). La sepsis de inicio tardo puede
adquirirse por dos mecanismos.

o Transmisin vertical materna como resultado de la colonizacin inicial que se desarrolla

como una infeccin tarda.

o Trasmisin horizontal por contacto directo con cuidadores o fuentes del medio

INFECCION DE TORRENTE CIRCULATORIO (ITC)

Al menos dos de los siguientes signos son requeridos para este diagnstico: temperatura mayor de
>38.0c o <36.5c inestabilidad trmica, taquicardia o bradicardia y apneas, llenado capilar
prolongado, hiperglicemia, acidosis metablica y otros signos de ITC tales como hipoactividad.
- Un cultivo de sangre no realizado o resultado de sangre o ltex negativos
- No foco de infeccin aparente en otro sitio.
- Un patgeno reconocido, diferente a Estafilcoco coagulasa negativo (SCN) cultivado en sangre
o LCR.
Criterio para ITC confirmada por laboratorio con Estafilcoco coagulasa negativo.
- Al menos dos temperatura>38.0c o <36.5c, inestabilidad trmica, taquicardia o bradicardia,
apnea, llenado capilar prolongado, acidosis metablica, hiperglicemia, hipoactivo.
- Cultivo positivo en sangre para Estafilcoco coagulasa negativo
- Un aumento de PCR (protena C reactiva) mayor de 2 mg/dl o incremento de interleukina 6
hasta 8, una relacin bandas/total de neutrfilos mayor de 0.2, leucocitos menor de 5.000 y
menos de 100 mil plaquetas.
Criterios Neumona
Compromiso respiratorio con un nuevo infiltrado, consolidacin o derrame pleural en los RX de trax.
Al menos 4 de los siguientes signos: temperatura mayor 38.0c o <36.5c o inestabilidad trmica,
taquicardia o bradicardia, taquipnea o apnea, disnea, incremento de secreciones respiratorias, inicio
nuevo de esputo purulento, aislamiento de patgeno de una secrecin traqueal , PCR mayor de 2,
relacin I/T- >0.2
Criterios Enterocolitis necrotizante.
Evidencia histopatolgica de ECN. Al menos una de las caractersticas radiolgicas (neumoperitoneo,
neumatosis intestinal, asa fija.) ms al menos una de las siguientes signos sin otra explicacin, vmito,
distensin abdominal, residuo gstrico, sangre en heces micro o macroscpica. .

ENFOQUE DEL PACIENTE CON SEPSIS TEMPRANA

Prevencin primaria de sepsis temprana

En RN a trmino con historia materna de RPM >18 h como nico factor de riesgo y sin hallazgos
sospechosos de infeccin al examen fsico, se recomienda observacin clnica del recin nacido sin
administracin sistemtica de antibiticos. (Definicin de observacin clnica al lado de la madre:
observacin clnica incluye evaluacin cercana por personal entrenado por un periodo de 12 a 24 horas
en el hospital evaluando FC, FR, saturacin, temperatura, tolerancia a la alimentacin con evaluacin
de presencia de vmito o distensin abdominal), patrn respiratorio, estado de conciencia. Esta
evaluacin debe realizarse a la hora, a las 2 horas y luego cada 2 horas durante las primeras 12 horas y
cada 4 horas entre las 12 y 24 horas de vida del recin nacido.
En RN a trmino con historia materna de RPM>18 h y otro factor de riesgo asociado (corioamnionitis
clnica, fiebre materna) o hallazgos en el examen fsico de sospecha clnica de infeccin, se recomienda
tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento antibitico emprico.
En RN prematuros (<37 semanas) con historia de RPM >18 h, se interpreta la prematuridad como un
factor de riesgo adicional, por lo cual se hace la misma recomendacin que en el caso anterior (1-B):
toma de cultivos de sangre e iniciacin de tratamiento antibitico profilctico.
En RN a trmino con Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU), con historia materna de RPM
>18hr, sin ningn otro factor de riesgo, y sin hallazgos sospechosos de infeccin al examen fsico, se
recomienda observacin clnica del recin nacido sin administracin sistemtica de antibiticos.
En RN prematuros (<37 semanas) con RCIU, con historia materna de RPM >18hr, se recomienda tomar
cultivos de sangre e iniciar antibitico emprico.
La evidencia indica que el riesgo de infeccin neonatal es elevado en los RN hijos de madres que
cumplen los criterios estrictos de corioamnionitis (fiebre>38C, dolor a la palpacin y evidencia
paraclnica de respuesta inflamatoria) y el uso de antibitico emprico est justificado.
En RN pretrmino, hijos de madre con diagnstico clnico de corioamnionitis, independientemente de
si cumple al menos 3 criterios, se recomienda hospitalizar, tomar cultivos de sangre e iniciar
antibiticos.
En RN a trmino, hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38C, no asociada a otros signos de
corioamnionitis) y sin hallazgos clnicos sugestivos de infeccin se recomienda observacin clnica al
lado de la madre mnimo durante 12 h, sin iniciacin de antibitico o toma de paraclnicos.
En RN prematuros (< 37 semanas) hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38C, no asociada
a otros signos de corioamnionitis) se recomienda tomar cultivos de sangre y empezar tratamiento
antibitico emprico.
En RN aparentemente sanos, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h se recomienda observacin clnica
al lado de la madre mnimo durante 12 h, sin iniciacin de antibitico o toma de paraclnicos.
En RN, hijos de madre con RPM de 12 a 18 h y signos clnicos de infeccin se recomienda tomar
cultivos de sangre y empezar tratamiento antibitico emprico.
En mujeres gestantes, donde el tamizaje para Estreptococo del Grupo B se encuentre disponible, se
recomienda tamizar a partir de la semana 35 de gestacin
Si al menos un factor de riesgo est presente (historia de recin nacido previo con enfermedad
invasiva por EGB, infeccin urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y
ruptura prolongada de membrana >18 h) se recomienda el uso de antibitico intraparto (ampicilina o
penicilina).
En mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo, se recomienda no
iniciar el uso de antibiticos intraparto.
Si el reporte del tamizaje es positivo, se debe iniciar el uso de antibitico intraparto (ampicilina o
penicilina).
En madres con antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatal invasiva por EGB (sepsis
neonatal por EGB, neumona o meningitis confirmada para EGB), se recomienda el uso de antibitico
intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB.
El uso de probiticos, como medida profilctica para la prevencin de sepsis neonatal y mortalidad en
RN prematuros parece ser prometedor, sin embargo no es posible elaborar una recomendacin sobre
el uso debido a la falta de consenso sobre dosis, frecuencia de administracin y tipo de probitico en
este grupo de pacientes de alto riesgo.
En RN prematuros, se recomienda NO administrar profilcticamente inmunoglobulina hiperinmune
para disminuir la incidencia de sepsis y mortalidad.

Diagnstico oportuno

No se recomienda utilizar estimadores de sensibilidad y especificidad sino razones de posibilidades (LR

por sus siglas en ingls). Los LR asociados con diferentes niveles de recuento total de clulas blancas,
de recuento absoluto de neutrfilos y de la razn de formas inmaduras a neutrfilos totales tiene una
muy elevada capacidad de discriminacin. (Ver tabla 2).

Si se decide tomar un cuadro hemtico para estudio de sepsis neonatal (ver indicaciones ms adelante)
se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad discriminativa de las
diferentes mediciones en el hemograma es significativamente mayor cuando la muestra se toma al
menos 4 h despus del nacimiento.

En caso de discrepancia entre los resultados del recuento total de leucocitos, el recuento absoluto de
neutrfilos y la razn I/T, se recomienda actuar de acuerdo con el parmetro con el resultado ms
desfavorable. Por ejemplo, si la razn I/T es 0.30 (no alarmante), el recuento total de neutrfilos es
1200 por ml (sugiere que no hay sepsis) pero el recuento total de leucocitos es inferior a 5000
(altamente sugestivo de sepsis), se recomienda asumir que el nio tiene sepsis e iniciar manejo.

Existe evidencia de que la protena C reactiva (PCR) tiene una baja sensibilidad para el diagnstico
inicial de sepsis neonatal temprana.
Pruebas diagnsticas confirmatorias

En RN a trmino o prematuros con sospecha de infeccin neonatal temprana (slo dada por factores
de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar puncin lumbar.
En RN con clnica de sepsis o hemocultivos positivos, se recomienda practicar una puncin lumbar para
descartar meningitis
En RN con clnica de sepsis e inestabilidad hemodinmica, se recomienda que la puncin lumbar se
difiera hasta que el estado clnico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento
antibitico que incluya al sistema nervioso.

Se recomienda tomar radiografas de trax, a criterio mdico, en aquellos pacientes que presenten
signos o sntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales,
subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturacin evidente en oximetra; hallazgos auscultatorios
(estertores, etc.).

Se recomienda NO tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis
neonatal temprana.

Manifestaciones clnicas

Porque los sntomas son sutiles y no especficos, identificar factores de riesgo y alteracin de patrn
normal de la actividad del recin nacido en su actividad o alimentacin son elementos claves para
manejo oportuno de neonato con sepsis.

Factores de riesgo sptico

Maternos

Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) > 18 horas (cuando est entre las 18 y 24
horas la probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces).
Fiebre (> de 38 C la probabilidad de infeccin es 10 veces ms)
Infeccin del tracto urinario (ITU) materna comprobada
Profilaxis para SGB (Dos dosis o ms)
Colonizacin del SGB (cultivo vaginal y/o rectal 35 -37 S, bacteriuria)
Corioamnionitis
Parto pretrmino (En partos prematuros con membranas intactas hasta 32% del lquido
amnitico se encuentra colonizado, si hay ruptura de membranas asociadas este hallazgo
supera el 75%), es el factor individual de mayor fortaleza.
Uso de antibiticos periparto como tratamiento de infeccin
Neonatales
Prematuridad o bajo peso al nacer
Asfixia perinatal (Apgar menor de 4 a los 5 minutos)
Todo paciente que requiera reanimacin conducida avanzada sin importar la etiologa
En embarazo gemelar, el segundo gemelo tiene alto riesgo de sepsis si el primero es positivo
para SGB.
La taquicardia fetal intraparto.
Lquido amnitico meconiado puede ser un signo de stress o infeccin.
Un bajo score de Apgar al nacer se ha asociado a sepsis. Un Apgar menor de 6 a los 5 minutos
representa 36 veces ms probabilidad de sepsis. Comparado con Apgar mayor de 7.

Laboratorio

Hemocultivo.
El diagnstico definitivo de sepsis neonatal se establece con un hemocultivo positivo o cultivo de
lquido estril. El cultivo puede ser obtenido por venopuncin, puncin arterial o a travs de catter
umbilical. La sensibilidad de un hemocultivo en detectar bacteriemia es aproximadamente 90%.
Esperar para tomar mltiples cultivos puede retrasar el inicio de tratamiento e incrementar la
mortalidad y morbilidad en esta poblacin.
Idealmente se deben tomar 2 hemocultivos pero se recomienda la toma dela menos un cultivo e iniciar
terapia emprica. Se recomienda al menos 1 ml y se divide este volumen en dos frascos.Se requiere un
solo espcimen siempre y cuando se tome la suficiente cantidad de sangre requerida. (1 ml).
Un hemocultivo positivo para un germen patgeno es diagnstico (por ej. Gramnegativos, S. aureus,
Enterococos o Listeria y hongos); en el caso de Stafilococcus coagulasa negativos y otros grampositivos
depende de la clnica y el tiempo de crecimiento, se debe diferenciar verdadera infeccin o posible
contaminacin.
La positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 30% en los mejores centros, por lo
queun resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clnica compatible no descarta la
infeccin. Se deben realizar hemocultivos de control a las 48 horas a todos los pacientes con
hemocultivos positivos.
Hemoleucograma
Se recomienda realizar a las 6 a 12 horas luego de nacido. La PRC se incrementa en procesos
inflamatorios, incluyendo sepsis, .un valor mayor de 1.0 mg/dl tiene una sensibilidad de 90%, pero no
es especfica porque un nmero de otros eventos no infecciosos como fiebre maternal, SDR, aspiracin
de meconio. Es ms til usarla como parmetro de seguimiento. Un valor que permanece normal es
improbable que sea una sepsis.
Citoquinas interleukina [IL-2], IL-6, interfern gamma, y factor de necrosis tumoral se aumentan en
infecciones comparadas con los que no estn infectados. Pero su medicin es costosa y poco sensible
para utilizarlas rutinariamente.

Procalcitonina.

Es un pptido precursor de la calcitonina liberado por las clulas parenquimatosas en respuesta a

toxinas bacterianas. Se recomienda NO utilizar rutinariamente la medicin de PCT para la evaluacin
inicial del recin nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana. Aunque los resultados de
investigacin sugieren que puede tener una buena habilidad discriminativa, no hay suficiente
informacin sobre.

Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR).

La posibilidad de meningitis en el paciente aparentemente sano o en aquel con sintomatologa que

puede ser atribuida a otras patologas es supremamente baja y no existe justificacin para realizar
puncin lumbar. En los pacientes bactermicos en cambio la posibilidad de meningitis asciende hasta
23%.
Indicaciones de Puncin Lumbar:
Sepsis temprana
Neonatos con hemocultivo positivo
Neonatos en quienes la clnica o paraclnicos sugieren sepsis bacteriana
Neonatos quienes empeoran a pesar de terapia antibitica
Sepsis tarda en todos los pacientes

Tratamiento

En RN pre trmino y a trmino, se recomienda como esquema antibitico inicial para infeccin neo-
natal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso teraputico y los
perfiles de sensibilidad a los antibiticos en los grmenes identificados en cada institucin, para guiar
de forma ms precisa la escogencia de esquemas antibiticos de primera lnea.
No existe evidencia directa que apoye la decisin sobre la duracin ptima del tratamiento antibitico
en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana y resultado de hemocultivos negativos. Una gua
generada por una entidad de elevada credibilidad (NICE) propone, a partir de un consenso de expertos,
que para el Reino Unido la duracin del tratamiento debe ser de 5 a 7 das.
En RN con sospecha de infeccin, con hemocultivos negativos y con evolucin clnica favorable, se
recomienda suspender el tratamiento antibitico entre las 48 y 72 horas.
En RN con hemocultivos negativos y clnica sospechosa de infeccin (o sin evolucin clnica favorable),
se recomienda continuar el tratamiento antibitico por 7 das. En caso de pobre respuesta o fracaso
teraputico, debe pasar a segunda lnea de antibitico
En RN con hemocultivos positivos y con evolucin clnica favorable, se recomienda completar 7 das de
tratamiento antibitico y ajustar duracin segn germen aislado y compromiso menngeo. En caso de
pobre respuesta o fracaso teraputico, debe pasar a segunda lnea de antibitico

ENFOQUE DEL PACIENTE CON SEPSIS TARDIA

SEPSIS NOSOCOMIAL (IACS)

Factores de riesgo para sepsis tarda:

Cateterizacin en condiciones no aspticas
Cateterizacin o intubacin prolongada (mayor de 14 das)
Cirugas
Bajo peso (menor de 1500 g)
Hospitalizacin prolongada Alimentacin parenteral parcial o total (Especialmente
ante la presencia de lpidos en la nutricin)
Infecciones cruzadas
Uso previo de antibiticos de amplio espectro
Hacinamiento
Manejo
Aislamiento estndar
HLG, PCR
Puncin lumbar, citoqumico, gram, directo y cultivo de LCR.
Hemocultivos # 2 (uno de estos por catter si tiene)
Urocultivo por sonda o puncin.
Iniciar tratamiento emprico con cefepime.
Si hemocultivos (+) se contina el tratamiento ajustando segn el germen aislado, respuesta clnica,
antibiograma y paraclnicos de control. Cerrar espectro antibiticos segn antibiograma.
 Si los hemocultivos (-) y la respuesta clnica y de laboratorio es adecuada se da tratamiento por 10 das.
El antibitico de tercera lnea para el paciente que continua sptico sin aislamiento microbiolgico:
meropenem. Siempre cerrar espectro lo antes posible. Adicionar vancomicina Si tiene factores de riesgo
para infeccin por Estafilococo (aureus o coagulasa negativos)

INFECCIN ASOCIADA A CATTER VENOSO CENTRAL

Si tiene catter central y se sospecha o comprueba que est infectado con grmenes gramnegativos:
retirar el catter y esperar 48 horas antes de colocar uno nuevo.
S. coagulasa negativo o Corynebacterium: intentar esterilizacin, retirar si se obtienen 2 hemocultivos
de control positivos. Iniciar tratamiento con vancomicina y cerrar espectro lo antes posible.
Cndida: retirar catter y esperar hemocultivos de control negativos antes de colocar uno nuevo.

SEPSIS POR CNDIDA

Factores de riesgo:
Recin nacido pretrmino
Muy bajo peso al nacer (<1000 g)
Enfermedad o ciruga del tracto gastrointestinal
Catteres o nutricin parenteral por ms de siete das
Antibioticoterapia de amplio espectro
- Realizar 2 hemocultivos por va perifrica y uno por catter central si tiene
- Frmaco de eleccin: anfotericina B.
- Retirar catter venoso central si lo tiene y cultivar; idealmente no colocar otro nuevo hasta que tenga 2
series de hemocultivos negativos.
- Ordenar pruebas de sensibilidad para fluconazol si este es sensible cerrar espectro antimictico.
- Realizar: puncin lumbar, urocultivo con especificacin Bsqueda de Cndida spp., examen
oftalmolgico, ecografa renal (descartar bolas micticas) y ecocardiografa (descartar vegetaciones).
- Duracin del tratamiento: 21 das a partir de hemocultivo control negativo. Si solo existe la sospecha y
no se logra el aislamiento del microorganismo se dar tratamiento por 14 das.
LECTURAS RECOMENDADAS

Anna C Seale, Michael Mwaniki, Charles R J C Newton, James A Berkley. Maternal and early onset neonatal
bacterial sepsis: burden and strategies for prevention in sub-Saharan Africa. www.thelancet.com/infection Vol 9
July 2009

Fernndez Colomer, J. Lpez Sastre, G. D. Coto Cotallo, A. Ramos Aparicio, A. Ibez Fernndez. Sepsis del recin
nacido. www.aeped.es/protocolos/2008

Carol Burke. Perinatal Sepsis. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing/JanuaryMarch 2009

Katalin Kristf, Erika Kocsis and K. Nagy. clinical microbiology of early-onset and late-onset neonatal sepsis,
particularly among preterm babies. acta microbiologica et immunologica hungarica, 56 (1), pp. 2151 (2009) .

Sandra L. Gardner. Sepsis in the Neonate. Crit Care Nurs Clin N Am 21 (2009) 1211418

Guias de Ministreio de salud.2013

Review current through: nov 2013. | this topic last updated: jul 9, 2013.

Richard A. Polin. Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics
Abril2012

Curr Opin Pediatr 2013, 25:16116612. Clin. Microbiol. Rev. 2014, 27(1):21. DOI:and H. Dele DaviesKari A.
Simonsen, Ann L. Anderson-Berry, Shirley F. Delair. Early-Onset Neonatal Sepsis