Simposio sobre anestesia regional

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 510-512

Simposio sobre
anestesia regional

Bloqueo del nervio safeno Dr. *Humberto Peleritti

Dr. **Arturo García Casalía

interno

Introducción de las únicas la cirugía superficial en el territorio por él

inervado.
Para muchas cirugías que involucran la pierna y el pie, el
bloqueo del nervio ciático solo es suficiente; sin embargo,
existen algunas excepciones en donde el territorio quirúr- Materiales
gico invade áreas inervadas por el nervio safeno interno.
El bloqueo del nervio safeno interno, puramente sensiti- Neurolocalizador
vo, es fácil de llevar a cabo a nivel periférico, complemen- Aguja aislada 50 Mm
tando así el territorio del nervio ciático y la anestesia de toda Aguja corta 27 G
la pierna y el pie. Marcador dermográfico
10 a 15 ml de AL.

Anatomía
Técnicas
Se origina en el nervio femoral, desciende lateralmente a
la arteria femoral, junto con el nervio del músculo vasto in- Bloqueo subsartorial (Mansour)4
terno, que es puramente motor, hasta el conducto de Hunter,
donde se hace medial y cruza la arteria para continuar medial Las técnicas conocidas anteriormente tenían un alto por-
a ésta; transcurre por debajo del músculo sartorio y entra en centaje de resultados fallidos, razón por la cual Mansour de-
el canal subsartorial. Éste se extiende desde el vértice del trián- sarrolló esta técnica, a la que llama subsartorial, en la que
gulo femoral, donde el aductor largo se cruza con el sartorio,
y continúa distalmente cubierto por el músculo sartorio en
un espacio triangular limitado, anterolateralmente por el vasto
interno, posteriormente por el aductor largo, y anterome-
dialmente por una gruesa aponeurosis, la cual, bajo el
sartorio, constituye el techo del canal aductor. El nervio lue-
go perfora la fascia lata entre el tendón del sartorio y el
aductor, para hacerse subcutáneo en la cara interna de la
rodilla. A este nivel se relaciona íntimamente con la vena
safena interna, dando una rama genicular hacia la rótula y
otra rama que sigue a la vena hasta el maléolo interno.
Proporciona la sensibilidad de la piel anterior, antero-
medial y posteromedial de la pierna, desde la rodilla hasta
el tobillo, llegando en algunos casos a la articulación
metatarsofalángica (ver Fig. 1).

Indicaciones

Cualquiera de sus variantes y asociado al bloqueo del

nervio ciático, es un procedimiento adecuado para obtener
una anestesia completa de la pierna y pie, y para posibilitar
el uso de un manguito neumático por debajo de la rodilla.
Como bloqueo aislado tiene escasa indicación, siendo una Fig. 1: Inervación sensitiva del N. safeno.

*Médico Anestesiólogo, División Anestesia, Hospital Juan A. Fernández

**Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior de Anestesiología AAARBA. UBA

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 Bloqueo del nervio safeno interno

usa un neuroestimulador. El autor aprovecha la íntima re- la rótula, desde donde se traza una línea perpendicular hacia
lación del n. safeno con el nervio del vasto interno (motor) el lado interno del muslo.
a nivel del canal subsartorial. Estos dos nervios corren casi El sartorio se hace más prominente elevando la pierna 5
pegados al lado de la arteria, y el nervio del vasto interno cm por encima del plano horizontal.
hace las veces de componente motor para este bloqueo. Se realiza un habón subcutáneo con una aguja 27 G, y
Paciente en posición supina, pierna flexionada 90º y ca- luego se introduce una aguja de Tuohy 20 G a través del
dera rotada en abducción y flexión. El surco entre el vasto vientre del sartorio hasta que se identifica una pérdida de
medio y el sartorio se explora deslizando los dedos desde resistencia (grasa subsartorial). Dependiendo del sujeto, esto
lateral a medial; el músculo sartorio se hace más prominen- ocurre a 1,5-3 cm de profundidad.
te al rotar lateralmente la cadera y flexionar la rodilla. Luego de aspirar se inyectan 10 ml de solución anestésica.
El surco es más fácilmente identificable a nivel del 1/3
medio del muslo. Bloqueo a nivel de la tuberosidad tibial1-3 (Figura 2)
El punto de punción se sitúa aproximadamente en la
unión del 1/3 sup. con el 1/3 medio. A este nivel, es decir, por debajo de la rodilla, el nervio se
Se utiliza una aguja aislada de 25-50 mm de largo conec- hace subcutáneo.
tada a un neurolocalizador seteado a 1 Ma y 0.1 msec, que Paciente en decúbito dorsal
ingresa en ángulo recto con respecto a la piel. Al perforar el Se palpa la tuberosidad anterior de la tibia, se marca el
techo del canal aductor se percibe frecuentemente un “click”. borde medial del músculo gemelo y se hace una infiltración
Cuando la aguja se acerca al nervio del vasto medio se subcutánea (10 ml de AL) en forma de anillo que llega des-
produce la contracción de la parte medial del muslo, y cuan- de la tuberosidad tibial hasta el borde interno de la tibia.
do la intensidad llega a grado 2, con 0.5 mA y 0.1 msec, se
inyectan 10-15 ml de solución anestésica. Bloqueo paravenoso (Jean-Claude J. De Mey)7 (Figura 2)
Esta técnica puede ser más difícil de practicar en pacien-
tes obesos y en aquellos con incapacidad en los movimien- Se basa en la íntima relación de la vena safena interna con
tos de las articulaciones de cadera y rodilla. el nervio, al mismo nivel que el bloqueo anteriormente des-
crito.
Bloqueo del nervio safeno en el pliegue inguinal6 Se utiliza un torniquete a nivel del muslo para visualizar
la vena, y se hace una infiltración con una aguja 27 G (para
Es una modificación realizada por Bouaziz a la técnica disminuir el tamaño del hematoma si este se produce) cer-
primeramente descrita por Mansour; también aprovecha la ca de la vena, con 5 ml de solución anestésica.
relación entre el nervio safeno y el nervio del vasto interno
y se realiza con neuroestimulador. Bloqueo del nervio safeno a nivel del maléolo interno1-3
Paciente en decúbito supino, muslo y pierna estirada en
rotación externa y abducción leve de 10º. Se identifica el plie- Complementa el bloqueo del tobillo a nivel del maléolo
gue inguinal y a esta altura se efectúa la palpación y el interno mediante una infiltración subcutánea con 5 ml de
marcado del latido de la arteria femoral; en casos imposi-
bles de palpar se puede utilizar un Doppler portátil.
Luego de una asepsia rigurosa, se inserta una aguja aisla-
da de 25-50 mm en un punto situado 0.5 cm por fuera de la
arteria, perpendicular a la piel. Se enciende el neurolocalizador
y se comienza con 1 mA y 0.1 mseg, avanzando o dismi-
nuyento la intensidad, según técnica, hasta lograr la contrac-
ción de la parte medial del muslo correspondiente al vasto
interno con una intensidad d” 0.5 mA y 0.1 msec.
Se inyectan 10 ml de anestésico local.
El autor considera que las ventajas de esta técnica son: es
muy rápida de realizar, tiene reparos anatómicos bien defi-
nidos, un porcentaje alto de éxitos y no es necesario movi-
lizar la pierna del paciente.

Bloqueo transsartorial. (M. van der Wal)5 (Figura 2)

Paciente en decúbito supino.

El músculo sartorio es palpado en la parte medial de la
rodilla, un través de dedo por encima del polo superior de Fig. 2: Sitios de bloqueo del nervio safeno en la rodilla.

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AL a ambos lados de la vena safena, que a esta altura es
fácilmente identificable, y se ubica premaleolar interna.
Discusión
Si bien las técnicas de infiltración periféricas son de fácil
realización, la efectividad de las mismas es pobre.
Debido a que el nervio safeno interno es de carácter pu-
ramente sensitivo, su neurolocalización se ve cuestionada
en cuanto a la valorización subjetiva de los resultados alcan-
zadas.
Tanto Bouaziz como Mansour aprovechan la íntima rela-
ción anatómica del nervio safeno interno con el nervio del
vasto interno; es decir, cuando obtenemos contracciones
musculares del músculo vasto interno podemos depositar
la solución anestésica en ese lugar para bloquear el nervio
primeramente mencionado.
En cuanto al bloqueo subsartorial de Mansour, debemos
mencionar la necesidad de que la cadera y la rodilla conser-
ven su movilidad para delimitar el sitio de inserción de la
aguja, hecho que en algunos pacientes puede resultar
limitante (por ej: politraumatizados). En otros pacientes, la
excesiva cantidad de tejido celular subcutáneo dificulta la
delimitación anatómica del músculo sartorio y la consecuen-
te realización de la técnica (obesos mórbidos).
Hasta el momento, para una cirugía a nivel del tobillo o
pierna utilizamos la técnica clásica, aunque consideramos
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a la técnica paravenosa de De Mey sencilla y con reparos
anatómicos fáciles de identificar.
Faltaría evaluar a futuro las técnicas de neurolocalización
de nervios sensitivos, como el caso que nos ocupa, con
estimulación de alto amperaje y prolongado tiempo de
estimulación (más de 300 mseg), con el objetivo de repro-
ducir sensaciones de tipo parestésicas en dichos nervios.
Si se trata de una cirugía en el pie realizamos el bloqueo
del nervio safeno a nivel del maléolo interno en el tobillo,
como parte de un bloqueo de la garganta del pie.
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