E 4-002-T-07

Trastornos de la succin-deglucin
del recin nacido y el lactante
F. Renault

Los trastornos de la succin-deglucin pueden deberse a malformaciones, anomalas neurolgicas o a un

retraso de la maduracin funcional. En los recin nacidos que presentan anomalas faciales, trastornos
neurolgicos o dicultades respiratorias precoces, las prioridades consisten en asegurar la permeabilidad
de las vas respiratorias y evaluar los riesgos de la alimentacin oral. En los lactantes, se sospecha la
existencia de trastornos de la succin-deglucin ante dicultades de la alimentacin, signos respirato-
rios recidivantes y una mala ganancia de peso. La evaluacin clnica consiste en el anlisis del estado
nutricional y respiratorio, la exploracin facial, bucal y general, as como la observacin de la toma de
alimento. Las exploraciones radiogrcas, electromiogrcas y manomtricas contribuyen a dilucidar el
mecanismo de los trastornos y a evaluar su gravedad para determinar el pronstico y orientar la conducta
prctica. Las anomalas anatmicas obstructivas, las suras y las diastemas requieren una ciruga otorri-
nolaringolgica o maxilofacial. Las otras situaciones se deben a alteraciones neurolgicas por lesiones o
de tipo funcional, que pueden aparecer de forma aislada o asociadas a malformaciones. El tratamiento
consiste en aplicar modalidades de alimentacin adecuadas para prevenir los accidentes por aspiracin,
a la vez que se asegura una nutricin correcta.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Alimentacin; Deglucin; Disfagia; Broncoaspiracin; Recin nacido; Succin

Plan o bien a un retraso de la maduracin funcional. En los recin naci-

dos que tienen malformaciones faciales, trastornos neurolgicos
Introduccin 1 o dicultades respiratorias precoces, las prioridades consisten en
asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y evaluar los
Coordinacin de la succin, la deglucin y la respiracin 1 riesgos de la alimentacin oral. En los lactantes, la hiptesis de
Diagnstico de los trastornos de la succin-deglucin los trastornos de la succin-deglucin se plantea cuando existen
del recin nacido 2 dicultades para la alimentacin, signos respiratorios recidivantes
Datos clnicos 3 o crnicos, o una mala ganancia de peso.
Pruebas complementarias 3 La evaluacin se basa en una anamnesis detallada de la alimen-
Principales situaciones 5 tacin y de las dicultades relacionadas con ella, una exploracin
Incoordinacin de la succin-deglucin sin alteracin de los pares fsica facial, bucal y general, la observacin de la toma de alimento,
craneales 5 as como la valoracin del estado nutricional y respiratorio. Las
Parlisis de los nervios craneales 5 exploraciones radiogrcas y funcionales contribuyen a esclare-
Encefalopatas prenatales y perinatales 5 cer el mecanismo de los trastornos y a evaluar su gravedad para
Enfermedades neuromusculares 5 determinar el pronstico y orientar las elecciones teraputicas. El

objetivo del tratamiento, que en ocasiones es a largo plazo, con-

Tratamientos 6
siste en evitar los accidentes de aspiracin y asegurar una nutricin
Conclusin 6 correcta.

 Introduccin  Coordinacin de la succin, la

La succin-deglucin es una funcin vital que est presente
desde el nacimiento y se debe al desarrollo prenatal de un automa-
tismo nervioso. La succin-deglucin implica a varios elementos
anatmicos faciales, bucales, faringolarngeos y esofgicos, con
sus respectivas inervaciones sensitivomotoras. Sus interacciones
funcionales se coordinan a nivel bulbar del sistema nervioso cen-
tral. Las anomalas de la succin-deglucin deben detectarse y
tratarse de forma precoz, porque exponen al recin nacido a di-
cultades de alimentacin, as como a complicaciones respiratorias.
Los trastornos de la succin-deglucin pueden deberse a malfor-
maciones faciales, de la cavidad bucal, la faringe, la laringe o el
esfago, a alteraciones neurolgicas centrales o neuromusculares,
deglucin y la respiracin
La deglucin del recin nacido humano se ha estudiado
mediante tcnicas manomtricas y cinerradiogrcas [13] , ecogra-
fa [47] y bibern baritado mediante intensicador de imagen de
cadencia rpida [8, 9] . La primera etapa es bucal: la accin com-
binada de los msculos linguales permite de forma simultnea
comprimir el pezn o la tetina contra la enca superior, generar
un vaco en la cavidad bucal y realizar ondas de contracciones
que dirigen la leche hacia atrs a la faringe. La cavidad bucal se
cierra a nivel anterior por una contraccin labial y a nivel poste-
rior por el contacto entre la base de la lengua con el borde libre del
velo del paladar y sus pilares anteriores. El paso de la conuencia

EMC - Pediatra 1
Volume E 4-002-T-07 2012
doi:10.1016/S1245-1789(12)61048-8
E 4-002-T-07  Trastornos de la succin-deglucin del recin nacido y el lactante
Vas corticobulbares
Generador
bulbar
NTS
RVM
Vas aferentes: Vas eferentes:
pares craneales V, VII, IX-X V, VII, IX-X, XII, C1-C2
Figura 1. Esquema del centro bulbar generador del automatismo de la
succin-deglucin. NTS: ncleo del tracto solitario; RVM: porcin ventro-
medial de la formacin reticular.
aerodigestiva constituye la segunda etapa (farngea). El velo se
levanta, la base de la lengua proyecta la leche hacia la hipofaringe
y el esfnter esofgico superior se relaja. De forma simultnea,
las vas respiratorias se protegen de varias formas: la elevacin
del velo cierra las cavidades nasales, la laringe se desplaza hacia
arriba y hacia delante, la glotis se cierra, el oricio larngeo se recu-
bre con la epiglotis y la base de la lengua, mientras que la leche
se dirige lateralmente por los surcos faringolarngeos. La respira-
cin se reanuda cuando el bolo penetra en el esfago. A estas dos
primeras etapas, que estn muy imbricadas y que constituyen la
deglucin bucofarngea, les sucede la tercera, que es puramente
esofgica y que est fuera de cualquier control voluntario. Consta
de la abertura del esfnter esofgico superior, la propagacin de
ondas peristlticas a lo largo del cuerpo del esfago y la relajacin
del esfnter esofgico inferior, que permite el paso del alimento
por el cardias.
La deglucin y la respiracin se suceden en un orden que evita
la aspiracin del alimento. La deglucin se realiza entre el nal de
la inspiracin y el inicio de la espiracin. La apnea coincide con la
elevacin del velo, antes incluso del cierre de la glotis; dura 450-
600 ms. De este modo, el recin nacido se alimenta sin interrumpir
su respiracin, cuya frecuencia depende del ritmo de succin y
recupera su valor previo al terminar la toma [5, 10] . Al principio de
la toma, la respiracin puede interrumpirse durante las primeras
succiones, cuyo ritmo es rpido (superior a 1,4 por segundo), reali-
zando una succin-deglucin apneica que puede repercutir sobre
las concentraciones sanguneas de gases [11, 12] .
La succin-deglucin no es un simple reejo, sino un pro-
ceso sensitivomotor complejo, coordinado y adaptativo. En el
acto de succin-deglucin y sus regulaciones intervienen distintas
estructuras nerviosas (Fig. 1). El centro bulbar generador del auto-
matismo de succin-deglucin es una formacin par paramedial
que engloba el ncleo del fascculo solitario y la formacin reticu-
lar ventromedial. Este generador recibe aferencias sensitivas de la
lengua, la cavidad bucal, la faringe y la laringe, que discurren por
las vas de los pares craneales V, VII bis, IX y X [13] . Las vas cortico-
bulbares bilaterales procedentes de las zonas motoras operculares
situadas al pie de la circunvolucin frontal ascendente ejercen un
control suprabulbar [14] , de modo que el automatismo motor se
desencadena y se mantiene por el generador bulbar y est inuido
por aferencias perifricas excitadoras e inhibidoras, as como por
las rdenes voluntarias corticales [15] . El programa de deglucin se
transmite por las vas motoras de los pares craneales V, VII, IX, X
y XII, as como por las dos primeras races cervicales, que aportan
un contingente de bras al asa cervical.
Cada una de las tres etapas puede desencadenarse o inhibirse
con independencia de la previa o de la siguiente: succin no ali-
mentaria, reejo farngeo de deglucin, peristaltismo esofgico.
En el acto de succin-deglucin y su coordinacin con la res-
piracin, el generador bulbar dirige la puesta en marcha y la
organizacin motora de cada etapa, as como la coordinacin de
las tres etapas entre s para asegurar el transporte del bolo ali-
2 EMC - Pediatra
menticio desde la cavidad bucal al esfnter esofgico inferior [16] .
En los recin nacidos, la etapa bucal es indisociable del reejo de
succin. En contacto con el pezn o la tetina, se desencadenan
las contracciones rtmicas de la lengua y los labios se cierran. La
frecuencia de succin vara de 0,6 a 2 por segundo. Estas variacio-
nes no se correlacionan con la edad [17, 18] , pero estn inuidas por
la disponibilidad y la uidez de la leche materna o la elasticidad
de la tetina y el calibre de su oricio. La ralentizacin progre-
siva de la succin durante la comida puede deberse a la fatiga y
la saciedad [17] . La fase farngea se desencadena de forma reeja
tras cada succin, aunque la organizacin de una deglucin con
cada succin y su coordinacin con la respiracin constituye una
secuencia totalmente automtica. La relacin succin/deglucin
puede pasar de 1/1 a 2/1 o 3/1 cuando el ujo de leche es bajo [5] .
La succin-deglucin del recin nacido se debe a un proceso
de maduracin que comienza muy pronto en la vida prenatal.
Las contracciones linguales aparecen a las 7-9 semanas de vida
embrionaria, y el feto succiona y deglute hacia las 12-14 sema-
nas [19] . La actividad lingual de succin alimentaria, estudiada
por manometra, conjuga la succin propiamente dicha (vaco
intraoral creado por la banda muscular labioyugal) y la expre-
sin (presiones y contracciones anteroposteriores de la lengua,
que eyectan la leche del pezn o de la tetina), que se organizan
de forma progresiva entre las 27 y las 30 semanas [20] . La organiza-
cin rtmica que alterna una succin y una deglucin es funcional
desde el nacimiento en los recin nacidos a trmino y los prema-
turos de 34-36 semanas [21] . En trminos de ecacia, el ujo de
la toma de leche aumenta con rapidez, pasando de 2 a 4 ml/min
entre las 34 y las 38 semanas de edad corregida [22] .
La coordinacin de la succin-deglucin con la respiracin
suele ser funcional desde el nacimiento a trmino. Durante las
primeras 48 horas, e incluso durante toda la primera semana, la
deglucin puede producirse durante la espiracin antes de estabi-
lizarse justo antes de la espiracin [23] . La coordinacin normal se
alcanza cuando el nino puede realizar su toma sin atragantarse, sin
apnea y sin bradicardia ni desaturacin, con una relacin de una
o dos secuencias de succin-deglucin por cada respiracin [24] . En
los prematuros (y durante los primeros das en los recin nacidos
a trmino), se pueden observar secuencias de succin-deglucin
apneica, que alternan con ciclos respiratorios sin succin [7, 10] .
La duracin de las apneas y el nmero de episodios de deglucin
apneica disminuyen con regularidad con la maduracin entre
las 32 y las 42 semanas de edad corregida [20, 21, 25] . La deglucin
apneica se prolonga de forma anmala en caso de gran prematu-
ridad con broncodisplasia [26] .
En caso de broncoaspiracin, la irrupcin de la leche en la
laringe provoca un reejo de cierre de la glotis que podra explicar
algunas apneas que se producen durante la alimentacin y pro-
vocar una hipoxia [27, 28] . Durante la maduracin, el reejo de tos
sustituye a la apnea, pero est ausente durante las primeras sema-
nas de vida en el 50% de los recin nacidos a trmino y en el 75%
de los prematuros [27] .
La etapa esofgica parece estar madura entre las 33 y las 37
semanas, tanto en lo que respecta a las funciones del esfnter eso-
fgico superior como al cuerpo del esfago y al esfnter inferior [29] .
Los estudios micromanomtricos demuestran la maduracin de
las presiones del esfnter superior y de la motilidad del cuerpo del
esfago en los prematuros y en los primeros meses [30] .
El automatismo de la succin-deglucin no se modica en
el perodo posnatal y persiste mientras el lactante mantiene el
hbito de alimentarse con lactancia materna o con bibern. La
intervencin del control voluntario y el acceso a otros modos de
alimentacin inhiben este automatismo, sin hacerlo desaparecer.
 Diagnstico de los trastornos de
la succin-deglucin del recin
nacido
La deteccin precoz de los trastornos de la deglucin es el mejor
mtodo para prevenir las complicaciones respiratorias y nutricio-
nales.

Cuadro 1.
Trastornos de la succin-deglucin, factores favorecedores y posibles ano-
malas asociadas.
Factores favorecedores
Prematuridad
Dicultad respiratoria, displasia broncopulmonar
Sufrimiento fetal
Malformacin maxilofacial
Alimentacin por sonda nasogstrica prolongada
Nutricin parenteral
Letargo
Hipotona grave
Dicultades respiratorias
Antecedentes familiares de trastornos de la deglucin
Anomalas asociadas
Reujo gastroesofgico
Laringotraqueomalacia
Discinesia traqueobronquial
Cardiopata congnita
Hipotroa
Datos clnicos
Los trastornos de la succin-deglucin se sospechan de entrada
cuando existen dicultades de la alimentacin, malestar durante
la alimentacin, episodios de broncoaspiracin, una enfermedad
broncopulmonar precoz o en el contexto de una malforma-
cin maxilofacial o de una encefalopata. Un hidramnios puede
deberse a la insuciencia de la deglucin fetal. Tambin hay que
pensar en estos cuadros ante un factor predisponente o una ano-
mala conocida por asociarse a trastornos de la succin-deglucin
(Cuadro 1). Es especialmente frecuente observar dicultades a la
hora de instaurar la alimentacin oral en los prematuros que
hayan presentado dicultad respiratoria que requiera cuidados
prolongados [31, 32] .
Signos reveladores
Los signos respiratorios son los ms frecuentes, pero no son
especcos [27] . La disnea puede llegar hasta la dicultad respi-
ratoria y puede deberse a varios mecanismos: estasis farngea,
broncoaspiraciones, obstruccin de las vas respiratorias superio-
res de origen bucal o larngeo. Incluso sin disnea evidente, la
respiracin puede ser ruidosa [33] . En cambio, el reejo tusgeno
tras una broncoaspiracin suele estar ausente en el perodo neo-
natal [27] . La ausencia de tos puede hacer creer que ha existido
un intervalo libre, aunque haya habido broncoaspiraciones asin-
tomticas. En otros casos, un estridor, un cuadro de malestar o
una apnea intensa pueden ser los signos reveladores. Las diculta-
des de alimentacin pueden ocupar el primera plano: obstruccin
farngea por saliva, succin ausente o incorrecta, toma muy lenta
de las comidas con numerosas interrupciones, retraso ponderal. Se
pueden observar distintas anomalas de la conducta alimentaria.
El nino puede tener apetito y una buena succin no alimentaria,
pero no ser ecaz a la hora de realizar la lactancia materna o con el
bibern. Una succin aparente puede observarse como un movi-
miento rtmico mandibular sin contraccin lingual. Cualquier
introduccin de la tetina alimentaria puede rechazarse, provocar
llanto o una reaccin de desagrado, o bien aceptarse pasivamente
sin desencadenar la succin; la poca leche que se toma puede escu-
pirse o conlleva el riesgo de provocar una broncoaspiracin. La
disfagia suele ser menos evidente; puede parecer que las primeras
tomas, que son de escaso volumen, se han ingerido normalmente,
pero el tiempo dedicado ha sido exagerado en comparacin con
su escaso volumen. El retraso ponderal es el reejo objetivo de la
insuciencia de los aportes alimentarios.
Evaluacin clnica
La exploracin fsica muestra las anomalas, orienta el estudio
etiolgico y evala la gravedad de los trastornos. Se puede obser-
EMC - Pediatra
Trastornos de la succin-deglucin del recin nacido y el lactante  E 4-002-T-07
var una obstruccin bucal, incontinencia labial, reujo nasal o
dicultades respiratorias relacionadas con la obstruccin nasal,
aparicin de tos o una respiracin ruidosa. Mediante la ausculta-
cin torcica se buscan signos de obstruccin traqueobronquial
y de un foco pulmonar. Adems de la exploracin general del
recin nacido, mediante una inspeccin atenta se buscan ano-
malas morfolgicas, en especial de la cara. Incluso cuando no se
observan malformaciones evidentes, se suelen apreciar elementos
malformativos, sobre todo microrretrognatia [33] . La hipomotrici-
dad facial u ocular, un aspecto demasiado plano o excavado de las
sienes, la limitacin de la abertura bucal, una lengua con pliegues
toscos o un velo del paladar hipomvil o asimtrico son indicios
de una afectacin neuromuscular bucofacial, que puede asociarse
a una hipotona generalizada o que predomine a nivel cervical.
En la cavidad bucal se puede detectar la forma ojival de la bveda
palatina o una sura velopalatina y puede existir un cierto grado
de glosoptosis. La succin y la deglucin se evalan comenzando
por la succin no nutritiva y despus con la toma de un bibern,
observando bien la coordinacin entre la succin y la deglucin
(la palpacin del cartlago tiroides permite apreciar la fase de
deglucin). Cuando se est alimentando al beb, con la mano
que sujeta el bibern se siente la fuerza ejercida sobre la tetina,
mientras que con la que se sujetan la cabeza y el cuello del nino
se percibe la deglucin, y se observan el ujo de leche, la succin y
la respiracin. La observacin de una buena succin no alimenta-
ria no garantiza una coordinacin de la succin-deglucin madura
para la alimentacin [34] .
Se ha desarrollado una escala clnica, introducida para la evalua-
cin de los ninos con sndrome de Pierre-Robin [35] , que distingue
tres grados de gravedad:
ausencia de trastornos respiratorios, disfagia transitoria;
ausencia de trastornos respiratorios, disfagia persistente;
trastornos respiratorios que impiden cualquier tentativa de ali-
mentacin oral, disfagia persistente.
La utilizacin de esta escala permite prever las modalidades tera-
puticas y el pronstico, en especial el perodo durante el que ser
necesaria la nutricin enteral [36, 37] .
Pruebas complementarias
Exploraciones disponibles
La radiografa de trax puede mostrar opacidades no sistemati-
zadas, una acentuacin de las imgenes bronquiales y un cierto
grado de distensin torcica. Las imgenes suelen variar de una
radiografa a otra. Las caractersticas ms sugestivas de bronco-
neumopata por aspiracin son el predominio derecho de las
anomalas y la existencia de un foco del lbulo superior dere-
cho, que puede evolucionar hacia una atelectasia retrctil. En la
radiografa lateral de la faringe y de la laringe se busca un engro-
samiento de sus paredes y se verican las relaciones anatmicas
de la conuencia aerodigestiva.
Existen varias exploraciones que pueden contribuir a buscar
y estudiar las anomalas anatmicas o funcionales que son las
causantes de los trastornos.
Radiologa
El estudio radiolgico de la deglucin de una toma radiopaca
mediante registro videoscpico o intensicador de imagen de
cadencia rpida [8] puede mostrar la penetracin del lquido en la
laringe y analizar la secuencia funcional. En los recin nacidos se
utiliza poco debido al riesgo de broncoaspiracin y de resultados
en ocasiones falsos negativos [33] .
Endoscopia
Permite buscar una anomala de la faringe, la laringe, la tr-
quea y los bronquios. Los broncoaspiraciones suelen provocar
signos de inamacin de las mucosas traqueobronquiales, con un
predominio de las anomalas en el lado derecho. La exploracin
broendoscpica revela anomalas malformativas como una fs-
tula traqueoesofgica y anomalas funcionales, parlisis larngea,
laringomalacia, faringolaringomalacia y traqueomalacia [38] .
Electromiografa facial, lingual y farngea
Nosotros hemos disenado un protocolo de exploracin elec-
tromiogrca (EMG) que consta de tres tcnicas, cada una de las
3
E 4-002-T-07  Trastornos de la succin-deglucin del recin nacido y el lactante

cuales proporciona su parte de informacin sobre las distintas Cuadro 2.

estructuras nerviosas y musculares implicadas en la succin- Principales etiologas de los trastornos de la succin-deglucin.
deglucin [18, 39] . Malformaciones
La EMG de deteccin de los msculos faciales, de la lengua y
Atresia de coanas
del velo del paladar informa sobre el funcionamiento de unidades
motoras de los territorios de los pares craneales VII, IX, X y XII. Fisura velopalatina
El reejo de parpadeo implica a las bras y los ncleos del par V, Sndrome velo-cardio-facial, delecin 22q11
los relevos polisinpticos del tronco del encfalo, el ncleo motor Microrretrognatia
del par VII y sus bras temporofaciales. Glosoptosis
La EMG dinmica de la succin y de la deglucin explora el
Sndrome de Pierre-Robin
generador bulbar del automatismo bucofarngeo. Este mtodo
consiste en registrar de forma simultnea un msculo indicativo Hipoglosia-anquiloglosia
de la etapa bucal (el geniogloso) y uno indicativo de la fase farn- Macroglosia
gea (el tirohioideo), durante la toma de un poco de leche o de Microsoma facial, sndromes de Goldenhar, Franceschetti,
agua con el bibern. A continuacin, se analiza la actividad de Treacher-Collins
cada msculo y la cronologa de su activacin, lo que permite Sndrome G
apreciar la succin y la coordinacin de las dos primeras etapas
Asociacin CHARGE
de la deglucin. De este modo, la EMG puede ayudar a evaluar la
incoordinacin bucofarngea y orientar sobre su siopatologa, al Sndrome de Kabuki
mostrar si es aislada o si se asocia a una afectacin de los nervios Atresia esofgica
craneales y de sus relevos internucleares. Acalasia del cricofarngeo
Manometra esofgica Arco arterial anmalo
Permite evaluar, gracias al uso de sensores de presin monta- Alteraciones neurolgicas
dos en sondas endoluminales, la fuerza y la organizacin de las Suprabulbares
contracciones esofgicas [40, 41] . Mide la presin de reposo del esfn- Encefalopatas prenatales, genticas o no
ter esofgico inferior y describe sus relajaciones, que se producen
Embriopatas txicas, sndrome alcohlico fetal
durante las degluciones o de forma inapropiada. Tambin estu-
dia las ondas de contraccin del cuerpo del esfago al medir su Asxia perinatal
amplitud y su velocidad de propagacin y al detectar las posibles Bulbares
contracciones retrgradas. Adems, estudia la abertura del esfn- Hipoxia-isquemia del tronco del encfalo
ter esofgico superior. Las principales anomalas observadas, de Sndrome de Moebius
forma aislada o asociada, son la ausencia de relajacin del esfnter
Malformacin de Chiari
esofgico superior y una presin de reposo demasiado elevada o
demasiado baja, trastornos diversos de la motricidad del cuerpo Formas neonatales graves de amiotroa espinal infantil
del esfago y la ausencia o asincrona de la relajacin del esfnter Hipoplasia pontocerebelosa de tipo I
esofgico inferior, cuya presin de reposo puede estar aumentada Neuromusculares
o disminuida [40] . La hipertona permanente del esfnter esofgico Distroas musculares congnitas
superior muestra la acalasia del msculo cricofarngeo.
Miopatas congnitas
Sndromes miastnicos congnitos
Papel de las exploraciones en la evaluacin de los
Disautonomas
trastornos de la succin-deglucin
Parlisis obsttricas de los pares craneales IX, X, XII
En ocasiones, es necesario realizar exploraciones funcionales
que complementan los datos clnicos y aportan informaciones Afectacin aislada de la succin-deglucin
tiles para la comprensin de la siopatologa de los trastornos Incoordinacin bucofarngea aislada (inmadurez)
y para apreciar su gravedad. Las exploraciones se realizan en el
Trastornos transitorios
contexto del proceso diagnstico y pronstico, pero no se repiten
durante la evolucin, que se sigue en funcin de los datos clnicos. Recin nacido de madre miastnica
Sufrimiento fetal agudo
Evaluacin de la gravedad de los trastornos
Disminucin de la vigilia, coma
La EMG dinmica y la manometra esofgica contribuyen a
realizar una evaluacin cualitativa del trastorno de la succin- Efecto secundario de un frmaco
deglucin. Incluso cuando se observa una actividad lingual Afectacin general aguda
rtmica de succin no alimentaria, la EMG puede mostrar que Estomatitis
la actividad lingual no se adapta a la succin alimentaria. En la Bronconeumopata aguda disneizante
mayora de las ocasiones, la succin alimentaria est presente y la
EMG muestra un trastorno de coordinacin entre succin y deglu- CHARGE: coloboma, cardiopata, atresia de coanas, retraso del crecimiento y
cin. El trastorno se considera grave cuando la etapa farngea no se del desarrollo, hipoplasia genital, anomalas del odo/hipoacusia.
activa o si presenta una actividad tnica constante. Se considera de
gravedad media cuando la deglucin es aleatoria o sincrnica con
la succin y de gravedad moderada cuando la succin es fatigable Investigacin del origen y de los mecanismos de los
y se sigue de forma inconstante de una deglucin. trastornos de la succin-deglucin
A nivel esofgico, la gravedad de la disfuncin se debe a la Las etiologas de los trastornos de deglucin de los ninos ms
adicin de distintas anomalas manomtricas que implican a los pequenos pueden clasicarse en dos grandes grupos: malforma-
esfnteres y al cuerpo del esfago. Los trastornos puramente eso- ciones congnitas y alteraciones neurolgicas (Cuadro 2). Esta
fgicos pueden ser graves y explicar por s solos las dicultades de distincin clsica no debe hacer que se pierda de vista el hecho
alimentacin, con un riesgo de broncoaspiracin durante la toma de que, incluso en caso de malformacin facial, los trastornos
de alimento, aunque el nino beba normalmente al principio del de la succin-deglucin pueden tener un origen neurolgico [42] .
bibern con una coordinacin bucofarngea normal en el EMG. Adems, algunas malformaciones maxilofaciales se deben a una
Las posibles apneas obstructivas se buscan mediante polisom- alteracin neurolgica embrionaria o fetal, como un retraso del
nografa, en especial cuando los trastornos de succin-deglucin desarrollo de la motricidad lingual en el sndrome de Pierre-
se inscriben en el contexto de una malformacin facial o de Robin [43] , lesiones isqumicas de los ncleos de nervios craneales
una anomala neurolgica, con glosoptosis o hipotona muscular en el sndrome de Moebius y las hipoglosias [44] , o un trastorno
farngea. ms difuso del desarrollo neurolgico en algunas encefalopatas.

4 EMC - Pediatra

Las exploraciones funcionales contribuyen a identicar los
mecanismos y las causas de los trastornos de la succin-deglucin.
La confrontacin de sus resultados permite distinguir tres situa-
ciones principales:
trastornos aislados de organizacin motora, ausencia o incoor-
dinacin de la succin-deglucin, o dismotilidad esofgica, que
revelan la existencia de una anomala funcional sin lesin del
tronco del encfalo;
trastornos de la deglucin con signos de desnervacin en los
territorios de los nervios craneales, que reejan una lesin de
los ncleos y los relevos bulbares;
insuciencia de los msculos faciales, linguales o del velo del
paladar, que revela un trastorno del desarrollo muscular o, en
algunas ocasiones, un sndrome mioptico.
Algunos ninos pueden presentar distintas anomalas asociadas,
en especial en el contexto de una alteracin multifocal del sistema
nervioso central o de una encefalopata gentica.
 Principales situaciones
Las anomalas anatmicas obstructivas, las suras y diastemas se
evalan mediante estudios radiolgicos y endoscpicos, y requie-
ren una ciruga otorrinolaringolgica (ORL) o maxilofacial. Las
otras situaciones se deben a alteraciones neurolgicas por lesio-
nes o funcionales, y pueden aparecer de forma aislada o asociadas
a malformaciones constitutivas o no de un sndrome con fenotipo
y genotipo bien denidos.
Incoordinacin de la succin-deglucin sin
alteracin de los pares craneales
Este cuadro se observa en las formas aisladas del sndrome de
Pierre-Robin, que asocia una sura velopalatina, microrretrogna-
tia y glosoptosis. La incoordinacin bucofarngea est presente en
el 85% de los casos de este sndrome. Es ms o menos grave, pero
aparece de forma aislada, sin desnervacin facial, lingual ni farn-
gea en el EMG. Se debe a un trastorno funcional sin signos de
lesin del tronco del encfalo [45] . En los ninos con sndrome de
Pierre-Robin aislado, en la mayora de las ocasiones existe un para-
lelismo entre la gravedad clnica de las dicultades alimentarias y
respiratorias y la de las anomalas del EMG y de la manometra. Sin
embargo, se han detectado anomalas del EMG en ninos sin di-
cultades de alimentacin evidentes desde el punto de vista clnico.
Por el contrario, un EMG normal o que slo muestra un trastorno
moderado debe hacer que se retire antes la sonda nasogstrica
al nino. Una discordancia entre un EMG normal y la presencia
de dicultades clnicas evidentes puede hacer que se descubran
anomalas de la etapa esofgica en la manometra. Los trastor-
nos motores del esfago son frecuentes, con grados variables de
disfuncin del esfnter superior, del cuerpo y del esfnter inferior.
Los ninos que tienen glosoptosis, tanto si pertenece a la trada
de Pierre-Robin como si no, suelen tener anomalas evidentes en
las exploraciones funcionales; no obstante, la EMG puede detec-
tar una incoordinacin de la succin-deglucin en ausencia de
glosoptosis.
Se ha descrito una incoordinacin de la succin-deglucin sin
afectacin de los pares craneales en otros cuadros sindrmicos,
como el sndrome G, algunas microsomas faciales, los sndromes
velo-cardio-facial y oro-facio-digitales, y los sndromes de Sotos,
de De Barsy, de Seckel y de Kabuki [36] .
Puede existir una incoordinacin bucofarngea independien-
temente de cualquier malformacin o contexto neurolgico.
Algunos ninos tienen un retraso de maduracin para esta nica
funcin, en cuyo caso se suele plantear la hiptesis de una inma-
durez funcional [46] .
En los prematuros, la coordinacin de la succin-deglucin y
la respiracin no est madura hasta las 34-36 semanas de edad
corregida. Se pueden observar variaciones notables, relacionadas
con las variaciones individuales de la maduracin y con diversas
afecciones, como un retraso del crecimiento intrauterino, una di-
cultad respiratoria o una displasia broncopulmonar. Un retraso de
esta coordinacin puede formar parte del cuadro ms amplio de
EMC - Pediatra
Trastornos de la succin-deglucin del recin nacido y el lactante  E 4-002-T-07
la inmadurez del tubo digestivo, cuyas funciones son las que ms
tardan en aparecer y las que con ms frecuencia se alteran.
Parlisis de los nervios craneales
El sndrome de Moebius asocia una dipleja facial y una parlisis
bilateral de la abduccin de la mirada. La afectacin de otros pares
craneales es frecuente, en especial la amiotroa lingual [47] . La
succin es difcil, existe incontinencia labial y puede haber bron-
coaspiraciones. En la mayor parte de los casos, la alimentacin
oral es posible enseguida, pero algunos ninos tienen un trastorno
grave que obliga a realizar una gastrostoma y una traqueotoma.
La EMG muestra en la mayora de las ocasiones signos de desnerva-
cin en distintos territorios faciales y bucofarngeos, lo que indica
una posible afectacin de los ncleos de los nervios craneales [48] .
Puede asociarse una incoordinacin de la succin-deglucin.
En caso de hipoglosia o aglosia, aislada o asociada a anomalas
de los maxilares y de las extremidades [49] , las dicultades de la
succin se agravan. La incoordinacin bucofarngea en estos casos
es muy marcada y duradera, y la desnervacin de los msculos
linguales muestra la afectacin bilateral del par XII.
Tambin se puede observar una afectacin de los nervios cra-
neales en la asociacin CHARGE (coloboma, cardiopata, atresia
de coanas, retraso del crecimiento y del desarrollo, hipoplasia
genital y anomalas del odo/hipoacusia), en la que los trastor-
nos linguales, larngeos y farngeos son frecuentes y a menudo
graves [50] . Tambin se ha demostrado en otros sndromes malfor-
mativos, especialmente en los de Franceschetti-Treacher-Collins,
de Rubinstein-Taybi, de Noonan y de Fryns, as como en los ninos
que tienen aberraciones cromosmicas [37] .
En algunos lactantes que tienen trastornos de la deglucin
de inicio neonatal con regurgitaciones nasales, neumopatas por
aspiracin e hipotona facial, el EMG ha demostrado la desner-
vacin parcial de los territorios de los nervios VII, IX-X y XII, as
como la alteracin de los reejos de parpadeo. Sus antecedentes
de patologa prenatal o de asxia perinatal nos han llevado a plan-
tear la hiptesis de la existencia de lesiones hipxico-isqumicas
o hemorrgicas localizadas en el tronco del encfalo [51, 52] .
Una parlisis de los pares craneales IX, X y XII con trastornos
de la deglucin por dcit del velo del paladar puede deberse a
una malformacin de Chiari, en especial de tipo II [53] .
Encefalopatas prenatales y perinatales
En la encefalopata hipxico-isqumica grave del recin nacido
a trmino, la afectacin neurolgica puede ser simultnea-
mente lesional y funcional, as como multifocal, bulbar y
crtico-subcortical. El cuadro suele corresponder a una hipotona
generalizada con pasividad o hiperreactividad, hipotona facial
con boca entreabierta, incontinencia salival y, en ocasiones, espas-
mos de abertura bucal. La succin slo se instaura con lentitud y el
reejo farngeo de deglucin puede estar conservado, pero la coor-
dinacin bucofarngea est ausente y la distona esofgica puede
ser muy marcada.
En las encefalopatas prenatales y las leucomalacias periventri-
culares del gran prematuro, predomina el cuadro de tetrapleja
espstica, con hipotona axial, hipertona de los miembros,
hipotona facial con labio superior levantado y, en ocasiones,
limitacin de la abertura bucal.
Enfermedades neuromusculares
Algunas distroas musculares congnitas y miopatas cong-
nitas presentan una afectacin bucofacial y trastornos de la
deglucin que son de entrada una de las principales preocupa-
ciones junto con la insuciencia respiratoria. El dcit de fuerza
muscular y las retracciones tambin pueden provocar una limita-
cin de la abertura bucal. El EMG muestra la ausencia de signos
de desnervacin y una coordinacin normal de la succin y de
la deglucin, pero con fatigabilidad de la succin y trazados de
baja amplitud. Las dicultades de alimentacin y las broncoaspi-
raciones tambin pueden ser los primeros signos de afectaciones
raras, como la disautonoma familiar y los sndromes miastnicos
congnitos.
5
E 4-002-T-07  Trastornos de la succin-deglucin del recin nacido y el lactante
 Tratamientos
Cada nino se trata de forma individualizada. No existe un con-
senso sobre una estrategia teraputica; los reclutamientos de los
pacientes y los mtodos teraputicos pueden ser diferentes segn
la especialidad de los equipos mdicos de neonatologa, ciru-
ga ORL o maxilofacial. Sin embargo, como los objetivos son la
permeabilidad de las vas respiratorias, la prevencin de las bron-
coaspiraciones y una buena nutricin, se pueden poner en marcha
distintos mtodos de forma sucesiva para el nino, segn su situa-
cin inicial, los resultados de la evaluacin y su evolucin clnica.
En los prematuros, se procura que el nino realice una succin no
nutritiva desde los primeros das mediante una tetina adaptada.
La utilidad de esta accin consiste en estimular la instauracin de
la motricidad posprandial.
Se puede intentar que el nino realice lactancia materna o del
bibern entre las 34 y las 35 semanas de edad corregida, aumen-
tando de forma progresiva el nmero y la cantidad de las tomas,
administrando por la sonda nasogstrica las cantidades de leche
no tomadas. La vigilancia se realiza mediante los parmetros cl-
nicos: observacin de la deglucin, del color y del nivel de vigilia
del nino, y medicin de la saturacin de oxgeno. La autonoma
alimentaria suele adquirirse entre las 36 y las 37 semanas si no
existen enfermedades de la prematuridad.
Los tratamientos de los trastornos de la succin-deglucin con-
sisten en el espesamiento y la fragmentacin de las comidas, las
aspiraciones nasales y bucales, la colocacin de un tubo nasola-
rngeo para la respiracin y de una sonda nasogstrica para las
comidas, y el tratamiento del reujo gastroesofgico. Si se pro-
ducen broncoaspiraciones, se puede recurrir a la kinesiterapia
respiratoria, los antibiticos y los antiinamatorios. La situacin
es precaria en ocasiones, lo que motiva que se plantee la indica-
cin de una traqueotoma si existe una obstruccin de las vas
respiratorias superiores y una repercusin sobre la gasometra, as
como de una gastrostoma si se produce un fracaso persistente de
la alimentacin oral, con una intervencin antirreujo en caso de
esofagitis asociada.
La valoracin clnica inicial y el grado de gravedad de las anoma-
las del EMG de succin-deglucin ayudan a prever la duracin de
la nutricin enteral [36, 37] . Durante este perodo crtico, la succin
se estimula y se mantiene con ayuda de una tetina no alimentaria.
Las estimulaciones tctiles sobre los labios, las encas y la lengua se
dirigen a desarrollar la fuerza muscular y las praxias bucofaciales
elementales. Cada comida administrada por la sonda nasogstrica
puede precederse de una toma oral de unos mililitros de agua o
de agua gelicada. Cada intento de aporte oral debe ser prudente
y fraccionado; el oricio de la tetina debe ser bastante no para
evitar la salida pasiva de la leche a la boca. La leche slo se admi-
nistra en forma espesada; no se debe administrar ningn lquido
antes de haber logrado la curacin completa de las dicultades
alimentarias. El paso de la alimentacin por sonda nasogstrica a
la lactancia materna o de bibern se efecta por etapas, teniendo
en cuenta la cantidad de leche deglutida durante las tomas de
alimento previas sin fatiga ni polipnea, la ausencia de residuos
gstricos o de regurgitaciones, as como la ausencia de distensin
abdominal y la existencia de trnsito. En ocasiones, es preferible
abandonar por completo el uso del bibern.
La cuchara es un buen recurso para dar porciones muy pequenas
de un alimento espeso. La vuelta a la alimentacin oral puede
retrasarse por las conductas de rechazo de la aproximacin a la
boca, un desagrado aparente por los alimentos con exageracin
del reejo nauseoso o un miedo de deglutir con regurgitacin
inmediata de la comida. Estas manifestaciones se observan sobre
todo cuando los cuidados han obligado a realizar muchas intru-
siones bucales y acciones molestas, tanto si los trastornos de
deglucin aparecen aislados como asociados a malformaciones.
Requieren un enfoque prudente que permita que el nino recupere
la conanza de forma progresiva. Estas reacciones se refuerzan
cuando se trata de imponer las tomas de alimento, mientras que
se superan de forma paulatina mediante intentos repetidos con
paciencia, en etapas separadas que familiaricen al nino con una
textura, una consistencia o un sabor antes de proponer otro. La
retirada de la alimentacin enteral por sonda nasogstrica o gas-
6 EMC - Pediatra
trostoma es un proceso lento y progresivo. Durante todo este
proceso, es esencial realizar una evaluacin diettica de los apor-
tes para vericar que responden bien a las necesidades y proponer
los cambios necesarios.
Tambin hay que tener en cuenta las posibles reacciones psico-
lgicas del nino y de sus progenitores.
Desde el punto de vista del nino, se debe tener en cuenta la rele-
vancia de las primeras vivencias corporales, como molestias, dolor,
intrusiones durante los cuidados y la alimentacin, sensaciones
de asxia y muchas dicultades para acceder a la satisfaccin oral.
Los progenitores tambin se ven sometidos a la prueba de los cui-
dados diarios y a las inquietudes que suscita el futuro de su hijo,
dudando en ocasiones de sus posibilidades de progreso. Por tanto,
es esencial que cuenten con un respaldo en cuanto a su capaci-
dad de ajustarse lo mejor posible a las necesidades de su hijo, a
tranquilizarlo a pesar de sus propias angustias y a apoyarse en los
recursos mdicos y paramdicos. Las dicultades del propio nino
y de sus progenitores provocan con mucha frecuencia diculta-
des para conciliar el sueno y despertares nocturnos repetidos, lo
que indica una incapacidad de vivir un sentimiento de seguridad
interna suciente. En algunos ninos que han tenido una viven-
cia especialmente difcil, un sufrimiento psquico intenso puede
manifestarse de forma transitoria por una desconanza hacia los
adultos y por un rechazo de la intercomunicacin. En tales casos,
es necesario un tratamiento psicolgico precoz.
Una vez adquirida la alimentacin oral con total seguridad,
los seguimientos peditrico y logopdico evalan y estimulan la
adquisicin de otras funciones: mordisquear, masticar, beber de
un vaso, aspirar.
 Conclusin
La identicacin de los trastornos de la succin-deglucin del
recin nacido y del lactante debe ser precoz para evitar compli-
caciones respiratorias y nutricionales. La evaluacin clnica es
fundamental. El diagnstico se sospecha en ocasiones ante la
presencia de signos inespeccos e incluso de forma sistemtica
ante factores favorecedores, como una malformacin facial o una
deciencia neurolgica. El seguimiento clnico garantiza la pre-
vencin de las complicaciones respiratorias y nutricionales. Las
exploraciones funcionales pueden contribuir a la evaluacin de la
gravedad de los trastornos y a la comprensin de sus mecanismos
etiolgicos, y, de esa manera, guiar las elecciones teraputicas.
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Unit de neurophysiologie clinique de lenfant, Hpital Armand Trousseau, AP-HP, 28, avenue du docteur Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Renault F. Trastornos de la succin-deglucin del recin nacido y el lactante. EMC
Pediatra 2012;47(1):1-7 [Artculo E 4-002-T-07].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
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