(anticuerpos microsomales) suelen ser positivos en la tiroiditis
Hipotiroidismo
Resumen
El hipotiroidismo es un sndrome clnico comn que resulta de
la deficiencia de la tiroiromonas tioxina (T4) y tri-iodotironina
(T3). El diagnstico es confirmado por la prueba bioqumica. El
hipotiroidismo parental se indica por un aumento de la
tirotrofina srica (TSH). El hipotiroidismo se trata fcilmente
mediante reemplazo de T4, siendo los objetivos del
tratamiento el alivio de los sntomas y la restauracin de la TSH
srica al rango de referencia.
Prevalencia y causas
En el Reino Unido, la incidencia de hipotiroidismo es de
alrededor de 3,5 / 1000 en las mujeres y 0,6 / 1000 en los
hombres.1 La causa (Tabla 1) puede ser la enfermedad tiroidea
primaria o, menos comnmente, la enfermedad de la hipfisis
o el hipotlamo.
Caractersticas clnicas
El inicio del hipotiroidismo puede ser insidioso y los sntomas
no especficos y vagos. Los sntomas y signos de presentacin
son diversos (Tabla 2) y reflejan las acciones tisulares
generalizadas de las hormonas tiroideas. En la enfermedad
leve, los sntomas y los signos estn a menudo ausentes.
Investigaciones
La con fi rmacin bioqumica del diagnstico es esencial.
La artroduccin de isotrasina (T4) dentro de la tirotrofina
srica incrementada (TSH) indica hipotiroidismo primario.
La TSH srica elevada en asociacin con T4 normal se
denomina hipotiroidismo "subclnico". La medicin de la tri-
iodotironina libre o total del suero (T3) es intil porque el T3 a
menudo se reduce slo ligeramente, incluso en aquellos con
hipotiroidismo manifiesto, debido al aumento de la conversin
perifrica de T4 a T3. Las enfermedades no relacionadas con la
tiroides y la terapia con frmacos son causas ms comunes de
T3 reducida, particularmente en pacientes hospitalizados.
El hipotiroidismo secundario (como resultado de la
enfermedad hipofisaria / hipotalmica) est indicado por la
reduccin de T4 libre y total y una TSH srica dentro o por
debajo del rango normal; Este cuadro bioqumico tambin se
observa en pacientes con enfermedad "no tiroidea" y en
aquellos que toman medicamentos como corticosteroides o
anticonvulsivos. Si se sospecha hipotiroidismo secundario, se
indica una investigacin adicional de la funcin hipotalmica /
pituitaria.
La medicin de los anticuerpos antitiroideos no es til en el
diagnstico de hipotiroidismo, pero puede indicar la causa. Los
anticuerpos contra la tiroglobulina o la peroxidasa tiroidea
de Hashimoto.
Tipos especiales de hipotiroidismo
Tiroiditis de Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto afecta tpicamente a mujeres de
mediana edad y ancianas. Es un trastorno autoinmune; La
histologa tiroidea revela tpicamente una infiltracin
linfoctica difusa.
Caractersticas clnicas: pacientes con bocio, hipotiroidismo o
ambos. La tiroides puede variar de tamao desde apenas
palpable a muy ampliada, pero es caractersticamente
moderadamente agrandada, firm y no tierna.
Las afecciones asociadas incluyen vitiligo, anemia perniciosa,
diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison y
insuficiencia ovrica prematura. Una incidencia creciente de la
tiroiditis de Hashimoto tambin se encuentra en aquellos con
sndromes de Down o Turner.
Hipotiroidismo atrfico idioptico
El hipotiroidismo atrfico idioptico es una causa frecuente de
hipotiroidismo. La incidencia aumenta con la edad, y es diez
veces ms comn en las mujeres que en los hombres. La
etiologa del hipotiroidismo atrfico es menos clara que la de
la tiroiditis de Hashimoto; Sin embargo, la infiltracin
linfoctica del tiroides y una asociacin con enfermedades
autoinmunes especficas de rganos sugieren una causa
autoinmune.
El tratamiento previo para el hipertiroidismo (radioterapia,
tiroidectoma parcial) puede resultar en hipotiroidismo.
Hipotiroidismo congnito
La prevalencia de hipotiroidismo congnito en el Reino Unido
es de 1/4000 a 1/3500 lactantes (tres o cuatro veces ms
frecuentes que la fenilcetonuria). En el Reino Unido y otros
pases desarrollados, se diagnostica durante la deteccin
sistemtica de todos los lactantes mediante la medicin de la
TSH o T4 en la sangre de punzn en la primera semana de vida.
El hipotiroidismo congnito suele ser causado por agenesia
tiroidea, tejido tiroideo ectpico o hipoplsico o
dishormonognesis (generalmente un trastorno autosmico
recesivo comnmente debido a la deficiencia de la peroxidasa
tiroidea, que media la sntesis de la hormona tiroidea). Los
programas de deteccin neonatal permiten que la terapia T4
se inicie en las 2 semanas posteriores al nacimiento. La
mayora de los estudios indican que se puede lograr un
desarrollo intelectual normal.
Hipotiroidismo deficiente en yodo
La deficiencia marcada de yodo no es evidente en pases
desarrollados como el Reino Unido (excepto en algunos que
toman una dieta vegana estricta) ya que hay un yodo adecuado
en la dieta, especialmente en los productos lcteos. Sin
embargo, la deficiencia de yodo es una causa importante de
bocio y hipotiroidismo en todo el mundo, y puede erradicarse
mediante programas eficaces de suplementacin de yodo. La
deficiencia de yodo se encuentra tpicamente en las regiones
montaosas de los pases en desarrollo. La mayora de los
individuos deficientes en yodo tienen un bocio (denominado
"bocio endmico" en reas de alta prevalencia), pero son
eutiroideos con TSH srica normal o elevada.
Causas del hipotiroidismo
Insuficiencia primaria de tiroides
Comn
Tiroiditis autoinmune (de Hashimoto)
Atrofia idioptica
Tratamiento previo con radioyodo o que est disponible como levotiroxina, generalmente en
tiroidectoma
Deficiencia de yodo (comn en el mundo)
Medicamentos antitiroideos
Otros frmacos (por ejemplo, litio, amiodarona)
Tiroiditis subaguda y silenciosa
Poco comn
Dishormonognesis
Agenesia
Enfermedad infecciosa
Insuficiencia secundaria de la tiroides
Enfermedad del hipotlamo o pituitaria
Estas condiciones juntas representan el 90% de los casos
en los pases desarrollados.
tabla 1
Cretinismo: la deficiencia severa de yodo materno se asocia
con dao neurolgico al feto y posterior retraso mental
(cretinismo "neurolgico") que no se mejora con yodo o
suplementos de hormona tiroidea en el embarazo o la vida
neonatal. La deficiencia de yodina en el embarazo o en la
infancia ocasiona un hipotiroidismo neonatal, que afecta
predominantemente al desarrollo somtico (cretinismo
mixoedematoso), con marcado retraso en el crecimiento. En
contraste con el cretinismo neurolgico, el tratamiento del
hipotiroidismo neonatal con suplementos de yodo o T4 tiene
algn beneficio.
Hipotiroidismo iatrognico
Yodo: la terapia a largo plazo con yodo (por ejemplo, en
expectorantes o preparaciones de algas marinas) da lugar
ocasionalmente a hipotiroidismo. Los frmacos que contienen
yodo (particularmente la amiodarona antiarrtmica) tambin
pueden causar hipotiroidismo, particularmente en pacientes
con antecedentes de trastornos de la tiroides o que son
positivos para los anticuerpos tiroideos.
En los individuos eutiroideos, el tratamiento con amiodarona
se asocia con un modesto aumento en la concentracin srica
de T4 y una disminucin de la T3 srica; La TSH no se ve
afectada en gran medida. El desarrollo del hipotiroidismo se
con fi rma por la reduccin de T4 y el aumento de las
concentraciones de TSH.
El carbonato de litio causa varias anomalas, incluyendo el
bocio y el hipotiroidismo, ms comnmente en las positivas
para los anticuerpos tiroideos. Un control regular (6 meses o
12 meses) de la funcin tiroidea es por lo tanto importante.
administracin
Los pacientes con hipotiroidismo sintomtico requieren T4,
tabletas de 25, 50 o 100 mg. Una dosis de T4 de 100-150 mg /
da es efectiva en la mayora de los pacientes; Las dosis
divididas son innecesarias en vista de su larga vida media (7
das). La mejora sintomtica se observa dentro de 2e3
semanas de comenzar
, Aunque puede ser necesario un tratamiento de 6e8 semanas
a dosis completa para que la TSH srica vuelva a la normalidad.
Las mediciones de la TSH no deben realizarse hasta 6e8
semanas despus de cambiar la dosis. No hay evidencia de
ventaja en combinacin T4 y T3 tratamiento.
Caractersticas clnicas del hipotiroidismo
General
Cansancio
Ganancia de peso
Intolerancia al fro
Goitrea
Hiperlipidemia
Hematolgico
Anemia ferropnica
Anemia macroctica
Anemia perniciosa
Normocrmico, anemia normoctica
Cardiovascular / respiratorio
Bradicardia
Angina
Falla cardiaca
Efusiones pericrdicas
Efusiones pleurales
Eritema ab igne
 Dermatolgico La terapia con algunos frmacos tambin altera los
Skina seca requerimientos de dosis de T4 debido a los efectos sobre la
Mixedema (infiltracin local con cido absorcin de T4 o el metabolismo (Tabla 3).
hialurnico y muciopolisacridos)
Vitligo
Alopecia Duracin de la terapia: el hipotiroidismo leve que ocurre
dentro de los primeros 6 meses despus de la terapia para el
Neuromuscular
hipertiroidismo o como parte de la tiroiditis subaguda o
Dolores y dolores
silenciosa puede ser temporal.2 Si los sntomas son
Sndrome del tnel carpiano
Mialgia y rigidez muscular suficientemente graves para requerir tratamiento con T4,
Ronquera considere detener el tratamiento despus de 6 meses para Un
Sordera perodo de 6 semanas para que la TSH srica se pueda medir
Ataxia cerebelosa en ausencia de terapia con T4. El hipotiroidismo diagnosticado
Relajacin relajada de la reflexin en otras circunstancias es de por vida, por lo que el retiro de la
Depresin terapia con T4 es inapropiado.
Psicosis ('locura del myxoedema')
Situaciones especiales
Gastrointestinal Enfermedad cardiaca isqumica Se debe tener precaucin en
Estreimiento los casos ms lejanos y los que tienen antecedentes de
leo enfermedad cardiaca, la iniciacin de la trombosis puede
Ascitis provocar el empeoramiento de la angina, el infarto de
miocardio e incluso la muerte como consecuencia del
Reproductivo
consiguiente aumento de la frecuencia cardaca y del trabajo
Esterilidad
cardaco. En aquellos con enfermedad cardiaca isqumica
Menorragia
grave que se encuentran hipotiroideos, es importante iniciar
Galactorrea e hiperprolactinemia
T4 a una dosis baja (25 mg diarios o en das alternos),
De desarrollo aumentando la dosis cada cuatro semanas hasta que se
Retraso del crecimiento alcance el eutiroidismo. En ltima instancia, el reemplazo
Retraso mental eficaz de T4 es beneficioso porque corrige la
Retraso en la pubertad hipercolesterolemia del hipotiroidismo y mejora la funcin
A Las caractersticas ms comunes. cardaca.
Tabla 2

Monitoreo de la terapia con T4: el objetivo de la terapia con
T4 es restaurar los niveles sricos de T4 y los niveles normales
de TSS2,3. La supresin de TTS con el suero T4 en el extremo
superior del rango normal o ligeramente elevada se observa a
veces en quienes toman dosis estndar5. Estos hallazgos
bioqumicos son indicativos de sobre- Indican una necesidad
de reduccin de la dosis; Hay evidencia de riesgos
cardiovasculares y de osteoporosis a largo plazo asociados con
el exceso de tratamiento.
Hay pruebas de que hasta el 25% de los pacientes en la
comunidad que toman T4 para el hipotiroidismo estn bajo
tratamiento, por lo que la adecuacin de la terapia y la
adherencia con el tratamiento debe ser verificada por la
medicin anual de la TSH. En los pacientes no adherentes que
toman T4 durante unos das antes de la prueba, las pruebas de
la funcin tiroidea tpicamente revelan T4 normal o incluso
elevado con una TSH aumentada paradjicamente.
Hipotiroidismo "subclnico"
La TSH srica elevada con T4 normal se observa a menudo en
pacientes previamente tratados por hipertiroidismo y puede
ocurrir
Espontneamente, particularmente en los ancianos. No
obstante, la naturaleza lentamente progresiva de la
insuficiencia tiroidea, particularmente en aquellos que han
sido tratados con radioyodo o que son positivos para los
anticuerpos tiroideos, as como las asociaciones posibles con
la hipercolesterolemia y la enfermedad isqumica, 10
favorecen T4 en pacientes cuya TSH srica es
consistentemente superior a 10 mU / litro. Cuando la TSH est
slo ligeramente elevada (5e10 mU / litro), hay poca evidencia
de que el tratamiento sea beneficioso, los test de TSH deben
ser intensificados cada 12 meses para documentar cualquier
progresin. Una excepcin es en el perodo de preconcepcin
o en el embarazo, cuando T4 debe iniciarse si la TSH srica es
slo ligeramente elevada debido a una asociacin de
hipotiroidismo leve con sutiles neurodevelopment anomalas
en la infancia.

'Myxoedema coma'

'Myxoedema coma' es una complicacin poco frecuente del

hipotiroidismo, tpicamente observada en los ancianos ya
menudo precipitada por la infeccin, la terapia con
medicamentos sedativos o el clima fro. Coma no ocurre en
todos los pacientes, pero la reduccin del nivel de conciencia
es comn como es la hipotermia. Otras caractersticas incluyen
hipotensin, insuficiencia cardaca, hiponatremia e
hipoventilacin con hipoxia e hipercapnia.

El tratamiento comprende medidas de apoyo generales,

incluyendo lquidos intravenosos, antibiticos, ventilacin y re-
calentamiento lento, adems del reemplazo de la hormona
tiroidea. Tradicionalmente, se administran bolos intravenosos
de T3, 100 mg seguido de 20 mg tres veces al da. T3 se da
debido a su accin rpida; T4 administrado por
mouthornasogastrictubecanbesubstitutedafter2e3daysifthere
es la mejora clnica. El reemplazo de glucocorticoides
(hidrocortisona, 100 mg tres veces al da) se administra
conjuntamente con T3 en pacientes en los que es posible el
hipoadrenalismo secundario.

Condiciones que requieren un aumento de la dosis de

levotiroxina

Embarazo (necesidades fetales de tiroxina, cambios en las

protenas de unin circulantes) Tratamiento con frmacos
Rifampicina, fenitona, carbamazepina
(aumento de la depuracin de la tiroxina)
Colestiramina, sucralfato, hidrxido de aluminio,
sulfato ferroso (reduccin de la absorcin de
tiroxina)
Tabla 3