HISTORIA CLINICA DE PERIODONCIA

1.- FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:______________________________________ Sexo:___________ Edad:________
Domicilio: Calle/No.:________________________________Colonia:___________________
Tel.Celular:_________________ Tel. De casa:_____________Ocupacin:________________
Correo electrnico:____________________________________Fecha:__________________
Religin:_________________Medico tratante:_____________________________________
Contacto Auxiliar: Tel.celular:_________________Nombre___________________________

2.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabetes SI NO
Hipertensin SI NO
Cncer SI NO
VIH/SIDA SI NO
Sndromes SI NO Cual?_____________________________________
Cardiopatas SI NO Cual?_____________________________________

3.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Fecha de ultima consulta odontologica:__________________________________________
Medicamentos: SI___ NO___ Cual?_____________________________________________
A)Higiene Personal General
Bao/Semana (No.de veces) _______________
Aseo de manos:_________________
Antes de comer: SI__ NO__ Despus de ir al bao: SI__NO__ Antes de preparar
alimentos: SI__ NO__
B)Vivienda
Tipo de vivencia:____________________________
Servicios Con los que cuenta: Luz __ Agua__ Gas__ Internet__
C) Alimentacin
No .de comidas al da_________
Consume : Carnes_________, Pescado__________, Frutas__________,Verduras_________
Lcteos:__________,Huevo___________, Pan___________
Cuntas veces al da ingiere: Golosinas___, Refrescos___,Frituras___?
D)Inmunizaciones SI NO Fecha de ultima aplicacin
Antihepatitis B __ ___ ______________________________
Antitetnica __ ___ ______________________________
Otras (Cual) __ ___ ______________________________
E)Ginecobstetricos y reproductivos
Menarquia:_____ G:_____ P:_____ C:_____ A:______
Existe embarazo: SI___ NO___ Semana de gestacin_________________
Nmeros de partos:___________________Numero de embarazos:___________________
G.P.A.C.O:___________________________IVSA:__________________________________

4)ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Sometido a procesos quirrgicos? SI______ NO______
Traumaticos_______, Lesuticos________,Hemorragicos_______,Transfucionales________,
Neoplasicos_______.
Otro?____________________________________________Hace cuanto?______________
TOXICOMANIAS: SI NO
Tabaquismos ___ ___
Alcoholismo ___ ___
Caf ___ ___
Drogas ___ ___ Cul?___________________________
Otros Cul?___________________________
ALERGIAS : SI____ NO____ Cul?___________________________

5)PADECIMIENTO ACTUAL:_________________________________________________
Inicio del dolor:______________________________________________________________
Sintomas:___________________________________________________________________
Evolucion del padecimiento:___________________________________________________
Teraputica utilizada:_________________________________________________________

6)INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

A)DIGESTICO
Ardor en lengua? SI NO Colitis ? SI NO
Ardor al tragar? SI NO Transito alimentario lento? SI NO
Dificultad para deglutir? SI NO Diarrea? SI NO
Reflujo? SI NO Ha vomitado sangre? SI NO
Ulcera esofgica? SI NO Dolor gstrico? SI NO
Gastritis? SI NO Es usted estreido? SI NO
Hay nauseas/vomito frecuente? SI NO ha evacuado con sangre ? SI NO
Cada cuanto vas al bao al da?_________________
B)RESPIRATORIO
Tiene dificultad para respirar? SI NO EPOC? SI NO
Respira por la fosas nasales? SI NO Hiperventilacin? SI NO
Puede respirar bien? SI NO Marca pasos? SI NO
Hay expectorado sangre? SI NO Bronquitis? SI NO
Fuma? SI NO Neumona? SI NO
Tuberculosis? SI NO

Hay tos frecuentemente? SI NO Tos seca_____ Tos con flema_____

Asma? SI NO Cundo fue su ultimo episodio?
_______________________________________
Qu fue lo que hizo para controlarlo?
________________________________________
C)CARDIOVASCULAR
Angina de pecho? SI NO Colesterol? SI NO
Hipertensin arterial? SI NO Se sofoca fcilmente? SI NO
Marca pasos? SI NO Varices? SI NO
Cirugas? SI NO Cual?_______________________________
Infartos anteriores? SI NO Hace cuanto?________________________
D)GENITOURINARIO?
Cistitis? SI NO Hay sangrado al orinar? SI NO
Infeccin urinario? SI NO Dolor al orinar? SI NO
Ardor al orinar? SI NO
La orina tiene olor? SI NO
Hematuria? SI NO
Qu cantidad de lquidos ingiere? SI NO
Enfermedad de transmisin sexual? SI NO

E)MUSCULO-ESQUELETICO
Artritis? SI NO Hernia del disco? SI NO
Osteoporosis? SI NO
Dolor muscular? SI NO
Calambres? SI NO
Dolor a los movimientos? SI NO
Contracturas musculares? SI NO
Hipotona muscular? SI NO
Fracturas? SI NO Ciruga? SI NO Placa? SI NO
F)NERVIOSO
Periodos de epilepsia? SI NO Cuando fue el ultimo episodio?______________________
Parlisis facial? SI NO Vrtigo? SI NO
Parestesia? SI NO Hay temblor? SI NO
Perdida del equilibrio? SI NO
G)ENDOCRINO
Hipotiroidismo? SI NO
Hipertiroidismo? SI NO
Hay tolerancia al frio o al calor? SI NO
Problemas con las gnadas? SI NO
H) HEMATOPOYETICO
Leucemia? SI NO
Padece anemia? SI NO
Tienes problemas con la coagulacin? SI NO
Trombocitopenia? SI NO
I)PIEL Y ANEXOS
Tiene erupciones en la piel? SI NO
Tiene manchas en la piel? SI NO
Hay cambios de coloracin de la piel? SI NO
Piel reseca? SI NO
Hay comezn sin causa aparente? SI NO
Urticaria? SI NO

8 )SIGNOS VITALES
Temperatura:__________________________
Tensin arterial:________________________
Altura:________________________________
Peso:_________________________________
ODONTOGRAMA