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DIRECCIN DE PREVISIN

DE
CARABINEROS DE CHILE FOLIO:
FONDO DE AUXILIO SOCIAL
SOLICITUD NICA DE PRSTAMO
VIGENCIA FORMULARIO 30 DAS

1.- DATOS PERSONALES FECHA SOLICITUD

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES


CDULA DE IDENTIDAD
N DE CARNET DE MEDICINA
CURATIVA
DOMICILIO PARTICULAR

TELFONO
CORREO
ELECTRNICO

N CUENTA BANCO BANCO

CHEQUERA ELECTRNICA CUENTA RUT


CTA. AHORRO
TIPO DE CUENTA
PAGO CASH CUENTA CORRIENTE PAGO A CURADOR PAGO EN PENSIN
M
P PAG MDICO ARTCULO 45
TIPO DE PRSTAMO AUXILIO MDICO DIFERENCIA DE ARANCELE
O EN
TIPO DE PRSTAMO N PEN D
HABITACIONALES
S SIN
4 I
5 C
I
O
ADQUISICIN REPARACIN AHORRO PREVIO AMPLIACIN
N
CANTIDAD SOLICITADA A
$ NMERO DE CUOTAS (Slo referencial)
R
Los Prstamos habitacionales y mdicos se servirn con un inters del 4% anual y se reajustarn anualmente segn la variacin experimentada por el ndice de precios al T
consumidor (IPC) determinado por el Instituto Nacional de Estadstica o el organismo que lo reemplace, reajuste que se aplicar a contar del mes siguiente al pago del I
beneficio. C
El Prstamo de auxilio se servir con un inters del 6% anual, que se aplicar a contar del mes siguiente al pago del beneficio, y se devengar proporcionalmente, en U
el caso que el prstamo no llegue a alcanzar el ao entero inicial o un ao entero posterior. L
Autorizo a la Direccin de Previsin (DIPRECA) para descontar de mi remuneracin, pensin de retiro o montepo los dividendos mensuales correspondientes al servicio de O
la deuda, en los trminos previstos en los Arts. 10 del D.L. 844 y de 50 del D.S. 103, de Defensa, ambos del ao 1975, adems del Seguro de Desgravamen asociado
a la deuda. 4
Quien firma declara ser el titular de la cuenta antes sealada y autoriza a Dipreca al depsito del prstamo en ella. 5
En caso de que no est registrada la firma en la cdula de identidad, deber estampar la huella dgito pulgar.
El deudor y los fiadores codeudores solidarios, con conocimiento de las especiales condiciones de plazo y costos del presente crdito, expresan que no se encuentran
en los casos de exceso de endeudamiento e insolvencia, de cesacin de pagos y de incumplimiento de sus obligaciones, o incapa cidad financiera en general, que les
permitan ahora o en el futuro someterse al amparo que les brinda la Ley N 20.720 de Insolvencia y Reemprendimiento. - Y por la va del mayor abundamiento,
renuncia a incorporar el o los crditos aqu recibidos de Dipreca, y la obligacin u obligaciones aqu asumidas, a procedimientos concursales de renegociacin y
concursal de liquidacin de Personas de la indicada Ley 20.720, pues para tales efectos y por lo aqu declarado, se le consid erar que ha obrado de mala fe y que est
produciendo perjuicios a DIPRECA. Igualmente se le considerar de mala fe y que causa los perjuicios a DIPRECA, si actualmente est tramitando alguna de las
gestiones de la Ley N20.720.-

FIRMA IMPONENTE O DE SU REPRESENTANTE LEGAL


(Tutor, curador o mandatario con poder notarial certificado por Fiscala de DIPRECA)

2.- FIADORES CODEUDORES SOLIDARIOS FECHA


Declaramos y aceptamos que las obligaciones que asumimos como fiadores-codeudores solidarios son indivisibles, renunciando expresamente al beneficio de excusin, y
aceptando cada uno obligarse en forma solidaria al total de la deuda garantizada, la que puede ser exigida a cualquiera de su s sucesores o herederos.
FIADORES CODEUDORES SOLIDARIOS
(NOMBRES Y APELLIDOS) NMERO DEL CARNET DE MEDICINA CURATIVA

1.-

2.-

3.-

4.-

CERTIFICO QUE LOS FIADORES CODEUDORES SOLIDARIOS


ACREDITAN 20 O MAS AOS DE SERVICIOS EN LA INSTITUCIN

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL JEFE DE UNIDAD


(para personal activo)

3.- USO EXCLUSIVO ASISTENTES SOCIALES (PRSTAMO ART. 450)


FECHA SOLICITUD PRSTAMO FECHA DESPACHO AL FONDO AUXILIO SOCIAL

DESCRIPCIN ELEMENTO
COTIZACIN MONTO
$
$
$

COTIZACIN APROBADA N APORTE IMPONENTE $ MONTO SOLICITADO $

OBSERVACIONES:

FIRMA Y TIMBRE DE LA ASISTENTE SOCIAL


4.- USO EXCLUSIVO DEL SUBDEPARTAMENTO REGISTROS Y BALANCES (PRSTAMO DIFERENCIA DE ARANCEL) SE SOLICITA
REGISTRAR DEUDA DE ATENCIONES MDICAS DEL IMPONENTE EN:

FECHA DE RECEPCIN FECHA DE DEVOLUCIN AL FONDO DE AUXILIO SOCIAL


CDIGO N 131 CDIGO N 141 CUENTAS POR ANLISIS SIN DEUDA

NOMBRE Y FIRMA DEL INFORMANTE FIRMA Y TIMBRE JEFE

5.- USO EXCLUSIVO DEL FONDO DE AUXILIO SOCIAL

SRVASE CERTIFICAR SI EL IMPONENTE SEALADO HA SIDO DEUDOR DE PRSTAMO EN ESTA INSTITUCIN.


TIPO DE PRSTAMO
FECHA DE DIVIDENDO QUE SALDO ACTUAL OBSERVACIONES
OTORGAMIENTO PAGA DE LA DEUDA
1.- $ $
$ $
$ $
$ $

6.- DATOS DEL PRSTAMO

SUELDO O PENSIN MENSUAL IMPONIBLE $


SUELDO O PENSIN MENSUAL LQUIDO $
MONTO DEL PRSTAMO A QUE TENDRA DERECHO $
PLAZO MXIMO DE AMORTIZACIN MESES

OBSERVACIONES:

7.- APROBACIONES

NOMBRE Y FIRMA DEL(A) REVISOR FIRMA Y TIMBRE


JEFATURA F.A.S. - OFICINA REGIONAL

FIRMA Y TIMBRE FIRMA Y TIMBRE


JEFATURA DE REA DIRECTOR DE PREVISIN