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ARQGA / 1033

REVISO / REVIEW
AVALIAO NUTRICIONAL
SUBJETIVA. Parte 1 - Reviso de sua
validade aps duas dcadas de uso
Maria Cristina Gonzalez BARBOSA-SILVA e Alusio Jardim Dornellas de BARROS

RESUMO - Racional - A avaliao nutricional subjetiva mtodo clnico de avaliao do estado nutricional, que considera no
apenas alteraes da composio corporal, mas tambm alteraes funcionais do paciente. mtodo simples, de baixo custo e
no-invasivo, podendo ser realizado beira do leito. Seu uso foi descrito pela primeira vez h quase duas dcadas. Objetivos
Revisar os estudos de validao da avaliao nutricional subjetiva descritos na literatura nas ltimas duas dcadas de seu uso.
Mtodos - Foi realizada uma reviso sistemtica no MEDLINE utilizando o descritor subjective global assessment e selecionados
os trabalhos mais relevantes. Resultados - Por se tratar de mtodo subjetivo, sua preciso depende da experincia do observador.
Porm, quando usado por observadores experientes, apresenta boa preciso diagnstica. A avaliao nutricional subjetiva foi
legitimada atravs da validao convergente, onde o mtodo foi comparado com outros mtodos objetivos de avaliao
nutricional, e da validao preditiva, mostrando que a tcnica identificou pacientes de alto risco para desenvolver complicaes
ps-operatrias. Concluso - A avaliao nutricional subjetiva tem se mostrado boa opo na avaliao nutricional de pacientes
cirrgicos e algumas modificaes tm sido sugeridas para o uso do mtodo tambm em outras especialidades. A experincia do
observador de extrema importncia, uma vez que dela depende a preciso do mtodo.
DESCRITORES - Avaliao nutricional. Transtornos nutricionais.

INTRODUO . Testes precisos, considerados como padro ouro para


37)

avaliao da composio corporal, como medida de potssio


O estudo da prevalncia de desnutrio no ambiente corporal total (40K) para quantificar a massa celular corporal ou
hospitalar tem tido destaque nos ltimos 20 anos, e trabalhos nitrognio corporal total para avaliao do contedo protico
em todo o mundo tm mostrado prevalncias que variam de corporal, tm seu uso limitado na prtica clnica devido ao
30% a 50% em pacientes clnicos e cirrgicos. Entretanto, custo e pouca praticidade dos mtodos, ficando restritos a
diferentes critrios e diferentes mtodos foram utilizados nestes ambientes de pesquisa(13, 42).
estudos, devido falta de um conceito universal para definir No ambiente hospitalar, desnutrio seria mais bem
desnutrio(11). O termo desnutrio protico-calrica refere- descrita como processo contnuo que se desencadeia com a
se a um antigo conceito baseado principalmente em medidas ingesto inadequada de nutrientes em relao as suas
objetivas do estado nutricional, tais como avaliao da ingesto necessidades e progride atravs de uma seqncia de alteraes
oral, peso corporal e perda de peso, antropometria, dosagem funcionais que precedem as alteraes na composio
de protenas hepticas, avaliao da imunidade celular e corporal(32). ALLISON(2) sugere uma definio baseada na
avaliao da composio corporal. Embora estes indicadores repercusso clnica, onde desnutrio seria um estado de
sejam teis em estudos epidemiolgicos de desnutrio, deficincia energtica, protica ou de qualquer outro nutriente
nenhuma medida isoladamente pode ser considerada vlida para especfico, que implicasse em alterao mensurvel de funo
avaliao individual do paciente hospitalizado(7, 37, 42). Todos corporal, associada a uma pior evoluo da doena e que fosse
apresentam limitaes, sendo a mais importante o fato de serem especificamente reversvel pela terapia nutricional. A presena
influenciados por fatores independentes do estado nutricional(36, de alteraes funcionais parece ser um fator mais importante

Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas e Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, RS, Brasil.
Trabalho realizado sob patrocnio da Fundao Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior - CAPES
Endereo para correspondncia: Dra. Maria Cristina Gonzalez Barbosa e Silva - Rua Ariano de Carvalho, 304 - 96055-800 - Pelotas, RS, Brasil. e-mail: mcsilva@epidemio-
ufpel.org.br.

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na ocorrncia de complicaes associadas desnutrio do que a risco de deteriorao nutricional naqueles pacientes em situaes que
presena de alteraes da composio corporal isoladamente(28). Estas podem estar associadas a problemas nutricionais(37). JEEJEEBHOY(32)
alteraes se manifestam principalmente em distrbios funcionais no sugere que o mtodo ideal de avaliao do estado nutricional, para que
trato digestivo, sistema imune e funo muscular, que normalmente tenha importncia clnica, deve ser capaz de predizer a ocorrncia de
so a causa de morbimortalidade destes pacientes(26). Sendo assim, a complicaes associadas ao estado nutricional. Alguns autores
avaliao nutricional ideal no paciente hospitalizado deveria ter a diferenciam este processo de identificao de risco nutricional,
sensibilidade de detectar alteraes funcionais orgnicas que ocorrem denominando-o de mtodo de rastreamento de risco nutricional(10).
precocemente no processo de desnutrio. Sob este enfoque, a BAKER et al.(3) validaram o uso da avaliao clnica como mtodo
desnutrio seria identificada previamente ao aparecimento de capaz de identificar pacientes cirrgicos de risco nutricional. Este
alteraes na composio corporal associada carncia de nutrientes. mtodo clnico obteve boa correlao com a morbidade ps-operatria,
A partir dessa associao surgiu o conceito de complicaes assim como com os dados antropomtricos e laboratoriais comumente
associadas ao estado nutricional(20), ou seja, risco aumentado de utilizados para a avaliao nutricional. DETSKY et al.(18) padronizaram
morbimortalidade em decorrncia do seu estado nutricional (freqen- este mtodo essencialmente clnico, criando uma verso em forma de
temente denominado risco nutricional). Desta forma, mais questionrio, denominado avaliao subjetiva global ou avaliao
importante do que o diagnstico de desnutrio seria a avaliao do nutricional subjetiva (ANS) do estado nutricional (Figura 1).

Avaliao subjetiva global do estado nutricional


(Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numrico onde indicado por #)
A. Histria
1. Alterao no peso
Perda total nos ltimos 6 meses: total = # ____________________kg; % perda = #_______________
Alterao nas ltimas duas semanas: _____aumento _____sem alterao _____diminuio.
2. Alterao na ingesto alimentar
_____ sem alterao
_____alterada _____durao = # _____semanas.
_____tipo: _____dieta slida sub-tima _____dieta lquida completa _____lquidos hipocalricos _____inanio.
3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas)
_____nenhum _____nusea _____vmitos _____diarria _____anorexia.
4. Capacidade funcional
_____sem disfuno (capacidade completa)
_____disfuno _____durao = # _____semanas.
_____tipo: _____trabalho sub-timo _____ambulatrio _____acamado.
5. Doena e sua relao com necessidades nutricionais
Diagnstico primrio
(especificar)____________________________________________________________________
Demanda metablica (stress): _____sem stress _____baixo stress _____stress moderado _____stress elevado.
B. Exame Fsico (para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave).
# _____perda de gordura subcutnea (trceps, trax)
# _____perda muscular (quadrceps, deltide)
# _____edema tornozelo
# _____edema sacral
# _____ascite
C. Avaliao subjetiva global (selecione uma)
_____A = bem nutrido
_____B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido
_____C = gravemente desnutrido
FIGURA 1 Avaliao subjetiva global segundo DETSKY et al.(18)

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Este mtodo simples, de baixo custo, que pode ser realizado em No ambiente hospitalar, o que se denomina desnutrio talvez
poucos minutos beira do leito, foi inicialmente motivo de seja determinado por diversos fatores e no simplesmente a falta de
controvrsia, uma vez que sugeria que o julgamento clnico fosse ingesto adequada de calorias, protenas e micronutrientes. Assim, o
superior a medidas objetivas comumente utilizadas(25). Aps sua diagnstico de desnutrio atravs da ANS seria, na verdade, um
comparao com mtodos considerados padres ouro, a ANS obteve marcador do estado de sade, sendo a desnutrio grave indicador
grande aceitao na prtica clnica, sendo atualmente utilizado no da gravidade da doena, e no apenas indicador da magnitude do dficit
apenas em pacientes cirrgicos, mas tambm adaptado para vrias de nutrientes(14, 19, 20, 31). Isto explicaria a capacidade preditiva do mtodo
outras situaes clnicas. Desde sua publicao inicial em 1987, vrios e tambm a incapacidade de se demonstrar claramente a diminuio de
autores tm referido a utilizao deste mtodo, sendo avaliada sua risco nos pacientes desnutridos graves apenas com o uso da terapia
repetibilidade, validades convergente e preditiva e seu uso em estudos nutricional(19).
de interveno. Os principais resultados destes trabalhos foram Outra limitao do mtodo sua utilizao para monitorar a
analisados para a elaborao desta reviso. evoluo dos pacientes. Como a ANS baseada exclusivamente em
critrios qualitativos, pequenas alteraes do estado nutricional no
Vantagens e desvantagens do mtodo seriam detectadas, embora os demais mtodos objetivos utilizados na
prtica clnica para avaliao do estado nutricional tambm no
A ANS tem sido amplamente utilizada, por se tratar de mtodo possuam sensibilidade ou preciso suficientes para detectar pequenas
de fcil execuo, dispensando recursos dispendiosos e podendo ser variaes no estado nutricional, ocorridas em curto prazo(29). No
realizado por profissionais no-mdicos de equipe multidisciplinar entanto, BRAUNSCHWEIG(5) e BRAUNSCHWEIG et al.(6) podem
de terapia nutricional. Estudos comparativos mostraram existir demonstrar que os pacientes que apresentaram piora do seu estado
associao significativa da ANS com os mtodos objetivos usados nutricional, segundo a ANS de internao e de alta, tiveram os custos
na avaliao nutricional(3, 9, 17, 18, 21, 29, 40). A ANS torna-se til no s hospitalares significativamente mais altos e maior incidncia de
para uso hospitalar, mas tambm para monitorar pacientes complicaes que aqueles que mantiveram seu estado nutricional.
domiciliares(21, 30), ou estudos multicntricos, tornando possvel a Nestes estudos, porm, foram includos apenas pacientes com
padronizao da avaliao nutricional em locais de recursos tcnicos internao superior a 7 dias, sendo este o intervalo mnimo para que a
diferentes(8, 12). avaliao fosse repetida.
Por combinar informaes sobre alteraes na ingesto de
nutrientes, digesto e absoro, mas tambm seus efeitos na funo e Repetibilidade
na composio corporal, os resultados encontrados pela ANS podem
diferir daqueles encontrados por outros mtodos objetivos, como Por se tratar de mtodo subjetivo, a ANS tem sua preciso diagns-
ndices nutricionais ou perda de peso isoladamente(12, 38). Segundo tica dependente da experincia do observador, sendo esta sua principal
DETSKY et al.(15) e DETSKY(19), o propsito da realizao da avaliao desvantagem. Em trabalho inicial, BAKER et al.(3) obtiveram boa
nutricional no seria apenas o diagnstico, mas sim a maneira de concordncia entre seus observadores (kappa = 0,72). Posteriormente,
identificar aqueles pacientes com maior risco de complicaes DETSKY et al.(17, 18) encontraram boa concordncia quando a avaliao
associadas ao estado nutricional durante sua internao (avaliao de foi realizada por dois mdicos (kappa = 0,78) e concordncias variveis
risco nutricional). Desta forma, a avaliao nutricional seria quando foi realizada por residentes e enfermeiras treinadas (kappa de
instrumento tanto prognstico, como diagnstico. A capacidade 0,6 a 1,0). Em estudo de validao, posteriormente realizado por
prognstica do teste foi demonstrada em vrios estudos, nos quais os HIRSCH et al.(29), a concordncia obtida por um mdico residente e
pacientes identificados como desnutridos graves pela ANS tiveram um especialista foi considerada boa (kappa = 0,66), sendo que o
mais complicaes infecciosas(3, 15, 19), maior mortalidade(14, 24) e maiores primeiro subestimou o diagnstico de desnutrio, quando comparado
custos hospitalares(5). Por outro lado, apenas os pacientes considerados com o segundo.
desnutridos graves pela ANS se beneficiaram da terapia nutricional Outros autores(41), utilizando o mtodo em outras populaes de
pr-operatria, em estudo multicntrico realizado em pacientes pacientes, tambm obtiveram bons resultados de preciso deste. A
cirrgicos(43). Evidenciou-se tambm que a habilidade da ANS em prever avaliao pr-operatria atravs da ANS de pacientes pr-transplante
complicaes depende da populao estudada(31). Em pacientes heptico, mostrou que houve discordncia no diagnstico em apenas
clnicos, NABER et al.(38)demonstraram que aqueles desnutridos um paciente, sendo os dois observadores experientes com o mtodo.
graves tiveram maior risco de complicaes, porm fatores como idade, Na avaliao de pacientes geritricos, os resultados tm se
tipo e gravidade de doena podem ter confundido o efeito da mostrado controversos. COVINSKY et al. (14) obtiveram boa
desnutrio. concordncia (kappa = 0,71) quando a avaliao foi realizada

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concomitantemente por um mdico internista e por uma enfermeira, mas nenhum parmetro mostrou diferena entre as mdias das
ambos com treinamento na prtica de avaliao nutricional. No entanto, categorias A e B. Estes resultados foram confirmados em estudo
em estudo realizado em pacientes idosos, EK et al.(22) no conseguiram posterior do mesmo grupo(17).
obter valores de concordncia satisfatrios entre seus observadores, Aps estes estudos iniciais, vrios autores(9, 21, 29) comprovaram a
quando apenas um deles tinha experincia com avaliao nutricional existncia de valores mdios de testes bioqumicos e antropomtricos
com mtodos objetivos e subjetivos. Neste estudo obteve kappa = significativamente diferentes entre as trs categorias da ANS. No
0,56, sendo este valor sugestivo de preciso inadequada para utilizao Inqurito Brasileiro de Desnutrio Hospitalar (IBRANUTRI), estudo
do mtodo em pesquisa. Uma explicao para este resultado pode ser multicntrico realizado em nosso meio, tambm foi encontrada
o diferente grau de experincia dos dois observadores, sendo que associao entre valores baixos de ndice de massa corporal e albumina
apenas o observador mais experiente obteve boa concordncia com os srica e desnutrio, de acordo com a ANS(44).
mtodos objetivos e ANS. Mais uma vez se refora a idia de que a Em estudo comparativo entre ANS e outros ndices nutricionais,
preciso do mtodo depende mais da experincia e treinamento dos como o ndice de risco nutricional (IRN) e ndice de Maastricht (IM),
observadores na identificao dos aspectos significativos da avaliao ambos obtidos a partir de parmetros objetivos como albumina srica,
nutricional, do que de caractersticas especficas das populaes em percentual peso atual/peso usual, transtirretina e linfcitos, foram
estudo. CORREIA(12), em seu estudo multicntrico IBRANUTRI, encontrados resultados diferentes entre os trs mtodos. Menor
demonstrou que com treinamento adequado pode-se conseguir boa prevalncia de desnutrio foi encontrada pela ANS, quando comparada
concordncia entre diferentes avaliadores. Obteve kappas que com o IRN e IM. No entanto, alm de utilizar populao clnica, os
variaram de 0,78 a 0,83 entre trs observadores avaliados. autores utilizaram uma classificao diferente da proposta por
Outros autores, na tentativa de tornar o mtodo mais preciso, BAKER et al.(3), visto que foi criada a categoria de desnutrio leve,
modificaram a ANS atravs de ndices numricos fornecidos a cada item, inexistente na ANS original(38).
na tentativa de transform-la num mtodo quantitativo. O mtodo Em pacientes nefropatas, apesar das limitaes do uso dos
subjetivo original foi modificado tanto para uso geral, na populao parmetros laboratoriais e antropomtricos presentes, tambm foi
hospitalar(9), como para uso em pacientes nefropatas(35) ou hepatopatas(27). encontrada convergncia de resultados em alguns estudos realizados.
Aps a utilizao da ANS modificada, KALANTAR-ZADEH et al.(34) Em estudo com pacientes em esquema de hemodilise ou dilise
encontraram concordncia muito boa entre seus avaliadores (kappa = peritonial ambulatorial crnica por pelo menos 4 meses, foi demonstrado
0,83), sendo a avaliao realizada por um mdico e uma nutricionista. que a albumina srica e o ngulo de fase obtido pela bioimpedncia
Em relao a repetibilidade, pode-se concluir que sendo realizada eltrica foram significativamente diferentes entre os pacientes
por avaliadores bem treinados, pode-se obter bons resultados, considerados nutridos ou desnutridos pela ANS. A anlise univariada
comparveis aos mtodos objetivos comumente utilizados. mostrou correlao negativa entre estes parmetros e as categorias da
ANS, sendo a correlao de r = -0,58 para o ngulo de fase e r = -0,51
Validade Convergente para a albumina. A correlao obtida entre os diversos parmetros
objetivos utilizados e a ANS mostrou ser, no mnimo, comparvel
Na falta de um teste de referncia para diagnstico de desnutrio, quela obtida entre os parmetros objetivos(23). Em estudo posterior,
diferentes estratgias so utilizadas para validar novas tcnicas de JONES et al. (33) tambm encontrou valores mdios menores de peso
avaliao nutricional. Uma delas a chamada validao convergente, atual, ndice de massa corporal, massa corporal magra, circunferncia
em que o resultado da nova tcnica comparado com outras j muscular do brao e fora muscular em pacientes considerados
comprovadas e os resultados devem convergir para a mesma resposta. desnutridos pela ANS, numa populao de pacientes renais em CAPD.
Em seu estudo inicial, BAKER et al.(3) compararam os resultados da KALANTAR-ZADEH et al.(34)estudaram a capacidade total de
ANS com as tcnicas de avaliao nutricional objetivas, como dosagem ligao ao ferro (CTLF) como um dos parmetros laboratoriais
de albumina srica, transferrina, linfcitos totais, percentual de massa utilizados para se estimar a transferrina e sua associao com a ANS.
magra atual/massa magra ideal, percentual de peso atual/peso ideal, Seus resultados mostraram que a CTLF obtida era significativamente
ndice creatinina-altura, percentual de gordura corporal, nitrognio e diferente entre as trs categorias de estado nutricional diagnosticado
potssio corporal total e provas de sensibilidade cutnea. A anlise de pela ANS. Esta relao entre os valores de CTLF e estado nutricional,
varincia foi significativa para as mdias entre as categorias A, B e C ou seja, menores valores em pacientes com pior estado nutricional,
da maioria dos parmetros objetivos estudados, exceto transferrina, mostrou-se independente da idade, tempo de tratamento e dose de
linfcitos totais e nitrognio corporal total. Atravs da anlise de eritropoetina. Neste mesmo estudo, parmetros como a albumina e
Newman-Keuls, foram identificadas diferenas entre os valores mdios ferritina apenas se mostraram significativamente diferentes naqueles
das categorias A e C ou B e C para a maioria dos parmetros analisados, pacientes classificados como desnutridos graves pela ANS.

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Alm de apresentar validao convergente com parmetros Validade Preditiva


objetivos utilizados na avaliao nutricional, a ANS tambm se
mostrou associada com citocinas catablicas e fatores de crescimento Os mtodos de avaliao nutricional em pacientes hospitalizados
anablicos(1). Em estudo com 20 pacientes renais crnicos, foram tm sido utilizados no apenas com o objetivo de diagnosticar o estado
encontrados valores significativamente menores de IGF-1 (fator de nutricional per se, mas tambm para identificar aqueles pacientes que
crescimento semelhante insulina com propriedades anablicas) e se encontram sob maior risco de desenvolverem complicaes durante
valores significativamente maiores de TNF- (fator de necrose sua internao. Esta associao entre estado nutricional e complicaes
tumoral , citocina pr-inflamatria catablica) entre aqueles pacientes denominada risco nutricional, sendo que em pacientes cirrgicos
considerados desnutridos pela ANS. pode incluir deiscncia de suturas e infeces(19). Para ser usada com
Tambm em pacientes com insuficincia renal aguda, FIACCADORI este objetivo, no qual a ANS deixa de ser mtodo diagnstico e passa
et al.(24) encontraram diferenas significativas entre os valores mdios da a ser considerado mtodo de prognstico clnico, a ANS deveria ser
prega cutnea do trceps, rea muscular do brao, albumina, transferrina, submetida a testes de validao preditiva, ou seja, estudos que
pr-albumina e linfcitos totais entre as trs categorias da ANS. demonstrem que o mtodo identifica adequadamente os pacientes que
Em pacientes com infeco por HIV, BOWERS e DOLS(4) possuem maior risco de apresentarem complicaes.
demonstraram existir associao significativa com tendncia linear O primeiro estudo que demonstrou a validade preditiva da ANS
entre as categorias de ANS e albumina srica <3,5 g/dL e linfcitos foi o de BAKER et al.(3), onde se mostrou que os pacientes considerados
CD4 100 L: enquanto nenhum paciente considerado bem nutrido desnutridos graves pela ANS tiveram maior incidncia de infeco,
pela ANS possua albumina ou linfcitos CD4 alterados, nos pacientes maior uso de antibiticos e maior internao hospitalar. Numa
desnutridos graves 63,6% possuam albumina alterada e 90,9%, populao maior, de 202 pacientes cirrgicos, DETSKY et al. (17)
linfcitos CD4 diminudos. Este trabalho sugere com estes resultados, demonstraram que a ANS teria sua capacidade preditiva aumentada
que a albumina srica no parmetro sensvel para detectar quando associada dosagem srica pr-operatria da albumina.
desnutrio no paciente HIV positivo, vindo a se alterar tardiamente Apesar das vantagens associadas ao uso da ANS como mtodo
na evoluo da doena. Em estudo comparativo da ANS com a preditivo, autores chamam a ateno de que a habilidade do mtodo
classificao do sistema CDC (Centers for Disease Control and depende tambm da populao estudada(31). Os melhores resultados
Prevention) para pacientes infectados por HIV, foi encontrada preditivos (probabilidade ps-teste) so obtidos com a combinao
associao significativa entre as suas categorias(39). Nenhum paciente do resultado da ANS com a probabilidade pr-teste, que depende das
classificado como A (paciente assintomtico) ou B (pouco sintomtico) circunstncias clnicas de cada doente(16).
pelo CDC foi classificado como desnutrido grave, demonstrando boa NABER et al. (38) realizaram estudo com pacientes clnicos,
especificidade do mtodo. Todos os pacientes classificados como comparando a validade preditiva da ANS e outros ndices nutricionais.
desnutridos graves estavam na categoria C pelo CDC (com AIDS), Seus achados sugerem que, aps correo para fatores de confuso, tais
porm isto representava apenas 14% dos pacientes com AIDS (pouca como capacidade funcional, nmero de drogas usadas, durao da
sensibilidade). Em relao s variveis antropomtricas e da internao, categoria da doena e cirurgia, a razo de odds (RO) da ANS
bioimpedncia eltrica, tambm foram encontradas diferenas para complicaes torna-se muito pequena (RO = 1,2 para complicaes
significativas nos valores mdios entre as categorias da ANS, severas a RO = 1,9 para complicaes no severas) e deixa de ser
comprovando a validade convergente do mtodo nesta situao clnica. significativa. No entanto, existe a possibilidade de erro de classificao
Em pacientes geritricos, EK et al. (22) demonstraram validao neste estudo, uma vez que foi utilizada categoria denominada desnutrio
convergente entre as variveis antropomtricas e a ANS, porm os valores leve, inexistente na ANS original, que corresponde a quase metade dos
de albumina srica e transtirretina no mostraram diferena significativa pacientes considerados com algum grau de desnutrio. Desta maneira, a
entre os pacientes considerados desnutridos ou no pela ANS. ANS pode ter tido sua capacidade preditiva subestimada. PIKUL et al.
A maioria dos trabalhos mostrou que existe concordncia entre o (41)
tambm utilizaram a ANS com quatro categorias, incluindo desnutrio
diagnstico de desnutrio realizado pela ANS e atravs de parmetros leve, numa coorte retrospectiva de pacientes submetidos a transplantes
objetivos, como variveis antropomtricas e testes laboratoriais, hepticos. Nesse estudo, apenas foram capazes de encontrar diferenas
confirmando sua validao convergente. Entretanto, alguns estudos significativas entre as mdias de dias de internao em UTI, dias de
utilizaram tcnicas que no seriam as mais adequadas para avaliar esta ventilao e dias de hospitalizao entre os pacientes considerados
concordncia. Uma vez que os parmetros objetivos foram utilizados desnutridos moderados e graves, quando comparados aos desnutridos leves
como variveis contnuas, na maioria das vezes, o ideal teria sido a e normais. Estes estudos reforam a necessidade de utilizar a classificao
realizao de anlise de varincia destes parmetros entre as trs categorias original da ANS, para que no ocorra erro de classificao do estado
da ANS, e no correlao, considerando a ANS uma varivel contnua. nutricional, diminuindo, assim, as associaes que poderiam ser encontradas.

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Em pacientes nefropatas, mostrou-se que alm de validade Em resumo, apesar do mtodo ter sido desenvolvido para uso em
convergente a ANS tambm apresentou validade preditiva(24). Houve pacientes cirrgicos, a ANS teve sua validade preditiva para
aumento progressivo da mortalidade e morbidade entre as categorias morbimortalidade comprovada em diversas situaes clnicas. No
A, B e C da ANS (com tendncia linear significativa), tanto para as entanto, deve ser observada a classificao original do mtodo, uma
complicaes infecciosas, como para as no-infecciosas. A desnutrio vez que a criao de novas categorias pode alterar sua performance.
grave pr-existente foi considerada varivel preditora independente
para mortalidade hospitalar na regresso logstica mltipla, mesmo CONCLUSO
quando ajustado para outros variveis de comorbidade (RO = 2,02;
IC: 1,50 a 2,71) e complicaes (RO = 2,12; IC: 1,61 a 2,89). Diante da falta de um mtodo que possa ser considerado padro
Em estudo longitudinal com pacientes idosos internados, sendo ouro na avaliao nutricional, a utilizao da ANS tem se mostrado
avaliados durante a internao, 3 e 12 meses aps a alta hospitalar, a boa opo, principalmente em pacientes cirrgicos onde se deseja
ANS mostrou ter validade preditiva no apenas para a mortalidade avaliar realmente a presena de risco nutricional pr-operatrio. Por
aps alta hospitalar, mas tambm para desfechos representativos da sua facilidade de execuo, alm da boa repetibilidade aps treinamento
recuperao funcional destes pacientes, como dependncia para adequado do observador, a ANS vem se tornando o mtodo de escolha
atividades cotidianas dirias e internao em clnicas de repouso(14). tambm em outras situaes clnicas, seja na sua forma original, ou
Foi encontrado aumento progressivo da mortalidade em 3 e 12 meses aps adaptaes. Apesar de possibilitar a participao de todos os
de acordo com o estado nutricional definido pela ANS. Em pacientes membros da equipe multidisciplinar de terapia nutricional na realizao
considerados desnutridos graves, mesmo aps ajuste para variveis da avaliao nutricional, indispensvel o treinamento adequado de
como caractersticas demogrficas, gravidade da doena, condies de todos os observadores que desejam pratic-la, pois a preciso do
co-morbidade, e nmero de atividades dirias dependentes, foram mtodo depende da capacidade do observador em detectar as alteraes
encontrados valores de RO = 3,26 (IC: 1,52 a 6,96) para mortalidade nutricionais significativas atravs da avaliao subjetiva.
em 3 meses ps-alta hospitalar (tendncia linear com P = 0,003), e Algumas crticas a respeito dos estudos utilizados na avaliao do
RO = 2,83 (IC: 1,47 a 5,45) para mortalidade em 1 ano aps alta mtodo, porm, devem ser feitas. A maioria deles usou a correlao
hospitalar (tendncia linear com P = 0,003). A associao do estado com mtodos objetivos para mostrar sua validade. No entanto, seria
nutricional com a dependncia em pelo menos uma das atividades mais adequado considerar o mtodo como varivel categrica e realizar
dirias foi significativa na avaliao nos primeiros 3 meses ps-alta anlises de varincia com os demais mtodos objetivos, como medidas
(RO = 2,81, IC: 1,06 a 7,46) mesmo aps a anlise ajustada pelas antropomtricas e testes laboratoriais.
variveis citadas acima, porm no foi mantida esta associao na A complementao da ANS com outras tcnicas de avaliao
anlise de 1 ano aps alta. Tambm os pacientes considerados nutricional sugerida, uma vez que o mtodo no possui sensibilidade
desnutridos graves pela ANS tinham maior probabilidade de encontrar- adequada para identificar pequenas variaes no estado nutricional e,
se em clnicas de repouso 1 ano aps a alta hospitalar (RO = 3,22, IC: portanto, no indicado como mtodo de acompanhamento da
1,05 a 9,87 aps anlise ajustada). evoluo do paciente em terapia nutricional.

Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Subjective global assessment. Part 1 - A review of its validity after two decades of use. Arq Gastroenterol
2002;39(3):181-187.
ABSTRACT Background - The subjective global assessment is a clinical method for nutritional assessment that considers not only body
composition alterations but also changes in physiological function. The method is simple, inexpensive and non-invasive, and it can be
performed at bedside, and its use was described for the first time almost two decades ago. Aim To review the validity studies of subjective global
assessment described in literature in the last two decades of its use. Methods It was performed a systematic review in MEDLINE, using
subjective global assessment as search term and the most relevant papers were selected. Results - Being a subjective method, its precision
depends on the observers experience. Nevertheless, the method showed a good diagnostic precision when performed by trained observers.
Subjective global assessment was validated by convergent validity, when this method was compared to other objective nutritional assessment
methods, and by predictive validity, showing that subjective global assessment could identify patients who were at high risk for developing
postoperative complications. Conclusions - Subjective global assessment has been a good option in nutritional assessment in surgical patients
and some modifications have been suggested to adjust the method to other clinical situations. The observer experience is of extreme importance,
since the precision of the method depends on it.
HEADINGS Nutrition assessment. Nutrition disorders.

186 Arq Gastroenterol V. 39 No.3 jul./set. 2002


Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Avaliao nutricional subjetiva. Parte 1 Reviso de sua validade aps duas dcadas de uso

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