HTA y Cardio

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 30/09/2014.
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ARTCULOS ESPECIALES
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola

de Cardiologa en hipertensin arterial
Federico Lombera Romero (coordinador), Vivencio Barrios Alonso,
Federico Soria Arcos, Luis Placer Peralta, Jos M.a Cruz Fernndez,
Luis Toms Abadal, Luis Rodrguez Padial y Jos R. Gonzlez Juanatey
Sociedad Espaola de Cardiologa.
La hipertensin arterial es un factor de riesgo cardio- Guidelines of the Spanish Society of Cardiology
vascular reconocido, responsable de una morbimortali- on High Blood Pressure
dad cardiovascular elevada. Sin embargo, a pesar de
disponer de frmacos eficaces para su tratamiento y de High blood pressure is a well-known cardiovascular risk
numerosos programas cientficos de formacin y actuali- factor that is responsible for an elevated morbidity and
zacin realizados, la realidad es que slo se controla a mortality. However, although efficacious drugs for treat-
un porcentaje bajo de pacientes de acuerdo con las ci- ment and numerous and updated scientific training pro-
fras consideradas normales en la actualidad. La publica- grams are available, the reality is that only a low percen-
cin de estas normas o guas de actuacin en hiperten- tage of patients are followed up in accordance with the
sin arterial tiene el objetivo de que sirvan de orientacin rates which are presently considered normal. The purpo-
a los mdicos que tratan a pacientes con hipertensin ar- se of these guidelines is to provide medical guidance for
terial y lograr su mejor diagnstico, tratamiento y control. the prevention, detection and evaluation of hypertension,
Los factores que inciden en las complicaciones cardio- and to provide the best diagnosis and treatment. The fac-
vasculares en el paciente hipertenso son multifactoriales, tors involved in cardiovascular complications in the hy-
por lo que se resalta la importancia de la estratificacin pertensive patient are multiple. That is why this report
del riesgo cardiovascular individual, para establecer la places more emphasis in the individual cardiovascular
estrategia teraputica y de actuacin general. La infor- risk stratification as part of the treatment strategy. The in-
macin obtenida de los ltimos estudios publicados ha formation obtained in the most recent studies published
confirmado el inters de lograr el mayor descenso posi- confirms the interest in achieving the greatest decrease
ble de la cifras de presin arterial, sobre todo en los sub- in rates of blood pressure. This treatment to lower levels
grupos de mayor riesgo. Se mantiene la necesidad de is especially useful in the high-risk subgroup. It maintains
implantar las medidas no farmacolgicas o de cambios the necessity of nonpharmacological measures or lifesty-
de estilo de vida en todos los pacientes con hipertensin le modifications in all patients with high blood pressure
arterial, necesiten o no tratamiento farmacolgico. Todos who either need or do not need drug therapy. All pharma-
los grupos farmacolgicos pueden ser utilizados, eligien- cological groups may be used, but it is appropriate to
do el que se adapte mejor a las caractersticas individua- choose the specific antihypertensive agent adapted to the
les de cada paciente, impulsando la utilizacin de dosis clinical and individual situation with the use of low doses
bajas inicialmente y el empleo de combinaciones de fr- of drugs to initiate therapy and the use of appropriate
macos. drug combinations.
Palabras clave: Hipertensin arterial. Guas de actua- Key words: Arterial hypertension. Guidelines. Evalua-
cin. Evaluacin. Tratamiento. tion. Treatment.
(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90) (Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90)
INTRODUCCIN lograr una mejor prevencin, diagnstico, tratamiento

y control de la HTA, se han desarrollado desde hace
La hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo
aos campaas de divulgacin ciudadana, se han reali-
cardiovascular (FRCV) reconocido, responsable de
zado numerosos programas de formacin cientfica y
una morbimortalidad cardiovascular elevada1,2. Para
se han publicado con regularidad guas o normas de
actuacin internacionales para actualizar y regular las
metodologas diagnsticas y teraputicas3,4. En las lti-
mas dcadas se ha objetivado un descenso muy impor-
Correspondencia: Dr. F. Lombera Romero.
Servicio de Cardiologa. Hospital 12 de Octubre.
tante de la morbimortalidad cardiovascular relacionada
Ctra. de Andaluca, km. 5,400. 28041 Madrid. con la HTA. Sin embargo, la informacin disponible
66
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 30/09/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 1, Enero 2000; 66-90 en hipertensin arterial
TABLA 1. Clasificaciones de la HTA de la OMS cin del o los frmacos a utilizar se realice individual-
y JNC VI mente segn las caractersticas de cada paciente.
PAS PAD
Clasificacin de la HTA (OMS) DEFINICIN Y CLASIFICACIN

ptima < 120 < 80 DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Normal < 130 < 85 La relacin entre valores de presin arterial y el
Normal-Alta 130-139 85-89
riesgo de eventos cardiovasculares es continua. Los
Grado 1, ligera 140-159 90-99 objetivos principales en el tratamiento de la HTA van
Subgrupo limtrofe 140-149 90-94 dirigidos a disminuir el riesgo de la aparicin de en-
Grado 2, moderada 160-179 100-109 fermedades o eventos cardiovasculares y, por tanto, a
Grado 3, severa 180 110 la disminucin de la morbilidad y mortalidad cardio-
HTA sistlica aislada 140 < 90 vascular.
Subgrupo limtrofe 140-149 < 90 La definicin de HTA es arbitraria y en las clasifica-
Clasificacin de la HTA (JNC VI) ciones de la presin arterial para adultos de ms de 18
ptima < 120 y < 80 aos el valor de presin arterial normal cada vez ha
Normal < 130 y < 85 sido menor. Actualmente el informe de la Clasifica-
Normal alta 30-139 o 85-89
cin del Joint National Committe VI3 y la reciente de
HTA o estadio 1 140-150 o 90-99
HTA o estadio 2 160-179 o 100-109
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)4, definen
HTA o estadio 3 180 o N 110 como HTA las cifras de presin arterial sistlica 140
mmHg y de presin arterial diastlica 90 mmHg en
pacientes que no estn tomando medicacin. Las dos
clasificaciones se presentan en la tabla 1.
TABLA 2. Requisitos para la determinacin correcta
de la presin arterial
Diagnstico de hipertensin arterial
Ambiente tranquilo, reposo previo de 5 min, sentado
No fumar ni tomar caf en 30 min previos El diagnstico de HTA debe basarse en mltiples
Brazalete adecuado al tamao del brazo medidas, realizadas en diferentes ocasiones, separadas
Esfigmomanmetro calibrado y funcin correcta en el tiempo, ajustndose a unas condiciones y meto-
PAS: primer sonido; PAD: desaparicin sonido (fase V) dologa adecuadas (tabla 2).
Desinflado a ritmo de 3 mmHg/s La clasificacin de HTA est basada en mediciones
Realizadas 2 o ms lecturas separadas 2 min; si existen diferencias realizadas en la consulta mdica. Las determinaciones
> 5 mmHg realizar una tercera medida realizadas fuera del ambiente sanitario ofrecen una im-
Medicin en ambos brazos en primera visita, controles en el brazo
portante informacin para el diagnstico de HTA y para
de mayor nivel
valorar la respuesta al tratamiento. Tanto la automedi-
cin domiciliaria de la presin arterial (AMPA) como la
medicin ambulatoria de presin arterial (MAPA) de-
ben ser mtodos complementarios a la medicin tradi-
de los ltimos aos apunta hacia un estancamiento o cional y no se debe plantear su utilizacin en la actuali-
ralentizacin en la disminucin de la mortalidad por dad como un mtodo diagnstico generalizado.
accidente cerebrovascular y por cardiopata isqumi- Automedicin domiciliaria (AMPA). Se deben utili-
ca5,6. Por otro lado, el porcentaje de pacientes contro- zar esfigmomanmetros validados y calibrados co-
lados con tratamiento (cifras inferiores a 140/90 rrectamente, ya sean electrnicos o aneroides. No son
mmHg) no supera el 27-30% de los casos, lo que quie- aconsejables los equipos que realizan la medicin en
re decir que en un 70% de los mismos no se alcanza la los dedos de la mano. Ventajas: permite diagnosticar
presin arterial objetivo, tanto en los datos internacio- la HTA de bata blanca, valorar la respuesta al trata-
nales disponibles como en nuestro pas, a pesar de dis- miento, aumentar la responsabilidad y participacin
poner cada vez de ms frmacos eficaces en el trata- activa del paciente en su enfermedad y, por consi-
miento de la HTA7,8. guiente, mejorar el cumplimiento del tratamiento y un
Estas normas o guas ofrecen sintticamente las re- mejor control de la presin arterial. Las cifras consi-
comendaciones actuales para un mejor diagnstico, deradas como HTA son ms bajas: HTA 135/85
tratamiento y control del paciente hipertenso, resaltan- mmHg9.
do, como principales recomendaciones, lograr el ma- Medicin ambulatoria de presin arterial (MAPA).
yor descenso posible de la presin arterial, sobre todo Su utilizacin est indicada para el diagnstico de la
en algunos subgrupos de pacientes como en los diab- HTA de bata blanca; en situacin de aparente HTA
ticos, realizar una estratificacin del riesgo individual resistente o refractaria al tratamiento, en casos con
como base para la estrategia teraputica y que la elec- amplia variabilidad de presin arterial, en pacientes
67

TABLA 3. Indicaciones de ecocardiograma tome habitualmente: especialmente antiinflamatorios no

en la HTA esteroides (AINE), esteroides, ciclosporina, eritropoyeti-
Indicaciones de clase I (indicacin sin controversia)
na, vasoconstrictores nasales, anticonceptivos orales,
HTA + alta sospecha de cardiopata drogas (cocana o anfetaminas), etc.
HTA + evidencia clnica de disfuncin cardaca
Indicaciones de clase II (indicacin adecuada pero cuestionable)
Exploracin
HTA severa de difcil control
HTA ligera con criterios de HVI en ECG Determinar la presin arterial correctamente en am-
HTA ligera como ayuda para iniciar o no tratamiento bos brazos, al menos dos medidas separadas 2 min,
Indicaciones de clase III (no est indicado) pesar y medir la talla, calcular la superficie y el ndice
HTA lmite sin datos de afectacin cardaca de masa corporal. Exploracin cardiovascular (auscul-
HTA ligera estable
tacin cardaca y valoracin de pulsos perifricos [des-
cartar coartacin artica]), auscultacin pulmonar y
exploracin abdominal. Valoracin del fondo de ojo
con sntomas indicativos de hipotensin y en la valora- para evaluacin del grado de afectacin vascular.
cin de la respuesta al tratamiento. Los valores de
HTA tambin son inferiores a los considerados en la
Pruebas complementarias
medicin en consulta. Sern normales las cifras de
presin arterial inferiores a 135/85 mmHg en el pero- Analticas
do diurno e inferiores a 125/75 mmHg en el perodo
nocturno. Se ha demostrado una mayor relacin entre 1. Bsicas. a) analtica de sangre: hemograma. Bio-
las medidas determinadas por MAPA con el grado de qumica (glucosa, colesterol, triglicridos, cido rico,
afectacin visceral y con la regresin de la hipertrofia creatinina, iones); b) analtica de orina, y c) electrocar-
ventricular izquierda10,11. diograma.
2. Opcionales. fracciones del colesterol, hemoglobi-
na glicosilada, calcio, microalbuminuria, aclaramiento
Evaluacin clnica
de creatinina.
Los objetivos en la valoracin clnica del paciente
con HTA son:
Ecocardiograma
1. Confirmar la elevacin crnica de la presin arte-
Es la tcnica ms sensible para detectar la presencia
rial y el nivel de elevacin.
de hipertrofia de ventrculo izquierdo, hallazgo que
2. Excluir o identificar causas de HTA secundaria.
tiene un valor pronstico independiente. Permite defi-
3. Determinar la presencia de afectacin visceral y
nir el patrn anatmico especfico, valorar la funcin
su severidad.
sistlica y diastlica, y diagnosticar y evaluar la pre-
4. Determinar la presencia de factores de riesgo car-
sencia de otras alteraciones cardiolgicas asociadas13.
diovascular asociado.
Las indicaciones de su utilizacin se presentan en la
5. Diagnosticar la existencia de situaciones clnicas
tabla 3.
asociadas y patologas que condicionen el pronstico y
el tratamiento.
Otras (orientadas a descartar HTA secundaria)
Historia clnica Catecolaminas en orina de 24 h (feocromocitoma),
aldosterona, actividad de renina plasmtica (hiperaldos-
La historia clnica es bsica en cualquier valoracin
teronismo), hormonas tiroideas, eco-Doppler de arterias
medica, debiendo constar en la historia de todo pa-
renales, renograma isotpico, angiografa (HTA vascu-
ciente hipertenso al menos la siguiente informacin12:
lorrenal), radiografa de abdomen, ecografa abdominal.
Antecedentes familiares: de HTA, diabetes, dislipe-
mia, enfermedad renal, enfermedad coronaria o enfer-
Situaciones generales que deben orientar
medad cerebrovascular.
a descartar una hipertensin
Antecedentes personales: existencia de cardiopata is-
arterial secundaria
qumica, insuficiencia cardaca, enfermedad vascular ce-
rebral, vascular perifrica y patologa renal. Existencia 1. Empeoramiento brusco de HTA controlada pre-
de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV: HTA, dia- viamente.
betes, dislipemia o tabaquismo) asociados. Existencia de 2. Inicio brusco de HTA.
otras patologas: enfermedad pulmonar obstructiva, gota, 3. Mala respuesta al tratamiento. HTA refractaria.
disfuncin sexual. Hbitos con respecto a ingesta de sal, 4. HTA en estadio 3.
alcohol, actividad fsica, etc. Reflejar otros frmacos que 5. Edad de inicio < de 18 a o > 55 aos.
68

TABLA 4. Factores pronstico en el paciente 6. Hipopotasemia no provocada por frmacos: hiper-

hipertenso aldosteronismo primario.
1. Factores de riesgo mayores
7. Creatinina elevada y analtica orina anormal: en-
Tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia (> 250 mg/dl), fermedad del parnquima renal.
edad (varones > 55 aos y mujeres posmenopusicas > 65 aos),
historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Estratificacin del riesgo
2. Manifestaciones clnicas asociadas
Cardiolgicas: angina, IAM, ciruga coronaria, insuficiencia cardaca La toma de decisiones teraputicas en los pacientes
Patologa renal: nefropata diabtica, insuficiencia renal (creatinina hipertensos se debe realizar considerando no slo las ci-
srica > 2 mg/dl) fras de presin arterial, sino tambin la existencia de
Enfermedad cerebrovascular: accidente vascular cerebral isqumico, otros FRCV asociados: diabetes mellitus, presencia y
AIT, hemorragia cerebral severidad de la afectacin cardiovascular y renal, as
Enfermedad vascular perifrica: aneurisma disecante, enfermedad como de otras patologas asociadas. La decisin ser in-
vascular perifrica sintomtica
dividualizada valorando, adems, el perfil individual de
Retinopata hipertensiva: hemorragias, exudados, papiledema
cada paciente: edad, sexo, raza, hbitos generales, etc.
3. Afectacin visceral. Pruebas diagnsticas Este planteamiento debe servir para realizar una es-
Cardaca: a) HVI: ECG, ECOC; b) cardiopata isqumica: ECG,
tratificacin del riesgo cardiovascular de los pacientes
ECOC, ergometra, coronariografa
Renal: proteinuria, elevacin de creatinina srica (1,2-2 mg/dl)
hipertensos, que es la base para establecer la estrategia
Objetivar placa aterosclertica de arteria: diagnstico por teraputica adecuada a cada paciente.
ultrasonidos a nivel carotdeo o aorta abdominal En la tabla 4 se presentan los elementos que condi-
Estrechamiento de arterias de retina local o difuso: fondo de ojo cionan el pronstico para la estratificacin de pacien-
4. Otros factores influyentes tes. La combinacin de los niveles de la clasificacin
Microalbuminuria en diabticos, intolerancia a la glucosa, obesidad, de HTA (tabla 1) y la presencia o ausencia de los fac-
HDL disminuida, LDL elevada, fibringeno elevado, sedentarismo tores o elementos de riesgo nos permite establecer la
Factores socioeconmicos; raza, geogrficos estratificacin de riesgo con implicaciones pronsticas
y de estrategia teraputica3,4 (tabla 5).
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN ARTERIAL

Datos clnicos y de laboratorio que sugieren Tratamiento no farmacolgico
una hipertensin arterial secundaria
El tratamiento no farmacolgico de la HTA es la
1. HTA lbil, paroxstica, cefaleas intensas, palpita- medida inicial bsica en la mayora de los hiperten-
ciones: feocromocitoma. sos14. Estas medidas dietticas y de cambios en el esti-
2. Ausencia-disminucin de pulsos femorales: coar- lo de vida son fundamentales asociadas al tratamiento
tacin artica. farmacolgico en los casos ms severos15. Antes de
3. Masa abdominal: rin poliqustico. iniciar el tratamiento con frmacos se debe sopesar su
4. Soplos abdominales-rea renal: HTA vasculorrenal. indicacin, por lo que conviene tener en cuenta las si-
5. Obesidad truncal, estras: sndrome de Cushing. guientes consideraciones:
TABLA 5. Estratificacin del riesgo y tratamiento

A B C
Presin arterial (mmHg) Sin FR/Sin AOD/Sin SCV 1-2 FR/Sin AOD/Sin SCV 3 FR/DM/Con AOD/Con SCV
HTA normal-alta Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo

(130-139 o 85-89 mmHg) Tratamiento modificacin Tratamiento modificacin Tratamiento farmacolgico
estilo de vida estilo de vida
HTA ligera Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
(140-159 o 90-99) Tratamiento modificacin Tratamiento modificacin Tratamiento farmacolgico
Grado 1 estilo de vida estilo de vida
HTA moderada
(160-179 o 100-109 mmHg) Riesgo medio Riesgo alto Riesgo muy alto
Grado 2 Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico
HTA severa
( 180 o 110 mmHg) Riesgo medio Riesgo alto Riesgo muy alto
Grado 3 Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico
FR: factores de riesgo; AOD: afectacin de rganos diana; SCV: sntomas cardiovasculares.
69

1. Los estudios epidemiolgicos han demostrado en 3. Minerales. a) Ingesta de sal. Los estudios epide-
el seguimiento de los pacientes una tendencia a la re- miolgicos han demostrado su relacin con la preva-
duccin de la presin arterial. lencia de HTA20. Existe un grupo de pacientes espe-
2. Las medidas no farmacolgicas consiguen en ma- cialmente sensibles a las dietas ricas en sodio, estando
yor o menor medida un descenso de la presin arterial. ligada esta alteracin a efectos neurohormonales, con
En ocasiones incluso logran normalizarla. una mayor afectacin visceral. La reduccin de la in-
3. En la HTA ligera el tratamiento se debe iniciar gesta a 5 g por da reduce un promedio de 6 mmHg la
siempre con medidas no farmacolgicas. Se deben PAS21. La respuesta a la reduccin de sal es individual,
asociar en todos los casos de HTA que precisen trata- siendo los ancianos y los pacientes de raza negra, los
miento farmacolgico al potenciar su efecto. diabticos y los hipertensos con resistencia a la insuli-
4. Reducen la necesidad de usar frmacos. na los ms sensibles, y los que ms se beneficiarn de
5. Son medidas eficaces para la reduccin de otros su reduccin. Se recomienda que la ingestin de cloru-
FRCV. ro sdico no supere los 6 g diarios. Un control clnico
6. Todos los frmacos pueden producir potencial- correcto de la ingesta de sodio se puede realizar me-
mente efectos adversos. diante un anlisis de la natriuresis de 24-48 h (un con-
7. La dificultad real de un buen cumplimiento de es- sumo de sal inferior a 6 g/da producir una natriuresis
tas medidas a largo plazo. menor de 100 mmol/da); b) existen datos de que el
aporte de potasio puede ser beneficioso para el control
de la HTA, siendo recomendable incluir en la dieta ali-
Medidas no farmacolgicas
mentos ricos en potasio como frutas, frutos secos, ve-
getales, etc.14,22; c) calcio. Las dietas bajas en calcio se
Modificaciones dietticas relacionan con un aumento de la prevalencia de la
HTA, pero no est demostrado que su administracin
1. Obesidad-dieta. El sobrepeso contribuye desde la
produzca efectos beneficiosos23, y d) magnesio. No
infancia a cifras elevadas de presin arterial y es un
existen datos que demuestren la utilidad de su admi-
factor principal en la predisposicin a la HTA. La acu-
nistracin24.
mulacin de grasa abdominal se asocia a un aumento
del riesgo de enfermedad coronaria. La disminucin
4. Cafena. La cafena produce una elevacin transi-
de la ingesta calrica con la prdida de 5 kg de peso,
toria de la presin arterial, aunque no se ha demostra-
consigue reducir 5 mmHg la PAS. La reduccin de
do que sea un factor responsable de HTA. Su consumo
peso tiene, adems, un efecto beneficioso sobre la re-
debe ser restringido24.
sistencia a la insulina, diabetes, hiperlipemia e hiper-
trofia ventricular izquierda16,17. Las orientaciones die-
tticas, como la dieta DASH18, diseadas para la Modificaciones del estilo de vida
prevencin y tratamiento de la HTA se basan princi-
1. Tabaco. Est demostrado el efecto pernicioso del
palmente en: a) disminuir la ingesta de grasas satura-
tabaco sobre la pared vascular y su influencia en el au-
das. Las grasas saturadas estn relacionadas con cifras
mento de eventos coronarios y cerebrovasculares, sien-
elevadas de presin arterial y peor evolucin de la
do un FRCV independiente. Produce, adems, una
HTA, adems son responsables de concentraciones
disminucin de la vasodilatacin dependiente del en-
elevadas de colesterol y, por tanto de aumentar el ries-
dotelio y un aumento agudo de la presin arterial. Es
go cardiovascular, y b) aumentar la ingesta de frutas,
imprescindible suspender el tabaco en los pacientes hi-
verduras, cereales y legumbres (fibra). Son alimentos
pertensos25.
ricos en vitaminas, potasio y pobres en sodio. Contri-
buyen a la reduccin de presin arterial por una accin
2. Ejercicio fsico. La realizacin de ejercicio ae-
reductora intestinal de la absorcin de grasas saturadas
rbico no intenso regular (nadar o caminar) 30-45
y sodio y quiz por un efecto diurtico. La ingesta de
min 3 o 4 veces a la semana tiene efectos beneficio-
pescado debe ser aumentada al contribuir a la reduc-
sos, pudiendo disminuir la PAS en 4-8 mmHg. Los
cin de peso y ser beneficiosa para el perfil lipdico.
ejercicios isomtricos deben evitarse (levantar pe-
sos). Est descrita un posible mejora de la funcin
2. Alcohol. El alcohol tiene una relacin lineal con endotelial26.
los valores de presin arterial y la prevalencia de HTA.
Atena los efectos de frmacos antihipertensivos y es 3. Las terapias de relajacin. El yoga, la psicotera-
un factor de riesgo en los accidentes vasculares cere- pia etc., ayudan a la reduccin de la presin arterial en
brales19. Debe limitarse la ingesta de alcohol a 30 g de hipertensos y normotensos, por lo que pueden ser re-
etanol por da en los varones y 20 g al da en las muje- comendables en pacientes con estrs psicofsico, aun-
res. Si no se sobrepasan estos niveles, no aumenta sig- que no est demostrada su utilidad de una forma defi-
nificativamente la presin arterial. nitiva27 (tabla 6).
70

TABLA 6. Consejos no farmacolgicos que sea necesaria en funcin de la edad, clnica, res-
para el hipertenso puesta al tratamiento previo o efectos adversos.
Reducir sobrepeso
3. Usar formulaciones adecuadas, en dosis nica
Reducir al mximo ingesta de sal diaria, que permitan un control estable de la presin
Consumir frutas, verduras, legumbres y alimentos con alto arterial, alcanzando niveles adecuados para el control
contenido en fibra y potasio de la presin arterial matutina, antes de la siguiente
Sustituir grasas saturadas por poliinsaturadas dosis (ndice T/P adecuado), para obtener una mayor
No ingerir alcohol en HTA severa, no controlada y slo pequeas proteccin sobre los eventos cardiovasculares y la
cantidades en HTA ligera/moderada estando controlada. Moderar, afectacin de rganos diana. La dosis nica permite un
reducir ingesta de cafena mayor cumplimiento del tratamiento. No se deben usar
No fumar presentaciones de accin corta. S se pueden utilizar
Realizar ejercicio fsico dinmico regular
formulaciones con terapia de combinacin adecuada
Practicar tcnicas de relajacin
que producen un mayor efecto antihipertensivo y me-
nos efectos adversos que con el tratamiento en mono-
terapia a dosis mayores.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO 4. La cifras de presin arterial consideradas ptimas
DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL objetivo del tratamiento de la HTA no deberan ser las
mismas si la presin arterial se ha medido en la con-
El tratamiento farmacolgico de la HTA ha demos- sulta o en el domicilio del paciente. Los valores infe-
trado ampliamente su eficacia, reduciendo la morbi- riores a 140/90 mmHg son los considerados normales
mortalidad en todos los grupos de pacientes hiperten- en determinaciones realizadas en un ambiente sanita-
sos independientemente de edad, sexo, raza, etc., rio. En la determinaciones domiciliarias las cifras de
disminuyendo los episodios coronarios, insuficiencia normalidad seran inferiores a 135/85 mmHg.
cardaca, accidentes cerebrovasculares, deterioro de la 5. El inicio del tratamiento depender no slo de las
funcin renal, y progresin de la HTA28-30. cifras de presin arterial sino tambin, como ya se
La planificacin del tratamiento de la HTA debe es- mencion anteriormente, de las caractersticas asocia-
tar dirigida a lograr los siguientes objetivos: a) corto das de cada pacientes (tabla 5 y fig. 1). Se debe resal-
plazo, descenso y control de la presin arterial; b) me- tar: a) en los pacientes con riesgo bajo, jvenes y sin
dio plazo, control del deterioro y regresin de las alte- FRCV se pueden prolongar las medidas no farmacol-
raciones cardacas y renales, y c) largo plazo, dismi- gicas hasta 9-12 meses; b) los pacientes con presin
nucin de la morbimortalidad. Para alcanzar estos arterial normal alta pero diabticos o con insuficiencia
objetivos se debe tratar no slo la HTA sino tambin renal constituyen un grupo especial en los que la deci-
todos los FRCV asociados. sin del tratamiento activo farmacolgico debe plan-
La decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico de tearse precozmente, debido a que reduce la velocidad
la HTA y la estrategia teraputica debe realizarse desde deterioro de la funcin renal31,32; c) si la HTA es de
pus de determinar el nivel o cifras de HTA y la conside- grado 2 o 1 en pacientes de riesgo (ancianos, con
racin de los elementos que condicionan el pronstico y FRCV, etc.) se pueden esperar 1 o 2 meses para valo-
estratificacin de riesgo de los pacientes (tablas 4 y 5): rar la respuesta a las modificaciones de estilo de vida y
existencia de signos o sntomas de enfermedad cardio- plantearse el inicio de tratamiento farmacolgico si no
vascular, detectar otros FRCV asociados, realizar las se controla la HTA, y d) en los pacientes con grado 3 o
pruebas diagnsticas encaminadas a evaluar la afecta- en pacientes de alto riesgo (cifras de presin arterial
cin visceral y la presencia de otros factores influyentes. muy elevadas, FRCV asociados, diabticos, sintomti-
La consideracin de todos estos factores determina- cos, existencia de hipertrofia de ventrculo izquierdo o
r el pronstico individual de cada paciente, la estrati- anciano) el tratamiento farmacolgico no debe retra-
ficacin del riesgo y la actitud teraputica3,4 (fig. 1 y sarse, instaurndose en pocos das. Los tiempos de es-
tabla 5). pera para comprobar la respuesta a una pauta terapu-
tica sern ms cortos, aadiendo un segundo o tercer
frmaco si no se logra un control adecuado. Los valo-
Tratamiento farmacolgico.
res de presin arterial superiores a 200/120 mmHg re-
Recomendaciones generales
querirn un tratamiento inmediato y ante la presencia
1. Las modificaciones del estilo de vida o medidas de sntomas de afectacin orgnica, se debe considerar
no farmacolgicas deben instaurarse como primera el ingreso hospitalario.
medida en todos los pacientes, incluidos aquellos que 6. En el seguimiento a largo plazo la periodicidad de
por la severidad de su HTA o por su situacin de ries- la visitas de control depender de: a) nivel de HTA;
go precisen de tratamiento farmacolgico inicial. b) existencia de afectacin visceral; c) existencia de
2. El tratamiento farmacolgico se debe iniciar a do- FRCV, y d) alteraciones analticas. En la etapa inicial
sis bajas, para ajustar o titular posteriormente la dosis y en los grados 1 y 2 de HTA no complicada se reali-
71

Iniciar con
modificaciones del estilo de vida
No se obtiene presin arterial

< 140/90 mmHg
Seleccin inicial del frmaco
HTA no complicada HTA con indicaciones especficas
Betabloqueantes IC > IECA, diurticos

Diurticos Diabetes mellitus tipo I
con proteinuria > IECA
Post-IAM > BB, IECA
HTA sistlica > Diurticos
Insuficiencia renal/ ACa (DHP accin prolongada)
microalbuminuria IECA
Angina BB. ACa
Iniciar con dosis bajas, frmacos de larga duracin, una vez al da

Puede estar indicado iniciar el tratamiento con formulaciones de combinacin a dosis bajas
No se obtiene control de la presin arterial

< 140/90 mmHg
Sin respuesta/efectos Respuesta inadecuada al

secundarios del frmaco previo frmaco previo (parcial)
Aumentar dosis (titulacin)

Cambiar a frmaco Aadir un segundo frmaco (combinacin libre)
de clase diferente Tratamiento combinado (formulacin fija)
Cambiar a frmaco de clase diferente
Si no se obtiene control Si no hay control

de la presin arterial de la presin arterial
< 140/90 mmHg < 140/90 mmHg
Tratamiento combinado (no control) Aadir tercer frmaco,

(formulaciones fijas o obligado diurtico
aadir segundo frmaco)
Fig. 1. Algoritmo de tratamiento de
la HTA.
zar un control al mes de iniciar el tratamiento. En la participacin integrada de la atencin primaria con
cada visita de control hay que realizar: a) control de la especializada, de la enfermera (con una actividad
presin arterial; b) comprobar el cumplimiento del tra- fundamental en este aspecto), asistentes sociales, etc.
tamiento y cumplimentacin de las medidas no farma- 8. Si la presin arterial permanece estable y controlada
colgicas, y c) existencia de efectos secundarios. Una durante 1 ao, se puede plantear una disminucin de la
vez estabilizado el paciente se programarn visitas de dosis, y/o del nmero de frmacos, de una forma lenta y
control cada 3-6 meses. progresiva, insistiendo simultneamente en las medidas
7. En el tratamiento a largo plazo, un objetivo prin- no farmacolgicas y manteniendo un control de las cifras
cipal es lograr un buen seguimiento del tratamiento. de presin arterial para detectar posibles aumentos.
La cumplimentacin teraputica inadecuada es respon-
sable en dos tercios de los casos de la ausencia de con-
Eleccin del tratamiento inicial
trol de la presin arterial. En este sentido es necesario
ofrecer una mayor informacin, haciendo participar al Casi todos los frmacos disponibles en la actualidad
paciente activamente en el control de su HTA. Para cumplen los requisitos para ser utilizados como de pri-
conseguir la aplicacin de estas medidas es necesaria mera eleccin en el tratamiento de la HTA32,33. Los
72

diurticos y los betabloqueantes (BB) disponen de es- 4. Hay que considerar los posibles efectos secunda-
tudios que han demostrado la disminucin de la mor- rios de cada frmaco y su influencia en cada paciente
bimortalidad, si bien slo se tiene la evidencia con al- individual para que no perjudiquen la calidad de vida
gunos diurticos y betabloqueantes concretos y a dosis del paciente
determinadas34-37. Otros grupos farmacolgicos como 5. Conocer la interacciones farmacolgicas, tanto si
los inhibidores de la enzima de conversin (IECA), los potencian acciones positivas como si la interaccin
antagonistas de los receptores de la angiotensina produce efectos no deseados o deletreos.
(ARAII), los antagonistas del calcio (ACa) y los alfa- 6. Datos complementarios como las concentraciones
bloqueantes (AlfaB) son frmacos muy eficaces en el de renina, frecuencia cardaca, situacin hemodinmi-
tratamiento de la HTA, estando indicada su utilizacin ca del paciente y el patrn morfofuncional del corazn
en funcin de las caractersticas especiales de cada pa- pueden servir de ayuda en la seleccin del frmaco a
ciente3,4,38. Existen en la actualidad varios estudios utilizar.
pendientes de finalizar con diferentes grupos farmaco- 7. Coste: se debe considerar no slo el gasto directo
lgicos que debern demostrar su accin beneficiosa del frmaco sino tambin el indirecto derivado de las
sobre la morbimortalidad. Recientemente se han publi- analticas, estudios complementarios, efectos secunda-
cado los resultados del estudio CAPPP (Atenolol vs rios o actos mdicos en general que se puedan derivar
Captopril)39 que ha demostrado que captopril disminu- de su utilizacin. Si un nuevo frmaco con una indica-
ye la morbimortalidad tanto como el atenolol y el estu- cin precisa y adecuada a un tipo de paciente demues-
dio UKPDS32, realizado en diabticos, demuestra que tra una mayor efectividad en su tratamiento no debe
el captopril disminuye tambin la morbimortalidad en tomarse en consideracin el coste del tratamiento en la
forma similar a los BB. eleccin del frmaco, pero si la efectividad es similar,
La eleccin del frmaco inicial a utilizar en el trata- y no existen aspectos especficos para la utilizacin
miento del paciente hipertenso debe realizarse individual- del nuevo frmaco, s debe considerarse el coste. Por
mente, analizando o considerando los siguientes factores: tanto, en el tratamiento farmacolgico debe conside-
rarse siempre la relacin coste-efectividad.
1. Caractersticas personales: edad, sexo, raza o
peso.
Estrategia de tratamiento
2. Estratificacin o riesgo cardiovascular del pacien-
te y presencia de FRCV. En la situacin de HTA no complicada y sin datos
3. Afectacin de rganos diana, situacin clnica clnicos individuales que sugieran la utilizacin de un
cardiovascular y renal, as como existencia de patolo- frmaco especfico se comenzar con diurticos o BB.
ga asociada. Si existen patologas asociadas y en funcin de la si-
4. Efectos secundarios y calidad de vida. tuacin clnica, se elegir el frmaco especfico ms
5. Interacciones farmacolgicas. adecuado (tabla 7 y fig. 2). Otra opcin sera comenzar
6. Datos biolgicos o de funcin complementarios. con una formulacin de terapia combinada, que utiliza
7. Coste. dos frmacos de clase diferente a dosis bajas, con me-
canismos de accin complementarios. Esta opcin tie-
1. Caractersticas personales (datos demogrficos). ne la ventaja de controlar un mayor nmero de pacien-
En general ni el sexo ni la edad afectan a la respuesta a te en menos tiempo y con menos efectos secundarios.
los distintos frmacos de una manera determinante. Se Las combinaciones ms usuales son: BB y diurticos a
ha relacionado, sin una explicacin concluyente, una dosis bajas, IECA y diurticos, IECA ms ACa, BB y
mejor respuesta de los pacientes jvenes y de raza ACa (DHP), BB con AlfaB y antagonistas de los re-
blanca a BB, IECA, ARAII y los ancianos y personas ceptores de angiotensina II y diurticos34-38,41-43.
de raza negra, a diurticos y ACa40. Una vez establecida la terapia inicial, si no se ha lo-
2. La situacin de riesgo del paciente condicionar grado el control de la presin arterial a dosis adecua-
la eleccin del frmaco segn su perfil de accin. das, las opciones son: a) si el primer frmaco ha pro-
3. La situacin clnica cardiovascular y el conoci- ducido efectos secundarios y/o no ha conseguido
miento de la patologa asociada (tabla 7) son impres- ninguna respuesta se sustituir por otro frmaco, y b)
cindibles para la eleccin teraputica, ya que existen si el primer frmaco hubiera sido bien tolerado y la
datos suficientes en estudios aleatorizados que de- respuesta al mismo hubiera sido incompleta se pueden
muestran los beneficios de utilizar frmacos especfi- adoptar las siguientes opciones: 1) subir la dosis (titu-
cos en situaciones clnicas o patologas determinadas. lacin); 2) cambiar de frmaco (terapia secuencial), o
La eleccin del frmaco adecuado a cada situacin es- 3) aadir otro frmaco a dosis bajas, bien usando tera-
pecfica para el tratamiento de la HTA tiene una ac- pia de combinacin con una formulacin fija, o bien
cin ms eficaz, simplifica el tratamiento, produce aadiendo otro frmaco de clase diferente preferente-
menos efectos secundarios y reduce el coste del trata- mente diurtico, si no era el utilizado previamente. Si
miento (efecto indirecto). no hay respuesta adecuada posteriormente se podr
73

TABLA 7. Indicaciones de tratamiento especficas

Tratamiento
Indicaciones tipo I (evidencia de eficacia)

Diabetes mellitus tipo I con proteinuria IECA
Insuficiencia cardaca IECA, diurticos
HTA sistlica aislada (ancianos) Diurticos (preferidos), ACa (DHP), accin prolongada
Infarto de miocardio Betabloqueantes, IECA (con disfuncin sistlica)
Angina Betabloqueantes, ACa
Indicacin tipo IIa (evidencias a favor de eficacia)
Taquicardia auricular/fibrilacin auricular Betabloqueantes, ACa (no DHP)
HTA secundaria a ciclosporina ACa
Diabetes mellitus tipo I y II con proteinuria IECA (preferidos)
Diabetes mellitus tipo II ACa, baja dosis de diurticos
Dislipemia Alfabloqueantes
Temblor esencial Betabloqueantes (no CS)
Insuficiencia cardaca Carvedilol, bisoprolol, losartn
Hipertiroidismo Betabloqueantes
Migraa Betabloqueantes (no CS), ACa (no DHP)
Infarto de miocardio (sin insuficiencia cardaca) Diltiazem, verapamilo
Osteoporosis Tiazidas
HTA preoperatoria Betabloqueantes
Prostatismo Alfabloqueantes
Insuficiencia renal (cuidado en HTA renovascular y creatinina 3 mg/dl) IECA
Indicaciones tipo IIb (evidencia de eficacia cuestionable, contraindicacin relativa)
EPOC Betabloqueantes cardioselectivos
Depresin Betabloqueantes, alfaagonistas centrales, reserpina
Diabetes mellitus tipo II Betabloqueantes, diurticos a alta dosis
Dislipemia Betabloqueantes (no ISA), diurticos (alta dosis)
Gota Diurticos
Insuficiencia cardaca Betabloqueantes ACa (excepto amlodipino y felodipino)
Indicaciones tipo III (evidencia de ineficacia-contraindicados)
Enfermedad heptica Labetalol, metildopa
Enfermedad vascular perifrica Betabloqueantes
Embarazo IECA, ARA II
Insuficiencia renal Retenedores de potasio
Enfermedad renovascular IECA, ARA II
Bloqueo AV de segundo y tercer grado Betabloqueantes, ACa (no DHP)
HTA: hipertensin arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DHP: dihidropiridinas; ARAII: antagonistas de los receptores de angiotensina; ACa: an-
tagonistas del calcio; IECA: inhibidores de la enzima de conversin; AV: auriculoventricular; CS: cardioselectivo.
optar por alguna de las opciones no utilizadas antes o diurticos). En el paciente anciano con HTA sistlica ais-
aadir un tercer frmaco; en caso de asociar tres fr- lada se define como la situacin en la que no se consigue
macos uno debe ser un diurtico. La opcin de comen- el descenso de PAS por debajo de 160 mmHg. Ante esta
zar inicialmente con terapia de combinacin podra ser situacin se deben analizar las causas de inadecuada res-
preferencial en pacientes con HTA grado II (170- puesta al tratamiento (tabla 8), y ajustar y corregir las que
160/105 mmHg) con HVI o FRCV (pacientes de ms sean modificables, derivando al hospital en el caso de no
riesgo), al controlar la HTA en menor tiempo. Si no se poder corregirlas. Si no es posible alcanzar las cifras ade-
logra el control de HTA, se aadirn frmacos de otras cuadas sin que se produzcan efectos secundarios impor-
clases hasta controlar la presin arterial, o bien derivar tantes y no tolerables, se ajustar el tratamiento para que
a la unidad de HTA/hospital3,4. la presin arterial alcance el mejor nivel posible44.
Hipertensin arterial resistente Emergencia y urgencias hipertensivas

Emergencia
Situacin en que la presin arterial no disminuye por
debajo de 140/90 mmHg, a pesar de un tratamiento co- Situacin poco frecuente que requiere inmediato
rrecto con dosis adecuada con triple terapia (incluyendo descenso de la presin arterial (no es necesario a ran-
74

Valoracin clnica:
Clasificar al paciente segn cifras de presin arterial
Caractersticas individuales del paciente:
a) FRCV asociados
b) Afectacin de rganos diana
c) Situacin clnica y patologa asociada
d) Descartar HTA secundaria si hay criterios de sospecha
Iniciar medidas no farmacolgicas

Estratificar el riesgo
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
Iniciar tratamiento Control presin arterial/FRCV Control presin arterial/FRCV

farmacolgico 3-6 meses 6-12 meses
PAS 140 PAS < 140 PAS 150 PAS < 150
o o y
PAD 90 PAD < 90 PAD 95 PAD < 95
Tratamiento con Control Tratamiento con Control

Fig. 2. Actuacin en el paciente hi- frmacos frmacos
pertenso.
gos normales) para prevenir o limitar la afectacin de TABLA 8. Causas de inadecuada respuesta
los rganos diana. Ejemplos: encefalopata hipertensi- al tratamiento
va, hemorragia intracraneal, angina inestable, infarto
agudo de miocardio, edema agudo de pulmn, disec- Seudorresistencia (HTA de bata blanca, seudohipertensin
cin artica o eclampsia. El tratamiento es habitual- ancianos, brazalete inapropiado)
mente intravenoso (tabla 9). Mala cumplimentacin del tratamiento
Exceso de ingesta de sal
Tratamiento diurtico inadecuado
Urgencia Dao renal progresivo
Dosis bajas de frmacos antihipertensivos
Situacin en la que es deseable un descenso de la Uso de frmacos: simpaticomimticos, descongestionantes nasales,
presin arterial en pocas horas: hipertensin grado III, cafena, cocana, anorexgenos, anticonceptivos orales, esteroides,
HTA con edema de papila, afectacin progresiva de ciclosporina, eritropoyetina, antidepresivos, AINE
los rganos diana o HTA severa peroperatoria. En Problemas asociados: tabaquismo, obesidad, apnea del sueo,
general, el tratamiento es por va oral utilizando fr- hiperinsulinismo, exceso de ingesta de alcohol, arteritis,
macos con inicio de accin relativamente rpido ansiedad-ataque de pnico
como diurticos de asa, BB, IECA (captopril sublin- Hipertensin arterial secundaria
gual/oral), alfaagonistas o ACa. No se debe utilizar ni-
fedipino sublingual por haberse descrito efectos se-
cundarios importantes, al no poderse establecer el tomas o aparicin/progresin de afectacin de rga-
control del descenso de la presin arterial45. La eleva- nos diana raramente requiere un tratamiento de emer-
cin aislada de la presin arterial con ausencia de sn- gencia.
75

TABLA 9. Tratamiento de emergencia hipertensiva (frmacos de uso ms frecuente)

Frmaco Dosis Inicio de accin ES Indicacin especial
Nitroprusitato 0,25-10 min/i.v. Inmediato Nuseas, vmitos. Intoxicacin Mayora de emergencia hipertensivas
tiocianato
Nitroglicerina 5-100 min/i.v. 2-5 min Cefalea, vmitos, tolerancia Isquemia coronaria
Enalapril 1,25-5 mg/cada 6 h 15-30 min Cada presin arterial si renina alta IC aguda (no en IAM)
Labetalol 20-80 mg/bolo/i.v. 5-10 min Vmitos, nuseas, hipotensin La mayora de emergencias
cada 10 min ortosttica hipertensivas (no en IC aguda)
0,5-2 mg/min/i.v.
TABLA 10. Clasificacin y dosis de los diurticos

triamtereno inhiben el intercambiador Na+/protn
ms utilizados en HTA
afectando a la reabsorcin de sodio en el tbulo distal
Nombre genrico Dosis diaria (mg) y tbulos colectores, mientras que la espironolactona
acta inhibiendo el intercambio Na+/K+ inducido por
Tiazidas y similares
Clorotiazida 125-500
la aldosterona en el tbulo distal.
Hidroclorotiazida El efecto agudo sobre el volumen intravascular es
Sulfonamidas compensado en parte por el estmulo del eje renina-
Clortalidona 12,5-50 angiotensina-aldosterona (RAA), tanto ms intenso
Indapamida 1,25-2,5 cuanto ms potente sea el efecto diurtico, que restau-
Xipamida 10-40 ra la situacin inicial. Por ello, diurticos potentes de
Diurticos de asa accin corta tienen escasa aplicacin en el tratamiento
Furosemida 10-80 de la HTA a no ser en presencia de insuficiencia renal
Torasemida 5-20 (creatinina srica por encima de 2,5 mg/dl).
cido etacrnico 12,5-100
El efecto vasodilatador directo que producen est
Ahorradores de potasio
Amilorida 2,5-20
fuera de dudas, aunque su mecanismo no es bien cono-
Espironolactona 25-200 cido. Este mecanismo es considerado responsable en
Triamtereno 25-200 parte del mantenimiento a largo plazo del efecto hipo-
tensor, una vez que la situacin de la volemia ha vuel-
to a la situacin basal.
DIURTICOS
Indicaciones
Son, junto con los BB, los frmacos con los que
El informe del JNC-VI considera que son frmacos
ms experiencia se ha acumulado. Son frmacos de
de primera eleccin en el tratamiento de la HTA no
primera lnea por su coste, buena tolerancia, escasez
complicada puesto que reducen la morbimortalidad
de efectos metablicos adversos a las dosis utilizadas
cardiovascular.
actualmente, y por sus efectos beneficiosos sobre la
morbilidad cerebrovascular y en menor medida sobre Monoterapia
la cardiopata isqumica34,35,46-48.
Para comenzar un tratamiento diurtico utilizaremos
preferiblemente uno del grupo de tiazidas. Una sulfo-
Clasificacin
namida o un ahorrador de potasio son tambin opcio-
Cuatro son las familias de diurticos que se utilizan nes vlidas, mientras que los diurticos de asa no son
en el tratamiento de la HTA (tabla 10). Un quinto gru- utilizados de primera eleccin a no ser que el aclara-
po, los inhibidores de la anhidrasa carbnica, no tienen miento de creatinina est por debajo de 30 ml/min o la
aplicacin prctica en HTA. creatinina srica por encima de 2,5 mg/dl.
El uso en monoterapia controla entre un 45% y un
65% de los casos de HTA ligera dependiendo de las ca-
Mecanismo de accin
ractersticas demogrficas de la poblacin tratada. En
En general actan produciendo una natriuresis que el resto es preciso recurrir a un tratamiento combinado.
depleciona el espacio intravascular. Las tiazidas y las
sulfonamidas inhiben la reabsorcin de sodio y cloro Asociaciones
en el tbulo distal, mientras que los diurticos de asa
inhiben el cotransporte especfico de Na+/K+/Cl+ en la Los diurticos son el grupo farmacolgico recomen-
rama ascendente del asa de Henle. La amilorida y dado principalmente para utilizar en asociacin con
76

otros frmacos. Las asociaciones recomendadas prin- TABLA 11. Asociaciones preferidas en segundo
cipalmente son con BB, IECA y ARAII (tabla 11). escaln
Asociaciones preferidas
Efectos secundarios Monoterapia Primera opcin Segunda opcin
Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia, alcalosis IECA Diurtico ACa (DHP o no
metablica, gota, hipercalcemia, hiponatremia, aumen- DHP)
tar la resistencia a la accin perifrica de la insulina o ARA II Diurtico ACa (DHP o no
las cifras de colesterol y triglicridos. Estos efectos DHP)
adversos potenciales disminuyen drsticamente cuan- ACa DHP BB IECA (ARA II [?])
ACa no DHP IECA (ARA II [?]) Diurtico
do utilizamos dosis bajas (equivalentes a 12,5 mg/da Diurtico BB IECA (ARA II [?])
de hidroclorotiazida). Su efecto secundario no metab- BB Diurtico Aca no DHP
lico ms importante, aunque poco frecuente, es la im- IECA (ARA II [?])
potencia. Los diurticos de asa se asocian a riesgo ele- Alfa B Diurtico ACa (DHP o no
vado de hipopotasemia cuando son utilizados a dosis DHP)
BB IECA (ARA II [?])
altas y requieren potasio suplementario o asociacin
con ahorradores de potasio, producen aumento del ci- BB: betabloqueante; ACa: antagonistas del calcio; DHP: dihidropiridinas; IECA:
do rico y el riesgo de dislipemia; no est tan bien do- inhibidores de la enzima de conversin; ARA II: antagonistas de los recepto-
res de angiotensina; AlfaB: alfabetabloqueante.
cumentado como con los tiazdicos. La hipovolemia
secundaria a deplecin de volumen es responsable de
sntomas ortostticos y eventualmente reduccin de TABLA 12. Interacciones farmacolgicas
gasto cardaco e hipoperfusin perifrica y renal, pre- Interacciones
disponiendo a la insuficiencia renal prerrenal. Las sul-
Grupo farmacolgico Frmaco Efecto
fonamidas adolecen de los mismos problemas, adems
de la posibilidad de efectos relacionados con reaccio- Diurticos Esteroides Descenso potencia anti-HTA
nes inmunes como ictericia, pancreatitis, discrasias Estrgenos Descenso potencia anti-HTA
sanguneas, angetis y nefritis intersticial, si bien todos Indometacina Descenso potencia anti-HTA
ATB nefrotxicos
Toxicidad renal
ellos ocurren muy espordicamente. Los ahorradores
Probenecid Descenso potencia anti-HTA
de potasio tienen escasos efectos secundarios una vez Litio Descenso potencia
excluido el riesgo de hiperpotasemia, que ocurre sobre Toxicidad por litio-anti-HTA
todo en presencia de disfuncin renal asociada, diabe- Betabloqueantes Cimetidina Aumenta potencia anti-HTA
tes o asociacin con IECA. La ginecomastia es privati- Verapamilo Aumenta potencia anti-HTA
va de la espironolactona sobre todo si se utiliza a dosis Antagonistas Anticonvulsionantes Descenso potencia anti-HTA
del calcio Fenitona Descenso potencia anti-HTA
elevadas. Barbitricos Descenso potencia anti-HTA
Rifampicina Descenso potencia anti-HTA
Interacciones farmacolgicas Cimetidina Aumenta potencia anti-HTA
Omeprazol Aumenta potencia anti-HTA
La potencia antihipertensiva del diurtico puede ver- Eritromicina Aumenta potencia anti-HTA
se disminuida por la asociacin con esteroides, estr- Claritromicina Aumenta potencia anti-HTA
Ketoconazol Aumenta potencia anti-HTA
genos o AINE como indometacina. El litio o el probe- Betabloqueantes Aumenta potencia anti-HTA
necid interfieren en la excrecin de tiazidas a la orina, Digoxina Slo verapamilo aumenta
disminuyendo as su efecto diurtico. La asociacin de niveles de digoxina
tiazidas y litio potencia adems el efecto txico de este IECA Anticidos (Al o Mg) Dificulta absorcin (C)
ltimo. La asociacin de diurticos de asa potencia la Propranolol Altera biodisponibilidad (EC)
accin nefrotxica de ciertos antibiticos como amino- Litio Toxicidad por litio (todos)
Ahorradores de K+ Hiperpotasemia
glucsidos (tabla 12). AINE Hiperpotasemia
Descenso potencia anti-HTA
SIMPATICOLTICOS C: captopril; E: enalapril; Al: aluminio; Mg: magnesio; ATB: antibiticos; anti-
HTA: antihipertensiva; K+: potasio; AINE: antiinflamatorio no esteroide.
Se dispone de un amplio grupo de frmacos hetero-
gneos que tienen en comn inhibir el sistema nervio-
so adrenrgico ya sea central o perifricamente sobre Simpaticolticos de accin central
la descarga catecolamnica o bloqueando los recepto-
res alfa y/o betaadrenrgicos (tabla 13). Algunos de es- Hasta hace unas dos dcadas eran los frmacos ms
tos frmacos actan a varios niveles y no conocemos utilizados, su utilizacin se ha reducido por los nume-
en detalle todos los mecanismos por los que estos fr- rosos efectos secundarios que producen y por el desa-
macos actan reduciendo la presin arterial36,37. rrollo de nuevos frmacos antihipertensivos.
77

TABLA 13. Clasificacin de los principales agentes ALFABLOQUEANTES

simpaticolticos
Mecanismo de accin
Inhibidores neuronales perifricos
Reserpina Los nicos utilizados en clnica hoy da son los se-
Betabloqueantes no selectivos lectivos que actan solamente sobre receptores alfa-1
Sin ISA
postsinpticos, bloqueando la vasoconstriccin media-
Propranolol
Nadolol
da por stos. Al no bloquear al receptor alfa presinpti-
Sotalol co, se mantiene intacto el mecanismo de retroalimen-
Con ISA tacin negativa para la liberacin de noradrenalina en
Pindolol el extremo nervioso terminal, por lo que la accin an-
Carteolol tihipertensiva se potencia y no se producen taquicar-
Penbutolol dia, tolerancia o sobreliberacin de renina. El primero
Alprenolol en estar disponible fue el prazosn. A ste han seguido
Oxprenolol otros cuyas diferencias con el primero son escasas si
Dilevalol exceptuamos la mayor duracin de accin; el ms uti-
Betabloqueantes selectivos
lizado actualmente es la doxazosina.
Sin ISA
Atenolol
Metoprolol Indicaciones
Bisoprolol
Nebivolol Monoterapia
Con ISA
Acebutolol Para muchos autores los AlfaB son frmacos vlidos
Celiprolol para el tratamiento inicial en rgimen de monoterapia
Con actividad alfa-bloqueante en la HTA49. En el estudio TOHM50 en hipertensin li-
Labetalol gera, la doxazosina redujo la presin arterial tanto
Carvedilol
como cualquiera de los otros grupos farmacolgicos
Alfabloqueantes
Alfa-1 y alfa-2-bloqueantes
utilizados. Sin embargo, ocasionalmente los pacientes
Fentolamina pueden desarrollar retencin hidrosalina y requerir au-
Alfa-1-bloqueantes mentar dosis o asociar diurticos a largo plazo. Otro
Prazosn efecto secundario a tener en cuenta es la hipotensin
Doxazosn postural, que constituye uno de los principales proble-
Bloqueantes adrenrgicos de accin central mas para su administracin en pacientes de edad que
Metildopa ya de por s son propensos a este problema. Por lo de-
Clonicina ms, son excelentes frmacos, con efectos favorables
Moxonidina sobre el perfil lipdico y el metabolismo de la glucosa
ISA: actividad simpaticomimtica intrnseca. que los hace muy atractivos. Finalmente tienen una in-
dicacin interesante en varones prostticos al aliviar
los sntomas obstructivos va relajacin de la muscula-
tura lisa del cuello vesical y prstata (tabla 14).
Mecanismo de accin
Asociaciones
Su accin la realizan al estimular los receptores
alfa-2-adrenrgicos en el sistema nervioso central, Son frmacos excelentes para utilizar en terapia
disminuyendo el tono simptico perifrico63. La reser- mltiple. La asociacin con un diurtico puede ser una
pina tiene su accin preferencialmente en la periferia. opcin interesante. Se pueden asociar a BB, a ACa
Los frmacos ms utilizados han sido la reserpina, la dihidropiridnicos (DHP) o no dihidropiridnicos (no
clonidina y la alfametildopa. Recientemente se ha sin- DHP) y a IECA; son frecuentemente utilizados con
tetizado y est comercializada en nuestro pas una aparente efecto aditivo sin poder concretar cul pueda
nueva molcula, la moxonidina, que acta estimulan- ser la asociacin ms potente (tabla 11).
do los receptores imidazolnicos I1, presentando me-
nos efectos secundarios y mejor tolerancia64. Actual-
BETABLOQUEANTES
mente sus indicaciones son muy limitadas, por sus
efectos secundarios e interacciones farmacolgicas Mecanismo de accin
importantes. La alfametildopa es de los frmacos que
ha sido ms utilizado en el tratamiento de la HTA de Los BB ejercen su accin a travs de diversos meca-
la embarazada. nismos36,37,51,52. Su efecto principal se basa en la disminu-
78

TABLA 14. Guas de seleccin del frmaco en el paciente hipertenso con patologa asociada
Diurticos BB IECA ARAII ACa AlfaB
Evidencia IC, ancianos Angina, post-IAM IC, disfuncin VI Intolerancia IECA Angina. Ancianos Hipertrofia
Indicacin I HTA sistlica Taquiarritmia Post-AM HTA sistlica prosttica
MCH, prolapso Nefropata MCH*
diabtica
Posible Diabetes IC, embarazo, IC Enfermedad Dislipemia
diabetes vascular perifrica
Indicacin IIa Osteoporosis IC diastlica Intolerancia
Migraa a la glucosa
Posible Dislipemia Dislipemia IC sistlica** Hipotensin
Contraindicacin Actividad sexual Deportistas ortosttica
IIb Enfermedad
vascular
perifrica
Evidencia Gota EPOC, asma Embarazo Embarazo BAV II-III*
Contraindicacin BAV II-III Hiperpotasemia Hiperpotasemia
III Estenosis arterial Estenosis arterial
bilateral renal bilateral
IC: insuficiencia cardaca; BAV: bloqueo auriculoventricular; *con verapamilo o diltiazem; **salvo amlodipino; IECA: inhibidor de la enzima de conversin; ARAII: anta-
gonistas de receptores de angiotensina II; ACa: antagonistas del calcio; BB: betabloqueantes; AlfaB: alfabloqueantes; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
cin del gasto cardaco a travs de una reduccin de la TABLA 15. Clasificacin de los antagonistas
frecuencia y del inotropismo cardaco, sobre todo los BB del calcio ms utilizados
sin ASI (accin simpaticomimtica intrnseca). El blo-
queo beta deja a los receptores alfa sin oposicin, por lo Grupo fenilalquilaminas
Verapamilo
que inicialmente es comn un aumento de resistencias
Grupo dihidropiridinas
perifricas que contrarresta en parte el efecto hipotensor. Nifedipino
Este efecto es pasajero y desaparece tras un perodo de Nitrendipino
tratamiento. Slo los BB con efecto bloqueante alfa si- Nicardipino
multneo como el carvedilol53 estn exentos de este in- Nisoldipino
conveniente. El bloqueo de la liberacin de renina hasta Nimodipino
en un 60% a nivel renal es otro de los mecanismos im- Amlodipino
plicados en la accin antihipertensiva de los BB y justifi- Felodipino
ca la inhibicin parcial del eje RAA. Es importante la re- Lacidipino
duccin de la descarga simptica central y perifrica que Isradipino
Lercarnidipino
llamativamente no depende del grado de liposolubilidad
Grupo benzodiacepinas
y, por tanto, de la capacidad para atravesar la barrera he- Diltiazem
matoenceflica. Otros mecanismos implicados incluyen
la disminucin de la liberacin de renina mediada por
receptores beta renales o la facilitacin en la liberacin
de noradrenalina presinptica. Committee (V y VI) recomienda iniciar el tratamiento
con un diurtico o un BB. Existen situaciones especia-
les en que el uso del BB est ms aconsejado o, por el
Indicaciones
contrario, contraindicado (tabla 14).
Monoterapia
Asociaciones
Los BB son tan potentes como cualquier otro grupo
de agentes antihipertensivos controlando la HTA en un Asociar un diurtico a dosis bajas es una excelente
50% de los casos aproximadamente. La indicacin del opcin inicial que se sigue de una alta tasa de respues-
BB se realiza por la presencia de condiciones mrbi- tas favorables y que probablemente deba ser la primera
das asociadas (tabla 15); el AlfaB carvedilol54 y re- opcin a intentar en ausencia de otras condiciones co-
cientemente el bisoprolol55 han demostrado su utilidad mrbidas que pudiesen hacer modificar nuestro criterio
en la insuficiencia cardaca en determinadas situacio- (tabla 11). sta es una asociacin sobradamente de-
nes. En ausencia de contraindicaciones o de condicio- mostrada en estudios prospectivos que ha dado resulta-
nes comrbidas que supongan una ventaja para el uso dos muy favorables. La segunda asociacin lgica son
de otros grupos farmacolgicos, el Joint National los ACa dihidropiridnicos (DHP). El BB contrarresta
79

TABLA 16. Mecanismos de accin antihipertensiva sistemas enzimticos especficos. Los propios BB dis-
de los antagonistas del calcio minuyen el flujo heptico y pueden hacer aumentar las
Verapamilo Nifedipino Diltiazem concentraciones de otros frmacos como lidocana.
Frecuencia cardaca
Contractilidad /= CALCIOANTAGONISTAS
Conduccin AV =
Vasodilatacin + ++ + Clasificacin
: disminuye; +, ++: aumenta; =: no modificado.
Los ACa se subdividen en tres grupos (tabla 15):
1. Grupo fenilalquilaminas: prototipo verapamilo.
2. Grupo benzotiazepinas: prototipo diltiazem.
parte de los efectos hemodinmicos secundarios a estos 3. Grupo dihidropiridinas: prototipo nifedipino.
ACa (taquicardia refleja) y sus mecanismos de accin
son complementarios, por lo que se obtiene un buen
Mecanismo de accin
efecto aditivo. Otras asociaciones son posibles aunque
adolecen de algunos problemas. Los ACA no DHP go- Los ACa son un grupo heterogneo de frmacos que
zan del mismo efecto aditivo que los no DHP aunque tienen en comn la inhibicin de las corrientes de cal-
sus efectos negativos sobre el cronotropismo y el ino- cio a travs de la membrana por el bloqueo no compe-
tropismo se suman, pudiendo ocasionar problemas so- titivo de canales de calcio tipo L voltaje-dependientes.
bre todo en el hipertenso de edad, por lo que en caso de Bloquean la entrada de calcio a la clula y enlentecen
asociarlos es preciso un control especial. La asociacin la recuperacin del canal de calcio a la situacin de re-
de un BB con un IECA no parece tan lgica puesto que poso. Los similares al verapamilo tienen un efecto im-
parte de sus mecanismos de accin se solapan (accio- portante sobre la recuperacin del canal y por ello tie-
nes sobre el eje RAA), por lo que no se esperara un nen potentes propiedades depresoras del automatismo,
efecto aditivo, sin embargo, ste se produce y la asocia- la conduccin o la contractilidad. Los similares al ni-
cin suele funcionar adecuadamente. La sustitucin del fedipino no alteran este mecanismo, por lo que slo
IECA por un ARA II probablemente d resultados si- gozan del efecto vasodilatador perifrico asociado al
milares, aunque ello no est an bien estudiado. La primer mecanismo (tabla 16). Existe otro grupo que
asociacin con los AlfaB puede lograr una respuesta fa- bloquea los canales T (mibefradil) pero debido a cier-
vorable. tas interacciones no estn disponibles para su utiliza-
cin clnica.
Los efectos sistmicos se manifiestan en forma de
Efectos secundarios
vasodilatacin potente a nivel vascular perifrico y co-
Por sus efectos sobre la contractilidad, automatismo ronario al modificar las resistencias perifricas, sobre
y conduccin, pueden empeorar o desencadenar la in- todo con los DHP. La vasodilatacin producida estimu-
suficiencia cardaca preexistente, producir debilidad y la de forma refleja ejes neurohormonales como el siste-
fatiga secundaria a bajo gasto o sncopes por bloqueo ma nervioso simptico o el RAA, si bien este efecto no
AV avanzado. Pueden favorecer la broncoconstriccin es observado con formas de liberacin sostenida o re-
en pacientes sensibles e inducir disfuncin sexual, de- tardada o con los ACa de tercera generacin como laci-
presin, pesadillas. La hipoglucemia del diabtico insu- dipino, amlodipino, felodipino y lercanidipino.
linodependiente y el enmascaramento de sntomas de Los ACa (sobre todo los DHP) ejercen un efecto na-
alarma una vez producida la hipoglucemia son tambin triurtico por un mecanismo no aclarado que potencia
efectos secundarios no deseados. Metablicamente, los su efecto antihipertensivo a largo plazo. Estn por ello
BB tienen efectos dispares sobre el perfil lipdico. indicados en pacientes poco disciplinados que no si-
Mientras que los no selectivos aumentan los triglicri- guen una dieta hiposdica56.
dos y reducen el colesterol HDL, los agentes con ac-
cin vasodilatadora, especialmente si tienen actividad
Indicaciones
ASI, pueden tener efectos ligeramente favorables.
Monoterapia
Interacciones
Los ACa se han convertido en uno de los agentes
Son escasas y fundamentalmente en el metabolismo ms utilizados para el tratamiento de la HTA. Su po-
heptico (tabla 12). Cimetidina y verapamilo aumen- tencia depende del grado de hipertensin preexistente
tan los valores de BB por disminucin de la metaboli- siendo ms potente cuanto mayores son las cifras de
zacin heptica. El primero a travs de disminucin presin a tratar. Varios ensayos clnicos han puesto de
del flujo heptico y el segundo por interferencia en los manifiesto que un 55-65% de los pacientes con HTA
80

ligera son adecuadamente controlados con ACa. Aun- TABLA 17. Efectos secundarios de los antagonistas
que son eficaces en cualquier forma de HTA, sus indi- del calcio
caciones principales aparecen resumidas en la tabla 14. Verapamilo Nifedipino Diltiazem
Hipotensin + + +
Asociaciones Rubor facial +/ ++ +/
La asociacin ms lgica de una DHP ser con un Cefalea + ++ +
Edema + ++ +
BB pues tienen mecanismos de accin aditivos y sus
Palpitaciones +/ ++ +/
efectos secundarios se contrarrestan entre s, mientras Bloqueos de
que en caso de un ACa no DHP recurriremos a un conduccin ++ +
IECA y probablemente a un ARA II por los riesgos de Insuficiencia cardaca + +/ +/
la asociacin con el BB. La asociacin ACa DHP con Bradicardia ++ +
IECA (y quiz con un ARA II) es tambin factible y Estreimiento ++ +/
eficaz. La asociacin de cualquier ACa con diurticos Efectos observados con formas de liberacin rpida.
es controvertida segn el resultado de algunos estudios
que, contrariamente a otros trabajos, no han encontra-
do efecto aditivo con esta asociacin. INHIBIDORES DE LA ENZIMA
DE CONVERSIN
Efectos secundarios
Clasificacin
Son frecuentes, aunque en escasas ocasiones obli-
gan a la suspensin del frmaco. La mayora son deri- Los IECA pueden clasificarse en funcin del ligan-
vados de su potente efecto vasodilatador perifrico y do presente que le confiere propiedades farmacocin-
son minimizados mediante la utilizacin de formas de ticas diferentes. Los que tienen grupo sulfhidrilo (pro-
liberacin sostenida o con vida media larga. En la ta- totipo captopril) poseen una vida media corta, ya que
bla 17 se exponen los efectos secundarios ms co- se oxidan con facilidad y presentan reacciones adver-
munes. sas que les son propias y no ocurren en los otros dos
grupos. En un intento de evitar estos inconvenientes
se sintetizaron IECA en los que el grupo sulfhidrilo
Interacciones
fue sustituido por un grupo carboxilo (prototipo ena-
Los efectos esperados tras la administracin de ACa lapril) o por un grupo fosfonilo (prototipo fosinopril)
pueden verse alterados por la disminucin de las con- (tabla 18).
centraciones plasmticas inducidas por agentes que
aceleran su metabolismo heptico (inductores enzim-
Mecanismo de accin
ticos) o por agentes que lo retardan dando como resul-
tado un descenso de los valores esperados. Los princi- Bloquean de forma competitiva la enzima que con-
pales se exponen en la tabla 12. vierte angiotensina I en angiotensina II, por lo que su
accin es mayor en presencia de un sistema RAA esti-
mulado. Tras su administracin aguda se produce una
BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA-
disminucin importante de los valores de angiotensi-
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
na II y aldosterona, con estmulo secundario de la sn-
Farmacolgicamente podemos actuar bloqueando tesis de renina. Tras varias semanas de tratamiento se
diferentes pasos intermedios del eje RAA: comienzan a sintetizar cantidades crecientes de estos
pptidos por vas metablicas diferentes (catepsina,
1. Bloqueantes de la renina: ejercen un bloqueo tonina, cimasa cardaca, etc.). Aunque los valores de
competitivo de la accin de la renina sobre su sustrato, angiotensina II y aldosterona se recuperan parcial-
el angiotensingeno. Poseen efecto anhipertensivo de- mente, los efectos vasodilatadores se mantienen, en
mostrado en estudios en humanos aunque su indica- parte debido a otros mecanismos de accin implica-
cin en el campo de la HTA no est an bien estableci- dos. stos incluyen el aumento de los valores de bra-
da y no han sido an comercializados. dicininas vasodilatadoras por bloqueo en su degrada-
2. Inhibidores de la enzima de conversin de angio- cin (bloqueo de la cininasa II). Su acumulacin
tensina: son los ms utilizados en la clnica diaria y los produce el efecto colateral no deseado ms frecuente,
que desarrollaremos en mayor extensin. la tos irritativa. Secundariamente, el estmulo de re-
3. Antagonistas de los receptores AT1 de la angioten- ceptores 2 por las bradicininas estimula la produc-
sina II: son los ms recientemente incorporados a la cin de prostaglandinas vasodilatadoras. El producto
teraputica antihipertensiva. Algunas de sus indicacio- final de esta cadena de estmulos encadenados es la li-
nes no estn an bien definidas. beracin de NO, con efectos vasodilatador y antiproli-
81

TABLA 18. Clasificacin de los IECA que en el campo de la cardiopata isqumica ha dado
Con grupo sulfidrilo
excelentes resultados en la prevencin de eventos y
Captopril progresin de la insuficiencia cardaca. La asociacin
Zofenopril con AlfaB est an menos estudiada, aunque a priori
Con grupo carboxilo parece que pueda ser eficaz por tener mecanismos de
Quinapril accin complementarios.
Ramipril
Benazepril
Enalapril Efectos secundarios
Perindopril Podemos diferenciar dos tipos: los inherentes a su
Espirapril
mecanismo de accin, que aparecen en todos los IECA
Lisinopril
Cilazapril
y que son hipotensin (hasta en un 20%), tos (entre un
Con grupo fosfonilo 10 y un 20% de los casos) e hiperpotasemia (sobre
Fosinopril todo en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia
cardaca, diabticos, asociacin con AINE o en pre-
sencia de tratamiento concomitante con ahorradores de
potasio). En segundo lugar, los inherentes a la estruc-
tura qumica del IECA y que, por tanto, pueden ser
ferativo potentes. Otros mecanismos antihipertensivos evitados sustituyendo un IECA por otro. Los IECA
implicados son la reduccin en los valores plasmti- con grupo sulfhidrilo se acompaan con ms frecuen-
cos de vasopresina, si bien ste es un mecanismo tar- cia de erupciones cutneas y angioedema, disgeusia,
do y que no parece justificar los efectos agudos del neutropenia y molestias digestivas.
frmaco y la inhibicin de las acciones centrales de
angiotensina II y del tono simptico tanto a nivel cen-
Interacciones farmacolgicas
tral como perifricamente57.
Las principales interacciones farmacolgicas apa-
recen en la tabla 12. La menor biodisponibilidad de
Indicaciones
captopril es cuando se administra con alimentos o
Monoterapia con anticidos que tengan aluminio o magnesio y de
enalapril o lisinopril en presencia de BB. La adminis-
Son una excelente opcin antihipertensiva de prime- tracin simultnea de litio hace aumentar los valores
ra lnea, que puede ser utilizada en cualquier paciente de ste aumentando las posibilidades de intoxicacin.
hipertenso. Cuando iniciamos un tratamiento con Es bien conocida la hiperpotasemia cuando se admi-
IECA en el conjunto de la poblacin globalmente con- nistran asociados a ahorradores de potasio o a AINE,
siderada podemos esperar un porcentaje de respuestas sobre todo en presencia de insuficiencia renal. Los
favorables prxima al 50-60%, una potencia parecida a AINE pueden restan parte del efecto antihipertensivo
la de los dems grupos farmacolgicos. Por ello, la de los IECA cuando son administrados simultnea-
eleccin del tratamiento nuevamente habr de ser indi- mente.
vidualizada segn factores demogrficos que hacen
aumentar las posibilidades de un efecto ms favorable
en trminos de potencia antihipertensiva y a la presen- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT1
cia de patologa concomitante58,59 (tabla 14).
Es el ltimo grupo farmacolgico que se ha incor-
porado al arsenal de frmacos antihipertensivos60.
Asociaciones
Consiguen un control adecuado en un porcentaje de
En caso de precisar asociar un segundo frmaco re- pacientes similar a los IECA y pudieran ser ms efec-
curriremos, en ausencia de contraindicaciones, a un tivos en un subgrupo de pacientes con un perfil clni-
diurtico a dosis bajas (tabla 10). Ya sabemos que esta co similar al de stos61, aunque faltan estudios compa-
asociacin goza de un efecto sinergstico muy poten- rativos (tabla 13).
te. Con ella hasta un 80% de pacientes vern sus ci-
fras de presin arterial controladas. En ausencia del
Mecanismo de accin
efecto esperado, alergia conocida al frmaco o en pre-
sencia de enfermedades concomitantes que as lo re- Ejercen un bloqueo competitivo unindose al recep-
quieran, podemos recurrir a la asociacin con un ACa tor AT1 y evitando las acciones derivadas del estmulo
tanto del tipo DHP como no DHP, asociacin que de ste62. No interfiere en el metabolismo de las bradi-
tambin goza de un efecto sinergstico importante. La cininas, por lo que estn exentos de los efectos positi-
asociacin con BB est poco estudiada en HTA aun- vos o adversos que son propios de los IECA, al au-
82

mentar las concentraciones de estos efectos metabli- accidentes cerebrovasculares y una tendencia a dismi-
cos intermedios. El receptor AT1 est implicado en la nuir los episodios de isquemia miocrdica65.
vasoconstriccin, aumento del volumen intravascular Si un paciente hipertenso presenta un ictus isqu-
(a travs de la liberacin de aldosterona, renina y vaso- mico se debe retirar el tratamiento antihipertensivo
presina y la ingesta lquida), en la remodelacin hasta que la situacin clnica se estabilice, salvo que
cardaca y vascular, y en la liberacin de catecolami- la presin arterial est excesivamente elevada. Al rei-
nas. Los ARA II dejan sin bloquear el receptor AT2, niciar el tratamiento, la presin arterial se debe bajar
cuyos efectos no bien conocidos y parecen relaciona- de una forma gradual, evitando la hipotensin ortos-
dos con actividad antiproliferativa y vasodilatadora. ttica. Los pacientes con ictus agudo tratados con fi-
El primero de este grupo fue el losartn, al que han brinlisis requieren un control cuidadoso de la pre-
seguido valsartn, irbesartn y candesartn y, reciente- sin arterial, especialmente durante las primeras 24 h
mente, telmisartn. de iniciar el tratamiento. Si la PAS es superior a 180
mmHg o la PAD es mayor de 105 mmHg, se pueden
utilizar frmacos intravenosos, con un minucioso
Indicaciones
control para evitar que empeore la situacin neurol-
Monoterapia gica66.
La experiencia acumulada con ARA II es menor que

Pacientes con enfermedad coronaria
con los dems. Por este motivo no son frmacos que
hayan sido an aconsejados para utilizacin en primer Los pacientes con cardiopata isqumica, infarto
escaln. Sus caractersticas son a priori las de un exce- agudo de miocardio (IAM) o angina inestable presen-
lente agente antihipertensivo con propiedades benefi- tan un riesgo elevado de padecer eventos coronarios,
ciosas, en muchos aspectos superponibles a las de los siendo el riesgo de muerte por enfermedad coronaria
IECA y aparentemente con menos efectos adversos. del 5% o ms al ao4, lo que se relaciona directamente
Sin embargo, hoy da no se les ha asignado un lugar con las cifras de presin arterial67. El beneficio y segu-
concreto en el algoritmo de utilizacin de la medica- ridad de la terapia antihipertensiva en estos pacientes
cin antihipertensiva. Ante intolerancia a los IECA en se ha demostrado con claridad68,69. La presin arterial
general recurrimos a un ARA II. Muchos autores estn debe disminuirse hasta valores inferiores a 140/90
ya utilizando indistintamente IECA o ARA II aunque mmHg y si la angina persiste se debe descender an
persisten interrogantes respecto a su utilizacin en di- ms. Se debe evitar un descenso demasiado rpido de
versas situaciones clnicas concretas (tabla 14). la presin arterial, principalmente si ocasiona taquicar-
dia refleja y activacin del sistema nervioso simptico.
Los BB o los ACa pueden ser especficamente tiles
Asociaciones
en los pacientes con HTA y angina, evitndose los
Las asociaciones previstas para los ARA II ante fal- ACa de vida media corta70-72. Post-IAM, deben admi-
ta de control tensional en monoterapia son las mismas nistrarse BB sin ASI ya que reducen el riesgo de un
que las indicadas para los IECA. All donde pensamos nuevo IAM o de muerte sbita3. Si existe contraindica-
que podramos utilizar un IECA probablemente poda- cin a los BB o son ineficaces se pueden utilizar como
mos indicar un ARA II, aunque la experiencia con los alternativa verapamilo o diltiazem, que han demostra-
mismos no es an suficiente para poder asegurarlo. La do una reduccin de los eventos cardacos y la mortali-
asociacin con un diurtico a dosis bajas es particular- dad, post-IAM sin onda Q y tras IAM con funcin
mente efectiva, aumentando la tasa de respuestas hasta ventricular preservada73-75. Los IECA tambin son ti-
el 70% aproximadamente. les tras un IAM, principalmente con disfuncin ventri-
cular, para prevenir la insuficiencia cardaca y la mor-
talidad76.
HIPERTENSIN ARTERIAL Y ENFERMEDAD
Algunos pacientes con HTA, en especial si se acom-
CARDIOVASCULAR COEXISTENTE
paan de HVI importante, pueden experimentar angi-
Pacientes con enfermedad cerebrovascular na sin evidencia de lesiones aterosclerticas corona-
rias. En estos casos el tratamiento debe dirigirse a
Los pacientes con antecedentes de accidentes cere- controlar la presin arterial, revertir la HVI y evitar la
brovasculares o accidente isqumico transitorio pre- taquicardia, que puede acentuar el desequilibrio ofer-
sentan un riesgo muy alto, del 4% o ms al ao4, de ta/demanda causante de la angina.
sufrir nuevos episodios vasculares cerebrales, de epi-
sodios de cardiopata isqumica y parecen estar direc-
Pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
tamente relacionados con las cifras de presin arterial.
El tratamiento antihipertensivo en estos pacientes pro- La HVI permite la adaptacin del corazn al aumen-
dujo una disminucin del 29% en el riesgo de nuevos to de la poscarga secundario a la HTA, sin embargo la
83

HVI es un factor de riesgo independiente de morbi- Pacientes con enfermedad arterial perifrica
mortalidad cardiovascular77,78. Se ha demostrado que
los frmacos antihipertensivos (excepto vasodilatado- La HTA es uno de los principales factores de riesgo
res directos como la hidralazina o minoxidil), la reduc- para el desarrollo de aterosclerosis en distintos niveles:
cin de peso y la disminucin de consumo de sal son cartida o arterias perifricas, aunque no hay datos
capaces de reducir la masa ventricular izquierda. Se ha disponibles para determinar si la terapia antihipertensi-
descrito que la disminucin o la desaparicin de los va alterar el curso de dicha patologa. Hay ensayos
criterios electrocardiogrficos de HVI se asocian a una que han demostrado una reduccin en el nmero de
reduccin del riesgo cardiovascular. Recientemente se muertes por diseccin artica91.
ha demostrado tambin que la regresin de HVI por
ecocardiografa se acompaa de un mejor pronstico
HIPERTENSO CON AFECTACIN RENAL
cardiovascular79.
Para el diagnstico de HVI se sigue reconociendo la La nefropata diabtica, la nefropata hipertensiva y
utilidad prctica del ECG para el diagnstico de la la glomerulonefritis primaria son la causas ms fre-
HVI (JNC) y de problemas asociados como isquemia cuentes de insuficiencia renal. La hipertensin estable-
y arritmias80. La ecocardiografa es un mtodo ms cida ya sea secundaria a enfermedad renal, o sea su
sensible y especfico pero, de acuerdo con el informe causa, es un factor determinante en la progresin de la
JNC-VI, no debe recomendarse su utilizacin indiscri- insuficiencia renal92,93.
minada. La resonancia magntica parece aportar una La deteccin de la afectacin renal en un paciente
mayor precisin y reproducibilidad para la deteccin hipertenso debe realizarse precozmente. La elevacin
de HVI, pero es an mucho ms inaccesible que la de ligeros valores de creatinina es la expresin de la
ecocardiografa. alteracin de la filtracin glomerular. Se puede diag-
nosticar precozmente con la deteccin en el anlisis de
orina de proteinuria o hematuria. La presin arterial
Pacientes con insuficiencia cardaca
debe disminuirse hasta valores inferiores a 130/80
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva mmHg (125/75) en pacientes con proteinuria superio-
(ICC) presentan un riesgo especialmente elevado de res a 1 g en orina de 24 h, con tratamiento diettico y
muerte cardiovascular. El paciente hipertenso puede farmacolgico. La cifra objetivo en los que tienen una
desarrollar ICC, por la propia HTA, por las alteracio- proteinuria algo menor ser de 130/85 mmHg.
nes estructurales del ventrculo (HVI, remodelado o Todos los frmacos son, en principio, efectivos,
dilatacin) o por la isquemia debida a la aterosclerosis pues la accin ms importante para enlentecer el dete-
coronaria. Datos del estudio Framingham han demos- rioro de la funcin renal es el descenso y control de la
trado que la HTA sigue siendo una de las causas ms presin arterial hasta la cifras adecuadas. Con frecuen-
frecuentes de ICC81. El control de la presin arterial cia es necesaria la utilizacin de varios frmacos aso-
elevada mediante cambios en el estilo de vida y trata- ciados. Los IECA han demostrado ser los ms eficaces
miento farmacolgico puede mejorar la funcin ventri- tanto en la nefropata diabtica como en los pacientes
cular, prevenir la ICC y reducir la mortalidad cardio- con insuficiencia renal y proteinuria elevada en orina
vascular73; sin embargo, se dispone de pocos datos en de 24 h. Por tanto, los pacientes con insuficiencia renal
relacin a la reduccin de la presin arterial en pacien- deben recibir tratamiento con IECA (salvo contraindi-
te hipertensos con ICC. cacin) para el control de la presin arterial y para fre-
Los IECA han demostrado que, utilizados post-IAM, nar la progresin de la insuficiencia renal. Si es nece-
previenen la aparicin de ICC y reducen la morbimor- sario pueden asociarse diurticos. En los casos de
talidad82 y si la ICC est presente tambin reducen la elevacin de la creatinina a valores superiores a 3
morbimortalidad83. Si los IECA estn contraindicados mg/dl deben utilizarse con cuidado. As mismo, con
o no se toleran la combinacin de un vasodilatador elevaciones superiores a 2,5 mg/dl no se deben utilizar
como la hidralazina y un nitrato tambin han demos- tiazidas, debiendo sustituirse por diurticos de asa y
trado su eficacia84. Recientes estudios han demostrado con frecuencia a grandes dosis. En ocasiones la aso-
que los BB pueden disminuir la mortalidad cardiovas- ciacin a una tiazida puede aumentar la respuesta diu-
cular y los ingresos hospitalarios87, siendo el AlfaB rtica94,95.
carvedilol85,86 y muy recientemente el bisoprolol55 los
que han demostrado ser de utilidad en la ICC. En un
Hipertensin vasculorrenal
ensayo losartn, un bloqueante de los receptores de
AT1 de angiotensina II, mostr una mayor reduccin Se debe establecer la sospecha de afectacin vascu-
de la mortalidad que captopril88. Los ACa amlodipino lorrenal en las siguientes circunstancias: a) inicio de
y felodipino han demostrado ser seguros para el trata- HTA antes de los 30 aos de edad sin historia familiar
miento de pacientes con ICC89,90. Por el contrario, de HTA; b) inicio brusco de HTA despus de los 55
otros ACa no son recomendables para estos pacientes. aos; c) HTA resistente o acelerada; d) insuficiencia
84

renal de origen no determinado, con sedimento nor- riesgo de aparicin de diabetes, si se les comparaba a
mal; e) enfermedad vascular-aterosclerosis difusa; f) los pacientes tratados con BB o diurticos. El estudio
edema agudo de pulmn de repeticin; g) insuficiencia UKPDS32,108 ha demostrado resultados similares. Los
renal desencadenada por administracin de IECA o antagonistas del calcio tienen un efecto neutro sobre
ARAII, y h) hallazgo de soplo abdominal (continuo). los lpidos y la sensibilidad a la insulina, por lo que
Las pruebas diagnsticas a realizar son: 1) uso habi- pueden ser utilizados en esta poblacin107. Los diurti-
tual: a) renograma isotpico (basal y despus de admi- cos y BB aunque tienen en principio un perfil metab-
nistrar 50 mg de captopril), y b) eco-Doppler de arte- lico inadecuado. La utilizacin de estos frmacos en
rias renales; 2) pruebas de imagen menos desarrolladas: pacientes diabticos e hipertensos han demostrado su
resonancia magntica o angiografa por TAC espiral de beneficio
alta velocidad (requiere contraste). Los resultados del estudio HOT y del UKPDS han
La angiografa aortorrenal se realizar en pacientes demostrado el beneficio de la mayor reduccin de la
que tienen positivas las pruebas anteriores o en el caso HTA en pacientes diabticos, logrando una reduccin
de HTA severa con alta sospecha clnica de HTA vas- significativa del riesgo cardiovascular31,108, por lo que
culorrenal, si no existe contraindicacin del uso de se confirman los datos clnicos de que en los diabti-
contraste. Si la creatinina es superior a 2 mg/dl, se cos normo o hipertensos la reduccin de la presin ar-
puede realizar una angiografa digital con CO2. Esta terial debe alcanzar unos niveles ms bajos (130/85
tcnica puede ser diagnstica y teraputica si se realiza mmHg) que en la poblacin general109.
una angioplastia con colocacin de stent, siendo en la
actualidad el tratamiento de eleccin. Si existen reeste-
HIPERTENSIN ARTERIAL EN OTRAS
nosis repetidas o no es realizable la angioplastia est
SITUACIONES
indicada la ciruga. El grado de xito o fracaso se rela-
ciona con la etiologa de la lesin. Si la estenosis es Dislipemia
por displasia fibromuscular tiene xito en un 90% de
los casos, bajando al 70-75% si es ateromatosa, con La asociacin de dislipemia y HTA aumenta impor-
una tasa de reestenosis del 30% principalmente en el tantemente el riesgo cardiovascular. La eleccin del
primer ao96-98. frmaco antihipertensivo debera no alterar el metabo-
lismo lipdico. Frmacos como los diurticos de asa
tiene un efecto negativo sobre los lpidos; sin embargo,
HIPERTENSIN ARTERIAL Y DIABETES
no ocurre as con dosis bajas de tiazidas, que han de-
La prevalencia de HTA es mayor en los pacientes mostrado que reducen el riesgo de eventos coronarios
diabticos99. La diabetes tipo II y la HTA estn asocia- y cerebrovasculares tanto en pacientes hipertensos con
das en un estado de resistencia a la insulina (sndrome lpidos normales como con lpidos elevados. Los BB,
X), caracterizado por la asociacin de hiperinsuline- aunque pueden aumentar los triglicridos y reducir las
mia, dislipemia y obesidad, aunque no est establecida HDL, han demostrado su beneficio en pacientes con
la relacin de causalidad entre la resistencia a la insuli- infarto de miocardio previo. Los AlfaB reducen el co-
na e hipertensin100. La asociacin de diabetes y HTA lesterol total y aumentan los HDL; los IECA, ARAII,
aumenta importantemente el riesgo cardiovascular, ACa y agonistas centrales tienen un efecto neutro. La
siendo las complicaciones macrovasculares la causa eficacia de las estatinas las hace recomendables en los
ms frecuente de fallecimiento de los diabticos101. pacientes con FRCV asociados y alto riesgo cardiovas-
La deteccin de microalbuminuria en los pacientes cular, habiendo demostrado su utilidad tanto en pre-
diabticos es un marcador pronstico de riesgo cardio- vencin primaria como secundaria110,111.
vascular y renal. El control de la presin arterial con
frmacos reduce la progresin de la insuficiencia
Otros
renal102,103. Se ha demostrado que la utilizacin de
IECA en hipertensos diabticos con albuminuria redu- 1. En la enfermedad respiratoria crnica no deben
ce la progresin de la insuficiencia renal y en los nor- utilizarse BB o AlfaB; los IECA son seguros en la ma-
motensos previene la aparicin de la nefropata diab- yora de los pacientes, aunque en casos de tos pueden
tica104 y tambin reduce la progresin de la retinopata utilizarse como alternativa los antagonistas de los re-
diabtica105. ceptores de angiotensina.
Las medidas no farmacolgicas son muy eficaces 2. En presencia de gota deben evitarse los diurticos
en el sndrome X y en la asociacin diabetes-HTA106. que la aumentan en mayor o menor medida.
En la eleccin del frmaco se considerar su influen-
cia sobre los lpidos, sobre el metabolismo de la glu-
HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA INFANCIA
cosa y la sensibilidad a la insulina. Se ha demostrado
recientemente en el estudio CAPPP40 que la adminis- La definicin de la HTA en la infancia es diferente a
tacin de captopril a pacientes hipertensos previene el la del adulto, considerndose hipertenso si las cifras de
85

la presin arterial son iguales o superiores al percentil alteracin de la sensibilidad de los barorreceptores. Es
95 de la distribucin por edad y sexo, valorndose la frecuente que el anciano presente pluripatologa aso-
influencia del peso y la talla. Se debe descartar la exis- ciada, por lo que se debe valorar que el frmaco elegi-
tencia de HTA secundaria, siendo ms probable, cuando no sea perjudicial para otras enfermedades, ni inte-
to menor sea la edad de inicio de la HTA, cuanto ms raccione negativamente con otros frmacos113.
severa sea la HTA y si tiene mala respuesta al trata- El tratamiento inicial de la HTA sistlica ligera ser
miento. con medidas no farmacolgicas en ausencia de otros
El tratamiento debe iniciarse siempre con medidas FRCV. Si la HTAS es superior a 160 mmHg y no res-
no farmacolgicas, especialmente disminuyendo el ponde a las medidas no farmacolgicas se comenzar
peso y aumentando el nivel de ejercicio, limitando so- con tratamiento farmacolgico. La presin arterial ob-
lamente la prctica de deportes en los casos con HTA jetivo ser la misma que en los adultos, inferior a
severa o sintomtica. El inicio del tratamiento farmaco- 140/90 mmHg, habindose demostrado en los estu-
lgico debe realizarse despus de un perodo prolonga- dios, SHEP, SYST-EUR y HOT31,116,117, que el efecto
do de medidas no farmacolgicas, ante la ausencia de beneficioso se mantiene con mayores descensos de la
respuesta o en situacin de HTA severa, de afectacin presin arterial. En los casos en que la HTAS sea seve-
de los rganos diana, o en presencia de sntomas. ra y/o exista patologa coronaria o vasculocerebral, el
Las recomendaciones generales de estrategia tera- descenso debera ser ms paulatino, buscando como
putica sern similares a las del adulto, inicindolo primer objetivo una PAS inferior a 160 mmHg.
con dosis menores y con ajuste de dosificacin muy Todos los grupos farmacolgicos pueden ser eficaces
progresivo112. en el tratamiento de la HTA, siendo recomendados pre-
ferencialmente los diurticos y los ACa al haber de-
mostrado tanto en el SHEP117 como en el SYST-EUR116
HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ANCIANO
la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular.
La prevalencia de la HTA es muy elevada en el an- Los estudios que ha demostrado beneficios como el
ciano, principalmente la HTAS que es mejor predictor STOP36 y el SYST-EUR116 incluyen a pacientes con
que la HTAD, de eventos cardiovasculares, de afecta- edades superiores a 80 aos, pero la poblacin es esca-
cin renal terminal y de mortalidad global113. La alte- sa para que los datos sean concluyentes en la demos-
racin de la distensibilidad arterial en las grandes arte- tracin del beneficio de este subgrupo de pacientes.
rias, presente en el anciano y expresada como un Estudios como el Hypertension in the Very Elderly
aumento de la presin de pulso, puede ser un excelente Trial (HYVET) intentan demostrar el beneficio en los
marcador de riesgo cardiovascular114. Al realizar el pacientes de ms de 80 aos, que son el grupo con ma-
diagnstico de la HTA en el anciano se deben descar- yor riesgo120.
tar situaciones de falsa hipertensin como la seudohi-
pertensin, debida al aumento de la rigidez arterial con
HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA MUJER
la edad, o a elevaciones transitorias de la presin arte-
rial por labilidad tensional o HTA de bata blanca. Embarazo
La hipertensin esencial es la ms frecuente en el
anciano, pero si la HTA se presenta tardamente en la La HTA del embarazo se define con criterios simila-
sexta o sptima dcada, de forma brusca y/o refractaria res a la poblacin general o bien por una elevacin de
al tratamiento farmacolgico, deben descartarse for- la misma con respecto a la basal o a la del primer tri-
mas de HTA secundaria, como la vasculorrenal, insufi- mestre en 25 mmHg o ms de la PAS y/o de 15 mmHg
ciencia renal, hipotiroidismo primario, etc., que puede la PAD121,122.
den ser corregibles115. La HTA en el embarazo se puede clasificar segn
El tratamiento de la HTA del anciano, al ser la po- las distintas situaciones: a) HTA crnica, preexistente
blacin de ms riesgo, ha demostrado su efecto benefi- al embarazo, esencial o secundaria; b) gestacional o
cioso, con una reduccin mayor del riesgo absoluto, desarrollada con el embarazo (preclampsia), y c) hi-
disminuyendo los episodios de accidentes cerebrovas- pertensin crnica a la que se aade la preeclampsia.
culares, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca y En la mujer previamente hipertensa, si no toma
mortalidad total119. La estrategia teraputica ser simi- medicacin previa, debe realizarse una estricta reduc-
lar a la del adulto, aunque debe plantearse con las si- cin de la ingesta de sal y control de la presin arte-
guientes matizaciones: la dosis inicial debe ser inferior rial dos veces por semana y analtica mensual. Si pre-
(la mitad) a la del adulto, eligiendo la dosis eficaz ms cisa tratamiento farmacolgico o bien ya estaba en
baja posible por el deterioro secundario a la edad de la tratamiento, los frmacos recomendados son alfame-
funcin heptica y renal. Los incrementos de dosis de- tildopa, labetalol e hidralazina, que son los frmacos
ben realizarse gradualmente hasta lograr el control de clsicos y con amplia experiencia. Los diurticos, si
la presin arterial y se debe considerar la mayor ten- se tomaban previamente, pueden ser mantenidos pero
dencia a la hipotensin ortosttica del anciano por la no usarlos en situacin de preeclampsia, y no deben
86

producir diuresis importantes. Los BB son eficaces con HTA previa. S es aconsejable un control estricto
pero debe utilizarse en la parte final de la gestacin de la presin arterial en pacientes en tratamiento con
pues pueden producir retraso en el crecimiento fetal. terapia hormonal sustitutoria128.
El nifedipino es eficaz y seguro, pudiendo ser utiliza-
do como dosis nica con la formulacin GITS de li-
beracin retardada; sin embargo, potencia los efectos
secundarios del sulfato de magnesio, por lo que no se
debe utilizar en situacin de preeclampsia. Los IECA BIBLIOGRAFA
y ARAII estn contraindicados por producir malfor-
1. Kannel WB, Wilson WF. An update on coronary risk factors.
maciones, insuficiencia renal y accidentes cerebro- Med Clin North Am 1995; 79: 951-957.
vasculares123. 2. Stambler I, Stambler R, Neaton ID. Blood pressure, systolic and
La situacin de preeclampsia es un trastorno multi- diastolic, and cardiovascular risks: U.S. population data. Arch
sistmico, donde la elevacin de la presin arterial es Intern Med 1993; 153: 598-615.
3. Joint National Committee. The Sixth. Report of the Joint Natio-
una parte del problema que requiere un tratamiento
nal Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treat-
multidisciplinario. En la mujer previamente normo- ment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;
tensa que desarrolla HTA ligera con el embarazo, si 157: 2.413-2.445.
tiene proteinuria negativa y ausencia de signos de 4. Guidelines Subcommitte WHO. 1999 World Health Organiza-
preeclampsia, no requiere tratamiento farmacolgico, tion-International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension. Hypertension 1999; 17: 151-183.
aunque s un control estricto de presin arterial tres 5. Uemura K, Pisa Z. Trends in cardiovascular disease mortality in
das a la semana y proteinurias semanales. En presen- industrialised Countries since 1950. World Health Stat Q 1998;
cia de proteinuria y sin otros datos de preeclampsia se 41: 155-168.
puede iniciar tratamiento farmacolgico (si se tiene 6. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ Labarthe D, Whelton
P et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and con-
amplia experiencia y posibilidad de un control estricto
trol of hypertension in the adult US population: data from the
se podra continuar con vigilancia mdica). En caso health examination surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995;
de HTA severa y/o preeclampsia grave se debe tratar 26: 60-69.
farmacolgicamente con labetalol (50 mg cada 6 h) o 7. Marqus-Vidal P, Tuomilenko J. Hypertension awareness, treat-
hidralazina (10 mg cada 6 h), o bien metildopa 250 ment and control in the community; is the rule of halves still
valid? J Hum Hypertens 1997; 11: 213-220.
mg cada 12 h inicialmente aumentado dosis hasta el 8. Banegas JR,Villar F, Prez de Andrs C, Jimnez R, Gil Lpez
control de la presin arterial. Se deben evitar hipoten- E, Muiz J et al. Estudio epidemiolgico de los factores de ries-
siones bruscas. Se puede utilizar nifedipino pero con go cardiovascular en la poblacin espaola de 35-54 aos. Rev
la salvedad de que potencia los efectos secundarios San Hig Publ 1993; 67: 419-446.
9. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Kato J, Kikuchi N et al.
del sulfato de magnesio. Aunque se han recomendado
Home blood pressure measurement has a stronger predictive po-
para la prevencin de la preeclampsia, no est demos- wer for mortality than dose screening blood pressure measure-
trada la eficacia de la utilizacin de cido acetilsalic- ment: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hy-
lico y los suplementos de calcio124-126. pertens 1998; 16: 971-975.
10. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, Benemio G, De Cesaris
R, Fogari R et al, for the SAMPLE Study Group. Ambulatory
Utilizacin de anticonceptivos blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting
treatment- induced regression of left ventricular hypertrophy.
Estn descritas elevaciones de la presin arterial en Circulation 1997; 95: 1.464-1.470.
mujeres que utilizan anticonceptivos, preferentemente 11. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pasquale JM,
Ruilope LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure
si la edad es superior a 35 aos y son obesas. Si ade-
monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hy-
ms fuman y/o tienen otros FRCV, se debera suspen- pertension 1998; 31: 712-718.
der la administracin de anticonceptivos por va oral. 12. Sierra A, Coca A. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial
En general la suspensin va seguida de una normaliza- del paciente hipertenso. En: Coca A, Sierra A, editores. Decisio-
cin de las cifras de la presin arterial en pocos meses. nes clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. Barcelona:
JIMS, 1998; 59-80.
Si el riesgo de embarazo es mayor que el riesgo deri- 13. Asn Cardiel E, Lombera F, Barrios V. Ecocardiografa en la
vado de la HTA y no existen mtodos alternativos anti- hipertensin arterial. En: Palma JC, Alegra E, Lombera F, edi-
conceptivos, se pueden mantener e iniciar tratamiento tores. Hipertensin y cardiopata hipertensiva. Madrid, 1996;
farmacolgico de la HTA127. 58-66.
14. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer W, Svetkey LP,
Sacks FK et al, for the DASH Collaborative Research Group. A
Terapia hormonal sustitutoria clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure.
N Engl J Med 1997; 336: 1.117-1.124.
Aunque se ha descrito que en algunas mujeres la te- 15. Singer DRJ, Markandu ND, Cappuccio FP, Miller MA, Sagnella
rapia hormonal puede producir una elevacin de la GA, MacGregor GA. Reduction of salt intake during converting
enzyme inhibitor treatment compared with addition of a thiazi-
presin arterial, en general no se produce un aumento, de. Hypertension 1995; 25: 1.042-1.044.
y los beneficios obtenidos sobre el riesgo cardiovascu- 16. Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research
lar global permiten su utilizacin incluso en pacientes Group. Effects of weight loss and sodium reduction interven-
87

tion on blood pressure and hypertension incidence in over 36. Dahlf B, Lindholnn LH, Hanssonl L, Schersten B, Ekbon T,
weight people with high-normal blood pressure: the Trials of Webster PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in old
Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997; Patients with hypertension (STOP- Hypertension). Lancet 1991;
157: 657-667. 338: 1.281-1.285.
17. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, Applegate WB, Ettinger 37. The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular Risk and risk
WH, Kostis J et al, for TONE Collaborative Research Group. factors in a randomized trial of treatment based on the beta-
Sodium reduction and weight loss in the treatment of hyperten- blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Pre-
sion in older persons: a randomized controlled trial of nonphar- vention Study in Hypertension (IPPPSH). J Hypertens 1985; 3:
macologic interventions in the Elderly (TONE). JAMA 1998; 379-392.
279: 839-846. 38. Wikstrand J, Warnold J, Olsson G, Tuomiletho J, Elmfeldt D,
18. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Berglumd G, on behalf of the Advisory Commitee. Primary
Sacks FM et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns prevention with metoprolol in patients with hypertension.
on blood pressure. DASH Collaborative Study Group. N Engl J Mortality results from the MAPHY Study. JAMA 1998; 259:
Med 1997; 336: 1.117-1.124. 1.976-1.982.
19. Puddey IB, Beilin NJ, Rakic V. Alcohol, hypertension and the 39. Zanchetti A, Mancia G. Strategies for antihypertensive treat-
cardiovacular system: a critical appraisal. Addiction Biol 1997; ment decisions: how to asses benefits? J Hypertens 1997; 15:
2: 159-170. 215-216.
20. Law MR. Epidemiological evidence on salt and blood pressure. 40. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Ni-
Am J Hypertens 1997; 10 (Supl): 42-45. klason A et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibi-
21. Cutler JA, Follman D, Alexander PS. Randomised controlled tion compared with conventional therapy on cardiovascular mor-
trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr 1997; bitity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention
65 (2 Supl S): 643S- 651S. Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-616.
22. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancatti FL, Appel LJ, Follman 41. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WCF, for the Department of
D et al. Effects of oral potassium on blood pressure: meta-analy- Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive
sis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997; 277: Agents. Single-drug therapy for hypertension in men: a compa-
1.624-1.632. rison of six antihypertensive agents with placebo. N Engl J Med
23. Allender PS, Cutler JA, Follmann D, Cappuccio FP, Pryer J, 1993; 328: 914-921.
Elliot P. Dietary calcium and blood pressure: a meta-analysis of 42. Frishman WH, Bryzinski BS, Coulson LR, De Quatro VL,
randomized clinical trials. Ann Intern Med 1996; 124: 825-831. Vlackkakis ND, Mroczek et al. A multifactorial trial design to
24. Stamler J, Caggiula AW, Grandits GA. Relation of body mass asses combination therapy in hypertension: treatment with biso-
alcohol, nutrient, fiber, and caffeine intakes to blood pressure in prolol and hydrochlorothiazide. Arch Intern Med 1994; 154:
the special intervention and usual care groups in the Multiple 1.461-1.468.
Risk Factor Intervention Trial. Am J Clin Nutr 1997; 65 (Supl 43. Epstein M, Bakris G. Newer approaches antihypertensive the-
8): 338-365. rapy: use of fixed-dose combination therapy. Arch Intern Med
25. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on effi- 1996; 156: 1.969-1.978.
cacy of nicotine replacement therapies in smoking cesation. 44. Mann SJ, Blumenfeld JD, Laragh JH. Issues, goals, and guideli-
Lancet 1994; 343: 139-142. nes for choosing firstline and combination antihypertensive drug
26. Jennings GLR. Exercise and blood pressure: walk, run or swim? therapy. En: Laragh JH, Brenner BM, editores. Hypertension:
J Hypertens 1997; 15: 567-569. pathophysiology, diagnosis and management. Nueva York: Ra-
27. Lindquist TL, Beilin LJ, Knuiman MW. Influence of lifestyle, ven Press, 1995; 2.531-2.542.
coping and job stress on blood pressure in men and women. Hy- 45. Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl Med
pertension 1997; 29: 1-7. 1992; 327: 543-547.
28. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS. Health outcomes associa- 46. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a mo-
ted with antihypertensive therapies used as first-line agents: a ratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for
systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739- hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA
745. 1996; 276: 1.328-1.331.
29. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left 47. Siscovick D, Raghunathan T, Psaty B, Keopsell T, Wicklund K,
ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hyperten- Xiphong Lin M et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk
sion treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1.214-1.218. of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994; 330: 1.852-1.857.
30. MacMahon S, Rodgers A. The effects of blood pressure reduc- 48. Hoes A, Grobbee D, Lubsen J, Man int Veld A, Van der Does
tion in older patients: an overviewof five randomized controlled E, Hofman A. Diuretics, beta-blockers, and the risk of sudden
trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens 1993; 15: cardiac death in hypertensive patiens. Ann Intern Med 1995;
967-978. 123: 481-187.
31. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dalhof B, Elmfeldt D, 49. Kokko JP. Site and mechanism of action of diuretics. Am J Med
Menard J et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive 1984; 77 (Supl 5A): 11-17.
blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hy- 50. Van Zwieten PA. Alpha-adremoceptor blocking agents in the
pertension: principal results of the Hypertension Optimal Treat- treatment of hypertension. En: Lavagh JH, Brenner BM, edito-
ment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1.755-1.762. res. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management.
32. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure Nueva York: Raven Press, 1995; 2.917-2.935.
control and risk of macrovascular and microvascular complica- 51. Neaton JD, Grimm RH, Trimas RJ, et al, for the Treatment of
tions in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703- Mild Hyperthension (TOMH). Study Research Group. Treat-
713. ment of mild hypertension study. Final results. JAMA 1993;
33. Kaplan NM, Gifford RW Jr. Choice of initial therapy for hyper- 1.270: 713-724.
tension. JAMA 1996; 275: 1.577-1.580. 52. Prichand NBC, Cruickshand JM. Beta-blockade in hyperten-
34. Control de la Hipertensin Arterial en Espaa. Ministerio de Sa- sion: past, present and future. En: Laragh JH, Brenner BM, edi-
nidad y Consumo. Sociedad Espaola de Hipertensin. Madrid: tores. Hypertension: pathophysiology diagnosis and manage-
IDEPSA, 1996; 1-99. ment. Nueva York: Raven Press, 1995: 2.827-2.859.
35. MRC Working Party. Medical Research Council Trial of treat- 53. Schnurr E, Widdman L, Glocke M. Efficacy and safety of carve-
ment of mild hypertension: principal results. Br Med J 1985; dilol in the treatment of hypertension. J Cardiovasc Pharmacol
291: 97-104. 1987; 10 (Supl 11): 101-107.
88

54. Packer M, Briston MR, Lohn JN. The effect of carvedilol on 74. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Nraniff BA, Brooks NH,
morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. Califf RM et al. ACC/AHA guidelines for the management of pa-
US. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; tients with acute myocardial infarction: a report of the American
334: 1.349-1.355. College of Cardiology/American Heart Association Task Force
55. CIBIS II Investigators and Committess. The cardiac insuffi- on Practice Guidelines (Commitee on Management of Accute
ciency Bisoprolol Study (CIBIS II): a randomised trial. Lancet Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1996; 1.328-1.428.
1999; 353: 9-13. 75. Gibson RS, Boden WE, Calcium channel antagonists: friend or
56. Bhler FR. Calcium antagonists. En: Laragh JH, Brenner BH, foe in postinfarction patients? Am J Hypertens 1996; 9 (Supl):
editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and manage- 172-176.
ment. Nueva York: Raven Press, 1995; 2.801-2.814. 76. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Graziano JM, Buring
57. Waeber B, Nussberger J, Brunner HR. Angiotensin converting JE. Adjuntive drug therapy of acute myocardial infarction-evi-
enzyme inhibitions in hypertension. En: Laragh JH, Bremmen dence from clinical trials. N Engl J Med 1996; 335: 1.660-
BM, editores. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and 1.667.
management. Nueva York: Raven Press, 1995; 2.861-2.875. 77. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH.
58. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and
Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern
enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with Med 1991; 114: 345-352.
heart failure. JAMA 1995; 273: 1.450-1.456. 78. Liao Y, Cooper RS, McGee DL, Mensah GA, Gall JK. The re-
59. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Ohde RD, for the Collabora- lative effects of left ventricular hypertension, coronary artery
tive Study Group. The effect of the angiotensin converting enzy- disease, and ventricular dysfunction on survival among black
me inhibition on diabetic nephropathy: the Collaborative Study adults. JAMA 1995; 273: 1.592-1.597.
Group. N Engl J Med 1993; 329: 1.456-1.462. 79. Verdecchia P, Schilllacci G, Borgioni G, Ciucci D, Gattobigio
60. Johnston C. Angiotensin receptor antagonists: focus on losartan. R, Zampi et al. Prognostic significance of serial changes in left
Lancet 1995; 346: 1.403-1.407. ventricular mass in essential hypertension. Circulation 1998; 97:
61. Pitt B, Segal R, Martnez FA. Randomised trial of Losartan 48-54.
versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evalua- 80. Frohlich DE. Pathophysiology of systemic arterial hypertension.
tion of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; En: Schlant RC, Alexander RW, ORourke RA, Roberts R, Son-
349: 747-752. nenblick EH, editores. Hursts. The Heart (8.a ed.). Nueva York:
62. Goodfriend TL, Elliott ME, Catt KJ. Drug therapy: angiotensin McGraw-Hill, 1993; 1.391-1.401.
receptors and their antagonists. N Engl J Med 1996; 334: 1.649- 81. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis
1.654. of heart failure: a clinical mechanistic overview. Arch Intern
63. Weben MA, Graettinger WF, Cheung DG. Centrally acting an- Med 1996; 156: 1.789-1.796.
tihypertensive agents. En: Kaplan NM, Brenner BM, Laragh JH, 82. Pfeffer MA, Braunwald E, Moy LA, Basta L, Brown EJ, Cuddy
editores. New therapeutic strategies in hypertension. Nueva T et al, for the SAVE Investigators. Effect of captopril on morta-
York: Raven Press, 1989; 33-50. lity and morbidity in patients with left ventricular dysfunction af-
64. Van Zwieten PA. Centrally acting antihypertensives: a renais- ter myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular
sance of interest. Mechanisms and haemodynamics. J Hypertens Enlargement Trials. N Engl J Med 1992; 327: 669-677.
1997; 15 (Supl 1): 3-8. 83. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor
65. The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting
interventional trials) Project Collaborators, Gueyffier F, Boissel enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with
J-P, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J et al. Effect of an- heart failure. JAMA 1995; 273: 1.450-1.456.
tihypertensive treatment in patients having already suffered from 84. Cohn JN, Archivald DG, Ziesche S, Franciosa JA, Harston WE,
stroke: gathering the evidence. Stroke 1997; 28: 2.557-2.562. Tristani FE et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in ch-
66. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grima RH, Berge KG, Cohen JD ronic congestive heart failure: results of a Veterans Administra-
et al. Prevention of heart failure by antipertensive drug treat- tion Cooperative Study. N Engl J Med 1986; 314: 1.547-1.542.
ment in older persons with isolated systolic hypertension. 85. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci NS, Fowler MB, Gil-
JAMA 1997; 278: 212-216. bert EM et al, for the US Carvedilol Heart Failure Study Group.
67. Flack J, Neaton J, Grimm R, Shih J, Cutler J, Ensrud K et al, for The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients
the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1.349-1.355.
Blood pressure and mortality among men with prior myocardial 86. Australia/New Zeland Heart Failure Research Collaborative
infarction. Circulation 1995; 92: 2.437-2.445. Group. Randomised placebo-controlled trial of carvedilol in pa-
68. Ritz E, Rambausek M, Hasslacher C, Mann J. Pathogenesis of tients with congestive heart failure due to ischaemic heart disea-
hypertension in renal disease. Am J Nephrol 1989; 9: 85-90. se. Lancet 1997; 349: 375-380.
69. Krolewski AS, Canessa M, Warran JH, Laffel LMB, Christlich 87. Doughty R, Rodgers A, Sharpe N, MacMahon S. Effects of
AR, Knowler WC et al. Predisposition to hypertension and sus- beta-blocker therapy on mortality in patients with heart failure.
ceptibility to renal disease in insulin dependent diabetes melli- Eur Heart J 1997; 18: 560-565.
tus. N Engl J Med 1988; 318: 140-145. 88. Pitt B, Segal R, Martnez FA, Meurer G, Cowley AJ, Thomas I
70. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine: dose-related in- et al, for the ELITE Study Investigators. Randomised trial of lo-
crease in mortality in patients with coronary heart disease. Cir- sartan versus captopril in patients over 65 with heart failure
culation 1995; 92: 1.326-1.331. (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet
71. Alderman MH, Cohen H, Roqu R, Madhavan S. Effect of long- 1997; 349: 747-752.
acting and short-acting calcium antagonists on cardiovascular 89. Packer M, OConnor CM, Ghali JK, Presser L, Carson P, Belkin
outcomes in hypertensive patients. Lancet 1997; 349: 594-598. R et al, for the Prospective Randomized Amlodipine on morbi-
72. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell T. The risk of myocardial in- dity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med
farction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1996; 335: 1.107-1.114.
1995; 274: 620-625. 90. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand J, Dunkman B, Loeb H et
73. Moser M, Hebert PR. Prevention of disease progression, left al, for the Vasodilator-Heart Failure Trial. Effect of the calcium
ventricular hypertrophy and congestive heart failure in hyper- antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in
tension treatment trials. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1.214- patients with chronic heart failure treated with enalapril: V-
1.218. HeFT III. Circulation 1997; 96: 856-863.
89

91. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihy- ronary heart disease: findings from the Systolic Hypertension in
pertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hyper- the Elderly. Circulation 1996; 94: 2.381-2.388.
tension: results in patients with diastolic blood pressures avera- 111. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Cholesterol
ging 115 through 129 mmHg. JAMA 1967; 202: 1.028-1.034. lowering with statin drugs, risk of stroke and total mortality: an
92. Preston RA, Singer I, Epstein M. Renal parenchymal hyperten- overview of randomized trials. JAMA 1997; 278: 313-321.
sion: current concepts of pathogenesis and management. Arch 112. National High Blood Pressure Education Program Working
Intern Med 1996; 156: 602-611. Group on Hypertension Control in Children and Adolescents.
93. Klag MJ, Helton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford Update on the 1987 task force report on high blood pressure in
CE et al. Blood pressure and stage renal disease in men. N Engl children and adolescents: a working group report from the Na-
J Med 1996; 334: 13-18. tional High Blood Pressure Education Programm. Pediatrics
94. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VW. The modification of 1996; 98: 649-658.
diet in renal disease study group. Achievment and safety of a low 113. National High Blood Pressure Education Program Working
blood pressure goal in chronic renal disease; the modification of Group. National High Blood Pressure Education Program Wor-
diet in renal disease study group. Hypertension 1997; 29: 641-650. king Group report on hypertension in the elderly. Hypertension
95. National High Blood Pressure Education Program Working 1994; 23: 275-285.
Group. 1995 Update of the working group reports on chronic re- 114. Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Alderman MH. Relation of
nal failure and renovascular hypertension. Arch Intern Med pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of
1996; 156: 1.938-1.947. myocardial infarction. Hypertension 1994; 23: 395-401.
96. Bonelli FS, McKusick MA, Textor SC. Renal artery angio- 115. Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med
plasty: technical results and clinical outcome in 320 patients. 1992; 327: 543-547.
Mayo Clin Proc 1995; 70: 1.041-1.052. 116. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Bir-
97. Harden PN, MacLeod MJ, Rodgers RSC. Effect of renal artery kenhger WH et al, for the Systolic HypertensionEurope (Syst-
stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo
1997; 349: 1.133-1.136. controlled European trial on isolated Systolic Hypertension in
98. Zierler RE, Bergelin RO, Davidson RC, Cantwell-Gab K, Polis- the Elderly. Lancet 1997; 360: 757.
sar NL, Strandness DE Jr. A prospective study of disease pro- 117. SHEP Cooperative Research Group Prevention of Stroke by an-
gression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. tihypertensive drug tratment in older persons with isolated sys-
Am J Hypertens 1996; 9: 1.055-1.061. tolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in
99. Simonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in dia- the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265; 3.255-3.264.
betic patients. Diabetes Care 1988; 11: 821-827. 118. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treat-
100. Haffner SM. Insulin and blood pressure: fat or fantasy? J Clin ment of hypertension in older adults; principal results. Br Med J
Endocrinol Metab 1993; 76: 541-542. 1992; 304: 405-412.
101. Grossman E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart 119. Hostis JB, Davis BR, Cutler J. Prevention of heart failure by an-
disease. Ann Intern Med 1996; 125: 304-310. tihypertensive drug treatment in older persons with isolated sys-
102. Mogensen CE. Long-term antihypertensive treatment inhibi- tolic hypertension. JAMA 1997; 278: 212-216.
ting progression of diabetic nephropathy. Br Med J 1982; 285: 120. World Health Organization-International Society of Hyperten-
685-688. sion Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Colllabora-
103. Ruilope LM, Rodicio JL. Microalbuminuria in clinical practice. tion. Protocol for prospective collaborative overviews of major
A current survey of world literature. Kidney 1995; 4: 211-216. randomized trials of blood pressure lowering treatment. J Hy-
104. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the collabo- pertens 1998; 16: 127-137.
rative study group. The effect of angiotensin converting enzyme 121. National High Blood Pressure Educcation Program Working
inhibition on diabetic nephropathy. The collaborative study Group. National High Blood Pressure Education program Wor-
group. N Engl J Med 1993; 329: 1.456-1.462. king Group Report on High Blood pressure in Pregnancy. Am J
105. Charurvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, Abrahamian H, Kei- Obstet Gynecol 1990; 163: 1.689-1.712.
pes M, Castellarin A et al, and The Euclid Study group. Effect 122. Australasian Society for the Study of Hypertension in Preg-
of Lisinopril on progression of retinopathy in normotensive peo- nancy. Management of Hypertension in pregnancy: executive
ple with type 1 diabetes. Lancet 1998; 351: 28-31. summary. Med J Aust 1993; 158: 700-702.
106. Su HY, Sheu WH, Chin HM, Jeng CY, Chen YD, Reaven GM. 123. Sibal BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N
Effect of weight loss on blood pressure and insulin resistance in Engl J Med 1996; 335: 257-265.
normotensive and hypertensive obese individuals. Am J Hyper- 124. Lindheimer MD. Pre-eclampsia-eclampsia 1996: preventable?
tens 1995; 8: 1.067-1.071. Have disputes on its treatment been resolved? Curr Opin Neph-
107. Bakris GL, Copley JB, Vicknair N, Sadler RM, Leurgans S. rol Hypertens 1996; 5: 452-458.
Calcium channel blockers versus other antihypertensive thera- 125. Levine RJ, for the CPEP Study group. Calcium for preeclampsia
pies on progression of NIDDM associated nephrophaty. Kidney (CPEP): a double blind placebo controlled trial in healthy nulli-
Int 1996; 50: 1.641-1.650. paras. N Engl J Med 1997; 337: 69-76.
108. UK Prospective diabetes study group. Efficacy of atenolol and 126. CLASP Collaborative Group. CLASP: a randomised trial of
captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular low-dose aspirin for the prevention and treatment of preeclamp-
complications in type 2 diabetes. UKPDS 39. Br Med J 1998; sia among 9364 pregnant women. Lancet 1994; 343: 619-629.
317: 713-720. 127. Woods JW. Oral contraceptives and hypertension. Hypertension
109. Ruilope LM, Garca-Robles R. Hor far should blood pressure be 1988; 11 (Supl 2): 11-15.
reduced in diabetic hypertensive patients? J Hypertens 1997; 15 128. Writing group for the PEPI trial. Effects of estrogen or estro-
(Supl 2): 63-65. gen/progestin regimens on heart disease risks factors in postme-
110. Frost PH, Davis BR, Burlando AJ for the Systolic Hypertension nopausal women: the postmenopausal Estrogen/Progestin Inter-
in the Elderly research group. Serum lipids and incidence of co- ventions. PEPI trial. JAMA 1995; 273: 199-208.
90

HTA y Cardio

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

HTA y Cardio

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 30/09/2014.

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola

Sociedad Espaola de Cardiologa.

INTRODUCCIN lograr una mejor prevencin, diagnstico, tratamiento

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Clasificacin de la HTA (OMS) DEFINICIN Y CLASIFICACIN

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

TABLA 3. Indicaciones de ecocardiograma tome habitualmente: especialmente antiinflamatorios no

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

TABLA 4. Factores pronstico en el paciente 6. Hipopotasemia no provocada por frmacos: hiper-

TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN ARTERIAL

TABLA 5. Estratificacin del riesgo y tratamiento

HTA normal-alta Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo bajo

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

No se obtiene presin arterial

Seleccin inicial del frmaco

HTA no complicada HTA con indicaciones especficas

Betabloqueantes IC > IECA, diurticos

Iniciar con dosis bajas, frmacos de larga duracin, una vez al da

No se obtiene control de la presin arterial

Sin respuesta/efectos Respuesta inadecuada al

Aumentar dosis (titulacin)

Si no se obtiene control Si no hay control

Tratamiento combinado (no control) Aadir tercer frmaco,

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

TABLA 7. Indicaciones de tratamiento especficas

Indicaciones tipo I (evidencia de eficacia)

Hipertensin arterial resistente Emergencia y urgencias hipertensivas

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Iniciar medidas no farmacolgicas

Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo

Iniciar tratamiento Control presin arterial/FRCV Control presin arterial/FRCV

Tratamiento con Control Tratamiento con Control

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

TABLA 9. Tratamiento de emergencia hipertensiva (frmacos de uso ms frecuente)

TABLA 10. Clasificacin y dosis de los diurticos

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Efectos secundarios Monoterapia Primera opcin Segunda opcin

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

TABLA 13. Clasificacin de los principales agentes ALFABLOQUEANTES

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

La experiencia acumulada con ARA II es menor que

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Federico Lombera Romero et al. Guas de prctica clnica de la SEC

Вам также может понравиться