PANDUAN

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT)

DEFINISI

a. Persetujuan Umum adalah Suatun proses pemberian kewenangan pada pasien dan
keluarganya untuk mengetahui dan mengerti tentang ruang lingkup dari persetujuan umum
yang telah dibuat oleh fihak rumah sakit
b. Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari
seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang
cukup tentang kedokteran yang dimaksud.

RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area
1. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari :
a. Staf Perawat
b. Staf Bidan
c. Staf TPPRI
2. Instalasi yang terlibat dalam pelaksanaan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan
Umum adalah :
a. TPPRI
b. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Dewasa I
2. Ruang Perawatan Dewasa II
3. Ruang Perawatan Bedah dan Anak
4. Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
5. Ruang Neonatal
6. Ruang Paviliyun I
7. Ruang Paviliyun II
8. Ruang Paviliyun III

1
B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab
1. Seluruh Staf Rumah Sakit wajib memahami tentang Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggung jawab Pasien) Bertanggung jawab
melakukan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami Panduan Tentang Penjelasan dan
Persetujuan Umum
b. Terlibat dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Panduan Tentang Penjelasan
dan Persetujuan Umum

4. Manajer
a. Memantau dan memastikan Panduan Tentang Penjelasan dan Persetujuan Umum
telah dilaksanakan dengan baik oleh kepala instalasi

TATALAKSANA

I. Tata laksana Penjelasan Persetujuan Umum :

1. Penjelasan Persetujuan Umum dilaksanakan oleh staf TPPRI
2. Staf TPPRI menyiapkan Lembar Format Penjelasan Persetujuan Umum
3. Keluarga pasien, Wali dari pasien membaca isi persetujuan umum dan selanjutnya
menandatangani persetujuan tersebut dan disertai tanda tangan Staf TPPRI
4. Format persetujuan umum yang telah ditandatangani di masukkan dalam RM pasien

II. Isi Persetujuan Umum adalah :

A. PELAYANAN UMUM :
1. Selama dalam perawatan di Rumah sakit Semen Gresik, Pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan, tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Di unit pelayanan tertentu RS Semen Gresik, ada keterlibatan peserta didik dalam
pemberian pelayanan yang didampingi petugas Rumah Sakit baik dari Perawat,
bidan maupun tenaga medis lainnya.

2
 3. Selama perawatan di RS Semen Gresik pasien yang memerlukan tindakan medis
invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
4. Selama dalam perawatan di RS Semen Gresik Pasien dianjurkan untuk tidak
mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan atau kerusakan barang
bukan merupakan tanggung jawab manajemen rumah sakit semen Gresik. Apabila
tidak ada keluarga yang menunggu saat rawat inap, barang bisa dititipkan
sementara di unit masing-masing tempat pasien mendapat pelayanan.
5. Pasien dan Keluarga bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di
RS Semen Gresik.
6. Pasien/Keluarga dapat memilih kelas ruang perawatan yang tersedia di RS Semen
Gresik berdasarkan tarif yang berlaku.
7. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Semen Gresik, pasien/keluarga minta
pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi, maka tarif perawatan mengikuti tarif
yang dituju.
8. Selama dalam perawatan di Rumah Sakit Semen Gresik, Pasien/keluarga minta
pindah ke kelas yang lebih rendah, maka Pasien/Keluarga berkewajiban
menyelesaikan biaya perawatan di kelas sebelumnya.

B. KEWAJIBAN KEUANGAN
1. Selama perawatan di RS Semen Gresik, Pasien bersedia menanggung biaya yang
telah dikeluarkan.
2. Selama perawatan di RS Semen Gresik, Pasien/Keluarga bersedia menyelesaikan
kewajiban keuangan setelah pasien dinyatakan pulang.
3. Selama perawatan di RS Semen Gresik, Pasien/Keluarga yang menggunakan
asuransi kesehatan/Perusahaan bersedia melengkapi persyaratan administrasi dalam
1 x 24 jam dan membayar kelebihan selisih biaya dari yang ditanggung dan semua
biaya-biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi atau perusahaan.
4. Bagian administrasi akan memberikan informasi biaya perawatan yang sudah
tercatat selama perawatan di Rumah sakit Semen Gresik setiap maximal 3 hari
sekali.

3
 5. Selama perawatan di Rumah Sakit Semen Gresik, pasien yang dilakukan tindakan
operasi berkwajiban untuk memeberikan uang muka 50% dari biaya operasi

C. KETENTUAN PEMBAYARAN
Tata cara pembayaran biaya perawatan di rumah sakit semen gresik
1. Untuk penyelesaian biaya perawatan di RS Semen Gresik, pasien/keluarga pasien
dimohon ke bagian Petugas Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit Semen Gresik
untuk konfirmasi perkiraan besaran biaya yang dibutuhkan.
2. Pembayaran dilakukan di bagian Kasir, dengan cara tunai/Debit BCA/Kartu Kredit
3. Setelah dinyatakan Lunas oleh petugas kasir, maka pasien/keluarga pasien
mendapatkan bukti pembayaran berupa Kwitansi asli dan perincian biaya
perawatan beserta lampirannya.
4. Pasien/keluarga pasien kembali ke kantor ruang perawatan dan menunjukkan bukti
pembayaran/ Kwitansi tersebut kepada Perawat, untuk mengambil sisa obat dan
hasil pemeriksaan lainnya, selanjutnya pasien meninggalkan ruang perawatan.

DOKUMENTASI

1. Format Penjelasan Dan Persetujuan Umum di Rekam Medis nomer QAR/2210/105 (Revisi
0)
2. Format Penjelasan dan Persetuan Umukm dimasukkan dalam Rekam Medis Pasien

PENUTUP

Dengan ditetapkannya Buku Panduan Tentang penjelasan Dan Persetujuan Umum ini, maka
setiap personil Rumah Sakit Semen Gresik dapat memahami dan menghormati Hak Pasien dan
melayani pasien dengan baik dan memuaskan.
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 5 Juni 2013
RUMAH SAKIT ....................
Ttd
Penyusun

4
5