Data Umum Kecamatan

Survey Pengambilan Data Dasar

( Status Gizi dan Faktor Faktor Terkait)

Di Kecamatan Tambak

Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah

( 16 21 November 2015 )

Jurusan Gizi

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta II

November 2015

FORMULIR DATA UMUM KECAMATAN

NAMA MAHASISWA :

NPM :

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR

STATUS GIZI BATITA DAN FAKTOR TERKAIT

DI KECAMATAN TAMBAK

KABUPATEN BANYUMAS, PROVINSI JAWA TENGAH

( 16 21 NOVEMBER 2015 )

DESA : .

DATA BATITA :

A. Karakteristik Batita dan Keluarga

B. Status Gizi Batita
C. Pola Pemberian ASI dan MP-ASI
D. Penyakit Infeksi dan Imunisasi
E. Kebersihan Diri Batita
F. Kesehatan Lingkungan Keluarga
G. Food Recall dan Pola Makan Batita 24 jam, 2 Hari
H. Sosial Ekonomi Keluarga
I. Pengetahuan Gizi Ibu

KEPERLUAN SURVEY DALAM RANGKA MATA KULIAH

PERENCANAAN PROGRAM GIZI
JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA II
TAHUN 2015

NAMA MAHASISWA :
NPM :

KUESIONER PENGUMPULAN DATA DASAR

STATUS GIZI IBU HAMIL DAN FAKTOR TERKAIT

DI KECAMATAN TAMBAK

KABUPATEN BANYUMAS, PROVINSI JAWA TENGAH

( 16 21 NOVEMBER 2015 )

DESA : .

DATA IBU HAMIL :

A. Karakteristik Ibu Hamil dan Keluarga

B. Status Gizi Ibu Hamil
C. Penyakit Infeksi, Imunisasi dan Status Pemberian Tablet Tambah Darah
D. Kebersihan Diri Ibu Hamil
E. Kesehatan Lingkungan Keluarga
F. Food Recall dan Pola Makan Ibu Hamil 24 jam, 2 Hari
G. Sosial Ekonomi Keluarga
H. Pengetahuan Gizi Ibu Hamil

KEPERLUAN SURVEY DALAM RANGKA MATA KULIAH

PERENCANAAN PROGRAM GIZI
JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA II
TAHUN 2015

Data Umum Kelurahan/Desa, Puskesmas, dan Posyandu

Survey Pengambilan Data Dasar

 ( Status Gizi dan Faktor Faktor Terkait)

Di Kecamatan Tambak

Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah

( 16 21 November 2015 )

Desa ..

Jurusan Gizi

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta II

November 2015