Parasitismo intestinal,

un problema comn

Importancia del
control estricto de la
glucemia en el diabtico
 CONTENIDO
Director mdico y editor
Juan Carlos Milln Gmez, MD.
jcmillan@ecla.com.co
Editorial 6
Consejo editorial
Jos Joaqun Caicedo M, MD El dolor ignorado
Jaime Campos Garrido, MD
William Fernndez, MD
Erick Hernndez Triana, MD
Rafael Gamboa Casablanca, MD
Alfredo Herrera Vivas, MD
Luis Guillermo Robledo, MD
Fernando Perry Perry, MD
Rafael Sarmiento Montero, MD
Ignacio Ucross Daz, MD
Revisiones temticas 8
Fernando Gmez Rivas, MD
Diego Severiche H, MD 9 El paciente con dolor
crnico no oncolgico:
Departamento editorial:
Juan Carlos Morales un reto clnico
Andrs Manuel Torres
Daniel Hedmont
Jos Ral Gordillo
Juan Carlos Morales.

Departamento de produccin
Director grfico
Hector Aza Ramrez
Diagramacin:
Alan Cruz
Fernando Gaviln Zambrano
Ilustraciones:
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Ediciones Cientficas
Latinoamericanas, LTDA.
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Pediatra 24
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25 Parasitismo intestinal,
Estrategias Publicitarias, LTDA. un problema comn
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Portada: control de la glucemia

Protocolos de manejo
36
37 Aproximacin actual a
la paciente
menopusica

Especialidades
50
51 Importancia del control estricto de
la glucemia en el diabtico

Teraputica
60
61 Auge de los anlogos de insulina
 E D I T O R I A L

El dolor ignorado
E s inevitable, al confrontar con honestidad el ejercicio de la profesin mdica,
encontrarse con dos aspectos cuestionables que llaman poderosamente la atencin: la
aparente indiferencia y la frialdad con las que el mdico se enfrenta al sufrimiento y a
la muerte de los pacientes. Pero si bien la muerte es un proceso inevitable y natural, al que
el profesional de la salud tiene que enfrentarse en numerosas ocasiones, disponiendo de
una gran cantidad de recursos para terminar asumiendo la posicin de modesto
acompaante, sobrepasado por la abrumadora realidad de la existencia, no ocurre as con
la experiencia del dolor crnico. De hecho, no es infrecuente que el paciente experimente
dolores agobiantes por su severidad o su persistencia sin que el mdico haga algo para
aliviar tales sufrimientos.
Esta realidad resulta an ms irnica teniendo en cuenta la impresionante cantidad de
herramientas de todo tipo de las que se dispone en la actualidad para el control efectivo
de los sntomas dolorosos crnicos, desde una variedad ms o menos amplia de terapias
hasta el uso de potentes medicamentos.
Cules son las razones de tan incomprensible olvido? Pueden ser muchas. Entre ellas,
encontramos la falta de tiempo para indagar acerca de la presencia del dolor en el breve
curso de la consulta ambulatoria o la valoracin diaria del enfermo hospitalizado, la escasa
preparacin recibida acerca del interesante tema de la algologa durante los aos de estudios
universitarios de pregrado y postgrado, la visin del dolor como condicin inseparable de
la enfermedad, la decisin de dar prioridad al manejo de la enfermedad de base, e incluso
una simple y llana indiferencia.
Es evidente que muchos pacientes experimentan cuadros dolorosos sin que encuentren
en su mdico tratante la ms mnima actitud de inters o de simpata, de modo que no
reciben tratamiento analgsico alguno, en tanto que son numerosas las enfermedades o
condiciones clnicas relacionadas con dolor persistente: el cncer, la artritis reumatoide, la
neuropata perifrica, la fibromialgia, la compresin radicular o los sndromes dolorosos
regionales, slo por mencionar algunos ejemplos. Por ello, no es de extraar que, de a-
cuerdo con las estadsticas emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud, ms de 20%
de los pacientes que solicitan atencin mdica sufra problemas dolorosos crnicos. Adems,
existe una preocupante tendencia al incremento de tal cifra a medida que aumenta la ex-
pectativa de vida de la poblacin y, por ende, el nmero de individuos aquejados de
enfermedades asociadas con cuadros dolorosos crnicos.
Ahora bien, el dolor no es slo la expresin de un fenmeno biolgico, sino que posee
adems importantes componentes de ndole psicolgica, de tal manera que, a ms de las
molestias fsicas, ocasiona un grado significativo de discapacidad, trastorna el desempeo
social y laboral del enfermo, y deteriora en forma significativa su calidad de vida. Para las
personas afectadas, la presencia constante del dolor termina creando una barrera invisible
que las distancia del entorno para sumergirlas en un abismo de malestar permanente,
creciente angustia, impotencia, rabia y desesperacin.
Ante tan desafortunado panorama, es de suma importancia que los mdicos y todo el
personal de atencin de la salud estn sensibilizados hacia quienes sufren de dolor crnico.
Tambin es imprescindible que unos y otros cuenten con los conocimientos necesarios
para detectar y manejar el problema, con el propsito de ofrecer a las personas afectadas
una luz de consuelo, alivio y esperanza en medio de la dolorosa oscuridad. Para ello, es
preciso promover la educacin en los tpicos correspondientes desde los primeros aos de
la formacin acadmica, as como fortalecer las habilidades necesarias para preservar la
sensibilidad y la humanidad en los mdicos.
Juan Carlos Milln G., M.D.
Editor y Director

6
ESPECIALIDADES
 Importancia del control estricto
de la glucemia en el
diabtico
L a diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pblica que
afecta a millones de personas en todo el planeta. Tan slo en EUA, existen
18 millones de diabticos y al menos 20 millones ms experimentan
prediabetes, un estado metablico intermedio, caracterizado por
hiperglucemia asintomtica leve considerada en la actualidad como una
manifestacin temprana del padecimiento.1, 2
Diversos estudios han demostrado que las complicaciones a largo plazo son
ms frecuentes (y ms graves) en ausencia de un control adecuado de las cifras
de glucemia, y que representan la base de la mayor parte de la morbimortalidad
relacionada con esta enfermedad. De hecho, los trastornos de la microcirculacin
vinculados con la diabetes mellitus constituyen una de las principales causas de
enfermedad renal, ocular y cardiovascular en EUA.1, 3, 4
Algunos de los fenmenos fisiopatolgicos que subyacen a la aparicin
de complicaciones relacionadas con hiperglucemia incluyen (Figura 1):1, 3
Estrs oxidativo.
Disfuncin endotelial.
Activacin de la cascada de la coagulacin en el corto plazo y
glucosilacin de las protenas.
Engrosamiento de las paredes arteriales.
Acumulacin de sorbitol en los nervios perifricos, el rin y el cristalino.
Activacin de la protencinasa C.
Incremento en las concentraciones de cidos grasos libres.
Formacin de especies reactivas de oxgeno a largo plazo.
La estabilizacin temprana y el mantenimiento de las cifras de glucosa
en plasma dentro de lmites cercanos a los parmetros normales constituyen
las mejores estrategias de prevencin de las complicaciones sistmicas de la
diabetes. Por ello, algunos investigadores sugieren que el manejo agresivo
de la enfermedad y de los factores de riesgo vinculados puede disminuir en
forma significativa el impacto de la diabetes en el estado general de los
pacientes, adems de reducir las complicaciones relacionadas con dicha
alteracin.1, 3-6

Evaluacin inicial y control del paciente

La valoracin inicial del paciente diabtico debe orientarse a los siguientes
aspectos:1, 3
Clasificar el caso.
Detectar la presencia de complicaciones.
Definir los objetivos del tratamiento.
Establecer las bases para la formulacin de un plan individual de atencin.

Volumen 4 / Nmero 3 51
 E S PE C IALI DAD E S
Figura 1. El aumento de las concentraciones circulantes de glucosa ocasiona a corto plazo estrs oxidativo, disfuncin endotelial, activacin
de la cascada de coagulacin y glucosilacin de protenas. Estos factores, junto con los cambios a largo plazo (como la acumulacin tisular de
sorbitol), terminan por lesionar los rganos blanco de la enfermedad.
Algunos elementos que deben tenerse en cuenta
durante el abordaje integral del paciente diabtico in-
cluyen, por su parte (Tabla 1):3, 5-7
Historia clnica y examen fsico.
Resultados actuales e historial previo de las pruebas
de laboratorio.
Determinacin del grado de actividad fsica.
Informacin sobre consumo de sustancias txicas
y/o medicamentos que puedan afectar las
concentraciones de glucosa.
Antecedentes psicolgicos, sociales, culturales,
econmicos y familiares que pudieran influir sobre
el curso de la enfermedad y/o la aplicacin
adecuada del tratamiento prescrito.
El control de las cifras de glucosa en plasma puede
llevarse a cabo mediante el uso de dispositivos
52
manejados por el paciente y/o mtodos especializados
de laboratorio. Aun con ello, en la prctica clnica la
mejor estrategia es la combinacin de las tcnicas de
automonitoreo continuo de la glucosa plasmtica
y la medicin peridica de las concentraciones de
hemoglobina glucosilada (HbA1c) por parte del personal
de salud. Esto ltimo, debido a que permite verificar la
confiabilidad de las mediciones llevadas a cabo por el
paciente y correlacionar los datos obtenidos para
establecer con mayor objetividad la respuesta frente al
tratamiento prescrito y el pronstico del cuadro.1, 5, 6-8
La frecuencia y el horario con que el paciente debe
practicarse los controles de glucemia estarn
determinados por las necesidades individuales y por
los objetivos del tratamiento. En trminos generales, los
pacientes que utilizan insulina (especialmente en
Importancia del control estricto de la glucemia en el diabtico

Volumen 4 / Nmero 3 53
 E S PE C IALI DAD E S

54
 Importancia del control estricto de la glucemia en el diabtico

Tabla 1. Elementos bsicos en la evaluacin del paciente diabtico.

Historia clnica
Sntomas, signos, pruebas de laboratorio previas
Resultados anteriores de hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Pruebas actuales y archivo de exmenes anteriores
Historia nutricional
Dieta, patrones alimentarios, peso, talla, crecimiento y desarrollo en adolescentes
Tratamientos previos
Antecedentes de manejo farmacolgico y no farmacolgico
Actividad fsica
Grado de ejercicio fsico, estado fsico general
Historia de complicaciones de la diabetes
Cetoacidosis, hiperosmolaridad, hipoglucemia
Historia de infecciones previas o actuales
Sntomas relacionados con disfuncin de rganos blanco
Alteraciones oculares, renales, cardiovasculares, gastrointestinales, del aparato genitourinario,
vascular perifrico y/o sistema nervioso central
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Obesidad, tabaquismo, alcoholismo, dislipidemia, historia familiar
Trastornos afectivos o emocionales
Evaluacin psicosocial y cultural
Utilizacin de medicamentos que puedan alterar las concentraciones de glucosa sangunea
Historia sexual y reproductiva
Hbitos sexuales, contracepcin

los casos de diabetes mellitus tipo 1 [DM 1] y diabetes
gestacional) pueden recibir control adecuado con una
evaluacin glucomtrica tres veces al da, mientras que
los pacientes con DM 2 que reciben tratamiento oral,
aislado o en combinacin con insulina, pueden requerir
un esquema diferencial conforme con las caractersticas
clnicas de la enfermedad, la evolucin del cuadro y la
respuesta ante el tratamiento prescrito.5, 6-8
La determinacin de las cifras de HbA1c permite esta-
blecer el valor promedio de las concentraciones de glu-
cosa durante un periodo de dos a tres meses antes de la
prueba.5, 6-8 La evaluacin trimestral de HbA1c es un buen
indicador del resultado del tratamiento y del control meta-
blico de la enfermedad, aunque en ciertas situacio-
nes clnicas y/o con regmenes teraputicos especiales pue-
de ser necesario el aumento en la frecuencia de la prueba.8, 9
De acuerdo con los parmetros establecidos por la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA, del ingls
American Diabetes Association; Tabla 2):7
Las concentraciones ptimas de glucosa basal en
el paciente diabtico deben mantenerse entre 90
y 130 mg/dL.
Las de glucosa postprandial por debajo de
180 mg/dL.
Las de HbA1c por debajo de 7%.
Terapia intensiva
El concepto de terapia intensiva fue introducido
hace pocos aos, tras la publicacin de los
resultados del Estudio sobre el Control de la Diabetes
y sus Complicaciones (DCCT, del ingls Diabetes
Control and Complications Trial ), llevado a cabo
durante diez aos en centros de EUA y Canad para
evaluar el efecto del control estricto de la glucemia
en relacin con la aparicin de complicaciones
microvasculares y neurolgicas a largo plazo en
pacientes con DM 1. El DCCT demostr que (en
comparacin con el tratamiento convencional) la
utilizacin de un tratamiento agresivo con insulina
disminuye: 1, 3, 4
El riesgo de aparicin de retinopata y la progresin
clnica de sta (76%).
El desarrollo de nefropata (46.5%).
La neuropata clnica relacionada (60%).

Volumen 4 / Nmero 3 55
 E S PE C IALI DAD E S
Tabla 2. Correlacin entre hemoglobina glucosilada y glucemia.
Cifras de hemoglobina
6%
7%
8%
9%
10%
Mayor de 10%
Otros estudios, entre ellos el Estudio Prospectivo del
Reino Unido (UKPDS, del ingls United Kingdom
Prospective Study), han utilizado el concepto haciendo
referencia al tratamiento antidiabtico intensivo con
agentes orales. As, los pacientes manejados con terapia
insulnica plena alcanzaron un buen control de la HbA1c
y presentaron un menor riesgo de complicaciones a lar-
go plazo, a pesar de la naturaleza progresiva de la
enfermedad.
Por su parte, estudios como el STENO 2 (de tipo
aleatorio, coordinado desde el Centro de Diabetes Steno,
en Copenhague [Dinamarca]) se han enfocado en el
manejo integral de los factores de riesgo asociados con
diabetes (hipertensin arterial, hiperlipidemias, dao
renal mnimo) y consideran que el impacto de dicha
intervencin es un factor de proteccin frente al desarrollo
de eventos secundarios a dao microvascular.1, 8
En la actualidad, el concepto de terapia intensiva
comprende cualquier estrategia teraputica que
garantice el control estricto y el mantenimiento de las
cifras de glucosa dentro de los parmetros normales, as
como el manejo agresivo de otros factores de riesgo
que pudieran influir sobre la progresin de la enfermedad
y promover o acelerar la aparicin de complicaciones
sistmicas a corto o largo plazos.1, 7, 8-10
Conforme con el anlisis de los datos del UKPDS, la inci-
dencia de complicaciones clnicas en los pacientes diabticos
se relaciona en forma significativa con el grado de gluce-
mia, de tal manera que cada punto de reduccin porcentual
en las concentraciones de HbA1c est asociado con:1, 8, 11
56
Concentraciones de glucosa en sangre
130 a 135 mg/dL
165 a 170 mg/dL
200 a 205 mg/dL
230 a 240 mg/dL
265 a 275 mg/dL
Mayor de 300 mg/dL
Disminucin de 21 % en el riesgo global de
morbilidad y mortalidad.
Reduccin de 14% en el riesgo de infarto agudo
de miocardio (IAM).
Menor probabilidad (disminucin de 37%) de
complicaciones microvasculares de la enfermedad.
Riesgo muy bajo (menor de 6%) en pacientes con
valores de HbA1c dentro de lmites normales.
Estudios recientes sobre la participacin de la terapia
intensiva en la prevencin secundaria de eventos
cardiovasculares agudos sugieren que la hiperglu-
cemia que se presenta en pacientes afectados por
sndrome coronario incrementa el riesgo de mortalidad
intrahospitalaria como resultado de complicaciones
adicionales. Un estudio llevado a cabo en pacientes con
IAM, manejados con infusin inicial de insulina y man-
tenimiento a seis meses con inyecciones mltiples de
esta sustancia, revel una disminucin de 25% en la
mortalidad a un ao, adems de mantenimiento de los
beneficios del tratamiento hasta por cuatro aos. Este
efecto fue ms notorio en pacientes que no reciban
insulina en la fase previa al evento, a los cuales se les
consideraba con bajo riesgo cardiovascular.1
Por otra parte, la terapia intensiva multifactorial
permite un manejo ms eficiente de los factores
vinculados con la enfermedad que el tratamiento
convencional en diabticos tipo 2 con alto riesgo
cardiovascular. Diversos estudios indican que la terapia
intensiva se relaciona con reduccin significativamente
superior en las cifras de HbA1c, colesterol srico,
Importancia del control estricto de la glucemia en el diabtico

Volumen 4 / Nmero 3 57
 E S PE C IALI DAD E S

58
 Importancia del control estricto de la glucemia en el diabtico
triglicridos y excrecin urinaria de albmina. De acuer-
do con los resultados del STENO 2, los pacientes que
recibieron terapia intensiva multifactorial presentaron una
disminucin significativa en:1
Riesgo de enfermedad cardiovascular (radio: 0.47).
Nefropata (0.39).
Retinopata (0.42).
Neuropata autnoma (0.37).
Es indudable que la terapia intensiva posee signi-
ficativos efectos benficos en trminos de reduccin
de la morbimortalidad de ndole cardiovascular en
pacientes con diabetes mellitus. Al respecto, un ele-
mento central para alcanzar las metas del tratamiento
es el control estricto de la glucemia, pues slo de esta
manera puede evaluarse la respuesta teraputica e
introducir de manera oportuna las modificaciones que
sean necesarias en el esquema de manejo para
asegurar los objetivos establecidos.9, 10, 12

Referencias
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complications of diabetes mellitus. Clin Cornerstone 2004; 6 (2):
40-50.
2. Vendrame F, Gottlieb PA. Prediabetes: prediction and prevention
trials. Endocrinol Metab Clin North Am 2004; 33 (1): 75-92, ix.
3. Riddle M. Diabetes mellitus: introduction and overview. Am J Med
2004; 116 (S 3A): 1.
4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group
(DCCT Research Group). The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med
1993; 329 (14): 977-86.
5. Garg SK, Hoff HK, Chase HP. The role of continuous glucose sensors
in diabetes care. Endocrinol Metab Clin North Am 2004; 33 (1):
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glycemia: progress to date. Am J Med 2002; 113 (Suppl 6A): S23-
35.
7. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in
Diabetes. American Diabetes Association 2005; 28 (Suppl 1; http:/
/care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/28/suppl).
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood
glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 (9131): 837-53.
9. Clement S. Guidelines for glycemic control. Clin Cornerstone 2004;
6 (2): 31-9.
10. Davidson JA. Treatment of the patient with diabetes: importance
of maintaining target HbA(1c) levels. Curr Med Res Opin 2004
Dec; 20 (12): 1919-27.
11. Manley S. Haemoglobin A1c, a marker for complications of type 2
diabetes: the experience from the UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS). Clin Chem Lab Med 2003; 41 (9): 1182-90.
12. Viberti G. The need for tighter control of cardiovascular risk factors
in diabetic patients. J Hypertens 2003; 21 (1; Suppl): S3-6.

Volumen 4 / Nmero 3 59
PEDIATRIA

Parasitismo
intestinal,
un problema comn

24
 Parasitismo intestinal, un problema comn

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de

dos mil millones de personas en el mundo estn infectadas por parsitos
intestinales como scaris, trichuros, anquilostomas o esquistosomas, y que de
ellas cuatrocientos millones son nios en edad escolar.1-4 Debido a su alta
incidencia, estas infecciones son consideradas de alta prioridad en salud pblica,
por lo que la OMS dirige campaas de desparasitacin a grupos de alto riesgo,
en particular los menores en edades escolar y preescolar.1, 2, 4, 5
Aunque stas son infecciones presentes en todo el mundo, tienen mayor
incidencia en los pases en desarrollo ubicados en las regiones tropicales y
subtropicales,1 en los que determinadas condiciones ambientales favorecen el
ciclo de transmisin, entre ellas alimentacin mala o insuficiente, precarias
condiciones de vivienda, contacto con suelos contaminados, saneamiento
inadecuado, manejo y almacenamiento deficiente del agua y malos hbitos de
manipulacin y preparacin de los alimentos.1-4
Adems de ello, existe un slido vnculo entre la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y las parasitosis tanto en adultos como en nios.6-7

Infecciones por helmintos

Los helmintos se clasifican en dos grupos:2-4, 8
Nemtodos, o gusanos redondos, de los cuales los ms importantes son
Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercolaris y Enterobius
vermicularis (oxiuro).
Platelmintos, o gusanos planos, como Hymenolepis nana y Taenia
saginata.
Por lo general, la infeccin ocurre por transmisin fecaloral a partir de
alimentos, agua o tierra contaminados con heces, partculas areas (en el
caso del oxiuro) y penetracin activa de la piel por las larvas de Strongyloides.
Los agentes infecciosos, en su mayora huevos, pueden sobrevivir a
condiciones ambientales extremas en zonas urbanas y rurales.2-5, 8 En el caso
de la Taenia saginata, es importante la transmisin por consumo de carnes
infectadas mal cocidas.4, 8
Ya instaladas en el organismo y adultas, las hembras producen una gran
cantidad de huevos que son expulsados con las heces para iniciar nuevamente
el ciclo, generando nuevas infecciones o reinfecciones (Figura 1).2-4, 8
El inicio de la infeccin suele ser asintomtico, lo cual depende de la carga
parasitaria, el tiempo de evolucin y las condiciones del individuo afectado y las
del parsito. Aun cuando los signos y los sntomas son inespecficos, por lo regular
existe alteracin del estado nutricional y del desarrollo.2-4, 8 En los casos crnicos y/

Volumen 4 / Nmero 3 25
 Figura 1. Ciclo vital de Ascaris lumbricoides.
o con cargas parasitarias altas suelen presentarse graves
secuelas, entre ellas retardo del crecimiento y dficit
intelectual, cognitivo y del comportamiento.2, 4, 5, 8
Las principales manifestaciones clnicas referidas al tracto
digestivo incluyen trastornos del trnsito intestinal a
menudo con alternancias de diarrea y estreimiento dolor
abdominal y malabsorcin de nutrientes.2-4, 8 Adems,
pueden presentarse alteraciones del apetito, como hiporexia
(prdida parcial del apetito, a diferencia de la anorexia, en
la que la prdida es total) o disminucin de peso, detencin
del desarrollo pondoestatural, cefalea, insomnio, bruxismo,
convulsiones, alteraciones del comportamiento, dificultades
del aprendizaje, prurito anal, vulvar o nasal, bronquitis
asmatiforme, urticarias y anemias carenciales.2-4, 8
Las infecciones severas y/o crnicas por helmintos pueden
ocasionar complicaciones (en algunos casos, tan graves que
ocasionan la muerte del paciente). Al respecto, segn la OMS,
cada ao fallecen 130 000 menores de 15 aos como
26
consecuencia de infecciones por scaris, tricocfalos y
anquilostomas. Asimismo, estas infecciones producen una
elevada morbilidad, calculada en la prdida de 4 706 000
aos de vida ajustados por discapacidad.1-4, 8
Las complicaciones ms frecuentes por infestacin de
helmintos en el tracto digestivo incluyen: oclusin intestinal
y de vas biliares; leo paraltico; migraciones ascendentes a
esfago, boca, trquea o fosas nasales que pueden
provocar asfixia, y reubicacin de los parsitos en peritoneo,
hgado, riones y pulmones. Otras complicaciones
importantes son anemia severa, desnutricin y prolapso
rectal en infestaciones por T. trichiura.2-4, 8
En las infecciones por oxiuros en nias, las larvas al
migrar desde la regin anal hasta la vagina pueden
ocasionar vaginitis o introducir bacterias al aparato
genitourinario, con el subsiguiente desarrollo de
infecciones de las vas urinarias bajas. 2, 4, 8 Otra
complicacin ocasional, pero que est presentndose de
Parasitismo intestinal, un problema comn

Volumen 4 / Nmero 3 27
 Tabla 1. Tratamiento de la helmintiasis.
Parsito Medicamento
Ascaris lumbricoides Albendazol
Mebendazol
Pamoato de pirantel
Trichuris trichiura Albendazol
Mebendazol
Enterobius vermicularis Pamoato de pirantel
Albendazol
Mebendazol
Strongyloides stercoralis Albendazol
Teniasis por T. saginata/ Niclosamida
T. solium Praziquantel
Cisticercosis por T. solium Albendazol
Praziquantel
nuevo con creciente frecuencia, es la neurocisticercosis
debida a T. solium, cuyas caractersticas ms destacas son
cefalea, convulsiones, dficit neurolgico focal e
incremento de la presin intracraneana, con secuelas a
largo plazo como epilepsia o hidrocefalia.9-11
Tratamiento
Los benzamidazoles, como albendazol (en dosis nica)
y mebendazol (dos veces al da por tres das), constituyen
los medicamentos de primera eleccin para el tratamiento
de las parasitosis por scaris, trichuros y estrongiloides.
Ambos medicamentos se expenden en presentacin de
tabletas masticables y suspensin oral.2, 4, 12 La OMS
recomienda el uso de una sola dosis de albendazol para
la desparasitacin de los nios en edad escolar.4, 5
Mebendazol cuenta con baja absorcin por el tracto
gastrointestinal y acta directamente sobre los parsitos
adultos, pero por sus efectos teratognicos en animales
no se recomienda suministrarlo a nios menores de dos
aos; asimismo, ocasiona efectos secundarios leves y
pasajeros, que incluyen dolor epigstrico, nuseas,
cefalea, diarrea y vmito.2, 4, 12 Por su parte, el pamoato
de pirantel, en presentacin de suspensin oral, es el
medicamento de segunda eleccin para el tratamiento
de la ascaridiasis en un esquema de dosis nica, a la vez
que es la primera eleccin para el manejo de la infeccin
por oxiuros (Tabla 1).2, 4, 12, 13
La terapia de eleccin para el tratamiento de la
parasitosis por cstodos incluye niclosamida y praziquantel
en dosis nica, o albendazol en los casos de T. solium.2, 4,
28
Dosis (en nios)
400 mg, en dosis nica
100 mg, dos veces al da por 3 das
11 mg/kg, una dosis, repetir en 2 semanas
400 mg, en dosis nica
100 mg, dos veces al da por 3 das
11 mg/kg, una vez, repetir en 2 semanas
400 mg, una vez, repetir en 2 semanas
100 mg, una vez, repetir en 2 semanas
400 mg, dos veces al da por 2 das
50 mg/kg, en dosis nica
5 a 10 mg/kg, tres veces al da por 30 das
15 mg/kg, dos veces al da por 15 a 30 das
50 a 100 mg/kg, tres veces al da por 30
das
13
Aunque estos frmacos son bien tolerados, en ocasiones
pueden provocar malestar general y abdominal, cefalea,
mareo y, en ciertos casos, urticaria.2, 4, 12, 13
En los pacientes con neurocisticercosis, albendazol es la
terapia de eleccin y praziquantel la segunda opcin, en
esquemas que incluyen anticonvulsivantes y esteroides.3, 4, 14
Amebiasis y giardiasis
La ameba patgena para el hombre ms comn es
Entamoeba histolytica, un protozoo no flagelado que
puede causar desde colitis hasta disentera y abcesos
hepticos.2, 3, 15 Este parsito es transmitido por va fecal-
oral y la mayor prevalencia de la infeccin que produce
est en los pases subdesarrollados del trpico.2, 15, 16
Las manifestaciones clnicas incluyen desde diarrea
moderada hasta disentera grave, con deposiciones
sanguinolentas, dolor abdominal y tenesmo rectal.2, 3, 15,
16
La principal complicacin extraintestinal es el absceso
heptico; muy espordicamente, algunos nios
inmunosuprimidos o desnutridos pueden desarrollar
amebiasis cerebral, sobre todo por las variedades
Acanthamoeba, Naegleria y Balamuthia mandrillaris.17
Las manifestaciones del compromiso neurolgico
corresponden al cuadro de una lesin expansiva
intracraneal y es preciso establecer el diagnstico
diferencial con otras enfermedades granulomatosas,
como la sarcoidosis.17
Por su parte, Giardia lamblia es un protozoo
flagelado con distribucin mundial y una prevalencia
en la poblacin peditrica de los pases en vas de
Parasitismo intestinal, un problema comn

Volumen 4 / Nmero 3 29
30

Tabla 2. Esquemas para el manejo de la amebiasis.
Parsito Medicamento
Entamoeba histolytica Mebendazol
Metronidazol (accin tisular) 30 a 50 mg/kg/da, tres veces al da por 7 a
Iodoquinol (accin luminal)
Paromomicina (accin luminal) 25 a 35 mg/kg/da, tres veces al da por 7 das
Furoato de diloxanida (accin 20 mg/kg/da, tres veces al da por
luminal)
desarrollo que oscila entre 20 y 30%. 2, 3, 18, 19 Esta
parasitosis afecta especialmente a nios de seis meses
a cinco aos de edad, sin diferencias por sexo o raza, y
los principales reservorios son los seres humanos y
ciertos animales (perros, gatos, castores y bovinos).2, 3,
18
La diseminacin ocurre por agua o alimentos
contaminados o por transmisin fecal-oral; luego de
ingerir los quistes, se desarrolla la desquistacin en la
porcin proximal del intestino delgado, donde son
liberados trofozotos mviles que se replican por fisin
binaria, adhirindose a las paredes del intestino
mediante un mecanismo de succin.2, 3, 18, 19
Las manifestaciones clnicas son inespecficas y
comprenden dispepsia, dolor epigstrico, anorexia,
nuseas y vmitos; alrededor de 32% de los pacientes
desarrolla diarrea, pero la mayora de los infectados
(60 a 80%) cursa en forma asintomtica. 2, 3, 18 La
enfermedad suele seguir un curso autolimitado y se
resuelve en cuestin de dos a cuatro semanas, pero
ocasionalmente la infeccin es tan severa que amerita
la hospitalizacin del paciente para reponer lquidos y
electrlitos.18, 19 Las principales complicaciones derivan
de malabsorcin por deficiencia de lactasa o
malabsorcin de vitaminas liposolubles y vitamina B12;
en casos extremos, ocasiona una desnutricin severa,
acompaada por retardo del crecimiento.2, 3, 18, 19
Tabla 3. Tratamiento de la giardiasis en nios.
Parsito Medicamento
Giardia lamblia Metronidazol
Furazolidona (alternativa)
dosis diarias, por 5 a 7 das
Nitazoxanida
Parasitismo intestinal, un problema comn
Dosis
100 mg cada 8 horas por un da
10 das
30 a 40 mg/kg/da, tres veces al da por 20 das
10 das
Esquemas teraputicos
Para el tratamiento de las amebiasis, el frmaco de
eleccin es metronidazol, cuyos efectos colaterales ms
comunes son nuseas, vmito, diarrea y en ocasiones
confusin o irritabilidad (Tabla 2).15, 20, 21 En todo nio
con amebiasis es aconsejable administrar inicialmente
un antiamebiano de accin tisular para continuar con
uno de accin luminal.2, 3, 15, 20, 21
En los casos de giardiasis, el medicamento de eleccin
es metronidazol, suministrado por va oral tres veces al
da durante cinco a siete das y como alternativa
furazolidona; otra opcin, recientemente disponible es
la nitazoxanida, que se administra en esquemas cortos
de tres das de duracin y es efectiva tambin contra las
infecciones por Cristosporidium parvum (Tabla 3).2, 3, 7
Aproximacin diagnstica
Las condiciones ambientales, de vivienda y
socioeconmicas del nio y de su familia ofrecen
informacin suficiente e importante para sospechar el
diagnstico.1-4, 15, 16 Adems de las manifestaciones
clnicas anotadas, la ascaridiasis suele diagnosticarse
por la observacin macroscpica del gusano, eliminado
por las heces o por la boca, o por la observacin
microscpica de huevos, larvas o parsitos adultos en
el coproparasitoscpico, en el que pueden presentarse
Dosis
15 mg/kg/da, tres veces al da por 5 a
7 das
5 a 8 mg/kg/da, distribuidos en cuatro
Adultos: 500 mg c/12 horas por 3 das
Nios mayores de 4 aos: 200 mg c/12 horas, por 3 das
Nios de 1 a 4 aos: 100 mg c/12 horas, por 3 das
Volumen 4 / Nmero 3 31
 falsos negativos si la infeccin es causada nicamente
por machos o por formas juveniles.2-5
La infeccin por oxiuros es diagnosticada con
xito mediante la observacin al microscopio de la
muestra tomada con una esptula o con cinta
adhesiva de la regin perianal, en busca de larvas y
huevos. 2-4 Es importante recordar que los huevos de
oxiuros no estn presentes en la materia fecal y que
las tcnicas mencionadas deben practicarse en forma
seriada al menos tres veces a la semana para el
c o p ro p a r a s i t o s c p i c o , y d u r a n t e t re s d a s
consecutivos para la tcnica de esptula adhesiva. 2-4
La teniasis se diagnostica por la observacin de trozos
de estrbila expulsados por el ano en un nio
generalmente adelgazado y con hiporexia.2-5, 8
El diagnstico de neurocisticercosis se basa en
tcnicas serolgicas que, aunque con sensibilidad y
especificidad bajas, pueden complementarse con
neuroimgenes como las proporcionadas por la
tomografa computarizada o la resonancia nuclear
magntica para observar la lesin.3, 8, 9, 14
Las amebiasis se diagnostican mediante estudio de
microscopia de luz al evidenciar formas patgenas del
protozoo, mientras que el diagnstico de la giardiasis
se fundamenta en el dato microscpico de quistes de
Giardia y debe realizarse con por lo menos dos muestras
de materia fecal, con lo cual la sensibilidad de la prueba
es cercana a 90%.2, 3, 15, 16 En donde sea posible, vale la
pena hacer una prueba de inmunoensayo enzimtico
(EIA, del ingls enzimatic immunoassay ), cuya
sensibilidad es de 96.3% cuando se examinan dos
muestras de materia fecal.15, 16
Prevencin y control de las parasitosis
Las medidas preventivas y de control implican
intervenciones de salud pblica de orden sanitario tales
como saneamiento de los sistemas de acueducto,
mejora de las condiciones de vivienda y disposicin
adecuada de las excretas, junto con educacin a la
comunidad para cortar el ciclo del parsito mediante
medidas simples que incluyen lavado de manos antes
de preparar los alimentos y despus de cambiar paales,
lavado minucioso de frutas y verduras con agua potable,
manejo adecuado de la basura y limpieza de las reas
de juego de los nios.1, 2, 16
32
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Parasitismo intestinal, un problema comn

Volumen 4 / Nmero 3 33
34
Parasitismo intestinal, un problema comn

Volumen 4 / Nmero 3 35
PROTOCOLOS DE MANEJO
Aproximacin actual
a la paciente
menopusica
A unque la menopausia no es una enfermedad, sino una
condicin fisiolgica inevitable derivada de la deprivacin estrognica
durante el climaterio, ocasiona a menudo una sintomatologa tan significativa
que afecta la calidad de vida de la mujer.1-3 En tal circunstancia, se justifica la
intervencin mdica orientada a aliviar los signos y los sntomas ms molestos
y, en la medida de lo posible, a reducir las posibles complicaciones relacio-
nadas con la disminucin de estrgenos.1, 3, 4
En los ltimos cincuenta aos, la denominada terapia de reemplazo
hormonal (TRH), aplicada despus de la menopausia, ha sido una de las
intervenciones farmacolgicas ms aceptadas.4-6 Aunque la mayora de
los estudios publicados al respecto es de tipo observacional, y a pesar
de que la evidencia acerca de los riesgos o beneficios de esta intervencin
resulta bastante escasa, su uso se expandi rpidamente entre la comunidad
mdica. Ello se debi, entre otros aspectos, a la creencia de que el reemplazo
hormonal reduca el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria y enfermedad
de Alzheimer.4-7
Sin embargo, los resultados de importantes ensayos clnicos aleatorios
controlados, que comenzaron a difundirse a finales de 1998, demostraron
que la TRH no disminua la progresin de enfermedades cardiovasculares
establecidas ni tampoco prevena eventos cardiovasculares en muje-
res postmenopusicas sanas. Por el contrario, poda aumentar el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, demencia y cncer de seno.5, 7-9 Fue enton-
ces cuando surgi una intensa controversia con respecto a la conveniencia
de prescribir suplementos hormonales a mujeres postmenopusicas, y ello
oblig a la bsqueda de otras opciones para el control de las manifestaciones
indeseables de la menopausia.4-6, 10

Conceptos generales
En promedio, la menopausia ocurre entre los 45 y los 55 aos de edad.
Puesto que la expectativa actual de vida para la poblacin femenina es de
80 aos, ello supone que la mayora de las mujeres vive una tercera parte
de su vida en el periodo postmenopusico.1, 2 La edad a la cual cesan las
menstruaciones est determinada por mecanismos genticos, sin que sobre
tal fenmeno influyan la edad de la menarquia, el nmero de ovulaciones
previas, la raza o el nivel socioeconmico. No obstante, algunos factores
pueden precipitar el cese de las menstruaciones, por ejemplo el tabaquismo,
la quimioterapia o la radioterapia aplicada en pelvis debido a efectos txicos
sobre los ovarios.1-4

Volumen 4 / Nmero 3 37
 PROTOCOLOS DE MANEJO

A medida que que-

dan menos folculos,
disminuye la respuesta
ovrica neta a las gona-
dotropinas hipotalmi-
cas, con el subsiguiente
deterioro de los meca-
nismos de retroalimen-
tacin negativa. A ello,
viene a sumarse la
aparicin de disfun-
cin hipotalmica (Fi-
gura 1).1, 2, 11
Dicha alteracin se
pone en evidencia por la
prdida de la secrecin
pulstil de hormona
liberadora de gonadotro-
pinas (GnRH, del ingls
gonadotropin-releasing
hormone ). El carcter
pulstil de dicha secre-
cin es sustituido por un
patrn ondulante que
Figura 1. En la perimenopausia, la reduccin de los folculos ovricos y la disfuncin hipotalmica conducen induce la secrecin pre-
a una menor produccin de estradiol e inhibinas, con la subsiguiente prdida de la retroalimentacin negativa
sobre el hipotlamo, hasta que finalmente ocurre el cese de las menstruaciones. ferencial de hormona
foliculoestimulante, u
El climaterio comprende tres fases:1, 2 hormona estimulante del folculo (FSH, del ingls follicle
La perimenopausia, es decir el periodo de dete- stimulating hormone), en forma tal que sus valores plas-
rioro progresivo de la funcin ovrica que precede mticos llegan a incrementarse por encima de 50 mU/mL,
al cese de las menstruaciones, el cual tiene una mientras que las cifras de hormona luteinizante (LH, del
duracin variable, de uno a ocho aos. ingls luteinizing hormone) permanecen estables o
La falta completa de menstruacin, que da inicio a la experimentan variaciones mnimas, dado que la
tercera fase (postmenopusica). liberacin de dicha hormona depende de fluctuaciones
La fase postmenopusica propiamente dicha. importantes en las cifras de GnRH (picos).1-3, 11
Si bien los fenmenos fisiopatognicos responsables A medida que avanza la perimenopausia, los cambios
de la menopausia no se han definido por completo, ovricos se hacen ms prominentes: cada vez quedan
parece ser que la disminucin de los folculos en el ovario menos folculos y los pocos que permanecen poseen
(por debajo de una masa crtica calculada en 25 000) una capacidad de respuesta disminuida a las
altera los mecanismos intrnsecos de desarrollo folicular, gonadotropinas circulantes, con lo que se producen
de modo que en los ciclos prximos a la perimenopausia menos estrgenos (en particular estradiol) e inhibinas
se activan cada vez ms folculos, lo cual genera ciclos (A y B). La disfuncin hipotalmica y la prdida de los
irregulares y una mayor prdida folicular.1, 2, 4, 11 mecanismos de retroalimentacin del eje hipotlamo-

38
Aproximacin actual a la paciente menopusica

Volumen 4 / Nmero 3 39
 PROTOCOLOS DE MANEJO
hipfisis-ovario hacen que las concentraciones de FSH
sean cada vez mayores, hasta que la relacin FSH/LH se
hace mayor que 1, lo que ocasiona un drstico descenso
de las concentraciones de estradiol srico hasta cifras
inferiores a 40 pg/mL, junto con una discreta disminucin
en las concentraciones de estrgenos ms dbiles
(estrona y estriol) y andrgenos ovricos (testosterona y
androstenediona).1, 2, 11
En la postmenopausia, la falta de respuesta ovrica
hace que las cifras circulantes de estradiol e inhibinas
sean mnimas. As, desaparece el mecanismo de
regulacin negativa de la actividad hipotalmica y
aumentan las concentraciones de FSH y LH: la
concentracin de FSH es mayor que la de LH debido a
la insignificante produccin de inhibinas ovricas, a la
menor depuracin plasmtica de FSH y a la prdida de
la retroalimentacin positiva de la produccin de LH
ejercida por el estradiol. Junto con dichos cambios
persiste la sntesis ovrica de andrgenos, androste-
nediona y testosterona, los cuales son metabolizados
en los tejidos perifricos (especialmente en el adiposo) a
estrona y otros estrgenos dbiles.1, 2, 4, 11
Aspectos clnicos
Las alteraciones hormonales y bioqumicas antes
descritas en especial la deficiencia de estrgenos
hacen que la menopausia se acompae de cambios
importantes en diversos rganos y sistemas; estos
cambios ocasionan:1, 2, 12-15
Trastornos neuropsicolgicos.
Modificaciones en el perfil de lipoprotenas plasm-
ticas consistentes en incremento de las LDL (low
density lipoproteins: lipoprotenas de baja densidad).
Disminucin de las HDL (high density lipoproteins:
lipoprotenas de alta densidad).
Estos factores favorecen la progresin de la
aterosclerosis, adems de una menor respuesta
vasodilatadora endotelial y elevacin de la presin
arterial. Asimismo, existe una prdida significativa del
tropismo mamario, endometrial y vaginal, as como
mayor resorcin sea debido a la prdida del efecto
inhibidor de los estrgenos sobre la actividad
osteoclstica (Figura 2).1-4, 12, 13
40
En general, ms de 80% de las mujeres experimenta
inestabilidad vasomotora que se manifiesta como oleadas
de calor durante unos cuantos segundos o minutos,
rubor y calor facial (por dilatacin vascular en cabeza y
cuello). Estos fenmenos se acompaan de taquicardia
y, posteriormente, de disminucin en la temperatura
corporal central, sudoracin fra y escalofros.1-4, 12
Las oleadas de calor suelen persistir uno o dos aos
despus de la menopausia, aun cuando pueden con-
tinuar hasta por diez aos.1-4, 12, 13 La patogenia de este
fenmeno es poco conocida, aunque existe relacin
temporal entre el inicio de las oleadas de calor y el aumento
de secrecin de LH, pero parece ser que el factor desen-
cadenante ms significativo es la alteracin del metabo-
lismo de catecolaminas, prostaglandinas y endorfinas
debida a la disminucin de estrgenos.2, 3, 11, 12
Los cambios en el perfil lipdico, sumados a la
disfuncin endotelial y la prdida del efecto protector
estrognico, hacen que las mujeres postmenopusicas
tengan un mayor riesgo de sufrir enfermedad
cardiovascular, la cual es en muchos pases la principal
causa de muerte entre la poblacin femenina mayor de
50 aos.2, 3, 14-16
La atrofia del epitelio urogenital ocasiona sntomas
vulvovaginales y del tracto urinario:2-4, 12
Sntomas vulvovaginales:
Resequedad y prurito vaginales.
Dispareunia.
Alteracin de la flora vaginal (disminucin de
lactobacilos) que favorece la aparicin de infec-
ciones.
Sntomas del tracto urinario:
Trastornos del vaciamiento vesical.
Mayor probabilidad de infecciones en vas
urinarias bajas.
Incontinencia urinaria de estrs: esta ltima
parece relacionarse con hiperlaxitud de los
ligamentos plvicos debida a dficit de
estrgenos y a cambios atrficos del trgono
vesical y el cuello de la vejiga.
Debe destacarse la prdida acelerada de masa
sea que se manifiesta desde la perimenopausia,
pero que se acenta ms a partir del cese de actividad
Aproximacin actual a la paciente menopusica

Volumen 4 / Nmero 3 41
 PROTOCOLOS DE MANEJO

Principios de manejo
Entre los objetivos del manejo
integral de las perimenopu-
sicas y las postmenopusicas se
encuentran:1-3, 17
Alivio de los signos y los
sntomas ms molestos.
Prevencin de surgimiento
de complicaciones graves
(por ejemplo, enfermedad
cardiovascular, osteoporo-
sis o fracturas).
Debido a lo anterior, es fun-
damental establecer los factores
de riesgo cardiovascular y de
osteoporosis con base en los
siguientes parmetros:1, 2, 17
Historia clnica.
Examen fsico.
Resultados de ciertos
exmenes paraclnicos b-
sicos, que incluyen:
Cuadro hemtico.
Parcial de orina.
Qumica sangunea.
Perfil lipdico.
Mamografa.
Citologa vaginal.
Figura 2. Principales cambios relacionados con la deplecin estrognica de la menopausia.
Densidad mineral sea (de
de los ovarios en vista de que incrementa de ma- preferencia, mediante absorciometra de energa
nera significativa la probabilidad de fracturas dual de rayos X [DEXA, del ingls dual-energy
osteopor-ticas hasta el punto de que el riesgo de X-ray absorptiometry) para implementar las me-
fracturas del cuello del fmur, las vrtebras o el didas preventivas necesarias.
extremo distal del radio aumenta 40% despus de Las recomendaciones vigentes de la Fundacin
1-3, 17
la menopausia. Nacional de Osteoporosis consideran mandatoria la
Otros problemas de salud relacionados con la medicin de la densidad mineral sea en toda mujer
menopausia son labilidad emocional, irritabilidad, postmenopusica mayor de 65 aos.1, 17, 18
estrs, ansiedad, depresin y trastornos del sueo. Hoy en da, se dispone de diversas opciones tera-
El insomnio es una queja frecuente, sobre todo puticas para el control de los sntomas menopusicos.
durante la fase perimenopusica. Aunque su Tomando como base la severidad de stos y su influen-
gnesis es multifactorial, el elemento causal ms cia sobre la calidad de vida y las actividades cotidianas
importante son las oleadas de calor durante la de la paciente, el mdico debe evaluar las diferentes
noche. 1-3, 12, 13 alternativas y ofrecer la ms adecuada. 1, 2, 12, 13, 19

42
Aproximacin actual a la paciente menopusica

Volumen 4 / Nmero 3 43
 PROTOCOLOS DE MANEJO

44
 Aproximacin actual a la paciente menopusica

Para el control de las oleadas de calor pueden em- Tabla 1. Opciones para el manejo de la inestabilidad
plearse medidas no farmacolgicas (evitar bebidas ca- vasomotora.
lientes, mantener una temperatura ambiental fresca, usar
prendas de vestir cmodas y ligeras) o bien Terapia de reemplazo hormonal
farmacolgicas (Tabla 1).2, 12, 13, 19, 20 Estrgenos solos (50 mcg/da)
Si los sntomas vasomotores son muy severos y la Progestgeno solo (40 mcg/da)
Estrgenos + progestgenos
paciente no cuenta con contraindicaciones especficas
(Tabla 2) puede administrarse TRH durante un lapso Antidepresivos
Venlafaxina (37.5 a 75 mg/da)
breve. Otras alternativas comprenden gabapentina,
Fluoxetina (20 mg/da)
clonidina, ciertos frmacos antidepresivos y terapias Paroxetina (10 a 20 mg/da)
complementarias (alternativas) como los fitoestrgenos
Anticonvulsivantes
o la acupuntura.2, 12, 19-22 Gabapentina (300 a 900 mg/da)
Entre las opciones de reciente introduccin se en-
cuentra tibolona, un esteroide sinttico administrado en Agonistas adrenrgicos alfa
Clonidina (0.2 a 0.4 mg/da)
forma de profrmaco que origina en el organismo tres
metabolitos activos, de los cuales dos poseen actividad Otros
estrognica, mientras que el otro dispone de propiedades Tibolona (1.25 a 2.5 mg/da)
de progestgeno, levemente andrognico y con Tratamientos complementarios
actividad preferencial sobre el tero. 23, 24 En Aumentar la ingesta diaria de soya
Vitamina E: 800 UI/da
consecuencia, el uso de dicho frmaco supone un menor
Fitoestrgenos (isoflavonoides)
riesgo de hiperplasia o de carcinoma endometrial que Acupuntura
la TRH, y es tan efectivo como esta ltima para el control Ejercicios de relajacin
Yoga
de los sntomas menopusicos, a la vez que origina
efectos benficos significativos sobre el hueso porque
reduce la prdida de masa mineral sea y el riesgo de
Tabla 2. Contraindicaciones para la terapia de
fracturas osteoporticas debido a su efecto
reemplazo hormonal.
antirresortivo.23-25
Para el manejo de los trastornos del nimo, los Hemorragia genital anormal
medicamentos de primera opcin son los antidepresivos, Antecedentes de:
_ Enfermedad cardiovascular
en particular los agonistas serotoninrgicos como _ Tromboembolismo venoso
venlafaxina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, mirtazapina _ Cncer de seno o de endometrio
y citalopram.2, 12, 19, 20 Antecedentes familiares de cncer de
Con respecto a los problemas genitourinarios, la seno o de endometrio
estrategia ms conveniente es la administracin de Enfermedad heptica activa
Hiperplasia endometrial simple sin
estrgenos, preferiblemente por va tpica (transvaginal) atipias
para evitar los efectos sistmicos indeseables. En segundo Miomatosis uterina
lugar, est indicado el uso de tibolona, y en pacientes Enfermedad de la vescula biliar
seleccionadas puede administrarse TRH con los cuidados (colelitiasis)
Diabetes mellitus
correspondientes (Tabla 3).2, 3, 12, 13, 19, 21 Hiperlipidemia
Aun cuando la TRH es muy efectiva para el alivio de Endometriosis
los sntomas ocasionados por la deficiencia de estrgenos, Hipertiroidismo
su uso debe limitarse a esquemas cortos porque los Anemia de clulas falciformes
Otoesclerosis
beneficios que ofrece a largo plazo sobre la prevencin

Volumen 4 / Nmero 3 45
 PROTOCOLOS DE MANEJO

Tabla 3. Alternativas para el manejo de los Estrogen/Progestin Replacement Study), el de Iniciativa

sntomas genitourinarios.
Primera opcin
Aplicacin tpica de estrgenos
en crema, 1 a 3 veces/semana
Tabletas vaginales de estradiol,
2 veces/semana
Anillos vaginales con estrgenos,
cada 3 meses
Alternativas
Tibolona
Lubricantes
Terapia de reemplazo hormonal
de osteoporosis, fracturas y cncer colorrectal no superan
los riesgos de enfermedades cardiovasculares, cncer de
seno o enfermedad de Alzheimer.4, 7, 10, 19, 26, 27
Los resultados de estudios como el Estudio Corazn
y Reemplazo de Estrgeno/Progestina (HERS: Heart and
para la Salud de la Mujer (WHI: Womens Health Initiative)
y el Estudio del Milln de Mujeres (MWS: Million Women
Study), entre otros, coinciden en sealar que, en las
mujeres tratadas con cualquier TRH, el riesgo de cncer
de seno aumenta al prolongarse la utilizacin de los
suplementos estrognicos. As con respecto a las
mujeres de similares caractersticas demogrficas que no
utilizan preparados hormonales al cabo de diez aos
ocurrirn cinco casos ms de cncer de seno por cada
1 000 usuarias de estrgenos solos, y 19 casos ms por
cada 1 000 usuarias de combinaciones de estrgeno/
progestgeno.6, 7, 8, 10, 28-32
La posibilidad de emplear TRH debe discutirse con la
paciente, informndole acerca de los riesgos potenciales de
presentar enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares,
tromboembolismo pulmonar y cncer de seno. Adems, es

Tabla 4. Estrategias preventivas en pacientes postmenopusicas.

Enfermedad Estrategias

Osteoporosis Medidas generales

Enfermedades cardiovasculares
Cncer de seno
Cncer de endometrio
*IMC: ndice de masa corporal.
Modificar hbitos que pudieran ser factores de riesgo
Aumentar el consumo de calcio y vitamina D en la dieta
y con suplementos
Estimular la actividad fsica peridica y moderada
Tratamiento especfico
Bifosfonatos: alendronato, risedronato, pamidronato,
clodronato, ibandronato
Moduladores especficos de receptores de estrgenos:
raloxifeno, tamoxifenos
Otros: calcitonina intranasal, hormona paratiroidea,
cido zoledrnico
Medidas generales
Modificar hbitos: reducir el tabaquismo y el
sedentarismo; mantener un peso corporal adecuado
para la talla y la edad (IMC* menor de 25 kg/m2)
Tratamiento especfico
Controlar otras enfermedades que pudieran ser factores de
riesgo: diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias
Medidas generales
Mamografa anual despus de los 50 aos de edad
Examen bimanual peridico del seno
Tratamiento especfico
Moduladores especficos de receptores de estrgenos:
tamoxifeno y raloxifeno
Control ginecolgico peridico
Evitar el uso de TRH con estrgenos solos en mujeres
no histerectomizadas

46
Aproximacin actual a la paciente menopusica

Volumen 4 / Nmero 3 47
 PROTOCOLOS DE MANEJO
necesario prescribir la dosis efectiva ms baja, realizar un se-
guimiento estricto de la paciente durante el tratamiento y
suspender ste tan pronto como sea posible.4, 6, 19, 27
Desde el punto de vista preventivo, resulta de especial
valor la implementacin de medidas encaminadas a
reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
osteoporosis, fracturas y cncer de seno, es decir las
principales causas prevenibles de morbimortalidad en
mujeres postmenopusicas (Tabla 4).2, 13, 33-35
Hasta el momento, los moduladores selectivos del
receptor de estrgenos (SERM, del ingls selective estrogen
receptor modulators) slo estn aprobados para la
prevencin de la osteoporosis y el cncer de seno en
pacientes postmenopusicas seleccionadas. En el momento
de prescribirlos, debe tenerse en cuenta que aumentan la
intensidad de las crisis vasomotoras, por lo que no resultan
apropiados para pacientes con oleadas de calor; por ende,
es conveniente reservar su administracin hasta tanto no
desaparezcan tales alteraciones.4, 24, 34, 36
Por ltimo, es fundamental promover la modificacin
de hbitos riesgosos y la adopcin de un estilo de vida
saludable que incluya:2, 4, 16, 17, 33
Prctica peridica de ejercicio.
Modificaciones en la dieta (evitar las grasas
saturadas, consumir cidos grasos omega-3,
aumentar la ingestin de fibra).
Reducir el consumo de alcohol.
Eliminar el tabaquismo.
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Aproximacin actual a la paciente menopusica

Volumen 4 / Nmero 3 49
REVISIONES TEMTICAS
El paciente con dolor
crnico no oncolgico:
un reto clnico
El dolor produce sufrimiento emocional, disminucin de la calidad
de vida, incapacidad fsica y limitacin significativa en las actividades laborales.
Una encuesta, realizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
14 pases de los cinco continentes, demostr que 22% de las personas que
asisten a los servicios de atencin primaria haba experimentado dolor
persistente en el ltimo ao.1, 2
Igualmente, en un seguimiento realizado durante ocho aos por el Centro
Nacional de Estadsticas de Salud (NCHS, del ingls National Center of Health
Stadistic) de EUA, 32.8% de la poblacin general menor de 50 aos refiri
sntomas dolorosos crnicos y dicho porcentaje ascendi hasta 80% en
mayores de 70 aos de edad. Los datos estadsticos de los Institutos
Nacionales de Salud (NIH, del ingls National Institutes of Health), tambin
de EUA, indican que ms de 50 millones de estadounidenses padecen de
dolor crnico no relacionado con enfermedad maligna.1-3
Tales cifras destacan la enorme magnitud de este problema y exigen de
los mdicos conocimientos profundos sobre el tema para proporcionar alivio
eficaz y oportuno a sus pacientes, teniendo en cuenta tambin el uso racional
de los recursos disponibles.1-3

Neurobiologa del dolor

En condiciones normales, el dolor cumple una funcin protectora, pues
representa un sistema de alarma frente a una lesin real o potencial sobre los
tejidos, lo que permite prevenir una agresin mayor y facilita los mecanismos
subsiguientes de reparacin cuando el dao ya se ha producido. Este tipo de
fenmenos caracteriza a la mayor parte de las formas de dolor agudo.3, 4
Sin embargo, en determinadas circunstancias, el dolor puede convertirse en
un mecanismo maladaptativo o en una enfermedad por s misma, responsable
adems de un sufrimiento permanente incluso despus de que la lesin inicial ha
desaparecido, tal y como ocurre en el caso del dolor crnico.2-5
Para explicar los fenmenos de dolor, debe tenerse en cuenta que existe
una compleja red nerviosa encargada de transmitir las seales dolorosas
denominada sistema nociceptivo, en tanto que la va del dolor cuenta con
tres niveles de integracin (Figura 1):4-6
El primero corresponde a las neuronas pseudomonopolares ubicadas
en el ganglio de la raz dorsal.
El segundo est representado por las neuronas de segundo orden,
que se proyectan desde el asta dorsal de la mdula
espinal hasta el tracto espinotalmico lateral.

Volumen 4 / Nmero 3 9
 REVISIONES TEMTICAS

Figura 1. Esquema de la va del dolor que presenta tres niveles de integracin en los ncleos de las astas posteriores de la mdula espinal, el
tlamo y la corteza cerebral.

10
El paciente con dolor crnico no oncolgico: un reto clnico

Volumen 4 / Nmero 3 11
 REVISIONES TEMTICAS
El ltimo se encuentra constituido por clulas
nerviosas de tercer orden, localizadas en el tlamo
e interconectadas con la corteza somatosensorial
primaria y el rea cingulada.
El proceso de percepcin de estmulos dolorosos
comienza con la activacin de receptores perifricos
asociados a terminaciones nerviosas en los tejidos, por
estmulos fsicos o qumicos particularmente intensos, al
igual que en el contexto de procesos inflamatorios.4, 5
A partir de este punto, la informacin es conducida, a
travs de los nervios sensitivos (compuestos por neuronas
cuyo cuerpo se localiza en el ganglio de la raz dorsal),
hasta el asta posterior de la mdula espinal, lugar en el
que dicha informacin encuentra una intrincada red
de interneuronas que pueden bloquear o facilitar la
transmisin de los estmulos dolorosos. Estas clulas
espinales liberan sustancias inhibidoras, entre ellas GABA
(cido gamma-aminobutrico), endorfinas y opioides
endgenos, al igual que neurotransmisores excitadores
como glutamato, sustancia P, neurocinina A o pptido
relacionado con el gen de calcitonina (Figura 2).5-7
A continuacin, las seales integradas en la mdula
espinal son enviadas por la segunda neurona del sistema
nociceptivo hasta el tlamo, conformando los fascculos
espinotalmicos. El tlamo sirve como punto de relevo y
procesamiento de la informacin dolorosa, de modo
que en algunas circunstancias las alteraciones del funcio-
namiento talmico pueden conducir a sndromes
dolorosos de difcil control. Desde el tlamo parten la
tercera neurona, la cual asciende hasta la corteza parietal
y a una va alterna que llega al giro del cngulo, en la
regin medial del lbulo frontal, y otras estructuras del
sistema lmbico, donde se integran las cualidades
emocionales del dolor.5, 6
Adems, existen sistemas moduladores que atenan
las seales dolorosas y que pueden aprovecharse con
propsitos farmacolgicos para proporcionar una
analgesia adecuada. Al respecto, destacan las vas
antinociceptivas que parten del tallo cerebral y que
utilizan ciertas endorfinas o monoaminas (noradrenalina
y serotonina), las cuales descienden hasta la mdula
espinal y bloquean la transmisin de los impulsos
dolorosos en el asta posterior.4-7
12
El dolor crnico se relaciona con alteraciones en las
caractersticas morfofuncionales de las estructuras que
conforman la va del dolor, las cuales suelen presentarse
despus de un dao inicial y persistir incluso luego de
que concluiye la reparacin tisular. Algunos de estos
cambios incluyen la sensibilizacin de las neuronas
perifricas, la activacin de nociceptores silenciosos, la
activacin de colaterales y la mayor descarga de las
terminales en caso de dao axnico, la reorganizacin
de las conexiones sinpticas en los ncleos dorsales de
la mdula, el aumento en la frecuencia de descarga por
hiperexcitabilidad, la reorganizacin de las conexiones
sinpticas en las lminas del asta dorsal y la hipoactividad
de los circuitos inhibidores descendentes (Figura 3).
Cabe destacar que, lejos de ser estable e invariable,
el sistema nociceptivo se encuentra en permanente
remodelacin. Por desgracia, en el dolor crnico pueden
producirse fenmenos de sensibilizacin en las
terminaciones sensitivas de los tejidos, la mdula espinal
y el tlamo, que facilitan y amplifican las seales
dolorosas, con lo que aumentan el sufrimiento del
paciente y dificultan el control de los sntomas.4-7
Aspectos clnicos
Los sndromes dolorosos crnicos pertenecen a una
de las siguientes categoras: dolor nociceptivo, dolor
inflamatorio, dolor neuroptico o dolor funcional.1, 2, 4, 7
El dolor nociceptivo se produce por una agresin
persistente a los tejidos, tal y como ocurre, por
ejemplo, en el caso de una fractura en proceso de
consolidacin. Esta variedad es la ms frecuente en
los casos de dolor agudo, pero es una causa poco
comn de dolor crnico, si bien puede ocurrir en
ciertas formas de dolor lumbar crnico, por ejemplo
en el contexto de inestabilidad articular o fracturas
vertebrales.2, 4, 8, 9
Por su parte, el dolor inflamatorio es el relacionado
con ciertas enfermedades crnicas en las que ocurre
inflamacin persistente de los tejidos, tal y como
sucede en pacientes con osteoartritis o artritis
reumatoide.2, 4
El dolor neuroptico ocurre como consecuencia
de una alteracin del sistema nervioso perifrico o
 El paciente con dolor crnico no oncolgico: un reto clnico

cerebral [EVC]).2, 4, 8, 9
El trmino dolor funcional
es relativamente reciente
y corresponde a los sn-
dromes dolorosos en los
que no es posible deter-
minar un dao real sobre
los tejidos ni tampoco una
alteracin estructural del
sistema nervioso. A este
grupo pertenecen entida-
des como la fibromialgia, el
sndrome de intestino irri-
table y la cefalea tensio-
nal. En estas entidades,
parece existir un reducido
umbral al dolor sin que sea
posible explicar a ciencia
cierta su origen.2, 4, 8, 9
Pero cualquiera que sea el
mecanismo causal, el dolor
crnico ejerce un mayor
impacto en la calidad de vida
que el dolor agudo, adems
de que es responsable de
mltiples efectos biolgicos,
psicolgicos, funcionales y so-
ciales, puesto que la mayora
de los pacientes experimenta
tambin depresin, ansiedad,
trastornos del sueo, astenia,
Figura 2. El mecanismo de compuerta que participa en la va del dolor depende de la actividad de adinamia, disminucin de la
circuitos activadores e inhibidores en los ncleos dorsales de la mdula.
actividad fsica, limitacin
del central que afecta las vas nociceptivas. Ante tal funcional en diversos grados y alteracin de
2, 3, 8, 9
alteracin, se perciben diferentes modalidades de los patrones de comportamiento social y familiar.
dolor (en forma de choque por corriente elctrica En el momento de valorar al paciente con dolor
o dolor quemante) en ausencia de un dao real sobre crnico, deben tenerse siempre en mente los factores
los tejidos. Puede observarse en lesiones del nervio que contribuyen con la perpetuacin de los sntomas
perifrico, como sucede en la neuropata diabtica dolorosos (Tabla 1).1-4, 8, 9
dolorosa, la compresin radicular (por ejemplo, en De igual modo, es necesario establecer no slo la
hernias discales), una lesin directa sobre la mdula naturaleza del dolor sino tambin su impacto sobre
espinal (como en el trauma raquimedular) o en el la vida del paciente, con particular nfasis en el de-
dao talmico (ejemplo: en un evento vascular sempeo familiar, social y laboral, as como en las con-

Volumen 4 / Nmero 3 13
 REVISIONES TEMTICAS

tanto farmacolgicas
como no farmaco-
lgicas, debido a que la
percep-cin del dolor es
una experiencia indi-
vidual compleja e
influida por factores que
van ms all de la simple
parti-cipacin biolgica.
Entre estos factores se
ubican las experiencias
previas con sntomas
dolorosos, la percep-
cin y la tolerancia
particulares de cada
individuo, la presencia
de trastornos psiqui-
tricos, el estrs emocio-
nal u otras condiciones
psicosociales que mo-
dulan la respuesta del
paciente tanto al dolor
en s como a las medi-
das analgsicas.1-3, 8-10
Para el alivio del
dolor, el mdico cuenta
con estrategias no far-
macolgicas como la
relajacin, la terapia
fsica y ocupacional, el
autocuidado y el apoyo
Figura 3. La aparicin de dolor crnico es resultado de diversos cambios relacionados con la plasticidad neu- psicol- gico, as como
ronal. Entre dichos cambios, destacan la sensibilizacin perifrica y central, la activacin de neuronas silenciosas con diversos tipos de
o la hipoactividad de los circuitos moduladores descendentes.
medicamentos
con accin analgsica,
diciones del soporte intrafamiliar, la capacidad de auto- como los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los
control y el nivel de actividad fsica.1-4, 8 opiceos.1-3, 8, 9
La OMS ha desarrollado un modelo escalonado
Atencin del paciente para el tratamiento farmacolgico del dolor crnico,
El manejo del paciente con dolor crnico suele ser desde los analgsicos simples hasta los opioides
un reto para el clnico en la mayora de las ocasiones, ms potentes, que permite poner en prctica un tra-
sobre todo porque son muy variables las respuestas de tamiento individualizado para cada paciente. Aun-
los pacientes a las distintas aproximacio-nes teraputicas, que dicha estrategia fue diseada inicialmente para el

14
El paciente con dolor crnico no oncolgico: un reto clnico

Volumen 4 / Nmero 3 15
 REVISIONES TEMTICAS
Tabla 1. Factores vinculados con el desarrollo
de dolor crnico.
Antecedentes personales de problemas
dolorosos
Antecentes familiares de dolor crnico
Trastornos psiquitricos
Ansiedad
Depresin
Trastorno de pnico
Uso reiterado de analgsicos
Respuesta insuficiente a analgsicos comunes
Insatisfaccin familiar o laboral
Estrs emocional
Deficiencias en los mecanismos de soporte
familiar y social
manejo de los sntomas relacionados con cncer, tam-
bin se ha empleado con xito para aproximarse al dolor
no oncolgico nociceptivo, inflamatorio y funcional
(Figura 4).8, 9, 11-13
En individuos con sndromes dolorosos de origen
neuroptico, los compuestos tradicionales suelen ser de
escasa utilidad. En esta situacin, el pilar del tratamiento est
representado por los antidepresivos, los anticonvulsivantes y
Figura 4. Escala analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
16
los opiceos, que modulan directamente las vas nociceptivas
del sistema nervioso central.8, 9, 13, 14
Cabe anotar que el manejo de los pacientes con dolor
crnico de alta intensidad y refractario al tratamiento
farmacolgico amerita la participacin de un grupo
interdisciplinario de profesionales especializados que,
adems de los medicamentos, proporcionen soporte
psicolgico, programas de rehabilitacin, y mtodos
invasivos (como bloqueos nerviosos, administracin de
medicamentos por va espinal, e incluso intervenciones
quirrgicas para interrumpir la transmisin de las seales
nociceptivas).8, 9, 11, 13
Para el control del dolor leve a moderado, resulta
apropiado el uso inicial de acetaminofn (paracetamol).
Aunque el mecanismo de accin de este frmaco no se
conoce en su totalidad, parece actuar sobre una enzima
cicloxigenasa expresada en el sistema nervioso central y
por este mecanismo disminuye la produccin de
prostaglandinas en este nivel.8, 9, 11
Otra alternativa son los AINES, que inhiben la enzima
cicloxigenasa tanto en estructuras centrales como
El paciente con dolor crnico no oncolgico: un reto clnico

Volumen 4 / Nmero 3 17
 REVISIONES TEMTICAS
perifricas, por lo que representan uno de los pilares
para el manejo del dolor nociceptivo, el funcional y
especialmente el de origen inflamatorio.8, 9, 11, 12 Al inhibir
la cicloxigenasa, estos compuestos tambin afectan las
actividades fisiolgicas de las prostaglandinas, tales como
proteccin gstrica, agregacin plaquetaria, y funcin
endotelial y renal. En consecuencia, los pacientes bajo
tratamiento crnico con tales agentes tienen riesgo
potencial de experimentar manifestaciones gastro-
intestinales (irritacin gstrica o lceras), renales (hi-
ponatremia, edemas, insuficiencia renal), cambios en el
tono vascular e inhibicin plaquetaria, e incluso en
ocasiones se observan disfuncin heptica y mani-
festaciones neurolgicas tales como mareo, sedacin y
confusin mental.8, 9, 11, 12
Si bien los inhibidores selectivos de la enzima
cicloxigenasa-2 (denominados tambin antiCOX-2) son
potentes analgsicos y producen una menor incidencia
de efectos gastrointestinales, la popularidad de tales
frmacos ha venido en descenso debido a un aumento
inusitado en la frecuencia de eventos cardiovasculares
adversos. En la actualidad, pueden emplearse con
seguridad para el manejo del dolor crnico en pacientes
sin antecedentes de hipertensin arterial o enfermedad
cardiovascular, luego de establecer de manera apropiada
la relacin riesgo/beneficio.8-12, 13, 15-17
En personas con dolor crnico de intensidad
moderada, est indicada la administracin de opioides
de baja potencia, entre los cuales se encuentran
hidrocodona, codena, tramadol o dosis reducidas de
oxicodona. Tales agentes pueden suministrarse en
esquemas de monoterapia o combinados con los
analgsicos de primer nivel.1, 2, 4, 8, 11, 12
Los opioides actan en receptores localizados en la
membrana presinptica y postsinptica de las neuronas
en el sistema nervioso central y el perifrico, agrupados
en tres categoras, designadas con las letras griegas mu,
kappa y delta. La mayor parte del efecto analgsico es
mediado por la variedad mu, que produce un efecto
inhibidor sobre las clulas nociceptivas, en tanto que los
eventos adversos son producidos por los tres subtipos
de receptores.9, 14, 18 El receptor mu 2 se relaciona con
la sedacin y la depresin respiratoria, el kappa con la
18
sensacin de disforia y el delta con la disforia, la sensacin
de despersonalizacin y las alucinaciones hipnaggicas.
Otros efectos colaterales que pueden interferir con la
aceptacin del tratamiento son nuseas y vmito,
estreimiento, deterioro de las funciones cognitivas,
mioclonas y prurito.9, 14, 18, 19
En casos de dolor incapacitante y de difcil control,
es necesario emplear opioides potentes, los cuales
pueden administrarse en forma aislada o combinados
con analgsicos de los niveles 1 y 2. Los ms utilizados
por su eficacia y su tolerabilidad son la morfina, el fen-
tanilo, la oxicodona y la metadona. Otros compuestos
de la misma familia, igualmente tiles para el control de
los sndromes dolorosos crnicos, son hidromorfona,
levorfanol, buprenorfina, pentazosina, butorfanol y
nalbufina. La meperidina, a pesar de su demostrado
poder analgsico, posee una vida media corta y, por
ende, no es un medicamento adecuado en el contexto
del dolor crnico.8, 9, 18, 20-24
La morfina es un agente aislado hace aproxi-
madamente 200 aos y representa el prototipo de los
opioides, y puede administrarse por va oral, intrarrectal,
subcutnea o endovenosa. Por su parte, la oxicodona
es un derivado de la codena 2 a 3 veces ms potente
que la morfina. Fentanilo es un compuesto sinttico 70
a 100 veces ms potente que la morfina, pero es una
de las pocas molculas que carecen de absorcin gas-
trointestinal y, por consiguiente, no puede utilizarse
por va oral, de manera que es un agente ideal para
administracin transdrmica, sublingual o endoveno-
sa.18, 21, 22, 24, 25
La metadona, tradicionalmente empleada en la
rehabilitacin de individuos adictos a la herona, tambin
posee efectos analgsicos potentes y, a diferencia de
otros opioides, su efecto teraputico depende no slo
de su accin sobre receptores mu, sino que adems es
un antagonista del receptor NMDA para glutamato, a la
vez que aumenta la disponibilidad de serotonina y
noradrenalina.19, 21, 22, 24
Por ltimo, debido a la compleja naturaleza de los
mecanismos que participan en la gnesis del dolor
crnico, otros compuestos no analgsicos (como los
antidepresivos y algunos anticonvulsivantes) son efectivos
El paciente con dolor crnico no oncolgico: un reto clnico

Volumen 4 / Nmero 3 19
 REVISIONES TEMTICAS

Tabla 2. Medicamentos indicados para el agentes de reciente aparicin como venlafaxina y

manejo del dolor crnico. duloxetina (inhibidores duales de la recaptura de
serotonina y noradrenalina). Tales agentes se han
Categora Compuesto empleado como terapia adyuvante, en combinacin con
los analgsicos de los niveles 1, 2 y 3.10, 13, 18, 20, 24
Analgsicos simples Acetaminofn
AINEs cido acetilsaliclico El dolor neuroptico representa un caso particular
Indometacina porque no responde a los analgsicos convencionales,
Sulindac
Etodolaco pero puede mejorar con los antidepresivos y los opioides.
Diclofenaco Para este tipo de dolor tambin se emplean anti-
Ketorolaco convulsivantes tradicionales como carbamacepina, que
Ibuprofeno
Fenoprofeno bloquea los canales de sodio y, en consecuencia, inhibe
Ketoprofeno el potencial de accin y la conduccin de los impulsos
Naproxeno nociceptivos. Este mecanismo de accin es compartido
Piroxicam
Meloxicam por lamotrigina, uno de los anticon-vulsivantes de
Tenoxicam segunda generacin. Gabapentina y pregabalina,
Nabumetona
frmacos que bloquean canales de calcio y reducen la
Nimesulida
AntiCOX-2 Celecoxib transmisin del dolor en el sistema nervioso central,
Parecoxib representan otro de los pilares fundamentales para el
Valdecoxib
Etoricoxib manejo de los sndromes dolorosos de origen
Opioides Tramadol neuroptico.18, 20, 24, 26
Codena La visin contempornea del dolor crnico,
Hidrocodona
Morfina enriquecida por la mayor comprensin de los
Metadona mecanismos que intervienen en su surgimiento y
Hidromorfona desarrollo, promueve el abordaje multidisciplinario
Fentanilo
Oxicodona para el establecimiento de un diagnstico certero y la
Antidepresivos Amitriptilina implementacin de un esquema teraputico multidimen-
Desipramina
sional que procure el alivio sintomtico y la recuperacin
Imipramina
Nortriptilina funcional, y que al mismo tiempo mejore la calidad de
Venlafaxina vida del paciente.1, 3, 8, 9, 13, 24
Duloxetina
Anticonvulsivantes Carbamacepina
Lamotrigina
Gabapentina
Pregabalina

para el manejo de la sintomatologa dolorosa en muchos
pacientes (Tabla 2).1, 4, 8, 10, 13
Ciertos antidepresivos inhiben la transmisin del dolor
en mdula espinal por un mecanismo que involucra vas
antinociceptivas que descienden desde el tallo cerebral
y que utilizan noradrenalina y serotonina como
principales neurotransmisores. A este grupo pertenecen
los compuestos tricclicos clsicos como amitriptilina,
nortriptilina, imipramina y desipramina, al igual que
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Volumen 4 / Nmero 3 21
 REVISIONES TEMTICAS

22
El paciente con dolor crnico no oncolgico: un reto clnico

Volumen 4 / Nmero 3 23
T E R A P U T I CA
 Auge de los anlogos de
insulina
E l manejo de la diabetes mellitus ha experimentado importantes transformacio-
nes desde la introduccin de la insulina en el arsenal teraputico hace ya varias dcadas.
En los ltimos aos, el desarrollo de productos y esquemas posolgicos nuevos ha permi-
tido mejorar el control metablico, reducir los efectos adversos del tratamiento hipoglu-
cemiante y proporcionar una mayor calidad de vida al paciente diabtico.1-3
Gracias a los progresos en los campos de la gentica y la biologa molecular aplicados
a la diabetes, hoy el mdico cuenta con los anlogos de insulina, agentes teraputicos
desarrollados mediante tcnicas de ingeniera gentica que logran reproducir con cierta
exactitud el patrn fisiolgico de secrecin de insulina y garantizar un mejor control meta-
blico de la enfermedad.1, 3, 4

Conceptos generales
Las clulas beta del pncreas sintetizan insulina a partir de una macromolcula (pre-
proinsulina) que experimenta un proceso secuencial de fraccionamiento en el interior del
retculo sarcoplsmico y que, despus de plegarse, es incorporada junto con un pptido
residual (pptido C) en pequeos grnulos, los cuales son almacenados en el citoplasma
celular o bien secretados directamente hacia la circulacin, sea en forma continua (basal)
o sbita (en respuesta a hiperglucemia) (Figura 1).2, 5
Los principales estmulos inductores de la secrecin insulnica son:2, 5
El incremento de la glucosa plasmtica.
La elevacin de las concentraciones sricas de cidos grasos libres y
de determinados aminocidos (en particular, leucina y arginina).
La accin de catecolaminas, somatostatinas, pptido 1 similar a
glucagn y pptido inhibidor gstrico.
El tratamiento intensivo con insulina una estrategia caracterizada por la interven-
cin agresiva en las etapas iniciales de la diabetes mellitus es la mejor estrategia para
revertir las alteraciones moleculares y prevenir la aparicin de complicaciones a largo
plazo en los pacientes.2-4 Tradicionalmente, la terapia intensiva se lleva a cabo mediante la
administracin de dosis basales de insulina de accin prolongada en combinacin con
bolos preprandiales de insulina de accin corta o ultracorta, pero la amplia variabilidad
en la farmacocintica de los agentes utilizados regularmente no permite alcanzar un
control ptimo de las cifras de glucosa y da lugar a la frecuente aparicin de efectos
adversos relacionados con el comportamiento irregular de los mismos.2-4
La velocidad de absorcin relativamente lenta de la insulina regular desde el tejido
celular subcutneo hacia la circulacin general depende de la accin del zinc sobre los
dmeros que conforman la molcula y de la formacin de hexmeros de alto peso mole-
cular.1, 2, 4 A partir de la estructura bsica de la molcula de insulina, las tcnicas de mani-
pulacin gentica permiten introducir cambios mnimos que dan origen a anlogos con
propiedades farmacolgicas valiosas. Algunos de estos anlogos cuentan con una difu-
sin acelerada porque conservan una estructura monomrica o porque pueden disociar-
se a monmeros en el sitio mismo de la aplicacin, mientras que otros son de lenta absorcin
y, tras administrarlos, forman depsitos que liberan la insulina con lentitud.1, 6, 7

Volumen 4 / Nmero 3 61
 T E R A P U T I C A

simples que ingresan rpidamente a la cir-

culacin sistmica.1, 6 Estudios farmacocin-
ticos llevados a cabo en humanos han
demostrado que la insulina lispro alcanza
una absorcin de 90% en un tiempo me-
nor que la insulina regular (100 minutos
vs. 180 minutos), con una bio-disponibili-
dad equivalente.1, 6
Los resultados de investigaciones com-
parativas con insulina lispro e insulina re-
gular, administradas antes de la ingestin
de alimentos como complemento de un
esquema teraputico basal, muestran un
mejor control glucmico postprandial con
el uso de la primera y una menor inci-
dencia de picos de hiperglucemia en los
casos de terapia prolongada durante 6 a
12 meses. Por su parte, la insulina lispro
garantiza la estabilizacin de las concen-
traciones de hemoglobina glucosilada y
reduce a mediano plazo los requerimien-
tos de insulina basal sin aumentar el ries-
go de hipoglucemia.1, 3, 4, 6-9
La insulina aspart es un anlogo obte-
nido como resultado de la sustitucin de
la prolina, en la posicin 28 de la cadena
beta, por cido asprtico (aspartato). La
molcula posee una potencia idntica a
Figura 1. En el retculo sarcoplsmico de las clulas beta del pncreas, la insulina y el la de la hormona humana y su principal
pptido C son obtenidos tras el fraccionamiento de una macromolcula de preproinsulina.
caracterstica es que, despus de la inyec-
cin subcutnea, se disocia en dmeros y
Los anlogos de insulina desarrollados hasta la fe- monmeros de fcil absorcin, lo que garantiza una absor-
cha incluyen (Figura 2):1, 6, 7 cin ms rpida y un perfil farmacocintico equivalente.1, 6
Agentes de absorcin rpida y accin corta (como As, con respecto a la insulina humana regular, la insulina
la insulina lispro o la insulina aspart). aspart es absorbida dos veces ms rpidamente, alcanza su
Agentes de accin prolongada (que compren pico mximo en una tercera parte del tiempo y no presenta
1, 6
den la insulina glargina, la insulina detemir y la diferencia alguna en cuanto a la biodisponibilidad final.
insulina glulisina). La insulina detemir y la glulisi- La eficacia clnica de este anlogo de accin corta es
na se encuentran en d i s t i n t a s f a s e s d e estu- superior a la de la insulina regular en el control metabli-
dio y an no estn disponibles para uso clnico. co del paciente, con la ventaja adicional de proporcionar
un mejor perfil de seguridad, una excelente tolerancia y
Anlogos de accin corta una menor incidencia de efectos adversos.1, 3, 6-10
La insulina lispro cuenta con una inversin de los ami- Las insulinas lispro y aspart poseen un perfil inmuno-
nocidos ubicados en las posiciones 28 y beta de la hormona, gnico equivalente al de la insulina humana recombi-
de modo que la lisina ocupa la posicin 28 y la prolina pasa al nante. En consecuencia, despus de la exposicin a
lugar 29. Este sutil cambio evita la formacin de dmeros y cualquiera de las dos sustancias ocurre un proceso de
hexmeros de lenta difusin desde el tejido subcutneo, y la reactividad cruzada general que no incluye la produc-
molcula administrada permanece en forma de monmeros cin de anticuerpos especficos contra la insulina ni con-

62
Auge de los anlogos de insulina

Volumen 4 / Nmero 3 63
 T E R A P U T I C A
Figura 2. Estructura qumica de los principales anlogos de insulina.
tra el anlogo utilizado. Adems, las cifras de anticuer-
pos disminuyen con el transcurso del tiempo y no exis-
ten repercusiones clnicas posteriores.1, 3, 6, 7
Estos anlogos de accin corta son muy tiles para al-
canzar un control estricto de las cifras de glucemia, puesto
que su rapidez de absorcin permite sincronizar de mane-
ra precisa la administracin del agente con la absorcin de
los alimentos. No obstante, dada la brevedad de la accin
hipoglucemiante, no pueden emplearse como nica op-
cin teraputica, sino que requieren de la combinacin
con un agente hipo-glucemiante de accin prolongada
que garantice una concentracin basal de insulina sufi-
ciente para la regulacin del metabolismo.1, 3, 6, 8, 9
Asimismo, las insulinas lispro y aspart ofrecen ventajas parti-
culares frente a la insulina humana regular, pues permiten un
mejor control de las cifras de glucemia en pacientes con diabe-
tes mellitus tipo 1 que utilizan bolos de insulina preprandial.
Ambas poseen un perfil farmacolgico que reproduce con bas-
tante fidelidad el patrn fisiolgico de secrecin de insulina y
ofrecen una mayor flexibilidad en el esquema posolgico.
64
Las desventajas de los anlogos de ac-
cin corta estriban en (Tabla 1):1, 3, 6-9
Un mayor riesgo de cetoacidosis en
caso de interrupcin del tratamiento por
fallas en la bomba de infusin.
La necesidad de administrar dos o ms do-
sis diarias para garantizar el control estricto
de las cifras de glucosa.
Su mayor costo.
Excepto en las situaciones en que est
indicado el tratamiento con bomba de infu-
sin continua, los anlogos de accin rpi-
da son utilizados nicamente como terapia
de reemplazo prandial en pacientes con dia-
betes mellitus tipo 1, caso en el que ofrecen
una eficacia superior a la de la insulina regu-
lar en el control de la hiperglucemia postpran-
dial. Desde esa perspectiva, las insulinas lispro
y aspart son consideradas una alternativa
adecuada para los esquemas de tratamien-
to intensivo del control glucmico.1, 3, 6-9
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2
que no responden en forma adecuada a gli-
burida, la administracin de anlogos de ac-
cin corta es ms efectiva para reducir las cifras
plasmticas de hemoglobina glucosilada que
el rgimen de metformina o insulina NPH en
el momento de acostarse. Por otra parte, un metaanlisis
llevado a cabo en ms de 1 400 pacientes diabticos re-
port una disminucin cercana a 25% en la frecuencia de
hipoglucemia severa (es decir, la que requiere de la asisten-
cia de otra persona para su correccin) con el uso de insu-
lina lispro en comparacin con insulina regular.1, 6, 8
Anlogos de accin prolongada
De los tres anlogos de accin prolongada desarro-
llados, hasta ahora slo la insulina glargina est aproba-
da para su uso en humanos. Esta insulina presenta dos
modificaciones estructurales:
La sustitucin de asparagina por glicina en la
posicin 21 de la cadena alfa.
La adicin de dos molculas de arginina en la
posicin 30 de la cadena beta.
Tales cambios confieren a la insulina glargina menor
solubilidad en el tejido celular subcutneo y menor velo-
cidad de absorcin, junto con una liberacin sostenida y
relativamente constante de la hormona.1, 3, 6, 11
Auge de los anlogos de insulina

Volumen 4 / Nmero 3 65
 T E R A P U T I C A

Tabla 1. Perfil comparativo de los anlogos de accin corta con respecto a la insulina humana
regular.

Ventajas Desventajas

Mejor control glucmico Mayor riesgo de cetoacidosis en caso de falla de la bomba

de infusin
Perfil cercano al fisiolgico Necesidad de dos o ms dosis para regulacin adecuada
(relativa)
Mayor flexibilidad posolgica Mayor costo del tratamiento
Reduccin de los picos de hiperglucemia Falta de estudios de seguridad a largo plazo
(insulina lispro)
Menor riesgo de hipoglucemia nocturna Falta de estudios de tolerabilidad
Absorcin ms rpida (insulina aspart) Sin anlisis de teratogenicidad

Diversos estudios clnicos llevados a cabo para comparar
la accin farmacolgica de insulina glargina con la de la
insulina NPH han demostrado un mejor control de las con-
centraciones de glucosa en ayuno (p < 0.0005) y de hemo-
globina glucosilada (p = 0.03) en pacientes diabticos tipo 1
de todas las edades tratados con el anlogo insulnico. En
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con monote-
rapia o con hipoglucemiantes orales combinados, la insuli-
na glargina demostr un mejor control de las cifras de glucosa
y una menor incidencia de hipoglucemia nocturna con res-
pecto al mismo esquema de tratamiento con insulina NPH
aislada o combinada (10% vs. 24%).1, 3, 6, 11
Entre las desventajas de la insulina glargina estn:1, 3, 6, 11
La necesidad de utilizar, en algunos pacientes, dosis
frecuentes de insulina de accin rpida antes de las co-
midas para alcanzar una regulacin metablica ptima.
El hecho que no puede mezclarse en la mis-
ma jeringa con otras insulinas, por lo que debe
aplicarse en inyecciones separadas cuando forma
parte de un rgimen insulnico combinado.
La inclusin de una molcula de lisina en la posicin
29 y un grupo tetradecanoil en la posicin 30 de la cade-
na beta de la insulina humana da lugar a la llamada insu-
lina detemir. Este anlogo se liga en forma reversible a la
albmina, lo cual le confiere un perfil farmacodinmico
caracterizado por inicio de accin lento, menor variabili-
dad en la absorcin y liberacin tisular sostenida.1, 6, 12
En comparacin con la insulina NPH, el anlogo
detemir ofrece:
Mayor estabilidad en los perfiles de glucemia a corto
y mediano plazos.
Mejor control de las cifras plasmticas de glucosa
en ayuno.
Menor incidencia de hipoglucemia nocturna y otros
efectos adversos tales como prdida de peso.
Con respecto a la insulina glargina, la insulina detemir
exhibe una vida media ms corta, por lo que se requiere la
aplicacin de al menos dos dosis diarias en pacientes con
diabetes mellitus tipo 1, pero posee un buen perfil de se-
guridad y los estudios realizados no han revelado efectos
adversos o interacciones medicamentosas de importancia.1,
6, 12
Las caractersticas farmacolgicas de este anlogo de
accin prolongada hacen que sea una excelente alternati-
va para la terapia insulnica de base en pacientes con dia-
betes mellitus tipos 1 y 2, en forma aislada o combinada
con agentes antidiabticos de accin corta.
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Auge de los anlogos de insulina

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