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CASOS CLNICOS DE CIRURGIA

MEDICINA FACIMED 7 PERODO

Caso clnico 1
D entrada no pronto-socorro uma paciente de vinte e cinco anos de idade, apresentando h 12 horas
dor em regio periumbilical, de fraca intensidade, associado a adinamia e inapetncia. H 6 horas a dor
localizou-se em quadrante inferior direito do abdmen. Nega febre, disria, polaciria, diarria, vmitos. Nega
uso de medicamentos, no se recorda da ltima menstruao.
Baseado no caso acima responda:
01. Que exame fsico voc espera encontrar na paciente acima?
02. Cite dez diagnsticos diferenciais de dor no quadrante inferior direito do abdmen.
03. Quais os sinais clssicos de peritonite?
04. Qual a importncia da ultrassonografia no diagnstico da apendicite aguda?
05. Qual o suprimento sanguneo do apndice e do clon direito?
06. Voc pediria algum exame complementar? Explique.

Caso clnico 2:
Paciente de 42 anos d entrada no PS do Hospital Imaculada Conceio com quadro de palidez
cutneo mucosa, sudorese fria, PA= 80 x 40, FC= 120 bpm, aps apresentar 03 episdios de vmitos com
aspecto de sangue vivo. Familiar que o acompanha alega que o mesmo faz uso freqente de bebida
alcolica. Voc, estudante de medicina, est de planto e escuta discusso do caso entre o plantonista da
emergncia e o residente da cirurgia e vrias vezes ouviu o termo choque. Baseado nestes dados responda:
01. O que voc entende por choque?
02. Como o choque pode ser classificado?
03. Qual o tipo de choque mencionado no caso acima?
04. O que efeito de centralizao?
05. Qual a via de acesso preferida para infuso de volume?
06. Deve-se infundir cristalide, colide ou sangue?
07. Discuta o uso da dobutamina, epinefrina e norepinefrina.
08. Qual o possvel diagnstico do paciente acima?
09. Como confirmar o diagnstico?
10. Qual o tratamento?

Caso clnico 3:
Paciente do sexo feminino, 54 anos de idade, obesa, apresenta h 5 anos dor em regio de
hipocndrio direito, do tipo clica, com durao de 2-3 minutos, com perodos de acalmia de at 30 minutos, de
ocorrncia ao menos trimestral, associada a ingesta de alimentos gordurosos. H uma ano a dor aumentou em
freqncia tornando-se mensal. Nega febre, calafrios, acolia, colria, ictercia.
Responda:
01. Qual o possvel diagnstico?
02. Que exames posso realizar para confirm-lo?
03. Quais so os fatores de risco para colelitase?
04. Quais os tipos de clculos biliares? Qual sua patognese?
05. Todos os clculos biliares causam sintomas?
06. Quais so os sinais e sintomas da colecisite aguda?
07. O que a Trade de Charcot e a Pentade de Reynold?
08. O que o sinal de Courvoisier-Terrier?
09. O que uma vescula hidrpica?
10. Quais as formas de tratamento para a colelitase?
11. Quais as complicaes da colecistectomia?
12. Como realizada a colecistectomia?
13. Qual a importncia da colangiografia intraoperatria?
14. Quais as contra-indicaes para a colecistectomia vdeo-laparoscpica?

Caso clnico 4:
Paciente do caso anterior no quis ser submetida a tratamento cirrgico, optando por observao
clnica j que havia melhorado dos sintomas com uso de antiespasmdicos. Aps 06 meses iniciou com dor em
regio de epigstrio, associado a um quadro de ictercia e colria. No apresentou febre, calafrios, vmitos,
emagrecimento no perodo. Responda:
01. Devemos operara todos os pacientes com colelitase?
02. Qual o possvel diagnstico da paciente?
03. Como confirmar o diagnstico?
04. Existe uma alternativa no cirrgica para o caso acima?
05. Descreva o metabolismo das bilirrubinas.
06. Qual a importncia dos exames laboratoriais no caso acima?

Caso clnico 5:
Paciente de 55 anos, iniciou h 8 horas com dor em regio de epigstrio, de forte intensidade contnua,
com irradiao para hipocndrios direito e esquerdo e regio dorsal, associado a vmitos com aspecto
esverdeado. Evoluiu h 02 horas com dispnia, hipotenso, sudorese e taquicardia. A o exame: MEG, pa=
90x60, fc=120 bpm, abdmen doloroso a palpao profunda com peritonite em todo andar superior do
abdmen. Responda:

01. Qual o provvel diagnstico?


02. Quais exames devem ser realizados para confirmar o diagnstico?
03. Quais os diagnsticos diferenciais?
04. Qual o tratamento deve ser realizado no caso acima?
05. O que so os critrios de Ranson e Balthazar?
06. Quais as principais causas de pancreatite?
07. Qual a causa da hipocalcemia na pancreatite aguda grave?
08. Hiperamilasemia associado a dor abdominal confirma diagnstico de pancreatite?
09. Todos os pacientes com pancreatite aguda tm hiperamilasemia?
10. Quais as indicaes cirrgicas para a pacientes com pancreatite aguda?
11. Os antibiticos devem ser utilizados no tratamento da pancreatite aguda?

Caso clnico 6:
M. S., sexo masculino, 75 aos, natural de Piraporinha-MG, iniciou h 02 meses com disfagia, no incio
para alimentos slidos, evoluindo com piora progressiva, sendo que na ltima semana praticamente no
consegue ingerir nem lquidos. Asociado ao quadro apresenta emagrecimento de 15kg ( peso habitual de
65kg). Nega hipertenso arterial, diabetes, etilismo. Tabagista de 2 maos cigarros ao dia h 50 anos.
Realizado endoscopia digestiva alta que mostrou um leso ulcerada, em tero mdio, circunferencial, ocupando
90% da luz do rgo, impossibilitando a progresso do endoscpio. A hiptese diagnstica foi de neoplasia de
esfago. Responda:
01. Qual o provvel tipo histolgico da neoplasia?
02. Quais os outros tipos histolgicos que podem ser encontrados?
03. Quais distrbios do esfago so considerados pr-malgnos?
04. Qual a relao do tabagismo com o cncer de esfago?
05. Quais os sintomas mais comuns?
06. Quais os tipos de tratamento?
07. Existe algum outro tipo de exame a ser realizado?
08. Como feito o acesso ao esfago?
09. Qual a importncia da quimioterapia e da radioterapia no tratamento adjuvante do cncer de esfago?
10. Quais as principais complicaes da esofagectomia?

Caso clnico 7:
L.M.S., 68 anos, sexo feminino, iniciou h 06 meses com plenitude ps-prandial, de ocorrncia diria,
relacionada a ingesta de carne, gordurosos, associado a emagrecimento de 25kg, negando fatores de melhora.
Procurou UBS vrias vezes sendo medicaca com omeprazol sem melhora. H 01 semana no se alimenta. Ao
exame clnico nota-se um gnglio em regio de fossa supraclavicular esquerda. Suspeitou-se de neoplasia
gstrica. Responda:
01. A hiptese diagnstica correta?
02. Quais exames devem ser realizados para confirm-la?
03. Qual o nome do gnglio encontrado no exame fsico?
04. Quais os principais fatores causais do carcinoma gstrico?
05. Quais os tipos histolgicos de carcinoma gstrico?
06. Quais as opes de tratamento? Como diferem os princpios de resseco da terapia curativa e
paliativa?
07. Qual o benefcio da radioterapia e da quimioterapia?
08. O que o sinal da Irm Mary-Joseph?
09. Existe relao entre Helicobacter pylori e cncer gstrico?
10. Existe alguma forma de se realizar uma triagem nas UBS/SUS para evitar o diagnstico tardio?
Caso clnico 8:
Paciente 55 anos, sexo masculino, com queixa de abaulamento em regio inguinal direita, de
surgimento h 1 ano, que piora aos esforos fsicos, desaparecendo com decbito dorsal. Nega alternncia do
hbito intestinal, alega dificuldade miccional de ocorrncia espordica. Ao exame clnico com paciente em
decbito dorsal ausncia de abaulamento inspeo, porm palpa-se alargamento de anel inguinal, sendo que
a manobra de esforo nota-se abaulamento na regio inguinal direita. O residente fez um diagnstico de hrnia
inguinal direita indicando tratamento cirrgico.
Responda:
01. O diagnstico foi correto?
02. A indicao cirrgica foi correta?
03. Houve falhas no exame fsico?
04. O que significam hrnias inguinais diretas, indiretas, mistas ou duplas? Explique.
05. Qual a classificao de Nyhus para as hrnias da regio inguinal?
06. Quais as principais tcnicas cirrgicas de tratamento das hrnias inguinais?
07. Quais as principais complicaes ps-operatrias das hernioplastias?
08. Qual a diferena de uma hrnia encarcerada e estrangulada?
09. Quais os critrios diagnsticos para hrnias em bebs e crianas?
10. Devemos reduzir as hrnias encarceradas?

Caso clnico 9:
Paciente de 72 anos de idade, sexo masculino, chega ao ambulatrio com queixa de constipao
intestinal h 06 meses, sendo necessrio lavagem intestinal por duas vezes, durante atendimento em UBDS.
Associado ao quadro alega inapetncia e dolorimento em regio de hipogstrio durante as evacuaes. Nega
hipertenso arterial, diabetes ou outras comorbidades. Me falecida por neoplasia intestinal (sic). Etilista de 02
cervejas ao dia h 30 anos e tabagista 1 mao por dia h 40 anos. Nunca habitou zona rural.
Responda:
01. Qual o provvel diagnstico?
02 .Quais exames so necessrios para confirm-lo?
03 .Quais os sintomas mais comuns em um paciente com cncer colorretal?
04. Quais os principais fatores de risco para cncer colorretal?
05. Qual a localizao mais comum?
06. Quais as principais sedes de metstases?
07. O que o estadiamento de Dukes?
08. Quais os tipos de tratamento?
09. Qual a importncia da radioterapia e da quimioterapia?
10. Como feito o preparo do clon para a cirurgia?

Caso clnico 10:


Paciente de 50 anos de idade, sexo masculino, chega ao ambulatrio de cirurgia geral para
agendamento de uma colecistectomia por colelitase, apresentando crises freqentes de dor em clica em
hipocndrio direito. Antecedente de hipertenso arterial controlada, infarto agudo do miocrdio h 03 anos, em
uso regular de inibidor da ECA, diurtico e cido acetil saliclico. Pergunta-se:
01. Qual o risco cirrgico deste paciente?
02. Existe indicacao para o procedimento cirrgico?
03. Quais exames pr operatrios devem ser solicitados?
04. Quais cuidados pr operatrios devem ser tomados?
05. Existe contra-indicao de colecistectomia videolaparoscpica?
06. Qual a classificao de risco cirrgico da American Society of Anestesiology (ASA)
07. Quais as contra-indicaes absolutas da videolaparoscopia?
08. Quais os cuidados durante o procedimento cirrgico?

Caso clnico 11:


Paciente de 35 anos, sexo feminino, com quadro de diarria h 02 meses, de ocorrncia diria,
apresentando fezes lquidas, com muco e hematoquesia. Nega ingesta de alimentao no habitual, febre,
vmitos, emagrecimento, inapetncia. Associado apresentou dor articular em regio dos joelhos e cotovelos e
intensa dor em regio de fossa ilaca direita com sinais de peritonite localizda. Procurou nosso ambulatrio onde
foi internada para avaliao. Pergunta-se
01. Qual o provvel diagnstico? Explique.
02. Quais os diagnsticos diferenciais?
03. Qual o tratamento a ser realizado?
04. Existe indicao cirrgica para o caso acima?
05. Quais as entidades clnicas que incluem o diagnstico de doena inflamatria intestinal?
06. Quais as principais diferenas entre as duas/
07. Qual a fisiopatologia da doena inflamatria intestinal?
08. Existe relao com o cncer colorretal?
09. Quais as principais formas de tratamento?

Caso clnico 12:


Paciente de 55 anos, encontra-se no stimo dia de ps-operatrio e uma retossigmoidectomia parcial +
colostomia por diverticulite aguda perfurada. O residente foi avisado pela enfermeira que o paciente apresentou
febre de 38,5 C por volta da 17:30 hs. Foi orientado pelo residente a medic-lo e que avaliaria o mesmo pela
manh. Paciente aps algumas horas evoluiu com calafrios, queda estado geral, dispnia, hipotenso arterial
severa sendo necessrio encaminh-lo UTI onde foi entubado e veio a falecer. Pergunta-se:
01. O que febre?
02. O que causa a febre?
03. A febre deve ser tratada?
04. Foi correta a conduta do residente?
05. Qual o provvel diagnstico do paciente?
06. O que o residente deveria ter feito?
07. Quais as causas mais comuns de febre no ps-operatrio?(precoces e tardias)
08. O que hipertermia maligna?
09. Como tratada a hipertermia maligna?
10. Qual o tratamento ideal para o caso do paciente acima?
Caso clnico 13:
Paciente de 68 anos com quadro de choque sptico devido a uma pneumonia hospitalar. Em sua
internao evoluiu com insuficincia renal aguda. Estava em tratamento com hidratao vigorosa com SF0,9%,
noradrenalina 0,05mcg/kg/min, alm da terapia antibitica. Apresentava -se corado, hidratado, afebril, diurese
de 900mL/24hs. PA: 100/60mmHg.
Exames: Cr: 2,8mg/dL; Uria: 112mg/dL; Na: 140mEq/L, K: 6,3mEq/L; Cloro: 109mEq/L. Gasometria arterial:
Ph: 7,18; pCO2: 32mmHg; pO2: 92mmHg; HCO3: 12mEq/L; sO2: 98%, Lactato srico: 2,5mmol/L (normal at
2,0).

A) Quais as causas mais freqentes de acidose e alcalose metablica? Classifique-as como distrbio primrio ou
misto.
B) Identifique a alterao do equilbrio cido-base nessa gasometria. Neste caso, quais as possveis etiologias
para a mesma?
C) O que anion gap e qual sua importncia? Utilizando-o neste caso, qual dessas etiologias fica mais
provvel?
D) Quais as principais manifestaes clnicas da acidose e alcalose metablica?
E) Em relao ao tamponamento celular, explique a relao do potssio com os distrbios cido-base.
F) Em relao hipercalemia, identifique duas causas neste caso. Quais as principais conseqncias da
elevao srica do potssio? Quais as principais medidas para a sua correo?
G) Com base na fisiologia renal, identifique os mecanismos renais de tamponamento cido base .
H) Em relao acidose metablica, qual o tratamento? Quais situaes em que no est indicado o uso de
bicarbonato? Quais as principais medidas para a correo do distrbio cido-base neste caso?

Caso clnico 14:


Paciente 45 anos, sexo feminino, refere dor em hipocndrio direito, nuseas, hiporexia, urina
escurecida, ictercia e febre h 2 dia. Nega vmitos, acolia fecal. Relata episdios de clicas em hipocndrio
direito, azia e empachamento h 2 meses. Refere hipertenso arterial sistmica e diabete s mellitus tipo II em
tratamento clnico.
Ao exame: REG, corada, desidratada(+/4+), ictrica (++/4+)
MV+ simtrico sem RA. FR = 28 ipm
RCR em 2T, BNF s/ sopros. FC = 120bpm PA = 10x6cmHg
Abdome: Globoso, tenso pouco aumentada, doloroso a palpao de HCD, DB+,
Murphy positivo, RHA + hipoativos.
A) Qual sua impresso diagnstica e possveis diagnsticos diferenciais?
B) Quais exames laboratoriais e de imagem podem colaborar com seu diagnstico?
C) Como tratar? H indicao cirrgica? Quando e por que operar?
D) Quais as possveis complicaes da doena e do seu tratamento? Como tratar?

Caso clnico 15:


Paciente 58 anos, sexo masculino, d entrada no pronto-socorro queixando-se de dor e disteno
abdominal, nuseas, anorexia, vmitos com cheiro forte h 2 dias e no evacua h 1 semana. Nega febre.
Relata laparotomia h 20 anos por ferimento de arma de fogo, tabagismo e etilismo. Nega outras
comorbidades.
Ao exame: BEG, corado, desidratado(++/4+).
FC = 92 bpm PA= 14x8cmHg
Abdome: globoso, distendido, timpnico, indolor, RHA+ hipoativos e com timbre metlico.
Toque retal: fezes amareladas em ampola retal, ausncia de leses palpveis.
A) Qual o diagnstico sindrmico?
B) Qual a etiologia mais comun para tal sndrome?
C) Quais exames laboratoriais ou de imagem contribuem para o diagnstico?
D) Qual o tratamento? possvel tratar clnicamente? Por que?

Caso clnico 16:


Paciente 19 anos, sexo masculino, vtima de coliso frontal entre veculos, trazido ao pronto-socorro
pelo Resgate, em prancha longa, colar cervical, inconsciente, respirao ruidosa, taquidispneico, com mltiplos
ferimentos e escoriaes em face, trax, abdome e membros. Mrmrio vesicular abolido direita e abdome
bastante distendido. Segundo os bombeiros, os sinais vitais so: FC = 140bpm, PA = 8x5cmHg, FR = 32ipm,
Sat O2 = 82%.
A) Descreva a sequncia de atendimento segundo o ATLS?
B) Quais procedimento devem ser realizados simultaneamente ao atendimento primrio?
C) H necessidade de exames complementares? Quais?
D) H indicao de cirurgia? Por que?

Caso clnico 17:


Id: E.M.A., 65 anos, masculino, solteiro, trabalhador rural, natural de Barrinha e procedente de Pontal SP.
QP: Vomitando sangue
HMA : Paciente , acompanhado de familiares, d entrada no servio de emergncia com relato de ter
apresentado h cerca de algumas horas episdio nico de hematmese de moderada
quantidade.Acompanhante(esposa) relata que h cerca de 03 dias o paciente vem apresentando fezes de odor
ftido e de aspecto tipo borra de caf.Negava episdios semelhantes em outras ocasies.Durante
atendimento paciente apresentava-se confuso, com sudorese profusa e bastante agitado.Antecedentes de
etilismo (1 litro de cachaa/dia por h cerca de 30 anos) e hemotransfuso h cerca de 25 devido a cirurgia
ortopdica(sic).Negava febre,dor abdominal e ictercia no perodo.Negava uso de AINH e outras drogas
hepatotxicas.
Interrogatrio sistemas: - Confuso mental
- Sudorese profusa
- Fezes tipo borra de caf

Antecedentes: Etilismo h cerca de 30 anos (1 garrafa de aguardente/dia)


Hemotransfuso h cerca de 25 anos devido a cirurgia ortopdica
Nega uso de drogas ilcitas
Promiscuidade sexual tendo mltiplas parceiras nos ltimos anos.

Exame fsico: Paciente em regular estado geral, hidratado, hipocorado (++/4+),anictrico , acianti co, afebril
(TAx = 36,5C)
Ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias em tronco.
Aparelho cardiovascular: RCR2T, BNF, sem sopros, FC=120 bpm.
PA : 90 X 60 mmHg
Aparelho respiratrio: Sem alteraes
Abdome: Ascite de grande volume, circulao colateral visvel,fgado palpvel a 3 cm do RCD,indolor
palpao,RHA normoativos
MMIIs:Edema (2+/4+) , pulsos palpveis e de amplitude normal.

Aps adotadas medidas iniciais o paciente foi encaminhado para Servio de Medicina Interna de hospital
secundrio.
Exames na admisso mostravam; Hb: 7,0; HT: 21,0; VCM: 112,0; Plaq: 45000; Gb : 2500 ; Seg : 1200 ;
Albumina srica : 2,7 ; Creatinina : 1,1 ; INR: 1,7 , BT:2,5, GGT :230,

RX de Trax: Sem alteraes.

De acordo com o caso clnico responda s seguintes questes:


1 Quais as medidas iniciais a serem adotadas para esse paciente?

2 A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) encontra-se indicada para esse paciente?Caso sim em que momento se
deve realiz-la?
EDA

3 Mediante aos achados da EDA, quais medidas devem ser adotadas?


4 - Aps admisso em enfermaria de clnica mdica realizou-se paracentese diagnstica para estudo do lquido
asctico. Que exames devemos solicitar durante o estudo do lquido asctico?
5 Anlise do lquido asctico revelou o seguinte resultado; Albumina: 1,1 g/l, Protena total: 3,0 g/l, citometria:
1200 clulas, com 70% de Neutrfilos, Amilase: 25 mg/dl.Qual diagnstico podemos firmar mediante esta
anlise do lquido asctico e quais medidas devem ser adotadas?
6 Durante o quinto dia de internao paciente iniciou quadro de labilidade emocional, associado com
alterao do ciclo sono-viglia, alm de flutuao do nvel de conscincia. A que se pode atribuir estas
alteraes e quais medidas devem ser adotadas para a resoluo deste quadro?
7 Aps o dcimo dia de internao exames de controle evidenciaram; Hb: 11,0; HT: 34,0; VCM: 112,0; Plaq:
70 000; GB: 2500; Seg: 1200; Albumina srica: 2,7; Creatinina: 2,5; INR: 1,7. A que se pode atribuir essa piora
da funo renal?
8 Aps vinte dias de internao paciente recebe alta em boas condies. Quais orientaes devem ser
passadas a este e a seus familiares?

Caso clnico 18:


Paciente masculino com 49 anos e diagnstico de doena de Crohn h 15 anos interna com quadro de diarria
e dor abdominal. Familiares referem ainda quadro de depresso seguido de sintomas psicticos e perda de
memria que dura uns seis meses. Relatam cirurgia h doze anos por perfurao intestinal. O paciente queixa -
se tambm de dor em queimao em ambas as extremidades e adormecimento nas mos e na lngua.
Frequentemente perde os chinelos quando caminha em casa. Durante a internao percebida palidez
cutneo-mucosa e discreta ictercia e solicitado hemograma e bilirrubinas. O resultado passado por telefone:
Hb 5,0 g/dL, GB 3400/L com 55% de segmentados e 25% de linfcitos e plaquetas 115000/L, bilirrubina
direta 0,4 e indireta 3,6. Refere apenas adinamia e cansao aos esforos grandes e moderados. Ao exame
apresenta-se com PA 120/70, FC 90, FR 20 extremidades bem perfundidas. Exame fsico do abdome sem
megalias, com rudos preservados e depressvel a palpao, sem sinais peritoniais. Afebril. O aluno ao
examinar a boca nota lngua despapilada e algumas cries.
1. Est indicada transfuso?
2. O que falta na investigao da anemia? Quais so os primeiros passos?
3. Qual a doena que leva a anemia e s outras manifestaes?
4. O paciente deve receber antidepressivos?
5. Qual a causa da hiperbilirrubinemia? Como investigar?

Caso clnico 19:


Paciente 23 anos masculino, solteiro, retornava de motocicleta por uma via expressa quando colidiu
com um automvel que estava estacionado na lateral da pista. Paciente estava com capacete porm este foi
arremessado durante a coliso, aps a queda permaneceu desacordado durante 10 minutos sendo levado por
outras pessoas para acostamento at achegada do resgate ao local.
Paciente deu entrada na urgncia queixando-se de muita dor na coxa direita que estava imobilizada, que o
colar estava o sufocado e gritava que iria morrer pois ningum queria atende-lo . Ao exame PA: 130x80mmhg
FC:105 sem alteraes na ausculta cardio-repiratria. Sendo ento encaminhado para realizar a radiografia do
fmur enquanto o plantonista atendia a outros casos. Paciente retornou a sala de urgncia tranqilo , no
gritava ou queixava de dor apesar da radiografia mostrar uma fratura segmentar do fmur, neste momento o
plantonista resolve ligar para o ortopedista de planto, que chegou em apenas 40 minutos. Neste momento o
paciente no respondia verbalmente, no apresentava abertura ocular e apenas localizava dor. E agora!!!
A: Descreva como seria a abordagem correta do paciente desde a fase pr hospitalar at a solicitao de
exames secundrios.
B: Como voc classificaria este trauma Cranioenceflico (Mecanismo e Gravidade). Quais o provveis
diagnsticos morfolgicos (dois exemplos)?
C: Com base na sua hiptese como voc procederia antes e aps a tomografia?
D: Suponha que voc chegou junto com o ortopedista para assumir o planto quais as dificuldade vocs tero
na avaliao deste paciente agora inconsciente?