TFM Psicologia

FACULTAD DE PSICOLOGIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Efectos de la
rehabilitacin cognitiva
en funciones ejecutivas
afectadas por
radioterapia en paciente
con tumor cerebral.
Mster en Psicologa de la Salud
CURSO 2012-2013
DIRECTORES: MARIA ANGELES PEREZ SANGREGORIO

AGUSTIN MARTIN RODRIGUEZ
Autor: Javier Aceituno Sols

Efectos de la rehabilitacin cognitiva en funciones ejecutivas afectadas por radioterapia en
paciente con tumor cerebral.
Resumen: En este artculo, se describe el tratamiento rehabilitador neurocognitivo

llevado a cabo en un paciente de veinticuatro aos, afectado de un astrocitoma de grado
III con tumoracin de grado IV en la zona temporal izquierda cercana al quiasma ptico
con extensin hacia la zona frontal izquierda. El tratamiento mdico de eleccin de
estos tumores es quirrgica ms radioterapia y quimioterapia. Tras la citada radioterapia
se observa afectacin de funciones como memoria, atencin, concentracin, percepcin
y velocidad de procesamientos mediante la evaluacin de estas capacidades con las
pruebas WMS-III, WAIS-III, MOCCA, Minimental cognoscitivo de Folstein, Test de
Stroop y el MMPI. Una vez evaluadas, se procede a realizar un programa de
rehabilitacin neuropsicolgica de diecisis sesiones, con el programa informtico
Cognitrain que incluye ejercicios que van aumentando su grado de dificultad y que
ayudan a mejorar la retencin, concentracin y memoria, pilares fundamentales para
mantener una actividad constante. Los ejercicios incluidos comprenden las siguientes
modalidades cognitivas: Atencin, Percepcin, Memoria, Clculo y Razonamiento.
Asimismo, se utiliz ejercicios propios de la WMS-III para la memoria, un total de ocho
sesiones en casa. Los resultados que se obtuvieron arrojaron una mejora significativa en
todas las funciones ejecutivas afectadas, en especial en la memoria para presentacin de
estmulos simples, as como una mejora subjetiva por parte del paciente con respecto a
su percepcin de su enfermedad y de su calidad de vida. Finalmente, comentamos los
hallazgos y las limitaciones del estudio y su relacin con la prctica profesional en el
contexto hospitalario.
Palabras clave: rehabilitacin neuropsicolgica, tumor cerebral, radioterapia, funciones

ejecutivas, experimento de caso nico.
Abstract: In this paper we describe the neurocognitive rehabilitation treatment carried

out in a 24 years old patient with astrocytoma grade III and grade IV tumor in the
2
temporal zone close to the optic chiasma with extension to the left frontal area. The
clinical treatment for these type of tumors is surgery, radiation therapy and
chemotherapy. Once radiotherapy finished we observed some functions like memory,
attention, focusing, perception and speed of processing were affected. We conducted an
assessment of these functions with tests WMS-III, WAIS-III, MOCCA, Folstein's
MMSE, Stroop's test and MMPI. When the assessment was done, we started a
neuropsychological rehabilitation program in 16 sessions with the aid of Cognitrain, a
software which includes exercises with increasing difficulty to help patients to improve
retention, focusing and memory, the foundations to establish a constant activity. The
exercises included focused on the following cognitive modalities: Attention, Perception,
Memory, Calculation and Reasoning. Besides, we used WMS-III exercises to improve
memory with eight sessions at home. The results showed a significant improvement on
all the affected executive functions, especially in simple stimulus presentation memory,
as well as patient's improvement on his perception of his condition and quality of life.
Finally, we discuss the results and limitations of the study with regards to the
professional activity within a clinical context.
Keywords: neuropsychological rehabilitation, brain tumor, radiation therapy, executive

functions, single-case research experiment.
3
INDICE
1. Introduccin.
2. Identificacin del paciente y motivo de consulta.
3. Estrategias de evaluacin.
3.1 Evaluacin anterior a la exposicin a radioterapia.

3.2 Evaluacin posterior a la radioterapia.
4. Formulacin clnica del caso.
5. Anlisis de datos.
6. Discusin.
7. Conclusiones.
8. Referencias.
9. Anexos.
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1.- Introduccin.
El nmero de pacientes que sobreviven al cncer ha aumentado en las ltimas

dcadas debido, entre otros motivos, a la precocidad del diagnstico y a los tratamientos
disponibles. En Espaa, los tumores cerebrales suponen el 2% de todos los tumores y
tienen una incidencia de 7,5 por cada 100000 habitantes. En la distribucin por sexos se
observa un ligero predominio de los tumores benignos en mujeres, mientras que los
malignos y las cifras globales son mayores en varones. La incidencia aumenta de forma
notable con la edad en ambos sexos (Prez Elvira y Clavel, 2011).
La radioterapia, junto con la quimioterapia, es el tratamiento de eleccin para

pacientes con cncer sometidos previamente a ciruga cerebral. Los Rayos X se
empiezan a utilizar en el tratamiento de neoplasias al poco tiempo de su descubrimiento
(1895), pero no fue hasta 1920 cuando se realiza el primer tratamiento con xito en el
cncer de cabeza y cuello. Hasta ese momento, la radioterapia se consideraba un
tratamiento ineficaz y con importantes complicaciones. Ello era debido a que se
utilizaban Rayos X de baja energa, que penetraban poco a nivel del tumor, y a la
incapacidad tcnica de delimitar el volumen tumoral y de las estructuras sanas vecinas,
que permitiera una irradiacin optimizada adecuada a cada caso. Esta situacin cambia
cuando a partir de los aos cincuenta aparecen haces de radiacin de alta energa, que
permiten una mejor distribucin de dosis en el tumor y menor en piel y en la dcada de
los sesenta aparece el TAC y los sistemas informatizados, facilitndose el diseo de los
campos de tratamiento (Rovirosa, 2002).
Los gliomas son tumores del sistema nervioso derivados del tejido glial, e incluyen a
los astrocitomas, los oligodendrogliomas y los ependimomas. La OMS ordena los
astrocitomas en cuatro grados en funcin del pronostico: grado I (pilocitico), grado II
(difuso), grado III (anaplasico) y grado IV (glioblastoma); los grados clasificados como
tres y cuatro se consideran tumores malignos.
En cuanto a la incidencia de los mismos sealar que los astrocitomas de grado uno y
dos son el 25- 30 por ciento del total de tumores, pueden ubicarse en cualquier lugar del
encfalo o de la mdula espinal y suelen presentarse en personas de menor edad. Las
causas no se conocen salvo la exposicin a radiacin.
5
Se diagnostica a travs de la neuroimagen y se confirma con biopsia histopatolgica.

Como tratamiento se utilizan la reseccin del tumor, la quimioterapia (QT) y la
radioterapia (RT) en la zona donde se haya producido el tumor.
La radioterapia, va a provocar un efecto biolgico en la clula (tanto sana como

tumoral) a travs de una lesin en la molcula de ADN. El mecanismo de actuacin
puede ser a travs de una va directa a indirecta. El mecanismo indirecto se fundamenta
en la interaccin de la radiacin con el medio ms abundante, el agua. El mecanismo
directo va a ser debido al dao producido, en la clula, como consecuencia de la energa
liberada por la radiacin. Dentro de los componentes de la clula el ms sensible a la
radiacin es el DNA. Tras la irradiacin, se producen roturas en las cadenas de DNA
Las fases ms sensibles del ciclo celular son las fases G2 y M, pues cuanto ms
avanzado est el ciclo celular menor capacidad habr de reparacin de las lesiones
radioinducidas. Este efecto, no solo explica el mecanismo de actuacin sobre la clula
tumoral sino tambin sobre el tejido sano, de tal forma que lo que tradicionalmente es
considerado como toxicidad aguda, no es ms que los efectos propios de la radiacin
sobre tejidos sanos de rpida proliferacin (Murillo, M et al. 2004).
Los efectos agudos de la irradiacin cerebral pueden aparecer a las pocas horas de
administrada la primera sesin de radioterapia. Probablemente, estos efectos se deban a
un aumento del edema que condiciona un aumento de la presin intracraneal. Los
efectos secundarios agudos a nivel de SNC estn es estrecha relacin con el tipo de
fraccionamiento que se utilice (Murillo, M et al, 2004).
La RT y la QT producen dficits cognitivos en funciones superiores en, el 50 por

ciento de los casos de metstasis y, en el 90 por ciento en caso de tratarse de tumores
cerebrales. La toxicidad que estos agentes qumicos causan a las clulas cerebrales y los
eventos desencadenados por la radiacin son comunes, sin importar el tipo de cncer
que se est tratando, trayendo consigo dao a las clulas progenitoras responsables de la
neurognesis hipocmpica y de la integridad de la sustancia blanca (SB). Estas
alteraciones se reflejan en diversos dficits neuropsicolgicos, especialmente en
atencin, velocidad de procesamiento, memoria y funciones ejecutivas, afectando la
calidad de vida de los supervivientes. Las dos hiptesis neuropsicolgicas ms
conocidas sobre los dficits cognitivos asociados a tratamientos anti-cncer como son la
6
de la alteracin de la neurognesis del hipocampo, y la de la destruccin de los

precursores de oligodendrocitos y los consiguientes cambios producidos en la sustancia
blanca. Este procedimiento genera una serie de respuestas cerebrales muy complejas
que incluyen, el aumento de agentes oxidativos y de citocinas inflamatorias. Se produce
una inhibicin de la neurognesis endgena y se altera la diferenciacin de las clulas
precursoras neurales, lo cual se asocia con alteraciones de la neurognesis del
hipocampo, uno de los mecanismos que subyacen al deterioro cognitivo progresivo que
se presenta en estos sobrevivientes de cncer. Adems, se produce una merma en el
desempeo cognitivo que ha sido relacionado con esa disfuncin hipocmpica que
resulta del decremento en la neurognesis inducido por la radiacin. La alteracin del
microambiente que regula el destino de las clulas progenitoras y de la capacidad
proliferativa de las clulas madre neurales, el hecho de que los precursores neurales
restantes adopten formas gliales, y los cambios en la angiognesis microvascular propia
de la neurognesis del adulto se reflejan en los mencionados dficits (Feliu, J et al.
2011).
En la tabla 1 (Calonge, I, 2009) podemos observar un diagrama explicativo de las

posibles funciones afectadas en los cuadros de tratamiento neoplsicos.
7
Tabla 1. Fuente: Calonge, I. Qu medimos y cmo medimos. La evaluacin

de las secuelas neurocognitivas. Psicooncologa. vol. 6, nm. 2-3, 2009, pp. 291-
309
Como hemos citado anteriormente, se considera que la base celular del

deterioro cognitivo relacionado con el tratamiento antineoplsico, ya sea RT o QT,
reside en la alteracin de la neurognesis y gliognesis postnatal del SNC. Esto dara
lugar a cambios en el hipocampo y en la sustancia blanca subcortical, que se
traduciran en un deterioro de la memoria episdica (verbal y visual) y un cuadro
parecido a la demencia subcortical (procesamiento lento de la informacin, dis-
minucin de la atencin, etc.) (Feliu, J et al 2011).
Ahora que se reconoce que tanto la quimioterapia como la radioterapia tienen

este tipo de efectos sobre el cerebro, el desempeo cognitivo y la calidad de vida de los
pacientes, resulta indispensable incluir a la neuropsicologa dentro de las disciplinas que
tienen que ver con la atencin a pacientes de cncer con el objeto de detectar
tempranamente las secuelas neuropsicolgicas de esos agentes qumicos y radiolgicos
y darles un seguimiento en este sentido a las personas que reciben este tipo de
8
tratamientos. Como afirma Feliu, J et al (2001), hay todo un camino que recorrer en la
lnea de investigacin en donde se hagan estudios longitudinales con evaluaciones
neuropsicolgicas previas a los tratamientos oncolgicos, que sirvan de lnea de base y
se puedan comparar con las realizadas post-tratamiento y as llegar a conclusiones ms
precisas sobre los efectos adversos de los tratamientos oncolgicos sobre el cerebro y
las funciones mentales. En la evaluacin de los dficits que presentan los sobrevivientes
de cncer y en la planeacin de programas de estimulacin de las funciones afectadas y
el mantenimiento de las conservadas. Como punto de partida a este estudio, retomamos
esta idea para desarrollar como novedad un programa de rehabilitacin neurocognitva
basado en una evaluacin exhaustiva de los efectos secundarios de la radiacin en un
paciente con afectacin tumoral cerebral.
Estudios realizados para comprobar la implicacin de la radiacin en los dficits

cognitivos de pacientes con tumor cerebral y que apoyan nuestra propuesta de
intervencin e investigacin. Breve explicacin de estos en la tabla 2. (Lawrence et al.
2010, Douw et al. 2009, Welzel et al. 2008, Rigal et al. 2008, Brown y Cerhan, 2009,
Jalali et al. 2010, Platta et al. 2010, Merchant et al. 2009, Shibamoto et al. 2009,
Duffner, 2010, Corn et al. 2009, Hilverda et al. 2010, Chang et al. 2009, Van den Brent
et al. 2011).
9
Tabla 2. Trabajos sobre los efectos de la radioterapia en el deterioro cognitivas en pacientes con cncer cerebral, en el periodo 2009-2011
Autor Estu N Segui Tr Instrumentos Evaluacin Resultados

dio at
Douw et Cognitive and 195 12 aos Radio - Letter-digit substitution test Alteracin de la fun-
al. 2009(4) radiologi- cal effects of - Concept shifting test cin atencional
radiotherapy in patients - Stroop test
with low-grade glioma: - Verbal learning test
Long-term follow- up - Memory comparison test
- Category word fluency
Welzel et Acute neurocognitive 64 0 das Radiot - Auditory Verbal Learning Test Alteraciones en do-
al. 2008(5) impairment during 1 da - Medical minios de memoria
cranial radiation College of
therapy in patients Georgia
with intracranial tumors Complex
Figures
Jalali et al. 2010
Factors
(10) influencing neu- 28 2 aos Radio -- Test for Attentional
Wechsler Performance
Intelligence Scale Cart Reduccin del ndi- ce
rocognitive outcomes in -- Bhatias
Multipl- Test de Inteligencia
young patients with -Choice
Wechsler Memory Scale
benign and low-grade Test of
brain tumors treated Vocabular
with stereostactic y
conformal radiotherapy knowledg
Merchant et Late effects of 78 5 aos Radio -eWechsler Preschool and Primary Scale of Alteraciones en el
al. 2009(7) conformal radiation Intelligence deletreo
therapy for pedia- tric - Wechsler Intelligence Test for Children
patients with low-grade - Wechsler Adult Intelligence Scale
glioma: Prospective Revised
evalua- tion of - Wechsler Individual Achievment Test
cognitive, endocri- ne, - California Verbal Learning Test
and hearing deficits - Child Behaviour Checklist
- Vineland Adaptative Behavior Scale
- W.Johnson Revised, Visual Auditory
Learning Subtest
Efectos de la rehabilitacin cognitiva en funciones ejecutivas afectadas por radioterapia en paciente con tumor cerebral.
Autor Estu N Se Trat Instrumentos Evaluacin Resultados

dio gui
Corn et al. Health related quality -- 4 meses Radio - MMSE Deterioro continuo
2009(8) of life and cognitive - Spitzer Quality of Life Index a nivel
status in patients with neurocognitivo
glioblastoma multiforme
receiving esca- lating
doses of conformal
three dimensional
Hilverda et al. radiation on
Cognitive RTOG 98-
functioning in 13 6 Radio/ - Deterioro
2010(15) 03
glioblastoma patients semanas Quimio cognitivo, con
during radiotherapy mejores resul-
and temo- zolomide tados con el uso
treatment: initial de quimioterapia
findings
Chang et al. Neurocognition in 58 4 meses Radio/ - Hopkins Verbal Alteraciones en me-
2009(14) patients with brain Radio- Learning Test- moria y aprendizaje
metastases treated ciruga Revised
with radiosurgery or ra-
diosurgery plus whole-
brain irradiation: a
randomised controlled
Segui: seguimiento; Trat:
trialtratamiento; radio: Radioterapia; quimio: quimioterapia.
11
2. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA
Demanda de intervencin: en el marco de la elaboracin del trabajo final de mster, se

mantiene comunicacin con la oncloga facultativa; la unidad de oncologa
radioterpica no oferta una evaluacin ni rehabilitacin por lo tanto, se ofrece a la
oncloga este programa para seleccionar un paciente que, se ajustara con el perfil dentro
de los criterios de inclusin, establecidos previamente con la mdico que colabor en la
investigacin. Los criterios seleccionados fueron:
Edad comprendida entre los 20 y los 35 aos. Mayora de edad para el

consentimiento informado, y juventud debido a la facilidad para la rehabilitacin
en poblacin de esas edades.
Buen nivel sociocultural.
Tumor cerebral que tuviera ciclo de radioterapia como tratamiento de eleccin.
Esperanza de vida de ms de cinco aos.
Paciente de 24 aos, buen nivel cultural, a punto de finalizar una diplomatura en

econmicas, pertenece a una localidad interior de la provincia de Crdoba de cuatro mil
quinientos habitantes; nivel socioeconmico medio. Vive con sus padres y hermano
manteniendo una perfecta relacin en este sentido. Tiene pareja estable desde hace aos
y que ingresa en urgencias por cuadro de cefaleas, alteracin de la visin y episodio de
Fig 1. Estudio RMN y TAC donde se observa la tumoracin.

alteracin de conciencia. Inicia estudio con RMN (figura 1) en la que se detecta extensa
tumoracin intraxial de aspecto infiltrante, con componente slido y necrtico-quistico
perifrico, localizada fundamentalmente en regin frontal izquierda, pero con
infiltracin hacia lbulo temporal, ganglios basales y rodilla del cuerpo calloso, donde
se sobrepasa la lnea media. La tumoracin provoca signos de herniacin subfalciana
con marcada compresin del asta frontal. En resumen, lesin infiltrante de aspecto
agresivo. Probable astrocitoma de grado alto, nivel tres con zonas de nivel cuatro. Con
fecha 27-11-12 es intervenido quirrgicamente mediante craneotoma frontal izquierda
y extirpacin de las clulas tumorales. El postoperatorio ha cerrado favorablemente.
Exploraciones complementarias.
TAC postcirugia: cambios postquirrgicos en regin frontal izquierda con craniectoma

y pequea coleccin hipodensa subdural. Se sigue observando la herniacin subfalciana
y uncal que provoca la tumoracin frontotemporal ya conocida y estudiada. No se
objetivan reas de sangrado.
Anatoma patolgica: tumor glial poco celular, sin necrosis, proliferacin vascular ni
mitosis, en su mayor parte, con algn rea (menos de un 20 %) de componente
germistocitico. De forma tambin focal (aprox. 7% del tumor) observa mayor
celularidad y mayor atipia con ocasionales mitosis (dos mitosis en todos con cortes
incluidos) sin proliferacin microvascular ni necrosis.
Se diagnostica Astrocitoma grado II con focos de grado III (Fig. 2)
13
Fig 2. Astrocitoma grado II con focos.
Exploracin fsica: consciente alerta. Sin aparente dficit motor, no focalidad. Se remite
a tratamiento con RT (30 sesiones) y posteriormente QT (seis ciclos con descansos). En
este momento del tratamiento oncolgico comienza nuestro programa de rehabilitacin.
El paciente seleccionado se encuentra en esta fase del tratamiento, se mantiene

entrevista con l y con su familia para informarles del proceso que se les ofrece y
sondear su disponibilidad. Se muestran muy esperanzados y dispuestos a realizar todo,
dan su consentimiento al programa.
La preocupacin general que se recoge en la mayora de los trabajos acerca de la

necesidad de identificar e intervenir sobre los dficits cognitivos para garantizar una
mejora de la calidad de vida de los pacientes, hace que planteemos la intervencin
basada en los siguientes objetivos:
Objetivos de evaluacin e intervencin.
Evaluacin integral del paciente.

Delimitar el dao cerebral adquirido y los dficits cognitivos asociados a la RT,
para ello se propone la evaluacin previa a las sesiones y posterior a las mismas,
pasado un tiempo establecido por la literatura para observar los efectos.
14
Establecer un programa de rehabilitacin e implantarlo en aquellas reas ms

afectadas, segn zona cerebral a radiar y posibles efectos de la misma.
Mantenimiento del mismo en el tiempo posterior a la intervencin con el fin de
paliar el efecto a largo plazo de la radiacin.
Evaluacin posterior a la rehabilitacin para observar las mejoras en las pruebas
objetivas tras el entrenamiento cognitivo apoyado en programas estandarizados
y comercializados.
3. ESTRATEGIAS DE EVALUACIN
La intervencin comenz con la sesin previa de evaluacin de la historia personal

del paciente, entrevista con familiares y explicacin del proceso a realizar,
temporalizaran del mismo, y resultados esperados a lo largo del mismo (hiptesis:
fallos neurocognitivos debidos a la radiacin de la zona frontotemporal del cerebro).
Planteamos la evaluacin previa a las sesiones de radioterapia, despus del proceso de
radiacin y, en funcin, de los dficits encontrados, evaluacin especifica de los dficits
sobre los que se va a intervenir.
Primera entrevista con el paciente y familiares. Datos clnicos ms relevantes.

Se realiza anamnesis del paciente e historia clnica y se informa a los familiares
del procedimiento que se va a llevar a cabo, en este caso a la madre y a la pareja
del paciente, las cuales se muestran muy colaboradoras en todo momento a lo
que se plantea. Hablamos con el paciente para comprobar su estado de
motivacin para el tratamiento y lo que espera conseguir con esto. Comenta
estar dispuesto a hacer todo lo posible para volver al estado en el que estaba
antes del tumor.
Segunda sesin de evaluacin. Entrevista previa no estructurada, para

comprobar el estado del paciente. Se encuentra con buena actitud, abordable,
muestra preocupacin por la situacin de su visin, en concreto ve bien aunque
nota fallos perceptivos con respecto a la luminosidad de la luz y la acomodacin
del ojo a los cambios a la oscuridad. Su estado de nimo estaba afectado, ya que
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segn la informacin que nos transmite verbalmente, le costaba enormemente

estar enfermo, mantena sus amistades va mvil y se encuentra preocupado por
su imagen corporal, debido a que se ha deteriorado por la ciruga cerebral y la
ingesta de corticoides. Tiene una conciencia de enfermedad escasa, intenta
presentarse con mejor estado que el que realmente est, quitando importancia a
la enfermedad y a sus consecuencias. Se procede a la valoracin general del
estado neuropsicolgico del paciente. En la escala de Evaluacin de la Actividad
global (EEAG), escala del 0 al 100 que considera la actividad psicolgica, social
y laboral a lo largo de un hipottico continuum de salud-enfermedad, se sita el
paciente entre el sesenta y el setenta; descrito por la prueba como algunos
sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar pero
en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
La valoracin neuropsicolgica se realiza mediante el MoCA (evaluacin

cognitiva de Montreal, versin 2004), El MoCA es de los instrumentos
elaborados como instrumento de cribado o screnning, con buenos resultados
utilizado para la deteccin de deterioro cognitivo en diferentes patologas, se
valora en 30 sobre 30 al paciente no teniendo afectados ninguna de las funciones
ejecutivas previas a la radiacin segn esta prueba (alteracin conceptual,
capacidades visoconstructivas, denominacin, memoria, atencin y recuerdo
diferido). Evaluacin por el Mini mental congnosctivo, versin espaola del
Mini.mental Status Examination de Folstein et al (1975). Mide orientacin,
fijacin, concentracin, memoria, lenguaje y construccin. Obtiene una
puntuacin de 33 sobre 35, que no denota fallos, aunque constatamos como
importante que, el error en memoria se produce con solo tres palabras como
prueba con un recuerdo diferido de tres minutos, as como la agrafia parcial que
presenta el paciente (causado por la ciruga cerebral con total seguridad y el
propio tumor).
El test de Stroop es un test atencional que se encarga de evaluar la habilidad

para resistir la interferencia de tipo verbal, por lo que es una buena medida de la
atencin selectiva. En trminos bsicos, evala la capacidad para clasificar
16
informacin del entorno y reaccionar selectivamente a esa informacin. Entre las

caractersticas del test, encontramos que es de aplicacin individual se utiliza
para la deteccin de problemas neurolgicos y cerebrales y medida de la
interferencia. La versin utilizada consta de tres lminas (100elementos / 5
columnas). Sensible a la perseverancia perceptiva ya que exige al evaluado que
suprima respuestas automticas a favor de una respuesta especfica solicitada por
el evaluador. Medida de la atencin selectiva y en segundo trmino de la
velocidad de procesamiento. La prueba arroja la presencia de dao cerebral
adquirido que produce dislexia pura (Palabras: 39, Colores: 50, Palabras y
colores 51 con interferencia de 53, todo en puntuaciones directas), es decir una
incapacidad para leer a pesar de no observarse otras carencias. La puntuacin P
es baja a cusa de la incapacidad para leer aunque el nombramiento de colores es
normal, como es lgico en una dislexia pura que no afecta a otras funciones. La
puntuacin clave para diagnosticar la dislexia pura es la PC: si el sujeto es
dislxico, habr poca o ninguna interferencia en la pagina tercera y la puntuacin
PC se aproximara a la puntuacin de colores C.
De manera subjetiva, el paciente comenta mientras se realizan las pruebas que se

encuentra cansado al fijar la vista, que la atencin le cuesta mantenerla y que el
ojo derecho no percibe bien la parte de abajo del campo visual. En todo
momento colaborativo y motivado ante la relacin teraputica y la evaluacin.
Tercera sesin de evaluacin. El paciente nota variacin en la visin, aunque se

encuentra molesto an por los problemas perceptivos de luminosidad.
Evaluamos en esta sesin la personalidad del paciente para enmarcar la
intervencin en este sentido y tener una lnea base por si el mismo, o la familia
notaran cambios en la forma de actuar del paciente, hecho posible debido a la
zona frontal donde se encontraba el tumor. El MMPI registra 3 escalas de
Validez y 10 escalas clnicas bsicas para la elaboracin de un perfil bsico.
Despus tiene 15 escalas suplementarias. El contenido de los tems varia
cubriendo reas como la salud general, afectiva, neurolgica, sntomas motores,
actitudes sexuales/polticas y sociales, aspectos educativos, ocupacionales,
familiares y maritales y manifestaciones de conductas neurticas y psicticas.
17
En su ltima versin MMPI-II (revisin para adultos por Butcher, Dahlstrom,

Graham, Tellegen y Kaemmer, 1989), el test se compone de 567 tems
dispuestos en 10 escalas clnicas, que exploran distintos aspectos de la
personalidad, y en 3 escalas de validacin, que sealan el grado de confiabilidad
de las respuestas obtenidas. El paciente en las escalas de validez (escala L,
escala F y escala K), se muestra conforme con su imagen personal,
convencionalidad, con sinceridad, y con conformidad social. Debido a la
situacin personal que est pasando existe cierta deseabilidad social. Expresa
una defensividad moderada, una negacin del problema y clnicamente se puede
mostrar ofensivo.
En las escalas bsicas se infiere que, debido al momento que est pasando,
preocupaciones acerca del cuerpo y de la salud. Emocionalmente abierto y
equilibrado. Realista y perspicaz. Conforme, estable, ajustado y realista.
Mantiene sntomas somticos, ausencia de compromiso en la causa de los
sntomas. Problemas de sueo, inmadurez, centrado en s mismo y negatividad.
Carioso, exigente, absorbente y sugestionable. No muestra desviacin
psicoptica, confiado, responsable y persistente. Machista, autoconfiado y
orientado a la accin como caracterstica de personalidad en esa escala.
Aparece como tenaz, evasivo y egocntrico, insatisfecho y sin mucha intuicin.
No se valora como psicosis, a pesar de mostrar puntuacin alta en la escala por
su situacin contextual actual en referencia a su salud.
Cuarta sesin de evaluacin. Realizamos el WAIS-III. Se opta por realizar una
prueba de inteligencia por haberse utilizado en estudios revisados en la literatura
cientfica (Jalali et al. 2010, Merchant et al. 2009, y Corn et al. 2009) El WAIS-
III incluye 11 tests del WAIS y tres nuevos: Matrices, Bsqueda de smbolos y
Letras y nmeros. Permite obtener los clsicos CI (verbal, manipulativo y total)
y cuatro ndices especficos: Comprensin verbal, Organizacin perceptiva,
Memoria de trabajo y Velocidad de proceso. El WAIS-III se ha tipificado en
Espaa entre 1997 y 1998, siendo la primera adaptacin publicada despus de
los Estados Unidos. La muestra se compuso de 1.369 sujetos de entre 16 y 94
aos de edad, procedentes de todas las regiones espaolas. En el perfil obtenido
18
(ver tabla 3) se han observado varios puntos fuertes y dbiles. Con respecto a los
primeros destacar que:
a) Comprensin, la apreciacin de hechos y conductas corriente:

implica un buen aprovechamiento de las experiencias pasadas e
internalizacin de la cultura.
b) Letras y nmeros, la percepcin de estmulos simples y su
reproduccin segn un aprendizaje y una planificacin.
c) Rompecabezas, la capacidad de sntesis de las partes de un
conjunto y su manipulacin visual y motora para construir un
objeto corriente.
d) Organizacin perceptiva, el pensamiento no verbal y
coordinacin visomotora para integrar estmulos verbales y
razonar de forma no verbal.
e) Memoria de trabajo, de tipo a corto plazo en la habilidad
numrica y proceso secuencial que requieren una buena atencin
concentrada.
Como puntos dbiles y dotacin menor se encuentran:
a) Vocabulario, la familiaridad con las palabras y la capacidad para

expresarse con ellas; refleja la escolaridad y las experiencias
posteriores.
b) Semejanzas, la capacidad para generalizar, abstraer y encontrar
unas relaciones que aparentemente no son obvias; buena
formacin de conceptos.
c) Clave de nmeros, la capacidad para dominar una tarea de
aprendizaje de relaciones entre smbolos especficos y nmeros y
su reproduccin grfica.
d) Bsqueda de smbolos, la percepcin visual de estmulos
abstractos, su codificacin y la rapidez y precisin para marcar
una respuesta.
19
e) Comprensin verbal, la conceptualizacin, conocimientos y

razonamiento, as como la habilidad para expresar ideas con
palabras.
f) Velocidad de proceso o rapidez de respuesta para resolver
problemas no verbales (rapidez de pensamiento y velocidad
motora).
Ha obtenido un CIT de 88 centil 21, grupo NORMAL BAJO.
Ha obtenido un CIV de 91 centil 27 grupo MEDIO.
Ha obtenido un CIM de 88 centil 21 grupo NORMAL BAJO.
A nivel de confianza del 90 % el verdadero CI total del paciente

en el momento de la evaluacin previo a la radioterapia. A
nivel del 90 % los verdaderos CI verbal y manipulativo estarn
entre 86 (NORMAL BAJO) y 96 (MEDIO) correspondiente al CI
verbal y entre 83 (NORMAL BAJO) y 93 (MEDIO).
El anlisis de las diferencias entre CIV y CIM del paciente, aprecia una
diferencia de tres puntos, a favor del primero, pero esta diferencia no es
estadsticamente significativa.
En relacin a la INTELIGENCIA GENERAL del paciente, como se han

aplicado las catorce pruebas del WAIS-III se puede estimar (en puntuacin PE, de
uno a diecinueve) su dotacin intelectual en inteligencia cristalizada (IC) tipo
cultural con un Pe de 8.8. En inteligencia fluida (IF) tipo hereditario con un Pe de
8.3.
Estas estimaciones se han realizado en base a la muestra total de la tipificacin

espaola. La inteligencia cristalizada implica la capacidad para enfrentarse a tareas
que requieren el entrenamiento, la escolaridad y la socializacin. La inteligencia
fluida indica la capacidad para solucionar problemas previamente desconocidos,
mediante la adaptacin y la flexibilidad. El anlisis de las diferencias entre las Pe de
las inteligencias del paciente se aprecia una diferencia de un punto, a favor del
primero pero no es estadsticamente significativa.
20
Quinta sesin de evaluacin. El paciente realiza la prueba de WMS-III previa a

la radioterapia. La WMS-III es una batera de aplicacin individual destinada a
evaluar tres tipos de memoria: inmediata, demorada y memoria de trabajo.
Consta de 11 pruebas, 6 principales y 5 optativas. Incluye pruebas de recuerdo y
reconocimiento en las modalidades auditiva y visual. Los ndices principales de
la prueba auditivo, visual y de memoria tanto inmediata como demorada se
enmarca en los valores normal y normal alto (ver tabla 4). Asimismo, en los
tests principales y en los tests adicionales tambin el paciente se enmarca dentro
de los lmites normal y normal alto.
Como constante en las sesiones de evaluacin previas a la radioterapia se explor el

estado de nimo del paciente, miedos y preocupaciones mediante entrevistas no
estructuradas. A modo de ejemplo transcribimos interacciones llevadas a cabo con el
paciente. En general, su estado de nimo se encontraba bien pero con la preocupacin
propia de la operacin sufrida y de un futuro incierto que afrontar. Se indago en el
afrontamiento hacia la radioterapia y sus consecuencias. Ejemplo de interaccin:
T: Qu esperas conseguir con el tratamiento de radioterapia y con estas sesiones?
P: quiero curarme del todo y recuperar aquello que noto que no va bien.
T: Cmo te encuentras de nimo y de fuerzas para esto?
P: estoy bien pero me preocupa que no funcione o que me cueste seguir activo.
Con la familia se mantuvieron dos entrevistas de evaluacin en las que se le

inform de los aspectos en los que deban valorar la actitud del paciente: fallos en la
memoria, cambios de humor, de personalidad, errores de atencin o a la hora de seguir
instrucciones.
EVALUACION POSTERIOR A LA RADIOTERAPIA
A los tres meses de la primera evaluacin se realiza la serie de pruebas que

comentaremos a continuacin. Dentro de ese trimestre, en concreto en el primer mes el
21
paciente recibe treinta sesiones de radioterapia en el crneo, concretamente en la parte

media del lbulo temporal izquierdo.
Primera sesin de evaluacin posterior a la radioterapia. Tras las sesiones de

radioterapia se cita al paciente para comentar su estado de nimo general y
recordarle los pasos ya planteados al inicio de la intervencin. En la entrevista
mantenida el paciente se muestra cansado y con dolores de cabeza, nos comenta
que a veces se queda absorto y que le cuesta mantener la atencin, si bien ha
realizado tareas que se le sugirieron (lectura, videojuegos, cine, etc), comenta
haber mejorado algo los problemas perceptivos, si bien expresa que estoy
cansado y me cuesta levantarme. Aprecia cambios en el olor de las comidas,
parecindome todas iguales, tambin comenta tener problemas de estmago.
Mantiene el sueo en niveles normales tanto en tiempo como en calidad. Se
encuentra mejor de nimo y plantea cambios de futuro, expresa tener mucha
motivacin para comenzar la rehabilitacin y todos los ejercicios que se le
recomienden. Como generalidad, se siente ms lento en cuanto a actividad
motora y de coordinacin pero no le da importancia relacionndolo con la RT y
la QT. En la EEAG mantiene la postura entre el sesenta y el setenta como antes
de la RT. Se le realizan nuevamente las pruebas de screnning siendo en general
positivas (Mocca 30/30 y MEC 34/35). Si bien, no son constituyentes de posible
dao si es significativo que en el tem de memoria el paciente no es capaz de
recordar una serie de tres palabras presentadas con una demora de cinco minutos
aproximadamente con una tarea distractora numrica previa. En el test de
Stroop, la caracterstica principal es lo informado por el paciente a la hora de
realizar la tarea, aunque la puntuacin tpica es menor en las diferentes escalas
evaluadas es peor que la evaluacin previa a la RT (esta diferenciacin acenta
lo marcado en la anterior evaluacin, profundizando el dao cerebral adquirido y
marcando an ms la dislexia pura siendo difcil la atencin selectiva). El
paciente informa adems de dificultades a la hora de seguir la lnea de lectura y
de problemas en la luminosidad de los objetos, asimismo de errores de
focalizacin al cambiar el enfoque visual en el plano atencional. No se realiza el
MMPI nuevamente ya que no se observa en el mbito del hogar y de las
22
relaciones sociales cambios aparentes en su personalidad o forma de ser, segn

la informacin
Segunda sesin de evaluacin posterior a RT. Realizamos las pruebas de WAIS-

III y WMS-III. En la tabla 3 se observan los resultados en comparativa con las
pruebas realizadas en la anterior evaluacin para el WAIS III. Se realiza un
anlisis exhaustivo para comprobar las reas ms afectadas en funcin de los
resultados obtenidos y planificar la rehabilitacin. Las reas ms afectadas son:
a) Semejanzas, capacidad para generalizar, abstraer y encontrar unas

relaciones que aparentemente son obvias.
b) Dgitos, la memoria inmediata en la retencin de series crecientes
de dgitos; supone atencin, concentracin y resistencia a la
distraccin, est muy afectada.
c) Letras y nmeros, la percepcin de estmulos simples y su
reproduccin segn un aprendizaje y una manipulacin.
d) Claves de nmeros, capacidad para dominar una tarea de
aprendizaje de relaciones entre smbolos especficos y nmeros.
e) Bsqueda de smbolos, percepcin visual de estmulos,
codificacin, rapidez y precisin.
f) Memoria de trabajo, de tipo a corto plazo en la habilidad
numrica y proceso secuencial que requiere atencin concentrada.
g) Velocidad de procesamiento o rapidez de respuesta para resolver
problemas no verbales.
23
TABLA 3. RESULTADOS COMPARATIVOS DE WAIS-III ANTES Y DESPUES DE LA RADIOTERAPIA
VEBALES PD PE PD PE MANIPULATIVAS PD PE PD PE ESCALAS PE CI PE CI

(antes RT) (despus RT) (antes RT) (despus RT) (antes RT) (despus RT)
Vocabulario 33 7 28 6 Figuras incompletas 19 8 17 7 Verbal 53 91 41 77
Semejanzas 15 7 11 5 Claves nmeros 57 6 35 3 Manipulativa 42 88 37 82
Aritmtica 13 10 10 8 Cubos 44 9 42 9 Total 95 88 78 77
Dgitos 14 8 9 4 Matrices 20 10 21 11 Compr. Verbal 22 84 19 78
Informacin 14 8 14 8 Historietas 14 9 12 7 Organ. Perceptiva 27 93 27 93
Comprensin 25 13 20 10 Bsqueda simb. 24 6 22 5 Mem. Trabajo 29 96 17 72
Letras/nmeros 12 11 7 5 Rompecabezas 38 11 33 9 Veloc. Proceso 12 78 8 65
TOTAL 53 41 TOTAL 42 37
FORMULACION CLINICA DEL CASO
El paciente acude al oftalmlogo por mala visin y ste le deriva a especialista, en

Enero de 2013 acude a urgencias y es operado de un astrocitoma de grado III con
tumoracin de grado IV en la zona temporal izquierda cercana al quiasma ptico.
Pasado el periodo post operatorio y tras los anlisis establecidos por protocolo se inicia
tratamiento por quimio y radioterapia oncolgica. Previo a esto se realiza valoracin
neuropsicolgica en la que no se aprecian signos de afectacin, los que aparecen son por
la intervencin quirrgica nivel cerebral que ha sufrido: aturdimiento matutino, mareos,
dificultad para mantener la vista fija, cambios de orientacin de la mirada bruscos y
disminucin de la actividad motora. Posterior a las sesiones se observa en la evaluacin,
sntomas de perdida atencional, dficits de memoria a corto plazo en funcin de dgitos,
y dificultades para la concentracin y la coordinacin. Estos dficits producen gran
malestar en el paciente, generan sentimientos de inutilidad y de miedo ante esta
situacin. Los factores sociales y familiares asociados mantienen esta situacin por la
excesiva observacin y sobreproteccin que ejerce el ncleo familiar ante el paciente y
la enfermedad. La edad joven del paciente acrecienta su necesidad de sentirse activo
antes su enfermedad y ante los dficits que ha adquirido debido al tratamiento qumico
y radiolgico.
Estas manifestaciones clnicas, junto con la motivacin para la rehabilitacin

mostrada por el paciente hacen que sea un candidato ideal para el tratamiento de
rehabilitacin propuesto como estudio piloto en la unidad de radioterapia oncolgica.
DISEO DEL ESTUDIO
La intervencin realizada se incluye en los estudios experimentales denominados

de caso nico, en la que el propio individuo es el control. El apoyo que tiene estos
estudios en la contribucin a la investigacin clnica y al desarrollo de prcticas clnicas
apoyadas en la evidencia nos hacen decantarnos por esta opcin (Montero & Len,
2007). La variante utilizada responde al diseo ABA con evaluacin pre y post
tratamiento. El evaluador es la misma persona que imparte el tratamiento.
TRATAMIENTOS
Para la eleccin del tratamiento ms apoyado empricamente se opta por acudir a

programas establecidos y estandarizados de manera que abarcar un amplio nmero de
sesiones y abarcara todas las partes de las funciones ejecutivas que se ven afectadas en
el paciente por la exposicin a la radiacin.
Se opta por utilizar el Programa Cognitrain, software de rehabilitacin

cognitiva de la empresa Bristo-Myers, el cual tena el propio hospital Reina Sofia de
Crdoba pero haba sido escasamente utilizado. El programa incluye ejercicios que van
aumentando su grado de dificultad y que ayudan a mejorar la retencin, concentracin y
memoria, pilares fundamentales para mantener una actividad constante. Los ejercicios
incluidos comprenden las siguientes modalidades cognitivas: Atencin, Percepcin,
Memoria, Clculo y Razonamiento. Al acceder a los distintos niveles de dificultad, se
aumenta el grado de complejidad en los ejercicios que se muestran. Era aconsejable
comenzar con el nivel ms bajo y a medida que se realizan los ejercicios sin errores,
cambiar a un nivel superior de dificultad. En cada grupo de ejercicios se inclua un
conjunto diferente de tareas que se iban presentando en funcin de un determinado
tiempo de duracin. El programa mostraba los ejercicios de forma aleatoria durante la
ejecucin para evitando as el efecto aprendizaje y garantizando un mejor entrenamiento
cerebral.
Atencin. Incorpora ejercicios para trabajar aspectos de atencin visual y auditiva. Se

presentan distintos modelos de ejercicios que favorecen la concentracin. Inclua seis
niveles de dificultad.
Percepcin. Incluye ejercicios de percepcin con reconocimiento de colores, formas,

rostros, movimiento que ayuda a mejorar la agudeza visual. Seis niveles de dificultad.
26
Memoria. Contiene ejercicios de memoria verbal, grfica y auditiva. Son ejercicios de

retencin y reconocimiento, facilitando as la prctica de la memoria. Dispone de seis
niveles de dificultad.
Clculo. Incluye diversos ejercicios de reconocimiento de nmeros pares, impares,

mltiplos, operaciones matemticas (sumas, restas, multiplicaciones y divisiones) y
problemas aritmticos con una dificultad progresiva que ayudan a mantener y mejorar la
capacidad para el clculo. Dispona de seis niveles de dificultad.
Razonamiento. Establece ejercicios de analogas, ordenar (tanto graficas como

verbales) y observar que favorecen tanto el razonamiento inductivo como el deductivo.
Mantena tres niveles de dificultad.
Los objetivos teraputicos son los siguientes:
Mejorar la coordinacin visomotora mediante el uso de las nuevas tecnologas.

Aumentar la capacidad atencional.
Incrementar las capacidades perceptivas y de reconocimiento.
Potenciar la memoria, en particular de la memoria a corto plazo y de la memoria
de trabajo.
Elevar la capacidad de clculo.
Entrenar la habilidad de razonamiento.
Tras analizar el lugar donde se realizara la rehabilitacin y acordar con el paciente

la duracin de las sesiones (de una a dos horas) y el nmero de las mismas (diecisis
sesiones, dos por semana) comenzamos la aplicacin del programa propiamente dicho.
Previo a esto se realiza entrevista para mantener la alianza teraputica obtenida en las
sesiones de evaluacin, motivar al paciente y reforzarlo por el esfuerzo que est
llevando a cabo. El diario de sesiones se resume de la siguiente forma:
1 Semana. En las dos primeras sesiones del tratamiento se estableci con el

paciente el mtodo a utilizar para la eficacia del programa, sesiones, tiempo y
explicndole como es el software de rehabilitacin y que objetivos teraputicos
27
esperamos. Comenzamos con el entrenamiento en atencin en niveles bsicos, a

destacar de la primera semana la rpida adaptacin del paciente al tipo de
ejercicios, la excelente motivacin mostrada y la informacin subjetiva en la que
expresa que le cuesta mover el ratn con la velocidad con la que dirige la mirada
hacia el punto requerido, as como cierto cansancio que hizo que se variaran los
espacios de descanso entre ejercicios para darles mayor tiempo.
2 Semana. Repaso de cmo ha ido la semana pasada en casa, dificultades en

funciones ejecutivas que haya notado en su da a da. Ejercicios de atencin de
mayor dificultad y cierre del bloque atencional; comienzo del apartado de
ejercicios de percepcin y reconocimientos. El paciente manifiesta en la cuarta
sesin que nota una gran mejora en la rapidez con la que maneja el ratn en
asociacin con la visualizacin de los lugares hacia dnde quiere enviar la
flecha. En este sentido, hay que parar al final de la cuarta sesin, se habla con el
paciente ya que observamos un listn autoimpuesto por su parte que le hace
frustrarse ante errores en los ejercicios. Se le explica la necesidad de entender
este programa como un entrenamiento para mejorar funciones afectadas y no
como un test o una prueba objetiva.
3 Semana. Revisin de la semana anterior. Ejercicios de percepcin en el ltimo

nivel de dificultad, comienzo del entrenamiento en memoria (parte ms afectada
sobre todo memoria de trabajo y dgitos). Para la parte de memoria se utilizan
las dos semanas, es decir se repiten los ejercicios para afianzarlos ms en el
entrenamiento. El paciente empieza a ver avances subjetivos ya que es capaz de
memorizar cada vez ms los dgitos y las palabras que le plantea el programa,
as tambin, nota esto en otros mbitos de su vida diaria. Se le anima en este
sentido, le reforzamos por el esfuerzo y la motivacin que siempre tiene y que
contine en este camino. Valoramos el estado de nimo; se encuentra cada vez
ms animado y con mejor visin de futuro, ve salida a este tnel aunque
mantiene miedo a la muerte, reconoce haber mirado internet sobre su
problema y no haberlo comentado a nadie. Se observa necesidad de no
preocupar ms a su familia ms cercana y no comunica miedos o momentos de
28
inquietud. Con respecto al programa de rehabilitacin, ha asumido la necesidad

de entender esto como entrenamiento y no como competicin contra s mismo.
4 Semana. Breve conversacin sobre la semana anterior y aspectos ms

relevantes de la misma, informando el paciente de haber sido una semana
normal. En el ecuador de la programacin de la rehabilitacin, se realiza
entrevista con familia del paciente para recoger informacin acerca del mbito
del hogar y relaciones familiares. En concreto, se mantiene entrevista con la
madre y la novia del paciente sin la presencia de este. Comentan que ven
mejora en cuanto a su estado de nimo y a la motivacin para hacer actividades
agradables y de mejora de su situacin. Se encuentran preocupadas pero a la vez,
esperanzadas en que recupere su vida anterior lo antes posible. Con respecto a
los ejercicios en s, el paciente repite los bloques de memoria pasando de nuevo
por todos los niveles adems se refuerza con los ejercicios de retentiva con
palabras y dgitos basados en la WMS-III. Consistente en la presentacin de
estmulos simples y su reproduccin de manera inmediata.
5 Semana. Explicacin de la semana anterior, no comentando el paciente

ninguna informacin relevante. En la novena sesin (primera de la quinta
semana) el paciente termina el ltimo nivel de memoria por segunda vez. Al
final de esta sesin comienzan los ejercicios acerca del clculo, pasando por los
diferentes niveles de dificultad.
6 Semana. Las dos sesiones correspondientes a esta semana se utilizan para

finalizar los ejercicios de la parte de clculo.
7 y 8 Semana. Las cuatro ltimas sesiones estn dedicadas a los ejercicios de la

parte de razonamiento, el paciente finaliza todos los ejercicios del programa de
rehabilitacin a todos los niveles.
9 Semana. En esta sesin se abordar con el paciente los aspectos de su estado de

nimo y situacin actual. Mantiene el buen nimo experimentado en la anterior
29
sesin en la que abordo esta temtica. Se le cita al mes de esta sesin para la
evaluacin post tratamiento, expresa su deseo de seguir entrenando la memoria
para dgitos y de trabajo, est muy motivado, por lo que se le plantean unas
tablas de ejercicios para hacer en casa dos o tres veces por semana. Se implica a
la familia, en particular a su pareja para participar como co-terapeuta en la
supervisin de los ejercicios de entrenamiento. Se le entregan para hacer dos o
tres ejercicios en cada sesin, dos veces por semana hasta un total de ocho. Se
toma lnea base de los dgitos y letras que es capaz de recordar y se le emplaza a
la siguiente sesin de evaluacin postratamiento. (Figuras 3 y 4).
Sesin de evaluacin postratamiento. Se mantiene contacto con l para realizar

una evaluacin que revise la mejora o afianzamiento de los logros obtenidos
mediante el entrenamiento y la rehabilitacin de las funciones ejecutivas en el
paciente. Se realizan de nuevo la prueba WMS-III y WAIS-III aunque se limita a
las escalas estndar no haciendo las optativas. El tiempo que han pasado entre
las pasaciones de ambas pruebas (tres meses) es la recomendada por el manual
de las pruebas para evitar el aprendizaje y el recuerdo de las escalas que se usan.
As tambin la diferencia entre la sesin de evaluacin previa a la radio terapia y
la posterior es tambin de tres meses. Se evala la memoria para dgitos y letras
utilizando las subescalas de los procedimientos de evaluacin estndar
anteriormente citados.
ANALISIS DE DATOS
La presentacin de los datos se realiza en las fases en las que se han obtenido:
Datos previos a la radioterapia.

Resultados tras la radioterapia.
Evaluacin obtenida tras la rehabilitacin.
Con respecto a la comparacin entre las dos primeras fases, ya se present en el

apartado de evaluacin las comparaciones existentes y como la radioterapia haba
influido en las funciones ejecutivas descritas en la tabla uno.
30
La evaluacin realizada tras el tratamiento arrojo los resultados que se detallan a

continuacin. Con respecto a lo obtenido en la WAIS-III, se evalan como puntos
fuertes y por lo tanto como destacables:
Aritmtica
Comprensin.
Letras y nmeros.
Matrices, percepcin visual de estmulos, habilidad de aprendizaje y
capacidad de razonamiento.
Rompecabezas.
Organizacin perceptiva.
Memoria de trabajo.
En relacin a los puntos dbiles con dotacin menor se encuentran:
Vocabulario, palabras y capacidad para expresarse con ellas.

Semejanzas.
Informacin cultural.
Figuras incompletas.
Claves de nmeros.
Comprensin verbal, expresar ideas con palabras.
Velocidad de proceso o rapidez de respuesta para resolver problemas no
verbales, pensamiento y velocidad motora.
Ha obtenido un CIT de 88 centil 21, dentro del grupo NORMAL BAJO.
Ha conseguido un CIV de 90 centil 25, dentro del grupo MEDIO.
Ha sumado un CIM de 89 centil 23, dentro del grupo NORMAL BAJO.
A nivel de confianza del 90 % se obtiene un CI estar entre 82 (NORMAL BAJO) y

94 (MEDIO). Y a nivel del 90 % los verdaderos CI Verbal y Manipulativo estarn
entre 85 y 95 para el primero y entre el 84 y 94.
Procedemos a realizar un anlisis visual de los datos en base a las tablas ya que es la
mejor opcin para este tratamiento no realizando anlisis estadsticos entre las medidas
31
ya que son sobre pruebas estandarizadas ya tratadas en poblacin espaola. Tras el

tratamiento se obtienen mejoras en el noventa por ciento de las escalas de la WAIS-III;
las ms significativas de mejora debido al tratamiento son: aritmtica (recupera tres en
puntuacin escalar), dgitos (recupera cinco) y letras nmero que obtiene siete puntos
ms en puntuacin escalar respecto a la puntuacin despus de la radioterapia y antes
de la intervencin. A nivel total la puntuacin escalar pasa de 41 a 53 tras el
entrenamiento neuropsicolgico. En las escalas manipulativas, destacamos las pruebas
de claves de nmeros y rompecabezas como las que ms aumentan despus del
tratamiento. A nivel total en la escala manipulativa la puntuacin aumenta de 37 a 43 en
puntuacin escalar.
En los niveles de coeficiente se encuentran tambin aumentos debido al tratamiento.

Escala verbal de 77 a 90, escala total (verbal ms manipulativa) de 77 a 88 en CI.
Destacamos el aumento en memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Desde
72 a 102 en CI si hablamos de memoria de trabajo y desde 65 a 81 en velocidad de
procesamiento. En los coeficientes de inteligencia totales tambin se observa la mejora
en las puntuaciones, en concreto pasa de 77 pertenecientes al centil 6 (Inferior) al 88
centil 21 (Normal bajo). Todas estas comparativas se pueden observar en las tablas 1 y
2.
En referencia a la WMS-III en las subescalas utilizadas se observa cambios

positivos en las puntuaciones de los ndices principales, en concreto visual inmediato
(de 76 a 98), memoria inmediata (de 97 a 110), reconocimiento auditivo demorado
(106-128) y memoria de trabajo (70-116). En tests principales mejora en parejas de
palabras I pasando de 11 a 13 en puntuacin escalar; escenas I de 6 a 12 en puntuacin
escalar; reconocimiento auditivo demorado aumentado de 11 a 15 escenas; caras II de 8
a 11 y letras y nmeros de 4 a 13. La localizacin espacial tambin es digno de mencin
por su aumento significativo, reforzndose desde el 6 hasta el 13 en puntuaciones
escalares. En los ndices de procesos auditivos mejoro significativamente sobre todo en
recuperacin, a destacar en estos ndices que la pendiente de aprendizaje empeora de
manera extraordinaria desde 30 hasta 11 Pe. En los tests de procesos auditivos no
existen cambios. En los tests adicionales se observa aumentos significativos en las
puntuaciones de localizacin espacial tanto en orden inverso o directo de 7 a 14 y de 7 a
32
13 respectivamente. Control mental marca un avance de 3 a 8 en puntuaciones

escalares, asi como el test de dgitos que aumenta desde 8 hasta 13 Pe. Descenso
considerable en listas de palabras II, de 12 a 7 en recuerdo y de 13 a 5 en
reconocimiento. Con respecto a dibujos II, se produce aumento en puntuacin escalar de
3 a 18 en la parte de recuerdo, no aumenta en el reconocimiento, sin embargo en el
porcentaje de retencin de este test adicional aumento de 1 a 13 en puntuaciones
escalares.
De manera subjetiva, el paciente expresa estar ms rpido mentalmente, ms

fresco ante las tareas y con capacidad para afrontar los ejercicios de manera ms
resolutiva. Ante la pasacin nuevamente de la escala de sntomas EEAG el paciente se
sita en el polo 80-85 ya que se observa mucho mejor a pesar de tener todava varios
ciclos de quimioterapia por delante, si bien, la sensacin de mejora afecta de manera
directa a su autoestima y a su modo de afrontamiento ante las adversidades y los
pensamientos.
En relacin a los datos obtenidos en referencia con el dficit de memoria para letras
y nmeros, se observa en las figuras 3 y 4, la mejora es muy positiva tras el
entrenamiento y la rehabilitacin planteada, observndose una actividad importante en
el nmero de elementos recordados a medida que, avanzan los entrenamientos y los
nmeros a recordar. Se comienzan las sesiones en series de cinco nmeros o letras, ya
que las series de cuatro las supera tras la rehabilitacin, establecindose como objetivo
llegar a siete dgitos y recordar el noventa por ciento de los mismos.
33
Efectos de la rehabilitacin cognitiva en funciones ejecutivas afectadas por radioterapia en paciente con tumor cerebral.
Tabla 4. RESULTADOS TRAS EL TRATAMIENTO DE REHABILITACION NEUROCOGNITIVA (WAIS-II)
VEBALES PD PE MANIPULATIVAS PD PE ESCALAS PD CI
Vocabulario 33 7 Figuras incompletas 17 7 Verbal 52 90

Semejanzas 14 6 Claves nmeros 55 6 Manipulativa 43 89
Aritmtica 14 11 Cubos 46 10 Total 95 88
Dgitos 15 9 Matrices 21 11 Compr. Verbal 20 80

Informacin 13 7 Historietas 14 9 Organ. Perceptiva 28 95
Comprensin 24 12 Bsqueda simb. 27 7 Mem. Trabajo 32 102
Letras/nmeros 13 12 Rompecabezas 39 12 Veloc. Proceso 13 81
TOTAL 52 TOTAL 43
Efectos de la rehabilitacin cognitiva en funciones ejecutivas afectadas por radioterapia en paciente con tumor cerebral
Tabla 5. RESULTADOS COMPARATIVOS DE LA EVALUACION PREVIA, POSTERIOR A LA RT Y POSTRATAMIENTO

(WMS-III). INDICES PRINPIPALES, TEST PRINCIPALES, INDICES PROCESOS AUDITIVOS Y TEST PROCESOS AUDITIVOS.
INDICES Antes de la Despus de la Despus del TESTS Antes de la Despus de la Despus del
PRINCIPALES radioterapia radioterapia tratamiento PRINCIPALES radioterapia radioterapia tratamiento
PE CI PE CI PE CI PD PE PD PE PD PE
Auditivo inmediato 27 121 26 118 27 121 Memoria inmediata
Visual inmediato 19 98 19 98 11 76 - Auditivo 59 14 57 14 63 16
Memoria inmediata 46 110 45 109 38 97 29 13 28 12 26 11
Auditivo demorado 25 118 23 112 28 128 - Visual 34 7 38 9 31 5
24 113 21 104 23 111 53 12 49 10 37 6
Visual demorado
Reconoc. Auditivo 15 128 14 120 11 106
Memoria demorada
demorado - Auditiva 39 15 35 13 45 18
Memoria demorada 64 120 58 112 62 117 8 10 8 10 8 10
Memoria de trabajo 26 116 10 70 17 89 54 15 53 14 51 11
- Visual 39 11 37 9 34 8
56 13 53 12 60 15
Memoria de trabajo
- Auditiva 14 13 6 4 10 9
- Visual 20 13 13 6 15 8
35
Efectos de la rehabilitacin cognitiva en funciones ejecutivas afectadas por radioterapia en paciente con tumor cerebral
Tabla 5. RESULTADOS COMPARATIVOS DE LA EVALUACION PREVIA, POSTERIOR A LA RT Y POSTRATAMIENTO

(WMS-III). INDICES PRINPIPALES, TEST PRINCIPALES, INDICES PROCESOS AUDITIVOS Y TEST PROCESOS AUDITIVOS.
TESTS PROCESOS Antes de la Despus de la Despus del

INDICE DE Antes de la Despus de la Despus del AUDITIVOS radioterapia radioterapia tratamiento
PROCESOS radioterapia radioterapia tratamiento PD PE PD PE PD PE
AUDITIVOS PE PC PE PC PE PC
Aprendizaje 28 94 27 92 25 83 Textos I
intento nico - Primer recuerdo 39 16 41 16 36 14
Pendiente de 16 11 19 30 20 38
Aprendizaje - Pendiente de 0 6 1 7 2 8
Retencin 25 96 25 96 22 67 aprendizaje
Recuperacin 2 77 -3 9 2 77
Parejas de palabras I
- Primer recuerdo 5 12 4 11 4 11
- Pendiente de 3 10 4 12 4 12
aprendizaje
Textos II
- Porcentaje de 100 14 100 14 92 11
retencin
Parejas de palabras
- Porcentaje de 100 11 100 11 100 11
retencin
36
Figura 3. Evolucin del grado de recuerdo para dgitos durante la rehabilitacin
Grado de recuerdo de nmeros

35
30
25
20
15
10
5
0
Sesion 1 Sesion 2 Sesion 3 Sesion 4 Sesion 5 Sesion 6 Sesion 7 Sesion 8
Cinco digitos 19 20 16 22 26 25 27 27
Seis Digitos 22 26 28 29 28 30 31 30
Siete digitos 25 27 28 28 30 32 29 30
Cinco digitos Seis Digitos Siete digitos
Figura 4. Grado de recuerdo para letras durante la rehabilitacin.
Grado de recuerdo de letras

35
30
25
20
15
10
5
0
Sesion 1 Sesion 2 Sesion 3 Sesion 4 Sesion 5 Sesion 6 Sesion 7 Sesion 8
Cinco letras 19 15 27 28 28 28 28 28
Seis letras 13 14 17 20 21 20 26 28
Siete letras 20 23 24 23 26 28 28 28
Cinco letras Seis letras Siete letras

paciente con tumor cerebral
DISCUSION
El objetivo del presente estudio de caso era valorar la eficacia de la rehabilitacin

neuropsicolgica en un paciente con afectacin de las funciones ejecutivas debido a la
exposicin a radioterapia. El paciente, fue escogido dentro de unas limitaciones
especificadas con anterioridad, aunque con sintomatologa similar a la mayora de la
poblacin que pasa por la RT a consecuencia de un tumor cerebral. Esto se explica por
lo encontrado en la fase de evaluacin previa, en la que se encontraron dficits en
funciones ejecutivas; tanto en la parte objetiva con pruebas estandarizadas como en la
parte subjetiva, por lo referido por el paciente en la parte de las entrevistas mantenidas
(Feliu, J et al. 2011).
El paciente mantuvo la motivacin en todo momento del proceso, hecho este

que favoreci la realizacin de la rehabilitacin. La rehabilitacin en s, ayudo a crear
un clima de alianza teraputica tambin fundamentalmente mejorando los aspectos ms
subjetivos del tratamiento; estado de nimo, apoyo familiar y realizacin de las tareas y
recomendaciones establecidas para casa. En este sentido, la rehabilitacin realizada con
el programa informtico sirvi para reestablecer conexiones neuronales relacionadas
con funciones ejecutivas. Mejora la atencin y la percepcin, la velocidad motora en la
realizacin de tareas y la comprensin y el clculo, como se observa en los datos
obtenidos; cabe destacar como dato importante que la rehabilitacin no repone todos los
dficits adquiridos, ya que hay funciones que se ven afectadas con el paso del tiempo
debido al efecto acumulativo de la RT en pacientes oncolgicos, como se ha descubierto
en estudios previos (Lawrence et al. 2010, Douw et al. 2009, Welzel et al. 2008, Rigal
et al. 2008, Brown y Cerhan, 2009, Jalali et al. 2010, Platta et al. 2010, Merchant et al.
2009, Shibamoto et al. 2009, Duffner, 2010, Corn et al. 2009, Hilverda et al. 2010,
Chang et al. 2009, Van den Brent et al. 2011).
Como parte especial, trataremos la memoria. En general, la memoria de trabajo

tras la RT aparece afectada como hemos visto en las pruebas estandarizadas (WAIS-III
y WMS), esta y la velocidad de procesamiento mejoran significativamente en las
pruebas tras la rehabilitacin (Calonge, I, 2009). Aun as, nos centramos especialmente
en las pruebas de dgitos y letras y claves de dgitos, por ser stas donde ms se
mostraba el dficit. El paciente no se mostr capaz de recordar ms de tres nmeros o
38
letras seguidos, ni en orden normal ni a la inversa. Tras entrenar especficamente este

aspecto mediante las tareas que el programa ejecutaba y, repitiendo series de nmeros
similar a esos ejercicios conseguimos un aumento, como se observa en las figuras uno y
dos, de un 90% en la tarea de recuerdo. Clnicamente, este aspecto es muy significativo,
no ya estadsticamente hablando sino en la calidad de vida del paciente, quien ve como
su esfuerzo est teniendo resultados y valora ms aun la rehabilitacin que se est
llevando a cabo. Asimismo, la rehabilitacin con los resultados obtenidos, ayuda a
mejorar los niveles de ansiedad y de preocupacin o miedos ante las posibles
consecuencias del tumor; dficits permanentes, recadas, reproduccin del glioblastoma
y estrategias de afrontamiento futuras, ya que el paciente siente y percibe mejora real y
tambin de manera subjetiva como vemos en los resultados pre y post del EEAG en la
que el paciente se mostr ms sano tras la realizacin de la rehabilitacin.
En relacin a los ndices o tests que mantienen o aumentan el deterioro tras el

tratamiento, entendemos que es debido a dos posibles hiptesis, la parte acumulativa de
la radiacin que acta ms a largo plazo, o la posible necesidad de realizar ms sesiones
de rehabilitacin especficas para esos ndices.
CONCLUSIONES
Como conclusin, el estudio de caso se mostr eficaz para, en funcin de los

objetivos planteados:
La evaluacin integral del paciente previa a la RT como lnea base para la

delimitacin de los problemas posteriores que pueden surgir
Establecer de manera particular el dao cerebral adquirido en este paciente y los
dficits cognitivos asociados a la exposicin a la RT.
Mejorar y paliar los dficits adquiridos tras la RT y recuperar funcionalmente las
funciones ejecutivas afectadas segn la evaluacin previa realizada.
Los hallazgos ms relevantes, en nuestra opinin, podrian afectar a la calidad de

vida del paciente y a la calidad de la atencin sanitaria que se puede ofrecer a los
pacientes con tumor cerebral sometidos a RT, auqnue para esto se debe incluir en un
39
programa de evaluacin de la calidad asistencial, as como realizar una encuesta de

satisfaccin o prueba objetiva para medir este aspecto. Con respecto al paciente, la
sensacin de hacer algo y no limitarse a, simplemente tumbarse a recibir la QT o a
exponerse a la RT y esperar a que suceda la mejora cuando vaya al TAC cerebral de
control o a la resonancia pasado el tiempo. As, el paciente siente que pierde facultadas
y habilidades cognitivas cuanto ms tratamiento recibe, con la rehabilitacin la persona
asocia su esfuerzo personal a posibles mejoras y recuperaciones y suponen un aliciente
de vida en una situacin en muchos casos extrema o cercana a la muerte. Tambin a
destacar como relevante la necesidad existente de la atencin psicolgica hospitalaria en
el mbito de la oncologa teraputica, y la excelente acogida recibida tanto por el
personal mdico, como por el de enfermera.
Con respecto a la calidad de la atencin, se ofrece a la poblacin que tiene esta

enfermedad una recuperacin integral, no solo de los aspectos biolgicos sino tambin
de los posibles dficits asociados al uso de la RT, as tambin una explicacin
facultativa de los hechos que le suceden cuando pasan por el tratamiento mdico. La
atencin sera mucho ms integral en el caso de incluir como parte del protocolo de la
RT la visita al Psiclogo para la evaluacin previa y posterior a la exposicin a
radiacin y su posible incursin en un programa de rehabilitacin cognitiva diseada
expresamente para cada paciente en funcin de variables especficas como lugar de la
lesin, edad, esperanza de vida, motivaciones personales, apoyo familiar, etc...
Algunas consideraciones o limitaciones observadas son: la existencia de la

dificultad para generalizar a la poblacin completa los resultados obtenidos aunque, es
esperable, que se diesen los mismos resultados en la poblacin asociada a los criterios
de inclusin para este paciente en el programa. Otra limitacin fue la necesidad de
adecuar el programa a los sntomas que la QT repercute en el paciente, ya que la
rehabilitacin se realiz junto con la QT. Mas consideraciones a tener en cuenta para
una prxima investigacin debe ser la necesidad de revisar los instrumentos de
evaluacin utilizados ya que las diferencias estadsticas deben ser muy amplias en
cuanto a los cambios, es conveniente utilizar instrumentos que midan tambin el tiempo
de reaccin de cada prueba ya que es una medida importante para la investigacin y
que, el paciente refiere constantemente. Incluir tambin en las limitaciones la falta de
40
evaluacin integrada del factor depresin como constructo en las pruebas cognitivas,
as como la falta de evaluacin de la satisfaccin tras la intervencin realizada.
41
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