Evaluacin clnica de la

papila ptica en el glaucoma

- Lo que no pods dejar de ver -

Prof. Tit. Dr. Juan R. Sampaolesi1

Prof. Em. Dr. Roberto Sampaolesi2
1- Integrante de la Seccin Glaucoma, del Departamento de Oftalmologa, Hospital de Clnicas, Jos de San Martin,
Prof. Titular en Oftalmologa de la Facultad de Ciencias Medicas, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales (UCES)
2- Prof. Emrito y Ex. Prof. Titular del Departamento de Oftalmologa, Hospital de Clinicas, Jos de San Martin,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Evaluacin clnica de la papila ptica en glaucoma:

La evaluacin de la papila por medio de la oftalmoscopa directa, las lentes aereas o las de contacto siguen
siendo un Gold Standard en glaucoma. El dao del nervio ptico es hasta la actualidad el mejor mtodo de
screening y de certeza para el diagnostico precoz de la enfermedad. Si bien existen metodos de
documentacin y de medicin mucho mas objetivos, como la tomografa confocal de la papila, el examen
clnico bsico de la papila ptica es una herramienta indispensable en la evaluacin del paciente con
glaucoma. A travs de este trptico, los autores vuelcan sus conocimientos sobre dicho mtodo, por medio
de la descripcin detallada de los pasos a seguir. A travs de estos, el observador deber ir reconociendo
cuales son los signos que deben llamarles la atencin, y que aspectos deben evaluar al observar la papila.
Se analizaran el tamao, la forma, el color, la palidez, los bordes, el aspecto de los vasos, la lmina
cribosa, las zonas de atrofia y los pigmentos. Se deber estudiar entonces la regla ISNT, y la presencia
o ausencia de defectos difusos y/o localizados. Se analizar la asimetra, la correlacin con el cuadro
clnico, tanto con los niveles de presin intraocular como con los defectos campimtricos, y se descartar
tambin si se trata de un disco chico, un disco grande o uno de tamao normal. Se deber pensar tambin
en los cuadros de pseudoglaucomas y en las anomalas congnitas que pueden simular el dao glaucomatoso.
Por ltimo en la evaluacin clnica general se deber sopesar si el dao aparente se correlaciona con el
dao del campo visual, o si existe una afeccin concomitante que lo aumente, o si no hay correlacin en
absoluto. En el breve anexo que sigue, se ejemplifican los instrumentos de estudio clnico, los mtodos de
documentacin y se hace breve referencia a los metodos de cuantificacin objetiva del dao presente en
la papila. Esperamos que esta informacin sea de utilidad tanto para el subespecialista como para el
oftalmlogo general al momento de la evaluacin clnica de la papila ptica en el glaucoma.

Esquema de la papila: es una herramienta

Oftalmoscopio directo: es la herramienta ms
prctica de trabajo, que si bien no muestra todos
accesible para el estudio de la papila. Por medio
los detales de la cabeza del nervio ptico,
del disco de Rekkos se hace foco en el fondo de
representa un mtodo rpido y sencillo de
ojo, y se sigue el trayecto de los vasos hasta
documentacion, que es superior a la notacin en
hallar el nervio. No requiere dilatacin pupilar y
sextos o dcimos. Debera fiugurar en todas las
tiene gran amplificacin.
historias clnicas de pacientes con glaucoma.

Lente de 90/80 Dpt.: lente de dos aumentos, de
gran definicin. Pese a ser aerea esta diseada
exclusivamente para la observacin de la papila.
La imagen es invertida y amplificada. Muy util
para ver la papila bajo dilatacin. Ofrece una de
las mejores imgenes areas de la cabeza del NO.
Dibujo de la papila: el dibujo de la cabeza de la
misma, es una herramienta ms completa que el
Esquema.Se pueden representar la excavacin,
el ANR, los defectos de fibras, y el recorrido de
los vasos. Adems da informacin sobre el color
de los distintos elementos (palidez)

Lente de 78 Dpt. La amplificacn es un poco Fotografa aneritra: es una excelente herramienta

menor que en la anterior, sin embargo el filtro
amarillo proporciona buenos detalles, aun ante la
falta de transparencia de medios. Es una lente
til para ver papila y mcula, a diferencia de la
anterior tiene un solo aumento.
que se obtiene con un angiografo convencional.
Su mayor utilidad reside en una documentacion
objetiva y sobretodo se utiliza para el diagnostico
de defectos localizados y/o difusos de la capa de
fibras nerviosas.

Retinografa: Si bien existen actualmente mtodos

Lente de Goldmann de 3 espejos: es una lente de
superiores, contina representando el Gold Stan
contacto, donde se utiliza el lente central. Su uso
dard para la documentacin de la papila ptica en
es un poco ms difcil, pero la imagen es superior
pacientes con glaucoma. Se basa en una fotogra
a la de las lentes aereas. La visin es estereosco
fa color del nervio optico, que puede registrarse
pica, con gran aumento e imagen directa.
en positivos o negativos para la evaluacin.

Lente de contacto de Goldmann: Es la mejor Tomografa confocal de la papila: a criterio de los

herramienta para evaluar el polo posterior,
ofrece una imagen tridimensional de la papila y
de la macula. Es la lente de eleccin para obser
var la papila ptica, y poder apreciar las caract
ersticas de la misma. Requiera gel en interfase.
autores, representa el mejor mtodo de medicin
objetiva de la cabeza del nervio ptico, tanto para
ayuda en el diagnstico, como para estadificacin
y sobre todo para evaluar la progresin de la
neuropata optica glaucomatosa en el tiempo.

Lente de contacto macular: Esta lente es la H.S.
901 para observar la zona macular, es la lente
homloga a la lente de Goldmann para la papila.
tambin ofrece una imagen tridimensional y
directa del area que se quiere observar.
Tomografa ptica de coherencia: es uno de los
etodos de eleccin para el estudio de la capa
de fibras nerviosas parapilares. Sus bases norma
tivas y criterios objetivos para la evaluacin de la
progresin del dao son aun rudimentarios.
1 Observacin del Anillo Neurorretinal: 7 Observacin de los ejes de la excavacin: 13 Evaluacin del tamao de la papila y asimetra total:
Primero se debe observar lo que hay (anillo neurorretinal ANR) y Se deben observar los ejes vertical y horizontal, y ver en cual de ellos Aveces la asimetra entre las dos papilas no se debe a la presencia
luego lo que falta (excavacin). la excavacin tiene un dimtero mayor. de mayor o menor dao, sino a la diferencia de las reas totales.

ANR normal: ANR disminuido Papila rosada Papila rosada Papila rosada Papila rosada
Vasos nasales Excavacin de mayor Mayor eje vertical ISNT respetada Buen ANR Buen ANR
Excav descentrada rea y centrada ISNT respetada Mayor eje horizontal Reca: 2/6 (+) Reca: 4/6(+)
Baja visualizacion Buena visualizacin Reca: 2/6 Reca: 4/6 (+) Armaly: 3/10 Armaly: 7/10
del anillo escleral del anillo escleral Buen ANR Vasos normales Papila normal Papila normal,
Reflejo superior Ausencia de reflejo Vasos normales Dx: Megalopapila de rea normal de rea mayor
e inferior normal en las fibras Papila normal congnita en OI. a la normal

2 Estimacin en sextos o en dcimos (C/D ratio): 8 Atrofia retinocoroidea: zonas alfa y beta de Jonas. 14 De la micro a la megalopapila:

Clasificacn de Calsificacin de La zona Beta esta Excavacin Papila plida Papila rosada
Reca (Argentina) Armaly (EEUU) por fuera del anillo Anillo escleral de Elschnig Dficit localizado Buen ANR
El C/D ratio se El C/D ratio se de Elschnig y por (borde externo de la papila) Temp. Superior ISNT respetada
mide en sextos. mide en dcimos. dentro de la zona Zona Beta: manchas grises -Disk at Risk- Vasos normales
El cociente copa El cociente en Alfa. rodeadas de areas blancas Se trata de una Se trata de una
disco aqu es de la misma papila Zona Alfa Zona Alfa: areas pequeas micropapila con megalopapila
4/6. es 7/10. Zona Beta de hipopigmentacin. dao por glauc. congnita.

3 Observacin de la retina peripapilar: 9 Evaluacin de la regla ISNT: 15 La papila y la refraccin:

En esta zona es importante individualizar en anillo escleral, pues La papila normal tiene ms fibras en los cuadrantes Inferior, luego en En los ojos hipermtropes son ms frecuentes los discos chicos
su borde internto representa el borde externo de la papila. Superior, luego en Nasal y luego en Temporal. mientras que en los mopes son grandes y con retinopata mipica.
Borde externo del Borde externo del Papila pequea Papila grande
anillo de Elschnig anillo de Elschnig Regla ISNT Regla ISNT Excavacin plana
respetada no respetada Sin excavacin
Borde interno del Borde interno del Vasos grandes Loops vasculares
anillo de Elschnig anillo de Elschnig I: mayor que I: adelgazado Rectificacin vasc.
S: mayor que S: adelgazado Pseudoedema
Borde externo de Borde externo de de papila Zonas de atrofia
la papila ptica la papila ptica N: mayor que N: mayor que peripapilar
T: menor a todos T: menor a todos confirmado
Borde interno del Borde interno del con tomografa. Cono mipico.
ANR. ANR. Papila normal Papila anormal

4 Observacin de la lmina cribosa 10 Observacin del trayecto y estado de los vasos 16 Descarte de pseudoglaucomas:
R.A.V.: 2/5 RAV:2/3 Papila plida Papila grande sin
Disco de > excav. Atrofia plida
Reflejo normal Reflejo atenuado Vasos rectos palidez del ANR
Reca: 6/6 aprox. Adelgazamiento
Se ven poros en la vascular Trayecto normal Trayecto separado de Zona de atrofia Vasos normales
Los vasos emergen la gla o ANR. temp. inferior Se ve lam. Cribosa
lminca cribosa Se observa la lamina
por el ANR. Emergencia de vasos Se trata de un ISNT no respetada
Se observa pasaje cribosa casi en su
Los vasos se ven en central (fuera del ANR) sindrome de Se trata de una
de vasos por la totalidad
todo su trayecto Vasos en Bayoneta disversin papilar. megalopapila.
lmina cribosa Depos. de pigmento.

5 Bsqueda de hemorragias retinales: 11 Evaluacin de la asimetra del dao: en este caso se observa 17 Correlacon del NO con el campo visual: en este caso
Son transitorias, de rpida evolucin y preceden defectos localizados. menor dao en papila de OD y mayor dao en papila de OI. se demuestra la correlacion de ambos defectos con el C.V.C.
Papila ms rosada Papila menos rosada Defecto localizado En el campo visual
Defecto superior Deficit localizado
Mejor ANR Menor ANR de fibras temporal estandar se ven:
Disco excavado temporal inferior
Reca: 2/6(+) Reca: 4/6 superior Escotoma superior
Notche temp. inf. con ISNT alterada
Armaly: 3/10 Armaly: 7/10 Zona normal (corresp haz inf)
ISNT alterada Hemorragia en
ISNT no respetada ISNT no respetada Defecto localizado Zona central normal
Hemorragia local astilla
Papila glaucomatosa Papila glaucomatosa de fibras temporal Escotoma inferior
Defecto de fibras Defecto de fibras
pre-perimtrica en estado perimtrico inferior (corresp has sup)
localizado localizado

6 Observacin de la palidez: 12 Observacin de la capa de fibras nerviosas: 18 Correlacion del NO con el cuadro clnico:
Si bien el color puede variar con las retinografias, ms all del Se deben evaluar defectos de fibras localizados (signo de Hoytt positivo) Cuando no existe una buena correlacin con el cuadro clnico del
area del ANR y la excavacin, se debe evaluar la palidez del anillo. y defectos de fibras generalizados. Cortes de Bussaca (lineas punteadas). paciente, se deben buscar otras causas de dao concomitante.
Papila con disco Disco muy plido Papila ms excavada
+ palido temporal (existe ms palidez Papila excavada Papila Excavada Papila excavada
Deficit local del ISNT no respetada ANR semiplido Vasos salida central
Vasos RAV normal que excavacipon). RAV aumentada
Reg. Perip. Normal Atrofia blanda N.O. ANR temp inf. Atrofia difusa de Vasos en bayoneta
Notche temp inf la capa de fibras Campo visual con Campo visual atpico
Si bien el disco es Corresponde a una sin progresin
plido, se trata de neuropata ptica Defecto de fibras Es un defecto de lesin atpica
temporal inferior fibras generalizado Neuropata 2aria Neuropata 2aria a
uno normal en un traumtica. isquemia occipital
paciente de 70 aos. (Hoytt +) (present: 70 % casos) a adenoma hipfisis