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Trabalho, produo do cuidado e subjetividade em sade


Textos Reunidos

Tlio Batista Franco & Emerson Elias Merhy

Hucitec
So Paulo - 2013
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Apresentao

Quando no sculo XIX, Marx apontava para a dinmica das relaes capitalistas
destacando o lugar central do trabalho vivo enquanto fonte do valor, na medida em que as
relaes capitalistas de produo o capturava sob a lgica do trabalho abstrato, as muitas
outras possibilidades de olhar esse mundo do trabalho vivo ficaram secundarizadas.

Situao compreensvel considerando-se que com essa formulao, este pensador, abria um
campo novo de visibilidade sobre o entendimento de como a riqueza das naes se
concretizavam. De fato, o trabalho enquanto capital era a chave da questo.

Entretanto, um olhar um pouco mais contemporneo, nos dias de hoje, no pode deixar de
ver outras dimenses nesse mundo do trabalho vivo. Nem tudo est na sua conformao
como trabalho abstrato e no h uma linha de determinao obrigatria entre uma de suas
dimenses sobre as outras.

No ato produtivo, o trabalho vivo em ato em si acontecimento, ao, e como tal est
aberto aos processos mais dispares, tanto de capturas, pelas relaes sociais capitalistas,
como de fuga para lugares no obrigatoriamente dados, mas em produo, instituintes.

O trabalho vivo em ato nuclearmente instituinte e, como tal, micropoltico.

Hoje, o deslocamento j consagrado do campo da produo do valor sob o domnio do


paradigma industrial, para o do campo da produo coletiva de bens imateriais, mostra a
amplitude que a questo do trabalho vivo em ato como instituinte vem ganhando no interior
das nossas possibilidades de conhecermos e agirmos no campo das prticas sociais.

Dos momentos em que os autores dessa coletnea, junto com vrios outros pensadores da
sade, j apontavam para o tema da micropoltica do trabalho vivo em ato, na sade, para o
atual, h essa generalizao importante da presena dos processos produtivos de bens
imateriais, como vem mostrando a construo do conhecimento como fora produtiva em
si, de novo tipo, e central na construo do valor no interior das relaes capitalistas.

Neste livro, apesar de usufruirmos desse entendimento, estamos centrados nos efeitos desse
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campo da micropoltica do trabalho vivo em ato, olhando com nfase o mundo do trabalho
em sade, procurando tirar da a possibilidade de olhar esse mundo de novos modos,
inclusive nessa amplitude anteriormente apontada, para podermos desejar que nesse mundo
se possa apostar em modos de agir que construam cuidados, ali no encontro com o outro,
que tomam como seu fundamento: que a vida de qualquer um vale a pena, por ser o centro
efetivo da principal forma de riqueza que interessa a todos ns, posicionando-nos
radicalmente na defesa das vidas no-fascistas, sob qualquer modalidade e diferena.

Emerson Elias Merhy


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Prefcio

Trabalho o tema que atravessa este livro e seus textos reunidos, e micropoltica
o foco, o modo de olhar para esse frtil campo de debate e prticas, fora propulsora de
mudana no campo da sade. O livro rene a produo sobre o tema do trabalho em sade e
representa a sistematizao de uma formulao que tem as premissas indicadas acima.
Revelam o modo de produo do cuidado.
Quando olhamos para as prticas em sade percebemos o quanto h para ser
desconstrudo e construdo nesse campo, pois, a hegemonia exercida pelo modelo
hegemnico, biomdico, sustentado pela fora do capital e seu poder de subjetivao, atua
como linha de fora a agenciar os atos profissionais. Este livro pretende ser uma ferramenta
de trabalho pela mudana na sade, no aspecto essencial, do seu modo de produo.
H uma centralidade da micropoltica na modelagem dos servios de sade, e seu
modo de produo. assim entendido por ns que propomos ruptura do modelo atual, mas
tambm assim entendido pelo mercado que age no campo da sade, e opera fortemente
sobre o seu imaginrio, agenciando para o consumo de produtos e procedimentos,
interessados em escala e realizao de lucro. A micropoltica dos modos de produo do
cuidado o campo de grandes disputas pela modelagem dos servios, as prticas de
cuidado, que tm como centro o trabalho.
O entendimento de que o trabalho em sade centrado no trabalho vivo, como
trabalho em ato, institudo no campo da sade coletiva pelo Emerson Merhy, revela uma
fora extraordinria que os prprios trabalhadores tm, para a mudana na sade, pois,
considerando que o principal atributo do trabalho vivo a liberdade, o autogoverno do
trabalhador sobre seu processo de trabalho o coloca na posio de ser o principal agente de
mudana. Esta liberdade o trabalhador pode usar para manter o modelo biomdico ou
operar mudanas radicais no modo de produzir o cuidado, de qualquer forma, est no
trabalho vivo a potncia, a possibilidade instituinte, o trabalho criativo.
Esta formulao abriu grandes possibilidades para novos estudos e prticas,
agregando o tema da subjetividade e processos de subjetivaes, presentes no trabalho em
sade e que ganham maior visibilidade tendo o pressuposto do trabalho vivo operando nos
processos produtivos do cuidado. O trabalho em sade se d sempre com base em um
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encontro, sempre relacional, em ato. O encontro a base da filosofia de Spinoza para a


teoria da afeco, parte da formulao de que os corpos tm uma capacidade de se afetarem
mutuamente no encontro entre si, gerando afeces como estados de alegria e tristeza, com
consequente aumento ou reduo respectivamente da sua energia vital, ou, potncia para
agir no mundo. S possvel pensar a multiplicidade de encontros entre trabalhadores e
destes com usurios, a sua grande intensidade nos atos assistenciais em sade, tendo por
pressuposto o trabalho vivo como o centro do processo produtivo do cuidado.
Da mesma forma e em seguimento ideia de que os encontros mediados pelas
tecnologias de trabalho em sade duras, leve-duras e leves, tm fora operatria no
trabalho em sade, um intenso processo de subjetivao, isto , no qual h uma contnua
produo de subjetividade, e por ser contnua, a subjetividade nunca se cristaliza, mas est
em permanente mudana, o que nos faz pensar que h subjetivaes, mais do que a
subjetividade que sugere algo que se instala e permanece como tal. Estamos em contnua
mudana e nos percebemos como seres em mutao. O mundo perde suas formas rgidas e
torna-se fluido, relaes que se estabelecem no campo de produo do cuidado so por
fluxos e eles instituem as linhas de produo do cuidado.
Este livro pretende tratar o tema aparentemente duro do trabalho, com a leveza dos
fluxos pelos quais ele acontece no campo do cuidado. Por ser fluxo e leve os textos
reunidos se tornam uma arma potente, porque capaz de passar pelas fissuras do campo
hegemnico e a instalar seus dispositivos, singelas mostras de um modo de produo
centrado nas tecnologias relacionais (leves) que tem a fora de um tsunami sobre os
interesses do capital no campo da sade.
Um sistema de sade universal, solidrio, que acolhe o sofrimento alheio, generoso
com a fragilidade humana, no tem possibilidade sob as lgicas capitalsticas que se
instituem no sistema de sade, e em cada um. Os textos aqui reunidos sugerem romp-las.
Prope rupturas no plano molar, institudo, que opera como linhas de fora agenciando os
atos em sade, e tambm para rupturas moleculares, em ns, ou seja, em cada um, como
pressuposto para a instituio de um novo modo de produzir o cuidado. Trabalho vivo em
ato, afeces nos encontros, processos de subjetivaes, tm a energia para a necessria
desterritorializao que se pretende provocar nas prticas em sade. Desterritorializar
significa romper com as lgicas institudas, capitalsticas, biomdicas, procedimento
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centradas, abrindo-se para novas subjetividades formadas com base na esttica da


multiplicidade, que interpreta o mundo do trabalho e cuidado na sua forma complexa, com
expresso das singularidades; e na tica da diferena que supe inmeros modos de
significar o trabalho em sade, admitindo todas elas, supondo, convvio, pactuao e
permanente exerccio da tolerncia. Um novo mundo e novas prticas requerem novas
singularidades se interpondo nas relaes e processos de produo da realidade.
Enfim, todo este debate engendra um corpus fluido no qual transitam todas estas
questes, que tm como plataforma o trabalho vivo, e ele d sustentao ao potente debate
dos processos de subjetivaes implicados com a sade e produo do cuidado.
O livro se constitui de trs planos que se acoplam, aproximam e distanciam conforme o
olhar do leitor, ou seja, o leitor ganha autoria ao tomar os textos como seus ao consumi-los,
dar-lhes significado. A organizao em planos didtica e tem por objetivo facilitar ao
leitor o acesso aos temas aqui discutidos, mas sabemos bem que os debates sugeridos nos
captulos do livro se atravessam, esto um no outro. Chamamos planos porque similar
figura geomtrica, por onde deslizam em superfcies o pensamento, as ideias e o prprio
fazer com base nas teses aqui levantadas. O primeiro plano rene textos mais densamente
marcados pelo tema do trabalho vivo. O segundo agrega a discusso da subjetividade e
processos de subjetivao, sem perde o tema do trabalho, mas compondo com ele. E o
terceiro plano rene os textos relacionados sobre as ferramentas analisadoras, utilizadas
para anlise do trabalho e produo do cuidado, enfim ferramentas teis cartografia dos
processos produtivos do cuidado em sade.

Tlio Batista Franco


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SUMRIO

1. Plano: Produo do Cuidado e o Trabalho em Sade.

Em Busca do Tempo Perdido: A Micropoltica do Trabalho Vivo em Ato, em Sade.


- Emerson Elias Merhy

A Perda Da Dimenso Cuidadora Na Produo Da Sade: Uma Discusso Do Modelo


Assistencial E Da Interveno No Seu Modo De Trabalhar A Assistncia.
- Emerson Elias Merhy

Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies da anlise do territrio


tecnolgico do trabalho vivo em ato em sade para compreender as reestruturaes
produtivas do setor sade.
- Emerson Elias Merhy

Reestruturao Produtiva e Transio Tecnolgica na Sade: debate necessrio para a


compreenso do processo de financeirizao do mercado na sade.
- Emerson Elias Merhy
- Tlio Batista Franco

Por uma Composio Tcnica do Trabalho centrada no campo relacional e nas tecnologias
leves
- Emerson Elias Merhy
- Tlio Batista Franco

2. Plano: Trabalho e Subjetividade na Sade

O Reconhecimento de uma produo subjetiva do Cuidado.


- Tlio Batista Franco
- Emerson Elias Merhy

O cuidado um acontecimento e no um ato.


- Emerson Elias Merhy

Produo do cuidado e produo pedaggica: integrao de cenrios do SUS.


- Tlio Batista Franco

A Produo Imaginria da Demanda e o Processo de Trabalho em Sade.


- Tlio Batista Franco
- Emerson Elias Merhy

Os CAPS e seus trabalhadores: no olho do furaco antimanicomial. Alegria e Alvio como


dispositivos analisadores.
- Emerson Elias Merhy
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As Redes na Micropoltica do Processo de Trabalho em Sade.


- Tlio Batista Franco

O trabalhador de sade como potncia: ensaio sobre a gesto do trabalho.


- Tlio Batista Franco

Engravidando Palavras: o Caso da Integralidade


- Emerson Elias Merhy

3. Plano: Ferramentas analisadoras dos processos de trabalho.

Pblico e privado: entre aparelhos, rodas e praas.


- Emerson Elias Merhy

O Uso De Ferramentas Analisadoras Para Apoio Ao Planejamento Dos Servios De Sade:


O Caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP (Campinas-SP).
- Tlio Batista Franco
- Emerson Elias Merhy

O Uso do Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos para Anlise de Servios de Sade,


em apoio ao Planejamento: O caso de Luz MG.
- Tlio Batista Franco.

Mapas analticos: um olhar sobre a organizao e seus processos de trabalho.


- Tlio Batista Franco
- Emerson Elias Merhy
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1. Plano: Produo do Cuidado e o Trabalho em Sade.

Em Busca Do Tempo Perdido: A Micropoltica Do Trabalho Vivo Em Ato, Em Sade

Emerson Elias Merhy

O trabalho vivo no pode em ato, no interior do processo de trabalho, libertar-se


plenamente do trabalho morto, mas tem condies de comand-lo se conseguir
aprender a interrog-lo, a duvidar do seu sentido e a abrir-se para os
rudos/analisadores presentes no seu cotidiano. Com isso, e de posse de uma
caixa de ferramentas que tenha o compromisso com o sujeito da ao, e em ao,
pode-se reinventar a lgica do processo de trabalho, sua gesto, organizao e
finalidade, em ato, coletiva e publicamente.

APRESENTAO

No tem sido muito estranho, para os que esto nas mais diferentes frentes de lutas e
aes na defesa de um sistema de sade para todos - universal, igualitrio, de qualidade e
implicado na construo da cidadania - que um dos temas mais tratados e problemticos na
organizao deste, vem sendo o modo como estruturam-se e gerenciam-se os processos de
trabalho, nos distintos tipos de estabelecimentos que ofertam servios de sade,
essencialmente comprometidos com a defesa da vida individual e coletiva.
Alis, no campo da sade coletiva, este tema faz parte de uma discusso muito
instigante, j h algum tempo, travada entre vrios pensadores e militantes da reforma sanitria
brasileira. Paradoxalmente, porm, entendemos que este exatamente um dos grandes ns
crticos das distintas propostas e experincias vivenciadas nestes ltimos anos, que apostam e
apostaram na mudana da direo efetiva do atual modelo tecno-assistencial das polticas de
sade, que tem se mostrado comprometido com muitos tipos de interesses, exceto com a sade
dos cidados.
Nestes muitos anos de militncia e de acumulao de experincias vivenciadas na
busca da mudana do modo de se produzir sade no Brasil, aprendemos que: ou esta uma
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tarefa coletiva do conjunto dos trabalhadores de sade, no sentido de modificar o cotidiano do


seu modo de operar o trabalho no interior dos servios de sade, ou os enormes esforos de
reformas macro-estruturais e organizacionais, nas quais nos temos metido, no serviro para
quase nada.
Assim, de alguns anos para c, temos tentado construir processos de intervenes
institucionais em diferentes estabelecimentos de sade que tomem como desafio central a
produo de uma reforma publicizante do sistema de direo destes servios, que impliquem
em uma coletivizao da gesto dos processos de trabalho em sade, cotidianamente,
tomando como referncia-chave o interesse do(s) usurio(s) dos servios, representado
enquanto necessidades de sade.
Esta foi a direo que vivenciamos em algumas experincias municipais nestes ltimos
cinco anos, dentre as quais destacamos as dos municpios de Ipatinga 1 e Belo Horizonte, em
Minas Gerais (BR), e que serviram de base para a reflexo que se segue, na tentativa de
compreender melhor a dinmica micropoltica do trabalho em sade, para permitir a
construo de dispositivos de mudanas que busquem no usurio final dos servios de sade
o seu mais profundo significado.
Neste caminho, estaremos dialogando com os modos como, no dia-a-dia, os
trabalhadores de sade e os usurios dos servios produzem-se mutuamente, como uma
mquina permanente de produes de subjetividades, de modos de sentir, de representar e
de vivenciar necessidades, na busca de um tempo perdido por ns, reformadores de modelos
de ateno sade.

INTRODUO

Detalhando o problema em discusso


Tentando facilitar a compreenso dos complexos temas acima abordados, vamos
iniciar nosso trabalho apresentando um jeito de se olhar um servio de sade, de qualquer
natureza, que permita perceber algumas situaes e caractersticas importantes sobre o fazer a

1 Veja captulo 3 do livro Inventando a mudana na sade, organizado por Luiz Carlos de
Oliveira Ceclio, pela editora Hucitec, no qual fazemos uma de nossas primeiras reflexes nesta
direo.
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sade, e que permita refletir sobre como o trabalho no dia-a-dia dos servios, o que lhe
prprio, quem trabalha e como o faz, para que, por que, a quem e como serve, etc.
Para isto, vamos trabalhar com uma certa ferramenta de anlise que permite ajudar
na busca das respostas para estas perguntas e que, como regra, todos ns fazemos quando
estamos diante do tema trabalho em sade.
Antes, contudo, devemos dizer que neste momento no pretendemos, com esta
"ferramenta" de anlise, compreender todas estas questes em torno deste tema, pois temos
como pretenso inicial apenas possibilitar a formulao de algumas respostas e a produo de
novas perguntas para a abertura de um novo processo de reflexo que permita respond-las.
A "ferramenta" que vamos usar chamamos de "fluxograma analisador do modelo de
ateno de um servio de sade" e, hipoteticamente, vamos restringir o nosso local de anlise
a um servio de sade (como por exemplo um centro de sade), para mais adiante ousarmos
um vo analtico sobre um conjunto maior de servios.
O fluxograma, de um modo muito simples, um diagrama muito usado por diferentes
campos de conhecimentos, com a perspectiva de "desenhar" um certo modo de organizao de
um conjunto de processos de trabalhos, que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia
de produo.
Alguns dos smbolos utilizados para a construo deste diagrama so padronizados
universalmente. Por exemplo, com o desenho de uma elipse (confira o diagrama mais adiante),
mostra-se tanto o comeo da cadeia produtiva, quanto o fim, chamando a isto uma
representao da entrada e da sada do processo global de produo, em anlise. Por meio de
um retngulo mostra-se os momentos nos quais se realizam etapas de trabalhos importantes da
cadeia produtiva, nas quais se realizam consumos de recursos e produo de produtos bem
definidos, que vo servir para abrir novas etapas na cadeia, at o seu final.
Atravs de um losango, representa-se momentos em que a cadeia produtiva enfrenta-se
com um processo de deciso de caminhos a serem seguidos, que aparecem normalmente aps
cada etapa, e que so sempre momentos de decises e de possibilidades de percursos para se
atingir etapas seguintes e distintas.
Na nossa ferramenta analisadora, alm de procurar com o diagrama representar o que
acontece com qualquer servio de sade, particularmente os ligados a um trabalho diretamente
"assistencial" - que aqui no tem o significado de ser s mdico, mas sim todos os trabalhos
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que com suas aes (saberes e prticas), fazem intervenes tecnolgicas tipicamente em
sade, tanto individual e/ou coletiva, como por exemplo aes mdicas, sanitrias, educativas,
do campo "psi", odonto, entre vrias outras - temos a pretenso de operar, em primeiro plano,
com um diagrama-resumo, que permita esquematizar de um modo bsico, como que uma
"janela-sntese de todos os processos-chave que ocorrem e caracterizam um determinado
servio de sade, e que possa servir de guia para a construo dos outros processos nele
presentes.
Estamos usando uma ideia semelhante a de um programa de computador bem
conhecido, o Windows, que funciona com mecanismos de sobretextos e que, quando ligado,
mostra no monitor uma tela bsica a partir da qual podemos abrir e mostrar novos textos,
desenhos ou programas, que estavam ocultos (virtuais), com o "clique" de um mouse em
uma dada imagem.
Este primeiro diagrama, no nosso caso o fluxograma-resumo, tem esta mesma
perspectiva, isto , a de ser uma primeira janela de todo o processo produtivo bsico de um
servio de sade, permitindo a abertura de novos "textos" que esto embutidos nele e que
podem ser "acionados" conforme as questes ou perguntas que a gente faa como um olhar
analisador, revelando o modelo de ateno sade cotidianamente realizado, em um processo
reflexivo e acumulativo.
Em sntese, consideramos que qualquer servio assistencial de sade pode ser
enquadrado na seqncia mostrada pelo diagrama abaixo:

Cardpio de
ENT RADA RECEPO Deciso Sada
Ofertas

90 SIM
Z + 100 100 90
10 NO

Aqui a entrada (representada simbolicamente por uma elipse) pode ser analisada pelo
movimento que em um dia se faz na "porta" de uma dada unidade de sade e no qual alguns
dos usurios acabam por chegar na etapa da recepo enquanto outros, no. Por isso
simbolizamos que antes da entrada temos Z + 100 usurios (este nmero fictcio, pois ele
obtido anotando-se de fato o que chegou na recepo durante um dia previamente selecionado
para o estudo, pela prpria equipe de trabalhadores de uma unidade qualquer). Com o Z
procuramos mostrar que h pessoas que ou chegam e no esperam para entrar, ou mesmo por
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"experincia" nem vo ao servio por saberem que isso no adianta, pois no sero recebidas.
Mas, apesar da dificuldade de se conhecer o seu tamanho, importante ter em mente a sua
existncia para se poder registrar a informao de que uma parte dos usurios procura, mas
no entra no servio.
Uma parte deste Z pode ser medido de algum modo, porm isto exige uma
investigao mais apurada e prpria. Aqui, neste momento, entretanto, no nos interessa muito
medi-lo, porque a nossa preocupao maior e inicial procurar entender quem so e o que
ocorre com os cem que entraram. Eles podem ser bem conhecidos e analisados pelo servio,
como por exemplo: de onde vm? quem so? so da rea do servio? por que o procuraram?
pertencem cidade?, etc.
Os cem que entraram vo ser recebidos de alguma maneira e por grupos muito
distintos de trabalhadores, mesmo se considerarmos os servios semelhantes de uma mesma
rede. Por exemplo, se analisarmos uma rede de Centros de Sade de um mesmo municpio,
vamos verificar que h unidades em que uma parte dos cem chega de madrugada e fica
esperando sua abertura por um vigia e pela entrega de senhas que definiro se tais pessoas vo
ou no ser atendidas, se vo ou no ter acesso ao que "desejam" (aqui como expresso direta
de uma vontade imediata). Alm disso, uma outra parte pode ter sido agendada para vir em um
dado horrio e provavelmente ser recebida diferentemente. Outros chegaro no meio de um
perodo de atendimento e vo ser recebidos de um modo ainda diverso.
Como se no bastasse esta distino no prprio servio neste momento da "etapa
recepo", se olharmos com ateno os vrios Centros de Sade, vamos ver que um recebe de
um jeito distinto do outro. H unidades em que os usurios no chegam de madrugada, pois
todos que querem ser atendidos, a qualquer hora, so ouvidos por uma equipe na recepo e
alguma forma de interveno sempre esboada. H outras que deixam cartazes na porta
dizendo quantos vo ser atendidos, indicando que a partir deste nmero os prprios usurios
no devem insistir.
A bem da verdade, se formos descrever tudo que conhecemos teramos que relatar uma
quantidade enorme de distintos modos de recepes, o que evidenciaria o que j falamos
antes. Mas, aqui, gostaramos de mostrar uma outra questo, a de que eles se constituem em
processos de trabalhos diferentes de construo desta etapa. Valendo registrar, por enquanto,
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em cada servio, como os cem foram recebidos, quais as maneiras distintas que o mesmo
servio pratica, quem faz este trabalho, em que momento, onde os usurios ficam, etc.
Para ns, chama a ateno que o trabalhador de sade - e aqui mesmo um vigia - torna-
se um trabalhador neste sentido 2, tendo uma certa autonomia para decidir coisas neste seu
encontro com o usurio.
Mesmo o vigia domina um certo espao no processo de trabalho, com sua sabedoria e
prtica, exercendo um certo "autogoverno" para intervir neste modo de receber os usurios,
para alm de tudo que estiver normatizado e protocolado como o "modo de atuar". Pois ele
pode ter uma relao mais "acolhedora" ou no, pode decidir se "quebra o galho" daquele
usurio, pode at decidir se o usurio est em situao de maior ou menor "necessidade" por
servios, e assim por diante. E, deste modo, como qualquer outro trabalhador da sade pode
interferir claramente no contedo de uma dada etapa do processo de trabalho, ou mesmo de
todo o processo.
Mesmo que ainda no nos debruemos sobre algumas das principais questes
envolvidas at agora, vale deixar registrado que o encontro entre um usurio, portador de uma
dada necessidade de sade, com um trabalhador, portador de um dado arsenal de saberes
especficos e prticas, envolve um encontro de situaes no necessariamente equivalentes.
Um, ao "carregar" a representao de um dado "problema" como "problema de sade /
necessidade de sade", procura obter neste encontro, no mnimo, uma relao de compromisso
que tenha como base a "sinceridade", a "responsabilizao" e a "confiana na interveno,
como uma possvel soluo"; o outro, tambm est procurando nesta relao algumas coisas,
tambm tem necessidades, mas esta procura no necessariamente tem algo a ver com o que o
outro espera.
Alm do mais, o trabalhador de sade opera em um espao de "autogoverno" que lhe
d inclusive a possibilidade de "privatizar" o uso deste espao, conforme o modelo tecno-
assistencial, sem ter que prestar conta do que e do como est atuando. Mais tarde, veremos que
isto tem a ver tanto com a dimenso tico-poltica do processo institucional, quanto individual.

2 Esta ideia ser desenvolvida no correr deste texto, mas vale assinalar que em qualquer
lugar de um estabelecimento de sade onde ocorre um contato entre um trabalhador e um usurio,
como no caso do vigia, h a produo de um processo de trabalho em sade atravs das relaes
de acolhimento, de vnculo, com forte contedo de interveno teraputica.
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Porm, vamos ver agora algumas das caractersticas do que acontece nos passos seguintes,
representados pelo fluxograma-resumo.
Aps a etapa da recepo (representada por um retngulo), h um momento de deciso
(representado por um losngulo), no qual procura-se registrar os distintos critrios de que os
servios se utilizam para poder dizer se o que o usurio est trazendo como um "problema de
sade" ser ou no objeto de ao do servio, enquanto uma certa interveno tecno-
assistencial.
Sabemos que os cem que chegaram na recepo vo ser argidos sobre o que os
levaram ao servio e, aps esta "pesquisa", o trabalhador que os estar recebendo, ir "decidir"
sobre para onde encaminh-los. Decide se vai mand-los para a prxima etapa do processo de
trabalho a ser realizado dentro do prprio servio, que a da interveno tecnolgica em sade
propriamente dita, ou se ir mand-los para um outro servio, ou mesmo se simplesmente
negar qualquer alternativa de assistncia.
importante perceber que os critrios adotados para estas decises so muitos e bem
variados. s vezes, para a negao da interveno, usa-se a falta de vagas, s vezes a
inexistncia de oferta do tipo de ao que se imagina que ele precisa, s vezes outros critrios
muito prprios de quem est atendendo.
Alm disso, importante reparar como este atendimento est sendo feito em termos do
processo de "interseo" que a relao trabalhador/usurio representa se, ao negar uma
assistncia, isto feito como uma simples recusa do usurio ou se esta negao processada
dentro de uma certa lgica "acolhedora" e assistencial (a qual destacamos como sendo, por
enquanto, aquele espao intercessor trabalhador/usurio que se abre para um processo de
escutas dos problemas, para uma troca de informaes, para um mtuo reconhecimento de
direitos e deveres, e para um processo de decises que pode possibilitar intervenes
pertinentes e/ou eficazes, em torno das necessidades dos usurios finais).
importante tambm percebermos que os processos de "aceitao" do "problema de
sade/necessidade" tambm so muito variados, em termos dos distintos critrios adotados. O
que vale neste momento poder descrever o mais detalhadamente possvel todos os
mecanismos utilizados para dizer sim ou no, alm da descrio de como isto feito, por
quem feito e para onde mandado. Mapear como os cem se distribuem por estes critrios
nos d estas informaes.
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Muito rapidamente, podemos dizer que so estes critrios que do um certo sentido e
concretude ao conceito de "necessidades de sade" que o servio opera, que o servio utiliza.
aqui que se v se o "problema de sade/necessidade" representado pelo usurio vai ser ou
no base para se construir uma relao com ele. Para o usurio, a "necessidade de sade",
neste momento, est sendo representada e sentida como "um problema" que ele
"sinceramente" vive, como um sofrimento, ou risco de sofrimento, e que ele "traduz" como
uma "questo de sade" a ser enfrentada com a ajuda de "algum", pelo menos para ele,
usurio.
Vendo que uma parte dos cem vai para a prxima etapa, a da interveno tecnolgica e
assistencial propriamente dita, vale verificarmos como esta est sendo traduzida no servio, a
partir das ofertas de aes expressas por um verdadeiro cardpio de intervenes a serem
realizadas pelos mais diferentes profissionais e nos mais variados lugares.
O que conta que nesta etapa concretiza-se um trabalho que toma centralmente um
conjunto de sabedorias e de prticas com a finalidade de realizar uma interveno sobre um
certo "problema de sade", conforme os critrios adotados pelo modelo de ateno do servio,
considerando-o como um "objeto de ao de sade" em um dado processo individual ou
coletivo, visando alterar a lgica do sofrimento representada como problema de sade pelo
usurio ou o seu percurso no indivduo ou no coletivo, ou mesmo alterar a sua produo ao
nvel do conjunto das relaes sociais.
Fazem parte deste cardpio tanto os tipos de consultas mais clssicas que um mdico
realiza em um consultrio, quanto as que ele realiza no corredor de um modo simples e rpido.
Elas representam formatos (modalidades) tecnolgicos e assistenciais distintos. O mesmo
conta quando pensamos sobre o trabalho de uma enfermeira ou outro trabalhador qualquer. O
que interessa neste momento conseguirmos descrever o que se faz com os que entram, como
e quem. E possvel se perceber com facilidade, como aqui indiscutivelmente o
"autogoverno" do trabalhador muito amplo, podendo exerc-lo sob um processo
intensamente privatizado e fragmentrio, ou no, dependendo centralmente do modelo de
ateno, entre vrias outras intencionalidades.
Finalmente, os que sofreram intervenes vo sair. E devemos procurar descrever
como eles saem. Classicamente os servios de sade do sadas dentro de uma tipologia
razoavelmente prevista. Por exemplo: alta por cura, por bito e por abandono (ou fuga),
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encaminhamento para exames ou para outros servios assistenciais e retornos dos mais
diferentes tipos para o prprio servio.
Descrever este final chave para se poder analisar tanto se o processo intercessor
trabalhador/usurio tambm "acolhedor" na sada, quanto que tipos de "resultados" a cadeia
produtiva est realizando. O que servir para a anlise da prpria "adequabilidade" do
processo ao que lhe solicitado pelo usurio e ao que ele tem capacidade de atuar, inclusive
da prpria anlise da forma como "resolve" os problemas que enfrenta, e at uma dimenso
dos problemas que no enfrenta. Permitir equacionar as perguntas-chave sobre um servio,
do ponto de vista de um dado modelo de ateno: o que se produz, como produzido, por
quem, para que, para quem , etc.
Em sntese, este o fluxograma-resumo, analisador do modelo de ateno de um
servio. Temos visto que, para mont-lo, como regra geral, basta o estudo de um dia para se
visualizar a composio de uma primeira "janela". E isto porque, do ponto de vista de um
modelo, um dia igual ao outro.
Nas vrias experincias em que temos participado, o uso de tcnicas de visualizao
coletiva tem se mostrado bem produtivo, pois o fluxograma pode ser desenhado em um painel
e exposto em uma sala do prprio servio, sendo preenchido em uma reunio coletiva pelos
prprios trabalhadores, permitindo que a equipe fique em situao de anlise, de modo crtico
e pblico. Ela opera em um movimento de busca de alternativas, desde que interroguem que o
sentido ltimo de qualquer servio de sade o de se centrar no usurio e intervir a partir de
seus problemas, procurando contribuir para um caminhar mais autnomo daquele, no seu
"modo de andar a vida".
Voltaremos a isto mais adiante. Agora, porm, temos como interesse aprofundar
algumas reflexes que nos permitam entender um pouco mais deste espao intercessor e deste
exerccio de autogoverno 3 na sade e a sua importncia para a nossa discusso.

A presena do trabalho vivo e a organizao do processo de trabalho

3 O reconhecimento e o debate sobre o exerccio de um certo "autogoverno" dos trabalhadores


de sade j vem sendo feito por outros autores, particularmente quando se referem ao trabalho
mdico e quando citam a sua "autonomia" no exerccio de seu processo de trabalho. Porm, esta
discusso no tem sido consensualizada e vale destacar como relevante o debate entre Gasto
Wagner de Souza Campos e Lilia Blima Schreiber. Neste particular ver Sade pblica em defesa da
vida e Programao em sade hoje ambos editados pela Hucitec, na coleo Sade em Debate.
18

Neste momento, estaremos procurando compreender melhor os significados de vrias


ideias colocadas anteriormente, como por exemplo o "exerccio do autogoverno pelos
trabalhadores de sade" e o "espao intercessor constitudo na relao trabalhador de
sade/produtor e o usurio/consumidor", e que se referem temtica do modo de trabalhar em
sade. Entretanto, antes de operar reflexivamente neste tema em particular, vamos procurar
nos aproximar de um entendimento mais amplo sobre a questo do trabalho em geral.
Para isto, estaremos nos apropriando de muitos conceitos formados pela corrente
marxista, que tem elaborado mais "finamente" uma compreenso sobre o sentido e a
"mecnica" do trabalho humano, sem entretanto termos a pretenso de expor plenamente sua
teoria e muito menos de esgotarmos o debate com esta corrente. Iremos, dentro de um certo
pragmatismo, tirar proveito de uma parte do conhecimento gerado por este pensamento neste
campo de estudo. E, diga-se de passagem, que teremos como referncia outros autores na rea
da sade que se utilizam de um modo pioneiro e bem criativo da abordagem marxista sobre o
trabalho humano, dentre os quais destacamos, em particular, a produo intelectual de Ricardo
Bruno Mendes Gonalves4 que tem se tornado uma referncia obrigatria quando o tema
trabalho em sade 5.
Para facilitar a nossa compreenso sobre o processo de trabalho humano, vamos nos
valer de uma anlise comparativa realizada por Marx sobre o trabalho de uma abelha e de um
arquiteto. Antes, porm, deve ficar registrado que, para Marx, o trabalho no compreendido
somente em sua dimenso mais operativa enquanto uma atividade mas, antes de tudo, como
uma prxis que expe a relao homem/mundo em um processo de mtua produo. E, assim,
o trabalho "produz" o homem, mesmo que este seja a fonte daquele e que, em potncia, de

4 Sem dvida, este autor um dos principais responsveis pela produo intelectual em torno do
estudo do trabalho em sade. Seguindo os passos abertos por M. Cecilia F. Donnangelo para a investigao
do mundo do trabalho na sade, nos forneceu um objeto (o trabalho em sade), ferramentas analticas (a teoria
do trabalho) e temas para estudo (como por exemplo os saberes e os modelos tecnolgicos). E, partindo de
seus caminhos que neste estudo se procura tomar o debate sobre a micropoltica do processo de trabalho em
sade, procurando incorporar outros referenciais analticos que possam recolocar a temtica do fazer
cotidiano do trabalho e o espao de autonomia do trabalhador. Adiante , isto tornar-se- claro com o debate da
produo da rea, inclusive com a citao das obras tomadas como interlocutoras.
5 No poderamos deixar de citar um outro autor, que tambm tem sido fundamental na abordagem da
sade e que traz grandes contribuies para a compreenso de suas dimenses micropolticas . o sanitarista
argentino Mario Testa, que atravs de suas anlises sobre a temtica do poder e as configuraes polticas das
disputas sobre os distintos projetos de sade, que operam no interior das instituies, tem nos alimentado
reflexivamente.
19

modo virtual, seja o lugar da criao e o momento de existncia e expresso do trabalho vivo,
em atividade.
Vamos ver isto mais de perto, com a comparao da abelha e um arquiteto, para depois
analisarmos o processo de trabalho de um marceneiro arteso.
Marx, quando se utiliza destes "seres" para tentar entender algumas caractersticas do
trabalho humano, afirma que uma das diferenas mais evidentes do trabalho da abelha e do
arquiteto na construo de uma "moradia" que a primeira, como que por um comando
instintivo, fabrica sua colmia como se estivesse obedecendo a um certo cdigo fixo, gerando
sempre um mesmo produto: a colmia, com suas favas, formadas pelos mesmos desenhos e
com os mesmos tamanhos e, como regra geral, produzida com os mesmos materiais. Ao ponto
que podemos dizer que h uma abelha genrica, uma abelha em geral, que de gerao em
gerao repete os mesmos rituais, da mesma forma.
Com o arquiteto, ou qualquer homem em atividade de produo de uma moradia,
vemos que o produto que realizar, antes de ser construdo concretamente, j est pensado, j
foi construdo mentalmente. E esta construo mental se antepe ao processo de trabalho em
si, e a ele d um certo sentido de perseguir a finalidade de realizar o projeto pensado. Com isto
o homem trabalha a partir de um "recorte interessado" do mundo, projetando-o para as
atividades que iro compor o processo de trabalho responsvel pela produo da "moradia".
De um modo ainda muito simples, possvel perceber que no se pode falar em
homem em geral, neste caso. Pois, diferentemente da abelha, o que morar e o como morar
no seguem um cdigo fixo. Nem os materiais a serem utilizados sero os mesmos. H uma
certa relao de imbricamento entre o modo interessado como os homens constroem suas
formas de morar e a organizao do conjunto do processo de trabalho. Mais ainda, parece que
neste caso temos que pensar sobre como o prprio homem se produz do ponto de vista de
construir seus interesses e do modo como vai se relacionando com o mundo no processo de
trabalho, para realiz-los.
Devemos tambm procurar entender como estes interesses se tornam necessidades
explcitas a serem buscadas, e mesmo se estas so sempre to explcitas. Podemos tambm
procurar compreender como o homem, que trabalho vivo em potncia, em virtualidade, vai
sendo "desenhado" para construir uma "ao tecnolgica" em direo a uma casa nos moldes
atuais, como moradia unifamiliar, ou em direo a uma oca que contenha um agrupamento
20

familiar, ou mesmo a uma gruta. Considerando, a priori, que todas estas formas so
"moradias" e expresses de interesses, ao mesmo tempo que produtos realizadores da
satisfao de necessidades, mostrando-se como produtos histricos e no naturais, pois morar
em cada situao desta no a mesma coisa.
Vamos nos debruar um pouco sobre a "mecnica" do processo de trabalho para
entendermos melhor o que estamos dizendo, porm nos atendo ao mundo "humano" do
trabalho, deixando as abelhas para trs, pois que j cumpriram seu papel nesta discusso. E
agora imaginaremos, como material para a nossa anlise, a situao vivenciada no trabalho por
um arteso-marceneiro.
Quando um arteso-marceneiro est produzindo, por exemplo, uma cadeira, ns
podemos afirmar que no seu processo de trabalho existem componentes que esto sempre
presentes, de modo permanente: o trabalho em si do marceneiro, o conjunto dos elementos que
so tomados como matrias-primas, os que so utilizados como "ferramentas" ou instrumentos
do trabalho.
Sabemos que se juntarmos estes componentes no necessariamente teremos produo
de cadeiras, pois fundamental que eles estejam sendo articulados por um certo modo de
organiz-los em torno da realizao de um certo projeto. E este modo de organiz-los se
constitui em uma certa sabedoria que o arteso possui, como qualificao, para juntar todos
estes componentes e com seus atos vivos, permitir a realizao de um certo produto: uma
cadeira. Isto , no basta ele s ter pensado antes o projeto sobre a cadeira, ele tem que ter um
certo "saber tecnolgico", um certo modo de saber fazer, para juntar os trs componentes
anteriores e transform-los em um produto especfico, aquela cadeira pensada, que poder ter
quatro pernas, ou trs, um assento maior ou menor, etc.

Vamos tentar ver isto mais de perto ainda, com o uso do diagrama abaixo:
21

ORGANIZAO
TRABALHO EM SI + MATRIAS + INSTRUMENTOS ----------------------- PRODUTO
PRIMAS DO PROCESSO

O arteso em Madeira, Serrote, A ao do Cadeira


atividade prego Martelo merceneiro dentro realizando
colocando seu de uma certa projeto
trabalho vivo em forma de saber pensado.
ao trabalhar com
ao tecnolgica.

Como neste diagrama h muitas coisas a serem vistas, que envolvem questes
levantadas at agora, vamos procurar analis-las por parte.
Inicialmente, gostaramos de destacar trs questes: uma sobre o trabalho vivo e o
trabalho morto; a outra sobre a noo de tecnologia e, por ltimo, a de produo, consumo e
necessidade; entretanto, dentro do limite desta reflexo inicial contida no desenho do trabalho
do arteso-marceneiro.
Chamamos de trabalho morto, neste processo, a todos aqueles produtos-meios que nele
esto envolvidos - ou como ferramenta ou como matria-prima, como o martelo e a madeira -
e que so resultados de um trabalho humano anterior, isto , no existiam antes da sua
produo como resultado de um processo de trabalho, anteriormente realizado. E os
chamamos de trabalho morto neste processo do marceneiro porque, apesar de ser produto de
um trabalho vivo, agora ele incorporado como uma cristalizao deste trabalho vivo, e de
uma maneira distinta do prprio trabalho vivo em si do marceneiro, que neste momento o
trabalho em ato que permite a produo da cadeira, que alis ser um representante a mais do
universo de cristalizao do trabalho vivo em morto.
Esta diferenciao no s didtica, tendo implicaes na anlise do processo de
trabalho em pauta, pois o trabalho vivo em ato do marceneiro neste momento o trabalho
criador, e o trabalho morto que ele utiliza para realizar a produo da cadeira j est institudo,
dado, e lhe ofertado como um conjunto de situaes que entra comandando uma parte de sua
atividade produtiva e criativa.
22

Assim, o seu trabalho vivo instituinte, que est em ao, em um certo dando 6,
pode tanto fazer uso do que est dado, quanto em uma certa medida exercer com alguma
autonomia este uso do que j est dado. O marceneiro, neste sentido, tambm pode ter um
certo autogoverno neste processo. Este autogoverno, por sua vez, estar marcado pela
ao do seu trabalho vivo em ato sobre o que lhe ofertado como trabalho morto e s
finalidades que persegue.
Vale observar que, nesta situao, h componentes do trabalho morto que so distintos,
como j falamos atrs quando apontamos suas diferentes formas como ferramenta ou como
matria-prima. Com isto estamos querendo voltar a ateno sobre um destes termos em
particular, que aquele que vai se constituindo como a parte do trabalho morto que se faz
presente, tanto como uma certa sabedoria do marceneiro-arteso em saber ser marceneiro e
assim operar a produo de determinados produtos tpicos deste trabalhador, quanto como o
trabalho morto que se faz presente na forma de uma ferramenta da qual o marceneiro se utiliza
para realizar o seu trabalho especfico.
Estamos, assim, procurando destacar aquela parte do trabalho morto que est
vinculada ao modo de atuar como marceneiro, como aquele conjunto de situaes que definem
o universo tecnolgico do arteso-marceneiro, para mostrar que a ideia de tecnologia est
muito vinculada no s a de equipamento tecnolgico, mas tambm a de um certo saber fazer,
e a um ir fazendo, que inclusive do sentidos ao que ser ou no a razo instrumental do
equipamento.
Chamamos a ateno, portanto, para uma parte deste processo de trabalho, constituda
por algumas das suas dimenses tecnolgicas, que entra neste momento como componente do
conjunto do trabalho morto, porm no se apresentando como um elemento qualquer, mas sim
como fundamental. Este, inclusive, captura o trabalho vivo em ato, de tal modo que ele
pode no conseguir exercer nenhuma ao de forma autnoma, ficando, assim, completamente
amarrado pela lgica do trabalho morto expresso por algumas das dimenses tecnolgicas.
Aqui h uma discusso interessante, qual voltaremos mais adiante, vinculada possibilidade
do trabalho vivo em ato estar ou no sendo institudo plenamente pelo trabalho morto que,
para ser pensada, nos remete ltima das questes em pauta, que a de atentarmos para a

6 O uso destes termos dado ou dando para mostrar que o institudo est constitudo, produzido, e o instituinte est em
processo, produzindo. Usamo-los inspirados em Felix Guattari. Para uma melhor explicao didtica consultar Compndio de anlise
institucional de Gregrio Baremblit, edio Rosa dos Tempos.
23

temtica da produo, consumo e satisfao de necessidade que est em jogo neste trabalho do
arteso-marceneiro.
Para falarmos um pouco sobre isto, pois voltaremos ao tema quando analisarmos
especificamente o processo de trabalho em sade, vamos considerar duas situaes: uma na
qual o arteso-marceneiro produz a cadeira para o seu prprio uso e, a outra, quando a
produo visa a troca da cadeira por um outro artefato produzido por um outro trabalhador 7.
No primeiro caso, a cadeira produzida tem um valor de uso para o marceneiro, dado
pela sua utilidade privada, por exemplo, em um uso domstico pelo trabalhador que a
produziu para descansar, reunir-se com pessoas no seu espao, colocar coisas em cima para
serem guardadas, etc. Enfim, a cadeira foi produzida porque seu consumo poderia satisfazer
uma necessidade sentida pelo marceneiro. A cadeira tem neste caso um valor, medida que
vai sendo consumida pelo prprio trabalhador, e na sua produo o trabalhador poder ir
desenhando a cadeira do jeito que lhe interessar e em busca de muitas funcionalidades que
ela possa ter para ele. Usar o trabalho morto contido na sua tcnica, nos seus instrumentos de
trabalho, a partir da ao do seu trabalho vivo em ato, como componentes de uma caixa de
ferramentas (que contm o conjunto de suas tecnologias como trabalhador da marcenaria)
para elaborar cadeiras especficas, para si, que ele supe serem teis no seu espao privado,
mesmo que usada por outra pessoa dentro de sua casa (a do marceneiro).
O trabalho vivo, nesta situao, sofre uma captura de sua autonomia por parte do que
est dado, institudo, como por exemplo ter de produzir cadeira e no outra coisa qualquer, ou
mesmo ter de satisfazer necessidades dadas de sentar, mas mesmo assim ele poder exercer
um poder instituinte grande sobre que cadeira estar desejando aquele seu
produtor/consumidor.
No segundo caso, a cadeira ser produzida porque o marceneiro poder troc-la por um
outro produto qualquer - como por exemplo, dinheiro - , que um equivalente geral no
mercado e que, por sua vez, pode ser trocado por qualquer outro produto que possa servir para
o marceneiro realizar ou satisfazer uma outra necessidade qualquer, no vinculada ao consumo
direto do produto-cadeira. Nesta situao, este produto-cadeira tem um valor de uso para ele,
mas que no dado no seu consumo imediato, e sim o de poder troc-la por outros bens.

7 Estaremos fazendo uso de uma parte dos estudos de Marx sobre a Teoria do Valor, mas sem a pretenso de atrelamento a todas
as implicaes de seus conceitos.
24

Neste caso, a cadeira vai ter um valor de troca (de alguma forma expressa na
quantidade de dinheiro que ele vale) que ser til para o marceneiro ter acesso a um outro
produto, que ter um valor de uso imediato, para ele. Agora, o marceneiro vai ter que se
relacionar, atravs do mercado, com algum que tenha na cadeira a satisfao de uma
necessidade e que possa proporcionar uma troca que, no fim, permita a obteno de um outro
bem pelo marceneiro, para satisfazer a sua necessidade como consumidor final.
O mercado, que permite a troca, vai funcionar como um objeto intermedirio para o
acesso do produtor a outros produtos para passar a ser consumidor final. A bem da verdade,
at o acesso como produtor para a obteno de suas ferramentas, matrias-primas, d-se em
uma ida ao mercado, e a relao produo, consumo e necessidade uma rede bem complexa.
Mas a necessidade do marceneiro, em busca de um consumo no imediatamente produtivo,
vai se expressar por um duplo movimento de valores de uso: o da cadeira, cujo valor de uso
o de poder ser trocado por dinheiro ou outro bem; e o do produto obtido nesta troca, cujo valor
de uso vai satisfazer uma necessidade ao ser diretamente consumido. E o acesso a esta troca de
valores de uso dar-se- devido presena de um intermedirio, o mercado de trocas, regido
por valores de trocas, que permite comparar, abstratamente, quantidades de trabalhos
concretos diferenciados.
Deste mesmo modo, a questo das necessidades aparece tambm como duplos
movimentos: de um lado, h uma primeira necessidade sentida que o trabalho do marceneiro
no pode satisfazer, que est representada pelo consumo do produto final, mas ao qual ele
poder ter acesso atravs da satisfao de uma outra necessidade que est exposta pelo
mercado, e que expressa tambm pela de um outro a quem recorre com os seus produtos de
trabalho. As necessidades evidenciadas, de usar e de trocar, tm que se realizar para que, no
consumo do produto final, o marceneiro tenha sua necessidade como consumidor - no
imediatamente produtivo - satisfeita, e assim possa continuar trabalhando como
trabalhador/consumidor.
Aproveitando estas ideias, Gasto Wagner de Sousa Campos 8 diz que, no caso da
sade, o usurio de um servio vai atrs de um consumo de algo (as aes de sade) que tem
um valor de uso fundamental, caracterizado como sendo o de permitir que a sua sade seja ou

8 Veja em particular seus textos dos livros Sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma,
publicados pela editora Hucitec, 1992.
25

mantida ou restabelecida e, assim, a troca lhe permite o acesso a algo que para ele tem um
valor de uso por produzir um bem - para ele com um valor de uso inestimvel -, cuja
finalidade mant-lo vivo e com autonomia para exercer seu modo de caminhar na vida.
Estas ideias do autor esto postas aqui para podermos imaginar o quanto possvel a
utilizao do exemplo do marceneiro para entendermos a questo da produo, consumo e
necessidades em sade. Pois para ns, e de acordo com este autor, estamos diante de um
processo que tem especificidades muito prprias que lhe do caractersticas um pouco distintas
para o processo de trabalho, quando o que est em discusso o tema da necessidade de
sade. E, alm disso, tambm nos permite ficar atentos ao fato de que, na sade, o consumo
pelo usurio d-se imediatamente na produo da ao, esta no est sendo ofertada no
mercado como coisa externa, que se vai e pega (No confundir com o consumo de
procedimentos, como exames ou raios-x, que s vezes ocupam imaginariamente o lugar do
consumo das aes produtoras de sade).
E, deste modo, no caso da produo/consumo nos momentos finais em sade,
assistenciais, temos a construo de um espao intercessor 9 entre o usurio e o trabalhador
produtor do ato (e isto vale mesmo para aes coletivas de sade, para no ficarmos com a
imagem que s existe nos momentos individualizados), no qual o trabalhador vem instituindo
necessidades e modos capturados (e em processo de captura) de agir, e o usurio tambm.
Neste momento, temos um encontro e uma negociao, em ato, dos encontros de
necessidades.
No senso comum, e por influncia de uma longa tradio na qual se inscrevem o
marxismo e a psicanlise, temos uma imagem de necessidade exclusiva da carncia, como
falta de algo que procuramos para consumir. Mas efetivamente podemos afirmar que, alm
deste formato especfico que as necessidades adquirem, h a dimenso da necessidade como

9 O termo Intercessores est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro
Conversaes, do qual j falamos e que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram
quando produziram o livro Antiedipo, que no uma somatria de um com o outro e produto de q uatro mos,
mas um inter. Assim, usamos este termo para designar o que se produz nas relaes entre "sujeitos", no
espao das suas intersees, que um produto que existe para os "dois" em ato e no tem existncia sem o
momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes n a busca de novos
processos. Tratamos com mais detalhes desta questo, no texto O SUS e um dos seus dilemas: mudar a
gesto e a lgica do processo de trabalho em sade, publicado como captulo do livro Movimento sanitrio:
20 anos de democracia, organizado por Sonia Fleury Teixeira, em edio comemorativa dos 20 anos do
CEBES.
26

expresso de um ser que em potncia deseja ser, deseja positivamente existir, ser mundo e
parte dele, deseja como uma vontade de potncia de ser, como uma mquina desejante 10.
E, assim, aquele espao intercessor tambm expressa esta positividade, como por exemplo, a
do usurio que busca nos servios de sade um meio de ser mais autnomo no seu modo de
caminhar no mundo 11.
Neste momento, voltamos reflexo em torno do trabalho do marceneiro-arteso, para
explorar outras dimenses importantes deste tema do processo de trabalho.
Este trabalhador, na segunda situao por ns mostrada, a de produzir a cadeira para a
troca, aparentemente no ter tanta autonomia para, no ato da produo, usar o seu trabalho
vivo sobre a caixa de ferramentas (a qual contm os trabalhos mortos: instrumentos e
tecnologias) e produzir cadeiras de um modo muito livre, pois dever orientar esta produo
com uma certa dose de normatizao em torno do que est sendo desejado por
consumidores de cadeiras que, alm do mais, queiram fazer trocas conforme um certo acordo
social (contrato social) que define quem ele e quem so os outros, dentro de uma certa
regra social, legtima, legal e imaginria.
Assim, o seu trabalho vivo estar sendo no s comandado por uma parte do trabalho
morto contido no seu universo tecnolgico, como tambm pelo modo como se constroem
socialmente as necessidades dos consumidores de cadeiras e as maneiras sociais de satisfaz-
las.
O trabalho vivo em ato estar sendo quase que plenamente capturado por foras
institudas (como as tecnologias duras, representadas pelas mquinas; e leve-duras,
representadas pelos saberes estruturados12 - da sua caixa de ferramentas, o modo como
socialmente se produz necessidades e os modos de satisfaz-las), mas mesmo assim o trabalho
vivo do marceneiro pode exercer variaes no processo de produo da cadeira. Veremos que,
em grande parte, isto se deve ao fato de estarmos falando de um arteso, pois a situao seria
bem diferente se estivssemos falando de um operrio em uma fbrica de cadeiras em

10 Tomamos este termo de Felix Guattari e Giles Deleuze que afirmam, desde a produo do livro
Antiedipo, que os vivos operam como mquinas desejantes. Voltaremos a isto adiante.
11 Em torno destas questes fazemos um exerccio sobre o tema Universalidade, eqidade e acesso,
apresentado em um texto ao V Encontro Municipal de Sade de Belo Horizonte, em 1996, e editado nos
Cadernos deste evento.
12 Esta classificao tipolgica de tecnologias em sade est mais sistematizada no captulo adiante,
Em Busca de ferramentas analisadoras...
27

sociedades capitalistas, onde a captura do trabalho vivo em ato pelo controle capitalista tem
que ser total.
Mais adiante notaremos que, quando se trata de trabalho em sade, esta autonomia do
trabalho vivo em ato bem ampla, independentemente de estar ou no sob a forma
empresarial, em relao aos movimentos de captura pelas tecnologias mais estruturadas
(duras e leve-duras) 13 e pelas necessidades. Pois ambas - tecnologias estruturadas e
necessidades - capturam o trabalho vivo em ato, no processo intercessor que, em sade,
sempre um processo quase-estruturado.
Para entendermos isto com mais detalhe, voltemos ao produtor e consumidor, na busca
de uma melhor explicitao deste conceito de intercessores que estamos utilizando.
Esta ideia de intercessores, como j anotamos em rodap, est inspirada em Deleuze,
que a expe no livro Conversaes, quando procura explicar que seus textos produzidos junto
com Guattari no so produtos de suas simples somatrias, pois nascem da interseo que
formavam naquela produo. com esta noo que gostaramos de trabalhar agora, a da
interseo formada pelo produtor e pelo consumidor, e como ela se apresenta distinta para os
processos nos quais os produtos so consumidos em movimentos separados dos da produo,
dentro da lgica da empresa capitalista, daqueles nos quais o consumo se d imediatamente na
produo, como na sade, formatando-se processos mais estruturados e quase-estruturados
14.
Isto est sendo lembrado para percebermos que tanto os produtores como os
consumidores so instituintes de necessidades e atuam como foras no espao intercessor
produo/consumo, expondo distintamente suas intencionalidades, desejos15, necessidades,
processos de capturas que estejam sofrendo, etc. Portanto, interessa-nos perceber que no
processo intercessor produo/consumo vai haver um jogo de instituintes entre produtores e

13 Verificar-se-, mais adiante, que h uma terceira modalidade de tecnologias, no to estruturadas e


que denominamos de leves, que so produtoras de relaes intercessoras, como o caso do processo de
acolhimento ou de vnculo, como prticas intercessoras em sade ou mesmo o prprio jogo transferencial dos
processos psicanalticos.
14 Este uso de estruturado e quase-estruturado feito de emprstimo de Carlos Matus ao falar dos tipos
de problemas que os atores em situaes nomeiam e que refletem a sua maior ou menor consensualizao, em
um dado jogo social no qual atuam, devido s suas vivncias ou no do problema e pela possibilidade de
compartilh-los ou no.
15 Gostaramos de lembrar que a palavra desejo tem conotaes muito amplas conforme o referencial
que a utiliza, e aqui no estamos tentando cobrir seu pleno sentido psicanaltico associado questo libidinal,
28

consumidores, no prprio ato de produo, que os pem em confronto, nem sempre


conflituoso, a partir de distintos formatos de necessidades - tanto como carncia quanto como
potncia - e, tambm, de distintas formas de satisfaz-las. Por exemplo, o produtor de aes de
sade pode estar em busca de dinheiro, mas o consumidor estar sempre, bem ou mal, atrs de
defender um bem, a sua sade, que lhe diz respeito quanto a sua capacidade de caminhar
pela vida, com uma certa qualidade.
No caso do marceneiro, a interseo no se d entre ele e o consumidor de modo direto
e imediato, mas mediado pelo mercado e pelos distintos produtos, expressos
representativamente em seus valores de troca e de uso. Na sade, ela se d de modo imediato,
tudo ao mesmo tempo. E, neste sentido, importante nos debruarmos um pouco mais
delicadamente sobre este tpico processo de trabalho, o de sade, refletirmos um pouco mais
sobre o conjunto destas questes e o modo como ele operado, tanto do ponto de vista da
produo material de produtos, bens simblicos - como o a sade, alm de tentar entender
que, enfim, falar em satisfazer necessidades e realizar finalidades coloca-nos, inevitavelmente,
diante de uma discusso no campo da subjetividade humana.
Nos prximos itens, vamos nos expressar em torno da realidade do processo de
trabalho em sade, tomando como referencial a micropoltica do trabalho vivo em ato. E
neste contexto que procuraremos operar com os conceitos bsicos para esta reflexo que
estamos propondo, buscando explicar os processos que compem a micropoltica do trabalho
vivo na sade e sua ao nas dobras da gesto dos estabelecimentos de sade: como o lugar
onde se governa os processos institucionais, ao ser o espao da formulao e deciso de
polticas, e como o lugar que permite imprimir direcionalidade aos atos produtivos, no interior
dos servios, ao governar processos de trabalho.
Primeiramente, temos que reconhecer que boa parte do contedo deste debate no tem
sido de todo estranha aos estudos sobre a mudana dos processos de trabalho, pois h um
conjunto de ideias e de teorias que o focalizam e que, em parte, o reconhecem. E, adiante,
alm de tentarmos trazer esta discusso para dentro da nossa reflexo, iremos tomar a sua
contextualizao partindo de uma situao mais genrica, isto , da realidade do mundo do
trabalho nas organizaes, para depois nos debruarmos sobre o tema da sade.

pois a estamos colocando como um momento de expresso , inclusive de vontades mais ou menos conscientes.
29

A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM SADE: UMA QUESTO


INSTITUCIONAL E TERRITRIO DE TECNOLOGIAS LEVES

Mexer em processo de trabalho mexer com cabeas e interesses


Antes de mais nada, vale lembrar que essa discusso - a da mudana do processo de
trabalho em sade - no nova. Nem do ponto de vista do setor pblico e privado, nem do
ponto de vista da medicina e da sade pblica. A bem da verdade, essa ideia de mudana de
processo de trabalho, em geral, muito mais abrangente do que o que se tem demonstrado nas
anlises das mudanas de modelos de ateno sade.
Toda a discusso atual sobre a mudana do padro de organizao do capitalismo no
Brasil e no resto do mundo, de um certo modo, passa pela questo da mudana do processo de
trabalho em geral. Alguns autores chegam a trat-la, do nosso ponto de vista, partindo de
algumas premissas confusas, como uma discusso sobre a "revoluo tecnolgica da
comunicao informatizada". Outros a confundem com a modernizao tecnolgica e a
robotizao dos processos de trabalho. Percebe-se porm que, de um modo ou de outro, estas
diferentes perspectivas esto tratando e reconhecendo que as anteriores bases tecnolgicas do
processo de produo esto mudando.
Dentro deste debate, interessante observar o que alguns autores, considerados "papas"
da gesto empresarial e do processo de trabalho nas organizaes, como Peter Drucker, vm
produzindo como reflexo sobre o tema da gesto organizacional neste momento de mudana.
Peter Drucker aponta algumas questes interessantes ao afirmar que a grande
caracterstica vivida pela revoluo tecnolgica hoje marcada pela contaminao
predominante do setor tercirio no mundo da produo material, que ele entende como sendo
um movimento no sentido de que: da etapa inicial das sociedades, quando a produo material
era muito vinculada ao setor primrio (agricultura), passamos para as primeiras revolues
industriais, quando obteve relevncia o setor secundrio, chegando-se inclusive ao ponto de se
poder falar em industrializao do campo, da agricultura. A partir disto, contemporaneamente,
atingimos a terceirizao do processo de produo industrial.
Mas vale a ressalva de que no dessa terceirizao que falamos comumente, do ponto
de vista de flexibilizao da fora de trabalho ou da contratao de uma outra empresa
prestadora para fazer parte de algum servio, como por exemplo, a limpeza dentro de um
30

hospital. Ele no est falando sobre terceirizar as atividades. O que o autor est falando sobre
a natureza do espao da produo.
Mesmo considerando como limitada esta maneira como ele compreende este processo
ao vincul-lo ao conhecimento como principal fora produtiva, parece ser bem estratgica a
observao que faz ao relacionar esta transformao como tendo algo a ver com o papel que
vem desempenhando, neste momento, a questo do conhecimento. Entretanto, no parece
perceber o que est alm desta questo do saber, caracterizada como uma dimenso quase que
exclusiva e vital da subjetividade e at como representativa universal desta, no destacando,
no interior dos processos produtivos, o lugar ocupado pelas tecnologias de captura do
trabalho vivo, isto , o quanto a atual revoluo tecnolgica vem sendo marcada pelo papel
que o trabalho vivo em ato vem adquirindo no interior dos processos de trabalho em geral, no
espao tercirio da produo em particular, inclusive como produtor de mecanismos
gerenciais que visam a captura dos trabalhos vivos diretamente vinculados cadeia
produtiva material. Esta uma questo que, devido a sua importncia, retomaremos em
detalhe mais adiante, ao tratarmos das organizaes e do trabalho vivo. Alis, diga-se de
passagem, fato nunca negligenciado pelo capitalismo contemporneo que vem se alimentando
de um territrio especial de tecnologia para municiar os processos de mudanas capitalistas, e
que a do campo da gesto das organizaes e da micropoltica do processo de trabalho.
H um autor brasileiro, Paulo Roberto Motta, que de uma certa forma capta esta
situao sob um aspecto muito interessante, ao dizer que o enfrentamento de questes destas
ordens, atualmente, muito vinculado a um recurso vital: a capacidade de gesto 16. Este
autor, em seu trabalho, mostra como hoje estamos vivendo uma situao histrico-social, que
tem definido para as organizaes produtivas um desafio que s pode ser enfrentado atravs
dos modelos gerenciais cada vez menos burocrticos, e que permitem s organizaes uma
plasticidade que as transformam quase em uma organizao inteligente 17, que consiga
assimilar o que ocorre no seu interior e na sua volta, e elaborar solues adequadas para cada
problema novo que lhe aparece. A gesto seria o campo tecnolgico para dar s organizaes
esta plasticidade.

16 Veja tanto As Sociedade Ps-Capitalistas, de Peter Drucker, editado pela Pioneira, quanto A Gesto
Contempornea, de Paulo Roberto Motta, editado pela Record.
17 Este termo nosso, pois P.R.Motta no o utiliza. Alm de concordarmos com parte de suas ideias,
achamos que tambm h, hoje, um profundo movimento para redefinir o que trabalho produtivo e o que
31

Entretanto, compreender esta questo dentro do tema deste trabalho exige um


aprofundamento sobre a dinmica do trabalho vivo no interior das organizaes produtivas e,
para fazer isto, usaremos como exemplo a comparao entre uma fbrica de automveis e um
centro de sade. Entretanto, estaremos utilizando-o, neste momento, de um modo bem
simplificado, pois para explorar melhor todas as implicaes desta reflexo faz-se necessria a
construo de um texto especfico, que tenha como objetivo tratar das relaes entre as
organizaes e o trabalho vivo, tematizando em particular a gesto como expresso do
trabalho vivo em ato e suas dimenses tecnolgicas.
Para dar seqncia anlise comparativa, em primeiro lugar, necessrio imaginarmos
que a experincia taylorista pode nos mostrar que as organizaes capitalistas sempre tiveram
que conviver com a existncia de um certo autogoverno do trabalhador no processo de
trabalho e que aprenderam, em parte, a domestic-lo e mesmo otimiz-lo, para poder caminhar
para processos de organizaes do trabalho nas linhas de produo dentro dos moldes mais
clssicos das empresas, como o que ocorreu com as automobilsticas.
Taylor soube perceber esta situao e, a partir de ento, acabou por propor a
conformao de uma certa tecnologia para operar estes contextos organizacionais produtivos,
mostrando como possvel atuar tecnologicamente no espao da gesto do processo de
trabalho, no interior dos estabelecimentos produtivos, e que acabam constituindo-se em
poderosos meios de produo, que mais tarde se constituem em um dos lugares privilegiados
do exerccio da atual revoluo tecnolgica, como veremos mais adiante. Alm disso, este
processo pode nos revelar, em termos da discusso sobre o trabalho vivo nas organizaes, as
muitas perspectivas que apontam para a mudana dos processos de trabalho.
Podemos dizer que o desenvolvimento do universo tecnolgico que tem como centro a
gesto das organizaes produtivas, enquanto uma tecnologia do tipo leve-dura 18,
acompanhou quase passo a passo o que classicamente entendemos por desenvolvimento
tecnolgico do mundo da produo, desde a introduo de tecnologia dura, como a mquina-
ferramenta, que cada vez mais necessita de menos trabalhadores para obter pores maiores de
mais-valia, e que o que se denomina, na discusso clssica do marxismo, de mais-valia
relativa e absoluta.

mercadoria, como mais adiante discutiremos ao dizermos que o trabalho em sade produz bens-relaes.
18 Uma discusso bem mais detalhada sobre esta tipologia das tecnologias encontra-se no texto Em
busca de ferramentas..., j citado acima.
32

Com isso queremos dizer que as revolues no mundo tecnolgico da produo no


se fazem s com a entrada em cena de novas mquinas, mas tambm de novos modos de gerir
as organizaes, a fim de garantir a captura do trabalho vivo em ato na produo,
permitindo que os autogovernos tenham que ser coerentes com a natureza do processo
produtivo capitalista. Alm de estarmos sugerindo que quanto mais intensiva a explorao
direta do trabalho vivo na linha de produo, h a necessidade de se ampliar a capacidade de
captura deste por estratgias organizacionais localizadas nos processos de gesto do
equipamento institucional, devido ao do trabalho vivo no duplo espao da gesto: de um
lado a dobra da gesto no espao do processo de trabalho, de outro lado a dobra no espao da
gesto organizacional do estabelecimento produtivo.
Porm, estas questes no se apresentam de modo idntico quando o processo
produtivo o das prticas de sade, por causa de sua natureza muito menos estruturada e do
fato de que, no interior destas prticas, est-se permanentemente diante da constituio de um
espao intercessor trabalhador-usurio, como o lugar que d factibilidade ao trabalho vivo em
ato e ao jogo de necessidades, que como vimos define-se no interior de um processo quase-
estruturado.
Vejamos isto mais de perto na comparao entre o caso da fbrica e o do centro de
sade.
De um modo bem genrico, ao descrevermos a produo de automveis em uma
fbrica brasileira, podemos dizer que h uma tal ordem imposta ao processo produtivo na linha
de produo que, se uma rea como a forjaria no seguir os padres definidos para ela na
fabricao de seu produto, como por exemplo uma certa porta do carro, a rea seguinte, como
a da pintura, no ir nem aceitar o produto ofertado pela forjaria.
Deste modo, h uma lgica na linha de produo que tem que ser seguida sempre em
termos de padres a serem perseguidos para o produto de cada rea de produo e, se estes
padres no forem obedecidos, o trabalho vivo nele incorporado ser rejeitado. Isto , neste
tipo de organizao, a captura do trabalho vivo dever ser total e completa na linha de
montagem do produto final, pois esta organizao no pode viver com um autogoverno do
trabalhador ao ponto deste alterar os padres dos produtos a serem manufaturados e a sua
vinculao com o jogo da criao dos valores 19.

19 J tratamos disso na introduo quando abordamos a teoria do valor .


33

Logo, uma organizao deste tipo deve desenvolver permanentemente um conjunto de


aes cuja finalidade o de garantir a plena captura na linha de produo, do trabalho vivo
em ato, sendo que estas aes devem atuar para aparar o sentido do autogoverno colocando-o,
o tempo inteiro, a servio da sua lgica capitalista empresarial, previamente definida.
Podemos afirmar, ento, que uma organizao deste tipo age na busca permanente de
um processo bem estruturado na sua linha de produo final, e que para ser atingida
desenvolve uma frente de trabalho cujo objetivo controlar e viabilizar a captura do
trabalho vivo naquele processo, estruturando-o. Esta nova frente de trabalho, no diretamente
comprometida com a elaborao do produto final, d-se no espao da gesto organizacional e
graas a um conjunto de trabalhos vivos, tambm, que visam tornar o trabalho vivo
diretamente comprometido com a elaborao do produto final, um trabalho capturado
plenamente pela lgica capitalstica, no nosso caso, do trabalho morto que opera e padroniza o
processo diretamente produtivo.
Uma organizao deste tipo centra ateno muito especial neste trabalho vivo, que tem
como misso matar e domesticar o autogoverno da linha direta de produo, que pretenda
alterar a sua lgica. E, se observarmos o mundo das necessidades que esto sendo satisfeitas,
podemos afirmar que a do possvel usurio do produto final no se faz presente imediatamente
no ato da produo, inclusive sendo encarado como algo a ser comandado e estruturado pelo
prprio processo produtivo, que procura captur-lo tambm.
Nesta dinmica de captura do trabalho vivo em ato na linha direta da produo, em
uma fbrica de automvel, realizada pelos componentes do trabalho morto, tanto contido nas
mquinas (como tecnologias duras), quanto nos saberes normatizados (como tecnologias leve-
duras), como j expusemos, podemos tambm sentir a presena de um conjunto de outros
componentes institudos por distintas lgicas, que atuam como processos de conteno das
possibilidades instituintes do trabalho vivo em ato, produtor de bens finais.
Em particular, destacamos os papis que jogam os processos de constituio e
reproduo dos territrios existenciais auto-referenciais aos quais os trabalhadores esto
colados, como resultado de processos agenciadores subjetivantes, que os produzem como
grupos sujeitados, no dizer de Guattari. Vale, neste sentido, destacar tanto o papel capturante
de subjetividades que desempenham, por exemplo, as ideologias domesticadoras sobre os
trabalhadores, quanto as conformaes subjetivantes que a prpria dinmica do trabalho
34

impe ao modelar o corpo como ferramenta de trabalho, seus espaos, tempos 20, e mesmo
modos de sentir.
Assim, o modo como as cabeas esto sendo fabricadas tambm opera na
micropoltica do processo de trabalho vivo, como foras instituintes de processos de
resistncia s mudanas, como vemos cotidianamente nos servios de sade; ou no, quando
estamos diante de processos inovadores em termos de agenciamentos como os casos de
movimentos constestadores e anti-hegemnicos 21. Entretanto, qualquer possibilidade
de mexer em processos de trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as
cabeas e interesses, e suas formas de representao como foras que atuam molecularmente
no interior dos processos micropolticos 22,23.
Sem dvida, dentro das organizaes bem estruturadas como a fbrica que tomamos
para anlise, temos descries de rupturas destas capturas em geral, mas isto tem ocorrido
comumente s em momentos sociais bem especiais, quando ocorre a apario de atores
sociais novos e organizados com capacidade de confrontamento com o processo institudo.
Entretanto, s vezes assistimos a processos intra-organizacionais que tm a pretenso
de provocar mudanas de modo controlado e, neste sentido, vale destacar como tem-se
buscado um conjunto de tecnologias que tm como desafio no s o controle do trabalho vivo
em ato na produo de bens, mas tambm o da sua prpria capacidade de mudanas. Alis,
este tem sido um tema bem permanente para algumas das correntes que compem a Teoria
Geral da Administrao, que foram e so produzidas com a finalidade de construir modos de
aes, os quais visam a uma gesto organizacional capturadora do trabalho vivo produtor de
produtos finais e a sua direcionalidade, a fim de provocar mudanas24,25.

20 Nesta direo apontam os estudos de Felix Guattari, no livro Caosmose, e de Michel Foucault, no
livro Microfsica do Poder.
21 A anlise que se realiza aqui est abstraindo que muitos operrios inventam modos prprios de gerir
seu cotidiano no trabalho, inclusive com a perspectiva de no-adeso aos processos capturantes. Fatos que
podem ser evidenciados pelas faltas, pelo quebra-mo, etc. Entretanto, como tendncia organizacional, estes
so eliminados se no se constituem em um movimento.
22 Deve ficar claro que os processos institudos, como as ideologias hegemnicas, comportam-se
tambm como instituintes nos espaos micropolticos, disputando com outras foras instituidoras, de
naturezas semelhantes e distintas, processo de produo de grupos sujeitos no interior das organizaes
produtivas.
23 Chamamos ateno aqui para aobservao de Baremblitt de que no podemos encarar o instituinte
como positivo e o institudo como negativo.
24 Adiante teremos um item destacando a anlise destas teorias luz deste modelo terico. D epois
35

Como vimos at agora, o processo de trabalho em sade atravessado por distintas


lgicas instituintes, como qualquer processo de trabalho, alis. Mas nele, em particular, o jogo
produo, consumo e necessidades tem um dinmica muito peculiar, que faz com que esteja
sempre em estruturao, dentro de um quadro permanentemente incerto sobre o que o
padro do seu produto final, realizado, e o modo de satisfao que o mesmo gera.
Assim, em um centro de sade, diferentemente da fbrica que analisamos, no
possvel obter-se estratgias plenamente competentes que consigam capturar plenamente o
trabalho vivo, realizador imediato de bens finais, e que ocorre tanto ao nvel da prtica mdica,
quanto ao de qualquer outra prtica de sade. A captura global do autogoverno nas
prticas de sade no s muito difcil e restrita, mas impossvel pela prpria natureza
tecnolgica deste trabalho.
Os servios de sade tm que atuar em situaes nas quais o jogo do processo de
gesto do trabalho invade permanentemente o de gesto do equipamento institucional e est
sempre nos limites das relaes entre o pblico e o privado, entre a intencionalidade poltica e
a de produo de bens, tornando-se um desafio possvel para ele a busca de uma forma de
publicizar estes espaos de gesto, em todas as suas dimenses, mesmo que em muitos
projetos e modelos tecno-assistenciais esta forma se d sob o modo privatizante.
Nos servios de sade, o trabalho vivo em ato, produtor de bens finais, intervem
permanentemente na dupla dimenso (dobra) da gesto: ao sobre o processo de definio
micropoltico da poltica e ao operadora da produo de bens.
Neste sentido, fazer uma interveno institucional na direo da mudana de processos
de trabalho e de sistemas de direo no s ter uma receita de programao para este
processo e segui-la, pois isto muito mais complicado, particularmente nos ambientes
organizacionais do tipo de um servio de sade. Quando se chega num lugar como um Centro
de Sade que possui trinta trabalhadores, por exemplo, necessariamente estamos diante de

seria interessante, inclusive, vermos como fica esta discusso diante de novos processos produtivos que
procuram explorar o autogoverno na linha de produo como fator de qualificao deste e retomar as
reflexes de Drucker e Motta sobre isto.
25 Um exemplo particular de como isto um fato importante, e que hegemoniza esta discusso no
interior das empresas, o tema da gesto de qualidade total que, apesar de ser um caso particular desta
questo, no imaginrio da sociedade considerada como a gesto estratgica das instituies , embora este
tema seja mais amplo. Ademais, isto ocorre, mesmo considerando-se que a anlise dos resultados obtidos
com isso no mostrem nenhuma situao muito favorvel. Peter Drucker e Paulo Roberto Motta fazem
avaliaes do impacto desses projetos indicando suas limitaes.
36

uma dinmica profundamente complexa se considerarmos o conjunto dos autogovernos em


operao, o jogo de interesses organizados como foras sociais, que atuam na micropoltica do
processo de trabalho, cotidianamente, e as cabeas presentes neste cenrio. A bem da
verdade, basta a existncia de duas pessoas, em um ato de produo e consumo em sade, para
que esta situao se torne altamente complexa, em termos dos distintos processos instituintes e
institudos que operam neste espao 26.
Com isto, talvez, fique mais claro que pensar a mudana de um processo institucional
sempre nos posiciona diante de uma situao de alta complexidade, e que no basta
possuirmos o controle de uma receita para a ao, com tcnicas puramente administrativas,
mesmo considerando (e com o que concordamos) que deter o controle de tecnologias para
realizar intervenes em organizaes, que visam a mudana de processos de trabalho, seja
um componente importante e bsico da caixa de ferramentas dos grupos envolvidos. Mas,
sem dvida, isto no o suficiente.
Devemos compreender que os distintos gestores, micro e macro, que buscam operar
nesta perspectiva, tm a necessidade de procurar o desenvolvimento no s de uma postura
mais ecltica sobre os vrios instrumentais que esto em oferta, como tambm o de novas
possibilidades de aes instrumentais, desde que percebam:
- que tero sempre que enfrentar situaes de alta complexidade, em termos
qualitativos, os quais caracterizam o conjunto das instituies do ponto de vista produtivo, em
particular as da sade. E que, nestes processos, deve-se procurar trabalhar com a capacidade
de problematizar cabeas e interesses, em um processo institucional que atua sobre a
permanente dinmica privatizao/ publicizao dos autogovernos dos trabalhadores; e
- que devero sempre buscar interrogaes, no fundo sempre tico-polticas,
para poderem gerar processos de liberao, sobre o sentido da captura do trabalho vivo
em ato, pelas foras instituintes do trabalho morto, que est cristalizado nos meios de
produo e no processo j institucionalizado do modo de trabalhar, conforme determinados
saberes e interesses que buscamos questionar. (O que nos remete percepo de quanto esta

26 J sugerimos, e estamos s reforando, que a leitura do Compndio de Anlise Institucional , de


Gregrio Baremblitt, pode ajudar na compreenso destas questes, bem como o texto sobre psicanlise do
livro Encruzilhada do Labirinto I, de Cornelius Castoriadis, editado pela Paz e Terra.
37

liberao pode ser transformadora, particularmente no trabalho em sade, alm do quanto


vital o lugar ocupado pelo trabalhador, neste tipo de perspectiva 27).
Neste momento, vamos deixar esta discusso e a anlise dos inmeros desdobramentos
que ela possa ter e nos debruar mais ainda sobre a temtica da micropoltica do trabalho vivo
em sade e seu papel transformador do sentido das prticas, para podermos compreender
melhor esta discusso da relao entre os processos organizacionais e as distintas estratgias
que a rea da sade tem adotado, visando uma ao no espao de interveno do trabalho vivo
em ato.

O papel transformador do trabalho vivo em ato na sade e suas dobras


tecnolgicas
O processo de trabalho em sua micropoltica deve ser entendido como um cenrio de
disputa de distintas foras instituintes: desde foras presentes claramente nos modos de
produo - fixadas por exemplo como trabalho morto e mesmo operando enquanto o trabalho
vivo em ato -, at as que se apresentam nos processos imaginrios e desejantes, e no campo do
conhecimento que os distintos "homens em ao" 28 constituem.
Na micropoltica do processo de trabalho no cabe a noo de impotncia, pois se o
processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, porque ele pode
ser sempre "atravessado" por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo
disto a criatividade permanente do trabalhador em ao numa dimenso pblica e coletiva,
podendo ser explorada para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-lo em
outras direes no pensadas.
Mas no se pode desconhecer que isto pode ocorrer nos momentos em que abrem-se
fissuras nos processos institudos e em que a lgica estruturada da produo, bem como o seu
sentido, so postos em xeque, incluindo a prpria maneira como est sendo gerida pelos
trabalhos vivos precedentes que se cristalizaram, alis, na potncia do trabalhador.

27 Vale dizer que, em suas distintas produes tericas, Gasto Wagner de Sousa Campos vem
escrevendo sobre o lugar privilegiado que os trabalhadores podem ocupar no papel de reinventar os modos de
trabalhar cotidianamente nos servios. Em particular, confira seus textos presentes nos livros Planejamento
sem normas, A sade pblica em defesa da vida e Reforma da reforma, editados pela Hucitec.
28 A pretenso aqui marcar uma posio distinta do racionalismo que opera com a noo de homem
da razo, subsumindo esta racionalidade aos processos que governam o homem em situao e na ao.
38

Portanto, atuar nestes processos trabalho vivo dependentes, permite-nos sair em


busca da construo de distintas linhas de fuga, como por exemplo em relao lgica que
preside o processo de trabalho como produo e satisfao de necessidades; ao modo de como
se sabe trabalhar, isto , sua configurao tecnolgica; maneira como o espao
institucional, da gesto deste processo, est ordenado. Repensarmos a potncia e a impotncia
como uma caracterstica situacional que pode ser atravessada por distintos processos
instituintes - e mesmo agenciada - torna-se, assim, uma das ousadias.
Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos institudos, seus mtodos de
ao e o modo como estes sujeitos se interseccionam, permite-nos realizar uma nova
compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar como eixo norteador o
trabalho vivo em ato, que essencialmente um tipo de fora que opera permanentemente em
processo e em relaes 29.
Fazemos uma aposta na possibilidade de se constituir tecnologias da ao do trabalho
vivo em ato e mesmo de gesto deste trabalho que provoquem rudos, abrindo fissuras e
possveis linhas de fuga nos processos de trabalho institudos, que possam implicar na busca
de processos que focalizem o sentido da captura sofrido pelo trabalho vivo e o exponham s
possibilidades de "quebras" em relao aos processos institucionais que o operam
cotidianamente.
Sem mencionar que isto implica em que os "disparadores" destes processos de fuga
estejam explicitamente vinculados a um olhar tico-poltico interrogador e ruidoso, mais do
que centrados em um outro modelo prvia e totalmente definido que se contraponha
globalmente ao trabalho morto cristalizado no institudo 30.
Entender esta dupla dimenso da ao do trabalho vivo em ato, de gerir processos
institucionais e de realizar produes propriamente ditas, assim como as possibilidades de
toc-la com processos diretamente referentes aos seus modos tecnolgicos de existir,
primordial na reflexo que estamos propondo, pois com ela pretendemos interferir nos modos
como o trabalho vivo opera uma dada produo concreta - enquanto um modo essencialmente
intercessor de ser e atravs de suas formas tecnolgicas leves de agir, capturadas de

29 Veja de novo o tema dos intercessores, j abordados anteriormente.


30 Ver Gasto Wagner Sousa Campos, em texto impresso, no qual faz uma reflexo sobre a metodologia de
trabalho do LAPA e no qual aponta que, mais do que portadores de um modelo tecno-assistencial, devemos
ser "provocadores" de interrogaes.
39

determinadas maneiras em relao ao trabalho morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo
tempo em que pretendemos tambm tocar nas maneiras como institucionalmente este processo
um espao de ao governamental, privado e pblico, que define os processos de
penetrabilidade mais ampla ou restrita, das arenas onde se decidem o sentido da instituio.
Queremos pensar tecnologias que possam tanto redefinir os processos de captura do
trabalho vivo em ato, enquanto um dado modelo de ateno, quanto tornar mais pblico os
processos que governam a sua direcionalidade.
Vale assinalar que, de uma certa forma, estas possibilidades no so totalmente
estranhas a alguns pensadores, plenamente aderidos ao sistema capitalista atual, o que pode ser
percebido quando analisamos algumas produes contemporneas no campo da gesto
empresarial, no qual vamos tambm buscar interlocutores para pensarmos aquelas tecnologias.
H autores, como Fernando Flores 31, que tm percebido que o conjunto das
contribuies da Teoria Geral da Administrao 32 (TGA) tem aprisionado o potencial
"revolucionrio" do trabalho vivo - mesmo que no se utilize desta denominao - para
implementar as modificaes que se fazem necessrias (ou que ele supe como necessrias),
hoje, no interior das empresas capitalistas. Partindo de uma leitura da administrao como
fenmeno lingstico, procura explorar uma dimenso da prtica gerencial que, do nosso
ponto de vista, muito devedora ao momento da presena do trabalho vivo em ato no processo
de gesto. Mesmo que este autor acabe propondo depois capt-lo com um mtodo
informatizado, atravs do seu Programa Gerencial (software): El Coordinador.
Resumidamente, Flores critica a tradio da TGA dizendo que, a partir de uma postura
sistmico-funcionalista, as suas vrias correntes tm tratado os "quebras" cotidianos que
ocorrem nas prticas administrativas como disfunes, mas no tm conseguido perceber que
estes "quebras" so constitutivos destas prticas, que como fenmenos lingsticos expem
sempre um ato de linguagem entre pares, que ilocucionariamente esto pondo em jogo o
estabelecimento de um compromisso de ao. E, neste sentido, aponta que, sempre que ocorre
um ato de linguagem, faz-se presente uma intencionalidade para alm daquela mais presente

31 Para maiores detalhes, consultar o livro Inventando la empresa del siglo XXI, publicado pela
Hachete no Chile.
32 Podemos, inclusive, a partir desta perspectiva micropoltica, tratar as prprias tecnologias para a
ao de governar organizaes, como as produzidas pela Teoria Geral da Administrao, como contribuies
a serem constitudas na forma de ferramentas disponveis para o sujeito da ao em sua atividade de gestor do
processo de trabalho, desde que sejam "desencarnadas" de suas lgicas instituintes dadas pelo trabalho morto
40

na mensagem emitida (a forma locucionria do ato de fala), e que como inteno ilocucionria
deste ato, est sempre criando uma situao comunicativa de explicitao de um dado
compromisso para a ao, que no se d de maneira imediatamente na fala, mas sim nos atos,
o qual tem de ser aprendido, explicitado e compreendido para que, no plano gerencial, possa
ser compatibilizado com a busca de um processo cooperante de compromissos, entre os pares,
no interior das empresas.
Com isso, o cotidiano de uma organizao est sempre aberto possibilidade de um
no-compartilhamento ou mesmo de uma no-adequabilidade entre o compromisso
ilocucionrio que o ato de linguagem comporta e as aes, que se tornam vitais para o
cumprimento da misso institucional. O cotidiano seria, ento, permanentemente atravessado
por estes rudos. Ser gestor, nesta situao, seria desenvolver a capacidade de escut-los,
construindo um processo de busca de entendimento deles e de um certo estado de nimo
cooperativo para a execuo da misso institucional.
Mesmo considerando-se que, para Flores, os instituintes capitalsticos, que instituiram
e instituem os lugares dos "falantes", e at o processo do falar, o parmetro do que so os
interesses missionrios da organizao, a sua contribuio expe uma dimenso muito prpria
de um dos momentos do trabalho vivo em ato nas organizaes, que o expresso pela
identificao do ato das "conversas" que criam compromissos para a ao, entre as distintas
reas de produo e os diferentes nveis organizacionais.Tambm identifica a ao gestora
cotidiana que todos detm como o lugar vital para se pensar o processo organizacional.
Na perspectiva do que estamos buscando, ou seja, a possibilidade de tomar os rudos
cotidianos como "abridores" de linhas de fugas do institudo, consideramos limitada a
perspectiva de Flores, pois no permite explorar os "quebras" como analisadores que
viabilizam agenciamentos de novos processos no campo da subjetividade que opera nos
espaos de autogoverno do trabalho vivo em ato, possibilitando a inveno de novas
"misses" organizacionais e novos sentidos para o processo de trabalho, ao mesmo tempo em
que no compreende com clareza a dimenso propriamente tecnolgica do trabalho vivo em
ato, nos processos produtivos propriamente ditos, com as suas aes tecnolgicas
intercessoras.

que representam e, deste modo, possam ser apossadas por outras (lgicas instituintes).
41

Mas, mesmo assim, Flores evidencia o quanto o trabalho vivo ocupa um lugar
estratgico na ao de "desenhar" a organizao 33, podendo ser operado com certas
ferramentas gerenciais que ponham sua captura em xeque, tornando-se fonte inesgotvel
de produo de possveis novos mundos e cenrios no interior do mundo do trabalho, dado o
institudo em jogo que estejamos questionando e querendo superar.
O processo de trabalho, desta forma, pode ser exposto nevralgicamente como
micropoltica e lugar estratgico de mudana, como vimos afirmando ao longo do texto.
Tirar proveito desta maneira de olhar para o campo da gesto do processo de trabalho
em sade o que se pretende, ao propormos uma reflexo em torno do:
a - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, como uma
dimenso que o abre para prticas criadoras de permanentes processos tecnolgicos
para enfrentar a complicada temtica das necessidades de sade, que deve ser vista
tambm sob a perspectiva de sua instituio;
b - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, como uma
maneira de analisar a distino entre o lugar que ocupa - e da prpria forma de sua
captura - para um modelo como o mdico-hegemnico e aquele que pode ocupar
para um outro, como o de defesa da vida (Nisto temos que reconhecer que temos
pouco acmulo, inclusive para se criar detetores, como os indicadores de sade, da
presena desta tecnologia do trabalho vivo em ato, alm do quanto o modelo atual de
informao centrado nos indicadores de trabalho morto do mdico-hegemnico ou
mesmo da sade pblica mais tradicional, criando-nos dificuldades adicionais para
operarmos com estas novas dimenses. Este tema ser alvo de anlise mais apurada,
entretanto, no captulo seguinte, sobre as ferramentas analisadoras);
c - processo de trabalho em sade sobre a tica do trabalho vivo, abrindo uma
caixa-preta em torno da presena das "tecnologias leves", tecnologia de (e das)
relaes - dos intercessores, no interior dos processos que podem gerar alteraes
significativas no modo de se trabalhar em sade - e a importncia de se incorporar os
interrogadores dos espaos intercessores que se constituem entre o trabalhador em
sade e o usurio (que portam processos instituintes distintos sob a forma de diferentes

33 E que, aqui neste texto entendido mais amplamente ainda, pois o tomamos substancialmente como
espao da subjetividade em produo que "carrega" em si muitas outras racionalidades, para alm da que
42

necessidades na construo de seus espaos), sob uma tica analisadora pautada pela
tica do compromisso com a vida e expressas em ato nas dimenses assistenciais do
trabalho vivo em sade, como a relao de acolhimento, a criao do vnculo, a
produo da resolutividade e a criao de maiores graus de autonomia, no modo das
pessoas andarem a vida 34,35.

TRABALHO VIVO EM SADE E SUAS TECNOLOGIAS LEVES NO EXERCCIO


DOS AUTOGOVERNOS E NOS PROCESSOS INTERCESSORES

Como j dissemos, em momentos anteriores deste trabalho, tomamos algumas das


contribuies de Ricardo Bruno Mendes Gonalves e de Cornelius Castoriadis para entender
as questes que se referem prpria capacidade do trabalho vivo em ato na sade em
interrogar o sentido de sua captura". Assim procuramos conversar, mesmo que correndo o
risco de em muitos casos sermos bem superficiais, com a produo terica destes autores,
tentando compreender algo sobre a tecnologia do trabalho vivo em ato e sua relao com a
prtica de duvidar, analisar e procurar revelar (atravs de dispositivos interrogadores) o
sentido e a direcionalidade (intencionalidade) do processo de trabalho em sade e os seus
modos de operar cotidianamente nos processos produtivos.
Procuramos trabalhar com a reflexo desenvolvida por Ricardo Bruno sobre o processo
de trabalho em sade e o seu olhar sobre a "micropoltica" deste processo, com a qual tenta
apreender o comando que o trabalho morto institudo (como modelo tecnolgico) realiza sobre
o trabalho vivo, em sade, a partir da consagrao de alguns determinados modos de
organizao do processo de trabalho em sade, como uma dada singularidade histrica e
social.

aquele autor apreende na dimenso da linguagem e que est implicado com o trabalho em si .
34 Estes elementos esto presentes em maiores detalhes nos captulos do livro Inventando a mudana
na sade e nos captulos e anexos expostos adiante quando se trabalha a anlise de situaes concretas.
Presente no texto impresso do autor, Atuar em sade.
35 Que, no nosso argumento, parecem permitir explorar a potncia reformadora do trabalho vivo na
micropoltica do processo de trabalho em sade, ao se constiturem em dispositivos analisadores,
interrogadores ruidosos, do cotidiano institucional onde se realiza o agir em sade enquanto servio, e no qual
pode-se pr a captura do trabalho vivo e m xeque. Ver esta discusso em maior detalhe no captulo sobre as
ferramentas analisadoras.
43

Ricardo Bruno apreende de forma bem competente a presena de um conjunto de


foras instituintes do sistema capitalstico, na organizao do processo de trabalho em
sade, a partir da compreenso do modo como os processos molares 36 deste sistema se fazem
"determinantes" no micropoltico deste trabalho. Instrumentaliza-nos, nesta dinmica, quanto
possibilidade de se detectar alguns mecanismos fundamentais de captura do trabalho vivo
em ato, na sade, pelo trabalho morto "capitalisticamente" institudo; abrindo espectros de
interrogaes sobre esta captura", que possam pr em xeque os seus sentidos, porm quando
pensa os processos alternativos, quando pensa a mudana destes, fica preso a estas mesmas
lgicas "determinantes" e, do ngulo de anlise que temos adotado at agora, neste estudo, no
explora a riqueza da micropoltica do processo de trabalho do ponto de vista do
"revolucionrio" que h de indeterminado, na "substncia" trabalho vivo em ato e na sua
potencialidade para interrogar em processo, em autogoverno, a intencionalidade do trabalho
em sade que o aprisionou e os seus modos de operar.
Com o trabalho de Cornelius Castoriadis, j citado, pretendemos exatamente abrir esta
possibilidade analtica, realizando uma reflexo sobre o trabalho vivo em ato, a partir do que
este autor constata, quando afirma, dentre vrias outras questes, que uma teoria, como a
psicanaltica, no consegue e no pode dar ( e tomar) conta de todas as dimenses do processo
psicanaltico ao vivo.
Diz que, diante de um caso concreto de anlise, de um processo intercessor em ato
entre terapeuta e terapeutizado, no possvel, baseado no arcabouo terico, no saber
estruturado construdo a partir dele, dizer qual ser o seu caminho e desfecho, mesmo que
reconhea que a teoria e os saberes possam contribuir para este percurso (lembrar desta
posio no modo como discutimos atrs sobre "caixa de ferramentas").
Castoriadis abre, assim, alternativas tericas para corroborarmos a maneira como
estamos tratando, neste estudo, a dimenso mais processual e transformadora do trabalho vivo
(em ato), ao sugerir que o trabalho psicanaltico em ato tem algo que o faz singular, por ser um
trabalho que tem sua essencialidade na ao e no que esta tem de prprio no seu momento de
estar sendo, assim como nos momentos em que as tecnologias deste trabalho vivo em ato,

36 Nesta questo so muito interessantes os textos contidos no livro Revoluo molecular, de Felix
Guattari, editado pela Brasiliense, em 1981.
44

produtoras dos processos intercessores de relaes, como tecnologias leves, constituem o


prprio processo teraputico.
interessante verificar que Freud, sem o denominar deste jeito, est tratando deste
universo tecnolgico ao falar da importncia da transferncia e da contra-transferncia como
substrato deste processo. Baseados nesta mesma abordagem que tratamos o acolhimento e o
vnculo como componentes deste universo tecnolgico do trabalho vivo em ato na sade, e os
consideramos como o substrato tecnolgico que pode dar o sentido do usurio no interior do
processo de trabalho em sade, se forem capturados para criarem aumentos dos graus de
autonomia deste no seu modo de caminhar na vida, instituindo suas normas vitais37.
Em Ricardo Bruno, a presena do molar/institudo como determinante tem muita fora
explicativa, o que dificulta a visualizao do que, neste processo, pode lhe abrir as portas, no
sentido da sua prpria superao, que neste autor tratado como uma possibilidade externa, de
um modelo versus outro modelo, j dado, que carregaria uma intencionalidade estrutural
distinta, e que portadora de uma outra direo para o sentido do trabalho em sade, j
instituda e polarizada. Neste autor, cabe encontrar os agentes sociais deste novo modelo e no
constitu-los em processo, como resultados da produo de novos sujeitos, agenciados e
agenciadores, na interrogao do que est dado, do modo cotidiano como se produz e reproduz
o agir em sade. Em Ricardo Bruno, os modelos em si tornam-se sujeitos plenos da
conservao e/ou da mudana, e os homens so s seus substratos.
Assim, na contribuio deste autor o trabalho vivo presente no processo de trabalho
em sade, sempre considerado em sua tica como aprisionado pelo trabalho morto contido na
organizao de modelos tecnolgicos, deixa de ser portador de uma potncia de
"desdobramento" em um universo criativo e "ruidoso", com reinvenes das prprias
tecnologias disponveis, como "produtos" da sua ao em ato. Deixa de ser um trabalho
instituinte, no necessariamente cristalizado e condenado pelos saberes estruturados, mortos,
presentes nas normas, procedimentos e instrumentos.
Este autor no consegue perceber o trabalho vivo como fonte de tecnologias, que
reinventam o sentido do que est cristalizado, construindo outros universos institudos, ao
abrir linhas de fuga no j dado, atravs de um processo de "revelamento", que pode ser

37 Neste particular, ver O normal e o patolgico, de G.Canguillen, editado pela Graal, e A sade
pblica em defesa da vida, de Gasto Wagner de Sousa Campos, editado pela Hucitec.
45

explorado cotidianamente pelos dispositivos analisadores prprios da natureza tecnolgica


deste processo de trabalho, em agenciamento, e que pem em xeque o sentido do trabalhar e
sua captura, expondo-o a novas racionalidades e lgicas institucionais.
Nos trabalhos de Ricardo Bruno 38, ou nele inspirados 39, revela-se um predomnio do
aprisionamento do processo de trabalho em sade a uma lgica instituda e dada
estruturalmente, especialmente quando toma os saberes tecnolgicos constitudos, como a
presena instituinte e determinante da totalidade histrico-social, na micropoltica do trabalho.
Isto pode ser visto nas seguintes passagens elaboradas por Maria Ins, em uma
apreenso bem precisa do pensamento daquele autor: " (...) dentro do processo de trabalho em
sade, as relaes que se estabelecem entre objeto, instrumento e produto, face das
necessidades sugeridas e que direcionam a finalidade do mesmo, so dirigidas pela
intencionalidade do trabalho frente a um certo saber operatrio que encaminha os agentes
para o cumprimento de um certo projeto de vida em sociedade"; e ainda, ao compreender que
o modelo de organizao tecnolgica do trabalho contm como caractersticas "o saber (...)
uma inteleco anterior ao momento do trabalho; os objetos (...) no so dados mas pensados
pelo saber; cada objeto contm a necessidade social que gerou o trabalho; os agentes, os
objetos e os instrumentos do trabalho so momentos de um s conjunto que realiza interna e
externamente as necessidades de reproduo social".
Entendendo-se o processo de trabalho, praticamente como aprisionado por uma dada
lgica instituda, concebida a partir de uma posio totalizadora do capital como fora
instituinte, em uma lgica de articulao entre o momento produtivo e a sua cristalizao
instituda pela lgica do trabalho criador de valor. O trabalho abstrato comandando o concreto,
o produtivo dirigindo o improdutivo (diga-se de passagem que, do ponto de vista terico, estas
so categorias analticas clssicas da economia marxista para compreendermos o processo
operatrio do capitalismo) e o trabalho vivo s como expresso do morto e, portanto, sem
chances de, ao ser um trabalho com substrato tambm prprio, vivificar em ato os agires do
trabalho.

38 Alm do trabalho citado, ver tambm Prticas de sade: processo de trabalho e necessidades,
publicado nos Cadernos Cefor , em 1992, pela Secretaria Municipal de Sade de So Paulo.
39 Como o de Maria Ins B. Nemes, na sua dissertao de mestrado Hansenase e as prticas sanitrias
em So Paulo, de 1989, FMUSP.
46

Ao tratar este momento da implicao do capital sobre a organizao do processo de


trabalho como totalizador, perde a possibilidade de compreender o complexo universo
construdo pelos outros processos instituintes, presentes nesta micropoltica, em particular, o
lugar do trabalho vivo em ato.
E, neste sentido, aquela autora, centrada no pensamento de Ricardo Bruno, afirma que:
" (...) os instrumentos correspondem forma pela qual a energia se incorpora ao processo de
trabalho...No trabalho em sade, estes instrumentos correspondem s formas materiais e no
materiais que possibilitam a apreenso do objeto de trabalho...voltado para a consecuo da
finalidade de atendimento das necessidades de sade (...) necessidade - carecimento que
orienta o processo de trabalho (...) a atividade humana articulada a uma finalidade sempre
presente, antes e durante o processo." Sendo necessidades compreendidas como: " (...)
criaes sociais, i.e., da vida coletiva. (...) As necessidades e suas formas de satisfao
variam, como tambm as relaes sociais que os homens entre si estabelecem atravs de seus
trabalhos.".
E, de novo, devemos perguntar: qual energia se incorpora ao processo de trabalho? A
do trabalho vivo capturado pelo trabalho morto, preso nas configuraes tecnolgicas dos
processos de trabalho, comandados pelos saberes estruturados, pelas normas, pelas mquinas,
pelos procedimentos, etc? E a energia do trabalho vivo em ato e em potncia, o que tem a ver
com tudo isto? Ser que ele no um componente permanentemente ruidoso deste processo,
portador de outras lgicas tecnolgicas, para alm do que est sendo capturado como modelo
tecnolgico de organizao do trabalho? Tecnologia do trabalho vivo em ato, que e pode ser
fonte de linhas de fugas a este processo institudo, capitalstico, e que est na base de qualquer
possibilidade de interveno no sentido da mudana, centrada no usurio, como o sentido
ltimo do prprio trabalho em sade?
No ser que a subjetividade em ato, como essencialidade do homem em ao, no
extravasa o sujeito da prtica, das atividades, se esta for s entendida exclusivamente como
momento capturado? Por que ser que aquele, como um processo em ato, tem que ser
permanentemente capturado? Cremos que na vida em movimento, o trabalho vivo em ato vai
alm dos limites do institudo, provocando permanentemente novas instituies.
Se assim for, se possvel pensar o trabalho vivo como fonte de novos procederes,
como algo que tem que ser plenamente capturado para no abrir outras linhas de ao e que,
47

ao mesmo tempo, como no caso da sade, no pode ser globalmente capturado, expressando-
se como autogoverno e processos intercessores, porque, ento, este componente da ao no
processo de trabalho em sade tem sido e ser permanentemente o lugar do novo e das novas
possibilidades de intervenes.
partindo deste princpio que devemos, e podemos, refletir sobre uma clnica como
atividade que procura tudo capturar versus uma outra clnica como ao que se abre para
novos processos territorializantes, em busca de novas singularidades e processos
emancipadores, uma outra clnica que se faa em ato, centrada na incorporao tecnolgica
comandada pela tecnologia leve.
E neste sentido, uma clnica presente tanto na medicina, quanto na sade pblica, pois
uma clinica que enquanto ao se constitui como um espao de interveno em processos de
intersubjetividades, como lugar dos intercessores, no qual os instituintes situados disputam a
direcionalidade do processo.
O olhar interrogador deste processo ser sempre percebido atravs de seus rudos,
atravs de indicadores indiretos de sua efetivao porque, como j vimos, o ato de produo
no trabalho em sade se d no imediato ato de consumir, e o trabalho vivo em ato um
processo que se realiza imediatamente com a produo, sempre um sendo, um dando, em um
espao publicizado, onde penetra a lgica dos intercessores, tambm em ato, como
constitutiva imediata deste trabalho. possvel considerarmos que a tecnologia do trabalho
vivo em ato sempre um elemento ruidoso e permanente na construo dos sentidos dos
processos de trabalho em sade, como j vimos na abertura deste texto no momento do
fluxograma analisador do modelo de ateno, revelando a presena dos autogovernos. E isto,
por sua vez, mostra como relativa a discusso da caracterizao histrico-social determinante
do processo de trabalho em sade, pois h que se reconhecer que este est aberto para o que
nele h de indeterminado, do que se define em ato, em produo permanente, nos espaos das
intersees, produes e consumos.
Com isto, o prprio mundo das necessidades est em permanente processo de
captura pelas tecnologias dos saberes estruturados porque pode e deve ser inventado em
processo, no fazer do trabalho vivo que se publiciza para uma nova validao tico-esttica no
campo do trabalho em sade, portanto na intimidade entre o repensar a micropoltica do
processo de trabalho em sade e o seu processo de gesto.
48

A necessidade instituda pressupe que no haja singularidade, mas modos coletivos de


instituir, que massificam sentidos de necessidades. Porm, ao mesmo tempo, estes se
singularizam em territrios existenciais auto-referenciais que vivem sempre a possibilidade do
atravessamento, da desterritorializao, da auto-emancipao, de ser agenciada por processos
de outra ordem, inclusive pelo seu encontro no espao intercessor com outras direes que o
trabalhador procura imprimir com sua ao.
Neste caminho, tomamos como desafio a criao de processos de outra ordem
tecnolgica para o trabalho vivo em ato na sade, como um permanente interrogante do
institudo, como trabalho morto, e de seus compromissos tico-polticos, no que diz respeito
natureza, diga-se sempre situacional, de seus procederes eficazes, direcionalidades e
intencionalidades.
Chama-nos a ateno, do que falamos at agora sobre o trabalho vivo em ato, o fato de
haver uma ntima relao entre a constatao da sua existncia operante e a de que todos os
atores sociais governam, como diz Carlos Matus. Com isto entendemos que uma dimenso
chave do trabalho vivo em ato o de estar sempre em situao de governo e, assim, mantendo
sempre uma estreita vinculao com a discusso sobre os sujeitos em (e da) ao e o conjunto
de teorias (caixas de ferramentas) que tem procurado pensar esta questo, em particular
aquelas que contribuem para esclarecer a relao entre o sujeito em ao e o permanente
estado de governar cotidianamente o seu caminhar no mundo e, em particular, o seu trabalhar
no mundo.
Por este ngulo, procuramos abrir uma reflexo sobre os processos instalados no
interior das instituies de sade como exerccios de governos que o conjunto dos agentes
realizam e que operam como mecanismos instituintes no cotidiano em um dado modo de gerir
o conjunto do trabalho em sade, dando-lhe uma cara de um determinado modelo tecno-
assistencial em realizao, abrindo, portanto, a possibilidade de compreender estes distintos
autogovernos, pondo-os em xeque atravs da busca de mecanismos que pretendam
"desprivatiz-los", sem anul-los, mas sim expondo-os a discusses mais pblicas dos seus
sentidos, submetendo-os a um "controle" pelo coletivo dos interessados, presentes no interior
de um espao "publicizado" de gesto, tanto dos estabelecimentos institucionais quanto dos
processos de trabalho em sade.
49

Por um outro ngulo, tentamos tirar conseqncias tambm das distintas escolas
tericas que permitem refletir sobre esta tecnologia do trabalho vivo em ato, enquanto um
dado modo operatrio de governar situaes, cruzando com esta discusso as suas implicaes
com a temtica e o debate sobre "o governar organizaes".
E, na busca de entender estas possibilidades de aprender o universo tecnolgico do
trabalho vivo em ato na sade, procuramos compreender as tecnologias que a teoria geral da
administrao produziu, no sentido de capturar o trabalho vivo em ato, tentando refletir sobre
a pertinncia dos modelos de gesto dos equipamentos institucionais que a T.G.A. oferta para
o campo particular do trabalho em sade. Alm disso, tomando como relevante o agir
micropoltico do trabalho vivo em ato na sade como fora instituinte, que opera nos espaos
intercessores e que intervem pela sua capacidade de gerir os processos de trabalho e os
processos organizacionais, dentro da dobra da gesto como processo de produo de polticas
e de bens.
O desdobramento desta busca de ferramentas que possam expressar este modo de agir
do trabalho vivo em ato pe-nos diante da possibilidade de operar, de um lado com
instrumentos analisadores que podem viabilizar a compreenso dos processos gerenciais e
de trabalho, nas suas concomitncias com os modos de captura do trabalho vivo em ato, que
se expressam em definidos modelos de ateno e, de outro, ao mesmo tempo, como uma
dobra daqueles instrumentos, com dispositivos analisadores que permitem, como
ferramentas/tecnologias de gesto, uma interveno nos espaos gerenciais por viabilizarem
um agir nos processos, seja de formulao de projetos, como campo de construo das
intencionalidades dos sujeitos, seja de deciso sobre a direcionalidade de polticas, ou nos
processos de operacionalizao e institucionalizao das mesmas polticas.
50

A Perda Da Dimenso Cuidadora Na Produo Da Sade: Uma Discusso Do Modelo


Assistencial E Da Interveno No Seu Modo De Trabalhar A Assistncia40

Emerson Elias Merhy

Quem tem necessidade girafa, ns temos direitos - Chico de Oliveira

Apresentao
A produo deste texto tem vrias razes e compromissos. O maior destes com a
reforma do modo de se produzir sade, no Brasil, ao se reconhecer que os modelos atuais
de ordenamento das prticas clnicas e sanitrias j perderam seu rumo maior: o da defesa
radical da vida individual e coletiva. E, exatamente, por isso as fontes que alimentam as
reflexes nele contidas so de lugares muito distintos, porm articulados.
Em destaque anotamos trs grandes contribuies: a experincia vivida junto a rede
municipal de Belo Horizonte, entre os anos 93 e 96; o trabalho coletivo que se desenvolve
no LAPA/DMPS/UNICAMP, devedor das experincias do movimento sanitrio brasileiro
dos 70 at hoje - em particular da vivenciada no Servio de Sade Cndido Ferreira; e, as
solicitaes da militncia junto aos movimentos sociais de sade, em particular do
Sindicato dos Mdicos de Campinas.
Deste ltimo fica um esboo no qual a reflexo central era entender o trabalho
mdico como um paradoxo: tanto como um dispositivo estratgico para implantar um
modelo de ateno sade descompromissada com o usurio e procedimento centrado,
quanto como uma ferramenta a desarm-lo e produzir um novo modo de agir em sade.
Do LAPA, a possibilidade de olhar outros experimentos em torno do projeto em
defesa da vida que se constituem em peas de dilogos obrigatrios e que inspiram novas
prticas, ficando sempre como um devedor do coletivo que ali se constitui. Neste sentido,
as propostas de ao que este texto apresenta so reconhecidos como produtos de um ns,

40
Referncia deste texto: MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade Uma
discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: MALTA, D. C.
et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte reescrevendo o pblico. Belo Horizonte: Xam/VM Ed.,
1998.
51

que mesmo em suas diferenas tm produzido instigantes projetos de agir em sade, que
reconhecemos como fontes de inspirao41.
Entretanto, na experincia vivida em Belo Horizonte com o conjunto dos
trabalhadores de sade e com os dirigentes governamentais do perodo de 92 a 96, que
temos a nossa maior dvida e os instigamentos principais.
A necessidade de construir uma nova maneira de se produzir sade em uma ampla
rede de servios pblicos, que procurasse enfrentar o tema do acolhimento dos usurios nos
estabelecimentos de sade, tentando construir um agir cumpliciado do trabalhador com a
vida individual e coletiva, estimulou um conjunto de reflexes tericas que nos permitissem
constituir um modo competente de realizar a mudana de um modelo de ateno
corporativo centrado para um usurio centrado.
Neste vivenciar com o coletivo dos trabalhadores desta rede este desafio, fomos
aprofundando nosso entendimento conceitual sobre o trabalho em sade e as possibilidades
de suas mudanas, sem cair no canto da sereia dos projetos neoliberais, que em nome de
uma cidadania negada e de uma cesta bsica de sade, tem ofertado quase que como
panacia um mdico de famlia, que a tudo vem resolver, como um milagreiro.
Desprezando a complexidade do atuar em sade e a necessria multidisciplinariedade deste
agir.

Introduo

A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma crise no
atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so catalogadas as causas
ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a discusso em torno dela, no to
simples.
Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer que
o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras excees, no so
adequados para resolverem os seus problemas de sade, tanto no plano individual, quanto
coletivo.

41 Lembramos como textos referncias os livros Sade Pblica em Defesa da Vida e Reforma da Reforma de
Gasto Wagner de Sousa Campos; Inventando a Mudana na Sade de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio; e,
Agir em Sade de Emerson Elias Merhy e Rosana Onocko. Todos editados pela Editora Hucitec, So Paulo.
52

Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema sade
muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua vida,
ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de prestao de servios,
onde o cidado se sente mais desprotegido.
O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e reportagens que
mostram os avanos cientficos - tanto em termos de conhecimentos, quanto de solues -
em torno dos problemas que afetam a sade das pessoas e das comunidades, e a existncia
de servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar,
ento, que crise esta que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos
tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade material
de se atuar diante do problema apresentado.
Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que estes tm em
relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta situao. E, desde j,
achamos que este ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos governantes
ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto os privados, que como regra falam da
crise do setor, privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel
se oferecer boa assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente
usado, tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quanto
no Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total.
Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este reclama
no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse
e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema. Os
usurios, como regra, sentem-se inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos,
desrespeitados, desprezados.
Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge s um
tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho
mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir desta crise,
diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se produzir aes de
sade?
frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processos de
trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em sade
53

produzem um produto, os atos de sade, e que estes so considerados como capazes de


intervir no mundo do que denominado de problema de sade, provocando uma
alterao do mesmo em torno da produo de um resultado: a satisfao de uma
necessidade/direito, do usurio final. Supomos que este processo permita a produo da
sade, o que no necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo
impacta ganhos dos graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o que
entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de
sade pode simplesmente ser procedimento centrada e no usuria centrada, e a
finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na produo de um paciente operado e
ponto final, ou em um paciente diagnosticado organicamente e ponto final, o que no
estranho a ningum que usa servios de sade no Brasil. Ns enquanto usurios podemos
ser operados, examinados, etc,, sem que com isso tenhamos necessidades/direitos
satisfeitos. Vejamos isto no desenho e textos adiante.

trabalho em atos de sade, como:


sade
produz procedimentos, que produz interveno em
acolhimentos, sade
responsabilizaes

que se supe que que atua


impacta direitos dos sobre
usurios finais tidos problemas
como necessidades de de sade
sade

O trabalho em sade e suas tecnologias


A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem
dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho em sade
no se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas nas aes de
interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes.
Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto das
intervenes assistenciais vamos ver que - alm das vrias ferramentas-mquinas que
usamos, como: raio-x, instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para
54

examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para anotar dados do usurio -, mobilizamos


intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados,
como a clnica do mdico, a clnica do dentista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc.
O que nos permite dizer, que h uma tecnologia menos dura, do que os aparelhos e as
ferramentas de trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que
denominamos de leve-dura. leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e est inscrita
na sua forma de pensar os casos de sade e na maneira de organizar uma atuao sobre eles,
mas dura na medida que um saber-fazer bem estruturado, bem organizado, bem
protocolado, normalizvel e normalizado.
Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que, alm destas
duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de leve.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usurio-
paciente, produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto ,
h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um
jogo de expectativas e produes, criando-se inter-subjetivamente alguns momentos
interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no qual h a
produo de uma acolhida ou no das intenes que estas pessoas colocam neste encontro;
momentos de cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno
do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se
produzem relaes de vnculo e aceitao.
Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, advogamos
a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os trs tipos que pode
produzir qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como: maior defesa
possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu
problema, e desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de
autonomia da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.

Todos os trabalhadores de sade, de uma forma ou de outra, fazem clnica

Partindo desta viso que temos de tecnologias em sade, podemos afirmar que de
uma maneira ou de outra, todos os trabalhadores de sade fazem clnica, sendo esta o
55

campo principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras das outras
configuraes tecnolgicas. E, afirmamos isto, mesmo para aqueles que no so entendidos
classicamente como prprios da sade, como o caso de um porteiro de um
estabelecimento de sade.
Por qu podemos fazer esta afirmao?
Primeiro, porque entendemos que os usurios buscam nos seus encontros com os
trabalhadores de sade, particularmente nos estabelecimentos de sade, a produo de
espaos de acolhimento, responsabilizao e vnculo.
Segundo, porque entendemos que a clnica no s o saber diagnosticar,
prognosticar e curar os problemas de sade como uma disfuno biolgica, mas tambm
um processo e um espao de produo de relaes e intervenes, que se d de modo
partilhado, e no qual h um jogo entre necessidades e modos tecnolgicos de agir.
Terceiro, porque no h produo de espaos de trocas de falas e escutas, de
cumplicidades e responsabilizaes, de vnculos e aceitaes, se no houver um trabalho
clinicamente implicado.
Mas, entendemos que apesar de todos fazerem clnica, h focos de aes entre os
profissionais que lhe do marcas nestes modos de trabalhar as distintas conformaes das
tecnologias em sade, marcando suas competncias em responder aos problemas colocados.
Assim, no basta existir um servio com um excelente acolhimento, se no
conseguir responder, com os exames necessrios para esclarecer um certo problema de
sade, ou mesmo sua gravidade. Deste modo, necessrio, mas no suficiente, que um
mdico esteja totalmente comprometido e envolvido com a produo de um espao
acolhedor, nas suas relaes e nos servios, pois no ir contribuir plenamente para a
conformao de uma interveno eficaz, se, ao mesmo tempo, no usar toda sua sabedoria
clnica, a servio do usurio-paciente e em defesa de sua vida.
Alis, achamos que esta ideia vale para qualquer profissional de sade no que diz
referncia ao seu ncleo central de saber estruturado42.

Os usurios desejam um trabalho clnico centrado neles

42 veja mais adiante esta discusso ao tratarmos das prticas cuidadoras dos profissionais de sade.
56

Sabemos que quando um usurio de um servio de sade procura ajuda o mesmo


no est simplesmente atrs de um exame, mas sim de solues para o seu problema. E, os
usurios dos servios de sade, so suficientemente inteligentes para saberem que, se os
trabalhadores se mostrarem cumpliciados com ele, boa parte do que procuram ser
atingido e, neste caso, no sentem a necessidade de buscar uma ilusria segurana, em
exames ou procedimentos.
Os usurios de servios de sade buscam relaes de confiana, a certeza de que seu
problema vai ser entendido, e o compromisso de que tudo que puder ser feito para defender
e qualificar sua vida ser objeto das aes dos profissionais e dos servios de sade.
Alis, mesmo ns trabalhadores de sade, quando viramos usurios desejamos
isto. Ou seja, desejamos que os servios de sade sejam usurios-centrados, pois como
usurios sempre representamos necessidades de sade como expresso de uma utilidade
desejada, a sade enquanto autonomia no nosso modo de andar a vida.
Mesmo quando consumidores estamos atrs de algo que no seu consumo possa nos
restituir aquela autonomia desejada, e assim a formatao dos usurios como
consumidores, que os modos de produzir em sade provocam, no pode ser entendida sem
esta dupla significao: de um lado um consumidor a querer o que se produz, de outro a
representao de que isto o devolver a sade.
Dete modo, podemos afirmar que os principais parmetros para a anlise do sentido
de um modelo assistencial so aqueles que expressam a maneira como a tecnologia leve
opera no interior do sistema de sade, e inclusive a maneira como ela comandante ou
comandada, das (pelas) outras tecnologias, na mediao entre a leve-dura e as duras, com
um sentido nitidamente marcado pela busca da resoluo do problema e da conquista de
autonomias.
Acreditamos que a profunda crise do paradigma que estruturou o modo atual do
mdico trabalhar marcada, entre outras coisas, pelo: distanciamento que ele teve dos
interesses dos usurios; isolamento que produziu na sua relao com os outros
trabalhadores de sade; desconhecimento da importncia das prticas de sade dos outros
profissionais; e, predomnio das modalidades de interveno centradas nas tecnologias
duras, a partir de um saber estruturado reduzido produo de procedimentos.
57

Quando h domnio dos interesses organizados em torno das tecnologias duras, os


processos de trabalho esto mais comprometidos com o uso desta forma de tecnologia, do
que com os problemas de sade que devem enfrentar. Desta maneira, que falamos que
hoje o modelo assistencial todo voltado para a produo de procedimentos, que consome
intensamente tecnologia dura, gerando mais necessidade ainda de produo de
procedimentos.
O trabalho mdico orientado por este modelo se isola dos outros trabalhos em
sade, vai se especializando introduo de cada novo tipo de associao entre
procedimentos e mquinas, vai necessitando de uma autonomia que o separa das outras
modalidades de abordagem em sade, e alimenta-se de uma organizao corporativa
poderosa voltada, eticamente, para si mesma.
Este modo de operar o trabalho mdico produz permanentemente a morte das
tecnologias leves inscritas nos seus processos clnicos, o que gera sistematicamente uma
relao usurio-trabalhador marcada por um processo de alienao, des-responsabilizao,
custosa e ocasionalmente resolutiva.
Um aspecto interessante, deste modo de trabalhar, a mediocrizao da prtica
clnica, inclusive no sentido dos saberes estruturados que incorpora, pois so to restritos os
seus horizontes que no d conta de que atua sobre seres humanos, vivos, subjetivamente
produtores de necessidades.
Desta maneira, estas intenes que comandam o trabalho mdico comprometido
com a produo de procedimentos, esto articuladas a um exerccio da autonomia no
trabalho clnico totalmente voltado para interesses privados estranhos aos dos usurios, e
isolado de um trabalho mais coletivo multiprofissional, no interior das equipes de sade,
fechado e protegido no espao fsico dos consultrios, em nome de uma eficcia e de uma
tica que no se sustentam em nenhum outro dado objetivo, em termos da produo da
sade.
Ao mediocrizar a tecnologia leve, submetendo-a lgica da dura e de uma leve-
dura empobrecida, encarece substancialmente as aes de sade, tanto por incorporar
servios caros sem necessidades, quanto por ser um sistema pouco resolutivo.
Assim, imperativo apontar que o trabalho mdico, em um modelo assistencial
centrado no usurio, deve ser tecnologia leve dependente, comprometido com uma gesto
58

mais coletiva dos processos de trabalho no interior das equipes de sade, de uma maneira
multiprofissional e interdisciplinar, pautado por resultados em termos de benefcios gerados
para os seus usurios.
E, neste sentido, os recursos tecnolgicos com que conta so praticamente
inesgotvel, pois centrado no trabalho vivo que enquanto tecnologia leve produz um
compromisso permanente com a tarefa de ACOLHER, RESPONSABILIZAR,
RESOLVER, AUTONOMIZAR.
A servio destas novas perspectivas, o paradigma clnico que permitir a
incorporao de tecnologias duras, ser sempre marcado pelo ritmo da produo das
tecnologias leves, pela gesto partilhada e mais pblica dos processos de trabalho, e pelo
compromisso efetivo com a defesa da vida do usurio.
Os modelos assistenciais desenhados desta forma sero cada vez mais dependentes
de uma clnica muito mais profunda e rica.

O trabalho mdico um poderoso arsenal de prticas clnicas a servio dos usurios,


comprometido com modalidades de assistncia leve dependentes

Por isso, entendemos que o enfrentamento da crise atual passa necessariamente pela
ampliao do prprio conceito de clnica, com implicaes significativas no seu modo de
atuar. E, de acordo com esta perspectiva, advogamos que o trabalho mdico um dos
instrumentos mais poderosos para esta qualificao, o que nos impe um desafio enorme: o
de transformar o principal instrumento de organizao do modelo assistencial que
queremos superar, em um dos mais efetivos dispositivos de sua mudana.
De acordo com a ideia de que a qualificao de um novo modelo assistencial,
centrado no usurio e na defesa radical da vida, passa pelo reordenamento das relaes
entre as tecnologias leves e duras, mediadas pelas leve-duras, e considerando que o
territrio das tecnologias leves no campo especfico de nenhum profissional, mas base
para a atuao de todos, temos na mediao que os saberes estruturados realizam para
incorporar estratgias de intervenes, como no caso de profisses tipicamente de sade,
um elemento vital para a ao dos diferentes profissionais de sade.
59

Nesta situao, o saber mdico - subordinado lgica das tecnologias leves - tem se
mostrado uma fonte muito eficaz de ao sobre os sofrimentos humanos representados
como doenas.
No estamos desconsiderando os campos especficos de todos os outros
profissionais de sade, como por exemplo o da enfermagem que em termos assistenciais
tem mostrado toda sua vocao em torno do cuidado do doente e no da doena, e que
devido exatamente a isto tem implicaes muito positivas na sua relao com o trabalho
mdico, principalmente se tambm comandada pelo campo das tecnologias leves que lhe
fazem referncia, e se no se reduzir s lgicas mdico centradas.
Entretanto, na sua especificidade, expressa pelos seus saberes estruturados, e na sua
generalidade, pelas aes que compem o seu universo de tecnologias leves, o trabalho
mdico ocupa um lugar estratgico no interior da conformao de qualquer modelo
assistencial, podendo portanto ser usado como analisador privilegiado para a compreenso
do que estamos tratando neste texto.
Na constituio desta nova lgica, pretendemos provocar sua des-privatizao deste
seu modo de se alienar do usurio como seu foco central de perspectivas, fazendo uma
rotao de 180 no seu direcionamento e provocando sua publicizao, no interior da
equipe multiprofissional e interdisciplinar, nos seus processos de produo de relaes e
intervenes assistenciais.
Nisto, apontamos como necessrio e possvel a criao de dispositivos que atuam no
dia a dia dos servios de sade, que agem nos espaos de interao entre as distintas
configuraes tecnolgicas, imprimindo mudanas no modo de operar as relaes
trabalhadores-usurios, que exponham o conjunto dos modos de atuar dos vrios
profissionais de sade, nas suas respectivas competncias.
Neste caminho temos proposto a criao de mecanismos, no interior dos servios de
sade, que procuram tanto impactar o modo cotidiano de se acolher os usurios, quanto o
de se produzir responsabilizaes entre as equipes e os profissionais, e destes com os
usurios, em um movimento combinado de singularizao da ateno e publicizao da
gesto organizacional e do processo de trabalho.
Nas experincias que temos assistido, as apostas realizadas para modificar as
prticas de acolhimento e de produo de vnculos, mesmo em situaes no totalmente
60

assumidas politicamente pelos gestores dos servios de sade, tm provocado impactos


positivos nestes processos que buscam novos formatos assistenciais, no setor sade.
Um produto interessante destes processos a evidenciao de que se produzem
novas modalidades de assistncia, trabalho vivo dependente, centradas nos usurios e
marcadas por novas combinaes entre as tecnologias leves e as leve-duras que, diga-se de
passagem, uma combinao geradora de modalidades assistenciais que operam com
recursos de custos muito mais controlveis e baratos, dos que os articulados as modalidades
assistenciais produtos de uma combinao marcada pelas tecnologias leve-duras e duras.
Alis, a discusso dos mdicos de famlia tem sido produtiva por atuar neste campo,
mas infelizmente em vez de ser compreendido como uma das modalidades que expressam
esta nova possibilidade, acabou sendo, no Brasil, parceira de um debate muito ideolgico,
tanto pelos que esto a favor, quanto os que esto contra, ao mesmo tempo que aparece no
seio da proposta dos governos neoliberais, por se constituir em uma modalidade barata de
garantia de acesso das populaes marginais, a atos de sade, por si.
Este movimento, inevitavelmente, coloca a discusso sobre a necessidade de que,
um modelo assistencial de novo tipo, deve estar calcado em uma forte rede bsica de
servios, que busca efetivamente uma outra combinao entre as tecnologias em sade,
como j vimos, que permita produzir uma relao de confiabilidade e de responsabilizao
do trabalhador com o usurio, e que busca um timo na resolutividade das intervenes,
promovendo coletivamente um controle dos riscos de adoecer, mas garantindo um acesso
universal aos distintos nveis do sistema.
S um modelo assistencial que produza modalidades tecnolgicas de assistncia, na
base do sistema de sade, comandadas pelo universo das tecnologias leves e que tenham
abrangncia individual e coletiva, que pode responder a esta situao, e isto implica em
uma deciso poltica clara, pelos gestores do setor sade, em investir na qualificao clnica
das redes bsicas de servios, ao mesmo tempo que se aposte na produo de intervenes
sobre os fatores de riscos coletivos de adoecer.
S assim, possvel construir um modelo assistencial com mais qualidade e mais
barato, que respeita os direitos dos cidados na sade, e que tenha a abrangncia das aes
individuais e coletivas.
61

Um intervalo para um pequeno exerccio reflexivo

No quadro abaixo, desejamos provocar no leitor uma reflexo dentro do universo


conceitual que estamos adotando, para pensar sobre os tipos de recursos mobilizados,
conforme as tecnologias em sade e as diretrizes operacionais perseguidas pelos servios.

MODELO DE ATENO - MISSO DO ESTABELECIMENTO - DIRETRIZES


OPERACIONAIS

4 cons. md. imunizar ser gil no acolher todo responsabili


por hora 80% dos diagnstico usurio no zar a equipe
menores de estabeleci/o pelo
1 ano usurios

leves boa escuta escutar, acolher,


articular vincular,
redes de redes de
conversas conversas

leve-duras saberes saberes saberes cln, operar operar


tecnolgicos clnicos epid epid, sociais, tecnologias tecnologias
de controle e socio psicolgicos de relaes de relaes
de proc demogrfico
produtivos s

duras rea fsica, tcnicas de rede de porta aberta, RH,


RH vacin. apoio diagn., RH
Insumos, RH
rea de
trabalho

TECNOLOGIAS
62

S construindo um modelo que explore positivamente a capacidade cuidadora do conjunto


dos trabalhadores de sade que reformaremos o sistema de sade na defesa da vida
individual e coletiva
Consideramos como vital neste caminhar apontado at agora, compreender que o
conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de intervenes nos processos
de produo da sade e da doena marcados pela relao entre seus ncleos de competncia
especficos, associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm,
seja mdico, enfermeiro ou um guarda da porta de um estabelecimento de sade.
Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico hegemnico
neoliberal a de diminuir muito esta dimenso tecnolgica do trabalho em sade, em
particular do prprio mdico. H autores, que h muito vem advogando a noo de que a
baixa incorporao do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a
eficcia desta interveno, e parodiando-os podemos dizer que a morte da ao cuidadora
dos vrios profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante
a vida dos cidados.
Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem saber
explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comporta
o conjunto das aes de sade.
Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo
tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um
saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual coloca-se em jogo
um saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos cobertos por um
territrio que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional.
Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos dizendo:

ncleo das ativida- ncleo ncleo


des cuidado- profissional especif. por probl.
ras de sade especfico
63

Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleo


especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o
recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est
desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo
modo como o ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre
outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais
operam centralmente as tecnologias duras e leve-duras. Mas, seja qual for a interseco
produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o
cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que
pertence a todos os trabalhadores em suas relaes interseoras com os usurios.
Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos modelos de
ateno sempre um processo que representa aes instituintes de foras reais e
socialmente interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro de um maneira muito
particular de valorizar o mundo para si, entendemos que o territrio tecnolgico expresso
nas 3 dimenses apontadas acima, so nos servios concretos, antes de tudo, produtos das
disputas entre os vrios atores interessados neste locus de ao social.
Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios
centralmente organizado a partir dos problemas especficos, dentro da tica hegemnica
do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel
irrelevante e complementar. Alm disso, podemos tambm afirmar que neste modelo
assistencial a ao dos outros profissionais de uma equipe de sade so subjugadas a esta
lgica dominante, tendo seus ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica
mdica, com o seu ncleo cuidador tambm empobrecido.
Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem interesses e os
disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto ,
estes processos de definio do para que se organizam certos modos tecnolgicos de
atuar em sade, so sempre implicados social e politicamente, por agrupamentos de foras
que tm interesses colocados no que se est produzindo no setor sade, impondo suas
finalidades nestes processos de produo. Deste modo, o modelo mdico-hegemnico
neoliberal expressa um grupo de interesses sociais que desenham um certo modo
tecnolgico de operar a produo do ato em sade, que empobrece uma certa dimenso
64

deste ato em prol de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para este setor de
produo de servios, na sociedade concreta onde o mesmo esta de realizando.

Repensando o trabalho em estabelecimentos de sade: um exerccio43


Vamos propor agora uma reflexo sobre os estabelecimentos de sade, suas
distintas misses e possveis perfis tecnolgicos, dentro deste esquema analtico que
estamos utilizando, para verificar de que maneira aqueles 3 ncleos se comportam nos
distintos servios de sade e como possvel operarmos com dispositivos de mudanas do
atual modelo mdico hegemnico, na direo de um outro que se paute pelo usurio e pela
defesa da vida.
Vejamos o esquema abaixo, desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma
enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de um servio, para em
seguida analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de
estabelecimentos e que tenses eles comportam, que nos permitem atuar na direo da
mudana dos modelos de ateno sade, o que a nosso ver implica em reconstruir: o
modo de se fazer a poltica de sade no servio; a maneira como o mesmo opera enquanto
uma organizao; e, a cotidianeidade dos processos de trabalho que efetivam um certo
modo de produo dos atos de sade, desenhando os reais modelos de ateno.

43 Destacamos como pontos de apoio para este exerccio as contribuies particulares das reflexes sugeridas
pelo texto Notas sobre residncia e especialidade mdicas, de G.W.S. Campos, M. Chakkour e R. Santos,
publicado nos Cadernos de Sade Pblica, R. Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias
vividas junto da rede de Belo Horizonte e ao Servio Cndido Ferreira.
65

este circulo representa um certo


indivduo submetida a abordagens
produtoras de atos em sade

este circulo
representa a aborda
gem mdica

n.e.m.

n.e.e. ab.enf.
n.e.a.s.

ab.assist. social

este retngulo representa o


ncleo da dimenso
cuidadora comum a qualquer
abordagem que produza atos
em sade.

*nem = ncleo especializado do mdico


*neas = ncleo especializado da assistente social
*nee = ncleo especializado do enfermeiro

Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso protegida


experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas aos manicmios
psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na
busca de possibilidades de intervenes que mudem os modos de produzir atos de sade.
Em primeiro lugar, temos que entender qual a misso que esperada para uma
penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno
66

que se est querendo imprimir e o que se espera deste equipamento assistencial, pois cada
tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente
semelhantes, que se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas.
Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal
modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada
como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos
graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de
compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido, extra-muro das
instituies mais fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da
penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia do funcionamento
do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de
sade, uma articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a
partir de certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por
exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos
processos instituintes.
Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos,
tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos vinculados as
tecnologias duras e leve-duras, encontram um processo favorvel para acabarem se
impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de dominao psiquitrica
diante dos outros recortes profissionais. E, o interessante a observar, que isto ocorre
mesmo que no haja comprovao de que este processo de conformao tecnolgica ir ou
no obter bons resultados, pois esta imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada
pelos interesses sociais que no momento so mais poderosos e considerados legtimos.
Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam
redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos,
alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em
sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Deve-se
apontar para um modo de articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico,
pelo ncleo mais em ato, o cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe
de trabalhadores.
67

Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se impe como
que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa,
ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para
tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus
moradores com um mundo no-protegido
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que favorecer
inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os vrios
profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper-los no interior dos
modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a partir deste ncleo em comum, o
cuidador, um espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe, que explore a
cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio.
Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas questes
bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que desempenha, como
produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua
clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno
especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e
vnculos; e, ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar
sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das
relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno,
ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares
que permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a
pens-lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico-administrativo
na organizao.
Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido duo: como
um clnico por travar relaes interseoras com o usurio produtoras de processos de
acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar
atravs da administrao de toda uma rede necessria para a realizao do projeto
teraputico, como procuramos expressar no diagrama abaixo:
68

PONTO DE
INTERSECO

OPERADOR DO GERENTE DO
CUIDADO P.T.I.
OPERADORD

em ao clnica e em ao gestora
Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas possibilidades,
mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos de se
produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que temos que almejar esta nova
possibilidade de explorar melhor este territrio comum para ampliar a prpria clnica de
cada territrio em particular, o que levar sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo
especfico de ao.
De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento
que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria
semelhante, mas sofreria certos deslocamentos.
Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente em termos de misses que os
mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de
interveno profissional, particularmente o mdico e de enfermagem, s que isto feito
hoje pelo domnio que o agir mdico impe hegemonicamente para os outros recortes, e o
que pior, dentro de um modelo de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo
anuladora do ncleo cuidador.
Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento deste tipo, deveria pensar
como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto para desencadear
processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe, quanto para melhorar a
eficcia e adequabilidade da ao especfica com os processos usurios centrados,
assumindo e reconhecendo que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias
so, de fato, mais eficazes que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual
uma profisso se imponha sobre as outras.
69

Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que nestas
novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao em comum
e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das
intervenes em sade, tornando-as mais pblicas e comprometidas com os interesses dos
usurios, acima de tudo, e mais transparentes para processos de avaliaes coletivas.
Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das
equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios
de sade, como um todo, atravs por exemplo de dispositivos como a amarrao
referencial entre equipes e usurios, por processos teraputicos individuais. S que para
isso, devemos operar no conjunto dos processos institucionais, por isso acreditamos ser
necessrio pensar e articular intervenes complementares: no modo de se produzir e fazer
a poltica nos estabelecimentos de sade; na maneira de se organizar as relaes de
produo de compromissos e suas prestaes de contas, entre os agentes institucionais; e,
nos processos de produo dos atos de sade.

possvel pensar e produzir dispositivos institucionais que favoream as foras


instituintes, no mbito dos estabelecimentos de sade, que mudem o modo de se
realizar a poltica, a organizao e a produo de bens de sade, em estabelecimentos
concretos

Com o esquema abaixo, vamos tentar mostrar as possibilidades de ao nesta


direo, imaginando como certos dispositivos criados no interior dos estabelecimentos, ou
do sistema de sade, implicam em intervenes positivas na direo que apontamos at
agora. E mesmo, sugerir que isto seja pensado de modo conjunto e articulado pelo coletivo
dos trabalhadores de um servio, junto com os vrios grupos interessados em seu trabalho
de produo de atos de sade.
No quadro abaixo, vamos descrever algumas das relaes entre os campos da
poltica, da organizao e dos processos de produo em sade, que traduzem aquelas trs
dimenses no interior dos estabelecimentos de sade que destacamos atrs, e tentar cruz-
los com a ao de certos dispositivos de interveno nestes estabelecimentos, que atuam no
agir em sade atravs da ao sobre os focos do governar e do fazer, e que podem como
70

resultante final alterar a lgica do cuidado sade, e consequentemente do modelo de


ateno a partir do prprio interior dos estabelecimentos.
A rigor partimos do princpio que um estabelecimento de sade um ambiente
institucional e portanto constitudo por processos de distintas dimenses e lgicas, dentre
os quais destacamos como centrais os campos acima citados e suas respectivas
micropolticas.
DISPOSITIVOS DE MUDANAS QUE PODEM ATUAR SOBRE OS CAMPOS E OS
FOCOS EM ESTABELECIMENTOS DE SADE
o foco do governar o foco do fazer produtos do agir,
sntese do governar e
do fazer
o campo da Conselho local de O modo de eleger os A deciso de
poltica sade representantes. implementar um certo
A proporcionalidade modelo tecno
de grupos assistencial
representados.
O modo de se decidir
e aprovar
o campo da Colegiado de Direo O modo de escolher Um plano de ao.
organizao Formao de Grupos os profissionais. Uma certa poltica
Assessores especficos A descentralizao implementada.
decisria. Um contrato de
relaes
o campo dos Equipes de sade Rede de Petio e Avaliao mensal da
processos de vinculadas a grupos de Compromisso produo dos atos de
produo em usurios e com Fluxograma sade por equipe.
sade autonomia para analisador Projeto Teraputico
construir projetos Grupos de referncia Individual.
teraputicos. como gestores do Atos de sade
Contratos de trabalho cuidado
entre gerentes de
estabelecimentos e
equipes.

CADA CAMPO SE REALIZA NA PRODUO DE CERTOS


PRODUTOS: POR EX., O DA POLTICA EM UMA APSTA EM UM
CERTO MODELO DE ATENO, O DA ORGANIZAO EM UM
PLANO DE AO DE IMPLANTAO DE UMA GESTO
71

PARTILHADA E EM UM NOVO ORDENAMENTO INSTITUCIONAL


DE AVALIAO E DESEMPENHO, E O DO PROCESSO DE
TRABALHO EM UMA NOVA FORMA DE PRODUZIR ATOS DE
SADE QUE GARANTA UM OUTRO TIPO DE ACESSO E VNCULO
DOS USURIOS AOS TRABALHADORES DOS
ESTABELECIMENTOS E UM OUTRO MODO DE SE CONSTITUIR O
AGIR EM EQUIPE

QUE IRO IMPACTAR O MODO DE OPERAR O


CUIDADO EM SADE, RESULTADO LTIMO PRE
TENDIDO

- os campos representam espaos de ao e produo de sujeitos


- campo da poltica: representa o lugar institucional onde ocorrem as disputas em torno das
formulaes e decises sobre os fazeres dos servios, e que ser mais ou menos amplo
conforme a natureza mais democrtica e cooperante dos projetos de sade e das mquinas
organizacionais que os implementam, ou mesmo dos sujeitos em cena. A rigor, todo o
territrio do sistema de sade campo da poltica, i., se disputam projetos em qualquer
nvel das organizaes e das relaes institucionais.
- campo da organizao: representa o modo como se relacionam os vrios agentes
institucionais envolvidos, enquanto sujeitos da organizao, produzindo contratualidades
entre si, e os vrios nveis e instncias de uma mquina institucional, conforme certas
lgicas de possibilidades e exerccios do poder (poltico, administrativo e tcnico). A rigor,
todos os nveis de uma organizao operam com formulaes, decises e produo de
compromissos, e o maior ou menor envolvimento dos vrios agentes est marcado pelas
lgicas de partilhamento dos contratos produzidos e das possibilidades de neles atuarem os
conjuntos interessados.
- campo dos processos de produo: representa o lugar da produo dos bens enquanto atos
de sade, um espao privilegiado de percepo e identificao dos outros dois campos, de
72

seus modos de agir, e de anlise das aes protagonistas dos trabalhadores na construo do
cotidiano dos modelos. Constitui-se em um verdadeiro div para a anlise dos
protagonismos que operam no interior das equipes de sade no agir dirio, construtor do
modo de ateno a sade vivida pelo usurio.
- governar: expressa o modo como cada ator real governa os processos a eles referentes,
agindo como instituintes do campo, e que se apresenta como uma dobra com o fazer,
construindo o agir.
- fazer: expressa o modo como em cada campo se produz o que se almeja, como por
exemplo, uma normativa, uma diretriz no campo da poltica; um plano de ao, uma
avaliao ou um acordo de trabalho no campo da organizao; e, uma interveno
assistencial no campo da produo dos bens de sade.

Os dispositivos, que aqui sugerimos a ttulo de exemplos, s so interessantes se


puderem impactar o modo como cotidianamente produzido o cuidado em sade junto aos
usurios de um estabelecimento, almejando resultados naquilo que j tomamos como
pressupostos de uma proposta usuria centrada, impactando os modos de: ACOLHER,
RESPONSABILIZAR, RESOLVER, AUTONOMIZAR.
Por exemplo, podemos perceber que em um hospital geral de clnicas para atingir
estes resultados ltimos, devemos mudar o modo como no interior do estabelecimento
feita a gesto do cuidado. Para isto, seria necessrio mexer em toda a lgica de construo
das equipes, procurando vincul-las aos usurios. A pergunta que nos fica, : como fazer
isto?
H vrias experincias que podem mostrar estas possibilidades, e acreditamos que
um modo de realizar este intento seria adscrever um nmero definido de leitos a uma
equipe horizontalizada e responsvel por eles, ao mesmo tempo que esta equipe seria
perante o servio a autoridade mxima a formular e decidir os projetos teraputicos
individuais de cada caso, com a funo de ser como o gestor do cuidado o responsvel
sobre as relaes com os outros servios necessrios para implementar o projeto
teraputico, ao mesmo tempo que exerce atividade clnica vinculante junto ao usurio,
sendo quem responderia pelos resultados produzidos perante o estabelecimento, e por isso
com autoridade suficiente para dar governabilidade sobre o conjunto dos processos de
73

interveno, e para conquistar, ou mesmo impor, aos outros nveis de ao em sade, a sua
cooperao e prestao de contas.
Insistimos aqui com o leitor para que veja, como neste pequeno exemplo, temos a
necessidade de atuar nos vrios campos e focos do sistema, com certos dispositivos, para
dar conta do que almejamos. E, aproveitando esta pequena descrio, propomos como
exerccio que o mesmo organize um quadro semelhante, junto com os seus pares no
trabalho, para o estabelecimento no qual atua.
74

Um ensaio sobre o mdico e suas valises tecnolgicas: contribuies da anlise do


territrio tecnolgico do trabalho vivo em ato em sade para compreender as
reestruturaes produtivas do setor sade

Emerson Elias Merhy

Imaginando os possveis arranjos das valises

Inicialmente, para didatizar e facilitar o entendimento das questes que tratarei neste
texto, proponho como imagem o encontro entre o mdico e um usurio, olhando-o sob a
noo das valises que aquele profissional de sade utiliza para agir neste processo de
interseo44. Vou considerar que essas valises representam caixas de ferramentas
tecnolgicas, enquanto saberes e seus desdobramentos materiais e no-materiais45, que
fazem sentido de acordo com os lugares que ocupam naquele encontro e conforme as
finalidades que o mesmo almeja.
Acredito que o mdico, para atuar, utiliza trs tipos de valises: uma que est
vinculada a sua mo e na qual cabe, por exemplo, o estetoscpio, bem como o ecgrafo, o
endoscpio, entre vrios outros equipamentos que expressam uma caixa de ferramentas
tecnolgicas formada por tecnologias duras46; outra que est na sua cabea e na qual
cabem saberes bem estruturados como a clnica e a epidemiologia, que expressam uma
caixa formada por tecnologias leve-duras; e, finalmente, uma outra que est presente no
espao relacional trabalhadorusurio e que contm tecnologias leves implicadas com a
produo das relaes entre dois sujeitos, que s tem materialidade em ato.
Olhando essas valises e procurando entend-las sob a tica da micropoltica dos
processos de trabalho, pode-se afirmar que todas expressam processos produtivos

44
No texto O SUS e um de seus dilemas..., j citado e publicado no livro Teixeira, S.M.F. (org.) Sade e
Democracia..., h um desenvolvimento mais detalhado desta discusso, na qual se pode perceber que h uma
centralidade ocupada pelo trabalho vivo em ato como substncia dos processos que acontecem nesses
encontros.
45
Este estudo..., se dedica anlise de uma forma particular de existncia da mesma (tecnologia), qual seja a
que se constitui pelo saber e por seus desdobramentos materiais e no-materiais na produo de servios de
sade Ricardo Bruno Mendes Gonalves, pg. 20. Tecnologia e Organizao Social da Prtica de Sade,
Hucitec, 1994.
46
No texto mostro que essa classificao deve-se a centralidade que ocupa nomeu conceito o trabalho vivo
em ato para o olhar sobre os processos de trabalho e as suas conformaes tecnolgicas.
75

singulares implicados com certos tipos de produtos47. Por exemplo, a valise das
tecnologias duras permite processar com os seus equipamentos imagens, dados fsicos,
exames laboratoriais, entre outros. Porm, estes produtos para serem realizados, consomem,
alm do trabalho morto da mquina, o trabalho vivo de seu operador com os seus saberes
tecnolgicos. Mas, de tal modo, que h uma captura predominante do momento vivo pela
lgica produtiva instituda no equipamento.
A outra valise, a da cabea, permite processar o recorte centrado no olhar do mdico
sobre o usurio, enquanto objeto de sua interveno, em um processo de captura do mundo
daquele e de suas necessidades sob uma forma particular de signific-lo. Esse olhar
construdo a partir de certos saberes bem definidos, expressando-se como trabalho morto,
da o seu lado duro. Mas, nos momentos de sua concretude no agir do mdico sobre o
usurio, atravs de seu trabalho vivo em ato, contaminado no seu processar produtivo,
dando-lhe uma certa incerteza no produto a ser realizado e desviando-o de sua dureza pela
relao centralmente leve que o usurio real impe para o raciocnio clnico. Mesmo que
armado, o olhar do mdico vai se singularizar no ato. Porm, por mais que sofra essa
contaminao, dando-lhe uma certa leveza pelo agir em ato do trabalho vivo do mdico -
que no plenamente capturado pelo saber tecnolgico bem definido, pois tal captura
tambm disputada pelo usurio presente em ato nesse processo -, os produtos realizados
nesta situao produtiva podem ser circunscritos pela imposio do lado mais duro desse
processo sobre o mais leve. Mas o contrrio tambm pode ocorrer. No h s uma forma de
se realizar o ato clnico48.
Essa situao incerta da finalidade que ser cumprida nesse tipo de processo
produtivo inscrito na valise da cabea contaminar a valise da mo, pois se relaciona com
ela em um processo de dominncia. a partir deste terreno, o da valise da cabea e de seus
processos produtivos, que os produtos da valise da mo adquirem significados como atos
de sade. E o maior endurecimento dos processos produtivos em torno de saberes

47
At por motivos etimolgicos, tecnologia refere-se aos nexos tcnicos estabelecidos no interior do
processo de trabalho entre a atividade operante e os objetos de trabalho, atravs daqueles instrumentos.
Refere-se s configuraes reciprocamente assumidas ou assumveis pelo conjunto daqueles trs momentos
do processo de trabalho, dados os objetivos, as finalidades do mesmo. Mendes Gonalves, R.B. Tecnologias
e Organizao Social da Prtica de Sade. Hucitec: So Paulo, 1994, p. 18.
48
Essa tensa relao entre o vivo em ato do trabalho clnico e as teorias que permitem significar esse encontro
como entre um profissional e um usurio, problematizada de modo muito rico por Castoriadis, C.
76

tecnolgicos muito bem definidos, dar uma maior ou menor interdio possibilidade do
mundo do usurio penetrar como capturante, tambm, das finalidades dos processos
produtivos em sade.
Os distintos modelos de ateno variam nessa situao relacional. Mas sem dvida,
a valise que, por suas caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na produo
dos atos de sade uma situao de permanente disputa em aberto de jogos de captura,
impossibilitando que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma nica ordem, a
valise do espao relacional trabalhadorusurio. Os processos produtivos em sade, que
ocorrem nesse espao, s se realizam em ato e nas intersees do mdico e do usurio.
esse encontro que d, em ltima instncia, a singularidade do processo de trabalho do
mdico enquanto produtor de cuidado.
Entretanto, um encontro que o mdico tambm procura capturar. s verificar
para esse momento produtivo a importncia que as regras sobre a tica do exerccio
profissional e os saberes sobre a relao mdico-paciente adquirem, para se ter noo do
quanto o trabalho vivo em ato do mdico tambm est operando sobre esse espao,
tentando, com a valise da cabea, impor seu modo de significar esse encontro, e ampliando-
a com saberes alm dos da clnica do mdico.
Esse um espao ocupado por processos produtivos que s so realizados na ao
entre os sujeitos que se encontram. Por isso, esses processos so regidos por tecnologias
leves que permitem produzir relaes, expressando como seus produtos, por exemplo, a
construo ou no de acolhimentos, vnculos e responsabilizaes, jogos transferenciais,
entre outros49. A presena de situaes mais duras nesse espao produtivo praticamente
insignificante, pois mesmo que para o encontro tambm tenha que se ter uma certa
materialidade dura, ele no dependente dela . como se pudesse dizer que o processo de
produo de um certo acolhimento realiza-se at na rua, ou em qualquer outro espao
fsico.
Esse momento produtivo, essencialmente do trabalho vivo em ato, aberto
disputa de capturas por vrias lgicas sociais, que procuram tornar a produo das aes de
sade de acordo com certos interesses e interditar outros. No perde nunca sua tenso de

Encruzilhadas do Labirinto1. Rio de Janeiro: Paz e Terra, em um debate sobre a Psicanlise apresentada no
captulo Psique.
49
No texto trato com maior detalhamento a produo destes produtos intercessores como atos de sade. .
77

espao de disputa, e mais que isso, no perde nunca a demonstrao de que as foras,
mesmo interditadas, esto operando em ato com sua presena, sempre. nesse espao que
a busca capturante do usurio apresenta maior chance de conquistas para impor
finalidades ao trabalho vivo do mdico.
A relao particular que essa valise adquire com as outras duas, define o sentido
social e contemporneo do agir em sade: a produo do cuidado, como uma certa
modelagem tecnolgica (de sade) de realizar o encontro entre o usurio e seu mundo de
necessidades, como expresso do seu modo de andar na vida, e as distintas formas
produtivas (tecnolgicas) de capturar e tornar aquele mundo seu objeto de trabalho.
As diferentes formas de realizar os modelos de ateno sade, sob a tica do
trabalho mdico, definindo reestruturaes produtivas no setor, mostram que os arranjos
entre essas valises so estratgicos, e mesmo definidores do sentido dos modelos, a partir
das configuraes que adquirem internamente, e entre si, as valises da cabea e do espao
relacional.
Por exemplo, na medicina tecnolgica50 h um empobrecimento da valise das
tecnologias leves, deslocando-se o eixo do arranjo tecnolgico para uma articulao
especial entre a valise das tecnologias leve-duras com a das tecnologias duras, de um jeito a
mostrar uma relao cada vez mais focal da competncia da ao do mdico, ao ponto do
mesmo praticamente reduzir-se a uma unidade de produo de procedimentos, como o ato
de sade a ser pretendido. Expressa certos procederes bem definidos, reduzidos a meros
procedimentos pontuais, sub-especializados no plano da formao da competncia
profissional, com os quais os profissionais estabelecem os seus verdadeiros vnculos, e
atravs dos quais capturam os usurios e seu mundo.
Mesmo assim, no elimina a tenso constitutiva do conjunto dos atos de sade
enquanto produo do cuidado, e muito menos conseguem apagar o fato de que o conjunto
dos procederes em sade so situaes que buscam a captura do trabalho vivo em ato
substantivamente.
O trabalho mdico, para se realizar como uma forma do cuidado em sade, tem que
construir competncia de ao em duas dimenses bsicas das intervenes em sade -

50
Pode-se ver a discusso sobre a medicina tecnolgica sob outros ngulos em autores como Donnangelo,
M.C.F. Sade e Sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. E Schraiber, L.B. O Mdico e seu trabalho obra
citada.
78

uma, a da dimenso propriamente cuidadora, pertinente a todos os tipos de trabalhos de


sade, e a outra, a dimenso profissional centrada, prpria de seu recorte tecnolgico
especfico - para compor o seu lugar na organizao e estruturao dos modelos de ateno.
A construo destas competncias so conseguidas nos possveis arranjos que as trs
valises permitem, produzindo uma interveno mdica tanto focada nos procedimentos,
quanto em certas formas cuidadoras.

O trabalho mdico como desafio para a atual transio tecnolgica comandada pelo
capital financeiro

O trabalho mdico, na sua interveno, procura capturar o usurio a partir do seu


universo de ao profissional e dos saberes tecnolgicos que o conformam, tentando, em
um duplo movimento, tanto trazer o usurio e seu mundo para dentro do seu agir
tecnolgico, quanto subsumi-lo a este. No entanto, interessante observar que apesar desse
esforo, o recorte desses processos relacionais pelos saberes mdicos no se sobrepe
plenamente ao que pretendido pelo usurio nessa mesma relao51.
Esse trabalho constri projetos teraputicos52 tensos, pois cobra-se dele, e tambm
de todo o seu saber-fazer, tanto um operar a produo de uma dimenso prpria do cuidar -
dada pelos processos relacionais e leves do trabalho em sade, nas suas relaes prprias
com os saberes tecnolgicos estruturados, da valise das tecnologias leve-duras -, quanto
um outro, especfico do prprio ato mdico, vinculado a um certo recorte do saber
disciplinar, expresso por uma ordem profissional 53, composto centralmente nas relaes
entre aqueles saberes tecnolgicos com a valise das tecnologias duras, focando a produo
de procedimentos centrado no mdico.

51
No texto Perda da Dimenso Cuidadora..., publicado no livro Campos, C.R. et al.O SUS em BH.. op.cit. o
autor trata mais detalhadamente deste tema..
52 O projeto teraputico adquire um formato definido pela maneira como um certo modelo de ateno sade realiza o encontro entre a capacidade de produzir certas
prticas de sade e o mundo das necessidades de sade como seu problema de ao tecnolgica, incorporando-as nos seus objetos. Assim, pelos projetos teraputicos
,
poder ser vist a maneira como no dia a dia os profissionais operam suas caixas de ferramentas, compondo e dando um certo sentido para as prticas de sade do
a , -- ,
mdico e desenhando uma certa maneira tecnolgica de
agir. Ver em particular coletnea citada na nota 1.
79

No quadro a seguir , pretende-se dar visibilidade a esta situao:

ATOS DE SADE

dimenso propria/e certas


cuidadora modalidades
trabalho em do cuidado
sade Produz que produzem em sade
dimenso centrada nos saberes
disciplinares e certas ordens
profissonais

As dimenses cuidadora e profissional especfica so territrios de prticas


tcnicas que se compem em qualquer produo de atos de sade e que vo se definindo,
conforme o modelo de ateno, em certos empobrecimentos ou enriquecimentos, como
campos de saberes tecnolgicos, no uso das valises que constrem e lhes so disponveis.
Pode haver, inclusive, predomnio de uma sobre a outra, de tal modo que h modelos nos
quais a dimenso propriamente cuidadora pode estar praticamente anulada. Como a noo
do que seja a dimenso profissional mais visvel, pela prpria materialidade dos
procedimentos, descreve-se adiante o que compem a dimenso cuidadora para avanar
nesta reflexo:

A dimenso propria/e *processos de falas e escutas


cuidadora presente em *relao intercessora com o mundo subjetivo do usurio e o
qualquer prtica de sade e modo como ele constre suas necessidades de sade
no sobre um recorte visa *relaes de acolhimento e vnculo
profissional *posicionamento tico
produzir *articulao de saberes para compor Proj. Teraputicos

O projeto teraputico, que produzido pela medicina tecnolgica, expresso de


uma somatria de atos fragmentados sobre um usurio insumo, dividido por tantas unidades

53 No texto
citado ao rodap 87, A Perda da dimenso cuidadora..., j citado, possvel ver mais reflexes sobre o tema.
80

de produo de procedimentos quanto se puder constituir. A terceira valise estar colocada


em um espao subordinado, reduzida a situaes objetais entre trabalhador e usurio sob a
forma de procedimentos. Os produtos vinculados realizao da dimenso propriamente
cuidadora ficam plenamente centrados nas lgicas corporativas e de produo de
procedimentos, assim, o vnculo passa a ser com um exame, uma consulta, por exemplo.
Nesta modalidade, os processos de trabalho so ordenados por uma reduo dos
ncleos de competncia, cada vez mais, s capacidades de produo de modos bem
estruturados de atos de sade, enquanto procedimentos, que no deixa mais ntido quem
comanda quem: se o trabalhador ao seu saber, ou se o saber pontual ao trabalhador. A
reduo e o endurecimento das caixas de ferramentas tecnolgicas, para a garantia de
procedimentos focais cada vez mais restritos e vlidos em si mesmos, torna-se um martrio
e ao mesmo tempo um xito do exerccio do trabalho mdico. Esta modelagem
hegemoniza-se de tal modo, como conformao do trabalho em sade em geral nas nossas
sociedades, que se faz presente no conjunto dos processos produtivos do setor. Inclusive no
campo das aes de sade pblica. A dimenso centrada no profissional praticamente
elimina, ou reduz ao mximo, a dimenso cuidadora como componente da ao competente
do profissional mdico.
A terceira valise, das tecnologias leves, foi subsumida nesse processo por uma
relao privilegiada das outras duas, e o trabalho vivo em ato do mdico tende a ser
plenamente capturado e expresso por saberes tecnolgicos que reduzem seu foco de ao
produo dos procedimentos. A sua capacidade de gerir o cuidado fica restrita ao comando
de unidades de produo de procedimentos mdicos. Mas, as lgicas que pedem as aes
tecnolgicas daquela terceira valise, esto ali, tensamente, pressionando o predominante
ncleo profissional por um propriamente cuidador, mais abrangente.
Essa modelagem possvel de ser assumida por uma lgica de produo capitalista
que v, na parceria entre os servios da medicina tecnolgica (com seus equipamentos e
saberes focais bem estruturados) e o capital industrial, um produtivo terreno de
investimento e de acumulao, tanto no plano dos servios empresariais da sade, quanto
nos das indstrias de equipamentos e medicamentos54. Porm, os projetos teraputicos
assim compostos expressam uma conformao que torna esse modo de produzir o cuidado

54 Em autoras como Lilia Blima Schraiber,


obras citadas, e Cristina Possas, obra citada, encontram-se referncias mais aprofundadas sobre esse tema.
81

pelo trabalho mdico paradoxal em termos de conquista dos seus resultados. Carregam em
si uma real dificuldade de controlar os custos monetrios na sua forma de incorporar
tecnologias, alm de promoverem uma perda da eficcia global do conjunto das prticas de
sade, mesmo podendo, paradoxalmente, ganh-la em termos focais. A microdeciso do
mdico combina-se interessadamente com as necessrias microdecises que o capital
pretende com os seus atos produtivos.
As situaes mais comuns, sob esse modelo, que podem expressar suas tenses, so:
de um lado, a busca permanente no plano do discurso de um perfil profissional mais
generalista - fato que nunca se realizar -, e de outro, a perseguio incessante de
modalidades de baixo custo para a produo dos atos de sade, mas que ao no romperem
com a base dessa modalidade de produo, acabam sempre em uma ao de mudana na
conservao, no estabelecendo de fato um novo compromisso com a eficcia e efetividade
em torno das necessidades dos usurios, mas sim com modalidades simplificadas
consumidoras de menos tecnologias duras ou endurecidas. E, por ltimo, um movimento
consumista do usurio, como que para compensar a baixa efetividade do mesmo.
Um dos indicadores da crise que o modelo da medicina tecnolgica vem
vivenciando o fato de que h parcelas do prprio capital procurando investir no setor
sade, no vinculados parceria entre a medicina tecnolgica e os complexos
industriais55, explorando uma possvel ruptura tecnolgica56 que as valises possam conter
internamente e entre si, na formao de uma relao distinta entre a competncia cuidadora
e a profissional centrada. As modalidades do capital que apostam em uma outra modelagem
para o trabalho mdico procuram, atravs de tecnologias especficas, capturar a
microdeciso clnica por uma gerencial, mantendo a natureza prpria do territrio produtivo
da sade.
A disputa interna entre interesses capitalistas diferentes no setor sade mostra bem
esse processo. possvel ver uma transio tecnolgica e uma reestruturao produtiva do
setor, capitaneada pelo capital financeiro interessado na capacidade lucrativa do setor
sade. E nessa disputa aparece, como situao tecnolgica emergente, a possibilidade de

55 Es e movimento do capital em torno de novas linhas de acumulao tem se refletido nos processos de reestruturao produtiva e de sua hegemonizao pelo capital
s
financeiro em todas as frentes da produo econmica na sociedade atual.
56 Considero ruptura tecnolgica quando h uma nova configurao tecnolgica para a produo do cuidado em sade, de tal modo que o objeto das aes de sade e
suas finalidades colocam-se como qualidades distintas das configuraes anteriores.
82

um novo lugar a ser ocupado pela valise das tecnologias leves, no interior dos processos de
trabalho mdico, reorientando as relaes entre os ncleos de competncia para a produo
dos atos de sade. H uma transio tecnolgica colocada pelo lado do prprio capital,
como se setores neoliberais articulados a projetos distintos brigassem entre si por fatias
do processo de acumulao da rea da sade. Para o capital financeiro, que entra na disputa
atual pela distribuio das atividades lucrativas no setor sade, fatal atuar dentro de um
modelo de novo tipo que controle os custos dos projetos teraputicos, dado vital para ele,
procurando no jogar a criana com a gua do banho, i. , sem perder certas
competncias e identidades, enquanto ao de sade.
O capital financeiro ao entrar via seguradoras57, de forma macia, vai buscar
respaldo em um novo arranjo tecnolgico entre as valises: em particular entre as
tecnologias leve-duras e leves, inclusive enriquecendo-as, procurando colocar uma certa
leveza no campo das leve-duras e uma certa dureza nas leves, que permitam construir uma
gesto de um cuidado individual a partir da noo de acidentalidade (sinistro) em sade e
das possibilidades de seu controle ou, pelo menos, minimizao. Vai buscar ferramentas do
campo de ao da sade pblica, da administrao dos servios de sade, para ampliar a
valise dos processos relacionais para alm da relao mdico-paciente. Produz valises para
o mdico, que, na mistura daquelas duas, passam a contar com: saberes clnicos que
possibilitam a construo de projetos teraputicos integralizados, no por somao,
saberes da economia e da sade que permitam realizar uma gesto do cuidado de custo
controlvel, vrios projetos tecnolgicos de interveno na preveno de riscos ou de seus
controles, com uma certa forma de incorporao da epidemiologia e seus modos de fazer
aes de sade.
Busca, antes de tudo, ampliar o papel da dimenso cuidadora sobre as profissionais
no conjunto de suas aes, dando um lugar estratgico para os processos de gesto do
cuidado como mecanismo de incorporao de procedimentos, alm da gerao de produtos
tpicos dos atos cuidadores centrados. Isso se expressa no aumento da presena de projetos,
como: home-care, adscrio de clientela, entre outros. Inaugura uma busca tensa, de captura

57 Os textos produzidos pelo grupo de investigadores do projeto Ateno Gerenciada na Amrica Latina, do qual o autor participa, mostram extensivamente estas

questes. Ver, como exemplo, tese de doutoramento Iriart, C.B. Ateno Gerenciada. Instituinte da .... obra citada.
83

da microdeciso mdica sobre o seu ato por uma microdeciso gerencial, ou burocrtico-
administrativa colocada e comandada pelo capital (segurador) financeiro.
Esse processo expressa tambm um perodo de grandes mudanas na organizao
das atividades produtivas, como o que se vive hoje no conjunto das sociedades. Seja por
que razo for - ou pela entrada de novas tecnologias nas linhas de produo, que do meu
ponto de vista no um argumento suficiente para entender o que vem ocorrendo, ou
mesmo pela consagrao de uma certa modalidade de processo acumulativo de capital que
cada vez mais trabalho vivo em ato intensivo e, em contrapartida, dependente de
tecnologias poupadoras de postos de trabalho, ou, ento, por ambas as razes -, a totalidade
dos processos produtivos vem expressando uma efetiva transio tecnolgica.
Os seguros abrem-se, tomando para si a enorme fatia de mobilizao de recursos de
capital, pelo mundo, que o setor sade promove. O desenvolvimento da Ateno
Gerenciada (Managed Care) nos anos 80 nos EUA, e no final dos 90 na Amrica Latina,
tem expressado esse movimento do capital financeiro de forma macia para o setor sade.
O impacto desse processo no setor, como reestruturao produtiva e transio tecnolgica,
est ainda por se fazer compreender de maneira mais completa, mas j vem sendo objeto de
alguns estudos j citados anteriormente, e j permite, no esprito deste texto, indicar que
tanto o mercado de trabalho vem sofrendo alteraes significativas, quanto o territrio
tecnolgico da sade vem sendo ocupado por novos saberes e prticas. Postos de trabalho
para os mdicos desaparecem, em particular para os especialistas. Novas modalidades de
assistncia vo ganhando relevncia, novas competncias profissionais vo sendo
demandadas.

Concluindo

Com este texto est se afirmando que a reestruturao produtiva do setor sade
coloca em jogo os arranjos entre as valises e os ncleos de competncia, levando em
considerao que as tentativas de captura no so s do capital ou dos interesses a ele
referidos, e que essas vrias tentativas podem gerar uma tenso transformadora no trabalho
mdico, ao procurarem realizar uma captura do trabalho vivo em ato dos trabalhadores de
sade em geral e do mdico em particular. Essas tentativas realizam-se sob formatos
84

tecnolgicos instrumentalizados por saberes bem definidos, que procuram tornar esse ato
um encontro de vrios interesses sociais sob a forma das necessidades de sade,
expressando os interesses de diferentes tipos de capitais, liberais, industriais monopolistas
ou financeiros, ou mesmo blocos governamentais especficos com as polticas pblicas no
mbito do estado -, ou, ainda, de certos agrupamentos sociais que as representam como
um direito e um bem pblico. As diferentes capturas, aqui mostradas mais sob a tica do
capital, em sociedades como a brasileira, apresentam-se de modo mltiplo e desigual-
combinado, complexificando-se pela presena de outros interesses que podem fortalecer
algumas modelagens em relao a outras. Hoje, parece que a transio tecnolgica a que se
assiste aponta para uma combinao na tica do capital entre um mdico, ou profissional de
sade, cuidador restrito, que se articula com um outro, centrado em certos procedimentos
profissionais, com competncia focal bem definida. Esta modalidade no parece ter
capacidade de dar conta do tenso campo dos processos de trabalho em sade, colocando-se
permanentemente sob o foco de aes transformadoras por foras que so interditadas.
Esse processo procura promover a troca de um mdico centrado em procedimentos
por um outro, ordenado a partir das relaes cuidadoras, mas opera essa transio
afirmando mais um cuidador do capital do que um cuidador do usurio. A lgica
acumulativa do capital financeiro no busca a defesa da vida individual e coletiva como sua
finalidade no campo da sade, seu eixo a produo de um projeto teraputico que permita
o controle da incorporao de tecnologia de alto custo, nem que isto custe a prpria vida do
usurio. Mesmo que processe uma outra relao entre a dimenso cuidadora e a profissional
especfica, o que mostra uma potncia reestruturante do trabalho mdico, no leva essa
transformao na direo das perspectivas de captura que o usurio pretende do trabalho
vivo em ato em sade: o de ser um dispositivo que lhe permita manter sua autonomia, ou
recuperar graus desta autonomia, no seu modo de andar a sua vida.
Sob a tica do trabalho mdico, como de qualquer trabalho em sade, uma outra
tenso tambm opera como instituinte nessa situao, e expressa pela combinao entre a
lgica de captura do trabalho vivo em ato versus autonomia de seu exerccio58.

58Fato claramente apontado por Campos com sua produo, desde os seus primeiros estudos sobre os mdicos e as polticas de
Gasto Wagner de Souza
sade.
85

Essas tenses operam como potncias de novas transformaes, impondo-se como


desafios a serem enfrentados para quem luta pela sade como bem pblico e pelo trabalho
em sade como tecnologia a servio da defesa da vida individual e coletiva.
86

Reestruturao Produtiva e Transio Tecnolgica na Sade: debate necessrio para


a compreenso do processo de financeirizao do mercado na sade

Emerson Elias Merhy

Tlio Batista Franco

A produo da sade dependente de trabalho humano em ato,


configurado no Trabalho Vivo e na sua micropoltica,
ou seja, o trabalho no exato momento da sua atividade criativa
na construo dos produtos, atravs dos quais se realiza, ali.
Nesse momento, um processo essencialmente relacional,
entre algum e outros. Nessa relao h uma lgica instrumental operando,
mas sobretudo h, em potncia, nos espaos relacionais, virtualidades
em acontecimentos, como atos de fala e escuta, toques e olhares,
constitutivos desse processo de trabalho que produz
o cuidado e nessa relao os sujeitos, que se encontram, fazem
em conjunto, a produo da sade.

Introduo

- A histria da constituio dos modelos assistenciais para a sade na amrica latina, nas
ltimas duas dcadas e meia, fortemente marcada pelo debate em torno do pblico e
privado, tendo como pano de fundo a reforma do estado conduzida em vrios pases do
continente, como nos informa Clia Almeida (2002).

- nesse contexto foram realizadas reformas de sistemas de sade, que tiveram como
objetivo reduzir a presena do estado em funo da maior participao do sistema privado
na oferta de servios de sade.
87

- o cenrio favoreceu a que o mercado financeiro internacional se apresentasse como


financiador de sistemas de sade privados, operando mudanas significativas, processos
instituintes, na estrutura de oferta de servios e no funcionamento da sade suplementar
(Merhy, Iriart, Waitzkin).

- esse fenmeno, a que chamamos aqui de financeirizao, se refere ao grande campo de


produo da sade, onde inmeras variveis montam um jogo de foras, em escala macro e
micro-organizacional, que tem uma produo scio-histrica, sofrendo atravessamentos do
prprio campo, como o do perfil tecnolgico de produo da sade e as subjetividades que
operam nos processos de trabalho. O objetivo desse texto o de fazer essa discusso, tendo
a produo da sade como pano de fundo, em um cenrio complexo onde a financeirizao
um dos marcadores importantes na anlise.

O Modo de Produo da Sade

A maneira de se produzir a sade, e conseqentemente o modo de organizao dos


processos produtivos deste campo de prticas sociais, tem sido um dos temas mais
instigantes na agenda dos vrios atores sociais implicados com esse campo, o da sade, no
Brasil, e em particular quando visto sob o ngulo da questo do pblico e do privado. Essa
contemporaneidade faz jus ao que vem se configurando como processo histrico: o fato de
que o campo da sade, nas sociedades atuais, tem tido a primazia de ser o principal
referente social e cultural em relao s vrias representaes, individuais e coletivas, sobre
o mundo da vida; construindo imaginariamente, que a sade e a vida no so, de maneira
simples e direta, constitudas no mbito da natureza, mas referem-se sobretudo aos
processos sociais e histricos produzidos pelos distintos agrupamentos sociais e
conformados pela intensa atividade dos trabalhadores, usurios, agentes governamentais,
empresrios e operadores de servios de sade, e os vrios setores produtivos do complexo
mdico-industrial (Mendes Gonalves, 1986), vinculados a formao dos insumos e
equipamentos da sade.
88

O modo de produzir sade traz em si a ideia de um campo social, onde se articulam


poderosas foras institudas e instituintes, encenando um jogo que ao mesmo tempo tenso
na sua constituio, rico na capacidade inventiva, e pode ser tanto generoso quanto
perverso s possibilidades que se apresentam para o desenvolvimento de redes e sistemas
articulados em torno do tema do cuidado, se olhado pelo ngulo das necessidades dos
usurios dos servios de sade. Essa diversidade, que torna complexo esse suposto sistema
produtivo, ao mesmo tempo a fonte da sua potncia, o que pode ser percebido atravs de
um olhar dirigido micropoltica dos processos de trabalho, ou melhor dizendo, no tempo e
lugar de onde se realiza a atividade produtiva e em especial, o agir cotidiano dos
trabalhadores no seu trabalho, no seu fazer a produo da sade. no lugar do encontro
entre os trabalhadores dos servios e os usurios, onde est a riqueza e a intensa atividade
de cuidado. Como uma malha que tecida com grande energia, cruzam-se saberes, fazeres,
e construo de linhas de cuidado que atravessam o dia a dia de uma Unidade ou de uma
Equipe de Sade.

Nesse cenrio, o tema da economia da sade tem ocupado grande parte das agendas
dos que tm a funo de gerir os servios e, mesmo, de muitos outros atores envolvidos
com a questo. Entre os gestores do sistema de sade, comum aparecer em diversos
nveis, quase como o senso comum da rea, a ideia geral que associa oferta de servios
com altos custos operativos das redes de sade, no entanto o debate muitas vezes aparece
dissociado da questo do modelo tecnoassistencial e das diversas formas de produo do
mesmo, o que torna as opes de anlise do problema sempre parciais e simplificadas. Isso
porque, embora recursos de insumos e financeiros sejam importantes para estruturar uma
virtual planta produtiva da sade, isso por si s no define a qualidade do servio e
menos ainda o seu perfil assistencial, que se pretende ofertar aos usurios.

A produo do cuidado d-se por uma complexa trama que tem como protagonistas
sujeitos individuais e coletivos, carregados de certas intencionalidades e impulsionados por
subjetividades, que os fazem operar no campo social (Matus, 1996), definindo suas
relaes, produzindo os cenrios para a construo do cuidado. Esses cenrios vo estar
vinculados a diferentes objetivos, interesses e redes de relaes sociais, que como
constitutivas do modo como se produz o cuidado, operam em distintos nveis, porm
89

fortemente a partir da micropoltica desenvolvida no mbito da produo do cuidado,


definida em muitos sentidos pelos processos e pelas tecnologias de trabalho.

Esse texto busca analisar o desenvolvimento do atual modelo produtivo da sade, no


mbito do mercado da sade, recuperando a memria histrica de sua formao e
desenvolvimento, em especial aquilo que fez com que se consolidasse determinado perfil
tecnoassistencial para a rea, olhando para o fenmeno atual da presena cada vez mais
crescente do capital financeiro. Por considerarmos que essa temtica no est dissociada da
que envolve a questo dos modos de produo do cuidado, definimos como primeiro
marcador para a discusso a se realizar, aquelas que dizem respeito ao modelo mdico
hegemnico, que se constituiu e consolidou no decorrer do sculo XX, e se mantm
disputando essa hegemonia com alternativas que foram se desenvolvendo no mbito dos
sistemas e servios de sade, especialmente na segunda metade do sculo passado. Esta
anlise atravessada pela discusso da formao do campo de produo da sade e o
protagonismo dos sujeitos, o que significa que ela no est determinada a priori por
nenhuma estrutura de formao social, mas algo em permanente processo, de natureza
dinmica, e de mtua constitutividade.

Um segundo marcador para essa anlise diz respeito ao conceito de Transio


Tecnolgica da Sade, entendido como um processo de radical mudana no modo de
produo do cuidado, que tem seu ncleo de definio na inverso das tecnologias de
trabalho, isto , no ncleo tecnolgico do processo de trabalho em sade. Essa mudana
ocorre a partir de novos sujeitos interpostos na cena de produo do cuidado, operando
modos de trabalhar mais relacionais, menos dependentes de insumos-maquinrios, e,
sobretudo, capazes de dispararem processos de subjetivaes, que afetam os outros, e ao
mesmo tempo, constroem a si mesmos como sujeitos desse processo. Esse texto prope
posicionar a discusso da produo do cuidado para um lugar onde seu ncleo est no
campo das tecnologias cuidadoras, leves (Merhy, 2002), como chamamos mais adiante, o
que abre a possibilidade de mudana do modelo produtivo a partir dessa questo. Esse um
debate central, para ns, que conduz ao tema da transio tecnolgica e que permite
compreender esse movimento se expressando na financeirizao da sade.
90

O modelo mdico-hegemnico como modelo tecnolgico de interveno na


sade.

O mdico americano Abrahan Flexner coordenou um processo de avaliao das


escolas mdicas dos E.U.A., que resultou na elaborao do relatrio Medical Education in
the United States and Canadian: a report to the Carnegie Foundation for the advancement of
teaching (Flexner, 1910). Este foi mais do que uma avaliao do ensino, pois, de fato,
reorientou a educao mdica nos Estados Unidos e colocou-a sob a centralidade da
pesquisa biolgica e seus paradigmas cientficos, dando curso a uma clnica centrada no
corpo antomo-fisiolgico, associando a promessa do cuidado e da cura, do campo da
sade, a aes consideradas cientficas por serem orientadas por aqueles paradigmas de
cincia e para um corpo cientificamente pensado e manipulado. Formou a partir da uma
forte referncia para o mundo, sobre o que deveria ser o processo de trabalho em sade, isto
, passou a articular a ideia central de uma competente interveno cientfica sobre o corpo,
lugar e depsito dos processos mrbidos. A ideia da excelncia na clnica criou o mito do
profissional auto-suficiente e cientista. Os fatores scio-ambientais e o mundo da
subjetividade, que interferem no processo sade-doena, foram abstrados, eliminados, das
anlises diagnsticas e teraputicas; e, assim, o trabalho mdico ganhou uma grande
simplificao, reduzindo o campo de estudo ao corpo abduzido do meio social, ambiente,
relaes, vivncias e experimentaes tidas em sua histria de vida e na sua insero no
mundo da vida e das coisas. O discurso da excelncia da clnica criou uma urea de
proteo ao modelo que se gestava, no deixando revelar seu reducionismo e
empobrecimento em relao compreenso e interveno sobre os problemas de sade.
Assim, o campo de viso de interveno sobre os problemas de sade ficaram sub-
dimensionados, reduzindo inclusive a capacidade resolutiva dos sistemas recm-criados. O
mundo da sade perdeu o que lhe mais significativo: a sua humanidade.

A educao mdica reformada, segundo diretrizes do relatrio Flexner, interferiu


imediatamente na formatao do trabalho mdico, constituidor do principal meio produtivo
do campo da sade nas sociedades ocidentais, que passou a se basear no olhar sumrio
sobre o corpo doente e a prescrio para solues que se encontravam sempre no seu curto
91

permetro. Esse processo de reforma do ensino e reorganizao do processo de trabalho na


clnica do mdico, desenvolve-se ao longo da primeira metade do sculo XX como uma
novidade importante.

Os fundamentos desse modelo podem ser sintetizados da seguinte forma:

1. Expanso do ensino clnico, especialmente em hospitais; nfase na pesquisa


biolgica como forma de superar a era emprica do ensino mdico; estmulo
especializao mdica; j descritos aqui como proveniente das influncias do
relatrio Flexner.

2. Os anos ps-guerra e nas dcadas seguintes, at os tempos atuais, assistiu um


desenvolvimento significativo da indstria de equipamentos, que tem conseguido
grandes avanos tecnolgicos, em particular no campo dos insumos
medicamentosos e equipamentos para diagnsticos e terapias, exercendo certo
fascnio nos trabalhadores e usurios dos servios de sade, que chega a obscurecer
a viso de seus limites.

3. Devidamente apoiados em estratgias de marketing, que envolvem a grande mdia,


at as micro-estruturas de interveno nos locais de trabalho, as corporaes
industriais vm conseguindo no apenas colocar seus equipamentos no mercado,
mas formam opinio entre os prescritores, influenciando seu processo decisrio,
induzindo ao alto consumo dos seus produtos, em si, descolados dos resultados de
impacto na sade do usurio; como, por exemplo, o uso excessivo de recursos
diversos de diagnose e terapia, sem eficcia nenhuma. Isso tudo impacta fortemente
o processo de produo da sade, pois as tecnologias mais relacionais vo entrar em
desuso em favor das tecnologias mquinas e instrumentais. Esse processo tem como
uma de suas facetas o consumo exagerado de procedimentos mdicos, sem nenhuma
indicao clnica para tal. E, trs efeitos imediatos so sentidos a partir desta
questo:

o primeiro, quanto estruturao do processo de trabalho em sade, que passa a


operar centrado nas tecnologias duras e leve-duras, isto , em mquinas e
conhecimentos especializados, segundo Merhy (1997);
92

o segundo, que a partir da verifica-se uma baixa eficcia na resolutividade dos


servios de sade, pois, a simplificao dos problemas de sade, como problemas
centrados no corpo, e muitas vezes reduzidos a um sinal ou sintoma, levam a
construo de projetos teraputicos reducionistas e parciais, ficando sempre um
dficit de questes a serem resolvidas, relacionadas aos problemas de sade dos
usurios no sentido amplo do termo;

o terceiro, os custos da sade so majorados de forma extraordinria, na medida em


que os recursos utilizados so de alto valor agregado e so usados de forma
exacerbada, quanto real necessidade do usurio.

Na mesma diretriz do item anterior, vale assinalar que o desenvolvimento da


indstria qumica / farmacutica encurta os perodos em que se apresentam ao mercado
novas geraes de medicamentos e cria assim, como em relao maquinaria, um
verdadeiro fetiche quanto aos mesmos, ou seja, forma-se uma imagem nas pessoas de que
os recursos tecnolgicos (tecnologias duras) incorporados ao projeto teraputico esto na
associao direta da qualidade da assistncia e na perspectiva quanto a um cuidado
desenvolvido para benefcio direto do seu consumidor: o usurio dos atos de sade. No
mesmo caminho dos vrios avanos tecnolgicos, a indstria farmacutica ocupou um lugar
destacado na majorao dos custos assistenciais.

Do ponto de vista do processo de acumulao de capital, na sade, a induo do alto


consumo de procedimentos fundamental e isto que se verifica, pois o modelo
tecnoassistencial da medicina tecnolgica (Scrhaiber, 1993) caracteriza-se por uma ao
cotidiana, em que o principal compromisso do ato de assistir sade com a produo de
procedimentos (Campos, 1992). Apenas, secundariamente, existe compromisso com as
necessidades dos usurios. A assistncia sade confunde-se, portanto, com a
extraordinria produo de consultas e exames, associados a crescente medicamentalizao
da sociedade (Donnangelo, 1976).

Esse processo desenha um modelo tecnoassistencial, para a sade, baseado na alta


concentrao de recursos tecnolgicos (duros, como equipamentos e insumos
medicamentosos) para a interveno sobre o corpo considerado como doente, em si, e isto
93

levou a que os sistemas de sade dessem prioridade aos estabelecimentos hospitalares,


conformando redes de servios de sade hospitalocntricas.

Quanto s tecnologias do trabalho em sade, que vimos j citando, podemos


classific-las em trs tipos, sempre associados aos processos de produo dos atos de sade:
aquelas que esto representadas pelas mquinas e instrumentos, que denominamos de
tecnologias duras; as que se inscrevem no conhecimento tcnico estruturado, e que
chamamos de tecnologias leve-duras e aquelas que s existem no ato produtivo relacional
entre trabalhador e usurio, representadas pelas tecnologias leves, segundo Merhy (1997).
Esse processo histrico de formao do modelo tecnoassistencial mdico-hegemnico vem
dando prioridade s tecnologias duras, expressas pelas mquinas e instrumentos, pautadas
pela produo de procedimentos profissional centrada, como segmento fundamental de uma
forma de acumulao capitalista na rea, a do Complexo Mdico-Industrial. O interessante
que isso dado como algo inexorvel, em um processo contnuo de retro-alimentao do
capital no setor, por muitos pensadores deste campo de prticas, sendo considerada a
exclusiva alma capitalista que preside a formao do modelo produtivo para o setor.
Entretanto, temos visto, que outras formas de acumulao tambm vem se fazendo presente
e se expressando pela entrada significativa do capital financeiro, que disputa outra forma de
produo da sade, contrrio ao modelo da medicina tecnolgica, mdico-hegemnica.

A crise no financiamento e o questionamento do modelo hegemnico de


produo da sade.

O crescimento econmico verificado no ps-guerra, foi proporcionado por elevados


ganhos de produtividade, graas ao avano tecnolgico da indstria, associado a um
ambiente favorvel implantao de polticas sociais, dado pela vitria do Partido
Trabalhista ingls nas eleies em 1945. Isso tudo contribuiu para que se desenvolvesse
uma opo poltica pelo modelo econmico keynesiano, implantado na Inglaterra e que se
generalizou pela Europa. A ideia do Estado de Bem Estar Social criou uma onda de
novos investimentos por parte dos governos, o que possibilitou em diversos pases,
especialmente os mais desenvolvidos, financiarem a implantao de polticas pblicas
94

amplas, em especial na sade, inclusive como uma alternativa para enfrentar a forte
demanda dos vrios agrupamentos sociais por benefcios diante de intenso processo de
produo de riqueza.

Neste contexto, foram criados na rea da sade, em particular na Inglaterra, sistemas


estatais, universalizantes. Os governos em vrios pases assumiram a responsabilidade em
relao ao financiamento dos servios de sade, dando-lhes carter pblico. Esse
movimento, combinava par e passo com outro, o do ascendente custo operacional destes
mesmos servios, dado o processo acrtico e contnuo de incorporao de novas tecnologias
duras ao setor e a incapacidade de se desenvolver um sistema produtivo alternativo ao que
se gestou no mbito do modelo mdico-hegemnico.

Na dcada de 70 conhece-se uma forte crise estrutural do capitalismo, que


desencadeia uma recesso generalizada, a primeira desde o perodo que antecedeu a II
Guerra Mundial e golpeia de uma s vez, todos os grandes pases desenvolvidos. Dados da
Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE demonstram que
entre 1973 e 1975, a produo industrial nos pases desenvolvidos caiu em mdia 10 a 15%
(Mandel; 1990:15). Caracteriza-se assim uma nova etapa da economia mundial, com uma
ruptura do ciclo desenvolvimentista conhecido no perodo ps-guerra, impulsionado pelo
movimento ascendente do desenvolvimento capitalista, a partir de novas bases tecnolgicas
que possibilitaram ganhos em produtividade e uma maior taxa de acumulao do capital.

A resultante imediata da crise dos anos 70 a reduo da arrecadao fiscal dos


estados, e conseqentemente a prevalecente dificuldade dos pases em financiarem o seu
desenvolvimento. Este quadro, contribui para que os gastos com as polticas sociais,
implantadas no perodo anterior, entre elas, a de sade, passassem a ser foco de tenso
social e da ateno dos governos, com propostas de enfrentamento do que consideravam
uma crise fiscal do estado. Estes comearam a avaliar os resultados dos servios de sade
em relao aos seus prprios gastos. Esta avaliao resultou na identificao de que os
custos mdicos haviam subido com muito mais rapidez que em qualquer dcada anterior e a
parte governamental neste custo havia aumentado substantivamente, seja nos pases com
sistemas majoritariamente pblicos, seja naqueles que privilegiavam o setor privado
(Almeida; 1997:185).
95

A resposta imediata por parte daqueles governos, para o que consideravam um


problema fundamental, foi o de incluir a sade nas polticas de austeridade econmica,
cortando os gastos e racionalizando os custo, buscando uma minimizao do estado. No
entanto, essa resposta, sem que se tenha invertido os processos e tecnologias de trabalho,
vai se mostrando prejudicial principalmente para os usurios do sistema, que passam a
sentir as perdas sofridas pelo setor. Uma resposta eficaz deixa de ser ofertada, na medida
em que no se mexe na mecnica da acumulao capitalista do setor, construda sob a
maquinaria da medicina tecnolgica, deixando intacto os fatores que determinavam o
contnuo processo de majorao dos custos da sade.

A esse processo considerado de crise vai se constituir diferentes tipos de propostas


de soluo: de um lado, h a lgica de minimizar as polticas pblicas para uma perspectiva
de ao mais focal, procurando constituir uma poltica social de cunho mais compensatria;
de outro, h a perspectiva de desonerar o estado por servios para setores que possam arcar
com os custos de suas necessidades de proteo social, apontando para a construo de
projetos de terceirizao e privatizao de servios pblicos, outrora estatais; ou mesmo,
abertura para expanso do capital na rea de servios de sade sob outra modalidade de
presena produtiva, como o caso da construo do modelo do Managed Care americano,
com intensa entrada do capital financeiro no campo produtivo da sade, via mercado de
seguros de sade, como veremos.

No nvel de algumas organizaes governamentais, a busca por alternativas na


modelagem dos servios de sade, orientadas pela minimizao do campo das polticas
sociais e sua focalizao, vai se dando no campo da vigilncia sade, como conhecimento
e prtica sobre a qual se estruturaram algumas propostas de reorganizao da ateno
sade. A maior evidncia no Brasil so as propostas centradas na ideia de territorializao,
tais como os Sistemas Locais de Sade (SILOS), nos anos de 1980, e no Programa Sade
da Famlia (PSF), na dcada seguinte, que combina ao instrumental de uma epidemiologia
clssica, uma vaga ideia de mudana dos processos de trabalho em sade. Como esses
modelos no mudaram o sentido efetivo, sob o qual vinha sendo praticada a clnica da
medicina tecnolgica, enquanto elemento constitutivo do processo de produo do cuidado,
deixando que a mesma continuasse sendo subsumida pelo modelo mdico hegemnico,
pouca eficcia tiveram, na direo de re-significar o processo produtivo em sade, os
96

processos sugeridos at ento (Franco & Merhy, 2002, 2003). O modelo tecnoassistencial
hegemnico continua inalterado, sofrendo no mximo certos arranjos produtivos que no
provocam uma transio tecnolgica, mas antes de tudo uma reestruturao produtiva do
setor da sade, no mbito das politicas pblicas, sem ferir o processo mdico centrado.

H que se considerar, que qualquer questo que esteja relacionada perspectiva de


mudana efetiva dos processos produtivos, impactando o modo de incorporar tecnologias
de cuidado, deve tomar como seu objeto a interveno real no processo de trabalho, a partir
da micropoltica, lugar da prtica central que constitui a produo do modelo
tecnoassistencial, seja no setor pblico ou privado. necessrio intervir nesse lugar, ou
seja, no agir cotidiano onde cada um opera sua parcela de trabalho em uma dada linha de
produo do cuidado. Sabedoria que o capital financeiro teve ao entrar para disputar o
mercado com o modelo mdico-hegemnico, pois os operadores privados dos servios de
sade vinculados a lgica do seguro sade, buscam de fato uma interveno nesse nvel,
com o objetivo de operar mudanas, armando-se de um conjunto de estratgias para alterar
de fato o microprocesso de incorporar tecnologia no cuidado, implantando intervenes no
mundo micro da clnica atravs de vrias estratgias administrativas sobre o processo de
trabalho, do mdico em particular. Isto , no caso da sade suplementar a situao de crise
de financiamento sentida, mas com outros significados, prprios do seu modo privado de
produzir sade, e induzindo a respostas diferentes para a mesma situao, aparentemente. O
que crise de financiamento para um oportunidade de expanso para outro.

O setor sente a presso dos altos custos de financiamento dos servios de sade e
busca intervir sobre o problema a partir de uma lgica administrativa. Clia Iriart, Howard
Waitzkin e Emerson Merhy (1999) dizem que um sistema que utiliza incentivos
financeiros e controle da gesto, para dirigir os usurios aos provedores responsveis por
proporcionar a ateno. importante destacar a permanncia de um elemento central: a
imposio da racionalidade econmica atravs do controle administrativo da prtica clnica.
Esta racionalidade est orientada pela lgica da eficincia (que privilegia a relao custo-
benefcio econmico) e da competio do mercado. Implica numa profunda transformao
da prtica clnica, j que se produz uma radical subordinao dos profissionais de sade s
decises administrativo-financeiras (Iriart, 1999:36).
97

Operadoras da sade suplementar, buscam implantar um sistema de produo que


tem como diretriz a Ateno Gerenciada (ou Managed Care). Ela promove uma
reorganizao do processo de trabalho a partir do controle dos atos clnicos do mdico.
Controle esse exercido sob a lgica administrativa, operando a relao custo/efetividade.
No h, nessa proposta uma preocupao com a produo do cuidado em funo do mundo
das necessidades do usurio, o que poderia significar uma mudana mais radical na lgica
da assistncia sade. Nessa perspectiva, prevalece uma certa lgica do capital, agora
financeiro, estruturando servios, de acordo com uma nova dinmica do mercado na sade,
subsumindo o processo de trabalho, para um outro fonte de acumulao, distinto do modelo
da medicina tecnolgica.

De qualquer forma, a Ateno Gerenciada organiza-se a partir da premissa de que


os micro-atos mdicos devem ser auditados, administrativamente, para se enquadrarem em
protocolos rigorosamente delimitadores do trabalho clnico. Toma-se a possibilidade de
transferncia do processo de deciso, sobre as aes de sade a serem realizadas nos
servios, do campo das corporaes mdicas para o dos administradores, como uma
estratgia vital para atacar a relao custo-benefcio do sistema. Mas, este no o campo
restrito de interveno dessas propostas, pois a mesma tambm se filia a um outro conjunto
de estratgias que visam a reorganizao dos modelos de ateno a partir da ao dos
prestadores privados, centrados nas polticas das instituies seguradoras e financeiras
(Merhy, 1999:25).

As empresas adotam esse dispositivo como estratgia de gesto dos seus planos de
sade, concentram nos administradores, que figuram como auditores dos atos mdicos, o
poder de deciso sobre o consumo de procedimentos. Notadamente, um critrio
administrativo para a clnica, superpondo-se a um outro tipo possvel de cuidado ao
usurio.

A estas aes, outras estratgias tm sido adotadas pelas operadoras da sade


suplementar, tais como a priorizao em oferta de planos de sade corporativos, que tm a
vantagem de assistir a uma clientela jovem, em idade produtiva e inserida no sistema
produtivo, ou seja, com capacidade de pagamento e um perfil de baixo consumo de servios
de sade. O co-pagamento como dispositivo redutor do consumo tem sido intensamente
98

usado e estimulado pelas operadoras; novas estratgias de cuidado extra servios de sade,
como a Internao Domiciliar ou Home Care; grupos fechados de ateno sade, como
populaes especficas de risco, atravs de aes programticas e visando grupos de alto
nvel de utilizao dos servios, com objetivos de reduo de custos, captao de clientela e
at mesmo melhora da produo do cuidado, para algumas populaes de beneficirios,
fundamentais para o sistema. Mas essas iniciativas ainda so marginais, verificadas para
alguns segmentos do setor privado suplementar e convivem com o modelo predominante,
que permanece como sendo o de alto consumo de insumos, sob o iderio do modelo mdico
hegemnico, ainda praticado tambm por esse segmento do mercado.

Apesar disso, a anlise que fazemos baseada na discusso da Transio Tecnolgica


a partir de uma nova perspectiva do processo produtivo na sade, nos mostra que essa
situao j aponta para uma tenso estrutural entre nos vrios capitais do mercado da sade.
H uma tenso no modo de produzir sade pelo caminho do Complexo Mdico Industrial
ou pelo da Ateno Gerenciada. Os capitais esto brigando entre si pelos processos
produtivos e, mesmo que ainda pouco expressivo, os sinais dados por essa presena da
interveno micro administrativa na construo do cuidado em sade aponta, do nosso
ponto de vista, para uma reestruturao produtiva com capacidade de gerar nova lgica
acumulativa no mercado: o da financeirizao.

Vejamos essa discusso adiante.

O modelo tecnolgico de produo da sade e a micropoltica do processo de


trabalho.

Importa registrar o fato de que, por mais que se pensem e desenvolvam modelos de
operao do servio de sade, o cuidado de fato se produz a partir do protagonismo de cada
sujeito, individual ou coletivo, na cena da produo da sade, isto , no lugar de encontro
entre os trabalhadores dos servios e os usurios, que so os destinatrios finais de todo
esforo produtivo. O perfil de cuidado que se produz definido no nvel da micropoltica
do processo de trabalho, isto , no agir cotidiano de cada trabalhador de sade, nas relaes
que estabelece com os outros trabalhadores, com os usurios, o arsenal tecnolgico do qual
99

utiliza. Enfim, para pensar a produo da sade necessrio pensar o lugar especfico de
cada um na linha de produo do cuidado e no modo de organizar e dispor as configuraes
tecnolgicas produtoras de atos de sade. Assim, queremos afirmar que quem concretiza o
modelo tecnoassistencial, com grande poder de definio, no a norma externa que
virtualmente se institui e constrange, mas o trabalhador de sade, a partir da sua
micropoltica no processo produtivo e do seu exerccio de deciso em ato, no acontecer a
produo do cuidado.

Isso uma caracterstica constitutiva do modo de produo da sade, no


necessariamente idntica ao dos outros processos produtivos, como de um automvel em
uma fbrica, que tem um componente de imposio sobre o exerccio de deciso do
trabalhador bem distinto. Na produo do cuidado, que sempre em ato, o trabalho vivo do
trabalhador opera com muita liberdade perante o trabalho morto que lhe constrange; por
isso, na sade conta o fato dos trabalhadores exercerem um razovel auto-governo sobre
seu processo de trabalho e essa liberdade de ao indicar que a transformao do perfil
produtivo, depende de mudanas no agir do trabalhador de sade.

H, nesse campo de prticas, que se considerar o aspecto do trabalhador ser detentor


de uma determinada proposta de organizao da produo do cuidado, bem como portador
de uma certa subjetividade, que opera no ato da sua interveno sobre o outro, produzindo
o cuidado. Conta o modo como v os seus companheiros de equipe, como valora a vida do
outro, como se dispe a atuar, e assim por diante; na sade conta o modo como o
trabalhador assume determinadas atitudes tico-polticas junto aos seus pares, seus
dirigentes e os usurios. E, essas atitudes esto sempre entre o plo de um cuidado
burocrtico, pouco cuidadoso e ineficaz, ou um cuidador mais acolhedor, que estabelece
vnculos e responsabilidade em relao ao usurio e seu problema de sade. Qualquer um
de ns, como usurio sabemos o que isso significa, pois quando necessitamos de um
cuidado temos plena noo de como conta quem est ofertando o servio.

H, ento, sempre que se considerar uma intencionalidade indicando o modus


operandi que singular, de cada um. E o modo de agir, que a princpio social e
tecnologicamente determinado, tem como um importante dispositivo os processos de
subjetivaes que afetam os sujeitos e imprimem sobre os mesmos, determinados valores e
100

condutas perante o outro, com o qual ele se relaciona e ao qual destina o produto do seu
trabalho. Portanto, lidar com trabalho e tecnologias em sade, significa tambm lidar com a
dimenso humana e subjetiva de cada um, implica em ter que considerar nas anlises os
modos como o trabalhador e o usurio se constituem como sujeito moral e politico. A
micropoltica tem esse forte componente, ou seja, o territrio de entendimento do que
significam os processos de subjetivaes e os encontros dos sujeitos, agindo um sobre o
outro. E, sem compreender isso e levar isso em considerao no h como compreender a
constitutividade dos modelos produtivos, em sade.

Traduzamos isso sobre a noo de organizao tecnolgica do trabalho em sade, de


um modo mais preciso.

No h como se aproximar dos componentes de um processo de trabalho sem a sua


configurao enquanto uma micropoltica e territrio de agir tecnolgico.
Tradicionalmente, no senso comum, inclusive de algumas reas de conhecimento, as
tecnologias so associadas com as mquinas e instrumentais duros da interveno sobre os
problemas de sade. A partir de Mendes Gonalves (1994) esse debate assume uma
perspectiva diferenciada, pois esse autor as define a partir de uma concepo de saberes
tecnolgicos que se desdobram em componentes materiais e no-materiais, como se
pudessemos olhar um saber e ver seu desdobramento para dentro do processo de trabalho
como tecnologias materiais (mquinas e instrumentos) e tecnologias no materiais
(conhecimento tcnico).

Com esse autor, para ns, realiza-se uma primeira ruptura com a ideia de um
modelo produtivo duro, pois o conhecimento, ao ser considerado como tecnolgico, traz
para o processo produtivo a dimenso do trabalhador enquanto sujeito cognoscente, dotado
de capacidade prpria a partir do conhecimento e com o qual se constitui a atividade
produtiva. Merhy (1997) informa que, para alm das mquinas e do conhecimento tcnico,
h algo nuclear no trabalho em sade que so as relaes entre os sujeitos, trabalhadores e
usurios, que em ato conformam uma certa dimenso do agir tecnolgico no modo de agir,
no manejo para a produo do cuidado. No movimento em ato desse manejo que trabalho
vivo em ato. A ideia das relaes como parte constitutiva do processo de trabalho, traz uma
dimenso humana para a composio dos atos de sade, humanizando o sujeito trabalhador.
101

E, desse modo, prope uma tipologia para designar as tecnologias dos processos de
trabalho, quais sejam: aquelas centradas em mquinas e instrumentos, chamadas de
tecnologias duras; as que se materializam em conhecimento tcnico estruturado,
tecnologias leve-duras; e as relacionais e produzidas, e existentes, em ato, tecnologias
leves.

No processo de produo do cuidado as trs tecnologias (duras, leve-duras e leves)


fazem-se presentes, e conforme o modelo tecnoassistencial h diferentes modos de seus
arranjos de domnios se configurarem. Por exemplo, no modelo mdico-hegemnico ocorre
uma dominncia e predomnio das tecnologias duras, sobre as outras, inclusive
comandando ou mesmo esvaziando a presena das outras nos seus atos produtivos. J, nos
modelos centrados no mundo das necessidades de qualificao da vida, individual e
coletiva, dos usurios, h que deslocar o centro tecnolgico para o mundo das tecnologias
leves, relacionais.

Ao capital no estranha essa noo, pois os seus vrios agentes atuam levando isso
em considerao, valorando intensamente o que h de micropoltico no processo de
produo do cuidado em sade, sem utilizar explicitamente dessa conceituao que
apresentamos. Veja, que o perfil tecnolgico de produo da sade, para esses agentes, no
est desvinculado da micropoltica, e isso fica evidente quando vemos que os agentes
econmicos que detm influncia sobre o modelo produtivo da sade, tm uma forma de
atuar no setor muito reveladora. Quando querem disponibilizar no mercado os seus
produtos e inculcar o seu uso na prtica dos profissionais, realizam estratgias de marketing
que atingem, nos micro-processos decisrios, o trabalhador que cuida. O modo como um
propagandista de medicamentos age exemplar nessa direo pois, para colocar novos
produtos no mercado da sade, prioriza uma ao direta sobre os mdicos prescritores, por
entenderem que seu trabalho vivo em ato, que vai assegurar maior ou menor consumo
de insumos, considerando que a partir da que se d a tomada de deciso neste sentido,
das incorporaes.

No modelo mdico-hegemnico, da medicina tecnolgica, verifica-se que o controle


dos processos de consumo, que inclusive fabricam os usurios para si, est na micro-
deciso clnica do mdico, no exerccio do seu trabalho vivo em ato, e sobre ele que
102

procuram atuar. E, aqui vale a viso do paradoxo: o mesmo lugar que posso dominar e
impor um modo de agir, o lugar que permite a sua negao, ou seja, no territrio da
micropoltica do trabalho vivo em ato que h a chave para o condicionamento de um modo
de produzir o cuidado ou para desconstru-lo. As diferentes formas de organizao do
capital, no mercado, sabem disso, mesmo que expliquem seu agir por outros conceitos.

A anlise do caso da produo da sade requer categorias diferenciadas daquelas


utilizadas no caso da produo industrial. Quando os processos so presididos pelas
relaes, como no caso da sade, h significncia de produtos que so simblicos, que
constituem certa materialidade pelo valor de uso que tm para o usurio, individual e / ou
coletivo (Merhy, 2002). a partir dessas questes que diretrizes produtivas para a
construo do cuidado em sade, como produzir: acolhimento, vnculo com
responsabilizao e a autonomizao do usurio, devem ser vistas como produto / resultado
das tecnologias de sade e indicadores de eficcia e efetividade do cuidado que
produzido.

Por essas constataes, qualquer mudana que queira se realizar no setor passa
necessariamente pela possibilidade de compreender os processos que permitem produzir
inverses tecnolgicas do trabalho em sade e nas relaes que estabelecem entre si as
tecnologias duras, leve-duras e leves, levando ou no a processos de transio ou
reestruturao produtiva na sade.

Reestruturao Produtiva e Transio Tecnolgica na Sade.

Os estudos realizados at ento sobre o modo de produo da sade, observando


especialmente o processo e as tecnologias de trabalho, tiveram um importante
desenvolvimento a partir de Donnangelo (1976); Gonalves (1994); Merhy (1994, 1997,
1998, 2002); Campos (1992); Cecilio (1994; 2001); Franco (1999, 2003) e Pires (1998); e
que, em comum, demonstram uma forte tenso no sentido da incorporao de novas
tecnologias duras aos processos produtivos. Essa tenso se d em primeiro lugar, pela
disponibilizao e oferta de equipamentos no mercado, em segundo lugar, porque um
processo inexorvel da acumulao capitalista necessidade de renovao do capital fixo
103

nas plantas produtivas e na sade esse modelo tende a se repetir atravs do alto consumo da
maquinaria no processo de produo e finalmente, em terceiro lugar, devido construo
social imaginria que associa qualidade da assistncia e produo de vida com densidade
tecnolgica dura, sub-liminarmente operando a partir dos diferentes agentes que atuam no
campo da sade: gestores, empresrios, operadoras, prestadores, trabalhadores e at mesmo
dos que so assistidos pelos servios assistenciais, os usurios.

Essa uma das apostas do capital sobre os servios de sade, na busca da


distribuio dos seus produtos em larga escala. Mas essa aposta no a nica determinao
do modelo tecnoassistencial, que caracterizamos como mdico-hegemnico, produtor de
procedimentos profissional centrado. A indstria produtora desses insumos encontrou, nas
teses flexnerianas o apoio terico para propor modelos centrados no consumo de seus
produtos e na formao dos profissionais de sade, dentro de um padro de tecnologias
leve-duras que subsumiu a clnica matriz de pensamento liberal de organizao das
relaes sociais e produtivas. Esses fatores, concorreram para a formao de um modelo
produtivo, no qual os processos de trabalho aparecem tecnologicamente centrados no
Trabalho Morto, expresso nuclear das tecnologias duras e leve-duras.

Denominamos de reestruturao produtiva na sade s novidades introduzidas nos


sistemas produtivos, que impactam os processos de trabalho, geram mudanas no modo de
elaborar os produtos, e efetivamente at mudam a forma de assistir s pessoas. Essas
inovaes podem se dar de diversas formas, no determinadas a priori, mas verificadas a
partir do momento que estruturam novos modos de produo e organizao dos processos
de trabalho. Em geral, buscam alterar a conformao tecnolgica do processo produtivo e
introduzem mudanas organizacionais nos mesmos. Como so processos, podem ser
analisados como sistemas completos, em que os ciclos de mudana j tenham se
completado; como em andamento ou operar de acordo com diversas combinaes entre si.

Vale dizer que a reestruturao produtiva pode promover a inverso das tecnologias
de trabalho, em um dado sistema de produo, ou no, pode atuar apenas como uma forma
nova de se organizar a produo da sade, sem necessariamente alterar seu ncleo
tecnolgico. Esse tema, pode ser verificado na pesquisa realizada por Pires (1998), que
estuda e descreve os processos de incorporao de novas tecnologias produo do
104

cuidado, no interior do hospital, como processo de reestruturao produtiva. De fato,


tambm, dizemos que o que ocorre, a partir de seus estudos, uma das formas de
reestruturao produtiva por mudar o modo de trabalhar das pessoas a partir das novas
tecnologias duras incorporadas no processo de trabalho. No entanto, o perfil do seu ncleo
tecnolgico onde so criados os produtos, permanece como antes, Trabalho Morto
centrado, com grande captura do Trabalho Vivo, dentro do mesmo padro de produo, no
qual as tecnologias duras e leve-duras comandam o modo de ser das leves e se focam na
produo de procedimentos, profissionais centrados.

Outro exemplo, pode ser dado em relao ao Programa Sade da Famlia (PSF),
atualmente a principal proposta de organizao da ateno bsica nas redes pblicas de
sade, induzida e ofertada pelo Ministrio da Sade, para a construo das redes locais e
regionais de sade, no SUS. Em muitos municpios onde o PSF foi implantado, observa-se
alterao nos processos de trabalho, sem contudo haver uma inverso das tecnologias de
trabalho, que continuam operando a partir de uma razo instrumental, estruturados pelo ato
prescritivo do mdico, que induz ao alto consumo de procedimentos centrados nos
profissionais. Mesmo as modalidades de PSF que atuam com uma aparente mudana na
forma de produzir sade, pois operam mais centralmente no territrio, focadas nos ncleos
familiares e domiclio, o processo de trabalho, na essncia, pode no ter sido alterado
(Franco & Merhy, 2003).

Queremos dizer, com isso, que nem todo processo de reestruturao produtiva
conduz necessariamente a uma transio tecnolgica, pois para faz-lo deveria operar
atravs de uma forma completamente inovadora os arranjos tecnolgicos do trabalho em
sade, mudando inclusive os tipos de produtos realizados.

Nesse sentido, outra a mirada para a tentativa de diversificao das tecnologias de


cuidado verificadas nos ltimos anos, nos processos produtivos realizados por algumas
empresas do campo dos planos de sade, com os quais assistimos algumas operadoras da
sade suplementar trazendo para a composio de seus projetos teraputicos, tecnologias de
cuidado at ento pouco usuais, como as aes de promoo e preveno sade,
redefinindo o lugar das tecnologias leves nas suas relaes com as leve-duras e duras, na
produo do cuidado; impactando os modos de incorporao tecnolgica e a produo dos
105

procedimentos, que pode ou no construir um novo patamar produtivo na sade. Nas


experincias atuais dessas operadoras h situaes paradoxais, pois:

de um lado, provocam uma nova relao com o campo das necessidades de sade
(Ceclio, 2001) dos usurios, na qual a preocupao com o autocuidado coloca-se na
possibilidade de se obter melhores resultados em relao sade, abrindo a
perspectiva de autonomizar o usurio e, com isso, reduzir os riscos de agravos;
podendo gerar nesse movimento uma ruptura com o modelo mdico-hegemnico,
levando a uma transio tecnolgica, ainda em curso,

por outro lado, essa no ruptura completada ou predominante, no leva efetivamente


a um processo de produzir sade marcado por uma real inverso das tecnologias de
cuidado, que tenha alterado substancialmente o ncleo tecnolgico do processo de
trabalho, opera novas linhas de produo do cuidado. Os processos que verificamos,
aqui, de modo predominante, ainda indicam momentos de reestruturao produtiva,
no modelo hegemnico.

A reestruturao produtiva na sade sempre um processo disputado, assim como


no mbito da produo econmica como um todo (Marx, 1985, p. 423), pois se revela como
algo que busca mudanas no cenrio de produo da sade, operando no plano da
micropoltica. As opes tecnolgicas, a organizao do trabalho, a tenso sobre os hbitos
e comportamentos dos trabalhadores e usurios dos servios de sade, revelam que o
mundo no qual deve-se operar mudanas no modo de produzir o cuidado absolutamente
complexo. Importa discutir que alteraes nos processos e tecnologias de trabalho ocorrem
a partir do protagonismo dos sujeitos produtores, que fazem suas opes de acordo com
intencionalidades e projetos, que se inscrevem subjetivamente no seu modo de agir; e o
fazem conforme interesses de diversas ordens, sejam corporativos e privados, coletivos e
pblicos, e at mesmo operando sob diversas diretrizes (Sader, 1988, p.37). Ao final, na
organizao dos processos produtivos, dever prevalecer uma dada pactuao entre os
diversos atores em cena, configurando um certo perfil de cuidado, que se hegemoniza.

A produo da sade dependente de trabalho humano em ato, configurado no


Trabalho Vivo e na sua micropoltica (Merhy, 1997, 2002), ou seja, o trabalho no exato
momento da sua atividade criativa na construo dos produtos atravs dos quais se realiza,
106

ali. Nesse momento, que um processo essencialmente relacional, entre algum e outros.
Nessa relao h uma lgica instrumental operando, mas sobretudo h, em potncia, nos
espaos relacionais, virtualidades em acontecimentos, como atos de fala e escuta, toques e
olhares, que so constitutivos desse processo de trabalho que produz o cuidado e nessa
relao os sujeitos se encontram e fazem em conjunto, a produo da sade.

Por esses motivos, a anlise do caso da produo da sade requer categorias


diferenciadas daqueles utilizadas no caso da produo industrial. Quando os processos so
presididos pelas relaes, como na sade, os produtos so simblicos, expressando como
materialidade seu forte valor de uso para o usurio (Merhy, 2002); e nesse fronte produtivo
a relao entre valor de troca e de uso muito singular, por essas razes. Certos processos
de reestruturao produtiva, por exemplo, procuram dar uma significncia objetal para o
agir cotidiano dos trabalhadores de sade e essa produo simblica que age no interior dos
processos de trabalho, fazendo o cuidado aos usurios ser traduzido pela materialidade do
procedimento produzido. Por isso, no h como perder de vista, que na produo do
cuidado, queira-se ou no, sempre est presente a produo de produtos, como:
acolhimento e vnculo, nem que seja para desacolher e desvincular, objetivando o relacional
atravs de coisas. Quando processos de transformao produtiva no operam novas
configuraes para as tecnologias leves, trabalho vivo centradas, levando a uma ruptura
com essa materialidade objetal, restringem-se s mudanas a certas aparncias
simblicas, nas quais o valor de uso no est na vida produzida, mas no procedimento
realizado, e mesmo em mudanas em processos produtivos organizacionais, no
configurando-se, ento, um processo de transio tecnolgica.

Transio tecnolgica significa um novo padro de produo do cuidado, que


altera no apenas o modo de organizao do processo produtivo, mas inverte o ncleo
tecnolgico do cuidado, configurando hegemonia das tecnologias mais relacionais e seus
produtos, a partir do trabalho vivo em ato (Merhy, 1997), ou seja, alm das tecnologias
leves pelo protagonismo dos trabalhadores na produo do cuidado. Significa operar na
assistncia com sentidos diferentes dos que existem no modelo mdico hegemnico,
produtor de procedimentos, pois tem sua ao voltada ao campo das necessidades de
sade, dos usurios, que se torna o seu objeto de interveno estruturante. E, como tal,
sempre um processo de construo social, poltica, cultural, subjetiva e tecnologicamente
107

determinado. um processo social sempre tenso e de intensa disputa entre os vrios grupos
interessados nessa produo, que apontam para caminhos, simblicos e materiais,
diferenciados para o que deve ser o cuidado em sade; e, assim, a transio tecnolgica
deve configurar um novo sentido para as prticas tecnoassistenciais, que tem novas
conseqncias e impactos na construo dos resultados a serem obtidos junto aos usurios
(Merhy, 2002; Franco, 2003).

H uma questo importante a ser considerada e que diz respeito ao fato de que a
transio tecnolgica pode ser o resultado de um acmulo de processos anteriores. A rede
de petio e compromisso que conforma os servios de sade estrutura uma arena decisria,
na qual os diversos interesses se entrecruzam e, da tenso/conflito entre os diversos atores,
surgem os pactos que iro configurar determinado modo de produzir sade. Resulta, pois,
de uma realidade de construo multideterminada, em que aparecem as tecnologias como
um dos seus principais componentes. A transio tecnolgica pressupe, assim, impactar a
efetividade da assistncia sade mexendo no manejo cotidiano que cada encontro
trabalhador usurio exige. Como um processo de mudana da produo, do micro ao
macro, onde h alterao no ncleo tecnolgico do processo de trabalho para a formao
dos produtos da sade, isto , re-significando o arsenal das tecnologias de cuidado
utilizadas no processo de trabalho, ou seja, a caixa de ferramentas de cada trabalhador,
inclusive a oferta social da mesma para a fabricao de novos operadores de tecnologias
de cuidado.

Os processos produtivos da sade, como temos visto, so complexos, com alta


implicao entre aqueles que esto inseridos nos mesmos. No ncleo tecnolgico do
processo de

Ato. nessa relao, mediada pelas tecnologias de cuidado e a intencionalidade dos


sujeitos, que so delas protagonistas, que a produo vai se organizando, operando redes
relacionais entre estes mesmos sujeitos, que so os protagonistas desse processo, que
governam os atos assistenciais. Da tenso existente no ncleo tecnolgico de produo do
cuidado, entre o Trabalho Morto e Trabalho Vivo em Ato, ser definida a hegemonia nos
processos produtivos, entre as tecnologias estruturadas pela maquinaria, atuando sob as
108

lgicas dos distintos tipos de mercado em sade, e os processos de subjetivaes que isso
significa.

Por isso, vemos hoje um processo significativo na disputa dos tipos distintos de
mercado que tem se instalado, no Brasil, na sade. De um lado, o mercado que conta com a
intensa produo de procedimentos centrado no profissional mdico; de outro, o mercado
que aposta na produo de um cuidado gerido, que s incorpora tecnologias duras, de custo
crescente, sob a batuta de uma outra lgica (econmico-administrativa), que se realiza pela
produo de produtos relacionais, como: mais controle sobre a gesto do cuidado, mais
prticas de vinculao e referncia entre profissional de sade e usurio do servio, prticas
mais persistentes e permanentes, que visam diminuir riscos de utilizao de tecnologias de
alto custo, entre outros.

Nessa direo, vemos a disputa cravada entre formas distintas de capital


interessadas no mercado da sade, disputando, s vezes ferozmente, o sentido dos
processos produtivos do cuidado. Vejam o sinal que indica isso na luta social, poltica,
econmica e cultural, que grupos mdicos travam com as empresas de seguros de sade,
com as operadoras de um modo geral. Luta intensa, a ponto de exigir interferncias estatais
regulatrias, como a que vem sendo praticada pela constituio, desde 2000, da Agncia
Nacional de Sade, vinculada ao Ministrio da Sade, cuja prtica vem tentando
estabelecer certas regras para o mercado privado suplementar de sade, sem tomar
claramente uma direcionalidade de qual processo produtivo deva ser consagrado; mas ao
agir assim no inibe o modo efetivo como os diferentes tipos de capital vm construindo
seus prprios modos de soluo. E, nossa sensao, de que a aparente convivncia, ainda
equilibrada entre o modelo mdico-hegemnico e o da ateno gerenciada, no persistir
por muito, tendencialmente mostrando que a transio tecnolgica desta ltima se impor
sobre a reestruturao produtiva da primeira, dando novo formato predominante, do ponto
de vista do capital, para o mercado na sade, com o intenso processo de financeirizao.

A iniciativa da AG parte da premissa de que, o controle administrativo do processo


produtivo capaz de estancar o crescente consumo de procedimentos e com isso, reduzir os
custos operacionais do sistema. Para exercer esse controle, os operadores da sade
suplementar identificaram que necessrio controlar o trabalho vivo dos prescritores, seu
109

processo decisrio que tem sido solitrio e privado, tornando-o pblico e partilhado,
momento em que surge a figura do auditor, em geral um administrador com poder de
autorizar ou no os procedimentos, em cima de protocolos onde os parmetros esto
previamente fixados. Tal atitude, por estar centrada na lgica administrativa e burocrtica,
secundarizando do processo de produo da sade, sua dimenso cuidadora, tem uma
grande chance de recair sobre o clssico erro de avaliar que processos sumrios de cuidado
podem reduzir consumo e custos, pois, aqueles usurios que se considerarem mal cuidados
ou desprotegidos, tendem a buscar novamente os servios, duplicando assim o trabalho para
o mesmo problema de sade. Reduzir custos operacionais da sade est na razo direta do
maior cuidado de um outro tipo, o que deve significar, que se o modo de produzir que a AG
aponta no se caracterizar como um efetiva transio tecnolgica, no lograr dominar a
lgica do mercado, como ambiciona. Parece-nos, que no Brasil isso ainda uma disputa em
aberto.

Levando tudo isso em considerao, vemos como muito potente para a anlise dos
processos de mudana, que o mercado em sade vem passando, as perspectivas que tomam
a AG como um analisador importante para expor a discusso da Reestruturao Produtiva e
Transio Tecnolgica, que vem sendo operada no mercado da sade, tanto pela sua
intimidade com a aposta do capital financeiro no campo da produo do cuidado em sade,
quanto pelo que constre de estratgias para enfrentar o modelo mdico-hegemnico,
utilizando-se dos mecanismos da micro-regulao dos atos mdicos na produo da sade,
sob a tica de interesse daquele capital financeiro, que no se alimenta acumulativamente
pela dinmica produtiva dos processos produtores de procedimentos, duros, centrados nos
mdicos, e seus correlatos. Esse analisador permite revelar para a reflexo, tambm, que
essa resoluo ir marcar intensamente a prpria organizao do setor pblico prestador de
servios de sade, apesar de que nesse terreno no ser desprezvel o movimento prprio dos
vrios grupos sociais interessados e muito definidores do que ocorre na construo deste
setor produtivo, atravs do Sistema nico de Sade e da Reforma de Estado que provoca,
pois aqui h disputas muito mais alargadas do ponto de vista do confronto com os modelos
mdico-hegemnico e da ateno gerenciada. Mas, esse tema para um outro captulo, pois
nesse caso vemos que, no Brasil, o percurso de procura de uma nova conformao
tecnolgica para a produo dos atos de sade, impactando a relao entre o ncleo
110

tecnolgico do trabalho vivo em ato, em sade, com os outros ncleos deste processo
produtivo, faz parte de uma aposta que se coloca de modo anti-hegemnico tanto em
relao medicina tecnolgica, quanto da Ateno Gerenciada, que o capital financeiro
vem introduzindo no setor sade (Merhy, 2002, p.31).

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112

Por uma Composio Tcnica do Trabalho centrada no campo relacional e nas


tecnologias leves

Emerson Elias Merhy


Tlio Batista Franco

Introduo: A formao do Modelo Tecnoassistencial para a Sade.

H algum tempo se tem observado que a mudana do modelo tecnoassistencial para


a sade depende menos de normas gerais, e mais da produo da sade que se d no espao
da micropoltica de organizao dos processos de trabalho. Os estudos que tm se dedicado
a observar e analisar a forma como se produz sade, indicam que esse um lugar onde os
sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos, agem de forma interessada, isto , de acordo
com projetos prprios, sejam estes de uma dada corporao, ou mesmo da pessoa que
ocupa um certo espao de trabalho. um lugar de permanente tenso na medida em que os
interesses podem ser diversos e como um espao de produo, por natureza h o encontro
de diferentes vontades, como os dos prprios trabalhadores, dos usurios, do governo
institudo, dos mercados que se entrecruzam na esfera da sade, entre outros.

Todos os atores que se colocam em cena, implicados com a produo da sade,


governam certos espaos, dado o grau de liberdade que existe no agir cotidiano do trabalho
em sade. Isso pressupe que o modelo assistencial se constitui sempre, a partir de certas
contratualidades entre estes atores sociais e polticos, mesmo que esta pactuao se d sob
forte tenso, a forma de organizao da assistncia produto dela (Merhy, 2003). No
mbito da reforma sanitria brasileira e nos primrdios da construo do Sistema nico de
Sade (SUS), nas dcadas de 70 e 80, o modelo assistencial, entendido como a forma de
organizao da assistncia, organizou-se para a distribuio dos servios de sade, de forma
estrutural hierarquizada, organizando uma interveno sobre o territrio. Neste cenrio, o
debate se organizava muito em torno da oferta e demanda por servios, com um processo
de trabalho que operava centrado no conhecimento da vigilncia sade, instrumentalizada
113

pela epidemiologia, e com pouca interveno sobre as prticas desenvolvidas no campo da


clnica (Mendes, 1994; Franco e Merhy, 1999).

Temos buscado compreender os modelos assistenciais, como formas de organizao


da produo de servios a partir de um determinado arranjo de saberes da rea (Merhy,
1991; Campos, 1992). Esta produo est associada, portanto, aos processos e tecnologias
de trabalho, um certo modo de agir no sentido de ofertar certos produtos e deles obter
resultados capazes de melhorar a situao de sade do usurio, individual e coletivo.
Assim, entendemos que o campo de saberes e prticas da clnica parte fundamental no
debate em torno da organizao da produo da sade, associado aos outros saberes, sem
excluir nenhum campo especfico, visto a complexidade dos problemas de sade, s torna
possvel resolv-los, contando tambm com multiplicidade de saberes e fazeres. Para
melhor compreender a dimenso do problema que temos, recuperamos as contribuies de
Ceclio (1999) em torno da questo das necessidades, onde os autores apresentam uma
taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos: Em se ter boas condies de vida
[...] ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar
a vida [...]criao de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um
profissional [...] necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo
de levar a vida.

Identificamos o campo da sade coletiva como o lugar privilegiado de fazer esta


discusso, visto que congrega em torno de si os saberes da rea, como a clnica,
epidemiologia, planejamento, a psicanlise, filosofia, estando ainda aberta a incluir outros
como o saber da anlise institucional, que recentemente vem sendo incorporado ao campo
de debate em torno da sade (LAbbate, 2003).

A Micropoltica de organizao do trabalho na constituio do Modelo


Assistencial.

Olhando sobre a conformao dos modelos assistenciais, com foco na micropoltica


de organizao dos processos de trabalho, temos como primeira referncia as contribuies
de Ricardo Bruno Mendes Gonalves (1994) que trouxe para o este campo de anlise, os
114

conceitos de tecnologias materiais para os instrumentos e tecnologias no materiais


para o conhecimento tcnico usados na produo da sade.

Nossas observaes tm concludo que para alm dos instrumentos e conhecimento


tcnico, lugar de tecnologias mais estruturadas, h um outro, o das relaes, que tem se
verificado como fundamental para a produo do cuidado. Partimos do pressuposto que o
trabalho em sade sempre relacional, porque dependente de Trabalho Vivo em ato, isto ,
o trabalho no momento em que este est produzindo. Estas relaes podem ser de um lado,
sumrias e burocrticas, onde a assistncia se produz centrada no ato prescritivo, compondo
um modelo que tem na sua natureza, o saber mdico hegemnico, produtor de
procedimentos. Por outro lado, estas podem se dar como relaes interseoras59
estabelecidas no trabalho em ato, realizado no cuidado sade (Merhy, 2002). A estas,
chamamos de tecnologias leves, pelo seu carter relacional, que a coloca como forma de
agir entre sujeitos trabalhadores e usurios, individuais e coletivos, implicados com a
produo do cuidado. s tecnologias inscritas nos instrumentos, identificamos como
tecnologias duras, porque j esto estruturadas para elaborar certos produtos da sade, e ao
conhecimento tcnico, identificamos uma parte dura (estruturada e outra leve, que diz
respeito ao modo singular como cada profissional aplica seu conhecimento para produzir o
cuidado (Merhy, 1997).

Historicamente a formao do modelo assistencial para a sade, esteve centrado nas


tecnologias duras e leve-duras, visto que, aquele se deu a partir de interesses corporativos,
especialmente dos grupos econmicos que atuam na sade. No plano da organizao
micropoltica do trabalho em sade, este modelo produziu uma organizao do trabalho
com fluxo voltado consulta mdica, onde o saber mdico estrutura o trabalho de outros
profissionais, ficando a produo do cuidado dependente de tecnologias duras e leve-duras.

Observando o fazer cotidiano de um trabalhador da sade, no seu micro-espao de


trabalho, em especial a micropoltica que ali se desenvolve, temos constatado que ao

59
interseoras est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversaes, que
discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram quando produziram o livro Antiedipo, que no
um somatrio de um com outro e produto de quatro mos, mas um inter, interventor. Assim, uso esse
termo para designar o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees, que um
produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na
qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro
(MERHY, 2002:50-51).
115

realizar o cuidado, ele opera no seu processo de trabalho um ncleo tecnolgico composto
de Trabalho Morto (TM) e Trabalho Vivo (TV) (Franco, 2003). No caso, Trabalho
Morto so os instrumentos, e definido assim porque sobre eles j se aplicou um trabalho
pregresso para sua elaborao. Trabalho Vivo o trabalho em ato, campo prprio das
tecnologias leves (Marx, 2001; Merhy, 2003). Este encontro em TM e TV no interior do
processo de trabalho reflete uma certa correlao entre eles, no ncleo tecnolgico do
cuidado. esta correlao, chamamos de Composio Tcnica do Trabalho (CTT), isto , a
CTT a razo entre TM e TV.

Inferimos da que a Composio Tcnica do Trabalho, quando favorvel ao


Trabalho Morto, reflete um processo de trabalho, tecnologias duras dependente, voltado
produo de procedimentos e quando, ao contrrio, houver predominncia do Trabalho
Vivo em ato, haver uma produo do cuidado centrado nas tecnologias leves. Como
exemplo, utilizamos o trabalho de um profissional da sade, para atender necessidade do
usurio, no cuidado hipertenso arterial. Aqui podemos dizer que pode ter duas
alternativas de projeto teraputico: 1a.) ele cuida do problema de sade, utilizando quase
exclusivamente dos exames e medicamentos, e tem um processo de trabalho centrado no
ato prescritivo. Neste caso, o ncleo tecnolgico do cuidado est centrado no Trabalho
Morto (instrumental). 2a.) ele trabalha um projeto teraputico mais relacional com o
usurio, que mesmo utilizando do instrumental (exames e medicamentos), reconhece que
aquele usurio alm de se apresentar com um problema de sade, traz consigo uma certa
origem social, relaes sociais e familiares, uma dada subjetividade que expressa sua
histria e portanto, este conjunto deve ser olhado. Aqui ele trabalha com a transferncia de
conhecimentos para o auto-cuidado, formas diversas de intervir sobre sua subjetividade,
valorizando-o e aumentando sua auto-estima e assim de forma criativa o projeto teraputico
deve ter o objetivo de realizar ganhos de autonomia para viver a vida.

No segundo caso, h um processo de trabalho cujo ncleo de tecnologias est


centrado no Trabalho Vivo, formas de abordagens mais relacionais, operando dentro da
ideia de que no encontro entre trabalhador e usurio, este tambm sujeito da produo da
sade e pode desta forma, ser tambm protagonista de atos cuidadores, geradores de
autonomia. Esta forma de agir para a produo do cuidado, capaz de intervir sobre os
quatro campos de necessidades relacionados acima. Observamos que o instrumental e
116

Trabalho Vivo esto juntos no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, TV exerce
hegemonia sobre o TM.

Importa registrar, que a CTT no mensurvel, um analisador qualitativo das


tecnologias de cuidado presentes no processo de trabalho (Franco, 2003). Se a razo
existente a estiver centrada no Trabalho Vivo, indicador que a relao entre trabalhador e
usurio, para a produo da sade, se d sob parmetros de implicao mtua, no
reconhecimento que ali h o encontro de sujeitos que tm juntos protagonismos na
produo da sade e sobretudo, esto presentes diretrizes de interveno/relao de
acolhimento, estabelecimento de vnculo e responsabilizao.

O modelo assistencial que advogamos portanto, deve ofertar todos recursos


tecnolgicos aos cuidado dos usurios e mesmo que este, necessite para sua assistncia, de
insumos de alta tecnologia, o processo de trabalho pode ainda ter no seu ncleo de cuidado,
a hegemonia do Trabalho Vivo, desde que aquela seja a necessidade real do usurio e o
acesso mesma e sua utilizao sustentada pelo encaminhamento seguro e trnsito
tranqilo em uma dada linha do cuidado que garanta a integralidade da ateno 60, isto ,
o seu caminhar na rede assistencial acompanhado pelo profissional ou equipe com a qual
formou seu vinculo, onde esta se responsabiliza pelo encaminhamento do seu projeto
teraputico. como se houvesse um lastro de cuidado, sustentando todos atos assistenciais
ao usurio, o que pressupe a freqente presena do Trabalho Vivo, a sustentar o princpio
da integralidade da assistncia e a operao das linhas de cuidado.

Reestruturao Produtiva e Transio Tecnolgica: pensando a mudana na sade,


a partir da micropoltica do processo de trabalho.

O debate em torno da reestruturao produtiva da sade vem se colocando em torno


da discusso dos modelos tecnoassistenciais. Entendemos que Reestruturao Produtiva
caracterizada por um modo produzir sade, diferente de um certo modelo adotado em

60
Sobre Integralidade e Linhas do Cuidado ver Ceclio e Merhy (2003); Franco e Magalhes Jr. (2003).
117

momento anterior, em uma dada unidade produtiva de sade, que impacta processos de
trabalho, sem no entanto operar uma mudana na Composio Tcnica do Trabalho (CTT).

Identificamos que h vrios processos de Reestruturao Produtiva da sade, em


curso no Brasil. Para ficarmos em trs exemplos, de lugares diferentes, mencionamos o
trabalho de Pires (1998) que relata o processo de incorporao de novas tecnologias na
produo da assistncia em dois hospitais, um pblico e outro privado. No caso analisado,
notrio o impacto que causa a incorporao tecnolgica no hospital, mudando o processo
de trabalho, mas ao mesmo tempo, o ncleo tecnolgico do cuidado permanece inalterado,
isto , centrado no trabalho morto, pouco relacional, o que revela a captura do Trabalho
Vivo pelo instrumental, a no valorao da tecnologia leve no processo produtivo.

Outro processo de Reestruturao Produtiva pode ser verificado no Programas


Sade da Famlia, que em muitos casos, mudam a forma de produzir, sem no entanto alterar
o processo de trabalho centrado nas tecnologias duras. A formao da equipe, o
deslocamento do trabalho para o territrio e o incentivo ao trabalho de vigilncia sade,
do uma ideia de que h mudana do modo de produzir sade, no entanto, a micropoltica
de organizao do trabalho revela, especialmente na atividade clnica, um ncleo do
cuidado que continua operando um processo centrado na lgica instrumental de produo
da sade (Franco e Merhy, 2003).

A sade suplementar tem reestruturado sua produo, com objeto de impactar os


custos da assistncia sade. Isto vem sendo feito, introduzindo no campo da micro-
regulao do trabalho, diretrizes do managed care, que pressupe o controle do ato
prescritivo do mdico, com base em protocolos tcnicos e a auditoria de um administrador,
ao qual, muitas vezes, delegado o poder de autorizar procedimentos que fogem norma
previamente estabelecida. No entanto, a produo do cuidado continua tendo a hegemonia
das tecnologias duras, apesar de haver impacto importante no processo de trabalho do
mdico, especialmente pela captura do seu micro processo decisrio. (Iriart, 1999; Merhy,
2002).

Em todos estes casos, observamos que h mudanas em curso, a partir da alterao


verificada no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, a Composio Tcnica do
Trabalho, isto , a razo entre Trabalho Vivo e Trabalho Morto, no ncleo do cuidado,
118

permanece sob hegemonia do segundo, nos revelando que no h uma alterao estrutural
no modo de produzir sade. O trabalho executado a partir da relao entre sujeitos,
acolhedor e produtor de vnculo com responsabilizao sobre a clientela, acompanhando
projetos teraputicos cuidadores, subsumido por uma lgica instrumental, tecnologias
duras centrada, realizado a partir do ato prescritivo. A mudana verificada nestes casos, no
chega a alterar de fato as estruturas do modelo assistencial vigente, mdico hegemnico
produtor de procedimentos.

A reestruturao produtiva pode vir a produzir mudanas no ncleo tecnolgico do


cuidado, compondo uma hegemonia do Trabalho Vivo, e neste caso ento, passamos a
trabalhar com outro conceito, que ajuda a pensar a mudana neste nvel, no modo de
produzir sade, que o de Transio Tecnolgica. Esta caracterizada por mudanas no
modo de produzir sade, impacta processos de trabalho, alterando a correlao das
tecnologias existentes no ncleo tecnolgico do cuidado, a Composio Tcnica do
Trabalho.

sempre um processo de construo social, poltica, cultural, subjetiva e tecnologicamente


determinado. Assim deve configurar um novo sentido para as prticas assistenciais tendo
como conseqncia o impacto nos resultados a serem obtidos, junto dos usurios e na
resoluo dos seus problemas. primeira vista, pode-se imaginar que h uma tnue linha
divisria entre os dois conceitos (Reestruturao Produtiva e Transio Tecnolgica), mas
ao debruarmos sobre os efeitos que tm no cuidado ao usurio, um processo produtivo
guiado por uma lgica instrumental e outro, por Trabalho Vivo em ato, que pressupe uma
lgica relacional, tecnologias leves dependente, observamos que so dois mundos muito
distintos.

O Trabalho Vivo como potncia instituinte para a Mudana do Modelo Assistencial.

O debate em torno da organizao da assistncia sade, ocupou-se at o momento,


principalmente da discusso em torno do equipamento hospitalar, pela flagrante hegemonia
do hospital na histria da formao do modelo assistencial, e de outro lado, a ateno
bsica surgiu como um projeto contra hegemnico, ao qual se dedica grande parte dos
estudos e da literatura disponvel. Entre estes dois plos, a ateno secundria no teve o
119

mesmo tratamento por parte dos formuladores das polticas de sade, tendo as formulaes
para gesto deste nvel de cuidado, centrado sua ateno na questo da oferta e demanda,
sem no entanto avanar para imaginar um cenrio de construo de um modelo mais
interativo com os outros equipamentos. A integralidade pressupe e portanto exige um
esforo em entender este outro conjunto de saberes e prticas no cuidado sade. Ao
mesmo tempo estes servios tm sido um n crtico para gestores e usurios, onde esses
tm o seu caminhar na rede dificultado por falta de integrao destes recursos
assistenciais.

O tema da integralidade da ateno sade ganha relevncia e vem se produzindo


em torno de uma imagem de construo de linhas do cuidado, que significam a
constituio de fluxos seguros a todos servios que venham atender s necessidades dos
usurios (Ceclio e Merhy, 2003; Franco e Magalhes Jr., 2003). Surge como um tema que
transversal ao conjunto de necessidades de sade, j mencionados neste texto. Assim, a
integralidade aparece em todo ncleo de competncias que se estruturam em unidades
produtivas que ofertam cuidados sade. A linha do cuidado disponibilizada aos
usurios, se movimenta acionada por certos projetos teraputicos que requisitam recursos
para a assistncia aos usurios, e a forma-se o encontro entre o mundo das necessidades
com o das intencionalidades dos trabalhadores protagonistas de certas cartografias que vo
se desenhando e dando forma integralidade na sade. Este agir na sade, traz consigo
inmeros elementos, inclusive os das tecnologias de cuidado, as quais sugerimos que
tenham a hegemonia do Trabalho Vivo em ato, calando um trabalho mais relacional,
tecnologias leves centrado. Isto significa romper com a lgica prescritiva da atividade
assistencial, que a captura do Trabalho Morto exerce, em todos os nveis da assistncia.
Entendemos que para conseguir operar satisfatoriamente a integralidade, nos
campos de necessidades descritos aqui, o espao da micropoltica do processo de trabalho,
como vimos, aparece com evidncia na medida que este um lugar por excelncia de
encontro entre os sujeitos trabalhadores e usurios, portanto, onde se d o agir no cotidiano
do cuidado sade.
Uma pergunta que surge freqentemente em coletivos de trabalhadores e gestores
dos servios de sade, como isto se d, ou seja, como operar para constituir linhas de
cuidado que agem interessadamente em defesa da vida, centradas nas necessidades dos
120

usurios? Aqui aparece como fundamental, a necessria pactuao entre os diversos


gestores dos servios implicados em ofertar os recursos em produzir o cuidado aos
usurios. A definio dos fluxos entre unidades produtivas em diversos nveis de ateno
depende fundamentalmente, do esforo e vontade poltica em integrar estes servios. Em
outro nvel, aparecem como fundamentais a rede de conversas que se estabelece em cada
servio deste, que vo compor a linha do cuidado. Esta deve ocorrer entre os
trabalhadores, como parte integrante de uma rede de petio, onde h mtua implicao
com o processo produtivo que por natureza formado a partir dos saberes e fazeres, que
vo se expressar em atos como o do acolhimento em cada servio deste, a vinculao de
clientela e responsabilizao com seu cuidado e sobretudo, para um trnsito seguro na linha
do cuidado, necessria uma gesto eficaz por parte da equipe de sade, qual o usurio
est vinculado, do seu projeto teraputico. Isto se d, com objetivo de garantir que os atos
cuidadores sejam de fato eficazes para conseguir os resultados de autonomizao, fazendo
da integralidade um importante dispositivo para a abertura de muitos processos de mudana
em toda rede assistencial. Sobretudo, age assim como dispositivo instituinte do processo de
trabalho e da produo do cuidado em sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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CECLIO, L.C.O.; As Necessidades de Sade como Conceito Estruturante na Luta pela


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Cuidado in Merhy et al O Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no
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Campinas (SP); Unicamp, 2003.

Gonalves, R.B.M.; Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade; So Paulo,


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121

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MENDES, E.V. et al; Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas
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MERHY, E. E.; Um dos Grandes Desafios para os Gestores do SUS: apostar em novos
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experienciando o SUS no cotidiano; So Paulo, HUCITEC, 2003.

Pires, D.; Reestruturao Produtiva e Trabalho em Sade no Brasil, So Paulo,


Anabrume/CNTSS; 1998.
122

2. Plano: Trabalho e Subjetividade na Sade

O Reconhecimento de uma produo subjetiva do Cuidado.

Tlio Batista Franco


Emerson Elias Merhy
Introduo.

Este ensaio procura reunir evidncias de que h uma produo subjetiva do cuidado
em sade, e a partir desta constatao formula a sugesto de que, os processos de avaliao
qualitativa de servios de sade passem a admitir no seu plano analtico a subjetividade
como uma das dimenses do modo de produo em sade.
Parte-se do pressuposto de que os trabalhadores de uma mesma equipe de ESF agem
de modo singular, na produo do cuidado, isto , de forma diferente entre eles, mesmo que
estejam sob a mesma diretriz normativa. Isso revelou que o processo de trabalho no sege
um padro, pois as prticas de cuidado se do pela singularidade de cada um. Nesse
cenrio, as normas da ESF que tm como atributo padronizar as condutas dos
trabalhadores, de acordo as regras ditadas para o funcionamento do Programa, influenciam
a atividade dos trabalhadores, dentro de limites muito restritos, pois quando estes se
encontram em situao de trabalho, na relao com o usurio, ele prprio em ato, no seu
processo de trabalho, quem define como este cuidado se realiza. Assim, a capacidade dos
nveis gestores em influenciar a ao cotidiana de cada trabalhador reduzida, e muito
diferenciada.
Percebe-se que o modo de produo do cuidado se revela, de forma eficaz no
mbito da sua micropoltica, se houver um mtodo que seja capaz de verificar o dinmico e
complexo modo operativo de cada trabalhador na sua ao cotidiana, inclusive sua
produo subjetiva em ato, que produz o cuidado em sade, e ao mesmo tempo, produz o
prprio trabalhador enquanto sujeito no mundo. Este texto apoia-se inicialmente na
produo terica que informava sobre a subjetividade atuando na construo do socius, isto
, o microcosmo em que cada um est inserido, e onde opera micropoliticamente. Ao
mesmo tempo verifica-se que para identificar a ao micropolitica necessrio um olhar
123

especializado, vibrtil, o que possvel fazer com base em certos instrumentos


cartogrficos. Estes tm sensores com um grau elevado de sensibilidade para o estudo e
compreenso da realidade social, percepo dos fenmenos que a cerca e sobretudo a
produo da vida no cotidiano, com base no protagonismo dos sujeitos em ato (Deleuze e
Guattari, 1972, 1995; Rolnik, 2006; Osrio, 2005; Kastrup, 2007).
A produo subjetiva do meio em que se vive e trabalha marcada por uma
constante desconstruo e construo de territrios existenciais, segundo certos critrios
que so dados pelo saber, mas tambm e fundamentalmente seguindo a dimenso sensvel
de percepo da vida, e de si mesmo, em fluxos de intensidades contnuas entre sujeitos que
atuam na construo da realidade social. Esta percepo segundo a qual os sujeitos na cena
do trabalho, operam em fluxos de conexo entre si, inspirada na ideia de Rizoma, usada
por Deleuze e Guattari no primeiro volume do livro Mil Plats (1995), e significa um
movimento em fluxo horizontal e circular ao mesmo tempo, ligando o mltiplo,
heterogneo em dimenso micropoltica de construo de um mapa, que est sempre aberto,
permitindo diversas entradas e ao se romper em determinado ponto, se refaz encontrando
novos fluxos que permitem seu crescimento, fazendo novas conexes no processo. Aparece
portanto como movimento dinmico, que opera em conexo entre diversos planos de
existncia e intensidades, os plats.
O desafio da avaliao qualitativa segundo a dimenso subjetiva o de aprofundar a
compreenso da dinmica micropoltica de cada trabalhador, para perceber como na sua
singularidade eles produzem o cuidado no cotidiano, partindo do pressuposto de que h esta
produo subjetiva do cuidado em sade no mbito do processo de trabalho, e ao mesmo
tempo produo de si mesmos como sujeitos do trabalho. Isto se d, na medida em que
interagem com os usurios e o problema de sade, atravs do seu processo produtivo.

Instrumentos Cartogrficos aplicados avaliao qualitativa do trabalho em sade.

Preliminarmente os instrumentos cartogrficos que sero discutidos mais frente,


esto pautados em trs conceitos, os quais se considera que so constitutivos do mtodo,
ou, fundamentalmente compem a cartografia, e lhe d uma identidade conceitual. Os
elementos em discusso so a tese do Rizoma como fluxos de intensidades, em conexes, a
124

produzirem a realidade social (Deleuze e Guattari, 1995), o que parece ser o conceito
fundante da ideia geral de cartografia; o Desejo como fora propulsora da ao dos sujeitos,
significando a produo subjetiva do socius conforme propem Deleuze e Guattari em O
Anti-dipo (1972); e por fim a teoria do Trabalho Vivo em Ato de Emerson Merhy (1997,
2002) como o eixo de tenso que produz as linhas cartogrficas. Esses trs conceitos, na
cartografia que se pretende produzir, so imanentes entre si.

O Rizoma: cartografia em ato no processo de trabalho.

Uma primeira referncia importante para pensar na cartografia como mtodo de


investigao, vem de Deleuze e Guattari, em especial na Introduo ao livro Mil Plats:
capitalismo e esquizofrenia; vol 1 os autores discutem o Rizoma como dispositivo de
produo da realidade social, tendo por base a ao dos sujeitos em conexes entre si e com
o mundo, por fluxos de intensidades. Enumeram vrias caractersticas de um rizoma, sendo:

1 e 2 - Princpio de conexo e de heterogeneidade: qualquer ponto de


um rizoma pode ser conectado a qualquer outro e deve s-lo; 3 -
Princpio de multiplicidade: somente quando o mltiplo efetivamente
tratado como substantivo, multiplicidade, que ele no tem mais nenhuma
relao com o uno como sujeito ou como objeto, como realidade natural
ou espiritual, como imagem e mundo; 4 - Princpio de ruptura a-
significante: Um rizoma pode ser rompido, quebrado em um lugar
qualquer, e tambm retoma segundo uma ou outra de suas linhas e
segundo outras linhas. 5. Princpio de cartografia e de decalcomania:
Um rizoma no pode ser justificado por nenhum modelo estrutural ou
gerativo. [...] Uma das caractersticas mais importantes do rizoma talvez
seja a de ter sempre mltiplas entradas. (Deleuze e Guattari, 1995; pgs.
15:22).

O rizoma opera tendo os Plats como plataformas de produo subjetiva do meio


social, de alta intensidade, e que se conecta com os planos sobre os quais a realidade se
125

manifesta. Assim os plats tomam um lugar importante nas cartografias, pois se constituem
como lugar de potncia na produo do mundo e da vida. Eis o que pensam os autores
sobre os plats:

Um plat est sempre no meio, nem incio nem fim. Um rizoma feito de
plats. Gregory Bateson serve-se da palavra plat para designar algo
muito especial: uma regio contnua de intensidades, vibrando sobre ela
mesma, e que se desenvolve evitando toda orientao sobre um ponto
culminante ou em direo a uma finalidade exterior. (Deleuze e Guattari,
1995, pg. 33).

O plat na microfsica do trabalho em sade antes de tudo um lugar de produo, e


como tal, de encontros de intensidades que afetam os sujeitos que esto em situao de
trabalho e cuidado, e o rizoma a sua cartografia em ato. O carter mltiplo, heterogneo, e
de muitas entradas do rizoma, vai lhe dando porosidade, e ele atravessado por diversas
lgicas nos agenciamentos de construo da realidade social. Na sua cartografia no cabe
julgamento de valor sobre a atuao dos sujeitos, mas busca-se compreender o seu
funcionamento, na ao produtivo-desejante que empreendem na produo do cuidado. Por
essa lgica, no h o mal ou bem, o bonito ou feio, mas subjetividades que esto capturadas
por determinado territrio existencial e significam o mundo da vida conforme esse
territrio. Assim esses sujeitos atuam conforme os planos de consistncia que se formam na
relao com o outro, na sua alteridade imediata e sempre em ato.
O encontro entre trabalhador e usurio tem a capacidade de afetar um ao outro, e
isto se d por intensidades circulando entre as relaes que se estabelecem entre dosi
corpos, entendendo-se como corpo, sujeitos em ao como trabalhador e usurio, ou
trabalhador e trabalhador, mas tambm estes com as normas, saberes, instrumentos que
configuram corpos no cenrio do cuidado em sade. Segundo Espinosa citado por Deleuze
(2002), os afetos podem causar alegria ou tristeza, respectivamente aumentando ou
diminuindo a potncia dos sujeitos agirem no mundo da vida. No caso especfico da sade,
as conexes entre os diversos processos de trabalho, que se realizam entre trabalhadores-
trabalhadores e trabalhadores-usurios podem formar um campo energtico, invisvel, que
126

funciona em fluxos circulantes envolvendo o cuidado em ato, e configuram assim linhas


de vida, ou por outro lado, linhas de morte, conforme o encontro trabalhador-usurio
produza acolhimento, vnculo, autonomia, satisfao, ou, um modo de agir que se manifesta
de modo sumrio, burocratico, vai produzir heteronomia, insatisfao. Assim, dependendo
da situao existente h um aumento ou reduo da potncia de agir.

O Desejo: fora propulsora da ao produtiva do trabalho em sade.

Uma segunda referncia importante para o uso de instrumentos cartogrficos diz


respeito ao conceito de desejo que se encontra no pensamento fundante da esquizoanlise.
No livro Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia, Deleuze e Guattari (1972)
travam uma luta conceitual, ao estilo das grandes epopias, para afirmar a ideia segundo a
qual, o desejo que se forma no inconsciente energia produtiva e portanto, propulsora da
construo da realidade social, pelo sujeito. Eis o que dizem os autores:

...o que salta logo vista que o objecto do desejo no so pessoas nem
coisas, mas meios inteiros que ele percorre, vibraes e fluxos de
qualquer tipo a que ele se une, introduzindo neles cortes, capturas, um
desejo sempre nmada e migrante, cuja principal caracterstica o
gigantismo: foi o que exemplarmente mostrou Charles Fourier. Em
suma, tanto os meios sociais como os biolgicos, so objecto de
investimentos do inconsciente, necessariamente desejantes ou libidinais,
que se opem aos investimentos pr-conscientes de necessidade e
interesse. (Deleuze e Guattari, 1972, pg. 305).

Segundo os autores, o desejo como produo tem a energia da inveno da realidade


social, da criao de um novo devir para o mundo da vida, revolucionrio. O desejo
agenciamento, isto , ele est sempre em atividade, produzindo o real social em toda
dimenso da vida. Essa ideia se associa a uma outra, segundo a qual a produo do mundo
se d por subjetividades desejantes, que operam em fluxos, em conexo entre muitos
127

campos de intensidades e do formao a novos mundos que vo se constituindo no


processo.
A fora motriz de construo da sociedade o desejo, que se forma em nvel
inconsciente, constitutivo das subjetividades, que no plano social torna os sujeitos os
protagonistas por excelncia de processos de mudana. Estes mesmos sujeitos operam na
construo e desconstruo de mundos, os territrios existenciais se modificam neste
processo. O desejo da ordem da produo e qualquer produo ao mesmo tempo
desejante e social (Deleuze e Guattari, 1972:308).
Um desejo sempre nmada e migrante, conforme nos dizem os autores, vai
agenciando formao de mundos, e tambm a sua desconstruo. Esse processo
detalhadamente discutido por Rolnik (2006) quando ela revela os processos de
territorializao, desterritorializao e reterritorializao, em se tratando aqui de territrios
existenciais, e o modo como, certos acontecimentos agenciam mudanas na subjetividade,
ocasio em que indivduos ou coletivos de sujeitos se desterritorializam, o que significa
mudanas estruturais no modo de significar e interagir com o mundo da vida. Isto se produz
por fora do desejo, isto , ele a fora motriz de produo da sociedade, de novos modos
de atuar no mundo, e de produo de novos sujeitos.
assim que se produzem as cartografias. Percebemos at aqui que o Rizoma como
fluxos contnuos, e o desejo enquanto fora produtiva vo compondo uma ideia de
formao cartogrfica dos processos de produo do cuidado. Estamos at aqui buscando
referncia para um mtodo de anlise da produo do cuidado, que revela a ao produtiva
dos sujeitos, enquanto singularidades, e seus agenciamentos na construo da realidade
social do campo do agir no mundo do cuidado em sade. O mtodo deve procurar
cartografar o plano visvel e invisvel dos processos de produo, com os sujeitos em ao,
sendo impulsionados pela energia desejante. Para finalizar a composio do mtodo
sugerido, trazemos para esta discusso o conceito de Trabalho Vivo em ato.
No seu texto de 1997, Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho
vivo em ato, Merhy recupera para a sade coletiva o conceito e a potncia do trabalho
vivo, caracterizando-o como um processo agenciado por sujeitos, que traz em si o atributo
da liberdade, criao, inventividade. Naturalmente que o processo produtivo da sade
contraditrio, e o trabalho vivo pode ser capturado pela lgica instrumental de produo do
128

cuidado, o trabalho morto. Mas a importncia deste conceito aplicado ao processo de


trabalho em sade revela a possibilidade que tm os trabalhadores, para operar seu trabalho
em alto grau de liberdade, exercendo podemos assim dizer, um razovel autogoverno sobre
sua atividade produtiva.

Na micropoltica do processo de trabalho no cabe a noo de impotncia,


pois se o processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho
vivo em ato, porque ele pode ser sempre atravessado por distintas
lgicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disso a
criatividade permanente do trabalhador em ao numa dimenso pblica e
coletiva, podendo ser explorada para inventar novos processos de
trabalho, e mesmo para abri-lo em outras direes no pensadas. (Merhy,
2002; pg. 61).

Ainda segundo o autor, o processo de trabalho em sade sempre relacional, e esta


relao tem a caracterstica do interseor, isto , ... o que se produz na relao entre os
sujeitos, no espao das suas intersees, que um produto que existe para os dois em
ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os inter se
colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro.
(Merhy, 2002; pg. 51).
Esse processo relacional impulsionado pela liberdade imanente ao Trabalho Vivo
em ato, e vai operando relaes em fluxos de alta intensidade no interior do processo de
trabalho. Estes fluxos fazem com que haja conexo entre os muitos trabalhadores, usurios,
pessoas e coisas, que se colocam no plano do processo de produo do cuidado e so partes
constitutivas do mesmo. Essa rede que se forma na informalidade do cotidiano em uma
Equipe ou Unidade de Sade, como o rizoma, no tem comeo nem fim, se conecta em
qualquer ponto.
A liberdade constitutiva do Trabalho Vivo em ato, associado aos agenciamentos de
desejo imanentes atividade produtiva de cada trabalhador, vo produzindo a realidade
social, inscrita no mundo do cuidado. O trabalho em sade vai se produzir circunscrito a
um determinado territrio existencial, que opera em um referencial tico-poltico no qual os
129

trabalhadores adotam como plano de consistncia entre ele e o usurio. Este plano de
consistncia se refere aos fluxos circulantes na relao que se estabelece entre trabalhador e
usurio, e dizem respeito ao campo invisvel do cuidado em sade, os afetos que do
significado relao trabalhador-usurio, e ao prprio cuidado que se realiza.

A Cartografia: produo subjetiva da micropoltica.

De acordo com Kastrup (2007):

A cartografia um mtodo formulado por G. Deleuze e F. Guattari (1995)


que visa acompanhar um processo, e no representar um objeto. Em
linhas gerais, trata-se sempre de investigar um processo de produo. De
sada, a ideia de desenvolver o mtodo cartogrfico para utilizao em
pesquisas de campo no estudo da subjetividade se afasta do objetivo de
definir um conjunto de regras abstratas para serem aplicadas. No se
busca estabelecer um caminho linear para atingir um fim. A cartografia
sempre um mtodo ad hoc. (Kastrup, 2007; pg. 15).

Importa reafirmar que essa produo da qual a autora fala, diz respeito produo
subjetiva da realidade social, impulsionada pelo desejo. Ora, ao produzir o mundo, se est
sempre em relao com o socius, o que significa operar tambm e simultaneamente a
produo de si mesmo. E essa produo de subjetividade se d por fatores de afetivao,
isto , acontecimentos que impactam no micro-cosmo, que de alguma forma chegam at o
sujeito e impactam a sua forma de significar o mundo. H neste contexto um processo de
formao subjetiva do meio social e de si.
Trazendo para o campo da avaliao em sade, temos como suposto de que o
trabalho de anlise extrai do mundo um conhecimento, que pode retornar para o mesmo
meio social na forma da interveno sobre a realidade, e mudanas que se processam no
ambiente de interao dos prprios sujeitos que esto sendo analisador junto aos servios
de sade. Ao mesmo tempo em que modificam o meio social, os avaliadores so tambm
afetados pelo seu objeto, produz-se portanto um processo de subjetivao, isto , neste caso
130

uma produo de si. Como mtodo de pesquisa, a cartografia provoca ao mesmo tempo
anlise e interveno, pois reconhece o processo de produo de si e do mundo como algo
simultneo, legtimo e inexorvel.
Rolnik (2006) utiliza da cartogrfia para anlise do Brasil anos 1980. O livro em
que publica esse trabalho traz uma primeira parte, em que a autora delimita o campo terico
no qual realiza seu estudo e na segunda apresenta a cartografia da conjuntura brasileira. No
texto a autora na sua singularidade define assim a cartografia.

Para os gegrafos, a cartografia - diferentemente do mapa, representao


de um todo esttico - um desenho que acompanha e se faz ao mesmo
tempo que os movimentos de transformao da paisagem.
Paisagens psicossociais tambm so cartografveis. A cartografia, nesse
caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo que o desmanchamento de
certos mundos - sua perda de sentido - e a formao de outros: mundos
que se criam para expressar afetos contemporneos, em relao aos quais
os universos vigentes tornaram-se obsoletos.
Sendo tarefa do cartgrafo dar lngua para afetos que pedem passagem,
dele se espera basicamente que esteja mergulhado nas intensidades de seu
tempo e que, atento s linguagens que encontra, devore as que lhe
parecerem elementos possveis para a composio das cartografias que se
fazem necessrias. O cartgrafo antes de tudo um antropfago.
(Rolnik, 2006; pg. 23).

A autora nos diz dos processos de formao e desconstruo de territrios,


entendendo-os como territrios existenciais, isto , o que tem dentro de cada um, e define
sua forma de significar e interagir com o mundo. Este agir diante da vida singular, ou
seja, de cada um, e por isto mesmo mltiplo, pois temos sempre tantos mundos quantos
so aqueles que o habitam. Trazendo para a discusso da produo do cuidado podemos
imaginar que os processos de trabalho trazem em si a singularidade dos territrios
existenciais aos quais os trabalhadores se inscrevem, podendo, por exemplo, ser territrios
existenciais que significam como valor o Acolhimento, Vnculo e um cuidado-cuidador, ou
131

por outro lado, pode ser o inverso. E isto que vai definir se o cuidado que se produz de
um jeito ou de outro. O fato do territrio existencial habitar o sujeito, significa que onde ele
estiver, seja, na ateno bsica, no hospital, ateno especializada, domiclio, etc... vai
produzir o tipo de cuidado que se inscreve no seu universo como uma tica, modo de ser no
mundo, a ser construda. Portanto, o que define o perfil do cuidado no o lugar fsico
onde se realiza o cuidado, mas o territrio existencial no qual o trabalhador se inscreve
como sujeito tico-poltico, e que anda com ele onde ele estiver operando seu processo de
trabalho.
Esse processo intenso, dinmico e tensionado por sucessivos e contnuos
processos de mudana. A produo subjetiva da realidade social se d atravs de
movimentos de desterritorializao e territorializao dos prprios sujeitos que produzem o
cotidiano, o funcionamento social. E nesse processo, os sujeitos operam em intensidades
diferentes para cada movimento, podendo desterritorializar, o que significa romper com o
lugar de origem e podem portanto adotar novos territrios existenciais, tico e
polticamente identificados com a produo de uma nova realidade social; por outro lado,
podem no reterritorializar, retornando ao lugar de origem e assim no produzir mudanas
sociais, eternizando um status conservador de funcionamento social. A desterritorializao
pode se dar por coeficientes diferentes, respeitando uma certa gradao de sentidos para
as rupturas a serem realizadas. Enfim, a autora vem nos revelar no percurso da sua
cartografia, uma dinmica de produo subjetiva da realidade, que revela os sentidos, a
multiplicidade, a complexidade da ao humana no mbito da micropoltica e sua expresso
e construo social.
Em linhas gerais a cartografia um mtodo, mas ao mesmo tempo um anti-mtodo
porque no tem pretenso de verdade, no se prope como modelo a ser seguido, e por isto
mesmo sustenta a ideia de que h um mtodo para cada objeto, ou seja, a cartografia um
mtodo ad hoc. Isto porque tem como pressuposto de que extremamente complexo
uma avaliao de servios de sade revelar processos de produo de subjetividades,
usando da observao de agenciamentos de desejo, de fatores de afetivao, de dispositivos
coletivos de produo social, tendo como pressuposto que h uma produo subjetiva da
realidade social. Sendo assim, a subjetivao produz novos territrios existenciais, e
tenciona para a inveno de novos mundos, em um processo simultneo de inveno de si
132

mesmo (Kastrup, 2007). Entendemos que os instrumentos cartogrficos tm sensibilidade


suficiente para captar a realidade da produo do cuidado no seu formado mais prximo do
real, perto do caos, nos encontros onde se produzem os fluxos de intensidades, a produo
de afetos, as tecnologias que revelam a face organizada dos saberes aplicados produo
do cuidado, enfim, a cartografia possibilita adentrar o complexo mundo singular e ao
mesmo tempo mltiplo do cuidado em sade. Mas por outro lado, a realidade social pode se
manifestar, no na produo, mas na reproduo, em processos de captura subjetiva dos
sujeitos, em que a tica do cuidado est aprisionada pela normatividade da vida e do
trabalho, pela repetio de sentidos, a desfigurao dos signos, havendo assim um
borramento do campo de viso do olho vibrtil. disso que a cartografia deve dar conta
de analisar, seja no plano de intensidades de produo da vida, ou no plano de captura
molar da existncia.

Cartografando a Produo do Cuidado nas linhas do Trabalho Vivo em ato.

A construo do SUS foi um acontecimento que produziu grande impacto no


conceito de sade, do direito assistncia, imprimindo na vida cotidiana dos servios de
sade a ideia de cidadania. Trouxe cena novos modos de trabalhar em sade e, sobretudo
a compreenso de que o cenrio de prticas dos servios multiprofissional, e o cuidado se
constri sempre em relao com o outro, seja um trabalhador ou o usurio.
O SUS foi, portanto um acontecimento de grande impacto, capaz de disparar
processos de subjetivao, isto , produo coletiva de novas subjetividades. A
subjetividade social e historicamente construda, e agenciada com base em
acontecimentos, encontros, vivncias mltiplas, que um sujeito tem na sua experimentao
e interao social. Queremos assim dizer que o encontro de um trabalhador individual ou
coletivo com um acontecimento, como por exemplo, foi a construo do SUS, pode
disparar nele a produo de nova subjetividade, ou seja, uma nova forma de significar o
cuidado e interagir com a sua construo social, um fator de afetivao61, isto , algo que
afeta os que esto presentes no cenrio de impacto do SUS, e assim produz novas
subjetividades com base nesse encontro.
133

O SUS se desenvolveu como produo terica, prtica e subjetiva, a partir do campo


da vigilncia sade. Este referencial instrumentalizado pela epidemiologia se produziu
como um grande campo ordenador de experincias e modelagens de servios de sade, que
se tornaram notrios no Brasil, como o de Sistemas Locais de Sade (Paim, 2001), Distritos
Sanitrios (Mendes, 1994); Cidades Saudveis (Ackerman e Mendes, 2006), todos eles
vinculados ao campo da vigilncia sade e com forte componente da Promoo Sade
(Buss, 2000). Todos os cenrios de produo do ento recm-nascido Sistema de Sade no
Brasil, o SUS, a formao, as redes de servios, a pesquisa e publicao na rea, enfim,
todos os segmentos so agenciados por aquele territrio de saberes e prticas, sobre o qual
se edificou as bases para o sistema de sade.
Por outro lado, na multiplicidade que so os campos que constituem a sade, outro
territrio de referncia se constituiu tambm, e influencia a produo subjetiva na rea, que
o modelo antomo-clnico de estruturao dos saberes e prticas de sade, tomando por
base o relatrio Flexner62 (EUA, 1910) que foi o principal dispositivo para a reorganizao
dos referenciais de formao mdica e das diversas profisses de sade no sculo XX.
Dado o avano tecnolgico e a tenso criada pelo complexo mdico-industrial de
organizao de servios com base no alto consumo de insumos, o modelo assistencial sado
desta vertente foi assumindo a caracterstica hegemnica de um cuidado mais voltado
produo de procedimentos (Merhy, 1998).
A vigilncia e a clnica como campos de saberes e prticas conviveram lado a lado
na construo do SUS, mas no de forma solidria, mas como campos opostos. Esta
oposio no natural, foi construda imaginariamente pelos idealizadores da reforma
sanitria, isto , os sujeitos que formularam para o campo da sade, produziram uma
diviso simblica e discursiva entre o modelo preventivista originrio do campo da
vigilncia sade, e o modelo clnico centrado nas prticas curativas. Obviamente que
aqui se tem uma representao, que neste caso especfico associada clnica flexneriana.
Fazemos questo de ressaltar que no precisaria necessariamente significar isto, pois a

61 Sobre o fator de afetivao ver: Rolnik, Suely. Cartografia Sentimental: transformaes


contemporneas do desejo. UFRGS Editora e Editora Sulina, Porto Alegre, 2006.
62 O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino mdico implementado a partir do
Relatrio Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formao que tivesse como eixo a necessidade de enlaar o
ensino com a investigao nas cincias biomdicas, decorrendo disso um modelo de prtica mdica centrada
no corpo antomo-fisiolgico e tendo como principal referncia o hospital (Nogueira, 1994, p. 92-93).
134

clnica pode ter vrias conotaes e prticas diferentes e pode inclusive constituir vrios
campos. No entanto esta dicotomia se produziu principalmente porque clnica no caso da
reforma sanitria foi associada ao modelo biomdico.
Essa falsa polaridade vigilncia e clnica transmitida pelos diversos dispositivos de
construo do SUS, a formao, educao em sade, regulao do sistema, protocolos de
servios, etc... e assim forma-se no mbito da produo do cuidado uma subjetividade que
opera coletivamente na produo de servios altamente implicados com a promoo e
preveno da sade, e por outro lado pouco comprometidos com uma prtica clnica
cuidadora. Esta quando existe opera centrada na lgica burocrtica da programao em
sade.
Percebe-se que h na conduo dos servios de sade uma lgica dada pela razo,
os saberes constitudos, e por outro lado outra que opera pelas subjetividades formadas no
contexto de construo do SUS. Se aquela facilmente organizvel, isto , atravs dos
protocolos e educao em sade possvel produzir uma padronizao dos procedimentos,
o cuidado em ato dado mais pelos afetos63 que circundam os encontros entre
trabalhadores e usurios. Este cenrio determinado mais pelas singularidades e, portanto
os modelos que a operam podem ser tantos quanto so os sujeitos no encontro entre si.
neste cenrio marcado pelo caos que se produz de fato o cuidado, e abre-se para o
agenciamento de novas prticas e a criatividade dos prprios trabalhadores.
O desenvolvimento do SUS produziu certos paradoxos que servem como
analisadores do prprio modelo tecnoassistencial que se criou. Um problema-analisador
quanto universalidade de acesso, pois inscrito como o principal princpio do SUS, os
servios ainda convivem com grandes esperas, filas e na maioria dos servios dispositivos
racionadores como a triagem, senhas para procedimentos, etc... Observa-se ainda processos
de trabalho partilhados, embora haja um discurso do trabalho em equipe; saberes tcnicos
pretensamente onipotentes, mas pouco eficazes na satisfao das necessidades dos usurios;
relaes hierrquicas na equipe de sade; enfim, as contradies revelam fortes
estranhamentos nas redes de ateno sade.

63 Afetos aqui tem o sentido dado por Espinosa, e diz respeito capacidade de afetar e ser afetado a
partir do encontro. E o afetamento que traz positividades, alegria, produz maior potncia de agir no mundo
ou, se traz negatividades tristeza, produz menor potncia. Citado em Deleuze, Gilles; Espinosa: filosofia
prtica. Editora Escuta; So Paulo, 2002.
135

O processo de busca pela superao deste cenrio, no mbito do caso brasileiro, foi
se produzindo ao longo do tempo, inicialmente com o questionamento por diversos autores
da sade coletiva, de como vinham se constituindo os territrios de captura no campo.
Como exemplo pode-se relatar sobre a medicalizao da sociedade, isto , a constituio no
mbito social de um pensamento centrado no modelo biolgico e de uma construo dos
servios mdicos em larga escala, com objetivo de expanso do mercado de trabalho
mdico, sobretudo aps o advento da medicina comunitria nos EUA nos anos 1950/60
(Donnangelo, 1976). Importa informar tambm sobre a construo desta hegemonia no
mbito das instituies brasileiras, descrita por Luz (1981) como a produo de uma
racionalidade mdica hegemnica no estado e na sociedade.
O desenvolvimento do SUS se compe de mltiplas formulaes, e o tema da
clnica passa a ser valorizado no mbito da reforma sanitria, juntamente com a ideia geral
de investimento na micropoltica dos processos de trabalho para a consolidao de
processos de mudana na sade. Estas formulaes produzidas principalmente na dcada de
1990 por Gonalves (1994); Ceclio (1994); Campos (1994); Merhy (1997) abriram um
novo campo de investigao e interveno sobre os cenrios de produo do SUS como
projeto tcnico-poltico e construo subjetiva de uma dada tica do cuidado.
O SUS vai se formando, portanto com base em uma multiplicidade de saberes,
aes, tcnicas e polticas, compondo um cenrio diverso e ao mesmo tempo rico de
referenciais que se constituem como campos de aposta para a formao de determinado
modelo tecnoassistencial. Estes esforos so sobretudo a expresso do desejos de coletivos
de trabalhadores, formuladores de polticas e usurios, formados na esteira da reforma
sanitria e nos acalorados debates das mudanas estruturais vividas pelo Brasil e em
particular pela sade nos anos de 1980/90.
Vimos aqui que o desejo o ncleo propulsor da produo social pelos sujeitos
individuais e coletivos. Do formao a subjetividades que expresso de singularidades,
ou seja, um modo singular de perceber e atuar no mundo em um determinado tempo e
espao. Pode, portanto modificar-se o tempo todo, e um mesmo sujeito pode expressar
vrias singularidades, dependendo do tempo-espao ao qual ele est inserido e dos fatores
de afetivao aos quais ele se expe. Percebe-se a expresso do meio social como
absolutamente complexa, dinmica e identificada com multiplicidades. O SUS, portanto
136

expresso das formaes diversas que lhe deram sentido: territrios marcados pela tradio
da preveno e promoo sade; clnica centrada na pesquisa biolgica; processos de
trabalho centrados no ato prescritivo e pouco relacionais; cuidados acolhedores; vnculos
que se forma entre trabalhadores e destes com usurios, enfim h uma infinidade de
agenciamentos que foram um cenrio complexo de produo, mas ao mesmo tempo esta a
manifestao do mundo real, a sua expresso mais ntida, em as lentes que as interpretaes
da realidade tm o hbito de colocar, e muitas vezes, mascaram esta prpria realidade, ou
modificam a sua imagem.
Tendo por referncia Rolnik (2006) o territrio existencial um referencial que
forma sentidos e identidades para o sujeito; e este singularidades que operam no mundo
da vida em geral. No caso da sade podemos dizer que a produo do cuidado se d
sempre, com base em um trabalhador individual ou coletivo, que opera seu processo de
trabalho tendo por referncia seus territrios existenciais. O movimento de mudana na
sade pressupe processos de desterritorializao, isto , a ruptura com o velho territrio, e
movimentos de reterritorializao, buscando novas identidades existenciais que vo pedir
novas prticas de cuidado. A desterritorializao pressupe agenciamentos, isto ,
processos de mudana que so conflituosos, doloridos, e permeado por idas e vindas em
que o sujeito o tempo todo colocado diante de si mesmo e do novo territrio que se
anuncia, algo parecido com um perder o cho, morte de si, para a busca de outro cho, e
de si mesmo sob novos referenciais de vida e produo.
No campo da sade de forma hegemnica se estruturam cenrios de um devir
capitalstico64 da produo do cuidado, marcado por um modelo tecnoassistencial centrado
em procedimentos e alto consumo de insumos. A construo de um devir solidrio para o
SUS pressupe a existncia de dispositivos capazes de agenciar a construo de novos
saberes e prticas, que resignifiquem o trabalho em sade e, sobretudo o cuidado. O
agenciamento de desejos capazes de operar na construo de um novo SUS pressupe o

64 Diferentemente de capitalista que diz respeito a um sistema econmico; capitalstico significa um


modo de vida, trabalho, existncia, subjetivamente centrado em referncias subjetivamente orientadas pela
organizao social de consumo. Na produo do cuidado no campo da sade pode-se dizer que o capitalstico
se relaciona a um processo de trabalho altamente consumidor de procedimentos, em detrimento de processos
mais relacionais, o centramento em territrios existenciais que trazem lgicas prprias da subjetividade
capitalstica. Ver: Guattari, F. e Rolnik, S. (1999).
137

enfrentamento com os territrios atualmente estruturantes dos servios de sade, e,


sobretudo a ruptura com seu devir capitalista e capitalstico.
Desde sempre h vrios territrios sendo constitudos no cenrio do Sistema nico
de Sade. Os agenciamentos subjetivos em seu movimento de produo do mundo
promovem desconstruo e ao mesmo tempo, novas formaes de territrios, no mbito da
micropoltica do processo de trabalho. Isto s possvel porque o trabalho em sade
dependente do trabalho vivo em ato (Merhy, 1997) o que possibilita, na liberdade do agir
em sade, muitos movimentos de idas e vindas, territorializaes e desterritorializaes,
composio e decomposio de mundos. Este um movimento contnuo de descobertas
que vo se dando no movimento cotidiano de produzir o SUS. Importa enfatizar que na
mesma medida em que o trabalhador individual e coletivo produz o mundo do cuidado em
sade, ele produzido por este mesmo mundo, pelos afetos circulantes nas relaes que se
realizam entre si mesmo e os outros. O trabalhador da sade produtor e produto ao
mesmo tempo, de determinados modelos tecnoassistenciais. Cada um de ns passamos
pelas mais variadas micropolticas e, em cada uma delas, muda nossa maneira de pensar,
sentir, perceber, agir muda tudo (Rolnik, op cit; pg. 55).
Mudar o modo de produo do cuidado pressupe no nosso entendimento, alm da
mudana do processo de trabalho, um processo de desterritorializao dos trabalhadores e
usurios do SUS. Tendo por referncia que os trabalhadores operam a partir de territrios
existenciais, isto , o territrio no fsico, mas se encontra dentro dele, organizado pela
sua subjetividade, a mudana em carter estrutural e duradoura dos processos de trabalho
requer a produo de uma nova subjetividade deste trabalhador. Este processo difcil,
complexo e doloroso, pois significa fazer uma ruptura com os modos estruturados de
trabalho e produo e neste caso, o trabalhador vai se encontrar com o mundo tal como ele
, catico, mas potente nas singularidades que se formam e encontram sinergia para o
cuidado em sade. A mudana na produo do cuidado marcada por novas subjetividades
ativas na produo do cuidado, de um modo de trabalhar em sade que tem como centro o
campo relacional, abrindo o encontro com os usurios para espaos de fala, escuta, olhares,
signos que tm sentido para ambos, trabalhador e usurio e formam o centro do processo de
trabalho. Os processos de mudana at o momento tm sido sempre parciais e no
conseguem produzir uma desterritorializao do lugar em que se encontram, o modelo
138

mdico hegemnico, que opera o cuidado centrado na lgica da produo de


procedimentos.
A reestruturao produtiva, a resultante de mudana no modo de produzir o
cuidado, gerada a partir de inovaes nos sistemas produtivos da sade, que impactam o
modo de fabricar os produtos da sade, e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e dos
coletivos populacionais (Merhy e Franco, 2006). Embora represente um momento de
mudana no modo de produzir o cuidado, a reestruturao se d nos limites do atual
modelo, isto , os agenciamentos capitalsticos que operam na produo da sade,
continuam ativos nas subjetividades atuais, mesmo sob uma mudana no processo de
trabalho.
Para uma transio tecnolgica seria necessrio que a reestruturao produtiva
avanasse no sentido de romper com as atuais estruturas do modelo biomdico, do processo
produtivo centrado no ato prescritivo, organizando processos de trabalho mais relacionais.
Se um processo de reestruturao no chega a este patamar ele deixa de ser instituinte para
se instituir como territrio fixo, faz assim uma produo diferente do atual modo de
produzir o cuidado, mas no opera uma ruptura com seus fundamentos, por exemplo, o alto
consumo de tecnologias duras, o plano secundrio da dimenso relacional do cuidado em
sade, das intersubjetividades operantes e da produo subjetiva do cuidado. Esse processo,
recrudesce, engessa e enrijece as estruturas que compem o processo de trabalho,
interditando agenciamentos de desejo que se manifestam e so ativos na construo de
novos territrios das prticas em sade.

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141

O cuidado um acontecimento e no um ato

Emerson Elias Merhy

Ofereo como imagem, para poder conversar sobre cuidado e subjetividade, a figura
do brincante. Todos, quando estamos cantando e/ou danando uma msica qualquer, em
particular marchinhas, cantigas, entre outras, o fazemos em um n de passagem. H, por ali,
foras que se repetem em todos que cantam e danam aquela msica em particular; tambm
h foras que marcam o lugar do cantar e do danar na cultura da sociedade que
constitumos; porm, h um acontecer que s ocorre ali, em ato, com aquele danante e
cantador especfico, como um manejo do momento, como um fabricar, ali no cotidiano do
acontecimento, a dana e o canto, que nenhum outro ir fabricar igual.
H, por ali, no n um passar para o dentro e do dentro para o fora daquele que dana
e canta. O seu interior e o seu exterior, no acontecimento, so inseparveis, se constituem,
se dobram. Este ali em ato o puro brincante. Ele a sntese em produo no ato de todas
as foras que passam pelo n. No seu acontecer que as foras, de fato, existem.
Imagina, agora, que dois brincantes se encontram, como pares de danarinos,
mesmo que tenham momentos de compassos, passos, cantos, ..., nos ns de seu encontro,
como uma micropoltica, cada um mantm as caractersticas descritas, anteriormente.
Entretanto, como micropoltica, um intervm no outro. O brincante a dois um processo,
que mesmo contendo todas as repeties particulares e gerais, s existe no ato do seu
acontecimento.
Estas figuras dos brincantes, tirada das falas de Suassuna e Nbrega, para mim, a
que melhor traz a imagem que gostaria de ofertar para poder falar do cuidado em sade.
Vejamos esta situao considerando um encontro entre um trabalhador de sade e
um usurio de seu servio; mas, esta imagem pode ser ampliada para uma equipe de
trabalhadores e um grupo de usurios, que a reflexo que se segue continua pertinente.
Associo os dois a brincantes, porm em recortes situacionais bem distintos. Agora,
marcante do encontro o que caracteriza a alma do campo da sade: a promessa de que ali
um lugar de encontro de atores sociais / sujeitos, no qual uma parte est ali como
expresso e portador de necessidade de sade (que emerge sob a figura de qualquer tipo de
142

demanda) e uma outra est ali por ser identificada como portadora de um certo saber-fazer
tecnolgico, produtor de cuidado em sade para o outro. Nesta promessa, as imagens que
cada um produz so distintas: o trabalhador coloca-se do lugar de quem vai cuidar, por ter
um conjunto de saberes e tcnicas, sendo o efetivo prometedor de que com isso vai resolver
o problema do outro; o usurio coloca-se no lugar do objeto da ao do outro, porm supe
que isso vai dar conta de sua demanda, que no fundo carrega o pedido de ver garantido a
recuperao do seu modo de caminhar a vida, dentro do que deseja e representa como tal.
Aqui, como nos brincantes do comeo deste texto, em cada um deles e nos seus
encontros, h a presena de linhas de foras que so muito particulares e gerais, mas h as
muito especficas que garantem, que o encontro no ato traz dentro de si a expresso de que:
faz diferena quem est se encontrando.

O cuidado um acontecimento produtivo intercessor

Quando um trabalhador de sade encontra-se com um usurio, no interior de um


processo de trabalho, em particular clinicamente dirigido para a produo do cuidado,
estabelece-se entre eles um espao intercessor que sempre existir nos seus encontros, mas
s nos seus encontros, e em ato. A imagem desse espao semelhante da construo de
um espao comum, no qual um intervm sobre o outro, por isso caracterizado como
processo intercessor e no uma simples interseco, pois contm na sua constitutividade a
lgica da mtua produo em ato micropoltico, que supe a produo de um no outro.

1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho como os da sade, que


realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como o do
diagrama abaixo, que chamo de uma interseco partilhada

??

usurio xxxxxxx trabalhador


xxxxx
143

2. Os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o de


um marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois
o momento intercessor se d com a madeira, que plenamente contida pelo espao do
trabalhador, como uma interseco objetal.
??
marceneiro
? xxxxxxx
madeira cadeira usurio
xxxxxxx

Esta distino da constituio dos processos intercessores mostra como a dinmica


entre o produtor e o consumidor e o jogo entre necessidade e satisfao ocorre em espaos
bem distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao desta dinmica
podem ser mais ou menos permeveis a essas caractersticas.
No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho possvel ento
se pensar:
1. que no processo de trabalho em sade h um encontro do agente produtor, com
suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral), com o
agente consumidor tornando-o, parcialmente, objeto da ao daquele produtor, mas sem
que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato, coloca suas intencionalidades,
conhecimentos e representaes, expressos como um modo de sentir e elaborar
necessidades de sade, para o momento do trabalho; e,
2. que no seu interior h uma busca de realizao de um produto/finalidade. Como,
por exemplo, a sade que o usurio representa como algo til, por lhe permitir estar no
mundo e poder viv-lo, de um modo autodeterminado, conforme o seu universo de
representaes, e assimilado como um processo distinto pelos agentes envolvidos, podendo
at coincidir.
144

O que revela que a anlise do processo intercessor que se efetiva no cotidiano dos
encontros pode evidenciar a maneira como os agentes se colocam enquanto
portadores/elaboradores de necessidades, no interior desse processo de interseco
partilhada. Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro
e micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singulares,
que atravessam o modelo institudo no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto
vinculados.
A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos
definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias,
determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual
necessidade mais legtima, este um posicionamento necessrio para a ao, mas no
pode ser um a priori para a anlise, porque o importante perceber que todo o processo de
trabalho atravessado por distintas lgicas, que se apresentam para o processo em ato
como necessidades, que disputam, como foras instituintes, suas instituies. Como os
brincantes.
Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os sujeitos institudos, seus
mtodos de ao e o modo como esses sujeitos se interseccionam, permite realizar uma
nova compreenso sobre o tema da tecnologia em sade, ao se tomar como eixo norteador o
trabalho vivo em ato, que essencialmente um tipo de fora que opera permanentemente
em processo e em relaes.

O cuidado um acontecimento no qual h a presena de valises tecnolgicas


mltiplas

Para facilitar o entendimento das questes que trato, agora, proponho como imagem
o encontro entre um trabalhador de sade, como um mdico ou um enfermeiro ou um
psiclogo ou um outro qualquer, e um usurio, olhando este encontro sob a noo das
valises que aquele profissional de sade utiliza para agir no processo intercessor. Vou
considerar que essas valises representam caixas de ferramentas tecnolgicas, enquanto
saberes e seus desdobramentos materiais e no-materiais, que fazem sentido de acordo com
os lugares que ocupam naquele encontro e conforme as finalidades que o mesmo almeja.
145

Acredito que o trabalhador, para atuar, utiliza trs tipos de valises: uma que est
vinculada a sua mo e na qual cabe, por exemplo, um estetoscpio, bem como uma caneta,
papis, entre vrios outros tipos que expressam uma caixa de ferramentas tecnolgicas
formada por tecnologias duras; outra que est na sua cabea e na qual cabem saberes bem
estruturados como a clnica ou a epidemiologia ou a pedagogia, que expressam uma caixa
formada por tecnologias leve-duras; e, finalmente, uma outra que est presente no espao
relacional trabalhadorusurio e que contm tecnologias leves implicadas com a
produo das relaes entre dois sujeitos, que s tem existncia em ato.

Olhando essas valises e procurando entend-las sob a tica da micropoltica dos


processos de trabalho, pode-se afirmar que todas expressam processos produtivos
singulares implicados com certos tipos de produtos. Por exemplo, a valise das mos, das
tecnologias duras permite processar com os seus equipamentos: imagens, dados fsicos,
exames laboratoriais, registros, entre outros. Porm, estes produtos para serem realizados,
consomem, alm do trabalho morto das coisas que opera, o trabalho vivo de seu operador
com os seus saberes tecnolgicos. Mas, de tal modo, que h uma captura predominante do
momento vivo pela lgica produtiva instituda no equipamento, por exemplo.

A outra valise, a da cabea, permite processar o recorte centrado no olhar do


trabalhador sobre o usurio, enquanto objeto de sua interveno, em um processo de
captura do mundo daquele e de suas necessidades sob uma forma particular de signific-lo.
Esse olhar construdo a partir de certos saberes bem definidos, expressando-se como
trabalho morto, da o seu lado duro. Mas, nos momentos de sua concretude no agir sobre o
usurio, atravs de seu trabalho vivo em ato, contaminado no seu processar produtivo,
dando-lhe uma certa incerteza no produto a ser realizado e desviando-o de sua dureza pela
relao centralmente leve que o usurio real impe para o raciocnio clnico. Mesmo que
armado, o olhar vai se singularizar no ato. Porm, por mais que sofra essa contaminao,
dando-lhe uma certa leveza pelo agir em ato do trabalho vivo - que no plenamente
capturado pelo saber tecnolgico bem definido, pois tal captura tambm disputada pelo
usurio presente em ato nesse processo -, os produtos realizados nesta situao produtiva
podem ser circunscritos pela imposio do lado mais duro desse processo sobre o mais
leve. Mas o contrrio tambm pode ocorrer. No h s uma forma de se realizar a clnica.
146

Essa situao incerta da finalidade que ser cumprida nesse tipo de processo
produtivo inscrito na valise da cabea contaminar a valise da mo, pois se relaciona com
ela em um processo de dominncia. a partir deste terreno, o da valise da cabea e de seus
processos produtivos, que os produtos da valise da mo adquirem significados como atos
de sade. E o maior endurecimento dos processos produtivos em torno de saberes
tecnolgicos muito bem definidos, dar uma maior ou menor interdio possibilidade do
mundo do usurio penetrar tambm como capturador das finalidades dos processos
produtivos em sade.

Os distintos modelos de ateno variam nessa situao relacional. Mas sem dvida,
a valise que, por suas caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na produo
dos atos de sade uma situao de permanente disputa em aberto de jogos de captura,
impossibilitando que as finalidades e mesmo os seus objetos sejam de uma nica ordem, a
valise do espao relacional trabalhadorusurio. Os processos produtivos em sade, que
ocorrem nesse espao, s se realizam em ato e nas intercesses do trabalhador e do usurio.
esse encontro que d, em ltima instncia, um dos momentos mais singulares do processo
de trabalho em sade enquanto produtor de cuidado.

Entretanto, um encontro que o trabalhador tambm procura capturar. s verificar


para esse momento produtivo a importncia que as regras sobre a tica do exerccio
profissional e os saberes sobre a relao trabalhador-usurio adquirem, para se ter noo do
quanto o trabalho vivo em ato do trabalhador tambm est operando sobre esse espao,
tentando, com a valise da cabea, impor seu modo de significar esse encontro, e ampliando-
a com saberes alm dos da clnica. Lembra as vrias linhas de fora atuando no canto e
dana dos brincantes.

Esse um espao ocupado por processos produtivos que s so realizados na ao


entre os sujeitos que se encontram. Por isso, esses processos so regidos por tecnologias
leves que permitem produzir relaes, expressando como seus produtos, por exemplo, a
construo ou no de acolhimentos, vnculos e responsabilizaes, jogos transferenciais,
entre outros. A presena de situaes mais duras nesse espao produtivo praticamente
insignificante, pois mesmo que para o encontro tambm tenha que se ter uma certa
147

materialidade dura, ele no dependente dela. como se pudesse dizer que o processo de
produo de um certo acolhimento realiza-se at na rua, ou em qualquer outro lugar.

Esse momento produtivo, essencialmente do trabalho vivo em ato, aberto disputa


de capturas por vrias lgicas sociais, que procuram tornar a produo das aes de sade
de acordo com certos interesses e interditar outros. No perde nunca sua tenso de espao
de disputa, e mais que isso, no perde nunca a demonstrao de que as foras, mesmo
interditadas, esto operando em ato com sua presena, sempre. nesse espao que a busca
capturante do usurio apresenta maior chance de conquistas para impor finalidades ao
trabalho vivo do trabalhador.

A relao particular que essa valise adquire com as outras duas, define o sentido
social e contemporneo do agir em sade: a produo do cuidado, como uma certa
modelagem tecnolgica (de sade) de realizar o encontro entre o usurio e seu mundo de
necessidades, como expresso do seu modo de andar na vida, e as distintas formas
produtivas (tecnolgicas) de capturar e tornar aquele mundo seu objeto de trabalho.

As diferentes formas de realizar os modelos de ateno sade, sob a tica do


trabalho em sade, definindo reestruturaes produtivas no setor, mostram que os arranjos
entre essas valises so estratgicos, e mesmo definidores do sentido dos modelos, a partir
das configuraes que adquirem internamente, e entre si, as valises da cabea e do espao
relacional.

Por exemplo, na medicina tecnolgica h um empobrecimento da valise das


tecnologias leves, deslocando-se o eixo do arranjo tecnolgico para uma articulao
especial entre a valise das tecnologias leve-duras com a das tecnologias duras, de um jeito a
mostrar uma relao cada vez mais focal da competncia da ao do mdico, a ponto do
mesmo praticamente reduzir-se a uma unidade de produo de procedimentos, como o ato
de sade a ser pretendido. Expressa certos procederes bem definidos, reduzidos a meros
procedimentos pontuais, sub-especializados no plano da formao da competncia
profissional, com os quais os profissionais estabelecem os seus verdadeiros vnculos, e
atravs dos quais capturam os usurios e seu mundo.

Mesmo assim, no elimina a tenso constitutiva do conjunto dos atos de sade


enquanto produo do cuidado, e muito menos conseguem apagar o fato de que o conjunto
148

dos procederes em sade so situaes que buscam a captura do trabalho vivo em ato
substantivamente.

O trabalho mdico, para se realizar como uma forma do cuidado em sade, tem que
construir competncia de ao em duas dimenses bsicas das intervenes em sade -
uma, a da dimenso propriamente cuidadora, pertinente a todos os tipos de trabalhos de
sade, e a outra, a dimenso profissional centrada, prpria de seu recorte tecnolgico
especfico - para compor o seu lugar na organizao e estruturao dos modelos de ateno.
A construo destas competncias so conseguidas nos possveis arranjos que as trs
valises permitem, produzindo uma interveno mdica tanto focada nos procedimentos,
quanto em certas formas cuidadoras.

O cuidado um acontecimento autopoitico

H nos processos relacionais entre sujeitos - individuais e/ou coletivos - uma


micropoltica dos encontros, expressa por vrios mapas, ou melhor, por uma efervescente
cartografia daqueles processos relacionais, que os sujeitos do encontro operam.
Para compreender partes desta cartografia lano mo da noo de autopoiese, que
me ajuda a compreender um pouco mais os vrios processos constitutivos das aes nos
encontros, como no caso da relao entre aquele que cuida e aquele que cuidado.
Dimenso tpica do campo da sade.
Por isso, antes de entrar nesta micropolitica do cuidado como encontro, suas tenses
e desafios, retorno a um trecho do texto A loucura e a cidade, outros mapas, para
partilhar da conceituao de autopoiese, que tiro proveito.
Aps descrever situaes de encontros, nas quais o que se mostrava eram processos
relacionais de dominao, excluso, eliminao, entre outros processos de interdio,
escrevi, naquele texto:

Criei, para mim, desta maneira, uma terceira imagem: pensei {nas } cenas, sob a
perspectiva de uma micropoltica de encontros. De posse desta ideia, da micropoltica de
encontros, tentei olhar, de novo, para todas as cenas. No mais sob a tica de que o
presente era duro e que o futuro seria muito mais duro. Procurei olh-las como
149

lugares, onde encontram- se ou relacionam- se territrios- sujeitos, em acontecimentos


e aconteceres. E, a, todas essas cenas comearam a expressar outras possibilidades: ali,
existiam sujeitos, territorializados e em desterritorializaes, encontrando- se nas suas
dificuldades, nas suas comensalidades, nas suas possibilidades, nas suas lutas; o que me
permitia olhar os encontros, de territrios- sujeitos em movimento, e tentar criar novas
categorias para mir- los e para pensar o que acontecia, ou poderia acontecer, nesta
micropoltica dos encontros.
A primeira noo, que adotei, era que, ali, aconteciam vrias coisas ao mesmo
tempo e que no, necessariamente, se excluam. A segunda era que isso permitiria ter
uma outra chave para ver portadores de futuro, tanto quanto a redeno ou mudana
radical do encontro. A terceira era de que, na micropoltica dos encontros, que ocorriam
nas cenas, havia vrias relaes de interdies e fugas.
Nesta micropoltica dos encontros territorializam- se, dentro das loucuras que ela
contm, relaes onde territrios e sujeitos interditam outros territrios e sujeitos. Os
encontros explodem como uma revelao de que agrupamentos de sujeitos se colocam
diante de outros agrupamentos, com a vontade e a ao de interditar o outro, inclusive no
seu pensamento. Parece que o outro, como estrangeiro, , para ele, um grande incomodo,
no suportando a possibilidade deste existir nem como imaginador. Movimento que se
d em todos os lados, de um a outro, sem parar.
Estas cenas continham estes pontos, s que continham tambm outros processos
de encontros, outras situaes ocorrendo no mesmo tempo do processo de interdio,
como outras formas, destes mesmos agrupamentos sujeitos processarem suas
micropolticas, e que chamei, para minha nova leitura, de encontros autopoiticos. Como
um acontecer no outro acontecimento- interdio.

O que , ento, este encontro autopoitico, que opera na relao cuidador - cuidado?
Seria aquele no qual ocorre, micropoliticamente, encontro de duas vidas, de trs vidas, de
quatro vidas, de n vidas, em mtuas produes. Esta palavra, autopoitico, tomo
emprestada da biologia, que a utiliza para falar do movimento de uma ameba, por expressar
e significar uma imagem de que o caminhar de um vivo/vida, que se produz em vida.
Expressando um movimento que tem que construir o sentido de um viver, de modo
150

contnuo, seno a sua caracterstica de ser vivo se extingue. Tem a fora de representar o
movimento da vida que produz vida.
A autopoiese, portanto, isso, um movimento da vida produzindo vida, o que me
permite ressignificar as cenas dos encontros na produo do cuidado em sade, que passam
a ter novos sentidos, para mim: o mesmo lugar, ocupado pela interdio, tambm espao
de encontro autopoitico. H uma micropoltica inscrita dentro da outra; e, isso que
permite a sensao, por exemplo, de em uma cena que transmite a angstia da morte, que
pode inclusive tomar conta dela, de repente, ser carregada, preenchida pela possibilidade da
produo da vida, no encontro destes viveres.
A tutela autonomizadora da produo do cuidado, no seu modo de agenciar uma
libertao a partir de si, aparentemente em um movimento paradoxal, no qual da
dependncia procura-se gerar liberao, para no se tornar um mero projeto autocentrado,
tem que caminhar com a produo do processo liberador coetaneamente com a do processo
pblico de estabelecimento de responsabilizaes, que se referem ao momento das
mquinas desejantes estarem implicadas com outras, em possveis processos cooperativos e
contratualizados, em um movimento em que o agir vivo de um dispara produo de vida no
outro.

Este o sentido mais intenso do cuidado como um acontecer brincante.


151

Produo do cuidado e produo pedaggica: integrao de cenrios do SUS

Tlio Batista Franco

A gesto do SUS como cenrio diversificado de aprendizagem

A educao na sade tem sido defendida como uma prtica corriqueira e tem
acompanhado o desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), desde que esse vem
impondo-se por conquista popular e com o estatuto legal de reforma na organizao da
assistncia sade. Embora haja grande investimento em educao, desde que se
instituram os princpios da reforma sanitria brasileira ou mesmo antes da concepo de
SUS, no bojo das lutas por universalidade, eqidade e integralidade da ateno, tem sido
freqente, na atualidade, nas conversas entre gestores e trabalhadores da rea da sade, a
constatao de que, embora tenham sido despendidos grandes recursos e esforos em
processos educacionais, seus impactos nos servios no tm sido notados. o que nos
dizem Ceccim e Ferla (2003, p. 212):
o que se observou, no Brasil, foi o investimento recente em processos de
formao posteriores graduao ou insero nos postos de trabalho do
Sistema de Sade, no se instituindo um processo de mudana na formao
que trouxessem a humanizao, o acolhimento, a responsabilizao para com
o usurio das aes e servios de sade e o desenvolvimento de projetos de
produo de autonomia no cuidado e na produo da vida como objetos de
aprendizagem e montagem dos perfis de trabalho individual e coletivo.
Algumas questes nos indagam desde sempre, por exemplo: por que, apesar de todo
esforo em educao, na maioria das vezes, as prticas assistenciais permanecem as
mesmas, estruturadas por um processo de trabalho que opera a partir de relaes
hierrquicas, os atendimentos continuam sumrios e os trabalhadores abrigam-se no seu
pequeno espao de saber-fazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar
uma prtica multiprofissional? Por que persiste nos servios de sade um processo de
trabalho fragmentado, nos moldes tayloristas, com saberes que se isolam uns dos outros,
152

onde h dificuldade de interao entre membros de uma mesma equipe, sobretudo, sob os
valores e a cultura de uma clnica que tem por referncia o velho modelo flexneriano65, que
sobrevive aos inmeros apelos feitos nas diversas estratgias de educao (capacitaes,
revises/atualizaes etc.) dos trabalhadores da sade?
Algumas respostas podem ser encontradas no percurso de estruturao da reforma
sanitria brasileira. As polticas educacionais implementadas trouxeram uma ideia de
processos de gesto excessivamente normativos, seja por uma herana impregnada nas
subjetividades individuais e sociabilidades coletivas do planejamento e organizao dos
processos de trabalho seja pela construo do SUS em um momento em que o
protagonismo de grupos sujeito no ambiente organizacional era visto como algo no
esperado e no desejado pelas esferas de mando no interior das organizaes e muitas vezes
antagnico a elas. Iniciativas prprias, criao e inventividade no ambiente de trabalho
eram considerados movimentos de resistncia, bem como questionadores de uma desejvel
direo central da estrutura. Esse ambiente organizacional traz o imaginrio de que a cadeia
de mando do sistema de sade ocupa o lugar do saber e esse deve ser repassado ao nvel
da produo que supostamente no tem o conhecimento necessrio para operar os processos
disparados a partir da sua direo. H um senso comum de no reconhecimento do
conhecimento gerado a partir das vivncias cotidianas na atividade de trabalho. A ideia
geral de insuficincia dos trabalhadores, colocando-os como grupo sujeitado aos
processos pensados por uma instncia diretiva, gerou propostas educacionais tais como as
embutidas na ideia da educao continuada, onde a continuidade da transferncia de
conhecimento necessria para suprir uma formao suposta como deficitria para os
servios de sade. Metodologias educacionais implementadas com esse vis se
transformaram em verdadeiras mquinas de captura das subjetividades e de anulao da
capacidade criativa. O no-reconhecimento de um saber gerado a partir da ponta leva
formao de sujeitos heternomos (grupos sujeitados em lugar de grupos sujeito) e a isso
que os trabalhadores ficam reduzidos, submetidos a uma pedagogia da dependncia.
No entanto, a aposta de que a educao serve a uma proposta de mudana dos

65
O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino mdico implementado a partir do Relatrio
Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formao que tivesse como eixo a necessidade de enlaar o ensino
com a investigao nas cincias biomdicas, decorrendo disso um modelo de prtica mdica centrada no
corpo antomo-fisiolgico e tendo como principal referncia o hospital (Nogueira, 1994, p. 92-93).
153

servios de sade continua vlida e atual, motivando a ao de milhares de trabalhadores,


gestores e usurios do SUS. Constatamos na questo um paradoxo importante que se
apresenta como um poderoso rudo nas polticas de educao para o setor da sade, qual
seja: de um lado muitos investimentos institucionais historicamente disparados a partir do
Ministrio da Sade, que efetivamente possibilita-nos notar o desejo de operar processos
educacionais eficazes no atributo de transferir tecnologias de cuidado aos trabalhadores do
SUS e, de outro lado, baixo impacto desses mesmos programas de educao para o setor da
sade nos processos produtivos, isto , na prtica cotidiana de produo do cuidado.
Tomamos o paradoxo citado como nosso analisador do problema da educao na sade,
isto , como aquilo que permite revelar a estrutura da organizao, provoc-la, for-la a
falar (Lourau, 1996, p. 284) e entendemos que compreend-lo imperativo para avanar
no processo de mudana do SUS.
Confirmando isso, experincias inovadoras de mudanas em sistemas e servios de
sade, que tm como base a reorganizao do processo de trabalho66, tm demonstrado
que a ao dos coletivos de trabalhadores em uma nova forma de produo do cuidado, cria
nos mesmos um modo novo de significar o mundo do trabalho na sade. Ao mesmo tempo
em que produzem o cuidado, os trabalhadores produzem a si mesmo como sujeito.
Trabalho, ensino e aprendizagem se misturam nos cenrios de produo da sade como
processos de cognio e subjetivao, e acontecem simultaneamente como expresso da
realidade. Verificamos que, paralela linha de produo do cuidado h uma linha de
produo pedaggica na estrutura organizacional do SUS.
As linhas de produo do cuidado e pedaggica vo desde a atividade de pesquisa
na rea, instituio de conceitos inovadores e prticas educacionais variadas, at sua base
coletiva ou individual de operadores das prticas cuidadoras - os trabalhadores e usurios
dos servios de sade. Tudo isto conta com o apoio de inmeros rgos formadores que
colaboram com o sistema de sade brasileiro. Os diversos atores sociais e polticos
implicados com a construo do SUS e embalados pelo iderio de transformao social

66
Sobre experincias inovadoras em sistemas e servios de sade pode-se consultar, por exemplo,
Acolhimento: uma reconfigurao do processo de trabalho em sade usurio-centrada (Malta et al., 1998); O
acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim/MG (Franco, Bueno e Merhy, 1999) e
Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo tecnoassistencial com base no processo de
trabalho (Franco et al., 2004), traadores do acolhimento em unidades de produo de sade, arrolados na
bibliografia deste trabalho.
154

constitutivo do histrico movimento sanitrio e reivindicando-se como herdeiros do


mesmo, produzem diversas propostas educacionais para a sade que trazem, no seu
enunciado, a ideia de educar com o objetivo de produzir sujeitos capazes de protagonizar
mudanas nos servios de sade. A inteno das propostas organizar a ao,
direcionando-a para mudanas no nvel organizacional, tcnico-assistencial e das relaes
em equipe, bem como sejam nas formas de acolher e responsabilizar-se pelo usurio.
Provocar mudanas em algum sentido o que guia o esforo pedaggico que se deve
empreender atualmente.
O primeiro pressuposto, desde onde partimos, o de que a educao no se
apresenta como um objetivo em si mesma, ou seja, sempre educamos para um desejo.
Assim, entendemos os processos educacionais como dispositivos, tal como nos ofertado
esse conceito pelas correntes institucionalistas, onde dispositivo uma montagem ou
artifcio produtor de inovaes que gera acontecimentos e devires, atualiza virtualidades e
inventa o novo radical (Baremblitt, 2002, p. 135). O segundo pressuposto o da educao
como instituio que opera a partir do humano, isto , mobiliza sujeitos que trazem como
elementos constitutivos do seu ser uma histria de vida, uma origem sociocultural, saberes
constitudos ao longo da sua formao e vivncias no trabalho em sade, isto , toda a
complexidade do viver que forma uma certa subjetividade e coloca em ao no mundo uma
forma singular. Um terceiro pressuposto o de que na educao o trabalho em grande
medida relacional e, tal como na sade, trabalho vivo em ato (Merhy, 1997, p. 71-112),
tendo os trabalhadores da educao um grande autogoverno do seu processo de trabalho, o
que permite disponibiliz-lo por inteiro aos seus usurios.
Ao mencionarmos que possvel a educao operar no mundo das relaes de
ensino/aprendizagem como dispositivo, sugerimos que a ao pedaggica dispare processos
de subjetivao, associados aos de cognio. A aposta que se faz a de que os processos
educacionais possam contribuir na produo de sujeitos, entendidos como coletivos com
capacidade de intervir na realidade com o objetivo de transform-la. Ora, um requisito
importante para o protagonismo de um sujeito a capacidade de auto-anlise, isto ,
apropriao por parte dos coletivos autogestionrios, de um saber acerca de si mesmos,
suas necessidades, desejos, demandas, problemas, solues e limites (Baremblitt, 2002, p.
139). Grupos que seriam capazes de falar por si. nesse cenrio que a ideia de
155

reorganizar os processos de trabalho e constituir um novo modo de produo da sade, com


base em princpios humanitrios e de solidariedade, comparece como um objetivo a ser
permanentemente perseguido, o processo instituinte que traz no seu enunciado o novo em
potencial. O trabalhador de sade opera a sua dimenso cognitiva, a de ser trabalhador
dotado de plena capacidade tcnica de intervir sobre problemas de sade, e opera tambm
uma dimenso subjetiva, a de ser para si e o outro, conferindo alteridade nos atos de
cuidado, onde o outro est sempre presente como sujeito na ao de produzir o cuidado.
Reconhecemos a existncia de duas grandes dimenses no campo da educao,
como vimos dizendo at aqui: uma primeira da cognio, que dada pela capacidade em
transferir e produzir conhecimento tcnico em sade, aplicado aos seus processos
produtivos, dentro de uma certa organizao do trabalho, e uma segunda da subjetivao,
que deve ser dada pela capacidade que tm certas pedagogias em promover mudanas na
subjetividade.
De que forma processos de subjetivao podem ser verificados nas prticas
cotidianas dos servios de sade? Para melhor compreender a questo, imaginemos um
profissional fazendo uma anamnese e utilizando para isso um roteiro pr-organizado pela
direo do estabelecimento de sade. Ele pode fazer a anamnese em pouco tempo, de forma
burocrtica, dando pouco espao para os atos de escuta e fala, centrando sua atividade no
roteiro previamente estruturado. De outra forma, pode faz-lo tendo o roteiro como guia,
mas interagindo com o usurio, permitindo um espao comum de trocas, intercessor.
Segundo Merhy (2002, p. 51), esse termo que designa
o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees,
que um produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o
momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam como
instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro.
Diz Merhy que se abre entre profissional e usurio um espao intercessor, isto , a
relao mtua entre esses ao mesmo tempo lugar de construo comum, no caso, do
cuidado em sade. O que faz com que o trabalhador aja de uma forma ou de outra a sua
subjetividade, estruturada a partir da sua histria de vida, das suas experincias, dos valores
que adquiriu e que vo determinar uma certa forma de analisar e intervir sobre o mundo do
trabalho em sade. Contribui para isso sua implicao com o objeto, isto , o problema de
156

sade do usurio com o qual se relaciona. A subjetividade e a implicao no aparecem nos


manuais de ensino e aprendizagem, mas est presente em todo processo assistencial, de
produo pedaggica e da sade.
Entendemos que os processos educacionais s tero eficcia, se conseguirem, junto
com os processos de cognio, operar mudanas tambm nas subjetividades dos
trabalhadores. Experincias nesse sentido tm sido observadas. Por exemplo, a Residncia
Integrada em Sade, implantada pela Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul,
em 2002 (Ceccim e Ferla, 2003, p. 211-223) e, no mbito da educao permanente em
sade, a experincia da Secretria Municipal da Sade de Aracaju, analisada por Santos
(2005, p. 104-122) e Santana (2005). Alm dessas experincias locais, pode-se citar o
esforo que se fez para disparar uma poltica nacional de educao e desenvolvimento para
o SUS a partir do Departamento de Gesto da Educao na Sade, pelo Ministrio da
Sade, durante a gesto 2003/2005.
Sobre a Educao Permanente em Sade, Ceccim (2005, p. 161) diz que
a identificao Educao Permanente em Sade est carregando, ento, a
definio pedaggica para o processo educativo que coloca o cotidiano do
trabalho ou da formao em sade em anlise, que se permeabiliza pelas
relaes concretas que operam realidades e que possibilita construir espaos
coletivos para a reflexo e avaliao de sentido dos atos produzidos no
cotidiano. A Educao Permanente em Sade, ao mesmo tempo em que
disputa pela atualizao cotidiana das prticas, segundo os mais recentes
aportes tericos, metodolgicos, cientficos e tecnolgicos disponveis,
insere-se em uma necessria construo de relaes e processos que vo do
interior das equipes em atuao conjunta, implicando seus agentes , s
prticas organizacionais, implicando a instituio e/ou o setor da sade , e
s prticas interinstitucionias e/ou intersetoriais, implicando as polticas
nas quais se inscrevem os atos de sade.
A subjetividade uma produo scio-histrica, assumindo portanto um carter
dinmico. o conjunto das condies que torna possvel que instncias individuais e/ou
coletivas estejam em posio de emergir como territrio existencial auto-referencial, em
adjacncia ou em relao de delimitao com uma alteridade ela mesma subjetiva
157

(Guattari, 1992, p. 19). Ela se estrutura nuclearmente no desejo, que se forma nos processos
primrios e seu principal elemento. O desejo tambm a energia que impulsiona o agir
sobre o mundo. A mudana nesse ncleo o que se chama de processos de subjetivao,
capaz de alterar a intencionalidade sob a qual as pessoas atuam sobre o mundo da vida. A
subjetividade pode sofrer processos de mudana ao longo do tempo ou ser levada a isso. No
trabalho em sade, ela pode se estruturar sob o ideal flexneriano de entendimento da clnica
e concentrar toda a capacidade de um trabalhador de lidar com problemas de sade em
intervenes no corpo antomo-fisiolgico; por outro lado, ela pode formar-se a partir dos
ideais e representaes simblicas que compreendem que o processo sade-doena se d a
partir de mltiplos fenmenos que so sociais, ambientais, clnicos ou subjetivos e
demarcam, assim, um modo de agir diferenciado, que diz respeito ao sujeito que se
apresenta com necessidades de cuidados a sua sade. Lidar com a subjetividade algo
extremamente complexo e mais difcil mud-la, ou seja, criar processos de subjetivao
capazes de produzir impacto no modo como cada um interpreta e atua sobre o socius. Isto
possvel a partir das vivncias, do experimento da vida, em processos que criam a
exposio das pessoas e que ao mesmo tempo as afetam no seu modo de pensar, ser e agir
sobre a realidade. Algo parecido com a Pedagogia do Fator de Exposio, conceito
desenvolvido na III Fase do Projeto de Avaliao do Ensino Mdico, encetado pela
Comisso Interinstitucional Nacional de Avalio do Ensino Mdico (Cinaem) e
apresentado no Relatrio da Cinaem: Preparando a Transformao da Educao Mdica
Brasileira, citado em Santos (2005, p. 106):
os fatores de exposio so objetos recortes da realidade vivenciada,
modos de ver e de delimitar um determinado campo da organizao da vida,
com existncia real, natureza prpria e sempre em produo, para os quais
podemos dispor de um conjunto de saberes e tecnologias que nos permitem
compreender, significar e intervir.
Para Santos (2005, p. 106), um dos autores desse relatrio, a aposta que se fez no
processo de implementao do SUS na cidade de Aracaju, durante sua gesto como
secretrio municipal de sade, foi a de tom-lo como espao de produo social de fatores
de exposio. O autor nos fala muito objetivamente de processos de educao na sade
centrados no experimento e vivncias do cotidiano do trabalho, isto , uma metodologia
158

que opera processos de cognio e, ao mesmo tempo, de subjetivao, pois dispara


agenciamentos coletivos de enunciao (...) junto ao socius, assim como aqum da pessoa,
junto a intensidades pr-verbais, derivando de uma lgica dos afetos mais do que de uma
lgica de conjuntos bem circunscritos (Guattari, 1992, p. 19-20).
Para provocar processos de subjetivao, a educao permanente na sade deve
implicar os sujeitos com seu prprio processo de trabalho, colocando-se, conforme Merhy
(2005, p. 174),
diante do desafio de pensar uma nova pedagogia - que usufrua todas as que
tm implicado com a construo de sujeitos autodeterminados e
comprometidos scio-historicamente com a construo da vida e sua defesa,
individual e coletiva que se veja como amarrada a interveno que coloca
no centro do processo pedaggico a implicao tico-poltica do trabalhador
no seu agir em ato, produzindo o cuidado em sade, no plano individual e
coletivo, em si e em equipe.

A gesto do SUS e seus fluxos de educao permanente em sade

O Sistema nico de Sade pela dimenso e amplitude que tem, a capilaridade social
e a diversidade tecnolgica presente nas prticas dos trabalhadores, aparece na arena dos
processos educacionais de sade como um lugar privilegiado para o ensino e aprendizagem,
especialmente os lugares de produo da sade, o cho de fbrica do SUS, lugar rico de
ao criativa dos trabalhadores e usurios. Educar no e para o trabalho o pressuposto
da proposta de Educao Permanente em Sade. No SUS, os lugares de produo de
cuidado so ao mesmo tempo cenrios de produo pedaggica, pois concentram as
vivncias do cotidiano, o encontro criativo entre trabalhadores e usurios. como nos diz
Deleuze, citando sua implicao com a leitura de Nietzsche: ele d um gosto perverso...; o
gosto para cada um de dizer coisas simples em nome prprio, de falar por afetos,
intensidades, experincias, experimentaes (Deleuze, 1992, p. 15). Nas Unidades de
Produo do Cuidado, onde se processam os encontros entre trabalhadores e usurios,
pode-se observar fenmenos menos relacionados ao cognoscitivo, e mais vinculados ao
campo dos agenciamentos de subjetividade.
159

A rede que constitui a gesto do SUS opera com forte transversalidade, em especial,
quando opera por linhas de produo do cuidado integral sobre as quais trabalhadores e
usurios buscam satisfazer as necessidades de sade. Para melhor visualizar esta rede
entrecruzada por vetores que agem fazendo a relao entre os diversos lugares de produo,
propomos um diagrama interpretativo:

FIGURA 1: Diagrama da gesto do SUS e seus fluxos de Educao Permanente em Sade


para a Produo Pedaggica do Cuidado
Normas, Leis,
Lgicas: o
Institudo.

A B C
Atores Sociais e
mbito Nacional mbito Estadual mbito Polticos.
Municipal

Campos de
saberes e
prticas.

Representaes
sociais das profisses.
D
Unidades de
Produo
Imaginrios construdos
do modelo
tecnoassistencial.

Subjetividades,
subjetivaes.

Processos de
Trabalho.
E F G H
Programas Encontro entre Comunidade, Territrio, Produo.
sujeitos: Controle Social. domiclio.
trabalhador e
usurio. Campos de
disputa.

Esse diagrama encontra-se desenhado na forma simtrica como recurso didtico e


de efeito demonstrativo. Na realidade, deve ser considerado como absolutamente
assimtrico, ou seja, as posies dos cenrios mudam com a dinmica dos acontecimentos
que os afetam; os vetores que indicam os fluxos no tm a mesma freqncia e podem ter
intensidades diferentes. H uma tenso permanente entre os diversos cenrios, visto que
160

operam em rede e essa relao tensa provoca deslocamentos dos fluxos conectivos que
assumem um efeito dinmico sobre esse estado. Essas tenses e os fluxos agregam
elementos de uma certa produo que social, poltica, tcnica e subjetiva, s polticas de
sade e educacionais, dependente da ao dos sujeitos/grupos-sujeito na micropoltica que
opera nesses mesmos cenrios.
O diagrama representa diversos lugares de gesto, espaos de microgesto e
produo do cuidado no interior do SUS, compondo os fluxos conectivos da rede. A
microgesto se expressa na regulao da ao cotidiana dos trabalhadores, que dada pelo
institudo como padro de conduta tcnica, tica, poltica e subjetiva, socialmente
produzida, a ser assumida diante do usurio e seu problema de sade. A norma pode estar
escrita como em um protocolo ou simplesmente se expressar como lgica que atravessa as
relaes de trabalho. Como o processo de trabalho em sade dependente de trabalho vivo
em ato, se caracterizando como auto-governvel, inferimos que a microgesto um espao
onde os trabalhadores fazem a gesto de si mesmos e do seu processo de trabalho,
compondo prticas autogestionrias do trabalho em sade ou, por outro lado, sofrendo
processos de captura por normativas institudas sobre o seu processo de trabalho. H, entre
os trabalhadores, um fluxo contnuo de saberes e fazeres que se traduzem pelos atos de fala
e prticas no ambiente micro-organizacional, compondo cenrios relacionais de alta
intensidade.
Nessa estrutura, organiza-se a gesto do SUS como capacidade de Governo,
definido aqui como a alta direo do SUS e das Secretarias de Sade, assim como espaos
de gesto local, que configuram uma instncia intermediria de gerenciamento do governo
geral do SUS, mas, sobretudo, h um espao pouco explorado ainda que diz respeito
microgesto que opera fortemente na determinao do modo de produo do cuidado
sade. So cenrios com forte potencial autogestionrio, dada a natureza do trabalho em
sade que centrada no trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco semelhana
do trabalho em educao (Merhy, 2002, p. 48) e que, por isso mesmo, confere ao
trabalhador uma alta liberdade de ao sobre o seu processo de trabalho. H inmeros
campos temticos que atravessam os cenrios de produo da sade e fazem a
transversalidade, criando tenses sobre essa rede, o que torna os cenrios vigorosos no
sentido da criao de possibilidades de interveno nos problemas de sade e de educao.
161

, ao mesmo tempo, uma arena de disputas de projetos, no mbito intermedirio do


gerenciamento, que obriga a processos de pactuao entre os diversos atores implicados
com a sade, sobre as formas de gesto desse aparato assistencial, bem como de cuidado
aos usurios.
A ideia geral de tratar a educao como dispositivo, contribui para compreender sua
funo estratgica na mudana das prticas de cuidado, sobretudo, na transio tecnolgica
na sade (Franco, 2003, p. 149-151). Posies essas, desde sempre, reivindicadas por
aqueles que lutam por um servio de sade centrado nas necessidades dos usurios (Malta
et al., 1998). Uma prtica educacional - como a que se prope aqui - se coloca na
perspectiva libertria, com sentido claro de imprimir transformaes nos sujeitos e no SUS.
Os cenrios de produo do cuidado, como cenrios de produo pedaggica, ressignificam
a educao na sade e colocam-na para alm da relao ensino-aprendizagem, mas no
mbito dos agenciamentos de cognio e subjetivao com o sentido de criar grupos-sujeito
capazes de assumir para si o protagonismo, sob certa intencionalidade, que determina o
desenvolvimento do Sistema nico de Sade.

Concluses

A questo aqui colocada, de que as Unidades de Produo do Cuidado so ao


mesmo tempo Unidades de Produo Pedaggica, associa-se ideia de uma pedagogia em
ato, constitutiva dos protagonismos que compem o quadriltero da formao para a rea
da sade, ensino-gesto setorial-prticas de ateno-controle social, sugerido por Ceccim e
Feuerwerker (2004, p. 41-65). Essa uma diretriz sobre a qual se fazem novas apostas de
superao dos entraves mudana na sade, uma aposta que acredita que a mudana
necesria passa indiscutivelmente pela constituio de novos sujeitos/grupos-sujeito e de
outras subjetividades, despertadas/convocadas no interior dos servios de sade.
Outro aspecto relevante tratar o trabalho como nuclear ao pedaggica, quando
se fala de educao permanente na sade. Isto deve ser visto na perspectiva de que a ao
produtiva duplamente transformadora, onde ao mesmo tempo em que o trabalhador
produz os atos de cuidado, mudando a realidade, produz a si mesmo como sujeito. A
subjetividade produzida por agenciamentos coletivos de enunciao (Guattari e Rolnik,
162

1999, p. 31). A atividade de trabalho na sade produz enunciados durante todo o seu
processo. Pela sua natureza relacional, a dinmica do trabalho vivo em ato traz a
possibilidade de ter o mundo da sade em transformao e, sobretudo, a implicao dos
sujeitos com a atividade produtiva. Tudo isso traz em si a potncia da mudana dos
trabalhadores e dos usurios. A produo pedaggica ocorre pari passu produo do
cuidado, sendo constitutivos da mesma os processos de cognio e formao de novas
subjetividades.
Identificamos o carter imanente entre produo de cuidado e produo pedaggica,
quando se refere educao permanente na sade. Isso significa que um est no outro, isto
, o trabalho est na pedagogia e esta na atividade laboral e eles s tm a potncia de
produzir educao permanente quando h essa imanncia. A vivncia, ou melhor, a
experimentao que possibilita o afetamento dos sujeitos do processo educacional s ocorre
se houver ao mesmo tempo trabalho e educao ocorrendo juntos, agindo transversalmente
nos cenrios do SUS.
Processos de mudana no SUS, especialmente nas formas de produo do cuidado,
a partir da reorganizao do processo de trabalho devem ter como pressuposto a educao
permanente dos trabalhadores da sade. Ela aparece como a metodologia eficaz para
agregar novo conhecimento s equipes e torn-las protagonistas dos processos produtivos
na sade. Tudo isso tem como pano de fundo a micropoltica dos processos de trabalho que
operam nos diversos cenrios do SUS, sejam aqueles mais relacionados esfera da gesto
ou aqueles mais relacionados ao mbito assistencial.

Referncias

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164

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2005. Dissertao (Mestrado) Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio
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tcnico assistencial Sade Todo Dia. 2005. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas So Paulo.
165

A Produo Imaginria da Demanda e O Processo de Trabalho em Sade

Tlio Batista Franco

Emerson Elias Merhy

Introduo.

J h algum tempo viemos propondo a reorganizao dos servios de sade, tendo


como pressuposto a produo do cuidado, um processo de trabalho usurio centrado e
relaes acolhedoras, capazes de produzir vnculo, em um processo produtivo que aposta
nas tecnologias mais relacionais para a assistncia aos usurios. Nesse percurso tem-nos
intrigado o fato de que, vez ou outra nos deparamos com usurios que chegam a Unidades
de Sade requerendo uma consulta mdica ou um procedimento como por exemplo exame
de sangue ou raio x ao reportar-se recepo, quando muitas vezes no isso que eles
de fato necessitam, ou que seja capaz de resolver o seu verdadeiro problema. O
constrangimento aumenta quando se percebe que os profissionais de sade tm dificuldades
de lidar com a questo, pois se colocam o seguinte dilema: se atendem, esto cometendo o
uso indevido de recursos assistenciais, pois no certo que o usurio tenha a necessidade
dos procedimentos solicitados por ele mesmo; se no atendem, podem ser acusados pelo
mesmo de um mau atendimento, mdico ruim porque no receitou, aumentando a
tenso na relao da equipe com sua clientela.
Este fenmeno que entendido como um grande rudo nos servios de sade, pode
nos revelar como se produz a demanda dos usurios frente a estes, e assim funcionar como
um analisador da assistncia que se presta. Supe-se que haja uma relao entre o modo de
produo do cuidado e a construo de significados para este mesmo servio de sade, feita
pelos usurios no exerccio cotidiano de busca por assistncia, e esta parece ser uma das
formas de construo da demanda, a partir da percepo do usurio e os sentidos que este
v nas prticas assistenciais e sua implicao com a produo da sade.
166

A construo deste texto parte do pressuposto de que o usurio quando entra em


contato com o servio de sade, se conecta a este atravs de fluxos comunicantes por onde
transitam ofertas, demandas, desejos, realizaes de expectativas, satisfao de
necessidades e nessa comunicao que se realiza a relao de cuidado ou descuidado. A
busca pelo servio de sade se d, atravs da percepo que o usurio tem do que ofertado
por esse servio. E essa percepo nem sempre objetiva, porque ela se forma a partir
tambm, de um campo simblico que o usurio utiliza para formar certa ideia do que o
servio tem a lhe ofertar e resolver seu problema. Esta ideia do cuidado que se produz no
servio de sade formada por um conjunto de representaes que do significado
assistncia que se presta. Se ela no for capaz de fazer com que o usurio se sinta de fato
protegido, isto , se a ideia de cuidado, traduzida em atos assistenciais, no estiver
coincidindo com a dos usurios, pode-se tornar ruidoso os fluxos comunicantes na relao
usurio-servio de sade e gerar conflitos e tenses que interditam a relao de cuidado.
O que se pretende neste texto discutir a produo imaginria da demanda pelo
usurio, partindo do pressuposto de que ela socialmente construda e est, de uma maneira
ou outra, relacionada ao perfil do servio de sade e forma como se processa a produo
do cuidado e as relaes entre trabalhadores e sua clientela.

A Produo Imaginria da Demanda.

Sobre a demanda, um primeiro aspecto a ser comentado, vem das afirmaes de


Baremblitt (1992) nas quais diz que a demanda se constri a partir da oferta, ou seja,
ningum demanda aquilo que sabe que no pode ser obtido no servio de sade. Um
segundo aspecto diz respeito ao fato de que a demanda para um determinado servio de
sade se constri a partir da no realizao de certas necessidades, por outros servios,
como por exemplo, a busca freqente por tratamento feita pelo portador de doena
crnica, fazendo o perfil de usurio dependente dos servios, isto , que no se cuida, no
consegue tocar a vida com razoveis graus de autonomia, certamente resultado de um
certo dficit de cuidado que prestado a partir de uma dada maneira de se trabalhar com
sade, ou seja, pautada pela no interatividade com o usurio e um servio assim incapaz
de produzir sujeitos, autonomizar o usurio, e o torna sujeitado lgica da dependncia
167

de procedimentos. Um terceiro aspecto importante o fato dos usurios associarem a


soluo de seus problemas de sade a certos produtos realizados pelo servio, como por
exemplo atribuindo ao procedimento em si mesmo a satisfao de necessidades. Um
fetiche, como se um exame qualquer tivesse a propriedade natural de proteger a sade das
pessoas. No entanto observa-se que essa ideia muito comum, isto , o usurio forma uma
imagem que coloca no procedimento toda expectativa de ser cuidado e protegido, quando
na realidade, este um recurso limitado, pois ele apenas uma parte de um complexo
processo produtivo da sade e sua eficcia dependente das muitas aes outras que so
desenvolvidas em uma dada linha do cuidado que se processa no interior dos servios de
sade e esta determinada por processos sociais, tcnicos e de subjetivao, sobretudo a
capacidade em estabelecer relaes interseoras (Merhy, 2002), que diz respeito ao
encontro de pessoas, trabalhador de sade e usurio, para juntas produzir algo em comum,
isto , so sujeitos de um mesmo processo, o cuidado.
Partimos do pressuposto de que a associao do procedimento com satisfao de
necessidades dos usurios uma construo imaginria, inventada, conforme define
Castoriadis:

... falamos de imaginrio quando queremos falar de alguma


coisa inventada quer se trate de uma inveno absoluta
(uma histria imaginada em todas as suas partes), ou de um
deslizamento, de um deslocamento de sentido, onde smbolos
j disponveis so investidos de outras significaes que no
suas significaes normais ou cannicas. Nos dois casos,
evidente que o imaginrio se separa do real, que pretende
colocar-se em seu lugar. (Castoriadis, 1995:154)

De acordo com o prprio Castoriadis (1995), o imaginrio se utiliza do simblico


para existir, se exprimir, passar do plano virtual ao real. Para o caso aqui discutido, como
se o usurio imprimisse ao exame/procedimento um significado que criado por ele
mesmo, e representasse algo que no real, como por exemplo, o exame/procedimento por
si mesmo, ser o responsvel por todo processo de cuidado de um usurio, quando sabemos
168

que ele no pode de fato produzir o cuidado, como j foi dito aqui, apenas parte de um
conjunto de aes que levam a isso e que so dependentes de certas tecnologias e processo
de trabalho de perfil mais relacional. Ao atribuir ao exame/procedimento funes que ele
no tem, o usurio est atuando por representaes simblicas, formando o que estamos
chamando de construo imaginria do objeto, no caso, o procedimento.
Para melhor exemplificar esta ideia, pegamos um determinado exame muito comum
e conhecido dos usurios, o RX, que um produto com expresso material clara e objetiva,
e tem a propriedade de revelar determinada estrutura interna do corpo. Como tal, ele parte
de um plano de cuidado do usurio, que prev a realizao desse exame como apoio ao
diagnstico que realizado. S que o usurio, em relao ao RX no o v apenas como um
exame/procedimento, mas imprime a ele certo valor simblico dando-lhe o atributo de
produzir cuidado, como se a realizao daquele exame viesse proteger sua sade, trazer-lhe
satisfao, atender suas necessidades, esta a produo imaginria que faz com que haja
demanda pelo procedimento, mesmo no havendo necessidades que justifiquem seu
consumo.
A construo imaginria do procedimento leva produo imaginria da demanda,
isto , pressupe-se que a imagem que se cria do que o procedimento capaz, induz o
usurio a demandar o procedimento e no o cuidado, ou como se fosse todo o cuidado, o
exame e no a ateno da equipe de sade, como se aquele o bastasse. Ao demandar o
procedimento ele est acessando em nvel imaginrio, aquele universo simblico que d
significado amplo ao procedimento, atribuindo-lhe uma potencialidade que ele no tem,
que a de produzir o cuidado por si mesmo. Este simblico que d significado ao
exame/procedimento opera tambm no nvel dos trabalhadores de sade, que tm
embutidos em si o modelo mdico hegemnico, produtor de procedimentos. H desta
forma, uma produo imaginria da oferta, no mesmo sentido, alimentada pelo modelo
tecnoassistencial que induz ao alto consumo de procedimentos. Vamos percebendo portanto
que a produo imaginria da demanda uma construo scio-histrica e tem sua gnese
no modo como foram constitudos os modelos tecnoassistenciais para a sade.
A histria da formao dos modelos tecnoassistenciais j foi contada por inmeros
autores, mas no fundamental interessa o fato de que durante o sculo XX se desenvolveu
uma clnica centrada nos conceitos flexnerianos, ou seja, com base na pesquisa biolgica e
169

restrita ao desenvolvimento de uma expertise de interveno no corpo antomo-fisiolgico.


Houve assim um reducionismo da prtica clnica simplificando a ideia de produo do
cuidado em sade. Por outro lado os modelos alternativos que se construram nesse perodo
estiveram centrados na ideia da vigilncia sade e no conseguiram operar uma potente
reforma da clnica (Campos, 1992). Essa dicotomia que da histria da reforma sanitria
brasileira produziu no nosso meio grande habilidade para a vigilncia e deixou merc do
mercado e modelo mdico hegemnico a conduo da clnica, o que resultou em modelos
voltados para a produo de procedimentos e processos de trabalho centrados na lgica
instrumental, na maquinaria, em detrimento de abordagens mais relacionais (Merhy, 1998;
Franco & Merhy, 2003). Esta centralidade da produo da sade com base no procedimento
induziu formao de opinio entre os usurios, de que esse o caminho para construir o
cuidado. Todo esse movimento impacta o modo como os profissionais e usurios percebem
o servio de sade, criando por assim dizer processos de subjetivao que produz naqueles
uma dada forma de ver e se relacionar com o mundo da sade, isto , uma subjetividade
que vai se organizando e operando um certo imaginrio da demanda por procedimento ao
invs de uma demanda por cuidado.
Os efeitos de um imaginrio que associa qualidade do cuidado ao procedimento, so
muito conhecidos pelos paradoxos que produzem junto aos servios de sade: excesso de
pedidos de exame e ao mesmo tempo grande absentesmo, ou seja, usurios deixam de
comparecer para fazer o exame em funo da demora em se realizar, ou mesmo porque
quando esto para faze-lo seu problema j foi sanado; excessiva demanda de exames em
contraposio incapacidade dos servios de diagnstico conseguirem absorver toda a
necessidade; tenso entre usurios e profissionais de sade pela divergncia entre a
construo imaginria da demanda e a percepo de necessidade tecnicamente orientada
pelo profissional, a partir de uma escuta qualificada e responsabilizao pelo seu problema
de sade. Estes paradoxos indicam as fontes de conflito existentes nos servios de sade,
que ao mesmo tempo so reveladores do seu funcionamento, da capacidade de se produzir
cuidado centrado nos procedimentos ou um cuidado centrado nos usurios e o modo como
se pode desconstruir o imaginrio senso comum que associa procedimento ao cuidado
desejado. O desafio que se coloca aos que trabalham com sade, o de construir processos
de produo da sade que sejam capazes de se firmar com novas referncias para os
170

usurios, dando-lhe segurana de que um modelo centrado nas tecnologias leves67, mais
relacionais tenha a potncia de cuidar tal como ele imagina e deseja.
Temos apostado na ideia de que os processos de trabalho, mediados por certas
tecnologias de cuidado definem o perfil da assistncia que se tem. E assim como o
imaginrio centrado no cuidado procedimento foi socialmente produzido, possvel
construir um outro, baseado na ideia de cuidado usurio centrado. Isso poderia harmonizar
a relao dos servios de sade com sua clientela, fazer com que os usurios e
trabalhadores, como sujeitos do processo de construo de uma nova forma de fazer sade,
possam se alinhar no trabalho conjunto de construo de um novo modelo
tecnoassistencial.

A desconstruo imaginria da demanda procedimento, atravs de um novo


processo de trabalho.

A mudana dos servios de sade possivelmente a chave para a constituio de


novos referenciais simblicos, capazes de reorganizar o imaginrio sobre a produo da
demanda. Temos trabalhado um mtodo no qual a mudana do modelo se d por um
processo a quente, isto , a partir de discusses e mobilizao, principalmente dos
trabalhadores e usurios, os principais sujeitos protagnicos de uma nova organizao do
processo de produo do cuidado. Esses sujeitos constroem um novo servio de sade, e ao
mesmo tempo constroem a si mesmos no processo, isto , so tambm impactados pelas
mudanas ocorridas no seu meio. Para operar a construo de uma nova forma de produzir
o cuidado, necessrio mudar o modelo produtivo da sade, promovendo uma transio
tecnolgica68 no setor. A Transio Tecnolgica significa um novo padro de produo do
cuidado, que altera no apenas o modo de organizao do processo produtivo, mas inverte a
Composio Tcnica do Trabalho (CTT), configurando hegemonia do Trabalho Vivo nos
processos de trabalho, mediada por certas intencionalidades vinculadas ao ato de cuidar, o

67
O conceito de tecnologias leves, leve-duras e duras pode ser visto em Merhy, 1997 (op. Cit).
68
Sobre a Transio Tecnolgica na Sade ver: Merhy, E.E., Sade: a cartografia do trabalho vivo; Hucitec,
So Paulo, 2002 e Franco, T.B., Processos de Trabalho e Transio Tecnolgica na Sade: um olhar a partir
do Sistema Carto Nacional de Sade, Tese de Doutorado, Unicamp, Campinas, 2003.
171

que significa operar na assistncia com sentidos diferentes dos que existem no modelo
mdico hegemnico, produtor de procedimentos, pois tem sua ao voltada ao campo de
necessidades dos usurios. sempre um processo de construo social, poltica, cultural,
subjetiva e tecnologicamente determinado (Franco, 2003).
Vrias experincias de mudana nos servios de sade tm sido conduzidas nesse
69
sentido , e apostam na reorganizao do processo de trabalho, em modos novos de agir
com os usurios que resignifiquem a relao com o mesmo, institucionalizando nos
servios prticas acolhedoras, que abram espaos de escuta e fala nas relaes assistenciais
e de cuidado. O Vnculo dos usurios equipe, tendo a responsabilizao desta para com o
cuidado queles, criando referncias seguras e sobretudo, a forte ideia de empoderamento
dos usurios, que se d por processos de aprendizagem de como se cuidar e tambm
processos de subjetivao que fazem com que eles se sintam com condies, competentes e
aptos de se cuidarem. Assim como sujeitos no processo de produo da sade, eles prprios
aumentam seu grau de autonomia diante dos servios. Tudo isto possvel a partir da
construo de um novo modo de agir na produo do cuidado que sugere alm de um
processo de trabalho que aposta na relao de equipe, em uma solidria rede de conversas
entre os prprios trabalhadores no momento de produo levando interao de saberes e
prticas, constituio entre os trabalhadores de um novo iderio para o trabalho em sade
voltado ao significado do cuidado, dado pela equipe e transmitido por ela aos usurios.
O esforo para a mudana grande como em qualquer processo onde se pretende
criar rupturas com velhas formas e propor novas condutas. Pressupe intervenes em nvel
da micropoltica, a partir de cada local de trabalho, mexendo com os muitos poderes
instalados no ambiente de produo da sade, interesses de cada um, pactuando os saberes
e formas de agir existentes em nvel organizacional, resignificando as relaes de trabalho e
qualificando a relao com os prprios usurios. Desenvolve-se nesse cenrio complexo de
mudana, processos de subjetivao que buscam mudar atitudes e isso sem dvida um
aspecto central a ser tratado no tema da produo imaginria da demanda. O processo
instituinte que se abre com a reorganizao do trabalho vai esbarrar nas velhas formas de
agir e organizar a produo do cuidado, pois busca desconstruir um trabalho produtor de
cuidado centrado na produo de procedimentos e construo de outro centrado no cuidado.
172

sobretudo um processo disputado, que deve buscar energia para estimular a ao de cada
sujeito, a partir do seu lugar prprio de produo.
Um pressuposto para a mudana tornar trabalhadores e usurios sujeitos do
processo, isto , capazes de um certo protagonismo que muda o sentido do trabalho e
produo da sade. O desejo tem sido apontado por Deleuze & Guattari como essa
energia capaz de mobilizar os sujeitos em processos de construo do novo radical, isto ,
mudanas sociais que apontem para um devir que signifique uma outra estrutura de
funcionamento das instituies. Eles nos dizem que ... a produo social simplesmente a
produo desejante em determinadas condies. Afirmamos que o campo social
imediatamente percorrido pelo desejo, que o seu produto historicamente determinado...
(Deleuze & Guattari, 1966:33). De acordo com os autores, o desejo que se forma nos
processos primrios, isto , em nvel inconsciente, tem em si uma potncia de produo,
criao do novo que se manifesta na construo do que chamado pelos autores de socius,
ou seja, o campo social ao qual os sujeitos esto inseridos. Ele por excelncia a energia
que move os sujeitos e o seu protagonismo. Poderamos assim afirmar que na sade, a
construo de um novo modelo tecnoassistencial, de acordo com o iderio que d
significado expresso produo do cuidado , como um modo de fazer sade a partir das
tecnologias mais relacionais e trabalho vivo dependentes70, um processo revolucionrio
que se abre em relao ao modo de produzir sade, nas atitudes e subjetividades que se
formam no mundo do trabalho e do cuidado: ... a revoluo se quer e se faz, no por dever,
mas por desejo (Deleuze & Guattari, 1966:361). Os processos de mudana
necessariamente devem reconhecer que est na fonte do desejo a energia motora capaz de
produzir o instituinte, enunciar e construir o novo, resignificar o modo de fazer o cuidado.
A mudana radical do modo de produzir sade como tem sido sugerido aqui ser um
processo construdo por sujeitos-desejantes-revolucionrios, e o desafio tornar os
trabalhadores e usurios portadores desse sentido nas suas vidas.
Quando os autores dizem que o desejo capaz de modificar o socius, esto se
referindo naturalmente subjetividade como um dos fatores que conduzem o processo de
mudana. A subjetividade se produz a partir de vivncias e dos registros que as pessoas

69
Ver: Merhy; 1997; Franco, Bueno e Merhy, 1999; Malta, 1998, 2001; Silva Jr.,1998; Merhy et al, 2003;
Franco et al, 2004.
70
Sobre o Trabalho Vivo no processo de trabalho em sade ver: Merhy, 1997, 2002 (Op. Cit).
173

acumulam em suas experincias de vida e socialmente determinada, sendo portanto


dinmica e mutvel no tempo. Por isso possvel termos trabalhadores de sade que trazem
em si atitudes acolhedoras com os usurios, produzindo o cuidado independente da
orientao das instncias gestoras de determinado servio, bem como h outros que
produzem procedimentos em relaes sumrias e burocrticas com os usurios, fazendo-os
se sentirem desprotegidos nas relaes de cuidado. O que estrutura um comportamento e
outro, isto , a atitude de cada um em relao ao usurio e aos outros trabalhadores,
notoriamente a sua subjetividade, expresso do desejo de atuar no mundo de um certo
modo.
Para o desenvolvimento dos processos de mudana do modelo assistencial, a
identificao do papel central da subjetividade nos traz novos desafios, o de reconhecer que
o protagonismo dos sujeitos trabalhadores e usurios para a mudana no funcionamento dos
servios de sade, no vai se dar apenas pela excelncia tcnica, isto , processos
cognitivos que dizem respeito ao modo de fazer sade, mas ser necessrio investir em
processos de subjetivao, para que os mesmos se coloquem como portadores de projetos
que recuperem a utopia ativa de um servio de sade que seja centrado no usurio, produtor
do cuidado, no sentido de acolher e se responsabilizar pela sua clientela.
A mudana de atitudes e o assumimento de uma nova proposta de modelo
assistencial no se realiza de forma to fcil como parece. Detentores de um saber e
prticas tradicionais, que refletem o modelo produtor de procedimentos, os trabalhadores
de sade requerem uma desconstruo em nvel cognitivo e subjetivo deste projeto que
veicularam at ento. Isso possvel atravs de processos de auto-anlise, em que eles
interrogam suas prprias prticas, colocando em questo seu tradicional modo de agir
diante do usurio e na produo do cuidado. Os mtodos de interveno em coletivos para a
organizao dos servios de sade devem considerar essa premissa e buscar conduzir os
grupos de trabalhadores a processos auto-analticos ao mesmo tempo em que constroem um
novo sentido para o trabalho em sade, produzem uma nova forma de se interpretar e
relacionar-se com o mundo do trabalho e produo do cuidado. Trata-se no caso de
estabelecer fluxos comunicantes entre os diversos sujeitos presentes na cena de produo da
sade, usurios e trabalhadores, associados a uma ideia comum de assistncia sade, de
cuidado, resignificando saberes, atitudes, modos de se relacionar, prticas de cuidado.
174

Temos observado no experimento com grupos de trabalhadores em servios de


sade, que algumas ferramentas analisadoras podem ajudar a provocar o efeito da auto-
anlise em equipes de trabalhadores nos cenrios de produo, isto , relacionando-se com
seu processo de trabalho, como por exemplo: o Fluxograma Analisador (Merhy et al, 1997;
Franco & Merhy, 2003; Silva Jr. et al, 2003), a Rede de Petio e Compromissos (Franco &
Merhy, 2003), tendo ainda a proposta de Matriz de Anlise de Conflitos (Ceclio, 2005), o
mtodo de co-gesto de coletivos (Campos, 2000). Naturalmente que essas ferramentas por
si s no produzem o efeito auto-analtico e transforma os sujeitos, mas associadas a um
mtodo de interveno provocador, dialgico, interativo, construtivista, podem levar a isso,
abrindo a possibilidade de realmente produzir um certo protagonismo dos sujeitos
trabalhadores individuais e coletivos, no sentido de constituir um novo processo de
trabalho, centrado na produo de um cuidado mais implicado com a defesa da vida no
plano individual e coletivo.

Concluso: produzir o cuidado centrado no usurio para construir uma nova


imagem da demanda.

Conclumos esse trabalho sugerindo que um servio de sade de novo tipo pode
produzir um outro referencial para os usurios, que desconstrua o imaginrio que tm sobre
o procedimento, dando-lhe a dimenso exata do que , e resignificando a ideia do cuidado,
valorizando sobretudo o trabalho realizado por todos profissionais de sade e as tecnologias
relacionais muitas vezes relegadas em funo da dureza do modelo hegemnico e da
prpria forma como esse modelo est estruturado na cabea de cada trabalhador e usurio.
Sugerimos assim que as demandas se apresentem adaptadas forma como vemos
um servio funcionando em uma dada imagem objetivo: processos de trabalho em equipe,
multiprofissionais, com centralidade das tecnologias leves onde o trabalho vivo opera com
grau mximo de liberdade. Valorizao das tecnologias de um cuidado cuidador que
procuram produzir nos usurios as prticas de autocuidado e para isto sabem transferir
conhecimento e atuar sobre sua subjetividade para que ele opera sua relao com o mundo
na lgica da vida, praticando hbitos e cuidados consigo mesmo que evitem o agravo e
175

produzam coeficientes maiores de sade. Isto significa que necessrio atuar sobre sua
subjetividade, para que ele tenha potencialidade suficiente para este agir consigo mesmo.
O que est sendo aqui sugerido uma desconstruo do imaginrio em que o
produto/procedimento ocupa um lugar privilegiado na ideia de cuidado, atraindo para si o
conjunto de uma demanda e ao mesmo tempo, a construo de uma outra ideia de cuidado,
que levaria naturalmente produo de um tipo de demanda associada ao cuidado sade,
evitando assim a tenso existente atualmente, fruto da contradio entre o modelo de
produo do cuidado, que se prope e o outro, produtor de procedimentos, como
atualmente.
Para que tudo isso ocorra, como foi descrito no texto, necessrio ter um processo
que procure construir novas bases produtivas para a sade, baseadas no agir cotidiano dos
sujeitos, tendo como pressuposto modelos centrados nos usurios, respeitando sua
singularidade, atuando como produtores do cuidado integral sade.

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177

Os CAPS e seus trabalhadores: no olho do furaco antimanicomial. Alegria e


Alvio como dispositivos analisadores

Emerson Elias Merhy

Ideias

No seu estudo sobre o trabalho mdico no Programa de Sade da Famlia, em So


71
Paulo, Angela Capozzolo teve a interessante imagem do olho do furaco, para
representar o que via na promessa deste Programa em ser alternativo e substitutivo ao que
chama de modelo mdico hegemnico. Considera que este modelo no tem capacidade de
operar a produo da sade, pois est, antes de tudo, comprometido com os interesses
econmicos e corporativos predominantes na sociedade, e no com o mundo das
necessidades de sade dos indivduos e coletivos.
Sem discordar da viso crtica que, com a sua promessa, nos oferta do modelo
mdico hegemnico, o que me chamou a ateno, e da qual vou pedir algumas coisas
emprestadas para a Angela, a ideia de que: quem promete ser alternativo e substitutivo de
um outro modo de produzir aes de sade, ou mesmo, quem do seu lugar faz uma leitura
crtica das formas hegemnicas de se construir prticas de sade; s pode estar no olho do
furaco.
No quero com isso copiar os mesmos sentidos desta representao, mas ela nos
ajuda a olhar o que, hoje, a rede de CAPS promete no discurso do movimento
antimanicomial e no campo das estratgias para a reforma psiquitrica, no Brasil.
Quem vem propondo, e me parece com muito acerto, que caminhar na constituio
de redes substitutivas ao Manicmio apostar na construo de CAPS, por semelhana,

Gostaria de deixar claro que este texto um ensaio e devedor de um trabalho coletivo com os profissionais
do Cndido Ferreira, Campinas, durante o ano 2003, com quem pude vivenciar muitas situaes instigantes,
no confortveis, de como dura a vida dos que apostam na mudana. Sou devedor tambm de muitas de suas
ideias, que, aqui, sistematizo e agrego novos elementos

Muitos dos termos que uso, como alvio, cuidar de cuidadores, so devedores de vrios outros com quem
venho trabalhando. No decorrer do texto cito partes das fontes, outras ficaram to minhas tambm que no as
localizo, mas as reconheo como de muitos autores.
178

est em um lugar muito parecido daquele que descrevi atrs do estudo da Angela. Pois,
entendo que, neste sentido, os CAPS prometem fazer a crtica do mundo manicomial e ser
lugar de construo das prticas alternativas e substitutivas.
Reafirmo que as experimentaes de construo dos CAPSs tm sido muito
produtivas, para gerarem processos antimanicomiais; e, mais, tm de fato melhorado a vida
de milhares de usurios destes servios.
Ousaria dizer que dentre as vrias misses que eles comportam, h algumas que tm
mostrado a superioridade efetiva destes tipos de equipamentos perante o que a psiquiatria
clssica e os manicmios construram, nestes ltimos sculos.
O fato dos CAPS estarem dirigidos, como equipamentos de sade, para a produo
de intervenes em sade mental, que se pautam pelo(a):
Direito do usurio ir e vir
Direito do usurio desejar o cuidado
Oferta de acolhimento na crise
Atendimento clnico individual e coletivo dos usurios, nas suas complexas
necessidades
Construo de vnculos e referncias, para eles e seus cuidadores familiares ou
equivalentes
Gerao de alvios nos demandantes
Produo de lgicas substitutivas em rede
Matriciamento com outras complexidades do sistema de sade
Gerao e oportunizao de redes de reabilitao psico-social, inclusivas; os
tornam, em termos de finalidades, ao mesmo tempo, dispositivos efetivos de tenso entre
novas prticas e velhos hbitos, e lugares de melhorias reais na construo de formas
sociais de tratar e cuidar da loucura.
Por isso, estarem no olho do furaco antimanicomial, tornam-os lugares de
manifestao dos grandes conflitos e desafios, como venho apontando no decorrer do texto;
e ousar dar conta destas misses, gigantescas, estar aberto a operar no tamanho da sua
potncia e governabilidade, adotando como um dos princpios o de ser um dispositivo para
isso, o que implica em produzir novos coletivos para fora de si mesmo.

71
A Angela apresentou este trabalho como sua tese de doutoramento no Curso de Ps em Sade Coletiva no
179

Neste sentido, esto no olho do furaco e, como tal, os que o esto fabricando
devem e podem usufruir das dvidas e das experimentaes, e seria muito interessante que
tornassem isso um elemento positivo, como marcador contra os que possam imaginar que
ele j o lugar das certezas antimanicomiais.

Esta ltima postura, das certezas, carrega consigo um grande perigo. Estar no olho
do furaco atiar um inimigo poderoso: o conjunto dos que se constituram e constituem o
mundo, e um mundo, manicomial. Deste modo, ter uma postura de que na constituio dos
CAPS devemos seguir modelos fechados ou receitas, eliminar a interessante
multiplicidade deste, e no aproveitar de um fazer coletivo solidrio e experimental. Com
isso, abre-se o flanco para que aquele inimigo poderoso seja o referencial crtico, fazendo
da crtica um lugar da negao e no um campo instigante de cooperao, reflexo, auto-
anlise e ressignificao das prticas; que, antes de tudo, se propem produzirem novas
vidas desejantes, novos sentidos para a inclusividade social, onde antes s se realizava a
excluso e a interdio dos desejos.
Apostar alto deste jeito, crer na fabricao de novos coletivos de trabalhadores de
sade, no campo da sade mental, que consigam com o seus atos vivos, tecnolgicos e
micropolticos do trabalho em sade, produzirem mais vida e interditarem a produo da
morte manicomial, em qualquer lugar que ela ocorra.
Aqui, estou considerando como marcador nobre, um dos eixos nucleares da
reflexo, a noo de que o trabalho no campo da sade mental - que se dirige para
desinterditar a produo do desejo e, ao mesmo tempo, gerar redes inclusivas, na produo
de novos sentidos para o viver no mbito social -, de alta complexidade, mltiplo,
interdisciplinar, intersetorial e interprofissional; que, em ltima instncia, s vinga se
estiver colado a uma revoluo cultural do imaginrio social, dos vrios sujeitos e atores
sociais, ou seja, se constituir-se, tambm, como gerador de novas possibilidades anti-
hegemnicas de compreender a multiplicidade e o sofrimento humano, dentro de um campo
social de inclusividade e cidadanizao.
Reforo que este trabalho humano tem que ser portador de capacidade de vivificar
modos de existncias interditados e anti-produtivos, tem que permitir que vida produza

DMPS/UNICAMP
180

vida, implicao ltima de qualquer trabalho em sade, enquanto trabalho que opera na sua
dimenso tecnolgica, centralmente, modos em ato de trabalho vivo, que podem e devem,
na minha concepo, adquirir sentido na medida que a sua alma seja a produo de um
cuidado em sade dirigido para ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios. Para
quem a vida, como utilidade, faz muito sentido.
Apostar alto deste jeito se permitir usufruir de ser lugar do novo e do acontecer em
aberto e experimental, construir um campo de proteo para quem tem que inventar
coisas no pensadas e no resolvidas, para quem tem que construir suas caixas de
ferramentas, muitas vezes em ato, para quem, sendo cuidador, deve ser cuidado.
Sempre ser uma aposta, em boa medida, experimental, construir novos modos
tecnolgicos e sociais que permitam o nascer, em terreno no frtil da subjetividade
aprisionada da loucura excluda e interditada, de novas possibilidades desejantes,
protegidas em redes sociais inclusivas.
Por isso, para todos aqueles que esto implicados com estas apostas, imagino, que
mesmo que tenhamos pistas sobre como isso foi feito em algum lugar, como algum coletivo
j exercitou e realizou isso, devemos nos proteger de tornar estas experincias em
paradigmas e receitas, em guias de nossas prticas; e, sabiamente, consider-las como
pistas, como momentos e lugares para mirarmos, como alimentos para digerirmos e
ressignificarmos com os nossos fazeres, com os nossos coletivos reais, nos nosso mundos
concretos.
Proponho entrar nesta aposta de modo crtico, solidrio, experimental, impedindo
que os inimigos sejam os que faam o nosso questionamento. Faamo-lo entre ns,
ampliando, desta forma, nossa capacidade de inventar muitas maneiras de ser
antimanicomial. Partamos do princpio de que j sabemos fazer um monte de coisas e que,
tambm, no sabemos outras tantas, ou mesmo, fazemos coisas que no do certo; e, com
isso, vamos apostar que interessante e produtivo construir escutas do nosso fazer
cotidiano para captar estes rudos, neste lugar onde se aposta no novo, mas se est diante da
permanente tenso entre o novo e o velho fazer psiquitrico e/ou seus equivalentes.
Como regra, ao nos depararmos diante de uma tarefa dessa, voltamos nosso olhar
imediatamente para aquele que d o sentido do trabalho em sade: o usurio e seu mundo
de necessidades e possibilidades; e, com correo, saimos a cata de modos de indicar que o
181

nosso agir antimanicomial est produzindo desinterdio de desejos e incluso. Entretanto,


aqui, gostaria de uma outra viagem, pois entendo que um coletivo, que esteja implicado
com este tipo de agir, para ter as capacidades que ele exige, necessita estar re-criando em si,
de modo constante, mecanismos de re-produo deste coletivo, que lhe garanta enquanto
lugar da vida de seus protagonistas.
Proponho, adiante, olhar para a mquina desejante coletivo de trabalhadores de
um CAPS, como um lugar que nos estimula a falar do que estou apontando, tanto quanto
aquele que analiticamente pergunta o que estamos fazendo com o usurio com o nosso
trabalho em sade.

Refletindo sobre o cotidiano de uma equipe de CAPS. Ofertando ideias

O meu olhar, que oferto nesta reflexo, vem do lugar de quem neste ltimo ano tem
se dedicado a cuidar de cuidadores. Termo que peo emprestado para Cinira M. Fortuna
72
, que ao estudar o modus operandi de um coletivo de trabalhadores de sade, em Ribeiro
Preto, tratou desta mirada nas suas anlises. Pois bem, estou ofertando um olhar deste lugar
que venho ocupando junto a alguns coletivos, que operam na sade mental, em particular
na rede de Campinas, vinculado s equipes do Servio de Sade Cndido Ferreira..
Dentre muitas coisas interessantes e acertos que os trabalhadores realizam, vi e vejo,
tambm, muitas dificuldades dos trabalhadores para entenderem e resolverem vrias
questes que esto envolvidas no seu exigente cotidiano, no qual se cruzam distintas e
importantes intencionalidades. Entre elas, destaco: de um lado, a existncia de um
cotidiano fortemente habitado por intensas demandas de cuidado, que usurios, muito
mltiplos e, facilmente, em estados de crises, tm sobre a equipe; e, do outro, pela presena
marcante de um imaginrio do trabalhador, de que o seu agir clnico suficientemente
ampliado e a sua rede de relaes intra e intersetorial, para alm da clnica,
suficientemente inclusiva, que com os seus fazeres, o louco no vai ficar nem mais
enlouquecido e nem excludo.

72
A Cinira apresentou esta temtica atravs da sua tese de doutoramento no Curso de Ps Graduao da
Escola de Enfermagem da USP/RIBEIRO PRETO
182

Caminhar nestas linhas tem colocado, sobre o ombro dos trabalhadores, pesos
importantes para o seu agir, e que facilmente geram fazeres rduos, que os fazem
experimentar, o tempo todo, sensaes tensas e polares, como as de potncia e impotncia,
construindo no coletivo de trabalhadores situaes bem paradoxais, nas quais cobram de si
e do conjunto posicionamentos profissionais e estados de nimos muito difceis de serem
mantidos, durante todo o tempo do trabalho; particularmente, para aqueles que ofertam seu
trabalho vivo para vivificar o sentido da vida no outro.
No por acaso, que muitos trabalhadores, em superviso, falam, como um
lamento, da sua exausto, da sua tristeza, da sua incapacidade de acolher o outro, o tempo
todo, e do seu pavor diante das crises dos usurios. E, cobram, exatamente de si, o oposto: o
de estar sempre em prontido e apto, o de estar sempre atento e alegre, o de ofertar escuta a
todo momento, que se fizer necessrio, e o de tomar as crises como eventos positivos e
como oportunidades.
Por estas manifestaes serem comum, to sofridas e dbias, que devemos nos
abrir para escut-las. E, neste sentido, disso que quero tratar, agora. Antes de mais nada,
gostaria de propor que encararemos estas situaes como lugares de polaridades no
excludentes, e, ao mesmo tempo, estas polaridades como constitutivas do olho do
furaco, no qual os CAPS e seus trabalhadores se encontram. E, assim, como matrias-
primas/oportunidades para se pensar, e problematizar, sobre o modo cotidiano como se
fabrica, ou se pode fabricar, CAPSs anti-manicmios.

Os paradoxos do cotidiano e o que aprender com eles para pensar a produo dos
anti-manicmios

De novo, restrinjo-me ao mbito dos CAPS, pois poderia tratar da construo de


anti-manicmios de uma maneira mais alargada, o que seria bem pertinente pelo fato do
manicomial no ser um lugar, mas uma prtica social, cultural, poltica e ideolgica.
Entretanto, para efeito do que vem sendo dito, at agora, situar-se no CAPS, j muito.
Partindo do princpio de que s produz novos sentidos para o viver quem tem vida
para ofertar, vou procurar pensar sobre uma equipe alegre, que no exaure, que atua na
crise como oportunidade.
183

Neste momento, um outro emprstimo til. Spinoza me ajuda a pensar de forma


bem livre - que a vida em produo, como lugar de expresso do divino que , se manifesta
de vrias formas. Que a alegria uma destas manifestaes das mais interessantes, porque
um corpo alegre est em plena produo de vida, est em expanso. Por isso, tomo este
emprstimo, para sugerir que s pode estar implicada com um agir antimanicomial uma
equipe de trabalhadores alegres. Ou seja, s um coletivo que possa estar em plena produo
de vida em si e para si, pode ofertar, com o seu fazer, a produo de novos viveres no
dados, em outros. Ou, pelo menos, instig-los a isso.
Tomando a alegria como indicador da luta contra a tristeza e o sofrimento, a que so
submetidos todos os coletivos de trabalhadores da sade, podemos utiliz-lo tambm como
analisadora das suas prticas. No que, com isso, imagino que o coletivo seria um bando de
penlopes saltitantes, mas que penso o quanto na dobra tristeza/alegria deste coletivo, no
seu fazer cotidiano, pode estar algumas chaves auto-analticas para remet-lo a uma
discusso de seus processos de trabalho e implicaes.
Tenho experimentado, isso, com grupos de trabalhadores e me instigado a ideia de
que h que se instituir como parte do cotidiano, alm das supervises institucionais e
clnicas, arranjos auto-geridos pelos trabalhadores que lhes permitam re-ordenar suas
tristezas e sofrimentos, realizando, inclusive, auto-cuidado de si como cuidadores.
Arranjos que desloquem, mas os recoloquem, do fazer cotidiano que lhes consome em vida
e em ato, como se um fosse um ser antropofgico. Situao no difcil de entender em
processos de trabalho que se alimentam do trabalho vivo em ato, como qualquer agir em
sade.
Por isso, agrego, sem fundir, a ideia de exausto ou, melhor, de combusto do
trabalhador e da equipe. Aqui, o emprstimo das linhas de investigao que vem, no
campo da sade do trabalhador, pensando o seu burn out como expresso de processos de
trabalho altamente exploradores e alienadores. Isto , trago como indicador analtico a
noo de exausto do trabalhador, para se agregar ao de alegria/tristeza, no sentido de que
um produtor de novas possibilidades de vida, que para isso consome a sua prpria, se no
produz-la o tempo todo, exaure. Ou seja, provoca combusto total de sua energia vital.
184

Poder gerar processos, no cotidiano, que exponham estas questes permitir que o
coletivo pense e fale sobre isso; e, assim, atuar sobre a produo destas situaes e estados.
Vejo que os trabalhadores, que procuram caminhar por a interrogam de modo bem
produtivo o seu prprio fazer manicomial, interrogam o que lhes entristecem e exaurem, e
com estas interrogao abrem oportunidades de se re-situarem em relao a novas
possibilidades antimanicomiais.

Ofertando imagens

Imaginem algum trabalhador relatando em um encontro da equipe o sentido de no-


vida que adquire ao final de cada dia de trabalho e a exausto que sente; que, quando sai do
servio ou das atividades, sente um alvio enorme, adquire mais oxignio e respira melhor;
que no sente vontade de voltar no dia seguinte. Imaginem este trabalhador chegando em
um CAPS, encontrando dezenas de usurios que iro participar de vrias atividades,
algumas das quais ele responsvel; e, de repente, um dos seus 20 casos-referncias entra
em uma crise sria, na moradia.
Este trabalhador, para dar conta destas tarefas, vai ter que se apoiar na equipe, mas
vai tambm ter que atuar, diretamente, no seu caso-referncia, vai ter que acolh-lo na
crise. Vai ter que usar de sua clnica, de suas perspiccias, de suas redes de ajuda. Vai ter
que gerar intervenes singulares e novas redes. Vai ter que, e pode, aproveitar a
oportunidade que a crise permite para ressignificar o Projeto Teraputico que vem gerindo
em relao quele usurio. Pode inclusive descobrir novas pistas intersetoriais para criar
outros sentidos, para vrios de seus casos-referncias.
Enfim, vai ter que acolher, escutar, ressignificar, expor-se a vnculos e jogos
transferenciais, abrir-se em rede, atuar em linhas de fuga. Vai ter que exercer saberes
tecnolgicos clnicos, construir redes de encontros entre competncias de interveno,
abrir-se para redes intra-sade, que possam suportar e agregar novos agires tecnolgicos,
inclusive no momento de uma crise que pode se tornar um srio caso de urgncia e
emergncia. Ter que ter rede de suporte.
Vejam, algum exaurido e triste, sem alvio, diante de todas estas demandas e
necessidades, como que vai gerar vida, alm de ter que produzir novas e inovadoras
185

aes. Este trabalhador, se vier para um grupo que o acolha e se abra para escut-lo,
provavelmente, vai relatar diante disto tudo uma grande sensao de mais exausto e
tristeza. Uma grande sensao de impotncia, ou mesmo, vai relatar que s deu conta das
tarefas porque no foi antimanicomial, mas sim burocrata do atendimento. Fez o fluxo de
atendimento andar, mas no o domina, nem o compreende. S tocou o cotidiano. Gerou
alvios nos outros.
De fato, muito do que tenho visto, a partir de momentos muito parecidos, so
equipes relatando o seu medo com as crises, com as urgncias e emergncias, e o massacre
que tem sido, simplesmente, tocar os fluxos de atendimento. Isto tem sido to significativo,
que em uma superviso concreta alguns trabalhadores chegaram a montar a seguinte
imagem, em uma atividade de superviso: ns geramos alvios nos outros, mas no temos
nenhum alvio para olhar e repensar o nosso trabalho; no sabemos se estamos ou no
sendo um coletivo/dispositivo anti-manicmio.
E, a, o desafio que fiz para a equipe - com a qual pude pensar e sistematizar muito
do que tem neste texto -, foi o de imaginar as vrias possibilidades de produo de uma
alegria e um alvio, no cotidiano do trabalhador, implicado com um agir antimanicomial,
encarando a produo cotidiana dos seus inversos: a tristeza e a exausto, para poder criar
uma aposta coletiva de desconstru-las.

Nesta direo, estou sugerindo, alm dos eixos alegria e combusto, tomar o foco da
produo do alvio produtivo antimanicomial como uma poderosa arma a favor da
construo dos CAPS anti-manicmios.

O que isso pode significar? Como imagin-lo?

Todo processo de trabalho que captura plenamente o trabalho vivo em ato na


produo, impede a construo do alvio produtivo pelo trabalhador e a equipe. D-lhes
grau zero de liberdade para ressignificarem seus atos e inventarem novas possibilidades e
sentidos para os seus fazeres produtivos. Organizar CAPSs, que aliviam os demandantes,
sem se construir mecanismos descapturantes do trabalho vivo em ato, impede a
possibilidade do trabalho em sade mental tornar-se um dispostivo de interveno anti-
186

manicmio. O que coloca, como uma grande tarefa, a construo cotidiana de alvios para o
trabalho vivo em ato gerar novos caminhos.

Como fazer, isso?

Sem receitas. Creio que cada coletivo deve problematizar, no seu fazer, a
implicao com o agir antimanicomial e a construo de tempo real de trabalho, no interior
da equipe, dirigindo-o, intencionalmente, para fabricar novos sentidos para o viver do louco
e da loucura na sociedade, abrindo novas pistas, em cada lugar onde os CAPS so
construdos.
Mas, possvel produzir alvios produtivos no interior da equipe, sem negar que
uma das misses seja a de gerar alvios nos demandantes? Ser que isso no exige
ressignificar o que vimos entendendo como crise/oportunidade e construo de redes de
intervenes na urgncia e emergncia, em sade mental? possvel abrir mo de apoio em
hospitais gerais? E, onde no existam, os CAPS de alta complexidade, para acolher e
internar nas crises, resolvem?
No conheo uma experincia definitiva que d conta disso, mas conheo bons
exemplos que mostram caminhos diversos. H aqueles que no abrem mo de suporte
especializado em hospitais gerais, para a urgncia e emergncia, o que me parece uma das
boas ideias; h aqueles que criam servios prprios na rede de sade mental, de uma
complexidade distinta para dar conta desta situao; h os que apostam que os CAPS, em
si, devem dar conta desta situao; e, assim, por diante.
Uma equipe de trabalhadores dos CAPSs que no possa usufruir de alvios
produtivos e de estados de alegria, de forma implicada, no tem muito a ofertar a no ser
exaurir para gerar alvios nos outros, como o manicmio j fazia e faz. H que radicalizar o
sentimento deste bom medo, em relao s crises, no interior das equipes, e h que
compreend-las como um dispositivos em rotao, que ao operarem geram novas formas
de cuidado no seu interior, mas agitam e mobilizam os outros, que compem a rede de
cuidados, neste mesmo sentido.
Creio, que ter uma rede bem articulada entre servios de sade mental (CAPS),
servios prprios de urgncia e emergncia (como os SAMUs e PSs) e equipes locais de
187

sade, seja essencial para dar respostas razoveis a um dos problemas que mais somam, no
imaginrio social, a favor da lgica manicomial. Ou seja, enfrentar bem esta situao tem
um duplo sentido: de um lado, uma das chaves para gerar alvio produtivo nas equipes de
CAPS; de um outro, ao gerar alvio nos que convivem com loucos, em crise, diminui a
presso para a segregao e excluso.
A melhor soluo encontrada aquela que se baseia na rede necessria, que d
conta efetiva dos casos de urgncia/emergncia, sem gerar excluso e segregao; ao revs,
gerando oportunidades de intervenes teraputicas e trabalhos intersetoriais inclusivos. O
melhor a rede, possvel no local ou na regio, que consiga impedir a manicomializao e,
ao mesmo, no negue a necessidade de gerar alvios nos familiares (ou equivalentes) e nos
cuidadores.
O que interessa, em ltima instncia, a oportunidade de operar novos sentidos para
a ressignificao das crises, tanto no desencadeamento de projetos teraputicos, quanto na
construo de um conjunto de atividades, em rede, que tragam o usurio para ampliar suas
redes de vinculao, aumentando as chances de produzir contratualizao e
responsabilizao nas relaes com os outros.
Apostar na construo de processos de trabalho que produzam cuidados para os
usurios e cuidados para os cuidadores vital, neste percurso. Permitem vivificar o trabalho
em sade que aposta na construo da qualificao de vidas.
Construir a alegria e o alvio produtivo como dispositivos analisadores um desafio
para aqueles coletivos sociais que operam no olho do furaco e se propem como
geradores de anti-manicomios.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Ana Marta Lobosque Princpios para uma Clnica Antimanicomial e outros escritos
Editora Hucitec So Paulo
Angela Capozzolo No olho do furaco: trabalho mdico e o programa de sade da famlia
Tese de doutorado Curso de Ps Graduao em Sade Coletiva Unicamp Campinas
Angelina Harari e Willians Valentini A reforma psiquitrica no cotidiano Editora Hucitec
So Paulo
188

Antonio Lancetti, Gregrio Baremblitt et al. SadeLoucura 4 Editora Hucitec So Paulo


Cinira Fortuna Cuidando dos cuidadores Tese de doutorado Curso de Ps Graduao em
Enfermagem EERP-USP Ribeiro Preto
Emerson Elias Merhy A loucura e a cidade: outros mapas Publicao do Frum Mineiro
de Sade Mental Belo Horizonte
Gregrio Baremblit et al. SadeLoucura 5 Editora Hucitec So Paulo
189

As Redes na Micropoltica do Processo de Trabalho em Sade

Tlio Batista Franco

Ns, os investigadores do conhecimento, desconhecemo-nos.


E claro: pois se nunca nos procuramos, como nos
havamos de nos encontrar

Nietzsche

Introduo

comum observarmos nas discusses e oficinas de planejamento a proposio de


que a gesto estratgica da organizao deve se dar por projetos, e sua conduo, por
coletivos de sujeitos, muito comumente chamados de colegiados gestores. Uma leitura
que pode ser feita desse inovador arranjo organizacional o da ineficcia das estruturas do
organograma e o reconhecimento de que a vida produtiva se organiza pelas relaes ou,
melhor dizendo, conexes realizadas pelas pessoas que esto em situao e se formam em
linhas de fluxos horizontais por dentro das organizaes. Essa forma de conduo de
processos se repete para todos os nveis de produo, social e subjetivamente determinada
e vai configurando uma certa micropoltica, que entendida como o agir cotidiano dos
sujeitos, na relao entre si e no cenrio em que ele se encontra. Podemos observar,
portanto, que na sugesto ofertada pelas propostas de planejamento que fogem da matriz
normativa h o reconhecimento de que a formao de microrredes no interior da
organizao eficaz para a conduo dos projetos, colocando em segundo plano o
funcionamento com base nas formaes estruturais da organizao.

Imagino que as redes na micropoltica do processo de trabalho em sade,


especialmente nos cenrios de produo do cuidado, radicalizam sobre a primeira ideia de
trabalho em redes dentro de uma organizao. Assim, quando iniciei a reflexo sobre as
redes nos servios de sade, fui buscar no texto que Deleuze e Guattari escreveram como
introduo ao livro Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia, v. 1 (1996), que tem o ttulo de
190

Rizoma73, subsdios para pensar a questo. Os autores se utilizam dessa figura da botnica
para se referir a sistemas abertos de conexo que transitam no meio social atravs de
agenciamentos diversos, isto , produzindo novas formaes relacionais sobre as quais vai-
se construindo o socius, o meio social onde cada um est inserido. Nessa perspectiva, a
produo da vida se d sem que haja um eixo estruturado sobre o qual se organiza. Ela se
produz a partir de mltiplas conexes e fluxos construdos em processos, que criam linhas
de contato entre agentes sociais que so a fonte de produo da realidade.

O processo de trabalho em sade, na sua micropoltica, quando esta funciona sob


uma certa hegemonia do trabalho vivo, vai-nos revelar um mundo extremamente rico,
dinmico, criativo, no estruturado e de alta possibilidade inventiva. Nesse campo,
Emerson Merhy discute o trabalho vivo em ato, que nos fala da potncia instituinte do
trabalho em sade, do seu alto grau de governar a produo do cuidado e expe dezessete
teses sobre a teoria do trabalho e as tecnologias de produo do cuidado, onde o trabalho
vivo o elemento central nessa abordagem (MERHY, 1997 e 2002, p. 46-52).

O trabalho vivo, como dispositivo de formao de fluxos-conectivos, faz uma


cartografia no interior dos processos de trabalho como o desenho de um mapa aberto, com
muitas conexes, que transitam por territrios diversos, assume caractersticas de
multiplicidade e heterogeneidade, sendo capaz de operar em alto grau de criatividade. O
trabalho vivo sofre processos de captura pela normativa que hegemoniza o funcionamento
do servio de sade, mas, ao mesmo tempo, sua capacidade rizomtica, de abrir linhas de
fuga e trabalhar com lgicas muito prprias, que so do prprio sujeito que opera o sistema
produtivo, capaz de encontrar novos territrios de significaes, que do sentido para, por
exemplo, a produo do cuidado quando tratamos do caso da sade.

Para ilustrar um pouco essa afirmao, gostaria de lembrar que a organizao da


rede bsica de sade no Sistema nico de Sade (SUS) excessivamente normatizada; o

73
Rizoma um vegetal de tipo tubrculo, que cresce subterrneo (horizontalmente), mas muito prximo
superfcie, e que se compe essencialmente de uma raiz. Quando o exemplar alcana grandes propores,
difcil saber quais so seus limites externos; No seu interior, o complexo, digamos, radicular, est composto
por clulas que no tm membrana, e que s podem ser supostas como unidades porque tm ncleos ao redor
dos quais se distribuem trocas metablicas e reas energticas. Ento, pelo menos no sentido tradicional, o
rizoma no tem limites internos que o compartimentalizem. Aquilo que circula nesse interior circula em toda
e qualquer direo, sem obstculos morfologicamente materiais que o impeam. (BAREMBLITT, 1998, p.
58).
191

Programa Sade da Famlia reflete muito essa diretriz normativa, ainda mais quando a rede
opera sob a lgica das aes programticas e determina horrios especficos para atender
certo tipo de clientela, as fichas e senhas, a disponibilidade de certos procedimentos
enfim, a norma impe fortes amarras aos trabalhadores, que se vem constrangidos no
objetivo de produzir o cuidado. Isto o aprisionamento do seu trabalho vivo, impeditivo
para o estabelecimento de relaes positivas para com os usurios.

Por outro lado, imaginemos que o trabalho vivo em ato autogovernvel e,


portanto, passvel de subverter a ordem e a norma, e abrir linhas de fuga em que ele possa
se realizar com maiores graus de liberdade, mostrando sua potncia criativa. E isso, quando
os trabalhadores de sade desejam, eles fazem e operam nas suas relaes outros fluxos de
conexo com suas equipes, outras unidades de sade e principalmente com os usurios.
Nesses casos o cuidado vai se produzir na rede que se formou e no na estrutura que
permanece rgida sob o imprio da norma. de certa forma comum trabalhadores que, por
atuarem assim, tornam-se inadaptados aos servios e se tornam nmades na rede de
sade, comeam a transitar em diferentes equipes e unidades, fazendo vnculos e rupturas,
como se fossem perseguidos por um fantasma que tenta enquadr-los sob certa conduta
para o trabalho. Esse fantasma a instituio da norma sob a qual o trabalho vivo perde sua
potncia resolutiva.

Nos servios de sade h uma multiplicidade de redes operando em conexes entre


si, em diversas direes e sentidos, construindo linhas de produo do cuidado. Vamos
percebendo que a cartografia do trabalho vivo composta por muitas linhas em conexo,
que se abrem em mltiplas direes. Isso lhe d essa extraordinria caracterstica, catica,
revolucionria, potencialmente instituinte. (FRANCO, 2003a). Um rizoma no pode ser
justificado por nenhum modelo estrutural ou gerativo (DELEUZE; GUATTARI, 1996, p.
21). Pretendemos discutir essas redes na sua constitucionalidade. Procuramos
didaticamente diferenciar trs nveis de organizao das mesmas, sabendo que elas se
confundem no plano da realidade.

Uma primeira reflexo que sugerimos sobre a imanncia das redes no processo de
trabalho em sade isto , elas so constitutivas dos sistemas produtivos, firmando a
posio de que a questo em foco : que tipo de rede h operando em certos processos de
192

trabalho? Ou seja, no questionamos sua existncia, e portanto vamos ao ponto seguinte,


que o de analisar e caracterizar as redes.

A segunda questo colocada diz respeito ao carter rizomtico das redes que se
constituem no interior dos servios de sade, em especial na micropoltica dos processos de
trabalho. Nesse ponto fao a opo por um certo tipo de rede que adoto como parmetro
para discuti-la sob o foco da micropoltica, e essa escolha tem a ver com a ideia de uma
rede no modelar e que no serializa as prticas em sade, tratando cada caso como um
novo cuidado a ser produzido, respeitando singularidades e fazendo a todo o momento
novos fluxos de competncia. Procuro significar a rede que opera com base no trabalho
vivo em ato e as mltiplas conexes possveis a partir do ambiente de produo.

A terceira questo discutida aqui diz respeito ao carter auto-analtico e


autogestionrio presente na rede que opera na micropoltica dos processos de trabalho. Esse
carter no est dado a priori, colocado como possibilidade e vai depender dos sujeitos
que operam a rede e suas singularidades. O conceito de singularidade central, pois se
refere ao fato de no reconhecer um sujeito e um objeto uno, mas multiplicidades. Como
isso se d? Partimos da ideia de que o sujeito acessa diferentes campos semiticos, quando
organiza sua ao no mundo e, dependendo das representaes simblicas acessadas por
ele, ele assume diferentes atitudes. como se essas representaes organizassem no sujeito
trabalhador um modo especfico de ver o mundo e de nele atuar. Isso faz com que os
trabalhadores atuem de forma singular, compondo sua atitude, uma certa subjetividade, as
representaes simblicas do mundo do trabalho em sade e os diversos vetores de
formao da realidade presentes no seu cotidiano. No h um sujeito, mas singularidades,
algo parecido com a ideia de que um so vrios. Esse tema ser mais bem discutido
frente.

A imanncia das redes na micropoltica do processo de trabalho

Ao observarmos o funcionamento das redes de cuidado do SUS, verificamos que,


entre as diversas unidades, seja da equipe de sade da famlia, unidades bsicas, servios de
especialidades, rede hospitalar e mesmo o atendimento pr-hospitalar, trabalham
comunicando-se mutuamente, em um processo que de longe pode se verificar que um
193

funcionamento em rede. O mesmo se repete em uma unidade de sade, onde as diversas


micro-unidades de produo tm por sua vez uma inter-relao quando produzem
procedimentos que so consumidos pelos diversos usurios que transitam naquele
estabelecimento buscando resolutividade para seu problema. Em outro nvel, o das equipes
e/ou trabalhadores de sade, quando em atividade processam tambm uma rede entre si,
que tem grande intensidade na busca da produo do cuidado.

Pela descrio, inferimos que o cuidado se produz sempre em rede e poderamos


dizer de incio que h no mnimo trs nveis em que estas se articulam intensamente,
conforme anunciado acima. Vai-se tornando evidente que as redes so imanentes ao modo
de produo do cuidado, seja em que nvel ele se articula.

Essa ideia de imanncia particularmente importante, pois nos fala de que sempre
haver a articulao de diversas unidades e equipes, saberes, fazeres, subjetividades,
singularidades, atuando de modo correlato para fazer com que o cuidado se realize. Para o
institucionalismo (imanncia) expressa a no-separao entre os processos econmicos,
polticos, culturais (sociais em sentido amplo), os naturais e os desejantes. Todos eles so
coextensivos, intrnsecos e s separveis com finalidades semnticas ou pedaggicas
(BAREMBLITT, 1992, p. 176).

relativamente fcil observar que as redes so imanentes aos processos produtivos


da sade. No nvel da relao entre as diversas unidades, h a todo momento uma grande
articulao entre elas. Existe at mesmo uma cultura de encaminhamento, que se expressa
pela normativa da referncia e contra-referncia, expresses de larga utilizao no SUS. O
grau de interdependncia sempre alto tambm no espao de trabalho interno a uma
unidade de sade, ou mesmo em uma equipe de PSF.

Eventualmente, um ou outro profissional pode imaginariamente pensar que seu


saber e fazer se sobrepe aos dos outros trabalhadores da sade, cultura essa construda
pela tradio das corporaes e sua forma amesquinhada de ver o mundo da produo da
sade. Mas essas impresses ilusrias sobre o trabalho em sade no resistem a um
pequeno exerccio de observao no espao da micropoltica, onde fcil verificar que ali
se processa uma rede de relaes, auto-referenciada nos prprios trabalhadores, que entre si
vo definindo os atos necessrios produo do cuidado, a cada usurio que chega, em
194

movimentos que se repetem no dia-a-dia dos servios de sade. Dessa rede no esto
excludos nem mesmo os trabalhadores das reas de apoio como, por exemplo, da
higienizao, onde todos sem exceo so dependentes do trabalho que executado com
o fim de manter uma unidade de sade em condies de biossegurana adequadas.

O trabalho em sade se d a partir de encontros entre trabalhadores e desses com os


usurios, isto , so fluxos permanentes entre sujeitos, e esses fluxos so operativos,
polticos, comunicacionais, simblicos, subjetivos e formam uma intricada rede de relaes
a partir da qual os produtos referentes ao cuidado ganham materialidade e condies de
consumo. A imanncia das redes nesse processo traz a ideia de pertena, isto , os
trabalhadores pertencem uns aos outros enquanto equipe que opera mesmo que na
informalidade; pertencem tambm a uma rede maior que faz fluxos-conectivos com outras
equipes e unidades de sade e tem suas conexes expandidas para o territrio da rea da
unidade ou equipe e o domiclio do usurio.

Para verificarmos essa afirmativa, basta observarmos o trabalho de qualquer


profissional em um servio de sade, tomando como exemplo uma equipe de sade da
famlia (ESF), verificamos que h conexes em diferentes direes, que podem vir do
agente comunitrio de sade no domiclio, que faz vnculo com a famlia e fluxos com
entidades da comunidade e ainda se conecta equipe de sade; assim como podem vir de
qualquer trabalhador da equipe ou mesmo dos usurios. Se o profissional da equipe
identifica um problema de sade, ele tem condies de disparar um projeto teraputico, e
vai a partir dele multiplicar sua rede rizomtica nos processos de trabalho que viro em
seguida, com outros profissionais ou mesmo outros servios de sade, sendo essas relaes
locais ou distncia, pactuadas ou no fato que elas existem e operam para a produo do
cuidado. Em uma UBS ou ESF que tenha o acolhimento como diretriz do processo de
trabalho, a equipe de acolhimento faz rizoma com todos os trabalhadores da unidade de
sade, isto , ela opera mltiplas conexes nas micro-unidades de cuidado, onde h o
encontro entre o usurio e o trabalhador, se formam redes com alta capacidade conectiva
entre si mesmo e para outras instncias do amplo cenrio de produo.

A ideia de integralidade nos servios de sade, amplamente discutida nas coletneas


organizadas por Pinheiro e Mattos (2001, 2003), pressupe processos em rede para sua
195

efetivao. Pinheiro sugere que a integralidade se realiza como produto da ao social, em


dois planos, a saber: plano individual onde se constroem a integralidade no ato da
ateno individual e o plano sistmico onde se garante a integralidade das aes na rede
de servios (PINHEIRO, 2001, p. 65). Concordando com a afirmativa, entendemos que
pode haver uma rede que integra os diversos servios de sade e uma outra operando na
ateno individual. Esta, quando vista sob o critrio da micropoltica do processo de
trabalho, revela atos sincronizados de trabalhadores em relao entre si e com o usurio,
configurando nesse cenrio uma microrrede de alta potncia para o cuidado.

A anlise que aqui se faz, da imanncia das redes nos processos de trabalho em
sade, supera a polarizao do discurso que sugere haver um servio, que organiza seu
processo de trabalho sem redes versus um outro que produz o cuidado a partir de processos
de trabalho que funcionam em redes. Observamos que todo processo de trabalho em sade
opera em redes, mesmo que este venha a sofrer interdies e capturas de modelos
tayloristas, tragicamente normativos na organizao do trabalho. A questo central pensar
o perfil que assumem as redes constitudas no cenrio de produo da sade. H aquelas
que se organizam nesses cenrios, com prticas de reproduo da realidade, repetindo
velhos mtodos de gesto do cuidado. Essas redes so modelares, capturadas por sistemas
normativos de significao da realidade, serializam as prticas de cuidado quebrando a
lgica das singularidades existentes tanto no trabalhador quanto no usurio. H outras que
se organizam em conexes e fluxos contnuos de cuidado, onde so produto e ao mesmo
tempo produtoras da ao dos sujeitos singulares que se colocam como protagonistas em
um determinado servio de sade. Essas redes compem um mapa que se vai formando
como se as suas linhas navegassem sobre a realidade, em alta intensidade de fluxos. Tm
alta potncia de constituio do novo, um devir para os servios de sade, associados ao
cuidado e centrado nos campos de necessidades dos usurios.

Redes so conexes e fluxos: as redes rizomticas no trabalho em sade

J mencionei no incio deste texto o conceito de rizoma e sua aplicao ideia de


redes. Os trabalhadores da sade em atividade, atravs do trabalho vivo em ato, fazem
rizoma, operando com base em fortes conexes entre si, onde a ao de alguns
196

complementa a ao de outros e vice-versa. H um dinmico e rico cruzamento de saberes e


fazeres, tecnologias, subjetividades, e a partir desta configurao do trabalho, como um
amlgama, que os atos de sade se tornam produtivos e realizam o cuidado.

Pelo fato de os trabalhadores de sade em atividade abrirem espaos de fala e de


escuta entre si, estes espaos relacionais vo mediando seu processo de trabalho. Revelam
para ns que estabelecer relaes um saber intrnseco atividade laboral. como se
no existisse uma auto-suficincia no trabalho em sade, ou seja, nenhum trabalhador
poderia dizer que sozinho consegue ter uma resolutividade que seja satisfatria, do ponto de
vista da realizao de um projeto teraputico centrado nas necessidades dos usurios. A
rede que se forma e as aes assistenciais fazem com que uns encontrem potncia em
outros o processo produtivo altamente relacional. As relaes se do a partir de
pactuaes que ocorrem entre as equipes de sade, que podem ser explcitas ou no, e so
resultado de tenses e conflitos que se produzem no ato de constituio da gesto do
cuidado ou podem se formar a partir de acordos constitudos harmoniosamente; o fato que
no h um pressuposto de como o pacto relacional dado. Admitimos a ideia de que os
fluxos-conectivos nas relaes que operam a micropoltica do processo de trabalho podem
se dar at mesmo sem um pacto, mas apenas por fluxos de alta densidade capazes de operar
vias comunicacionais na dimenso do simblico e subjetivo, e no necessariamente verbais
e cognitivas.

Essa alta densidade relacional se organiza como intrnseca micropoltica do


processo produtivo da sade, sendo portanto constitutiva do mesmo. Na composio
tcnica do trabalho, uma menor densidade de tecnologias duras, associada a uma maior
presena das tecnologias mais relacionais, abre inmeros espaos relacionais que so dados
pelos atos de fala, escuta, olhares e toque, em que os sentidos operam junto com os saberes.
Isso sem dvida impacta o grau de resolutividade das aes assistenciais e de cuidado.

Para a interveno sobre o mundo das necessidades dos usurios, ser sempre
necessrio o trabalho de vrios profissionais operando em rede, para resolver os problemas
que surgem no cotidiano dos servios de sade. As ideias que associam a densidade
tecnolgica (tecnologias duras) alta complexidade dos servios de sade, e ao mesmo
tempo o uso dessas tecnologias nos projetos teraputicos, qualidade do cuidado que se
197

oferece ao usurio, o fazem porque tm um pensamento centrado em uma certa produo


imaginria da demanda, isto , na representao simblica de que essas tecnologias atuam
sobre os campos de necessidades (CECLIO, 2001) dos usurios com alta resolutividade.
Mas observamos que, na verdade, esse tipo de pensamento cria uma ilusria imagem dos
processos produtivos (FRANCO; MERHY, 2005). Visto de um outro ngulo, o trabalho
centrado nas tecnologias mais relacionais, tratam de conexes que fazem entre si os
trabalhadores, de alta sofisticao e exige uma grande energia a operao deste processo
de trabalho. Aqui o trabalho em sade assume grande complexidade, porque cruza ao
mesmo tempo os saberes-fazeres de diversos profissionais, atravessados por singularidades,
em permanente processo de subjetivao. Tudo isto impacta as prticas cotidianas e o modo
de se produzir sade.

As redes que constituem a micropoltica do processo de trabalho se estruturam a


partir de determinado territrio de saberes, prticas, semitico e subjetivo. Em certas
situaes possvel perceber redes em que esto presentes cenrios de prticas serializadas,
no singulares e com baixo nvel de fluxos-conectivos; e ao mesmo tempo, no mesmo
cenrio, redes rizomticas operando subjetividades desejantes em alta potncia com o
trabalho vivo em ato. Por essa constatao, pode-se perceber o quanto diverso o processo
de trabalho no interior de uma equipe ou unidade de sade, onde institudo e instituinte
esto presentes, significando processos de permanente disputa. Isso particularmente mais
forte em momentos de mudana, que sugerem sempre perodos de transio entre o velho e
o novo, quando os cenrios se confundem na sua conformao. Mesmo em situaes de
aparente estabilidade institucional, possvel perceber movimentos de mudanas no
interior do processo de trabalho, que podem mexer com perfil das conexes e fluxos
exercidos em certa rede de cuidados.

Imaginar as redes que operam na micropoltica dos processos de trabalho como


rizomticas significa pens-las como algo que opera atravs de linhas de cuidado que do
seguimento a inmeros itinerrios teraputicos, que atravessam determinada equipe ou
unidade de sade. Essa imagem expressa a ideia geral de mltiplas conexes, realizadas
fora de um eixo estruturante. Assim imaginamos que as redes rizomticas combinam com a
ideia de um servio de sade centrado na tica do cuidado, operando as tecnologias
relacionais como o centro nevrlgico da atividade produtiva.
198

Auto-anlise e autogesto na configurao das redes de cuidado

O processo de trabalho em sade tem como uma de suas principais caractersticas o


alto grau de autonomia que os trabalhadores exercem sobre seu prprio trabalho. Estes
operam a partir de certa singularidade, isto , um modo especfico de ser e atuar no mundo.
Assim a singularidade revela a atuao dos sujeitos que conduzem os sistemas produtivos
em determinados lugares na sade. Singularidade na ideia articulada pela esquizoanlise
vem dizer respeito ao fato de que o sujeito no uno melhor dizendo, no h sujeito, mas
sujeitos singulares, porque cada um atua conforme representaes simblicas que definem
o modo de agir em determinado tempo e lugar especficos Escrevemos o Anti-dipo a
dois. Como cada um de ns era vrios, j era muita gente dizem Deleuze e Guattari na
abertura do livro j citado, Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia (1996). Quando os
autores falam cada um de ns era vrios, dizem da inexorvel desventura de acessarem
campos simblicos diferentes, como referenciais na construo da sua atuao no mundo
da vida. Cada pessoa, no caso o sujeito trabalhador, pode ser vrios. A singularidade pode
fazer com que certos sujeitos trabalhadores atuem de forma solidria e harmnica com
certas equipes; mas por outro lado, podem atuar de forma diferente e at antagnica em
outras. Ou seja, simbolicamente as equipes tm representaes diversas que fazem com que
ele acione certas atitudes, conforme esse referencial simblico.

A gesto das redes que constituem a produo da sade feita pelos seus prprios
protagonistas, o que lhe d um carter autogestionrio. A autogesto possvel no caso da
sade, justamente porque aqui o trabalho vivo em ato tem forte presena nos processos
produtivos, operando sobre altos graus de liberdade (MERHY, 2002). Isso faz com que
qualquer membro de uma equipe possa fazer suas conexes com outros trabalhadores e
disparar linhas de cuidado em diferentes direes, promovendo um autocontrole da rede
de cuidados que vai se esboando a partir da. A possibilidade de captura dessa rede
depende do grau de sujeio que os prprios trabalhadores se impem, pois o trabalho vivo
em ato lhes d grande possibilidade de criao e inveno na ao cotidiana de produo do
cuidado.

O conceito de autogesto est associado a um outro, de auto-anlise, que significa o


processo de produo e re-apropriao, por parte dos coletivos autogestionrios, de um
199

saber acerca de si mesmos, suas necessidades, desejos, demandas, problemas, solues e


limites (BAREMBLITT, 1996, p. 156). Esse conhecimento de si, contextualizado na
realidade na qual o sujeito est inserido, d a ele a potncia de intervir sobre o mundo para
a realizao dos seus desejos, que podem estar associados construo de uma realidade,
que seja de produo de servios solidrios, acolhedores, que estabeleam vnculos e se
responsabilizam pelos usurios.

A auto-anlise pode exercer a funo de inibir a captura dos coletivos-equipes,


valorizando seu prprio conhecimento, suas iniciativas e capacidade criativa, retornando a
esses coletivos uma capacidade que geralmente lhes tirada pelo aprisionamento que a
normatizao do mundo do trabalho lhes impe. O pior das amarras normativas a
anulao do desejo. O desejo visto aqui no como a energia que provm da libido e tem
por objetivo a realizao de uma falta, conforme nos informa Freud, ao discutir a tese do
complexo de dipo. Significa uma energia originria do inconsciente com alta potncia
produtiva, que coloca os sujeitos aptos para a construo do novo, em processos
instituintes. O desejo o que anima um processo que no prprio de uma instncia,
sistema ou territrio do sujeito, seno da realidade mesma e de sua realizao (DELEUZE;
GUATTARI apud BAREMBLITT, 1998). O autor vem nos dizer que o desejo pertence ao
campo de produo da realidade, responsvel pela criao do novo, isto , os processos de
mudana se inscrevem em uma produo desejante, que ao mesmo tempo movida por um
desejo produtivo. Desejo e produo so imanentes um ao outro (BAREMBLITT, 2004).

Estimular os coletivos, isto , as milhares de equipes de sade, procurar torn-los,


nesse processo, sujeitos desejantes, capazes de atuar no mundo conforme os preceitos de
um projeto de mudana, pautado pela tica do cuidado, em condies de revolucionar o que
se impe atualmente, como uma realidade que vive na repetio. Os grupos e coletivos-
equipes tm potncia para mudar a realidade, desde que adquiram capacidade auto-analtica
e autogestionria. As redes que operam centradas no trabalho vivo so autogestionrias, ou
seja, tm seus fluxos conduzidos pelos prprios sujeitos que fazem as conexes para o seu
funcionamento.
200

Concluses

A concluso vem ao encontro da caracterizao de uma rede na sade, de carter


rizomtico como a que foi discutida neste texto, uma rede que opera na micropoltica do
processo de trabalho em sade, tendo o trabalho vivo em ato como elemento central nessa
atividade produtiva. Ela teria as seguintes caractersticas.

1. Conexes multidirecionais e fluxos contnuo

Qualquer ponto da rede pode ser conectado a outro, isto , a lgica da rede no deve
ser a mesma da matriz burocrtica que define a hierarquia das conexes ou a direo dos
fluxos, mas acontece pela ao dos trabalhadores no cotidiano, quando se colocam em
relao com os outros, operando a todo tempo na alteridade. Esse agir na micropoltica do
processo de trabalho pode estar sintonizado na ideia de produo do cuidado cuidador e
est articulado a uma forma de trabalho centrada sobre o mundo das necessidades dos
usurios. As redes se formam em certos sentidos sobre uma suposta linha de cuidado, que
expresso de projetos teraputicos, isto , do conjunto de atos assistenciais pensados para
resolver determinado problema de sade do usurio (FRANCO, 2003b).

Os campos simblicos, acessados pelo sujeito trabalhador, podemos assim dizer, so


um primeiro vetor de organizao da ao do mesmo para a produo do cuidado. Outro
vetor a subjetividade que se manifesta na ao desejante de cada um, que opera sobre o
mundo do trabalho em sade. O plano simblico e da subjetividade aplicados produo
do cuidado so constitutivos das tecnologias mais relacionais.

O simblico pertence ao mundo do conhecer, isto , saberes, cultura, valores,


histria, artes, linguagem e s n expresses da realidade, difceis de enumerar tal sua
magnitude. A subjetividade pertence ao mundo do ser, o que no necessariamente sabido,
mas extremamente expressivo na produo do socius, que no caso da sade expresso do
meio social de trabalho e produo que para o sujeito trabalhador repleto de significaes.

2. Heterogeneidade

Uma rede rizomtica pressupe conexes com os diferentes, pois o mundo que
articula o campo da sade por si s heterogneo, permeado por relaes de poder,
201

sistemas sociais de produo de subjetivaes, e essa complexidade do mundo da vida se


expressa em diferentes modos de compreender a realidade e de nela atuar.

A heterogeneidade pressupe capacidade de convivncia, pactuao, manejo de


conflitos e alta capacidade de auto-anlise, pois mais difcil e complexo lidar de forma
produtiva com o diferente do que com o igual. Esse esforo importante para a rede no
operar na antiproduo, mas manter-se ativa na superfcie de produo em relao
realidade.

3. Multiplicidade

As redes rompem com a ideia de uno, ou seja, uma direo, um sujeito, uma
diretriz, etc., articulam a de mltiplo. Isso pressupe suportar diversas lgicas, podendo
operar sobre lgicas que so determinadas pelas representaes simblicas e a
subjetividade que determinam as singularidades dos sujeitos.

O princpio da multiplicidade associado ideia geral de no-excluso, podendo


cada um fazer conexes em vrias direes e muitos outros sujeitos que esto tambm
operando no interior desses fluxos. A diversidade multiplica as possibilidades de fluxos-
conectivos, o que permite a linha de cuidado se realizar.

4. Ruptura e no-ruptura

A rede, quando se rompe, consegue se recompor em outro lugar, refazendo-se. Uma


rede pode se romper, mas se encontra com outras conexes ou mesmo capaz de produzir
novas, como se tivesse vida prpria que lhe garantisse atuao suficiente para sua auto-
realizao. Uma ruptura em certo lugar pode significar abertura de linhas de fuga para
outros sentidos no previstos anteriormente. Isso significa uma alta capacidade de produzir
a si mesmo, que prprio das redes rizomticas.

5. Princpio da cartografia
202

As conexes vo produzindo mapas atravs dos fluxos nos quais transita a ao dos
sujeitos singulares que a atuam. O mapa aberto, conectvel em todas as suas
dimenses, desmontvel, reversvel, suscetvel de receber modificaes constantemente.
Ele pode ser rasgado, revertido, adaptar-se a montagens de qualquer natureza, ser preparado
por um indivduo, um grupo, uma formao social (DELEUZE; GUATTARI, 1996, p.
22).

A cartografia que se produz aquela do trabalho vivo em ato, que como um


sistema aberto, no modelar e no serial, com muitas entradas e sadas, operando de forma
no estruturada sobre a realidade.

Referncias Bibliogrficas:

BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes. Rio de Janeiro:


Rosa dos Tempos, 1992.

________ Introduo esquizoanlise. Belo Horizonte: Biblioteca do Instituto Flix


Guattari, 1998.

________. Psicoanlisis y esquizoanlisis: um ensayo de comparacin crtica. Buenos


Aires: Madres de Plaza de Mayo, 2004.

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integralidade e equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO R.; MATTOS R. A. (Orgs.).
Os sentidos da integralidade na ateno ao cuidado sade. Rio de Janeiro, IMS-UERJ,
2001. p. 113-126.

DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia (v. 1). Rio de
Janeiro: Editora 34, 1995.

________. O Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia. Lisboa: Assrio & Alvim, 1966.

FRANCO, T. B. Fluxograma descritor e projetos teraputicos para anlise de servios de


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olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003a. p. 161-198.
203

FRANCO, T. B.; MERHY, E. E.; A produo imaginria da demanda e o processo de


trabalho em sade. In: PINHEIRO, R; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo social da
demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de
Janeiro: IMS-UERJ, 2005. p. 181-193.

FRANCO, T. B. Processos de trabalho e transio tecnolgica na sade: um olhar a partir


do carto nacional de sade. 2003. Tese (Doutorado em Sade Pblica) - Faculdade de
Medicina, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2003b.

MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso do


modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: CAMPOS,
C. R. et al. (Org.). Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico.
Belo Horizonte: Xam, 1998. p.103-120.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In:


MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So
Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112.

________. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.

PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes


e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2003.

PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de


Janeiro: IMS-UERJ, 2004.

PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade:


um campo de estudo e construo da integralidade. In: PINHEIRO R.; MATTOS R. A.
(Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno ao cuidado sade. Rio de Janeiro, IMS-
UERJ, 2001. p. 65-112.
204

O trabalhador de sade como potncia: ensaio sobre a gesto do trabalho74

Tlio Batista Franco.

Introduo: liberdade como potncia para o cuidado em sade

O que pode um trabalhador da sade? Tudo (enquanto potncia).


A questo acima parece estranha, e a resposta causa maior estranhamento ainda, aos
olhos dos que fazem a gesto do trabalho de forma exclusivamente administrativa, ou seja,
pautando a gesto por estruturas de mando, diretrizes prescritivas sobre o modo de
organizao do trabalho e sua atividade produtiva. Mas sob outro olhar, o da ao cotidiana
do trabalhador, no seu micro-cosmo, o espao social de trabalho no qual ele opera sua
micropoltica, ou seja, as relaes, o modo de agir, o jeito de manejar os casos em que atua,
a singularidade com que interpreta as muitas situaes no seu trabalho e as atitudes
especficas de interagir com este ambiente e os outros neste mesmo espao, pode perceber
que esta forma de olhar traz novos e espetaculares dados para compreender porque o
trabalhador pode tudo. O trabalho em sade fortemente marcado pela liberdade, sim,
liberdade porque ele mesmo, o sujeito-do-trabalho quem define o modo de organizao
do seu processo produtivo, isto , a produo do cuidado. E sendo livre no ato de governar
seu prprio processo de trabalho, mais uma vez, o trabalhador pode tudo. Ele pode usar a
liberdade para fazer um cuidado-cuidador ou para cuidar de forma sumria e prescritiva.
Mas com base na liberdade de agir que ele faz, e o faz conforme sua intencionalidade, sua
proposta tica e poltica para o cuidado em sade, as verdades que ele constitui para si
mesmo.
E de onde vem esta liberdade? O pressuposto de que ela vem da natureza do
trabalho em sade, que um trabalho sempre relacional e por isto mesmo, trabalho vivo em
ato como sugere Merhy (2002). Pois do trabalho vivo, desta forma matriz inicial que
caracteriza o trabalho em sade, que vem a liberdade de atuar, de fazer, de produzir os
muitos atos assistenciais que tm por produto final o cuidado, seja ele acolhedor ou

74
Verso revisada do texto Gesto do Trabalho em Sade Mental publicado on-line pela X Conferncia
Nacional de Sade Mental -2010.
205

prescritivo; singular ou serializado. Estas caractersticas o trabalhador vai imprimir ao seu


modo singular de trabalhar em sade.
O que importa neste primeiro argumento do texto instituir a idia de que o
trabalhador livre para na relao com o outro, decidir sobre o seu processo de trabalho, e
a liberdade lhe d a condio de produzir o cuidado da forma como lhe convm, ou seja, no
momento do seu encontro com o usurio ele decide sobre o processo de trabalho, agenciado
pelos afetos do prprio encontro. Sendo assim, liberdade a palavra mgica, substantivo do
qual o trabalhador vai tirar todo proveito, por um lado, com o fim de acolher, estabelecer
vnculo, se responsabilizar; ou por outro lado, quando encaminha um cuidado burocrtico,
meramente prescritivo. Ou mesmo ele pode em momentos diferentes fazer uma coisa, e
outra, no h a priori um modelo de trabalho no cuidado em sade a ser seguido, as prticas
em sade acontecem conforme o prprio trabalhador produz este acontecimento, ou seja,
sua subjetividade que dinmica, opera produzindo o cuidado tambm com as variaes
que este sujeito sofre, na sua relao com o mundo do trabalho.
Quando menciona o aspecto da liberdade do trabalhador, em geral sou questionado
sobre esta questo no seguinte aspecto: mas a gesto tem suas normas, portarias, regras,
protocolos, que definem o comportamento a ser adotado pelos trabalhadores, formas de
padronizar seu trabalho, isto no lhe tira a liberdade? Eu diria que a gesto tem forma de
disciplinar os trabalhadores, e o trabalhador usa da sua liberdade inclusive para se deixar
capturar e disciplinar seu modo de agir. Estas regras, normas e protocolos so instrumentos
usados para padronizar, mas que ao mesmo tempo capturam o trabalho vivo, ou seja,
retiram a liberdade do trabalhador e aprisionam seus atos assistenciais e de cuidado em um
padro previamente concebido. E a gesto tem instrumentos reais ou simblicos que atuam
enquadrando os trabalhadores. Tudo isto verdade. Estabelece-se ento uma tenso que
imanente ao trabalho em sade, onde de um lado a liberdade de agir se manifesta, e de
outro as formas de captura do trabalho vivo. Convive-se o tempo todo com esta tenso o
que resulta em processos de trabalho s vezes mais criativos, livres, que operam por fluxos
entre os prprios trabalhadores e usurios, e com formas mais rgidas de controle dos
mesmos. Os fazeres, as prticas de cuidado, vo assumindo assim configuraes diferentes
em espaos e tempos distintos. Esta a dinmica do trabalho em sade, que parece
206

paradoxal, mas na verdade o contraditrio que se instala como elemento da realidade e


inerente ao trabalho em sade.
Liberdade e captura vo atuar simultaneamente, e se inscrevem no sujeito-
trabalhador da sade, formando sua subjetividade nmade ou aprisionada. A subjetividade
nmade est sempre no meio, dinmica e se expressa por um acontecendo, sempre em
movimento, sem se inscrever a um plo fixo de conceito prvio sobre a sade, o usurio ou
trabalho, e portanto ela criativa, capaz de um agir-libertrio. O nmade se conecta s
subjetividades estranhadas dos usurios, diferena, se associa a elas e produz sujeitos-
diferentes no mundo, mas um mundo capaz de assimilar esta diferena enquanto
singularidades em um conjunto que mltiplo e portanto formado por todos. A
subjetividade capturada vai repetir as prticas serializadas de sempre, de forma burocrtica
considera o usurio como mais um de um conjunto, padronizado. Ela se fixa em um plo
conceitual, prvio, e institui verdades a priori, no considera a potncia do outro, do
contraditrio no processo relacional que se estabelece entre sujeitos trabalhadores e
usurios. A relao de captura, controle e o cuidado que a se produz fixo, regular,
protocolar.
O que vamos observar portanto que, h uma produo subjetiva (Franco, 2009),
que opera fortemente com base no trabalho, ncleo central da realizao do cuidado e suas
derivaes para o mundo da vida como atividade humana, e por isto, traz em si a potncia
da criatividade, inventividade; ou, pode se deixar capturar pelo aparato instrumental que
cerca toda atividade de cuidado em sade.
Esta produo subjetiva opera em primeiro lugar, deslizando sobre o trabalho vivo,
ele funciona como uma plataforma na qual os sujeitos-trabalhadores vo produzindo
cuidado, nas relaes com outros profissionais e os usurios. Mas esse movimento no se
d por inrcia, o trabalhador sofre a fora de uma energia propulsora que vem de si, a qual
denominamos desejo ou vontade, que age como fora, mas uma fora com leveza pois faz
o trabalhador deslizar no seu trabalho de cuidado, como um surfista desliza e maneja seus
instrumentos e saberes para desenhar trajetrias curvas sobre uma onda. O trabalhador atua
assim, ele vai desenhando o cuidado, como trabalho artesanal, e operando seus processos de
escuta, os atos de fala, a clnica analtica, ou peripattica, ou na dos afetos, impulsionado
207

pelo desejo de fazer o cuidado, e dando-lhe caractersticas prprias, singulares, onde se


inscreve sempre seu manejo de situaes, que singular.
Esse movimento vai acontecendo com base nos encontros necessrios para a
produo do cuidado. Encontros estes com outros trabalhadores, porque o trabalho
sempre em rede; com os usurios, o destinatrio das aes de cuidado; mas tambm com
outros equipamentos de cuidado, as normas e protocolos, os saberes estruturados. O
cuidado em sade ocorre por trabalho que se d em fluxos de conexes, este o aspecto
fundante da ideia de redes rizomticas que atravessam as linhas de cuidado. Estes fluxos
so desenvolvidos pelo prprio trabalho, dependente do trabalho vivo e do protagonismo
destes sujeitos nos cenrios de cuidado. Estes aspectos, que so da subjetividade presente
nos encontros por onde ocorre o trabalho, vo nos informando que h uma dimenso
subjetiva na produo do cuidado, e necessrio consider-la sempre que se estiver
discutindo gesto do trabalho em sade.

Gesto Do Trabalho a Que Tem a Potncia de Tudo Fazer

O desafio da gesto do trabalho em sade, portanto colocar a potncia andante


que o trabalhador, a servio do cuidado em sade, de um projeto tcnico-tico-poltico
associado idia de produo de sujeitos plenos na diferena de ser; ao conceito de
autonomia para produzir sua prpria vida; alta potncia vital para a produo de vida em
si mesmo autopoiese. Enfim, tendo como pressuposto de que, no plano da sua ao
cotidiana, micropolitica, o trabalhador livre para governar seu prprio processo de
trabalho, livre at para se deixar capturar como dito anteriormente. A gesto do trabalho
tem necessariamente de considerar que, seu projeto para o cuidado em sade ser vivel, se
for tambm um projeto do prprio trabalhador, mas no apenas como saber inscrito no seu
lado cognoscente, mas como signos inscritos na sua subjetividade.
nesse ponto principalmente que os gestores do trabalho erram, pois esto
acostumados a ditar normas, trabalhar por protocolos, e prescrever aos trabalhadores o que
devem ser suas prticas, e assim acreditam que isto por si s garante que os projetos de
organizao das redes de cuidado se viabilizem. Mas isto apenas forma trabalhadores
serializados, que vo repetir velhas prticas. No plano do trabalho cotidiano, e na relao de
208

cuidado, o trabalhador opera novos dispositivos aos servios de sade, muda as prticas,
aciona novos modos de produzir o cuidado se isto fizer parte dele, tanto do seu aprendizado
tcnico, quanto do seu desejo de fazer. E para se conseguir isto em cada um, necessrio
pensar que, formas de interveno em servio, para a reorganizao dos seus modelos
produtivos do cuidado, dos processos de trabalho, requerem um mtodo que considere a
dimenso subjetiva de cada um, sua imerso no seu prprio micro-cosmo de produo do
cuidado em sade. A construo de novas prticas s se faz a partir de processos auto-
analticos, em que a velha prtica analisada, podendo ser assim desconstruda, para no
lugar produzirem-se novas possibilidades de cuidar. Processos de Educao Permanente,
por exemplo, quando consideram que a aprendizagem significativa parte de fragmentos do
cotidiano, dos cenrios de prticas, e encerra seu ciclo neste lugar de trabalho,
modificando-o, uma proposta que vem de encontro ao que estamos propondo: a formao
de novos saberes associada a um processo de subjetivao.

Produzir Bons Encontros na Gesto do Trabalho em Sade .

A potncia do trabalhador agir no cuidado em sade se d com base nos encontros


que realiza, na sua andana pelo mundo do trabalho. Os encontros segundo Deleuze,
citando Espinosa (2002) podem aumentar ou reduzir a potncia de agir no mundo. Segundo
o filsofo, todo corpo quando encontra outro tem a capacidade de afetar-se mutuamente.
Por corpo entende-se todo objeto que nos afeta, seja outro sujeito, as instituies que
regulam a vida em sociedade, as normas do trabalho, a gesto, etc... Os encontros entre os
corpos so marcadas pela capacidade de afetamento, onde um produz no outro paixes
alegres ou paixes tristes, segundo os fluxos de intensidades que circulam entre os
corpos, na relao entre eles. Algo que acontece no plano sensvel, da percepo, e portanto
no seria visto, apenas sentido, mas que afeta fortemente estes mesmos corpos na sua
potncia vital. Sendo assim, um encontro que produz tristeza, reduz a potncia de agir para
o cuidado, o sujeito se torna produtor de morte nele mesmo, o caso de situaes em que o
usurio esquece de tomar o medicamento, no se cuida, no procura ajuda. O contrrio,
se o encontro produz alegria, ele aumenta a potncia vital, o caso em que o usurio
produz vida em si mesmo, fazendo auto-cuidado, procurando interagir com o mundo,
209

socializar-se, ser produtivo, enfim, age no mundo com base em iniciativas de produo de
si como sujeito.
Para o cuidado em sade necessrio que os trabalhadores produzam bons
encontros entre si, com o usurio e sobretudo com a gesto. fundamental que este
trabalhador tenha bons encontros junto ao mundo do trabalho, em especfico com a gesto,
que um corpo concreto e simblico, que pode operar em um polo paranoide, criando um
ambiente persecutrio nas relaes de trabalho, ou em um polo esquizo, o da criao,
inveno, lugar dos processos instituintes e ricos em subjetivaes. Tudo isto atravessa o
ambiente de produo do cuidado em sade. Em geral, a ento chamada gesto da sade, o
que na verdade a expresso do estado-regulador no seu ato de governar os servios
assistenciais, tem atuado no campo do trabalho, no sentido de produzir entre os sujeitos que
a esto, os trabalhadores, paixes tristes. O que isto significa? Significa que este estado-
regulador ao conduzir um tipo de gesto que no produz as condies ideais de trabalho,
segurana, conforto, perspectiva de futuro, opera na sua relao com os trabalhadores
produzindo tristeza, e esta tem sido a marca da gesto do trabalho na sade, quando no
prioriza o que so questes fundamentais para o cuidado do cuidador, produo de bons
encontros. Estes poderiam estar vinculados com a ideia concreta de carreira profissional,
remunerao suficiente para o bem-estar, Educao Permanente que possibilita anlise e
auto-anlise do trabalho e da vida no SUS, trabalho multiprofissional e em redes, formas de
participao colegiada, liberdade na conduo do seu processo de trabalho e no cuidado em
sade, linhas ativas de liberdade e utopia ativa. como que se fosse necessrio para que o
estado, no seu ato de governar, produzisse no outro a reduo da sua potncia de agir, ou
seja, o estado vive de produzir paixes tristes, o modo singular de manter o controle sobre
os movimentos prprios da atividade humana, em especfico neste caso, sobre o trabalho
em sade.
Enfim, necessrio por parte da gesto o reconhecimento de que no cuidado em
sade o trabalhador opera com sua subjetividade, at mesmo para manejar os instrumentos
e protocolos. Este aspecto, pouco reconhecido pelos gestores, de fundamental
importncia, pois vai se refletir fortemente no campo social que se circunscreve em torno
da atividade do prprio trabalhador.
210

H muito a gesto do trabalho tem sido o centro de grandes debates, sobretudo


porque como se sabe, uma questo em aberto no SUS, ou seja, os trabalhadores so em
geral equiparados a um insumo para o funcionamento dos servios de sade, quando na
verdade ele o maior protagonista da produo do cuidado, sujeito ativo que opera com
seus saberes, desejante, tem projetos, expectativas e atua no mundo do trabalho e cuidado
com suas caixas de ferramenta adquiridas na formao, e sobretudo na experimentao do
mundo do trabalho e da vida, e isto que vai marcando sua atividade. Por isto mesmo, a
forma como ele significa o seu lugar de trabalho, o cuidado e as relaes produtivas no
campo da sade vo definir em muito a sua forma de agir.
O que se discute portanto a necessidade de integrao do trabalhador aos
processos de formulao da prpria poltica de gesto do trabalho, reconhece-lo no seu
protagonismo e saber sobre o trabalho em sade. Esta a possibilidade que se tem de ativar
novas possibilidades, e novos possveis na relao com os trabalhadores, traz-los para a
ao instituinte, operando com a energia e criatividade do prprio trabalho. Ativar as
potncia produzir bons encontros, isso vale para todos dispositivos de contratualizao,
em especial a educao permanente tem sido uma ferramenta fundamental para tornar
produtivas as subjetivaes em curso nos coletivos de trabalhadores.
possvel na gesto do trabalho em sade manter o trabalhador com alta potncia
para agir no mundo do cuidado, que tambm um mundo social e afetivo, possibilitar que
o trabalhador produza no outro, os que com ele se relacionam, alta potncia vital, formando
assim uma cadeia de intensidades que em fluxo age com linhas de fora na produo
ilimitada das subjetividades. Para os usurios, isto se insere como cuidado em sade, na
medida em que esta potncia vital revertida para potncia de ser, e autopoitica, isto , o
usurio passa a produzir vida em si mesmo.
Manter os trabalhadores com alta potncia para agir no mundo do cuidado em
sade, eis o desafio para a gesto do trabalho.

Referncias Bibliogrficas:
Merhy. Emerson Elias. Sade: cartografias do trabalho vivo. Hucitec: So Paulo,
2002.
Deleuze, Gillez. Espinosa, filosofia prtica. Escuta: So Paulo, 2002.
211

Franco, Tlio Batista et aL (orgs.). A Produo Subjetiva do Cuidado. Hucitec: So


Paulo, 2009.
212

Engravidando Palavras: o Caso da Integralidade

Emerson Elias Merhy

Pedir emprestado o olhar do outro para o seu olhar


o mtodo, o resto so ferramentas.

1. Introduo

Este texto devedor da minha fala no Congresso da Rede Unida, que ocorreu em
Belo Horizonte, em julho de 2005, e para o qual fui convidado para dar uma conferncia
sobre integralidade na formao e nos servios de sade. Vinha j atuando nesse evento
desde as oficinas pr-congresso e estava bem estimulado, pelo coletivo da oficina, a tratar
do tema das nossas implicaes no cuidado, que fazemos como trabalhadores de sade,
apontando para a necessidade de colocar em xeque o lugar de onde falamos e atuamos: os
ncleos das profisses. O interessante disso que, no meio dessa conferncia, houve quem
me interrogasse sobre essa questo, como um incmodo ou mesmo uma impossibilidade
para ousarmos outros modos de agir em sade. Sem querer dar conta de tudo que isso possa
significar, neste material, procuro dialogar com essa situao.

2. Desenhando o Problema

Talvez uma das piores coisas que podem nos acontecer fetichizarmos as palavras,
como se elas pudessem em si ser portadoras de sentidos e significados sem os sujeitos que
lhes do recheio. Ns que engravidamos as palavras.

No sou to ingnuo de imaginar que, neste ato de engravidamento, os sujeitos no


tenham j posies tomadas, sejam culturais, polticas, ideolgicas, entre vrias. Mas o que
destaco aqui que, ao reconhecermos que ns que engravidamos as palavras, podemos
olhar para o nosso processo de inseminao. Podemos com isso desfetichizar as palavras de
sentidos e significados, colocando-nos o desafio de ir atrs de novas possibilidades.
213

Essa uma das questes que quero tratar neste texto, em particular considerando
que, com muita facilidade, no caso da integralidade que procura expressar uma categoria
analtica para o pensamento, com a inteno de ser portadora de uma formulao de
mudanas radicais, para as aes em sade , adotamos a postura de que a palavra
portadora de sentidos e significados por si e que basta adot-la, no nosso falar, para nos
sentirmos profundamente inovadores. No assim.

Somos testemunhas, no dia-a-dia dos nossos servios, que so muitos os que falam
em integralidade e que isso no, necessariamente, significa que sejam protagonistas de
novas prticas de sade. Ao contrrio. Na maioria das vezes a integralidade est sendo
capturada por modelos de praticar a produo do cuidado em sade bem tradicionais, bem
corporativo-centrados.

Os modos atuais de se produzir o cuidado em sade, a partir dos territrios


nucleares das profisses que podemos chamar de modelos mdicos hegemnicos, pela
fora representativa que essa categoria profissional tem como expresso dos paradigmas
dominantes, nas maneiras de se construir atos de sade , tm tido a fora de capturar
vrias categorias analticas, dispositivos do anncio de novas prticas e torn-las grvidas
de outros sentidos. O conjunto das prticas centradas em procedimentos profissionais, na
sade, tem expressado esse tipo de ao hegemnica.

No estranho assistirmos a movimentos corporativos centrados, que reconheam


perdas de efetividade nos seus territrios de aes tecnolgicas, produtores de cuidados em
sade, e que propem solues para esses problemas. Veja o caso da busca de construo
de uma medicina integral, que vem sendo elaborada desde o ps-Segunda Guerra Mundial.

No que no haja questes interessantes apontadas por esse movimento, mas


olhemos pelo lado da captura que apontei. Ao reconhecer que o campo de prticas da
medicina estava devendo em resultados o que prometia ou seja, cuidar globalmente do
outro nas suas necessidades de sade; e, identificando isso com a perda de vrias dimenses
tecnolgicas da ao mdica esse movimento procurou adjetivar a medicina a ser feita:
medicina integral. Mas, com isso, fez outra interveno interessante: tornou a idia de
integralidade uma categoria que passou a fazer sentido no interior do modo mdico de agir.
214

E, com isso, uma prtica que s faria sentido a partir de um ato centrado no agir de um
profissional de sade.

Capturou seus sentidos e significados no campo nuclear das profisses. Engravidou


a integralidade de um paradigma j dado: a perspectiva biologicista da medicina
hegemnica. E no podemos dizer que s os mdicos fizeram e fazem isso, pois, com um
olhar atento, vemos que esse o movimento realizado por todas as profisses de sade,
universitrias ou no.

Olhar para isso e poder perceber que esse o modo mais comum de se fazer uso das
apostas na integralidade pode nos posicionar em relao aos nossos prprios modos,
individuais e coletivos, de encher as palavras de sentidos e significados, posicionando-nos
em relao ao nosso prprio agir, como uma pororocai. Saindo do nosso territrio j dado e
abrindo-se para novas possibilidades de engravidamento. Indo atrs de novos objetos e
modos de produzir o cuidado que invadam o nosso agir a partir do ncleo profissional,
tornando-o lugar comprometido com a construo de um cuidado em sade que v no outro
o olhar a ser emprestado. Reconhecendo nesses atos a presena de ns mesmos e abrindo-se
para novas ressignificaes, como atos de inseminar palavras, vendo-se tambm como seu
parteiro. Implicando-se com isso.

Esse processo s pode ser um ato coletivo no mundo do trabalho, mesmo que seja
no plano individual que faamos ressignificaes, enquanto sujeitos morais.

3. O Mundo do Trabalho uma Escolaii

Olhar para o dia-a-dia, no mundo do trabalho, e poder ver os modos como se


engravidam as palavras com os atos produtivos, tornando esse processo objeto da nossa
prpria curiosidade, vendo-nos como seus fabricantes e podendo dialogar no prprio espao
do trabalho, com todos os outros que ali esto, no s um desafio, mas uma necessidade
para tornar o espao da gesto do trabalho, do sentido do seu fazer, um ato coletivo e
implicado.

Na sade tomo isso como um imperativo categrico. Como algo que devemos no
s desejar, mas do qual no podemos fugir. Pois, diferentemente de outros processos
215

produtivos, na sade, o trabalhador a qualquer momento poder ser seu prprio usurio.
Imperativamente, quase que de modo obrigatrio, ter que sempre se ver diante do fazer de
si mesmo, porque mesmo inconscientemente tem que responder para si se seria um usurio
do que est fazendo com o outro.

J sabido por muitos de ns que h trabalhadores que passam dezenas de anos


fabricando certos produtos como, por exemplo, uma bicicleta e que no sabem utiliz-
los, ou mesmo que no lhes so teis para nada. No se vem como possveis usurios dos
produtos de seus trabalhos. Porm, na sade isso impossvel. A qualquer momento, no
interior do prprio processo produtivo, um trabalhador pode passar de um territrio
situacional para outro, ou seja, pode sair do lugar de trabalhador para o de necessitado
imediato da produo de atos de sade. E, como tal, sabe se o que est fazendo enquanto
trabalhador ou no carregado de ofertas significativas para o outro que o busca.

Fazer do mundo do trabalho, na sua micropoltica, um lugar para tornar essas


intencionalidades e implicaes elementos explcitos, a fim de constitu-los em matria-
prima para a produo de redes de conversas coletivas entre os vrios trabalhadores, que
habitam o cotidiano dos servios e das equipes de sade, explorar essa potncia inscrita
nos fazeres produtivos, como atos pedaggicos. Por isso, o mundo do trabalho uma
escola. lugar de se debruar sobre objetos das aes, de fazeres, saberes e agenciamentos
de sujeitos. O mundo do trabalho, nos encontros que provoca, abre-se para nossas vontades
e desejos, condenando-nos tambm liberdade e a estarmos diante de ns mesmos, nos
nossos atos e nossas implicaes. O que isso, ento, na sade?

A produo de um ato de sade, para ser concretizada, deve construir certas


situaes como seu objeto de ao e, como tal, opera um ato tecnolgico, ou seja, um ato
comprometido com a realizao de um certo produto. Um ato direcionado para isso. Um ato
que desde o comeo j finalstico, porque visa a produzir um produto: o ato de sade
sobre um objeto qualquer.

Dependendo do paradigma de cuidado em foco esse ato tecnolgico estar


considerando o usurio como um portador de necessidade / fragmento, isto , ele ser visto
como um objeto, como um corpo ou parte de um corpo com problemas biolgicos, como
um ser sem subjetividade, sem intenes, sem vontades, sem desejos. Sob o olhar dos
216

ncleos profissionais consagrados, hegemnicos, o usurio ser mais partido ainda, pois
ser olhado como um objeto suporte para a produo de um ato de sade reduzido a um
procedimento profissional, o que vem consagrando a construo de modos de cuidar
centrado em procedimentos.

Dentro desse tipo de ao de cuidado, somando todos os olhares profissionais, no


se consegue chegar no outro como quem tambm olha, que tambm tem desejos, vontades,
intenes, modos de expressar necessidades no-fragmentrias. Como um outro que no
parte de ncleo profissional nenhum, de nenhum territrio tecnolgico de ao. Como um
outro que um mundo de necessidades, rico de complexidades lgicas, pois pode conter
desde dimenses restritas s formas corporais de sofrer, at necessidades de ser escutado,
vinculado, inserido em redes comunicativas com outros, com vontades cidads.

A soma dos profissionais centrados no d conta do vazamento que as lgicas que


habitam a produo do cuidado contm. Olhando de outro lugar o do usurio por exemplo
essas lgicas no podem ser plenamente capturadas por aes tecnolgicas profissionais
centradas; elas as extrapolam. Elas colocam o cuidado em outro lugar, que no s o da
inteno de um ato tecnolgico de um agir profissional sobre um objeto, como o corpo que
sofre. Elas colocam o cuidado como referente simblico do campo da sade. Produzem-no
como um outro tipo de objeto. No aquele da ao que visa realizao de um ato de
sade, como o corpo alvo do cuidado, mas aquele que prometido simbolicamente como a
alma do campo da sade, enquanto um lugar que cuida.

Esse cuidado, referente simblico, muito mais amplo e largo que qualquer
inteno ou possibilidade de realizao produtiva, que um conjunto de trabalhadores de
sade de uma profisso possa fazer, ou mesmo, que a juno de todos os profissionais de
sade possam somar.

Tomar o mundo do trabalho como escola, como lugar de uma micropoltica que
constitui encontros de sujeitos/poderes, com seus fazeres e saberes, permite abrir nossa
prpria ao produtiva enquanto um ato coletivo e como um lugar de novas possibilidades
de fazeres, a serem extradas do prprio encontro e do prprio fazer, ao se desterritorializar
dos ncleos profissionais e se deixar contaminar pelo olhar do outro do campo da sade: o
217

usurio, individual e coletivo, como lugar de um complexo modo de viver o mundo.


Abrindo-nos, em ato, para novos engravidamentos e partos.

A integralidade grvida de ns, nesse cotidiano, pode revelar os modos de capturas


ou os espaos de possveis liberdades que operamos, individual e coletivamente, no fazer
do nosso trabalho de cuidar.

Pensar como ir para alm dos encontros, mutuamente irritativos e de reafirmaes


de territrios bem institudos, entre as distintas profisses, no cotidiano do trabalho em
sade, e buscar novas formas de engravidar nossos atos, com sentidos e significaes
diferentes dos paradigmas que temos adotado a partir dos nossos ncleos profissionais,
uma tarefa colocada para todos os trabalhadores, que no tm a coragem de ser usurios do
seu prprio fazer, muito menos do colega do lado, ou de toda a sua equipe.

4. A Porosidade da Dimenso Cuidadora e das Valises das Relaes, Invadindo os


Ncleos Profissionais, Abrindo-os para o Cuidado como Referente Simblico do
Usurio

J venho, junto com outros, afirmando que o ato de cuidar para o trabalhador de
sade, para dar conta de parte do que est posto no seu encontro com um usurio,
individual ou coletivo, mobiliza o trabalhador enquanto portador de caixas de ferramentas
tecnolgicas, que denomino valises da mo, da cabea e das relaesiii.

Na composio dessas valises encontramos equipamentos, saberes tecnolgicos e


modos de se comunicar com o outro. Para construir essas tecnologias duras, leves-duras e
leves mobilizamos pelo menos dois ncleos de constituio tecnolgicos: o ncleo
cuidador e o profissional-centrado.

As 14 profisses universitrias da rea da Sade procuram se distinguir entre si pelo


ncleo profissional, pelo qual definem os saberes que dominam com exclusividade ou
predominncia, os objetos de suas aes e suas finalidades enquanto produtores de atos de
sade especficos. Este ncleo se faz presente em cada uma das valises, tornando-se parte
das composies destas, tornando-as formas da profisso se realizar.
218

Por exemplo, um mdico, como uma das 14 categorias profissionais, diz que sua
identidade profissional se d pelo seu domnio da clnica e da teraputica que tomam o
outro enquanto um corpo doente, em sofrimento. Que cabe a ele, profissional, dominar esse
territrio, a ponto de dizer para os outros qual o diagnstico do problema de sade
apresentado por um indivduo, que toma como seu objeto, enquanto um corpo doente, e que
tipos de intervenes podero ser realizados.

No processo de construo do seu ncleo profissional, o mdico constitui parte das


suas valises. At a das relaes ele procura formatar, com suas teorias sobre a relao
mdico-paciente. Ao considerar que seu ncleo o que possui para poder falar sobre o
prprio campo da sade como um todo, acaba por ponderar que todas as outras profisses
so braos da sua. E mais, toma aquilo que produz como seu objeto de ao, o referente
simblico do campo, reprimindo todo movimento que expressa um vazamento de sua
pretenso impossvel. Entretanto, o objeto simblico do campo, o cuidado como referente,
sobra e pede muito mais do que uma profisso pode lhe fornecer.

interessante tambm olhar para o fato de que as outras 13 profisses fazem


movimentos semelhantes, como uma forma instituda de ordenar organizaes
profissionais, impondo lgicas de regras de constituio iguais. E, desta forma, em qualquer
outra profisso da rea vemos movimentos iguais, procurando impor seu territrio de
domnio pela conformao de objetos da prtica, prticas e saberes, que tomam o referente
simblico do campo da sade como soma de seus objetos. Mas, de novo, vejo que o
referente sobra, ele impe pedidos para o agir tecnolgico das profisses mais do que cada
ncleo s, ou somado ao outro, pode lhe fornecer.

Alm disso, vemos que uma outra parte das valises recheada de outros territrios
de saberes e prticas, que no pertencem a nenhuma das 14 profisses, porm a todas faz
referncia. Cria uma porosidade entre o mundo das profisses entre si e entre o mundo dos
trabalhadores de sade e o dos usurios. Porosidades localizadas de modo mais explcito
nas valises das relaes, que opera tecnologias leves para dar conta dos encontros e
relaes de alteridades, com o outro: o usurio. Mas essas porosidades tambm esto
localizadas em um ncleo tecnolgico no-profissional de conformao, para dar conta do
219

cuidado, que denomino de dimenso cuidadora das prticas de sade, que visa ou visado
pelo mundo do referente simblico do campo.

Por serem porosidades, por a que as profisses podem se encontrar


desterritorializadas e, por a, que, o outro de ns, o usurio, penetra com seu complexo
mundo de necessidades que vaza as nossas capturas nucleares. Vejamos um pouco mais de
perto esses dois lugares micropolticos.

So encontros de sujeitos em ao, com seus poderes, produzindo relaes, se


interditando e mutuamente produzindo. Com isso, disparando nos mapas desses encontros
possibilidades de novos desenhos, como um aberto para novas conformaes cartogrficas.
Micropolticos, pois a que o trabalho vivo em ato se efetiva na construo do cuidado e
como tal opera como parteiro de palavras, significados e sentidos. A possvel
construirmos dispositivos de gesto coletivas do trabalho em sade, que abram encontros
pblicos para os fazeres privados dos atos profissionais centrados.

Provocar tudo isso, ao mesmo tempo, na lgica do trabalho como ato pedaggico,
expresso pelo olhar da educao permanente, cria novas formas de se construir os
cotidianos nos servios de sade.

A dimenso cuidadora opera situaes com que todos os profissionais de sade se


defrontam, mesmo que procurem, sem muito sucesso, torn-la seu objeto restrito de ao,
como apontei no caso da relao mdico-paciente. no espao desta dimenso, do agir
tecnolgico em sade, que o profissional ou os profissionais est diante de prticas
tecnolgicas, que devem responder pela produo de vrios pedidos possveis de serem
inscritos no campo do referente simblico inclusive, aquele que promete que o campo da
sade lugar da produo de um cuidado que cuida, comprometendo-se de fato com a vida
do outro.

S como exemplo, para estimular idias em todos ns, cito alguns dos pedidos
possveis, inscritos nessa dimenso cuidadora:

relao intercessora com o mundo subjetivo do usurio e seu modo de representar e


construir necessidades de sade;

relao acolhedora que inclua o usurio como sujeito de saberes e prticas no campo das
220

aes de sade;

relao acolhedora com o usurio que permita produzir vnculos e responsabilizaes


entre todos que esto implicados nos atos de sade;

relao que permita articulao de saberes para compor as valises tecnolgicas e os


projetos de intervenes em sade do modo mais amplo possvel;

relao que possibilita o encontro dos ncleos profissionais a partir do mundo do usurio
como lgica capturante das outras lgicas, e no o contrrio;

relao que se compromete com a finalidade dos atos de sade como efetivos para a
qualificao do viver individual e coletivo;

relao que se orienta pela aposta no agenciamento de sujeitos morais implicados com a
defesa da vida individual e coletiva;

relao de incluso cidad, que opera na construo de autonomias e no de clones no


campo da produo dos sujeitos sociais; entre outras.

Vejam que no por acaso que este exerccio de engravidamentos apontou para a
produo em relaes. Entendo que o lugar mais aberto para um agir em produo, no
plenamente capturado, que denuncia a todo o tempo o limite dos modos institudos de se
produzir atos de sade, onde atua a valise das relaes, cheia de tecnologias leves e em
atoiv. Plenamente preenchida de porosidades, como apontado antes. E, como tal, abre-se em
ato para todas as possibilidades instituintes no campo da sade. O trabalho vivo em ato
sua substncia produtiva nuclear, alm de no pertencer a nenhum ncleo profissional na
sua plenitude. nesse territrio tecnolgico que, por exemplo, a relao mdico-paciente
denunciada como limitada, insuficiente, ou mesmo como lugar de dominao e de controle.

Mas territrio de rudos dos vazamentos, e por isso um timo dispositivo para as
equipes de sade, nos seus cotidianos, construrem seus encontros em aberto. Disparando
novas formas comunicativas entre si, compondo valises em conjunto.

A maior parte a preencher as valises das relaes, diferentemente das outras duas,
a dimenso cuidadora. Por isso, ela se torna lugar privilegiado, a ser visto como lugar de
aes que interrogam os limites dos modelos hegemnicos, centrados nos prprios
profissionais de sade.
221

No so poucos os exemplos que podemos vivenciar no cotidiano dos servios que


mostram essa porosidade, revelando novos territrios de encontros e aes, na busca de um
agir coletivo em sade que se interroga pela integralidade que engravida.

5. Um Agir em Sade no qual a Integralidade Seja Desafio a uma Desterritorializao

O relato de um caso pode abrir nossas imagens em relao a isso. O que descrevo
est inserido em uma experincia que vivenciei com uma equipe de trabalhadores de sade,
de uma unidade bsica, na rede de servios de sade de Campinas (SP), no final dos anos
90, e que inclusive me estimulou a construir o texto sobre valises tecnolgicas.

Conversando com os trabalhadores dessa unidade, propus que eles trouxessem


situaes do cotidiano sobre as quais que gostariam de conversar, alm do mapeamento que
estvamosv fazendo sobre quem eram e como se movimentavam na unidade os usurios, em
um dia inteiro de trabalho. Esse mapeamento foi feito a partir da construo de certas
tcnicas, no coletivo dos trabalhadores da unidade, para a produo de informaes de
sade, no domnio da prpria equipe, e que nos daria a imagem de quem tinha ido ao
servio, com que problema e/ou queixa, a que hora, que tipos de aes tinham sido feitas,
quem fez, a que hora, quanto tempo demorou na unidade e que problemas foram
enfrentados, por quem e como.

Na mistura de conversas sobre a cartografia produzida do dia de trabalho, fizemos


uma reflexo sobre que tecnologias portvamos para fazermos nossas aes, naquele
cotidiano. A partir dessa conversa e com a necessidade de aprender o que estava sendo
falado, propus algumas idias conceitos para fazermos um outro tipo de mapeamento: o das
valises tecnolgicas, sugerindo que cada um visse o que tinha nas mos, na cabea e nos
atos relacionais, nos vrios momentos de seus trabalhos e os cartografssemos.

Uma auxiliar de enfermagem, numa certa altura, virou para o grupo e falou como
ela estava alegre de se ver uma produtora e portadora de tecnologias em sade, afirmando
que pela primeira vez tinha a noo do quanto era uma trabalhadora de sade e atuava com
uma valise, como a das relaes. Alm de dizer isso, fez a seguinte observao: que ela,
agora, passou a entender por que o modo como os mdicos tratavam as senhoras mais
idosas, com remdios para acalmar, a irritava e o que colocaria no lugar.
222

Minha cabea pirou ao ouvir isso. Estimulei-a a continuar falando, dando-lhe


respaldo o tipo de tutela que voc pode emprestar para alavancar o outro, que nos atos
pode se autonomizar; maneiras bem usadas em cuidados como as que se fazem nas redes de
ateno em sade mental para que continuasse a explorar sua descoberta.

Ela dizia que as pessoas velhas, como aquelas senhoras, tinham uma vida muito rica
a oferecerem e o modo como os mdicos se relacionavam com elas era muito pobre. No
viam nelas isso tudo. Que agora ela entendia que podia ir para o interior da equipe e abrir
essa conversa, propondo modos diferentes de se relacionar com aquelas senhoras.
Imaginava a possibilidade de elas mesmas, em rodas de conversas, colocarem coisas novas,
uma para a outra, ou mesmo perceberem naquele lugar espao para poderem ser escutadas.
Que iria propor isso para o grupo de trabalho dela e para os mdicos e ver se eles topavam
fazer algo diferente, que no fosse s dar receita de Diazepan.

No precisa dizer que algo ocorreu ali naquele coletivo. Hoje, no sei como isso se
mantm, apesar da minha curiosidade; mas, muito deve ter mudado, pois a prpria equipe
dessa unidade no mais a mesma. Porm, essa trabalhadora com certeza no deixar mais
de se sentir sujeito da ao e com poderes. Disso eu tenho certeza.

Entretanto, quero chamar a ateno, neste momento, sobre como o modo de


engravidar as palavras e, bvio, nossos atos de sade com certas vises ou projetos de
integralidade das nossas aes, podem estar abrindo novidades, utilizando-se das
porosidades da dimenso cuidadora e das valises das relaes.

Tomar de modo explcito, pelo coletivo de trabalhadores, a capacidade interrogativa


que a integralidade, como dispositivo de transformao das prticas de sade, contm,
parece-me no s possvel, mas necessrio, como j disse, para todos aqueles que se
inquietam com o fazer cotidiano dos servios de sade, mas em particular para aqueles que
sabem que no seriam usurios de si mesmos.

A possibilidade de se olhar desses lugares utilizando o potencial desterritorializante


que a aposta na integralidade contm, permite que interroguemos como seus preenchedores
de sentidos, nos nossos fazeres, apontando para este campo de porosidades. Abre a gesto
do trabalho para o coletivo e para um mundo novo no campo da sade, operando outras
lgicas capturantes, pelas quais o mundo dos usurios pode e deve invadir nossos ncleos
223

tecnolgicos de ao e impor novas lgicas, que olham para o lugar da promessa do


referente simblico da sade: o ato de cuidar como um fazer coletivo voltado para a defesa
da vida, individual e coletiva.

Bibliografia estimuladora

ABRAHO, A. L. Produo de subjetividade e gesto em sade: cartografias da gerncia,


defendida como doutorado junto ao Curso de Ps-graduao em Sade Coletiva, UNICAMP,
Campinas, SP, 18/02/2004.

CAMPOS, G. W. S. Reforma da Reforma. So Paulo: Hucitec, 1992.

FLORES, F. La empresa del siglo XXI. Santiago: Hachette, 1994.

FRANCO, T. et al. Acolher Chapec. So Paulo: Hucitec, 2004.

HABERMAS, J. Teoria da Ao Comunicativa. Madri: Taurus, 1997.

MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.

MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So


Paulo: Hucitec, 1997.

PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado


sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 2001.
224

3. Plano: Ferramentas de anlise e auto-anlise dos processos de trabalho.

Pblico e privado: entre aparelhos, rodas e praas.

Emerson Elias Merhy


Campinas, fevereiro de 2006, debaixo de chuvas intensas.

Tinha nascido do lado de uma igreja catlica, construda numa elevao que a
colocava um pouco acima das casas ao lado. frente havia um adro bem amplo, com
jardins e muros; alm de um ptio bem generoso.
Cedo, quando acordava e levantava, caia da cama j no adro; assim como uma
dezena de garotos de 8 a 16 anos. Juntavam-se, logo aps um caf da manh imposto pelas
mes, e com uma bola na roda invadiam o adro e a transformavam em algo s deles: uma
campo de pelada.
Por vrias vezes eram denunciados pelo padre da igreja como invasores e
pertubadores. O carro de polcia, um Cosme e Damio, chegava de sirene ligada e por um
tempo acabava com aquela festa.
Meninos corriam para tudo que era lado. Os policiais ameaavam prend-los. No
fim, todos escapavam. A polcia se retirava. E, o adro virava praa de novo.

Nesta pequena histria, de fato vivida no Bairro da Bela Vista em So Paulo, nos
anos 1950, h muitos dos elementos que gostaria de colocar aqui nesta pequena introduo
ao livro do Giovanni.

Destaco, em primeiro lugar, a ideia de um lugar pblico constitudo como um


aparelho com funcionalidade bem definida: ser um adro de uma igreja. Uma funo que
torna o lugar pblico em uma coisa de uso privado: s faz sentido para certos viventes e
crentes, cujos interesses naquele espao o tornam extenso de uma certo modo simblico de
produzir aquilo como lugar de f crist. Enfim, uma produo e apropriao do espao,
enquanto possuidor de um sentido bem preciso e bem definido, com um valor de uso bem
delimitado. O pblico e o privado constituem-se, claramente, prevalecendo uma certa
225

conformao do pblico por formas bem privadas e especficas de constitu-lo. Esta figura,
para mim, assemelha-se a noo de aparelho institucional, como: um partido, um aparelho
estatal, uma mquina governamental, uma repartio de uma empresa, uma empresa em si.
Em todos, a funcionalidade definida imperativa do lugar, instituinte. D a cara do
institudo. A dobra pblico/privado se expressa como relao bem instrumental e s esta
razo d conta deste processo. Por exemplo, uma organizao fabril que no produzir o seu
produto, no uma organizao fabril; e como tal, ao perseguir esta alma particular,
captura privadamente todos os seus lugares pblicos. Entretanto, como em todos os
formatos aquiridos aparelho, roda e praa - , como veremos, adiante, no indiferente os
tipos de atores sociais/sujeitos que esto operando a produo do lugar, pois constituir certo
valor de uso , antes de tudo, uma operao simblica e imaginria. Como diz Ruben
Alves, parafraseando: para algo ser til ela deve ser simbolicamente constituda como
necessidade.
Destaco, em segundo lugar, a roda que os meninos constituram fabricando suas
equipes de futebol e invadindo o aparelho adro. Reuniram-se e fizeram ofertas um para o
outro, construram entre si acordos e regras. Organizaram-se para atuarem como um
coletivo, mas onde cada um pudesse jogar do seu jeito. Jogar tanto para produzir o acordo,
quanto para participar do que mais queriam: jogar bola ou mesmo inventarem outros jogos,
como esconde-esconde, basquete, entre outros. Depois de vrias conversas em roda,
decidiram pelo futebol mesmo e saram formando os timesos times. Dividiram
imaginariamente o adro em um campo de futebol. Insituram os gols, ordenaram os times e
iniciaram o jogo. A existncia deste coletivo, os meninos, o adro estava ali para eles para
ser ocupado de distintas maneiras. Em roda, com ofertas e conversas e acordos, eles o
fariam virar de adro de igreja em campo de futebol ou qualquer outro territrio funcional,
onde novas regras eram produzidas. A dinmica pblico e privado parecia que agora
obedecia a outros tipos de lgicas. Um olhar atento, bem de pertinho, poderia ver o
encontro entre o adro aparelho e o adro roda, um dentro do outro como uma dobra; veria
o modo como os meninos construam, em ato, seus acordos e regras, e perceberia como
estava em aberto muitas possibilidades de format-las, para se adequar s caractersticas do
jogo que o coletivo em ao produzia. Por exemplo, poderiam formar times com mais ou
menos jogadores, conforme a quantidade de meninos, na roda. O tempo do jogo poderia
226

variar. Ter ou no goleiro era algo a ser decidido em ato. Enfim, o modo de construir a
funcionalidade do espao que estava sendo produzido era muito mais elstica. Entretanto,
todos estes processos tinham um objetivo final a ser atingido: organizar uma ao do
coletivo, para produzir um jogo de futebol, por exemplo. Esta funcionalidade no era
perdida em momento algum, mesmo que pudesse ser produzida de muitas formas e
maneiras distintas. A dinmica do coletivo em roda impunha-se sobre a construo do
espao pblico, privatizando-o. Transformar o adro em campo de futebol era um ato
imperativo, aps o acordo realizado, e rompia a funcionalidade do adro aparelho, conforme
as aes do coletivo em ao. A dobra pblico e privado, agora, na roda dos meninos,
aparecia de um modo mais explcito: a conformao do espao privado, como o campo de
futebol, passava por um ato coletivo e mais pblico e na sua imediatez; diferente do adro
aparelho que estava ali, mesmo sem a presena de seus instituidores reais. De fato, naquele
espao campo de futebol aA funcionalidade no estava de tal modo constituda, como no
adro da igreja, no qual a existncia social de fortes significantes molares atuavam pela sua
fora simblica cristalizada como cones instituidor. O instituir-se como roda no
independe do coletivo que est a atuando. A tenso na dobra pblico e privado est
superfcie, no h uma interdio to forte como no caso do aparelho, no qual a regra
nica e a punio inevitvel e imediata diante da sua violao. Nas rodas os processos
esto abertos aos acontecimentos, mesmo que dentro de certas funcionalidades acordadas
entre os coletivos que as constituem.
Em terceiro lugar, destaco que aquele adro aparelho religioso, que pode estar sendo
ao mesmo tempo campo de futebol, como relatado acima, pode tambm imediatamente
estar sendo lugar de outras rodas no conectadas dos meninos. Ou, pode ser um lugar que
algum ocupa e produz s para ficar olhando os outros. Ou, um lugar que algem produz
para descansar, olhar o cu, papear, e todas outras maneiras que somos capazes de inventar,
dando sentidos mtiplos para a dobra pblico e privado, ali existente. E, o interessante,
observar que as vrias maneiras de se produzir um espao, enquanto modos privados de
ocupao, no leva necessariamente ao incmodo da diferena. Esta a imagem de uma
praa, na qual o espao pblico construdo pelos vrios diferentes que instituem
desigualmente seus usos, sem o compromisso de coloc-lo globalmente a servio de um
nica funo e/ou finalidade, pois vrias esto em produo e em acontecimento. So
227

muitos os coletivos se intercedendo. Em uma praa o acontecimento a regra e os


encontros a sua constitutividade. Nela h muitos entres. E, de novo, poder ver isso,
inclusive no interior dos outros modos de constituir a dobra pblico e privado, pode
implicar na possibilidade de abrir a tenso pblico e privado para novos processos de
produo em fluxo. No h regra unificadora a ser imposta, no h funcionalidade a priori a
ser obedecida. Os coletivos que a esto constituindo-o esta tenso, esto em pleno ato do
acontecer, deixando os sentidos dos fazeres de cada um ocorrer em suas muitas
multiplicidades. A possibilidade de compreender esta convivncia contaminante, produtiva
e criadora, do diferente em ns, nos aparelhos e rodas, pode permitir a instituio da dobra
pblico e privado como um lugar profundamente democrtico, no qual a igualdade na
diferena o balisador tico e esttico. Um adro de igreja que seja lugar de um piquenique,
de rodas de conversas, de jogos de futebol, de pega-pega, de pregao, de protestos, de
namoros, de apresentaes artsticas, no mais s um adro de igreja: agora, uma praa.
Sem julgamento moral sobre qualquer um dos nveis que apontei, pois no consigo
a priori dizer qual melhor, qual mais correto, e assim por diante, chamo a ateno para o
fato de que em todos os trs h mtua constituio do pblico e do privado, e que um
aparelho, tambm uma roda, que por sua vez tambm uma praa.
O aparelhamento feito a partir de certos poderes institudos e reconhecidos as
organizaes religiosas, as rodas criadas e reinventadas pelos meninos fabricando novos
sentidos para o uso do lugar, embora dentro de certas regras que a formao de um time de
futebol supe e, finalmente, os mltiplos encontros com os sentidos mais variados, no
necessariamente para cumprir uma misso a priori, mas simplesmente para realizar um
acontecer em fluxo, como ficar na praa olhando o cu, ou batendo um papo, ou lendo um
livro, ou .... fazem um desenho interessante de olharmos: o pblico e o privado so
mutuamente constitudos, em fluxo, em acontecimento, e vo se constitundo
permanentemente lugares de aparelhos, rodas e praas.
Esta intensa constituio, que nos permite perceber que no devemos separar uma
coisa da outra, mas enxergar uma coisa na outra, abre-nos a chance de tambm podermos
atuar sobre isso. Assim, entender que h entres de uma aparelho para uma roda, e destas
para uma praa, possibilita-nos a poder objetivar a explorao destes entres como
possibilidades de instituir uma praa em uma roda, de uma roda em um aparelho, pois eles
228

esto ali a serem desvirtualizados. Quando h domnio instrumental de um sobre o outro,


podemos pensar em como criar situaes para interrogar este domnio pelos entres.
Como, na sade, o caso do desafio de pensar em um lugar to privado como um
consultrio de um mdico, imaginar a existncia de criar situaes de praas e rodas, neste
lugar claramente aparelho.
Mesmo que se queira separar estes processos, eles se fazem sempre presentes e
muitas vezes causam incomodos em certos pensadores que, mesmo muito bem
intencionados, procuram valora-los moralmente ou mesmo destaca-los. Sejam ou no
pensadores neoliberais capitalistas que vm no privado e no mercado o lugar de definio e
de determinao, sejam os anti-neoliberais que instrumentalizam a razo e aparelham tudo,
inclusive o agir e a subjetividade coletiva. E, diferentes autores que tentam destacar uma
dimenso sobre a outra, no conseguem faze-lo com muito sucesso, sempre apresentando
alguma ressalva.
Por isso, interessante a ideia de Toni Negri quando diz que a democracia, quando
normatiza e regra, quando ordena seu arcabouo constitucional, no consegue escapar do
poder constituinte, tendo-se que se apresentar efetivamente como uma forma de sociedade e
de governo em permanente refazer, assumindo claramente o risco de ser pervertida, de no
ser uma roda funcionalmente que gira bem. Negri, fala, por isso, no inevitvel Poder
Constituinte das multides, no controlado.
No , portanto, irrelevante o tipo de mtua constitutividade entre pblico e privado
que estamos apostando, mas torna-se um problema quando imaginamos que o nosso modo
nico e apaga a existncia dos outros. H que apontar certas linhas de sentido, onde me
parece que tornar aparelhos verdadeiras rodas e rodas em grandes praas muito mais
adequado e interessante. H que se conviver com a tenso da constitutividade e h que
explor-la no eterno retorno: o pblico que se faz privado e vice-versa.
Vale olhar tambm o modo como pode-se colonizar uma constitutividade na outra e,
assim, ordenar formas especficas de poderes para instrumentalizar um lugar a partir de
outro. Claro que se isso ocorrer no sentido de tornar sempre em praa as rodas e os
aparelhos, estaremos mais prximo do que aponta Negri, mas se for o oposto, no qual o
sentido do aparelho se imponha sobre a roda e a praa, ou mesmo que a roda na sua
funcionalidade mate a praa que h nela, estaremos diante de um processo que creio
229

legtimo de ser nominado de privatizao do pblico, com uma reduo da poltica ao


movimento de tornar universal um projeto bem particular e nico. Esta unicidade do espao
pblico, em certas formas de blocos histricos, no escapa de Arendt. Mas, aqui, chamo a
ateno sobre as maneiras como o Estado ampliado, no Brasil, vem sendo um aparelho
efetivo de interesses muito restritos, do ponto de vista da multiplicidade social de interesses
que constitue a sociedade brasileira. E, o campo da sade pode ser um bom exemplo e
analisador disso.
Vejo, neste livro do Giovanni um dos estudos mais interessantes nesta direo. No
s mostra a mtua constitutividade do pblico e do privado, mas revela a intensa
privatizao dos interesses e do campo das polticas pblicas e governamentais. Apontando
para os desafios de quem age para inverter as lgicas de ocupao e produo dos espaos
pblicos e privados, no mbito societrio, em geral.
Algo bem relevante e pertinente na discusso que o SUS colocou para a sociedade
brasileira, nestes ltimos anos: o que ser uma poltica pblica de estado, que se modela
conforme os blocos governamentais que a constituem. Como operar isso na multiplicidade
de tipos de aposta que a sade permevel, hoje. De que maneira, a reforma do que o
pblico estatal com a formao de um privado de interesse pblico convive com estas
situaes. E o mercado e as suas organizaes privadas. O que tudo isso tem a ver com esta
discusso?
Neste livro, o leitor no vai ouvir falar de modo explcito em aparelhos, rodas e
praas, mas no lhe escapar que da mtua constitutividade do pblico e do privado, que
o tempo se trata, no plano dos coletivos sociais em ao, no campo da sade, enquanto
territrio de prticas sociais e histricas. E com isso, estar amostra as implicaes dos
processos de constituio das multides em ao e suas expresses, como coletivos
especficos a produzirem e institurem aparelhos, rodas e praas, no campo da sade, no
Brasil. Sim, isso que veremos ser tratado aqui neste livro, com vrios outros nomes. E, a,
fao um convite, ao leitor: o que fazer com as aprendizagens a que este livro nos conduz?
No sei responder a isso de modo direto, mas tenho a sensao de que as
possibilidades que abre so muitas, pois expe a nossa implicao com o que aqui
revelado, mostra o nosso lado em relao a isso tudo. Revela para ns mesmo nossas
230

prprias implicaes e a que mtua constitutividade de pblico e privado estamos de fato


interessados. E na sade, o nosso modo de atuarmos, depende disso.
231

O Uso De Ferramentas Analisadoras Para Apoio Ao Planejamento Dos Servios De


Sade: O Caso do Servio Social do Hospital das Clnicas da UNICAMP (Campinas-
SP)

Tlio Batista Franco

Emerson Elias Merhy

Apresentao

O Presente trabalho tem o objetivo de analisar o Servio Social do Hospital de


Clnicas da Unicamp. uma anlise situacional, que envolve toda a equipe de
coordenadores do Servio, ou seja, feita em processo coletivo de formulao.
A metodologia envolve principalmente o uso das ferramentas analisadoras que
so: O fluxograma descritor e a rede de petio e compromissos, descritos por Merhy,
Chakkour, et. al. 199775. No caso, o fluxograma descritor constitui-se de uma
representao grfica do processo de trabalho, elaborado de forma usurio-centrado, com
riqueza de detalhes para perceber os aspectos da micropoltica da organizao do trabalho e
da produo de servios. A rede de petio e compromissos uma descrio das relaes
intra e inter institucionais, onde so revelados os estranhamentos e conflitos entre os
diversos atores no cenrio. A identificao e discusso destes rudos do cotidiano,
revelam os diversos projetos existentes na arena decisria, bem como deixam evidentes a
disputa pelos mesmos. Utilizando a terminologia do Planejamento Estratgico Situacional,
poderamos dizer que estas ferramentas identificam os problemas nos processos de
trabalho e relaes entre os diversos atores em cena, contribuindo para o processo de
planejamento.
Alm do PES, outros campos de conhecimento se apresentam para a anlise do
produto destas ferramentas, como as referncias em torno das polticas de sade, anlise
institucional, da sociologia e principalmente a teoria do trabalho em sade.
232

A insistncia em que a aplicao das ferramentas e a discusso em torno dos seus


produtos, seja feita coletivamente, se d pela convico que estes processos coletivos so
auto-pedaggicos, acumulam conhecimento equipe gestora dos servios, na medida em
que esta vai se apropriando da realidade na qual esta inserida. Neste sentido, do maior
potncia aos sujeitos em ato, em processos de gerncia e coordenao.

Introduo

Geralmente quando comeamos a avaliar determinado servio de sade, os


trabalhadores que fazem esse exerccio tm a tendncia de discutir os aspectos mais gerais,
macro estruturais do servio, muitas vezes centrado nele mesmo. Porm, o que se observa
que para uma anlise ser eficaz, ela deve reunir em torno de si, elementos, que dizem
respeito s relaes intra e inter institucionais e outros relacionados micropoltica da
organizao dos servios, que dizem respeito s relaes firmadas no processo de trabalho,
aos interesses em jogo no dia a dia do servio. S assim, ser possvel mergulhar nos
processos micro decisrios do cotidiano do servio de sade, identificando seus problemas,
a partir dos rudos gerados na assistncia oferecida ao usurio. Uma reflexo com o
objetivo de realizar uma anlise situacional dos servios e/ou estabelecimentos de sade,
deve lanar sobre o mesmo um olhar crtico e interrogador das diversas questes a ele
implicadas. Ser muito importante para este objetivo, localizar no contexto geral,
situacional, o lugar que ocupa o servio em questo; identificar a rede de relaes existente
inter e intra equipamento assistencial analisado, e nesta rede, esclarecer os pedidos e
compromissos assumidos entre os diversos atores implicados na arena operacional e
decisria; ouvir com objetividade os rudos que existem no processo de trabalho e na
assistncia prestada ao usurio; analisar a micropoltica da organizao do processo de
trabalho e da tecnologia das relaes, como campo privilegiado do saber-fazer e neste
contexto, o manejo das tecnologias leves (Merhy, 1997), como determinante das energias
criativas e criadoras de novos padres assistenciais.

75
Ver Merhy, Chakkour et al. Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: a
Informao e o Dia a Dia de um Servio, Interrogando e Gerindo Trabalho em Sade in Agir em Sade,
Merhy & Onicko (orgs.) , HUCITEC, S. Paulo, 1997.
233

Antes de gestores e trabalhadores iniciarem um processo de avaliao de


determinado servio e/ou estabelecimento de sade, devemos nos interrogarmos com as
seguintes questes: Vamos avaliar este servio, para qu? A avaliao aqui realizada,
servir a quem? As mudanas institucionais, possivelmente identificadas como necessrias,
sero viabilizadas como? Portanto, estamos diante de uma questo de maior grandeza, a que
colocamos sobre o nosso prprio trabalho analtico, quando nos interrogamos da sua
serventia, a quem se destina e as possveis conseqncias prticas que ele pode produzir.
Ao referirmos a estas questes, no estamos apenas falando do contedo, mas
principalmente, o para que?; a quem? e o como?, nos dizem fundamentalmente sobre um
certo rumo para o exerccio profissional e sobre o mtodo de interveno em servios, que
deve ser competente para no processo, produzir sujeitos. Alm disto, responder a estas
questes indicam tambm um caminho a ser seguido, apontam determinada estratgia, no
sentido matusiano do termo, que considera estratgia como o uso ou aplicao da mudana
situacional visando alcanar a situao-objetivo 76 .

o qu se pretende analisar com este estudo, ou, as ferramentas analisadoras sero


testadas em processo de anlise do Servio Social do HC-Unicamp, descrito a seguir:

Caracterizao do Servio Social do HC-UNICAMP


O Servio Social do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas -
HC-UNICAMP - tem atuao junto s reas dos ambulatrios, procedimentos
especializados, pronto socorro, programa de DST/AIDS e enfermarias do hospital. Conta
atualmente com um quadro funcional de 50 assistentes sociais, includos a diretoria tcnica,
30 auxiliares de assistentes sociais e 6 funcionrios administrativos. Oferece produtos de
assistncia social, definidos pelo grau de complexidade em: 1. Atendimento Social I :
orientao simples. 2. Atendimento Social II : orientao simples e convocao / prestao
de auxlios concretos (passe, lanche, auxlio financeiro). 3. Atendimento Social III :
abordagem de baixa complexidade (orientaes e encaminhamentos Recursos da
Comunidade, casas de retaguarda, grupos sala de espera. 4. Atendimento IV : Abordagem
de mdica complexidade (entrevista inicial, casos novos, grupos educativo-teraputico). 5.

76
Ver Matus, C.; O Conceito de Estratgia in Poltica, Planejamento e Governo - Tomo I, IPEA; Braslia (DF); 1993 - pg. 195.
234

Atendimento V : Abordagem de alta complexidade (atendimento familiar, atendimento


individual complexo - A T , T S , DST/AIDS). 6. Atendimento VI : Abordagem de
altssima complexidade (atendimento de maus tratos, rejeio familiar, desconhecidos ).
Nas reas dos ambulatrios, o Servio Social conta com um planto e tem como
misso especfica, regimentalmente definida o seguinte: Ser um Servio Social de
referncia, que atua junto ao usurio dos diversos ambulatrios do HC e seus familiares,
prestando atendimento em nvel assistencial e educativo, favorecendo a aderncia ao
tratamento, implementando projetos de estgios e aprimorando na rea de Servio Social,
elaborando e executando pesquisas ligadas ao trabalho desenvolvido.

Respondendo o para qu? ou falando da estratgia.


Os servios de sade em geral operam de acordo com o modelo hegemnico,
centrado nos interesses das grandes corporaes em sintonia com os objetivos institucionais
do estabelecimento. Estes so determinados por um lado, pelas questes relacionadas a
macro estrutura social, da diviso tcnica e social do trabalho, de ordem mercadolgica e
das polticas de sade. Por outro lado, so determinantes do modelo de ateno sade, a
forma como os trabalhadores operam os servios, o modo de fazer a assistncia, as relaes
que estabelecem e os processos decisrios implcitos no processo de trabalho cotidiano.
Este conjunto, macro e micro organizacional e institucional, que moldura o servio
de sade, raramente desenha o seu modelo de assistncia centrado no usurio. A forma
normativo-burocrtica de operar os processos de trabalho em sade, aprisiona a energia
transformadora produzida de relaes construdas no dia a dia do servio entre os prprios
trabalhadores e destes com os usurios. Em relao a estes ltimos, so vistos como um
objeto, merc do poder absoluto exercido pelos trabalhadores. Neste modelo tradicional, o
encontro dos servios com seu destinatrio final, se d por parmetros burocrticos, onde as
necessidades dos usurios so apenas subsidirias aos interesses das corporaes e do
estabelecimento.

Desenvolvimento do processo de anlise.


235

O processo de anlise do Servio Social, ser desenvolvido a partir do levantamento


de dados e informaes, feito atravs da aplicao do fluxograma descritor e da rede de
petio e compromissos. Este processo construdo em dois momentos. Primeiro, na
construo do fluxograma, onde a equipe reunida, em processo de discusso e formulao
do fluxo do processo de trabalho, busca na memria de cada profissional, as perguntas que
os profissionais mencionam aos usurios, as decises tomadas, as idas e vindas do usurio,
barreiras que se colocam no seu percurso em busca do atendimento. Enfim, neste momento
os fazeres cotidianos so lembrados e codificados no fluxograma, como um territrio de
tecnolgico do trabalho em sade, que se d pelo uso dos diversos instrumentos,
conhecimento e relaes que so estabelecidas entre os profissionais e os usurios. O
mesmo acontece com a rede de petio e compromissos, onde os rudos do cotidiano
aparecem e j vo formando opinio na equipe que trabalha o instrumento.
Num segundo momento, com a equipe reunida, ser feita uma anlise dos servios,
atravs dos instrumentos que ento, estaro retratando o processo de trabalho e as relaes
entre os atores que se apresentam na produo dos servios de sade. Para esta anlise,
utiliza-se a caixa de ferramentas, de acordo com Merhy (1997), conjunto de saberes,
disponvel na equipe.
Se definimos o objetivo de um trabalho analtico, o de contribuir para remodelar os
servios de sade, nos vem ento a segunda questo: quem conduzir a ao
transformadora, a construo do devir a partir das bases constitudas com a anlise do
servio e/ou estabelecimento?

Respondendo o a quem? se destina este trabalho.


O ator social e poltico, capaz de conduzir um processo de mudanas a partir do
trabalho, so os prprios trabalhadores. Eles detm o recurso fundamental do conhecimento
tcnico, no apenas da sua formao, mas principalmente o que foi adquirido a partir da sua
experincia concreta no dia a dia do servio. Mais do que isto, os trabalhadores estabelecem
relaes entre si e com o usurio, controlando o processo de trabalho. Este controle, lhes d
o extraordinrio poder do fazer, podendo assim, operar os servios de um modo ou de
outro, conforme o projeto que ele considera mais adequado, de acordo com seus interesses,
aos do usurio e do servio, possivelmente nesta ordem. A transformao dos servios de
236

sade portanto, possvel a partir de mudanas no processo de trabalho, desde que se


permita que o trabalho vivo, que opera a partir do conhecimento e das relaes
estabelecidas entre os prprios trabalhadores e destes com os usurios seja o fator
determinante na organizao e operacionalizao dos servios/estabelecimentos. Este o
terreno das tecnologias leves, capazes de conduzir a processos de mudanas na
micropoltica da organizao dos servios de sade 77.
O processo de anlise de determinado servio de sade, deve ser eficaz para mostrar
aos trabalhadores o que eles esto vivendo a cada dia, no sentido de constru-los enquanto
sujeitos coletivos que podem ser os protagonistas das mudanas nos servios. H, no
interior destes, processos operativos no conscientes, velados pelo domnio hegemnico das
corporaes e pela burocracia nos estabelecimentos de sade, que enquadram os servios
aos seus interesses, impedindo a ao criativa e criadora de cada um. Esse aprisionamento
do processo de trabalho, anula sujeitos autnticos, trabalhadores individuais e coletivos,
criando-lhes uma certa cegueira institucional, impedindo sua ao consciente, tornando-
os sujeitados, ao invs de sujeitos do seu prprio processo de trabalho.
O desafio portanto que se coloca, o de fazer uma anlise situacional do servio de
sade, com caractersticas de anlise institucional78 , capaz de abrir processos de reflexo
com objetivos acima mencionadas, e se coloque em condies de formar sujeitos neste
processo.
Respondendo ao como? formar sujeitos no processo de anlise de determinado
servio e/ou estabelecimento de sade.
Partimos do pressuposto de que para formar sujeitos no processo, a anlise da
situao do servio deve ser feita de forma coletiva, envolvendo os gestores e atravs
destes, os trabalhadores. Buscamos nos registros de memria de cada um, os dados e
informaes para serem discutidas e processadas coletivamente. Acontece que muitas vezes
a observao direta, a memria e a verbalizao dos processos vividos por cada um, so
insuficientes para revelar algumas reas ocultas da micropoltica de organizao dos

77
Ver Merhy, E. E.; Em Busca do Tempo Perdido: A Micropoltica do Trabalho Vivo em Sade in Agir em
Sade, um desafio para o pblico; Merhy, E. E. e Onocko, R. (Orgs.); HUCITEC, So Paulo, 1997.
78
Anlise Institucional est aqui mencionada enquanto um mtodo de interveno analtica. Gregrio
Baremblit diz que a anlise institucional ...se prope propiciar os processos auto-analticos (ver Auto-
anlise) e autogestivos (ver Autogesto) circunscritos (se for o caso), mas tendendo sempre a que se
237

servios e do processo de trabalho. Neste sentido, ser necessrio lanar mo de


instrumentos, que por serem auto-analticos dos protagonismos cotidianos dos distintos
agentes institucionais, lancem luzes a estas reas at ento obscuras aos trabalhadores que
operam os servios de sade no seu dia a dia. Utilizamos a rede de petio e
compromissos e o fluxograma descritor como ferramentas analisadoras, que possam
contribuir, para abrir algumas caixas pretas tanto presentes na micropoltica dos
processos de trabalho79, quanto nos mecanismos organizacionais capturantes das aes
mais autonmas dos distintos sujeitos em cena. As caixas pretas, as quais nos referimos,
dizem respeito aos mecanismos que as corporaes e a burocracia do estabelecimento
utilizam para aprisionar e enquadrar o servio, a determinadas normas, objetivos e
resultados. Desta forma, impem aos servios de sade um modo de agir prprio de acordo
com seus interesses. Esse processo, histrica e politicamente determinado,
institucionalmente subliminar ao consciente do trabalhador, e por isto mesmo,
mecnico. Por outro lado, determinante na maioria das vezes, do resultado final do
trabalho realizado, fundamentalmente, dos produtos daquele estabelecimento.
O que se pretende com o processo de anlise, ao abrir as caixas pretas, revelar
aos trabalhadores as amarras do servio de sade. Pretende-se assim, torn-los conscientes
e ao mesmo tempo, donos dos processos vividos e constitudos por eles mesmos.
A utilizao da rede de petio e compromissos e do fluxograma descritor
contribui na ao de observar, relatar e analisar o servio de sade sob o ponto de vista
macro e micro estrutural. Permite a desconstruo e a simultnea construo do imaginrio
coletivo em torno das questes colocadas pelo servio de sade, o trabalho e as relaes
implicadas com os produtos deste mesmo servio.
O mtodo portanto, conduz a uma contnua busca, a partir dos prprios
protagonistas do trabalho que se realiza.

O Caso Do Servio Social Do Hc-Unicamp

expandam at conseguir um alcance generalizado .... Ver Baremblit, G.; Compndio de Anlise Institucional
e outras correntes; Ed. ROSA DOS TEMPOS; Rio de Janeiro, 1992.
79
Ver Merhy, E. E.; Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: A Informao e o
Dia a Dia de um Servio, Interrogando e Gerindo Trabalho em Sade in Agir em Sade, um desafio para o
pblico; Merhy, E. E. e Onocko, R. (Orgs.); HUCITEC, So Paulo, 1997.
238

Relato
O trabalho junto ao Servio Social do HC-UNICAMP teve incio, a partir de
solicitao feita pela sua diretoria tcnica e corpo de coordenadores, para uma contribuio
na reflexo e anlise sobre o desenvolvimento do Servio Social no HC. Partiam de
diversos questionamentos em relao ao modelo de assistncia social adotado, e ainda
havia dvidas em relao ao prprio caminho que o Servio Social estava seguindo no
hospital.
A busca de uma clareza sobre seu papel, a forma de organizar a assistncia social e
um determinado projeto do Servio Social para o HC-UNICAMP, colocava como primeiro
desafio, buscar entender exatamente o que representa o Servio Social dentro de um
estabelecimento de sade complexo como um hospital escola, em particular o Hospital das
Clnicas da Unicamp.
Seria necessrio lanar um olhar radiogrfico, para dentro e de dentro do servio,
que fosse capaz de captar macro e micro processos decisrios, de organizao do trabalho,
dos produtos oferecidos, as relaes e o poder institudo. Como fonte de informaes,
buscou-se a observao direta dos protagonistas deste processo, as coordenadoras do
Servio Social. Utilizamos ainda como fonte, seus registros de memria, existentes em
funo da experincia e do saber acumulado, a partir do prprio trabalho de assistncia.
No sentido de contribuir para a anlise situacional, foi utilizada como instrumento
analisador, sua rede de petio e compromissos, mantida nas relaes inter e intra
servio, conectando esta rede aos outros atores sociais implicados de alguma forma com o
Servio e aqueles que operam o trabalho no dia a dia.

A Construo da Rede de Petio e Compromissos


Para construo da Rede de petio e compromissos, foi utilizada como seu centro o
prprio Servio Social de cada rea ou unidade do hospital. A imagem a de uma estaca,
firmada junto a assistncia social, figurando como o centro da rede. A partir deste ponto,
foram identificados e relacionados os diversos atores que estabelecem relao com o
Servio Social, fazendo pedidos e firmando compromissos ao mesmo tempo. A construo
da rede de petio e compromissos completada, identificando-se junto a ela, o tipo de
239

pedidos e compromissos estabelecidos entre os diversos atores com o Servio Social e


mesmo, internamente ao prprio servio.
Todas as unidades fizeram suas redes de petio e compromissos, sempre a partir da
assistncia social. Como h equivalncia entre as diversas questes relacionadas ao Servio
Social nas diversas reas do hospital, para efeito da anlise, fez-se um recorte delimitando a
rede construda pela rea dos ambulatrios. A representao grfica da rede de petio e
compromissos da rea de ambulatrios a seguinte:
240

AM BULATRIO DO REDE DE PETIO


HC-UNICAMP E COM PROM ISSOS
DST/AIDS

Proced. Espec.

Paciente
Enfermaria

Pronto
Socorro

Enfermagem

Auxiliar
Social
Procedimen-
to
Auxiliar
Social

Ass. Social
Planto Ass. Social
Programa

Psicolog.
Fisioterapia Ter. Ocup.
Enfermagem
Nutric.

MDICO
(consultas)

Diretoria
Servio
Social e
Superviso

Diretoria
Clnica Ncleo dos Superinten-
Ambulatrios dncia

Podemos observar no diagrama que expressa a rede de petio e compromissos, que


na verdade existem duas estacas do Servio Social, recebendo e emitindo pedidos e
estabelecendo compromissos. Uma primeira referncia do servio de Planto e o outro
241

relacionado aos Programas. Verificamos que o usurio, retratado aqui de paciente, s


aparece uma vez, na ponta do diagrama, se relacionando com a assistente social de planto,
a auxiliar de assistente social e ncleo de procedimentos especializados. Todas as outras
relaes so mantidas, com servios internos ao prprio hospital. Nota-se que, apesar da
expresso grfica da Rede de petio e compromissos retrata-la, tendo como centro o
Servio Social, o que aparece de fato em posio central, refletindo portanto sua fora de
atrao no interior da rede que se realiza, o ato mdico, atravs da consulta.
Cabe questionar aqui o fato de que, nesta rede, o usurio quem menos pedidos faz.
A rea de ambulatrios, o tem em posio marginal, e mantm centralmente e
prioritariamente relaes com os muitos servios ali existentes. Como se verifica, inclusive
pela representao grfica, este no um servio montado e funcionando centrado no
usurio. A escuta qualificada e o estabelecimento de relaes que possam contribuir na
definio da micropoltica da organizao dos servios, no existem institucionalmente. Na
Rede de petio e compromissos, est claro que o Servio ouve e fala a ele mesmo e aos
outros servios circunscritos rea de ambulatrios, a quem a assistncia social,
naturalmente deve servir. Neste movimento, o Servio Social estar obedecendo a um
comando determinado pelas dinmicas intrnsecas ao prprio estabelecimento. Fica
portanto a seguinte questo: Quem faz pedidos ao Servio Social e determina sua rede de
petio e compromissos, inclusive a dinmica de seu funcionamento? Quem, em seus
pedidos coloca o usurio paciente margem dos processos inter e intra institucionais?
Pela representao grfica da Rede de petio e compromissos, verificamos que h
trs linhas pelas quais correm os pedidos e compromissos que comandam a micropoltica
da organizao e relaes do Servio Social, quais sejam:
1. O hospital, representado pela sua superintendncia, que comanda toda a
burocracia interna, define normas e controla recursos. A superintendncia tem certamente
interesse em que o Servio Social cumpra determinada misso e atue sob preceitos
rigorosamente determinados de acordo com os interesses do estabelecimento. A Assistncia
Social se v assim, enquadrada pelo institudo, que capaz de definir a sua rede de
compromissos. O Servio subsumido pelas leis e normas que regem os interesses do
hospital escola.
242

2. Os mdicos docentes, representados no diagrama pela Diretoria Clnica, so na


verdade um forte corpo interno, que define relaes, normas e critrios para o
funcionamento do Servio Social. corporao mdico docente o Servio Social deve ser
til, aos seus interesses e por isto mesmo, determinam que resultados e produtos a
assistncia social do hospital deve oferecer.
3. O saber tcnico estruturado da assistncia social, representado pela Diretoria e
Superviso que conduzem as prticas sob determinados parmetros e principalmente,
cumprindo os compromissos tacitamente estabelecidos com a Superintendncia do hospital
e a corporao mdico docente. No diagrama que representa a rede de petio e
compromissos do Servio Social da rea de ambulatrios, estas relaes esto muito bem
representadas. Podemos ver que a Superintendncia e a Diretoria Clnica mantm em
relao, a Diretoria do Servio Social e esta, por sua vez, comanda as esferas operacionais
do Servio Social , planto e programas, da rea de ambulatrios. Esta a rede transmissora
do institudo. V-se que a partir da, o Servio Social estabelece sua ampla rede, no plano
operacional, com os diversos servios internos prpria rea dos ambulatrios.
A Rede de petio e compromissos, nos revela como se d o enquadramento do
Servio Social aos interesses do hospital. Observa-se com clareza a impossibilidade do
usurio penetrar este sistema e influir esta rede de compromissos. ntida, mais uma vez,
sua figura coisificada, receptor e no sujeito da organizao dos servios e seus processos
micro decisrios.
No detalhamento da anlise, pode-se verificar ainda que:
A rede de conversas se apresenta tensa entre o servio social, o usurio e o mdico.
H pelo menos, trs hospitais operando num mesmo espao, num mesmo ambiente. H um
hospital na cabea dos mdicos, que na qualidade de docentes, pensam determinada misso
para o hospital, que vem de encontro aos seus interesses, quais sejam, a de prestar
assistncia hospitalar, tendo o HC-UNICAMP como um centro de excelncia nesta rea e
ainda, produzir conhecimento atravs das atividades de pesquisa e docncia. O Servio
Social inserido na organizao dos servios do hospital, subsidiariamente para que o
estabelecimento tenha sucesso na sua misso. Voltaremos a este ponto na discusso do
Fluxograma descritor, mais a frente. H um outro hospital na cabea das assistentes
sociais, que trabalham com o imaginrio da realizao da assistncia social como uma ao
243

autnoma, onde seria possvel operar a partir da tecnologia prpria do Servio Social e sob
parmetros humanitrios e do direito de cidadania. O aprisionamento que lhe imposto
pelo modelo institudo ao hospital, vem se revelando a partir da construo da rede de
petio e compromissos, onde suas relaes e compromissos estabelecidos revelam, o
quanto aquele iderio dos trabalhadores da assistncia social, se encontra fora dos
interesses das corporaes que comandam o hospital. H ainda um terceiro hospital, o dos
papis, da burocracia que opera atravs das normas, expedientes administrativos, e usa
destes instrumentos para garantir a misso do hospital, mencionada anteriormente. Define,
desta forma processos micro decisrios como os fluxos, o acesso, a assistncia real prestada
aos usurios e os produtos oferecidos pelos diversos servios hospitalares. Acima de tudo,
enquadra os diversos segmentos ao seu propsito.
H inmeros rudos que atravessam o servio de assistncia social e so portanto
objeto de anlise. Vindo geralmente do usurio, os problemas se manifestam muitas vezes
nestes rudos que fazem eco nos corredores do hospital. Eles so por excelncia
questionadores do modelo. Estes barulhos se apresentam no dia a dia, da seguinte forma:
Usurios que diante das tenses existentes no prprio servio e das dificuldades de
acesso, constrem uma rede paralela para internao, atravs do Pronto Socorro,
principalmente.
Tentativas de manipulao pelo usurio dos trabalhadores do servio social, a fim de
garantir seus interesses/direitos.
Dificuldade na interlocuo entre os que operam os servios e os que determinam suas
normas, ou seja, entre os que fazem e os que mandam, em funo de trabalharem uma
rede de servios verticalizada.
Distanciamento do centro de poder do hospital, que na realidade define o processo de
trabalho, de quem realmente o executa e promove o encontro do servio com o seu
destinatrio final, o usurio.
Critrios para internao nem sempre definidos com objetividade e nem sempre
definidos por quem est na ponta do servio.
A Rede de petio e compromissos revelou importantes questes, at ento no
percebidas, e colocou a necessidade de uma anlise mais detalhada da micropoltica de
organizao do trabalho no Servio Social. Seria necessrio ainda, melhor localizar este
244

servio no contexto mais geral da rea dos ambulatrios, bem como revelar os caminhos
que o usurio percorre em busca do acesso, atendimento, enfim, dos seus direitos em
relao assistncia . Para fazer esta anlise, optou-se pela construo do Fluxograma que
descrevesse o processo de trabalho, detalhadamente.

O FLUXOGRAMA COMO ANALISADOR DA MICROPOLTICA DOS


PROCESSOS PRODUTIVOS
O Fluxograma neste caso, uma representao grfica de todas as etapas do
processo de trabalho. Assim, o diagrama apresentado uma forma de olhar o que acontece
na operacionalizao do trabalho de assistncia social, cotidianamente. Ele representado
por trs smbolos, convencionados universalmente: A elipse, representa sempre a entrada
ou sada do processo de produo de servios, o losango, indica os momentos em que deve
haver uma deciso para a continuidade do trabalho e um retngulo, diz respeito ao
momento de interveno, ao, sobre o processo.
Procura-se com o Fluxograma, interrogar a micropoltica da organizao do servio
de assistncia social e assim, revelar as relaes ali estabelecidas entre os trabalhadores e
destes com os usurios, os ns crticos do processo de trabalho, o jogo de interesses, poder
e os processos decisrios. Pretende-se assim, ao retratar todos processos e interesses
implicados na organizao do servio, revelar reas de sombra que no esto claras e
explcitas para os trabalhadores e gestores do Servio Social.
Assim como na elaborao da Rede de petio e compromissos, para a construo
do fluxograma foi escolhida a rea de ambulatrios do HC-UNICAMP.
O trabalho de elaborao do fluxograma, contou com a presena da direo do
Servio Social e demais trabalhadores, assistentes sociais e auxiliares de assistentes sociais
na rea de ambulatrios. Como j foi mencionado neste texto, fundamental que o
processo de construo do Fluxograma seja coletivo. Isto vale em certo sentido, para trazer
mais memria acumulada para composio do diagrama do fluxo, na medida em que
utilizamos da memria das pessoas como fonte de registros e informaes, por outro lado,
importante, como exerccio de reflexo do processo de trabalho de cada um e da equipe
ao mesmo tempo. Na discusso coletiva, de construo do Fluxograma, h uma acumulao
de conscincia da situao do servio, bem como apropriao dos processos vividos pelos
245

trabalhadores, podemos assim dizer, assim que se inicia a construo de sujeitos capazes
de influenciar na mudana do modelo de assistncia.
Apresentaremos a seguir, etapas do processo de trabalho do Servio Social dos
ambulatrios para mais a frente, apresentar todo o Fluxograma.
A entrada do usurio:
Encam. p/
Est S Est na S Est no S S
Entrada do recepo
Agendado Hora Certa? Andar Encaminha-
Usurio de cada
? correto? mento?
especialid.

N N N

Encam. p/
agenda- Aguarda na Orienta o
mento fila andar

O Fluxograma demonstra que para o usurio ter acesso consulta mdica, que o
principal produto oferecido pela rea de ambulatrios, tem que cumprir uma srie de
requisitos, que so verificados na entrada do hospital. Esta abordagem do usurio, se d de
forma sumria, s vezes at autoritria. No h portanto, nenhuma escuta a este usurio que
chega.
Os requisitos esto representados pelos losangos que perguntam se o usurio; est
agendado?; Est na hora certa?; Est no andar correto?; encaminhamento? .
A entrada rigidamente burocrtica, configurando o perfil do servio, que continua
nas outras etapas do processo de trabalho, desta mesma forma, burocratizado. Novamente
se confirma o fato do usurio virar um objeto diante das diversas etapas do processo de
trabalho pelas quais ele vai passar.
Se o usurio responde a todas as questes acima, ele encaminhado para a recepo
a fim de aguardar o mdico para consulta, representado no diagrama abaixo.
Esta etapa representa o usurio no momento em que este entra na recepo at a consulta
mdica.
Faz procedi- Procedi Encaminha
Informaes
S Tem S S Mdico S Faz consulta
mentos mentos p/ sala de
Corretas? Pronturio? Chama? mdica
enfermagem realizados? espera

N
S

Abre Pronturio
Pronturio Pronto?
246

Aqui, o usurio tem suas informaes checadas pela segunda vez a fim de confirmar
a sua consulta. Em seguida, verifica-se o pronturio, so realizados os procedimentos de
enfermagem (pr-consulta) e finalmente encaminhado para a sala de espera, onde ele deve
aguardar que o mdico o chame para consultar.
Todas as aes realizadas at aqui se fizeram em funo do ato mdico que produz
consulta, revelando um processo de trabalho centrado no saber e na pessoa do mdico.
Por sua vez, a consulta gera uma srie de necessidades, alimentadas por um
cardpio de ofertas de servios disponveis (ou no), reproduzidos pelo diagrama abaixo.
Aps a consulta mdica, necessidades/cardpio de ofertas.
Encaminha
Precisa agenda- Tem s
Agenda Sada
Exames? mento vaga?
exames

Necess. Retorna ao
Interconsulta?
... Mdico

Consulta
Mdica Necess. S
... Resolveu? Agenda Sada
Recursos?

Necess.
outros ... Procura
proced.? Enfermagem.

Alta? ...
S
Resolve? Agenda Sada

Procura
S. Social

S
Resolve? Agenda Sada

Encaminhamento Sada
247

A consulta mdica gera uma srie de necessidades e ela que define a opo por
qual servio, dos que so oferecidos, dever ser ofertado ao usurio. Reafirma a anlise de
que o centro do processo de trabalho. Para entender esta etapa do processo de trabalho, foi
feito um recorte onde se construiu apenas o Fluxograma referente aos exames, visto que os
fluxos dos outros servios, repetem o processo de trabalho deste, com pequenas variaes
que no modificariam a nossa anlise.
Pela primeira vez aparece o Servio Social no fluxograma. Figura no caso, como a
ltima opo do usurio, aps tentar de todas as maneiras, retratadas no diagrama, a
marcao de exames.
Voltando entrada, reproduzimos abaixo o Fluxograma do usurio que tenta
agendamento para consulta mdica, aps ser barrado no acesso mesma, por no ter
agenda.

En c a m . p /
agenda-
m ent o

S
E n c a m in h a Es c u t a o
P r e c is a S P r o f . SSS R e s o lv e u
S S Se r v . p r o b le m a Sa da
Tem Da t a Ag e n d a O r ie n t a o ? Ch a m a ? p r o b l. u s . ?
s a t is f a t r ia ? S o c ia l d o u s u r oi
vaga? c o n s u lt a

N N

E n c a m ni h a -
E n c a m in h a S E n c a m in h a
P r e c is a m ent o.
S e r v i o S e r v i o
Re c u r s o s ?
S o c ia l S o c ia l

Sa da

Sa da

O agendamento um caminho tortuoso e incerto. Aqui o Servio Social aparece


mais vezes, localizado graficamente no momento em que o usurio tem um problema para
resolver, especificamente quando no tem vaga para o agendamento, ou se ele agenda, mas
precisa orientao ou recursos (transporte, alimentao ,etc...). A prpria localizao no
desenho grfico do Servio Social, nas pontas, como se assistncia social coubesse
248

segurar nas beiradas, o usurio que pode escapar da assistncia que lhe oferecida pelo
hospital, aps encontrar alguma dificuldade.
Verificamos, que no limite da sua impossibilidade em resolver problemas dos
usurios, impedidos s vezes por polticas ou falta de recursos impostas pelo prprio
estabelecimento, o Servio Social, aparece o encaminhamento como a soluo ou a no
soluo para o usurio. Aqui ele fica a merc da prpria sorte, pois no h contra referncia
para os encaminhamentos realizados.

ANLISE DO FLUXOGRAMA:
Durante o trabalho de construo do fluxograma, verificou-se no incio, dificuldade
na definio da entrada do usurio no ambulatrio. A equipe de tcnicos vivenciou
coletivamente a dificuldade do acesso aos servios, quando se colocaram (como
profissionais) no lugar do usurio, no sentido de retratar o caminho que este faz para
acessar o servio. Foi necessrio fazer a desconstruo da entrada, para desobstruir no
imaginrio de cada um, o caminho do usurio e relatar assim como se d o acesso deste
assistncia. Ficou evidente neste processo, uma entrada rigidamente burocratizada, como j
foi dito (ver Fluxograma).
O trabalho de construo do Fluxograma, foi revelando um processo de trabalho
extremamente burocratizado, realizado em funo do ato mdico, que produz consulta
especializada. Aqui este tem se colocado como o ncleo central do trabalho no ambulatrio.
Toda a produo de servio que se realiza antes e depois da consulta mdica, ocorre em
funo desta. Neste processo, no h nenhuma etapa de escuta do usurio, exceo no
ato da prpria consulta. Verifica-se que o usurio durante o trajeto que percorre at a
realizao da consulta coisificado ou seja, tratado como um objeto.
No processo de trabalho, o Servio social, como se v no Fluxograma retratado aqui
, aparece sempre nas pontas do servio, ou seja, quando h algum problema para o
usurio, ele aparece para apoiar este usurio, resolvendo seu problema e garantindo que o
mesmo continue o tratamento.
Uma coisa que importante definir, diz respeito identificao dos atores que
determinam o funcionamento do hospital. Assim, foi colocada uma primeira questo aps a
leitura do fluxograma, qual seja: Quem determina o funcionamento da rea de ambulatrios
249

(o que vale para todo o hospital)? Quem organiza o processo de trabalho dos ambulatrios,
da forma burocrtica como est retratado pelo fluxograma e de objetificao do usurio?
Repercutindo a anlise feita com a rede de petio e compromissos, verificamos que a
Administrao do Hospital das Clnicas, a Corporao Mdico Docente e o prprio Servio
Social, determinavam a organizao dos servios, instituindo um processo de trabalho
burocratizado. Os dois primeiros atores tm um poder de mando muito grande sobre o
hospital, exercem sua hegemonia definindo a organizao dos servios e seus produtos, de
acordo com seus interesses. O servio social, participa deste processo, na medida em que
colocada a ele determinada misso a cumprir, com seu saber tcnico estruturado e as
relaes que ele mantm junto aos outros servios. Misso esta, subsidiria aos grandes
interesses da administrao e da corporao mdico docente.
A anlise se completa, se temos clara a misso do Hospital Escola, e por
conseqncia do HC da UNICAMP, que tipo de usurio freqenta este hospital e que
rudos provocam ao estabelecer a relao, deste hospital com o usurio? A resposta a estas
questes, ajuda a esclarecer a funo do servio social neste contexto.
Vale dizer, que o Hospital Escola, diferentemente dos outros hospitais, tem uma
misso que rene dois grandes objetivos e produtos diferenciados. Em primeiro lugar, o
hospital tem o objetivo de oferecer assistncia hospitalar de qualidade e portanto, produz
servios para cumprir com este propsito. Tem outro objetivo, dentro da sua misso, que
o de produzir conhecimento atravs do ensino que ali se realiza. Portanto, ao pensar a
relao do usurio com o hospital, verificamos que pela natureza escolar do HC, ele d um
valor adicional ao usurio e seu problema de sade, que so por excelncia insumo
fundamental para a produo de conhecimento.
O HC, com o objetivo de assegurar que este usurio d continuidade ao seu
tratamento (porque sem isso, ele no garante que seus objetivos se realizem), estabelece
para o Servio Social, a misso de fazer com que o usurio tenha adeso ao tratamento.
Assim se resume a misso real do Servio Social dentro do HC. Isto fica claro, ao
verificarmos a localizao do Servio Social na imagem grfica do fluxograma. Ele aparece
nas pontas e sempre aps a presena de um problema, que poderia funcionar como
barreira para a continuidade da freqncia e portanto do tratamento do usurio, dentro do
hospital. A assistncia social age para garantir que no se perca este insumo, o usurio para
250

que o mesmo continue realimentando o sistema de produo de conhecimento atravs dos


servios hospitalares.
A esta misso imposta ao Servio Social pelo corpo hegemnico do hospital,
conflita uma outra ideia de misso, que freqenta o imaginrio dos profissionais de
assistncia. A misso, por eles imaginada esta ligada garantia dos direitos do usurio, na
melhora das relaes intra-servios e deste com o usurio e humanizao da assistncia.
Esta ideia de misso, trabalhada pelos profissionais em micro aes instituintes, a partir
do seu prprio processo de trabalho, o que os faz entrar em conflito e tensionar a relao
com o que est institudo, ou seja, as normas do hospital que impem uma organizao do
servio e do trabalho relacionada aos interesses hegemnicos que atuam dentro do
estabelecimento. Essa tenso est presente no cotidiano do trabalho no Servio Social.
Verifica-se, nos movimentos instituintes dos trabalhadores da assistncia social produzirem
pequenas mudanas na relao dos servios com os usurios, porm, sem a potncia
suficiente para mudar o que est institudo. Convivem assim, em relao conflituosa e
tensa, de um lado o processo de trabalho do servio social, enquadrado pela rgida e
burocrtica organizao do trabalho na rea de ambulatrios, que lhe impe uma misso
restrita, e por outro lado, o ideal de misso do servio social que os trabalhadores da
assistncia tentam operacionalizar a partir deste iderio.
Revisitando Matus e sua teoria do Planejamento Estratgico Situacional, esta
anlise pode ser feita, a partir do tringulo de governo (Matus; 1993). Podemos
considerar que h no vrtice do tringulo dois projetos para o Servio Social, a saber: O
projeto dos Grupos Hegemnicos do hospital, dito como a misso de criar a adeso do
usurio ao tratamento e o projeto dos profissionais, visto como o de elevar os graus de
cidadania do usurio. Nos recursos controlados por cada um destes atores, verificamos
que: Os recursos cognitivos e do processo de trabalho so controlados pelos profissionais
do Servio Social (detm o conhecimento tcnico e operam o trabalho conforme seu modo
prprio, sua singularidade). Os recursos materiais, so controlados em certa medida pela
superintendncia do hospital que provem o servio destes recursos, e por outro lado
tambm, controlado pelo Servio Social que, ao deter estes recursos, faz uso dele
conforme seus critrios. O recurso poltico no fundamental controlado pela instituio,
visto que a corporao mdico-docente e a superintendncia do hospital, tm o poder de
251

deciso e mando, e que normatiza, regulamenta e controla os processos de produo da


assistncia hospitalar.
Ou seja, a governabilidade, que de acordo com Matus, a relao entre os recursos
que o ator controla e no controla, para implementar seu projeto, est em maior medida
favorvel aos grupos hegemnicos do hospital, o que significa que o Servio Social tem
baixa governabilidade sobre o processo de produo da assistncia, do qual ele
protagonista.
De acordo com Merhy (1994, 1997), os trabalhadores tm autonomia, um certo auto
governo sobre seus processos de trabalho, os fazeres no micro espao de produo da
assistncia sade. Podemos assim considerar que o fato do Servio Social controlar este
recurso, do processo de trabalho, lhe d a possibilidade de implementar seu projeto, atravs
da micro organizao do trabalho. Este por excelncia um processo de disputas na arena
decisria, que simboliza um jogo interminvel pelo perfil da assistncia hospitalar, a partir
de um determinado recorte interessado dos atores em cena.
Fica portanto, uma questo importante que aparece como um desafio para os
profissionais do servio social: Como fazer com que, a misso ideal se torne misso real da
assistncia social, em um estabelecimento complexo como o Hospital Escola?
Acreditamos que o mtodo usado para discutir uma avaliao dos servios, com os
trabalhadores em situao e participantes das anlises, contribui decididamente para que
eles se apropriem do seu processo de trabalho. Esta a condio para se tornarem sujeitos
do processo vivido por eles mesmos.
A condio para que isto se d, se encontra na tomada de conscincia dos diversos
enquadramentos que sofrem no seu processo de trabalho, burocraticamente determinados
pela corporao mdico docente e pela burocracia hospitalar. Mais do que isso, na
apropriao por eles mesmos, dos problemas que tm, para implementar seu projeto, que
tem como referncia fundamental, o iderio de misso que os trabalhadores da assistncia
social pensam como objeto do seu trabalho.
Enfim, o que se pretende com este trabalho, demonstrar um mtodo que se eficaz
na avaliao e planejamento do servio de sade, a utilizao de ferramentas analisadoras
como a Rede de petio e compromissos e o Fluxograma descritor, contribuindo para a
revelao de questes obscurecidas pela situao institucional. Ao mesmo tempo que abre
252

condies para a formao de sujeitos sociais e polticos, que podem assim, ser os
construtores do devir, atravs da sua ao instituinte.

Referncias Bibliogrficas:

1. Baremblitt, G. F.; Compndio de Anlise Institucional e Outras Correntes: teoria e


prtica - Rio de Janeiro, Rosa dos Tempos - 1992.
2. Camilo, M.V.R.F; A Universalidade de Acesso Enquanto Expresso do Direito
Sade. A Trajetria Histrica do Hospital de Clnicas da UNICAMP: 1966 - 1996;
Dissertao de Mestrado em Servio Social defendida na PUC - So Paulo, 1997.
3. Campos, G.W.S.; A Sade Pblica e a Defesa da Vida; HUCITEC, S. Paulo, 1994.
4. Campos, G.W.S.; Reforma da Reforma, repensando a sade; HUCITEC, S. Paulo, 1992.
5. Ceclio, L. C. (Org.); Inventando a Mudana na Sade, HUCITEC, S. Paulo, 1994.
6. Deleuze, G. e Guattari, F.; O Anti-dipo - Capitalismo e Esquizofrenia; Editora Assrio
& Alvim; Lisboa - 1966.
7. Matus, C.; Poltica, planejamento & Governo - IPEA; Braslia - 1993, Tomo I e II .
8. Merhy, E.E. et Onocko, R. (Orgs.); Agir em Sade, um desafio para o pblico;
HUCITEC, S. Paulo, 1997.
253

O Uso do Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos para Anlise de Servios de


Sade, em apoio ao Planejamento: O caso de Luz - MG

Tlio Batista Franco

Delimitando o problema:

Em relao aos modelos tecnoassistenciais para a sade, temos insistido na tese de


que os mesmos assumem determinada configurao, de acordo com os processos e
tecnologias de trabalho usados na produo da assistncia sade. Notadamente,
consideramos que um modelo produtor do cuidado, centrado no usurio e suas
necessidades, deve operar centralmente a partir das tecnologias leves (aqueles inscritas nas
relaes, no momento em que so realizados os atos produtores de sade) e tecnologias
leveduras (as inscritas no conhecimento tcnico estruturado) (Merhy, 1998).
A reestruturao tecnolgica na produo da assistncia sade, e por
conseqncia, na inverso do modelo tecnoassistencial, tem se dado de duas formas
distintas: Na primeira, por normatizao dura, que obedece a uma lgica administrativo-
financeira, refletindo os interesses de mercado, que tm sua maior expresso na
organizao das propostas de sade suplementar. Notadamente, os planos e seguros
operam com o objetivo de ampliar sua margem de lucro nos negcios da sade, propondo
reduzir os custos de produo da assistncia atravs do controle administrativo dos projetos
teraputicos, intervindo portanto no processo decisrio especialmente do mdico, reduzindo
ao mnimo sua autonomia. Tem servido como exemplo neste caso, as experincias de
Managed Care.
Em uma segunda alternativa, a inverso do modelo tecnoassistencial tem se dado,
atravs de uma interveno ao nvel da micropoltica de organizao dos processos de
trabalho, incorporando prticas assistenciais que operam a partir das tecnologias
leves/leveduras principalmente. Assim, busca-se a produo do cuidado, como eixo na
elaborao dos projetos teraputicos. Esta proposta pensa sobretudo em ampliar os graus de
liberdade dos trabalhadores de sade, dando potncia ao trabalho vivo, como modus
254

operandis por excelncia do processo produtivo em sade. O modo de implementar a


mudana, parte da avaliao de que a inverso do modelo assistencial processual e deve
se dar, na exata medida em que se consegue detonar processos instituintes, protagonizados
pelos diversos atores implicados na questo, ou seja, gestores, trabalhadores e usurios dos
servios de sade. este conjunto articulado, movido por um projeto assistencial e o
desejo produtivo de realizar esta mudana, que efetivamente tem a possibilidade de
process-la.
Por sua vez, as anlises da mudana dos servios de sade, obedecem lgica
estruturante de um ou outro mtodo (lgica administrativo-financeira e interveno na
micropoltica de organizao da assistncia). No primeiro caso, bem estruturado, a
mudana facilmente capturvel atravs de indicadores tambm bem estruturados,
formulados de acordo com as tcnicas prprias da administrao pblica. No segundo caso,
as anlises de processos de mudanas de modelo assistencial, se tornaram um desafio, dado
a dificuldade natural em capturar movimentos instituintes em curso, especialmente no plano
micropoltico, para a inverso dos processos e tecnologias de trabalho em sade. No
entanto, a comprovao emprica de um processo de mudana nos servios de sade,
importante para a conduo mesma do novo projeto assistencial, podendo contribuir para a
tomada de decises em situaes de incerteza, na atividade de planejar, na construo de
um novo devir para estes mesmos servios. Acostumados que estamos avaliao de
produtos bem estruturados, onde h inmeros indicadores que apontam quantitativos
exatos, de fcil reconhecimento dos resultados obtidos com determinadas operaes, resta
pensar, como capturar os processos em curso, de modo que esta captura seja capaz de
fornecer dados e informaes substantivas o suficiente para validar determinadas anlises e
contribuir na atividade de planejar?
O objetivo deste estudo o de, a partir de um olhar usurio-centrado sobre servios
de sade, testar a eficcia da ferramenta Fluxograma Descritor, combinado com Projetos
Teraputicos, neste caso, como uma categoria analtica, para avaliao de servios de
sade, em apoio ao Planejamento. Para o estudo, usamos o caso do municpio de Luz,
Minas Gerais.

Breve caracterizao do Municpio de Luz-MG.


255

Luz situa-se na regio do Alto So Francisco, a 200 Km de Belo Horizonte, em


direo oeste, s margens da BR 262. Tem 17.000 habitantes, com economia
predominantemente agrcola. A rede de ensino de 1 e 2 graus pblica, sob gesto da
prefeitura municipal e possui ainda cursos de nvel superior na rea de cincias humanas e
biolgicas. Sede do bispado, tem uma presena significativa da igreja na organizao
social.
O servio de sade se constitui de uma rede bsica, formada por 2 Unidades Bsicas
de Sade na zona urbana, 2 Unidades de Sade na zona rural, laboratrio de anlises
clnicas e 1 hospital privado filantrpico, contratado pelo SUS que presta alm da
assistncia hospitalar, servios de urgncia/emergncia. H ainda o servio de odontologia,
com atendimento prioritrio s crianas na faixa de 6 a 14 anos e um servio de referncia
em sade mental, SERSAM. O municpio sede administrativa do Consrcio
Intermunicipal de Sade do Vale Alto So Francisco, CISVASF, que congrega os
municpios da regio para a organizao da assistncia especializada, atravs de referncias
constitudas entre estes municpios. Portanto, o acesso s especialidades ou exames de
maior complexidade se d em outros municpios, via CISVASF ou em servios do
municpio de Divinpolis e Belo Horizonte.
Em 1998, o Prefeito Municipal convocou a IIa. Conferncia Municipal de Sade,
detonando um processo intenso de discusso junto comunidade local, em torno do tema
da sade. Esses debates resultaram na aprovao pela Conferncia, em dezembro de 1998,
de um novo Modelo Assistencial para a Sade, a ser organizado, atravs das diretrizes do
Acesso, Acolhimento, Vnculo/Responsabilizao, Resolutividade e Vigilncia Sade.
No incio de 1999 iniciaram-se os trabalhos de reorganizao da assistncia sade
no municpio, envolvendo discusses com todos os profissionais do setor e os usurios,
atravs do Conselho Municipal de Sade e outras entidades das quais estes participavam. A
opo tcnico-poltica da equipe dirigente da Secretaria Municipal de Sade, para a
construo do novo modelo assistencial, foi a de reordenar o processo de trabalho,
reestruturando assim o modo de produo, invertendo as tecnologias de trabalho em sade.
Isto seria feito atravs da interveno ao nvel micropoltico, com envolvimento de todos os
trabalhadores de sade, procurando a partir da sua adeso, detonar processos instituintes,
256

potencializados por um certo desejo de mudana, at ento existente mas impotente para
alterar a situao presente. O pressuposto para que se iniciasse este processo, era a adeso
dos profissionais de sade, mesmo que esta viesse de forma gradativa, a um novo projeto
assistencial. Este novo processo de trabalho deveria ao mesmos tempo, vir incorporado de
novas tecnologias para a assistncia aos usurios. Tecnologias aqui so entendidas no
apenas enquanto mquinas e instrumentos, mas sobretudo conhecimento. Para auxiliar no
processo, foi feito um planejamento utilizando as tcnicas do Planejamento Estratgico
Situacional modificado ou ZOPP enriquecido com PES (Ceclio, 1997).
Neste estudo, analisaremos um momento deste percurso.

Anlise de um servio de sade, usando o Fluxograma Descritor:

Em recente estudo do servio de atendimento ao adulto (Clnica Mdica) em uma


Unidade Bsica de Sade, localizada no municpio de Luz-MG, utilizamos para anlise do
processo de trabalho o Fluxograma Descritor (Merhy et al 1997; Franco & Merhy, 1999).
Este consiste em uma representao grfica do processo de trabalho, buscando perceber os
caminhos percorridos pelo usurio, quando procura assistncia e sua insero no Servio. O
Fluxograma permite um olhar agudo sobre os fluxos existentes no momento da produo da
assistncia sade, e permite a deteco de seus problemas. como se ao aplic-lo,
lanssemos luz em reas de sombra at ento no percebidas, e que operam no sentido
contrrio a uma ateno com qualidade, centrada no usurio.
A construo do fluxograma se deu de forma coletiva, buscando no registro de
memria da equipe que fazia o atendimento ao adulto, os passos seguidos pelo usurio, em
busca da resoluo do seu problema, nos diversos espaos produtores de assistncia na
Unidade de Sade. O processo de construo coletiva, alm de apresentar um produto rico,
permeado por mltiplos saberes, tem o efeito de formar uma opinio entre os trabalhadores
em torno da realidade, uma conscincia na equipe dos problemas enfrentados pelo usurio,
como conseqncia da organizao do processo de trabalho. O grupo produz uma
organizao do seu pensamento, consciente, que lhe d a real dimenso de como so
produzidas as aes de sade, o que muitas vezes no percebido pelos trabalhadores, dado
uma certa compartimentao e at mesmo uma automatizao do trabalho.
257

Outra questo importante a verificar, o fato de que a atividade de construo do


fluxograma ldica, motivando os trabalhadores participao, processo que reforado
pelas descobertas realizadas por cada um, medida em que se constroe o fluxo e cada
profissional vai se percebendo na cadeia produtiva da assistncia sade dentro da sua
Unidade. Revelaes em torno do processo de trabalho que so produzidas pela equipe, vo
se apresentando mesma, como verdadeiras descobertas. Percebe-se de forma ntida no
fluxograma construdo, o usurio e seu caminho na busca da assistncia.
O Fluxograma foi dividido em trs partes, que sero apresentadas e comentadas a
seguir, tentando identificar principalmente os problemas evidentes no processo de trabalho,
que impedem que se realize uma assistncia de qualidade, usurio centrada.
Esta primeira etapa retrata a entrada da Unidade e o acesso consulta mdica. Se
formos pensar a Unidade Bsica de Sade, dividida em Unidades de Produo de Servios,
temos nesta etapa representados os fluxos da Unidade de Recepo, a Unidade de
Consulta Mdica e a Unidade de Pronturios.

2a. fila: por ..."excludos" do


Recepo no acolhe, apesar de tentar resolver o problema dos
1a. Fila: Noturna para
ordem de
demanda expontnea
recepo
atendimento no dia. Baixa capacidade resolutiva, baixa oferta, o que aumenta a 1
demanda reprimida.

Agenda para
N Tem N N usurio N
s a tarde, no Est Tem Retorna para
Usurio encaminha- aparenta
Recepo consulta limite de agendado? vaga? 1a. fila
entra mento? debilitado?
mdica? consultas
disponveis
S S
S S
Parte dos Encami-
usurios N Abre Tenta nha
so Pronturio?
formulrio encaixar para
excludos PS
S

S Pronturio
Pr-consulta
aberto?

Mdico S Consulta Consulta S


est
mdica realizada?
disponvel?

N
S
A oferta de servios ao usurio depende da consulta
mdica. No havendo acolhimento, os outros profissionais
Funcionrio tm pouco a oferecer (ex. aes programticas). Assim,
Usurio
chama? tm o seu trabalho estruturado exclusivamente pelo saber
espera
mdico e nunca por seu prprio conhecimento e
habilidades.

LUZ-MG : Fluxograma analisador da Clnica Mdica da UBS Central.


Outubro de 1999.

Tlio Franco

Descrio da primeira parte do fluxograma:


258

O primeiro problema evidente no fluxograma, diz respeito fila que se forma na


madrugada, s vezes na noite anterior, de usurios em busca da ficha (uma senha) que d
acesso consulta mdica. Aps enfrentar a fila (chamada aqui de 1a. fila), o usurio entra
na Unidade s 7 hs. (horrio em que se iniciam os expedientes) e se dirigem recepo para
receberem a ficha e agendarem a consulta mdica, por ordem de chegada. Aps
conseguirem agenda, para efetivamente acessarem a consulta que se realiza tarde, ser
necessrio enfrentar uma 2a. fila ( tarde), tambm por ordem de chegada. O processo
burocrtico de acesso consulta, a inexistncia de dispositivos como o Acolhimento e a
baixa oferta, excluem a maioria dos usurios da assistncia.
Para a consulta tarde, o usurio tem de estar previamente agendado (o que deve ter
sido feito pela manh). H ainda um esquema para furar a fila, que so usurios
encaminhados por pessoas que detm influncia no mando poltico da cidade, herana
ainda de uma velha cultura e identificado pela equipe como um problema. Vale registrar
que esta no prtica oficial da administrao municipal, este procedimento feito
contrariando sua orientao.
Verificada a existncia de vagas, os usurios so encaminhados para a consulta.
(Aqueles que ficam excludos da consulta, se estiver debilitado, questo que verificada
pela auxiliar de enfermagem da recepo, esta tenta encaix-lo no horrio do mdico ou
encaminhado para o servio de urgncia do Pronto Socorro. Caso contrrio, esse usurio
tem que voltar, na madrugada, para a 1a. fila a fim de tentar conseguir agenda no dia
seguinte). Depois dos procedimentos de rotina, em torno da providncia de pronturios, se
realiza a consulta mdica.

Discusso:

A anlise dos processos vivenciados na Unidade Bsica de Sade, pela equipe de


profissionais e os usurios, feita, com o olhar sobre o fluxograma e discusso no coletivo
de trabalhadores. H uma srie de fatores que definem a ocorrncia de fila na madrugada, a
2a. fila tarde e a excluso de parte dos usurios, sem ao menos terem o seu problema de
sade escutado de forma qualificada. Em primeiro lugar, a assistncia centrada na
consulta mdica, reduzindo a capacidade de resposta do servio demanda, ou seja, os
259

outros profissionais, notadamente a enfermeira e auxiliares de enfermagem, no atuam na


assistncia direta aos usurios, reduzindo a oferta e consequentemente o acesso aos
servios. Este problema agravado, com a baixa disponibilidade de horas/trabalho dos
mdicos. Entre os dois que trabalham na Clnica Geral, um deles disponibiliza 6 hs./semana
Unidade Bsica e outro 10 hs./semana. Esta questo levantada pelos trabalhadores como
um n crtico para a assistncia oferecida aos usurios.
Registra-se uma tentativa por parte dos funcionrios da recepo de encaixar para
atendimento na prpria Unidade, ou encaminhar para o Pronto Socorro aqueles usurios
excludos do atendimento no mesmo dia, e que necessitam de atendimento imediato, por
estarem debilitados, conforme verificao das auxiliares de enfermagem e relato dos
prprios usurios. Contudo, esta ao no tem potncia para mudar o quadro geral de baixa
oferta e excluso de grande parte de usurios.
O processo do atendimento sumrio, burocratizado, exigindo grandes esperas dos
usurios, aumentando sua carga de sofrimento. Aps a realizao da consulta, o usurio
volta recepo para orientaes e outros encaminhamentos necessrios.

A outra fase do fluxograma (abaixo), demonstra o leque de servios ofertados


pelo cardpio da Unidade, e que so acionados a partir da consulta mdica. Estes servios
demandados pelo mdico, so encaminhados a partir da recepo, como vemos a seguir:
260

Orientado A deciso aqui colocada ao estado que opera SAC Compra


para comprar neste cado, em uma lgica Sada medicamento 2
na Farmcia racionalizadora/administrativo-financeira A para usurio
Essa questo demonstra que se Privada cesso do medicamento parte de uma idia de na Farmcia
trabalha com a lgica da no filantropia e no de direito. Privada
universalidade, o no S
direito/cidadania. Prevalece o S
interesse racionalizador da N Secret. Ao
instituio e no o da necessidade Orientado
Usurio Usurio S Social julga o
do usurio. para a Secret.
pode solicita o grau de Carente?
de Ao
comprar? medicamento? carncia do
Social
usurio
N
N

Prescrio Verifica se H S Recepo Usurio S


H Medicamento No fornece o
de medicamento encaminha vai
medicamento? fornecido medicamento
Medicamentos? na Farmcia para Farmcia farmcia?

SADA Sada

O servio neste caso no controla a


S S Encaminha S teraputica, aumentando a
Prescrio Faz exame
para o Coletou possibilidade de rescindivas e
Recepo de
Urgncia? laboratrio no material? agravos dos casos. Neste caso
Exames?
mesmo dia evidente a desresponsabilizao em
relao ao usurio.
Horrio reduzido para coleta Usurio orientado S Usurio vai para
demonstra uma organizao Exame
a ir ao laboratrio a 2a. ou 1a fila,
...
centrada nos interesses dos N realizado? conforme
no dia seguinte
profissionais e no dos usurios. critrio do
para agendar
mdico
coleta(13 s 16
Hs.)

Acmulo de trabalho na recepo. Esta se volta em


grande medida para os fluxos administrativos e S
burocrticos. Laboratrio Coleta Material S
agendou? material Coletado?
Em caso de retornos, o usurio volta p/ 1a. fila
"noturna", nova ficha, etc... e em seguida a
recepo agenda o resultadodo exame e retorno
mdico. Demonstra mais uma vez dificuldade de
LUZ-MG : Fluxograma analisador da Clnica Mdica da UBS Central. acesso a consulta mdica, organizao no
centrada no usurio.
Outubro de 1999. Tlio Franco

Descrio da 2 etapa do fluxograma:

Nesta etapa, temos a representao de como se d o desenvolvimento do


fornecimento de medicamentos, aps a prescrio do mdico. Aqui est representada como
a Unidade de Dispensao de Medicamentos (Farmcia):
Aps verificar a prescrio, a recepo checa a existncia do medicamento em
estoque da farmcia e tendo o medicamento, encaminha o usurio para o recebimento do
mesmo. Sendo fornecido o medicamento, o usurio tem por encerrado seu trajeto na
Unidade. Porm, se no h o medicamento, o usurio questionado pelo funcionrio do
261

servio, se ele pode compr-lo. Se sim, orientado a adquirir o medicamento em farmcia


privada. Se no, orientado a procurar a Secretaria de Ao Social que vai julgar seu grau
de carncia econmica/financeira e se estiver dentro dos critrios desta Secretaria, ele
poder receber dela o medicamento necessitado, se no, este no ser fornecido.

Discusso:

importante perceber neste ponto, que a questo do fornecimento de medicamentos


ao usurio, tratada de acordo com uma lgica filantrpica, a partir da ao do estado (no
caso, prefeitura). Isto se explica em primeiro lugar, na medida em que parte dos
medicamentos so fornecidos pela Secretaria de Ao Social. Em segundo lugar, pelo fato
de que o julgamento da necessidade do usurio feito pelo representante do governo
municipal, um funcionrio da Secretaria de Ao Social, que portanto julga de acordo com
critrios desta, que representa o governo na rea de assistncia social. Por estas razes,
podemos deduzir que o acesso ao medicamento neste caso, embora reconhecido idealmente
como um direito de cidadania, na prtica considerado como um benefcio a ser concedido
aos pobres, que so tidos como tal pela prefeitura atravs da Secretaria da Ao Social.
Nas entrevistas que ocorreram durante a construo do fluxograma e nos dias que o
antecederam, o tema da proviso de medicamentos na rede assistencial, para o
fornecimento aos usurios que deles necessitassem foi dominante nas discusses entre a
equipe tcnica e a gestora do SUS. A constatao de que uma pequena parte de usurios
tinha acesso aos medicamentos, mesmo os de uso contnuo, de que um grande volume dos
mesmos eram adquiridos em farmcias privadas, que muitos usurios deixavam de tomar os
medicamentos e retornavam aos servios com seu estado de sade agravado por este
motivo, levou a uma certa crise em torno desta questo. O fluxograma revelou com toda
nitidez o problema que estava ento, sendo discutido.
Alm de um vis filantropo, operando sobre a questo dos medicamentos, aparece
uma outra lgica estruturante na organizao deste servio, qual seja, os interesses
racionalizadores/administrativos/financeiros, partindo de algum lugar do governo, no
sentido de economizar recursos com medicamentos. Esta questo, pelos relatos oferecidos,
foge governabilidade da Secretaria de Sade. Problema este, combinado com outro, o da
262

desorganizao do fluxo no fornecimento de medicamentos, a falta de uma lista bsica que


orientasse a prescrio, tornou catica esta questo.
O outro servio demonstrado nesta etapa diz respeito Unidade de Exames
Laboratoriais. Aps a prescrio dos exames pelos mdicos, e do usurio ter ido
recepo em busca de orientao, a auxiliar de enfermagem verifica se o exame de
urgncia. Se for, imediatamente encaminhado ao Laboratrio de Anlises Clnicas para
coletar o material naquele mesmo instante. Aps realizado o exame, o usurio
encaminhado ou para a 2a. fila para retorno ao mdico ou para a 1a. fila de madrugada, para
pegar nova ficha e agendar novamente uma consulta mdica, para ter o acesso ao
resultado do exame. O critrio entre uma e outra opo de fila do mdico, carecendo
portanto de uma interveno do gestor do SUS, estabelecendo norma do servio, que
pudesse padronizar estes encaminhamentos/fluxos, no sentido de favorecer o usurio nesta
questo.
Se o exame no for de urgncia, o usurio orientado a voltar ao Laboratrio no dia
seguinte, em horrio pr-fixado (entre 13 e 16 hs.) para agendar e posteriormente fazer a
coleta de material. Aps a coleta de material, repete-se o mesmo fluxo anterior.

Discusso:

O funcionamento da Unidade de Laboratrio deixa claro o processo burocrtico,


centrado nos interesses corporativos de quem est trabalhando ali, um servio pouco
implicado com os problemas de sade dos usurios. As evidncias desta afirmao esto no
restrito horrio para coleta de exames, de prescries no urgentes. Vale registrar que para
o usurio que mora na zona rural, os horrios nem sempre coincidem com seu transporte,
dificultando em demasia e aumentando a carga de sofrimento destas pessoas, para o acesso
aos servios do Laboratrio. De outro lado, os mdicos que trabalham na Unidade Bsica
de Sade, no perodo da tarde, ao terminarem seu trabalho, j encontram o Laboratrio
fechado ao expediente externo, impossibilitando at mesmo o agendamento de coleta de
materiais.
263

Na etapa seguinte, o fluxograma retrata em primeiro lugar, a demanda por


retornos s consultas, feita pelo mdico. Por indisponibilidade de consultas mdicas, os
usurios so levados a retornarem para a 1a. fila de madrugada, para disputarem nova
ficha e nova agenda de consulta para o acesso ao retorno. J foi comentado, o
dificultoso processo de acesso aos retornos, agravado pelo fato do usurio ter que retornar
1a. fila.
retratado abaixo tambm, o fluxo de encaminhamentos, que so realizados pela
Unidade de Recepo, ou ao especialista ou para procedimentos ambulatoriais que
no so realizados pela Unidade Bsica de Sade Central.

3
Pegar uma nova ficha para retornos denuncia grave problema no acesso
consulta. Os motivos indicados para isso so:
Indisponibilidade de consultas mdicas.
S Volta para 1a. Falta de horrio mdico.
Retornos?
fila
Providencia o
Transporte

N
Formulrio no disponvel na UBS, demonstra certa burocratizao
do servio, organizao no centrada no usurio, criando
S
Especialista S
dificuldades adicionais no acesso especialidade de alto custo. Por Tem
retorna o Vai p/ consulta
consequncia, aumenta sua carga de sofrimento. transporte?
laudo

SMS Usurio S
S Mdico
Encaminha p/ fornece retorna UBS Usurio Encaminha p/
assinou
SMS formulrio? p/ mdico retorna SMS consulta
form.?
assinar form.
S S
Mdico
S Alto N preenche Tem Surge
Especialista?
custo? formulrio na vaga? vaga?
UBS
S N
Encaminha-
mentos? Encaminha S
Formulrio Encaminha
para Fila de espera
preenchido? para a SMS
S hospital
Procedimento
Ambulatorial?
Encaminha O fato de haver encaminhamentos para outra UBS, demonstra um cardpio reduzido
para de servios ofertados por essa UBS. Sendo assim, cumpre de forma inadequada sua
UBS Rosrio misso, pois h produtos que poderiam ser aqui ofertados e no so, reduzindo
sobremaneira sua resolutividade. A consequncia direta o aumento da dificuldade de
acesso, baixa resolutividade, aumento da demanda na outra Unidade.

LUZ-MG : Fluxograma analisador da Clnica Mdica da UBS Central.


Outubro de 1999.

Tlio Franco

Descrio:
264

Como se observa no fluxograma descritor, se for encaminhamento para especialista,


a primeira coisa a verificar diz respeito ao tipo de procedimento. Se no for de alto custo, o
mdico preenche o formulrio de encaminhamento na prpria Unidade e encaminha para a
Secretaria Municipal de Sade que passa a tomar as providncias necessrias viabilizao
da consulta ou procedimento especializado, verificando disponibilidade de vagas ao servio
especfico e viabilidade do transporte para o usurio.
Se for de alto custo, o usurio encaminhado para a Secretaria Municipal de Sade,
esta fornece o formulrio preenchido que retorna ao mdico, para sua assinatura e em
seguida vai novamente Secretaria Municipal de Sade para que esta tome as providncias
necessrias realizao do procedimento especializado.

Discusso:

Nota-se que sendo o procedimento de alto custo, o caminho do usurio bem maior
de percorrer, visto que o formulrio neste caso, pelo protocolo estabelecido na Secretaria de
Sade, de controle restrito desta, no sento permitida sua guarda pela Unidade Bsica e
nem mesmo o preenchimento pelo mdico, o que reduziria enorme esforo do usurio e
garantiria agilidade no acesso a procedimentos de alta complexidade/custo. Novamente fica
demonstrado os interesses dos profissionais ou mesmo da instituio se sobrepondo aos
interesses dos usurios, na organizao dos servios.
Outro encaminhamento que se realiza aqui, diz respeito queles de natureza
ambulatorial, em procedimentos que no so realizados pela Unidade Bsica Central (aqui
analisada) e so portanto encaminhados ou ao Pronto Socorro do Hospital ou outra
Unidade Bsica, para que atendam ao usurio.
Isto revela uma baixssima capacidade de oferta de servios da Unidade Bsica de
Sade Central.

Concluso: Sobre a ferramenta Fluxograma Descritor.


265

O que verificamos que esta ferramenta, o Fluxograma Descritor, no se resume


ao traado grfico do processo de trabalho. Sua riqueza completada pelos relatos da
equipe que a formulou e seu conhecimento do trabalho assistencial. Este conjunto do
corpo e contedo ao Fluxograma.
Se mostrou uma ferramenta potente para perceber os problemas existentes no
servio de sade, a partir de um olhar sobre os processos de trabalho. Os problemas,
indicados pelo fluxograma aqui descrito, so um ponto de partida importante para planejar
os servios, especialmente, as aes referentes mudana do modelo tecnoassistencial.
A ferramenta revela, como todo processo, o dinamismo deste, aes em movimento.
Questes antes no percebidas pelos trabalhadores, at porque estavam desacostumados a
olhar o problema de sade, a partir do ponto de vista do usurio, se mostraram como
importantes questes a serem enfrentadas.

Encaminhamentos realizados a partir das anlises feitas usando o Fluxograma


Descritor.

Alguns problemas que se revelaram importantes no processo analtico, foram


priorizados para resoluo, no plano operativo formulado a partir das revelaes do
fluxograma. Por exemplo, o horrio do laboratrio foi modificado para atender melhor aos
usurios. O fluxo de acesso a exames e procedimentos de alto custo foi desburocratizado,
criando facilidades ao usurio e evitando caminhadas exaustivas dentro do servio para
concluir um certo processo burocrtico, que permitisse enfim marcar o procedimento
necessrio. Abriu-se um processo intenso de discusso em torno da questo dos
medicamentos que culminou com a adoo de medidas emergenciais para provimento de
remdios rede bsica, com envolvimento do Conselho de Sade e do governo municipal.
Posteriormente, medidas de maior flego, com normatizao e controle de estoques foram
tomadas para evitar desabastecimento. O fornecimento de medicamentos pelo SUS passou
a ser tratada como uma questo de cidadania, de direito, alterando assim o status que esta
questo tem dentro da Secretaria Municipal de Sade.
Outra questo importante, diz respeito pouca disponibilidade de trabalho mdico
existente nesta Unidade Bsica de Sade, UBS, muito aqum de qualquer expectativa de
266

trabalho mdico necessrio. Isto aparece como um obstculo para o incremento das
aes assistenciais. Esta questo, passou a ser um dos problemas centrais a serem
tratados ao longo de muitos meses de discusso, porque enfrentava o tema do trabalho
mdico e sua insero e regulao pelo servio pblico de sade. Este problema, que
tensionou a secretaria de sade e a prpria equipe de trabalhadores da UBS em questo,
tem sido um campo de disputas interessante, onde o gestor, aps a anlise feita pelo
fluxograma, se posta mais bem colocado para fazer este debate. Este tensionamento do
horrio de trabalho, associado a uma postura negociadora por outro lado, tm
apresentado resultados satisfatrios para a Secretaria Municipal de Sade, na perspectiva
de aumentar a disponibilidade e responsabilizao do profissional mdico para com a
equipe de trabalho e os usurios, e por conseqncia, elevar o coeficiente de cidadania
presente nos servios de sade.

Imaginamos que, aps a implantao de um novo projeto assistencial para o


municpio, outro Fluxograma Descritor dever ser formulado e a imagem fornecida por
este, dever ser outra, bem diferente, com destaque para os usurios e seus problemas de
sade.
Continuaremos a discusso e anlise sobre a Unidade Bsica de Sade, olhando-a
agora atravs das Unidades de Produo e Projetos Teraputicos.

Um olhar para o Processo de Trabalho a partir das Unidades de Produo da Unidade


Bsica de Sade:

Consideramos que em cada lugar onde se produzem atos de interveno sobre um


determinado problema de sade, do qual o usurio portador, resultam produtos bem
definidos. Esta combinao, trabalho / produtos caracterizam uma Unidade de Produo de
Sade. Assim, o estabelecimento aqui analisado, uma Unidade Bsica de Sade, UBS,
contm:
Unidade de Produo de Recepo aos usurios.
Unidade de Produo de Aes de Enfermagem.
Unidade de Produo de Consulta Mdica.
Unidade de Controle e Produo de Pronturios.
267

Unidade de Dispensao de medicamentos.


Unidade de Produo de Exames Laboratoriais.

As Unidades de Produo podem estar integradas e operando em um mesmo


processo produtivo ou atuarem de forma compartimentada, autonomizadas umas em
relao s outras. O que define o modo como se integram estas Unidades de Produo o
processo de trabalho desenvolvido no seu espao prprio. O processo de trabalho, se
desenvolvido de forma interativa entre os diversos profissionais, formando no espao do
trabalho em ato, a interao de saberes e prticas, pode servir de elemento integrador entre
os diversos processos produtores de sade, existentes no interior de cada Unidade Produtiva
da Unidade Bsica de Sade. Assim, ele pode dar a liga entre os diversos produtos das
Unidades, funcionando como uma cadeia produtiva dos projetos teraputicos, levando
portanto aos resultados esperados em relao resoluo do problema de sade do usurio.
Por outro lado, se os processos de trabalho no esto integrados, so compartimentados,
cada Unidade Produtiva vai operar de forma autonomizada, alienando os seus diversos
produtos de um projeto teraputico em curso.
Portanto, Projetos Teraputicos e Unidades de Produo esto intrinsecamente ligados.
O primeiro como o conjunto de atos de sade pensados para resolver determinado
problema e o segundo como o lugar onde se opera esta produo, com os recursos
inerentes e necessrios mesma. O trabalho aparece como o elemento propulsor dos
processos produtivos, perpassando tanto a um quanto ao outro.

Os Projetos Teraputicos como analisadores de servios de sade:

O usurio, quando entra na Unidade Bsica em busca da resoluo de um


determinado problema de sade, e inserido no atendimento, passa em primeiro lugar por
uma avaliao do risco de adoecer ou mesmo, por uma impresso diagnostica, se j se
instalou um processo mrbido qualquer. Aps esta definio o ou os profissionais que o
atenderam, imaginam um conjunto de atos assistenciais que devero ser encaminhados com
o objetivo de resolver seu problema de sade. Este conjunto de atos assistenciais
pensados para resolver um problema de sade, o projeto teraputico.
268

Portanto, o projeto teraputico pode ser definido por um profissional, por exemplo pelo
mdico, em processos de trabalho medicocentrados, ou por vrios profissionais, em
processos de trabalho multiprofissionais. Os projetos teraputicos so estruturados para
produzir o cuidado ao usurio. A produo do cuidado pode se dar atravs de uma
excessiva carga prescritiva, com relaes sumrias e burocrticas, centrado na
produo de procedimentos, utilizando para sua execuo centralmente as tecnologias
duras/leveduras; ou por outro lado pode estar centrado em uma abordagem light do
problema de sade, sobretudo com relaes solidrias e conhecimento tcnico,
executado principalmente atravs das tecnologias leves/leveduras.

importante registrar que o projeto teraputico sempre um conjunto de atos


pensados, neste sentido ele s existe enquanto idealizado e programado mentalmente pelo
(s) profissional (ais). neste estgio que ele projeto teraputico. Ele ganha
materialidade se for executado atravs da ao do trabalho sobre o usurio portador de
problemas de sade e isto ocorrendo, deixa de ser projeto para se transformar em atos
concretos assistenciais. Um Projeto Teraputico pode ou no se transformar em Atos
Assistenciais, dependendo para isto do mesmo ter sido executado no todo ou em parte, ou
seja, de ter-se aplicado trabalho, como a fonte transformadora de uma coisa (projetos) em
outra (atos concretos).
Aqui estamos diferenciando projetos teraputicos de atos assistenciais. O
primeiro, enquanto uma instncia idealizada, tem como estruturante de si mesmo o
conhecimento de modo geral, seja ele o conhecimento tcnico estruturado, ou aquele
obtido atravs das experincias de vida e de trabalho. Articulamos aqui a ideia de Pierre
Lvy, 1995; de Patrimnio de Conhecimentos como organizadores dos projetos
teraputicos. J os atos assistenciais de per si, so estruturados pela ao do trabalho,
atravs do qual, aqueles ganham concretude assumindo a configurao de produtos,
incorporando valor-de-uso (Gonalves, 1979). Ora, o trabalho se realiza a partir de
determinadas tecnologias de trabalho. Entendemos tecnologia como o conjunto de
conhecimento utilizado para realizar algo, neste caso, para realizar a assistncia sade
(Gonalves, 1994) ou executar o projeto teraputico. Sendo assim, tecnologias ou seja, toda
tecnologia emana do conhecimento. A mquina (tecnologia dura) nada mais do que
conhecimento incorporado, que ganha materialidade e valor com o trabalho.
269

Por sua vez, o conhecimento ou os saberes usados para formular determinado


projeto teraputico, vo determinar por assim dizer as prticas de sade, se aquele projeto
for executado. So saberes originados seja da clnica, epidemiologia, psicanlise, sociologia
da sade, de relaes humanas estruturadas ou no; outros originados da incorporao de
novas tecnologias inscritas em mquinas e instrumentos que ganham insero nos servios
de sade; e ainda os saberes que so acumulados atravs da experincia de trabalho e
experincia de vida, e que servem resoluo de problemas de sade, desde que haja
espao nos servios para que o trabalho opere com o mximo de graus de liberdade; ou
que o trabalho vivo em ato esteja apto ao criadora e criativa nas relaes
estabelecidas com o usurio (Merhy, 1997).
interessante verificar a reflexo de Merhy, sobre o trabalho mdico e as
tecnologias usadas por estes, naturalmente, as que servem definio dos projetos
teraputicos:

Acredito que o mdico, para atuar, utiliza de 3 tipos de valises:


uma que est vinculada a sua mo e na qual cabe, por exemplo, o
estetoscpio, bem como o ecgrafo, o endoscpio, entre vrios outros
equipamentos que expressam uma caixa de ferramentas tecnolgicas
formada por tecnologias duras; outra que est na sua cabea e na
qual cabem saberes bem estruturados como a clnica e a epidemiologia,
que expressam uma caixa formada por tecnologias leve-duras; e,
finalmente, uma outra que est presente no espao relacional
trabalhador-usurio e que contm tecnologias leves implicadas com a
produo das relaes entre dois sujeitos, que s tem materialidade em
ato.(Merhy, 1999)

Como j dissemos, o volume de conhecimento usado para a assistncia, organizado


nestes trs grandes campos tecnolgicos, ganha materialidade na resoluo de problemas de
sade, atravs das tecnologias de trabalho, conforme as trs categorias de Merhy, 1998, j
descritas neste texto (as tecnologias duras, leveduras e leves). Os projetos teraputicos
so elaborados, a partir de um determinado conhecimento que hegemnico no tempo e
270

espao, e por isto mesmo, indicado para estruturar a interveno sobre determinado
problema de sade. Acontece que este mesmo conhecimento que estrutura o projeto
teraputico, o mesmo que vai definir os campos tecnolgicos que devero ser utilizados
para a execuo destes projetos teraputicos.
Na era flexneriana, a comunidade mdica-cientfica indica como vlidos para
resolverem problemas de sade, os conhecimentos centrados no corpo biolgico e na
clnica restritiva. como se a comunidade mdica-cientfica colocasse nas mos dos
mdicos as valises vinculadas s suas mos, contendo os equipamentos; e aquelas
vinculadas sua cabea, com os conhecimentos tcnicos estruturados, validando por assim
dizer os projetos teraputicos que operam a partir destas duas valises. Isto significou a
organizao de servios de sade centrados no saber e na pessoa do mdico que operam
atravs de uma excessiva carga prescritiva. O cuidado assim, se produz atravs de
procedimentos, e deixa de representar o cuidado para representar ao nvel da
micropoltica da organizao da assistncia, os interesses do capital (Franco, 1999).

Projetos Teraputicos e Paradigma das Prticas em Sade.

Tomando emprestado o conceito de paradigma de Thomas Kuhn,1962; de que


paradigma se refere organizao e desenvolvimento de determinado conhecimento, que se
deu ao longo do tempo e de forma processual, mas que ao final se torna paradigma quando
se institui, tendo como requisito o reconhecimento pela comunidade cientfica, podemos
dizer que os Projetos Teraputicos atuais, refletem um certo paradigma das prticas de
sade, porque seguem aqueles critrios. So portanto, hegemnicos entre os projetos
teraputicos e as prticas assistenciais em sade.
Isto nos coloca a seguinte questo: Se o modo como se produz sade hoje, reflete
um dado paradigma das prticas de sade, ento a inverso do modelo assistencial,
tambm de ordem paradigmtica, ou seja, saberes novos, no institudos mas que existem e
estruturam prticas anti-hegemnicas no interior dos servios de sade, podem se
caracterizar como um pr-paradigma, podendo no futuro se instituir e tornar-se um novo
paradigma assistencial. Projetos teraputicos que rompam as barreiras do atual modelo
mdico produtor de procedimentos (Merhy, 1998) e que levem produo do cuidado
271

efetivamente, tero validadas suas prticas, se no pela comunidade cientfica (contrariando


Kuhn), pelas evidncias empricas. Isto nos coloca a questo de que a mudana de
paradigma por excelncia uma ao instituinte, sem tempo definido, mas sobretudo um
processo onde o velho e o novo paradigmas convivem em permanente tenso.
Vivemos uma situao em que os Projetos Teraputicos podem expressar o modelo
mdico produtor de procedimentos ou produtor do cuidado (Merhy, 1999), onde o
primeiro estaria operando a partir do atual paradigma das prticas em sade e o outro, se
coloca como instituinte, disputando o devir. Tanto um quanto o outro Projeto
Teraputico, vai conduzir a estruturao das prticas de sade.

Tomamos o caso da UBS Central do municpio de Luz, para discutir os


Projetos Teraputicos como categoria de anlise dos servios de sade. Utilizamos
os diagramas de Merhy; 1999:

PROJETO TERAPUTICO CENTRADO EM PROCEDIMENTOS


MDICOS OU BUROCRTICOS

GESTO DO CUIDADO

U U U UUn U U
Unidade Unidade Unidade Unidade Unidade
idad
de de de de de
Produo Produo Produo e de Produo Produo
de de Aes de Cont de de
Recepo de Consulta role dispensa Exames
aos Enfermag Mdica. o de Laboratori USURIO sai da
e
usurios. em. medicame ais. UBS portador de
Prod ntos. .
USURIO entra uo um Projeto
na Unidade de Teraputico por
Bsica de Sade Pron somao.
turi
os.
272

Para discutir esta questo, tomamos o caso do Projeto Teraputico para usurios,
portadores de hipertenso arterial (doena com maior prevalncia na populao do
municpio), que buscam assistncia na Unidade Bsica de Sade Central de Luz-MG.
O Projeto Teraputico foi aqui definido como o conjunto de atos assistenciais
pensados para resolver um problema de sade. Neste caso, o relato deste projeto teraputico
se deu em reunio da equipe da Unidade Bsica de Sade, usando da memria e do
conhecimento destes profissionais em relao assistncia e ao seu processo de trabalho.
Nota-se uma articulao entre o projeto teraputico e as prticas assistenciais (tecnologias)
em uso.

Projeto Teraputico para portadores de hipertenso arterial:

Atendimento individual.
1 consulta mdica.
Retornos ao mdico a cada 3 meses (casos graves) ou 6 meses (casos moderados e
leves).
Orientao, realizada pelo mdico na 1a. consulta.
Controle de Presso Arterial (PA) e orientao, a critrio do usurio, feita pelo
profissional disponvel quando aquele procura (Aux. de Enfermagem ou Enfermeira).
Exames laboratoriais.
Dispensao de Medicamentos.

Uma primeira questo a ser observada, diz respeito ao modo sumrio como se
produziu o projeto teraputico no grupo de discusso. Isto reflete em grande medida, a
forma como so realizadas estas aes, igualmente sumrias, onde no h citao de
relaes acolhedoras e nem mesmo interao entre as diversas aes que compem o
projeto teraputico.
273

Sobre o projeto teraputico e as prticas de sade manifestos aqui, por se tratarem


de um processo de trabalho medicocentrado, uma primeira questo a considerar diz respeito
ao estruturante exercida pelo saber mdico, sobre o projeto. Podemos assim dizer que
ele se encontra no centro das definies da teraputica a ser adotada. As outras
aes/necessidades do projeto teraputico, so tambm demandadas pelo mdico, atravs
da sua compreenso do problema de sade deste usurio. Neste sentido, este projeto
teraputico formulado a partir do patrimnio de conhecimento existente no profissional
mdico, considerando que em grande medida se deu por sua formao acadmica,
referenciada no modelo hegemnico de ensino mdico, embasado nos princpios
flexnerianos. H uma simplificao do problema de sade, que neste contexto, aparece
como tendo sido determinado por alteraes no corpo biolgico ou melhor dizendo,
circunscrito ao campo da clnica, sendo que a sua causa pode ter uma determinao social,
psicolgica ou de outra natureza, que nesse processo permanece ignorada. Portanto, projeto
teraputico deste perfil, prope uma interveno que simplificada no seu contedo, na
medida em que no h o reconhecimento da multicausalidade na produo da doena e
desta forma, outros saberes-fazeres no so chamados a comparecerem neste projeto
teraputico e nas prticas por ele demandadas.
Quando mencionamos que outros campos de conhecimento deveriam estar inseridos
nos projetos teraputicos, interagindo entre si, estamos falando no apenas do saber tcnico
estruturado, mas tambm de outros saberes que dizem respeito produo de aes
acolhedoras, de relaes intercessoras entre profissionais e usurios, de responsabilizao
para com o seu problema de sade, de tecnologias prprias para o trabalho de promoo e
preveno sade, que contribuem para a autonomizao dos usurios para viverem a
vida (Campos, 1992). Ou seja, os problema de sade so suficientemente complexos, e
requerem para sua resoluo, projetos teraputicos igualmente complexos, onde a soma de
diversos saberes articulados tm potncia para resolv-los efetivamente. Isto requer atos
assistenciais produzidos pelos profissionais de sade, seja pela habilidade das suas mos,
pelo conhecimento patrimoniado no seu crebro ou a capacidade em perceber o outro como
uma totalidade e com ele se relacionar, reconhecendo-o sujeito no processo assistencial.
Esta complexidade do projeto teraputico diz respeito tambm incorporao do
conhecimento da interao do usurio com seu prprio meio, as condies de vida e
274

ambiente nas quais ele est inserido. este conjunto que pode responder de fato s
necessidades de assistncia sade, que so demandadas aos servios.
Outra questo a ressaltar, diz respeito ao atendimento exclusivamente individual ao
usurio. Sem deixar de valorizar a ateno individual/curativa, como um dos recursos
importantes da Clnica para interveno em processos mrbidos j instalados, no entanto,
tcnicas de conduo de grupos podem contribuir sobremaneira para o controle de
determinados segmentos de usurios. Por exemplo, peguemos a populao de hipertensos
de determinada rea de abrangncia de uma Unidade Bsica de Sade. Estes, se forem
acompanhados por programas de perfil burocrtico, podero sofrer de um outro mal, a
baixa auto-estima, a incapacidade de operar o auto-cuidado, o que derrota qualquer projeto
teraputico. Os grupos programticos solidrios, no burocratizados, que tm o perfil de
um grupo de convivncia ou de auto-ajuda, so capazes de elevar a auto estima da
clientela, criar adeso ao tratamento, melhora do humor, construindo assim um estado
geral mais favorvel s relaes do usurio com o mundo e ao sucesso do projeto
teraputico. O fundamental criar o hbito do auto-cuidado, o que s possvel em
usurios com auto-estima elevada. Aes coletivas deste perfil devem compor o conjunto
de atos de sade pensados a certos grupos de usurios. Isto praticamente desconhecido
dos projetos teraputicos atuais, como o caso da Unidade de sade em estudo.
A eficcia das aes programticas est relacionada ao fato de que, ela incorpora
inmeros campos de saber e de prticas, com conhecimentos que so prprios da
epidemiologia, sociologia, psicanlise, grupos, relaes, processos pedaggicos, entre
outras prticas, que significam a produo da assistncia, mais centrada nas tecnologias
leves e leveduras do que nas tecnologias duras. Naturalmente que as aes
programticas devem compor um conjunto de aes pensadas aos usurios, inclusive as de
clnica propriamente ditas.
No mbito dos Projetos Teraputicos, necessrio reconhecer que o usurio que se
apresenta na Unidade Bsica de Sade, portador de um problema qualquer, traz consigo de
um lado, uma realidade scio-econmica e sanitria, de outro uma certa carga de
subjetividade, produto de suas experincias pregressas e vivncias atuais e portanto,
necessita de uma abordagem completa do seu Ser. Isto pode muito bem ser feito numa
275

combinao fina entre as aes programticas e aquelas que se resumem aos necessrios
cuidados individuais.
Como j mencionamos, o projeto teraputico hegemnico, no pensado para
estruturar atos assistenciais centrado em trabalho de equipe, mesmo que diversos
profissionais se envolvam no mesmo caso. Isto porque este envolvimento como dado
hoje, formal, normatizado, burocrtico, visto que o trabalho de cada um se organiza de
forma compartimentada. A relao entre os profissionais, ao invs de solidria, de
natureza hierrquica, onde um detm o saber e por conseqncia o fazer (o mdico, em
relao aos outros trabalhadores; a enfermeira em relao s auxiliares de enfermagem,
etc...) e os outros tm seu trabalho estruturado por este saber-fazer superior. O projeto
teraputico compartimentado, refletindo aes e procedimentos que so produzidos por
cada Unidade de Produo da Unidade Bsica de Sade, aparece no caso aqui estudado, da
seguinte forma:
Para a Unidade de Recepo, o usurio aparece como mais um problema, ou seja,
consome uma senha para consulta, limitando o j racionado nmero de consultas a serem
ofertadas aos demais. Como cabe recepo administrar o acesso s consultas, racionando
a oferta, a presena do usurio (qualquer um) produz de imediato uma certa tenso na
recepo. Esta tenso encontra uma linha de fuga que aparece atravs da ao de alguns
profissionais, ao indagarem quele usurio que foi excludo do atendimento no dia,
tentando perceber se o seu problema de sade urgente. Se confirmar que sim, este
profissional aciona o Pronto Socorro do Hospital para o atendimento daquele usurio. O
trabalho na recepo ainda dividido entre o agendamento de consultas, no limite das
vagas existentes, e a orientao aos usurios.
Para a Unidade de Controle e Produo de Pronturios, o usurio representa um
nmero, que o identifica e facilita ao recepcionista encontrar este documento, sem o qual, a
consulta no se realiza. A misso desta Unidade simplesmente burocrtica, da guarda e
organizao dos pronturios. Em uma organizao mais otimizada desta Unidade, ela
poderia oferecer outros produtos, como dados de morbidade ambulatorial, informaes em
relao s prescries para maior controle da sua eficcia, informaes que contribussem
para o controle de custos, e outros produtos gerados a partir dos recursos de informaes,
276

contidas nos pronturios. No entanto, na atual forma de organizao, esta Unidade tem sua
misso bastante reduzida.
Para a Unidade de Produo de Consulta Mdica, aquele usurio mais um entre
os demais, e nesta Unidade tem sido estruturado seu projeto teraputico. Daqui partem as
definies em relao s aes e procedimentos que sero demandadas aos outros
profissionais de sade. A consulta mdica o dispositivo organizado para diagnstico e
obteno de subsdios para a formulao do projeto teraputico. No entanto, os relatos
indicam que ela tem se realizado na maioria dos casos, como um ato sumrio, regulada por
um tempo T, virtualmente de 15 minutos mas que se realiza em tempo bem inferior
quele, ficando assim o profissional liberado para uma segunda jornada de trabalho em
outro lugar. Esta questo se tornou em vrios casos, uma discusso importante para
negociao de um re-contrato do trabalho mdico em modelos assistenciais usurio
centrados.
Organizar servios capazes de formular e operar projetos teraputicos que venham a
atender s necessidades reais dos usurios, significa incorporar a ideia de multi-
causalidade na produo dos problemas de sade, onde o mdico um dos componentes
importantes na definio deste projeto teraputico, mas partilhando do mesmo com os
diversos profissionais de sade. Em grande medida, eles so grandes vtimas de um modelo
assistencial empobrecedor dos projetos teraputicos, que amesquinhou as prticas em sade
atravs de uma ideia reducionista do objeto de trabalho. Toda apreciao do objeto de
trabalho mdico que se detenha no corpo antomo-fisiolgico se equivoca portanto, ao
despir o contedo tcnico desse trabalho de sua natureza imediatamente social (Gonalves,
1979). Libertar os diversos trabalhadores da sade, do aprisionamento em que se encontra
seu trabalho, com a conseqente reduo da sua potncia em resolver problemas de sade,
obra coletiva, onde eles prprios podem ser dispositivos de mudanas, ao reorganizarem o
processo de trabalho para a produo da sade.
A Unidade de Produo de Aes de Enfermagem. Chamamos de aes de
enfermagem intervenes sobre o corpo do usurio com vistas s imunizaes, curativos,
apoio consulta mdica como a pr-consulta e ps-consulta, aes para o diagnstico
como coleta de material para exames no laboratrio de anlises clnicas, entre outros. Esta
Unidade opera com o trabalho das auxiliares de enfermagem, sob o mando da demanda
277

mdica, como j foi mencionado, e superviso da enfermeira. A auxiliar de enfermagem se


coloca nestes casos como assessora do mdico, sem autonomia, com seu potencial
assistencial reduzido s aes estruturadas da Unidade de Produo. Mesmo tendo
habilidades para a escuta dos usurios, atravs de aes acolhedoras que poderiam ser
organizadas em um novo modelo de assistncia, aqui ela se resume ao normatizada da
pr-consulta e ps-consulta. O tipo de organizao da produo nesta Unidade a torna
burocratizada, tirando potncia do servio.
A Unidade de Dispensao de Medicamentos, no modelo tradicional com papel
central nos projetos teraputicos, pois estes tm como um dos seus principais insumos os
medicamentos, tm sua performance mais bem definida pelo fluxograma descritor.
Considerada uma Unidade cara, dado os altos preos praticados pelos fabricantes e
distribuidores de medicamentos, opera com racionamento. No entanto, uma Unidade
sensvel percepo do usurio, dado o alto valor que este d aos medicamentos para a sua
teraputica. Em relao aos modelos assistenciais, a valorao desta Unidade depende de
qual modelo opera nos servios de sade. Se o modelo mdico produtor de
procedimentos, h uma valorizao acima do necessrio para a produo de sade; se o
modelo produtor do cuidado, esta valorizao se d na medida exata da necessidade dos
cuidados assistenciais. No caso de Luz, alm da escassez deste recursos, esta Unidade
super valorizada e por isto mesmo, a contradio existente exacerbou-se e o servio entrou
em crise, porque no conseguia responder excessiva demanda por medicamentos, gerando
insatisfao nos usurios ou mesmo custos extraordinrios, devido aquisio no mercado
privado farmacutico do municpio, dos medicamentos demandados.
A Unidade de Produo de Exames Laboratoriais, opera tambm a partir da
demanda mdica. Integrada aos projetos teraputicos, responsvel por um dos principais
insumos na produo da sade, no modelo assistencial tradicional, os exames para
diagnstico. Neste sentido, ocupa um espao importante, junto com a Unidade de
dispensao de medicamentos. Igualmente sensvel aos usurios, sobre valorizada pelos
projetos teraputicos, no atual modelo.

Concluso:
278

Os Projetos Teraputicos, tal como esto pensados, centrados no problema de sade


entendido como expresso de um corpo antomo-fisiolgico, e da forma como so
aplicados no interior da Unidade de Sade, organizados em torno das diversas Unidades de
Produo, se mostraram potentes para revelar os limites do processo de produo da
assistncia ao usurio.
Foi importante para o trabalho de anlise do servio, feito a partir do projeto
teraputico, escolher um problema de sade existente, de grande prevalncia no municpio,
visto que sendo assim, o mesmo era de conhecimento da equipe, facilitando as discusses
em torno do mesmo. Este procedimento tornou mais fcil buscar na memria da equipe, a
forma como operam os profissionais de sade diante deste problema, assim como os
projetos teraputicos elaborados para sua resoluo.
importante ressaltar que a discusso do projeto teraputico revela os problemas
relacionados ao processo de trabalho, mas sobretudo o uso do patrimnio de conhecimento
existente na equipe para resolverem problemas de sade. Este patrimnio de conhecimento
se inscreve entre o ncleo de conhecimento especializado, de cada profissional, e o
campo cuidador que comum a todos (Merhy, 1998). Ora, em um processo de trabalho
medicocentrado, a quantidade de conhecimento dispendida para atender s necessidades de
sade dos usurios, mnima, visto que para a produo do problema de sade pensada
de forma restrita causalidade biolgica, s alteraes no corpo antomo-fisiolgico. Por
outro lado, em um processo de trabalho multiprofissional-centrado, a quantidade de
conhecimento dispendida para resolver os mesmos problemas so em volume muito maior,
visto que trabalha-se neste caso com multi-causalidades na produo da doena.
Ao que parece, a anlise dos servios a partir de Projetos Teraputicos, reflete em
grande medida a relao entre as trs valises (expresso usada por Merhy, 1999, para
figurar as trs categorias tecnolgicas), que por sua vez revelam as tecnologias de trabalho
em sade, na produo da assistncia. Alis, isto o centro desta anlise, combinado com o
patrimnio de conhecimento gasto na resoluo dos problemas de sade.
Outro aspecto importante a ser comentado, propriamente sobre a anlise deste
servio de sade, diz respeito ao fato de que na produo da assistncia, a partir de cada
Unidade de Produo da UBS, o usurio focal, no havendo inter-ao entre elas.
como se interviessem sobre mltiplos usurios, sados de um mesmo corpo, ou um
279

mesmo Ser, que se apresentam a estas Unidades. Nunca o usurio se apresenta por
completo, com um corpo doente, sobre o qual se produziu uma carga social, relacionada ao
seu modo de vida, ao ambiente sob o qual est inserido, usurio este, que detm uma dada
subjetividade, produto das suas relaes, sua histria e percepo do mundo das coisas e do
mundo das pessoas. Deste conjunto formam-se mltiplos fatores que produzem seu quadro
mrbido. Os projetos teraputicos atuais, que perpassam as diversas Unidades de Produo
das Unidades Bsicas de Sade, desconhecem estas questes, na medida em que apenas
imaginam partes do que deveria ser um processo. Assim, hoje operam peas de uma cadeia
produtiva de assistncia e no a cadeia de assistncia sade, como um conjunto
articulado.
A compartimentao da interveno sobre o problema de sade do usurio, expressa
pela autonomizao de cada Unidade de Produo da Unidade de Sade, caracteriza um
projeto teraputico dividido e configura um modo de operar o cuidado, que no est
centrado no usurio, mas em outros lugares como os interesses privados das corporaes,
da institucionalidade, da razo instrumental que opera sobre a lgica administrativa
(manter os custos com sade congelados em um certo patamar) ou econmica (mantendo a
lgica da produo de procedimentos para o cuidado aos usurios). Esta lgica, muitas
vezes no determinada na esfera do municpio, mas existe como uma cultura que
transmitida em cadeia aos gestores dos servios.
O projeto teraputico expresso aqui, se mostra extremamente empobrecido pelo
cardpio restrito de servios que so ofertados para a resoluo do problema de sade do
usurio e resulta muitas vezes em inseguranas para viver a vida, o que faz com que os
mesmos, busquem permanentemente a Unidade de Sade (leia-se o mdico) em busca de
assistncia, resultando enorme demanda evitvel. Se o projeto teraputico resultasse em
integrao entre as Unidades de Produo e interao entre os profissionais, com aes
multi-centradas nas diversas causalidades do problema de sade dos usurios,
possivelmente se produziria uma outra realidade em relao assistncia aos usurios e a
capacidade resolutiva dos servios de sade.

Dispositivos para a organizao de Projetos Teraputicos centrados na produo do


Cuidado: Una nova forma de realizar a assistncia em sade.
280

Um dos resultados esperados em relao a mudana do modelo assistencial para a


sade, diz respeito produo de Projetos Teraputicos Cuidadores, centrados nos
usurios e suas necessidades. Este projeto teraputico vivel aps um processo de
maturao da instituio, dos trabalhadores e usurios em relao nova proposta
assistencial. Isto naturalmente no ocorre sem resistncias, na medida em que o novo
modelo assistencial enfrenta a cristalizao de uma cultura e valores forjados ao longo de
muitos anos, a partir do iderio flexneriano combinado com os interesses do capital na
estruturao dos servios de sade.
O que se pretende uma reorganizao produtiva, operada a partir da inverso
tecnolgica na produo da sade. Para isto, podemos relacionar alguns dispositivos que
podem ser organizados no sentido de detonar os processos de mudanas. So eles:
Incorporao de mltiplos saberes na produo de sade: notadamente o das
polticas de sade, da clnica, da epidemiologia, sociologia da sade, psicanlise, das
relaes, da anlise institucional, vigilncia sade, entre outros que se inscrevem nos
saberes obtidos de modo informal. Estes saberes s se realizam concretamente, se houver
processo de trabalho multiprofissional, que opere em grande medida a partir do trabalho
vivo em ato, em relaes intercesoras, onde toda a energia criativa encontra espao para se
manifestar no processo produtivo (Merhy, 1997; 1999).
Inverso dos processos e das tecnologias de trabalho; Inverter o processos de
trabalho, significa mudar toda a lgica de organizao da fora produtiva, o que
concretamente vale dizer que as funes de cada trabalhador, seu posicionamento no
processo produtivo, a forma como se posicionam os saberes-fazeres para a realizao da
assistncia, devem estar direcionados para o atendimento s necessidades reais dos
usurios. O reordenamento dos processos de trabalho deve estar associado inverso das
tecnologias de trabalho, que de centradas nas tecnologias duras e leveduras devem passar a
centrar-se nas tecnologias leves e leveduras, conforme discutido nesse texto. Estas
mudanas so capazes de configurar um novo modelo de assistncia.
Ambiente organizacional favorvel a mudanas no plano micropoltico, o que
requer a adeso dos profissionais de sade em relao nova proposta de organizao da
281

assistncia. Sem a adeso dos trabalhadores de sade, no se realiza mudana duradoura e


em profundidade nos servios.
Ambiente institucional favorvel a mudanas, o que significa adeso de atores
sociais que controlam recursos estratgicos para a viabilidade do novo modelo assistencial.
Em um municpio, o prefeito ator social e poltico importante, pelos recursos que controla
e portanto sua adeso tem se mostrado muito importante para a governabilidade do projeto.
Isto no um pr-requisito ao nosso ver, na medida em que os trabalhadores de sade, a
partir dos seus micro espaos de trabalho, podem acionar dispositivos que criam processos
instituintes que se movimentam no sentido da mudana do estabelecimento. Os prprios
Projetos Teraputicos Cuidadores podem servir de dispositivos. Contudo, o cenrio ideal
o que consegue uma articulao fina entre a interveno no espao micropoltico e boa
performance no cenrio macropoltico, o que capaz de garantir alta governabilidade ao
novo projeto.

Atravs do diagrama abaixo, (Merhy, 1999) demonstramos como o Projeto


Teraputico Cuidador, centrado no usurio, pode operar a partir de uma Unidade Bsica de
Sade.
282

PROJETO TERAPUTICO CUIDADOR CENTRADO NO USURIO

U U U UUn U UUn
Unidade Unidade Unidade
idad Unidade idad
de de de de
Produo Produo Produo e de Produo e de
de de Aes de Cont de Prod
Recepo de Consulta role dispensa uo
aos Enfermag Mdica. o de
e de
usurios. em. medicame
Prod ntos. Exa
uo mes
de Labo
Pron rator
turi iais.
os.
.

PROJETO GERI PROJETO


TERAPUTICO
DO POR UM PRO USURIO
INTEGRALIZADO
FISSIONAL CUI -
DADOR
(GESTOR DO
PTI)

O diagrama acima demonstra como pode operar um Projeto Teraputico


Integralizado, construdo como relatado acima, a partir de mltiplos saberes e prticas.
Uma Unidade em que este projeto teraputico hegemnico no cuidado aos usurios, ele
quem demanda aes s Unidades de Produo e estas, produzem aes de sade, de forma
integrada e interativa, centradas no usurio e seu problema de sade, em uma concepo em
que este problema tem multi-causalidade. importante perceber que o usurio deve ser
colocado como sujeito do seu prprio processo cuidador, exercendo o auto-cuidado e
interagindo com os trabalhadores.
Para a operao deste projeto teraputico, deve haver um gestor do cuidado
(Merhy, 1998). Este o profissional de sade que dever administrar o projeto
283

teraputico, demandando aes de outros profissionais e fazendo-os interagir para obter os


resultados esperados em relao sade do usurio.
O novo projeto teraputico ao produzir a inverso das tecnologias de trabalho, opera
de outro modo o conhecimento matriciado em cada profissional. Isto porque consideramos
que h em cada trabalhador um ncleo especializado de conhecimento, o qual ele usa para
resolver problemas de sade que so prprios da competncia deste ncleo e um campo de
conhecimento que pode ser comum a todos profissionais (Campos et al.,1997). No modo
tradicional de conduzir o processo de trabalho, os profissionais tm acionado em grande
medida o ncleo especializado de conhecimento, visto que este tem sido o principal insumo
na produo da sade no modelo flexneriano. A inverso das tecnologias de trabalho,
dever valorizar o campo de conhecimento ampliado associado ao ncleo das atividades
cuidadoras que cada trabalhador opera (Merhy, 1998).
Outra questo importante diz respeito rede de conversas pela qual fluem as
relaes intercessoras (Merhy, 1998) de uns profissionais com outros e de todos com os
usurios, na conduo de um projeto teraputico cuidador. O Gestor do Projeto Teraputico
Integralizado tem tambm a funo de contribuir para que esta rede de conversas opere no
verdadeiro sentido da interao entre profissionais na resoluo dos problemas de sade.
A mudana dos servios de sade, requer a construo de sujeitos individuais e
coletivos, incorporados de valores que reconheam direitos de cidadania em relao a
assistncia sade, sobretudo, que assumam novo comportamento em relao ao trabalho
em equipe e s relaes com os usurios. A mudana das prticas assistenciais, territrio
por excelncia das tecnologias de trabalho requer intensos processos de subjetivaes
solidrias, que disputam com os processos de subjetivaes capitalsticos atuais
(Guattari, 1992). Todo processo de produo coletiva, seja a gesto participativa, os
processos assistenciais multiprofissionais ou mesmo programas de educao permanente,
podem contribuir para a formao deste novo sujeito, motivado para produzir mudanas
nos servios de sade.
284

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coletiva; Hucitec, So Paulo, 1998.
286

Mapas analticos: um olhar sobre a organizao e seus processos de trabalho.

Tlio Batista Franco


Emerson Elias Merhy

Quebrei o muro (...), meus olhos no me servem


para nada, pois s me remetem imagem do
conhecido.
(Henry Miller, citado por Deleuze e Guattari,
1996:36).

Introduo
Uma oficina de trabalho com um grupo de trabalhadores de sade de uma mesma
rede, mas de lugares de trabalho muito distintos. H trabalhadores do nvel central, da ponta
dos servios assistenciais de vrios tipos de estabelecimentos.
Depois da apresentao, quase de praxe, fazemos uma pergunta: ontem, no trabalho,
o que vocs fizeram de aes que considerariam inteis e por qu?
O grupo, dividido em agrupamentos menores, tem um comportamento meio nico:
fica no maior silncio. Demoram para arrancar, at o momento que algum pergunta em
voz alta: seria por exemplo fazer um relatrio que ningum nunca vai ler?
Respondemos: sim.
A a sala esquenta. H uma barulheira, pois todos querem falar ao mesmo tempo.
Passada essa movimentao, fazemos outra pergunta: e de atos repetitivos teis? De
novo o grupo se inquieta e quer conversar sobre til e intil.
Abrimos uma pequena discusso de como essa significao depende de quem fala e
de que lugar fala, pois um ato til para algum pode ser intil para outro. Desse modo,
pedimos que sempre que nomearem um ato devem situ-lo para que todos possam entender
porque caracterizaram como til ou intil.
287

Na medida em que todos vo entrando em atividade de um modo muito natural,


vamos pedindo para quando nomearem esses atos procurem ir indicando quem est
envolvido com a sua construo e a quem esse ato se dirige e para que.
Continuamos a perguntar, depois de um certo sossego nos vrios agrupamentos: o
que vocs acham de nomearem atos conflitivos e descrever quem so os vrios quens que
esto envolvidos e com que posicionamento.
E, assim, vamos construindo mapas do cotidiano do mundo do seu trabalho, junto
com cada um intensamente envolvido nesse mundo e nos quais se vem como parte e
mesmo como protagonista de vrios dos atos.
Vamos interrogando se no querem propor novos modos de mapear e explicamos
que cada um desses possveis recortes sugeridos no so receitas para produzir esses mapas,
mas esto abertos s situaes singulares dos vrios mundos do trabalho onde esto
envolvidos e segundo as vrias caractersticas analisadoras que querem explorar.
Conversamos um pouco sobre o que seriam analisadores de uma maneira bem
simples: falamos que podemos imaginar como nos testes de qumica, quando temos um
vidro com um lquido que no conhecemos e podemos usar uma gota de um outro que
conhecemos bem e que sabemos que em contato com certas substncias ficam de cores bem
reconhecidas. Que podemos pingar esse segundo lquido no primeiro e conforme a cor que
for produzida podemos dizer o que tem no lquido que no conhecamos.
Assim, mostramos como o analisador o que faz aparecer coisas que esto ali mas
no to visveis. Como diz Lourau: um analisador faz uma instituio falar, dizer coisas que
no so conversadas mesmo estando ali, meio oculta, mas acontecendo.
Vamos, desse modo, experimentando vrios mapas analticos da cotidianeidade
do mundo do trabalho daquele grupo e isso vai fazendo explodir para o mesmo a
necessidade de se falar e conversar sobre cada nova revelao, trazendo-os para a cena
desse mundo como um de seus fundamentais fabricantes, implicados com ele e no sua
vtima.
Aparece na cena a conversa sobre a liberdade e a captura dos atos produtivos do
trabalhadores na micropoltica do seu trabalho: faz uma apario importante reflexes sobre
como cada um usa o seu trabalho vivo em ato, nesse mundo e seus sentidos.
288

Trazemos para a cena desses trabalhadores os seus lugares e suas relaes.


Provocamos que olhem para os mapas como ferramentas analisadoras e procurem escutar
os rudos que fazem, inclusive o incmodo que lhes provocam.
***
At agora, deve ter ficado claro que olhamos o cotidiano do mundo do trabalho
como uma micropoltica, na qual somos individual e coletivamente fabricadores e
fabricados nos nossos modos de agir e nos nossos processos relacionais. Conceitos que
vamos levar mais amide adiante, mas que por hora j mostra uma certa radicalidade
diferenciada no modo como muitos olham o mundo do trabalho, que valorizam
exclusivamente como um mundo onde o trabalhador no pode fazer nada, pois totalmente
capturado pelas estruturas que o definem e determinam. Ns, no vemos assim.
Entretanto, antes de discutirmos isso sob outro foco terico, vale continuarmos
olhando as conseqncias desses mapeamentos que fomos fazendo.
Na medida em que o grupo vai, como dissemos, falando e conversando, vo
aparecendo ideias-conceitos, como parte de uma teorizao que o grupo vai construindo.
Vamos registrando essas ideias e juntos procurando orden-los.
Com isso, montamos um certo quadro referencial que o grupo produz e sobre o
qual podemos criar novas reflexes terico-explicativas, como ferramentas para a ao de
seus componentes. Vamos buscando implementar a caixa de ferramentas que cada um
possui e, mesmo, colocando em cheque as que j portam e o modo como a utilizam no seu
protagonismo do cotidiano.
Nessa experincia apareceu com muita fora, nos modos do grupo significar o que
tinha diante de si, as noes de: macropoltica versus micropoltica; trabalhador como
sujeito vtima; impotncia e potncia do ator para atuar sobre os seus incmodos; gesto
como coisa do gestor formal; mundo da poltica versus da tcnica; neutralidade e
envolvimento do trabalhador sobre os interesses em jogo na sade; recursos como dinheiro
e sempre em falta; e por a vai.
Esse outro mapeamento, o dos modelos de significao que o grupo lana mo,
permite agregar uma nova cartografia nessa experincia que estamos fazendo. A dos
trabalhadores como atores / sujeitos formuladores de teorias e a maneira como se implicam
289

com as mesmas no seu agir cotidiano, como parte de seu modo de ser tico-poltico, no
mundo da vida como um todo.
(1)
Nesse momento, procuramos operar com um outro plat de mapas : aquele que
pe em evidncia o trabalhador como ator / sujeito da ao de modo implicado, na sade,
com certos projetos de construo do cuidado e no outros. Como implicado com certas
maneiras de conceber e agir no campo da sade, propriamente como trabalhador de sade.
E a, em exerccio, colocamos em cena: o que fazer com tudo isso, agora.
Vamos imaginando e produzindo em um debate coletivo, que podem modificar
essas situaes, ao se coletivizarem no mundo do trabalho, se em conjunto procurarem
problematiz-las, com a finalidade de re-signific-las. Saindo dos rudos, incmodos ou
queixas, para lev-las para o lugar de questes a serem enfrentadas com suas aes
coletivas e pactuadas, com suas teorias, sob problematizao e que podem des-produzi-las
na sua construo do cotidiano. Do qual agora no se vem mais como vitimas mas seus
produtores.
E, como esto implicados com a produo de um cotidiano que no lhes agrada,
podem tambm desproduzi-los. Encarando, cada uma dessas situaes-possibilidades, no
jogo de foras em que se encontram e na trama da rede de atores onde emergem, podendo
inclusive operar sobre as vrias potncias que cada um carrega para isso.
E como aprendemos com Carlos Matus [1], e socializamos, nesse momento: de fato,
no h ator social impotente; todos agem / jogam no mundo da vida.

Incio de uma teorizao


Muitas vezes busca-se perceber um estabelecimento de sade, seja uma unidade
bsica, um hospital, clnica ou mesmo uma equipe, atravs da sua estrutura organizacional.
O olhar do planejador caminha no seu interior, buscando o organograma, os fluxos
estruturados, o padro funcional, as normas elaboradas para a regulao da vida, enfim, ela
vai se revelando pela tica do mundo racionalmente concebido, que reflete a realidade de
certo ngulo. A mudana do foco do olhar pode viabilizar uma percepo desses
estabelecimentos de outras formas, conceb-los mais ou menos organizados, analisar seus
funcionamentos e se apropriar da qualidade dos servios que prestam, fazendo sobre esses,
distintos juzos de valor.
290

A depender do lugar que se enxerga essas unidades de sade, enquanto cravadas por
vrias lgicas organizacionais ao mesmo tempo, pode-se perceber a existncia de vrias
unidades em uma mesma. Entretanto, todas vo se revelar para um mesmo tipo de olho-
fundamento, aquele que j est pr-programado para enxergar as coisas de sempre (mesmo
que fundamentais): lugares de poder, linhas de mando, certas prticas e regras de
funcionamento. Enfim, estruturas dadas e constitudas, em operao, que vo significando
certa vida produtiva no interior daquele organismo, sob o olhar do observador-analista.
Porm, podemos e devemos nos abrir a novas possibilidades de percepes. No
somente de outro lugar, mas atrs de outros campos de visibilidades, podemos perceber que
h no interior das organizaes, como que operando em outros planos (plats), fluxos
contnuos de intensidades entre os atores-sujeitos (sociais), que se encontram nos espaos
de produo, em seus diferentes processos de trabalho. como se uma nova realidade
naquelas organizaes emergisse sobre a primeira (estruturada, dada, constituda), dando-
lhe outra vida, superpondo-a e dominando a dinmica dos cenrios que se compem e
decompem cotidianamente, nos vrios processos de produo do cuidado. Ela no
organizada, porque no reconhece os rgos da estrutura previamente concebida; no
estruturada porque no h limites capazes de delimitar o seu campo de ao; no
hierrquica, porque opera por fluxos-conectivos [2].
Todo o lugar no qual se produz as prticas de sade opera no campo dos processos
de subjetivao, se expressando na construo de territrios de subjetividades
comprometidos com a produo de certos sentidos para aquelas prticas. Esses processos
podem ser exemplificados pela produo subjetiva da reforma sanitria brasileira, do
modelo mdico hegemnico, das vrias modelagens profissionais do campo da sade,
enfim, dos inmeros planos de construo semitica / subjetiva da realidade, que formam
modos singulares de compreenso e produo do real social, no qual os sujeitos esto
inseridos.
Um modo de produo do cuidado que opera por fluxos de intensidade, mediados
pelas tecnologias de trabalho, produz e produzido, pelo menos, por dois grandes vetores
de construo da realidade: um primeiro, diz respeito produo de subjetividades presente
nesse contexto, a semiotizao dos fluxos, que os deixa carregados de significados. Um
segundo, os afetos entre os sujeitos, ou seja, estes ao produzirem o mundo do cuidado em
291

sade, produzem a si mesmos e se afetam mutuamente, o que vai lhes imprimindo uma
certa identidade subjetiva, na alteridade.
como em um efeito pororoca(2), num vai e vem de produo, essa ltima, por sua
vez, produz esse mesmo mundo, agora, j de um outro modo, porque j sob influncia da
ao de uma nova subjetividade, que foi construda pelo mesmo sujeito da ao na sua
alteridade.
Ora, se a vida se produz de forma to dinmica no interior das unidades de sade,
como se estas fossem habitadas por uma autopoiese prpria dos organismos vivos,
necessrio compreender a importncia, no caso da produo da sade, o significado
revelador daquela dinmica, dos processos de trabalho sob o olhar das tecnologias de
trabalho na ao micropoltica do Trabalho Vivo em Ato, agregados dos processos de
formao de subjetividades, dos afetos mtuos e dos fluxos de intensidades que operam na
formao da realidade.
Percebemos que o que chamamos de unidade de sade, qualquer que seja, se
organiza e funciona em plataformas sobre as quais a sua vida vai acontecendo, sendo a
primeira forma, estruturada e refletindo o institudo e a segunda, no estruturada, fazendo
transversalidade por dentro da organizao, de modo instituinte. Esta como se fosse uma
plataforma que possibilitasse a ao dos sujeitos-desejantes, que trazem em si a fora de
produo da realidade.
O desafio deste texto o de apresentar uma maneira de analisar o funcionamento
das unidades de sade, a partir dos atores/sujeitos em ao, como artfices do cotidiano
dessas unidades, tendo como foco os processos de trabalho construtores das prticas de
sade, olhados nas suas dinmicas produtoras do cuidado (que ao mesmo tempo dos
prprios sujeitos em pororoca e em alteridade) e colocando em foco as suas fabricaes
dessa cotidianeidade, mltipla e relacional, porm situada.
Nele, buscamos discutir uma maneira cartogrfica de realizar essa tarefa,
reconhecendo ser necessrio identificar nos sujeitos do trabalho em sade, os processos
produtivos, os fluxos de intensidades e os afetos dos quais estamos falando.
Para isso necessrio meticulosamente ir compondo as cartografias que so
desenhadas pelo Trabalho Vivo em Ato, na plenitude da sua atividade produtiva. O mtodo
cartogrfico deve ser capaz de ir captando a sensvel transversalidade que opera como
292

intercessores nas intersubjetividades, na produo dos atores/sujeitos em cena, e na


produo de si mesmos no processo.
Como ferramentas/instrumentos sugerimos os mapas analticos80.
De fato, utilizar a cartografia como mtodo de anlise, impe tomar a realidade na
sua dinmica cotidiana. Como nos diz Rolnik [3] cartografar acompanhar a construo e
desconstruo de mundos, que se criam para expressar afetos contemporneos, em relao
aos quais os universos vigentes (dados, institudos) tornaram-se obsoletos. O que o
cartgrafo quer mergulhar na geografia dos afetos e, ao mesmo tempo, inventar pontes
para fazer sua travessia: pontes de linguagem [4].
A linguagem no apenas como atos de fala, mas como todas formas de expresso e
manifestao da produo desejante micropoltica. por essa via que se pretende realizar a
anlise do modo de produo das organizaes, sobretudo dos processos produtivos (de
trabalho), que so a dimenso mais viva dessa produo.
O desafio do mtodo o centro da discusso que esse texto tenta enfrentar. Estamos
em busca de um olhar analtico sobre as organizaes da sade, que tm um modo de
produo dependente do Trabalho Vivo em Ato [5,6]; o que por si s traz uma alta
complexidade para a cena em foco, pois esse Trabalho Vivo, ao ser operado em ato, nos
processos de trabalho, traz em si uma grande potncia instituinte de formar redes, com alta
capacidade de subjetivao. Por outro lado, pode operar tambm para fazer capturas de
subjetividades desejantes, instituintes. O seu atributo verstil, a natureza dinmica, e a
fluidez, lhe tornam um nuclear analisador dos processos produtivos na sade.
Propomos, aqui, discutir os mapas analticos como ferramentas cartogrficas que
postas sobre os processos de trabalho, possam captar os movimentos contnuos e
descontnuos do Trabalho Vivo, na sua dinmica, revelando tambm os afetos e as
manifestaes desejantes na produo da realidade. Esses mapas pretendem fazer a funo
das lentes do cartgrafo para enxergar o processo de trabalho e a produo da realidade
na sua micropoltica.
Alertamos para o fato de que alm de ter boas lentes, essas precisam de certos olhos
para captar analiticamente a realidade. O olho do cartgrafo no deve ser s o olho

80
Os mapas analticos foram propostos originalmente pelos autores desse texto, e experimentados
no contexto de um curso de especializao em gesto em sade ocorrido em Vitria (ES) em dezembro de
2006.
293

fisiologicamente concebido, o retina, mas tambm o olho vibrtil de um corpo que vibra
com as intensidades, abre-se para as suas afeces e afetamentos, e por isso pode perceb-
las como expresses do mundo da produo no campo da sade.
Rolnik [7] nos conduz a um setting de filmagem, e em cena tenta demonstrar os
tipos de olhares sobre a realidade, e a forma como os mesmos fazem sua captura ou a
percebem. A autora evidencia duas formas de percepo do mundo, que se produz s voltas
daquele que olha. Um primeiro olhar, processado atravs do olho-retina, que consegue
perceber diante de si as representaes da realidade, suas simulaes fabricadas pelos
personagens da cena social real, ou seja, este olho v mscaras superpostas uma certa
realidade. Mas que a apresenta como verdade e percebida como tal.
Um segundo olhar se processa atravs do olho vibrtil, que pertence ao corpo
vibrtil e capta a realidade atravs da percepo, das afeces que essa capaz de produzir
no corpo de quem olha. Esse capaz de captar a ao dos sujeitos em seus fluxos de
intensidades, a dimenso subjetiva e desejante, os afetos produzindo a realidade e os
sujeitos ao mesmo tempo. O cartgrafo afetado pela realidade a qual ele est observando,
e isso agua sua sensibilidade em perceber a dinmica dos processos relacionais e
subjetivos presentes no processo de produo.
A busca que empreendemos ao propor a anlise do processo de trabalho pelos
mapas analticos, vem no sentido de tomar como desafio a construo de um mtodo que
ajude aos coletivos em gesto, sujeitos do trabalho na sade, a olhar a realidade com suas
vibraes, perceber a ao do Trabalho Vivo em Ato com toda sua intensidade na produo
das linhas de vida dentro da organizao e sua potncia instituinte.

Processo de Trabalho e Produo na Organizao.


A anlise dos processos produtivos no interior de uma organizao, tem sido o
grande desafio atual para compreender o modo de produo do cuidado, que por si mesmo
traz inscrito no seu cerne a ao dos trabalhadores em relao consigo mesmo, com os
usurios dos servios de sade e com os processos organizacionais. Esses estudos se
complexificam na medida em que percebemos que uma organizao qualquer no se
movimenta apenas pelo comando das leis que tentam reger o seu funcionamento. Ela se
desloca e entra em atividade com base no rico e poderoso processo de atividade dos
294

prprios sujeitos que se encontram na base produtiva do cuidado. Podemos pensar que um
hospital, uma clnica ou Equipe de Sade da Famlia, tm uma dinmica no cotidiano, que
opera em ritmo intenso de atividade, sustentada pelo trabalho no seu cotidiano.
O trabalho no uma categoria isolada do contexto produtivo e relacional. Ganha
dimenso ativa na realidade a partir da ao dos sujeitos e se estrutura no como ato
congelado no espao-tempo de uma Unidade ou Equipe de Sade, mas sim como processo,
que dinmico, se modifica e atravessado por muitos interesses, tantos quantos so os
sujeitos que interagem na atividade que lhe d vida, o labor dirio em torno da produo do
cuidado. Sendo assim, os sujeitos e sua ao cotidiana devem ser colocados em anlise para
revelar o modo como se produz o cuidado.
Por sua vez os sujeitos que dele se apropriam e organizam seus processos de
trabalho, com o sentido de produzir o cuidado, so tambm histrica e socialmente
produzidos, isto , na medida em que trabalham, produzem o mundo no qual esto inseridos
e a si mesmos, em processos de subjetivao, que os afetam, tornando-os tambm
resultados das vivncias do cotidiano somado s experincias pregressas vivenciadas no seu
micro-cosmo de trabalho na sade.
Os sujeitos que trabalham na sade o fazem a partir de uma interveno que tem por
base registros da sua singularidade, que diz respeito ao modo especfico de estar no mundo,
que o movimenta para produzir o cuidado de certa forma e no de outra. Por exemplo, o
que faz com que um profissional da sade tenha atitudes acolhedoras, vai muito no sentido
da forma como sua subjetividade d contedo (significa o mundo e as pessoas com as quais
se relaciona) ao seu modo de agir no cotidiano. A, ele pleno de acordo com seu lugar
tico-poltico, que inclusive significa o que a vida do outro para si.
O que Deleuze e Guattari [8] vm nos dizer sobre a ao dos sujeitos na construo
do socius, que a sua ao conduzida pelo desejo, enquanto energia propulsora da
ao cotidiana dos sujeitos, na suas dimenses coletivas e individuais. Sua atividade
produtiva os faz agir como mquinas-desejantes, no sentido de que produzem o espao
social no qual esto inseridos, seja a equipe de sade, a Unidade de Servio, o domiclio, ou
onde estiverem atuando. Esse seu mundo est implicado com a sua ao. O desejo o
tempo todo produo. E como dizem: devemos colocar o desejo na produo e a produo
no desejo.
295

A realidade dentro de uma Unidade ou equipe de sade, nos processos de trabalho,


se produz por fluxos intensos de comunicao entre os diversos agentes do trabalho, da
gesto ou usurios, que interagem entre si, no apenas no contato fsico e comunicacional,
mas em grande medida atravs de fluxos-conectivos que se do tambm em nvel
simblico, e vo operando os processos produtivos, que se estruturam em um dado tipo de
organizao de redes, que tm como centro nervoso o Trabalho Vivo em Ato, sendo esse o
substrato sobre o qual a produo dos atos de sade vai acontecendo.
Por outro lado, os processos de trabalho operam em relaes intercessoras entre
trabalhadores e desses com os usurios, na medida em que ambos formam um encontro no
qual se colocam como atores / sujeitos para a produo do cuidado. Assim, as relaes
ganham alta intensidade nos processos produtivos, sendo atravessadas por vetores de
relaes singulares e intensamente intersubjetivas [9].
Se pensarmos as organizaes e os ambientes de produo do cuidado com esse
foco, percebemos que os processos de trabalho no operam apenas em uma plataforma
estruturalmente organizada, mas os sujeitos e seus fluxos de conexo funcionam em
plataformas que se superpem s estruturas, expandindo em muito o que organizado
previamente para sua atuao, o institudo.
Esses fluxos conectivos que do uma caracterstica rizomtica para as redes que se
formam no mbito da produo do cuidado tm forte potncia produtiva, e transitam no
processo de trabalho com grande liberdade de ao, pois criam linhas de fuga quando os
sistemas produtivos j no correspondem a certas expectativas dos trabalhadores, ou
mesmo dos usurios ali em ato operando sua interveno sobre esses, provocando desvios
nos itinerrios teraputicos concebidos a priori, como um protocolo.
Essas tenses se definem em ato, utilizando a potncia livre, inventiva e
micropoltica do Trabalho Vivo, provocando novos caminhos. como se houvesse
mundos em paralelo, ou em outros planos de atividade, instituinte, com possveis percursos
de outros modos de produzir vida, e assim o faz.
Essa ao cotidiana dos sujeitos que buscam no ato de trabalho a realizao da
potncia produtiva do desejo, o fazem em intensas redes de conexo entre si e com o
mundo da sade, e assim expandem a cena de produo para muito alm do espao
sistmico que cerca uma Unidade ou uma rede previamente concebida, subvertendo o que
296

h de institudo na organizao e sua estrutura sistmica, pois as conexes abrem-se para o


espao sem fim, pois so impulsionadas pelo inconsciente que encontra no desejo, enquanto
fenmeno de expresso coletiva, sua energia produtiva.
Para traduzir bem a ao dos sujeitos e sua atividade nos espaos sociais nos quais
esto inseridos, trabalhamos com a imagem de que essa atividade de trabalho opera em uma
segunda plataforma, no revelada pelas estruturas organizacionais e fluxos pensados pelos
gestores formais, com olhares-retina, um lugar no qual no existem organismos guiando a
ao de cada sujeito. Isso tambm a realidade.
O que se busca, ento, a seguir a exposio de certas metodologias de anlise de
processos de trabalho, a partir de um trabalho cartgrafo que busca os mapas para permitir
alargamentos dos campos visuais sobre os territrios existentes, procurando ao mesmo
tempo escapar destes [10]. Abrir visibilidade para os no estruturados, que tambm de
modo semiticas permitem significar novos mundos do trabalho para os seus construtores,
os trabalhadores. Os mapas que o cartgrafo busca nesse caso, pretendem revelar as
expresses de aes e manifestaes da subjetividade interrogada, no contexto da produo
do cuidado.

Para um mtodo cartogrfico de avaliao do processo de trabalho.


As cartografias do processo de trabalho devem buscar revelar nas relaes que se
constituem nesse territrio, as subjetividades que se atravessam, a manifestao do
diferente, a produo desejante de certos fluxos de cuidado, e tambm de no cuidado, o
contraditrio, o inesperado, desvios, estranhamentos, enfim, o rico universo que compe a
sinfonia que traduz o saber-fazer diante do mundo que produz o cuidado nos seus distintos
cenrios.
O mtodo pensado para conduzir uma avaliao, em um mundo to rico como o
processo de trabalho, complexo e dependente dos sujeitos reais que ao mesmo tempo que
produzem, so produzidos, deve buscar uma investigao que traga para a cena
investigativa os prprios sujeitos do trabalho. Isso porque somente eles podero revelar o
mundo em que est imersa sua prxis produtiva; os atravessamentos e as transversalidades
que vo dando o compasso tenso do estruturado e da sinfonia catica, que a dos processos
de trabalho em sade; a potncia das relaes entre sujeitos, seus processos de subjetivao
297

como produtores de novas potncias do viver, na produo dos modos (finitos ilimitados)
de caminhar a vida.
Naquele primeiro experimento, que relatamos no comeo deste texto, estvamos no
cenrio de um curso de especializao em gesto, onde se reuniu gestores, professores. Essa
dinmica foi realizada em dois dias consecutivos de trabalho.
O pressuposto imaginado para o exerccio que se props foi de que o Trabalho Vivo
em Ato, na atividade atravs das relaes entre os trabalhadores, e destes com os usurios,
produz afetos e subjetividades na dinmica do processo de trabalho. Um processo
avaliativo, nessa situao, para ser eficaz, deve procurar expressar a dinmica e as
intensidades que vibram no momento da ao produtiva de cada trabalhador da sade e
deles no seu coletivo de ao. Essa expresso se d sob as diversas formas de linguagem
dos atores / sujeitos que esto em situao de produo, expressando suas vivncias sobre o
mundo do trabalho.
A maneira sugerida, como vimos, foi o de cartografar o processo de trabalho,
procurando estimular as narrativas e us-la como estmulo disparador das manifestaes,
com falas e conversas, do grupo. A construo da dinmica deu-se da seguinte forma: a) foi
proposto um roteiro que pede ao grupo a descrio do trabalho que cada um faz, o seu lugar
e principais questes que fazem parte do seu cotidiano. O ator / sujeito do trabalho em
sade entra em cena. b) Com esses dados, para o trabalho em pequenos grupos, puderam-
se agrupar aqueles que participam do evento (oficina de trabalho, curso, etc) com seus
pares, para falarem disso. As narrativas vo compondo os cenrios cotidianos do trabalho,
expressando o modo como operam as relaes e o contedo subjetivo flui e registrado
pelo grupo na forma de representaes da realidade. O ator / sujeito do trabalho em
sade compe relaes e representa. c) Aps os registros das narrativas de cada grupo,
seu contedo foi exposto para anlise na plenria, com apoio do instrutor que coordena a
atividade. O que se busca nesse momento, com a expresso das narrativas e vivncias dos
grupos , para alm do seu contedo, o timbre, a textura, as ondas de afetos que vo se
expressar na exegese do texto escrito, no texto oculto, que perpassam as falas e nas atitudes
assumidas pelas pessoas nos grupos e na sua relao com a atividade sugerida. O sujeito do
trabalho em sade e seu processo produtivo esto sob o olhar do cartgrafo, em si e no
outro.
298

A questo central a ser problematizada com o grupo de trabalhadores, seja da


assistncia, da gesto ou de qualquer lugar de produo no campo da sade, o de que o
mundo do trabalho se constitui como uma micropoltica, isto , se produz sempre a partir
do agir cotidiano coletivo e de cada um, onde nos seus lugares especficos, procuram operar
o processo de trabalho de acordo com seus projetos singulares, que refletem de alguma
forma o modo como significam a produo do cuidado.
H na constituio do modo de produo do cuidado um processo de disputa de
projetos que vo se colocando na medida em que as conexes relacionais entre os sujeitos
vo se formando e revelando projetos singulares, que podem refletir subjetividades
solidrias; ou projetos liberais, expressando subjetividades capitalsticas [11]. Nesse
sentido sempre um lugar constitudo por tenses, prpria das relaes de sujeitos
interessados que se encontram nesse lugar e produzem esse complexo mundo. Ao mesmo
tempo trata-se de um ambiente de conflitos, que so produzidos nas relaes sociais e
subjetivas que a se materializam. Essas tenses se manifestam no modo de agir na sua
micropoltica, para a produo do meio social no qual esto inseridos, vai compondo certa
forma a produo do cuidado, resultado da disputa e pactuao processadas no espao-
tempo em que se d o processo de trabalho.
importante procurar problematizar com o grupo a questo de que o complexo
mundo do trabalho no um lugar do igual, mas da multiplicidade, do diverso e da
diferena, da tenso e da disputa. importante desmistificar a ideia de que o ambiente de
trabalho harmnico em si mesmo. Reconhecer a diversidade, os processos de formao
das subjetividades, a forma singular de produo do cuidado, Trabalho Vivo dependente,
que revela os afetos, a potncia produtiva e a riqueza da prxis. nesse contexto que se
busca analisar a forma como se d a atuao de cada um e do conjunto, os sentidos que do
ao trabalho, os significados que imprimem ao mundo da sade. Os modos como colocam
tico-politicamente seu Trabalho Vivo em Ato. O que fazer com ele.
Para operacionalizar o momento analtico da oficina, foi proposto aos grupos a
elaborao de trs mapas reproduzindo cartografias operantes na cena de produo do
cuidado, quais sejam: a) os mapas dos conflitos, que deveriam expressar as narrativas
dos trabalhadores, quanto aos conflitos vivenciados pelos mesmos enquanto trabalham na
sade. O conflito um potente analisador das relaes porque expressa subjetividades
299

operando na realidade, afeta os membros da equipe, e em funo dele, criam-se linhas de


fuga, desvios. b) os mapas dos atos inusitados, que trazem o inesperado pela equipe,
notas de uma sinfonia no ensaiada. Sua potncia analisadora se encontra justamente no
fato de que, o incomum produz afetamentos na equipe. Sua reao que pode ser de
estranhamento ou de assimilao, pode produzir desvios ou no na sua atividade cotidiana
de trabalho, vo ser reveladoras no modo singular que esta equipe tem de atuar no mundo
do trabalho. c) os mapas dos atos inteis, que parte do pressuposto segundo o qual a
atividade diria de uma equipe de sade produz atos inteis, s vezes para responder
extensa normativa instituda, que mantm em funcionamento a plataforma organizacional.
Os mapas analticos so sensveis s molaridades que fazem atravessamentos
no processo de trabalho das equipes e ao mesmo tempo, so potentes para revelar o modo
como essas molaridades vo produzindo subjetividade nos trabalhadores. Por outro lado,
vo compondo e decompondo a simulao que os trabalhadores produzem, conforme vo
servindo anlise dos processos de trabalho. O olhar, inicialmente fechado nas
representaes da realidade, vai se abrindo para as ondas vibratrias dos afetos e
intersubjetividades que se manifestam. O olho-retina vai aos poucos se apropriando das
cartografias dos afetos e transformando-se em olho-vibrtil. Tudo a realidade, que se
manifesta em diferentes formas de composio e expresso do real, e de posse de
visibilidade ampliada os trabalhadores podem tom-la para si, de modo individual e
coletivo, operar a cotidianeidade de modo intencional para direes anteriormente no
percebidas.
A produo do conflito, dos atos inusitados e dos atos inteis que so produzidos
pelos sujeitos do trabalho em sade, revela que os mesmos so compartilhados por
diferentes atores sociais e agentes institucionais, sendo estes tambm seus protagonistas.
Importa verificar os atravessamentos que tm as relaes de trabalho, na medida em que
possvel observar, do lugar de cada um, como atos inteis podem produzir atos conflituosos
e como atos inusitados colocam em foco o que os prprios trabalhadores fazem, com a
liberdade que tm para atuar no mundo do trabalho. A anlise dos mapas analticos feita
em ato, com a prpria equipe de sade e isso tem o efeito de produzir na equipe um
processo auto-analtico, em que ela mesma consegue se perceber no processo de trabalho,
operando uma produo de si mesma nesse movimento. Isso se d, pela abertura aos fluxos
300

de intensidades, como expresso autopoitica de produo, isto , a equipe criando potncia


em si mesmos. Potncia de vida que lhe d a capacidade de auto-anlise, dando-lhe maior
possibilidade de se mover no mundo. Os mapas analticos vo revelar o conhecer, mas
sobretudo, o ser, que nem sempre conhece, mas atua no sentido da produo da realidade, e
produz por semiotizao dos fluxos de intensidades, isto , dando-lhes sentido para aquilo
que a misso de uma determinada equipe de sade: o cuidado dos outro e de si.
O que o cuidado de si? Por que fundamental que um trabalhador da sade
cuide de si? Foucault [12], em sua aula no Collge de France em 6 de janeiro de 1982,
discute o tema segundo os diversos significados desta questo. Mas importa para nosso
debate a noo que ele traz da expresso grega epimleia heauto, que significa o cuidado
de si mesmo. De acordo com o autor:

A epimelia heauto uma atitude para consigo, para com os outros,


para com o mundo. Cuidar de si mesmo implica que se converta o olhar,
do exterior, dos outros, do mundo, etc. para si mesmo.
Tambm designa sempre algumas aes, aes que so exercidas de si
para consigo, aes pelas quais nos assumimos, nos modificamos, nos
purificamos, nos transformamos e nos transfiguramos [13].

Cuidar de si pressuposto para cuidar dos outros, d potncia ao trabalhador da


sade para a sua produo cotidiana. E o processo autoanaltico pode criar esse efeito na
equipe. neste sentido inclusive que estamos sugerindo um mtodo cartogrfico.
Consideramos que ele pode revelar o processo de trabalho de uma equipe, na sua
micropoltica, mas tambm nas atitudes trespassadas pelos fluxos de intensidades, e o
conjunto de afetos que, nos encontros imanentes ao processo de trabalho, vo produzindo
subjetividades nos trabalhadores da equipe de sade. Os mapas analticos so
instrumentos que podem proporcionar a auto-anlise, condio para que os trabalhadores
produzam o cuidado de si mesmos, no cuidar dos outros e coloca em anlise as suas
implicaes com a produo da vida, nessa situao.
E isso diz respeito a um olhar para si, mas mais do que isso, significa montar e
desmontar mundos, conseguir operar movimentos de desterritorializao e
301

reterritorializao em relao prxis de produo do cuidado. O trabalhador da sade que


no faz esses movimentos, no consegue cuidar de si, tende a permanecer aprisionado na
plataforma organizacional que conduz a produo do cuidado em uma Unidade de Sade,
pelas linhas do institudo. Cuidar de si, no sentido de adquirir potncia de auto-anlise, d
ao sujeito do trabalho na sade, a condio de operar seus processos de trabalho, por dentro
das organizaes, na plataforma do instituinte, subvertendo as linhas delimitadoras e
abrindo novas linhas de vida.
Outros instrumentos, que so complementares caixa de ferramentas do cartgrafo,
pois contribuem para analisar os processos de trabalho e criam momento autoanalticos na
equipe, so as ferramentas analisadoras, como o Fluxograma Analisador e a Rede de
Petio e Compromissos [14, 15] que permitem, para o olhar anterior armado sobre o
complexo mundo do trabalho, perceber a micropoltica do trabalho vivo e morto em ato,
operando as tecnologias e a construo dos produtos e os resultados dos atos produtivos, e a
composio tensa dos campos onde opera: a poltica, a organizao e a produo da
sade.
Esse processo de avaliao, que associa um forte contedo cartogrfico das relaes
de trabalho, com as ferramentas analisadoras procura trazer para a avaliao de servios
de sade, o contexto dos sistemas produtivos e o modo como os mesmos traduzem a
realidade. Ao identificarmos que h uma plataforma operando fortemente na produo da
realidade, formada por fluxos-conectivos de intensidades, entre os sujeitos que trabalham
na sade, pensamos que os modelos avaliativos devem contemplar esse plano dos atos de
trabalho. Assim, imaginamos que os processos avaliativos devem fazer nexo tambm com o
mundo do simblico, das afeces, e trazer cena da avaliao a produo de
subjetividades presentes nesse lugar, sabendo operar com ele.
Os instrumentos de anlise no devem dispensar conhecimento produzido nessa
rea, sendo complementares entre si outras metodologias. Mas o instrumental do cartgrafo
simples como se pode ir notando, por ser ele um olhar que vibra, e como tal seu
instrumento so ferramentas que possibilitam observar de modo vibrtil. Importa que as
ferramentas contribuam com a anlise de si mesma, processada pela prpria equipe, dando
conta assim dos vetores de subjetivao que operam na dinmica de um processo de
trabalho. O mundo do trabalho se revela como um lugar permanentemente tenso entre o
302

previsto e o imprevisto, entre o dado e o dando, entre o vivo e o morto, entre o controle e a
autonomia, entre o aprisionamento e a liberdade, entre a tica e a moral, entre o capital e o
trabalho, entre o poltico e o tcnico, entre o pedaggico e o organizacional, o subjetivo e a
subjetivao, e assim sucessivamente e nesse contexto que as metodologias de avaliao
devem ser pensadas. Desvendar esse mundo complexo um grande desafio e uma
necessidade, para aqueles que demandam um novo sentido para o viver individual e
coletivo, oposto a que o capitalstico(3) tem constitudo.

Cuidar de si, s em alteridade.


Uma observao detalhada e cuidadosa sobre essa possibilidade de criar situaes
de anlise para os trabalhadores no seu mundo do trabalho - atravs de criar situaes
analisadoras que permitam individual e coletivamente a esses trabalhadores entrarem em
processos reflexivos sobre seus prprios fazeres e suas implicaes com os mesmos, sob a
tica da produo das prticas de cuidado -, mostra que o processo cartogrfico aposta na
produo de situaes de anlise muito mltiplas e diversas que abram os vrios territrios
situacionais do mundo do trabalho a uma alteridade com esses trabalhadores, seus
protagonistas.
A cartografia desse modo procura sair da possibilidade imediata de se cair numa
armadilha subjetiva e conservadora, por parte do trabalhador que sob anlise procura uma
fuga em um nvel de compreenso simplificada e senso comum sobre a problemtica em
foco, procurando no seu arsenal explicativo de modo no muito reflexivo e amplo de
ressignificaes.
S com uma abertura para a apario de analisadores advindos de vrios territrios
que coloquem os muitos atores / sujeitos, que os trabalhadores so [16], em anlise, abrindo
o cuidar de si s vrias alteridades que operam no mundo do trabalho pode colocar em
cheque aquela simplicao explicativa, conservadora e reificada.
Fazer explodir isso, os mapas analticos colocam os trabalhadores ao mesmo tempo
expostos aos processos relacionais de vrias ordens, como: sua relao com o campo da
organizao, com o da poltica, com a da produo do cuidado, com os movimentos intra-
equipe, com os muitos usurios que encontra, com as ordens profissionais, entre vrios
303

outros. Sendo que em cada um desses universos h disparos de muitos em cada trabalhador
de modo individual, e mesmo enquanto sua conformao coletiva.
A ampliao das ferramentas analisadoras como armas do cartgrafo amplia sua
capacidade de se produzir em alteridade, sendo interrogado por esse processo, onde um
lugar interroga o outro, tirando cada um de um territrio existencial preferencial para se
reconhecer.
Isso marcadamente instituinte na produo de novos saberes e possibilidades para
agir sobre a cotidianeidade.

A ttulo de sntese: micropoltica do cotidiano, no mundo do trabalho na sade:


situaes analisadoras.

Nos muitos trabalhos que h sobre o tema da gesto e a produo das prticas de
sade, entre eles os de [17, 18, 19, 20, 21, 22], h a possibilidade de encontrarmos uma rica
reflexo que nos leva a pensar sobre essa relao. Mas, aqui, nos interessa em particular
aquela que se abre para o entendimento da cartografia que o trabalho vivo em ato opera na
cotidianeidade.
Por isso, procuramos, agora, fazer uma sntese tomando como caracterstica nuclear
o que [23] trouxe sobre a gesto como campo de prticas, que toma como seu objeto as
tenses constitutivas do campo sobre o qual faz referncia. Desse modo, ao se considerar
esse campo como sendo o da sade, h que reconhecer a sua implicao fundadora: a
construo de prticas e saberes impregnados de sentidos com a produo do cuidado,
concretizados pela existncia dos agires de atores / sujeitos no territrio micropoltico do
Trabalho Vivo em Ato. A partir disso, pode-se apreender os sentidos dos outros processos
territorializantes que a chegam: o dos campos da poltica e o das tenses constitutivas do
campo da produo do cuidado em sade.
A possibilidade de acessar esses processos e torn-los visveis nos fez utilizar de
ferramentas analisadoras que permitiram trazer tona as vrias situaes analisadoras, que
foram trabalhadas pelo conjunto dos trabalhadores e demais atores sociais envolvidos nas
suas produes. Fomos trabalhando como j apontamos com algumas que se mostram
304

potentes, para isso: o fluxograma analisador, a rede de petio e compromisso dos centros
de fala em um jogo organizacional, e os mapas analticos.
Em vrias situaes institucionais, essas ferramentas tm permitido acercarmos das
vrias manifestaes que a micropoltica do cotidiano nos servios de sade expressa, como
situaes analisadoras, atravs dos agires de seus atores / sujeitos situados como operadores
de Trabalho Vivo em Ato implicado com a produo do cuidado. Como a caracterizao
da instituio sade, no nosso mundo de hoje.
Com elas abrimos os acontecimentos do dia a dia para trabalharmos a partir da
superfcie de produo fundadora da produo do cuidado, a dos atores / sujeitos em
processos de produo de cuidado, as suas conexes longitudinais com os campos da
poltica e da organizao, bem como, com as suas conexes de latitude com as tenses
constitutivas, como expresses das situaes analisadoras.
O quadro abaixo procura dar ordenamento visual, a isso.

Campo da poltica e a Atores-sujeitos sociais campo da produo da


disputa tico-polticas. produzindo e se produzindo no sade e suas tenses
cotidiano e em alteridade. constitutivas, como
Campo da organizao e a situaes analisadoras:
disputa pelo autogoverno. Micropoltica do trabalho vivo trabalho morto x trabalho
em ato. vivo
agir tecnolgico x agir
intercessor
controle x autonomia
memria oral x memria
textual
saber especfico x saber do
campo
implicao do ator x da
organizao
efeito pororoca do agir x
fetiche vitimizante do
protagonista
implicao da profisso x
do ator /sujeito /agente

Claramente, o que apontamos no quadro a ttulo de situaes exemplos, pois os


coletivos em anlise micropoltica iro vivenciar situaes analisadoras to prprias, que
305

podem no se referenciar ao que estamos descrevendo e perceber novas possibilidades


descritoras do que estamos mostrando. Por exemplo, apontamos a tenso entre memria
oral e textual, como situao analisadora, porque nas atividades que fizemos e que
inspirou esse material vivenciamos isso no grupo e a sua nominao trouxe tona vivncias
efetivas de parte dos participantes do grupo, naquilo que estavam conversando e
significando.
Talvez a maneira melhor de espelhar o que temos vivido nessas situaes
experincias tm sido o trazer tona a implicao de cada um e do coletivo com o seu fazer
e suas aposta tico-polticas, no campo da sade, des-vitimizando suas construes
significadoras. E, com isso, temos visto um alargamento de vontades e potncias aonde
antes s havia queixas, lamentos e auto-isolamento.

Notas:
(1)
Um plat um plano no qual ocorre grande intensidade de produo-desejante, e ao
mesmo tempo faz fluxo formando rizoma, ou, mapas abertos que se conectam em
diversas direes. Segundo Deleuze (1995, pg. 13): "Um plat est sempre no
meio, nem incio nem fim. Um rizoma feito de plats... Chamamos 'plat' toda
multiplicidade conectvel com outras hastes subterrneas superficiais de maneira a
formar e estender um rizoma".

(2)
Pororoca um fenmeno natural que acontece com freqncia no Brasil, no
encontro das guas do Rio Amazonas com o Oceano Atlntico, em perodos em que
a elevao da mar faz com que as mesmas invadam a desembocadura do rio,
retornando para dentro ele, com a mesma fora que antes vertiam do rio para o mar.
A metfora ilustra o efeito de processos auto-analticos em coletivos de
trabalhadores.

(3)
O termo "capitalstico" foi criado por Flix Guattari (1986) durante os anos 70 para
designar um modo de subjetivao que no se achava apenas ligado s sociedades
ditas capitalistas, pois trata-se da expresso do modo de ser diante do mundo da
vida, e isto no se define pelo tipo de sociedade, mas pela via da produo subjetiva
306

do mundo ao qual se est inserido. O capitalstico pode ter expresso em qualquer


tipo de sociedade, grupo social, relaes de afeto, etc...

Referncias:

1
MATUS, C. Poltica, planejamento e governo. Braslia/DF: Ipea, 1993.
2
FRANCO, TB. As Redes na Micropoltica do Processo de Trabalho in Gesto em Redes:
prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: CEPESC-
IMS/UERJ-ABRASCO, 2006.
3,4
ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
5
MERHY, EE. Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade.
In: Merhy e Onocko (orgs.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo:
Hucitec; 1997. Pg. 71-112.
6,16,23
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
7
ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
8
DELEUZE, G. e GUATTARI, F. O Anti-dipo. Lisboa (Portugal): Editora Assrio e
Alvim, 1972.
9
AYRES, J. R. C. M. . Hermenutica e humanizao das prticas de sade. Cincia &
Sade Coletiva, v. 10, n. 3, p. 549-560, 2005.
10
ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.
11
GUATTARI, F. Caosmose. So Paulo: Editora 34, 1998.
12, 13
FOUCAULT, M. A Hermenutica do Sujeito. So Paulo: Martins Fontes, 2004.
14
MERHY, E.E. Em Busca de Ferramentas Analisadoras das Tecnologias em Sade: a
informao e o dia a dia do servio, interrogando e gerindo trabalho em sade; in Merhy,
E.E. e Onocko, R. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
15
FRANCO, TB e MERHY, EE. O Uso das Ferramentas Analisadoras para Apoio ao
Planejamento dos Servios de Sade: o caso do servio social do Hospital das Clnicas da
Unicamp (Campinas, SP). So Paulo: Hucitec, 2003.
17
TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre: Abrasco, 1992.
18
MATUS, C. Poltica, planejamento e governo. Braslia/DF: Ipea, 1993.
307

19
RIVERA, F.J.U. (org.). Planejamento e Programao em Sade: um enfoque estratgico.
So Paulo: Cortez Editora/Abrasco, 1992.
20
CECLIO, L.C. (org.). Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec, 1994.
21
CAMPOS, G. W. S. MERHY, E. E. NUNES, E. D. Planejamento sem normas. So
Paulo: Hucitec, 1994.
22
MERHY, EE.; Planejamento como Tecnologias de Gesto: tendncias e debates do
planejamento de sade no Brasil; in Gallo E. Razo e Planejamento. Hucitec, So Paulo-RJ,
1995.

i
A idia de pororoca retirada de Ana Lucia Abraho, que, em sua tese de doutorado, usa dessa figura para
mostrar a dobra da ao sobre o prprio agente do ato. (REFERNCIA?)
ii
Esta imagem emprestada de Erminia Silva, que, no seu estudo sobre os circenses e sua arte, nos mostra
que o circo uma escola, por ser o lugar de produo do fazer artstico, de seus prprios artistas e dos saberes.
iii
Ver essa discusso no livro Sade: a Cartografia do Trabalho Vivo (MERHY, 2002).
iv
Os primeiros textos que produzi neste eixo esto no livro Agir em Sade. Um Desafio para o Pblico.
(MERHY e ONOCKO, 1997).
v
Estvamos faz referncia a meus parceiros neste trabalho, Marta Tornavoi e Mauricio Chakkour.