1.

DATOS INFORMATIVOS
1. Ttulo del Proyecto de Investigacin
Efectos de la estimulacin temprana en el desarrollo motor de nios
prematuros menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32
semanas de edad gestacional atendidos en el Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Azenjo Es Salud
2. Personal investigador:
1. Autor.
Silva Fras Sofa Lucero.
2. Asesor.
Mg. Sc. Mg. ADA MANAY BARRERA
3. Tipo de investigacin
Bsica descriptiva
4. Facultad y escuela profesional
Ciencias de la Salud- Tecnologa Mdica
5. Localidad e institucin donde se desarrollar el proyecto.
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Azenjo Es Salud
6. Duracin estimada del proyecto
04 MESES
7. Fecha de inicio trmino.
2. EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACION
1. Realidad Problemtica.
Nacer antes de tiempo implica ciertos riesgos. La falta de maduracin hace
que el beb no est preparado para sobrevivir en un nuevo entorno, por
ello los nios prematuros corren el riesgo de sufrir trastornos graves, como
parlisis cerebral o retrasos en el desarrollo psicomotor. La atencin
temprana, puede ayudar a reducir las secuelas (1).
los bebs que nacen prematuramente experimentan ms dificultades para
tomar el pecho, para mantener una temperatura corporal normal y para
resistir las infecciones que los bebs nacidos a trmino.(1) Existen evidencias
de que el desarrollo psicomotor de este grupo ser muy diferente al de un
 recin nacido a trmino, incluso es muy probable que tenga repercusiones
a nivel escolar (2).
Segn la organizacin mundial de la salud (O.M.S) De los 4 millones de
muertes neonatales que se estima se producen anualmente, los recin
nacidos prematuros y el bajo peso al nacer representan ms de una quinta
parte. Por lo tanto, la atencin a dichos recin nacidos se ha convertido en
una carga para los sistemas de salud y seguridad social de todo el mundo (3).
En Per la incidencia de prematurez es de 48 por cada 1000 nacidos vivos y
contribuyen directa e indirectamente en 25% a 35% de la mortalidad
(4).
neonatal, los prematuros extremos ocupan 4.6% Los recin nacidos
prematuros tienen en la actualidad muchas ms probabilidades de
supervivencia. Sin embargo, estn expuestos a un mayor riesgo de secuelas
neurolgicas, cognitivas o sensoriales (5). Durante el ingreso en las unidades
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) los recin nacidos prematuros
reciben cuidados muy especializados y costosos pero la labor asistencial no
debe acabar ah, es fundamental seguirles prestando ayuda posteriormente
y conocer su evolucin a ms largo plazo para valorar la calidad de la
asistencia prestada y establecer sistemas de mejora en la misma; con estos
objetivos surgen los programas de seguimiento (6).
2. Planteamiento Del Problema
Como antecedente en el inten anterior la presente investigacin se realiza
con la finalidad de disminuir el incremento en la sobrevida en los RNPret de
nuestro pas, las consecuencias que consigo trae el que no llegue a trmino
el perodo de gestacin, y a la escasa literatura que existe en nuestro pas
acerca de los resultados de la Intervencin Temprana en ellos, cabe
preguntarse si en los RNPret menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o
menores de 32 semanas de edad gestacional.(26) El objetivo para los
profesionales que atienden a estos nios es claro: mejorar la supervivencia
sin que aumente el nmero de nios con discapacidad. Un nio prematuro
tendr un retraso en su desarrollo normal en algunos casos y se realizara
una estimulacin temprana para lograr que el nio logre un desarrollo
 normal. La mayora de los bebs prematuros lograr un desarrollo
psicomotor adecuado, aunque a un ritmo ms lento que los otros bebs. (10)
El grupo de los prematuros es heterogneo, ya que incluye a recin nacidos
de diferentes edades gestacionales y por tanto con grados de inmadurez y
problemas de salud distintos. Adems, el crecimiento somtico de los
prematuros vara ampliamente y dicha variacin se agrupa en tres
categoras que condicionan riesgos especficos diferentes: pequeos para
edad gestacional (con frecuencia por restriccin del crecimiento
intrauterino), adecuados para edad gestacional
(Prematuros puros) y grandes para edad gestacional (macrosomias
relativas, con frecuencia asociadas a trastornos metablicos como
hiperglicemia materna durante la gestacin). (27)
El desarrollo psicomotor es un fenmeno cualitativo que se expresa tanto
en lo corporal como en lo cognitivo y emocional, adems de ser la forma
natural de ir adquiriendo habilidades durante la infancia. Este ocurre en
forma secuencial y progresiva, es decir que para alcanzar nuevas etapas es
necesario haber logrado las anteriores. Esta secuencia del desarrollo es
igual para todos los nios, sin embargo, el ritmo con que cada nio logra las
distintas etapas vara. Lo que se desea lograr es disminuir las secuelas de
un nio prematuro a travs de la estimulacin temprana. (12)
3. Formulacin Del Problema
Qu efecto tiene la aplicacin de la estimulacin temprana en el desarrollo
motor de prematuros menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores
de 32 semanas de edad gestacional?
4. Justificacin e Importancia de la Investigacin.
En Per, se registran anualmente 250000 nacidos vivos, donde el 1.5 %
corresponde a menores de 32 semanas. De estos, el 1.0 % son menores de
1500 grs. Este aumento en la sobrevida de los RNPret se debe a los avances
en los protocolos utilizados en las UCIN, que han cambiado de forma
importante el manejo de los neonatos con riesgo, tanto de los de peso muy
bajo para la gestacin, como de los que padecen otras patologas (7).
 Est pensada para mejorar o prevenir los probables dficits en el desarrollo
psicomotor de nios con riesgo de padecerlos tanto por causas orgnicas
como biolgicas o ambientales, por lo tanto consiste en crear un ambiente
estimulante, adaptado a las capacidades de respuestas inmediatas del nio
para que estas vayan aumentando progresivamente y su evolucin sea lo
ms parecida a la de un nio normal (8). sta puede comenzar en el momento
del nacimiento o en los primeros aos de vida; en cualquier caso, antes de
la escolarizacin. La estimulacin temprana en el recin nacido prematuro
es una de las indicaciones principales, ya sea como una forma de
seguimiento evolutivo o como elemento de rehabilitacin, debido a que la
prematuridad y el bajo peso al nacer son factores de riesgo en s mismos y
adems lo es la hospitalizacin prolongada que estas circunstancias
conllevan (9).
5. Objetivos de la investigacin.
1. Objetivo general
Demostrar que un nio nacido prematuro podr tener un normal
desarrollo motor a travs de la estimulacin temprana.

2. Objetivos especficos.
1. Identificar a un nio prematuro menor de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32
semanas de edad gestacional .

2. Aplicar el mtodo de la estimulacin temprana basado en el procedimiento del desarrollo

psicomotor normal del nio.

3. Evaluar los efectos de la estimulacin temprana en pacientes prematuros menores de 1500

grs. de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad gestacional.

4. Comprobar que la estimulacin temprana contribuye positivamente en el desarrollo de un

nio prematuro menor de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad
gestacional.

5. MARCO TERICO CIENTIFICO

1. Antecedentes de la investigacin.
La mayora de los embarazos dura cerca de 40 semanas. Cuando un beb nace
entre las semanas 37 y 42 de gestacin se dice que es un beb nacido a trmino. A
los bebs nacidos antes de completar las 37 semanas de embarazo se les llama
bebs prematuros o pretrmino. El nio prematuro nace con una inmadurez de
sus rganos y sistemas (respiracin, control de temperatura, digestin,
metabolismo, etc.) Corren un riesgo mayor de tener complicaciones de salud al
nacer e incapacidades permanentes, como retraso mental, parlisis cerebral,
problemas pulmonares y gastrointestinales, prdida de la visin y la audicin, e
incluso la muerte. (10). (La autora da una buena definicin de un nio prematuro ya
que un RNPret es la de recin nacido de edad gestacional (EG) inferior a 37
semanas). La prematurez es de etiologa multifactorial y contina siendo la mayor
causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes
neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido. Las
complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina,
hemorragia interventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen
ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual
como familiar. (11) La incidencia de la prematuridad vara entre 8 a 15 %, Siendo el
promedio mundial de 11%. Esta cifra es diferente si se comparan distintas reas
geogrficas y est demostrado que los factores socio-econmicos determinan
variaciones muy significativas, colocando en los pases de menores recursos cifras
(12).
tan altas como 15%. Caractersticas del desarrollo psicomotor del RNPret El
feto, en su etapa intrauterina tiene: control respiratorio, trmico, digestivo;
estmulos cutneos, movimientos controlados, regulacin del estado de conciencia,
mantencin de una postura en flexin y la suspensin de los efectos de la gravedad.
Luego del nacimiento, pasa a otro ambiente completamente diferente, en el cual
estar sometido a condiciones opuestas, tales como accin de la gravidez, postura
en extensin y ausencia del control en el sistema motor. De esta forma, cuando el
nacimiento ocurre a una EG normal (mayor o igual a 37 semanas) y sin
enfermedades el nio se adapta y se desarrolla en forma satisfactoria. (13). (Cuando
por algn motivo, este nio nace en forma prematura, hay una gran probabilidad
de que su desarrollo sea anormal, principalmente a nivel motor). Dentro del grupo
de RNPret con moderados a sutiles grados de discapacidad neuromotora muchos
pueden experimentar los llamados desrdenes menores del desarrollo, tales como
torpeza y desrdenes especficos del aprendizaje que no son detectados sino hasta
llegar a la edad escolar (14). (Actualmente existe un cuestionamiento acerca de que
si estos desrdenes menores del desarrollo pueden ser detectados en la edad
temprana, para poder intervenir oportunamente en la prevencin de problemas
que ms tarde interferirn con logros acadmicos) reportaron gran incidencia en
la debilidad de las respuestas en los RNPret comparado con los de RNTrm en:
control de cabeza, traccin de brazos, succin, y reflejo de Moro, todas estas
caractersticas involucran el tono muscular. Los RNPret a menudo tienen un bajo
tono muscular, pero parecen desarrollar una exagerada fuerza muscular activa. El
control postural atpico influencia el desarrollo sensitivo y motor, afectando
adversamente las condiciones para las tareas especficas, orientacin a la lnea
media, calidad de la funcin manual, locomocin y coordinacin, de esta forma se
interfieren las funciones cognitivas posteriores tales como la escritura (15).(muchos
nios prematuros si no reciben una adecuada estimulacin tendrn un retraso como
ya menciona el autor en su desarrollo motor que afectara a largo plazo su
desempeo escolar ) En particular, la complicacin mdica ms frecuente en el
prematuro, es decir, la enfermedad de la membrana hialina, produce un sndrome
de distrs respiratorio o asfixia perinatal (AP) de gravedad progresiva durante las
primeras 48 horas de vida, que a su vez genera una situacin de hipoxemia e
(16)
hipercapnia, con frecuencia cardaca inferior a 150 latidos/ minuto. Tambin
encontramos otros componentes que favorecen el DM anormal del RNPret, como
lo es la asimetra de la cabeza, retraccin escapular, extensin de las caderas y
(14)
rodillas, extensin del primer dedo del pie y eversin de los pies Adems los
ajustes posturales del RNPret son temporalmente desorganizados y no pueden ser
modulados en condiciones de tareas especficas, tales como la velocidad para
(14).
alcanzar objetos con el brazo y la posicin sedente (En la edad escolar, las
alteraciones en el control del equilibrio son expresadas en problemas como pararse
en un pie. Tambin presentan una marcha torpe y con poca capacidad para
mantenerla. Sin embargo, es muy poco lo que se conoce acerca de la etiologa y
fisiopatologa del desarrollo de estos problemas). Otros autores, tambin
sostienen que quienes tienen problemas motores presentarn a futuro en su edad
escolar problemas de aprendizaje as como tambin, si nos encontramos con un
(17).
RNMBPN es muy probable que desarrolle dficit atencional Crecimiento,
maduracin y desarrollo cerebral : El desarrollo del SNC no depende slo de su
propio mecanismo de crecimiento y maduracin; si no que intervienen muchsimos
otros factores (biolgicos o determinados por el medio ambiente). Este perodo
crtico o vulnerable se extiende desde el momento de la concepcin hasta varios
meses del primer ao de vida. La particularidad del cerebro reside en que, aunque
en su mayor parte est programado genticamente, pueden producirse cambios
funcionales o estructurales por influencias endgenas y exgenas. Para lograr un
desarrollo adecuado los estmulos deben estar presentes en cantidad, calidad y
momento adecuado. La estimulacin fluctuante, a destiempo o la hiperestimulacin
son tan nocivos para los sistemas funcionales como la subestimacin (18). Desarrollo
Psicomotor Podemos definir el DSM como la progresiva adquisicin de habilidades
biolgicas, sicolgicas y sociales en el nio, definida como la manifestacin externa
de la maduracin del SNC. Este ltimo proceso tiene un orden preestablecido,
otorgndole al DSM una secuencia clara, predecible, progresiva e irreversible (En
conclusin, las lesiones cerebrales y la inmadurez en los RNPret se producen en un
SNC en proceso de cambio y desarrollo, por lo que el diagnstico temprano de estas
alteraciones, junto a planes de intervencin oportuna y tratamientos adecuados,
permiten alcanzar grandes mejoras en la calidad de vida y un pleno desarrollo de
(19).
sus potencialidades) Existen una variedad de teoras que tratan de explicar
este proceso, una de estas es la del modelo transaccional que subraya la
importancia de la plasticidad del nio en desarrollo y de su medio ambiente. El nio
y su ambiente estn continuamente interactuando y provocando cambios el uno en
(20).
el otro Basndonos en este modelo vemos la importancia del estmulo
ambiental. Es por esto que cuando se intenta prevenir y/o recuperar deficiencias, lo
ms precozmente posible, es muy importante proveer de un ambiente favorable
para el desarrollo del RNPret (21). El desarrollo estatomotriz del RN hasta la edad
adulta depende de la maduracin del SNC.El transcurso de esta evolucin est
determinado por modelos genticos de desarrollo y por la estimulacin del medio
ambiente. El cerebro, como rgano de integracin y de coordinacin, responde con
reacciones automticas y complejas a los estmulos percibidos por los rganos
 (22).
sensoriales (Estas reacciones varan con la edad del nio, pero desde el
nacimiento se suceden en un orden establecido. Se caracterizan por el desarrollo de
los mecanismos de reflejo de la postura y del mantenimiento de sta) La motricidad
permite al ser humano confrontarse con el medio ambiente. La constante mejora
de las capacidades motrices significa independencia y la posibilidad de adaptacin
a las realidades sociales. Las evoluciones motrices se interrelacionan directamente
con los procesos psquicos y cognitivos. Ningn grado es alcanzable sin el grado
inmediatamente previo. De tal modo, un modelo genticamente implcito puede
desarrollarse plenamente junto con los estmulos del medio ambiente, que en parte
inhiben el desarrollo y en parte lo posibilitan (22). Aunque existe conciencia a nivel
de los profesionales de la salud, acerca de la importancia de identificar a los nios
con problemas de su desarrollo en forma precoz, en el lactante o preescolar, en
(21).
todo el mundo existe tardanza en el diagnstico Esto surge lgicamente del
conocimiento de que el cerebro del nio posee an en esta fase una plasticidad
que permite su mejor adaptacin a la manipulacin externa. El desarrollo del
encfalo del nio obedece en este perodo a una capacidad de aprendizaje casi
predecible y dependiente de su maduracin y estimulacin por el medio que lo
rodea. Por tal motivo, las medidas de tratamiento kinesiolgico son ms efectivas
en esta etapa temprana que las efectuadas con mayor esfuerzo luego de la
diferenciacin avanzada de diversos segmentos enceflicos (22). La idea de que el
nio es receptivo a influencias externas es central en el desarrollo; sin embargo la
nocin del impacto de tales influencias depende de las caractersticas del estmulo
y del procesamiento de la experiencia. Afirma que al nacimiento, la mayora de los
mamferos estn provistos de un conjunto variado de mecanismos de adaptacin
que les permitirn sobrevivir en su medio. Sin embargo el desarrollo completo de
muchas de sus capacidades funcionales requiere necesariamente de experiencia
sensorial temprana (23).

Los momentos en que los eventos ambientales pueden ejercer una influencia
reguladora sobre el desarrollo se llaman perodos crticos. La duracin de estos
perodos de gran vulnerabilidad cerebral es distinta para cada especie y en el ser
(24)
humano comprende los dos primeros aos. El desarrollo es un concepto
complejo que abarca tanto el crecimiento como la maduracin. Es un proceso
 progresivo y ordenado, caracterizado por el incremento de funciones y su mayor
coordinacin. Su evaluacin puede ser definida como una medicin de la integridad
del SNC en trminos de la capacidad o de la habilidad para desempearse dentro de
su rango de edad y su medio frente a determinadas situaciones. En la evaluacin del
desarrollo existen objetivos y elementos diagnsticos. Dentro de los primeros
tenemos: deteccin temprana de trastornos y/o dficit psicomotores tanto globales
como en algunas reas, implementacin de un programa de intervencin oportuna,
iniciar la terapia adecuada, favorecer el pleno desarrollo de las potencialidades del
nio a travs de intervenciones que acompaen el curso de maduracin del SNC
respetando sus etapas, estimular el vnculo madre-hijo y con toda la familia,
favoreciendo su participacin, etc. (18) Durante los ltimos meses de la vida fetal y
durante la primera infancia se mielinizan progresivamente el centroencfalo, las
reas integradoras secundarias y posteriormente las primarias. La principal forma
de expresin de la maduracin es el paso de la motricidad generalizada al
movimiento propositivo y analtico, y para ello se requiere un intervencin
plurisensorial como la que propone la IT. Por lo mismo, la IT en RNPret se plantea
los siguientes:

1. Facilitar la deglucin como base de la posterior elaboracin del articulacin del lenguaje.

2. Estimular la adquisicin de logros posturales como plataforma de accin de movimientos

especficos.

3. Estimular visin y audicin como base de aprendizajes bsicos que requieren la

coordinacin motriz previa: deteccin visual y auditiva.

4. Estimular la estereocepcin con el fin de delimitar segmentos corporales del entorno e

incorporacin progresiva de los mismos al conocimiento propioceptivo.

5. Estimular las habilidades motrices y la propiocepcin para la estructuracin espacial y

facilitar la elaboracin de esquemas motores con diferentes referencias sensoriales.

6. Estimular la participacin de la familia en la intervencin. (25)

Dentro de los objetivos principales de este programa podemos encontrar la

vigilancia del desarrollo de estos nios, identificando oportunamente las posibles
alteraciones para actuar en forma oportuna frente a ellas, por otro lado busca
tambin crear, mantener o reorientar en cada servicio de salud, un policlnico de
seguimiento del RNPret. Este programa est formado por un equipo multidisplinario
(neurlogo, kinesilogo, terapeuta ocupacional, oftalmlogo, nutricionista, etc.).
Dentro de los mltiples manejos e intervenciones que se les realizan a los RNPret se
encuentran programas especiales como lo es el de la IT donde se realizan entre otras
cosas una valoracin neurolgica. Esta es fundamental en el RNPret menor de 1500
grs. donde es importante contar con escalas de valoracin como la escala de Bayley.
Esto permite valorar un desarrollo neurolgico e iniciar un tratamiento y un
pronstico. (7).

1. Base terica

La definicin de RNPret es la de recin nacido de edad gestacional (EG) inferior a 37

semanas (pretrmino) y de peso inferior a 2500 grs.(29)
Entre los aos 2005 y 2011, el porcentaje de recin nacidos vivos inscritos segn
peso al nacer, los menores de 1.500 gramos representan el 1,0 y 1,1 %; segn
duracin de la gestacin, la distribucin de los nacidos vivos inscritos es: menos de
24 semanas: 0,1%; 24 a 27 semanas: 0,30 a 0,35%; 28 a 36 semanas 6,5 a 6,9%; 37
a 41 semanas 92,8 a 92,1%; 42 semanas y ms 0,2 a 0,4% , quedando 0,17 a 0,15%
sin especificar.(30)
El RNPret presenta una serie de caractersticas fsicas que le son propias y que
difieren del RNTrm. La cabeza es relativamente grande, las fontanelas amplias, las
suturas separadas y el crneo es blando an en zonas alejadas de las suturas. Los
pabellones auriculares se dejan deformar fcilmente por la escasa o nula cantidad
de cartlago que contienen. Los ndulos mamarios no se palpan o son muy
pequeos y los surcos plantares estn escasamente marcados.
Los genitales son muy inmaduros, los testculos no han descendido y el escroto es
liso o tiene muy pocas arrugas. Los labios menores sobresalen sobre los mayores los
que son muy planos. Los ojos permanecen cerrados y los ms pequeos tienen los
prpados fusionados. El trax es blando, se deprime durante la inspiracin. Los
RNPret reaccionan poco a los estmulos, adoptan una posicin que va desde la
extensin total hasta una moderada flexin. (31)
En lo que se refiere al peso, el RNPret sano que pesa al nacer 2000 a 2500 grs.
experimenta un descenso ponderal inicial cercano al 10% de su peso de nacimiento.
El peso mnimo se registra entre el sexto y noveno da, y luego se observa un
incremento de peso cercano a 20-25 grs. diarios. Los RNPret de peso inferior a 1500
grs. bajan ms de peso (12 a 15%), recuperan su peso de nacimiento ms
tardamente (20 a 25 das) pero lo duplican y triplican en forma precoz. A los seis
meses casi la mitad de los RNPret tiene una talla y permetro ceflico semejante al
de los nios a trmino.(31)
Existen numerosos factores que pueden influir en el nacimiento de un nio de
pretrmino Existen numerosos factores que pueden influir en el nacimiento de un
nio pretrmino, como son la gemelaridad, primiridad precoz, gran multiparidad,
embarazo mltiple, condiciones socioeconmicas adversas, consumo de alcohol y
tabaco, trabajo pesado durante el embarazo, maltrato, infecciones, patologa
placentaria, defectos anatmicos del tero, ruptura prematura de membranas,
anemia, malformaciones uterinas, desnutricin extrema, , insuficiencia cervical,
enfermedades agudas febriles, bacteriucia, polihidramnios, induccin electiva del
parto y una inadecuada atencin del embarazo, pero en muchos casos la causa de
la prematuridad es inexplicable, y es posible que concurran varios factores para
desencadenar el parto antes de la fecha esperada (31).
En cuanto a las caractersticas funcionales del RNPret, todas ellas derivan de su
problema esencial: la inmadurez. Esta inmadurez se observa en los diferentes
aparatos y sistemas orgnicos, predisponiendo al nio a presentar una serie de
complicaciones precoces o tardas.
La prematuridad trae consigo una inmadurez de los diferentes sistemas del
organismo alterando la funcin de stos. A continuacin se establecen los
principales problemas clnicos que se presentan en los sistemas o funciones del
RNPret:
1.- Sistema respiratorio: depresin respiratoria al nacer, sndrome de dificultad
respiratoria, displasia broncopulmonar y crisis de apnea.
2.- Sistema Cardiovascular: bradicardia, hipotensin, persistencia del ductus
arterioso y disminucin del flujo renal.
Control Trmico: presentan una inestabilidad trmica.
3.- Trastornos Metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica, hipoxemia e
hipocalcemia.
4.- Sistema Nervioso: pobres reflejos de succin y deglucin, escasa respuesta a
estmulos que regulan la respiracin, encefalopata hipoxicoisqumica,
encefalopata bilirrubnica y la retinopata.
5.- Sistema Gastrointestinal: escasa capacidad gstrica, menor capacidad digestiva
y la enterocolitis necrotizante.
6.- Sistema Renal: menor filtracin, menor dilucin y concentracin y retencin
dehidrogeniones.
7.- Sistema Hematopoytico: anemia, trombocitopenia, hipoprotrombinemia y
trastornos de la coagulacin.
8.- Sistema Inmunolgico: infeccin por agentes oportunistas y sepsis. (31)
En general se acepta que la morbilidad neurolgica a largo plazo aumenta a menor
peso de nacimiento y a menor edad gestacional (32).
Caractersticas del desarrollo psicomotor del RNPret
El feto, en su etapa intrauterina tiene: control respiratorio, trmico, digestivo;
estmulos cutneos, movimientos controlados, regulacin del estado de conciencia,
mantencin de una postura en flexin y la suspensin de los efectos de la gravedad.
Luego del nacimiento, pasa a otro ambiente completamente diferente, en el cual
estar sometido a condiciones opuestas, tales como accin de la gravidez, postura
en extensin y ausencia del control en el sistema motor. De esta forma, cuando el
nacimiento ocurre a una EG normal (mayor o igual a 37 semanas) y sin
enfermedades el nio se adapta y se desarrolla en forma satisfactoria. Cuando por
algn motivo, este nio nace en forma prematura, hay una gran probabilidad de que
su desarrollo sea anormal, principalmente a nivel motor (13).
Dentro del grupo de RNPret con moderados a sutiles grados de discapacidad
neuromotora muchos pueden experimentar los llamados desrdenes menores del
desarrollo, tales como torpeza y desrdenes especficos del aprendizaje que no son
detectados sino hasta llegar a la edad escolar (14).
Actualmente existe un cuestionamiento acerca de que si estos desrdenes menores
del desarrollo pueden ser detectados en la edad temprana, para poder intervenir
oportunamente en la prevencin de problemas que ms tarde interferirn con
logros acadmicos (14).
La mayora de los estudios apuntan al desarrollo postural, Van der fits and cols
reportaron que los RNPret de bajo riesgo muestran una excesiva actividad postural,
con una hiperextensin de cuello y tronco, una reducida rotacin de tronco durante
el arrastre, un atraso en la adquisicin de la marcha independiente y una pobre
calidad en la conducta temprana de marcha. (33), Howard and cols , reportaron gran
incidencia en la debilidad de las respuestas en los RNPret comparado con los de
RNTrm en: control de cabeza, traccin de brazos, succin, y reflejo de Moro, todas
estas caractersticas involucran el tono muscular. Los RNPret a menudo tienen un
bajo tono muscular, pero parecen desarrollar una exagerada fuerza muscular activa.
El control postural atpico influencia el desarrollo sensitivo y motor, afectando
adversamente las condiciones para las tareas especficas, orientacin a la lnea
media, calidad de la funcin manual, locomocin y coordinacin, de esta forma se
interfieren las funciones cognitivas posteriores tales como la escritura (34).
Tambin encontramos otros componentes que favorecen el DM anormal del
RNPret, como lo es la asimetra de la cabeza, retraccin escapular, extensin de las
caderas y rodillas, extensin del primer dedo del pie y eversin de los pies (13)
Adems los ajustes posturales del RNPret son temporalmente desorganizados y no
pueden ser modulados en condiciones de tareas especficas, tales como la velocidad
para alcanzar objetos con el brazo y la posicin sedente (14).
En la edad escolar, las alteraciones en el control del equilibrio son expresadas en
problemas como pararse en un pie. Tambin presentan una marcha torpe y con
poca capacidad para mantenerla. Sin embargo, es muy poco lo que se conoce acerca
de la etiologa y fisiopatologa del desarrollo de estos problemas (14). Otros autores,
tambin sostienen que quienes tienen problemas motores presentarn a futuro en
su edad escolar problemas de aprendizaje as como tambin, si nos encontramos
con un RNMBPN es muy probable que desarrolle dficit atencional (17).
Crecimiento, maduracin y desarrollo cerebral (18)
El desarrollo del SNC no depende slo de su propio mecanismo de crecimiento y
Maduracin Para comprender la gnesis e implicancia del retardo del desarrollo es
necesario tener presente algunos hechos revelantes del crecimiento y desarrollo del
SNC. (18) El desarrollo del cerebro comienza muy precozmente, alrededor de la 3 y
4 semana gestacional y contina, aunque a un ritmo decreciente, hasta la
adolescencia. Entre el segundo y cuarto mes de vida intrauterina, se produce la
proliferacin celular, en la matriz germinativa periventricular de los ventrculos
laterales y tercer ventrculo para las clulas cerebrales y en el labio rmbico (cuarto
ventrculo) para las del cerebelo. Todas las neuronas se generan en estas regiones,
a excepcin de las neuronas que generan la capa granulosa externa cerebelosa, que
entran en mitosis durante su migracin y las del sistema olfatorio que mantienen la
posibilidad de regeneracin por la persistencia de stem-cells
indiferenciadas en el epitelio olfatorio. Entre el tercer y quinto mes ocurre la
migracin de estas clulas para ubicarse a distancia de su sitio de origen, guiadas
por procesos gliales en base a seales qumicas. Se han descrito algunos de los
eventos moleculares subyacentes al patrn temporo-espacial de desarrollo del
sistema nervioso. Estos procesos estn mediados por genes reguladores que
determinan la actividad de otros en una secuencia definida y por lapsos precisos y
en regiones especficamente determinadas. Posteriormente toman prioridad la
organizacin y arborizacin dendrtica, axonognesis y sinaptognesis, en la cual las
neuronas van estableciendo circuitos neurales de complejidad creciente. Este
proceso, adems de regulado genticamente, es sensible a la experiencia, y es la
base de la plasticidad del sistema nervioso (neuroplasticidad) referida a los procesos
de desarrollo normal, aprendizaje y recuperacin de lesiones.
El nmero de clulas generadas en el encfalo fetal es entre 30 y 70 % superior al
nmero del adulto. Las clulas sobrantes sobreviven por un perodo de das a
semanas, tras lo cual en forma espontnea se inicia una cascada de cambios
degenerativos y mueren en un proceso fisiolgico de muerte celular programada o
apoptosis. La mielinizacin, que significa bsicamente el recubrimiento de las
membrana especializada que permite una adecuada transmisin de los impulsos
nerviosos, es fundamentalmente un hecho postnatal, que ocurre en ciclos, con una
secuencia ordenada, en direccin caudo-rostral. Al finalizar el segundo trimestre de
la gestacin se han mielinizado las races y mdula espinal y se ha iniciado el
troncoencfalo. El haz corticoespinal termina su mielinizacin a los dos aos. El
cuerpo lo hace en la adolescencia y la va de asociacin entre la corteza prefrontal
ipsilateral y los lbulos temporal y parietal lo hace a los 32 aos.
Esto significa que el nio nace con un cerebro en pleno crecimiento y desarrollo. El
cerebro del recin nacido pesa 350 grs. y se ha duplicado al final del primer ao de
vida. Durante los siguientes 12 meses hay un incremento significativo pero menor.
Esta etapa de crecimiento y maduracin acelerada del SNC se considera un perodo
vulnerable a una serie de noxas, que al actuar van a producir patrones de dao
especiales, diferentes a lo que se puede encontrar en un cerebro maduro sometido
a las mismas noxas.
El resultado puede ser, como en el adulto, la prdida de funciones adquiridas, pero
con mucha mayor frecuencia la no adquisicin, retraso o desviacin en la
adquisicin de habilidades.
El desarrollo secuencial y ordenado del sistema nervioso da origen a otro concepto
fundamental que es el de perodos crticos. Existen determinados perodos en la
maduracin del sistema nervioso en que se establecen las condiciones para lograr
una funcin especfica. Si las estructuras relacionadas a una funcin se mantienen
deprivadas de las influencias ambientales necesarias para su desarrollo, esta
funcin no se logra en la forma adecuada, incluso si estas influencias logran ejercer
su accin en un perodo posterior. si no que intervienen muchsimos otros factores
(biolgicos o determinados por el medio ambiente). Este perodo crtico o
vulnerable se extiende desde el momento de la concepcin hasta varios meses del
primer ao de vida. La particularidad del cerebro reside en que, aunque en su mayor
parte est programado genticamente, pueden producirse cambios funcionales o
estructurales por influencias endgenas y exgenas. Para lograr un desarrollo
adecuado los estmulos deben estar presentes en cantidad, calidad y momento
adecuado. La estimulacin fluctuante, a destiempo o la hiperestimulacin son tan
nocivos para los sistemas funcionales como la subestimulacin. En conclusin, las
lesiones cerebrales y la inmadurez en los RNPret se producen en un SNC en proceso
de cambio y desarrollo, por lo que el diagnstico temprano de estas alteraciones,
junto a planes de intervencin oportuna y tratamientos adecuados, permiten
alcanzar grandes mejoras en la calidad de vida y un pleno desarrollo de sus
potencialidades.(21)
Desarrollo Psicomotor
Podemos definir el DSM como la progresiva adquisicin de habilidades biolgicas,
psicolgicas y sociales en el nio, definida como la manifestacin externa de la
maduracin del SNC. Este ltimo proceso tiene un orden preestablecido,
otorgndole al DSM una secuencia clara, predecible, progresiva e irreversible (19).
Existen una variedad de teoras que tratan de explicar este proceso, una de estas es
la del modelo transaccional que subraya la importancia de la plasticidad del nio en
desarrollo y de su medio ambiente. El nio y su ambiente estn continuamente
interactuando y provocando cambios el uno en el otro (21).
Basndonos en este modelo vemos la importancia del estmulo ambiental. Es por
esto que cuando se intenta prevenir y/o recuperar deficiencias, lo ms precozmente
posible, es muy importante proveer de un ambiente favorable para el desarrollo del
RNPret (20).
El desarrollo estatomotriz del RN hasta la edad adulta depende de la maduracin
del SNC. El transcurso de esta evolucin est determinado por modelos genticos
de desarrollo y por la estimulacin del medio ambiente. El cerebro, como rgano de
integracin y de coordinacin, responde con reacciones automticas y complejas a
los estmulos percibidos por los rganos sensoriales (22).
Estas reacciones varan con la edad del nio, pero desde el nacimiento se suceden
en un orden establecido (36). Se caracterizan por el desarrollo de los mecanismos de
reflejo de la postura y del mantenimiento de sta (22). La motricidad permite al ser
humano confrontarse con el medio ambiente. La constante mejora de las
capacidades motrices significa independencia y la posibilidad de adaptacin a las
realidades sociales. Las evoluciones motrices se interrelacionan directamente con
los procesos psquicos y cognitivos.
Ningn grado es alcanzable sin el grado inmediatamente previo. De tal modo, un
modelo genticamente implcito puede desarrollarse plenamente junto con los
estmulos del medio ambiente, que en parte inhiben el desarrollo y en parte lo
posibilitan (22).
Aunque existe conciencia a nivel de los profesionales de la salud, acerca de la
importancia de identificar a los nios con problemas de su desarrollo en forma
precoz, en el lactante o preescolar, en todo el mundo existe tardanza en el
diagnstico (21). Esto surge lgicamente del conocimiento de que el cerebro del nio
posee an en esta fase una plasticidad que permite su mejor adaptacin a la
manipulacin externa. El desarrollo del encfalo del nio obedece en este perodo
a una capacidad de aprendizaje casi predecible y dependiente de su maduracin y
estimulacin por el medio que lo rodea. Por tal motivo, las medidas de tratamiento
kinesiolgico son ms efectivas en esta etapa temprana que las efectuadas con
mayor esfuerzo luego de la diferenciacin avanzada de diversos segmentos
enceflicos (22).
Evaluacin del desarrollo (18)
El desarrollo es un concepto complejo que abarca tanto el crecimiento como la
maduracin. Es un proceso progresivo y ordenado, caracterizado por el incremento
de funciones y su mayor coordinacin. Su evaluacin puede ser definida como una
medicin de la integridad del SNC en trminos de la capacidad o de la habilidad para
desempearse dentro de su rango de edad y su medio frente a determinadas
situaciones. En la evaluacin del desarrollo existen objetivos y elementos
diagnsticos. Dentro de los primeros tenemos: deteccin
temprana de trastornos y/o dficit psicomotores tanto globales como en algunas
reas, implementacin de un programa de intervencin oportuna, iniciar la terapia
adecuada, favorecer el pleno desarrollo de las potencialidades del nio a travs de
intervenciones que acompaen el curso de maduracin del SNC respetando sus
etapas, estimular el vnculo madre-hijo y con toda la familia, favoreciendo su
participacin, etc.
El diagnstico de las alteraciones del DSM requiere un alto grado de sospecha y el
uso de instrumentos normados. En relacin a estos ltimos, se ha usado
ampliamente la escala de desarrollo de Denver, los tests de Gesell, Bayley y en Per
se utiliza el test de Milani perpetti (21). Los instrumentos para la evaluacin del DSM
(18)
fueron elaborados para RNTrm y se emplean para RNPret con ECC : Clculo de
la Edad Corregida En la evaluacin del crecimiento y del desarrollo, (7) especialmente
en los menores de 34 semanas y en todos los menores de 1500 grs. se debe corregir
la edad para realizar el clculo de la edad corregida o el ajuste de la edad se
consider la edad gestacional de 40 semanas como la normal. Se realiza mediante
la siguiente frmula:
EC (edad corregida) = Edad Cronolgica (40 semanas- EG al nacer)
La edad debe corregirse hasta que las diferencias dejan de ser significativas, y esto
ocurre a los 24 meses, por lo que se corrige la edad hasta los 2 aos para todas las
evaluaciones en el RNPret (37).
Intervencin Temprana
La gran actividad del desarrollo cerebral descansa en una muy elevada actividad de
los procesos metablicos predeterminados genticamente, esto ocurre
principalmente durante el primer ao de vida. Durante este periodo las conexiones
sinpticas se hayan incrementadas exponencialmente, y se encuentran en pleno
desarrollo las arborizaciones dendrticas. Este proceso de maduracin no slo
depende de lo que el medio le entrega sino que tambin de lo que el nio pequeo
trae cuando nace. Cuando alguno de estos dos elementos no influye de manera
favorable en la maduracin del ser humano se produce una alteracin en su
desarrollo que debe ser tratada precozmente (41).
Estos perodos tempranos de maduracin han merecido una enorme atencin ya
que aportan informacin til para entender las futuras alteraciones del desarrollo
del nio, sobre todo los primeros doce meses, intervalo de tiempo que constituye
el mejor momento para la indicacin de la estimulacin psicomotora y afectiva, al
considerar la plasticidad cerebral en el primer ao de vida (42).
Los factores de precocidad, de interaccin familiar y de tratamiento an ante la
inseguridad del pronstico slo son recogidos en una estrategia: la Intervencin
Temprana (IT). Esta consiste en servicios multidisciplinarios entregados al nio
desde que nace hasta los 5 aos de edad para promover la salud de ste y el buen
comienzo de las competencias importantes que emergen, minimizando los RDSM,
remediando las discapacidades existentes o emergentes, prevenir los deterioros
funcionales, y promover las adaptaciones de los padres y el funcionamiento global
de la familia (43).
La IT pretende aportar, de una forma elaborada, todos los estmulos que
espontneamente intervienen en la madurez del nio (actuando paralelamente a
dicha maduracin), con el fin de estimular la interaccin y facilitar suplencias para
favorecer el desarrollo de nios con deficiencias o expectativas de las mismas, como
(44)
es en el caso de los RNPret . Los primeros estmulos que intervienen sobre la
madurez del nio son la presencia de la figura materna y la gravedad, y la respuesta
a ellos es el movimiento que se convierte en el primer parmetro de valoracin
clnica del nio (44).
Cuando nos vemos enfrentados a un lactante con indicios clnicos de trastorno
motor enceflico en desarrollo no conocemos la extensin de la lesin ceflica. Por
lo mismo debemos comenzar el tratamiento temprano en un perodo en que la
(41)
maduracin se halla an en pleno curso . Ya que se sabe que si la IT comienza
cuando el desorden ya ha sido delineado, es relativamente tarde desde el punto de
vista de la plasticidad del cerebro (43).
Ahora cabe preguntarse cunto dura el perodo de IT. Segn Hesse (41), la IT empieza
con la ms temprana posibilidad de reconocimiento y termina luego que se ingresa
al nio a una institucin pedaggica.
Intervencin Temprana en el RNPret
La IT en el RNPret es una de las indicaciones principales, ya sea como una forma de
seguimiento evolutivo o como elemento de rehabilitacin, debido a que la
prematuridad y el bajo peso al nacer son factores de riesgo en s mismos y adems
lo es la hospitalizacin prolongada que estas circunstancias conllevan (44).
El RNPret tiene un organismo normal viviendo en un ambiente para el cual no est
desarrollado. De esta forma, necesita de la intervencin precoz para adecuarse al
ambiente, eliminando y/o minimizando posibles secuelas o retrasos que puedan
ocurrir (20).
Las alteraciones ms frecuentes encontradas en el examen neurolgico de los
estudios de seguimientos a RNPret son la parlisis cerebral, alteraciones visuales y
auditivas, as como tambin trastornos del DSM (42).
En un sentido estricto, se ha implementado la IT como una estrategia de
tratamiento y/o seguimiento de las patologas menores con riesgos de retraso en el
rea motora, como lo encontramos en un RNPret, y ante la duda de discriminacin
visual y auditiva durante aproximadamente los dos primeros meses. Luego sera
necesaria la aplicacin de tcnicas especficas para cada alteracin, ya que estas se
van delimitando ms claramente. Aun as, cuando este proceso de decantamiento
de los signos especficos no ocurra no se justifica una pasividad teraputica, ante
esto la IT aparece como alternativa de eleccin (44).
Durante los ltimos meses de la vida fetal y durante la primera infancia se mielinizan
progresivamente el centroencfalo, las reas integradoras secundarias y
posteriormente las primarias. La principal forma de expresin de la maduracin es
el paso de la motricidad generalizada al movimiento propositivo y analtico, y para
ello se requiere un intervencin plurisensorial como la que propone la IT.
Por lo mismo, la IT en RNPret se plantea los siguientes objetivos (44):
1.- Facilitar la deglucin como base de la posterior elaboracin de la articulacin del
lenguaje.
2.- Estimular la adquisicin de logros posturales como plataforma de accin de
movimientos especficos.
3.- Estimular visin y audicin como base de aprendizajes bsicos que requieren la
coordinacin motriz previa: deteccin visual y auditiva.
4.- Estimular la estereocepcin con el fin de delimitar segmentos corporales del
entorno e incorporacin progresiva de los mismos al conocimiento propioceptivo.
5.- Estimular las habilidades motrices y la propiocepcin para la estructuracin
espacial y facilitar la elaboracin de esquemas motores con diferentes referencias
sensoriales.
6.- Estimular la participacin de la familia en la intervencin.
La Estimulacin Temprana;
Es un conjunto de acciones que tienden a proporcionar al nio sano las experiencias
que ste necesita para desarrollar al mximo sus potencialidades de desarrollo.
Estas acciones van a permitir el desarrollo de la coordinacin motora, empezando
por el fortalecimiento de los miembros del cuerpo y continuando con la madurez
del tono muscular, favoreciendo con esto la movilidad y flexibilidad de los msculos,
al mismo tiempo ayudar a desarrollar una mejor capacidad respiratoria, digestiva
y circulatoria del cuerpo. Otro de los beneficios que se obtienen a travs de la
Estimulacin Temprana, es el desarrollo y la fortaleza de los cinco sentidos y la
percepcin. Favorece tambin el desarrollo de las funciones mentales superiores
como son la memoria, la imaginacin, la atencin as como tambin el desarrollo
del lenguaje. A nivel adaptativo, desarrolla en el nio confianza, seguridad y
autonoma. (47)
Emocionalmente, la Estimulacin Temprana permite incrementar la relacin
afectiva y positiva entre los padres y el nio(a). Por esta razn, es importante que el
personal de salud establezca una relacin clida con los padres y el nio (a) para as
transmitirles que ste no aprender slo con los ejercicios sino con el contacto fsico
y la relacin afectiva que establezcan con l; asimismo, deber recordarles que
aprovechen los momentos de la alimentacin, el bao y el momento del cambio de
paal y ropa para estimular al beb. (48)
Tomando en cuenta todos los beneficios ya mencionados, la Estimulacin Temprana
es un componente ms de la Atencin Integrada, entendida como el conjunto de
acciones que el personal de salud debe proporcionar a la nia o nio menor de dos
aos, en cada asistencia a una unidad de salud, independientemente del motivo de
consulta. Es importante aplicar la Estimulacin Temprana antes de los dos aos pues
sta es la etapa en la cual el desarrollo cerebral tiene la mayor velocidad de
crecimiento. (49)
Para que la Estimulacin Temprana se pueda brindar con la cantidad, la calidad y la
oportunidad necesaria, es conveniente que previo a la definicin del plan de
ejercicios, se realice la evaluacin del desarrollo del menor de dos aos, para que
dicho plan sea acorde con la etapa en la que se encuentre y as no estimular en
exceso o fuera de tiempo, lo cual, podra ser nocivo para el desarrollo de la nia o
nio. (47)
La Edad de Desarrollo del Test de Milani es utilizada para el clculo del Cociente de
Desarrollo (CD), dividiendo la Edad de Desarrollo y la Edad Cronolgica: Finalmente
con el cociente de Desarrollo, a travs del mtodo de Puntajes Estndar (PE) del
Esquema del Desarrollo del Nio CONAII-INR se determina el nivel de Desarrollo. La
Tabla de Valores, segn los puntajes estndar nos proporciona los siguientes niveles
de desarrollo motor grueso:

Menor o igual a 69 : Retraso

Entre 80 y 70 : Riesgo

Entre 85 y 115 : Normal

Por encima de 115 : Normal Alto (48)

Antes de realizar la evaluacin del nio se tuvo en cuenta lo siguiente:

1. Edad cronolgica y la edad corregida.

2. Estado de salud. Es sabido que cualquier enfermedad puede afectar el examen

de desarrollo de un nio. Para tener una informacin fidedigna era necesario que
el nio est sano.

3. Condiciones nio-ambiente-examinado. Se tuvo en cuenta el lugar fsico donde

se realizara el examen: calor, fro, horas de alimentacin, sueo, etc.

4. Se consider el concepto de estado referido a las condiciones del nio, es decir

a su vigilia, son 6 estados definidos por Prechtl y Beintema (1964). (50)

Estado 1: Ojos cerrados, ausencia de movimientos.

Estado 2: Ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia de movimientos groseros.

Estado 3: Ojos abiertos, ausencia de movimientos groseros.

Estado 4: Ojos abiertos, movimientos groseros, ausencia de gritos.

Estado 5: Ojos abiertos o cerrados, gritos.

Estado 6: Otros cuadros que deben describirse (por ejemplo coma)

Tratamiento:

Examen General.- Se realizar en primer lugar una inspeccin sobre el estado

general y nutricional del prematuro, comprobando en tablas los percentiles de peso
y longitud. Observaremos la facies y el crneo, fijndonos en las caractersticas de
la frente, los ojos, la nariz y la boca. Acontinuacin se inspeccionarn la piel y
mucosas y las caractersticas del cabello por si existieran hallazgos tpicos asociados
a enfermedades neurolgicas. Luego se observarn y palparn las vsceras y los
genitales. Por ltimo observaremos si existen alteraciones seas y malformaciones
en las extremidades.(37)

Patrones de Interaccin.- En el lactante pequeo se valorarn: sonrisa social,

contacto con el medio, respuesta adecuada (se enfada al explorarle y calma con su
madre), seguimiento ocular, inters por la prensin, seguimiento auditivo y los
reflejos orofacial y acusticofacial. Habr que valorar patrones anmalos como:
clonas audigenas, hiperexcitabilidad neurolgica, llanto neurolgico, irritabilidad
o bajo umbral de excitabilidad.En el lactante mayorcito: carcajadas, bislabos no
referenciales, jerga, extraamiento, conoce a sus familiares, inters en la
manipulacin, pinza digital, seguimiento ocular, examen auditivo, lenguaje gestual,
entiende si le rien,etc. Valoraremos conductas anmalas como estereotipias y
ritualismos. (37)

Desarrollo Postural (50)

El ser humano durante el primer ao de vida pasa de tener una superficie de apoyo
de base amplia (postura en decbito) a una base muy pequea (bipedestacin),
pasando por posturas intermedias (sedestacin, gateo). Para llegar a ello deben
producirse cambios sustanciales debidos a la maduracin.
La columna se estira, despegando el tronco manteniendo firme la cabeza, lo que
permite un mejor contacto y una mayor movilidad. Ms adelante, aparecen reflejos
de equilibrio, que van a persistir en la vida adulta, y que son fundamentales para la
sedestacin estable. (49)
A continuacin describiremos la evolucin postural en decbito supino, decbito
prono, sedestacin y bipedestacin; tanto de forma espontnea como ante
estmulos. Ser conveniente valorar la motilidad tanto de forma espontnea como
ante estmulos. En general, los espsticos tienen una motilidad disminuida y los
atetsicos aumentada. Se intentarn detectar asimetras y alteraciones posturales.
Decbito prono (DP).
1.- Postura del recin nacido hasta las 6 semanas: superficie de apoyo primitiva con
centro de gravedad en ombligo.
2.- 3 meses: apoyo en codo simtrico, brazo en ngulo recto, cabeza fuera del plano
de apoyo, centro de gravedad en pubis. Valoraremos diversos datos como:
reclinacin ceflica, tipos de apoyo en antebrazo (en asa, con retropulsin de
hombros), brazos muy abiertos, apoyo con manos cerradas, desviaciones,
asimetras, tipos de apoyo de tronco (esternal, supraumbilical, umbilical, pbico),
hiperlordosis, caderas hiperabducidas, inclinacin ceflica, escoliosis, etc.
3.- A mediados del segundo trimestre se produce el apoyo en codo: para agarrar
y extender el brazo facial, se apoya en el codo nucal. A veces se produce un patrn
natatorio.
4.- A los 6 meses se consigue el apoyo con manos abiertas y brazos extendidos, el
centro de gravedad se desplaza a piernas. De ah, pasar a la postura de nadador o
a cuatro patas. Valoraremos diversos datos como: apoyo en codo, apoyo en manos,
desplazamiento caudal del centro de gravedad, apoyo en cuatro
patas...Valoraremos posibles datos patolgicos como: reclinacin, hiperlordosis,
apoyo con retropulsin y manos cerradas, imposibilidad para traer los brazos hacia
adelante, etc.
5.- El gateo se inicia a los 9-10 meses, muchas veces al inicio es hacia atrs. Se debe
valorar su coordinacin. Los nios atxicos, levantan mucho los pies en el gateo y
tienden a caerse hacia delante.(49)
b. Decbito supino (DS):
1.- Primer trimestre: movilidad holocintica (postura inestable). A partir de las 6-7
semanas: fijacin visual con motricidad irradiada: postura de esgrima. A partir de
las 8 semanas: esfuerzo por la toma de contacto motor, pero con movimientos en
masa: movilidad distnica fisiolgica. En el tercer mes una mano toca otra mano. Se
deben valorar: asimetras, brazos en asa (retropulsados), manos en puo
(persistente/ocasional), pulgares incluidos o desviacin atetoide.

2.- En el segundo trimestre: se establece una postura ms segura. Manos abiertas

que van a la aduccin, se tocan una a otra, se llevan los objetos a la boca. Hay flexin
de las piernas con dorsiflexin del tobillo. Estadio del cerebro hendido: cada mano
coge de su lado. Al final del 2 trimestre pasa la lnea media y eso le lleva al volteo
de DS a DP. Valoraremos en esta edad: mano abierta o cerrada, inclusin de
pulgares, intentos de prensin, asimetras, desviacin atetsica o movimientos en
masa, dorsiflexin de pies o pies en equino, coge objetos con ambas manos, cruza
lnea media, se voltea a DP, se coge los muslos o los pies.
3.- En el tercer trimestre en el volteo de DS a DP se consigue la sedestacin lateral
sobre el codo.
Sedestacin (50)
1.- En los primeros meses, valoraremos en sedestacin el sostn ceflico. A partir
del 3 mes, ste debe ser estable. En la traccin a sentado, a los tres meses la cabeza
debe ir alineada con el tronco.
2.- La sedestacin como tal se inicia a partir de los 6-7 meses con apoyos anteriores.
Despus inicia apoyos laterales. A los 7-8 meses sedestacin libre con espalda firme.
As pues, en este apartado valoraremos: sostn ceflico (completo, incompleto,
titubeante, tendencia a opisttonos), sedestacin (sobre apoyos anteriores, con
hipotona troncular, con apoyos laterales, firme y libre). La sedestacin se hace muy
dificultosa en las PCI espsticas por hipertona de la cadera, haciendo apoyo en
trpode.
Bipedestacin:
1.- A los 10 meses se pone de pie agarrndose. A los 12 meses se mantiene de pie.
2.- Valorar en la bipedestacin si hay tendencia al entrecruzamiento, o apoyo en
equino.
Tono y trofismo muscular
Intentaremos hacernos idea de la fuerza al estimular al lactante, o lo
determinaremos al notar la imposibilidad de determinadas acciones. Si hay paresias
intentaremos fijar su carcter: global, parcial, proximal o distal.
Examen del tono: el tono axial (ceflico y troncular) se determina en sedestacin,
en la maniobra de Landau, en la traccin a sentado y en la maniobra de suspensin
dorsal. El tono de las extremidades se valorar mediante resistencia a la motilidad
de las grandes articulaciones. Tanto la hipotona como la hipertona intentamos
graduarla de 1 a 4.Valoraremos atrofias localizadas o generalizadas, o hipertrofias.
Sensibilidad
Examinaremos la sensibilidad algsica sobre todo ante la sospecha de patologa
medular como el mielomeningocele.
Reflejos osteotendinosos
Valoraremos si su intensidad es normal, aumentada, disminuida, con o sin aumento
de rea, simtricos o no. Si estn aumentados y sobre todo, si tienen aumento de
rea valoraremos seguidamente respuestas tipo Babinski, Rossolimo, taln plantar,
etc. En los lactantes nos conformaremos, en general, con obtener los ROT rotulianos
 y aquleos. En MM.SS. la tendencia flexora hace imposible la valoracin de los
bicipitales.
Reacciones arcaicas o primitivas (50)
Las observaremos durante la exploracin. Al llorar, se deben valorar asimetras,
parlisis del facial central (sin afectacin superior) o perifricas. Deberemos fijarnos
en la motilidad ocular, estrabismos, reflejos pupilares, deglucin, afona y
desviacin de la lengua.
Su persistencia, intensidad anormal o reaparicin son signos de disfuncin del
SNC, especialmente tiles en la deteccin de PC.
La dinmica general de los reflejos arcaicos es la siguiente: entre las 0 a 4 semanas
muestran intensidad neonatal, a partir de de las la 8 semanas muestran
debilitamiento y la mayora de ellos desaparecen entre 8 y 12 semanas. La
persistencia con intensidad neonatal despus de la 8 semana es un signo de alerta.
Despus de la 12 semana es un signo de patologa.
Efectividad de la estimulacin temprana
Un estudio (Lekskulchai 2001) revel los efectos de un PIT sobre el rendimiento
motor en RNPret, la poblacin inclua RNPret con riesgos de RDSM y RNPret con
mnimos riesgos de retraso. Estos se sometieron a un programa de fisioterapia
centrado en el DSM. Los resultados sugieren que los RNPret en riesgo que se
sometieron a este programa mostraron significativas mejoras en el rendimiento
motor durante el perodo de estudio en comparacin con un grupo control con
riesgo de RDSM que no fue sometido al programa de fisioterapia. A los 4 meses ECC
los RNPret con riesgo de retraso que se sometieron al programa no mostraron
diferencias con los RNPret con mnimo riesgo de retraso. Este estudio concluye que
existen diferencias en el rendimiento motor entre los RNPret que son sometidos a
un PIT y aquellos que no lo son. (46)
2. Hiptesis:

La estimulacin temprana contribuye favorablemente en el desarrollo

motor de nios prematuros menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o
menores de 32 semanas de edad gestacional atendidos en el Hospital
Nacional Almanzor Aguinaga Azenjo Es Salud.
 3. Identificacin de las variables

3.4.1 Variable independiente: efectos de la estimulacin temprana.

3.4.2Variable dependiente: desarrollo motor del nio prematuro <1500 y

< 32 semanas de edad gestacional

3.5 Operacionalizacin de las variables.

VARIABLES DEFINICIN DEFINICIN DIMENSIN INDICADOR NDICES ESCALA INSTRUMENTOS

CONCEPTUAL OPERACIONAL ES

Prematuro al Muchos RNPret Se da segn: R.N Antes de

V1. VARIABLE nio que nace menores de 1500 las 37
Edad Ordinal
DEPENDIENTE entre la semana grs. de peso al nacer sem.2.500 gr
22 y antes de la y/o menores de 32 Peso Ficha de
Pulmn
semana 37 de semanas de edad Recoleccin de
desarrollo motor
del nio gestacin con gestacional, se ven Problemas datos para historias
prematuro <1500 peso menor de enfrentados a clnica Niveles respiratorios Ordinal clnicas de
y < 32 semanas de afectados prematuros
2.500 gramos en problemas de
edad gestacional Cerebro
el momento del interaccin en la
nacimiento. etapa preescolar. Hemorragia

Ojo

Ceguera nominal
 Es un conjunto El desarrollo
de acciones que psicomotor es un
Se da segn:
tienden a fenmeno
proporcionar al cualitativo que se Prono, Supino,

nio sano o de expresa tanto en lo Sentado,

Desarrollo ordinal
V2. VARIABLE riesgo las corporal como en lo Cuatro puntos
Postural
INDEPENDIENTE experiencias que cognitivo y Bipedestacin

ste necesita emocional, adems clnica test de milani

Estimulacin para desarrollar de ser la forma comparetti
Temprana al mximo sus natural de ir
potencialidades adquiriendo Hipertona, ordinal
de desarrollo. habilidades durante Tono hipotona
la infancia.

nominal

IV MARCO METODOLOGICO

4.1 Tipo de investigacin.

Bsica - Descriptiva Transversal

1. Diseo de investigacin/contrastacin de hiptesis.

Si se aplica adecuadamente la estimulacin temprana en nios prematuros de 0 a

12 meses atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Azenjo Es Salud
se tendr resultados favorables en el desarrollo psicomotor normal del nio.

2. Poblacin y muestra

La poblacin muestral determinado para este proyecto ha sido elegido por

muestreo aleatorio (al azar), y que corresponde a un total de 15 nios por eleccin
propia de la autora de la investigacin.
3. Materiales, tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos

Para el presente proyecto se aplicara el test de milani comparetti: Desarrollado

por Milani-Comparetti y Gidoni (1967, 1988) utiliza el mtodo motoscpico
considerando: Observacin del control postural (cabeza-cuerpo) y el
comportamiento motor espontneo (cambios posturales, sentarse, pararse, etc.),
Observacin de los patrones de movimiento provocados por estimulacin
(reacciones o respuestas evocadas);tales como:

1.- Reacciones de enderezamiento (cabeza en el espacio, sagital, desrotativa,

rotativa)
2.-Reacciones de equilibrio (prono, supino, sedente, cuadrpede, bipedestacin)
3.- Defensivas (hacia abajo, laterales, anteriores, posteriores)
4.- Reflejos arcaicos o primarios (Moro, grasping palmar/plantar y toniconucales).
ADMINISTRACIN DEL TEST. El test toma aproximadamente 25 minutos para ser
administrado aunque el manual sugiere slo 15. El nico equipamiento requerido
es una colchoneta firme (usada para evaluar las reacciones de equilibrio) y el
manual para el puntaje. Hay direcciones especficas proporcionadas para calcular
la edad del nio, la cual puede ocurrir con una aproximacin de medio mes.

Se sugiere que los nios a los cuales se les considera en riesgo, deben ser
evaluados varias veces.

La Tabla de Valores Normales

Segn los siguientes puntajes estndar nos proporciona los siguientes niveles de
desarrollo motor grueso:

Menor o igual a 69 : Retraso

Entre 80 y 70 : Riesgo
Entre 85 y 115 : Normal
Por encima de 115 : Normal Alto
Valoracin de los Datos Obtenidos

El nio de riesgo.- Corresponde esta cualidad, cuando el nio no dispone del

necesario control postural en su motricidad, consecuentemente est amenazada
la ontognesis motora. Sin la correspondiente postura, no es posible ninguna
motricidad (Magnus 1916).

Si los patrones normales no estn disponibles, el nio tiene que recurrir, para
realizar sus propios objetivos motores, a otros patrones, es decir, a patrones no
ideales; el nio recurre a patrones sustitutorios. Se mueven en el nivel del
sndrome de transicin, se trata de una situacin de bloqueo. Segn este
concepto, el nio de riesgo presenta anomalas que son definibles y causadas por
distintas situaciones de bloqueo. En la teora de la situacin de bloqueo no se
entiende el patrn anormal como patolgico. Permanece como sustitucin en tanto
este cerrada la entrada al patrn normal-ideal.

El nio con retraso.- La presencia de un retraso en el desarrollo puede ser

armnico o disarmnico. Si aparece un retraso armnico, es decir, que estn
retrasadas por igual todas las funciones con respecto a la edad cronolgica,
entonces no se trata de un desarrollo paraltico cerebral. Si por ejemplo, un nio
muestra a la edad de 8 meses una edad del desarrollo de 3-4 meses, se trata de
una alteracin severa del desarrollo, pero seguro, de otro tipo que una Parlisis
Cerebral. El camino desde el diagnstico del desarrollo hasta el diagnstico
etiopatognico tiene que realizarse, en estos casos, a travs de exploraciones
endocrinolgicas, exploraciones metablicas y exploraciones de enfermedades
glandulares, por mencionar las ms importantes. Las alteraciones ms frecuentes
del desarrollo, son, sin embargo, disarmnicas, caracterizados por la persistencia
de la reflexologa del recin nacido o del primer trimestre. Si persisten por
ejemplo a la edad de 5-6 meses, se trata de un nio, con el impulso de un nio
mentalmente normal, que se manifiesta motrizmente con los patrones de
coordinacin primitivos.

Antes de realizar la evaluacin del nio se tuvo en cuenta lo siguiente:

1. Edad cronolgica y la edad corregida.

2. Estado de salud. Es sabido que cualquier enfermedad puede afectar el examen

de desarrollo de un nio. Para tener una informacin fidedigna era necesario que
el nio est sano.
 3. Condiciones nio-ambiente-examinado. Se tuvo en cuenta el lugar fsico donde
se realizara el examen: calor, fro, horas de alimentacin, sueo, etc.

4. Se consider el concepto de estado referido a las condiciones del nio, es decir

a su vigilia, son 6 estados definidos por Prechtl y Beintema (1964).

Estado 1: Ojos cerrados, ausencia de movimientos.

Estado 2: Ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia de movimientos groseros.

Estado 3: Ojos abiertos, ausencia de movimientos groseros.

Estado 4: Ojos abiertos, movimientos groseros, ausencia de gritos.

Estado 5: Ojos abiertos o cerrados, gritos.

Estado 6: Otros cuadros que deben describirse (por ejemplo coma)

4.5. Anlisis estadstico de los datos

Se proceder a tabular la recopilacin de informacin y procesarla mediante el
programa SPSS ultima versin indicando para ello cifras absolutas y relativas,
desviacin Estndar, tablas de frecuencia que sern ubicados bajo aplicacin de
frmulas estadsticas y anotadas en cuadros de doble entrada utilizando para ello
diagramas como grficos de barras, histogramas, pasteles conceptuales, etc.
4.5 METODOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE INFORMACION
Se utilizara la ficha de recoleccin de datos, y el test de milani para la recoleccin
de datos nios prematuros menores de 1500 grs. de peso al nacer y/o menores de
32 semanas de edad gestacional atendidos en el Hospital Nacional Almanzor
Aguinaga Azenjo Es Salud.

1. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

1. Cronograma de acciones

N ETAPAS EN AOS 2014

TIEMPO EN MESES M A M J

01 Eleccin del tema de investigacin

02 Diseo y elaboracin del proyecto

03 Presentacin del proyecto

04 Aprobacin del Proyecto

05 Elaboracin de instrumentos

06 Aplicacin de instrumentos.

07 Procesamiento y anlisis de datos

08 Redaccin del informe final

09 Revisin y reajuste del informe

10 Presentacin del informe final

11 Aprobacin del informe final

2. Recursos y presupuesto.

DESCRIPCIN CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL

BIENES

Papel bond

Lpices

Lapicero

Memoria USB

Imprevistos

SERVICIOS

Fotocopias

Escaneo
Digitacin

Impresin

Consultas

Asesora

TOTAL

1. Financiamiento

VI ASENTAMIENTO BIBLIOGRAFICO

(1)
UNICEF 2009,

(2)
Koldewijn et.al., 2005,

(3)
OMS, 2004,

(4)
Hernndez Flores, et. al., 2000,

(5)
Cioni (2003) y Casabuenas (2005),

(6)
Torres Valdivieso, 2008

(7)
Comisin Nacional Seguimiento del Prematuro. Ministerio de Salud .Per. 2013,

(8)
Gonzlez Ziga, 2007, (9)Domnech et. al... 2002

(10)
Bebs prematuros Doc. Cristina Prez

(11)
Captulo 6 trabajo de parto pretrmino y amenaza de parto pretrmino (Jaime Gallego
Arbelaez, Daniel Cortes Diaz.

(12)
Dr. Roberto Rivero Quiroz Pediatra Neonatlogo Past- presidente de la Sociedad Peruana de
Pediatra.

(13)
Millanao y cols. 2008

(14)
Fallang and cols. 2009

(15)
De Groot 2000
(16)
Anales de psicologa 2004, vol. 20, n 2 (diciembre), 317-326.

(17)
Holsti and cols. 2002; Mick and cols. 2002

(18)
Meneghello y cols. 1997 Evaluacin del desarrollo

(19)
Arteaga y cols. 2001; Moore 1996

(20)
Guerra 1990

(21)
Avaria 2008.

(22)
Flehmig 1999

(23)
Manuel Salas (1991)

(24)
Estimulacin Temprana Lineamientos Tcnicos Versin Final. Mayo 2002.

(25)
Domnech y cols. 2002

(26)
Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda (INRPAC) 2010

(27)
Palls Alonso CR, de la Cruz Brtolo J, Medina Lpez MC, Bustos Lozano G, de Alba Romero C,
Simn Merchn R. Edad de sedestacin y marcha en nios con peso al nacer menor de 1.500 g
y desarrollo motor normal a los dos aos. An Esp Pediatr 2000

(28)
La Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO) y la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS),

(29)
Narberhaus y cols. 2004; Rizzardini 1999).

(30)
GUAPERINATAL 2013

(31)
Caractersticas fsicas del RNPret (Rizzardini 2010) Causas de prematuridad

(32)
(Weldt y cols. 2009)

(33)
Howard and cols. 2008 (33)

(34)
De Groot 2000

(35)
Neuromaduracin (Avaria 1999)

(36)
Bobath 2009
 (37)
Olhweiler and cols. 2008; Morgues 2005 estudio del premature

(38)
Leib and cols. 2006

(39)
Koldewijn y cols. 2005

(40)
Wolf and cols. 2004

(41)
Hesse 2009; Nazar 2008

(42)
Olhweiler y cols. 2010

(43)
Blauw-Hospers and cols. 2005

(44)
Domnech y cols. 2009

(45)
Schonkoff and cols. 1987

(46)
Lekskulchai 2001

(47)
Trastornos cerebro motores en el nio. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 2001

(48)
Jaimes Valenzuela. Propuesta de un Manual de estimulacin temprana de nios sanos de 0 a
2 aos para el primer nivel de atencin. Tesis UNAM. Mxico. 2000.

(49)
Matas, Susana et.al. Estimulacin temprana de 0 a 36 meses. Buenos Aires: Editorial
Humanitas. 1997.

(50)
Prechtl y Beintema (1964).

(51)
Desarrollo psicomotor de la primera infancia / Cyrille Koupernik 2008

VII ANEXOS.

Anexo N1.

Ficha de Recoleccin de datos para historias clnicas de prematuros

Identificacin del instrumento (N0 o cdigo): ........................

Fecha, hora, lugar de la revisin de historia: ..........................

Datos de la H.C. (nmero)

A.-Datos del nio

Nombre: .............................................................................................................................

Fecha de nacimiento: ............... Sexo: ........................................

Nombre de la madre: .........................................................................................................

Edad de gestacin: .................................... Telfono: .........................................

Estado civil: .............................................. Grado de instruccin: ......................

Direccin: ..........................................................................................................................

B.-Hipoglicemia: Valores: ...............................................................................................

C.-Factores de riesgo:

Prenatales...

Perinatales

Asfixia ( ) Hipoglicemia ( ) Hiperbilirrubinemia ( )

Convulsin ( ) Coma ( ) Anemia ( )

Hipocalcemia ( ) HDA ( ) BNM ( )

NEC ( ) ITU ( ) Policitemia ( )

Otro ( )

Postnatales...

Das de hospitalizacin del nio: UCI.................................................... das

Intermedios........................................ das Alojamiento conjunto........................ das

D.-Otros:

Fecha de parto: ...................................................

Tipo: Cesrea ( ) Eutcico ( )

Antecedente de sufrimiento fetal: Si ( ) No ( )

APGAR............1 min: .................. 5 min: ..................................

Maniobras de reanimacin: Si No

Edad gestacional: ........................ sem

Estado nutricional:..

Tuvo Tratamiento Fisioteraputico o estimulacin: .

Anexo N2.

TEST DE EVALUACIN DEL DESARROLLO MOTOR PARA INFANTES Y NIOS PEQUEOS.

TEST DE MILANI COMPARETTI