DOKUMENTASI KASUS

MANAJEMEN KEBIDANAN VARNEY

INTRA NATAL CARE (INC)

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
A. Identitas(biodata)
Nama ibu : ny. A Nama suami : Tn S
Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun
Suku : sunda/Indonesia Suku : sunda/indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Jayamulya-bekasi Alamat : Jayamulya-bekasi
B. Anamnesa(Data subyektif)
Tanggal 28 Nopember 2015 pukul 04.00
1. Keluhan utama :mules dibagian perut bawah
2. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi sejak tanggal :27 nopember 2015
Frekwensi : 3 kali dalam10 menit
Kekuatan : sedang
Lokasi ketidaknyamanan : pinggang panas
Pengeluaran pervaginan : tidak ada
3. Riwayat menstruasi
Haid pertama : 12 tahun
Siklus : 21 hari
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Keluhan : tidak ada
HPHT : 27-02-2015
4. Riwayat kesehatan reproduksi
Infeksi genitalia : tidak ada
Infeksi panggul : tidak ada
 Keputihan : tidak ada
Gatal : tidak ada
Tumor : tidak ada
Cancer : tidak ada
HIV/AIDS : tidak ada
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak kehamilan persalinan nifas KB
ke
lama penyulit penolong tempat BB penyulit Vit A Tab jenis
bayi Fe
Hamil
ini

6. Riwayat kehamilan sekarang

Kunjungan Usia keluhan TT Tindakan/therapi KIE Tempat ket
ke kehamilan ANC
1 6 minggu Mual, ya Vit B 6 3x1 Anjurkan BPM
makan
muntah, Folaksin 1x1 sedikit
tapi sering
pusing
2 10 Mual ya Vit B 6 3x1 Anjurkan BPM
minggu makan
sedikit
tapi sering
3 25 Tidak Fe 1x1 Pantau BPM
minggu ada tanda
Kalk 3x1 bahaya
kehamilan
4 30 Tidak Fe 1x1 Istirahat BPM
minggu ada cukup,
Kalk 3x1 kunjungan
ulang
5 32 Tidak Fe 1x1 Anjurkan BPM
minggu ada kunjungan
Kalk 3x1 ulang
6 36 Tidak Fe 1x1 Istirahat, BPM
minggu ada beritahu
Kalk 3x1 tanda
persalinan
7 38 Tidak Tidak ada BPM
minggu ada
7. Riwayat penyakit yang dideria ibu dan keluarga
- Jantung : tidak ada
- Ginjal : tidak ada
- Asma : tidak ada
- Hepatitis : tidak ada
- DM : tidak ada
- Hypertensi : tidak ada
- Anemia : tidak ada
- Epilepsy : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
8. Riwayat social
Perkawinan
Setataus perkawinan : sah, umur 22 tahun, dengan
umur suami 25 tahun, lamanya 1
tahun
Kehamilan ini :direncanakan dan diterima
Respon keluarga terhadap persalinan : senang
Respon pasien terhadap persalinan : seneng
Respon suami terhadap persalinan : seneng
9. Pola makan
Makan terakhir jam : pukul 06.00 WIB
Makanan yang dimakan : Bubur ayam
Jumlah makana yang dimakan : 1 porsi
10. Pola minum
Kapan terakhir minum : pukul 06,00 WIB
Berapa banyak yang diminum : 1 gelas
Apa yang diminum : Air putih
11. Pola istirahat
Kapan terakhir tidur : pukul 02.00 WIB
Berapa lama : 2 jam
Aktivitas sehari-hari : melakukan pekerjaan rumah
tangga
 12. Personal hygine
Kapan terakhir mandi : pukul 17.00 WIB
Kapan terakhir keramas : pukul 17.00 WIB
Kapan gosok gigi terakhir : pukul 06.30 WIB
Kapan terakhirganti baju & pakaian dalam : jam 06.35 WIB
13. Buang Air Besar & Air kecil terakhir : jam 19.00 WIB kemarin
Warna BAB :kuning sifa: Lunak
Warna BAK :kuning jernih sifat: Cair
14. Aktifitas seksual
Keluhan : tidak ada
Frekuensi : 1 kali dalam 1 minggu
Kapan terakhir melakukan seksual : 3 hari yang lalu
II. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)
1. Keadaan umun : Baik
Keadaan emosional : stabil
Kesadaran : composmenthis
2. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut jantung : 72x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tb : 160 cm
BB : 74 kg
Suhu tubuh : 36,8*C
3. Kepala
a. Bentuk : Normal
b. Rambut
1) Warna : tampak berwarna hitam
2) Kebersihan : tampak bersih
3) Mudah rontok atau tidak : tidak mudah rontok
c. Telinga
1) Kebersihan : tambak bersih
2) Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
 d. Mata
1) Kinjungtiva : tampak tidak pucat
2) Sclera : tampak tidak menguning
3) Kebersihan : tampak bersih
4) Kelainan : tidak ada
5) Gangguan penglihatan
(rabun jauh /dekat) : tidak ada
e. Hidung
1) Kebersihan : tampak bersih
2) Polip : tidak ada polip
3) Alergi debu : tidak ada alergi debu
f. Mulut
1) Bibir
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Integritas jaringan(lembab, kerin,atau pecah-pecah)
2) Lidah
a) Warna : tampak berwarna merah muda
b) Kebersihan : tampak bersih
3) Gigi
a) Kebersihan : tampak bersih
b) Karies : tidak ada caries
4) Gangguan pada mulut : tidak terdapat sitomatitis
4. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b. Pembesaran kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis
c. Pembesaran kelenjar jugularis : tidak ada pembesaran kelenjar jugularis
5. Dada
a. Bentuk : datar, normal
b. Simetris/ tidak : simetris kanan dan kiri
c. Payudara
1) Bentuk :normal
2) Besar masing payudara : Seimbang
 3) Hiperpigmentasi areola payudara : Ya
4) Teraba massa, nyeri atau tidak : tidak ada massa
5) Kolestrum : belum keluar
6) Keadaan putting : menjol
7) Kebersihan ; tampak bersih
d. Denyut jantung : terdengar bunyi jantung I dan II terdengar luang
e. Gangguan pernafasan : tidak ada gangguan pernafasan
6. Perut
a. Bentuk : globular
b. Bekas luka operasi : tidak ada
c. Striae : terdapat striae gravidarum
d. Linae : terdapat linea alba
e. TFU : 31 cm
f. Hasil pemeriksaan palpasi Leopold
Leopol I :dibagian teratas perut ibu teraba bagian janin setengah bulat,
lunak, tidak melnting yaitu bokong
Leopol II :dibagian kiri perut ibu teraba bagian janin keras, panjang
seperti papan yaitu punggung, dibagain kanan perut ibu teraba
bagain terkecil janin yaitu ekstremitas
Leopol III : dibagian terbawah perut ibu teraba satu bagian janin keras,
bulat, melenting yaitu kepala
Leopol IV : divergen, teraba 2/5 bagain. Sudah masuk PAP
g. Kontraksi uterus : Baik
h. TBJ : 31-11x155 : 3100 gram
i. DJJ : 135x/menit
j. Palpasi kandung kemih : kosong
7. Eksteremitas
a. Atas
1) Gangguan/ kelainan : tidak ada gangguan/ kelainan
2) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
b. Bawah
1) Bentuk : normal, simetris kanan dan kiri
2) Odema : tidak ada oedeme
 3) Varises : tidak ada varises
4) Reflek patel : positif, kanan dan kiri
8. Genetalia
a. Kebersihan : tampak bersih
b. Pengeluaran pervagina : lender bercampur darah
c. Tanda-tanda infeksi vagina : tidak ada tanda-tanda infeksi vagina
9. Anus
a. Haemoroid : tidak ada
b. Kebersihan :tampak bersih
10. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : kemajuan persalinan
Dinding vagina : teraba elestis
Portio : teraba lunak
Pembukaan : 6 cm
Ketuban :utuh
Persentase fetus : persentasi belakang kepala
Posisi UKK : ubun-ubun kecil depan
Molase : tidak ada molase
Penurunan bagian terendah : Hodge II
11. Data penujang
a. USG
b. Labolatorium
1) Kadar HB :12,3 gr%
2) Ht (Hematokrit) : tidak dilakukan
3) Kadar leukosit : tidak dilakukan
4) Golongan darah :O+
5) Urine : protein dan glukosa negative
III. DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Ny.A umur 23 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu 3 hari,in partu kala 1 fase aktif janin
tunggal hidup, intra uterine, puki, persentasi kepala, masuk PAP (3/5 bagian)

Masalah potensial : tidak ada

IV. KEBUTUHAN SEGERA/KOLABORASI
Penkes pisiologi persalinan
V. PERENCANAAN
1. Informasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan

2. Lakukan informed consent

3. Siapkan alat partus set,hekting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan pakaian ibu

4. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi

5. Beritahukan suami atau keluarga untuk member semangat dan motivasi kepada
ibu

6. Observasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan setiap 4 jam sekali, dan
nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali

7. Ajurkan ibu meneran yang baik

8. Atau posisi ibu senyaman mungkin

9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

VI. PELAKSANAAN

1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan TTV TD: 120/80
mmHg, nadi :76x/menit, R: 16x/menit, Suhu : 36,9*C, dan hasil pemeriksaan
dalam : pembukaan 6 cm, portio teraba lunak, Hodge : II, TFU: 31 cm, DJJ:
130x/ menit

2. Melakukan informed consent untuk melakukan suat tindakan medis

3. Menyaipkan alat partus set, hekting set, obat uterotonika, pakaian bayi dan ibu

4. Mengajurkan ibu tekhnik relaksasi seperti menghirup nafas dari dalam hidung dan
dikeluarkan secara perlahan dari mulut. Apabila mulas untuk mengurangi rasa
sakit

5. Memberitahuakan suami atau keluarga untuk member dukungan atau motivasi

kepada ibu sewaktu persalinan agar ibu tetap semangat
6. Mengobservasi tekanan darah, suhu dan hasil pemeriksaan setiap 4 jam sekali, dan
nadi, DJJ, serta his setiap 30 menit sekali

7. Mengajari ibu tekhnik meneran yang baik dengan cara menarik nafas panjang
kemudian tahan nafas dan meneran seperti BAB tanpa menahan pada leher, saat
meneran pandangan mata ibu melihat perut, gigi diharapkan tanpa keluar suara
ataupun teriak, tangan ibu duaduanya berada dilipatan kaki, posisi ibu litotomi

8. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin agar ibu tetap dalam keadaan nyaman

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

2. Informed consent telah dilakukan kepada ibu

3. Peralatan dan perlengkapan telah disiapkan

4. Ibu dapat melakukan tekhnik relaksasi

5. Suami atau keluarga bersedia member dukungan kepada ibu

6. Ibu sudah diobservasi setiap 30 menit sekali dan 4 jam sekali

7. Ibu mencoba meneran dengan baik

8. Ibu sudah dalam posisi nyaman

9. Hasil pemeriksaan sudah di dokumentasikan

Tabael 1.1 evaluasi tanda-tanda vital ibu selama persalinan kala I

No Jam TD N S DJJ His Ket

1 04.00 120/80 82 36,8 124 3x10 lamanya 25 PD pembukaan 6
detik cm, portio teraba
tipis lunak,
ketuban utuh,
persentasi kepala,
tidak ada molase,
posisi ubun-ubun
kecil depan
 2 04.30 - 68 - 132 3x 10 lamanya
30 detik
3 05.00 - 72 - 130 4x10 lamanya 38
detik
4 05.30 - 72 36,8 130 4x10 lamanya 45
detik
5 06.00 120/80 72 130 5x10 lamanya 50 PD pembukaan 10
detik cm, portio tidak
terab, ketuban
utuh, persentasi
kepal, tidak ada
molase, posisi
ubun-ubun kecil
depan

Kala II
Tanggal : 02 januari 2016
Pukul : 06. 55 WIB
I. PENGUMPULAN DATA
Data Subjektif :
Ibu merasaakan mulas semakin kuat, dan ingin meneran seperti BAB

Data Objektif
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD: 120/80 mmHg, N:72x/menit, R: 20x/menit
S:36,8oC

Inspeksi : terlihat tanda gejal kal II yaitu adanya dorongan ingin

meneran, tekanan pada anus, perineum menojol, dan
vulva membuka

His : 5x dalam 10 menit lamanya 50 detik

DJJ : 130x/ menit

Pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap (10 cm)
Portio tidak teraba
Dilakukan amniotomi
 Persentasi kepala
Posisi ubun-ubun kecil epan
Penurunan kepala Hodge III
Kandung kemih teraba kosong

Assessment :

Ny.A umur 23 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II janin tunggal
hidup intara uterin, punggung kiri, persentasi kepala, sudah masuk PAP, hodge
III+

Masalah : tidak ada kebutuhan : tidak ada

Planning of Action :

Tanggal 02 januari 2016 pukul : 06. 55 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu telah pembukaan

lengkap sehingga ibu segera melahirkan

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

2. Mendekatkan partus set, hekting set, obat uterotonika

Obat sudah didekatkan

3. Membimbing ibu meneran pada saat ada his (mules), anjurkan ibu meneran pada
saat his.

Ibu akan meneran pada saat ada his

4. Mengobservsi DJJ disela-sela his setiap 5 menit sekali

Sudah diobservasi DJJ

5. Menolong persalinan sesuai dengan langkah asuhan persalinan normal

Sudah dilakukan asuhan persalinan normal

 Bayi lahir sepontan pukul 07.05 WIB, neonates cukup bulan, bayi menangis kuat,
warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan, bayi lahir
tidak ada cacat bawaan, BB: 3100 gram, PB; 50 cm

6. Mengeringkan tubuh bayi diatas perut ibu dengan handuk bersih

Bayi sudah dikeringkan diatas perut ibu

Kala III

Tanggal 02 januari 2016 pukul :07.15 WIB

Subjektif

Ibu mengatakan masih merasa mulas dan senang bayinya sudah lahir

Objektif

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, bayi lahir pukul 07.05 WIB,
kontraksi baik, TFU sepusat, kandung kemih kosong, tali pusat Nampak didepan
vulva, adanya tanda pelepasan plasenta, uterus globular, semburan darah tiba-tiba
dan tali pusat memanjang.perdarahan +_ 100 cc

Assesment

Diagnose : Ny A umur 23 tahun P1A0 partus kala III

Planning of action

Tanggal 02 januari 2016 pukul : 07.15 WIB

1. Menginformasikan pada ibu bahwa plasentanya belum lahir

Ibu sudah mengetahuinya

2. Memastikan tidak ada janin kedua

Tidak ada janin kedua

3. Memberitahukan pada ibu bahwa akan diberikan suntikan oksitosin dip aha
ibu secara IM

Ibu telah mengetahuinya bahwa ia akan di suntik oksitosin secara IM

4. Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar
dengan sudut 90o dan di aspirasi trlebih dahulu

Ibu sudah disuntikan oksitosin

5. Melakukan IMD segera setelah pemotongan tali pusat dan berlangsung 60

menit

Sudah dilakukan IMD

6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar
5-10 cm, tangan kiri menekan uterus kea rah lumbal dorso cranial. Sudah
dilakukan penanganan tali pusat

Plasenta lahir pukul 07.15 WIB, amnion dan korin utuh, kotiledon lengkap,
dengan jumlah 20 buah, tebalnya +-2 cm, diameternya +-20cm,inserasi tali
pusat sentralis,panjang tali pusat +- 53 cm, jumlah 2 anteri 1 vena, plasenta
sudah dilahirkan

7. Melakukan massase fundus uteri sampai globular /+-15 detik

Sudah dilakukan massase fundus uteri

8. Memeriksa kelengkapan plasenta

Amnion dan klorin utuh, kotiledon lengkap, dengan jumlah 20 buah,

Tebalnya +-2 cm, diameternya +- 20 cm, inserasi tali pusat sentralis, panjang
tali pusat +-53 cm, jumlah 2 anteria 1 vena

9. Memberikan ibu minum 1 gelas air putih untuk mencegah rehidrasi

Ibu sudah diberikan minum

10. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama kala III +- 150 cc
Kala IV

Tanggal 02 januari 2016 pukul : 07.15 WIB

Subjektif

Ibu merasa lega karena plasenta (ari-ari) telah lahir spontan, dan ibu merasa
mulas pada perutnya dan merasa lelah

Objektif

Keadaan umum baik, Kesadaran: composmentis, TD: 120/80 mmHg, N:

68x/menit, S:36,8oC, kontraksi : Baik, TFU: 2 jari di bawah pusat, kandung
kemih : kosong.perineum : terjadi robekan perineum derajat 2 perdarahan 150
ml.

Assessment

Diagnose : Ny A Umur 23 tahun P1 A0 partus kala IV

Masalah : tidak ada kebutuhan : tidak ada

Planning of action

Tanggal : 02 januari 2016 pukul : 07.15 WIB

1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan TTV : TD: 120/80

mmHg, N : 78x/ menit, R: 18x/menit, S: 36,9 oC,TFU : 2 jari bawah pusat,
ibu mengalami robekan pada perineum derajat 2

Ibu telah mengetahuinya

2. Melakukan tindakan hecting pada daerah luka robekan di perineum

Ibu telah dilakukan proses penjahitan luka pada perineum

3. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit

terkontaminasi daerah sampai seluruh bagian perut ke bawah dan
memakaikan celaana dalam dan kain

Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi

 4. Merendam alat bekas pakai sperti alat partus set,sarung tanagn ke dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit, mencuci dengan sabun, bilas dan
keringkan.

Alat bekas pakai sudah di proses sterilisasi

5. Mengajari ibu massase fundus uteri dengan cara memutara searah jarum
jam agar kontraksi uterus ibu baik dan rahim mengecil seperti semula

Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri

6. Memberikan pada ibu 1 porsi nasi, 1 potong ayam semur, 1 mangkok

sayur asam, 1 potong tempe, 1 potong buah papaya, dan 1 gelas susu.

Ibu sudah makan dan minum

7. Memberikan obat kepada ibu yaitu vitamin A 200.000 UI 1ddl,

amoxicilline 500 gr 3x1, asam mefenamat 3 x1, parasetamol 500mg
diminum 3 kali sehari setelah makan

Ibu sudah minum obatnya sesuai dengan petunjuk bidan

8. Mengobservasi kala VII pada 1 jam pertama setaip 15 menit sekali, dan 1
jam kedua setelah 30 menit sekali yaitu tekanan darah, nadi, suhu, TFU,
kontraksi uterus, kandung kemih, jumlah perdarahan.

Ibu telah di observasi

2.2 tabel pemantauan tanda-tanda vital ibu pada kala IV persalinan

Ja Wakt Tekana Nad Suh Tinggi Kontraks Kandun Pendaraha

m u n darah i u fundus i uterus g kemih n
ke uteri
I 07.30 120/80 72 36,8 2 jari Baik Kosong 50 cc
bawah
pusat
07.45 120/80 72 2 jari Baik Kosong 30 cc
bawah
pusat
08.00 120/80 80 2 jari Baik Kosong 20 cc
dibawa
 h pusat
08.15 120/70 82 2 jari Baik Kosong 20 cc
bawah
pusat
II 08.45 120/80 70 36,6 2 jari Baik Kosong 20 cc
dibawa
h pusat
09.15 120/80 80 2 jari Baik Kosong 10 cc
dibawa
h pusat

9. Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga atas hadirnya

anggota keluarga baru dan proses persalinan berjalan lancer

Ibu dan keluarga tampak bahagia

10. Mendokumentasikan ke dalam SOAP dan partograf

Telah didokumentasikan ke dalam SOAP dan partograf