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CLNICAS
OBSTTRICAS Y
GINECOLGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMRICA
SAUNDERS 34 (2007) 585 597

Reanimacin cardiopulmonar
en el embarazo
Emad Atta, MDa, y Michael Gardner, MD, MPHb,*
aDepartment of Obstetrics and Gynecology, Medical College of Georgia,
1120 15th Street, Augusta, GA 30912, USA
bDivision of Maternal Fetal Medicine, Department of Gynecology and Obstetrics,

Emory University School of Medicine, 69 Jesse Hill Jr. Drive SE,

Atlanta, GA 30303, USA

La parada cardaca en las pacientes embarazadas corresponde a un evento infrecuente

con el que los obstetras y los mdicos de cuidados intensivos se encuentran en algn
momento de su carrera. Dado que los resultados dependen de la causa subyacente de la
parada y de la rapidez de los esfuerzos de reanimacin, se requiere un conocimiento de
los principios bsicos de la reanimacin as como de las peculiaridades de la misma, en
el contexto de la parada cardaca de una embarazada. Durante el intento de reanimacin
de una embarazada, los mdicos tienen dos pacientes: la madre y el feto [1]. La mejor
esperanza de supervivencia fetal es la supervivencia de la madre. En el tratamiento de la
paciente crtica embarazada hay que tener presentes los cambios fisiolgicos motivados
por el embarazo.
La verdadera incidencia de parada cardaca durante el embarazo no se conoce pero
se estima en alrededor de 1 en 30.000 embarazos [2]. La mayor parte de la informacin
de la literatura mdica respecto a esta situacin procede de comunicaciones de casos ais-
lados y de series de casos. Algunos de los factores etiolgicos importantes que ocasio-
nan parada cardaca en la poblacin de embarazadas se citan en el cuadro 1. Estos fac-
tores difieren, en parte, de las causas propias de las no embarazadas. En los pases
desarrollados, incluyendo Estados Unidos, las causas principales de mortalidad mater-
na, en orden de frecuencia descendente, son tromboembolia venosa, hipertensin indu-
cida por el embarazo severa (preeclampsia, eclampsia), sepsis, embolia de lquido
amnitico, hemorragia, traumatismo, causas iatrognicas, como complicaciones de la
anestesia o errores en la medicacin o alergia, y cardiopata materna [3,4].

*Autor para la correspondencia.

Direccin electrnica: michael.gardner@emory.edu (M. Gardner).
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Cuadro 1. Causas principales de parada cardaca

durante el embarazo

Tromboembolia venosa
Hipertensin inducida por el embarazo
Sepsis
Embolia de lquido amnitico
Hemorragia
Abruptio placentae
Placenta previa
Atona uterina
Coagulacin intravascular diseminada
Traumatismo
Causas iatrognicas
Errores medicamentosos o alergias
Complicaciones anestsicas
Hipermagnesemia
Cardiopata de base
Congnita
Adquirida

La embolia de lquido amnitico (ELA), tambien llamada reaccin anafilactoide

del embarazo, es una rara complicacin del embarazo avanzado y del perodo pospar-
to inmediato que merece una mencin especial. La ELA, que se estima que se presenta
entre 1:8.000 y 1:80.000 embarazos, tiene una elevada tasa de mortalidad que os-
cila entre el 50 y el 80%, pudiendo precipitar la parada cardaca con rapidez. En el
anlisis del registro de Estados Unidos de la ELA, la parada cardaca se produjo en
el 87% de casos [5,6].
Otro contribuyente creciente a la frecuencia de parada cardaca en el embarazo es el
incremento de la edad media de las embarazadas en Estados Unidos. Ya sea por eleccin
personal o por los efectos de las tcnicas de reproduccin asistida, el embarazo en muje-
res de 45 aos o mayores es mucho ms habitual de lo que era hace una generacin. Este
cambio tiende a incrementar el nmero de pacientes con enfermedades mdicas que
seran menos prevalentes en las ms jvenes. Estas patologas crnicas pueden conducir
a complicaciones en el embarazo y, aunque raramente, a la parada cardaca.

Cambios fisiolgicos del embarazo e implicaciones para la reanimacin

Los cambios cardiovasculares y respiratorios que se producen durante el embarazo se
resumen para enfatizar sus implicaciones sobre la reanimacin en la parada cardaca
(cuadro 2). El gasto cardaco se incrementa entre el 30 y el 50% en las 32 semanas de
gestacin [7]. La frecuencia cardaca y el consumo de oxgeno en reposo tambin
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL EMBARAZO 587

Cuadro 2. Cambios fisiolgicos en el embarazo avanzado

que afectan a la reanimacin cardiopulmonar

Respiratorios
Incremento de la ventilacin
Incremento de la demanda de oxgeno
Reduccin de la distensibilidad torcica
Reduccin de la capacidad de reserva funcional

Cardiovasculares
Esfnter gastroesofgico incompetente
Incremento de la presin intragstrica
Aumento del riesgo de regurgitacin

aumentan, mientras que las resistencias vasculares perifricas y la presin onctica del
plasma disminuyen, en comparacin con el estado no grvido. El flujo sanguneo utero-
placentario se incrementa durante el embarazo, de modo que el tero recibe el 30% del
gasto cardaco, en comparacin con menos del 2% fuera de la gestacin. Despus
del parto espontneo, el gasto cardaco aumenta en el 60 al 80% respecto a los valores
pregestacionales [8]. Este incremento es menor despus de la cesrea (alrededor del 30%
de los valores previos), posiblemente debido a los efectos de los anestsicos y de la pr-
dida de sangre.
Otro factor crtico importante que tiene un impacto en la efectividad de la reanima-
cin cardiopulmonar (RCP) y el soporte hemodinmico en las pacientes embarazadas es
la compresin aortocava producida por el tero grvido durante la segunda mitad del
embarazo [9,10]. En el embarazo avanzado, la vena cava puede quedar obstruida com-
pletamente en la mayora de mujeres en posicin supina, forzando el retorno venoso a
travs de las venas cigos lumbar y paraespinales. Alrededor del 10% de las embaraza-
das manifiesta el sndrome de hipotensin supina, en el que se presenta sncope, hipo-
tensin y bradicardia en posicin supina, debido a la compresin aortocava. El volumen
sistlico y el gasto cardaco se incrementan entre el 25 y el 30% cuando las pacientes
embarazadas en el tercer trimestre pasan de un decbito supino a uno lateral.
Los cambios respiratorios del embarazo incluyen el incremento de la ventilacin
minuto, ocasionado por los efectos de la progesterona sobre el centro respiratorio, el
incremento del consumo de oxgeno y el defecto ventilatorio restrictivo ocasionado
por el desplazamiento craneal del diafragma. La gasometra arterial durante el emba-
razo avanzado suele reflejar un estado de alcalosis respiratoria compensada. Los
efectos mecnicos del tero grvido y las mamas hipertrofiadas dan lugar a una
reduccin de la capacidad de reserva funcional y a una reduccin de la distensibili-
dad de la pared torcica. La reduccin de la capacidad de reserva funcional y el con-
sumo de oxgeno incrementado puede precipitar la desaturacin de oxgeno si se pro-
duce hipoventilacin [9].
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588 EMAD ATTA Y MICHAEL GARDNER

Es esencial conocer los cambios respiratorios del embarazo durante el tratamiento de

la parada cardaca [11,12]. Estos cambios requieren el rpido restablecimiento de la oxi-
genacin y de la ventilacin. El consumo incrementado de oxgeno conduce a mayores
frecuencias de desaturacin arterial de oxgeno en la parturienta en situacin de apnea.
Dados los cambios hormonales y fsicos del embarazo, las pacientes presentan un ries-
go aumentado de ventilacin dificultosa y de fallo en la intubacin. Los niveles incre-
mentados de progesterona ocasionan un retraso en el vaciamiento gstrico, lo cual
aumenta el riesgo de aspiracin durante la ventilacin con mascarilla y la intubacin.
Aunque muchos centros requieren que las pacientes estn en ayunas durante el parto,
con mucha frecuencia las mujeres llegan en curso de parto espontneo despus de una
comida importante. El edema de la va area superior, el incremento del tamao de los
senos y el aumento generalizado de peso pueden retrasar el establecimiento de una
intubacin y ventilacin adecuadas. Es esencial que la oxigenacin y la ventilacin se
restauren de manera expedita mientras se mantiene presin sobre el cricoides. Ade-
ms, es preciso intubar a la paciente tan pronto como sea posible para maximizar la
oxigenacin y minimizar el riesgo de aspiracin [8]. La necesidad de una rpida intu-
bacin es una diferencia clave entre la embarazada en parada cardaca y las pacientes
no embarazadas.

Diagnstico diferencial
Las mismas causas reversibles de parada cardaca que se producen en las mujeres no
embarazadas pueden aparecer durante el embarazo, pero los profesionales deben estar
familiarizados con las enfermedades especficas del embarazo y con las complicaciones
de los procedimientos. Obviamente, los mdicos deben intentar identificar estas causas
habituales y reversibles de parada cardaca en el embarazo durante los intentos de reani-
macin. En esta seccin se exponen algunas causas posibles de parada cardaca.

Exceso de sulfato de magnesio

La sobredosis iatrognica es posible en las mujeres que presentan eclampsia y que reci-
ben sulfato de magnesio, particularmente si entran en oliguria. La administracin de glu-
conato de calcio (1 ampolla o 1 g) es el tratamiento de eleccin para la toxicidad por
magnesio [13]. La administracin emprica de calcio puede salvar la vida.

Sndromes coronarios agudos

Las mujeres embarazadas pueden sufrir sndromes coronarios, clsicamente en asocia-
cin con otras condiciones mdicas. Dado que los fibrinolticos estn relativamente con-
traindicados durante el embarazo, la intervencin coronaria percutnea es la estrategia
de reperfusin de eleccin para el infarto con elevacin del ST [14].

Preeclampsia/eclampsia
La preeclampsia/eclampsia se produce despus de la semana 20 de la gestacin, y
puede dar lugar a hipertensin grave y, finalmente, al fracaso multisistmico. Si no se
trata, puede dar lugar a morbilidad y mortalidad materna. Las presiones sangu-
neas incontroladas pueden dar lugar a hemorragia cerebral y a parada cardaca. La
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL EMBARAZO 589

parada cardaca durante las convulsiones eclmpsicas es relativamente infrecuente,

particularmente si las convulsiones se tratan adecuadamente y se mantiene la oxige-
nacin materna.

Diseccin artica
La embarazada presenta un riesgo incrementado de diseccin artica espontnea.

Embolia pulmonar grave y accidente vascular cerebral

Se ha descrito la utilizacin con xito del tratamiento fibrinoltico para la embolia pul-
monar masiva y para el accidente vascular isqumico en embarazadas [15].

Embolia de lquido amnitico

Los mdicos han comunicado la utilizacin con xito del bypass cardiopulmonar en
pacientes con embolia de lquido amnitico potencialmente mortal durante el trabajo de
parto y el expulsivo.

Traumatismo
Las mujeres embarazadas no estn exentas de sufrir los accidentes o la violencia que
afligen a la sociedad. La violencia domstica tambin aumenta durante el embarazo. De
hecho, el homicidio y el suicidio son las causas principales de mortalidad durante el
embarazo, y los accidentes de los vehculos a motor ocasionan ms muertes maternas
en Estados Unidos que cualquier otra causa. Es fundamental la identificacin del emba-
razo tempranamente en el curso de la reanimacin. Esta afirmacin parece una obvie-
dad, pero dada la gran frecuencia de obesidad en Estados Unidos y, dado que las vcti-
mas de traumatismo llegan con frecuencia al hospital inconscientes y solas, puede que
no sea aparente el embarazo, incluso en la poca de la viabilidad fetal. Por ello, el equi-
po de reanimacin siempre debe recordar la posibilidad de que cualquier mujer en edad
frtil (un rango de edad que, como ya se ha comentado, est aumentando) puede estar
embarazada.

Reanimacin cardiopulmonar y soporte cardaco avanzado

en las embarazadas
En general, los algoritmos de reanimacin durante la parada cardaca son los mismos
para las embarazadas que para las no embarazadas, pero con algunas excepciones [16].
Las principales que se deben tener en cuenta en el embarazo avanzado son el tratamien-
to ms enrgico de la va area, la atencin al desplazamiento lateral del tero, la caute-
la con el uso del bicarbonato sdico y la consideracin precoz de la cesrea perimrtem
(cuadro 3).
Se estima que el gasto cardaco durante la RCP es de alrededor del 30% del nor-
mal, de modo que el flujo sanguneo uteroplacentario se reduce marcadamente duran-
te la parada cardaca, incluso con una realizacin ptima de las compresiones torci-
cas [17]. La RCP se realiza de la misma manera en las embarazadas que en las no
embarazadas, con la excepcin de que en la segunda mitad del embarazo es esencial
intentar aliviar la compresin aortocava en posicin supina, para restaurar la circula-
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590 EMAD ATTA Y MICHAEL GARDNER

Cuadro 3. Dificultades especficas en las pacientes embarazadas

Va area: la paciente requiere ser inclinada lateralmente para:

Succin o aspiracin
Extraccin de la dentadura o de cuerpos extraos
Insercin de va area

Respiracin
Mayores requerimientos de oxgeno
Reduccin de la distensibilidad de la pared torcica
Mayor dificultad para apreciar la elevacin y el descenso de la pared
torcica
Ms riesgo de regurgitacin y de aspiracin

Circulacin: la compresin torcica externa es difcil debido a que:

Las costillas estn elevadas
El diafragma est elevado
La paciente es obesa
Las mamas estn hipertrofiadas
La posicin supina ocasiona una compresin de la vena cava inferior
por el tero grvido

cin efectiva. Rees y Willis [18] midieron la fuerza conseguida con la compresin
torcica realizada en un maniqu en decbito con diferentes ngulos de inclinacin. La
fuerza de reanimacin se redujo desde el 67% del peso corporal del reanimador con el
maniqu en decbito supino al 36% en la posicin lateral completa. Con un ngulo de
27, la mxima fuerza posible durante la RCP fue del 80% de la que podra conse-
guirse con la posicin en supino. Este estudio condujo al desarrollo de la cua de rea-
nimacin de Cardiff, una pieza de madera inclinada con un ngulo de 27, especfica-
mente diseada para la realizacin de RCP en las embarazadas. Este utensilio puede
no estar siempre disponible en las unidades de cuidados crticos o en el servicio de
emergencias. Los obstetras deben asegurarse de la disponibilidad de la cua en la UCI,
en el quirfano y en urgencias, as como en los paritorios, dado que todos estos luga-
res pueden ser el escenario de una parada cardaca en una embarazada. Si uno se
encuentra con una parada cardaca en una embarazada de ms de 20 semanas y la cua
no est disponible, pueden utilizarse maniobras alternativas para aliviar la compresin
aortocava, como el desplazamiento manual del tero hacia la izauierda y arriba, estan-
do la paciente en posicin supina, utilizar una cua improvisada, como una sba-
na plegada debajo de la cadera derecha, utilizar una cua humana (un reanimador
se arrodilla en el suelo u otra superficie con la espalda de la mujer colocada contra
los muslos del reanimador) [19]. Todas estas medidas pueden aliviar parte de la pre-
sin aortocava.
La evidencia disponible sugiere que los requerimientos de energa de la desfibri-
lacin no cambian significativamente durante el embarazo. En el nico estudio que
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL EMBARAZO 591

ha tratado esta cuestin directamente, Nanson et al [20] evaluaron la impedancia

transtorcica medida con el desfibrilador en 45 mujeres con embarazos a trmino, y
repiti las mediciones entre las 6 y 8 semanas despus del parto en 42 mujeres.
No encontraron diferencias significativas en la impedancia transtorcica media antes
o despus del parto. Para las embarazadas, se recomiendan los mismos regmenes
de desfibrilacin recomendados en el algoritmo de soporte vital avanzado (SVA) para
las arritmias cardacas, como la fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular
sin pulso.
El oxgeno suplementario debera administrarse en una concentracin del 100%
durante la RCP tanto en las embarazadas como en las no embarazadas. Como se ha
mencionado previamente, se recomienda vivamente el rpido control de la va area
mediante la intubacin endotraqueal muy tempranamente en el curso de la reanimacin.
Adems de la incrementada susceptibilidad a la hipoxia de la madre y del feto, las emba-
razadas presentan un mayor riesgo de aspiracin del contenido gstrico, ocasionado por
el retraso en el vaciamiento gstrico y por la reduccin del tono del esfnter esofgico
inferior. Este riesgo puede verse exacerbado an ms por la distensin gstrica por el
aire insuflado durante la ventilacin con mascarilla.
El uso del bicarbonato sdico para revertir la acidosis metablica durante la parada
cardaca as como su papel en el tratamiento de la acidosis materna son motivo de con-
troversia [21]. Estudios en animales sugieren que el bicarbonato no atraviesa bien la
barrera placentaria (aunque esto podra no ser cierto en humanos) La rpida correccin
de la acidosis materna (pero no fetal) podra reducir la hiperventilacin compensadora y
normalizar la PaCO2 materna, que podra comportar un aumento concomitante de la
PaCO2 fetal y un potencial empeoramiento de la acidosis fetal. Sin embargo, las pruebas
disponibles sugieren que el feto podra tolerar una acidosis respiratoria significativa
durante cortos perodos de tiempo. La restauracin de la circulacin materna efectiva,
con la subsecuente correccin de la hipoxia, es la manera ms efectiva de corregir la aci-
dosis fetal durante la parada cardaca materna.
Existe poca informacin respecto al tratamiento farmacolgico durante el SVA en las
embarazadas. La utilizacin de agentes -adrenrgicos puede, en teora, reducir el flujo
sanguneo uteroplacentario, pero el efecto clnico real es desconocido. En general, deben
utilizarse los mismos protocolos de tratamiento farmacolgico del SVA para la no emba-
razada. La mejor posibilidad de supervivencia de la madre y del feto depende de la rpi-
da reanimacin de la madre.

Cesrea perimrtem y resultados

Los mdicos deben decidir si intentan la cesrea urgente en la reanimacin de las emba-
razadas en parada cardaca, en las que los esfuerzos de reanimacin no son efectivos. El
momento y la rapidez del procedimiento son claves para optimizar el resultado y limitar
las secuelas neurolgicas en los supervivientes.
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos de la historia,
y existen menciones de, por lo menos, el ao 800 a.C. [22]. Sin embargo, antes del si-
glo XX, la expresin cesrea post mrtem hubiera sido redundante, dado que el proce-
dimiento nunca se realizaba a menos que la madre estuviese muerta o moribunda.
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592 EMAD ATTA Y MICHAEL GARDNER

Inicialmente, el decreto romano (Lex Cesare, o ley del Csar) respecto a que los
nios deban ser separados de los cuerpos de las madres se deba ms a cuestiones reli-
giosas que al intento de supervivencia del recin nacido o de la madre. Algunos nios
sobrevivieron y, de hecho, existen personajes histricos y mitolgicos de los que se afir-
ma que nacieron de este modo, incluyendo el mdico griego Esculapio, que naci del
tero de la difunta Koronis. A finales del siglo XIX y durante el siglo XX, empezaron a
surgir comunicaciones de casos de supervivencia del feto mediante una cesrea peri-
mrtem, y el procedimiento empez a considerarse seriamente como una intervencin
mdica legtima. Ya en pleno siglo XX, la tasa de supervivencia era muy baja, y por ello
los autores recomendaban realizar el procedimiento nicamente despus de que to-
dos los esfuerzos de reanimacin hubieran fracasado.
Durante la dcada de 1980, varios autores comunicaron recuperaciones maternas
inesperadas despus de cesreas post mrtem [23,24]. Esta experiencia sugera que el
procedimiento en realidad poda mejorar, ms que empeorar, las posibilidades de una
madre de sobrevivir al colapso.
Katz et al [25] revisaron la literatura mdica acerca de las cesreas que haban sido
comunicadas hasta 1985. De los 188 nios supervivientes, identificaron 61 casos en los
que se dispona de informacin sobre el tiempo desde la muerte de la madre hasta el
nacimiento del nio. Encontraron que el 70% de los neonatos supervivientes naca en un
intervalo de 5 minutos de la muerte materna, y que el 93% naca en el curso de
15 minutos. Algunos nios sobrevivieron cuando el parto se produjo ms de 21 minutos
tras la muerte materna, pero los dficits neurolgicos fueron ms frecuentes y graves en
ellos. Lpez-Zeno et al [26] comunicaron un caso de cesrea perimrtem despus de
22 minutos de RCP en una madre que present una parada cardaca secundaria a una
herida de bala. El nio sobrevivi, y se describi como clnicamente normal a los
18 meses de edad. Basndose en sus hallazgos, Katz et al [25] recomiendan iniciar la
cesrea en el curso de 4 minutos de la parada cardaca si no se ha restablecido la circu-
lacin, y recomiendan el nacimiento del feto en el curso de 5 minutos. Estas recomen-
daciones han sido apoyadas por otros autores y forman la base de la regla de los 4 mi-
nutos. Dado el nmero de comunicaciones de supervivencia neonatal sin secuelas
neurolgicas cuando el parto se produjo tiempo despus de los 5 minutos de parada car-
daca, esta regla no puede ser considerada como absoluta. Los resultados de los nios
nacidos por cesrea perimrtem se resumen en la tabla 1.

Tabla 1
Resultados de los nios nacidos por cesrea perimrtem

Tiempo (en minutos) N. de nios supervivientes % de supervivientes sin secuelas

0-5 45 98
6-15 18 83
16-25 9 33
26-35 4 25
36+ 1 0

Datos modificados de Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68:
571-576, and Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the National Registry. Am J
Obstet Gynecol 1995;172:1158-1169.
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL EMBARAZO 593

La edad gestacional estimada es un factor importante en la prediccin del pronstico

para los nios despus de una cesrea perimrtem. El umbral para la viabilidad fetal puede
variar ligeramente entre diferentes hospitales, pero generalmente se considera que se halla
alrededor de las 24 semanas de embarazo. Si la edad gestacional no puede determinarse a
partir de la historia mdica o prenatal, existen mtodos rpidos y prcticos para su evalua-
cin de urgencia, incluyendo el clculo basado en la ltima regla o la medicin de la altu-
ra uterina. Entre las 20 y las 36 semans de gestacin, la edad gestacional en semanas es
aproximadamente la distancia en centmetros desde la snfisis pbica hasta el fundus ute-
rino cuando la madre est en decbito supino. Una altura uterina a nivel del ombligo
corresponde a las 20 semanas de gestacin. En el contexto de multiparidad, de obesidad
extrema o de distensin abdominal por otras causas, o en caso de retraso del crecimiento
intrauterino, estos mtodos de estimacin de la edad gestacional pueden ser poco fiables.
Aunque el objetivo primario de la cesrea perimrtem es la supervivencia del feto, el
procedimiento tambin puede interpretar un papel para salvar a la madre. Dado el impac-
to de la compresin aortocava por el tero grvido en la RCP, el parto del feto puede
mejorar el gasto cardaco de manera significativa, adems de permitir la supervivencia
del mismo. En numerosos informes de casos, la cesrea de emergencia en el contexto de
una parada cardaca aparentemente refractaria ha resultado en la supervivencia tanto del
feto como de la madre, dada la reanimacin ms efectiva de la madre tras el parto. Fine-
gold et al [27] comunicaron el caso de una mujer previamente sana de 35 aos que se
encontraba gestante de 39 semanas y que present una parada cardaca inmediatamente
despus de la rotura de membranas. Se realiz una cesrea urgente 15 minutos tras
la parada cardaca, con inmediata recuperacin del pulso materno y de la presin arterial.
La madre y el nio sobrevivieron, y presentaron normalidad neurolgica. Otros investiga-
dores han descrito similares situaciones y resultados favorables, aunque estas comunica-
ciones de casos aislados no permiten extraer conclusiones firmes acerca de si la cesrea
perimrtem mejora el resultado materno en situaciones de parada cardaca a trmino.
Si la parada cardaca se produce ms tempranamente en el embarazo, se desconoce si
la realizacin de la cesrea para extraer un feto previable resulta beneficiosa para el resul-
tado materno. Con una masa placentaria significativamente menor, los beneficios hemodi-
nmicos para la madre podran no ser tan significativos como ms adelante del embarazo.
En general, la cesrea perimrtem no se recomienda antes de las 24 semanas, y los esfuer-
zos deben centrarse en optimizar la reanimacin y la restauracin de una circulacin
espontnea, para proporcionar la mejor esperanza de recuperacin para la madre y el feto.
En un informe de un caso se consigui la supervivencia de la madre y del feto despus de
una parada cardaca prolongada, secundaria a una sobredosis de lidocana, a las 15 sema-
nas de gestacin. Se realiz RCP durante 22 minutos antes de retornar a la circulacin
espontnea. La paciente recuper la funcin neurolgica y tuvo un parto espontneo vagi-
nal normal a las 40 semanas de gestacin, dando a luz a un nio neurolgicamente normal.

Toma de decisiones respecto a la cesrea perimrtem

El equipo de reanimacin debera considerar varios factores maternos y fetales para
determinar la necesidad de una histerectoma de emergencia. Aunque es a las 20 sema-
nas cuando el tero grvido alcanza el tamao que empieza a comprometer el flujo san-
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594 EMAD ATTA Y MICHAEL GARDNER

guneo aortocava, la viabilidad fetal empieza aproximadamente entre la 24 y la 25 sema-

nas. La ecografa porttil, disponible en muchos departamentos de urgencias, puede, en
manos experimentadas, ayudar a determinar la edad gestacional, as como la localiza-
cin placentaria, la situacin fetal y la presencia de actividad cardaca fetal. Sin embar-
go, la realizacin de la ecografa no debera retrasar la decisin de realizar una cesrea
de urgencia, y debe considerarse que su realizacin durante una parada cardaca puede
no ser posible. Si la edad gestacional est por debajo de las 20 semanas, no debe consi-
derarse la realizacin de una cesrea, dado que es muy improbable que un tero de ese
tamao comprometa significativamente el gasto cardaco materno. Una decisin ms
difcil puede ser cuando la edad gestacional se sita entre las 20 y las 23 semanas. La
realizacin de una cesrea para conseguir una reanimacin ms eficaz de la madre
podra ser razonable, aunque existen pocos datos para apoyar dicha afirmacin. Obvia-
mente, la supervivencia del nio es improbable a esta edad gestacional, y no debera
contar como factor de decisin. Despus de las 24 a 25 semanas, la cesrea puede con-
tribuir a salvar la vida tanto de la madre como del nio.
El punto crtico es que tanto la madre como el nio pueden perderse si no se restau-
ra el flujo sanguneo de retorno al corazn materno. Cuatro o cinco minutos es el tiem-
po mximo del que disponen los reanimadores para determinar si puede revertirse la
parada cardaca con las intervenciones de soporte vital bsico o avanzado. El equipo de
reanimacin no tiene que esperar este lapso de tiempo para iniciar la histerectoma
urgente. Por desgracia, recientes publicaciones documentan prolongados intervalos
entre la decisin de histerectoma urgente y el nacimiento del nio, excediendo con
mucho la gua obsttrica de los 30 minutos [28].
La obtencin de un acceso intravenoso y la intubacin de la va area suelen requerir
varios minutos. En la mayora de casos, la cesrea no puede iniciarse hasta haber iniciado
la administracin de frmacos por va intravenosa y disponerse de intubacin endotra-
queal. Los directores del equipo de reanimacin deberan activar el protocolo de cesrea
urgente tan pronto como se identifica la parada cardaca en la embarazada. En el momen-
to en el que el director del equipo est dispuesto para extraer al beb, el acceso intraveno-
so ya estar preparado, se habrn administrado las medicaciones iniciales, la va area esta-
r intubada y se habr determinado la reversibilidad inmediata de la parada cardaca.

Caractersticas de la parada cardaca

Las siguientes caractersticas de la parada cardaca pueden incrementar las probabilida-
des de supervivencia del nio:

Intervalo corto entre la parada cardaca materna y el nacimiento del nio.

Ausencia de hipoxia previa a la parada cardaca en la madre.
Signos de distrs fetal mnimos o ausentes antes de la parada cardaca.
Esfuerzos de reanimacin enrgicos y efectivos.
Cesrea realizada en un centro mdico con UCI neonatal.

El contexto profesional
Est disponible el equipo apropiado?
Se encuentra la cesrea urgente en el rango de las habilidades y experiencia del
reanimador?
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EL EMBARAZO 595

Existe personal neonatal/peditrico entrenado disponible para cuidar del nio,

especialmente si ste es prematuro?
Existe personal obsttrico inmediatamente disponible para atender a la madre tras
el parto?

La tcnica de la cesrea perimrtem requiere rapidez y decisin. La RCP debe con-

tinuarse durante el parto, y el procedimiento no debera retrasarse por los intentos de
obtener el consentimiento de la familia. La mayora de los expertos estn de acuerdo en
que, en el contexto de la parada cardaca materna, la doctrina del consentimiento de
emergencia o implcito y el inters del nio tienen preponderancia. Katz et al [25] des-
tacan que no han existido precedentes de litigio contra mdicos en Estados Unidos por
realizar una cesrea post mrtem.

Resumen
La reanimacin con xito de una embarazada y la supervivencia del feto requieren una
RCP puntual y excelente, con algunas modificaciones en las tcnicas de soporte vital
cardiovascular bsico y avanzado. Hacia la semana vigsima de la gestacin, el tero
grvido puede comprimir la vena cava inferior y la aorta, obstruyendo el retorno veno-
so y el flujo arterial. Los reanimadores pueden aliviar esta compresin colocando a la
paciente de lado o empujando el tero lateralmente. La desfibrilacin y las dosis de
frmacos utilizados para la reanimacin de una embarazada son los mismos que los
utilizados para los adultos en la parada cardaca. En la literatura mdica se ha descri-
to la cardioversin elctrica durante el embarazo, y parece segura para el feto. Los
cambios fisiolgicos en el embarazo no modifican los requerimientos de la desfibrila-
cin para los adultos.
Los reanimadores deben considerar la necesidad de cesrea perimrtem tan pronto
como la embarazada desarrolle una parada cardaca, dado que deberan estar preparados
para proceder con la histerotoma si la reanimacin no tiene xito en el curso de pocos
minutos.
Aunque el embarazo y el parto en Estados Unidos suelen ser seguros para la madre
y para el recin nacido, en los perodos prenatal, intraparto y posparto pueden presen-
tarse complicaciones maternas graves, incluyendo la parada cardaca. El obstetra cl-
nico en activo puede encontrarse con esta complicacin en algn momento de su
carrera. Es responsabilidad del obstetra estar alerta ante las especiales circunstancias
de reanimacin de una embarazada para ayudar a los mdicos especialistas en medi-
cina de emergencias y de cuidados intensivos. El proceso de decisin de realizar una
cesrea perimrtem y su ejecucin son, claramente, responsabilidades del obstetra.

Bibliografa
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