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El captulo dar pautas para ayudar a los psiclogos a determinar cundo remitir a nios o
adolescentes a una evaluacin neuropsicolgica, a examen neurolgico u a otras pruebas. Es
frecuente que se precisen evaluaciones neurolgicas, neurorradiolgicas y/o neuropsicolgicas en
algunos trastornos para analizar pormenorizadamente el estado neurolgico.
El examen neurolgico
No siempre es fcil distinguir entre lo que son variantes de neurodesarrollo normal y patolgico,
por tanto, es importante consultar con neurlogos infantiles siempre que exista preocupacin
sobre retrasos en el desarrollo neural. Los profesionales identificarn la enfermedad, la lesin o los
procesos genticos que interfieren el funcionamiento del SNC. El examen neurolgico consiste
normalmente en:
1) revisin profunda de la historia clnica y del desarrollo,
2) evaluacin del estado normal,
3) evaluacin de la capacidad funcional del SNC, incluyendo nervios o pares craneales,
4) evaluacin de los sistemas motores,
5) evaluacin de las funciones sensitivas, y
6) evaluacin de las funciones autnomas o neurodegenerativas.
Cada rea se evala sistemticamente con actividades diseadas para examinar el tono muscular,
funcin de nervios craneales y reflejos primitivos y autnomos. Los neurlogos llevan a cabo ini-
cialmente con los padres una entrevista exhaustiva de los pacientes sobre su desarrollo estando
presentes los nios para observar su participacin en la situacin, atencin y lenguaje.
Se observan los movimientos faciales y se presta atencin especial al cabeceo, parpadeo, mirada
fija, tics y alteraciones del movimiento. Adems del nivel de actividad y si hay impulsividad o
dependencia del padre o la madre. Se sugiere considerar si: responde positivamente a la interac-
cin entre los padres?emite respuestas intermitentes o persistentes?es cariosa u hostil la
actitud de los padres?
Con nios de ms de 4 aos, se lleva a cabo un examen motor. El neurlogo se coloca frente al ni-
o y le muestra las acciones motoras que quiere que ejecute: saltar sobre un pie y luego el otro,
caminar hacia delante o atrs, de puntillas, sobre los talones. Le pide que se ponga en pie a partir
de posicin en cuclillas, y que se mantenga de pie, con los pies juntos, los ojos cerrados y los bra-
zos y manos estiradas paralelos al suelo. Son maniobras diseadas para comprobar el equilibrio,
determinar si hay movimientos extraos innecesarios y el signo Romberg (indicativo de no poder
mantenerse de pie con los ojos cerrados). Se pide luego que se toque la nariz con los ojos abiertos
y cerrados. Sobre el cribado inicial, hacen un seguimiento de cualquier anomala en la
coordinacin motora.
La prueba contina con los reflejos, (tendinosos profundos elicitan con el martillo en la rodilla - y
con los que deben existir segn la edad). Los hiperreflejos son sntoma de disfuncin corticoespi-
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nal y los hiporreflejos estn relacionados con alteraciones de las unidades motoras de la mdula
espinal o del cerebelo. Las funciones del cerebelo se evalan pidiendo que se toque primero la
nariz y luego el dedo de la persona eximinadora en varias posiciones, y que recorra con el taln la
espinilla de la otra pierna.
Se evalna seguidamente los nervios craneales. Las anomalas congnitas y las lesiones por trau-
matismo pueden producir sntomas neurolgicos observables. Tabla 5.1.
Se sigue con la fuerza muscular: se pide que empuje contra la mano del examinador con la mano o
el pie, con toda la fuerza posible. Tambin con la cabeza, o que camine con las manos mientras se
le agarran los pies. La dificultad para estar de pie sin ayuda es otra medida de fortaleza muscular.
Para evaluar la marcha se pide que caminen hacia delante y hacia atrs y que corran. Correr exage-
ra los problemas de la marcha y podra evidenciar sntomas adicionales de espasticidad o de
movimientos espasmdicos.
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Tabla 5.1. Trastornos observados con frecuencia en el examen de los NERVIOS CRANEALES
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Evaluacin neurorradiolgica
Realizar un TAC o RM no forma parte del proceso diagnstico en la identificacin de trastornos del
desarrollo, pues son tcnicas muy costosas y suelen reservarse para diagnosticar y tratar enferme-
dades neurolgicas que afecten al SNC.
Evaluacin neuropsicolgica
Las pruebas neuropsicolgicas se aplican para investigar la relacin dente cerebro y comporta-
mientos en nios y adolescentes, y para determinar si los trastornos estn relacionados con
alteracines en el funcionamiento cerebral.
Se emplean para diagnosticar trastornos del desarrollo neural, lesiones cerebrales y enfermedades
del SNC, y para estimar la eficacia de tratamiento y la recuperacin de funciones.
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Integracin de datos neurolgicos, neurradiolgicos y neuropsicolgicos
Estos aportan datos de las relaciones de los trastornos neurocognitivos y neuropsicolgicos con
regiones y sistemas funcionales del cerebro. Es informacin para establecer el carcter
bidireccional de la unin entre neuroanatoma y funcionamiento neuropsicolgico, aunque la co-
nexin entre anatoma y funcin se entendi en direccin descendente (de anatoma a la funcin)
las nuevas investigaciones parten del nivel funcional y neuropsicolgico y construyen ascendente-
mente.
El siguiente paso es investigar la medida en que los nios con dificultades de procesamiento cogni-
tivo y/o lingstico responden a distintos programas de intervencin. Eden y Moats 2002 han revi-
sado los correlatos cognitivos de los problemas de lectura. Un metaanlisis de los enfoques de
rehabilitacin con base fonolgica encontr que hacer hincapi en las habilidades de
procesamiento fonolgico mejora el rendimiento de la lecturas en los malos lectores.
Achenbach 1990,2005 sugiere el que se incorpore seis micro-paradigmas mnimo, al estudio de los
trast.infantiles: biomdico, conductual, psicodinmico, sociolgico, sistmico familiar y cognitivo.
La obtencin de esta informacin enmarca la investigacin en un macro-paradigma integral. El
autor describe el modelo multiaxial siguiente:
Eje I: Informes del padre y de la madre, Escala de comportamiento infantil (Acehnbach 91)
Eje II: Informes de los profesores, Escala de comportamiento infantil - Informe del profesorado.
Eje III: Evaluacin cognitiva, WISC-IV o WAIS-III
Eje IV: Evaluacin fsica, altura, peso y examen neurolgico/mdico.
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Eje V: Evaluacin directa, entrevista clnica semiestructurada y autoinforme infantil.
Algunos nios con lesiones por traumatismos cerebrales presentan sntomas parecidos a los del
TDAH mucho tiempo despus de su recuperacin. Los clnicos por ello, deben considerar la
repercusin inicial de los resultados si observan distraccin y falta de atencin, cuando su historia
clnica no sugiere que estos problemas existieran antes.
Los retrasos del lenguaje y/o la lectura pueden dificultar la ejecucin de algunas pruebas
neuropsicolgicas. Si no comprenden las instrucciones verbales y responden con error, sera un
problema de comprensin lingstica y no ante una alteracin de la funcin neuropsicolgica sub-
yacente. Las instrucciones en algunas pruebas (la B de la prueba del trazo de la batera de
Halstead-Reitan) resultan complicadas para quien tiene retraso en la comprensin. Es imprescindi-
ble determinar si las puntuaciones son el resultado de un dficit verdadero de razonamiento o
planificacin, o de problemas comprensivos. Es til simplificar las instrucciones o examinar los lmi-
tes del rendimiento. Los retrasos cognitivos tambin producen peor rendimiento en medidas
intelectuales globales en comparacin con funciones cerebrales especficas (velocidad motriz)
Los nios con trastornos conductuales podran manifestar sntomas de agresividad pasiva y escasa
motivacin, por lo que no hay que confundir el rechazo o falta de esfuerzo con un dficit
neuropsicolgico. Es frecuente que nios con este tipo de trastornos psiquitricos tengan
tolerancia escasa a la frustracin y abandonen la tarea rpidamente. Se aconseja incluir refuerzos o
intervalos de pruebas ms cortos. Los nios con TDAH tambin cometen errores impulsivos descui-
dados. El llevar a cabo evaluaciones durante perodos con y sin medicacin aporta idea ms ade-
cuada de los problemas subyacentes, ms all de la impulsividad y la distraccin preponderante en
el TDAH
La depresin y/o ansiedad interfieren la capacidad infantil para mantener un esfuerzo. Algunos
nios se muestran apticos, retrados o excesivamente nerviosos, por lo que es importante
establecer una buena relacin que cree raport de confianza. Es adecuado evaluarles con y sin me-
dicacin, reflejando el informe cualquier cambio o modificacion especial que se haya hecho en la
aplicacin de la prueba. Si se sospecha que los factores psicolgicos han contaminado la inter-
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pretacin es aconsejable llevar a cabo una evaluacin de seguimiento tras 3 o 6 meses.
Conclusin
Actualmente los neurlogos y los neuropsiclogos estn bien equipados para centrarse en puntos
fuertes y dbiles del rendimiento, en la rehabilitacin y en la localizacin de la lesin y el
diagnstico. Los informes neuropsicolgicos deben incluir los resultados de la prueba, su explica-
cin y las sugerencias a la intervencin. Muchos casos presentan matices psiquitricos, por ello un
examen exhaustivo proporciona tambin informacin sobre el rendimiento social y emocional.
Para adolescentes y adultos se emplea el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesotta
(MMPI-A y MMPI-2), pero en nios son ms tiles los autoinformes con escalas, y aplicar pruebas
proyectivas cuando no pueden o no quieren describir sus dificultades emocionales o no llegan a
comprenderlas.
CASO
Hospital: programa neurodesarrollo/conductual
Nombre Sam
N de registro mdico:
Fecha de nacimiento:
Fecha de evaluacin: 5 agosto, 12 agosto, 26 agosto
Edad cronolgica: 13 aos, 10 meses
Neuropsicloga:
Sam fue remitido por la Dra.K para evaluar su nivel actual de rendimiento intelectual y acadmico. La Dra le exa-
min y le diagnostico TDAH de tipo combinado, trastorno de conducta de inicio adolescente, de ansiedad inespe-
cfico, descartando trastorno bipolar y dificultades de aprendizaje. La Dra R, psiquiatra infantil, le est examinan-
do, y an sin medicacin.
ANTECEDENTES
Informacin mediante la revisin de expedientes mdicos, conversacin con la Dra.K y entrevistas con la madre.
Sam tiene una larga historia de comportamientos disruptivos y de trastornos de ansiedad/tristeza. Se han obser-
vado deficiencias significativas en atencin, habilidades sociales y nivel de actividad. Sus antecedentes familiares
incluyen encarcelamiento y abuso de sustancias y una situacin muy inestable. Ha estado en un centro de
detencin juvenil dos veces, la ltima durante el curso escolar anterior. Fue debida a problemas de
comportamiento graves en el hogar, rechazo a ir a la escuela e ideacin suicida. Su hermano mayor ha sido arres-
tado y est en prisin actualmente por robo con allanamiento. Su madre cuenta en su historia, encarcelamiento
y abuso de sustancias, pero quiere dar giro a su vida y no consume desde hace 18 meses.
Embarazo de Sam complicado por uso de herona, cafena y nicotina en el primer trimestre. Luego embarazo y
parto normal con nacimiento por cesrea. Beb activo y quisquilloso que alcanza los ndices de desarrollo
dentro de los lmites de plazo normales. La madre de Sam comenta que este tiene dificultades para dormir y mu-
chas veces no lo logra hasta el amanecer. Escolarizado en un Centro de Aprendizaje Acelerado y cuenta con histo-
rial de suspensos y expulsiones de otros centros. Su rendimiento acadmico est en un rango medio. No se le ha
realizado ninguna evaluacin psicolgica o neuropsicolgica previa. El informe de la Dra.K indica presencia de
depresin, ansiedad, problemas de comportamiento y de relacin con sus compaeros. Resultados presentes en
listados del hogar y en el de la escuela concordando con los autoinformes de Sam.
La evaluacin del habla y del lenguaje llevada a cabo en el hospital concluy que sus habilidades lingsticas
estn dentro de los lmites normales. Audiologa infantil encontr dficit de procesamiento auditivo y recomend
repetir transcurrido un ao.
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OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES
Sam lleg con su madre. Se le examin en dos jueves consecutivos, en sesiones de aprox.3horas. Se mostr amis-
toso y pareca que las tareas le agradaban. Lenguaje apropiado y discurso claro y sin apresuramiento. Dijo na ha-
ver dormido bien las noches anteriores y se siente cansado. Pareca aletargado, lo cual afect en ocasiones a su
atencin. Respondi bien cuando se recondujo su atencin. Abandona fcilmente las tareas que le resultaban
complicadas y pareca carecer de confianza en sus habilidades. Trabaj bien las pruebas, pero no se esforz
cuando desconoca la respuesta. No se mostr demasiado frustrado. Con su cooperacin alta se da fiabilidad y
validez a los resultados de su rendimiento actual.
PRUEBAS APLICADAS
- Escala de habilidades Diferenciales - DAS - el Juicios de Orientacin de Lneas JLO,
- Prueba WESCHSLER de Rendimiento Individual II - La Figura Compleja de Rey-Osterreith;
WIAT-II - Prueba de Rorschach
- Versin infantil de la Prueba California de - Formulario para padre/madre del Sistema de Eva-
Aprendizaje Verbal - CVLT-C luacin de la Conducta de Nios y Adolescentes - BASC
- Prueba STROOP de Color-Palabra; la Prueba de - Revisin de expedientes clnicos
Variables de la Atencin - TOVA
- el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin - - Entrevista clnica
WCST
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Las habilidades matemticas son su punto dbil. No domina fracciones y escasa comprensin en decima-
les.
Habilidades de deletrear estn por debajo del rango medio y la de redactar la historia es significativa-
mente ms baja que la que le corresponde por edad. Su redaccin es pobre en palabras, falta de
puntuacin y de maysculas; no conjunciones y uso limitado de vocabulario. Muestra desarrollo adecua-
do de ideas.
Rene los criterios para sugerir dificultades de aprendizaje en matemticas y en lenguaje escrito.
> Atencin
Se aplica TOVA de variables de atencin en dos momentos (sin y con medicacin de 10 mg de
metilfenidato). Las puntuaciones sin medicacin mostraron dificultades en todas las reas. Con
medicacin estaban en rango medio.
Resultados acordes con observaciones durante la evaluacin y durante entrevista con Sam y su madre.
Presentaba ocho sntomas de inatencin, tres de control bajo del impulso y cuatro de nivel de actividad
alto. Similares a los aportados por Dra.K
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ficativos en tareas motoras, pero s en percepcin y con la integracin de la percepcin y motricidad
(importante para escribir).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Sam es varn de 13 aos y 10 meses, con historia de comportamiento agresivo, ingresado en un centro de
deteccin juvenil e infancia problemtica. La evaluacin cognitiva indica capacidad media en hab.verbales y
espaciales, hab.de razonamiento no verbal por debajo de la media. Prueba de rendimiento indica habilidades
adecuadas en lectura, con dficit en matemticas y expresin escrita. Problemas significativos de atencin que
mejoran con medicacin. Historial de dificultades en hab.sociaes y se ha encontrado dificultades
visuoperceptivas, acordes con diagnstico de aprendizaje no verbal. Dificultad para entender acciones sociales
apropiadas y para contener impulsos, ocasionando problemas de interaccin social.
Posible relacin de su comportamiento con el desarrollo inicial y con el probable abuso de sustancias de su ma-
dre durante el embarazo.
Muestra buenas hab.en el empleo de procesamiento de la informacin para cambiar su conducta, pero dificulta-
des para recordar la inform presentada oralmente (prueba de procesmto auditivo). Emocionalmente desarrollo
de comportamiento antisocial. Baja tolerancia al aburrimiento. Las pruebas proyectivas sealan distimia y nece-
sidades de afecto. Dificultad para confiar en adultos de autoridad, y se muestra desafiante. Sentimientos
arraigados probablemente a experiencias tempranas, cuando su madre no estaba accesible y no hubo vnculo de
apego adecuado. Presenta ser un adolescente debatindose entre necesidad de cario y afecto y necesidad de
rechazar contacto humano. Dificultades para la percepcin social que le llevan a mal interpretar a las personas y
sus motivos.
Resultados no concordantes con TB (trastorno bipolar) sino con trastorno de conducta, TDAH y dificultades de
aprendizaje. Riesgo de trayectoria de comportamiento antisocial, por lo que precisa intervencin intensiva pre-
ventiva.
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Recomendaciones:
1. Urge que la escuela haga reunin de equipo multidisciplinario para determinar si puede optar a serv.de
educacin especial en las reas de aprendizaje y otras discapacidades.
2. Se recomienda estudio del sueo para determinar causas.
3. Se recomienda TCC individual, que se puede organizar a travs del hospital.
4. Se urge continuacin de formacin parental con la Dra. K, seguir terapia con Dra. R y considerar posibili-
dad de prescindir medicacin.
5. Emparejar informacin auditiva que tenga que codificar con seales visuales, favoreciendo as el recuer-
do de lo que aprenda.
6. Se sugiere las estrategias que siguen.
7. Tcnicas para ayudar a estudiantes con problemas en el aula. Se describen abajo.
Ensear comportamientos que sean tiles para descomponer las tareas en pasos pequeos; emplear
repeticin; ensear estr para mejorar memoria como repeticiones verbales, agrupamiento, creacin de
imgenes mentales, asociaciones, tomar apuntes,... y practicar de forma pasiva como distribuida a lo largo
del tiempo.
Conviene centrarse en:
> memoria operativa: ensear cmo recordar instrucciones y cmo retenerlas suficientemente para
terminar la tarea. Claves como acurdate y esto es importante,...
> presentar informacin en segmentos cortos: dos oraciones pueden abrumar. Supervisar compren-
sin.
> conseguir su implicacin: utilizar ayudas visuales como repetir, muchas pginas sobre misma idea.
Objetivo a lograr es comprender, retener y habilidad (maestra).
> conseguir que conozcan estrategias mnemotcnicas como: crear imgenes con fotografa mental,
tomar apuntes para s o para otro, repetir palabras agrupndolas, aprender a asociar ideas relacio-
nndolas; claves de recuerdo simples.
> presentar informacin importante, omitir detalles y elaboraciones. Simplificar, y que parezca la
infor interesante y divertida. Evitar prragos largos y de letra pequea.
Comportamiento:
Implantar control de comportamiento en clase. Programa individual de comportamiento y marcar en tabla
los progresos. Cronmetro de cocina para el tiempo necesario en la tarea. Desarrollar contratos/sistemas de
control junto con los padres para reforzar conductas especficas. Implantar programa de habilidades. Elogiar
comportamientos especficos. Definir y repasar las normas de clase todos los das (poster). Ser constante en
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el seguimiento de los programas. Establecer objetivos para cada hora, da, semana o mes con el estudiante e
infrmele a menudo de los progresos.
RESUMEN PSICOMTRICO
Escala de Habilidades Diferenciales DAS-2
Las puntuaciones medias tpicas del ndice cognitivo gral se sitan entre 85 y 115, y las medias de las
punt.para las subescalas individuales estn entre 40 y 60.
PUNTUACIN TPICA PERCENTIL
Lectura bsica 86 18
Pronunciar palabras 73 3
Comprensin lectora 101 53
Conjunto Lectura 90 25
Matemticas
Razonamiento 83 13
Operaciones numricas 73 4
Conjunto Matemticas 74 4
Deletrear 82 12
Expresin escrita 75 5
Conjunto Escritura 77 6
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Versin Infantil de la Prueba California de Aprendizaje Verbal, CVLT C
Las puntuaciones tienen una media de 0, con desviaciones tpicas de -1 a +1, que indican el rendimiento
dentro de un rango promedio amplio.
Palabras 47
Colores 45
Color/Palabra 32
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Sistema de Evaluacin de la Conducta de Nios y Adolescentes, BASC Autoinforme
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