ACTUACIN ANTE ENFERMEDADES

INTERCURRENTES
Y DESCOMPENSACIONES
EN EL NIO DIABTICO
M Rodrguez Rigual, G Lou Francs, N Clavero Montas
Unidad de Diabetes Peditrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Rodrguez Rigual M, Lou Francs G, Clavero Montas N. Actuacin ante enfermedades intercurrentes
y descompensaciones en el nio diabtico. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:1:54-64

INTRODUCCIN PRINCIPIOS GENERALES

Los nios con diabetes bien controlados no
tienen mayor riesgo de infecciones que otros
que no lo sean, pero hay que saber que la dia-
betes requiere un control ms intenso durante
los procesos infecciosos para evitar la descom-
pensacin metablica1,2, por los siguientes fac-
tores:
Cuando se tiene una infeccin, especial-
mente si hay fiebre, aumenta la necesidad
de insulina porque se produce un aumen-
to de las hormonas de estrs, contrarias a
la accin de la insulina.
Por otro lado al encontrarse cansados o
con malestar suelen hacer menor activi-
dad fsica, por lo que tienden a precisar
ms insulina.
Sin embargo el apetito y la ingesta se alte-
ran por anorexia o vmitos disminuyendo
las necesidades de insulina.
Habitualmente, al compensarse estos facto-
res, las necesidades de insulina se mantienen
similares o incluso aumentan.
DEL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES
INTERCURRENTES
1. Tratamiento de la enfermedad de base;
igual que en el paciente no diabtico, ini-
cindolo lo ms precozmente posible.
2. Tratamiento sintomtico agudo; inclu-
yendo administracin regular de parace-
tamol o ibuprofeno en las dosis adecua-
das para evitar la fiebre, dolor, inflama-
cin
3. Ajustar la insulina a las necesidades. NUN-
CA suspenderla.
4. Utilizar en lo posible medicamentos sin sa-
carosa.
5. Nutricin adecuada: favorecer la ingesta
oral, especialmente si hay riesgo de hipo-
glucemia.
6. Asegurar hidratacin adecuada, incluyen-
do las prdidas aumentadas por la fiebre o
la posible poliuria secundaria a la hiper-
glucemia.

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7. Incrementar los controles glucmicos ha-
bituales y realizar determinacin de ceto-
nemia (si se trata de nios lactantes o por-
tadores de infusores de insulina)/cetonu-
ria.
8. Reposo en caso de afectacin del estado
general.
CMO AFECTAN LAS DISTINTAS
ENFERMEDADES A LA GLUCEMIA?
glucagn y GH), aumentando por ello las ne-
cesidades de insulina.
ACTUACIN ANTE LA HIPERGLUCEMIA
EN EL NIO CON DIABETES
El objetivo glucmico general a conseguir en el
tratamiento de la diabetes infantil es que la
glucemia no sobrepase ms de 40-50 mg la
normalidad, es decir, nivel basal: 140 mg/dl y
nivel posprandial: 180 mg/dl.

Infecciones con poco efecto en los niveles CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA

de glucosa
Sin dficit de insulina:
Las infecciones con mnima afectacin sist-
mica (infecciones respiratorias altas, viriasis Transgresiones dietticas.
leves, etc.), as como la fiebre asociada a las
vacunaciones sistmicas, no suele causar al- Reposo.
teraciones significativas del control metab-
lico. Aumento de las necesidades de insulina
(dficit relativo):
Infecciones que pueden disminuir
los niveles de glucosa Situaciones de estrs: infeccin in-
tercurrente, traumatismo.
Las infecciones acompaadas de nuseas, v-
mitos o diarreas, generalmente sin fiebre alta Uso de medicacin hiperglucemian-
(gastritis, gastroenteritis, etc.), pueden facili- te.
tar la aparicin de hipoglucemia al impedir la
ingesta o absorcin de alimentos. Dficit absoluto de insulina (omisin com-
pleta/parcial):
Infecciones que pueden aumentar
los niveles de glucosa Trastornos adaptativos (adolescen-
cia, problemas psicosociales, etc.).
La mayora de las infecciones comunes en el
nio y adolescente con diabetes suelen au- Problemas tcnicos en infusin sub-
mentar sus niveles de glucosa e incluso dar lu- cutnea continua de insulina.
gar a la aparicin de cetosis, debido a que la
fiebre alta y la afectacin sistmica elevan las Ante una hiperglucemia es fundamental dife-
hormonas de estrs (cortisol, catecolaminas, renciar si existe o no cetoacidosis (CAD). Se de-

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be sospechar la CAD cuando un nio presenta
deshidratacin, respiracin acidtica, fetor
acetonmico, nuseas, vmitos, alteracin del
nivel de conciencia, etc.
Ante la sospecha clnica hay que realizar: glu-
cemia, cetonemia (OH butirato por tiras re-
activas: Optium) y/o cetonuria y gasometra
capilar. Llamamos CAD a la situacin pH < 7,3
y/o bicarbonato < 15, que se acompaa de:
glucemia > 250 mg/dl, cetonemia > 3mmol/l
y/o glucosuria y cetonuria.
CORRECCIN DE LA HIPERGLUCEMIA Y
PREVENCIN DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA
Un paciente con diabetes conocida nunca de-
be llegar a una situacin de descompensacin
cetoacidtica (CAD) pues se debe actuar de la
siguiente forma para evitarla3,4:
Ante sntomas de descompensacin de la
diabetes (poliuria, polidipsia, nuseas,
etc..) o cualquier enfermedad intercurren-
te o hiperglucemia (ms de 250-300
mg/dl): determinar cetonemia (B-OH-Bu-
tirato, Optium)5/cetonuria y glucemia.
Segn resultados:
Si presenta hiperglucemia pero la tira
de -OH-B es inferior a 1 mmol/l (o la
cetonuria < 2+): se corrige con suple-
mento de insulina rpida a la dosis que
habitualmente el paciente precisa. Es-
ta dosis se calcula mediante el ndice
de sensibilidad, que es el resultado
del cociente 1900/dosis total de insuli-
na administrada en 24 horas. Ejemplo:
nio que se administra 20 U al da:
1900/20 = 95. A este nio 1 U de insuli-
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na le bajar 95 mg/dl la glucemia. El
objetivo glucmico a conseguir estar
en torno a 150 mg/dl.
Se pueden administrar estas dosis su-
plementarias cada 3-4 horas.
Siempre que la tira de -OH-B sea su-
perior a 1 mmol/l (o la cetonuria sea
positiva 2+ o ms) y adems la gluce-
mia sea superior a 130 mg/dl:
El suplemento de insulina rpida ser
aproximadamente el doble de la insuli-
na que el paciente necesite habitual-
mente en sus correcciones hipergluc-
micas.
Mantener reposo y tranquilidad.
A los 20 minutos de haber administrado el
anlogo de insulina rpida (Humalog, No-
vorapid, Apidra) o 30 minutos si gluce-
mia > 300 mg/dl, tomar los hidratos de car-
bono de la dieta habitual (o tras 60 minutos
en el caso de no usar anlogos rpidos).
No comer grasas. Si tiene nuseas o vmi-
tos, debe beber zumos no cidos poco a
poco. Si la glucemia es menor a 150 mg/dl,
aadir una cucharita de azcar por vaso de
zumo.
Repetir todos los pasos anteriores aproxi-
madamente cada 3-4 horas, o sea, antes
de cada comida y tambin a media noche,
hasta la remisin del cuadro.
ATENCIN: Si existe cetosis pero coincide con
glucemia normal o baja ( < 100 mg/dl) NO
administrar insulina rpida, sino primero to-
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mar hidratos de carbono y seguir controlando Otra para fluidoterapia e insulinotera-

glucemia y cetonuria/cetonemia peridica- pia.
mente.
Controles:

TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS Signos vitales cada hora.

DIABTICA (CAD)6-9
Glucemia capilar cada 1-2 horas du-
La CAD se clasifica segn el grado de gravedad rante las primeras seis horas.
de la acidosis (tabla 1).
pH y gases cada 1-2 horas durante las
Ante la CAD moderada o severa, o en la leve si primeras seis horas.
son menores de cinco aos, es aconsejable el
ingreso en la UCI peditrica. Actualmente, las tiras reactivas que
determinan el betahidroxibutirato
En el protocolo para su tratamiento se adopta- (Optium) y pueden ser de gran utili-
ran las siguientes medidas de vigilancia: dad para el control, en principio hora-
rio, de la cetonemia; si el tratamiento
Estado de consciencia: instaurado es correcto la cetonemia
descender a un ritmo de 1 mmol
Ante la presencia de coma: O 2 por /hora aproximadamente 10, en caso
mascarilla o intubacin, monitoriza- contrario habra que reevaluar la in-
cin, aspiracin gstrica, sondaje vesi- sulinoterapia as como la infusin de
cal. lquidos.

Sin coma: dieta absoluta inicial. Si pre- Ionograma, calcio, urea y osmolaridad.
senta vmitos puede realizarse lavado
gstrico con suero salino. Creatinina a las 24 horas.

Insercin de vas: se aconseja mantener Glucosuria y cetonuria en micciones.

dos vas venosas perifricas gruesas:
Sueroterapia y composicin de la misma
Una heparinizada para toma de mues-
tras peridicas. Clculo de las necesidades. Es la suma del:

Tabla 1. Clasificacin de la CAD.

pH Bicarbonato (mmol/l)
Leve 7,2-7,3 10-15
Moderada 7,1-7,2 5-10
Grave < 7,1 <5

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Dficit: entre el 5 y el 10% del peso (sin
considerar en principio dficit superiores
al 8% para la rehidratacin).
Mantenimiento:
Las primeras 12 horas: 750 cc/m2 de
superficie corporal.
De las 12 a las 36 horas: 1500 cc/m2 de
superficie corporal; es decir, en las si-
guientes 24 horas.
Diuresis excesiva por glucosuria: se consi-
dera exceso de diuresis toda aquella ma-
yor de 2 cc/kg/hora. Todo lo que orine de
ms se puede reponer aumentando el rit-
mo de la perfusin prescrita, en la canti-
dad que exceda de la diuresis normal (2
cc/kg/hora) por hora. En la prctica estas
prdidas no se aaden salvo en circuns-
tancias excepcionales; si es necesario, la si-
tuacin de exceso de diuresis se valorar
cada 3-4 horas, o cada vez que orine el ni-
o si no est sondado, para adecuar los
aportes a la diuresis.
Nunca debe pasarse de 8-10 cc/kg/hora o de
4000 cc/m2 de superficie corporal y da. En ge-
neral, el ritmo ms corriente de perfusin en
una cetoacidosis diabtica suele oscilar entre
3 y 5 cc/kg/hora o unos 3000 cc/m2 y da.
Pauta de administracin4
1. hora: de 10 a 20 cc/kg de peso con sue-
ro salino fisiolgico (SSF) o con bicarbona-
to 1/6 molar (M) si el pH fuera < 6,9.
2. hora: 10 cc/kg de peso (si pH > 7,10) con
SSF o con bicarbonato 1/6 M si pH < 6,9.
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En ambos casos con 20 mEq de ClK por litro
de perfusin. No se aade ClK si hay oligoa-
nuria.
De la 3. o la 4. a la 12. hora: lquidos co-
rrespondientes a la mitad del dficit cal-
culado, menos las cantidades suministra-
das en las horas precedentes + la cantidad
de 750 cc/m2 de superficie corporal, du-
rante las horas de mantenimiento que co-
rrespondan.
Composicin:
La MITAD en forma de SSF
+ la MITAD en forma de glucosado al
10% (o al 5% si la glucemia permane-
ciese superior a 250-300 mg/dl)
+ 25 mEq/l de ClNa
+ 40 mEq/l de ClK (preferentemente 30
en forma de ClK y 10 en forma de fos-
fato monopotsico).
Calcio:
Cuando se emplee fosfato monopotsico:
de la 3. a la 12. hora: 1 cc/kg de peso de
gluconato de calcio al 10% en goteo apar-
te, montado en Y.
De la 12. a la 36. hora: lquidos corres-
pondientes a la otra mitad del dficit, de
acuerdo a lo calculado al principio + el
mantenimiento de las 12 a las 36 horas,
es decir, 1500 cc/m2 de superficie corpo-
ral.
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Composicin:
Suero glucosado al 5%
+ 4-5 mEq/kg de peso de ClNa
+ 4 mEq/kg de peso de ClK (en dficit
del 6-8%)
o 3 mEq/kg de peso de ClK (en dficit
menores).
Insulina
De accin rpida: 0,1 U/kg/hora, en bomba de
infusin continua intravenosa.
Nota: el ritmo habitual de descenso de la glu-
cemia suele ser de 60-80 mg/dl hora. Puede ser
perjudicial que descienda ms rpidamente.
Preparacin de la insulina
En 250 cc de SSF se aaden 50 U de insulina
rpida. De esta solucin, cada 0,5 cc tiene
0,1 U de insulina; de ah que se debe pasar a
razn de 0,5 cc/kg/hora. Tambin se puede,
para tratar nios de mayor peso, aadir a 49,5
ml de SSF, 50 U de insulina rpida, as en 1 ml
de la solucin hay 1 UI.
Control de la glucemia
Si las glucemias no descienden al ritmo ade-
cuado, se puede aumentar el ritmo de infu-
sin (0,15-0,2 U/kg/hora).
Si la glucemia baja en cualquier momento a
300 mg/dl, hay que suministrar ya, si todava
no estaba incluida, perfusin con glucosa en
los lquidos de rehidratacin, o reducir la insu-
lina a 0,05 U/kg/hora, si no existe cetonemia
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/cetonuria (si persiste es preferible seguir y
aumentar la dosis de glucosa en el gotero, en
vez de bajar la insulina).
Si la glucemia est entre 150 y 200 mg/dl se
puede bajar a 0,05 U/kg/horas.
Tratamiento tras la fase aguda
Cuando la fase de gravedad haya pasado, el ni-
o ya est adecuadamente rehidratado y el pH
supere 7,3 se podr iniciar la tolerancia por va
oral ofreciendo los hidratos de carbono ms
apetecibles.
La introduccin de la insulina subcutnea se
realizar cuando se haya producido una mejo-
ra clnica, correccin de la acidosis (o esta sea
leve), buen control de glucemias y mnima o
nula cetonemia/cetonuria, habiendo iniciado
el paciente tolerancia oral. Se recomienda con-
tinuar con controles glucmicos frecuentes
que permitan ajustar la dosis de insulina. Se
puede seguir con dosis fraccionadas de insuli-
na rpida o comenzar con mezcla de insulina
rpida + retardada, iniciando la pauta que ms
se adecue a las caractersticas del paciente.
HIPOGLUCEMIA EN EL NIO CON DIABETES
El valor exacto para definir la hipoglucemia es
controvertido, pero se ha aceptado internacio-
nalmente que en el nio con diabetes existe
cuando la glucemia capilar es inferior a 70
mg/dl o cuando aparecen sntomas claros11,12.
Los primeros en aparecer son los sntomas adre-
nrgicos: sudor fro, temblores, nerviosismo,
hambre, debilidad, palpitaciones u hormigueos.
Posteriormente aparecen los sntomas neuro-
glucopnicos: dolor de cabeza, desorientacin,
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alteraciones del lenguaje, trastornos visuales,
cambios de comportamiento, convulsiones o
prdida de conciencia.
Pueden ser varias las causas: exceso de insuli-
na, ejecicio fsico aumentado, omisin de al-
guna comida o contenido escaso de hidratos
de carbono en ella, etc. Frecuentemente se su-
man varias causas.
Tratamiento
Hipoglucemia leve
Generalmente entre 55 a 70 mg/dl.
1. Realizar glucemia capilar.
2. Administrar inmediatamente alimentos
con hidratos de carbono de absorcin rpi-
da: zumos o galletas.
Si la glucemia es inicialmente < 60 mg/dl,
o si tras la ingesta persiste < 80 mg/dl o si
no se solucionan los sntomas: aportar zu-
mo con azcar, azucarillos (1 terrn = 5 g)
o tabletas de Glucosport cada 3-5 minu-
tos, hasta que se solucionen los sntomas
o la glucemia sea > 80 mg/dl.
3. Continuar posteriormente administrando
hidratos de carbono de absorcin lenta, ade-
lantar la comida siguiente y suministrar la
insulina despus de la ingesta de la misma.
Hipoglucemia grave
Sntomas o glucemia < 55 mg/dl.
1. Si no hay prdida de conocimiento seguir
los pasos anteriores.
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2. Si est inconsciente:
Se utilizar glucosmn al 33% en forma de bo-
lus lento IV, en dosis de 1-1,5 ml/kg, hasta que
el paciente se recupere (realizar glucemias fre-
cuentes).
Posteriormente, seguir con mantenimiento
con suero glucosado al 10%, o glucosalino se-
gn evolucione la glucemia y hasta que la to-
lerancia oral sea eficaz.
Tambin puede administrarse o incluso aadir-
se al tratamiento anterior, glucagn IM (Gluco-
gen Hypokit, preparado liofilizado de fcil
manejo): 1/2 ampolla de 1 mg en nios < 6-8
aos (< 25 lg) y 1 ampolla en mayores (> 25 kg).
Para inyectar el glucagn, introducir el disol-
vente que hay en la jeringa en el vial de polvo
de glucagn, agitar, extraer el contenido total e
inyectarlo. Administrarlo IM, en las mismas zo-
nas que se administra la insulina. Conservar en
frigorfico.
Nota: aunque el cuadro est revertido es preciso
seguir monitorizando la glucemia y mantener
la perfusin, pues frecuentemente aparecen v-
mitos y/o reincidencia de la hipoglucemia.
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
EN EL NIO CON DIABETES13,14
Nuseas o vmitos
Determinar glucemia y la cetonuria o cetone-
mia (-OH-B, Optium) frecuentemente
(aproximadamente cada dos horas).
En principio se puede intentar la tolerancia
oral (es importante la anamnesis para deter-
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minar si ella ya se ha intentado en el domici- ratio insulina/hidrato de carbono, es decir,

lio). Si ha sido ineficaz pasar directamente a la insulina que necesita para metabolizar
sueroterapia IV. 10 g [1 racin] de hidratos de carbono).

Si hay tolerancia oral Recordar que los anlogos lentos de insulina

Si glucemia < 150 mg/dl: preparar 200 cc
de zumo de fruta fro, no cido, con una cu-
charada de azcar (5-10 g), y ofrecerlo poco
a poco a lo largo de de una a dos horas.
Si glucemia > 150 mg/dl: preparar 200 cc.
De zumo de fruta, no cido, sin azcar y
ofrecerlo poco a poco a lo largo de una a
dos horas.
Tambin pueden utilizarse si se asocia dia-
rrea, las soluciones orales habituales (Oral-
suero, Miltina, Citorsol, etc.).
Dosificar la insulina en funcin de los con-
troles.
Si en los controles aparece hiperglucemia
(> 200 mg/dl), aun estando en ayunas: co-
rregir con sus dosis correctoras habituales
de insulina rpida (ver ndice de sensibili-
dad descrito en la correccin de la hiper-
glucemia). Con anlogos rpidos (Huma-
log, Novorapid, Apidra) que pueden
administrarse cada tres horas.
Si se prev que la tolerancia oral va a ser
factible, puede administrarse a sus horas
la insulina basal (NPH, Levemir, Lan-
tus) que le corresponda; sin embargo, en
cuanto a la insulina rpida (Humalog,
Novorapid, Apidra) se administrar tras
las ingestas, valorando los hidratos de car-
bono ingeridos y adecuando la dosis a ello
(el ajuste es mejor si el paciente conoce la
administrados permiten cierto periodo de
ayuno (una o dos tomas), hidratacin con
fluidos orales y sueroterapia IV.
Si no existe tolerancia oral o coexiste
cetonuria ++ o cetonemia > 1 mmol/l
Iniciar sueroterapia IV con la misma pauta que
en un paciente no diabtico: bolus de rehidra-
tacin, si precisa y solucin de mantenimiento
normal (glucosalino con iones).
La insulinoterapia se administrar con insulina
rpida en perfusin continua IV cuando haya
finalizado aproximadamente la accin de la in-
sulina lenta que el paciente ya se ha adminis-
trado. La dosis para 24 horas es en principio la
misma dosis que la lenta/basal, que el pacien-
te se administraba (o asegurar que es al menos
el 50% de su dosis total/da) modificando el rit-
mo segn los resultados glucmicos.
La perfusin continua se prepara con insulina
rpida, segn se explica:
Preparar la dilucin de insulina: 250 ml de
SSF + 50 U de insulina de accin rpida. En
esta dilucin 5 ml tienen 1 U de insulina.
La dosis de insulina se obtiene dividiendo
entre 24 horas la dosis de insulina basal
que se administraba. Obtenemos as las
U/horas de la perfusin.
Ejemplo: nio que lleva 30 UI diarias de insuli-
na lenta/basal: 30/24 = 1,25 U/hora es lo que

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precisa, que estarn en 6,25 ml. As la perfu- La administracin de insulina se realizar

sin sera a 6,25 ml/hora (1,25 U/hora).
Control cada 1-2 horas de la glucemia.
Cambiar el ritmo de la perfusin en funcin de
la glucemia, segn se indica en la tabla 2.
Tras tolerar la alimentacin oral, se iniciaran
los bolus de anlogos rpidos (Humalog, Api-
dra, Novorapid) en funcin de los hidratos
de carbono que haya ingerido. Se deben inyec-
tar despus de la ingesta.
Si el nio es portador de un infusor subcutneo
de insulina (bomba)
En este caso se mantendr con la basal progra-
mada, modificndola segn los resultados
glucmicos en la misma proporcin que la
descrita anteriormente. Se evitaran los bolus
hasta que tolere la alimentacin oral.
Diarrea
de manera similar a la explicada si hay in-
apetencia o vmitos aadidos. Si no los
hay, mantener la dosis de insulina que pre-
cise segn los resultados glucmicos.
El aporte de hidratos de carbono puede
realizarse preferiblemente a travs de ali-
mentos astringentes (arroz blanco, zana-
horia cocida, manzana), pero en principio
sin disminuir el aporte total de ellos.
USO DE MEDICAMENTOSOS EN NIOS
CON DIABETES
Principios generales
No hay ningn medicamento contraindi-
cado en la diabetes.
En caso de dolor o fiebre pueden adminis-
trarse los analgsicos-antitrmicos habi-
tuales.

Determinar glucemia y la cetonuria o ceto- Administrar preferiblemente medicamen-

nema (-OH-B, Optium) frecuentemente tos en forma de cpsulas o comprimidos.
(aproximadamente cada dos horas). Si se usan jarabes elegir los que contengan
edulcorantes a base de sacarina o asparta-

Tabla 2. Ritmo de perfusin en funcin de la glucemia.

Glucemia (mg/dl) Dosis (ml/h)

> 200 150% de la dosis (ml/h x 1,5)
150-200 125% (ml/h x 1,25)
100-150 100% (ml/h x 1)
70-100 75% (ml/h x 0,75)
< 70 50% (ml/h x 0,5)*
< 50 Suspender perf. insulina**

*Cambiar perfusin de glucosado al 5% por glucosado al 10%.

**Comenzar con glucosmn IV 33% lento (1-1,5 ml/kg) hasta que el paciente se recupere y la glucemia sea > 80-90, seguir luego con
suero glucosado al 10%.

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mo. Si es necesario puede utilizarse alguno
con pequeas cantidades de sacarosa.
En el caso de que haya que utilizar los cor-
ticoides, que previsiblemente provocaran
hiperglucemia, el autocontrol nos indicar
la insulina adecuada para compensarlos.
Ante un tratamiento mantenido con corti-
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coides podemos preventivamente aumen-
tar las dosis de insulina, en un 20%, y ob-
servar la respuesta en los controles gluc-
micos. A veces, por la insulinorresistencia
que provocan los corticoides puede ser di-
fcil conseguir los objetivos glucmicos ha-
bituales, y podremos ser menos estrictos
en intentar alcanzarlos.
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COMENTARIOS A LA BIBLIOGRAFA
Las manifestaciones de la cetoacidosis son resulta-
do del dficit de insulina circulante y de los efectos
de las hormonas contrarreguladoras. Segn el con-
senso que publica la comisin de diabetes peditri-
ca la mayor urgencia es hidratar al nio. Hay que te-
ner en cuenta el dficit de potasio incluso aun sien-
do normal en la analtica. La correccin debe ser
lenta y progresiva para evitar el edema cerebral.
Ante la hipoglucemia la ADA comenta que gene-
ralmente es el resultado de la inadecuada rela-
cin entre la dosis de insulina, cantidad de comi-
da, ejercicio reciente y su intensidad, y ms rara-
mente, consecuencia de un evento espontneo.
Existen factores modificables y no modificables,
como la edad y la evolucin de la diabetes. Se ha
considerado el lmite en 70 mg/dl, y se ha dividi-
do segn la posibilidad de tratrsela uno mismo,
por ello es importante la formacin a los nios y
sus padres, sobre todo si existen hipoglucemias
inadvertidas, y la educacin en cuanto a los facto-
res de riesgo de la hipoglucemia. Es muy reco-
mendable llevar identificacin de diabetes consi-
go mismo.
El ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines
2009 Compendium, sobre las recomendaciones
para el manejo de los nios y adolescentes con
diabetes en los das de enfermedad, recoge la im-
portancia de los efectos que cualquier enferme-
dad puede producir sobre todo en aquellos con
peor control metablico. Aconsejan no suspender
nunca la insulina, ajustndola al mayor nmero
de glucemias realizadas durante esos das, tener
en cuenta la cetonemia (o cetonuria) y mantener
la hidratacin.

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