UNIVERSIDADE FUMEC

ENGENHARIA DE SEGURANA DO TRABALHO

Vasco de Oliveira Arajo Jnior

Anlise de Acidentes Utilizando a Metodologia da rvore de Causas (ADC)

Professor Orientador: Arton Marinho

Belo Horizonte
Janeiro / 2014

Vasco de Oliveira Araujo Jnior

Anlise de Acidentes Utilizando a Metodologia da rvore de Causas (ADC)

Monografia que apresentada Universida-de

FUMEC, como requisito para a obteno do
Ttulo de Especialista em Engenharia de
Segurana do Trabalho, sob a orientao do
Professor Arton Marinho

Belo Horizonte
Janeiro / 2014

RESUMO
A viso de que acidentes de trabalho possuem poucas causas e so facilmente
identificadas as razes para suas ocorrncias fazem a necessidade da utilizao de
ferramentas de gesto para que se detectem os reais motivos desses eventos
adversos. Pensando-se nisso, a metodologia da rvore de causas recomendada
por vrios autores para identificar as causas razes. Com o trabalho, procura-se
estudar a metodologia rvore de causas, apresentando as tcnicas para sua
utilizao atravs de um aprofundamento terico do mtodo e utilizando-o em uma
investigao de um acidente real ocorrido em uma obra em pas latino americano.
Foi realizado um aprofundamento terico de textos dos autores Binder, Almeida e
Monteau que fizeram estudos sobre a metodologia rvore de causas. Com esse
aprofundamento, foi analisado um acidente de automvel em uma construo de
uma hidreltrica em um pas latino americano utilizando o material coletado e
utilizado na anlise desse acidente procurou-se retratar as dificuldades encontradas
para a utilizao da metodologia. Seguiram-se tambm os passos recomendados
por guias de acidentes de trabalho em paralelo com a metodologia rvore de
Causas, e identificando seus benefcios, constatou-se que a metodologia uma boa
ferramenta para a identificao das vrias causas de um acidente e que essas
devem ser pontuadas uma a uma para que se indiquem as medidas de controle
necessrias para evitar a ocorrncia de novos acidentes. O carter ilustrativo da
metodologia auxilia sua compreenso e contribu para as correes necessrias,
porm tambm mostrou requerer treinamentos e capacitao dos envolvidos na
anlise do acidente.

Palavras-chave: Metodologia rvore de causas. ADC. Segurana do trabalho.

Medidas preventivas. Acidente de trabalho.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Marcas de pneu detalhando a trajetria do veculo..................................19

Figura 2 Local em que o veculo foi encontrado......................................................20

Figura 3 Estado do veculo aps o acidente...........................................................20

Figura 4 rvore de causas......................................................................................26

Figura 5 Rota 1........................................................................................................28

Figura 6 Rota 2........................................................................................................29

Figura 7 Rota 3........................................................................................................29

 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Principais caractersticas do fenmeno acidente segundo as fases de

controle de risco.........................................................................................................13

Quadro 2 Quadro de registro de variaes.............................................................16

Quadro 3 Tipos de ligaes entre variaes dos componentes em diagrama........17

Quadro 4 Organizao dos fatores do acidente......................................................23

Quadro 5 Medidas preventivas................................................................................30

 LISTA DE SIGLAS

ADC - rvore de Causas

ABS - Sistema de antibloqueio de freios

CECA - Comunidade Europeia do Carvo e Ao

CIPA - Comisso Interna de Preveno de Acidentes

FUMEC - Fundao Mineira de Educao e Cultura

NR - Norma Regulamentadora

PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais

SST - Sade e Segurana do Trabalho

 SUMRIO

1 INTRODUO 7
1.1 Objetivo geral 8
1.2 Objetivos especficos 8
1.3 Metodologia 9
2 FUNDAMENTAO TERICA 9
2.1 Histrico da metodologia rvore de causas 11
2.2 Investigao de acidentes de trabalho no Brasil 13
3 METODOLOGIA RVORE DE CAUSAS 14
3.1 Coleta e ordenao dos fatos 15
3.2 Ligaes entre as variaes dos componentes 16
3.3 Interpretao e utilizao do diagrama 17
4 ANLISE DE EVENTO ADVERSO 18
4.1 Coleta de informaes 18
4.2 Anlise de informaes 23
4.3 Identificao de medidas de controle 30
4.4 Plano de ao 31
5 CONCLUSES E RECOMENDAES 32
REFERNCIAS 34
 7

1 INTRODUO

Ao longo dos tempos, em todo o mundo, sempre se teve notcia dos elevados
ndices de acidentes do trabalho nos diversos setores de atividades. No Brasil, de
acordo com o Instituto Nacional do Seguro Social, foram registrados no ano de 2011,
711.164 acidentes do trabalho sendo que 538.480 casos tiveram CAT (Comunicao
de Acidente do Trabalho) registradas (BRASIL, 2011).

Segundo Almeida (2010), acidentes de trabalho so eventos que so influenciados

por aspectos relacionados situao imediata de trabalho como a tarefa que se
realiza, as mquinas que so utilizadas, o meio tcnico ou material e tambm pela
organizao do trabalho e pelas relaes de trabalho. Porm ainda vigora uma viso
tendenciosa de que os acidentes possuem poucas causas, s vezes apenas uma
causa, decorrentes em sua maioria de falhas humanas (descritas tambm como ato
inseguro ou erro humano). Deixando-se de analisar mais profundamente um sistema
complexo que sofre interao de vrios fatores.

Nesse cenrio, autores como Almeida e Vilela (2010) e o governo Canadense em

seu guia de anlise de acidentes Canadense de Saskatchewan (2002) descrevem
que uma efetiva investigao de acidente previne a recorrncia e fazem com que o
ambiente de trabalho seja mais seguro e saudvel. Com isso, adotando-se tcnicas
de investigao de acidentes que identifiquem explicitamente as causas razes de
um acidente, ou seja, as razes pelas quais um acidente ocorreu, as empresas
aprenderiam por falhas passadas e evitariam acidentes similares no futuro.

Vrios autores e instituies, entre eles Almeida e Vilela (2010), Brasil (2010),
Canad (2002), Binder, Almeida e Monteau (2000), viram a necessidade de
desenvolver mtodos de anlises de acidentes devido percepo de que as
anlises de acidentes no estavam sendo eficazes e em seus trabalhos so
sugeridas a utilizao de ferramentas de gesto como Espinha de Peixe ou
Ishikawa, Mtodo dos 5 Porqus, Anlise de Barreiras, rvore de Causas (ADC),
entre outras para identificao das causas razes e posterior tratamento das falhas.
 8

E dentro das apresentadas, o mtodo da rvore de Causas tem uma grande

potencialidade j que segundo Meric (1991 apud BINDER, ALMEIDA e MONTEAU,
2000, p. 12):

Por representar graficamente o acidente, esse mtodo pode ser

qualificado como uma ferramenta de comunicao entre os que
fazem a anlise e aqueles que descobrem a histria do acidente
analisado. Os fatores que ficaram sem explicao, demandando
informaes complementares, so colocados em evidncia aos olhos
de todos. (BINDER, ALMEIDA e MONTEAU, 2000)

Este trabalho optou explorar o mtodo ADC atravs de estudos bibliogrficos

apresentando as dificuldades de sua aplicao e os benefcios para a reduo das
ocorrncias de acidentes do trabalho, visto que seu uso j disseminado na Frana
desde os anos 70 com benefcios como a reduo do ndice de acidentes de
trabalho (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).

1.1 Objetivo geral

Apresentar e discutir o mtodo de rvore de Causas (ADC) como ferramenta de

anlise de acidentes, identificando os benefcios e dificuldades de sua aplicao na
anlise de causa raiz em acidentes do trabalho.

1.2 Objetivos especficos

a) Estudar e pesquisar sobre a metodologia rvore de Causas;

b) Apresentar as tcnicas e base terica sobre a metodologia rvore de Causas;

c) Discutir a eficincia da metodologia rvore de Causas como ferramenta para

auxiliar na investigao de acidentes frente s dificuldades existentes para sua
implantao e desenvolvimento;

d) Estudar acidente de trabalho ocorrido na empresa X em 2012 em um pas latino

americano utilizando a metodologia rvore de causas;
MERIC, M. Methode INRS danalyse des acidentes: Larbre des causes.
Vandoevre les Nancy, 1991.
 9

e) Sugerir a utilizao da metodologia rvore de Causas como forma de melhoria

das condies organizacionais de trabalho minimizando com isso leses, contuses,
acidentes, etc.

1.3 Metodologia

Esse estudo consiste de 3 partes, do ponto de vista metodolgico. Em primeiro lugar

uma reviso bibliogrfica de obra que aborda a metodologia da rvore de causas e
guia para anlise de acidentes de trabalho, com base na literatura dos autores
Binder, Almeida e Monteau (2000) rvore de Causas Mtodo de Investigao de
Acidentes de Trabalho.

Em segundo lugar foram consultados os documentos de uma investigao de

acidente de trabalho ocorrido na empresa X em 2012 em um pas da Amrica Latina.

Em terceiro lugar aplicou-se o mtodo defendido pelos autores Binder, Almeida e

Monteau (2000), Almeida e Vilela (2010), e tambm de rgos governamentais do
Brasil e Canad atravs de seus guias de anlise de acidentes, para analisar esses
dados, buscando-se evidncias para melhor anlise e proposta de melhorias.

2 FUNDAMENTAO TERICA

A palavra acidente segundo o dicionrio online Aurlio (www.dicionrioaurelio.com)

nos trs o significado de acontecimento fortuito, geralmente lamentvel, infeliz;
desastre. J a expresso acidente de trabalho, desastre ocorrido no exerccio de
uma atividade profissional. Mesmo com tantas definies para a palavra acidente,
ela pode variar conforme um grupo de profissionais deseja determinar seu
significado.
 10

Como os acidentes com trabalhadores ocorrem no ambiente de trabalho e tambm

durante o percurso at o trabalho, no Brasil eles esto divididos em trs tipos sendo
tpico, de trajeto e doena profissional ou do trabalho.

Os acidentes do trabalho so classificados, no Brasil, segundo o Anurio Estatstico

da Previdncia Social (AEPS 2012) do Ministrio da Previdncia Social MPS como
(BRASIL, 2012):

Acidentes Tpicos so os acidentes decorrentes da caracterstica

da atividade profissional desempenhada pelo acidentado;
Acidentes de Trajeto so os acidentes ocorridos no trajeto entre a
residncia e o local de trabalho do segurado e vice-versa;
Acidentes Devidos Doena do Trabalho so os acidentes
ocasionados por qualquer tipo de doena profissional peculiar a
determinado ramo de atividade constante na tabela da Previdncia
Social. (BRASIL, 2012).

Atravs dessa tipificao instituies como o Ministrio da Previdncia Social

consegue identificar onde esto ocorrendo os acidentes e a partir disso atuar na
investigao das condies de trabalho, do transporte, formas de preveno de
doenas.

Segundo Almeida e Vilela (2010), os acidentes de trabalhos permitem vrias

interpretaes dependendo como realizada e guiada a sua investigao, podendo
dar um carter de falha humana ou reduzindo a anlise apenas para a presena ou
ausncia de fatores de risco. Vrias abordagens para a investigao de acidentes
so passveis de utilizao pelos profissionais de segurana do trabalho, podendo
esses utilizar inmeras ferramentas de anlise.

Segundo o Guia de Anlise de Acidentes de Trabalho do ministrio do trabalho e

Emprego (BRASIL, 2010, p.22):

Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para

coleta, organizao e anlise das informaes. (BRASIL, 2010).

Ou seja, deve-se sempre ter um mtodo para a realizao de anlises de causas e

percebe-se que a metodologia da rvore de causas (ADC) bastante completa e
poderia muito bem atender s nossas necessidades sendo a mesma empregada
 11

pelo Ministrio do Trabalho e Emprego para investigao de acidentes no territrio

brasileiro e recomendada para membros das CIPAs (Comisses Internas de
Preveno de Acidentes) nas avaliaes de acidentes nas empresas.

Ser feito um breve histrico sobre o mtodo ADC e suas aplicaes para
demonstrar suas caractersticas. Uma descrio mais profunda ser elaborada
posteriormente na seo 3.

2.1 Histrico da metodologia rvore de causas

O mtodo rvore de Causas foi desenvolvido no incio dos anos 70, por
pesquisadores do Institut National de Recherche et de Scurit (INRS) na Frana.
Ele surgiu atravs de pesquisas patrocinadas pela Comunidade Europeia do Carvo
e Ao (CECA) na dcada de 60 onde comearam os estudos buscando
conhecimentos sobre fatores causais envolvidos na gnese dos acidentes de
trabalho. Seus primeiros fundamentos foram apresentados no texto de Cuny e
Krawsky de 1970 intitulado Prtica de anlise de acidentes de trabalho na
perspectiva scio tcnica da ergonomia de sistemas. Em 1983 a publicao dos
fundamentos do mtodo difundida internacionalmente pela Encyclopaedia of
Occupational Health and Safety e, em meados dos anos 80 torna-se de domnio
pblico (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).

Alguns aspectos devem ser considerados para uma correta implantao do mtodo,
como necessidade de treinamento e disponibilidade de recursos, em particular
humanos, as indicaes onde o mtodo poder ser utilizado e impacto que o mesmo
proporcionar no interior das empresas relatam Binder, Almeida e Monteau (2000).

No se recomenda a utilizao do mtodo para investigao de qualquer tipo de

acidente, algumas caractersticas dos acidentes devem ser levadas em conta para
que no ocorram erros na aplicao do mtodo. Monteau criou um quadro onde
descreve as fases evolutivas das taxas de frequncia dos acidentes de trabalho, as
respectivas estruturas predominantes dos acidentes e alguns aspectos da situao
 12

acidentognica que podem ajudar na escolha dos mtodos de investigao de

acidentes (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).

O Quadro criado por Monteau demonstra a configurao dos acidentes que esto
divididos em trs fases e em diferentes estruturas sendo estas: linear, com
conjuno(es) e com conjuno de numerosos fatores. Sendo assim, configuraes
de acidente como os da fase linear segundo os autores esto relacionados a
situao precria das empresas, no que diz respeito segurana do trabalho como
mquinas e equipamentos mal concebidos, ausncia de dispositivos de proteo,
mecanismos de acionamento imperfeitos, postos de trabalho mal desenhados e
modos operatrios inadequados e inseguros, configurando situaes de perigo
facilmente constatados atravs de visitas e inspees tcnicas de rotina. Ento,
essas caractersticas no so indicadas para utilizao da ADC, j que seriam
sanadas com medidas tcnicas como melhoria de segurana das mquinas e de
concepes.

As estruturas das fases 2 e 3 so de difcil identificao das causas dos acidentes

que podem ser facilitadas com o uso da metodologia rvore de Causas indicando as
atividades que melhor auxiliariam na investigao onde existam dificuldades de
identificao da origem dos problemas.
 13

Quadro 1: Principais caractersticas do fenmeno acidente segundo as fases de controle de risco

Fonte: Binder; Almeida; Monteau (2000) pgina75.

2.2 Investigao de acidentes de trabalho no Brasil

 14

Conforme Binder, Almeida e Monteau (2000), predomina no Brasil a concepo de

acidente que ratifica a concepo de fenmeno decorrente de falhas humanas e ou
tcnicas, traduzida pelas expresses ato inseguro/condio insegura. A grande
responsvel por esta concepo a antiga Norma Regulamentadora 5 e seu
anexo II Portaria N 33 de 27 de outubro de 1983, que induziam a investigaes
extremamente superficiais e, considerava o acidente como fenmeno monocausal
(BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000). Estudo realizado pelos autores em trs
grandes empresas metalrgicas no estado de So Paulo em 1994 revelou que as
investigaes realizadas utilizando como base os preceitos da norma de 1983
passavam pelo caminho do descuido, da negligncia, imprudncia, exposio
desnecessria ao perigo, etc., e em 70% dos casos a responsabilizao do fato
indicavam o trabalhador e seu ato inseguro. Esses resultados apontaram para a
inadequao dos formulrios de investigao baseados na antiga NR-5, e seu
anexo II.

Atualmente, em seu texto, a NR-5 no exemplifica qual metodologia dever ser

utilizada para a anlise de acidentes e doenas do trabalho. Ela apenas solicita que
a CIPA seja treinada em alguma metodologia e que participe de anlise das causas
das doenas e acidentes de trabalho.

O captulo 3 a seguir detalhar a metodologia rvore de Causas e mostrar a

importncia de sua aplicao correta.

3 METODOLOGIA RVORE DE CAUSAS

O "mtodo da rvore de causas" apoiado na ideia de que os acidentes possuem

causas mltiplas e uma ferramenta que ajuda todos que a utilizam no
aprofundamento da anlise causal. Segundo os autores acima citados, alguns
conceitos so necessrios para a utilizao da metodologia ADC.
 15

O primeiro conceito que toda situao de trabalho enfocada como um sistema

em que cada Indivduo executa uma Tarefa utilizando um Material em um contexto
de um Meio de Trabalho (I T M MT) e que esses componentes constituem uma
Atividade (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).

Tambm explicado pelos autores que o mtodo no resumido em questionrios,

mas que ele define um processo investigativo com preciso montando um quadro de
antecedentes a partir do topo da rvore, que seria o acidente. Os antecedentes do
acidente seriam de dois tipos: Antecedentes-estado (que so as condies normais
ou permanentes do trabalho) e Variaes (que seriam as modificaes ou condies
anormais/no habituais do trabalho).

Algumas condies preexistentes so sugeridas pelos autores Binder, Almeida e

Monteau (2000) tais quais:

- Analisar o acidente o mais cedo possvel e no prprio local;

- Distinguir coleta de fatos e interpretao (a interpretao s deve ser feita quando

os fatos j estiverem sido coletados e ordenados), e;

- Ter a participao de uma pessoa com bons conhecimentos do modo de execuo

habitual do trabalho para a coleta de dados.

O trabalho ir discorrer sobre os passos da metodologia nas prximas subsees.

3.1 Coleta e ordenao dos fatos

Como primeira tarefa, segundo os mesmos autores, deve-se realizar um inventrio

das variaes caminhando a partir do ltimo ponto do acidente que seria a leso.
Deve-se regredir no tempo para aumentar o campo de investigao, analisando at,
se necessrio, atividades que no so da vtima.
 16

Segundo passo seria classificar as variaes que foram inventariadas, identificando

os componentes (I T M MT) a que se referem s variaes.

Devem-se ordenar as variaes identificadas para facilitar a construo do diagrama

do acidente, sendo esse o terceiro passo.

Para auxiliar essas trs tarefas, os autores sugerem a utilizao do quadro 2 abaixo
listando as vrias atividades relacionadas ao acidente (A1, A2, A3 ...) bem como os
componentes (I T M MT), lista de variaes, natureza de variaes e a ordem
cronolgica das variaes.

Quadro 2: Quadro de registro de variaes

Atividade do indivduo A
Sobre Lista de variaes Natureza das Ordem cronolgica das
variaes variaes
Indivduo I1
I2
Tarefa T1
T2
Material M1 Ex: caminho em pane
M2
Meio de trabalho MT1
MT2
Fonte: Binder; Almeida; Monteau (2000) pag25

3.2 Ligaes entre as variaes dos componentes

A metodologia ADC representa graficamente a concatenao de causas que

determinaram o acontecimento que foi materializado em acidente.

Acidentes mais complexos acabam por permear todas as variaes dos

componentes criando assim ramos a partir do ponto final (leso ou dano) levando
com que a aparncia do diagrama se assemelhe a uma rvore deitada.

A partir do dano ou leso delimitam-se os seus antecedentes imediatos e procura-se

com a formao da rvore, articular os acontecimentos remotos de modo
 17

sistemtico, de fato em fato, dando sempre resposta pergunta seguinte: O que

aconteceu previamente para que esse fato ocorresse?

Quadro 3: Tipos de ligaes entre variaes dos componentes em diagrama

Fonte: Binder; Almeida; Monteau (2000) pgina32.

3.3 Interpretao e utilizao do diagrama

A realizao do diagrama propicia dois tipos de anlise: Anlise clnica e Anlise

estatstica. Na anlise clnica, examina-se o encadeamento dos antecedentes
identificando os focos de riscos que so as consequncias de fatores gerais mais ou
menos permanentes como (m conservao de material, condies de trabalho
penosas, comunicao insuficiente, etc...). J a anlise estatstica, segundo Binder,
Almeida e Monteau (2000):
 18

...faz surgir, em nvel mais geral, certas falhas inaparentes

observao direta, constituindo meio diagnstico que permite revelar
a importncia do papel de cada tipo de componente e suas relaes
na gnese do acidente. A ao de preveno resultante pode assim
levar a pontos precisos ou focos de risco com maior eficcia. (Pgina
34 BINDER; ALMEIDA; MONTEAU, 2000)

nesse ponto que a metodologia realiza o diagnstico e consegue atuar

preventivamente para que futuros acidentes no ocorram. Aps a interpretao de
todos os dados j se consegue identificar as causas razes e propor aes corretivas
para que se evite a recorrncia.

No prximo captulo realizar-se- uma anlise de acidente do trabalho ocorrido no

ano de 2013 em uma construo de hidreltrica em um pas da Amrica Latina. O
mtodo ADC ser utilizado para guiar essa anlise em conjunto com as
recomendaes do Ministrio do Trabalho e Emprego do Brasil (BRASIL, 2010).

4 ANLISE DE EVENTO ADVERSO

Para a realizao do trabalho e para a anlise de um acidente real que aconteceu

em uma construo de hidroeltrica em um pas da Amrica Latina em 2012,
utilizou-se o Guia de Anlise de Acidente de Trabalho de 2010, fornecido
gratuitamente pelo Ministrio do Trabalho e Emprego em combinao com o Mtodo
de rvore de Causas previamente explicado. Segundo o guia do Ministrio do
Trabalho, deve-se seguir 4 etapas para a realizao da anlise do evento adverso
Etapa I: Coleta de dados; Etapa II: Anlise das informaes; Etapa III: Identificao
de medidas de controle e Etapa IV: Plano de ao. Sero combinadas as etapas
indicadas com o mtodo ADC.

4.1 Coleta de informaes

 19

O primeiro passo a coleta de informaes que foi realizada to logo a ocorrncia

do acidente foi informada ao setor de Sade e Segurana da empresa X. Perguntas
como: Quando e onde o acidente aconteceu; Quem estava envolvido no acidente; O
que aconteceu; Como aconteceu; Quais atividades estavam sendo desenvolvidas no
momento do acidente; Havia algo incomum ou diferente nas condies de trabalho;
etc. (BRASIL, 2010) foram respondidas e registradas imediatamente. Demais pontos
da investigao sero detalhados no decorrer do trabalho.

4.1.1 Caracterizao do local de acidente

Para a correta caracterizao do local onde ocorreu o acidente foi necessrio a

realizao de duas visitas que possibilitaram o registro de fotos e o levantamento de
alguns dados. A primeira visita foi realizada no momento do acidente, durante a
realizao do resgate. Durante essa visita foi possvel realizar a primeira entrevista
com testemunhas que descreveram o ocorrido e coleta fotogrfica do local do
acidente.

Figura 1: Marcas de pneu detalhando a trajetria do veculo - Fonte: do autor

 20

A figura 1 ilustra o trajeto que o veculo Vitara 4x4 fez at a sua queda. Percebem-se
as marcas de pneu da derrapagem.

Figura 2: Local em que o veculo foi encontrado - Fonte: do autor

A figura 2 nos ilustra o local de difcil acesso que o veculo Vitara 4x4 se encontrava
aps a queda.
 21

Figura 3: Estado do veculo aps o acidente - Fonte: do autor

A figura 3 ilustra o estado que o veculo Vitara 4x4 se encontrava logo aps o
acidente.

Com a realizao da segunda visita e contando com as informaes consolidadas

da primeira, foram diagnosticadas as peculiaridades existentes no local como,
estrada particular de terra da construo da usina hidreltrica com presena de
cascalho, presena de pequenas ondulaes no trajeto onde o veculo escapou da
pista, ausncia de uma proteo (guardrail) no acostamento da estrada, sinalizao
precria, trecho em declive com curvas em sequncia.

4.1.2 Descrio do veculo

O veculo envolvido no acidente era um Chevrolet Vitara 4x4, 3 portas, ano 2010,
com ar condicionado, direo hidrulica e com revises programadas realizadas
dentro do prazo estipulado.

4.1.3 Descrio do motorista

 22

O motorista do veculo acidentado o Sr. X, Engenheiro Eletricista, 26 anos,

contratado h 3 meses para trabalhar na construo da hidreltrica como
responsvel pelos desenhos eletromecnicos. Possui habilitao para conduo de
veculos emitida h seis meses por rgo responsvel do pas.

Em sua contratao foram realizados exames ocupacionais onde no foram

constatados problemas visual ou fsico. Tambm foi realizado treinamento de
induo com descrio do projeto, regras de sade, segurana e meio ambiente,
riscos fsicos, qumicos e biolgicos a que o colaborador estaria exposto e assinada
ordem de servio. Mesmo sendo um pas Latino Americano as recomendaes da
NR1 Disposies Gerais e NR9 Programa de Preveno de Riscos Ambientais
PPRA foram sugeridas como boa prtica.

4.1.4 Elaborao da descrio do acidente

Para a realizao da descrio do acidente, as informaes coletadas das

testemunhas e dos acidentados foram importantes, j que essas pessoas estavam
presentes no momento do acidente. Todas as informaes coletadas foram
compiladas e serviram de base para a construo do quadro 4 onde esto
relacionados os fatos habituais ( ) e variaes ( ) ocorridos durante a realizao
do translado do escritrio central frente de obra. A montagem do quadro pode ser
observada a seguir.

Quadro 4: Organizao dos fatores do acidente

Fato Componente
Sr. X e Sr. Z sofrem traumas na cabea e trax. I
Carro cai da ribanceira (~150 m) capotando algumas vezes. M
Ausncia de guardrail na via. MT
Motorista aciona o freio na curva e derrapa. M
Trecho da estrada em declive e com sequncia curvas MT
Estrada de terra com ondulaes na pista. MT
Motorista trafegava acima da velocidade permitida. T
Veculo instvel. M
Motorista dirigia sem trao 4x4. M
Condutor no conhecia a via. I
A via no possui sinalizao. MT
Calibrao dos pneus acima do estabelecido pelo fabricante. M
No informado ao condutor sobre o procedimento de uso de T
 23

trao 4x4 nas estradas de terra.

Atividades do Sr. X so realizadas no escritrio central da obra. T
Pouca experincia do condutor (4 meses de carteira) I
Treinamento de induo de sade e segurana realizado no
T
contm informaes sobre o uso de 4x4.
Veculo disponibilizado prontamente ao colaborador T
Telefonema solicitando urgentemente ida dos colaboradores at
T
a frente de obra da barragem
Fatos habituais I - Indivduo M - Material
Fatos variaes T - Trabalho MT Meio de Trabalho
Fonte: Do autor com modelo adaptado de Binder; Almeida; Monteau (2000)

4.2 Anlise de informaes

Para estruturar as informaes diversas coletadas, a metodologia rvore de causas

e os autores (BINDER, ALMEIDA, MONTEAU 2000) instruram para que os fatos
fossem organizados de acordo com o quadro 4 acima para a construo da rvore o
que vai de acordo com a etapa II do Guia de anlise de acidentes do trabalho
(BRASIL, 2010).

Tentou-se organizar os fatos do acidente em ordem cronolgica para facilitar a

construo da rvore, utilizando frases curtas, descrevendo as condies da via, as
caractersticas do local, as atividades do trabalho, etc...

4.2.1 Construo da rvore de causas

Tentou-se inmeras montagens da rvore para buscar a ligao entre os fatos

descritos no Quadro 4. Procurou-se seguir as exigncias requeridas pelo mtodo da
rvore de causas como ligaes possveis de serem realizadas e tentativas de evitar
que uma variao desse origem a fato habitual (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU,
2000).

A grande dificuldade encontrada deve-se a pouca experincia em utilizar o mtodo

rvore de causas. Porm essa foi superada com o estudo do mtodo atravs da
bibliografia utilizada e discusso com participantes da anlise.
 24

Fatos habituais () do Meio de Trabalho (MT) contriburam para a ocorrncia do

acidente, mas procurou-se marc-los com traos no contnuos para mostrar que
eles aumentam a probabilidade da ocorrncia mas no seriam fatores estudados
como causas fundamentais:

... considerar como antecedente-estado a ausncia de meio de

preveno de interesse limitado para a pesquisa dos fatores de
acidentes. Nessa investigao, a questo consiste menos em saber
o que no havia, do que saber por que no havia, ... (Pgina 36
BINDER; ALMEIDA; MONTEAU,2000)
 25

Figura 4: rvore de Causas - Fonte: do autor

 26

4.2.2 Leitura da rvore

A leitura deve ser realizada a partir da leso (topo da rvore), atravs de uma leitura
retrospectiva (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000). E ela revela algumas
caractersticas:

O componente Indivduo (I), esteve presente em 2 ocasies, sendo que em

nenhuma era habitual. A pouca experincia do condutor foi considerada como um
fato variao j que fato determinante para a ocorrncia do acidente.

Quanto aos componentes Material (M) esses apareceram 5 vezes e dessas,

novamente, nenhuma era habitual, demonstrando que algum problema existia com o
veculo, problemas esse que podem ser de manuteno ou de prprio mau uso do
equipamento.

Os componentes Trabalho (T) estavam representados em 6 momentos, sendo que

desses ocorreu apenas um fato habitual, representado pelo trabalho que era
executado exclusivamente no escritrio de obra e no na frente de trabalho.

Os componentes do Meio de Trabalho (MT) foram divididos entre 4 fatores habituais

que correspondem condio da estrada e 1 no habitual que o desconhecimento
da via pelo condutor. Os fatores habituais contriburam para o acidente, mas no
sero estudados como causas fundamentais. Durante o processo de
recomendaes, esses fatos sero novamente identificados e medidas corretivas
sero propostas mesmo no sendo de responsabilidade da empresa X a
manuteno e sinalizao da estrada.

Aps o levantamento dos fatores habituais e variaes, foram identificadas 3 rotas

que deram origem ao acidente e essas sero ilustradas e explicadas abaixo:
 27

Figura 5: Rota 1 - Fonte: do autor

Para a rota 1, deve-se ter um cuidado na interpretao j que o fator humano foi o
ponto mais forte. Segundo a literatura estudada, entre elas Brasil (2010), Binder,
Almeida e Monteau (2000), Almeida (2010), recomenda-se no identificar os erros
do trabalhador e sim as razes que tornaram os erros possveis.

A falta de experincia do colaborador na direo e o desconhecimento da via so

fatores que levaram ao acidente, mas pergunta-se: No poderia ter sido elaborada
regra de utilizao de veculos exigindo uma maior experincia dos condutores antes
de entregar um veculo? Ou ento somente entregar veculos condutores ou
motoristas profissionais?

Essas perguntas acabam por mostrar que alguns processos poderiam ter sido
implementados para evitar que o ato inseguro ou falha humana acontecessem.
 28

Figura 6: Rota 2 - Fonte: do autor

A rota 2 j tem um carter de problemas com a manuteno do veculo. Foi

identificado que o veculo estava instvel devido a problemas de calibrao. O
controle de calibraes registrado semanalmente em check-list de manuteno,
porm deve-se pensar se apenas o preenchimento do check-list conseguiria evitar
essa rota de ocorrer ou se no deveria ter um responsvel pela manuteno
semanal de todos os veculos.

Figura 7: Rota 3 - Fonte: do autor

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A rota 3 j mostra maiores problemas nos processos do trabalho como: no

apresentao de regras virias e de utilizao correta dos veculos nos treinamentos
de induo, disponibilizao de veculo sem correto registro e recomendaes (a
urgncia pode ter afetado esse processo).

4.3 Identificao de medidas de controle

Segundo Binder (1997), em uma publicao na Revista Brasileira de Sade

Ocupacional, mandatrio que a etapa de identificao de medidas preventivas seja
realizada com o mesmo rigor das outras fases, mas agora, diferentemente da fase
de coleta de informaes e elaborao da rvore de causas, a etapa III deve ser
realizada aps alguns dias para haver distanciamento auxiliando na compreenso
do acidente de maneira global.

Para os fatos apresentados na rvore, buscaram-se medidas preventivas para evitar

a nova ocorrncia. As recomendaes podem ser identificadas no quadro 5 abaixo.

Quadro 5: Medidas preventivas

Fato
Pouca experincia do condutor
Condutor no conhecia a via
Calibrao acima do especificado
Motorista trafegava acima da velocidade
permitida
Treinamento de induo de SST no contm
informaes sobre o uso de 4x4
Veculo disponibilizado prontamente ao
Medida Preventiva
Elaborao de procedimento para liberao
de veculos (requisio de pelo menos 1 ano
de carteira de motorista).
Procedimento de liberao de veculos
contendo treinamento prtico e visita ao
canteiro de obra.
Manter a calibrao sempre para vias de
terra j que a utilizao de veculos em
asfalto menor.
Campanhas de conscientizao e
atualizao do treinamento de induo
divulgando a velocidade mxima de 40km/h
para veculos leves e 30km/h para veculos
pesados.
Atualizao do treinamento com divulgao
da mudana para todos os envolvidos na
obra
Elaborao de procedimento de liberao de
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veculos com exigncia de registro de

cincia da utilizao correta dos
equipamentos de segurana e planejamento
colaborador de uso dos veculos disponveis (24 horas
de antecedncia). Ou ento utilizar o
transporte coletivo da obra para se deslocar
at o canteiro.
Emisso de Livro de Ordem (documento
contratual de exigncia de correes em
Condies gerais da via (ondulaes,
atividades da construtora) exigindo que a
ausncia de sinalizao, ausncia de
manuteno da via seja realizada
guardrail)
juntamente com instalao de sinalizao e
guardrails.
Fonte: Do autor com modelo adaptado de Binder; Almeida; Monteau (2000)

A indicao de substituio de veculos por outros que possussem freios ABS no

foi indicada na anlise por consenso da equipe de que o seu alto valor seria um
grande limitador para execuo.

4.4 Plano de ao

Aps identificadas as medidas de controle, segundo o Guia de anlise de acidentes

de trabalho (BRASIL, 2010), deve-se preparar plano de ao com objetivos
especficos, que sejam mensurveis, acordados entre as partes, realistas e
duradouros no tempo. Alm disso, os responsveis pela sua execuo e
monitoramento devem ser definidos.

Para esse estudo de caso, no ser explorada a elaborao do plano de ao e seu

acompanhamento j que no foram obtidos dados para evidenciar sua concluso.
 31

5 CONCLUSES E RECOMENDAES

Com a realizao do estudo da bibliografia e aplicao da metodologia em um caso

real, verificou-se uma dificuldade na aplicao do mtodo sem o devido
treinamento e conhecimento. Essa dificuldade poder ser vencida com
treinamentos e capacitao da equipe envolvida, principalmente os tcnicos e
engenheiros de Segurana que sero os maiores utilizadores da metodologia.

Para o trabalho em questo, os objetivos definidos foram atingidos atravs da

pesquisa do mtodo das rvores de causa e apresentao da tcnica para a
utilizao em um caso real. Com o paralelo feito entre a metodologia e guias de
anlise de acidentes brasileiro e canadense pode-se perceber que atravs da
utilizao da metodologia em acidentes que exijam uma anlise mais profunda,
atende-se o que recomenda-se como melhores prticas para identificao de
causas razes de acidentes.

Atravs dos ramos da rvore consegue-se identificar que falhas de processos

(Trabalho), equipamentos (Materiais), colaboradores (Indivduos) e do prprio
ambiente em que se executa a tarefa (Meio de Trabalho) interagem entre si
corroborando com a ideia dos autores de que um acidente no possuem
apenas uma causa (monocausal), mas sim que um acidente possui vrias
causas (pluri-causal) que devem receber medidas preventivas para evitar a
ocorrncia (BINDER; ALMEIDA e MONTEAU, 2000).

Percebeu-se tambm atravs do estudo de caso, corroborando com o apresentado

por Binder (1995), que o dispndio de tempo para a aplicao do mtodo pode
ser um fator limitador para sua utilizao de forma mais usual j que da coleta
de dados escolha de medidas de preveno e contando com a participao de
diferentes tipos de profissionais em variados nveis hierrquicos, tomou-se
muitas horas produtivas dos profissionais.
 32

Para a concluso do trabalho, recomenda-se a utilizao da metodologia rvore de

causas se o objetivo da empresa melhorar as condies organizacionais de
trabalho minimizando as leses, contuses, acidentes, etc. E tambm, se o
objetivo for ter uma viso geral das diversas causas do acidente de uma forma
grfica e de fcil compreenso atendendo ao recomendado pelas melhores
prticas da anlise de acidentes.
 33

REFERNCIAS

Accident Investigations - A Guide for Committees and Representatives. (2002).

Disponvel em < http://www.lrws.gov.sk.ca/accident-investigation-guide-committees-
representatives > Acesso em 01 de dez. 2013.

Almeida, I. M., & Vilela, R. A. (2010). Modelo de anlise e preveno de acidentes de

trabalho - MAPA. Piracicaba: CEREST.

Aurlio Online. Disponvel em <www.dicionarioaurelio.com>. Acesso em 10 nov.

2013

Binder, M. P., Almeida, I. M., & Monteau, M. (2000). rvore de Causas - Mtodo de
investigao de acidentes de trabalho. So Paulo: Limiar.

Binder, M. P. (1997). O uso do mtodo de rvore de causas na investigao de

acidentes do trabalho tpicos. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 69-92.

BRASIL. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Instituto Nacional do Seguro

Social. Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho. Disponvel em <
www.mpas.gov.br >. Acesso em 10 nov. 2013.

MERIC, M. Methode INRS danalyse des acidentes: Larbre des causes. Institut
National de Recherche es de Scurit INRS. Vandoevre les Nancy, 1991. 3pp.
(mimeo)

Ministrio do Trabalho e Emprego. NR-1, Disposies Gerais

Ministrio do Trabalho e Emprego. NR-5, Comisso Interna de Preveno de

Acidentes

Ministrio do Trabalho e Emprego. NR-9, Programa de Preveno de Riscos

Ambientais - PPRA
 34

MTE. (2003). Caminhos da Anlise de Acidentes do Trabalho. Braslia: SIT.

MTE. (2010). Guia de Anlise Acidentes de Trabalho. Braslia: Imprensa Oficial.