Daniela Silva Quezada

Fonoaudiloga

ANAMNESIS DE TTZ.

1. Datos de identificacin:
Nombre:__________________________________________________________________
Edad:________________ Fecha de nacimiento:___________________________________
Domicilio:_________________________________________________________________

2. Motivo de consulta*:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. Antecedentes Familiares:
-Con qu vive?______________________________________________________________
-Nmero de hermanos:________________________________________________________
-Lugar que ocupa___________
-Relacin con padres y hermanos________________________________________________
*Nombre Relacin con el nio Edad Ocupacin

-* Hay algn otro familiar que tartamudee o que tenga alguna otra dificultad para hablar?
( ) S ( ) No Quin? ________________________________________________________________
Tipo de problema _________________________________________________________________
- *Cundo cree Ud. que comenz el problema?_________________________________________
- *Cul ha sido la evolucin?________________________________________________________

4. Antecedentes de gestacin:

-Hubo problemas o enfermedades en:

Embarazo ( ) S ( ) No _______________________________________________________________
Parto ( ) S ( ) No __________________________________________________________________
- (NP) tiene o ha tenido algn problema o enfermedad importante:
Cul? __________________________________________________________________________
Tipo de Tratamiento _______________________________________________________________
- ( NP) toma o ha tomado algn tipo de medicamento? ( ) S ( ) No
Cul? __________________________________________________________________________

5. *Antecedentes del desarrollo:

Psicomotor:
A qu edad comenz a caminar?:_____________________________________________
 Daniela Silva Quezada
Fonoaudiloga

- Observ algn retraso o dificultad en:

( ) Gateo ( ) Caminar ( ) Control de esfnter ______________________________________
Coordinacin y Motricidad gruesa
- ( NP) tiene o ha tenido alguna dificultad en:
( ) Bailar ( ) Jugar ( ) Saltar ( ) Otros ___________________________________________

Lenguaje:
-A qu edad emiti su primera palabra?:_______________________________________
- A qu edad emiti su primera frase?:_________________________________________
- Ud. entiende lo que (NP) trata de decir? ( ) S ( ) CS ( ) AV ()N
- Los dems le entienden? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
Comprensin
- (NP) entiende cuando le hablan? ( ) S ( ) CS ( ) AV ( ) N
_________________________________________________________________________

6. Antecedentes escolares:

- Asiste al Colegio o Jardn:__________________ Cul?_________________________________

- Cmo es la relacin con las docentes y compaeros?___________________________________

7. Antecedentes de tratamiento:

- A recibo tratamiento fono audiolgico previo:__________________________________________

- En qu consisti: _________________________________________________________________

8.OBSERVACIONES:________________________________________________________________
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Firma y nombre del informante Firma y nombre del Flgo.

Fecha:___________________________________________________________________