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La maladie proctologique
de la grossesse
et du post-partum
(troubles de la continence
exclus) : un malheureux
evenement. . .
Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Tlcharg par BIB INTER DE SANTE / POLE le 09/09/2017.
Re sume
Anorectal disorders La grossesse et le post-partum sont associ es classiquement a lapparition ou a la
during pregnancy recrudescence de sympto ^mes proctologiques domin es par la maladie
and after childbirth hemorrodaire et la fissure. La thrombose h emorrodaire est laccident le plus
fr
equent du troisi eme trimestre et du post-partum. Sa prise en charge est quasi-
(excluding continence exclusivement m edicale et le recours a un geste dexcision ou a un traitement
disorders): chirurgical est exceptionnel. Dans ce contexte, la principale contrainte est la
contre-indication au cours du troisi eme trimestre des anti-inflammatoires non
An unfortunate st
erodiens qui peuvent ^ etre alors substitu
es par une corticoth erapie courte.
occurrence. . . Concernant la fissure anale, elle est le plus souvent observ ee dans le post-
partum, volontiers ant erieure et saccompagne rarement dune hypertonie
anale, ce qui est en faveur du ro^le possible du traumatisme obst etrical. Sa prise en
Agathe Perier(1), Nadia Fathallah(1), charge est aussi en grande partie m edicale et repose essentiellement sur une
Manuel Aubert(1), Paul Benfredj(1), r
egularisation du transit. Concernant les fistules, qui sont plus rares et pour
Sauvanet(2),
Elise Pommaret(1), Eric
Azria(2), Vincent de Parades(1) lesquelles le traitement est beaucoup moins bien document e, trois cas de figures
Elie
1
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph, sont possibles : la fistule anorecto-vaginale, la fistule cryptoglandulaire classique
service de proctologie medico-chirurgicale, et la fistule dallure cryptoglandulaire sext eriorisant dans la cicatrice
185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris, depisiotomie. Elles sont en grande partie li ees au caract ere traumatique de
France
2
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph,
laccouchement. Leur traitement est complexe, ce dautant quil concerne des
service de gynecologie et dobstetrique, femmes jeunes en ^ age de procr eer, et repose essentiellement sur une technique
185 rue Raymond Losserand, 75014 Paris, depargne sphinct erienne.
France
n Mots cle s : grossesse, post-partum, hemorrodes, thrombose hemorrodaire, fissure anale,
e-mail : <nfathallah@hpsj.fr> fistule anale
Abstract
The period during pregnancy and after childbirth is associated with the onset or
recurrence of anorectal symptoms, predominantly haemorrhoids and fissures.
Haemorrhoidal thrombosis is the most common event during the third trimester
and after childbirth. Treatment is almost exclusively medical and cases requiring
an excision procedure or surgical treatment are unusual. In this context, the main
constraint is that non-steroidal anti-inflammatory drugs are contraindicated
during the third trimester and can be substituted by a short course of
doi: 10.1684/hpg.2017.1484
HEPATO GASTRO Pour citer cet article : Perier A, Fathallah N, Aubert M, Benfredj P, Pommaret E, Sauvanet E,
y
et Oncologie digestive Azria E, de Parades V. La maladie proctologique de la grossesse et du post-partum (troubles de
la continence exclus) : un malheureux evenement. . .. Hepato Gastro 2017 ; 24 : 678-688. doi :
10.1684/hpg.2017.1484
Tir
es
a part : N. Fathallah
These fissures tend to be anterior and are accompanied by anal hypertonia in rare
instances, which may signify a possible role in birth trauma. Treatment is also
medical to a large extent and is mainly focussed on regulating bowel movements.
For fistulas, which are more uncommon and less well-known, there are three
possible scenarios : rectovaginal fistulas, conventional cryptoglandular fistulas
and fistulas that appear to be cryptoglandular which manifest in the episiotomy
scar. They are largely related to the traumatic nature of childbirth. Treatment is
complex, as it involves young women of childbearing age, and primarily relies on
a sphincter-saving technique.
n Key words: pregnancy, post-partum, hemorroids, thrombosed hemorroid, anal fissure, anal
fistula
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Introduction
etonnant que le risque de r ecurrence serait non
negligeable : au moins 10 %
a chaque grossesse [5].
La grossesse et le post-partum sont associ es
a lapparition
ou a la recrudescence de sympto ^mes proctologiques.
Chez les femmes, la grossesse et le post-
En effet, dans l
etude dUnadkat et al., 35 % des femmes partum sont des points de depart frequents
enceintes se plaignaient de douleurs anales et 31 % de
de la maladie hemorrodaire
saignements durant le troisi eme trimestre [1].
Malgre la g^ene occasionnee et limpact sur la qualit
e de vie,
ces sympto ^mes sont souvent v ecus comme tabou
pendant cette p eriode d
evenement heureux. Ils sont par Facteurs favorisants
consequent rarement exprim es spontanement aupr es des
Pendant la grossesse et le post-partum [2], les facteurs
soignants, voire banalis es et rarement pr evenus par des
favorisant la maladie hemorrodaire sont multiples et sont
obstetriciens mais aussi des sages-femmes davantage
r
esum es dans le tableau 1.
focalises sur le bon d eroulement de la grossesse et de
La dysch esie semble ^
etre le facteur principal et concerne
laccouchement [2].
environ un tiers des femmes enceintes [6]. Elle est
La maladie h emorrodaire domine le paysage proctolo-
secondaire a:
gique de la grossesse et du post-partum, suivie de la fissure
anale qui est pluto ^t observee dans le post-partum. Les lobstruction mecanique intestinale par lut
erus gravide ;
fistules sont plus rares, davantage li ees au tramautisme la diminution de la motilit
e intestinale par relaxation des
obstetrical et plus compliqu ees a prendre en charge en muscles lisses suite a limpr egnation hormonale en
raison du risque sphinct erien chez ces femmes jeunes. progesterone, laugmentation des taux s eriques de relaxine
et la diminution de secr
etion de motiline ;
Maladie hemorrodaire
Tableau 1. Facteurs favorisant la maladie hemorro-
Epidemiologie daire de la grossesse et du post-partum.
Frequemment inauguraux de la maladie h emorrodaire, la Grossesse Postpartum
grossesse et le post-partum sont souvent associ es
a des
manifestations domin ees par les thromboses. Il est difficile Dyschesie Accouchement
de donner des chiffres exacts puisque la plupart des etudes par voie basse
se sont exclusivement int eress
ees aux thromboses exter- Augmentation de la pression dans les Duree dexpul-
nes. Letude de Poskus et al., dans laquelle ont et
e suivies veines rectales par diminution du retour sion prolongee
280 femmes enceintes jusqua un mois apr
es leur veineux par luterus gravide et par aug-
accouchement, a d ecrit 43 % de plaintes h emorrodaires mentation du volume sanguin circulant
[2]. Malgre cette fr
equence elev
ee et limpact probable sur Modification du tissu hemorrodaire en Utilisation de
le deroulement de la grossesse et du post-partum [3], peu raison de sa richesse en recepteurs forceps
de patientes semblent pr evenues de ces risques et rares strogeniques
sont les mesures pr eventives propos ees afin d
eviter les
Relachement du ligament de Parks en Macrosomie
accidents aigus et/ou laggravation dune maladie raison de limpregnation hormonale ftale
hemorrodaire chronique [4]. Cela est dautant plus
La dyschesie et laccouchement par voie
basse long et traumatique sont les princi-
paux facteurs favorisants la maladie hemorrodaire
de la grossesse et du le post-partum
Presentations cliniques
La thrombose h emorrodaire externe (THE) est un incident
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Figure 1. Polythrombose hemorrodaire externe demateuse. Figure 3. Prolapsus hemorrodaire interne thrombose.
est plus frequent en post-partum imme diat en raison de apres laccouchement mais, au-del a de cette periode, il est
limportance des efforts de pouss ee et de laugmentation pref
erable dutiliser un autre antalgique. Exceptionnelle-
de la pression pelvienne. Il peut cependant egalement ment, les douleurs peuvent n ecessiter un antalgique palier
survenir au cours de la grossesse, surtout lors du troisi
eme 3. Dans ce cas, il faut pr eferer la morphine qui a et
e le
trimestre, souvent apr es un effort excessif de def
ecation. mieux etudiee chez la femme enceinte en tenant compte
La douleur intense est alors au premier plan, ce dautant du risque n eonatal de syndrome de sevrage et de d etresse
plus quelle vient sintriquer avec celles de l
episiotomie. respiratoire si le traitement est poursuivi jusqu a laccou-
Cest dailleurs une urgence proctologique qui justifie chement. Lutilisation de morphine est egalement possible
parfois une hospitalisation. dans les 2 a 3 jours apres laccouchement mais, au-del a de
cette p eriode, il est pref
erable de suspendre lallaitement
pendant le traitement et de la reprendre 4 h apr es la
La thrombose hemorrodaire externe, derni ere prise.
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trimestre et surtout du post-partum immediat
doses habituelles pendant la grossesse, mais est formelle-
ment contre-indiqu ea partir de 24 semaines dam enorrh ee
(SA) en raison du risque de fermeture pr ematur ee du canal
Prise en charge therapeutique (tableau 2) [8] arteriel mais egalement de limpact de ce traitement sur la
Traitement hygieno-dietetique et medical fonction r enale ftale et la diur ese. Une corticoth erapie
orale est alors une alternative, a la dose de 40 a 60 mg/j
pendant 3 a 5 jours. Dans le post-partum, les AINS peuvent
La prescription m edicamenteuse chez la femme enceinte et ^
etre prescrits sans probl eme.
pendant le post-partum doit ^ etre toujours prudente a cause Enfin, un veinotonique peut ^ etre prescrit durant la
du risque teratogene potentiel et du passage dans le lait grossesse, mais son efficacit e sur la maladie hemorrodaire
maternel. Le site du CRAT1 met a jour de mani ere r
eguliere est discut ee et probablement limit ee.
les donnees sur les m edicaments a risque. Dans certains cas, dans le post-partum, on peut ^ etre amen e
a
La regularisation du transit est la premi ere mesure demander a la femme darr^ eter lallaitement et de tirer son
recommandee aussi bien au moment des pouss ees qu a lait pour permettre une prise m edicamenteuse correcte.
but preventif. Elle repose dune part sur les mesures
hygieno-dietetiques, essentiellement laugmentation de la
ration alimentaire journali ere en fibres et sur les laxatifs
Traitement instrumental
osmotiques, de lest et lubrifiants qui peuvent ^etre prescrits En dehors de la grossesse, le traitement instrumental
sans contrainte. Les laxatifs irritants ne sont pas contre- (scl
eroth
erapie, photocoagulation infrarouge, ligature
indiques pendant la grossesse mais leur prescription est
elastique) est habituellement indiqu e pour le traitement
limitee en raison de la frequence des douleurs abdominales de la maladie h emorrodaire interne (saignements et
quils provoquent. prolapsus). En revanche, son efficacit e sur les accidents
Par ailleurs, les topiques (suppositoires et cr emes) sont thrombotiques na pas et
e formellement d emontree.
largement prescrits malgr e labsence d etudes de bonne Les sympto ^mes associ es a la maladie hemorrodaire
qualite confirmant leur effet b enefique, avec une interne, rarement invalidants et pr ec
edant souvent la
preference pour les produits a base de corticost erodes grossesse, ne justifient daucune urgence th erapeutique
ou danesthesiants, pour leur effet anti-inflammatoire et instrumentale. Le traitement m edical sus-d ecrit semble
antalgique au moment des episodes thrombotiques. alors ^etre suffisant, dautant plus que les derni eres
En cas de thrombose, un traitement antalgique syst emique recommandations de pratique clinique francaises contre-
de palier 1 ou 2 est indiqu e selon lintensit e de la douleur. indiquent les gestes intrumentaux en raison du risque de
Le paracetamol et la cod eine peuvent ^ etre utilis
es
a leur complications h emorragiques et du risque t eratog
ene
dose habituelle quel que soit le terme de la grossesse. Le non formellement ecart
e des produits scl erosants [8].
tramadol sera r eserve aux echecs de la cod eine avec un En revanche, dans notre centre, la pratique de la photo-
risque de syndrome de sevrage n eonatal sil est poursuivi coagulation infrarouge est r
ealis
ee si besoin, sans constater
jusqua laccouchement. En revanche, dans le post-partum, daugmentation des complications h emorragiques.
il est preferable d
eviter la codeine car elle passe dans le lait Lexcision dune thrombose h emorrodaire interne est
maternel. Le tramadol peut ^ etre utilise dans les 2 a 4 jours contre-indiquee de la m^ eme mani ere que lorsquelle
survient hors grossesse et post-partum.
De m^ eme, les indications de lexcision dune thrombose
1
Centre de r
ef
erence sur les agents t
eratogenes (www.lecrat.fr). hemorrodaire externe sont rares en raison du risque
Traitement medical :
Codeine Sans restriction Dose minimale efficace sur une periode breve de
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2 ou 3 jours
Tramadol En 2e intention en cas dechec de la codeine, a Possible dans les 2 a 4 jours apres accouche-
eviter au moment de laccouchement ment ; au dela, utilisation dun autre antalgique
preferable
Morphine Possible sans restriction, a eviter au moment de Possible dans les 3 jours apres laccouchement ;
laccouchement au-dela, suspension de lallaitement pendant le
traitement et reprise 4h apres la derniere prise
Traitement instrumental :
Traitement chirurgical :
* La be^tamethasone par exemple passe le placenta et a un impact sur la croissance cerebrale ftale.
Malgre les contraintes de prescription
de la grossesse et du post-partum,
Traitement chirurgical le traitement de la maladie hemorrodaire
Dans quelques cas exceptionnels de prolapsus de la grossesse et du post-partum
hemorrodaire interne thrombos e hyperalgique, r esistant est quasi-exclusivement medical
au traitement m edical, il peut ^
etre n ecessaire de recourir
a un traitement chirurgical en urgence (h emorrodectomie
tripediculaire). Pendant la grossesse, ce geste
necessite lapprobation de lobst etricien et un monitoring
Fissure anale
ftal qui dependra de l^ age gestationnel au moment du
Epidemiologie
geste.
En postoperatoire, il est habituellement recommand e aux Moins frequente que la maladie he morrodaire, la fissure
femmes qui allaitent de tirer leur lait pendant 24 a 48 heures anale (FA) peut survenir pendant la grossesse, notamment
Facteurs favorisants
La litterature est pauvre et la majorit e des
etudes publi ees
est ancienne.
De facon similaire a la fissure idiopathique classique, il
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La fissure anale est une maladie proctolo- [12]
gique frequente du post-partum, favorisee
essentiellement par la dyschesie mais egalement Traitement medical
par le traumatisme obstetrical
Le traitement de la FA de la grossesse et du post-partum est
Presentation clinique majoritairement m edical. Il permet habituellement une
am elioration rapide des sympto ^mes en une a deux
Le mode de pr esentation clinique est habituel. En revanche, semaines alors que la fissure met davantage de temps a
a lexamen clinique et contrairement a la fissure idiopa- cicatriser.
thique classique, la localisation de la FA est souvent
anterieure (figure 4) et lhypertonie anale est rarement
retrouvee. En effet, dans l
etude dAbramowitz et al. [7],
Tableau 3. Prise en charge therapeutique dune
la FA etait anterieure chez 40 % des femmes versus fissure anale du post-partum
un taux suppos e de 10 % dans la population g enerale [11].
Labsence dhypertonie habituelle a et
e egalement En premiere intention : traitement medical
confirmee par des donn ees manom etriques dans letude
Traitement laxatif (osmotique, de lest, lubrifiant)
de Corby et al. [9]. Ceci pourrait sugg erer un m ecanisme
physiopathologique diff erent et conforte le ro ^le probable Traitement topique
joue par le traumatisme obstetrical.
Traitement antalgique (paracetamol +++, codeine dose
minimale efficace sur 2 a 3 jours)
La fissure anale du post-partum se
distingue de la fissure anale idiopathique En deuxieme intention : traitement chirurgical
classique par sa localisation anterieure frequente Fissurectomie anoplastie
et par labsence dhypertonie anale associee
traitement m edical de la FA du post-partum, mais le Trois types de fistules peuvent se rencon-
trer pendant la grossesse et le post-par-
recours a la chirurgie semble plus rare que pour une FA
tum : la fistule ano- ou recto-vaginale obstetricale,
classique. Au-del a de 6 a 8 semaines dabsence de
la fistule cryptoglandulaire classique et la fistule
reponse a un traitement m edical bien conduit, on peut
sexetriorisant sur cicatrice depisiotomie
considerer quil sagit dun
echec et la chirurgie peut alors
se discuter en cas de douleur rebelle, sinon elle sera
differee apr
es laccouchement. En France, la fissurecto- Facteurs favorisants
mie anoplastie (selon la localisation de la fissure) est de
loin lintervention la plus pratiqu ee. Elle permet de La fistule anorecto-vaginale survient le plus souvent au
resequer la FA sans toucher au sphincter. La leomyo- moment de laccouchement. Ses facteurs de risque sont
tomie laterale interne a peu de place chez la femme connus (tableau 4). Elle complique en g eneral une dechirure
enceinte ou dans le post-partum pour deux raisons perin
eale de haut grade : grade III (p erinee complet) ou
principales : absence dhypertonie anale et risque major e surtout de IV (p erin
ee complet compliqu e) (tableau 5) [18].
dincontinence anale dans ce contexte particulier ou se En effet, dans l etude de Trovic et al., 25 % des fistules
surajoutent les risques propres possibles de laccouche- anorecto-vaginales etaient associees a un accouchement
ment (neuropathie pudendale d etirement et l esions instrumental et 53 % a une d echirure p erin
eale de haut
sphincteriennes). grade [19]. Ces d echirures de haut grade peuvent ^ etre
favorisees par un geste obst etrical, notamment les
episiotomies m edianes [20], ou spontan ees favorisees par
la primiparit
Le traitement dune fissure anale e, une extraction instrumentale, une phase
du post-partum est majoritairement dexpulsion prolong ee, un poids ftal > 4 kg et une
medical et repose en grande partie sur presentation dystocique [21, 22]. En labsence de d echirure
perin
eale, ce type de fistule peut r
une regularisation du transit esulter dune compression
prolong ee du perin
ee et du rectum entre les os du bassin et la
t^
ete du bebe au cours dun accouchement long et difficile,
Fistules
Tableau 4. Facteurs favorisant les fistules
Epidemiologie anorecto-vaginales obstetricales
linverse de la maladie h
A emorrodaire et de la fissure Episiotomie mediane
anale, les complications septiques proctologiques de la
Accouchement traumatique avec :
grossesse et du post-partum sont rares. Si on met
a part le extraction instrumentale
cas particulier des suppurations sp
ecifiques des patientes macrosomie ftale
souffrant de maladie de Crohn, il y a trois principales presentation dystocique
situations cliniques. temps dexpulsion prolonge
complique)
Les fistules obstetricales avec communica-
tion anorecto-vaginale sont favorisees
par les accouchements longs et traumatiques, Concernant la fistule dorigine cryptoglandulaire, la
pr
esentation clinique est classique sans particularit
e propre
mais egalement par lepisiotomie mediane
a la grossesse.
Enfin, concernant la fistule sur cicatrice d
episiotomie, elle
Presentation clinique se manifeste habituellement par une douleur, un retard de
Concernant la fistule anorecto-vaginale, la douleur est cicatrisation et des suintements au niveau de la cicatrice.
lexamen, il existe assez souvent un orifice externe
A
minime et la symptomatologie clinique est domin ee par
lemission de gaz et/ou de selles par le vagin. A lexamen, la punctiforme suintant situe sur ou tr
es proche de la cicatrice
disparition du noyau fibreux central du p erin
ee et d
episiotomie, qui est par ailleurs fr equemment doulou-
lamincissement de la paroi recto-vaginale pouvant aller reuse et inflammatoire (figure 6). Lorifice interne est
jusqua se reduire
a un cloaque (figure 5) avec pr esence de usuellement situ e au niveau du quadrant ant erieur et
selles au niveau de la vulve evoquent le diagnostic de fistule probablement plus fr equemment en antero-droit. Le
recto-vaginale. Parfois, le diagnostic est moins evident en diagnostic est souvent tardif car la suppuration est
cas de trajet fin avec un orifice interne aussi bien vaginal longtemps attribu ee
a un d efaut de cicatrisation de la
quanal millim etrique. Il est alors possible davoir recours a plaie depisiotomie [16, 17].
une imagerie ou a un examen sous anesth esie generale.
La fistule sur cicatrice depisiotomie se
Une fistule recto-vaginale se manifeste manifeste par une douleur, un retard de
par une fuite de gaz et/ou de selles cicatrisation et des suintements au niveau ou juste
par le vagin survenant quelques heures ou a cote de la cicatrice dans les jours suivant
quelques jours apres un accouchement laccouchement
disponibles qui donnent au mieux 60 % de gu erison. Le traitement dune fistule de la grossesse
Le lambeau dabaissement ano-rectal est la technique ou du post-partum est un vrai defi qui doit
habituellement envisag ee en premi ere intention. Les prendre en compte son caractere souvent
techniques de fermeture par voie vaginale exclusive sont complexe et limpact sur la continence anale chez
des femmes jeunes en age de procreer
moins pratiqu ees. La technique de Musset, consistant en
une perineotomie m ediane avec reconstruction compl ete
du perinee plan par plan, est egalement adapt ee
a ce type
Conclusion (tableau 6)
de fistule, a fortiori en presence dune d echirure p
erin
eale
complete compliqu ee. Elle est usuellement propos ee en
deuxieme intention apr es echec du lambeau. Elle semble Les maladies proctologiques de la grossesse et du post-
plus efficace que le lambeau dabaissement, mais on partum meritent une pr
evention et une prise en charge
Caractere volontiers multiple et oedematiee des THE & Sa prise en charge est quasi-exclusivement m edicale
du troisieme trimestre et du post-partum et repose en premier sur une regularisation du transit et
sur les traitements habituels en cas de poussees aigu es
Cas particulier du prolapsus interne thrombose hyperalgique en tenant compte des contraintes de prescription
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Contre-indication frequente des AINS et recours possible pendant la grossesse en loccurrence les AINS au cours
aux corticodes du troisieme trimestre.
Pertinence de la regularisation du transit en curatif et en & La fissure anale est plus fre quente dans le post-
preventif partum, siege assez souvent en anterieur et est rarement
associ
ee a une hypertonie anale. Sa prise en charge
Rarete du recours a lexcision dune THE
essentiellement m edicale repose de mani ere usuelle sur
Absence de place aux traitements instrumentaux une r egularisation du transit, en revanche, en cas
dindication chirurgicale, la leomyotomie na pas de
Rarete du recours a lhemorrodectomie sauf en cas de
place.
prolapsus interne thrombose hyperalgique
& Les fistules anorecto-vaginales obst etricales et ano-
Fissure anale :
perin
eales dallure cryptoglandulaire sexteriorisant sur
Frequence dans le post-partum cicatrice d
episiotomie, sont beaucoup plus rares, moins
connues et souvent associ ees au traumatisme obst e-
Role physiopathologique du traumatisme obstetrical
trical et aux l
esions sphinct
eriennes.
Siege anterieur frequent
& Leur prise en charge est dautant plus difficile quil
Rarete de la contracture sphincterienne sagit de fistules complexes survenant chez des femmes
jeunes en ^ age de procreer et repose fr
equemment sur
Efficacite habituelle du traitement medical base sur la des techniques d epargne sphinct
erienne.
regularisation du transit