TUMOR CEREBRAL

Qu es un tumor cerebral?

Un tumor es cualquier masa generada por el crecimiento anmalo o descontrolado de

clulas. Los tumores cerebrales se clasifican atendiendo a diversos factores, como el
lugar donde se encuentran, el tipo de clulas que involucran y la velocidad de su
crecimiento.

Entre los trminos que los mdicos suelen utilizar para describir los tumores cerebrales,
se incluyen son los siguientes:

Grado del tumor: generalmente los tumores de menor grado son de crecimiento
lento, mientras que los de mayor grado son de crecimiento rpido y, por lo tanto, ms
agresivos. Cuanto mayor es el grado de un tumor, en mayor medida puede invadir
los tejidos circundantes o extenderse a otras partes del cuerpo y ms probabilidades
tiene de recurrir tras el tratamiento. Este tipo de tumores se asocia a peor pronstico.
Localizado frente a invasor: un tumor localizado est limitado a un rea especfica
y, por lo general, es ms fcil de extirpar, siempre y cuando est en un lugar del
cerebro que sea accesible. Un tumor invasor es el que se ha extendido a las reas
circundantes y resulta ms difcil o imposible de extirpar por completo.
Primario frente a secundario: los tumores cerebrales primarios son los que se
inician en el cerebro. Los tumores cerebrales secundarios estn formados por clulas
procedentes de otras partes del cuerpo que se han extendido (han hecho metstasis)
al cerebro. En la poblacin infantil, la mayora de los tumores cerebrales son
primarios.

Cules son las causas de los tumores cerebrales?

Como todos los tumores, los tumores cerebrales se inician cuando una clula
previamente normal empieza a crecer de forma anmala y a multiplicarse demasiado
deprisa. A la larga, estas clulas acaban formando una masa denominada "tumor". La
causa exacta de este crecimiento anmalo todava se desconoce, aunque las
investigaciones siguen apuntando hacia posibles causas genticas y ambientales.

ANATOMA

El cerebro es la estructura principal responsable de la coordinacin y del control del

organismo.

Se trata de una masa de tejido blanda protegida por los huesos del crneo y unas
membranas, las meninges. El lquido cefalorraqudeo fluye por el cerebro y discurre
entre las meninges a travs de otros espacios denominados ventrculos. No tiene
drenaje linftico (salida a travs de los ganglios) y la diseminacin a travs de la sangre
es muy rara, por lo que los tumores cerebrales primarios, es decir, los que se originan
en el cerebro casi nunca se extienden al resto del organismo salvo en algn tipo muy
concreto de tumor cerebral.

El cerebro es una estructura muy compleja que procesa y memoriza muchsima

informacin de forma continuada. Est constituido por el encfalo (hemisferios
cerebrales, tronco del encfalo y cerebelo (Figura 1) y por la mdula espinal (Figuras 1
y 2) que se encuentran alojados dentro de unas estructuras seas que son el crneo y
la columna vertebral respectivamente. Est cubierto por las meninges, de las que
existen tres capas (duramadre, aracnoides y piamadre), que protegen al cerebro y a la
mdula espinal. El conjunto de todas estas diferentes partes se denomina Sistema
Nervioso Central (SNC).

El SNC controla a travs de diferentes capacidades mentales como la memoria, la

inteligencia, el habla y las emociones y tambin sentidos como la visin el gusto, el tacto
o el odo o tambin funciones bsicas como la respiracin o la frecuencia cardaca.

Figura 1: Vista lateral del encfalo (hemisferios cerebrales, tronco y cerebelo)

Figura 2: Anatoma de la mdula espinal con su envoltura

El cerebro a su vez contiene dos hemisferios unidos por una estructura denominada
cuerpo calloso y se divide en 4 lbulos (Figura 3):
Frontal: controla el razonamiento, las emociones, parte del habla y de los movimientos
Parietal: controla las sensaciones del contacto, el dolor, la temperatura y partes del
habla
Temporal: controla la memoria, sentido del odo, y partes del habla.
Occipital: controla la visin.

Figura 3: Lbulos cerebrales (frontal, parietal, temporal y occipital).

El cerebelo se sita en la parte posterior del crneo y es el responsable principalmente

de la coordinacin y del equilibrio. La mdula espinal se encuentra dentro de la
columna vertebral y se extiende a continuacin del encfalo. Est tambin protegida por
las meninges y sirve de comunicacin con el resto del organismo.

ETIOLOGA. FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que incrementa la posibilidad de que una persona

desarrolle una enfermedad, en nuestro caso el cncer cerebral. Sin embargo, en la
mayora de los tumores no conocemos bien por qu ese factor puede producirla.
Tambin es importante saber que hay personas que aunque tengan varios factores de
riesgo nunca desarrollarn la enfermedad, mientras que otras que no los tienen, lo
harn; lo que nos demuestra las limitaciones de los mismos.

En el caso de los tumores cerebrales, se desconocen las causas que pueden originarlos.
Factores genticos, ambientales, virus, radiaciones y traumatismos han sido
considerados como posiblemente implicados en el desarrollo de los mismos, pero es
muy probable que sean mecanismos mltiples que actan sobre bases genticas.

Factores genticos

La predisposicin gentica (riesgo de transmisin) puede que tenga un papel en el

desarrollo de los tumores cerebrales, pero no se puede decir que en la actualidad haya
datos claros para considerar que algunos tumores cerebrales puedan ser hereditarios.
Sin embargo, s existen sndromes hereditarios en los que los tumores cerebrales
forman parte del global, como por ejemplo en algunas enfermedades raras como la
neurofibromatosis (tumoraciones mltiples en la piel y en el sistema nervioso con formas
y grados distintos) entre otras.

Con la publicacin del Genoma Humano y los continuos avances derivados de ello es
posible que pueda encontrarse algn gen asociado al desarrollo de los tumores
cerebrales. Un proyecto denominado Atlas del Genoma del cncer est tambin
catalagondo los cambios genticos en mltiples tumores entre ellos el glioblastoma (tipo
de tumor cerebral) en el que ya se han descrito diferentes vas que pueden ayudar a
explicar como se desarrollan.

Cambios en los cromosomas

Cada clula del cuerpo humano tiene 23 pares de cromosomas y se ha visto que algunos
tipos de tumores cerebrales pueden perder o ganar alguna pieza (brazo) de los mismos.
Los cambios ms conocidos y frecuentes descritos en algunos tumores cerebrales como
los denominados oligodendrogliomas pueden ocurrir en los cromosomas 1 y 19 y los
avances en el conocimiento de dichas alteraciones estn ayudando en gran manera al
tratamiento de los mismos.

Traumtismos

Los pocos datos disponibles en la especie humana, que adems en ocasiones son
contradictorios, no permiten establecer en la actualidad una relacin causa-efecto entre
traumatismo y tumor cerebral.

Radiaciones

En el medio ambiente que nos rodea existen diversos tipos de radiaciones y algunas
pueden resultar peligrosas para las clulas humanas al modificar su estructura gentica.
Las que ms nos interesan son las radiaciones llamadas ionizantes que se utilizan en el
diagnstico (rayos X o gamma) y/o tratamiento (radioterapia) de diferentes tipos de
tumores, incluyendo los cerebrales.

No existen argumentos consistentes para relacionar el desarrollo de tumores cerebrales

con la mayor parte de las radiaciones a las que estamos expuestos en la vida diaria. Las
radiaciones no ionizantes no inducen necesariamente lesiones de carcter oncognico,
aunque no se puede descartar esta posibilidad. Los campos electromagnticos entre los
que se encuentran los que provienen de los telfonos mviles, podran incrementar el
riesgo, aunque los resultados de los mltiples estudios cientficos llevados a cabo tanto
en Europa como en Estados Unidos son controvertidos. En cualquier caso, se
recomiendan limitaciones en el uso de los mismos, en particular en las personas jvenes
aconsejandose el uso de auriculares. Tambin se ha estudiado si existe mayor riesgo
en funcin del tiempo durante el cual se ha utilizado un telfono mvil con resultados
tambin en ocasiones controvertidos. En general, la mayora de los estudios concluyen
que no existe una asociacin consistente entre el uso de telfonos mviles y el riesgo
de desarrollar un tumor cerebral aunque si pudiera ser que se incrementara en funcin
del tiempo durante el cual se ha utilizado. En definitiva, son necesarios ms estudios y
ms tiempo para intentar conocer mejor la relacin o no entre el uso de telfonos mviles
y tumores cerebrales tanto benignos como malignos.

Virus
No se ha podido hasta ahora establecer al menos en la especie humana, una clara
asociacin entre ciertos virus y el desarrollo de tumores cerebrales.

Sustancias qumicas

Dentro de los compuestos qumicos con capacidad de desarrollar tumores cerebrales

de forma directa o indirecta podemos destacar los compuestos nitrosos presentes en el
medio ambiente y que poseen capacidad para inducir tumores cerebrales, con riesgo
potencial tanto para animales como para el hombre.

Otros factores de riesgo

El sexo masculino (ms frecuentes en los hombres que en las mujeres), la raza (ms
frecuentes en la raza blanca) y la edad (ms frecuentes en los nios)

DIAGNSTICO

En general para diagnosticar un tumor cerebral necesitamos la combinacin de varias

pruebas que nos permitirn determinar de la forma ms precisa el diagnstico, grado de
actividad y extensin del tumor.

Los mtodos diagnsticos ms relevantes son los siguientes:

Exploracin fsica y neurolgica: El examen clnico del paciente es lo primero

que se debe realizar y consiste en la valoracin por parte del mdico de la
situacin clnica y de los diferentes signos y sntomas del paciente, que le
permitirn sospechar la afectacin neurolgica y decidir las pruebas a efectuar.
Una exploracin neurolgica bsica incluye conocer aspectos como los
movimientos de los ojos, visin, odo, reflejos, coordinacin y sentidos entre
otros.

Pruebas radiolgicas: Las tcnicas de imagen son imprescindibles en el

diagnostico de los tumores cerebrales. Su utilidad se basa en poder determinar
la extensin del tumor, nmero de lesiones, tamao y zonas afectadas; permiten
tambin detectar posibles complicaciones secundarias al tumor, como la
hemorragia, y son una herramienta complementaria a la valoracin de signos y
sntomas para hacer un diagnostico diferencial (distinguir el tumor de otra
enfermedad).

Contamos con diferentes tcnicas:

- Tomografa Axial Computerizada (TAC)

Se trata de una mquina emisora de rayos X y conectada a

un sistema informtico que nos facilita la obtencin de
imgenes de la cabeza, en forma de cortes desde diversos
ngulos (Figura 4). Permite distinguir, con gran resolucin, las
alteraciones que condicionan y la localizacin de los tumores.
En general, es necesario administrar un producto de
contraste (yodado) para mejorar la visualizacin de las
diferentes estructuras. Durante la exploracin, que no es
dolorosa, es necesario permanecer quieto.

Figura 4: TAC con inyeccin de contraste. Tumor cerebral situado a nivel de los lbulos
parietal y occipital
 - Resonancia Magntica (RM)

A diferencia del TAC, no precisa emitir rayos X para

transmitir imgenes de la zona estudiada. La imagen se
consigue empleando campos magnticos, por lo que su
uso puede estar contraindicado en personas portadoras
de algn tipo de elemento metlico en el interior del
cuerpo. Tambin precisa la inyeccin de un producto de
contraste (gadolinio), pero diferente al utilizado en el
TAC. Permite ver con gran claridad cualquier alteracin y
en el caso de los tumores cerebrales es la prueba
diagnstica de primera eleccin; es la que permite las
imgenes ms precisas de los tumores, tanto en cuanto
a su nmero como en cuanto a su localizacin o sus caractersticas (Figura 5).

Figura 5: RM tras administracin de contraste donde se observa el tumor

Durante su realizacin el paciente permanece acostado en una camilla que se introduce

en un cilindro y que puede provocar una sensacin de claustrofobia, aunque tambin
existen aparatos de resonancia abiertos. Contamos hoy en da con nuevas tcnicas de
RM denominadas de difusin, perfusin (estudian la vascularizacin) y espectroscopia
(composicin qumica del tumor) que utilizamos para recoger otro tipo de informacin
muy necesaria acerca de los tumores cerebrales. Esta ltima tcnica (espectroscopa)
no proporciona imgenes como tales sino que aporta informacin sobre patrones de
actividad tumoral basada en la medicin de metabolitos y puede ser de utilidad en
determinados tumores cerebrales como los denominados de bajo grado o para
diferenciar recadas de la enfermedad o para diagnosticar la radionecrosis que es una
toxicidad tarda de la radioterapia.

- PET (Tomografa por Emisin de Positrones)

La PET permite visualizar y cuantificar mltiples procesos bioqumicos de las clulas

tumorales que son captados por una cmara especial tras la administracin al paciente
de un trazador o radiofrmaco que puede detectar estas clulas.

La PET aporta informacin complementaria a otras tcnicas diagnsticas (TAC y RM)

en el estudio de determinados rganos como puede ser el cerebro. Se tolera en general
muy bien y se puede utilizar en el diagnstico diferencial con otras enfermedades o para
establecer la extensin del tumor, sus caractersticas de comportamiento, o para evaluar
la eficacia de los tratamientos efectuados o sus secuelas. Puede tambin complementar
la informacin de la resonancia magntica en casos seleccionados. Esta prueba no
aporta informacin anatmica detallada como la RM pero se pueden obtener imgenes
fusionadas de PET con TAC o RM.

- SPECT (Tomografa por emisin de fotn nico)

La tomografa por emisin de fotn nico

(Single Photon Emission Computer Tomography) es una tcnica mediante la que se
analiza la informacin proporcionada por un radiotrazador (frmaco administrado
normalmente por va intravenosa). Esta tcnica de imagen aunque no suele ser
efectuada inicialmente en el diagnstico de un tumor cerebral, nos puede aportar
informacin en otros momentos de la evolucin que se complementa con las otras
descritas previamente. Permite un anlisis ms funcional, es decir, que informa sobre el
grado de malignidad de un tumor y puede ser de gran utilidad en el seguimiento de
tumores cerebrales.

- Puncin Lumbar (PL)

Una PL es un procedimiento mediante el cual un mdico toma una muestra de lquido

cefalorraqudeo (LCR) para analizarlo luego al microscopio y buscar clulas tumorales
o algn signo de infeccin. Es una prueba de inters particular en algunos tumores
cerebrales como el denominado linfoma primario cerebral o en tumores germinales
cerebrales entre otros. Tambin podemos efectuar una PL con el objetivo de introducir
frmacos y as realizar un tratamiento del sistema nervioso. El LCR es, como su propio
nombre indica, un lquido transparente que discurre alrededor del cerebro y de la mdula
espinal, a los que protege actuando como un almohadillado. El procedimiento se lleva a
cabo introduciendo una aguja generalmente entre la tercera y la cuarta vrtebra lumbar.
Una vez finalizada la puncin, el paciente debe guardar reposo para prevenir los efectos
secundarios, siendo el ms frecuente la cefalea (dolor de cabeza). En algunos casos no
se puede llevar a cabo como cuando existe un aumento de la presin intracraneal.

- Biopsia

La biopsia es esencial, bsica y necesaria para efectuar el diagnstico. Es la nica

prueba que permite llevar a cabo el anlisis al microscopio de una muestra del tumor
para confirmar con seguridad el diagnstico definitivo, lo que es imprescindible para
planificar el mejor tratamiento. Esto detectar si hay clulas tumorales, de qu tipo son
y cul es su agresividad. La obtencin de una muestra suele realizarse mediante una
biopsia, lo que se lleva a cabo en una intervencin, en general, compleja. Los
neurocirujanos (cirujanos especialistas del cerebro), hoy en da, pueden obtener una
muestra de varias maneras:

Biopsia estereotxica: Se realiza una pequea incisin en el crneo a travs

de la cual, y guiada por una corona de estereotaxia que se le coloca al paciente,
se introduce la aguja para realizar con exactitud la toma de una muestra en una
localizacin tumoral determinada previamente en las tcnicas de imagen
realizadas.

Biopsia con ciruga abierta: Se toma durante el mismo acto de la ciruga y en

ocasiones se analiza la muestra durante el mismo acto quirrgico. En raras
ocasiones, no es posible extraer una muestra del tejido tumoral bien por la
localizacin del tumor o por el estado del paciente que no lo permite.

Tipos Histolgicos (variedades de tumores cerebrales)

Denominamos tipos histolgicos a las diferentes variedades de tumores cerebrales. La

ltima clasificacin es del ao 2007. Esta diferenciacin entre las mltiples variedades
de tumores cerebrales las llevamos a cabo basndonos en dos aspectos esenciales: el
tipo de clula a partir de la cual se origina el tumor y el grado histolgico que define el
comportamiento biolgico (agresividad) del tumor. Este ltimo va desde el grado I
(tumores menos agresivos) hasta el grado IV (tumores de comportamiento muy
agresivo).

La clasificacin de los tumores cerebrales contempla siete apartados, en los que se

incluyen mltiples variedades diferentes de tumores, lo que muestra la gran complejidad
diagnstica de los mismos. Los tumores cerebrales reciben el nombre en funcin de la
clula en la que se originan, siendo los ms frecuentes los denominados astrocitomas
que se dividen en 4 grados reflejando diferentes evoluciones.

Revisamos a continuacin de forma resumida los principales tumores cerebrales en el

adulto.

Astrocitomas

Los Astrocitomas se denominan as porque nacen de clulas llamadas astrocitos. En

funcin de su comportamiento los clasificamos en 4 grados de acuerdo con la escala de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Los Astrocitomas grado I incluyen al
denominado Astrocitoma Piloctico que en general pueden curarse con la ciruga.
Representan un 5% de todos los gliomas y son ms frecuentes en personas jvenes.

El Astrocitoma Anaplsico es ya un tumor de grado III es decir con un comportamiento

ms agresivo. Se presenta ms en hombres. En general el primer tratamiento es la
ciruga lo que permite mejorar al paciente de los sntomas producidos por el tumor. En
ocasiones no pueden ser operados debido a su localizacin y solo podemos hacer una
biopsia del tumor es decir quitar una mnima parte del mismo que nos permitir
establecer el diagnstico. Son tumores de naturaleza infiltrante lo que hace difcil el que
puedan ser resecados en su totalidad. La radioterapia ha sido siempre el tratamiento
estndar despus de la ciruga pero hoy en da disponemos de resultados de estudios
que muestran que la quimioterapia con Temozolamida o con un esquema que
denominamos PCV podra ser una alternativa. Su onclogo mdico en consenso con
los dems especialistas implicados en el tratamiento de los tumores cerebrales le
aconsejar sobre el mejor tratamiento.

Craneofaringioma

Se trata de un tumor benigno y poco frecuente (35%). Suelen presentarse cerca de la

glndula pituitaria y pueden afectar diferentes partes. La ciruga es el tratamiento de
eleccin.

Ependimoma

Constituyen el 12% del total de tumores cerebrales primarios y el 56% de todos los
gliomas. En general se localizan cerca o dentro del sistema ventricular.

Se dividen en 4 tipos y grados:

subependimomas (grado I)ependimoma mixopapilar y ependimoma (grado II) y

ependimoma anaplsico (grado III).

La ciruga es el tratamiento de eleccin con el objetivo de conseguir la mxima reduccin

posible que como con todos los tumores cerebrales depender principalmente de la
localizacin del mismo. La radioterapia se suele recomendar sobre todo cuando la
ciruga no ha podido ser completa o a veces incluso si lo ha sido. La quimioterapia ha
sido poco estudiada en estos tumores con pobres resultados y restringida a los
ependimomas anaplsicos recidivados.

Germinales
Son tambin poco frecuentes (13%) y se presentan sobre todo en adultos jvenes. Se
subdividen en varios tipos: Germinoma, Teratoma, Carcinoma Embrionario, Seno
Endodrmico y Coriocarcinoma. Es necesaria la realizacin de una puncin lumbar dada
la posibilidad de afectacin del Lquido Cefalo Raquideo (LCR) en estos tumores.
Pueden diagnosticarse tambin mediante la determinacin en sangre y en el LCR de
marcadores tumorales: la Alfafetoproteina (AFP), Fosfatasa Alcalina Placentaria (FAP)
y la Gonadotropina Corinica Humana (HCG). Tambin son tiles para el seguimiento
posterior. El tratamiento de eleccin de estos tumores es la quimioterapia o una
combinacin de esta con la radioterapia.

Glioblastoma (GB)

El GB representa un 15-17% de todos los tumores cerebrales primarios y es el ms

frecuente (5075%) de los astrocitomas que es como se denomina al grupo de tumores
cerebrales en el que se incluye al GB. Su incidencia se incrementa con la edad como
ocurre en otros tumores. Son tumores de crecimiento rpido y por lo tanto producen
sntomas secundarios al incremento de la presin intracraneal y que dependern de la
localizacin del tumor.

El diagnstico se lleva a cabo fundamentalmente con la Resonancia y con la muestra

tumoral obtenida o bien mediante una biposia o bien mediante la ciruga del tumor. Se
trata de un tumor de gran agresividad y de caractersticas muy particulares como por
ejemplo la presencia de necrosis en sus clulas o la presencia de muchos vasos es
decir un tumor muy vascularizado lo que le permite alimentarse y crecer. Otra
caracterstica de importancia es que tienen una elevada capacidad de infiltrar el tejido
sano cerebral lo que limita su resecabilidad quirrgica de forma completa.

La inmensa mayora de los GB son primarios es decir aparecen como tales y crecen
siendo la variedad ms agresiva mietras que un pequeo porcentaje (<10%) son el
resultado de una lenta transformacin a partir de otros tumores cerebrales de bajo grado
que con el tiempo se convierten en GB de alto grado. Avances recientes en biologa
molecular estn ayudando a conocer mejor estas dos entidades y pueden ayudarnos no
solo a diagnosticarlos mejor sino tambin a tratarlos mejor.

El tratamiento inicial del GB es la ciruga en la gran mayora de los casos pero en un 20

a 30% de los casos solo ser posible hacer una biposia por encontrarse el tumor en un
rea en la que no es posible intervenir. La ciruga permitir de una parte obtener el
mximo material tumoral para llevar a cabo el diagnstico, la mxima reseccin posible
aspecto este muy difcil en muchas ocasiones por el carcter infiltrante del GB y el alivio
de los diferentes sntomas que padece el paciente como consecuencia del tumor
cerebral.

Una vez efectuado el diagnstico y por lo tanto una ciruga completa o no, el tratamiento
posterior en la mayora de las veces combina la administracin conjunta de
quimioterapia y de radioterapia salvo en ocasiones en los pacientes ancianos. Una vez
finalizada la administracin conjunta de estas (quimio y radioterapia) se inicia un
tratamiento solo con quimioterapia. La radioterapia se administra sobre la lesin con un
margen alrededor durante unas semanas y se combina con un medicamento
denominado temozolamida (quimioterapia). Nuevos medicamentos biolgicos se
encuentran en avanzado estado de investigacin y podran ser incorporados
prximamente a este esquema. En ocasiones el neurocirujano puede depositar tambin
durante el acto quirrgico y tras haber resecado el tumor, unos sellos impregnados de
quimioterapia con un frmaco que se denomina BCNU y que son absorbidos en el rea
en la cual se ha resecado el tumor.
 Meduloblastoma

Se trata de un tumor poco frecuente en la edad adulta. Se localizan siempre en el

cerebelo y son de crecimiento muy rpido y con capacidad de extenderse a otras partes
del SNC. Dada su localizacin pueden ocasionar un bloqueo del LCR produciendo
sntomas de aumento de la presin intracraneal como dolor de cabeza, vmitos,
inestabildad, etc. El tratamiento depende de la extensin del tumor y se basa en la
mxima ciruga posible, la radioterapia y la quimioterapia.

Meningioma

Nacen de las capas de las meninges y son muy frecuentes (> 30%). La mayora son
benignos (grado I), no infiltratativos y de lento crecimiento. Pueden estar relacionados
con alteraciones genticas. Si el tumor se encuentra en un rea en la que se puede
intervenir, la ciruga es el tratamiento estndar. En algunos casos est indicada la
radioterapia. El meningioma grado II tiene un comportamiento intermedio. El
meningioma grado III es de comportamiento agresivo y la radioterapia est claramente
indicada despus de la ciruga. El papel de la quimioterapia est poco estudiado pero
puede ser necesaria en los casos de recadas.

Metastsicos

Como se coment al inicio de este documento, cuando los tumores que nacen fuera del
cerebro como por ejemplo en el pulmn presentan en algn momento de su evolucin
o incluso en el momento del diagnstico metstasis en el cerebro, entonces se
denominan tumores cerebrales secundarios o metastsicos. Los tumores que ms
frecuentemente pueden dar lugar a metstasis cerebrales son los de pulmn y mama
aunque muchos otros pueden tambin hacerlo. El tratamiento de estos tumores
metastsicos en el cerebro es en general el de la enfermedad que lo origina y la
radioterapia cerebral.

Oligoastrocitomas

Son tumores muy poco frecuentes y que se componen en general de dos tipos
histolgicos diferentes (astrocitos y oligodendrocitos). Se clasifican tambin en grados.
El tratamiento de los de alto grado (grado III o anaplsicos) se basa como en otros casos
en la mxima ciruga posible seguida de radioterapia y quimioterapia pero no
administrada esta de forma concomitante sino de forma secuencial pudindose
administrar la quimioterapia antes o despus de la radioterapia. El tipo de quimioterapia
puede ser en estos tumores con temozolamida o con otro esquema denominado PCV.
Nuevos avances en el conocimiento de la biologa molecular de estos tumores permiten
conocer mejor el comportamiento de los mismos y la sensibilidad mayor o menor a los
tratamientos que se administran (Ver apartado siguiente: Oligodendrogliomas).

En los tumores de bajo grado (grado II) el tratamiento con radioterapia puede estar
justificado administrarlo ms adelante en su evolucin y no inicialmente. El papel de la
quimioterapia es ms controvertido reservndose para aquellos casos ms
evolucionados.

Oligodendrogliomas

Son tambin tumores poco frecuentes y en este caso las clulas que los componen se
denominan oligodendrocitos.
Como en el caso anterior se clasifican en grados denominando a los de grado II de bajo
grado y a los de grado III anaplsicos. En estos tumores el sntoma inicial ms frecuente
es una convulsin. El tratamiento de los grados III (anaplsicos) y de los de bajo grado
(grado II) es similar a lo comentado en el apartado anterior (oligoastrocitomas).

En estos tumores y en particular en los de grado III se han descrito unas alteraciones
genticas que han adquirido una gran relevancia en cuanto a informacin pronstica y/o
predictiva. Se ha descrito una alteracin cromosmica que muestra que la prdida
combinada del brazo corto del cromosoma 1 y del brazo largo del cromosoma 19 se
asocia con un mejor pronstico de estos tumores. Otra alteracin molecular que
denominamos IDH1/2 y que vamos conociendo cada vez mejor est adquiriendo una
importancia relevante para entender mejor el comportamiento de estos tumores y su
evolucin con los diferentes tratamientos tanto de radioterapia como de quimioterapia.

FACTORES PRONSTICOS

Un factor pronstico es aquella informacin de la enfermedad que nos permite conocer

como puede comportarse y valorar el tratamiento ms adecuado.

Entre los factores pronsticos a considerar en los tumores cerebrales estn los
siguientes:

Tipo Histolgico (tipo de tumor cerebral): Sabemos que no todos los tumores
cerebrales se comportan igual por lo que algunos de ellos tienen un
comportamiento menos agresivo que otros como por ejemplo el astrocitoma
(grado II) en comparacin con el astrocitoma anaplsico (grado III) o con el
glioblastoma (grado IV).

Grado histolgico: El grado histolgico informa dentro de un mismo tipo

histolgico sobre el comportamiento del tumor. Por ello se han establecido cuatro
grados (I a IV) siendo los tumores de grado III y IV los de comportamiento ms
agresivo y menor supervivencia. Los tumores de grado II son de comportamiento
intermedio y pueden progresar a grado III o grado IV con el tiempo. Para definir
el grado de un determinado tipo histolgico de tumor cerebral consideramos
diferentes caractersticas de las clulas que lo componen como la Atipia nuclear
(alteraciones en el ncleo de la clula), la Mitosis (capacidad de crecimiento),
Microproliferacin vascular (aparicin de nuevos vasos) o la Necrosis (zonas del
tumor con clulas muertas).
Alteraciones genticas y moleculares: En estos ltimos aos asistimos a un
cambio cada vez ms relevante en este apartado. En efecto disponemos de ms
y nueva informacin que nos permite, sobre todo en los gliomas, individualizar
cada vez ms el tratamiento. Algunas caractersticas moleculares tambin
conocidas como Biomarcadores y que vamos conociendo mejor hacen que
podamos saber con mayor certeza como se van a comportar (pronstico) y/o
como van a responder a los tratamientos (predictivo). Estos Biomarcadores
adoptan nombres de los genes (MGMT o IDH) implicados o bien de alteraciones
descritas en los cromosomas (1p/19q). Esta informacin tiene ya hoy en da una
aplicacin directa en la clnica y permite adaptar mejor los tratamientos y por lo
tanto la supervivencia de los pacientes.

Estado funcional: La capacidad del paciente para hacer una vida ms o menos
independiente en cuanto a sus actividades bsicas de la vida diaria, es un
 importante factor pronstico. Cuanto ms independiente est el paciente mejor
ser su estado funcional y ello conlleva un mejor pronstico.

Edad: En adultos, cuanto ms joven, en general, el pronstico es ms

favorable.

Tumor residual tras la ciruga: En los tumores cerebrales es relativamente

frecuente que por razones debidas a la localizacin del tumor, la ciruga no
pueda llevarse a cabo por el alto riesgo de secuelas graves. En estos casos solo
podemos hacer una biopsia del tumor por lo que siempre se queda enfermedad
tumoral residual. Cuando esto ocurre el pronstico es peor.

Extensin metastsica de la enfermedad: La extensin de los tumores

cerebrales a otros rganos o a ganglios linfticos es muy rara y excepcional salvo
en algn tipo concreto como el meduloblastoma que cuando ocurre comporta un
peor pronstico.

TRATAMIENTO

El paciente con un tumor cerebral debe ser sometido a una terapia especfica, y a un
tratamiento para el alivio de los sntomas: dolores de cabeza, crisis convulsivas, prdida
de funciones motoras, sensitivas, etc El tratamiento especfico consistir en ciruga
con o sin radioterapia, radioterapia si no es posible la ciruga y puede tambin estar
indicada la quimioterapia, habitualmente en asociacin a las otras formas de
tratamiento.

Ciruga

Es una de las herramientas principales y en general la primera en utilizarse para el

tratamiento de la mayora de los tumores cerebrales. En algunos de ellos puede ser
suficiente para controlar la enfermedad. Los objetivos principales de la ciruga son:

- Obtener tejido tumoral para poder realizar un diagnstico histolgico preciso es

decir para saber ante que tipo de tumor cerebral nos encontramos

- Realizar la mxima reseccin posible pero conservando la mxima funcin a la

vez lo que en muchas ocasiones da lugar a que la ciruga de los tumores
cerebrales no permita una reseccin completa del tumor.

- La ciruga permite tambin descomprimir los tejidos sanos lo que conlleva una
importante mejora de los sntomas que presentan los pacientes mejorando su
funcionalidad y su calidad de vida.

En diferentes estudios se ha podido demostrar claramente que cuando la reseccin del

tumor cerebral es completa el pronstico mejora significativamente en relacin a cuando
solo se puede hacer una biopsia como ocurre en pacientes en los que el tumor est
cercano a zonas que rigen funciones crticas y la reseccin no es posible.

La ciruga es siempre de gran complejidad pero cuenta hoy en da con nuevas

tecnologas que permiten en gran medida resecciones ms completas con menor riesgo
de secuelas. Entre las diferentes tcnicas se encuentran:

- La estereotaxia que permite localizar el tumor mediante un sistema geomtrico

que nos sita el punto ms adecuado para la biopsia.
 - Los sistemas de neuronavegacin que son instrumentos informticos que
fusionan las imgenes radiolgicas durante la intervencin para una mejor
definicin de la extensin del tumor en quirfano.

- El mapeo funcional cortical intraoperatorio. Se trata de un sistema que permite

localizar reas elocuentes y as evitar el dao de esas zonas durante la
intervencin.

- La Fluorescencia que permite al neurocirujano conocer mejor durante la

intervencin la zona en donde se encuentra el tumor.

En algunos tumores cerebrales tras la ciruga, se realizar de forma precoz (menos de

72 horas) una resonancia que nos permitir conocer el resultado de la misma y a la vez
nos servir de base para ver la evolucin del tumor y el efecto de los diferentes
tratamientos posteriores.

Otras tcnicas diagnsticas como la tomografa por emisin de protn nico con Talio
201 (SPECT-Talio 201), la resonancia con espectroscopia o la tomografa por emisin
de positrones (PET), pueden ayudarnos a aclarar la existencia o no de enfermedad
residual.

La ciruga puede llevar asociada un incremento del riesgo de complicaciones como

empeoramiento de los sntomas neurolgicos, convulsiones, infecciones, hemorragias,
prdida de lquido cefalorraqudeo y otras de carcter ms general, como pueden ser
episodios trombticos, infarto, hemorragia digestiva, etc.

Radioterapia

Es otra herramienta fundamental para el tratamiento de los tumores cerebrales. Consiste

en el envo de partculas ionizadas de alta energa contra las clulas del tumor. El
objetivo es producir daos en su material gentico que facilitar la muerte celular del
tumor. Esta forma de tratamiento se realiza por mdicos especialistas en oncologa
radioterpica.

La radioterapia puede daar tambin el tejido que rodea al tumor y para minimizar este
efecto se fracciona la dosis total a administrar a lo largo de varios das o semanas. Los
onclogos radioterpicos, con la ayuda de los radiofsicos establecen sobre una
tomografa axial computarizada (TAC), una resonancia y/o sobre una PET, la
localizacin del tumor, para definir el rea que debe ser irradiada. Es lo que se conoce
como planificacin del tratamiento.

La radioterapia puede aplicarse mediante distintas tcnicas; cada una de ellas puede
tener diferentes indicaciones segn la extensin de la irradiacin y el tipo tumoral. La
dosis que se necesita alcanzar para el control de la enfermedad depende de la
naturaleza del tumor y de la localizacin.

La radioterapia tiene un papel fundamental tambin en aquellos pacientes con

metstasis cerebrales, con gliomas de alto grado y con tumores irresecables. En los
tumores de bajo grado puede ser conveniente esperar a una evolucin ms tarda para
administrarla. La indicacin de la misma se decidir por parte del onclogo
radioterapeuta en el seno de un comit multidisciplinar.

Existen diversas modalidades de administracin de radioterapia:

 Radioterapia externa convencional: Utiliza distintos haces de irradiacin
externa para irradiar el volumen tumoral y minimizar la cantidad de tejido sano
circundante irradiado, y con ello, la toxicidad. El tratamiento es administrado,
durante varios das o semanas, recibiendo dosis diarias iguales. Durante el
tratamiento el paciente es inmovilizado con una mscara para asegurar los
puntos de irradiacin durante todo el tratamiento.

Radioterapia externa estereotxica: Es una irradiacin externa en la que el

volumen de irradiacin es pequeo y sobre l que se alcanzan dosis ms altas
en una sola sesin. El campo de irradiacin se determina mediante un sistema
de ejes de coordenadas colocado en el paciente, que permite localizar con
precisin el punto de irradiacin. Es precisa la utilizacin de una maquinaria
especfica como puede ser el acelerador lineal, o un gammaknife (una unidad de
cobalto modificada para un tratamiento multiplanar) o un ciberknife (con sistema
robtico que permite delimitar mejor el rea de irradiacin). Puede ser til en
pacientes con metstasis cerebrales y en algunos casos de tumores cerebrales
seleccionados.

Radioterapia intersticial o braquiterapia: Consiste en implantar sobre el rea

tumoral, catteres como fuentes de irradiacin (por ejemplo, agujas de iridio192,
etc) que alcanzan dosis teraputicas alrededor de dicha rea evitando la
irradiacin del tejido sano a distancia. Estas tcnicas son altamente
especializadas y pueden ser utilizadas en el tratamiento de los tumores
cerebrales.

Terapia con haces de partculas: Se utilizan unas partculas llamadas protones

o neutrones en centros muy especializados, puesto que es preciso un ciclotrn
para generarlas. La principal ventaja de estas tcnicas es la posibilidad de
circunscribir de forma ms precisa el rea de irradiacin. Aunque se han utilizado
para algunos tipos especiales de tumores, estn por definir sus indicaciones y
sus ventajas frente a las formas de tratamiento convencional.

Radioterapia externa hiperfraccionada: Es una forma de radioterapia externa

en la que con un mayor nmero de fracciones y dosis por da, se pretende
aumentar la capacidad de destruccin del tejido tumoral. Puede ser
estereotxica, si se quiere irradiar un pequeo volumen pudiendo ser de utilidad
en casos seleccionados.

Radioterapia de intensidad modulada: Es un sistema por el cual se consigue

dar dosis ms altas en unas reas del tumor y dosis ms bajas en otras reas;
el objetivo es alcanzar las dosis adecuadas en todos los tejidos tumorales, con
la menor toxicidad de los tejidos circundantes. Se van conociendo en funcin de
estudios recientes, aquellas localizaciones donde puede mejorar los resultados
de la radioterapia externa convencional.

La radioterapia puede tener efectos secundarios que sern diferentes dependiendo del
momento en el que se produzcan:

Agudos: Aparecen horas o das tras el inicio del tratamiento y son transitorios;
consisten generalmente en dolor de cabeza o empeoramiento de los sntomas
 neurolgicos. Estos efectos son producidos por aumento del edema asociado al
tumor y pueden ser tratados con esteroides.

Toxicidades diferidas tempranas: Pueden aparecer desde seis semanas

hasta seis meses despus de finalizar la radioterapia. Son producidas por un
dao neurolgico reversible y causan empeoramiento de los sntomas
neurolgicos, tratndose tambin con esteroides. Clnicamente pueden ser
similares a los cambios que se producen en el paciente cuando est aumentando
el tamao del tumor y en estos casos, pueden ser precisos estudios radiolgicos
y tratamiento mdico.

Toxicidades tardas: Pueden aparecer aos despus de finalizar la radioterapia

y se producen por destruccin o muerte celular del tejido cerebral
(radionecrosis); los sntomas son tambin similares a los que produce el
crecimiento tumoral precisando como en el caso anterior un diagnstico preciso
y un tratamiento.

Otro efecto indeseable tardo es el dao cognitivo que puede oscilar entre un ligero dao
neurolgico y una autntica demencia. Tambin aunque muy poco frecuente pueden
aparecer tumores radioinducidos u otras toxicidades como la prdida de la agudeza
visual o dficits hormonales.

Quimioterapia

De forma histrica, denominamos quimioterapia al conjunto de medicamentos que

utilizamos para el tratamiento especfico del cncer. Hoy en da este trmino quizs no
sea el ms apropiado puesto que existen nuevos medicamentos contra el cncer que
no son quimioterapia como tales y que denominamos biolgicos por haber sido
desarrollados a partir de nuevos conocimientos a nivel molecular y con mecanismos de
accin diferentes y ms selectivos en general que la quimioterapia. A diferencia de los
medicamentos clsicos considerados como quimioterpicos, los biolgicos son
frmacos que en general aunque no siempre, tienen una diana que podemos determinar
y contra la que van dirigidos. De alguna forma constituyen una nueva y creciente familia
de medicamentos que conforman la denominada medicina personalizada. En muchos
tumores y por ende los tumores cerebrales utilizamos hoy en da esquemas de
tratamiento que combinan tanto quimioterapia como medicamento biolgico al haber
demostrado estos que mejoran en muchos casos los resultados obtenidos previamente
con la quimioterapia sola.

Tanto la quimioterapia como los biolgicos pueden segn cuales ser administrados por
va oral, intravenosa o local y tienen la capacidad de difundirse por todo el organismo
por lo que pueden actuar en diferentes rganos. El objetivo principal es el de destruir las
clulas tumorales. En el caso de los tumores cerebrales existen dos importantes
dificultades histricas en cuanto al tratamiento con frmacos que son la existencia de
una barrera natural denominada hematoenceflica (BHE) que protege al sistema
nervioso central de la llegada de sustancias txicas por la sangre y la resistencia
histrica de estos tumores al tratamiento antitumoral.

Sin embargo, la situacin actual ha experimentado un cambio muy importante pues

disponemos de nuevos medicamentos (quimioterapia y biolgicos) que estn mejorando
la eficacia de forma significativa.

En general, el tratamiento de los tumores cerebrales con medicamentos se administra

despus de la ciruga y asociado o no a la radioterapia segn sea un tipo de tumor u
otro. En ocasiones tambin se administra antes de la ciruga con el objetivo de reducir
el tamao del tumor o porque la ciruga no puede llevarse a cabo. En el Glioblastoma
que constituye el tumor cerebral de alto grado ms frecuente, la quimioterapia con
Temozolamida ha demostrado un claro beneficio y constituye hoy en da el estndar de
tratamiento asociado a la radioterapia tras la ciruga. Investigaciones en curso tratan de
mejorar los resultados actuales y podran modificar prximamente el estndar actual.

En otros tumores de alto grado como los denominados oligodendrogliomas o los

oligoastrocitomas anaplsicos, la quimioterapia con un esquema denominado PCV
constituye tambin un estndar de tratamiento siendo estos tumores ms sensibles a la
quimioterapia que el Glioblastoma. Otros tumores cerebrales poco frecuentes como el
meduloblastoma o el Linfoma del SNC, o los tumores germinales del SNC son tambin
sensibles a la quimioterapia y esta forma parte del tratamiento. La actividad de la
quimioterapia en otros tumores cerebrales es marginal y se encuentra en evaluacin en
diferentes ensayos clnicos.

Otro aplicacin de la quimioterapia puede ser a nivel local es decir en el lecho dejado
por el cirujano tras la extirpacin del tumor durante la intervencin habiendo demostrado
tambin un beneficio en supervivencia asociado a la radioterapia posterior a la ciruga.
Este efecto favorable se ha visto tanto en pacientes que son operados de una recada
como en aquellos sometidos a ciruga completa tras el diagnstico inicial.

Tanto la quimioterapia como las terapias biolgicas presentan efectos secundarios y por
ello es muy importante conocerlos para poder prevenirlos y aminorar sus efectos. En
este sentido siempre que se administran estos tratamientos es imprescindible escuchar
bien los consejos del onclogo mdico. Los efectos pueden ser variables segn los
medicamentos empleados. Pueden producir nuseas, vmitos, cansancio, prdida de
apetito, leucopenia (disminucin del nmero de glbulos blancos, que se relaciona con
las defensas y la susceptibilidad a padecer infecciones), anemia, plaquetopenia
(disminucin del nmero de plaquetas, que puede producir hemorragias), etc. En el
caso de las terapias biolgicas los efectos secundarios suelen ser especficos de los
mismos y variar con respecto a los de la quimioterapia.
Su onclogo mdico le informar de la toxicidad esperable con el tratamiento y la dosis
empleada, as como de las medidas a tomar para su alivio.

SEGUIMIENTO

Denominamos seguimiento al periodo de tiempo que transcurre una vez finalizado el

tratamiento activo es decir quirrgico y/o radioterpico y/o sistmico. En algunos
tumores cerebrales es posible que el tratamiento sistmico (con quimioterapia o
biolgicos) sea prolongado y no pueda suspenderse.

El objetivo del seguimiento es conocer cual es la situacin de la enfermedad y cuales

son en su caso las secuelas del tratamiento y/o de la enfermedad. La duracin del
seguimiento es en muchas ocasiones muy larga en el tiempo.

Dependiendo del tipo de tumor, su mdico le aconsejar sobre los intervalos de tiempo
en los que tiene que acudir a una revisin y tambin sobre las pruebas radiolgicas o
de anlisis u otras que tiene que hacer previamente a la consulta.

No existen recomendaciones concretas en cuanto a la periodicidad de las revisiones,

pero depender del tipo de tumor, de los resultados del tratamiento efectuado y de las
posibles secuelas. El seguimiento conllevar controles radiolgicos peridicos,
realizados con la resonancia magntica. Puede ser necesaria la realizacin de estudios
analticos sobre todo en aquellos pacientes con tratamiento anticonvulsivante que
requieran un control de sus niveles en sangre.

RECADAS

Algunos tipos de tumores cerebrales sobre todo los denominados gliomas tienen
elevada tendencia a reproducirse una vez finalizado el tratamiento o incluso durante el
mismo. La recaida de un tumor cerebral puede ocurrir entre meses y aos despus
segn el tipo de tumor. En caso de recada, el paciente deber ser evaluado por un
equipo multidisciplinar es decir por los diferentes especialistas implicados en el
diagnstico y en el tratamiento de los tumores cerebrales. Se plantearn las diferentes
opciones que pueden ser en ocasiones quirrgicas de nuevo y/o radioterpicas y/o
sistmicas en funcin de cada caso y de cada tumor.

En ocasiones y en particular en los glioblastomas puede producirse un efecto que

denominamos pseudoprogresin que como su propio nombre indica se trata de una
falsa progresin de la enfermedad. Este fenmeno se produce principalmente en los
primeros meses siguientes a la radioterapia y puede parecerse clnicamente y
radiolgicamente a una progresin de la enfermedad sin serlo. En estos casos su
onclogo le informar sobre este fenmeno y le aconsejar sobre la actitud y pruebas a
seguir.

En otras ocasiones pueden presentarse complicaciones tardas del tratamiento que no

obligatoriamente significan una recada de la enfermedad y utilizaremos diferentes
estrategias para diferenciarlo.