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Cmo equivocarse menos en terapia

Este libro es una invitacin a seguir cierto procedimiento en terapia para poder realizar las
intervenciones adecuadas dentro del proceso teraputico. Sugiere llenar una ficha para
poder registrar lo que sabemos y tambin lo que no sabemos.

Construccin de problemas
Lo primero, es desarrollar la habilidad para definir problemas a partir de la situacin
planteada por el paciente. Las diversas situaciones a las que se refiere el objetivo de la
psicoterapia pueden ser consideradas problemas, en tanto tengan posibilidad de un
cambio favorable.
A pesar de que existan problemas que sean ms fciles de solucionar que otros, la
probabilidad y facilidad con que un problema puede ser resuelto, depende de la habilidad
con que haya sido planteado.
La etimologa de problema es lanzar haca delante, as que cuando se habla de problema
hablamos de algo que tiene futuro, de una perspectiva con prospectiva, de un futuro
imaginable diferente.

Proceso de construccin
Siempre tenemos datos previos a la explicitacin de Qu lo trae por aqu? . Esos datos junto
con las verbalizaciones del consultante van dando lugar a preguntas y simultneamente a
procesos internos de reconocimiento o clasificacin.
La esencia de un buen clnico es la construccin de gestalts o clusters diagnsticos que, por
un lado, requieren verificacin y por el otro lado, remite a intervenciones teraputicas.
Debido a que los consultantes no vienen con un problema si no con algo que permite
construirlo, existen algunos puntos que pueden guiarnos en el proceso de construir un buen
problema para terapia:
1) El terapeuta no se puede ocupar de muchas cosas a la vez.
2) Al indagar en un aspecto, el terapeuta facilita cristalizar la expresin del malestar, y
de este modo transformarlo en el problema a tratar en terapia. Se propone un foco,
y si el consultante reconocer ese foco y lo acepta, el resto ser fondo.
3) La adecuacin de su intervencin teraputica posterior, depende en gran medida de
la precisin en la identificacin de un problema.
4) El terapeuta tender a indagar en aquellos aspectos que le resultan potencialmente
ms productivos.
El problema que se elija deber ser visto como tal, tanto por el terapeuta como por el
consultante.
Es necesario considerar que el problema sea relevante, pertinente, que respete la
urgencia y sea de solucin factible.

La construccin de problemas en el modelo MRI


Es necesario saber clara y sintticamente todos los elementos de la queja que se
presenta: qu, para quin, y cmo. Si el terapeuta no conoce todos los elementos ser
an ms difcil formular concisamente el problema.
Si uno no se esmera en construir el problema desde el principio, es muy fcil empezar a
formular soluciones, sin tener en claro soluciones para qu.
El operador tiene que tener claro cul es su informacin necesaria, si no la tiene y las
operaciones para conseguirla.
En este modelo lo que es central para los clientes en relacin a la construccin del
problema es variable, sin embargo desde el operador la naturaleza de lo que el requiere
es invariable.
En qu consiste lo invariable?
1.- Que se jerarquice una conducta o clases de conductas como la problemtica, y se
aclare por qu lo es para el consultante.
2.- Que esa conducta aparezca en sus circunstancias: qu, dnde, cmo, cundo.
3.- Que el operador tenga una hiptesis sobre lo que es til hacer para soluciones o
aliviar lo que se describe como problema. Acento en UTILIDAD no en la causa.
Construir el problema es editar las versiones hasta que haya suficiente correspondencia
o complementariedad entre ellas.
Para Harlene Anderson un sistema problema es el que constituyen aquellas personas
cuya interaccin comunicativa gira en torno a la definicin o no de un problema. Dicho
en otras palabras, el sistema teraputico est integrado por los que comparten la
definicin de que eso es un problema y buscan una solucin.
Pinsof sostiene que la terapia centrada en problemas trata el sistema paciente, que
contiene todas las relaciones y sistemas humanos que estn o pueden estar involucrados
en el mantenimiento o resolucin del problema presentado.
Conceptos centrales del modelo MRI
a) Considerar la conducta-problema en contexto, es decir mantenida por acciones y
retroacciones entre individuos de un sistema y han tenido intentos fallidos de
solucin.
b) El cambio de esa situacin problema viene propuesto por el individuo perturbado por
esa situacin.
Esa propuesta de cambio significa que el equilibrio logrado en las interacciones ha
dejado de ser satisfactorio para uno o ms individuos que se sienten motivados a
modificar una situacin-problema, convirtindose en los potenciales agentes de
cambio. Estos sern considerados como el subsistema de intervencin o impacto.
c) Para poner en accin el cambio, no alcanza slo con la motivacin en el consultante.
Es necesario que este tenga capacidad para influir. Querer y poder.
d) El consultante tiene conocimiento, capacidad e inters para lograr una modificacin,
pero necesitar de la presencia real o virtual del experto para definir:
1.- Un problema que sea solucionable.
2.-Una meta alcanzable.
3.- Orientacin o estmulo para modificar sus caminos intentados.

Es as como en interacciones con el terapeuta se trabajar para el logro de un objetivo


comn: el alivio de la situacin-problema. En esa interaccin se construye el sistema
teraputico.

e) Es necesaria la congruencia entre Sistemas consultante - terapeuta en tres niveles de


interaccin:
1.- Deben tener la capacidad de definir o acotar problemas.
2.-Considerar un lmite de tiempo para evaluar resultados en relacin con el
cumplimiento de una meta mnima.
3.-Convencimiento o posibilidad de convencerse de poder introducir cambios,
instrumentando nuevos caminos y soluciones.

Habr que considerar que existen algunas personas para las que no parece relevante
focalizar sobre un problema particular, ni considerar un logro especfico en un tiempo
determinado, ni sentirse actores capaces de un cambio. En estos casos, el terapeuta
necesita tolerar la adecuacin progresiva del sistema consultante, a la construccin
de una organizacin del sistema teraputico tendiente al logro del objetivo
contratado (organizacin estratgica).

Se definen tres momentos de interaccin consultante-terapeuta: co-construccin del


problema, de la meta y de las soluciones.
Para que sean posibles estas co-construcciones, es indispensable el encaje del
consultante y el terapeuta en estos diferentes momentos.

f) En los tres momentos siempre estn presentes tres componentes que se influyen
mutuamente: cognitivo, afectivo y de accin.

1) Co-construccin del problema:

Paciente modifica Terapeuta


Queja Motivo de consulta
Grado de perturbacin Inters o disposicin a influenciar
Tipo de demanda Tipos de accin teraputica

2) Co-construccin de la meta:
Se desarrolla desde el problema o motivo de consulta resultante de las interacciones
previas, hacia un aspecto puntual del mismo que ambas partes acuerden como ndice
de evaluacin del proceso teraputico, en un tiempo acotado.
Involucra la variable tiempo y modificaciones mnimas en el estado del problema.
Cognitivo: Acuerdo de lo que consultante y terapeuta pueden percibir como leve
mejora alcanzable en un plazo.
Afectivo: Que ambos se sientan satisfechos con su probable logro.
Reactivo: La meta mnima se convierte en directriz compartida de las acciones de
ambos.
3) Co-construccin de nuevas soluciones:
Se da entre un sistema de intervencin impedido en algn aspecto de implementar
las habilidades que posee para resolver el problema. El terapeuta tendr tres caminos
para desbloquear esas potencialidades:
1.- Persuadindolo de realizar conductas diferentes
2.- Incrementando la dificultad de resolucin, de manera que el sistema consultante
ponga en accin otras alternativas.
3.- Modificando la percepcin misma del problema que modifique las acciones
tendientes a resolverlo.
Nuestra terapia es un proceso de modificacin progresiva y econmica de conductas
y actitudes por parte del consultante y del terapeuta, donde cada uno de ellos es
estimulo de cambio para el otro con un logro especifico.
Funciones y caractersticas de los modelos de registro
Un registro estandarizado del proceso teraputico tiene dos aplicaciones:
a) Servir al terapeuta.
b) Posibilitar la investigacin.
Para cumplir con estas finalidades necesita:
1) Contener los datos necesarios y suficientes para operar el modelo teraputico
que se utiliza, de lo que se desprende que este modelo debe ser claramente
reconocible desde los tems que componen el formulario de registro.
2) Que la informacin est ordenada de manera tal que el lector pueda entender
fcilmente de que datos y como el operador extrajo sus conclusiones diagnsticas
y como estas guiaron sus intervenciones. Para esto debe contener:
- Datos en bruto de los pacientes.
- Inferencias y conclusiones del operador.
3) Ser fcil de llenar.
4) Ser interesante.
5) Que la informacin que ofrezca una vez llenado sea de fcil acceso.
6) Que dicha informacin sea transmisible.

Un registro ideal probablemente incluya tems con:


a) Categoras de datos mutuamente excluyentes, (sexo, edad)
b) Categoras de alternativas mltiples en las que el operador selecciona de entre
una serie de posibilidades preestablecidas una, o una combinacin, que a su juicio
describen la situacin. Por ej. Distintas etapas del ciclo de vida familiar, distintas
caractersticas relativas a la interdependencia entre los miembros.
c) Categoras de alternativas mltiples en las que el operador queda en libertad de
describir la respuesta al tem en los trminos en que el considere pertinente. (Ej.
Respuesta al tem soluciones intentadas).
d) Observaciones libres sobre tems no incluidos que puedan ser tiles a juicio del
observador.

Manual de instrucciones para el completamiento de la ficha de


registro inicial
a) Cartula
- Nombre y otros datos personales del encabezamiento: Identificacin de
quin viene designado como portador del problema o quien concurre a la
entrevista. El paciente identificado puede o no coincidir con el consultante,
motivado a buscar solucin al problema que generalmente es el que pide y
asiste a la consulta.
La cartula est diseada para ofrecer una especie de sntesis de ciertas
caractersticas demogrficas y de la organizacin del sistema consultante. De
un golpe de vista se puede saber quin es el paciente identificado, qu lugar
ocupa en la familia, cmo est constituida sta; sus caractersticas
socioeconmicas y quienes en ella son proveedores. Asimismo, que
posibilidades de vida en comn tienen en funcin de sus horarios.

- Derivante: Consignar funcin (ej. Amigo o mdico) especificando si fue quin


pidi la consulta, o sta se hace por propio inters del consultante.

- Grupo de convivencia: Datos estipulados de cada miembro que convive con


el paciente identificado: pertenezcan o no a la familia biolgica. (ej. Amigo o
empleada de la casa)

- Otros significativos: Los que tienen alguna relacin con el problema del
paciente identificado. Un contacto influyente en las conductas disfuncionales
del paciente identificado.

b) Instrucciones para registro de primera entrevista


1.- Queja inicial: Debe registrarse, en lo posible con palabras de los consultantes.

2.- Por qu ahora: Debe rastrearse especficamente qu desencaden que la consulta


surgiese en este momento.
Es habitualmente la mejor gua para que el entrevistador ayude al consultante a
definir un motivo de consulta.
3.- Motivo de consulta: Escribir el problema que el consultante eligi como el ms
importante, que puede coincidir solo parcialmente con la queja inicial.

4.- Circunstancia actual e historia del motivo de consulta:

a) Cmo el problema tiene lugar ahora, con quines, con qu intensidad, en qu


horarios, etc.
b) Qu ideas o teoras se tienen acerca de lo que hace que el problema est presente.
c) Historia, desde cundo est y cmo evolucion, fluctuaciones importantes a lo
largo del tiempo y sus razones.
5.- Qu hace sin querer o quisiera hacer y no hace como consecuencia del problema.
Esto nos permite averiguar hasta qu punto se quiere resolver el problema. Quien no
se siente obligado a hacer cosas que le molesten como consecuencia del problema,
o impedido de hacer algo que le gusta, tampoco tiene mucha necesidad de resolver
la cuestin.

6.-Soluciones intentadas: Conductas concretas de cada miembro para intentar


solucionar la conducta problema, especificando si son soluciones fracasadas o
exitosas. En el caso de las soluciones exitosas es importante averiguar si se estn
utilizando o no y en el caso de que no, porqu fueron abandonadas.

Nos permite averiguar a donde NO ir.

7.-Tratamientos anteriores: Caractersticas de tratamientos anteriores y sus


terapeutas, y en qu sentido sirvieron o no.

8.- Tratamientos actuales de cualquier tipo que se consideren pertinentes: Otros


tratamientos que puedan influir en el motivo de consulta (Ej. Medicacin tiroidea).

9.- Actitudes y opiniones importantes de las personas significativas: Opiniones y


creencias que generan determinados modos de manejarse del consultante y las otras
personas significativas frente al problema y al paciente identificado, es decir el marco
general dentro del cual vienen ensayando sus soluciones.

10.- Motivacin:

a) Qu objetivos busca al consultar: Para qu cree que le puede servir la terapia?


Nos referimos siempre al consultante, que puede o no ser el paciente
identificado.

b) Qu espera que haga el terapeuta: Cmo espera o supone que el terapeuta debe
comportarse en el tratamiento?
11.- Posiciones y lenguaje del consultante que pueden ser tiles: Formas del
consultante de considerarse a s mismo, valores, creencias y visiones del mundo.
12.- Diagnsticos: Describir el circuito que mantiene la conducta problema, sea en
trminos de conductas observables o actitudes recprocamente confirmatorias.
Es una hiptesis explicativa y sinttica para el terapeuta de lo que es el problema que
motiv la consulta.
El motivo es la versin del paciente del problema a resolver y el diagnstico, es el
problema a resolver visto por el terapeuta.
13.- Meta mnima pactada con el consultante y reaccin de ste: Focalizar o parcializar
un aspecto del motivo de consulta, y pactarlo como meta a lograr a travs del proceso
teraputico.
14.- Objetivo del terapeuta: Qu quiere lograr el terapeuta, o sea que eslabn o
segmento busca cambiar para lograr una modificacin en el estado diagnosticado?
15.- Intervenciones del admisor y primera reaccin del consultante: Se trata de
registrar las principales intervenciones y el grado en que entraron para ver si vale
la pena insistir en ellas o no.
Hay 4 clases bsicas de intervenciones:
a) Reformulacin: Toda adjudicacin de significado hecha por el terapeuta a las
conductas relacionadas con el motivo de consulta, que pretenda modificar la
percepcin que en el sistema se tiene de las mismas.
b) Sugerencias: Alternativas de accin propuestas por el terapeuta, dejando margen
de eleccin por parte del consultante para ser rechazadas.
c) Prescripciones: Indicaciones explcitas de conductas a ser cumplidas o bien
desafiadas (paradojales) como modo de cooperar con el progreso del
tratamiento.
d) Otras: Se incluyen distintos tipos de preguntas.
Directas: Qu sucede cada vez que usted agrede a su hijo para que le obedezca?
Reflexivas: Qu piensan ustedes que pasar si el pap mantiene una lnea
violenta?
Circulares: Cmo cree que su hijo lo ve cuando usted lo agrede intentando que
le obedezca?

16.- Predicciones: Anticipaciones que el terapeuta haga al respecto de comportamientos


posibles con los que los miembros del sistema reaccionarn a las intervenciones de esta
entrevista. Esto le permitir aprender sobre las reacciones probables y por ende modificar
sus intervenciones o insistir en ellas.
17.- Tipo de tratamiento y estrategia a seguir
18.- Quines son citados para la prxima
19.- Nmero de sesiones previstas
Manual para la ficha de evaluacin parcial sesin por sesin del
proceso teraputico
1) Estado del motivo de consulta en la percepcin subjetiva: Cmo los consultantes
perciben el problema en relacin al momento de la consulta anterior y siempre en
referencia a la meta pactada. En qu igual, mejor, etc.?
2) Respuestas a las intervenciones de la sesin anterior:
a) Registrar casi textualmente lo que los consultantes comentan en respuesta a las
intervenciones de la sesin anterior.
b) Tildar en las alternativas las clases de respuestas.

Consideramos que una reformulacin o tarea fue aceptada cuando el sistema nos
confirma que es capaz de instrumentarla como fuente posible de cambio.

Ejemplo:
Las reformulaciones:
Entraron -por aceptacin parcial total X
- Por rechazo
- Sustituida por otra anloga
Las sugerencias y/o prescripciones:
-entraron - por aceptacin parcial total X
- por rechazo
- sustituida por otra anloga
En observaciones se registrar todo comentario til para orientar las siguientes
intervenciones teraputicas: en particular, las aclaraciones que permitan
entender por qu rebotaron (parcial o totalmente) y por ende orientar que
aspecto de la intervencin futura debe ser modificado.
Otros cambios: registrar aqu otras reverberaciones del cambio en algn aspecto
no considerado explcitamente en las intervenciones.
3) Clima motivacional del inicio de la sesin: Se refiere al tono emocional que tie la
interaccin consultante- terapeuta respecto a la finalidad del proceso teraputico.
a) Grado de esperanza y disposicin a la influencia teraputica: Cuanto confa el
consultante que la terapia puede ayudarle a resolver el motivo de consulta y a
cuan dispuesto est a seguir al terapeuta en sus propuestas, que tan enganchado
est con la propuesta. Se toma en cuenta tambin el grado de esperanza y
disposicin a seguir interviniendo del terapeuta.
En el tem observaciones deben consignarse las razones que explican la evaluacin
en las diversas categoras, esto es, qu lo llev a tildar alta esperanza, etc.
4) Respuesta del terapeuta a la informacin precedente: Qu dice o hace el terapeuta
tanto respecto a lo que los pacientes traen como respuesta a las intervenciones de la
entrevista anterior, como al clima de comienzo. Ej. Felicitarlos, ponerse pesimista,
etc.
5) Eje temtico de la sesin: Registrar aqu de qu se habl en la sesin. Consignar si hay
ms de un tema central; a veces surgen nuevos temas que tienen que ver con las
cuestiones que son importantes para las otras personas que concurren a la
entrevista, y que tienen conexin con el motivo de consulta del paciente identificado.
6) En este tem se necesita registrar si a partir de lo considerado en los tems
precedentes, el terapeuta ve necesario modificar la meta mnima, incluir una sub
meta o modificar el motivo de consulta, su diagnstico u objetivo.
En Observaciones consignar la razn del cambio que realiz el terapeuta.
7) Intervenciones principales: Tildar si se mantiene la direccin utilizada en las
intervenciones de la sesin anterior, o se acta en una diferente.
Consignar adems las respuestas inmediatas de los consultantes.
8) Clima motivacional de cierre: Se vuelve a evaluar el grado de esperanza, la disposicin
a influencia y la disposicin del terapeuta a intervenir en la misma u otra direccin.
El propsito es establecer comparaciones lo ms precisas posibles entre el clima de
comienzo y de cierre.
9) Predicciones:
a) Respecto al estado del motivo de consulta
b) Con qu comportamientos reaccionarn los consultantes a las intervenciones de
esta sesin.

10) Planificacin:
a) En qu insistir: registro de aquellas intervenciones que parecen estar produciendo el
efecto deseado.
b) Qu evitar: aquellas intervenciones que, o bien repiten soluciones intentadas
fracasadas del consultante, o han sido utilizadas sin xito por el terapeuta en las
sesiones previas.
c) Que decir/hacer diferente: hay que consignar tanto las intervenciones que el
terapeuta piensa incluir al comienzo de la prxima sesin para modificar un efecto
inadecuado de la que acaba de terminar.

11) Quines son los citados a la prxima entrevista


Manual de instrucciones para la ficha de evaluacin final
Esta ficha debe llenarse despus de la ltima sesin sin sustituir a la ficha sesin por sesin. Llenar
esta ficha cuando el terapeuta se sienta en condiciones de predecir que el consultante no volver
en el futuro prximo. Esto puede deberse a tres motivos:

1.- porque ha progresado lo suficiente.

2.- porque ha perdido la motivacin.

3.- porque no cree que pueda progresar tanto como quisiera.

1) Describa la meta mnima y las submetas, si las hubo. Si hubo sustituciones de meta,
enuncie sucesivamente las metas pactadas.
2) Describa el motivo de consulta. Si hubo sustituciones, enuncie sucesivamente los
motivos pactados.
3) Estado de meta final: Consignar si la meta pactada como final se logr totalmente, en
forma parcial, si no se alcanz o si se sobrepas lo estipulado.
Registrar la descripcin de la conducta que llev a categorizar el resultado precedente.
4) Estado del motivo de consulta final: Cmo percibe el consultante el estado del motivo
final? Registrar, en lo posible la respuesta textualmente.
Con qu intensidad o frecuencia mejor?
Qu reas de conducta abarc el cambio?
Frente a quines se modific?
Qu nuevas conductas manifiestas le dan la prueba del cambio?
5) Cambio en las soluciones intentadas o en la visin del problema: Qu hace el
consultante ahora frente al motivo de consulta final?
6) Nmero de sesiones realizadas
7) Fin del tratamiento por alta o salida: Debe registrarse cualquier impresin del terapeuta
sobre lo que puede haber movido al consultante a interrumpir por ahora el contacto.

Manual de instrucciones para el seguimiento post terapia


Dado que esta entrevista suele ser telefnica, debe realizarse con el consultante ms
comprometido o motivado a la terapia, que en general aparece como el que pidi la consulta
inicial.

Para realizarla, el terapeuta deber esperar un tiempo prudencial que, segn los casos, puede ser
entre tres y nueve meses. Ese es un lapso que todava permite que el consultante recuerde con
claridad lo ocurrido en la terapia desde su perspectiva, y por otro lado lo suficientemente amplio
como para ver si el proceso ha desembocado o no en cambios duraderos beneficiosos. Si stos se
produjeron, probablemente ya se han afirmado lo suficiente, como para que ms preguntas no
den lugar a nuevas consultas.

1) Fin de tratamiento por alta o salida


2) Estado de la meta mnima
3) Estado del motivo de consulta: La evaluacin del estado del motivo de consulta final en la
percepcin del consultante, que no debe confundirse con la evaluacin de su estado
general.
4) Cambios en las soluciones intentadas
5) Cambios en otras reas: Consignar si se dieron cambios en otras reas que el consultante
evala como resultados positivos de la terapia.
6) Otros problemas que se mantienen
7) Nuevos problemas que aparecieron
8) Consultas posteriores

Este libro se centra en dos afirmaciones bsicas: por un lado, que la psicoterapia debe centrarse
en un problema y, por ende, tiene que seguir una tcnica que permite focalizar; por el otro, que el
registro de las operaciones que realiza el terapeuta la lleve a cabo de la mejor manera posible, y a
que este aprenda sistemticamente de sus errores.

Existen obstculos tanto para focalizar y mantener el foco, como para registrar:

En principio, la eleccin y el mantenimiento de un foco, la construccin y resolucin de un


problema, implica un trabajo de distinciones, de permanente discriminacin. Focalizar es ms
difcil que navegar, y registrar implica una capacidad mayor que la pura vivencia.

Si uno piensa que todo es importante, no hay figura que se destaque contra el fondo, o hay un
permanente cambio de figura. Alcanzar a percibir una figura, y sostener y hacer sostener esa
mirada hasta que la figura ya no sea necesaria, es un arte que se aprende con dificultad.