3.

4 Follow Up

Hari/ Tgl 04 April 2017 (Hari ke 5 MRS ) Jam 15.00 WITA

S Nyeri perut kiri (+) sesak napas (+), bengkak pada kedua tungkai (+), BAB
darah/kehitaman (-) Demam (+) hilang timbul
O GCS : E4V5M6 Compos mentis
TTV : TD : 110/80 ; Nadi : 104x/mnt ; Suhu : 36,8 C ; RR : 24x/mnt

Mata : konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-) ;

refleks cahaya (+/+)

Cor : S1S2 tunggal, Gallop (-) ; murmur (-)

Pulmo: ves/ves menurun pada basal paru D et S, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel , BU (+) ; hepar tidak teraba/lien S IV; nyeri tekan

epigastrium ascites minimal

Ekstremitas : akral hangat, udem tungkai (+/+), CRT 2 detik

Balance cairan : I-(O+IWL) = 820-(1000+500)= -680 cc

A Hidronefrosis Ren S berat + Kardiomegali + Efusi pleura bilateral + Riwayat

UGIB + Dispepsia + Hipokalemia + Sepsis
P IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
O2 Nasal canul 4 lpm

Ceftriaxone stop ciprofloxacin 2x200 mg/IV

Spironolactone 25 mg 1x1

Furosemid injeksi tunda

Furosemid tab 40 mg 1-0-0

Omeprazole 2x1 vial/IV

Paracetamol tab 500 mg per 6 jam rutin

Methylprednisolone 2x62,5 mg/IV

Hari/ Tgl 5 April 2017 (Hari ke 6 MRS ) Jam 16.00 WITA
S Sesak napas berkurang, demam (+), bengkak pada kedua tungkai mulai
berkurang
O GCS : E4V5M6 Composmentis
TTV : TD : 100/70 ; Nadi : 96x/mnt ; Suhu : 37 ,8C ; RR : 22x/mnt

Mata : konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-) ;

refleks cahaya (+/+)

Cor : S1S2 tunggal, Gallop (-) ; murmur (-)

Pulmo: ves/ves menurun pada basal kedua paru, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel , BU (+) ; hepar tidak teraba /lien S IV; nyeri tekan
epigastrium (-) ascites (-)

Ekstremitas : akral hangat, udem tungkai (+/+) berkurang

Balance cairan: I- (O+IWL) = 550- (1000+500) = -950cc

A Hidronefrosis ren S berat + Kardiomegali + Efusi pleura bilateral + Riwayat

UGIB + Dispepsia + Hipokalemia + Sepsis
P IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
O2 Nasal canul 4 lpm

Ceftriaxone stop ciprofloxacin 2x200 mg/IV

Spironolactone 25 mg 1x1

Furosemid injeksi tunda

Furosemid tab 40 mg 1-0-0

Omeprazole 2x1 vial/IV

Paracetamol tab 500 mg per 6 jam rutin

Methylprednisolone 2x62,5 mg/IV

Cek DL,elektrolit, asam urat, HbA1c

Hari/ Tgl 6 Arpil 2017 (Hari ke 6 MRS ) Jam 08.00 WITA

S Sesak napas berkurang, demam (-), bengkak pada kedua tungkai berkurang

O GCS : E4V5M6 Composmentis

TTV : TD : 110/70 ; Nadi : 88x/mnt ; Suhu : 37 ,8C ; RR : 22x/mnt

Mata : konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-) ;

refleks cahaya (+/+)

Cor : S1S2 tunggal, Gallop (-) ; murmur (-)

Pulmo: ves/ves +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Supel , BU (+) ; hepar tidak teraba /lien S IV; nyeri tekan
epigastrium (-) ascites (-)

Ekstremitas : akral hangat, udem tungkai (+/+) berkurang

A Hidronefrosis ren S berat + Kardiomegali + Efusi pleura bilateral + Riwayat

UGIB + Dispepsia + Hipokalemia + Sepsis
P Boleh pulang dengan terapi:

Cefixime 2x100 mg

Clindamisin 3x300 mg

Omeprazole 2x20 mg

Furosemide tab 40 mg-0-0

Inbumin capsul 3x2

Gentin violet

Kontrol Poli Penyakit dalam 10/4/17, Poli Bedah 11/4/17