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El cncer de ovario
Carmen Vela Vallespna,b,d, Jess Lpez-Grado Padrenya y Merc Marzo-Castillejob,c,d,*
aABS del Riu Nord i Riu Sud de lInstitut Catal de la Salut. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Espaa.
bGrupo de trabajo sobre el cncer del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar
y Comunitaria. Barcelona. Espaa.
cUnitat de Suport i Recerca Costa de Ponent. Direcci dAtenci Primria Metropolitana Sud. Institut dInvestigaci en Atenci Primria Jordi Gol.

Cornell de Llobregat. Barcelona. Espaa.

dGrupo de trabajo de cncer de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona. Espaa.

*Correo electrnico: mmarzoc@gencat.cat

Puntos clave

Los tumores ovricos constituyen un grupo heterogneo de
neoplasias, siendo el carcinoma epitelial el ms frecuente y
el de mayor malignidad.
A pesar de su baja incidencia, el cncer de ovario
representa una causa importante de muerte entre las
mujeres.
La elevada mortalidad del cncer de ovario, en la mayor
parte de los casos, est relacionada con el estadio avanzado
en el momento del diagnstico.
El cncer de ovario tiene un fuerte impacto sobre las
mujeres que lo padecen, y una amplia repercusin en el
sistema sanitario.
La mayora de los factores de riesgo identificados en el
cncer de ovario se relacionan con aspectos reproductivos y
genticos.
El cribado del cncer de ovario en poblacin general
asintomtica no ha demostrado reduccin de la mortalidad.
La sintomatologa precoz del cncer de ovario es
inespecfica, predominando los sntomas gastrointestinales
y urinarios.
En la atencin primaria, ante la presencia de sntomas
gastrointestinales y/o urinarios recurrentes sin causa
aparente, especialmente en mujeres mayores de 50 aos,
est indicado solicitar un CA-125 y/o una ecografa
abdominoplvica, como parte del estudio de diagnstico
inicial.
La ciruga es el procedimiento diagnstico por excelencia y
a la vez el principal tratamiento del cncer de ovario.
La correcta coordinacin de los equipos multidisciplinares
en cncer de ovario puede mejorar la supervivencia.

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Introduccin La incidencia de cncer de ovario en la poblacin general

En la ltima dcada, las tasas de supervivencia de muchos
tumores se han incrementado significativamente gracias a la
posibilidad de poder modificar su historia natural (fig. 1)1
mediante la aplicacin de mejoras en el diagnstico y el tra-
tamiento. En el caso del cncer de ovario, el incremento de
la supervivencia ha sido muy discreto2, debido a que la pre-
vencin de los factores de riesgo y las estrategias de detec-
cin precoz entraan gran dificultad; el diagnstico y el tra-
tamiento requieren ciruga y equipos multidisciplinares
altamente especializados (onco-ginecolgicos), y los avan-
ces teraputicos han sido escasos.
es relativamente baja, y el tratamiento del cncer de ovario
localizado es curativo en el 90% de los casos; a pesar de
ello, representa una causa importante de muerte por cncer
en las mujeres. Esto es debido a que en la mayora de los ca-
sos, el cncer de ovario se diagnostica cuando ya se ha ex-
tendido a pelvis y peritoneo.
Es necesario avanzar en estrategias que mejoren el pro-
nstico del cncer de ovario. En este sentido, la atencin
primaria (AP) juega un papel relevante en la identifica-
cin temprana de los signos y sntomas de sospecha y en
la fase inicial del manejo diagnstico de este tipo de tu-
mores.

FMC. 2014;21(4):201-10 201

Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario

Incidencia Prevalencia
Curacin
Manifestacin
Estados de la Ausencia Manifestacin Disfuncin Cronicidad
biolgica
enfermedad (susceptibilidad) clnica Muerte
(prepatognica)

Manifestaciones Factores Signos

principales de riesgo y sntomas

Prevencin Prevencin Prevencin Atencin Prevencin

primaria secundaria curativa terciaria
Figura 1. Historia natural e intervenciones de control del cncer.
Fuente: Marzo-Castillejo, et al1.

Epidemiologa con el estadio en el momento del diagnstico (tabla 2).

En estadio I, la supervivencia es del 90%, y en los es-
Los tumores ovricos constituyen un grupo de neoplasias di- tadios III y IV, se reduce al 25%7. En ms del 70% de los
versas, cuya epidemiologia, histognesis e historia natural casos, el cncer de ovario se diagnostica en estadios avanza-
varan en funcin de cul sea su origen: el epitelio, el estro- dos (III, IV)7.
ma o las clulas germinales del ovario3-4. El cncer de ovario tiene un fuerte impacto sobre las mu-
El 90% de los tumores ovricos se originan en el epitelio jeres que lo padecen, y una amplia repercusin en el sistema
que recubre la superficie del ovario (se incluyen tambin los sanitario.
tumores que se originan en el epitelio de las trompas de Fa-
lopio y en el mesotelio peritoneal) y presentan diferentes
grados de malignidad. El carcinoma epitelial de ovario se TABLA 1. Clasificacin de tumores ovricos
clasifica en varios subtipos, siendo el seroso el ms frecuente Tipo de tumor Subtipos
y el de mayor mortalidad. La bilateralidad es ms frecuen- Tumor epitelial Benigno
te en este tipo de tumor que en los otros grupos histolgicos. Bordeline
Los cnceres originados en las clulas germinales y en el es-
Malignos
troma ovrico representan menos del 10% de los cnceres de
Seroso
ovario (tabla 1)5.
Actualmente, en Espaa se diagnostican ms de 3.000 nue- Endometroide
vos casos de cncer de ovario al ao (8/100.000 mujeres; ajus- Mucinoso
tado por poblacin mundial), lo que representa el 4,1% de to- De clulas claras
dos los cnceres en la mujer2. Es el quinto cncer ms Indiferenciado
frecuente en mujeres, por detrs del cncer de mama, el cncer
Tumor de clulas germinales Teratoma
colorrectal, el cncer de endometrio y el cncer de pulmn. La
Disgerminoma
incidencia de cncer de ovario se sita en la media de los pa-
ses de la Unin Europea y de otros pases de su entorno2. De seno endodrmico
La mortalidad del cncer de ovario respecto a su inciden- Coriocarcinoma
cia es del 58,9%, siendo superior a la de otros canceres ms Tumor de clulas estromales Benigno
frecuentes, por ejemplo el de mama (27,3%)2. En el ao Tecoma
2008, en Espaa fallecieron 1.864 mujeres por cncer de
Fibroma
ovario (4/100.000 mujeres; ajustado por poblacin mundial),
lo que representa el 4,8% del total de fallecimientos por cn- Malignos

cer en mujeres. Es la sexta causa de muerte por cncer en Clulas granulosas

mujeres, por detrs del cncer de mama, colorrectal, pul- Teca granulosa
mn, pncreas y estmago2. Clulas de Sertoli-Leyding
La supervivencia global del cncer de ovario a los 5 aos Fuente: adaptado de El Cncer de ovario en Espaa. Antares Consulting5.
se sita en torno al 43,8%6, y est directamente relacionada

202 FMC. 2014;21(4):201-10


Factores de riesgo
El cncer se origina a partir de una mutacin de los genes de
las clulas, bsicamente como consecuencia del efecto com-
binado de factores genticos y ambientales, pero existe un
gran desconocimiento sobre la patognesis y la epigentica
de esta enfermedad.
Como en otros tipos de cncer, el de ovario puede presen-
tarse de forma espordica, familiar o hereditaria. El 85-90%
TABLA 2. Clasificacin de la Fderacin Internationale de
Gyncologie et d'Obsttrique segn estadio del cncer de ovario
Estadio
I Neoplasia limitada a los ovarios
Ia Neoplasia limitada a un ovario; no hay presencia de ascitis
que contenga clulas malignas. No hay tumor en la
superficie externa; cpsula intacta
Ib La neoplasia se limita a ambos ovarios; no hay presencia
de ascitis que contenga clulas malignas. No hay tumor
en la superficie externa; cpsulas intactas
Ic El tumor est en estadio Ia o Ib, pero con presencia tumoral
en la superficie de uno o ambos ovarios, o con ruptura
capsular, o con presencia de ascitis presente que
contiene clulas malignas o con lavados peritoneales
positivos
II La neoplasia compromete a uno o ambos ovarios con
extensin plvica
IIa Extensin o metstasis al tero o trompas de Falopio
IIb Extensin a otros tejidos plvicos
IIc El tumor, ya sea en estadio IIa o IIb, se encuentra en la
superficie de uno o ambos ovarios, o muestran ruptura
capsular(res), o con ascitis presente que contiene
clulas malignas o con lavados peritoneales positivos
III El tumor compromete a uno o ambos ovarios con implante
peritoneal confirmado histolgicamente fuera de la
pelvis o ganglios linfticos renales positivos. La
metstasis superficial en el hgado equivale a estadio
III. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con
extensin maligna histolgicamente probada al intestino
delgado o el omento
IIIa El tumor macroctico se limita a la pelvis verdadera, con
ndulos negativos, pero con semillas microscpicas
histolgicamente probadas de superficies peritoneales
abdominales, o extensin hitolgicamente probada al
intestino delgado o el mesenterio
IIIb El tumor en uno o ambos ovarios con implantes
histolgicamente confirmados, metstasis peritoneales
de superficies peritoneales abdominales, ninguna en
exceso de 2 cm de dimetro; ndulos negativos
IIIc Metstasis peritoneal ms all de la pelvis > 2 cm de
dimetro o ganglios linfticos regionales positivos
IV La neoplasia compromete uno o ambos ovarios con
metstasis a distancia. Si hay presencia de efusin
pleural, debe haber citologa positiva para designar un
caso en estadio IV. La metstasis parenquimatosa del
hgado equivale a estadio IV
Fuente: FIGO Committe on Gynecologic Oncology7.
Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario
de los cnceres de ovario son espordicos, y el principal fac-
tor determinante es la edad (tener ms de 50 aos), siendo
63 aos la edad promedio en el momento del diagnstico.
Un 10-15% de los tumores ovricos se detectan en mujeres
premenopusicas, y menos del 1% se diagnostican antes de
los 30 aos. En mujeres menores de 20 aos, los tumores
suelen ser de origen germinal.
Adems de la edad, se han identificado otros factores de
riesgo para el cncer de ovario (tabla 3)4,8. Los estudios epi-
demiolgicos sugieren que en la carcinognesis de los tumo-
res epiteliales de ovario influyen diferentes factores repro-
ductivos y hormonales4,8-11. La nuliparidad o edad del
primer embarazo despus de los 35 aos incrementa el ries-
go de cncer. La estimulacin ovrica para los tratamientos
de fertilizacin in vitro o puede aumentar el riesgo de tumor
ovrico de malignidad intermedia. Recientes estudios mues-
tran que el tratamiento hormonal substitutivo puede incre-
mentar el riesgo de cncer de ovario. Tambin se han identi-
ficado factores de proteccin del cncer de ovario, como la
edad del primer embarazo antes de los 25 aos, los anticon-
ceptivos orales, la lactancia materna, la ligadura de trompas
y la histerectoma.
Es posible que otros factores de estilo de vida tambin
puedan influir9-11. Actualmente se ha demostrado que existe
asociacin entre el tabaquismo y el riesgo de cncer de ova-
rio epitelial de tipo mucinoso (no el seroso). Tambin parece
existir asociacin entre la enfermedad inflamatoria plvica y
el cncer de ovario9-10. La asociacin con la obesidad, el
ejercicio o la dieta es ms controvertida.
TABLA 3. Factores de riesgo y proteccin del cncer de ovario
Factores de riesgo
Mutaciones genticas (BRCA1, BRCA2)
Sndrome de Lynch
Historia familiar de cncer de ovario
Nuliparidad
Primer embarazo despus de los 35 aos
Menarquia precoz < 12 aos) y menopausia tarda (> 52 aos)
Tratamiento hormonal sustitutivo
Sndrome del ovario poliqustico
Endometriosis
Tratamientos para la infertilidad
Tabaco (cncer de ovario tipo mucinoso)
Factores de proteccin
Multiparidad
Primer embarazo antes de los 25 aos
Anticonceptivos orales
Histerectoma
Ligadura de trompas
Fuente: adaptado de Lee-May et al4 y Goff B et al8.
FMC. 2014;21(4):201-10 203
Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario
Un 10-15% de las pacientes con cncer de ovario ha teni-
do algn familiar con esta misma enfermedad. La mayora
son casos de agregacin familiar sin evidencia de patrn he-
reditario. La agregacin familiar puede deberse a factores
ambientales compartidos por los miembros de la familia. La
existencia de un caso de cncer de ovario en la familia incre-
menta la probabilidad de tener este tipo de cncer entre el
1,6 y el 5,0%12.
Un 5-10% de los casos de cncer de ovario con antece-
dentes familiares corresponde a sndromes hereditarios, lo
cual significa tener una predisposicin aumentada para sufrir
un cncer de ovario como consecuencia de mutaciones que
afectan a la lnea germinal y que, a diferencia de las muta-
ciones somticas, suelen transmitirse a la descendencia de
forma autosmica dominante. Los sndromes hereditarios
de cncer de ovario incluyen:
r Sndrome de cncer de mama-ovario hereditario asocia-
do a las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. Las mu-
jeres portadoras de BRCA1 tienen un riesgo de desarrollar
cncer de ovario del 35 al 46%, y en las portadoras de
BRCA2, el riesgo es del 13 a 23%12. Este sndrome es ms
prevalente en las descendientes de judos Ashkenazi (la gran
mayora de mujeres judas de Estados Unidos).
r
Sndrome de Lynch II o cncer colorrectal hereditario
no asociado a poliposis. Las personas afectadas tienen un
mayor riesgo de desarrollar cncer de colon, mama, endo-
metrio y ovario. Los miembros de las familias con sndrome
de Lynch tienen un riesgo acumulado de desarrollar cncer
de ovario a lo largo de su vida del 3 al 14%12.
r
Sndrome Peutz-Jeghers. Es una enfermedad caracteriza-
da por la asociacin de numerosos plipos en el aparato di-
gestivo y riesgo aumentado de cncer de ovario, tanto de ori-
gen epitelial como de clulas de la granulosa.
r
Poliposis asociada a mutaciones del gen MUTYH. Las
mujeres afectadas pueden desarrollar plipos en el colon y el
intestino delgado, y presentan un mayor riesgo de desarro-
llar otros tipos de cnceres, incluyendo el cncer de ovario.
Las caractersticas de sospecha de un posible sndrome de
cncer hereditario se describen en la tabla 413. En la tabla 5
se indican los criterios de sospecha de los sndromes de cn-
cer de ovario hereditario ms frecuentes13. La presencia de
uno solo de ellos es suficiente para derivar a la paciente a las
unidades de consejo gentico en cncer, para confirmacin y
asesoramiento posterior13.
Prevencin de los factores
de riesgo
La prevencin de los factores de riesgo del cncer de ovario
identificados no es fcil de asumir, ya que la mayora de
204 FMC. 2014;21(4):201-10
ellos se relacionan con aspectos reproductivos y genticos14.
En la poblacin general, las mujeres suelen tomar decisiones
respecto a la toma de anticonceptivos orales, la ligadura de
trompas o la histerectoma por razones personales y no por
su efecto protector sobre el riesgo de cncer de ovario. Las
recomendaciones sobre promocin de estilos de vida saluda-
bles incluidas en el Cdigo Europeo Contra el Cncer15 se
consideran importantes y vlidas en este tipo de cncer.
TABLA 4. Caractersticas de sospecha de cncer hereditario
Edad de aparicin ms temprana que en poblacin general
Alta incidencia de cncer en la familia
Presencia del mismo tipo de cncer en los miembros de una
familia
Bilateralidad del tumor, cuando este se presenta en rganos
pares
Multifocalidad. Varios cnceres primarios en el mismo individuo
Asociacin con defectos del desarrollo: asociacin de tumores
con sobrecrecimiento corporal generalizado o asimtrico,
dismorfia, malformaciones congnitas o retraso mental
Fuente: Documento de Consenso en Cncer hereditario entre la SEOM y
sociedades de atencin primaria (SEMFYC, SEMERGEN, SEMG)13.
TABLA 5. Sndromes de cncer de ovario hereditario ms
frecuentes y criterios de derivacin a unidades de consejo
gentico en cncer
Derivacin de individuos o familias con riesgo aumentado de
cncer de mama o de mama-ovario (un criterio es suficiente)
Dos o ms casos de cncer de mama y/u ovario en la misma lnea
familiar
Edad joven de diagnstico de cncer de mama (antes de los 50
aos)
Cncer de mama y ovario en la misma paciente
Cncer de mama en el varn
Cncer de mama bilateral (uno de los tumores diagnosticado antes
de los 50 aos)
Derivacin de individuos o familias con riesgo incrementado de
cncer de colon, recto y endometrio con sospecha de
sndrome de Lynch (un criterio es suficiente)
Cncer de colon o recto diagnosticado antes de los 50 aos
Dos diagnsticos de cncer de colon o recto en el mismo individuo
Dos o ms diagnsticos de cncer de colon, recto o endometrio
entre familiares de primer o segundo grado
Un caso de cncer de colon o de recto y al menos otro tumor del
espectro correspondiente al sndrome de Lynch en un familiar
de primer o segundo grado (cncer de endometrio, de ovario,
gstrico, pncreas, urter y/o pelvis renal, tracto biliar, intestino
delgado, tumor cerebral, adenomas sebceos o
queratoacantomas)
Fuente: Documento de Consenso en Cncer hereditario entre la SEOM y
sociedades de atencin primaria (SEMFYC, SEMERGEN, SEMG)13.
 Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario

En las mujeres pertenecientes a familias con sndromes Las estrategias de cribado difieren si se trata de poblacin
hereditarios de cncer de ovario, los anticonceptivos orales y de riesgo medio o poblacin de riesgo elevado (familias con
la salpingo-ooforectoma bilateral profilctica son las opcio- sndromes de cncer de ovario hereditarios).
nes propuestas para reducir el riesgo de cncer de ovario. No
obstante, los resultados de una revisin sistemtica (4 estu-
dios de cohortes) concluyen que la ooforectoma profilctica Cribado de cncer de ovario
no protege contra el desarrollo de cncer de ovario16, ya que en poblacin de riesgo medio
contina existiendo un riesgo residual para el carcinoma pe-
ritoneal primario17. Diversos estudios han sido diseados para evaluar las dife-
rentes modalidades de cribado del cncer de ovario en po-
blacin general (bsicamente combinaciones de CA-125 y/o
Deteccin precoz ecografa), con el objetivo de conocer su efecto sobre la
mortalidad22:
Actualmente, los esfuerzos se centran en investigar el desa-
rrollo de mtodos que permitan mejorar el pronstico de la Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer
enfermedad. Este mejora substancialmente si el diagnstico Screening Trial
se realiza cuando el cncer est confinado al ovario o su vo- El estudio incluy a 78.216 mujeres de 55 a 74 aos que fue-
lumen es reducido. La deteccin precoz tiene como finalidad ron asignadas aleatoriamente para someterse a cribado anual
identificar la enfermedad en estadios iniciales con objeto de con CA-125 y ecografa transvaginal (n = 39.105) o la aten-
mejorar el pronstico y reducir la mortalidad. Incluye los
cribados en poblacin asintomtica (fase subclnica) y el re-
conocimiento temprano de signos y sntomas sugestivos de
TABLA 6. Causas de elevacin de CA-125
cncer de ovario (fig. 1).
Benignas Malignas
Menstruacin Cncer de ovario
Cribado del cncer de ovario Embarazo Cancer de crvix
Leiomiomas Cncer de endometrio
El marcador tumoral CA-125 ha despertado un gran inters
Quiste de ovario Cncer de mama
como prueba de cribado, dado que se trata de un test no in-
Enfermedad plvica inflamatoria Cncer colorrectal
vasivo, reproducible y relativamente barato. El CA-125 es
una glicoprotena que est elevada en el 90% de los cnceres Endometriosis Cncer de pulmn
epiteliales de ovario en estadio avanzado, pero solo se eleva Cirrosis Cncer de esfago
en la mitad de las mujeres con cncer de ovario en estadios Pancreatitis aguda Cncer heptico
iniciales. Tambin puede estar elevada en situaciones no Peritonitis Cncer de pncreas
neoplsicas y en neoplasias no ovricas (tabla 6)18. En muje-
Ascitis
res posmenopusicas, un CA-125 > 35 UI/ml tiene una sen-
Derrame pleural y pericrdico
sibilidad del 69 al 97% y una especificidad del 81 al 93%
Fuente: Cabrera-Abrera et al18.
para el diagnstico del cncer de ovario19.
Nuevos marcadores tumorales, entre ellos el HE4, se han uti-
lizado en la deteccin del cncer de ovario, pero estudios re-
cientes muestran que no se incrementan suficientemente pronto
TABLA 7. Hallazgos ecogrficos sugestivos de malignidad
como para ser tiles en la deteccin en estadios precoces20. de una masa plvica
La ecografa se ha propuesto tambin como prueba de cri-
bado. Se considera patolgico un tamao de ovario > 10 cm3 Componente slido, a menudo nodular o papilar
en mujeres posmenopusicas, y > 20 cm3 en mujeres preme- Presencia de septos gruesos (> 2 a 3 mm)
nopusicas. La bilateralidad, el componente slido, la exis- Flujo vascular en el componente slido demostrado por ecografa
tencia de septos gruesos, la presencia de ascitis y ganglios Doppler color
linfticos peritoneales son hallazgos ecogrficos sugestivos Ascitis (en mujeres premenopusicas puede ser normal una
de malignidad de una masa anexial (tabla 7)21. La ecografa pequea cantidad de lquido, en mujeres posmenopusicas
cualquier cantidad de lquido peritoneal es patolgico)
transvaginal es superior a la ecografa abdominal para detec-
Masas peritoneales, linfticos agrandados o intestinos
tar cambios en el tamao y la estructura de los ovarios, tiene apelmazados
una sensibilidad del 86 al 91% y una especificidad del 68 al Fuente: adaptado de Muto MG. Management of an adnexal mass. Uptodate21.
83%19 para la deteccin del cncer de ovario21.

FMC. 2014;21(4):201-10 205

Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario
cin habitual (n = 39.111), en 10 centros de los Estados Uni-
dos, entre noviembre de 1993 y julio de 2001. Los resultados
no muestran diferencias significativas en la incidencia ni en
el estadio, tampoco reduccin de la mortalidad especfica por
cncer de ovario ni de la mortalidad por todas las causas23.
Shizuoka Cohort Study of Ovarian Cancer
Screening
El estudio incluy a mujeres de 212 hospitales de la prefec-
tura de Shizuoka en Japn, entre los aos 1985 y 1999, y les
asign al azar entre un grupo de cribado anual con CA-125
ms ecografa transvaginal (n = 41.668) o un grupo control
(n = 40.799). Los resultados no muestran diferencias signifi-
cativas en la incidencia ni en el estadio del cncer. Los resul-
tados de mortalidad todava no se han publicado24.
United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian
Cancer Screening
Se trata de un ensayo clnico aleatorio de 202.638 mujeres
posmenopusicas, reclutadas en 13 centros del Reino Unido.
Compara 3 grupos. Un primer grupo de cribado multimodal
(en 2 etapas), mediante el algoritmo ROC (Risk of Ovarian
Cancer Algorithm [ROCA]), el cual estima el riesgo indivi-
dual de cncer de ovario basndose en la edad de la paciente
y en su nivel srico anual de CA-125, y segn los resultados
obtenidos clasifica a la paciente en un grupo de riesgo (bajo,
intermedio y alto) y determina a las candidatas a ecografa
transvaginal. En un segundo grupo, se realiza una ecogra-
fa transvaginal anual. El tercer grupo es el de control y reci-
be la atencin habitual. Con una sensibilidad similar, el gru-
po de cribado multimodal es significativamente ms espec-
fico, lo cual se refleja en un porcentaje menor de
procedimientos quirrgicos. El estudio finalizar en 2014 y
no se dispondr de datos de mortalidad hasta 201525.
Hasta la fecha, el cribado de cncer de ovario, contraria-
mente a lo que ocurre con el cncer de mama o de colon, no
ha podido demostrar reduccin de la mortalidad, teniendo
adems un riesgo de sobrediagnstico y sobretratamiento
nada despreciable, derivado del propio cribado.
Las diversas organizaciones y sociedades cientficas se
posicionan en contra del cribado de cncer de ovario en po-
blacin general. La U.S. Preventive Services Task Force
concluye que en poblacin general, los riesgos del cribado
superan los beneficios potenciales22,26. La American College
of Obstetricians and Gynecologists, la Society of Gynecolo-
gic Oncologists y el Canadian Task Force hacen una reco-
mendacin en contra del cribado del cncer de ovario en
mujeres asintomticas12. El Cdigo Europeo Contra el Cn-
cer de 2003 tampoco contempla este cribado en poblacin
asintomtica15. En Espaa, la Estrategia en Cncer del Siste-
ma Nacional de Salud de 200927 y el Programa de Activida-
des Preventivas y de Promocin de la Salud de la Sociedad
206 FMC. 2014;21(4):201-10
Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, en su actuali-
zacin de 201228, tambin se posicionan en contra del criba-
do del cncer de ovario en la poblacin general.
Cribados de cncer de ovario
en poblacin de riesgo
elevado
Aunque no se dispone de estudios que avalen su eficacia, la
mayora de expertos recomiendan cribados especficos en
aquellas mujeres con predisposicin hereditaria al cncer de
ovario. El National Comprehensive Cancer Network reco-
mienda la determinacin de CA-125 y una ecografa trans-
vaginal cada 6 meses, a partir de los 35 aos o 5 a 10 aos
antes de la familiar ms joven afecta9,10.
Reconocimiento temprano de
signos y sntomas de sospecha
de cncer de ovario
La mayora de las pacientes con cncer de ovario son diag-
nosticadas en estadios avanzados (III, IV) y raramente en
sus fases iniciales29. Existe un 10-15% de pacientes en esta-
dios avanzados que se encuentran asintomticas en el mo-
mento del diagnstico, y lo son a partir de exploraciones gi-
necolgicas rutinarias o de hallazgos casuales29.
La deteccin del cncer de ovario en estadios precoces a
partir del reconocimiento temprano de signos y sntomas ha
centrado la investigacin en los ltimos aos. Estudios re-
cientes muestran que el 85-90% de las mujeres diagnostica-
das de cncer de ovario presentan algn sntoma, predomi-
nantemente de tipo gastrointestinal y/o genitourinario ms
que ginecolgico, al menos varios meses antes de su diag-
nstico12,30. Son sntomas inespecficos a menudo ignorados
por las pacientes o confundidos con procesos benignos, pero
estos sntomas estn ms presentes en las mujeres diagnosti-
cadas de cncer de ovario que en el resto de las mujeres
atendidas en AP. Los sntomas aparecen con mayor frecuen-
cia y severidad, son de inicio ms reciente y se presentan
con asiduidad combinados varios de ellos31-35.
En los ltimos aos, se han desarrollado diferentes ndices
de sntomas precoces del cncer de ovario30-39. El ndice de
Goff et al.30 se cre a partir de un estudio de casos y controles
e incluye: dolor plvico o abdominal, aumento del permetro
abdominal o distensin abdominal y dificultad para comer o
sensacin de plenitud. Se considera positivo cuando alguno de
los 6 sntomas han aparecido en el ltimo ao y estn presen-
tes ms de 12 das al mes30. La evaluacin de este ndice co-
mo prueba de cribado muestra que, en estadios iniciales, tiene
una sensibilidad del 57%, una especificidad del 87% y un va-
lor predictivo positivo < 0,5%, valores claramente insuficien-
tes para el cribado de la poblacin de riesgo medio38.
 Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario

El estudio Diagnosing Ovarian Cancer Early39 de Cana-
d ha investigado si ante un ndice de sntomas positivo, la
estrategia de realizar de forma rpida un CA-125 y una eco-
grafa transvaginal aumenta la tasa de diagnstico del cncer
de ovario en estadios precoces, comparado con el manejo
habitual. Los resultados no son concluyentes y los autores
afirman que son precisos ms estudios prospectivos en muje-
res sintomticas para validar si el reconocimiento de snto-
mas de sospecha de carcinoma de ovario epitelial, en pobla-
cin de riesgo medio, se traduce en un diagnstico temprano
del cncer de ovario y en un mejor pronstico39.
Estrategias diagnsticas
del cncer de ovario
Las guas de prctica clnica, organizaciones cientficas y gru-
pos de estudio proponen diferentes estrategias diagnsticas en
el manejo de la sospecha del cncer de ovario, teniendo
en cuenta tambin el mbito en el que se realiza la interven-
cin, ya sea AP, atencin especializada u onco-ginecologa.
La Gua de Prctica Clnica del National Institute for Health
and Clinical Excellence40, actualizada en el ao 201341, propo-
ne un algoritmo diagnstico del cncer epitelial de ovario, car-
cinoma de trompa de Falopio y carcinoma peritoneal primario,
en el contexto de la AP. El hallazgo de ascitis y/o masa plvica
o abdominal obliga a una derivacin urgente a atencin espe-
cializada. Ante la presencia de sntomas recurrentes y/o persis-
tentes gastrointestinales y/o urinarios (dolor abdominal o pl-
vico, saciedad precoz o escaso apetito, distensin abdominal
persistente, urgencia o frecuencia miccional o sntomas carac-
tersticos de sndrome de colon irritable), excluidas otras cau-
sas y especialmente en mujeres mayores de 50 aos, se reco-
mienda solicitar una determinacin de CA-125. Si el CA-125
es 35 UI/ml, se debe solicitar una ecografa abdominoplvi-
ca. Si los hallazgos ecogrficos muestran una masa anexial su-
gestiva de malignidad, se debe remitir a la paciente a atencin
especializada a travs de un circuito de diagnstico rpido. Si
por el contrario, el CA-125 es < 35 UI/ml, se recomienda des-
cartar otras posibles causas. En el caso de que la sintomatolo-
ga de la paciente no cumpla criterios de sospecha de cncer de
ovario, se le debe advertir para que consulte de nuevo si esta
aparece con mayor frecuencia o se hace persistente. Con base
en este algoritmo propuesto por el National Institute for Health
and Clinical Excellence presentamos el algoritmo diagnstico
de cncer de ovario en AP (fig. 2).

Mujer que acude al mdico AP

El examen fsico Persistencia (en particular ms de 12 veces Mujer con cualquiera de Sntomas no
identifica ascitis y/o al mes) o frecuencia, sobre todo en mujeres los siguientes sntomas: sugestivos de
una masa plvica o 50 aos, de: prdida de peso cncer de ovario
abdominal - Distensin abdominal persistente inexplicable, fatiga,
(hinchazn) cambios en el hbito
- Sentirse lleno (saciedad precoz) intestinal
- Prdida de apetito
- Urgencia o frecuencia urinaria despus de
excluir otras causas
Sospecha de
o
cncer de ovario?
Caractersticas del sndrome del intestino
irritable en mujeres 50 aos, ya que rara
vez este sntoma se presenta por primera vez S No
a esta edad

Medir el CA-125

35 UI/ml < 35 UI/ml

Ecografa Evaluar
abdominal y No cuidadosamente:
plvica sugestiva otras causas
de cncer de ovario clnicas?

Derivacin urgente Asesorar a la mujer. Consultar ante sntomas

cada vez ms frecuentes y/o persistentes
Figura 2. Propuesta de algoritmo diagnstico del cncer de ovario en atencin primaria.
AP: atencin primaria.

FMC. 2014;21(4):201-10 207

Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario
En la consulta especializada, se recomienda solicitar deter-
minaciones de alfafetoprotena y gonadotropina corinica hu-
mana a las mujeres < 40 aos para descartar cncer no epite-
lial de ovario y calcular el ndice de riesgo de malignidad
(tabla 8)40,41. Las mujeres con puntuacin IRM 250 deben
ser derivadas a un equipo onco-gineclogico multidisciplinar.
Es necesario puntualizar que esta estrategia diagnstica
esta orientada bsicamente a mujeres posmenopusicas. En
mujeres premenopusicas la menstruacin o el embarazo
pueden incrementar los niveles de CA-125 hasta niveles de
100 U/ml18, incluso algunos autores sugieren la cifra de 200 U/ml
como el lmite a partir del cual una masa anexial es sospe-
chosa de malignidad en una mujer premenopusica, pero los
estudios a este respecto son escasos21. Adems, en las muje-
res jvenes los tumores de ovario ms comunes son los no
epiteliales (de clulas germinales y del estroma) en los cua-
les el CA-125 no suele estar elevado, estando indicada la de-
terminacin de otros marcadores tumorales.
Por tanto, en una mujer premenopusica con una masa
anexial, la indicacin de realizar evaluacin quirrgica de-
pender fundamentalmente de la apariencia de la masa y de
los antecedentes familiares de la paciente21.
El National Comprehensive Cancer Network en su actua-
lizacin de 201310, ante la presencia de una masa plvica
y/o ascitis y/o sntomas sin causa justificada (dolor abdomi-
nal o plvico, saciedad precoz o escaso apetito, distensin
abdominal persistente y urgencia miccional o polaquiuria),
recomienda, en primer lugar, interrogar sobre antecedentes
familiares de cncer, y a continuacin, solicitar una ecogra-
fa abdominal y/o plvica y la determinacin de CA-125 u
otros marcadores tumorales (inhibina, AFP y la gonadotropi-
na corinica humana) si estuvieran clnicamente indicados
(mujeres premenopusicas). La tomografa computarizada se
considera en la valoracin de enfermedad metastsica, y la
TABLA 8. Clculo del ndice de riesgo de malignidad
El IRM es el producto de multiplicar U x M x CA-125
U: hallazgos ecogrficos: quistes multiloculares, reas slidas,
metstasis, ascitis, lesiones ovricas bilaterales
U = 0, si no presenta ningn hallazgo
U = 1, si presenta cualquiera de ellos
U = 3, si presenta de 2 a 5 hallazgos ecogrficos
M: estado menopusico
M = 1, premenopusica
M = 3, posmenopusica (mujer que no ha tenido la menstruacin
durante ms de un ao o una mujer mayor de 50 aos que ha
tenido una histerectoma)
CA-125: medido en UL/ml
Fuente: adaptado de NICE clinical guideline 122. Ovarian cancer: The
recognition and initial management of ovarian cancer40,41.
IRM: ndice de riesgo de malignidad.
208 FMC. 2014;21(4):201-10
tomografa por emisin de positrones, en la valoracin de le-
siones indeterminadas.
El Grupo Espaol de Investigacin de Cncer de Ova-
rio42 considera que ante la sospecha de una masa anexial,
la ecografa transvaginal es la primera prueba de imagen
que se debe realizar y ha de incluir el estudio morfolgico
con Doppler color. En mujeres jvenes (< 35 aos) tambin
se deben solicitar, adems del CA-125, otros marcadores
(inhibina, alfafetoprotena y gonadotropina corinica hu-
mana).
Algunas guas han sugerido la posibilidad de utilizar los
marcadores CA-125 y HE4 junto con el algoritmo ROM
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm [ROMA]) para de-
terminar si una masa plvica es maligna o benigna. No obs-
tante, recientes estudios concluyen que aunque los nuevos
modelos de marcadores tumorales son prometedores, no
contribuyen significativamente al diagnstico precoz de cn-
cer de ovario, y que la ecografa sigue siendo superior a la
hora de discriminar entre malignidad y benignidad de las
masas ovricas43.
Diagnstico definitivo y
tratamiento del cncer de ovario
El diagnstico definitivo y el tratamiento inicial del cncer
de ovario deben seguir los protocolos establecidos en las di-
ferentes guas de prctica clnica10,42,44,45.
El diagnstico definitivo precisa laparotoma o laparosco-
pia y anlisis anatomopatolgico durante el intraoperatorio
para conocer el tipo de cncer (histologa y grado de dife-
renciacin) y su extensin (estadio). La posibilidad de reali-
zar biopsia previa a la ciruga est contraindicada por la difi-
cultad de acceso, y porque la puncin podra favorecer la
siembra de clulas tumorales en la cavidad peritoneal, modi-
ficando el estadio y el pronstico.
El estadio es el factor pronstico ms importante y, en au-
sencia de enfermedad metastsica extraabdominal, este solo
puede establecerse despus de la evaluacin intraoperatoria
de toda la cavidad abdominal, incluidas las reas con riesgo
de metstasis. El cncer de ovario se disemina localmente
hacia la cavidad peritoneal, el intestino y la vejiga. En el
momento de la ciruga inicial pueden estar afectados los
ganglios plvicos, los paraarticos y tambin los ganglios
linfticos diafragmticos, responsables de la ascitis; es co-
mn tambin la diseminacin transdiafragmtica a pleura.
La ciruga, adems de ser la prueba diagnstica por exce-
lencia, es el principal tratamiento del cncer de ovario. Su
objetivo es la reseccin completa de toda la enfermedad ma-
croscpica. La citorreduccin ptima es aquella capaz de
eliminar la enfermedad residual visible.
En estadios iniciales se practica histerectoma total, doble
salpingo-ooferectoma y omentectoma (extirpacin de la

grasa que envuelve al epipln), as como citologa de los la-
vados peritoneales.
En mujeres jvenes con tumores unilaterales en estadio
precoz (1A o 1C) o con tumores de bajo potencial de malig-
nidad que quieran preservar la fertilidad, puede considerarse
la salpingo-ooforectoma unilateral46.
En estadios avanzados, la citorreduccin optima puede
llegar a incluir apendictectoma, reseccin de intestino o del
diafragma, esplenectoma, hepatectoma y gastrectoma par-
cial, colecistectoma, ureterostoma o pancreatectoma distal.
Las guas recomiendan a todas las pacientes ser interveni-
das por cirujanos experimentados en la ciruga de cncer de
ovario, con amplios conocimientos de las cavidades plvica
y abdominal, capaces de asegurar la idoneidad de la citorre-
duccin, ya que este hecho aumenta la supervivencia. La
presencia de cncer residual tras la ciruga es el segundo fac-
tor pronstico ms importante despus del estadio.
El grado (G) de diferenciacin celular del tumor indica
en qu medida las clulas tumorales se asemejan a las c-
lulas normales. Se clasifica en 3 categoras: G1 (bien dife-
renciado); G2 (moderadamente diferenciado) y G3 (esca-
samente diferenciado). El grado es til para predecir el
riesgo de recada en los tumores en estadio I. Un cncer de
ovario en estadio I, G1 tiene una supervivencia tras la ciru-
ga del 95% y no precisar quimioterapia (salvo el subtipo
histolgico de clulas claras que es tratado como un G3),
en todos los dems casos, tras la ciruga se realizar qui-
mioterapia adyuvante de primera lnea, generalmente, con
paclitaxel y carboplatino. Para las pacientes alrgicas al
paclitaxel, la alternativa es el docetaxel. En pacientes con
un volumen residual bajo despus de la citorreduccin, la
quimioterapia intraperitoneal puede considerarse un trata-
miento alternativo.
En el ao 2011, la Agencia Europea del Medicamento45
aprob el primer tratamiento biolgico para el cncer de
ovario, el bevacizumab. Se trata de un anticuerpo monoclo-
nal con actividad antiangiognica por bloqueo del factor de
crecimiento del endotelio vascular. En el cncer de ovario
avanzado, la administracin de bevacizumab en combina-
cin con la quimioterapia convencional ha mostrado prolon-
gacin del tiempo en que la enfermedad est clnicamente
controlada. En el ao 2012, se ha autorizado la utiliza-
cin del bevacizumab en las recadas. Otros tratamientos
emergentes son el trabectedin y los inhibidores de la poli
(ADP-ribosa) polimerasa (PARP).
Seguimiento del cncer de ovario
Una vez completada la primera lnea de tratamiento, y ha-
bindose descartado enfermedad persistente, las pacientes
realizarn seguimiento clnico por su onclogo cada 3 o 4
meses.
Vela Vallespn C et al. El cncer de ovario
La determinacin del CA-125 es til para valorar la res-
puesta al tratamiento y, en combinacin con la ecografa
transvaginal, para detectar las recurrencias tras el tratamien-
to inicial, pero existe controversia respecto a si la deteccin
de recurrencias asintomticas mejora la supervivencia.
Las mujeres durante el proceso de recuperacin de un
cncer de ovario deben seguir un estilo de vida saludable:
mantener un peso correcto, no fumar, alimentacin equili-
brada, realizar ejercicio fsico moderado y realizar pruebas
de deteccin precoz de otros tipos de cncer 46, dado que
pueden tener riesgo aumentado de desarrollar una segunda
neoplasia, concretamente de mama o de colon, por lo que
deberan participar en programas de cribado de dichos cn-
ceres47.
Agradecimientos
Agradecemos a los miembros del grup de Cncer de la So-
cietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria y del
Grup de Recerca en Cncer a lAtenci Primria del Institut
dInvestigaci en Atenci Primria, la lectura del manuscrito
y sus aportaciones.
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