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Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo Avenida

Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo

Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo

Encuesta Epidemiológica de Agresiones por Animales

Datos del Paciente

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

-

- Edad en Años:

Edad en Meses (<2 años):

Sexo: Hombre

Sexo: Hombre Mujer CIP: Ocupación :

Mujer

Sexo: Hombre Mujer CIP: Ocupación :

CIP:

Ocupación:

Domicilio:

Teléfono:

Lugar de Residencia: Municipio:

CCAA de Residencia:

Provincia:

País de Residencia:

Datos de la Agresión

Fecha de la Agresión:

-

-

Municipio de Agresión:

Lugar de la Agresión:

Provincia de Agresión:

CCAA de Agresión:

País de Agresión:

Tipo de lesión:

Mordedura

Tipo de lesión: Mordedura Laceración Arañazo

Laceración

Tipo de lesión: Mordedura Laceración Arañazo

Arañazo

Contacto

Contacto Otros Citar Otros :

Otros

Contacto Otros Citar Otros :

Citar Otros:

Arañazo Contacto Otros Citar Otros : Zona de lesión : Cabeza: Sí Manos: Sí No No

Zona de lesión:

Cabeza: Sí

Manos: SíNo

No

Manos: Sí No
No

No

Cabeza: Sí Manos: Sí No No Tronco: Sí No

Tronco: Sí

Cabeza: Sí Manos: Sí No No Tronco: Sí No

No

Cabeza: Sí Manos: Sí No No Tronco: Sí No

Brazos: Sí

Pies: SíNo

No

Pies: Sí No
Pies: Sí No

No

Brazos: Sí Pies: Sí No No Otras lesiones: Sí No

Otras lesiones: Sí

Brazos: Sí Pies: Sí No No Otras lesiones: Sí No

No

Brazos: Sí Pies: Sí No No Otras lesiones: Sí No

Citar Otras lesiones:

 

Grado de lesión:

Grado I

Grado IIGrado de lesión: Grado I

Grado de lesión: Grado I Grado II Grado III

Grado III

Grado de lesión: Grado I Grado II Grado III

Lavado lesión:

NoLavado lesión: Sí Fecha de lavado: - -

Fecha de lavado:Lavado lesión: Sí No - -

-

-

Tratamiento IgG: Sí

NoTratamiento IgG: Sí Fecha de IgG: - - Nº viales:

Fecha de IgG:Tratamiento IgG: Sí No - - Nº viales:

-

-

Nº viales:

Vacuna 1ª dosis: Sí

Vacuna 2ª dosis: Sí

Vacuna 3ª dosis: Sí

Vacuna 4ª dosis: Sí

Vacuna 5ª dosis: Sí

3ª dosis: Sí Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No

3ª dosis: Sí Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No

3ª dosis: Sí Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No

3ª dosis: Sí Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No

3ª dosis: Sí Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No

No

No

No

No

No

Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No Fecha de 1ª

Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No Fecha de 1ª

Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No Fecha de 1ª

Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No Fecha de 1ª

Vacuna 4ª dosis: Sí Vacuna 5ª dosis: Sí No No No No No Fecha de 1ª

Fecha de 1ª dosis:

Fecha de 2ª dosis:

Fecha de 3ª dosis:

Fecha de 4ª dosis:

Fecha de 5ª dosis:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo Avenida

Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo

Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo

Motivo Profilaxis:

Hospitalizado: Sí

4 - 45071 Toledo Motivo Profilaxis: Hospitalizado : Sí No Fecha de Ingreso Hospitalario: - -

No

Fecha de Ingreso Hospitalario:

Hospitalizado : Sí No Fecha de Ingreso Hospitalario: - - Hospital: Servicio: Número Historia: Fecha de

-

- Hospital:

Servicio:

Número Historia:

Fecha de Alta:

-

-

Datos del Animal Agresor

Especie animal:

Equino Murciélago
Equino
Murciélago

Gato

del Animal Agresor Especie animal: Equino Murciélago Gato Perro Hurón Lobo Tejón Mustélido Vacuno Roedor
del Animal Agresor Especie animal: Equino Murciélago Gato Perro Hurón Lobo Tejón Mustélido Vacuno Roedor

Perro

Hurón

Especie animal: Equino Murciélago Gato Perro Hurón Lobo Tejón Mustélido Vacuno Roedor doméstico Zorro
Lobo Tejón
Lobo
Tejón
Mustélido Vacuno
Mustélido
Vacuno

Roedor doméstico

Roedor doméstico Zorro Otro Especificar:

Zorro

Roedor doméstico Zorro Otro Especificar:

Otro

Roedor doméstico Zorro Otro Especificar:

Especificar:

Edad del animal:

Vacunado:

Sí

No

No
 

Nº de dosis:

Fecha última dosis:

-

-

Viaje al Extranjero (tres meses previos): Sí

Viaje al Extranjero (tres meses previos): Sí No País:

No

Viaje al Extranjero (tres meses previos): Sí No País:

País:

Envío de Muestra al CNM: Sí

previos): Sí No País: Envío de Muestra al CNM : Sí No Número Muestra CNM: Fecha

No

Sí No País: Envío de Muestra al CNM : Sí No Número Muestra CNM: Fecha de

Número Muestra CNM:

Fecha de Envío al CNM:

 

-

-

Resultado:

Fecha de Resultado:

 

-

-

Observación del animal: Sí

Observación del animal : Sí No Fecha de Inicio: - -

No

Observación del animal : Sí No Fecha de Inicio: - -

Fecha de Inicio:

-

-

Fecha de Finalización:

-

-

Resultado:

Datos del Dueño:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

 

Nombre:

Domicilio:

Teléfono:

Municipio:

Provincia:

CCAA:

Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo Avenida

Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo

Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo

Observaciones

Avenida de Francia, 4 - 45071 Toledo Observaciones Fecha Declaración Agresión: - Sección Responsable: -

Fecha Declaración Agresión:

- Sección Responsable:

-

Médico Declarante:

Centro Trabajo:

Municipio:

Provincia:

Teléfono:

* En el Área de Salud de Talavera de la Reina, esta encuesta se enviará a la Sección de Epidemiología del Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha. Teléfono: 925 83 92 76 Fax: 925 83 92 08 e-mail: vigepita@jccm.es Teléfono de Urgencias Epidemiológicas: 659 92 48 32