MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD 1

La psicologa de la salud y las enfermedades crnicas: un paradigma

del trabajo futuro ........................................................................................ 2
La psicologa de la salud y la atencin hospitalaria ............................. 4
Acontecimientos estresantes vitales y trastornos psicopatolgicos .... 10
El estrs como estmulo externo ..................................................... 11
El estrs como evaluacin cognitiva ............................................... 11
El concepto detesis-estrs de los trastornos psicopatolgicos ..... 12
Los acontecimientos vitales estresantes ......................................... 12
La evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes .............. 12
UNIDAD II. Modelos para la relacin del estrs con la psicopatologa .............. 13
Algunos trastornos psicopatolgicos y su relacin con los sucesos
estresantes ...................................................................................... 13
Psicologa de la salud en la atencin a nios y adolescentes ................ 14
REAS DE APLICACIN DE LA La SALUD DEL ANCIANO ..................................................................... 16
PS I C O L O G A D E L A SA L U D Hbitos y conductas saludables en el anciano.................................... 16
La dieta y el equilibrio nutricional .................................................... 17
El tabaco .......................................................................................... 17
Consumo de alcohol ........................................................................ 17
La actividad fsica y el sedentarismo ............................................... 17
La enfermedad y la vejez................................................................. 18
La prevencin de recadas .............................................................. 19
La enfermedad de Alzheimer .......................................................... 19
Tratamientos psicolgicos de la enfermedad de Alzheimer ............ 20
Lectura 1 Caractersticas de los programas de tratamiento ................................ 20
Papel del psiclogo en un equipo de salud ......................................... 21
Relacin entre el comportamiento y la salud: factores de riesgo .... 21
Funciones del psiclogo .................................................................. 22
Ros, Saldaa, M.R. (indito). reas de Actividades de educacin y promocin de la salud ......................... 22
Actividades de formacin de otros profesionales del equipo .......... 23
aplicacin de la Psicologa en el Habilidades de comunicacin: la comunicacin como factor de
campo de la salud. Compilacin de cambio ............................................................................................. 23
bibliografa complementaria. FES- Acciones directas sobre individuos o poblaciones .......................... 25
Iztacala SUAED Psicologa. A) Acciones en el primer nivel: prevencin ................................. 25
B) Acciones de segundo nivel ..................................................... 25
C) Acciones en el tercer nivel ...................................................... 25

UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD

 MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
LA PSICOLOGA DE LA SALUD Y LAS ENFERMEDADES CRNICAS: UN
PARADIGMA DEL TRABAJO FUTURO
La humanidad se enfrenta a complejos problemas y el individuo, como
protagonista principal de un estilo de vida determinado, necesita algo
ms que la satisfaccin de sus necesidades materiales para alcanzar su
pleno bienestar. En consecuencia, la promocin, conservacin y
restablecimiento de la salud se convierte en una de las ms altas
prioridades de la satisfaccin de las necesidades.
Cuestiones tales como: el funcionamiento y dinmica familiar, el estilo de
vida personal, las actitudes hacia la enfermedad y las situaciones de
estrs emocional, son centrales para la puesta en prctica de programas
de salud a cualquier nivel. Ante la Psicologa se plantean crecientemente
tareas concretas cada vez ms diversas en el campo de la salud. En
consecuencia, la Psicologa de la salud emerge como un campo
particular de aplicacin de los conocimientos psicolgicos a las solucin
de problemas de salud pblica contempornea (MINSAP, 1987).
El desarrollo de la Psicologa de la Salud ha sido notable por la rapidez
de su crecimiento. El incremento en recursos humanos y publicaciones
especializadas ha sido sorprendente. La Divisin 38 de la American
Psicolgical Association (APA) tiene ms de 3,200 miembros y su
revista: Health Psychology, una distribucin de 9,400 ejemplares, ms
que la lograda por el Psychological Bulletin, a lo largo de 114 aos con
una distribucin de 7,700 ejemplares.
En Amrica Latina varias decenas de miles de psiclogos se dedican al
desarrollo de temticas relacionadas con la salud y se integran
crecientemente en asociaciones nacionales e internacionales. El Grupo
Especial de Psicologa de la Salud de la Sociedad Britnica de
Psicologa rene ya ms de 800 miembros, despus de haber crecido
ocho veces la original Seccin de Psicologa de la Salud de esta
Sociedad, constituida en 1986 por 100 miembros.
Se ampla el espectro de campos temticos de trabajo de la Psicologa
de la Salud. Aumentan las demandas de incorporacin de estudios
psicolgicos en nuevas especialidades mdicas, crece la productividad
de la Psicologa de la Salud a medida que se enraiza el trabajo
multidisciplinario. Tan frentico ha sido el ritmo de actividad que
raramente los psiclogos de la salud se han detenido a evaluar la
magnitud total de su impacto y la relevancia de su quehacer en los
complejos contextos de la atencin integral a la salud.
2
Como se sabe, las relaciones entre la Psicologa y la Medicina han
evolucionado hasta un punto, en el que la interdisciplinariedad no es
solamente deseable sino necesaria. Atrs han quedado los tiempos en
que el eje principal de conexin se estableca a partir de las llamadas
enfermedades psicosomticas, pequeo grupo de cuadros patolgicos
en el que los factores psicolgicos ya se haban establecido como
determinantes de deterioros orgnicos (Fernndez del Valle, 1996; Grau
y Martn, 1990; Grau, 1995).
Hoy en da los cuadros de morbimortalidad se contaminan en funcin de
muchos factores, y entre ellos por la estratificacin socioeconmica de
los grupos poblacionales en relacin con los recursos y la accesibilidad
de los recursos de salud a los grupos o clases sociales ms necesitados
(Grau, 1995). Es ms frecuente encontrar cmo ambos cuadros
coexisten en un pas dado, y las instituciones y proveedores de salud
toman conciencia de ello aun cuando no siempre desplieguen o
materialicen las acciones necesarias para su solucin.
Las enfermedades crnicas no transmisibles y otros fenmenos propios
de los cuadros de morbimortalidad que ya se encuentran, tanto en
pases desarrollados, como en aquellos en vas de desarrollo, no pueden
ser resueltos de forma esencial con el perfeccionamiento tecnolgico de
la medicina o por mucho se insiste en que el anlisis de estos problemas
lleva a recordar las palabras de Jonathan Mann: Tenemos que aceptar
que el comportamiento humano resulta ms complejo que cualquier
virus. Ms recientemente, Morrow y Belig (1994) enfatiazan en la
necesidad de que los aspectos psicolgicos rstn presentes en todos los
pasos de los programas de salud para el control del cncer, toda vez
que la conucta humana se convierte en la cpula ordenadora de la
sombrilla que enlaza todos los momentos de este control (vase figura
1).
Conducta humana
Prevencin-deteccin-tratamiento-rehabilitacin-cuidado terminal
Figura 1. Las ciencias conductuales enlazan todos los pasos del control
del cncer (Morrou Beli, 1994)
La propia Organizacin Mundial de la Salud (1981) ha establecido tres
objetivos para las politicas de salud hasta el ao 2000:
a) Promocin de estilos de vida dirigidos a la salud.
b) Prevencin de enfermedades que puedan ser evitadas.
c) Establecimiento de servicios de rehabilitacin y salud.
UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
 MDULO 0300- EL CAMPO APLICADO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
Los factores psicolgicos no estn presentes exclusivamente en el
primero de estos objetivos (promocin de estilos de vida saludables),
sino en todo el conjunto). Puede deducirse que a la psicologa
corresponde un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas
que estn ms relacionados con los estilos de vida y con la bsqueda de
medios ms eficaces de la promocin de salud, en la adopcin de
conductas preventivas de enfermedades que pueden ser evitadas y en el
mejoramiento y empleo adecuado de los servicios de salud para la
optimizacin del diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad crnica. Esto requerir un anlisis de los factores
psicosociales que tienen que ver con el proceso salud-enfermedad.
Todos estos factores se incluyen en dos grandes vertientes:
1. los modelos relacionados con el riesgo y la propensin a
enfermar y los modelos vinculados con los procesos de ajuste o
adaptacin a la enfermedad crnica.
Las principales conductas relacionadas con los estilos de vida y salud,
reportadas por Fernndez del valle (1996) son: Equilibrio diettico en la
alimentacin, Consumo de alcohol y tabaco, prctica de ejercicio fsico,
Ritmos del sueo, prcticas de seguridad y proteccin (uso de
cinturones de seguridad o casco en vehculos automotores, prevencin
de contactos sexuales riesgosos con condn, prevencin de accidentes
domsticos y de riesgos prenatales, etc.), participacin en programas
promocionales y preventivos (campaas de deteccin precoz de
enfermedades, educacin para la salud, etc), cumplimiento de las
recomendaciones e instrucciones de los profesionales de la salud y uso
de los recursos y servicios sanitarios de la comunidad.
Otra vertiente es la quje se refiere a los modelos salutognicos de
Kobasa, Antonovsky y otros, qu sustentan la tendencia a la salud
(Grau, 1996b).
En todos estos modelos ha estado presente el estrs asociado a estilos
de vida no saludables, que ha permitido esclarecer los vnculos entre
acontecimientos vitales y determinadas respuestas
psiconeuroendcrinas e inmunolgicas, o con los llamados modelos
transaccionales del estrs (Lzarus y Folkman, 1984; Grau, 1996b) que
conciben al estrs como un tipo particular de interaccin entre el
individuo y entorno y otorgan un papel protagnico a los afrontamientos
y a las emociones, como estados psquicos en que se fija el estrs
(Lzarus, 1993; Grau, Martn, Portero y otros, 1994). La vieja polmica
entre los modelos especficos y generales del estrs para explicar el
origen de las enfermedades no est definitivamente resuelta como
tampoco se tienen criterios absolutos para la diferenciacin del estrs y
3
el distrs en un individuo dado. Son problemas a los cuales deber
responder la psicologa de la Salud y es, precisamente en el terreno de
decursar de las enfermedades crnicas donde se dan las condiciones
propicias para ello.
2 La segunda vertiente se refiere a los modelos de ajuste o adaptativos.
Aqu se examina el estrs como consecuencia de la enfermedad,
impactando en la realizacin sociopsicolgica de la personalidad. Los
estudios acerca de las reacciones adaptativas a las enfermedades y los
afrontamientos ante el debut, curso y final de la enfermedad del llamado
cuadro interno de las enfermedades crnicas, las investigaciones sobre
calidad de vida ante las enfermedades crnicas, los trabajos sobre
apoyo social en el periodo de la enfermedad y algunas otras lneas de
trabajo son las que se incluyen en esta vertiente.
Como puede inferirse, el estudio de la enfermedad crnica, en sus.. Commented [mdla1]: el estudio de la enfermedad
diferentes momentos o estadios puede servir de paradigma para el crnica, en sus.. diferentes momentos o estadios
conocimiento de las regularidades psicosociales que determinan el puede servir de paradigma para el conocimiento de
proceso salud-enfermedad, verdadero objeto de estudio de la Psicologa las regularidades psicosociales que determinan el
de la Salud, como disciplina cientfica. proceso salud-enfermedad, verdadero objeto de
estudio de la Psicologa de la Salud, como disciplina
Pero, adems, ellos guan la organizacin de los servicios psicolgicos
en salud. No es casual que en los ltimos tiempos, los psiclogos se cientfica.
internen ms profundamente en intervenciones psicosociales que
pretenden la sustitucin de comportamientos de riesgo por conductas de
proteccin, en acciones dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemtico
de las prescripciones mdicas (adherencia teraputica), en la
disminucin de trastornos crnicos del sueo y la optimizacin del
descanso y el manejo del estrs vital, en la reduccin de la
hiperreactividad vegetativa asociada a estados emocionales negativos,
en el incremento del apoyo socio-familiar y comunitario, en el
perfeccionamiento de los medios diagnstico y tratamiento de los
problemas psicolgicos asociados al dolor, a la invalidez y a la
rehabilitacin en la disminucin del estrs agudo generado por
intervenciones mdicas cuentas, en fin, en toda una serie de campos de
trabajo que tienen a la atencin primaria o a la atencin hospitalaria
como escenarios de estas acciones.
Es hoy un hecho ver a psiclogos trabajando con disfunciones sexuales
y problemas de pareja, en entrenamiento de habilidades sociales y
comunicativas, en tratamiento de cesacin o deshabituacin del
tabaquismo y otras adicciones, en el manejo de problemas del lenguaje,
o incluidos en servicios a pacientes cardiovasculares, gastrointestinales,
renales, a enfermos de cncer y SIDA, a mujeres con trastornos
ginecolgicos, a nios y adultos con asma bronquial, a pacientes
UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
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diabticos, hipertensos, reumticos, neurolgicos, etc. En gran medida el
campo de la psicologa de la salud se ampli a partir de la irrupcin de la
Medicina Conductual, la psiconeuroinmunologa y la Epidemiologa
psicosocial, y del propio desarrollo de las investigaciones y los servicios
a personas con enfermedades crnicas no transmisibles.
Hasta aqu se ha esbozado una panormica general del campo de
aplicacin de la psicologa de la Salud en las enfermedades crnicas y el
nfasis que se est dando al trabajo y la investigacin en las
enfermedades crnicas en el arco de la Psicologa de la Salud
contempornea. La tendencia es al incremento, en lo que se refiere a
temticas poco exploradas, como el de la intervencin psicolgica en la
correccin de la miopa, el perfeccionamiento de los medios de
evaluacin e intervencin psicolgica en padecimientos crnicos que
afectan a grandes grupos poblacionales (hipertensos, cncer, afecciones
reumticas, etc.).
En esta Psicologa de la Salud de nuestros tiempos, los psiclogos
pueden hacer aportes ms efectivos no slo a pacientes con
enfermedades crnicas, sino al propio desarrollo terico y cientfico de
las ciencias mdicas, en una serie de disciplinas y enfermedades cuya
etiologa, puede ser multicausal, y que no est an bien establecida.
(Grau, 1996).
Tanto desde el punto de vista de sus fuentes conceptuales como de las
tendencias prcticas relacionadas con el abordaje epidemiolgico y
preventivo, la prestacin del servicio asistencial y el incremento de
estudios e investigaciones en los diferentes estadios o fases del
decursar del proceso salud-enfermedad, el campo de las enfermedades
crnicas se est constituyendo en un predictor del desarrollo de la
Psicologa de la Salud en los ltimos tiempos.
La psicologa de la salud y la atencin hospitalaria 4-10
La Psicologa de la Salud en las instituciones hospitalarias tiene una
breve aunque intensa historia. En casi todos los pases
latinoamericanos, e incluso en otras partes del mundo, los psiclogos en
los aos sesenta poco se aventuraban a trabajar en instituciones
hospitalarias estatales, y cuando lo hacan desempaaban el papel de
profesional auxiliar y dependiente, realizando labores de diagnstico
(Minsap, 1987; Grau, 1996). An hoy en da son escasos los hospitales
en la mayora de los pases que cuentan con psiclogos nombrados en
su plantilla, que respondan de forma integral a las necesidades
4
psicolgicas del paciente enfermo, sea ste agudo o crnico, tanto en su
fase de hospitalizacin como despus de sta.
Lo ms frecuente es que existan algunos hospitales que cuenten con
psiclogos integrados a equipos de salud mental, cuya funcin principal
es la atencin de los pacientes psiquitricos ubicados en diferentes
situaciones clnicas, como hospitales psiquitricos, hospitales de da o
consultas psiquitricas, y cuyos objetivos rebasan muy poco la del
diagnstico, con la aplicacin de diferentes tcnicas y con escasas
funciones teraputicas o de investigacin, casi siempre unidas a
intereses psiquitricos.
La necesidad que tienen los enfermos que padecen de las ms diversas
enfermedades de la atencin psicolgica desde una concepcin
biopsicosocial, no ha sido suficientemente desarrollada y existen pocos
pases donde el psiclogo se desempee en hospitales plenamente
dentro de los principios de la psicologa de la salud. Sin embargo, los
aspectos psicolgicos cumplen un papel importante y vital en estos
pacientes, lo que es aceptado con ms nfasis no slo por los
profesionales ms diversos sino por los propios pacientes, As en Cuba,
Brasil y en determinadas Instituciones de Mxico, Colombia y algunos
otros pases latinoamericanos, el psiclogo de la salud se va abriendo
paso en el trabajo en hospitales e incluso, en algunos pases como
Brasil, la llamada psicologa hospitalaria ha tomado fuerza y ha dado
paso a una reconceptualizacin terica y a una considerable ampliacin
prctica.
El desarrollo contemporneo de la psicologa de la personalidad, de las
investigaciones dirigidas a puntualizar el papel especifico de la Commented [mdla2]: Personalidad como
personalidad como mediatizador de influencias extremas en la aparicin mediatizador de influencias
de alteraciones psquicas, de los estudios sobre el llamado cuadro
interno o perfil del padecimiento de muchas enfermedades, el avance
de los conocimientos acerca de la modulacin psicolgica de respuestas
inmunolgicas y neuroendocrinas, la caracterizacin creciente de
estados emocionales en el contexto del proceso del estrs, entre ellos el
emanado dentro del proceso de desarrollo de una enfermedad, los
estilos de afrontamiento y otros factores relacionados con el desarrollo
de la psicologa, como el proceso acelerado de introduccin de las
terapias cognitivo-conductuales actuales, han estado vinculados al auge
que ha registrado en varios pases el trabajo de los psiclogos en
diferentes tipos de hospitales desde la dcada de los ochentas.
No ha sido casual que los psiclogos de la salud, acostumbrados a dar
respuestas de carcter prctico-asistencia a las demandas de la
poblacin, fuesen cada vez ms reclamados para su trabajo en
UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
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instituciones clnico-quirrgicas por especialidades mdicas en las que,
incluso a nivel mundial, existan escasas experiencias de trabajo mdico-
psicolgico conjunto.
An hoy, muchos de los psiclogos de otros pases no tienen esa
posibilidad y, cuando tienen acceso a instituciones hospitalarias es casi
siempre en funciones investigativas o asistenciales, pero asociadas a
facultades de psicologa que necesitan buscar, en lugares asistenciales,
los pacientes que les son necesarios para la docencia o para la
investigacin, y la forma de trabajar est alejada de una verdader
interrelacin interdisciplinaria que responda a las necesidades de los
pacientes, de la institucin y de otros profesionales.
Un aspecto importante en la introduccin creciente de los psiclogos en
la atencin hospitalaria ha sido la definicin metodolgico-organizativa
del objeto, de las funciones y tareas en este tipo de instituciones, tarea
que ha sido acometida fundamentalmente en Cuba y en Brasil,
aprovechando la experiencia de trabajo acumulada durante las dcadas
1970-1980 en diversos hospitales.
En este sentido, Brasil y Cuba disputan las primicias en el
establecimiento de la psicologa de la salud aunque, como se sabe, en
Cuba comenz a desarrollarse de forma organizada a partir de los aos
1968-1969. En brasil, ya a partir de la dcada de los setenta se
experiment un intenso desarrollo en las reas acadmicas de formacin
en licenciatura y posgrado, establecimiento de prcticas, publicaciones
cientficas y fomento de encuentros cientficos de carcter nacional y
regional
Aun en ese sentido, en Brasil diversos concursos pblicos en
instituciones municipales, estatales y federales de salud, buscan para
sus cuadros psiclogos con capacitacin especfica en psicologa de la
salud y sus sub reas, para realizar actividades en hospitales, centros o
clnicas de atencin ambulatoria, unidades bsicas de salud, centros de
salud, y en programas de orientacin, prevencin y educacin para la
salud. A partir de esa poca ha tenido lugar la formacin de sociedades
cientficas como las de psicooncologa, medicina psicosomtica,
cuidados paliativos, psicologa hospitalaria, neuropsicologa. psicologa
pre y perinatal, y psicologa de la salud entre otras, que se estructuran
por iniciativa de psiclogos, o tienen en sus cuadros a profesionales del
rea de la psicologa de la salud, incluso asumiendo cargos directivos en
aquellas que se caracterizan por su cuo interdisciplinar. De hecho el
rea de la salud en Brasil es la que ms ha absorbido psiclogos en los
ltimos 15 aos, incluso como alternativa al gradual vaco de los
espacios que antss eran ocupados por las actividades de consultorio,
5
pautadas en un ya gastado modelo clnico. Esto no es casual y refleja la
necesidad de incorporacin de la psicologa en las reas de la salud en
la regin, frente a la demanda social existente a ese respecto. Merece
especial atencin el estado actual de los proyectos de posgrado de
psicologa de la salud en los pases latinoamericanos. Realmente en
Latinoamrica existen, desde los aos ochenta, varias modalidades de
cursos de formacin en posgrado.
Tanto en Brasil como en otros pases de Amrica Latina se inician
actividades orientadas hacia la atencin a la salud de la poblacin con la
participacin de psiclogos ya expandiendo su campo de actuacin ms
all de las clsicas delimitaciones del modelo clnico y de la actividad
estrictamente dedicada a la llamada salud mental. Se observa que se
ampla significativamente la presencia de los psiclogos en hospitales
generales as como el surgimiento en varios pases de Amrica, de
ncleos de formacin en Psicologa de la Salud.
En Brasil, como en Cuba y en otros pases de Amrica, un nmero cada
vez mayor de psiclogos recin graduados busca el rea de psicologa
de la salud para desarrollar sus trabajos.
En Brasil, desde finales de los aos ochenta es ya notoria la presencia
de psiclogos enseando en cursos de licenciatura y especializacin de
profesionales de otras reas de la salud, como mdicos, enfermeros,
odontlogos, fisioterapeutas, etc., dando lugar as a una nueva
modalidad de trabajo donde el psiclogo se incluye, cualesquiera que
sea el tipo y nivel de educacin en salud que se desee promover. En los
aos noventa, de los movimientos originalmente procedentes de la
llamada psicologa hospitalaria en Brasil, y de la psicologa de la salud
en la regin, derivaron otras iniciativas con presencia marcada de los
psiclogos, como los trabajos especficos en psicooncologa, psicologa
aplicada a la cardiologa, cuidados paliativos, programas relacionados
con enfermedades de transmisin sexual y sida, los vanguardistas
estudios en el rea de la neuro-psico-endocrinologa y los proyectos
gubernamentales de salud materno-infantil. El psiclogo de la salud fue
encontrando gradualmente la vocacin interdisciplinar de su
especialidad, constituyndose en un agente de fomento a esa actitud
ocupando incluso cargos de liderazgo en diversaqs instituciones
cientficas con cuo transdiciplinar, destacando su presencia en
instituciones y eventos de otras especialidades en el rea de la salud. Se
coloca, igualmente, presente en los diversos foros quje se instalan
derivados de delicadas cuestiones determinadas por los avances
tecnolgicos de las ciencias de la salud, participando activamente de los
debates acerca de temas referidos a la biotica. Ya iniciado el siglo XXI
UNIDAD II. AREAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
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se logr una mayor conquista, el reconocimiento de la psicologa
hospitalaria y de la salud como especialidad en psicologa, formalmente
certificada por el Consejo Federal de Psicologa de Brasil.
De esta manera como se ha visto, en Cuba y en otros pases, en estos
50 aos de historia, y particularmente en los ltimos 25 aos de luchas e
inversiones de todo tipo, no queda la menor duda de que la psicologa
de la salud creci y sigue creciendo, como ciencia y profesin.
En Cuba, gran parte de los psiclogos que forman parte de las plantillas
de las facultades de Ciencias Mdicas del pas (ms de 100) estn
vinculados al trabajo docente-asistencial, sea en la atencin primaria o
en los hospitales de base de estas facultades, donde forman parte de la
plantilla de dicho hospital, lo que facilita el intercambio docente con los
alumnos de medicina que pueden tener la posibilidad de aprender cmo
evaluar un paciente desde un enfoque biosicosocial; ellos, como parte
de su formacin, deben aprender la tcnica de la entrevista, la
importancia de la relacin mdico-paciente, las consecuencias de la
iatrognica, as como la influencia de las consecuencias negativas del
estrs en las ms diversas enfermedades, adems de algunas tcnicas
sencillas del manejo de la ansiedad y del estrs en los pacientes
atendidos (apoyo psicoteraputico y algunas tcnicas de relajacin).
Esto permite una visin muy importante del trabajo conjunto mdico-
psicolgico, de la influencia recproca entre ambos, y al mismo tiempo,
como resultado, se va formando un mdico que integra a sus
conocimientos los aspectos psicosociales y que posteriormente
encuentra necesario no slo manejar estos aspectos en la prctica
diaria, sino que ya ha interiorizado que el psiclogo, como cualquier otro
especialista, puede ser un valiosos miembro dentro del equipo del
hospital.
Si bien el trabajo del psiclogo se centra en los aspectos psicolgicos de
los pacientes para su manejo integral por parte del personal de salud
(especialmente por mdicos y enfermeras), de una forma recproca el
psiclogo va adquiriendo conocimientos sobre las caractersticas y
desarrollo de las enfermedades en cada uno de los pacientes, sus
sntomas, la secuencia y etapas del desarrollo de las enfermedades, as
como las secuelas y el pronstico, que muchas veces no es el ms
deseado y en ocasiones tiene un desenlace fatal. Estos conocimientos
sobre aspectos biomdicos le permiten valorar los efectos psicolgicos
en los pacientes, las reacciones emocionales que en la mayora de las
veces acompaan a la hospitalizacin y los eventos desagradables, la
aceptacin o no de su rol de enfermo, la posible colaboracin o no ante
investigaciones y tratamiento, la toma de decisiones, en general: la
6
reaccin ante la enfermedad como evento estresante le posibilita ir
trazando paso a paso las intervenciones psicolgicas necesarias para un
mejor enfrentamiento a as enfermedades. Esto slo es plenamente
posible cuando el psiclogo trabaja dentro de una unidad hospitalaria, en
una sala del mismo y al pie de la cama del enfermo.
Un servicio de psicologa en un hospital clnico-quirrgico, por lo general
establece como objetivos fundamentales:
Contribuir a la integridad de la atencin que brinda el hospital, mediante
la atencin psicolgica en lo que se refiere a profilaxis, diagnstico y
tratamiento de distintas enfermedades, as como de sus secuelas o
desviaciones en el proceso de rehabilitacin.
Contribuir al avance del conocimiento cientfico en lo que se refiere al
papel que desempean procesos, estados psquicos y propiedades de la
personalidad en la aparicin y evolucin de las enfermedades ms
frecuentes en un contexto determinado.
Contribuir a elevar la satisfaccin de la poblacin con los servicios
recibidos, participando en la evaluacin y ajuste de los mismos a las
aspiraciones y las expectativas de la poblacin y a las posibilidades
crecientes de la institucin.
Colaborar en la formacin pre y posgraduada de psiclogos, mdicos,
enfermeras y tcnicos medios.
Elaborar proyectos, normas de trabajo en este nivel de atencin,
metodologas especficas para la investigacin psicolgica en
determinados campos o especialidades mdicas, que contribuyan a
optimizar el nivel cientfico de los servicios psicolgicos en determinadas
reas.
Para lograr estos objetivos generales, los psiclogos en hospitales
deben desarrollar funciones asistenciales, docentes e investigativas,
adems de algunas actividades de asesora y administrativas.
Las actividades asistenciales estn dirigidas a pacientes
hospitalizados y de consulta externa mediante un sistema de acciones
interconsultantes que se despliegan en dos formas bsicas:
1. Mediante la integracin de psiclogos y tcnicos medios a
determinados servicios, que por su importancia lo requieran, formando
arte del equipo de trabajo cotidiano en las salas y departamentos.
2. Por medio de solicitudes de interconsulta de casos aislados por una
especialidad mdica que los remite y que no cuenta con psiclogos
como integrantes de sus equipos de trabajo en las salas.
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Mediante la consulta externa que deben tener programada todos los
psiclogos y que corresponde no slo a la remisin de otros
especialistas sino a las necesidades de la poblacin.
En cualquiera de los casos, el psiclogo tiene establecidos
lineamientos de trabajo que de forma general, son los siguientes:
Debe conocer los aspectos motivacionales y de comportamiento
preventivo del hombre en su estado de salud: aquellas creencias,
valores, hbitos, estilos de vida que pueden favorecer o perjudicar la
salud, las redes de apoyo con las que cuenta para enfrentar la
enfermedad y los niveles de conocimiento que tiene de la misma.
Debe estudiar los aspectos psicosociales que intervienen en la aparicin
de la enfermedad somtica, como las reacciones emocionales ante el
estrs que modifican el equilibrio interno del organismo y aumentan la
susceptibilidad a enfermar.
Debe dominar las respuestas psicolgicas ante la enfermedad, la
hospitalizacin; los factores que influyen en el rgimen prescrito por
parte del enfermo crnico; la reaccin ante la enfermedad de larga
estada, la incapacidad y la muerte.
Manejar de forma activa la historia clnica de los pacientes, para lograr
una mejor comprensin de los diagnsticos, procedimientos mdicos, y
de la conducta reportada por los mdicos y enfermeras del paciente. Al
mismo tiempo, debe reflejar de manera comprensible para el personal
mdico y de enfermera los sntomas encontrados, elk diagnostico
realizado y las tecnicas teraputicas aplicadas, incluyendo el manejo
psicolgico que sea necesario realizar por cualquier personal que lo
atienda.
Efectuar la evaluacin y el diagnostico psicolgico de pacientes con las
ms diversas enfermedades.Con este fin, indicar al tcnico medio o
realizar l mismo la aplicacin de determinadas pruebas psicologicas.
De nivel intelectual, para deteccin de organicidad focal o difusa, de
personalidad y emociones, para conocer la actitud ante la enfermedad,
el apoyo social o la calidad de vida,
Realizar las entrevistas necesarias a pacientes y familiares para
conocer los aspectos sealados (creencias, motivaciones, actitudes), lo
cual le permitir un mejor conocimiento del paciente y, al mismo tiempo,
lograr una buena relacin con todos: enfermos y familiares.
Dirigir y participar en aquellas actividades de atencin psicolgica
mediante manejo psicoteraputico de carcter individual, matrimonial,
famiiar, grupal, con las ms variadas modalidades teraputicas:
psicoterapia de apoyo, tcnicas cognitivo-conductuales, tcnicas de
7
orientacin dinmica, tcnicas de relajacin, hipnosis, etc.,
especialmente en aquellos enfermos cuyo estado emocional o cualquier
tipo de particularidades psicolgicas est afectando la evolucin de la
enfermedad.
Realizar grupos educativos con determinados enfermos (hipertensin,
infarto de miocardio, diabetes, asma, cncer, etc.), para lograr una
adecuada adaptacin a la enfermedad y disminuir el riesgo de secuelas
y complicaciones.
Participar en las discusiones colectivas de los pacientes en el seno de
los diferentes servicios o departamentos.
Participar en el proceso de rehabilitacin de pacientes, con limitaciones
en la capacidad de trabajo, secuelas de enfermedades incapacitantes,
dirigiendo y evaluando constantemente las acciones medico-psicolgicas
de restablecimiento.
Desarrollara tareas de evaluacin psicolgicas con fines de peritaje
(laboral, judicial, etc.).
Participar en la evaluacin del curso de determinados procedimientos
teraputicos o en el seguimiento de casos.
Partifipar en estudios y tareas de educacin para la salud que
requieren de asesora directa del psiclogo.
Atender las dificultades emocionales del personal medico y de
enfermera que trabaja con pacientes crticos, terminales o de difcil
manejo (quemados, de terapia intensiva, pacientes con cancer, y otros).
Conocer los factores psicosociales que intervienen en la utilizacin de
los servicios de salud, tanto preventivos como curativos, as como el
nivel de satisfaccin con los servicios recibidos, los que evaluar
sistemticamente.
Conocer los factores psicosociales que intervienen en la prestacin de
los servicios de salud, tanto en lo que respecta a la comunicacin y la
relacin mdico-paciente, como a las relaciones del equipo de salud y su
vnculo con la satisfaccin laboral.
Tendr en cuenta aquellos factores que favorecen o no la adherencia
teraputica.
Participar en la seleccin del personal, tanto de mdicos como
enfermeras en aquellas reas de trabajo que lo requieran.
Como puede verse, el trabajo del psiclogo en el mbito hospitalario es
muy diverso y rompe con los cnones tradicionales de la atencin
psicolgica en el campo de la salud mental. Aqu, el psiclogo de la
salud participa en los pases de visitas o de ronda, discute en equipo los
pacientes como un especialista ms, hace en suma- vida hospitalaria y
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tiene que estar al tanto de todo lo que ocurre en el hospital, desde el
ndice ocupacional hasta la entrega de guardia por los especialistas del
servicio en que trabaja. Tareas tales como la preparacin psicolgica
para asistir al quirfano, el alivio del dolor en un paciente operado
(dolor agudo) o dolor crnico, estudios sobre aspectos psicolgicos de
la estada hospitalaria, recomendaciones para disminuir los problemas
de impacto emocional que llevan a la suspensin de intervenciones
quirrgicas, manejo del estrs emocional en el personal que atiende
enfermos graves (mdicos, enfermeras), trabajo en equipo para ciruga
cosmtica de afecciones mxilo-mandibulares, seleccin de candidatos
a trasplante de rganos, atencin a familiares de un donante de rganos,
estudios de aspectos sociopsicolgicos del clima laboral hospitalario,
son todas tareas muy diversas que han enriquecido notablemente el
campo de la psicologa de la salud y que devienen verdaderos desafos
para su desarrollo en el siglo XXI.
Las actividades asistenciales deben cubrir todos los servicios que
abarque el hospital, independientemente de que algunos hospitales de
mayor especializacin tengan ms servicios que otros. Por su
importancia y complejidad, los servicios de enfermedades
cardiovasculares, de oncologa, nefrologa, gastroenterologa,
enfermedades respiratorias (asma), endocrinologa (especialmente el
paciente diabtico), y los que padecen sndrome de Inmunodeficiencia
adquirida, sida, necesitan una consideracin especial.
An cuando sea de forma abreviada y ejemplificada, vale la pena
mostrar el espectro de tareas que han llevado a cabo los psiclogos
de forma sistemtica. A modo de ejemplo, las unidades de cuidados
intensivos y las unidades de quemados.
Dadas las caractersticas de ser una unidad cerrada, con medidas
especiales de esterilidad y de haber sido creadas para la atencin
apacientes graves que potencialmente pueden llegar a la muerte, pareo
que pueden ser controlados o recuperados y en los cuales se deben
prevenir complicaciones, las unidades de cuidados intensivos (UCI)
generan de por s situaciones de tensin, estrs e incertidumbre tanto
para el paciente y el familiar como para el personal que los atiende. El
paciente que llega a ellas proveniente del cuerpo de guardia, del saln
de operaciones o de las salas producto de su agravamiento, est en
condiciones fsicas muy difciles, muchas veces con dolor, toma general
del organismo y frecuentemente obnubilacin, desorientacin y toma de
conciencia. Generalmente sufre de un cambio brusco y se ve despojado
de su autonoma, de la toma de decisiones e, incluso, de su ropa, ya que
es necesario un mnimo de ellas para poder tener los equipos instalados
8
y darle las intervenciones que sean necesarias con la urgencia
requerida. Psquicamente, es dependiente de los que le rodean hasta
para las necesidades ms mnimas, y estn afectadas sus relaciones
afectivas e interpersonales. Por lo general, desconoce el lugar, el
personal le es ajeno y est sumamente agredido por acciones y terapias
cruentas, su vida y necesidades habituales se pierden y estas ltimas
estn regidas por las indicaciones mdicas ms estrictas, que incluyen a
veces la no ingestin de agua. No es raro que aparezcan reacciones
diversas, tanto dependientes de la enfermedad como reacciones
psicolgicas dependientes de la s caractersticas de la unidad y de la
toma de conciencia de gravedad por parte del paciente. As, pueden
aparecer vivencias angustiante3s, ansiedad, depresin,
desestabilizacin emocional, aislamiento afectivo, abatimiento y
mecanismos de ajuste como la negacin, el infantilismo y la
racionalizacin.
Todo esto justifica la presencia del psiclogo, que debe realizar un
diagnstico rpido y certero de los aspectos alterados y
compensados, de sus mecanismos de ajuste, de la personalidad
premrbida del paciente y realizar medidas teraputicas breves,
directas, enfocadas en lo patolgico, basndose en las defensas
psicolgicas del paciente, propiciando descargas emocionales y dndole
la mayor posibilidad de autocontrol. Hay numerosas medidas que se
pueden tomar, desde mantener la orientacin espacial requerida,
aliviarle la incertidumbre o el dolor, hasta la utilizacin de la sugestin
vigil o la relajacin. Las sugerencias al personal mdico y de enfermera
son muy tiles y ellos son los mejores coterapeutas para la ejecucin de
procederes psicolgicos.
Al familiar, con toda su carga de angustia, incertidumbre y afectacin
emocional es necesario atender, informar, orientar e, incluso,
seleccionar, para lograr que ayude al paciente cuando pueda funcionar
como un familiar acompaante; en el caso de que no la tenga este
sistema, la visita de familiares siempre es imprescindible, como sea
normada por las caractersticas de cada unidad. En ocasiones es
necesario el desarrollo de tcnicas de consejera y de orientacin
familiar por los conflictos que desencadena la situacin que tiene el
paciente, e incluso de terapia familiar. Adems, hay que trabajar en la
preparacin paulatina para el enfrentamiento a la muerte, el duelo y, en
no pocos casos, en la persuasin a la famita para la donacin de
rganos (aspecto lgido y controvertido por sus connotaciones
emocionales y ticas), tarea ardua que recae fundamentalmente en el
psiclogo.
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La participacin del psiclogo en los partes diarios a los familiares es
una ayuda indispensable no slo para ellos sino para el personal mdico
que recibe la ayuda de ese manejo psicolgico ante las noticias
desagradables; el mdico, a veces inmerso en situaciones de
emergencia, no siempre puede ejercer cabalmente este proceso de
comunicacin y manejo con la familia. Este personal profesional tambin
necesita de ayuda ante la continua demanda emocional a que est
sometido, a la necesidad que tiene de la toma de decisiones de mxima
urgencia: tal ayuda y la seleccin de mdicos y enfermeras con los
requisitos necesarios para trabajar en estas unidades cerradas,
constituyen objetivos del trabajo psicolgico.
El servicio de quemados rene las caractersticas similares a las UCI en
cuanto a que es una unidad cerrada y por las agresiones que impone el
tratamiento, pero difiere en ser una enfermedad de brusca aparicin,
generalmente por accidentes, intentos suicidas o agresin intencional de
otra personal Cualesquiera que sea la causa, el paciente necesita de
ayuda psicolgica de forma urgente y deben llevarse a cabo de forma
rpida tcnicas de relajacin, sugestin vigil, desensibilizacin, hipnosis,
as como psicoterapia racional encaminada a evitar la culpabilidad,
disminuir la agresividad, la ansiedad y la depresin. Al momento del alta
debe lograrse una adaptacin a la nueva imagen, muchas veces
desagradable. Este paciente es tributario de un seguimiento para su
adaptacin a la vida familiar, social y laboral, as como a la preparacin
psicolgica para una ciruga reconstructiva, si esta pudiera realizarse. El
familiar necesita de ayuda psicolgica tanto en el parte mdico diario
como en forma de dinmica familiar, sobre todo en aquellos grupos
familiares en los que la situacin del paciente ha servido como
catalizador de severos conflictos subyacentes. Esto es necesario para
ayudar al paciente a adaptarse a una vida normal y tambin par la
aceptacin de su imagen corporal Muchas veces es necesario preparar
a los familiares para evoluciones no satisfactorias e incluso a la
posibilidad de la muerte de acuerdo con la severidad, extensin de las
quemaduras y complicaciones que puedan sobrevenir. La interrelacin
del equipo de trabajo es indispensable para el manejo exitoso de este
tipo de paciente.
En cuanto a las funciones o actividades de los psiclogos de la
salud en las instituciones hospitalarias que son de otro orden, los
trabajos encaminados a la optimizacin psicolgica de las condiciones
de trabajo, los estudios sobre satisfaccin laboral, clima organizacional y
desgaste profesional o burnout, el perfeccionamiento de los aspectos
psicolgicos
9
implicados en la proteccin e higiene del trabajo, evaluacin,
clasificacin, seleccin y orientacin del personal especializado, la
participacin en comits institucionales como el de tica, son algunas de
las principales actividades institucionales que desarrollan psiclogos
en los hospitales.ASPECTO PSICOSOCIAL
En realidad, los estudios sobre los aspectos psicosociales implicados
en la calidad de la atencin mdica, la atencin a la opinin de familiares
de pacientes, la elaboracin e interpretacin de encuestas de
satisfaccin con los servicios prestados en el centro, las investigaciones
sobre caractersticas psicosociales en grupos dispensarizados por
enfermedades crnicas o de personas en riesgo de enfermar, en
coordinacin con especialistas del nivel primario de atencin, y muchas
otras, constituyen una muestra importante de acciones no
estrictamente asistenciales en las que el psiclogo de la salud que
trabaja en hospitales cumple con frecuencia en el marco de funciones
de asesora inherentes a su perfil profesional, sea directamente en el
hospital o en la comunidad que este atiende.
Para el desarrollo de todas estas funciones, el departamento o servicio
de psicologa puede contar con una estructura organizativa interna que
se basa en la aplicacin del principio de doble subordinacin, es decir,
cada psiclogo se subordina metodolgica y administrativamente al
servicio de psicologa, y al mismo tiempo, desde el punto de vista
prctico al servicio mdico o quirrgico especializado en el cual realiza
cotidianamente sus funciones y tareas concretas. Para lograr tal
estructura, es necesaria una autntica integracin a equipos
multidisciplinarios de trabajo y la conservacin de la flexibilidad
necesaria y suficiente para que se desarrollen en las distintas reas o
servicios mdicos, iniciativas creadoras, trabajos cada vez ms efectivos
y proyectos de investigacin-asistencia, sustentados en indicaciones
metodolgicas generales que proyecta el servicio de psicologa, y en
instrucciones que proveen los servicios especializados en los cuales
trabajan estos psiclogos,.
La instauracin de un servicio de psicologa en un hospital, avalada por
los aos de trabajo sistemtico, se convierte, de esta manera en la
piedra angular desde el punto de vista metodolgico y organizativo para
el desarrollo de la psicologa de la salud en estas instituciones, en lo
cientfico, en lo prctico-asistencial y en lo profesional, proporcionando la
integridad necesaria que reclaman la atencin moderna a los problemas
de salud.
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Acontecimientos estresantes vitales y trastornos
psicopatolgicos pag 10-14
El Estrs es un constructo de gran actualidad. Se encuentra en la
informacin que recibimos da a da y profesionales de distintas
disciplinas utilizan el trmino con frecuencia; en la calle la gente
habla sobre l, frases como: ltimamente estoy muy estresado,
esa situacin es muy estresante, mis problemas se deben al
estrs, etc., tambin personas de distintos pases e idiomas lo
emplean en un sentido similar, sin embargo, es difcil encontrar
definiciones de estrs que sean aceptadas por la mayora de los
investigadores. Algunos autores opinan que l nico acuerdo
general respecto al estrs puede ser el que ste implica un estado
corporal o fisiolgico de activacin o de tensin bastante
generalizado, ocurrido en asociacin o como respuesta ante
ciertas situaciones o demandas ambientales (Carrobles, 1996,
Sandn, 1995). El estrs es un estado que se experimenta cuando
nos enfrentamos a un reto importante o una amenaza y existe un
posible desequilibrio entre demandas y recursos (Roskies, 1987).
Todo fenmeno de estrs incluye tres elementos, un estmulo o
situacin suscitadores del mismo, un sistema de procesamiento
(que incluye la experiencia subjetiva del estrs) y una
determinada forma de activacin de respuesta ante esa situacin.
Sin embargo, los distintos expertos en el estrs han puesto el
nfasis en uno u otro de esos componentes. Si nos centramos en
el primero de estos elementos: se considera que el estrs reside
afuera del individuo como una fuerza externa o una propiedad
adscrita a los estmulos o situaciones a los que son expuestos los
individuos y que al sobrepasar cientos lmites de tolerancia por
parte de aquellos, le s hara experimentar estrs.
Uno de los primeros planteamientos para abordar este tema es el
denominado enfoque de los acontecimientos vitales o enfoque
psicosocial del estrs (Holmes y Rahe, 1967; Colmes y David, 1989).
Por tanto, el primer elemento por considerar en toda experiencia del
estrs es el estmulo o la situacin desencadenante del mismo, de
modo que para producirse estrs es preciso que una situacin o estmulo
estresante la desencadene o la produzca. Aspectos bsicos de las
situaciones son las caractersticas biofsicas, psicolgicas y sociales de
las mismas. Los estmulos estresantes biofsicos estn constituidos por
10
acontecimientos fsicos o biolgicos, externos e impuestos al individuo
contra su voluntad (contaminacin, ruido, calor, fro, esfuerzo fsico
excesivo, ingestin de drogas o sustancias psicoactivas, ayuno, padecer
algn trastorno o enfermedad, etc.) y que producen en l un
desequilibrio homeosttico que dispara la correspondiente respuesta de
estrs. Los estmulos estresantes psicolgicos y sociales son los ms
frecuentemente observados en nuestra sociedad actual y en nuestro
estilo de vida occidental. En estos casos, la reaccin de estrs no est
relacionada con la naturaleza objetiva de los estmulos estresantes, sino
con la interpretacin o el significado psicolgico o cognitivo que la
persona le asigna a los distintos estmulos o situaciones, sean stos
fsicos, relacionales o interpersonales, o procesos internos personales,
subjetivos o psicolgicos (Carrobles, 1996).
La naturaleza de las situaciones descritas como estresantes puede ser
de carcter tanto positivo o agradable como negativo o aversivo.
Algunos sucesos considerados estresantes son situaciones como
enamorarse, casarse el tener un hijo, o un ascenso en el trabajo, son de
carcter positivo o agradable., Otras tienen un carcter opuesto, como la
muerte de un familiar prximo, la prdida de salud, los conflictos de
pareja o la separacin y el divorcio. Estos acontecimientos psicosociales
son estresantes no por su naturaleza sino por el grado en que las
mismas alteran o cambian el medio de vida y las actividades usuales de
la persona, exigiendo a sta un reajuste sustancial o considerable en su
conducta. Los acontecimientos vitales implican cambio en las
actividades habituales de los individuos que los experimentan,
sugirindose que el potencial estresante de un suceso vital est en
funcin de la cantidad de cambio que conlleva (Sandn, 1995).
En los ltimos aos la investigacin sobre el estrs ha avanzado en
tres direcciones distintas. En la primera se ha explorado la asociacin
entre el estrs y los problemas de salud, incluyendo la psicopatologa.
El segundo enfoque ha investigado los procesos psicolgicos que
median los efectos del estrs y las cualidades psicolgicas que protegen
de dichos efectos. Y el tercer enfoque se ha ocupado de la
investigacin de los procesos fisiolgicos implicados en la respuesta y la
adaptacin al estrs (Stanford y Salmon, 1993).
Aqu se trata de dar una panormica general sobre la relacin entre los
acontecimientos vitales estresantes y determinados problemas de salud,
en especial los trastornos psicopatolgicos y aspectos relacionados con
el tema para una mejor comprensin.
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El estrs como estmulo externo
Las personas suelen considerar el estrs como exigencias externas que
el ambiente les plantea, como un cambio de trabajo o la enfermedad de
un familiar. Los estmulos estresantes se han clasificado de acuerdo con
su duracin (Elliot y Esdorfer, 1982, Roskies, 1987):
1, Estmulos estresantes agudos, de tiempo limitado como una
entrevista de trabajo o la realizacin de un examen.
2. Una secuencia de estmulos estresantes, como la serie de
acontecimientos que tiene lugar a lo largo de un amplio periodo de
tiempo como consecuencia de un estmulo desencadenante
inicial,(cambio de residencia a otra ciudad).
3. Estmulos estresantes intermitentes y crnicos, como discusiones
frecuentes con la pareja.
4. Estmulos estresantes crnicos, como una incapacidad
permanente o estar en la crcel.
Los estmulos estresantes de gran duracin tendrn consecuencias ms
graves que aquellos que ocurren en un corto espacio de tiempo, aunque
posiblemente la habituacin juegue un papel importante a la hora de
atenuar el impacto de determinados estmulos estresantes crnicos. No
queda claro que la duracin sola sea un criterio adecuado para predecir
el impacto fr un estmulo estresante.
Una segunda clasificacin de estmulos disparadores de estrs se basa
en la calidad de acontecimientos, en vez de su duracin. Se habla de
tres clases de estmulos desencadenantes de estrs:
Cambios importantes, a menudo catastrficos, que afectan a un gran
nmero de personas (una guerra, un terremoto, etc).
Cambios importantes, que afectan a una o varias personas (divorcio,
duelo etc.).
Contratiempos diarios, gran parte de los cuales se presentan bajo la
forma de amenazas y retos menores que tienen lugar frecuentemente y
de manera repetida (problemas de trafico, discusiones con los
compaeros de trabajo, etc.)
Una tercera forma de clasificar los estmulos estresantes es basndose
en la cantidad, en vez de la calidad o la duracin. El enfoque de los
acontecimientos vitales estresantes (Holmes y Rahe, 1967), plante el
punto de vista de que las consecuencias negativas del estrs para la
salud provenan ms de la acumulacin de estmulos estresantes que
requeran un ajuste, y no solo del dao producido por un nico estmulo.
De esta forma, la ocurrencia de demasiados cambios positivos y/o
negativos en un tiempo corto puede agotar la capacidad adaptativa
del
11
organismo y producir un aumento en la susceptibilidad a la enfermedad
fsica o psicolgica (Roskies, 1987).
El estrs como evaluacin cognitiva
Desde esta posicin de plantea (Lazarus y Folkman, 1984) que el estrs
se produce cuando se considera que ha tenido lugar alguna perturbacin
en la relacin de la persona y el ambiente. La persona percibe una
amenaza, un reto o un posible dao, considera que sus recursos no son
suficientes para controlar la perturbacin y piensa que el resultado es
importante para su bienestar. De esta forma, el estrs se basa en la
evaluacin de la perturbacin por parte del individuo. Sin esta evaluacin
no habra estrs psicolgico, La consideracin por parte del sujeto de
que existe una situacin estresante, inicia un complejo proceso. Se
produce un rpido esfuerzo para reducir las sensaciones de malestar,
tratando de cambiar la situacin, las reacciones de la persona ante sta
o ambas. Este esfuerzo de afrontamiento y sus consecuencias
cambiarn la evaluacin de la situacin por parte de la persona, lo que a
su vez modificar la respuesta posterior, etc. De esta forma, el estrs no
es una relacin fija persona-ambiente, sino un proceso evolutivo
que implica numerosas evaluaciones y reevaluaciones (Roskies,
1987). Podemos ver entonces que lo que se considera inicialmente como
estresante depende no slo de las cualidades del ambiente tal como se
evala, sino tambin de la evaluacin de los propios recursos para
abordar esa situacin. Durante el curso del episodio del estrs, la
persona juzga continuamente el grado en que sus esfuerzos de
afrontamiento estn teniendo xito y esas evaluaciones afectarn a su
ve la evaluacin inicial del estmulo estresante. Despus de que ha
terminado el enfrentamiento con la situacin, la evaluacin por parte del
individuo de la forma en que ha manejado la situacin, as como los
mismos resultados, determinar si la persona surge sintindose
fortalecida o debilitada.
Hay muchos elementos que contribuyen a la evaluacin del estrs
por parte del sujeto (por ejemplo, percepcin de la situacin,
percepcin de los recursos de afrontamiento, patrones de valores y
creencias que aumentan o disminuyen la vulnerabilidad ante clases
especficas de amenazas o retos, etc); por consiguiente, podemos
esperar que los individuos no slo se diferenciarn en su evaluacin de
los estmulos estresantes, sino que tambin el mismo individuo har
evaluaciones muy
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diferentes sobre el mismo estmulo desencadenante de estrs en
momentos o contextos distintos.
El afrontamiento se considera tambin como especfico al contexto, es
decir, un esfuerzo para vrselas con un estmulo estresante
determinado, en vez de una forma universal de enfrentarse a todos los
estmulos estresantes. Adems, las estrategias de afrontamiento no slo
varan con la situacin, sino que tambin cambian durante el curso del
mismo episodio del estrs.
El concepto detesis-estrs de los trastornos psicopatolgicos
Se supone que un episodio de enfermedad es el producto de dos
procesos independientes: ditesis y estrs. Ditesis se refiere a la
vulnerabilidad de un individuo ante un trastorno especfico. Una persona
podra estar predispuesta a desarrollar un determinado trastorno debido
a su herencia gentica (es decir, historia familiar de la enfermedad) o a
determinados factores constitucionales. En un ambiente favorable, el
sujeto podra funcionar bien, pero si existiesen acontecimientos
estresantes de presin la persona podra desarrollar el trastorno. Segn
el modelo, la ditesis y el estrs son complementarios; ninguno es
suficiente por s mismo para producir un trastorno psicopatolgico. De
hecho, Alguien con una escasa predisposicin hacia la enfermedad
mental podra soportar incluso niveles catastrficos de estrs sin
desarrollar la enfermedad. Sin embargo, en una persona muy vulnerable
se necesitara poca provocacin ambiental para que aparezca un
episodio de la enfermedad mental (BSTFNAMHC, p.488). Cuando
desaparece el estrs, los sntomas del trastorno psicopatolgico pueden
remitir y el sujeto puede volver a estar sano. No obstante, si el estrs
aumenta se puede dar una recada. Incluso en algunos individuos con
trastornos graves, podra aumentar la vulnerabilidad conforme se
van repitiendo episodios sucesivos de la enfermedad.
Diferentes tipos de vulnerabilidad denotan diferentes estrategias de
valoracin de los acontecimientos estresantes y es la interaccin
entre estos sucesos y las estrategias de valoracin lo que forman la
base de los episodios de psicopatologa. Se supone que gran parte
de la especificidad relativa al tipo de sntomas psicopatolgicos reside en
la vulnerabilidad individual. Desde esta perspectiva, se desprende que
una prioridad estratgica primaria para el investigador en psicopatologa
es analizar la vulnerabilidad. Estos anlisis deberan ser realizados
desde una perspectiva multivariada e interdisciplinaria.
12
Los acontecimientos vitales estresantes
El estudio de los acontecimientos vitales estresantes se ha desarrollado
debido al papel que parecen jugar en cuanto a provocar una enfermedad
en los seres humanos. La investigacin reciente sugiere que es la
amenaza o lo desagradable de una situacin, en vez del cambio en la
vida, lo que se encuentra normalmente implicado.
La evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes
El tipo de procedimiento de evaluacin ms utilizado ha sido el
cuestionario, variando notablemente en el nmero de tems que incluye.
Aqu se mencionan algunos de los instrumentos utilizados en la
evaluacin de los acontecimientos vitales estresantes. Para ello se utiliza
la clasificacin realizada por Sandn y Chorot (1996).
Schedule of recent experiences, SER (Escala de experiencias
recientes) de Holmes y Rahe, (1967).
Interview for recent life events, IRLE (Entrevista para sucesos vitales
recientes) de Payket, Prusoff y Uhlenhuth, 1971; Paykel, 1983)
Recent life change questionnaire, RLCQ (Cuestionario de cambio vital
reciente), desarrollado por Rahe y Arthur (1978)
Life experiences survey, LES (Escala de experiencias vitales). Que ha
sido elaborada por Sarason, Jonson y Siegel (1978).
Psychiatric epidemilogy research interview, PERI: Life events scale,
PERI-LES (Escala de sucesos vitales) desarrollada por dohrenwend,
Krasnoff, Askenasy y Dohrenwend (1978).
Life events and dificultis schedule, LEDS (Entrevista sobre problemas
yu sucesos vitales) de Brown y Harris, 1978a; Brownm, 1989).
Estructured event probe and narrative rating, SEPRATE (Evaluacin
estructurada de la exploracin y el relato de los acontecimientos,
desarrollado por Dohrenwend et al., (1993).
Escala de sucesos vitales, ESV-Adaptada, que es una modificacin de la
SRRS de Holmes Rahe 81967).
Cuestionario de sucesos vitales, CSV. Elaborado por Sandn y Chorot
(1987).
Escala de sucesos estresantes extraordinarios, ESERE. Desarrollado Commented [mdla3]: Se supone que gran parte de la
especificidad relativa al tipo de sntomas
por labrador (1996). psicopatolgicos reside en la vulnerabilidad individual.
Desde esta perspectiva, se desprende que una
prioridad estratgica primaria para el investigador en
psicopatologa es analizar la vulnerabilidad
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Escala de acontecimientos productores de estrs, EAPE. Esta escala fue
desarrollada por Caballo (19949 y tambin parti de la SRRS de Holmes
y Rahe (1967).
Acontecimientos vitales estresantes y su relacin con
trastornos psicopatolgicos
Las pruebas ms convincentes sobre los efectos del estrs en la salud
mental provienen de los estudios de situaciones extremas. En el caso de
los seres humanos, estas situaciones incluyen la ocurrencia de
desastres naturales o provocados por el hombre o la exposicin
prolongada al combate durante una guerra. No obstante, puesto que la
mayora de la gente no experimenta esas situaciones estresantes
extremas, las relativamente elevadas tasas de trastornos sicopatolgicos
que se encuentran en la poblacin (en el caso que estn relacionadas
con el estrs) tiene que deberse a acontecimientos estresantes que
ocurran con ms frecuencia en la poblacin general.
Estas situaciones vitales estresantes ms frecuentes podran incluir el
divorcio, la prdida de un trabajo, la muerte de un ser querido, la
jubilacin, etc. Sin embargo, es posible que acontecimientos como el
divorcio o la perdida de un trabajo no sean independientes de las
disposiciones personales o de la conducta de los sujetos, por lo que su
relacin con problemas de salud es ms problemtica. Adems, la
relacin de estos sucesos vitales ms frecuentes son los cambios
negativos en la salud es mucho ms dbil que en el caso de situaciones
extremas.
Modelos para la relacin del estrs con la psicopatologa
Se ha encontrado que slo algunas de las personas expuestas a tipos
de acontecimientos vitales frecuentes desarrollan episodios de distintas
clases de trastornos psicopatolgicos (Dohrenwend y Egri, 1981). Se
puede considerar que el proceso del estrs de la vida tiene tres
componentes sociales y psicolgicos principales: sucesos vitales
recientes, disposiciones personales (por ejemplo, caractersticas de
personalidad, vulnerabilidad gentica, residuos de acontecimientos
remotos) y situaciones sociales actuales (incluyendo la disponibilidad de
apoyos sociales ) (Skodol, Dohrenwend, Link y Shrount, 1990). Se han
13
propuesto varios modelos que relacionan estos componentes con la
psicopatologa. Estos modelos se denominan ser vctima,
vulnerabilidad, carga aadida, carga crnica y predisposicin
(Skodol, et al. ,1990) Ser vctima. La hiptesis de ser vctima
los plantea que la acumulacin de acontecimientos vitales estresantes
causa la psicopatologa, ejemplo, triada patognica de acontecimientos y
condiciones concurrentes que entraan agotamiento, la perdida de
apoyo social y acontecimientos negativos inevitables. El modelo plantea
que si se experimenta estrs suficiente ocurrirn indefectiblemente
cambios negativos en la salud.
Vulnerabilidad. La hiptesis de la vulnerabilidad propone que las
predisposiciones personales preexistentes y las condiciones sociales
moderan la relacin causal entre los acontecimientos estresantes y la
psicopatologa, As, mientras que algunas disposiciones personales
como las habilidades de afrontamiento adaptativas podran atenuar el
desarrollo de la psicopatologa ante acontecimientos vitales estresantes,
otros factores como la predisposicin gentica podran aumentar el
efecto patognico. De igual manera, algunas situaciones sociales
serviran de proteccin mientras que otras haran que la persona fuese
ms susceptible.
Carga aadida. Esta hiptesis se diferencia de la anterior en que, en
vez de moderar el impacto de los acontecimientos vitales estresantes,
considera que la predisposiciones personales y las condiciones sociales
aportan contribuciones causales independientes a la ocurrencia de la
psicopatologa.
Carga crnica. Esta hiptesis niega cualquier papel a los
acontecimientos vitales recientes, planteando, que las predisposiciones
personales estables y las condiciones sociales causan por s solas
cambios negativos en la salud.
Predisposicin. Esta hiptesis plantea la cuestin de la direccin de la
relacin causal entre los acontecimientos de la psicopatologa. Afirma
que la presencia de un trastorno mental conduce a acontecimientos
vitales estresantes que, a su vez amplifican el trastorno.
Algunos trastornos psicopatolgicos y su relacin con los sucesos estresantes
No hay sntomas especficos y nicos para los trastornos relacionados
con el estrs. Puede ocurrir cualquier problema psicopatolgico
(ansiedad, depresin, esquizofrenia, etc.). Sin embargo, s es posible
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hacer generalizaciones sobre las respuestas ante el estrs en trminos
del tipo de sntomas y su duracin. Se pueden observar en gente normal
sntomas cognitivos o emocionales transitorios en respuesta a
circunstancias estresantes. Tienen lugar inmediatamente de ocurrido el
acontecimiento estresante y pareceran estar en consonancia con la
gravedad del suceso. Los sntomas de los que se informan ms
frecuentemente son los cambios en el estado de nimo, escasa
concentracin, sntomas fsicos o cambios en la conducta. (Glue, Nutt y
Coupland, 1993). Qu se den sntomas de ansiedad o depresivos en
respuesta al estrs no es lo mismo que el desarrollo de un trastorno por
ansiedad o un trastornos depresivo. Los primeros ocurren con mucha
frecuencia y constituyen parte del discurrir diario de nuestras vidas; los
ltimos tiene lugar raramente a pesar de su asociacin con el estrs.
Hay un consenso general de que en los meses antes de la aparicin de
un amplio rango de enfermedades tiene lugar un nmero excesivo de
acontecimientos estresantes (Glue et al., 1993). Parece que la
asociacin ms clara se ha encontrado respecto a la depresin (Brown
yh Harris, 1978b; Weaver y Gay, 1993), perop tambin se hjan
encontrado relaciones con la aparicin y la recada de la esquizofrenia
(Ventura, et al, 1989), el trastorno por pnico (Roy-byrne, Geraci y Uhde,
1986), sntomas menores de ansiedad y depresin (Cooper y slip, 1973),
trastornos gastrointestinales (Craig, 1989), trastornos de la menstruain
(Harris, 1989), por citar unos pocos.
Actualmente se est abordando tambin la relacin con distintos y
mltiples problemas.
PSICOLOGA DE LA SALUD EN LA ATENCIN A NIOS Y ADOLESCENTES
La problemtica psicosocial del nio y del adolescente preocupa en
cualquier sistema de salud, y constituye un campo de actuacin
importante de la psicologa de la salud contempornea.
La psicologa de la salud infanto-juvenil es el rea que se dedica al
estudio y atencin especializada de los nios y adolescentes, la familia,
la escuela, el medio en que se desarrollan, el proceso salud-
enfermedad, entre otros aspectos y sobre todo las interrelaciones que
existen entre cada uno de estos tpicos.
Resulta imprescindible conocer y aplicar adecuadamente las
especificidades de la atencin psicolgica infanto-juvenil (Garca, 2003):
1. Los sujetos no acuden voluntariamente a solicitar los servicios
14
2. Hay una carencia de conciencia respecto a la enfermedad.
3. No hay un deseo de curarse.
Por ello es indispensable delimitar los siguientes principios de la
psicologa de la salud infanto-juvenil:
1. Abordaje del nio, la familia y el equipo de salud.
2. Establecer la insercin en equipos multidisciplinarios.
3. Vinculacin a la atencin primaria de salud
4. Necesidad de utilizar mtodos de evaluacin, diagnstico e
intervencin diferentes en reas ambulatoria, de hospitalizacin.
5. Reconceptualizacin y aclaracin de motivos de consulta.
6. Necesidad de entrenamiento en el enfrentamiento a la muerte,
cuidados paliativos.
Las principales actividades de los psiclogos en centros
asistenciales- docentes-investigativos del Sistema Nacional de
Salud en los tres niveles de atencin, dirigidas a la poblacin
infanto-juvenil son los siguientes:
Atencin primaria a la salud. El trabajo ha de ser dirigido hacia la
prevencin de alteraciones, por lo que el psiclogo, junto con el equipo
bsico de trabajo, se dedica a la orientacin psicolgica a la familia, la
escuela y a los propios nios y adolescentes. Trabaja en la deteccin y
prevencin temprana de posibles problemas en el desarrollo psicomotor,
de trastornos de aprendizaje, emocionales y alteraciones de hbitos,
Se utilizan recursos tales como las dinmicas de grupo, escuelas para
padres, grupos focales.
Atencin secundaria de salud. El objeto de este trabajo es el tratamiento
de afecciones y no su prevencin, abarca las actividades educativas, el
psicodiagnstico, la psicoterapia, las intervenciones psicolgicas en los
pacientes con enfermedades crnicas no transmisibles, con el enfermo
crtico en sus distintas fases y momentos, a travs de talleres,
interconsultas conjuntas, seminarios, discusiones de casos,
Atencin terciaria de salud. Se desarrollan las mismas acciones unidas a
protocolos de investigacin y acciones derivadas de ellos que despus
son susceptibles de generalizarse en prctica clnica, en los tres niveles
de atencin.
En resumen las actividades del psiclogo de la salud con esta poblacin
son:
Asistencial
1. Diagnstico y evaluacin
Dirigida a constatar alteraciones psicolgicas o conocer las posibilidades
y recursos de los nios y adolescentes para enfrentar un evento
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estresante como: problemas de neurodesarrollo adaptacin psicosocial
(institucin, escolar, familiar u otras), una enfermedad, una intervencin
quirrgica, entre otros problemas. De esta manera se define el nivel de
la alteracin en su funcionamiento psicosocial, haciendo hincapi en las
siguientes problemticas:
1. reas de conflicto y su relacin con el debut y/o evolucin de la
problemtica motivo de consulta.
2. Situaciones familiares.
3. Inquietudes sobre el comportamiento del nio y del adolescente.
4. Estados emocionales (ansiedad, depresin)
5. Estilos de afrontamiento.
6. Trastornos neurovegetativos concomitantes.
7. Capacidad de trabajo intelectual.
8. Creencias en relacin con el proceso salud-enfermedad
9. Estilos de vida
10. Rasgos de personalidad,
En el nivel secundario de atencin. Las enfermedades crnicas o
intervenciones cruentas, la atencin al nio crtico resultan las reas de
trabajo ms frecuentes del psiclogo. Se realiza la evaluacin y se
explora la actitud ante la enfermedad o problema de salud, el nivel de
informacin que se posee y el apoyo social que tiene. Tambin es
importante evaluar a la familia (funcionamiento familiar, alteraciones
psicolgicas, estilos de educacin, actitud ante la enfermedad, etc,.
En el rea de hospitalizacin, el psiclogo puede atender:
a) La estimulacin temprana a los trastornos del neurodesarrollo y
del nio en general.
b) Paciente que requiere hospitalizacin parcial o completa en
salas de distintas especialidades yen psiquiatra.
c) El paciente crtico en las terapias.
d) El paciente en planes de trasplante o preparacin para la
intervencin quirrgica grandes o difciles.
e) Pacientes de nefrologa.
f) Pacientes de oncohematologa.
g) Pacientes con alteraciones cardiovasculares.
h) Paciente con necesidad de cuidados paliativos.
i) Paciente con afecciones respiratoria (asma y fibrosis qustica),
j) Pacientes con afecciones endocrinolgicas (diabetes juvenil y a
las ginecologa infanto-juvenil en general.
El psiclogo debe participar en las ms diversas enfermedades en las
revisiones sistemticas efectuadas a los nios y adolescentes enfermos
15
y a sus familias, a la par que se trata de brindar influencia educativa
integral sobre ellos.
II. Teraputica
El psiclogo puede realizar intervenciones individuales y grupales. En
funcin de sus orientaciones tericas y de sus posibilidades, puede
utilizar diferentes tcnicas y mtodos de intervencin psicolgica. Todo
ello dirigido al propio paciente, a la familia y al equipo de salud que los
atiende.
III. Educativo-preventivas
El psiclogo, junto al equipo de salud puede tratar de prevenir posibles
obstculos relacionados con el proceso de salud-enfermedad, lograr un
manejo adecuado en la aceptacin a la enfermedad y su tratamiento
para evitar complicaciones, y lograr un equilibrio fsico-psicolgico-social
con apoyo de los recursos de la comunidad.
IV. Administrativas
El psiclogo puede organizar y controlar, las tareas profesionales y
laborales de su colectivo (psiclogos, psicometristas, secretarias), con el
fin de hacerlas ms efectivas.
V. Asesoramiento
El equipo participa frecuentemente en la dinmica del funcionamiento de
la institucin, mediante el estudio de los colectivos laborales y el estudio
de la satisfaccin respecto a los servicios de salud, para ello puede
asesorar a los directivos.
VI. Docencia
El psiclogo puede participar en la formacin, capacitacin y
recalificacin profesional de la psicologa.
VII. Investigativas.
En funcin de los intereses y lneas de trabajo de cada una de las
instituciones y servicios de psicologa, el psiclogo puede participar en
lneas de investigacin propias o de inters de la institucin. Por
ejemplo:
1. En la validacin y diseo de pruebas psicolgicas dirigidas al
proceso de salud-enfermedad y sus repercusiones en el
desarrollo psicolgico del nio y su familia.
2. Tcnicas de intervencin psicolgica.
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3. Trastornos de aprendizaje.
4. Trastornos emocionales en nios y adolescentes.
5. Enfermedades crnicas y desarrollo.
6. Abordaje psicolgico al paciente crtico, la familia y al equipo de
salud.
7. Psicologa y trasplantes infanto-juveniles
8. Dolor agudo y crnico.
De lo antes expuesto, se deben destacar los siguientes aspectos:
La atencin psicolgica especializada debe
considerar al nio y al adolescente, a su familia, a la
escuela y a su entornos social.
La comprensin de las caractersticas infanto-
juveniles ha de partir del modelo conceptual
histrico-cultural.
Tomar en cuenta que la insercin del psiclogo de la
salud en los distintos equipos multi
interdisciplinarios, es reciente, pero muy
prometedora.
En este campo se pueden observar la aplicacin de
las fortalezas de la psicologa cientfica, en general,
y de la psicologa de la salud, en particular.
LA SALUD DEL ANCIANO
Otro mbito de actuacin del psiclogo de la salud indudablemente lo
constituye el del adulto mayor. Durante muchos aos la atencin a esta
fase etaria de la vida se haba centrado en los aspectos patolgicos de
la vejez, contribuyendo con ello a fomentar una visin negativa y
decremental de la misma.. Es a partir de los 70s y 80s que esta visin
ha venido transformndose. El envejecimiento progresivo de la poblacin
y el consiguiente incremento del nmero de ancianos, las elevadas
expectativas de vida y los avances sociales y sanitarios hacen que se
prolongue este perodo evolutivo. Si tenemos en cuenta que una
persona comienza a ser considerada anciana cuando alcanza los 60 0
65 aos y la elevada proporcin de ancianos alcanzan los 80 u 85 aos,
la vejez se convierte en una etapa de la vida del individuo que abarca 20
o 25 aos durante los cuales se puede seguir llevando a cabo una vida
independiente y plena.
Todo ello ha dado lugar a que desde distintas pticas (social, sanitaria,
psicolgica) se modifique la perspectiva de anlisis de la vejez y a que el
16
modelo de vejez saludable o vejez exitosa se considere viable; cuyas
caractersticas sean ahora una menor probabilidad de enfermedad y/o
incapacidad asociada a la misma, por el mantenimiento de unas
adecuadas aptitudes fsicas y mentales y por el desarrollo de una vida
activa (Rowe y Kahn, 1997). En este contexto, se convierten en los
objetivos prioritarios de la intervencin gerontolgico la prevencin y la
instauracin de hbitos de vida y de comportamiento saludables,
los cuales en parte, y como seala Arquirola (1994), no solo son
responsables del incremento de las expectativas de vida sino
tambin de la aparicin tarda de la vejez. Esta nueva visin no
supone ni olvidar ni relegar la importancia de las enfermedades y
patologas caractersticas y propias de la vejez, sino tan slo enfatizar y
reclamar la necesidad de no focalizar exclusivamente los esfuerzos, las
investigaciones, las intervenciones y los recursos en el envejecimiento
patolgico.
e En consonancia, considerando la importancia de tener presentes estas
dos perspectivas, se pretende analizar desde un doble planteamiento, la
influencia que determinados hbitos y conductas (llevar una dieta
equilibrada, el no fumar, el consumo moderado de alcohol y la actividad
fsica) ejercen sobre la promocin de la salud de los ancianos, a la vez
que presentar desde una perspectiva distinta el que probablemente sea
el trastorno mas representativo en estas edades, la enfermedad de
Alzheimer.
Hbitos y conductas saludables en el anciano
Son cada vez ms numerosos los programas y los estudios centrados en
los efectos de la implantacin y la promocin de hbitos saludables en
los ancianos. Gran parte de estos programas suelen realizarse en
formato grupal, con lo que indirectamente se refuerza el apoyo social y
se logra incrementar la motivacin de los ancianos para el cumplimiento
de los mismos. Las principales diferencias con los programas diseados
para otros grupos poblacionales hacen referencia a la menor duracin de
las sesiones y a la mayor frecuencia de las mismas.
Junto a programas especficos diseados para cada una de las
conductas de salud diaria (la dieta equilibrada, el incremento de la
actividad fsica, el abandono del tabaco y del consumo de alcohol, etc.)
se han diseado programas ms genricos que parten de la idea de que
el permanecer activo y productivo es esencial para alcanzar y mantener
una vejez saludable (Fisher, 1995). Es el caso de la denominada
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Terapia preventiva ocupacional cuyo principal objetivo es conseguir
instaurar estilos de vida saludables dentro de la rutina cotidiana. Los
programas estn integrados por sesiones informativas en las que se
analiza la importancia de realizar actividades que resulten significativas y
gratificantes pero que, al mismo tiempo, ayuden a llevar una vejez
saludable. En ellas se exponen (a travs de material audiovisual) y
posteriormente se proponen distintos tipos de actividades a realizar. Tras
su ejecucin se analizan cmo cada una de ellas puede incidir o
favorecer la salud y el bienestar individual (Hay, LaBree, Luo y cols.,
2002). Tambin pueden incluir mdulos en los que se asesora a los
ancianos a modificar las condiciones ambientales, fundamentalmente las
del hogar, para prevenir posibles sucesos nocivos (como cadas) e
incrementar el grado de seguridad (Clark, Azen, Zemke y cols., 1997).
La dieta y el equilibrio nutricional
Una dieta equilibrada se asocia tanto de manera directa como indirecta
con un envejecimiento saludable. De forma directa y tal y como afirma
Miquel (1995) la alimentacin sana (rica en antioxidantes, en vitaminas C
y E y en fenoles y bioflavonoides de las frutas y verduras) estimula la
divisin celular, favoreciendo la regeneracin de tejidos y actuando como
factor preventivo de enfermedades como la ateroesclerosis, la artritis
reumatoide o las cataratas.
De manera indirecta, la presencia de sobrepeso incrementa la tendencia
a la inactividad y, por consiguiente, a la atrofia muscular que, a su vez,
incide en un descenso en la capacidad funcional. Al mismo tiempo, esta
disminucin de la actividad y la capacidad funcional favorece el
sobrepeso, generando as un crculo vicioso (Hurbert, Bloch y Fries,
1993); Jordan, Luta, Renner y cols, 1996) que limita el estado de salud y
la calidad de vida de los ancianos.
El tabaco
Es bien conocido que el tabaco incrementa la mortalidad y es un factor
de riesgo para una amplia variedad de enfermedades como las
17
coronarias, las respiratorias y tambin el cncer (Ostbye, Taylor, Krause
y cols., 2002).
Numerosos estudios han encontrado que aquellos sujetos que continan
fumando despus de los 65 aos tienen mayor riesgo de morbi y
mortalidad que aquellos que al llegar a la ancianidad abandonan el
consumo del tabaco (Orleans, 1997; Sunyer, Lamarca y Alonso, 1998),
lo que demuestra que abandonar el hbito de fumar, aunque se efecte
despus de cumplir los 65 aos, reduce el riesgo de muerte. Por trmino
medio, quienes nunca han fumado viven aproximadamente 6,6 aos
ms que aquellos que, como mnimo, fuman diariamente un paquete de
cigarrillos.
El tabaco no slo incide en la mortalidad y en la aparicin de
enfermedades crnicas, sino tambin en la movilidad del anciano. Los
efectos negativos del tabaco disminuyen conforme se incrementa el
tiempo desde que los ancianos abandonan este habito, rediciendo la
morbilidad y los aos de incapacidad. Como elemento teraputico, es de
sealar el efecto positivo que sobre la motivacin para abandonar el
tabaco puede tener el informar y resaltar (tanto en ancianos como en
adultos) esta influencia negativa del tabaco no slo sobre la mortalidad,
sino tambin sobre la morbilidad (Ostbye, Taylor, Krause y cols., 2002).
Consumo de alcohol
El consumo de alcohol tiene un efecto nocivo directo sobre la salud
peroen el caso de los ancianos tambin incide de manera indirecta ya
que incrementa el riesgo de cadas y se asocia con un elevado
porcentaje de suicidios. El grado de movilidad entre los ancianos se
mantiene siempre y cuando consuman tan slo pequeas cantidades de
alcohol, mantengan un adecuado peso corporal y realicen de forma
regular algn tipo de actividad fsica (Ostbye, op. Cit.)
La actividad fsica y el sedentarismo
En la actualidad el entrenamiento en ejercicio fsico en el anciano no
slo constituye una prctica preventiva, sino que tambin representa un
elemento ms en el tratamiento de la incapacidad y/o de la limitacin
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fsica. Por ello se intenta determinar las condiciones fsicas que deben
reunir los ancianos para poder realizar el ejercicio fsico, cules son las
modalidades de ejercicio ms adecuadas para obtener los resultados
esperados y los mecanismos a travs de los cuales el ejercicio resulta
beneficioso para la salud (Fiatarione, ONeill, Ryan y cols., 2002=
La realizacin regular y frecuente de ejercicio fisico (como caminar)
incide no slo sobre el mantenimiento de la capacidad funcional y de la
independencia, sino que tambin puede ayudar a que el anciano las
recupere.
Como elementos importantes en la funcin protectora del ejercicio fsico,
tanto sobre el mantenimiento como sobre la recuperacin de la actividad
fsica, se sealan fundamentalmente la frecuencia y la regularidad en la
ejecucin del mismo (sin que en este sentido la intensidad se muestre
como un factor determinante). Esta capacidad protectora y rehabilitatoria
de ejercicio fsico parece mantenerse independientemente de la edad y
del estado de salud fsica de los ancianos.
Para los ancianos de mayor edad o con un estado fsico dbil es
especialmente beneficioso iniciar el ejercicio fsico con un programa
previo de entrenamiento muscular.
Los efectos positivos del ejercicio fsico tambin se producen en
ancianos con enfermedades clnicas. Adems, de entre todos los
hbitos de salud, la realizacin del ejercicio fsico es el que favorece en
mayo grado la interaccin social, de tal manera que sus efectos
benficos no se limitan slo a los aspectos relacionados con la
valoracin de estado de salud, sino tambin al grado de satisfaccin y/o
bienestar producidos por la participacin en un grupo. Esta socializacin
incide, al mismo tiempo, en un mayor nivel de motivacin y de
adherencia al programa de entrenamiento fsico.
La enfermedad y la vejez
Las personas de edad son ms susceptibles al padecimiento de
enfermedades crnicas y/o de larga evolucin que disminuyen
progresivamente su capacidad para poder desarrollar una vida
autnoma.
El propio proceso biolgico del envejecimiento da lugar a la aparicin de
enfermedades patognomnicas de este perodo evolutivo (como la
osteoporosis o los procesos demenciales). Quizs una de las
18
peculiaridades de la enfermedad en la senescencia sea la elevada tasa
de comorbilidad, esto es, la presencia simultnea de diversas
enfermedades crnicas que obligan al anciano a mantener un difcil
equilibrio y homeostasis entre todas ellas que fcilmente se impide
cuando alguna se descompensa (alargando el perodo de hospitalizacin
y/o recuperacin). Una de las consecuencias directas de esta
comorbilidad es el elevado nmero de frmacos que se les prescribe a
los ancianos (plurimedicacin), que inciden de manera negativa en su
rendimiento cognitivo, en algunos procesos sensoriales, en la movilidad
y la precisin de movimientos e, incluso, en algunos casos, incrementa
la probabilidad de no adherencia a los mismos.
La mala salud ha sido citada tres veces ms que cualquier otra condicin
como una de las situaciones ms estresantes que afecta a la vejez
(Harris, 19759. De tal manera que la enfermedad crnica no se asocia
slo con una mayor tasa de mortalidad y de alteracin funcional, sino
que tambin contribuye a la existencia de desrdenes mentales, al
aislamiento social y, sobre todo, a la existencia de cuadros depresivos
de naturaleza reactiva (Antequera y De Haro, 1993).
Lgicamente en la aparicin de estas enfermedades crnicas y tal y
como ocurre en otros perodos de la vida, tienen un importante papel,
ente otros factores inherentes al propio envejecimiento, determinados
hbitos y conducta de salud. Diversos estudios han demostrado que las
personas con edades comprendidas entre los 46 y los 69 que
permanecan sanos eran aquellos con un menor consumo de tabaco, un
mayor nivel de actividad fsica, una tensin arterial ms baja, menores
niveles de colesterol, triglicridos y cido rico y una mayor capacidad
pulmonar.
En realidad la aparicin de las enfermedades y el detrimento en el
estado de salud son vividos por los ancianos con mayor naturalidad y
normalidad que en otras etapas de la vida, ya que mantienen menores
expectativas de disfrutar un perfecto estado de salud. Es decir la
enfermedad o la disminucin del nivel de salud no parecen ser valorados
por los ancianos en funcin de los mismos parmetros que los que
utilizan sujetos que pertenecen a otros grupos e edad. Incluso cuando
los ancianos comparan su estado de salud actual con las expectativas
negativas anticipatorios que mantenan, el resultado es generalmente
positivo.
Para los ancianos, el elemento crucial y determinante en la valoracin
que realizan de su estad de salud no son ni la presencia ni la ausencia
de enfermedades ni su nmero, sino el nivel de actividad o movilidad
fsica que pueden desarrollar y, por lo tanto su nivel de independencia.
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Entre las enfermedades crnicas que conllevan una mayor prdida de
funcionalidad se encuentran las cardiovasculares, las cerebro vasculares
y la diabetes. Pero la incapacidad tambin se asocia no slo con
realizacin o no de las conductas de salud ya comentadas, sino tambin
con el estado emocional (ejemplo, cuadros depresivos) y con la
presencia/ausencia de deterioro cognitivo (Wang, Van Belle, Kukull y
cols., 2002). La hospitalizacin ha sido sealada como otro importante
factor de prdida de funcionalidad aunque en este caso es difcil
diferenciar entre los efectos de la enfermedad que genera el ingreso de
los debidos a la propia hospitalizacin. Aun as, comprados con el
momento del ingreso, casi un tercio de los ancianos hospitalizacin
presenta mayores dificultades e incapacidad para realizar las actividades
de la vida diaria incrementndose la proporcin hasta el cincuenta por
ciento de aquellos ancianos que superan los 85 aos.
Sin embargo y dado que las limitaciones en la movilidad (como caminar
una corta distancia o sentarse/levantarse con facilidad e independencia)
se asocian con la mortalidad, con la mayor utilizacin de los servicios
sanitarios y con el riesgo en una institucin geritrica (Guralnik,
Simonsick, Ferruci, y cols., 1994), el mantener la capacidad funcional se
convierte en una de las mejores estrategias para incrementar la calidad
de vida, disminuir la mortalidad y prevenir o evitar la institucionalizacin.
En este sentido, han recobrado una especial importancia las estrategias
y los estudios centrados en la prevencin de cadas relacionadas con las
fracturas y con la inmovilidad.
La prevencin de recadas
Entre la poblacin anciana las cadas son relativamente frecuentes. Los
factores de riesgo de cadas se dividen en extrnsecos e intrnsecos (
aceras estrechas, charcos, pavimentos en mal estado) o en los
medios de transporte (movimientos bruscos, tiempo insuficiente para
entrar y salir, etc). Los factores intrnsecos se pueden agrupar entres
categoras: los relacionados con el examen fsico (tales como debilidad,
deterioro del equilibrio, disminucin de la movilidad, visin defectuosa o
deterioro cognitivo), el uso de medicamentos (como antideprsivos,
sedantes, neurolpticos, antihipertensivos, vasodilatadores,
broncodilatadores o antiarrtmicos) y las enfermedades crnicos (entre
19
las que destacan la artrosis, la diabetes, el estado depresivo o las
demencias).
Pero tan devastador resulta sobre la capacidad funcional y la movilidad e
los ancianos las cadas y sus consecuencias como el miedo a caerse.
Este miedo a caerse suele conllevar que el anciano, como medio de
protegerse, disminuya o restrinja la actividad, llegando a debilitar su
capacidad funciona y sus aptitudes fsicas,
En realidad, las cadas y el miedo a caerse estn estrechamente
relacionados y es difcil determinar cul precede a cual. Una cada
puede generar el miedo a volver a caerse o tambin es posible que sea
el propio miedo anticipatorio a caerse el que genere la cada o incluso
puede que tanto las cadas como el miedo a caerse sean una
manifestacin de otros factores de riesgo subyacentes. En cualquier
caso, parece conveniente diferenciar entre dos tipos de ancianos en
funcin de que junto a ese miedo aparezca o no una restriccin de
actividades fsicas. Las variables que se asocian con larestricin de
actividades son: presentar una historia de cadas previas con rotura, una
movilidad lenta, dos o mas enfermedades crnicas y sntomas
depresivos (Murphy, Williams y Gill, 2002). Lgicamente es el grupo e
ancianos con miedo a caerse y restriccin de actividades el que presenta
mayor riesgo de incapacidad.
En general, los programas de prevencin de recadas suelen abordar
fundamentalmente el incremento de la capacidad funcional, la movilidad
de los ancianos y la prevencin ambiental.
En estos casos la efectividad puede ser mayor porque ls ejercicios
incrementan la fuerza muscular y la capacidad para realizar las
actividades ms cotidianas.
Los programas destinados al tratamiento de miedo a las cadas
incorporan, adems de los elementos citados, intervenciones
psicoteraputicas de orientacin cognitivo-conductual y suelen utilizar
tcnicas como la relajacin, la informacin sobre las causas y las
consecuencias del miedo, las autoinstrucciones positivas o el modelado
(Caballero, Remotar y Garca, 2000).
La enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzjeimer es el tipo de demencia ms comn,
caracterizada por dficit cognitivos, incluyendo la memoria, afasia,
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apraxia, agnosia, as como otro tipo de disfunciones de distinto tipo
como ansiedad, depresin, alucinaciones, deambulacin errtica,
actividad sin propsito aparente y comportamiento agresivo, que muy
habitualmente intervienen en la capacidad del paciente para desarrollar
sus actividades de la vida diaria, Su carcter progresivo e incapacitante
la hace desoladora especialmente par quienes conviven con ellos. Se
dispone en la actualidad de criterios diagnsticos, entre ls que
destacamos por su utilizacin los propuestos por el Department of Health
and Human services Task Force (McKhann, Drachman, Folstein et al.,
1984),, que se conocen habitualmente con la denominacin de NINCDS-
ADRDA.
Del mismo modo, se dispone de amplias posibilidades de evaluacipon de
la sintomatologa del cuadro, con instrumentos de medicin adaptados
especialmente a la poblacin de este tipo.
Tratamientos psicolgicos de la enfermedad de Alzheimer
La psicologa ocupa en la actualidad un papel muy relevante en la
rehabiltacin o tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, si bien
intrqueremos destacar dos aspectos muy importantes que la diferencian
de otras intervenciones. Por una parte, insistir en que nos ocupamos de
una enfermedad progresiva y degenerativa cuya etiopatogenia an se
desconoce, aunque el componente gentico parece intervenir de forma
decisiva. En lneas generales, los criterios de eficacia teraputica deben
ser considerados de forma especial, en el sentido de que los objetivos se
dirigen ms al mantenimiento del funcionamiento cognitivo y conductual
del paciente, esto es, la no-progresin del trastorno, que a la remisin de
la sintomatologa del cuadro.
Caractersticas de los programas de tratamiento
Es importante el seguimiento de ciertas pautas en este tipo de
tratamiento:
1. El tratamiento debe individualizarse, adaptarse a los dficits y
necesidades que caractericen al sujeto, aprovechando su
20
potencial, independientemente de que puedan implementarse
actividades realizadas conjuntamente en grupo.
2. Se debe rehuir en la medida de lo posible la infantilizacin del
entrenamiento as com la propuesta de tareas que excedan el
nivel de rendimiento actual del paciente y faciliten su frustracin.
Del mismo modo, es conveniente comenzar con sesiones con
tareas que exijan demandas atencionales mnimas, de manera
que sea necesario un pequeo esfuerzo para realizarlas, pero
que se asegure que se va a tener xito en la misma, e ir
progresando en dificultad poco a poco, segn se vaya
alcanzando el criterio adecuado. As pues, se destaca la
importancia de efectuar un adecuado proceso de evaluacin.
3. En la programacin de actividades, debe considerarse de
especial conveniencia la utilizacin de actividades que sean
habituales y cotidianas para el paciente y, por ende, que resulten
tiles por sus posibilidades de aplicacin a su vida rutinaria.
4. La aplicacin no sistemtica de procedimientos de reaprendizaje
probablemente carezca de eficacia, deben ajustarse al caso
individual la duracin de cada una de las actividades
programadas, as como definirse con suma claridad el objetivo
final a perseguir con cada una de ellas. En este sentido,
dudamos que una terapia ocupacional utilizarla ms para
entretener al paciente, no programada ni especficamente
orientada a su rehabilitacin, pueda obtener resultados
satisfactorios.
5. El entrenamiento cognitivo debe comenzar por los aspectos ms
nucleares y debe programarse la generalizacin a travs de
tareas en la vida diaria del sujeto que comprometan las
funciones cognitivas entrenadas.
6. Con objeto de favorecer la generalizacin, es conveniente que a
medida que progrese el tratamiento se vaya empleando
materiales de uso cotidiano y real del sujeto, a la vez que el
entrenamiento debe implicar diversos tipos de tareas (por
ejemplo, visuales, auditivas y tctiles) que exijan distintas
respuestas (hablar, apretar una tecla o escribir).
7. Con independencia de la conveniencia de explicar las lneas
bsicas del procedimiento teraputico, tanto al paciente como a
sus cuidadores informales ajustndose a sus niveles de
comprensin, es conveniente proporcionar un reforzamiento
tanto sobre el rendimiento obtenido como del esfuerzo realizado,
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8. A medida que progrese el tratamiento, se hace aconsejable la
implicacin teraputica de los cuidadores informales, habida
cuenta de la necesidad de continuidad de las sesiones de
estimulacin.
9. Es muy importante asegurar el diangnstico y que ste sea
efectuado en las fases iniciales de la enfermedad Las
intervenciones de este tipo se caracterizan por una mayor
efectividad cuanto mejor es el estado general del paciente.
La intervencin de naturaleza psicolgica sobre el paciente se ha
centrado en dos grandes orientaciones: por una parte, las terapias que
se tratan de intervenir especficamente sobre los dficits en la memoria,
habida cuenta de que resulta ser la sintomatologa central de la
Enfermedad de Alzheimer y sobre la cual giran gran parte de otros
sntomas cognitivos y conductuales. Por otra parte, intervenciones que
poseen un carcter ms general e integral y que tratan de modificar
conjunta y simultneamente diversos aspectos sustanciales de la
enfermedad de Alzheimer.
En cuanto a las primeras, en lneas generales las ms empleadas han
centrado en la facilitacin de la memoria semntica, autobiogrfica y
episdica. Otra tendencia en las formas de intervencin son los
programas de estimulacin integral, cuyo objetivo es el de modificar de
forma global las funciones caractersticas de la enfermedad. En ese
sentido, existen experiencias que han desarrollado procedimientos de
esta naturaleza con resultados satisfactorios.
En concreto los programas han de incluir los siguientes componentes:
1. Cognitivos: como la memoria, orientacin, escritura y clculo
elemental.
2. Praxias: psicomotricidad, coordinacin temporoespacial,
ejecucin de rdenes (sencillas, complejas), dibujo y copiado.
3. Gnosias: auditivas y visuales
4. Actividades de la vida diaria: vestido, aseo, comida, actividades
domsticas, comunicacin.
5. Fasias: verbalizacin, lectura.
6. Intervencin en problemtica familiar, incluyendo los trastornos
de conducta que suelen aparecer en la enfermedad de
Alzheimer.
Se puede establecer un programa de ejercicios en periodos semanales y
mensuales.
21
Papel del psiclogo en un equipo de salud
Como hemos visto a lo largo de las diversas lecturas de esta asignatura,
a medida que el concepto de salud integral ha ido impregnando las
actitudes de los diferentes profesionales de la salud y de la poblacin
general, se van haciendo cada vez ms necesarias las aportaciones de
los especialistas en el comportamiento humano. En el concepto actual
de salud se contemplan como elementos causales de las enfermedades
factores tanto de la persona como de su medio, por esta razn las
variables sociales y del entorno van teniendo cada vez mayor peso
especfico en los programas de atencin para el cuidado de la sald, al
mismo tiempo que muchas variables biolgicas se analizan en funcin
del comportamiento del individuo.
En general, en todas las reas de estudio del proceso de salud-
enfermedad existen cada vez ms datos, tanto empricos como
experimentales, que ilustran la estrecha interrelacin entre la salud y la
conducta. En este apartado se describen las aportaciones que desde la
psicologa favorecen la prevencin y el tratamiento de los trastornos
cardiovasculares, en el marco de un trabajo interdisciplinario
Relacin entre el comportamiento y la salud: factores de riesgo
Las alteraciones cardiovasculares son la primera causa de morbi-
mortalidad en el mundo occidental, por encima de los accidentes de
trfico y el cncer. Sus consecuencias sociales, emocionales y
econmicos para la comunidad son evidentemente uno de los aspectos
ms relevantes en relacin con la calidad de vida.
Al margen de problemas cardiovasculares congnitos, existan variables
referidas a los hbitos de salud que, en mayor o menor medida,
favoreca su aparicin.
Los factores de riesgo cardiovascular se han clasificado como factores
mayores y menores; estos ltimos, sumados entre s o asociados a
algunos de los mayores, puede convertirse en causa importante de la
enfermedad. Muchos de estos factores de riesgo tienen una relacin
directa con comportamientos individuales o colectivos, siendo
susceptibles, bien de modificarlos, cuando ya estn implantados en los
hbitos de un individu, o bien de prevencin antes de que se instauren.
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En el nivel preventivo debe abordarse desde equipos interdisciplinarios,
en estrecha relacin con los equipos que trabajan en enfermedades
cardiovasculares en un segundo nivel de asistencia o en el nivel
hospitalario, en donde el papel de la psicologa es relevante, as como
en el nivel terciario y de rehabilitacin.
Funciones del psiclogo
A) Actividades de evaluacin
En general, se trata de la aplicacin del anlisis funcional de conducta a
los factores de riesgo, teniendo en cuenta las dos grandes reas de
intervencin evaluativo sobre la comunidad y el individuo.
La evaluacin conlleva, en primera instancia, el diseo y comprobacin
de instrumentos vlidos y fiables para la deteccin, tanto de los
comportamientos de riesgo como de las variables que los mantienen,
integrados en instrumentos ms amplios de evaluacin epidemiolgica e
interdisciplinaria.
Igualmente, deben analizarse todos aquellos factores que, por el
contrario, favorecen y mantienen estados adecuados de salud, ya
que otro de los objetivos y funciones del psiclogo ser el
promover comportamientos saludables o mantener los ya
existentes.
Tomar en cuenta que en el anlisis de los factores y variables de las
cuales depende un comportamiento ha de hacerse bajo un acuerdo
metodolgico riguroso y experimental, avalado por los supuestos
de la psicologa cientfica, para comparar e integrar datos de forma
interdisciplinaria.
Entre los mltiples factores a evaluar se encuentran los conocimientos,
actitudes, creencias y prcticas que una persona realiza en relacin con
la enfermedad estudiada, que son los que se determinan en los estudios
KABP (Knowledge, attudes, believings and Practices) utilizados por la
OMS.
Se considera que para que aparezca un comportamiento saludable la
persona ha de tener informacin sobre las consecuencias de dicho
comportamiento, que sta tenga credibilidad y est en consonancia con
el sistema de creencias o valores de su medio de influencia. Estos
elementos generan una actitud entendida como la tendencia a
comportarse, tambin denominada intencin.
22
Siguiendo en el terreno de la evaluacin, es imprescindible tener en
cuenta los costes/beneficios de la implantacin o eliminacin de
determinados comportamientos de salud. Las conductas referidas a la
salud suelen constituirse en hbitos a lo largo de la historia de una
persona. Cuando estos hbitos se consideran perjudiciales, nos
enconcontramos que estos comportamientos se perciben como
gratificantes a corto plazo y que su eliminacin conlleva sensaciones de
malestar, mientras que los beneficios aparecern a largo plazo: la
realidad es que existe una certeza segura de que el cambio produce
cierto malestar inmediato, mientras que los beneficios son posibles y a
ms largo trmino (por ejemplo, tabaco, alcohol, ciertas formas de
alimentacin, etc.).
De la misma forma, cuando se pretende implementar nuevos hbitos, en
mucnos casos incompatibles con los anteriores, tambin aparecen
efectos negativos a corto plazo, mientras que los beneficios quedan
aplazados. Ejemplo, el comenzar a realizar ejercicio fsico en una
persona que no lo efectua habitualmente, y cuyo sedentarismo se ha
visto que puede ser uno de los factores de riesgo. A corto plazo, pueden
aparecer sensaciones de prdida de tiempo, cansancio, etc. Adems,
el sujeto tiene que cambiar sus horarios habituales o dejar otras
actividades y, para poder notar los efectos beneficiosos del ejercicio,
tendr que esperar un cierto tiempo.
Ser necesario dentro de la evaluacin hacer hincapi en el anlisis de
los factores que favorecen o entorpecen los intentos de cambio., Al
mismo tiempo, estos conceptos de dificultad para el cambio son
bsicos y se han de transmitir a otros profesionales del equipo para un
manejo ms adecuado de paciente.
Actividades de educacin y promocin de la salud
Los hbitos de la comunidad son factores importantes para el
mantenimiento de comportamientos inadecuados en relacin con las
alteraciones cardiovasculares. Desde el punto de vista preventivo, una
tarea ineludible es transmitir a la poblacin conocimientos, as como
proporcionar conductas saludables para conseguir cambios en cada uno
de sus miembros de forma estable. Adems, la posibilidad de generar
expectativas positivas en relacin a las consecuencias de sus
comportamientos supondr en el futuro una presin de de grupo
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saludable. Ejemplos de eliminacin de comportamientos de riesgo
cardiovascular los encontramos en el tabaquismo, en donde una
intervencin interdisciplinaria dirigida a la poblacin total est dando
buenos resultados en algunos pases; estas campaas se han asociado
a medidas legislativas, alternativas de ayuda para el cambio, etc.
Por otra parte, en cuanto a la implantacin de nuevos hbitos, se va
comprobando que aumenta el consumo de fibras en la dieta y disminuye
la ingesta de grasas. Este cambio, en la alimentacin se est
consiguiendo por la suma de varias acciones simultneas: campaas de
informacin a la poblacin, recomendaciones desde la atencin primaria,
asesoramiento a los responsables de la nutricin de colectivos (por
ejemplo, colegios, empresas, etc.).
Como ejemplo el Ayuntamiento de Madrid dentro de la escuela de salud
(1988), en el Aula de Salud Ciudadana, se realizan actividades de
prevencin de trastornos cardiovasculares tales como:
a) Visin general del problema.
b) Factores de riesgo y estudios realizados.
c) Cmo se hace un programa de prevencin.
d) Papel de los distintos profesionales.
e) Organizacin, participacin y coordinacin.
f) Aportes conductuales.
g) Prevencin infantil.
h) Prevencin de la invalidez crnica.
i) Controles familiares.
j) Entrenamiento de profesionales.
k) Programas concretos: tabaco, alcohol y dietas.
Junto con la programacin general tambin se realizan actividades
directas y especficas, tales como prevenir el infarto y recuperarse de l,
con las siguientes actividades:
a) Descripcin de en qu consiste. Autochequeo: corre usted
peligro? Medidas a tomar respecto al chequeo.
b) Cmo actuar ante un ataque cardiaco. Cmo recuperarse.
c) Cmo prevenir la enfermedad cardiovascular:
-La dieta, posibles elecciones. Autorregistro de la dieta diaria.
-El control del peso.
-El control del tabaco.
-El control del estrs.
-El ejercicio fsico.
23
Actividades de formacin de otros profesionales del equipo
En la interdisciplinariedad que se defiende para la prevencin y
tratamiento de enfermedades cardiovasculares nos encontramos con
la divisin de conocimientos propios de cada una de las disciplinas.
Es lgico que para poder comprender de una forma amplia el
trastorno sobre el que se va a intervenir, el psiclogo conozca cules
son los sntomas, etiologa y efectos de las alteraciones cardiacas en
el organismo. De la misma forma, los otros especialistas se
benefician de los conocimientos del mbito de la psicologa al
entender por qu determinados sujetos actan de una u otra
manera, para comprender mejor las recadas y expllicar por qu hay
personas que incluso despus de graves afecciones siguen
actuando como lo hacan previamente.
Habilidades de comunicacin: la comunicacin como factor de cambio
La relacin sanitario-paciente implica, adems de los cuidados
biolgicos, un cierto tipo de comunicacin en un contexto
determinado. Es crucial que el mdico, la enfermera o el educador
sanitario, posean un amplio repertorio de habilidades de
comunicacin eficaces para conseguir los objetivos del cambio o del
mantenimiento de ciertos comportamientos. Las habilidades bsicas
en este terreno son las que tienen relacin directa con:
a) empata. La probabilidad de cambio se incrementa en la medida
en que el paciente percibe que sus dificultades personales son
comprendidas y que se entiende y conoce lo que ocurre. Al
mismo tiempo, la empata proporciona un clima de distensin y
confianza que redunda de forma muy positiva en el manejo de
los problemas de inters.
b) Comunicacin sugerente y habilidades de motivacin.
Dependiendo de los hbitos anteriores de interaccin de los
pacientes, una comunicacin autoritaria y con directrices tajantes
puede ser efectiva en determinados casos, pero la comunicacin
sugerente suele ser ms eficaz a largo plazo y cubre a un mayor
espectro de la poblacin.
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La motivaciones ha entendido tradicionalmente como un factor
previo al comportamiento, difcil de elicitar ciuando se trata de
conductas incompatibles a las existentes en un sujeto. Uno de los
facotores que inciden directamente en la motivacin es el poder
predecir las consecuencias de la conducta, por lo quje el avisar de
las consecuencias ser un elemento bsico en la comunicacin para
el cambio.
Evidentemente hay que resaltar los beneficios potenciales del
cambio o del mantenimiento de determinadas conductas, pero
cuando en la pearsona existen factores de riesgo o est ya afectada
por algn trastorno, habr que alertarla acerca de las consecuencias
negativas de los mismos.
En muchas ocasiones se ha utilizado el miedo como factor
motivante para el cambio, y en algunas es eficaz, pero tambin se
conoce que si la intensidad del mismo es excesiva 8cada sujeto
tiene puntos crticos diferentes), no se alcanzan los objetivos
deseados e incluso puede producir efectos contrarios.
El avisar de las consecuencias negativas de forma no amenazante
permite dar informacin sin provocar respuestas emocionales
intensas. Este factor, unido al resto de habilidades de comunicacin,
est probado ser eficaz en otras enfermedades que tiene que ver
directamente con el comportamiento de los individuos, como es el
caso del sida.
c) Utilizacin del refuerzo. Manejo de contingencias.
Aproximaciones sucesivas.
La credibilidad de los profesionalkes de la salud depende en gran
medida de los resultados de sus acciones, pero al mismo tiempo
existe un prestigio generalizado a la poblacin que puede ser
utilizado en su beneficio.
Cuando se ha creado un clima de confianza y el paciente observa
que las informaciones que recibe son ciertas, se genera una mayor
probabilidad de ejecutar las prescipciones que se le recomiendan.
El valorar positivamente aquellos cambios que se van produciendo
en el paciente tiene como consecuencia un efecto reforzante. En las
ocasiones en que los objetivos a alcanzar se perciben dificultosos, el
disear el cambio con pasos sucesivos permite graduar los costos, y
la labor del refuerzo de los sanitarios ser fundamental para el
mantenimiento de los logros sucesivos.
d) Transmisin de los conocimientos y las habilidades. Se ha
comentado previamente que para la prevencin y tratamiento de
24
las enfermedades cardiovasculares, existen una serie de
acciones secunciales que van desde la atencin primaria, hasta
los niveles hospitalarios y de rehabilitacin. Por ello, ser til que
los profesionales de los diferentes niveles de atencin manejen
adecuadamente las habilidades descritas. Existen dos formas
principales de transmitir estos conocimientos. 1) de forma
estructurada. Que implica un trabajo en pequeos grupos con
temas estructurados, en el que se disean materiales de
contenidos generales y especficos sobre tcnicas conductuales,
entrenamientos programados y revisin de los mismos. Y 2)
formacin por modelos. Cuando un psiclogo trabaja dentro de
un equipo sus reacciones son observadas por el resto de los
miembros, pudiendo ser valorados los efectos de las mismas.
Estas observaciones permiten que se produzca un aprendizaje
vicario sin la necesidad de contar con un medio estructurado.
e) Investigacin
Cuando se interviene desde un equipo de salud, son muchas las
variables que pueden justificar las consecucin de los objetivos.
Adems, no siempre se conoce qu variables han influido o eque
proporcin lo han hecho. De ah la necesidad de aplicar una metodologa
comn en el anlisis de los factores desencadenantes de las
enfermedades cardiovasculares. Este proceder permitir evaluar los
resultados de las diferentes intervenciones de forma adecuada, por lo
que resulta un aspecto de sumo inters y un objetivo prioritario en este
campo.
Las tcnicas y recursos utilizados por la psicologa son susceptibles de
evaluacin. El mtodo experimental permite al psiclogo probar
hiptesis, valorar diferentes tipos de tratamiento, o analizar cmo stos
se complementan o potencian con intervenciones efectuadas desde
otras discipllinas.
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Acciones directas sobre individuos o poblaciones
La actuacin del psiclogo en el mbito de la salud cardiovascular puede
centrarse de forma directa tanto sobre individuos aislados como sobre la
poblacin. Por lo que a esto se refiere, se alude a acciones en tres
niveles diferenciados.
A) Acciones en el primer nivel: prevencin
Los objetivos irn en la lnea de intervenir en los factores que inciden en
las conductas de riesgo y promover comportamientos saludables.
Resulta recomendable que las acciones incidan sobre colectivos
estructurados, los cuales a su vez, pueden influir como posibles agentes
de salud en otros individuos de la comunidad (actuacin sobre
asociaciones de padres y claustros de profesores) con la que se pueden
seguir dos objetivos de forma paralela: cambios en las actitudes de las
personas a las que directamente se dirige la educacin para a salud y, al
mismo tiempo, incrementos en la probabilidad de que se creen hbitos
tempranos en el colectivo infantil y juvenil.
Dentro de lo que significa la prevencin y la educacin para la salud, el
entrenamiento de la poblacin en tcnicas de autodiagnstico permitir
una deteccin precoz ms inmediata y generalizada para actuar con
prontitud desde un segundo nivel.
B) Acciones de segundo nivel
El objetivo es la actuacin sobre individuos en los que ya existen
factores de riesgo. La interdisciplinariedad permite al equipo intervenir en
varios frentes, de forma que los tratamientos mdicos se complementan
con los psicolgicos, potenciando sus efectos.
Uno de los objetivos fundamentales del psiclogo en este nivel es
intervenir sobre los comportamientos que propician los factores de
riesgo.
En este segundo nivel existe un aspecto particular pocas veces tratado,
y es la hipocondriasis, que hace referencia a una situacin de miedo o
preocupacin de poder padecer un infarto a partir de interpretaciones
personales de signos o sensaciones fsicas. Por lo que la informacin no
suele ser suficiente para eliminar sus temores, comenzando un largo
25
peregrinar por mdicos, pruebas electrocardiolgicas, etc., que implican
costos emocionales y econmicos. En este sentido, la intervencin
psicolgica, unida a la informacin mdica, se ha demostrado ms eficaz
que la informacin mdica aislada. Las tcnicas utilizadas son las
mismas que las de la intervencin sobre respuestas fbicas y respuestas
de tipo obsesivo, con estrategias de reduccin de la ansiedad, tcnicas
cognitivas de autocontrol y enfrentamiento a las situaciones temidas, que
se evitan al percibirlas el sujeto como posibles desencadenantes de una
crisis cardiaca.
C) Acciones en el tercer nivel
El objetivo en este nivel ser el de paliar en lo posible los efectos de un
trastorno cardiovascular, evitando adems posibles recadas y efectos
secundarios no deseados. Evidentemente, si en los niveles anteriores se
ha visto la conveniencia de modificar comportamientos de riesgo, en
este nivel la necesidad es imperiosa. No se est hablando ahora de la
posibilidad de padecer una alteracin vascular o un infarto; sta ya se ha
dado, y la probabilidad de recadas es mayor en un sistema
cardiovascular vulnerabilizado.
Generalmente, la motivacin para el cambio suele ser mucho mayor, por
lo que son momentos propicios para instaurar un programa de cambio
de hbitos, al mismo tiempo que se incluyen en el programa acciones
para el mantenimiento de las prescripciones (Friedman 1979).
En cuanto a los efectos colaterales de las grandes alteraciones
cardiacas, nos encontramos con frecuencia con respuestas de evitacin
ante aquellas situaciones que el sujeto interpreta como posibles
generadoras de alteracin y que, objetivamente, n ofrecen peligro, como
puede ser el comportamiento sexual. Por este motivo, ser til que junto
al cambio de hbitos y eliminacin de temores, se realice una
asesoramiento para mantener una calidad de vida adecuada a las
limitaciones y posibilidades del individuo-
El aspecto laboral habr que tenerlo en cuenta en el diseo de la vida
cotidiana. En todo programa debera considerarse el mantenimiento de
actividades gratificantes y, si el cambio de vida es radical, la
implementacin de nuevas actividades que le permitan a la persona
temer nuevas alternativas reforzantes.
Igualmente, el asesoramiento al entorno inmediato de la persona, familia
o allegados, va a facilitar la recuperacin. La propuesta ha de incluir
informacin sobre limitaciones, capacidades y formacin para apoyar
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cambios y habilidades para reforzar y motivar, de forma que junto con el

equipo puedan ir moldendose los nuevos hbitos.
Entre otros elementos a mantener o modificar, hay que tener en cuenta
tambin la percepcin subjetiva del estado de salud, el apoyo social, el
estatus socioeconmico, la indefensin, prcticas de salud y depresin.
La tecnologa que acompaa a las actuaciones psicolgicas es la de
biofeedback de la frecuencia cardiaca y de presin arterial, ). Y las
tcnicas son comunes para la intervencin en el mbito del cambio
conductual, basadas en las teoras del aprendizaje, tanto clsico como
operante.
Puede verse entonces, que la estrecha relacin existente entre los
factores comportamentales y la salud ha propiciado la inclusin del
psiclogo en los equipos interdisciplicares que trabajan en el este mbito
y muchos de los factores de riesgo estn ligados a comportamientos
individuales y grupales, los cuales son susceptibles de modificar a travs
de tcnicas de intervencin conductual. Queda claro tambin que la
labor del psiclogo no se circunscribe nicamente a sustituir
comportamientos de riesgo por comportamientos de prevencin, sino
que adems puede actuar como elemento clave del tratamiento y
rehabilitacin de los problemas cuando stos ya se han presentado. De
esta forma, ya sea a travs de una intervencin directa sobre ellos o a
travs de una intervencin sobre las alteraciones psicolgicas
secundarias a los mismos, el papel del psiclogo dentro de equipos
interdisciplinares en el mbito de la salud resulta relevante y necesario.

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