CAPITULO 23 Balance hidromineral El estudio del balance del agua y de los electrolitos constituye un capitulo de especial importancia en todas las ramas de la medicina El agua es el solvente en el cual transcurren casi todas las reacciones guimicas de nuestro organismo. Ademés de los nutrientes provistos a las células, los compuestos sintetizados por elias y los productos de desecho metabélico. el agua de( organismo contiene en solucién sustan- cias minerales, muchas de las cuales se disocian en iones, comportandose como electrétites. E] agua es la sustancia cuantitativamente mas importante en la mayoria de seres vivos. En hu- manos tepresenta alrededor del 60% del peso corporal en el varén adulto; en Ja mujer el agua constituye el 55% del peso corporal. Esta dite- fencia se debe principalmente a la mayor pro- porcidn de tejido adiposo en la mujer. En gene- ral, la cantidad relativa de agua disminuye con Ja edad. En nifios prematuros es de hasta 80%, en recién nacidos normales atcanza a 77% y lue- go disminuye lentamente hasta 70-65% poco después dei aio de vida. Esta proporcién se mantiene hasta la adultez. Desde los 60 afios en adelante el porcentaje se reduce progresivamente a valores de 50 y 45%, especialmente debido a disminucién de la masa muscular. La proporcién de agua en diferentes tejidos varia notablemente. Por ejemplo, la piel posee 72% de agua; el misculo, 75%; el hueso, 22%; el higado, 68%; el rifién, 82%: el intestino, 74%; el tejido adiposo, 10% En el individuo normal, el contenido de agua total se mantiene mas 6 menos estable dentro de estrechos limites; es una constante con mecanis- mos de regulacidn propios. Como el contenido de agua total guarda rela cidn con la cantidad de tejido adiposo, la pro- porcién del peso corporal correspondiente al agua disminuye a medida que aumenta el por- centaje de grasa. El agua total es relativamente seducida en obesos. Determinacién de} agua total. El agua total pue- de medirse por técnicas de dilucién de solutos que atra- viesan facilmente las membranas celulares y se distri- buyen uniformemente ent todo el cuerpo. Se procede a administrar una cantidad conocida de Ja sustancia y cuando su conceptracién se ha equilibrado en todos Jos tejidos se determina su concentracién en plasma sanguineo. El volumen de agua total (V;), en litros, se calcula con la f6rmula: intidad administrada (mg)/Concentracién (mg/L) Se utilizan pa tiourea y compuest otritio). esta determinacién antipirina, s con isétopos (6xidos de deuterio ‘Une técnica de uso mas reciente es el anélisis de impedancia bioelécivica. La medicién de impedancia elgctrica de Jos tejidos de} cuexpo prove estimacién 1. del agua total, masa libre de grasa y grasa corpo! Ademis de determinar la adiposidad, esta siendo util zada para calcular la masa celular y agua corporal to- tal en diferentes condiciones clinicas. Distribucion del agua La gran masa de agua del organismo esta re- partida en diferentes “compartimientos”. Se dis iinguen dos grandes compartimientos: inrrace lular y extracelular. 499500 QUIMICA BIOLOGICA a) Intracelular (IC). Limitado por las mem- branas plasmndticas. cuya permeabilidad selecti- va es responsable de la sustancial diferencia de composicién quimica entre el Iiquido encerrado en las células y el intersticial. Este compartimien- to contiene dos tercios del agua corporal total, unos 27 litros en un varén adulto de 70 kg de peso. No hay métodos directos para la medicién del agua IC. Se la obtiene por diferencia des- pués de determinar agua total y extracelular. b) Extracelular (EC). Claude Bernard lo lla m6 “medio interno”. Todas las células se encuen- tran inmersas en este liquido. de él reciben los nutrientes necesarios para sus procesos anabé- licos (de sintesis) y en é] vierten sus desechos catabdlicos. La capacidad para regular la com- posicién del medio interno ha sido el eslabon evolutivo que permitis a los seres vivos indepen- dizarse del medio externo. Los ptocesos fisiolé- gicos de regulacién general tienden a mantener la constancia de este medio interno. El compartimiento extracelular comprende los liquidos intravascular e intersticial. El liqui- do intravascular o plasma sanguineo se encuen- va confinado en el sistema canalicular del apars to circulatorio. El Jiguido inrersticial toma con- lacto directo con los cuerpos celulares, baiiados por él, En el espacio EC se encuentra 20% del agua total, aproximadamente 12 litros en un adulto normal de 70 kg. A través de la pared de Jos ca- pilares se realiza un activo intercambio entre los Iiquidos intravascular e intersticial La distribucion relativa del agua corporal entre los distintos compartimientos se indica en la tabla 23-1 ‘A los compartimientos mencionados debe agregarse otro, el transcelular, que comprende el liquido contenido en la luz de los tractos d gestivo, urinario y respiratorio; los liquidos ce- tos Ifquidos representa s6lo 2,5% del total (aproxi- madamente { litvo). Cada uno de los espacios fluidos esté separado por membranas que permiten el pasaje de agua y de algunos solutos. Moléculas pequefias (O,. CO,. urea) se mueven libremente entre todos los compartimien- tos, pero otras sustancias tienen restringidos sus mo- vimientos. Las proteinas del plasma, por ejemplo, es- tn confinadas en el espacio intravascular; la pared de los capilares no es permeable a macromoléculas. El liquido intersticial no es fisioldgicamente uni- forme. Consta de una fase libre, en intercambio con los otros compartimientos, y otra fase parcialmente “secuestrada’” en la red de la matriz del hueso y tejido conjuntivo denso. Las fibras cokigenas minerilizadas del hueso y la sustancia fundamental del conectivo for- mada por los polimeros aniénicos de glicosamino- glicanos unen selectivamente cationes y retienen agua en una red casi cristalina, Por esta razén, una fraccion importante del agua total (~ 10%) no intercambia facil- mente con el resto de liquidos orgdnicos. Consideradas de manera simplista, tas diferencias quimicas entre compartimientos pueden resumirse a los siguientes rasgos principales: el liquide intravas- cular o plasma sanguineo posee numerosas sustancias de peso molecular pequeno o cristaloides, en soht- cidn verdadera, y proteinas (7 ¢ por dL} en solucisn coloidal. Estas Gitimas, de gran tamaiio molecular, no pueden atravesar las paredes capilares, que ac tian como una membrana de didlisis. E) liquido intersticial tiene una composicidn muy similar al plas ma en cuianto a sustancias de pequeita masa, pero su contenido de proteinas es pobre. El liquido in- tracelular difiere notablemente de fos anteriores en su composicién. Determinacién det agua extracelular. Es posi ble medir el volumen de agua EC con la técnica de dilucién de solutos que difunden tnicamente en este compartimiento, por ejempto inulina, "Br o sulfatos con 8, Estos dltimos dan resultados més exactos. El volumen de agua del plasma se puede estimar con co- lorantes como e! azul de Evans o albtimina marcada falorraquideo, pleural, pericdrdico y sinovial y el con "'o "I. En las mediciones de agua EC no se humor acuoso de} globo ocular. La suma de es- —incluye el volumen de agua transcelular. mn del agua corporal en el ser humano Agua Liquide Liguido Liquido Liquide total intracelular extracelular _intersticial _ intravascular Hombre (aduito} 60 45 15 10 5 Mujer (adilta) 55 40 15 10 5 Lactante 7 48 29 24 5 Las cifras indican porcentaje del peso corporalBolance hidrico En condiciones de adecuado aporte dietético, el peso corporal de un adulto normal permanece constante a pesar de las variaciones habituales en la ingesta de agua. Ello indica que el contenido hidrico es regulado eficazmente. La incorporacién de agua se realiza por via oral con los liquidos de bebida y con fos alimen- tos sdlidos, que pueden contener 40% 0 mas de su peso en agua. Debe agregarse el agua genera- da en el organismo como producto metabolico final. Una dieta mixta balanceada produce alrede- dor de 12 g de agua por cada 100 Calorfas consu- midas. El rifidn est4 capacitado para mantener cons- (ante el volumen hidrico: elimina orina muy dilui- da cuando hay exceso de agua, o sumamente con- centrada cuando es necesario retener agua en el organismo. Hay pérdidas obligadas a nivel de la piel por perspiracién insensible y por el pulmén, pues el aire espirado esté saturado de vapor de agua. Estas pérdidas aumentan en ambientes de alta temperatura y sequedad atmosférica 0 en al- ‘gunos estados patolégicos (fiebre elevada por ej.) Normalmente, las pérdidas por aparato digestivo son escasas. En el tracto gastrointestinal se vier- ten por dia unos 8 litros de agua, los cuales son reabsorbidos en su casi totalidad. En un adulto normal, en 24 horas se forman 1.000 mL de sa- Jiva, 2.000 mL de jugo géstrico, 500 mL de bilis, 1.500 mL de jugo pancredtico y 3.000 mL de jugo intestinal. En condiciones patolégicas que provocan v6- mitos 0 diarreas, buena parte de ese liquido no es reabsorbido; las pérdidas de agua y electrélitos pueden ser considerables: se producen deshidra- tacién y desequilibrios iénicos. En la tabla 23-2 se exponen cifras del balance hidrico de un dia en un adulto normal. ‘Tabla 23-2. Balance hidrico de un adulto normal (en 24 horas) BALANCE HIDROMINERAL S01 Composicién iénica de los liquidos corporates La separacién del agua del organismo en com- partimientos intra y extracelular tiene utilidad bio- l6gica y clinica. Si bien las denominaciones son esencialmente anatémicas, reflejan ta divisién funcional y quimica resultante de la actividad de Ja membrana celular. Aun dentro de Ia célula, la composicién quimica de los liquidos contenidos en las diversas estructuras subcelulares es dife- rent. Por ejemplo, las mitocondrias y el reticulo endoplésmico poseen capacidad para concentrar determinados iones en su interior. Tonogramas. La composicién iénica de los liqui- dos corporales. puede representarse con los Hama dos ionogramas propuestos por Gamble (fig. 23-1), ‘Un ionograma consta de dos columnas o barras ver- ticales colocadas a la par; la izquierda representa Jos cationes y la derecha, los aniones. La altura de las barras es proporcional a la concentracién de iones expresada en miliequivalentes por Jitro*. Como en los liquidos biolégicos se mantiene la electroneu- tralidad, ambas columnas tienen la misma altura. E! sodio es el principal catin extracelular y el potasio es el ms abundante del espacio intracelular. Entre los aniones, el cloruro es preferentemente extracelplar y los fosfatos, proteinatos y sulfatos son principalmente intracelulares. El agua difunde libremente a través de Jas mem- branas, razén por la cual la presién osmética en todos Jos compartimientos es aproximadamente la misma Las columnas de aniones y cationes del liquido intracelular son mas altas, es decir, muestran mayor concentracién iénica que las de ios otros liquidos. Esto implica que el ntimero de particulas disueltas por fitro y la presién osmética intracelular son mayores que las del liquido intersticial. Como Ja presién osmética re- sulta del néimero de particulas dispersas en un deter- minado volumen, independientemente de su carga el trica y/o capacidad de combimacién, la diferencia entre la presi6n osmética intra y extracelular es mucho me- nor que lo sugerido por los ionogramas (fig. 23-1), donde las concentraciones se representan en mili- equivalentes por litro. En el Iiquido intracelular exis- fe una buena proporcién de iones con carga mayor que 1 y, por otra parte, algunos iones intracelulares estin ligados a moléculas o estructuras y, por lo tanto, no cuentan desde el punto de vista osimético, De los tres compartimientos, el plasma sangui- neo es e] mas accesible al andlisis. El liquido intersti- cial es an ultrafiltrado del plasma: su composiesin se calcula a partir de los vatores del plasma, aplican- do un factor de correccién (ver mas adelante). La concentraci6n de proteinas del liquido intersticial es menor que la del plasma © Se aconseja repasar los canceptos sobre expresivn de concentraciones (pagina 18),502 QUIMICA BIOLOGICA No electrdtitos HCO, clectetites Heo; aemmemml1,COs pico; “ ~Tosfatos act es wor me s0F Ee Mg? , e~Ac.ongan. Kt SOF Plasma. Liquido intersticial ye 4 Liquido Liquid extracelular intracelular Fig, 23-1 Jonogramas del plasma, liquido intersticial ¢ intracelular (Gamble). La escala representa mEq por litro de agua. Las concentraciones por ltro de agua resultan algo més elevadas que las expresadas por litro de plasma liquido intracelular. El plasma contiene alrededor de 92% de agua y 8% de sdlidos, principalmente proteinas y (la concentracién de proteinas plasmaticas var tro del rango de 6 a 8 g por dL.). Debido a ese 8% de sélidos, Ja concentraci6n de solutos aumenta en ese porcentaje cuando es expresada por litro de agua del plasma. Asi. si la concentracign de Na* en plas- ma es 142 mEq/L, expresada en agua del plasma es 153 mEq/L. El Na‘ es el cation predominante del plas- ma y su concentracion se mantiene dentro de estric~ tos limites. Otros cationes, como K*, Ca* y Mg, se encuentran en cantidades mucho més reducidas. Los principales aniones del ptasma son cloruro (CI) y bicarbonato (HCO;-) (tabla 23-3). El liquido inters ticial es un filtrado del plasma a través de las pare- des de capilares, altamente permeables al agua, elec- dlitos y solutos de pequefia masa. Muy escasa es la cantidad de proteinas que atraviesa la pared capi- lar. En la linfa, liquido de composicién sitnilar a la del Viquido intersticial, la concentracién de proteinas es de 13g pordL. EI movimiento de fluido a través de Ja pared ca- pilar depende del equilibrio entre fuerzas hidrostética y osmstica (ver pag. 505). Hay una ligera diferencia entre las concentraciones de electrdlitos en liquido intersticial y plasma, determinada por el equilibrio Gibbs-Donnan. La concentracién de cationes difu- sibles es aproximadamente 4% més alta en plasma que en el inlersticio, mientras la de aniones difusibles €s menor en plasma en el mismo porcentaje. Las particulas disueltas en los tiquidos orgéni- cos son responsables de la fuerza osmética que de~ termina desplazamientos de agua entre compatti mientos. Mientras Nat, Cl y HCO, son los print pales responsables de Ja fuerza osmética que man- tiene el agua en cl compartimiento extracelular, K*, Mg? fosfatos y diferentes sustancias orgdnicas son los solutos osméticamente dominantes en el inte- rior de las células. Aunque la composicién del Iiguido IC varfa en diferentes tipos celulares, en todos 1a concentra- cién de K* es elevada (~150 mEq/L) y baja en Nat (~10 mEq/L). Otro catién presente en mayor con- centraci6n en el liquido IC es el Mg, con alrededor de 26 mEq/L, comparada con 2 mEg/L. en liquide EC. La composicién de aniones de los liquidos IC y EC también difiere; las concentraciones de Cry HCO, son mas bajas, y las de fosfatos y sulfatos més altas en el primero. Equilibrio Gibbs-Donnan AL pH de Jos Iiquidos biol6gicos (pH del plasma normal = 7,4) las proteinas actitan como aniones. Las protefnas, por su tamafio molecular, no pueden atravesar las membranas celulares ni las paredes capilares. La presencia de estos aniones, confina- dos en un espacio hidrico cerrado por membranas, semipermeables que permiten la libre difusion de ottos jones, trae aparejada una distribuci6n desigual de los iones difusibles a ambos lados de la membra- na. En esta distribucién se cumplen tres requeri- mientos basicos: a) La concentracién total de aniones es igual a la de cationes en cada lado de la membranaBALANCE WIDROMINERAL 503 ‘abla 23-3. Concentraciones de iones en plasma sanguineo, Kiquido intersticial e intracelular (expresadas en mEq/L) Agnadel Liquide Liquide a oe s mugo Igo ee Plasma “plasma instersticiat ttracetuler gisrico puncmisicn #47 = Ses 25 (ontsextlo) = Sodio 142.0 152,7 147,5 13,0 60 130 45 50 0 150,0 7 7 cs - SA ¥ 40 oa 110” Seed i 19 1s 26,0 - = 165.0 1580 189.6 = Sei 3.0 100 60 58 100 0 100 0 12 60 Proteinas 160 va 0 Total de aniones 153.2 1650 1580 b) En el sector que contiene protefnas, las con: centraciones de aniones difusibles son menores y las de cationes son mayores, comparadas con las, de Ia fase sin proteinas. ©) La presién osmética es ligeramente superior en el compartimiento con proteinas. Supongamos dos compartimientos iguales (A y B de la figura 23-2), separados por una membrana semipermeable. En A se coloca una solucién que contiene 5 mEq de proteina y 5 mEq de sodio. En B se agrega igual volumen de Solucién con 10 mEq de. cloruro y 10 mBq de sodio. Después de un cierto tiempo se arriba @ un equilibrio entre ambas sohi- ciones; la distribucién de Ios iones en los comparti- micntos habré cambiado. En el lado A existiran, ade- mas de los § mEq de proteinas y 5 mEq de sodio Membrana semipermeable A B | A B Chamba a a Nat Sint iNet YOmEa| | asa oquty Nar orb Concentraciones Equilibrio iniciales final Fig, 23-2. Equilibrio Gibbs-Donnan 107,0 20,0 49,0 189.0 iniciales, 4 mEq de cloruros y 4 mEq de sodio que difundieron desde el compartimiento B. En este iilti mo quedaran 6 méq de cloruro y 6 mEq de sodio. Si Mlamamos [Na’,} y [Cl-,] @ las concentracio- nes de sodio y cloruro en el compartimiento A que contiene proteinas, y [Na“g } y [Cla] a las existentes en B, libre de iones no difusibles, una vez aleanzado el equilibrio se tienen las siguientes relaciones: (Na*4] [CPA] = [Na‘e) X [Clg] [Na] [Chal (Nes) Chal La solucién en ambos lados de la membrana es: eléctricamente neutra, [Na‘y] es igual a [Clg]. En el compartimiento que contiene ct ion no difusible Prot” se alcanza la electroneutralidad cuendo existe sufi- ciente Na* para contrarrestar las cargas de Prot” y Fr, de modo que: - [Nar,] > (Cl] y (Nata) + [Cl g) > (Naty) + (Chg) La presién osmética es mayor en el lado que contiene proteinas. Para cada especie iGnica difusible existe un gradiente, de igual magnitud pero de sen- ido contrario, para cationes y aniones504 QUIMICA BIOLOGICA Entre plasma sanguineo y liquido intersticial, se~ parados por la pared de los capilares. se da una situacién similar. Para calcular la concentraciGn de anjones monovalentes en Ifquido intersticial, se multiplica la concentracién determinada en plasma por el factor 1,05 (factor Donnan); para cationes monovalentes, el factor de correccién es 0,95. Elequilibrio Gibbs-Donnan explica por qué la suma de aniones y cationes es superior en el interior de fas células, més rico en, protefnas. que en e) liquido intersticial (ver ionogramas fig. 23-1). Sin embargo, no puede inferirse de 1a teoria de Gibbs-Donnan la desigual distribucién de Na* y K*, 0 de Ca’*, a am- bos lados de la membrana plasmética. Esta situa- cién es mantenida por mecanismos de transporte activo que bombean sodio o calcio fuera de la célu- la, Los sistemas de transporte existentes en las mem: branas celulares son los principales responsables de la diferencia en estructura idnica entre espacio intracelular ¢ intersticio (ver pag. 183) Osmolaridad de los liquidos corporates La presién osmética de una solucién depende del ndmero de partfculas (iones y moléculas) pre- sentes en un determinado volumen de solvente, Como el volumen de solvente varia con la tempera- tura y, por Io tanto, Ja concentraci6n es modificada por los cambios térmicos, se prefiere expresar la con- centracién en mimero de particulas dispersas por unidad de peso del solvente (molalidad). Una solu- cidn que contiene un mol de particulas (6,022 x 10) en 1,000 g de agua (solucién 1 molal o I m) desarro- la una presién osmética de 22.4 atmésferas y con- gela a —1,86°C (de: ‘Un mol de particalas corresponde también a una tunidad lamada osmol. Un osmol es ta cantidad de par- ticulas correspondiente al numero de Avogadro; di- suelto en 1.000 g de agua da una solucién I osmolal. Como la glucosa no se disocia, 1 mo! de hexosa disuelto en 1.000 g de agua {solucién 1 m) produce L mol de particulas y su osmolalidad es 1. El NaCl en solucién acuosa se disocia completamente forman- do dos iones (0 particulas) por cada molécula. Por esta raz6n, una solucién | m de NaCl es 2 osmolal. El K,SO, se disocia en solucién; da tres iones (un SO, y dos K+) por cada molécula. Entonces, una solu- cién | m de KSO, es 3 osmolal, Un osmol de glucosa es igual a | mol; un osmol de NaCl es igual a 0,5 moles y un osmol de K,SO,, a 0,333 moles. En la practica se utiliza Ja milésima parte del osmol miliosmol (mOsmol). A veces se habla indistintamente de osmolalidad y osmolaridad, Jo cual no es correcto. La osmolaridad expresa la concentracién en osmoles por litro de solucién, mientras la osmolatidad, por 1.000 g de solvente (la misma diferencia existente entre mo- laridad y molalidad). A las temperaturas de interés biolégico, cuando las concentraciones de soluto son bajas, el error que se comete al referir osmolaridad en lugar de osmolalidad no es muy acentuado, Los compartimientos EC e IC estén en equilibrio osmeético, dé modo que ambos tienen una concen- tracién osmolar similar. Los desplazamientos de agua son condicionados por la concentracién de solutos osméticamente activos a cada lado de la membrana En os liquidos extracelulares (LEC) pricticamente la totalidad de la presién osmética se debe a iones y mo- éculas de pequefia masa, que atraviesan facilmente las paredes de los capilares. Determinaciones en plas- ma sanguineo brindan informacidn sobre la osmo- lalidad extracelutar, debida fundamentalmente a Ia concentracién por kg de agua de los solutos acti- vos sodio y aniones acompafantes y, en menor pro- porcién, glucosa y urea La presin osmética del plasma puede medirse directamente por crioscopia. Si se determina el punto de congelamiento del plasma es posible caleular st concentracién en particulas osmoticamente activas (el descenso del punto crioscépico, una de las pro piedades coligativas, est relacionado con la con- centracién de particulas). El plasma normal congela a -0,56°C; por lo tanto, su osmolalidad es -0,56/ 1,86 = 0,301 osmoles por kg de agua. En la prictica no se comete error apreciable si se afirma que la osmolaridad normal del plasma esté alrededor de 300 mOsmoles por litro. Ladeterminacién de concentraciones de sodio, ghu- cosa y urea en plasma también permite calculer la osmolaridad mediante la siguiente frmula: [glucosa] » Ndeurea) 1B 28 mOsmol/kg = 2[Na‘] + La concentracién de Na* (habitualmente expre- sada en mEq/L) se multiplica por 2 para incluir los aniones acompaiiantes; las concentraciones de glu- cosa y nitrégeno de urea (expresadas en mg/dL.) se. dividen por 18 y 2,8 respectivamente para obtener el valor en mEq/L (peso molecular de Ja glucosa, 180; peso de 2 dtomos de N de Ja urea, 28) Las sustancias no electroliticas aportan muy poco a la presién osmética del plasma. Normalmente a la glucosa le corresponden 5 mOsmol/kg. Sélo en casos de diabetes con hiperglucemias muy elevadas puede aleanzar alguna significaci6n. Por otto lado, como la urea atraviesa las membranas y se equilibra répida mente en todos Jos compastimientos, no es osméd- ticamente efectiva. En condiciones normales no se comete error importante si se infiere la presién osmética efectiva del LEC a partir de la concentracién de sodio en plasma. Presién osmética efectiva (mOsmol/kg) = 2{Na*] La osmolalidad efectiva es también designada tonicidad. Las soluciones con osinolalidad efecti- va igual a la de los liquidos corporales son isotd: nicas; pot ejemplo. una solucién de NaCl 0,9 g/dL. (solucion fisiolégiea). Presién oncética. Una muy pequefta fraccisn de la presidn osmética total del plasma se debe a Tas proteinas. Pese a su reducido valor. la presion oncé-