GUA PEDITRICA N 5

GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

ASPECTOS GENERALES

Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda
craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central).
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecni
Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas:
1. La lesin cerebral primaria, sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o
rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad
de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de
desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y
degradacin de la funcin neuronal.
La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo
craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%).
POBLACIN OBJETIVO
Nios menores de 18 aos.

OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a
esta enfermerdad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC.
Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera
 INTERVEN
DIAGNSTICO DE COMPLICA CIN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Alteracin de la El paciente - Asegure la permeabilidad de la va - Hipertensin Evaluacin por IV - PAM > 60 mmHg
capacidad mantendr area. intracra el pediatra de - PaO2 90-100 cm
adaptativa signos neana. emergencia, H2O
intracraneal, neurolgicos - Coloque en plano inclinado con intensivista - PCO2 < 40 cm H2o
Alteracin de la estables. cabecera de 30-45, ubique la - Isquemia - Ph 7.35 7.45
perfusin tisular cabeza y el cuello en posicin de cerebral. - HCO 3 - 21-24 meq.
cerebral R/C linea media sin flexin o extensin
traumatismo, para favorecer el retorno venoso Neurocirujano - T 36.5 - 37C
hemorragia El paciente yugular, con cabeza en lateral de - Sat O2 > 95%
aumento de la PIC mantendra seguridad.
Cirujano - Glasgow 13-15
secundario a la una buena
prdida de perfusin - Coloque un collarn cervical para - Postura adecuada.
autorregulacin del tisular. prevenir las lesiones medulares Traumatlogo PA
flujo sanguneo y cervicales hasta que se descarte el
presencia de diagnstico. - RN: 80/50mmHg.
edema cerebral, Anastesilogo - Lactan: 90/60mmHg
alteraciones - Administre oxigenotarapia (GPA1). - Preesco: 1 00/
sistmicas. 60mmHg.
- Valore el estado neurolgico con la
escala de coma de Glasgow modifi - Escolar:
cada. (GP E1). FC:
- Examine pupilas del nio, observe - RN: 160 x^
su tamao, simetra, y reaccin a la - Lactantes. 140x'
luz.
- Pre-escolar: 120x'
- Valore el reflejo corneal y nauseoso,
el funcionamiento motor y sensitivo, - Escolares:80-100x'
observe movimientos espontneos y - Hcto. 33-36%
la respuesta motora del nio a
estmulos dolorosos.
 INTERVEN
DIAGNSTICO DE COMPLICA CIN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Observe la adopcin de posturas
anormales indicadoras de
decorticacin y descerebracin.
- Monitorice la gasometra arterial.
- Monitorice la tensin arterial, frecuen
cia cardaca, temperatura y patrn
respiratorio y valore sus
alteraciones.

- Observe la presencia de edema - Shock - PCR

periorbitario, hematoma en prpados,
equimosis en regin mastoides o
laceraciones.

- Observe la presencia de cualquier

drenaje por odos y nariz. Registre
sus caractersticas.
- Evite cualquier maniobra de Valsalva:
tocer, estornudar, pujary otros que
disminuyan el retorno venoso
cerebral.

- Mantenga un ambiente bajo de ruidos

y luz.
 INTERVEN
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META INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Monitorice la T corporal mantenga la
normotermia.
- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.
- Administre corticoides, terapia
diurtica e hidrolectroltica, manitol ,
vasopresores para estabilizar PA.
segn indicacin mdica.

- Valore la glicemia, registre y

comunique en caso de anormalidad.
- Monitorice Hcto.
- Realice la preparacin preoperatoria.
- Verifique que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOP se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes
Disminucin del El nio - Inspeccione al nio, en busca de - Izquemia Evaluacin de IV Preparacin pre-
gasto cardaco R/C mantendr hemorragia y su causa. cerebral. pediatra de operatorio ptimo y
prdida de la parmetros emergencia. oportuno.
volemia, normales de - Evale la circulacin utilizando - Shock
traumatismo. funiones parmetros : color de la piel, P/A,
vitales. pulso, llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario, T.
 INTERVEN
DIAGNSTICO DE COMPLICA CIN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIN DE ENFERMERA
ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Instale dos accesos venosos
perifricos, segn gua de
procedimientos.
- Realice extraccin de muestras de - Llenado capilar < 2
sangre antes transfundir lquidos segundos.
para grupo sanguneo, Hg. Glicemia, - Gasto urinario > de
pruebas cruzadas. 1cc/kg./hora
- Realice expansin de la volemia - T 36.-36.8C
administrando lquidos endovenosos - Glicemia: 80 y 120
cristaloides tibios segn protocolo mg/
mdico. dl
- Hcto. 33-36
- Realice transfusin sangunea o sus - Shock. - No cianosis perifrica
derivados tibios segn prescripcin
mdica.
- Monitorice la P/A, FC y caracters - Paro Cardio
ticas del pulso y temperatura respiratorio.
corporal.
- Limpie las heridas y compruebe su - Heridas limpias
extensin y profundidad, lave con - Hemodinamia
solucin salina tibia y cubra con estable
apsitos estriles.
 INTERVEN
DIAGNSTICO DE COMPLICA CIN GRADO DE INDICADORES DE
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PLINARIA
- Evale el estado hemodinmico a
travs de el color de la piel, pulsos
perifricos, ingurgitacin yugular,
llenado capilar, sudoracin.

- Coloque sonda foley (GP D1).

- Mida gasto urinario. - Gasto urinario > de
1cc/kg./hora
- Administre inotrpicos segn
prescripcin mdica.

Limpieza ineficaz Nio - Asegure permeabilidad de va area. - Insufiencia Coordine IV - Vas areas
de vas areas R/C mantendr - S el nio no est politraumatizado, respiratoria. evaluacin por permeables
presencia de las vas realice maniobra de traccin neurocirujano.
- Buen PMV en ACP
secreciones, areas mandibular y verifique la colocacin
sangre y/o cuerpos permeables. del collarn rgido o de Filadelfia. - Hipoxia - FR: RN: 60x'
extraos. - PCR Cirujano. - Lactantes: 40-50x'
- Realice extraccin de cuerpos Intensivista. - Preescolar. 30x'
extraos como restos de alimentos, Pediatra. - Escolar : 20x'
secreciones, piezas dentarias, Anastesiolgo. - Sat O2 > 95 %
fragmentos seos, entre otros.
- Perfusin tisular <2
- Mantenga la cabecera elevada de 30- seg.
35.
- Realice aspiracin de secreciones
orofaringe, nasofaringe y
endotraqueales, (GP A1) previa
oxigenacin y sedacin.
 INTERVEN
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PLINARIA
- Coloque cnula orofarngea o de
Guedel, de tamao adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en cas o de sospecha de
fractura de base de crneo.
- Administre oxgeno (GP A1).
- Observe y registre caractersticas
de las secreciones.

- Monitoree : FC, FR, saturacin de

O2. CO2 Y PA.
Patrn respiratorio El paciente - Evalue patrn respiratorio,frecuencia - Broncoas Coordine con IV - Satura de O2 >95%
ineficaz Alto riesgo mantendr respiratoria y movimientos torxicos, piracin. neurocirujano FR
de aspiracin R/C buena presencia de respiracin de Cheyne para
- RN: 60x'
depresin del oxigenacin Stokes, hiperventilacin. evaluacin.
- Lactantes: 40-50x'
sistema sin evidencia
respiratorio, de - Proporcione ventilacin con la bolsa - Preescolar. 30x'
ausencia de flujo de aspiracin. autoinflable o amb, con mscara - Escolar : 20x'
aire, inestabilidad de adecuada para la edad y tamao del - FC: RN: 160 x^
los msculos nio.
- Lactantes. 14x'
respiratorios, - Administre oxgeno al 100% - Pre-escolar: 120x'
prdida de
- Monitorice la FR y la saturacin de - Escolares : 80-100x'
conciencia.
oxgeno. - Buen PMV en ambos
- Valore signos de aspiracin campos pulmonares.
(cianosis, alteracin del patrn - Ausencia de ruidos
respiratorio). adventicios.
 INTERVEN
DIAGNSTICO DE COMPLICA CIN GRADO DE INDICADORES DE
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ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Coloque Sonda orogstrica (cuando
se sospecha fractura de base de
crneo) onasogstrica para disminuir
la distensin. (GP C1)

Riesgo de dficit de El paciente - Controle el peso y talla del paciente. - Deshidra Coordine con IV - Diuresis horaria =
Volumen de lquidos mantendr tacin. neurocirujano. <10 kg= 0.5-5ml /kg/h
R/C vmitos, un adecuado - Verifique la permeabilidad de la va >10 kg= 12-18
incremento de volumen perifrica con un catter de grueso cc/m2/h
- Shock
metabolismo, hdrico calibre. hipovol
perdidas anormales circulante. mico. - Densidad de la orina
(sangrado, en limite normal:
- Monitoree la diuresis horaria y la
otorraquia) 1010-1013 cm H2O
concentracin de la orina.
sudoracin. Coordinar con - BH: 0 positivo
- Valore signos y sntomas de pediatra para - Ausencia de signos
deshidratacin (sensorio, aumento manejo de de deshidratacin
de la densidad urinaria, oliguria y lquidos y reto
otros). de fluidos.

- Realice y registre el BHE del pacte.

- Realice la resposicin de fluidos de

acuerdo a sus necesidades, segn
protocolo mdico.

-Realice registro de enfermera

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PLINARIA
Riesgo de lesin El paciente - Realice extraccin de muestra de - Acidosis y Coordine con IV - PaO2 90-100 cm
R/C desequilibrio mantendra sangre para monitoreo de gases alcalosis neurocirujano H2O
hidrolectroltico. equilibrio arteriales y electrolitos. respiratoria. para - PCO2<40 cm H2o
electroltico. evaluacin. - PH: 7.35 7.45
Electrolitos:
- Monitoree control de signos vitales: - Acidosis y Coordine con - Na = 140mEq/L
FC, FR, P/A. alcalosisi pediatra para - RNT 2-6 mEq/kg/d
metablica. correccin de
Valore signos de compromiso lquidos y - Lactante:2-4 mEq
l t lti fluidos por indicacin mdica.
Administre electrolitos. - Escolar 100-150
total da.

Verifique la permeabilidad perifrica

Controle Balance Hidrico Estricto. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Realice registro de enfermera. - RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante:2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
da.

Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante: 2-3mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
da.
 INTERVEN
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ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Alteracin de la El paciente - Monitoree la T corporal. - Aumento de Coordine con IV - T 36.5 a 37C
termorregulacin mantendr la - Mantenga la normotermia, evitando la PIC. neurocirujano
R/C Traumatismo, temperatura hipertermia, en caso de presentarse para
Deshidratacin. dentro de - Muerte evaluacin.
utilice medios fsicos, hielo si es neuronal.
lmites necesario y antipirticos con
normales. prescripcin mdica.

- Realice registro de enfermera.

Riesgo de El paciente - Realice cambios de posicin en - Ulceras por Coordine con IV - Ausencia de
alteracin de la mantendr bloque segn la necesidad del nio. presin. neurocirujano zonas de presin.
integridad cutnea piel sana y para
R/C disminucin en libre de - Valore la presencia o aparicin de - Infecciones. evaluacin del
la perfusin tisular. infecciones zonas de presin: enrojecimiento, fisioterapista.
durante el palidez.
perodo de
inmovilidad - Valore constantemente la integridad
de la piel y cambios de posicin.

- Mantenga en reposo y soporte de

articulaciones con lesiones agudas.

- Instruya al paciente y familiar

responsable sobre el manejo
y cuidado de inmovilizaciones.
- Coloque rollos y bolsas de agua en
las zonas de mayor presin.
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PLINARIA
- Realice curaciones con solucin
salina en los sitios de salida de LCR,
deje cubierto con apsito estril,
cuantifique y registre las prdidas.
- Realice curacin en otras heridas
que pueda tener el nio utilizando
solucin salina y apsito estril.
- Coloque en reposo y soporte las
articulaciones con lesiones agudas.
Potencial riesgo de El paciente - Mantenga tcnica asptica en la - Infeccin Coordine con IV Manejo de de tcnica
infeccin R/C no manipulacin de catteres y dems intrahos neurocirujano asptica en todos los
alteracin de las presentar procedimientos invasivos. pitalaria. para evaluacn procedimientos.
barreras naturales infecciones. por CIIH.
del organismo, - Monitoree la temperatura corporal - Neumonia
procedimientos - Administre antibiticos segn nosocomial.
invasivos. prescripcin mdica. - Shock. T 36.5 a 37C
- Busque en la piel sitios de infeccin:
rubor, calor o secreciones, en la Cultivos: negativos.
entrada de catteres.

- Ausculte en busca de focos

neumnicos y observe y registre la Rx de torax dentro
presencia de secreciones de lmites normales.
respiratorias.
 INTERVEN
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ENFERMERA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Realice aseo oral con antisptico o
solucin bicarbonatada. Mantenga la
piel hidratada.
- Vigile las caractersticas de la orina:
color, olor y la presencia de
sedimento.
Ansiedad/temor R/C El paciente - Valore el nivel de ansiedad del nio. - Crisis Evaluacin de IV Disminucin del
separacin del manifestar - Facilite la permanencia de una persona reactiva Neurocirujano llanto.
sistema de apoyo disminucin significativa que acompae al nio. situacional. Pediatra.
habitual, ambiente de la
hospitalario ansiedad.
desconocido, - Tranquilice al paciente adaptandouna Aumento de la
procedimientos actitud firme y comprensiva. comunicacin
invasivos. personal.
- De seguridad al paciente.
- Brinde apoyo emocional. Disminucin de la
irritabilidad.
Ansiedad familiar La familia - Acompae al paciente y familia Crisis reactiva Evaluacin de IV Comunicacin y
R/C Dficit de disminuir permitiendo que exprese todas sus situacional. Neurocirujano participacin activa
conocimientos ante su ansiedad . angustias y temores brindando apoyo Pediatra de los padres.
el evento emocional.
traumtico.
- Estimular el contacto fsico conel nio
durante el periodo convalecencia.

- Brinde educacin sobre los

procedimientos que requiere el nio
por su estado de salud. -
Brinde apoyo emocional a la familia.