TEMA 12. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS. DEMENCIA.

TRASTORNOS AMNSICOS. ALZHEIMER TARDO

DEMENCIA

CIE-10: Es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de

naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales
superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el
clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.

DSM IV-TR: Es el desarrollo de mltiples dficits cognitivos, manifestado por un

deterioro prominente y precoz en la memoria aunado a la presencia de al menos uno
de los siguientes datos: afasia, apraxia, agnosia o alteracin en las funciones ejecutivas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DEMENCIA

CIE-10:

1. Deterioro de la memoria: alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar

informacin.
2. Deterioro del pensamiento y razonamiento: Reduccin del flujo de ideas. (dificultad
para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez).
3. Interferencia en la actividad cotidiana.
4. Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episdicas.
5. Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses.

DSM IV-TR:
1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazo.
2. Afasia, agnosia, apraxia o alteracin de la funcin ejecutiva.
3. Repercusin significativa de estos trastornos en la vida.
4. Declive con respecto a la funcionalidad previa del paciente.

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5. Los dficits no aparecen exclusivamente durante un estado de delirium.
6. Existe una relacin etiolgica: con una causa orgnica o con los efectos persistentes de
una sustancia txica.

Criterios CIE-10 son ms estrictos en la duracin mnima de esta alteracin (6 meses).

Los dficit adicionales estn limitados a la capacidad de juicio y pensamiento, y al
procesamiento general de la informacin.
Todo debe acompaarse a la vez de una reduccin del control emocional o de la
motivacin, o un cambio en el comportamiento social.

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CLASIFICACIN DE LA DEMENCIA SEGN SU ETIOLOGA

CONCEPTO

Demencia:

Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa sndrome
adquirido debido a enfermedad del cerebro.
Usualmente de naturaleza crnica o progresiva, aunque a veces, reversible.
Sin etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos
global y de diverso grado de las funciones cognitivas, que son las que permiten el
procesamiento de la informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento,
organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual.
Este dficit es, a veces, precedido o acompaado por un deterioro del control emocional
y alteraciones en la personalidad.
Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos, mientras aquel no
desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.

Los sntomas fundamentales son:

Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que causan una
mengua en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay prdida del pensamiento
abstracto (interpretacin concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y
diferencias), dificultades en la comprensin de palabras y razonamiento y, adems,
reduccin en el flujo de ideas.

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 Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento y
recuperacin de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar 3 objetos
despus de 5 minutos), el cual tiene gran importancia clnica por ser uno de los primeros
sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de nmeros, de
direcciones, conversaciones, citas, etc.; posteriormente, en casos severos, se pierde
tambin informacin vinculada al pasado del paciente (ocupacin, aniversarios
familiares, etc.) Estos trastornos llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y
posteriormente en el espacio y persona.
Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones, especialmente cuando
hay compromiso de los lbulos frontales, que se expresa en incapacidad para hacer
planes razonables frente a problemas diversos, lenguaje grosero, bromas y conducta
inadecuados; descuido del aspecto personal y del cumplimiento de normas sociales.
Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable, histrinico,
compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y sociable a retrado y aislado;
de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.).
Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de atencin
de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a la vez,
fracasando en la conversacin con varias personas.
Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales como
afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen cierto valor para localizar
la disfuncin cerebral

EVOLUCIN

Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la sintomatologa se presenta

slo en situaciones que requieren un alto rendimiento intelectual y suelen aparentar un
mero estado de fatiga o frustracin que conduce al abandono de tareas.
En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los 18 ms aos,
aunque tericamente puede comenzar a cualquier edad por lesin de un cerebro
previamente normal.
A menor edad, debe diferenciarse del retardo mental. Rara vez comienza antes de los
40 aos; es ms frecuente a partir de los 60, y ms an, en la vejez. En los pases
desarrollados, con numerosa poblacin anciana, la incidencia de demencia se est
incrementando generando un grave problema de salud pblica.
La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un traumatismo
encfalo craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es insidiosa o gradual como
en la enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o hipotiroidismo.
La OMS postula el criterio de que para hacer un diagnstico clnico fiable de demencia,
los sntomas y prdidas anteriormente descritos deben tener por lo menos 6 meses de
evolucin.
La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado de
dao cerebral; los trastornos cognitivos pueden, en cierto grado, modificarse y
compensarse.
Diversos factores, tales como un buen nivel premrbido de inteligencia, una buena
adaptacin psicosocial, sin estrs, ansiedad o depresin, o un ambiente motivador y de
apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo dao cerebral
La aparicin de la sintomatologa, es decir, la descompensacin cerebral, puede ocurrir
luego de una jubilacin, retiro, despojo de bienes, desamparo u otras situaciones.

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 El curso puede ser:
Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de
Alzheimer) o escalonado (demencia por mltiples infartos)
Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en relacin con
la etiologa y el tratamiento.
Estacionario

CAUSAS

Etiologa y Clasificacin: Segn la zona de alteracin funcional pueden ser corticales o

subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares o no vasculares.

Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de demencia. Las
ms importantes, por su mayor frecuencia son:

Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o menos un 50% de todas
las demencias) cuya etiologa, an no bien comprendida, lleva a un trastorno degenerativo
primario cortical con lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un factor
hereditario importante (las de inicio precoz y evolucin ms rpida).

Se inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia aumenta en relacin con la edad; su curso
es progresivo e irreversible y lleva a la muerte; al comienzo hay una precoz alteracin del
lenguaje (afasia) que es, quiz, anterior a los trastornos de memoria y al deterioro intelectual;
el diagnstico se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen vascular o asociadas
a otras enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc.

No tiene tratamiento especfico.

Demencia vascular

Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una demencia vascular, cortical y
subcortical.

Anteriormente se le llam, impropiamente, arterioesclertica.

Para su diagnstico es necesario evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un dao

cerebrovascular, principalmente mltiples infartos que comprometen la corteza y tambin la
sustancia blanca; por ejemplo, tromboembolias de las pequeas arterias penetrantes de la
cerebral media que van a los ganglios basales y lbulos frontales y que determinan signos y
sntomas focales neurolgicos.

Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual (recuperacin de los

episodios iniciales pero acumulacin gradual de dficit neurolgicos hasta llegar a la demencia)
la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente
conservadas.

Suelen presentarse, adems: hipertensin arterial y soplos carotdeos; labilidad emocional y

estados depresivos (especialmente si los infartos son ms en el hemisferio izquierdo y en el
lbulo frontal); y episodios transitorios de confusin o de delirium.

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Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar slo por el
examen clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente.

Demencias debidas a otros trastornos mdicos

Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden comenzar en cualquier perodo de la

vida, pero rara vez en la edad avanzada. Deber, descartarse las demencias de Alzheimer y
vascular as como la existencia de una depresin mayor. Est asociada temporalmente con el
comienzo, exacerbacin o remisin del trastorno mdico del cual depende y cuya etiologa
puede ser debida a:

- Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en las

enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores cerebrales, hematoma
subdural, hidrocfalo de presin normal u otros.
- Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral.
- Abuso de alcohol y drogas.
- Traumatismos craneoenceflicos.
- Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o hepticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se har DD con:

El delirium
Esquizofrenia
Los desrdenes afectivos mayores
Pseudodemencia psicgena y depresiva.

Teniendo en consideracin las caractersticas clnicas de estos cuadros, se diagnosticar

demencia slo cuando la severidad del deterioro intelectual interfiera con un buen
funcionamiento social u ocupacional.

CASO CLNICO

ALZHEIMER TARDO

La paciente es un ama de casa de 70 aos de edad con dos hijos adultos.

Motivo de consulta: La paciente siempre haba sido siempre una persona muy ordenada, por lo
tanto cuando comenz a olvidarse cosas elementales, su esposo comenz a preocuparse. La
llev al mdico de familia quien la deriv al servicio de psiquiatra de un hospital general para
su examen. Segn su marido, los problemas de memoria se hicieron evidentes cuando la
paciente se quejaba de que no poda recordar algunos nombres. Su esposo not que a veces era
incapaz de acordarse de cosas que haban sucedido el da anterior. Debido a que cada vez su
problema progresaba mas, tena dificultad para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo
volva sin las cosas que necesitaba. Siempre haba estado orgullosa de su forma de cocinar pero
ahora arruinaba la comida. Cada vez que cocinaba, le pona demasiada sal o no la salaba. Se
olvidaba tambin de apagar la cocina o dejaba la canilla abierta. Durante los doce meses
anteriores a la consulta no haba podido hacer las tareas del hogar sin ayuda de su marido.
Consult a su mdico familiar varias veces y ste le recet frmacos neurotrficos, sin resultados
aparentes.

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Antecedentes: La paciente viva con su esposo, un maestro jubilado de 72 aos. Ella tambin
haba sido maestra pero dej de ejercer cuando naci su primer hijo y nunca ms volvi a
trabajar. Su esposo la describi como una persona serena, sociable y jovial. No haba habido
mayores problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en los meses anteriores a la
consulta, su esposa se haba vuelto retrada, aptica irritable y un poco recelosa.

El padre de la paciente falleci en una institucin para enfermos mentales, en la cual haba sido
internado a los 75 aos por arterioesclerosis.

Datos actuales: Al ser examinada la paciente se presenta algo descuidada en su aspecto. Lcida,
pero notoriamente ansiosa y suspicaz. Desorientada en tiempo y espacio. Recordaba los
nombres de sus hijos pero no sus edades o fechas de nacimiento. Tampoco poda recordar la
suya propia ni saba el nombre del presidente de su pais. Su lenguaje era bien articulado pero
lento, y poco preciso. Tena dificultad para encontrar las palabras para expresarse. No poda
recordar tres objetos despus de un intervalo de cinco minutos. No pudo copiar un cubo y
fracas completamente al copiar la figura del Rey. Realizaba clculos con mucha dificultad y
no poda contar hacia atrs. Entenda los refranes slo en forma literal, y no poda detectar el
error de lgica en la historia del tren (en esta historia, se le dice al paciente que casi todos los
accidentes ocurren en el ltimo vagn, por eso se decidi sacarlo). Era incapaz de advertir la
naturaleza del problema. No se detectaron anomalas en el examen fsicos y neurolgico. Su
presin arterial de la era normal para su edad. Todos los anlisis de laboratorio dieron negativos,
pero una tomografa computada mostr una marcada atrofia cortical.

Discusin:

La paciente presenta un deterioro de la memoria y otras habilidades intelectuales, suficiente

para impedir sus actividades en la vida cotidiana. Esto se encuentra asociado con un cambio en
su comportamiento social (apata , suspicacia e irritabilidad). La disminucin de la memoria y
otras funciones intelectuales ha estado claramente presente durante seis meses; el inicio ha sido
insidioso y comenz despus de los sesenta y cinco aos, con un deterioro progresivo, y en
ausencia de una causa especfica. La conciencia se mantuvo lcida. Estas observaciones nos
permiten hacer un diagnstico clnico seguro de demencia en la enfermedad de Alzheimer de
inicio tardo (F00.1). De acuerdo con los Criterios Diagnstico para la Investigacin, la demencia
de grado moderado, debido a que la paciente est impedida de actuar sin la ayuda de su esposo
y requiere atencin considerable. Dada la ausencia de delirios, alucinaciones o sntomas
depresivos, se puede agregar la codificacin 0, como quinto carcter.

F00.10 Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardo, sin sntomas adicionales.