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29 DE JANEIRO DE 2008
CARDIOPATIAS VALVULARES
CASO CLNICO 1
Ao exame objectivo:
PA-165/85 mmHg Pulso- 50 ppm, RR
Jugulares no ingurgitadas.
Pulsos carotdeos palpveis, simtricos, de pequena amplitude (tardus?).
Pulmo
- Inspeco, palpao, percusso e auscultao sem alteraes.
Corao:
- Choque da ponta no 5 EIE, impulsivo
- AC: audvel sopro sistlico na rea artica, em crescendo-decrescendo, com irradiao
para a base do pescoo. Click sistlico de ejeco.
Audvel A2 (componente artico do segundo som)
Restante exame objectivo sem alteraes.
1
S1 A2 P2
rea
pulmonar
S1
S2
Apex
S1 S2
rea
artica
2
no ventrculo esquerdo (LVP) e a aorta (AP) e, quanto maior esse gradiente, mais grave ser
estenose.
Conclui-se que este caso clnico corresponder a uma estenose valvular artica
grave, com angina e sncope de esforo.
No poderia ser uma situao de estenose subvalvular artica porque, apesar desta
apresentar o sopro de ejeco caracterstico, no acompanhada de click sistlico de ejeco.
Tendo em conta que a causa congnita, por vlvula artica bicspide, acontece no
jovem, a etiologia mais provvel ser a degenerescncia valvular, uma vez que o doente tem
uma associao de factores de risco de aterosclerose idade avanada, sexo masculino,
tabagismo, HTA, diabetes, hiperlipidmia.
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Estes trs so, ento, sintomas cardinais de estenose artica e o seu aparecimento
est relacionado com a sobrevida e prognstico destes doentes. Assim:
- Angina Sobrevida 6 anos;
- Sncope Sobrevida 4 anos;
- Insuficincia cardaca congestiva Sobrevida 2 anos;
Por tudo isto se percebe que, quando os doentes com estenose artica desenvolvem
estes sintomas, o seu prognstico mau, tendo indicao para cirurgia.
ESTENOSE ARTICA
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Ao exame objectivo, o doente com estenose artica apresenta:
- Impulso apical (choque de ponta) deslocado lateralmente, forte e sustido, secundrio
hipertrofia ventricular esquerda.
- Pulso carotdeo de intensidade diminuda e atrasado (pulso parvus et tardus);
- Sopro mesosistlico, rude, em crescendo-decrescento, audvel na rea artica e com
irradiao para a base do pescoo/cartidas. Conforme for aumentando o grau de obstruo, o
pico do sopro ocorre mais tardiamente na sstole;
- Click sistlico de ejeco;
- Por diminuio da mobilidade das vlvulas, o A2 fica diminudo ou at ausente.
VE
Estenose grave AE
gradiente mximo > 70 mmHg, mdio > 50
mmHg
rea < 0,7 cm2
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Figura 11 Neste ecocardiograma visvel uma estrutura no tracto de sada que uma membrana
sub-artica. Esta funciona como se fosse uma estenose artica, apesar e a vlvula ser normal, levando
ao aparecimento de sintomas idnticos aos da estenose.
CASO CLNICO 2
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PA-120/80 mmHg Pulso- 110/mn, arrtmico
Jugulares ingurgitadas, 4 cm acima da frcula esternal, com onda CV
Pulsos carotdeos palpveis, simtricos e sem alteraes morfolgicas
Pulmo
Fervores crepitantes no tero inferior dos 2 hemitorax
Corao:
Choque da ponta no 5 EIE. LMC. Ausncia de frmitos ou impulsos anormais
S1 A2 P2
rea
pulmonar
S1
S2 RA
Apex Rodado
S1 S2
rea
Sopro
tricspide
holossistlico
Abdmen
Hepatomeglia (4 cm abaxo do rebordo costal), dolorosa palpao, com bordo heptico
rombo.
Refluxo hepatojugular
Membros
Edemas maleolares bilaterais ++
Pulsos perifricos palpveis e simtricos
ESTENOSE MITRAL
um estreitamento passagem do fluxo da
aurcula para o ventrculo esquerdo, por
espessamento ou imobilidade dos folhetos
mitrais. Consequentemente h:
F dificuldade no enchimento do VE na
distole;
Fig.1 F u presso na aurcula esquerda;
F u presso capilar pulmonar e repercusso
nas cavidades direitas.
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ETILOGIA
F Cerca de 99% Reumtica, mas s 50% tm histrica compatvel com febre reumtica.
Alteraes patolgicas
` espessamento, fibrose e calcificao dos folhetos e cordas tendinosas;
` fuso das comissuras e dos folhetos.
So progressivas e ocorrem durante muitos anos at que exista uma disfuno hemodinmica
sintomtica.
F Outros (<1%)
Congnita;
Degenerativa;
Endocardite com vegetaes volumosas;
A B
Fig.2
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transmitida a montante, como podemos ver pela imagem B, e quando a presso capilar
pulmonar maior que 25mmHg h transudao e consequente edema intersticial. O primeiro
sintoma de congesto geralmente surge devido a uma descompensao causada por
frequncias cardacas rpidas, por exemplo durante actividade fsica intensa ou arritmias
auriculares.
HISTRIA NATURAL
Reduo da rea valvular e restrio ao enchimento do VE -> aumento da
presso AE e da presso venosa pulmonar -> hipertenso arterial pulmonar ->
sobrecarga de presso do VD -> descompensao ventricular direita
Dilatao e estase na AE
tromboembolismo sistmico
fibrilhao / flutter auricular
Dilatao da AD
tromboembolismo pulmonar
SINTOMAS
1. Dispneia de esforo;
2. Ortopneia, Dispneia paroxstica nocturna;
3. Sintomas de insuficincia cardaca direita;
4. Dor torcica no isqumica mas por hipertenso pulmonar;
5. Palpitaes (fibrilhao auricular);
6. Sintomas associados a embolizao sistmica;
7. Fcies mitral (rosada);
8. Hemoptises;
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9. Sndrome de Ortner F compresso crnica do nervo larngeo, pela AE dilatada, que
resulta em voz bitonal.
SINAIS
Observao Cardaca:
PALPAO
1. Choque da ponta, no deslocado, palpvel;
2. Impulso para-esternal esquerdo;
AUSCULTAO
1. Sopro diastlico em rodado com reforo pr-sistlico na rea mitral, acentuado em decbito
lateral esquerdo e exerccio.
Se voltarem a observar a fig.2 podem verificar que medida que o ventrculo enche a
presso na AE vai diminuindo at que perto do final do tempo de distole tem um
aumento sbito, que corresponde contraco auricular J aumento da intensidade do
sopro: reforo telediastlico/pr-sistlico. Este reforo s acontece em ritmo sinusal.
2. S1, eventualmente palpvel:
F nas fases iniciais de evoluo;
F fecho repentino dos folhetos aps a distole;
3. LS1
F em estadios mais avanados;
F medida que os folhetos vo ficando calcificados e imveis.
4. Rudo de abertura (OS (opening snap) na fig.2 ):
F consequente abertura abrupta vlvula;
F com o agravamento da estenose, a presso da AE excede mais precocemente a
presso do VE e o intervalo entre S2 e o rudo de abertura vai-se tornando mais
curto.
5. P2 (por causa da HTP);
6. S4 direito (em estdios muito avanados)
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EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
I. Rx Trax
RX torax RX torax normal
II. ECG
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III. Ecocardiograma
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3. Profilaxia da endocardite.
4. Anticoagulao.
CASO CLNICO 3
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Fervores crepitantes nas bases
Corao:
Choque da ponta no 6 EIE, LAA, alargado, hiperdinmico; com frmito
sistlico
S1 A2 P2
rea
pulmonar
S1
S2 S3
Apex->
axila
S1 S2
rea
artica
INSUFICINCIA MITRAL
H uma passagem anormal do sangue do ventrculo
esquerdo para a aurcula esquerda durante a sstole. Este fenmeno
leva a um aumento da presso na aurcula esquerda, aumento da
presso vascular pulmonar com repercusso nas cavidades direitas
e aumento do volume telediastlico no ventrculo esquerdo.
Fig.7
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Causas de regurgitao mitral
Fig.9
FISIOPATOLOGIA DA IM CRNICA
1 Regurgitao mitral: sobrecarga de volume na AE F u gradual da aurcula esquerda
hipercontractilidade inicial
Insuficincia mitral
Fisiopatologia:
Volume regurgitante + volume de sangue de
retorno das veias pulmonares sobrecarga
de volume do ventrculo esquerdo
1 fase: VE hiperdinmico
2 fase: VE dilatado e hiperdinmico
3 fase: deteriorao progressiva da
contractilidade do VE, com aumento do volume e
presso telediastlica e IC a montante e a jusante
Aurcula esquerda dilatada fibrilhao auricular
frequente
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HISTRIA NATURAL DA INSUFICINCIA MITRAL
Fig.9
SINTOMAS
1. Cansao fcil/ dispneia de esforo;
2. Dispneia e ortopneia
3. Palpitaes (relacionadas com fibrilhao auricular);
4. Tosse;
5. Sintomas de IC direita.
SINAIS
F Observao Cardaca:
PALPAO
1. Choque de ponta hiperdinmico desviado para baixo e para fora;
2. Impulso paraesternal esquerdo (em estadios muitos avanados)
AUSCULTAO
1. Sopro holossistlico na rea mitral, com irradiao para a axila esquerda e dorso;
2. S1;
3. P2 (em caso de HTP);
4. S3 ( em disfuno ventricular grave);
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F Pulso carotdeo breve pouco intenso;
F Sinais insuficincia cardaca direita;
DIAGNSTICO
Prolapso da vlvula mitral com insuficincia mitral grave
Insuficincia cardaca congestiva por quadro febril (infeco respiratria)
II. RX torax
F ndice cardiotorcico ligeiramente aumentado;
Hb=12,9g/100 ml
Fdilatao AE;
Leucocitos: 19000 com
F HVE (em fases sintomticas); 92% Neutrfilos
VS=60 mm
PCR= 15 mg/100 ml
Hemoculturas
- Exame directo: negativo
- Aguardam-se resultados
culturais
Urina II - normal
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O Ecocardiograma a melhor maneira de caracterizar por completo a situao /
funcionalidade das cordas tendinosas.
IV. Cateterismo:
Apenas para coronariografia pr-operatria ou quando a janela ecocardiogrfica no
suficiente para a caracterizao total da insuficincia valvular e no possvel fazer Eco
transesofgica.
TERAPUTICA DA IM
1. Diurticos
2. Anti-arritmicos e anticoagulantes aps o primeiro episdio de FA
3. Vasodilatadores arteriais (ant Ca, IECA)
A valvuloplastia o ideal, em situaes
4. Vasodilatadores venosos (nitratos)
precoces pode restituir a
5. Digitlicos
funcionalidade da vlvula at 100%.
6. Vigilncia da funo ventricular seriada
7. Reparao da VM antes da disfuno ventricular
- Mortalidade da plastia: 2-4%
- Mortalidade da prtese: 5-10%
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I. Primrio ou clssico:
F degenerao mixomatosa da vlvula mitral sem evidncias de doenas
sistmicas;
II. Secundrio (doena sistmica, pex: Sndrome de Marfan, LES)
A maioria dos pacientes so assintomticos. Pode estar associado a vrios graus de IM, mas
h uma quantidade significativa de pessoas com PVM sem qualquer sintoma de IM, nestes
casos no se preconiza nenhuma medida teraputica especifica para alm da profilaxia da
endocardite. No entanto, os homens a partir sensivelmente dos 50 anos com PVM
assintomtico tm um maior risco de desenvolver IM e endocardite.
CASO CLNICO 4
rea
pulmonar
S1
S2 S3
Apex->
axila
S2
S1
BEE
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Antes de avanar com o diagnstico, necessrio pedir exames: ECG,
ecocardiograma transesofgico e transtorcico e RX torx.
O ECG mostrou sinais de hipertrofia ventricular esquerda, pelo que podemos
depreender que se trata de uma situao crnica.
O ecocardiograma mostrou um ventrculo esquerdo dilatado e regurgitao artica.
Por tudo isto podemos, ento, concluir que se trata de uma insuficincia artica
crnica, sendo qualquer uma das etiologias abaixo referidas possvel:
REUMATISMAL,
DEGENERATIVA DO IDOSO;
Insuficincia artica
PS-ENDOCARDITE,
CONGNITA (BICUSPIDIDA)
De referir que este doente tem antecedentes de sfilis, que cursa com complicaes
cardiovasculares, nomeadamente aortite, aneurisma de aorta e regurgitao artica.
INSUFICINCIA ARTICA
Insuficincia artica
Fisiopatologia:
Volume regurgitante + volume de sangue de
retorno da aurcula esquerda sobrecarga
de volume do ventrculo esquerdo
1 fase: VE hiperdinmico
2 fase: VE dilatado e hiperdinmico
3 fase: deteriorao progressiva da
contractilidade do VE, com aumento do volume e
presso telediastlica e IC a montante e a
jusante
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A insuficincia artica pode ser secundria a uma doena primria dos folhetos
articos 1 , da raiz da aorta ou de ambos. Em qualquer dos casos, existe uma incapacidade dos
folhetos articos, pelo que h passagem retrgrada de sangue em direco ao ventrculo
esquerdo. Desta forma, o ventrculo esquerdo recebe o normal volume de sangue proveniente
da aurcula esquerda e o volume regurgitante artico. Como resultado deste aumento de
volume, o ventrculo hipertrofia e dilata.
Tudo isto acontece numa situao de insuficincia artica crnica, que tem instalao
progressiva e que, portanto, d tempo ao ventrculo para se adaptar.
Ao exame objectivo:
- Presso de pulso alargada.
- Pulso de Corrigan: pulso com subida rpida, pico muito alto e colapso rpido.
- Sopro diastlico, de alta-frequncia, em decrescendo, com irradiao para o bordo esquerdo
do esterno. Este sopro inicia-se com S2 e pode no ocupar toda a distole. mais audvel com
o doente sentado e com anteflexo do tronco e em expirao profunda.
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A doena dos folhetos articos conduz a leso valvular e pode ser congnita, causada por doena reumtica ou
decorrente de endocardite prvia.
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- Sopro sistlico de ejeco, secundrio ao volume de sangue aumentado atravs da vlvula
artica insuficiente turbulncia passagem do sangue.
- Sopro diastlico de baixo timbre (Sopro de Austin-Flint) que pode ser ouvido junto ao apx,
que acontece quando o fluxo de regurgitao bate no folheto anterior da vlvula mitral.
- Tardiamente: S3, P2 (por aumento da presso pulmonar)
Teraputica
Mdica
Diurticos
Vasodilatadores arteriais ant Ca, IECA
Vasodilatadores venosos nitratos
Digitlico
Anti-arrtmicos (fibrilhao auricular)
Cirrgica
Quando sintomas incapacitantes ou funo
sistlica do ventrculo esquerdo inicia
compromisso
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