Psicoterapia infantil: principales modelos en la actualidad

La psicoterapia infantil hace referencia a las tcnicas y mtodos usados para poder ayudar a nios
que tienen problemas con sus emociones y en su comportamiento. Tras una evaluacin inicial,
normalmente es el psiclogo infantil, junto con los padres, los que deciden la necesidad de recurrir
o no a la psicoterapia en base a: el historial mdico, los problemas detectados en el nio, su
capacidad intelectual y nivel de desarrollo, as como tambin sus habilidades sociales y de
comunicacin.

Aspectos diferenciales de la psicoterapia infantil:

Los mtodos de psicoterapia infantil se encuentran muy influidos por las tres caractersticas claves
y distintivas en relacin a las terapias para adultos de la psicoterapia infantil:

1) El juego como elemento clave

El lenguaje por definicin de los nios es el juego, especialmente en los primeros aos de edad. Por
lo tanto, no es de extraar que las terapias infantiles se basen sobre todo en actividades ldicas. El
juego es para los nios el equivalente al lenguaje en los adultos, y a travs de ste pueden divertirse,
comunicarse, descubrir y explorar el mundo, adquirir conocimientos y tambin representar sus
miedos, deseos, conflictos, preocupaciones y problemas.

Los especialistas en psicologa infantil tienen la preparacin suficiente para interactuar con sus
pacientes de corta edad mediante el juego, detectando sus traumas y ayudndoles en su resolucin.
Desde el juego se pueden trabajar los distintos aspectos teraputicos y aplicar los aspectos bsicos
de las principales mtodos psicolgicos.

2) Implicacin de la familia

La psicoterapia infantil se puede realizar junto a los padres, en sesiones mixtas y de forma individual,
es decir, a solas entre el terapeuta y el nio. Pero en todos los casos es necesaria la implicacin
directa de los padres, por lo que se les cita regularmente en sesiones con el doble objetivo de
informarles de los avances de su hijo y darles indicaciones de participacin e intervencin:
continuacin de la terapia en casa, cambios en la relacin con sus hijos, necesidad de intensificar la
comunicacin o los lazos afectivos, etc.
3) Distintos niveles de objetivos

La influencia de la implicacin familiar va ms all de la asistencia o seguimiento de la terapia de sus

hijos, puesto que influye tambin en los objetivos. En la psicoterapia infantil hay que tener en
cuenta, por supuesto, las necesidades y problemas de los nios, pero tambin las esperanzas y
expectativas de los propios padres, que al fin y al cabo son los que toman la decisin final de enviar
a su hijo a terapia.

Es habitual que cada parte, el nio por un lado y sus padres por otro, tengan expectativas distintas
en relacin al proceso teraputico y, por lo tanto, una percepcin diferente de los logros obtenidos
y, en consecuencia, distintos grados de satisfaccin sobre el trabajo realizado. En este sentido, el
terapeuta debe intentar adaptarse lo mejor posible a esta situacin, a veces conflictiva, de
coincidencia de distintos intereses y objetivos.

Los modelos de psicoterapia infantil

Como hemos visto, la psicoterapia infantil difiere en cuanto a mtodo a la psicoterapia de

adolescentes y adultos, lo que significa que hay que entenderla en su contexto y realizar un ejercicio
de adaptacin de las metodologas utilizadas actualmente en psicologa:

Tcnicas infantiles basadas en el mtodo cognitivo-conductual

El mtodo cognitivo-conductual ha mostrado una gran eficacia en una amplia variedad de

problemas psicolgicos, por lo que se trata de una lnea de intervencin predominante dentro de la
psicologa clnica en adultos y nios. Este mtodo se basa en el supuesto terico de que los
problemas o trastornos psicolgicos se producen por pensamientos y/o comportamientos
disfuncionales o inadecuados. A partir de esta premisa, la mejora se consigue con la modificacin
de aquellos esquemas de pensamiento y conductas negativas que producen malestar.

Para realizar este tratamiento en nios es imprescindible la colaboracin y mxima implicacin de

los padres, siendo necesarios cambios de comportamiento para ayudar a mejorar la conducta de su
hijos. Por lo tanto, el terapeuta guiar al nio y a sus padres en la adquisicin de estas nuevas
habilidades mediante sesiones y tareas para casa que padres e hijos debern realizar de forma
conjunta.

La terapia de juego

El juego tiene una importancia tan vital en el nio que incluso existen modelos de intervencin
teraputica enfocados esencialmente en el juego. De esta forma, es posible crear un contexto
seguro, en el que los nios pueden expresarse, aprender cmo son las personas y cmo interactuar
con ellas, explorando y buscando soluciones para sus problemas.
En los nios de edad preescolar se utilizan juegos bsicos como bloques, plastilina, puzles o
dramatizaciones bsicas, a las que se pueden sumar juegos en grupo y representaciones teatrales
ms elaboradas a medida que tienen mayor edad. Son muchos y muy variados los beneficios del
juego, destacando su utilidad como herramienta de evaluacin proyectiva, la mejora del desarrollo
socio-emocional del nio o la liberacin del potencial creativo.

La terapia del juego se emplea para el tratamiento de los trastornos psicolgicos, como tcnica para
comprender los mecanismos del juego infantil, que es la manera natural de comunicacin del nio.
A travs del juego, el chico expresa sus ansiedades y resuelve sus conflictos.

Los nios juegan como forma de comunicacin, y la terapia del juego busca entender los
mecanismos del juego, para su aplicacin al tratamiento de problemas psicolgicos. El juego permite
que el nio exprese y resuelva sus conflictos, y promueve el crecimiento y desarrollo en lo cognitivo,
as como la interaccin apropiada con los semejantes.

Ericsson define al juego como una funcin del yo, en busca de un ajuste entre los procesos sociales
y corporales, con la personalidad del nio.

Funciones de la terapia del juego:

La terapia del juego cumple funciones biolgicas, intra e inter personales, y socioculturales. Dentro
de las funciones biolgicas, est el aprendizaje de habilidades bsicas, la liberacin del exceso de
energa, la estimulacin sinestsica. Funciones intrapersonales, como el dominio de situaciones, la
exploracin, iniciativa, comprensin de las funciones mentales, desarrollo cognitivo. En las
funciones interpersonales encontramos, las habilidades sociales y la separacin-individuacin.
Socioculturalmente, se da la imitacin de los modelos de los adultos que admiran.

Antecedentes de la terapia del juego:

La psicoterapia infantil fue creada por Freud para el tratamiento de su paciente Hans. La terapia del
juego fue empleada en1919, por Hug-Hellmuth.

Ana Freud comenz a utilizar el juego en 1928, como forma de atraer a los nios a la terapia y como
medio teraputico. En el psicoanlisis tradicional, la mayor parte del trabajo de anlisis se daba
cuando se unan los aspectos saludables de la personalidad del paciente, con las fuerzas
contrapuestas por el analista, sobre su Yo enfermo. Cuando el nio va desarrollando una relacin
satisfactoria, la atencin de la sesin se traslada desde el juego a las interacciones verbales.

Melanie Klein, emple el juego como sustituto de la verbalizacin para comunicarse con los nios.
En 1938, Solomon desarroll la terapia del juego activa, para emplearla con nios impulsivos, para
ayudarlos a expresar su ira y temor, ayudndolos a redirigir la energa antes de actuar, para
emprender conductas ms aceptables. Da prioridad al desarrollo del concepto de tiempo en el nio,
como ayuda en la separacin de los traumas pasados, de sus actos futuros.

Analistas como Hambridge, recrearon en el juego, el suceso motivador de la ansiedad, pero en una
etapa intermedia de la relacin teraputica, cuando el nio ya tiene suficientes recursos para
manejar este procedimiento, directo de introspeccin. La terapia del juego experiment un
desarrollo importante a partir de los trabajos de Carl Rogers y Virginia Axline.

Enfoque de la terapia del juego:

Terapia del juegoLa terapia del juego proviene de la escuela humanista y est centrada en el nio,
por tanto, acepta del nio, lo que ste quiera dar durante la terapia. El terapeuta debe reconocer
los sentimientos que el nio expresa, y devolverlos para que modifiquen la conducta del nio. El
vnculo teraputico se establece mediante sesiones constantes, que requieren un compromiso de
los padres del nio. El terapeuta dispondr de paciencia y respeto para el nio, pero tambin
establecer lmites, que permitirn que el nio asuma su responsabilidad en la relacin teraputica,
y se exprese sin herir a otros. En las primeras sesiones, el terapeuta no estructura el juego, sirven
para analizar y comprender al nio, y le brindan seguridad. Luego, paso a paso, se estructuran las
sesiones, de acuerdo a las necesidades y edad del chico. La terapia del juego requiere una sala de
juegos y materiales para juego teraputico, que permitan evaluar al nio, y tambin el
emprendimiento del autoconocimiento por medio de la exploracin y el autocontrol. Se evalan las
conductas expresadas, y los juguetes sirven para suscitar ciertas conductas.

psicoterapia infantil

Un desarrollo emocional correcto y dentro de los parmetros considerados como normales es

fundamental para que el nio alcance el nivel suficiente de inteligencia emocional, que es la
habilidad esencial de las personas para atender y percibir los sentimientos de forma apropiada y
precisa. La psicoterapia infantil puede ser la solucin de problemas emocionales y comportamiento
que pueden llegar a comprometer el correcto desarrollo educativo del nio.
MODELOS DE PSICOTERAPIA CONDUCTUAL Y COGNITIVA FRENTE A LA CONDUCTA DESADAPTADA

En el presente artculo se hace un intento de sntesis sobre las formas de intervencin

psicoteraputica que se vienen desarrollando en la actualidad, basado especialmente en el enfoque
conductual y cognitivo, corrientes en las que se han producido cambios importantes para el
tratamiento de los problemas desadaptativos de las personas. Estos avances tambin han dado
lugar al surgimiento de otros procedimientos teraputicos como el constructivismo de G. Kelly,
cuyas perspectivas nos brindan una dimensin diferente de ver y actuar dentro del que hacer
psicoteraputico.

Psicoterapia conductual

1.1. Antecedentes y surgimiento la terapia conductual

Durante el siglo XIX, el enfoque tradicional del modelo mdico conceba la conducta desadaptada,
como el epifenmeno de una enfermedad subyacente, cuya etiologa era exclusivamente de
naturaleza orgnica.

A fines del ltimo siglo, surge el psicoanlisis con S. Freud, basado en el modelo intrapsquico, en el
que se pone de manifiesto una nueva concepcin del problema, concibiendo a la conducta como la
expresin integrada, indivisible y holstica de la personalidad, producto de la interaccin del mundo
interno y la realidad externa, en la que la libido constituye la energa psquica o el mecanismo
hidrulico del comportamiento que es de naturaleza inconsciente. Segn esta nueva perspectiva, la
conducta desadaptada no es ms que la evidencia sintomtica de procesos psquicos subyacentes
perturbados.

En la dcada del cuarenta y cincuenta, como consecuencia del desarrollo de las teoras psicolgicas
del aprendizaje y la constatacin de los resultados efmeros de la terapia psicoanaltica, se producen
cuestionamientos a los modelos existentes, dando lugar al surgimiento del modelo conductual,
asumiendo el rol protagnico como una nueva forma de terapias de la conducta desadaptada.

Los estudios sobre el reflejo condicionado y la teora del condicionamiento clsico, realizado por el
fisilogo ruso Ivn P. Pavlov (1904), son considerados como las bases sobre las que se han
configurado las teoras del aprendizaje, nutriendo directamente el modelo conductual. Watson
(1914) por su parte, asume una postura radical, dejando de lado la psicologa tradicional y el mtodo
introspectivo, planteando como alternativa los mtodos objetivos y experimentales basados en las
leyes del aprendizaje.

As, el conductismo ms que una teora es una nueva postura en el campo de la ciencia y la
investigacin. Se considera que slo a travs de l podr conseguirse que la psicologa sea una rama
de las ciencias naturales, pura y objetiva, desligndolo definitivamente de los contenidos filosficos
y del mtodo introspectivo.
Esta postura considera que la conducta humana es aprendida bajo la asociacin estmulo-reaccin
y los supuestos refuerzos, dando lugar a la formulacin de teoras donde se destaca la importancia
del aprendizaje. Estas teoras, basadas en el rigor cientfico del conductismo y postuladas a partir de
la experimentacin animal, se sustentan en conceptos como el condicionamiento clsico de Pavlov,
en el refuerzo del condicionamiento operante de Skinner, la contigedad de Gathrie, el aprendizaje
latente de Tolman y otros, cuyas contribuciones han sido relevantes para la aplicacin en el campo
de la psicoterapia conductual.

Segn este enfoque, la conducta es concebida de manera dimensional, sealando que la conducta
normal y anormal no son cualitativamente diferentes, sino distintas gradaciones a lo largo de un
continuo (Eysenck, 1956). Segn esto, la terapia va dirigida a la conducta anormal (desadaptativa)
manifiesta y observable, as como a las encubiertas (emociones y verbalizaciones implcitas) que
estn causando malestar o desadaptacin.

En tal sentido, las terapias de la conducta son definidas como tcnicas que, basadas en las teoras
del aprendizaje, se aplican al tratamiento de conductas inadaptadas, a fin de modificarlas o
extinguirlas. Eysenck (1987) las define como el intento de alterar la emocin y el comportamiento
humano de una manera beneficiosa de acuerdo con las leyes de la moderna teora del aprendizaje.

Estas terapias en su conjunto comprenden, segn Kazdin (1978)

a) un rea de contenidos sustentados en teoras y hallazgos procedentes del aprendizaje

b) un objetivo teraputico en tanto trata de modificar la conducta.

c) un especfico enfoque metodolgico de tratamiento que pretende fomentar conductas

socialmente deseables.

Estas tcnicas fueron introducidas y empleadas de manera independiente por tres investigadores:
B. F. Skinner (Harvard), con su libro: Science and Human Behavior (1963), en el que sustenta que
gran parte de la conducta humana se puede comprender en trminos de los principios del
condicionamiento operante; Wolpe (Johannesburgo), con su libro: Psychoterapy by Reciprocal
Inhibition (1958), en el que define la neurosis humana basado en principios del aprendizaje
pavloviano y hulliano, delineando a partir de ellos las tcnicas especficas de terapia como la
desensibilizacin sistemtica, el entrenemiento asertivo y contribuyendo a la validacin de la
tcnica de inhibicin recproca. El otro personaje de la trada es H. J. Eysenck (Londres), que con su
libro Behavior Therapy and the Neurosis (1960) y otras producciones posteriores contribuy de
manera importante al desarrollo de esta tcnica. En 1963, Eysenck fund la primera revista
especializada de Terapia de la conducta, difundindose rpidamente las experiencias en el uso
de las tcnicas conductuales, en las que se combinan el rigor cientfico con los intereses teraputicos
en el campo aplicativo. De esta forma, muchos avances significativos, algunos de ellos muy
recientes, se han producido en este tipo de terapia desde fines de la dcada del cincuenta.
1.2. Postulados bsicos de las terapias conductuales

Muchos autores como Eysenck (1959), Rimm y Master (1974,1984), Millon y Millon (1974), Yates
(1974), Kazdin (1982) y otros, han planteado los principios bsicos que deben regir las terapias
conductuales, los mismos que difieren segn la perspectiva terica que asumen (condicionamiento
clsico frente al operante), dependiendo de las respuestas (motoras frente a las fisiolgicas) o segn
la tcnicas utilizadas. Sin embargo, todos coinciden en los siguientes puntos:

a) Existe continuidad entre la conducta normal y anormal, lo que supone que las leyes bsicas del
aprendizaje pueden aplicarse a todos los tipos de conducta.

b) La conducta desadaptada es adquirida a travs del aprendizaje como cualquier otra conducta.
Por tanto, si se aprenden tambin se desaprenden.

c) Los sntomas, que son las conductas alteradas, son el objetivo a tratar.

d) La terapia de la conducta tiende a concentrarse en la conducta desadaptada en s misma, ms

que en alguna supuesta causa subyacente.

e) Toda tcnica clasificada bajo el rtulo "terapias de la conducta" debe estar formulada bajo
fundamentos de la psicologa experimental. Como tal sus procedimientos se han sometido a
verificacin, siendo estos relativamente efectivos.

Este conjunto de supuestos generales sustentan que cualquier terapia de la conducta debe
centrarse en el aqu y ahora de la conducta manifiesta (actual) y no en aspectos histricos
(biogrficos). El objetivo teraputico fundamental es el cambio de la conducta desadaptada
especfica, para lo cual es importante fundamental determinar el tratamiento en trminos objetivos
y planificados, atendiendo a las necesidades de cada paciente. De esta forma queda patente que las
conductas desadaptativas observables del paciente, que son susceptibles de ser reproducidas y
confrontadas, constituyen los objetivos de la terapia de la conducta y no las vivencias psquicas de
carcter subjetivo.

El proceso teraputico se inicia con la evaluacin conductual, la cual permite al terapeuta obtener
del paciente la informacin necesaria para decidir el cambio en la conducta, as como para predicir
y controlar los cambios a lo largo de la terapia. Esta evaluacin facilita la descripcin objetiva,
explcita y cuantitativa de las respuestas desadaptativas que conforman el trastorno del paciente,
as como las circunstancias en que ste aparece, proporcionando los datos suficientes para escoger
y disear un programa de tratamiento conductual individual. Las fases que conlleva este proceso
parten de la definicin de las conductas-problema y culmina con la evaluacin de los resultados,
durante, al final y despus de haber aplicado la terapia.
1.3. Tipos de terapias de la conducta

Existen muchas tcnicas de terapia conductual que pueden clasificarse de acuerdo con el modelo
de condicionamiento clsico y el operante. Esta separacin es ms didctica que real, dado que las
diversas tcnicas en su aplicacin comparten ambos principios, con predominancia de uno u otro,
no existiendo un modelo integral que conjugue desde un punto de vista terico ambos
condicionamientos, lo cual obviamente dificulta la evaluacin y tratamiento integral del paciente.

A continuacin se presenta una clasificacin de estas terapias, de las que se destacarn las ms
conocidas y utilizadas, al margen de los principios especficos que las sustentan, dando una visin
general y aproximada sobre la forma de aplicacin que asumen frente a la conducta desadaptada.

1.3.1. Desensiblizacin sistemtica

Watson (1924) y otros han demostrado cmo el miedo poda aprenderse por condicionamiento y
desaprenderse por el mismo mecanismo. Concibi la ansiedad como una respuesta emocional
compleja y susceptible de ser condicionada, con arreglo a las leyes del aprendizaje.

J. Wolpe (1958), basado en el principio de inhibicin recproca descrito por Sherrington (1906),
seala que si se hace coincidir una respuesta antagnica a la ansiedad en presencia de estmulos
ansogenos, de forma tal que se acompaa de una supresin completa o parcial de la respuesta de
ansiedad, el vnculo entre estos estmulos y las respuestas de ansiedad se debilita. En otros
trminos, si al paciente se le ensea a experimentar relajacin en lugar de ansiedad mientras
imagina tales escenas la situacin de la vida real que la escena representa causar menos
incomodidad.

Esto implica que la ansiedad puede ser inhibida siempre que entre en competencia con otros
mecanismos antagnicos, sea la relajacin muscular, la excitacin sexual, la autoafirmacin, etc. El
inhibidor ms utilizado por largo tiempo ha sido la relajacin muscular de Jacobson (1938),
describiendo sobre esta base la desensibilizacin sistemtica. La aplicacin de esta tcnica tiene
mayor eficacia en el tratamiento de las ansiedades fbicas, aunque tambin sus efectos son
positivos en el tratamiento de conductas obsesivas, en personas con tartamudez y conductas
sexuales anmalas (tcnicas de Master y Johnson) y otros.

El procedimiento de desensibilizacin sistemtica contempla tres fases:

a. Entrenamiento en tcnicas de relajacin (con o sin ayuda de hipnsis o droga).

b. Establecimiento de jerarquas de situaciones u objetos que provocan ansiedad en el sujeto.

c. Desensibilizacin propiamente dicha. De forma imaginaria o in vivo, presentando los elementos

ansigenos (objetos o situaciones) segn la jerarqua establecida a la vez que se practica la
relajacin.
1.3.2. Entrenamiento asertivo

Segn Rimm y Masters (1984), la conducta asertiva es aquella conducta interpersonal que implica
la expresin honesta y relativamente recta de sentimientos. En otros trminos, el entrenamiento
asertivo abarca todo procedimiento teraputico tendiente a incrementar la capacidad del cliente
para adoptar conductas socialmente apropiadas. De esta forma la tcnica afirma, asegura o ratifica
las opiniones propias en situaciones interpersonales y tiende a producir o mantener auto-refuerzos.
As la tcnica se utiliza para facilitar la expresin de sentimientos positivos como el afecto o el elogio
y conductas interpersonales correctas en todos los niveles, logrando recompensas sociales (as
como materiales) significativos y una mayor satisfaccin en la vida.

En el entrenamiento asertivo se emplean tcnicas muy variadas como: ensayo de conducta,

imitacin, feedback, procedimientos encubiertos y mecanismos de inhibicin recproca. Cuando se
utiliza esta ltima, la relajacin muscular (sealada en la desensibilizacin sistemtica) es sustituida
por una conducta asertiva como inhibidora de la angustia, ya que al ser ambas respuestas
incompatibles, se consigue que el paciente incremente su capacidad para adoptar conductas de
autoafirmacin social.

1.3.3. Tcnicas de extincin

La exposicin directa del paciente a estmulos ansigenos de gran intensidad es lo que define y
diferencia a estas tcnicas de la desensibilizacin sistemtica. El principio bsico es la extincin,
segn el cual los estmulos condicionados al miedo pierden su calidad aversiva de manera gradual
cuando se expone el paciente en forma repetida a ellos. En este sentido, es algo equivalente a la
extincin bajo el condicionamiento clsico.

Son dos los requisitos necesarios para desarrollar esta tcnica:

1.Que el sujeto est expuesto durante el tiempo necesario a estmulos ansiogenos.

2.Impedir por todos los medios que el sujeto esboce cualquier tipo de conducta evitativa.

En este tipo de tratamiento encontramos las tcnicas de innundacin (Flooding) y las de implosin
(Stampfl y Levis, 1967), cuya nica diferencia se basa en que la implosin combina en el proceso de
extincin escenas o situaciones de contenido inconsciente, sobre la base de un mecanismo mixto
(consciente/inconsciente) que provoca el condicionamiento.

La extincin, debido al alto grado de ansiedad que alcanza el paciente, es la tcnica de eleccin
cuando han fallado otras tcnicas, estando contraindicada en pacientes con problemas cardiacos.
1.3.4. Tcnicas aversivas

Estos procedimientos fueron los primeros en emplearse en el campo de las terapias de conducta,
teniendo sin embargo muchos detractores debido a que son consideradas potencialmente
peligrosas y cuestionables desde la perspectiva terica.

El trmino aversivo hace referencia a la naturaleza desagradable, incluso dolorosa, que conlleva un
estmulo aplicado (emitizantes, descarga elctrica). Esta tcnica puede desplegarse bajo el
condicionamiento clsico o bien bajo el operante. Se emplea el principio clsico para modificar el
estmulo (alcohol) emparejndolo con un sucesivo aversivo incondicionado (emitizante o descarga
elctrica), y el operante, para la presentacin, terminacin o evitacin de los acontecimientos
aversivos dirigidos a la conducta (administrar descargas elctricas tras la ingestin del alcohol).

Su uso ms indicado es el rea de la droga dependencia, alcoholismo, desviaciones sexuales y

delincuencia. Debe aplicarse en condiciones bien controladas o en laboratorio experimental
especfico, con el consentimiento y conocimiento previo del paciente, dado que en este proceso se
suele utilizar estmulos aversivos como qumicos, elctricos, imgenes que elevan ansiedad y otros
que provocan efectos desagradables en el individuo.

1.3.5. Tcnica de biofeedback

En esta tcnica el terapeuta informa al paciente de una serie de procesos fisiolgicos de los que l
no suele ser consciente, permitiendo as que el sujeto los perciba y sea capaz de someterlos a control
voluntario. Se informa inmediatamente al sujeto de sus propias respuesta psicofisiolgicas, ya que
conocindolas puede participar activamente en su manejo y control.

Los instrumentos que se emplean deben ser sencillos, de tal forma que faciliten informacin directa
al paciente: de tipo visual, auditivo, etc., haciendo referencia a los cambios fisiolgicos asociados a
factores psicolgicos (Fuller, 1977). Los tipos de biofeedback estn en funcin de las seales que
pueden ofrecer o del tipo de aparato que d informacin al sujeto; as tenemos el biofeedback EMG,
EEG, de temperatura, de presin sangunea, de tasa cardiaca.

Su aplicacin es eficaz en problemas relacionados con trastornos musculares (tensin muscular),

trastornos vasculares (hipertensin, arritmias y taquicardias), problemas de ansiedad, asma,
insomnio, trastornos gastrointestinales y otros.

1.3.6. Modelamiento

Este tratamiento derivado de los principios del aprendizaje social, fue introducido al campo de las
terapias de conducta por Bandura (1969, 1971). Estas se basan en la idea de que se puede verificar
un aprendizaje no solamente como resultado de una experiencia directa, sino que puede ser vicario,
es decir, como una funcin de presenciar o de ser testigo de un comportamiento y del resultado
que dicho comportamiento tiene en otras personas. Este modelamiento o aprendizaje por imitacin
fue investigado en el laboratorio experimental animal, desde finales del siglo pasado.

El aprendizaje por imitacin, considerado el tercer tipo de aprendizaje, tras el clsico y el operante,
se utiliza para que el sujeto adquiera una nueva conducta con arreglo a: nuevos patrones,
facilitacin de conductas apropiadas, desinhibicin de conductas evitativas, y extincin del miedo y
la ansiedad unidos a la conducta a favorecer.

Tcnicamente consiste en la observacin de la conducta de un modelo, ya sea filmado o en vivo.

Una variedad especialmente eficaz es el modelo participativo o desensibilizacin por contacto, en
el que el terapeuta acta como modelo, realizando en vivo la respuesta, y siendo observado por el
paciente que luego ha de repetir en pasos sucesivos, bajo la direccin del terapeuta, la misma
conducta.

1.3.7. Tcnicas que emplean condicionamiento operante

Son muchas y diversas las tcnicas especficas que utilizan el concepto de refuerzo en el desarrollo
o disminucin de la conducta alterada o desadaptada, diferencindose nicamente en el tipo de
refuerzo utilizado o en el manejo de contingencia; es decir, en la relacin temporal que se establece
entre la conducta y la aplicacin del refuerzo.

Entre estas tcnicas tenemos: economa de fichas, contrato de contingencias, reforzamiento social,
encadenamiento, tiempo fuera de respuesta positiva, etc. De estos, por su importancia clnica,
describiremos dos de ellas, sin que esto signifique menosprecio de las otras tcnicas.

a. Economa de fichas

Esta tcnica fue descrita por Ayllon y Azrin en 1968, siendo aplicado a pacientes psiquitricos
hospitalizados, concibindolo como una estrategia teraputica innovadora de gran alcance clnico.
Su objetivo es la eliminacin de conductas desadaptativas y la adquisicin de conductas alternativas
o socialmente deseables.

Utilizan fichas como sistemas de refuerzos, estas se entregan una vez que aparece la conducta
adaptativa deseada (alimentacin, higiene. limpieza, etc.). Cuando aparece una conducta
desadaptativa (apata, falta de motivacin, dependencia, etc.) las fichas no son entregadas, e incluso
pueden ser retiradas. La ficha (objeto, bono) pueden ser canjeadas por cosas materiales o
actividades de inters particular, actuando a su vez como refuerzo para el individuo.

De esta forma se programan conductas en mbitos institucionales (hospitales, prisiones, centros de

educacin de nios especiales, etc.), con la finalidad de estimular la manifestacin de aquellas que
son deseables socialmente.
b. Contrato de contingencia

Esta tcnica parte de un contrato o acuerdo negociado entre el terapeuta y el paciente, por el que
ste se compromete a obtener recompensas cuando realice conductas apropiadas, y castigo cuando
las conductas que manifesta no sean adecuadas o pactadas.

Previa evaluacin de lo que se espera y la identificacin de la recompensa y castigo, se establecen

las contingencias (cundo recompensar, cundo castigar) para la conducta objetivo, entrando por
ltimo en la fase propia del tratamiento en la que se han de cumplir los propsitos acordados o
pactados.

La utilizacin ms difundida es en los problemas escolares, de pareja, de familia y de conducta

alimentaria, como en los casos de la anorexia y la bulimia, controlando los cambios de la conducta
desadaptada o indeseable.

INDICACIONES DE SU USO EN LAS TERAPIAS CONDUCTUALES

Trastornos de ansiedad.

Desensibilizacin sistemtica

Tcnicas de extincin

Entrenamiento asertivo

Modelamiento

Trastornos depresivos

Refuerzos positivos

Entrenamiento asertivo

Trastornos psicticos

Economa de fichas

Trastornos alimentarios

Contrato de contingencia

Autorrecompensas

Adiccin

Tcnicas aversivas

Refuerzos positivos
II. Psicoterapia cognitiva

Como reaccin frente a las deficiencias de los procedimientos de la terapia conductual en la

resolucin de los problemas desadaptativos, surge un nuevo modelo alternativo: la psicoterapia
cognitiva. Esta centra su inters en el estudio en una serie de variables o procesos mediadores que
intervienen en el proceso de condicionamiento clsico.

Estas variables mediadoras o intermedias son las que determinan el proceso individual de atencin,
percepcin y reacciones afectivas o emocionales singulares, respecto de las situaciones o
acontecimientos medio-ambientales, de tal modo que no es tan importante la conducta que el
sujeto manifiesta sino las cogniciones que acompaan a dicha conducta.

El trmino cognicin procede de la palabra cognitio, que significa obtener conocimiento, accin y
efecto de conocer. As entendida, la cognicin es el acto por el cual la persona logra saber y conocer
acerca de s y del mundo que le rodea a travs de la experiencia. En este sentido, los filsofos griegos
de la escuela estoica solan ya decir que "los hombres no se trastornan por los acontecimientos, sino
por las opiniones que de ellos tienen". En la actualidad son mltiples las expresiones empleadas
para sealar el papel que los factores cognitivos desempean en los trastornos emocionales
(distorsin cognitiva, creencias irracionales, construcciones alteradas).

Bajo esta perspectiva el hombre vuelve a situarse como un ser activo, capaz de influir decididamente
en la realidad que le ha tocado vivir, asumiendo una funcin y una accin constructivista basada en
el aporte de prominentes psiclogos como Vigotski, Piaget y otros.

En los aos sesenta, este modelo de terapia comienza a sobresalir, al que se considera como "el
tratamiento que intenta modificar la conducta manifiesta, influyendo sobre las cogniciones del
paciente (Beck, 1970). El objetivo en esta terapia sigue siendo la conducta observada en el sujeto,
pero en este caso abordando y focalizando la atencin en la complejidad del proceso cognitivo. Este
proceso hace que el sujeto perciba, piense, evale y acte bajo patrones de comportamientos
especficos, desarrollados a partir de experiencias aprendidas y nacidas de la interrelacin entre el
individuo y el medio ambiente. Cualquier dficit, alteracin o error en el proceso cognitivo es
considerado como responsable de la aparicin del trastornos o conducta desadaptada.

Por tanto, en la terapia cognitiva tiene una importancia determinante el tipo de pensamiento
expresado por el paciente y el componente emocional que lo acompaa. La alteracin de los
procesos cognitivos son meras conductas manifiestas y, por ello, son modificables. El objetivo de
esta terapia es modificar los sentimientos y las acciones a travs de una influencia sobre los patrones
de pensamiento del paciente. Aqu el terapeuta adopta una actitud y una comprensin activa, tanto
en la investigacin de la distorsin cognitiva como en la programacin tcnica, promoviendo as el
cambio en el sistema cognitivo y la consecuente adecuacin comportamental.

Esta terapia se diferencia de los mtodos tradicionales en varios aspectos significativos: a) la

entrevista teraputica es ms estructurada, b) el tratamiento tiende a enfocar sntomas abiertos a
un grado mucho ms amplio, c) dedica poca atencin a las experiencias infantiles del paciente, d)
hay poca atencin a los constructos tracionales como a sexualidad infantil, inconsciente, etc., y e)
no se supone que la instrospeccin en los orgenes de un problema sea necesariamente para su
alivio. Estas caractersticas lo apartan de las otras terapias, aunque existen ciertas afinidades con la
terapia conductual.

Existen distintas tcnicas cognitivas, siendo difcil establecer entre ellas claros puentes de unin;
esto se debe a la variedad de teoras que las sustentan, plasmndose en diferentes esquemas de
clasificacin, tal como se observa a continuacin, de las que describiremos las tcnicas ms
utilizadas y conocidas.

Algunos tipos de terapia cognitiva

2.1 La terapia racional emotiva de a. Ellis (TRE)

Para Ellis (1962), los modos inadaptados de construir el mundo y las creencias irracionales que los
mantienen son la causa del sufrimiento de las personas. Como tal, la TRE tiene como objetivo inducir
al paciente a reconocer lo absurdo de sus pensamientos y creencias, haciendo que abandone y
adopte nuevos patrones cognitivos realistas y adaptados.

El esquema bsico sobre el que trabaja esta terapia es el modelo A-B-C-D-E, donde A es el suceso
real y extenso al que el individuo se expone (hecho activador), B es la cadena de pensamientos que
utiliza el individuo como respuesta a A (autoverbalizaciones). La C simboliza las emociones y
conductas que son consecuencia de B (consecuencias emocionales). La D se refiere a los esfuerzos
del terapeuta para modificar lo que ocurre en B; y E para las consecuencias emocionales y
conductuales presumiblemente benficas. En trminos grficos, el evento A (un acontecer objetivo)
lastima al individuo dando origen a autoverbalizaciones en B, algunas de las cuales son irracionales
y autoderrotantes que inducen a emociones negativas y conductas relacionadas en C. El terapeuta
racional en el punto D ayuda al cliente a ecaminar las relaciones lgicas entre sus
autoverbalizaciones en B, lo que conduce a la eliminacin del pensarrento irracional y una
consecuente mejora del sufrimiento en el punto E.

As pues, el terapeuta ensea al sujeto a discutir y cuestionar enrgicamente su irracional sistema

de creencias (B) hasta adquirir uno nuevo, adaptado cognitivamente a la realidad y con el que debe
enfrentarse a su entorno.

2.2. Terapia cognitiva-conductual de A. Beck para depresivos

Beck (1980) considera que el desarrollo y mantenimiento de la depresin se debe a tres factores:

1. La triada cognitiva: - Visin negativa de s mismo - Interpretacin negativa de las experiencias -

Visin pesimista o negativa del futuro

2. Patrones cognitivos que hacen que mantengas dicha triada

La unin de la triada con los patrones cognitivos da como resultados errores en los procesos de
informacin, favoreciendo la predisposicin y el mantenimiento del cuadro depresivo.
Teraputicamente se persiguen dos objetivos: que desaparezcan los sntomas y que el pensamiento
se reestructure, disminuyendo as la vulnerabilidad a la depresin. Para ello se procede en dos fases:
una diagnstica y otra teraputica propiamente dicha.

En la fase diagnstica se investigan, analizan y evalan las distorsiones cognitivas, especificndose

los objetivos teraputicos. En la segunda fase, el paciente ha de aprender a distinguir entre pensar
y creer, mediante autoobservaciones con razonamientos lgicos, generando as formas de pensar
alternativos y estables, con las que el paciente argumente y de respuestas a sus cogniciones
depresivas. El terapeuta muy directivo al comienzo del tratamiento, ir a un segundo plano en el
momento en que el paciente asuma y sepa aplicar el procedimiento aprendido.

2.3. Otras terapias cognitivas

El ensear al sujeto a tomar decisiones, mediante las alternativas que pudieran ser ms eficaces
para resolver el problema en cuestin, es el inters o propsito de la terapia de resolucin de
problemas de D'Zurilla y Go1dfried (1971).

La terapia de afrontamiento de Meichenbaum (1972) pretende desarrollar en el sujeto habilidades

necesarias y suficientes para enfrentar situaciones estresantes. Esta tcnica es utilizada
preferentemente ante cuadros fbicos situacionales y en el control de la agresividad.

Las sealadas anteriormente, junto con otras, como las tcnicas de autocontol de Thorensen y
Mahoney, y las ms actuales tcnicas mixtas, como la de Guidiano y Liotti, completan todo un
abanico teraputico, cuyas indicaciones estn cada vez ms extendidas en el campo
psicoteraputico, aunque no se tienen datos especficos y contrastados de seguimiento referidos a
su eficacia, debido a que se encuentran todava en los comienzos de su aplicacin.

III. Terapia con orientacin constructivista

3. 1. Teoras de los constructos personales de G. Kelly

En 1955, George Kelly elabor su teora de los constructos personales, como una nueva forma de
considerar la totalidad de la persona por encima de fraccionamientos puramente cognitivos,
emocionales, motivacionales o psicofisiolgicos. En tal sentido, Kelly concibe a la persona como en
un movimiento incesante, de forma tal que observa y percibe a su alrededor hechos recurrentes
sobre los que establece interpretaciones, que a su vez servirn para predecir en el futuro nuevos
hechos. Esto constituye un sistema de construccin, sobre el cual cada persona, de forma singular,
se sita en el mundo.
El postulado fundamental de su teora dice "que los procesos de una persona se canalizan por el
modo en que anticipa sus acontecimientos y la forma de anticipar es construyendo sus rplicas".
Los constructos seran los patrones transparentes que los seres humanos crean (construyen) con el
fin de adaptarse a las realidades recurrentes de la vida; el constructo ha de ser entendido como una
abstraccin individual derivada de varios conceptos interrelacionados.

Cada persona posee un sistema constructivo, que implica relaciones ordinales (de jerarqua) a base
de constructos supraordenados (nucleares) e infraordenados (superficiales); este corolario,
denominado de la construccin, junto con otros diez (individualidad, organizacion, dicotoma,
eleccin ) y el postulado fundamental, son la base de la teora Kelliniana.

Kelly define el desorden psicolgico como cualquier construccin personal que se usa
repetidamente, an a sabiendas de que no es vlida. El proceso teraputico tiene como finalidad la
revisin constructiva mediante el cambio en el uso de constructos, o bien la formulacin de nuevas
construcciones o el cambio total del sistema constructivo.

Para llegar a conocer y evaluar los constructos del paciente, Kelly cre el Rep Test o test de
contructos de repertorio de roles, el cual informa de la capacidad de predicacin del sistema de
construccin de la persona y de las alternativas conductuales de que dispone.

Una vez estudiado el sistema constructivo invlido del paciente, la terapia comienza con la
anticipacin (paso 1), donde la persona elabora hiptesis acerca de lo que tiene ante s; luego,
continua con la implicacin (paso 2), donde se analizan los problemas del paciente como paso previo
al encuentro con el acontecimiento (paso 3) donde la persona construye sobre el hecho encontrado,
de forma dialgica, siendo una interaccin abierta entre la persona y los hechos. La cuarta fase, es
la de confirmacin o de rechazo de las anticipaciones sealadas al inicio del proceso teraputico, lo
que va encaminado a estrechar o aflojar alternativamente el sistema constructivo (Landfleld y
Epting, 1987). La ltima fase es la revisin constructiva (paso 5), tras la cual el paciente integra la
experiencia singular en su sistema constructivo.

Todas estas: fases intensifican la actitud exploratoria del paciente con la consiguiente mejora en la
construccin de la vida

Terapia farmacolgica

Qu es la terapia farmacolgica?

La farmacologa "es la ciencia de los frmacos, incluyendo su origen, composicin, farmacocintica,

uso teraputico y toxicologa". La terapia farmacolgica es el cuidado mdico relacionado con el uso
de medicamentos, solos o en combinacin con otros tipos de terapia.
Principios

Los principios de la farmacologa se concentran en cmo el cuerpo humano afecta a los

medicamentos, cmo los medicamentos afectan al cuerpo y cmo los medicamentos interactan
entre s. Este conocimiento ayuda a los mdicos a emplear los medicamentos para conservar a sus
pacientes saludables.

Factores

Existen miles de medicamentos a la venta con receta mdica y de venta libre disponibles en Estados
Unidos. La terapia farmacolgica se concentra en qu tipos de medicamentos son apropiados en
diferentes situaciones. Por ejemplo, algunos medicamentos son tomados por va oral y otros por va
intravenosa. Algunos se toman una, dos, tres o ms veces por da. La persona que prescribe la
terapia farmacolgica debe entender cmo estos y otros factores afectarn la salud del paciente.

Terapia no farmacolgica

La terapia que no incluye medicamentos se conoce como terapia no farmacolgica. Esto puede
incluir cambios en el estilo de vida como la dieta, el ejercicio y el control de los hbitos de fumar y
consumir alcohol.
Medicamentos esenciales para los trastornos mentales 1.1 El Informe sobre la salud en el mundo
2001 presenta una serie de recomendaciones sobre cmo mejorar la asistencia a las personas con
trastornos mentales, incluyendo la mejora en el acceso a una seleccin limitada de psicofrmacos
esenciales. Los psicofrmacos esenciales deben estar siempre disponibles en todos los niveles de la
atencin de la salud y deben figurar en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la
Organizacin Mundial de la Salud (LME); adems debe haber personal sanitario capacitado para
usarlos en el tratamiento de personas con trastornos mentales. Mejorar el acceso a los
psicofrmacos esenciales es un componente clave para facilitar y agilizar el acceso a servicios de
atencin de salud mental eficaces. 1.2 Los psicofrmacos esenciales son aquellos que satisfacen las
necesidades prioritarias de la atencin de salud mental de una poblacin. Se seleccionan teniendo
en consideracin su importancia para la salud pblica, los datos probatorios de eficacia y seguridad
y la rentabilidad relativa. Deben estar disponibles dentro del contexto de los sistemas de prestacin
de servicios de salud mental en funcionamiento, en cualquier momento, en las cantidades
adecuadas, en las formas y dosis farmacuticas apropiadas, con calidad asegurada e informacin
adecuada, y a un precio que el individuo y la comunidad puedan costear. Los psicofrmacos
esenciales sirven para paliar los sntomas de los trastornos mentales, abreviar el curso de muchas
enfermedades, reducir la discapacidad y prevenir las recadas. 1.3 Existe un gran nmero de
tratamientos para el manejo farmacolgico de los trastornos mentales. Se ha observado que
muchos de estos tratamientos son eficaces en las etapas agudas y para prevenir recadas, pero otros
muchos siguen sin demostrar su eficacia en los tratamientos a largo plazo y el control diario de los
trastornos mentales. En consecuencia, no todas las farmacoterapias eficaces son esenciales;
esto puede resultar ms claro una vez que se conozcan ms a fondo factores tales como la eficacia
de los tratamientos a largo plazo, las ventajas en relacin a opciones ms baratas y la rentabilidad.
1.4 Se han seleccionado los siguientes medicamentos de la Lista Modelo de Medicamentos
Esenciales de la OMS (LME) para el tratamiento y control de los trastornos mentales: clorpromazina,
flufenazina, haloperidol (medicamentos utilizados en los trastornos psicticos); amitriptilina,
fluoxetina (medicamentos utilizados en los trastornos depresivos); carbamazepina, carbonato de
litio, cido valproico (medicamentos utilizados en los trastornos bipolares); diazepam
(medicamento utilizado en la ansiedad generalizada y los trastornos del sueo); clomipramina
(medicamento utilizado en los trastornos obsesivo-compulsivos y los Tratamiento farmacolgico de
los trastornos mentales en la atencin primaria de salud - 2 - 1 ataques de pnico); metadona y
buprenorfina (medicamentos utilizados en los programas de tratamiento de la dependencia de
sustancias psicotrpicas (vase cuadro en la otra hoja). Debe sealarse que la clorpromazina, la
flufenazina, el haloperidol, la amitriptilina y el diazepam se indican como ejemplo de la clase cuyos
datos probatorios son los mejores en cuanto a eficacia y seguridad. En algunos casos, estos quiz
sean los primeros medicamentos que se autoricen para la comercializacin; en otros, los
compuestos autorizados posteriormente quizs sean ms seguros o ms eficaces. Cuando no exista
ninguna diferencia en cuanto a los datos de eficacia y seguridad, el medicamento que figurar en la
lista ser generalmente el que tenga al precio ms bajo, de acuerdo con las fuentes de informacin
internacionales sobre el precio de los medicamentos. Por lo tanto, en la LME de la OMS la
amitriptilina representa a los antidepresivos tricclicos; la clorpromazina representa a las
fenotiacinas; el diazepam representa a las benzodiazepinas; la flufenazina representa a los
antipsicticos inyectables de accin prolongada; el haloperidol representa a las butirofenonas. 1.5
Los estudios de rentabilidad recientes se han centrado en buscar las ventajas de las clases ms
nuevas de medicamentos en relacin con las ms antiguas y conocidas. Por ejemplo, los
antidepresivos ms nuevos se compararon con los antidepresivos tricclicos ms antiguos y los
antipsicticos ms nuevos con los convencionales. Los resultados indicaron que aunque los
psicofrmacos ms nuevos pueden tener menos efectos secundarios o tener otros diferentes, la
eficacia no es significativamente mayor y son generalmente ms caros. 1.6 Aunque este manual se
ha elaborado en torno a los psicofrmacos esenciales, estn tambin comprendidos otros
medicamentos cuya eficacia est apoyada por pruebas cientficas y que pueden tener ventajas para
los individuos con trastornos mentales.

Medicamentos esenciales para los trastornos mentales (15.a lista, marzo de 2007)
TRASTORNOS PSICTICOS:
Clorpromazina
Inyectable 25 mg (clorhidrato)/ ml
Lquido oral 25 mg (clorhidrato)/ 5 ml
Comprimidos 100 mg (clorhidrato)
Flufenazina
Inyectable 25 mg (decanoato o enantato)
Haloperidol
Inyectable 5 mg
Comprimidos 2 mg; 5 mg
TRASTORNOS DEPRESIVOS:
Amitriptilina
Comprimidos 25 mg (clorhidrato)
Fluoxetina
Cpsulas o comprimidos 20 mg (presente como clorhidrato)
TRASTORNOS BIPOLARES:
Carbamazepina
Comprimidos (ranurados) 100 mg; 200 mg
Carbonato de litio
Cpsulas o comprimidos 300 mg
cido valproico
Comprimidos 200 mg; 500 mg (valproato sdico)
ANSIEDAD GENERALIZADA Y TRASTORNOS DEL SUEO:
Diazepam
Comprimidos 2 mg; 5 mg
TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS Y ATAQUES DE PNICO:
Clomipramina
Cpsulas 10 mg; 25 mg (clorhidrato)
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE
SUSTANCIAS
 Metadona
Concentrado para lquido oral 5 mg/ml; 10 mg/ml
Lquido oral 5 mg/5 ml; 10 mg/5 ml
Buprenorfina
Comprimidos sublinguales 2 mg; 8 mg

Principios bsicos de la prescripcin

La decisin de prescribir un tratamiento farmacolgico debe tener en cuenta los beneficios y riesgos
potenciales para cada paciente. Los profesionales de la salud deben hablar con los pacientes, los
miembros de la familia o las personas que se ocupan de ellos acerca de estos beneficios y riesgos
potenciales. 1.2 Los prestadores de servicios de salud deben tener presente que los medicamentos
tienen un papel importante en la relacin mdico-paciente y deben hacer un esfuerzo para
incorporar, involucrar y conseguir la colaboracin del paciente en relacin con la medicacin
prescrita. Se deben debatir y tener en cuenta las implicaciones psicolgicas de recibir
farmacoterapia.

En general, los profesionales de la salud y los pacientes deben tener presente que la mayora de los
trastornos psiquitricos pueden abordarse eficazmente mediante intervenciones farmacolgicas y
no farmacolgicas. La decisin de prescribir un psicofrmaco no descarta que tambin estn
indicadas las intervenciones psicolgicas o psicosociales. Los datos probatorios indican
sistemticamente que la combinacin del tratamiento farmacolgico con intervenciones
psicosociales suele estar asociada a mejores resultados. En consecuencia, los profesionales de la
salud no deben considerar pasivamente a los medicamentos como la nica estrategia teraputica;
ni los pacientes deben recibir un mensaje sugiriendo que se pueden lograr modificaciones del
pensamiento, del estado de nimo y de la conducta solo por medios farmacolgicos. Los planes de
tratamiento articulados, comprensivos e individualizados pueden representar la mejor opcin
teraputica.

En general, las prescripciones no deben extenderse antes de haber realizado una evaluacin clnica
detallada y sin haber estudiado previamente los mecanismos psicolgicos subyacentes de los
sntomas. Hay que dejarle claro al paciente que el tratamiento es por un perodo planificado con
antelacin, que puede estar relacionado con las propiedades farmacolgicas del medicamento
empleado y/o con la enfermedad que se est tratando. El ajuste de la dosis de la mayora de los
tratamientos farmacolgicos utilizados en los trastornos mentales debe hacerse gradualmente,
especialmente en los adultos mayores y en los pacientes con enfermedades concomitantes. Debe
recetarse la dosis eficaz mnima, basndose en una evaluacin de la dosis requerida para tratar los
sntomas presentes y de la situacin social, psicolgica y geogrfica del paciente; es decir, un
paciente de una zona rural que debe hacer un viaje arduo para obtener el tratamiento requerir un
suministro mayor que aquellos que tengan ms facilidad para llegar a una farmacia.

Las pautas posolgicas incluidas en esta publicacin se basan principalmente en datos procedentes
de pases occidentales, por consiguiente los profesionales de la salud que receten psicofrmacos a
sus pacientes en otras partes del mundo deben estar atentos a las diferencias individuales y tnicas
en el metabolismo de los medicamentos. Los prestadores de servicios de salud siempre deben
consultar la informacin referente a la prescripcin o las instrucciones nacionales o locales. El
trmino miligramos se ha abreviado como mg en todo el texto.

Los pacientes deben tener informacin acerca de los posibles efectos secundarios, as como de las
medidas que deben tomarse para su manejo, es decir, reducir la dosis y tranquilizar al paciente ya
que algunos de estos efectos secundarios son pasajeros.

Los profesionales de la salud deben conocer todas las sustancias, tanto mdicas como no mdicas,
que el paciente est tomando y las interacciones posibles. Por ejemplo, el alcohol y las
benzodiazepinas no deben tomarse simultneamente.

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que algunos frmacos utilizados para los
trastornos mentales estn bajo control internacional. El uso de medicamentos bajo control
internacional est regulado por el Convenio sobre Sustancias Psicotrpicas, 1971 (Naciones Unidas).
Adems del control internacional, el uso de algunos medicamentos puede estar bajo control
nacional. Los prestadores de servicios de salud deben tener conciencia de que la reglamentacin
farmacutica internacional, nacional, regional y local debe ser estrictamente acatada.

Los profesionales de la salud deben vigilar regularmente el consumo de medicamentos y deben

preguntar especficamente qu cantidad se ha tomado. Es normal que el cumplimiento teraputico
de los pacientes vare de unos a otros.

En la eleccin de un medicamento concreto, los profesionales de la salud deben considerar la

disponibilidad y la continuidad del suministro. En situaciones en las que la continuidad del
suministro de un medicamento tiene probabilidades de ser interrumpido, debe evitarse su uso.

Los prestadores de servicios de salud deben tomar conciencia de que los antecedentes de intento
de suicidio o el simple pensamiento son indicadores importantes de un posible comportamiento
suicida. A estos pacientes se les debe preguntar especficamente acerca del suicidio; si existiera la
mnima posibilidad, los prestadores de servicios de salud deben limitar la cantidad de medicamentos
prescritos y elaborar un rgimen en el que haya vigilancia clnica frecuente y tambin seguimiento
por parte de miembros de la familia y amigos.

En la historia clnica, los prestadores de servicios de salud siempre deben tener en cuenta los
antecedentes de abuso de sustancias, incluido el abuso de psicofrmacos. Esta informacin debe
tenerse presente a la hora de recetar psicofrmacos.

La suspensin de los psicofrmacos debe hacerse gradualmente (25% de la dosis por Tratamiento
farmacolgico de los trastornos mentales en la atencin primaria de salud - 6 - 2 semana). 1.16 En
general, debe evitarse la politerapia. El trmino politerapia define el uso concurrente de dos o ms
medicamentos pertenecientes a la misma clase farmacolgica (por ejemplo dos o ms antipsicticos
o dos o ms antidepresivos).
Perspectiva del sistema Familiar:

La terapia familiar sistmica con nios tiene caractersticas propias, si bien es cierto la fuente
principal es el modelo relacional, en el presente artculo se revisa brevemente conceptos que
ayudan a entender el rol del nio dentro de la dinmica relacional de la familia y tambin dentro del
proceso teraputico.

As se hace referencia al entonamiento de los afectos de Stern, a la triangulacin, a los juegos

relacionales en que el nio se ve implicado, a la comunicacin analgica como canal a travs del
cual se realiza el proceso teraputico y la funcin del sntoma del nio dentro del sistema familiar.

Si algo caracteriza al juego de los nios es la creatividad, el sentimiento y el compromiso. Es

impresionante verlos implicados completamente en una actividad tan creadora como vivencial. Es
por ello que el esfuerzo realizado en la Terapia Familiar Sistmica para incluir al nio en las sesiones,
la ha enriquecido.

Sin embargo para poder entender el rol, la vivencia y la influencia del nio en la interaccin familiar
es importante tener en cuenta una serie de principios que a continuacin se precisan.

El eslabn de plata, el lazo de seda que corazn a corazn, y mente a mente en cuerpo y alma unir
pueden Sir Walter Scott.

Quizs el ms impresionante, incluso para los padres mismos, es el siguiente: Nadie mejor que el
nio sabe lo que siente Pap y Mam.

En innumerables ocasiones en el trabajo teraputico con las familias, el nio nos sorprende
expresndonos en que ya saba -a pesar de los esfuerzos de los padres para ocultrselo- que la
madre estaba triste, ansiosa, que los padres ya han pensado en la separacin, que es mejor no
preguntar sobre ciertos temas familiares porque eso causara dolor en uno de los padres, etc.

Stern (1991) menciona un fenmeno de intercambio nter subjetivo entre el nio y la madre,
producto de un proceso de compartir estados afectivos que denomin Entonamiento de los
afectos. Para ello, segn el autor, es necesario que se produzcan varios procesos que resumiremos
de la siguiente forma:

Primero, el progenitor tiene que poder leer el estado afectivo del infante en su conducta abierta.

Segundo, el progenitor debe poner en ejecucin alguna conducta que no sea una imitacin estricta,
pero que sin embargo corresponda de algn modo a la conducta abierta del beb.

Tercero, el infante debe poder leer esa respuesta parental correspondiente como teniendo que ver
con su propia experiencia emocional original y no como mera imitacin.

Solo en presencia de estas tres condiciones los estados emocionales de una persona pueden ser
conocidos por otra y podrn sentir ambas, sin usar el lenguaje, qu se ha producido la transaccin.

Es en virtud de dicho fenmeno que los padres, sin desearlo muchas veces, comparten sus ms
profundos sentimientos (tristeza, clera, frustracin, alegra, etc) con sus hijos .
Adems, por ser el nio el menos diferenciado de la familia (masa indiferenciada del yo familiar,
Bowen, 1991) frecuentemente puede verse implicado afectivamente en los conflictos que
acontecen en la familia.

Por ello, por ejemplo durante la sesin familiar, la conducta del nio puede ser vista como la de un
barmetro afectivo familiar que nos seala cuando nuestra intervencin ha tocado un rea
sensible en la familia, no solo en la dimensin relacional sino tambin en el nivel ms profundo del
alma de uno o varios miembros de la familia.

Otro aspecto importante a sealar es el mencionado por Jalenques y Lachal (1992), quienes refieren
que el sufrimiento del nio ansioso (vlido tambin para otras penurias, como la tristeza, por
ejemplo) se expresara no solo a travs de su comportamiento, sino tambin en la relacin con sus
padres. Ellos describieron tres tipos de conducta que permiten objetivarlo mejor: la inhibicin, la
conducta de evitacin y la dependencia ansiosa.

En esta relacin con el nio, los padres participan con toda su dimensin psquica, con sus maletas
al decir de Tilmans (1980), esta incluye: su historia personal (infancia, experiencias anteriores,
relacin con sus propios padres, etc), expectativas personales conflictos, mitos (individuales,
familiares, sociales), entre otros. Por ello, los padres podran reactualizar en la relacin con sus hijos
sus propios conflictos no resueltos, sea con ellos mismos o con sus propios padres (Richter,1972).

Aqu para ilustrarlo mejor quiero traer a la memoria el caso de Lucia, nia de 9 aos a quien atend
en el Dpto. de Salud Mental del nio, adolescente y la familia del Hospital Hermilio Valdizn, por
bajo rendimiento escolar. Durante la entrevista la madre nos expres el drama que significaba
para ella, ayudar a la nia en sus tareas escolares y nos conmovi ms cuando nos confes entre
clera y dolor: mire usted, esta nia es tan testaruda que de verdad quisiera matarla. En estos
momentos nos precisa que esta sensacin la tena desde hace varios aos, que estas sesiones
duraban hasta cuatro horas seguidas en que los gritos e insultos de la madre eran seguidos del
silencio de la nia, pginas en blanco de sus tareas, maltrato fsico a la nia y al final la madre
estallaba en llanto.

Con la hiptesis de que todo lo que aconteca en esta relacin no provena solo de la nia, sino que
tambin haba una tercera persona implicada, preguntamos de quin haba heredado esa
terquedad, la nia?; del padre... incluso siempre me hace recordar a l respondi la madre.
Despus nos relat cmo inici su drama: a los 17 aos de edad conoci a un hombre de 30 aos
quin con promesas -y un amplio prontuario policial acuestas- logr seducirla e implicarla en una
relacin que le cost a ella el rompimiento con su propia familia. Es as como a sus 17 aos ella se
encontr con un embarazo no deseado y sola, dado que el hombre estaba ms ocupado en sus
conflictos con la polica, la vida se volvi dura y cruel... y todo por ese hombre, finaliz diciendo la
madre entre lgrimas, clera y amargura.

Ante esta historia comprendimos mejor, que en realidad la madre a travs de la relacin con la nia,
reactualizaba la clera que senta hacia el padre de la nia y adems arreglaba sus cuentas
pendientes a travs de la nia.
Con estas consideraciones, quiz la idea mas uniformemente aceptada en terapia familiar sea que
los problemas de un nio suelen estar ligados a algn conflicto entre miembros adultos de su familia;
con frecuencia vemos que el nio forma parte de una interaccin triangular en la que el estrs entre
adultos se desva o se expresa a travs de los problemas del nio.

En este sentido varios tipos de sistemas tridicos son posibles. As, Haley (1977) menciona el
triangulo perverso, en donde uno de los adultos, en conflicto encubierto, trata sutilmente de
obtener el apoyo del nio para enfrentar al otro adulto. Tambin puede ocurrir que una pareja use
a su hijo para que le ayude a negar (o desviar) su conflicto, Minuchin denomina desviadora a
este tipo de trada.

En otras situaciones el nio se sacrifica a fin de evitar la desintegracin del matrimonio de sus
padres, este rol del nio abnegado (Wachtel, 1997), es ms bien activo, perturbador por amor
a la familia y por lealtad hacia los padres.

Otra situacin que se da es la PARENTIFICACIN, para I.Boszormenyi-Nagy (1983), es un inversin

de los roles padres-hijos, temporal o continua y le sigue a una distorsin en la relacin entre ambos
padres, en la cual uno de ellos pone al hijo en posicin de padre o de sustituto conyugal. Un nio as
puede devenir en padre o madre de sus propios padres.

La parentificacin puede ser un proceso normal de transmisin de los roles parentales y de

regulacin de las tensiones transgeneracionales y es necesaria para el crecimiento emocional del
nio, permitindole identificarse a roles futuros de responsabilidad, siempre y cuando sea
transitoria y no comprenda el rol de sustituto conyugal. Cuando se torna en un modo habitual y
prevalente de relacin, la parentificacin deviene en un proceso patolgico y la explotacin del nio
por sus padres puede entonces conducir a perturbaciones psicopatolgicas que impedirn la
maduracin adecuada del nio.

Otro concepto importante es que el nio puede ser inducido a actuar aspectos no reconocidos del
Self de un progenitor, como receptculo de proyecciones (Ackerman, 1966), o desempear el rol de
familiares con quienes ste tiene asuntos pendientes.

Es tambin necesario sealar que el nio puede formar parte de una trama de patrones de
interaccin de efectos devastadores para el nio mismo, como en aquellos Juegos relacionales que
comprenden el maltrato, donde puede jugar roles como el de chivo expiatorio, de abogado
defensor (con sus riesgos), el patito feo o de canal en que el mensaje es dirigido a la abuela o
al otro padre.

Stefano Cirillo (1989) seala que en el proceso de este juego relacional se puede distinguir cuatro
etapas:

Primera etapa: donde se desarrolla un conflicto conyugal explicito.

Segunda etapa: donde a medida que perdura el conflicto, los hijos son empujados a entrar en el
campo de batalla y a ponerse de parte de uno de los padres.
Tercera etapa: en la cual se aprecia la coalicin activa del hijo, en donde el nio que se ha inclinado
hacia uno de los padres, comienza a dirigir su propia hostilidad hacia el otro padre.

Cuarta etapa: en la que se aprecia la instrumentalizacin de las respuestas del nio, en esta etapa
el juego familiar se vuelve ms complejo ya que el nio asume, a su vez, la posicin de instigador
activo del maltrato.

Al final el nio con su conducta, protege a la madre vctima del padre agresor, an tambin a
ambos padres, puesto que al ponerse en medio de ellos intenta desesperadamente y muchas veces
vanamente de distanciarlos para que no terminen matndose.

La comunicacin analgica y el espacio intermedio en la terapia sistmica con nios

Habiendo planteado estos conceptos, precisaremos a continuacin el estilo de comunicacin

empleado preferentemente en el trabajo teraputico con nios y sus familias. Cabe sealar que el
nio cuanto ms pequeo, ms privilegia la comunicacin de tipo analgica (o no verbal), es decir
aquella de los gestos, el tono de la voz, de la expresin corporal, de la ubicacin de los cuerpos en
el espacio, etc.; tan rica en smbolos y significados, y que seala preferentemente la relacin, en la
cual la conducta o el sntoma es su ms refinada expresin.

El nio a partir de los 12 aos, con la finalizacin del perodo de las operaciones concretas (Piaget),
se encontrar desarrollado cognitivamente en un nivel muy prximo al del adulto con toda su lgica
y su gramtica. Por lo tanto el nio puede expresarnos muchas cosas analgicamante, por ejemplo,
el silencio del nio en la entrevista con la familia puede decirnos muchas cosas. As, puede significar:

Que es peligroso hablar.

Que no tiene el permiso para hablar.

Que alguien significativo de la familia podra sufrir si comenzara a hablar (hacer preguntas).

Como ilustracin podra mencionar el caso de Miguel, un nio de 7 aos que fue llevado a la consulta
por presentar largos perodos de silencio -segn uno de los padres- y tartamudez. Durante la
entrevista con la familia el nio se mantuvo en silencio. Por lo que siguiendo un viejo consejo de mi
Formadora en Terapia Familiar de la Universidad Catlica de Lovaina (Blgica), Edith Tilmans; le ped
al nio que dibujara a su familia bajo la forma de animales; a la mitad de la sesin nos lo entreg.
En el papel haba dibujado: un enorme dinosaurio de grandes dientes, un tigre tambin grande y
con afilados colmillos, a cierta distancia una paloma blanca en vuelo y en medio de las dos fieras un
perro pequeo.

Al mostrar el dibujo a la familia, el padre (un taxista de 40 aos) se incomod profundamente, la

madre (una profesora de educacin primaria de 38 aos) mir al padre con aire de enoj, la hija de
12 aos se sonri y Miguel tmidamente se ubic detrs de su hermana.

Muchas preguntas surgieron de este dibujo, sin embargo la que ms atrajo nuestra atencin fue lo
que pude expresar en esta pregunta: Es que en medio de estos dos monstruos (el dinosaurio y
el tigre) el pequeo perro tendr la libertad de ladrar o tener la alternativa de volar como la
paloma?.

Esta pregunta nos daba una idea amplia sobre el contexto familiar en el cual el nio se encontraba.
Posteriormente la madre nos confes de las violentas discusiones que ya desde haca dos aos
sostena con el padre de Miguel, en las cuales haban llegado a episodios de agresividad fsica mutua,
durante las cuales la hermana optaba por ir a la casa de una amiguita vecina y Miguel quedaba
paralizado en silencio en un rincn de la sala. Indudablemente muchas otras observaciones
podran hacerse del dibujo hecho por Miguel.

Aqu podemos sealar que la comunicacin analgica va de la mano con la nocin de Espacio
Potencial de Winnicott, es decir aquel espacio intermedio entre el mundo externo y el interno del
nio, en el cual aplica toda su creatividad para la elaboracin de todos sus conflictos y poder
resolverlos lo ms adecuadamente posible e integrarse a su entorno.

La terapia es tambin un espacio intermedio en el cual tanto el nio como la familia apelan a toda
su creatividad para llegar a un equilibrio ms saludable para el sistema. Para ello se pueden emplear
distintos instrumentos como el dibujo, el juego, los tteres o la prescripcin de tareas que busquen
proporcionar al nio y su familia de vivencias nuevas y ms saludables. As por ejemplo, un recurso
al cual frecuentemente recurro en el trabajo teraputico para propiciar a que un padre o una madre
elabore su relacin con su hijo o para explorarla, es la indicacin de que la madre organice
lecciones de juego de Ludo dos a tres veces por semana, de 20 minutos de duracin por vez y en
un horario fijo.

No es necesario que conozcan el propsito de la tarea, es ms no debe explicitrselos. Las fuerzas

que propician los cambios ms importantes deben ir mas all de la razn, del hemisferio cerebral
izquierdo, deben tocar la esencia mas profunda del ser, del hemisferio derecho, al decir de
Watzlawick (1980) al nivel del lenguaje analgico.

As una madre luego de realizar esta prescripcin durante tres semanas, nos comparti que era la
primera vez que jugaba, puesto que de nia tuvo una madre tan estricta que permanentemente le
exiga dar su tiempo a los estudios; as llegu a ser una contadora joven, pero sin saber jugar, nos
confeso la madre. Esta vez si lo aprendi, pero a travs de una relacin gratificante con su hija .De
esta manera poco a poco pudo descubrir que el ayudar a su hija en las tareas (que antes era un
infierno) poda ser tan gratificante como un juego.

LOS NIOS EN LA TERAPIA FAMILIAR.

Si bien muchos terapeutas presentan problemas para incluir a los nios dentro de las sesiones con
la familia, es importante recalcar, al decir de E. Tilmans (1981), que un nio puede ser un
coterapeuta muy til; as por ejemplo, es el mejor indicador de la situacin afectiva de la familia y
puede ser la puerta de entrada al sistema familiar, con la condicin que el terapeuta sea capaz de
utilizar el movimiento y la accin en trminos interaccinales a fin de crear un terreno de
reencuentro entre adultos y nios. As el juego y el dibujo, por ejemplo, pueden ser medios eficaces
para recolectar informacin del sistema familiar, recordando siempre que todo ello se hace
otorgando una importancia particular a la comunicacin analgica o no verbal.

El juego tambin puede servir para reestructurar el sistema familiar, en funcin de su significacin
metafrica y en tanto que parte de una prescripcin o de una estrategia ms amplia que tenga por
objetivo provocar un cambio en las reglas del sistema familiar. Por su gran simplicidad y
temporalidad puede ser utilizado en operaciones de reestructuracin, si el terapeuta utiliza ciertas
reglas disfuncionales y las adopta como reglas de un juego, entonces puede ir ms all de una simple
actividad ldica.

Los juegos pueden revelar la naturaleza paradojal de los mensajes, en los cuales los niveles digital y
analgico estn en contradiccin. Los juegos revelan tambin el nudo de un problema, sin empujar
a los participantes hacia una escalada ftil y exasperante porque no es ms que un juego y no hay
razn de tomarlo muy en serio.

Otro aspecto importante es, como lo sealaba Clo Madanes(1984), la conducta con que el nio
protege a sus padres es funcin del sistema de interaccin familiar. Al final el nio est implicado
en un juego relacional que busca proporcionar al sistema un equilibrio en que su sacrificio es la
piedra angular; por ello uno de los objetivos primordiales del terapeuta es el de descubrir quienes
ms estn implicados en este juego relacional en el que hay reglas implcitas que lo determinan,
como por ejemplo, el que est prohibido terminar o abandonar este juego; en tal sentido
instrumentos como la escultura familiar suelen ser tiles.

El terapeuta puede planear una estrategia para intentar resolverlo, en ella debe considerar:

Que el sistema expresa analgica o metafricamente un problema y que a su vez es una solucin .

El terapeuta comienza por determinar quin es el foco de la preocupacin del nio, a quin protege
ste y de que manera lo hace.

No es determinante que la familia cobre conciencia de la manera en que se produce la

comunicacin.

La terapia se planea en etapas.

Cada familia necesita un abordaje propio y especfico.

Al final el terapeuta deber desplegar toda su creatividad para resolver el problema, la misma que
emplea el nio cuando juega, la misma que pude descubrir en los ojos de mi hija cuando jugaba.
Perspectiva psicoeducacional

En qu consiste la Psicoeducacin?

El abordaje psicoeducacional es uno de los tratamiento no farmacolgicos que han demostrado ser
de ayuda en los tratamientos afectados por problemas en los nios. La Psicoeducacin consiste en
un abordaje que ensea al afectado y su familia en qu consiste el trastorno, qu caractersticas
tiene y qu se puede hacer para mejorarlo. La psicoeducacin como paso previo o parte integrante
de la intervencin en los problemas a tratar , instruye acerca de los mecanismos que desencadenan
y mantienen loa diferentes conductas y respuestas del sujeto, permite a los pacientes reinterpretar
sus sntomas con explicaciones veraces y basadas en el respaldo mdico y cientfico. Tambin
atiende a los pensamientos, ideas y creencias irracionales y distorsionadas con respecto al trastorno
y plantea el problema de una perspectiva real y manejable. La psicoeducacin es, por tanto, el paso
previo a cualquier tratamiento o intervencin teraputica, donde se asientan las bases y se
establece la lnea de salida, es decir, el lugar donde el sujeto y su familia van a partir para alcanzar
las metas teraputicas, personales, familiares y de futuro.

Es la educacin especial que se le brinda a los nios que tienen problemas con sus estudios y que
requieren de ayuda u orientacin en los mismos esta dividida en educacin sistematica y educacin
amplia. La educacin especial es un derecho y no un privilegio que debe brindrsele a todos los
nios.

El abordaje psicoeducacional

La psicoeducacin generalmente la lleva a cabo el profesional encargado de llevar a cabo la

intervencin o el tratamiento (terapeuta ocupacional, psiclogo, neuropsiclogo, el
psicopedagogo?) y se debe siempre adecuar al nivel de entendimiento y comprensin de la persona,
al nivel sociocultural y de desarrollo del nio y su familia, a su personalidad, a las caractersticas del
trastorno y la informacin previa que tienen sobre el problema a tratar. En el caso de los nios,
debe tenerse especial cuidado con el uso de trminos y emplear un lenguaje sencillo, simblico y
que ellos puedan entender. En el marco del abordaje psicoeducacional, debe impartirse desde la
primera entrevista con el afectado y su familia y probablemente por un largo tiempo, ya que deber
ser dosificada segn los tiempos disponibles, las etapas del tratamiento y el tipo de respuesta (de
aceptacin o rechazo a la terapia y el trastorno). La psicoeducacin se puede realizar de forma
individualiza al caso o se pueden llevar a cabo grupos psicoeducacionales (de afectados o de
familiares).

Segn, Bulacio y cols., los contenidos psicoeducacionales deben centrarse en:

1. El diagnstico, sus manifestaciones, sus consecuencias, sus posibles riesgos, etc.

2. La necesidad de realizar un tratamiento multimodal e integral.

3. El fundamento del tratamiento farmacolgico.

4. El fundamento de la psicoterapia recomendada (individual, familiar, grupal).

5. La importancia "per se" de la psicoeducacin como estrategia teraputcia.

6. La importancia de desarrollar la creatividad y el desarrollo personal en su propia vida y en el

tratamiento mismo, buscando el desarrollo y potenciacin de sus fortalezas.

7. La definicin del objetivo final del tratamiento en relacin con la calidad de vida. La
psicoeducacin tambin conlleva recomendacin del terapeuta a la familia y el afectado de lectura
de libros, manuales, asistencia a grupos de apoyo, escuelas de padres, video sobre el trastorno con
el fin de profundizar en el conocimiento y entendimiento del trastorno.

Aspectos de la educacin especial:

Gratuidad en la aplicacin de test psicolgicos.

Desarrollo de programas de formacin
A la atencin pertinente.
Desarrollo de programas de investigacin.

En la educacin especial debe incluir:

Todos los nios por igual.

Especialmente a los nios con trastornos graves.

Entre los trastornos que ms utilizan la perspectiva psicoeducacional estn:

TDAH