INTRODUCCION

El inters por las actitudes sociales hacia las personas con enfermedades mentales y la
consiguiente preocupacin por sus efectos sobre stas es una constante en el marco
de la atencin comunitaria en salud mental. Desde los aos cincuenta y sesenta del
siglo XX y con la emergencia de movimientos alternativos a la reclusin institucional, se
empieza a considerar que esas actitudes son un factor negativo de repercusiones
complejas, estrechamente relacionado con los sistemas tradicionales de atencin y que
constituyen, de hecho, una barrera poco permeable para el acceso de dichas personas
a razonables condiciones de vida y atencin en nuestras sociedades. Aunque el efecto
es sobre distintos problemas de salud mental, parece evidente que son las personas
afectadas por trastornos graves las que ms se ven perjudicadas en distintos aspectos
de su vida, encontrndose al final con dos tipos de problemas: los derivados
directamente de su enfermedad o trastorno, que suelen ser, pese a su gravedad,
episdicos o intermitentes y susceptibles de intervenciones de efectividad creciente, y
los relacionados con el estigma, que, paradjicamente, suelen ser ms permanentes y
constantes, adems de refractarios a la intervencin. La consecuencia de ambos es una
considerable disminucin de las oportunidades para disfrutar de una vida ciudadana
activa y de los distintos aspectos relacionados con lo que, en lenguaje ms tcnico,
denominamos calidad de vida: relaciones sociales, pareja, empleo, vivienda, salud, etc.
En Amrica Latina, se ha determinado que los trastornos mentales son altamente
prevalentes y representan una significativa carga para quienes los padecen. Dichos
individuos usualmente deben lidiar, en la interaccin diaria con otras personas o
instituciones, con barreras y obstculos sociales. Al respecto, un tipo de interaccin
social que puede presentar consecuencias negativas para las personas con trastornos
mentales es lo que se ha denominado estigmatizacin o, simplemente, estigma.
Debido a los prejuicios y actos discriminatorios hacia las personas estigmatizadas, es
frecuente que stas presenten un bajo nivel de autoestima y una menor calidad de vida,
adems de una baja adherencia a los tratamientos y una reduccin significativa de sus
redes sociales. Tambin se ha observado que, frecuentemente, dichas personas no
pueden acceder a espacios laborales o educacionales normalizados, ni tampoco
pueden establecer relaciones de amistad o de pareja. Por consiguiente, el estigma se
transforma en un fenmeno contraproducente para lograr la plena inclusin social de los
individuos con algn padecimiento psquico.
El estigma hacia la enfermedad mental ha sido evaluado por diversos estudios a lo largo
del mundo. En el caso particular de Amrica Latina, la investigacin ha sido escasa. No
obstante, algunos estudios desarrollados en Brasil, Argentina, Mxico y Chile han
determinado que las personas perciben a los pacientes como potencialmente
peligrosos, impredecibles, violentos e incapaces de desarrollar actividades laborales.
Por otra parte, la investigacin realizada por Vicente identific que las
conceptualizaciones como el miedo al diagnstico y lo que otros pudieran pensar,
argumentos vinculados directamente con el estigma, fueron las justificaciones ms
utilizadas por las personas encuestadas para evitar la solicitud de ayuda al sistema de
salud mental.
Considerando lo anterior, creemos que es pertinente comprender cmo se entiende y
se aborda en la actualidad el estigma hacia la enfermedad mental. Por lo tanto, nuestro
primer objetivo en este documento dar a conocer los aspectos que incluyen en la
estigmatizacin y discriminacin en las personas con enfermedades mentales. En
segundo lugar, determinar algunos conceptos bsicos sobre estigma y actitudes
sociales y definir los procesos de estigmatizacin y sus consecuencias. Finalmente,
se determinar caractersticas generales de las actitudes hacia las personas con
enfermedad mental grave.
DEFINICION
En la Edad Media el termino estigma significaba difamacin y acusacin pblica de un
criminal (que en ocasiones implicaba marcar a un individuo con un hierro candente u
otros procedimientos menos agresivos, por alguna infamia), de tal forma que todos
pudiesen reconocerle. Actualmente este trmino se emplea en el mbito de salud para
indicar que ciertos diagnsticos (ej., SIDA, enfermedad mental) despiertan prejuicios
contra las personas.
Existen diversas aproximaciones a la hora de definir el concepto estigma. Muchos
autores se inclinan por la definicin cardinal de Erwin Goffman (1963), en su clsica
publicacin Estigma: la identidad deteriorada, define el fenmeno del estigma como los
atributos de un individuo que le generan profundo descrdito y desvaloracin social.
Segn el autor, los procesos de estigmatizacin emergen desde la discrepancia entre
una identidad social virtual (las caractersticas que debe tener una persona segn las
normas culturales) y una identidad social actual (los atributos que efectivamente
presenta la persona).
Por su parte, el socilogo Bruce Link, postulan la teora del etiquetamiento para
explicar la estigmatizacin hacia la enfermedad mental. Segn dicha teora, los seres
humanos, por medio del lenguaje, aprenden e internalizan concepciones respecto a
aquellas personas con una enfermedad mental, que luego se transforman en rtulos con
los cuales se les etiqueta, clasifica y discrimina. Cabe sealar que, segn Yang, dichas
concepciones se sustentan en las normas socioculturales establecidas para cada
comunidad o grupo social. En el caso particular de las personas con trastornos
mentales, dichos rtulos o estereotipos se refieren comnmente a la eventual
peligrosidad, debilidad e inutilidad de estos individuos. Lo anterior conduce,
generalmente, a que se generen actitudes y actos discriminatorios de rechazo u omisin
hacia ellos.

Estigma social y enfermedad mental. Intentamos entender

Desde esa perspectiva tecnolgica en la que pretendemos situar la atencin
comunitaria, parece lgico pensar que los intentos de cambiar en sentido positivo las
actitudes sociales que afectan en nuestras sociedades a las personas con
enfermedades mentales graves, se beneficiaran de un conocimiento del proceso de
creacin y reproduccin de estas actitudes, as como de los factores que se relacionan
con dicho proceso, tanto en lo que tiene que ver con las personas estigmatizadas como
con las que estigmatizan o estigmatizamos. Y para ello es necesario recurrir al cuerpo
de conocimientos acumulados al respecto desde campos como la Psiquiatra, la
Psicologa y la Sociologa, o esa disciplina resultado de la interseccin entre las dos
ltimas, la Psicologa Social.
A este respecto nos encontramos en los ltimos aos con una abundante y, en general,
rica y estimulante produccin cientfica que recoge el trabajo de distintas disciplinas y
grupos de investigacin internacionales, aunque la presencia espaola es hasta el
momento muy escasa. De hecho, como puede verse si se repasan las referencias
bibliogrficas al final del artculo, la mayora de la produccin actual (al menos la
publicada en revistas de impacto) proviene bsicamente de tres grupos: el liderado por
Matthias Angermeyer en Alemania, vinculado a la Asociacin Mundial de Psiquiatra, el
organizado en torno a Patrick Corrigan y David Penn en EE.UU., relacionado con los
programas de Rehabilitacin Psicosocial y con una slida base de Psicologa Social, y,
finalmente, tambin en EE.UU., el dirigido por Bruce Link y Jo Phelan, desde una
perspectiva ms sociolgica. Grupos que trabajan cada vez ms en cooperacin y cuyos
principales resultados vamos a utilizar profusamente en el texto que sigue.
Un fenmeno socialmente funcional pero con efectos secundarios
Probablemente estamos aqu frente a un fenmeno universal que guarda relacin con
los procesos de categorizacin social, con bases tanto biolgicas como psicolgicas y
sociales, y que simplifica y resume de manera bsicamente eficiente informacin muy
diversa y compleja, con una funcin inicialmente defensiva para la sociedad y/o sus
grupos sociales mayoritarios; adems de fomentar la cohesin de la mayora social,
ayuda por ejemplo a identificar a primera vista amigos y enemigos probables. Aunque
sea a costa de simplificar en exceso la visin y generar por ello complicaciones
aadidas, tanto a las personas afectadas, que ven menoscabados sus derechos y
deteriorada su situacin, como al conjunto de la sociedad, que se priva as de
aprovechar las potenciales contribuciones de la minora excluida.
Se asocia por tanto a rasgos simples, fcilmente identificables (rasgos fsicos, aspecto,
conductas, etc.) que relaciona con tipos de personas que pueden considerarse
potencialmente peligrosas: extranjeros, enfermos, delincuentes, etc. El ya citado anlisis
de Goffman diferenciaba en principio tres tipos de marcas, segn derivasen de defectos
fsicos, defectos de carcter o de factores tnicos o tribales. Clasificacin que podra
actualizarse hablando de rasgos fsicos, psicolgicos y socioculturales como tres
categoras o dimensiones claramente identificables en los distintos tipos de estigma. Y
que pueden darse adems simultneamente en una misma persona, generando
discriminaciones duales o mltiples: mujer, inmigrante, de orientacin homosexual, con
enfermedad mental y alguna otra enfermedad o defecto fsico, por poner un ejemplo, no
tan extremo como parece.
Un fenmeno complejo y multidimensional
Aunque en una primera aproximacin, resaltada por el uso de un trmino comn, resulta
fcil pensar en un fenmeno unitario, un anlisis ms detallado muestra como siempre
una mayor complejidad, que hay que tener en cuenta para enfrentarse al tema y que se
refleja tambin en la variada terminologa utilizada: estigma, actitudes sociales,
estereotipo, discriminacin, etc. Merece la pena detenerse un poco ms en lo que la
Psicologa Social y la Sociologa pueden decirnos al respecto.
En primer lugar, y como sucede con los fenmenos sociales que intentamos
conceptualizar bajo el trmino actitudes, encontramos aqu componentes cognitivos,
afectivos y conductuales, diferenciados pero interrelacionados y que hacen referencia
bsicamente a cmo clasificamos o categorizamos personas o cosas en trminos de
bueno/malo, deseable/indeseable y aproximable/rechazable. En concreto, en el caso de
las actitudes vinculadas al estigma social, podemos distinguir a ese respecto entre:
a) Estereotipos, conjunto de creencias, en gran parte errneas, que la mayora de la
poblacin mantiene en relacin con un determinado grupo social y que condicionan
(sesgan) en gran medida la percepcin, el recuerdo y la valoracin de muchas de las
caractersticas y conductas de los miembros de dicho grupo.
b) Prejuicios, predisposiciones emocionales, habitualmente negativas, que la mayora
experimenta con respecto a los miembros del grupo cuyas caractersticas estn sujetas
a creencias estereotipadas.
c) Discriminacin, o propensiones a desarrollar acciones positivas o negativas,
habitualmente medidas en trminos de distancia social deseada, hacia dichos
miembros.
Los tres aspectos van unidos y se refuerzan mutuamente, sin que est clara la lnea de
influencia de unos y otros. Parecera que los estereotipos se aceptan en la medida en
que coinciden con los prejuicios emocionales y es entonces cuando generan
discriminacin en la conducta, pero las relaciones de causalidad son en gran medida
circulares, con refuerzos mltiples. Aunque, no obstante y para hacer ms compleja la
situacin y mostrar, por otro lado, lo poco que sabemos todava al respecto, la
informacin disponible seala que no siempre resultan totalmente congruentes entre s,
ni siempre determinan de manera directa la conducta real.
Pero, adems, cuando hablamos de discriminacin, hemos de diferenciar tambin lo
que podemos entender como propensin a la accin o distancia social deseada, de las
acciones reales o conductas efectivamente discriminatorias hacia los miembros del otro
grupo. Pero tambin y ms all de las dimensiones interpersonales, de lo que, desde la
Sociologa, denominamos discriminacin estructural, que se refleja en polticas pblicas,
leyes y otras disposiciones prcticas de la vida social, sobre la base de las actitudes
prevalentes y que, de forma ms o menos intencionada o explcita, juega un importante
papel, tanto por sus repercusiones directas sobre las personas estigmatizadas como por
su refuerzo general al proceso.
En cualquier caso, la distincin entre esos diferentes aspectos es clave, ya que solemos
dar ms importancia a los componentes cognitivos de las actitudes y tendemos a pensar
que pueden cambiarse bsicamente con informacin, lo que resulta en la prctica
excesivamente simplista cuando no claramente desenfocado: tanto las tres dimensiones
de las actitudes como las conductas derivadas y la discriminacin estructural son
importantes y requieren intervenciones especficas, como luego veremos.