Data

FORMULRIO PARA MOVIMENTAO NO

CADASTRO DE BENEFICIRIOS PESSOA JURDICA / /
Assinalar para qual tipo de Assistncia se dar a movimentao

Folha
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Mdica Cdigo Empresa na Assist. Mdica Filial
Dental Cdigo Empresa na Assist. Dental Filial
Nome da Empresa

Obs.: No caso da movimentao na Assistncia Mdica e Dental, favor preencher as duas opes acima.

Esta movimentao pode ser processada fora do perodo de movimentao da empresa?

*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

**OBS.: Os casos de incluses processadas fora do perodo de movimentao,

Sim** No sero cobrados em duplicidade na prxima fatura, pois trata-se de pr-pagamento.

Assinalar o tipo de movimentao que ser realizada

INCLUSO DE Titular Dependentes ***Beneficirio Contributrio
EXCLUSO DE Titular Dependentes Sim No
TRANSFERNCIA ENTRE Filiais Empresas Coligadas
ALTERAO DE Plano Dados Cadastrais
Resgate Multiviagem
ADITIVOS
Incluso Excluso Incluso Excluso

Dados do beneficirio titular (campo obrigatrio para qualquer tipo de movimentao)

CPF do Titular* Nome completo e sem abreviaes*

Continuao (Nome completo e sem abreviaes)

Nmero do Carto Mdico do Titular Nmero do Carto Dental do Titular

MOTIVO DA EXCLUSO
demisso ou exonerao sem justa causa demisso ou exonerao com justa causa aposentadoria
outro
Se demitido, informar a data de demisso:
***Se contribua, foi o beneficirio informado do seu direito de optar pela continuidade ou no do contrato?
Sim No
***Se contribua, o beneficirio empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa?
Sim No
Se informado do seu direito de optar pela continuidade ou no do contrato:
Opo exercida: Continuidade do benefcio No continuidade do benefcio Data da opo:
***Se contribua, qual o tempo de contribuio do beneficirio para o pagamento do plano privado de
assistncia sade?
anos meses dias
Data da primeira contribuio:*
***Beneficirio contributrio aquele que contribua com parte ou integralmente para o pagamento do plano privado de assistncia sade.

, de de 20 .

Assinatura do beneficirio titular Assinatura e carimbo da contratante

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Preencher os campos abaixo, somente para as opes: Incluso de Titular e Alterao de dados Cadastrais

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do Titular. Para a opo Incluso, ainda dever ser preenchido o documento Declarao de Sade.
Data de Nascimento* Data de Admisso Matrcula Funcional Cargo ou Funo na Empresa

Cdigo do Setor No Carto Nacional de Sade (SUS)

Nome Completo da Me, sem Abreviaturas*

Sexo: M F Estado Civil: solteiro casado separado vivo divorciado outros

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ

Os Campos PRC Mdico JR e PRC Dental DJ so para uso exclusivo da operadora.

Endereo para correspondncia do beneficirio titular
Cep UF Municpio

*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Rua, Av., Travessa etc.

Nmero/Lote Complemento (Apto, Bloco, Quadra) Bairro

Telefone para Contato 1 Telefone para Contato 2

E-mail

Preencher os campos abaixo, somente para as opes: Incluso de Dependentes e Alterao de dados Cadastrais
de Dependentes. Para a opo Incluso, ainda dever ser preenchido o documento Declarao de Sade.
CPF* Nome completo e sem abreviaes*

Continuao (Nome completo e sem abreviaes)

No Carto Nacional de Sade (SUS) No Declarao de Nascido Vivo (exigvel para os nascidos a partir de 1/1/2010)

1 Data de Nascimento* Grau de Parentesco: pai/me cnjuge filho(a) outros

Nome Completo e sem Abreviaes da Me do Dependente/Beneficirio*

Sexo:* M F Estado Civil:* solteiro casado separado vivo divorciado outros

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ

CPF* Nome completo e sem abreviaes*

Continuao (Nome completo e sem abreviaes)

No Carto Nacional de Sade (SUS) No Declarao de Nascido Vivo (exigvel para os nascidos a partir de 1/1/2010)

2 Data de Nascimento* Grau de Parentesco: pai/me cnjuge filho(a) outros

Nome Completo e sem Abreviaes da Me do Dependente/Beneficirio*

Sexo:* M F Estado Civil:* solteiro casado separado vivo divorciado outros

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ

Local e Data Assinatura do Responsvel

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CPF* Nome completo e sem abreviaes*

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Continuao (Nome completo e sem abreviaes)

No Carto Nacional de Sade (SUS) No Declarao de Nascido Vivo (exigvel para os nascidos a partir de 1/1/2010)

3 Data de Nascimento* Grau de Parentesco: pai/me cnjuge filho(a) outros

Nome Completo e sem Abreviaes da Me do Dependente/Beneficirio*

Sexo:* M F Estado Civil:* solteiro casado separado vivo divorciado outros

Tipo de Plano Mdico Escolhido* PRC Mdico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ
*Campos obrigatrios conforme exigncia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

Os Campos PRC Mdico JR e PRC Dental DJ so para uso exclusivo da operadora.

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentao: Excluso de Dependentes

Dados do dependente que ser excludo do contrato
Nome completo*
1 Data de nascimento*

Nome completo*
2 Data de nascimento*

Nome completo*
3 Data de nascimento*

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentao: Transferncia

Dados atuais Dados para onde dever ocorrer a transferncia
Matrcula Atual Cdigo Empresa/Coligada Filial Matrcula Nova
na Assist.Mdica Nova

Os cdigos atuais da empresa devem Cdigo Empresa/Coligada Filial Matrcula Nova

estar preenchidos no incio da folha 1 na Assist. Dental Nova
deste formulrio.

Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentao: Alterao de Plano

Plano atual Plano para o qual deseja migrar
Tipo de plano Mdico atual Tipo de plano Mdico desejado Acomodao
Coletivo Privativo
Tipo de plano Dental atual Tipo de plano Dental desejado

Local e Data Assinatura do Responsvel