PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BIATAN LEMPAKE
Jln.Urip Sumoharjo Biatan Lempake Kec.Biatan 77375
Telp : 0822 5285 8857 Email puskesmasbiatan@gmail.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
Umur / Kelamin : ..
Alamat : ..
Bukti diri / KTP : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan.

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

**...
Terhadap diri saya*/ isteri* / suami* / ayah* / ibu saya* /.., dengan
ketentuan
Nama : ..
Umur / Kelamin : .. Lk / Pr.
Alamat : ..
Bukti diri / KTP : ..
Dirawat di : Puskesmas Biatan Lempake
Nomor Rekam Medis : ..
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah di beri informasi dan penjelasan serta pengertian akan bahaya, resiko, serta
kemungkinan kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa***.
..
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi penjelasan yang diberikan oleh dokter
3. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurka dokter.
Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Biatan, ..
Mengetahui Dokter, Yang membuat pernyataan,

() ()

Saksi I, Saksi II,

() ()