BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : HIPOGLIKEMI

DIINSTALASI GAWAT DARURAT

TAHUN 2017

1. Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama : Ny E

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kempek

Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2017 Pukul 11.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2017 Pukul 14.00 WIB

Diagnosa Medis : Prolog Hipoglikemi

No. RM / CM : 00.68.39.57

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T

Umur : 58 Tahun

Alamat : Kempek

Hubungan dgn Klien : Suami

53
 54

2. Primary Survey

A. Airway

Pada saat pengkajian ditemukan adanya sumbatan pada jalan nafas klien,

sumbatan berupa akumulasi sekret pada jalan nafas, terdengar suara snoring,

klien tidak dicurigai adanya cedera servikal.

B. Breathing

Pergerakan dinding dada simetris, klien menggunakan otot bantu

pernafasan, tidak terdapat jejas pada daerah dada, tidak ada pernafasan

cuping hidung, frekuensi pernafasan klien 28 x/Menit, pernafasan cepat dan

dangkal (dispneu), irama nafas ireguler, tidak ada krepitasi, suara nafas

ronkhi.

C. Circulation

Pada saat pengkajian klien pucat, adanya sianosis pada kuku kaki, mukosa

bibir kering, tidak ada perdarahan, akral tangan dan kaki teraba dingin,

Capilary Refil Time Lebih dari 2 detik, turgor kulit tidak elastis, Nadi 110

x/Menit, irama nadi reguler, nadi teraba kuat, tekanan darah 150/90 mmHg,

suhu 35,2oC saturasi oksigen 89.

D. Disability

1. Kesadaran AVPU

Pada saat dilakukan pengkajian kesadaran dengan metode AVPU

(Alert Verbal Pain Unrespon), Respon klien adalah Pain yaitu Hanya

berespon ketika diberi rangsangan nyeri. Pemeriksaan tingkat kesadaran

berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) ditemukan kondisi klien

 55

koma dengan nilai 7 ditandai dengan verbal 1 yaitu tidak ada respon

dari klien, motorik 5 klien dapat menggerakan tangan dengan mampu

melokalisir rangsangan nyeri, dan respon Eye 1 tidak ada respon buka

mata pada klien. Setelah itu dilakukan pemeriksaan pada Reflek pupil

klien terhadap cahaya yaitu isokor dengan dengan diameter kanan dan

kiri 2 mm. Kekuatan otot klien diperoleh nilai 4 (empat) pada otot

tangan klien mampu bergerak dan dapat melawan hambatan ringan,

sedangkan kekuatan otot pada kaki diperoleh hasil 2 (dua) klien hanya

mampu menggerakan kaki kesamping kanan dan kiri. Reflek patela

tidak terkaji

E. Exposure

Klien tidak dicurigai adanya cedera pada leher atau pada tulang belakang,

tidak terdapat luka dan tidak terdapat jejas pada ekstremitas atas, terdapat

luka diabetikum pada ekstremitas bawah kanan, keadaan luka kering,

kedalam luka kurang dari 1 cm, warna luka hitam, dan luka terlihat kotor.

3. Secondary Survey

A. Keadaan Umum

a. Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg

b. Nadi : 110 x/Menit

c. Respirasi : 28 x/Menit

d. Suhu : 35,2 oC
 56

B. Anamnesa

a. Keluhan

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 Mei 2017 klien datang

dibawa oleh keluarganya dalam kondisi tidak sadar. Klien dibawa

dengan keluhan pingsan, dengan tingkat kesadaran klien koma.

keluarga mengatakan klien terdapat luka pada kaki sebelah kanan,

keadaan luka kering, warna luka hitam, tidak ada perdarahan pada luka.

b. Obat-obatan

Menurut keluarga, saat ini klien tidak sedang mengkonsumsi obat-

obatan, dan tidak sedang melakukan terapi medis.

c. Makanan

Menurut pengakuan keluarga, klien terakhir makan pada pagi hari

dengan gorengan yang dibeli diwarung dekat rumah klien.

d. Penyakit Penyerta / Riwayat Kesehatan

Menurut pengakuan keluarga, klien tidak memiliki penyekit penyerta

maupun penyakit keturunan.

e. Alergi

Keluarga mengatakan, klien tidak memiliki alergi obat, makanan,

maupun alergi terhadap cuaca

f. Kejadian

Menurut pengakuan Keluarga sekitar 6 jam sebelum Klien

dibawa ke Rumah Sakit, klien masih sadar dan beraktifitas seperti

biasa. Namun setelah selesai beraktifitas klien mengeluh lemas disertai

 57

pusing. Tidak lama kemudian klien jatuh dan tidak sadarkan diri.

Keluarga mencoba menyadarkan klien tetapi klien tidak kunjung sadar,

pada akhirnya keluarga membawa klien ke Instalasi Gawat Darurat

(IGD) Rumah Sakit Umum Daerah Karawang. Jarak rumah klien ke

rumah sakit lebih kurang sekitar waktu 30 menit perjalanan

menggunakan kendaraan roda empat, untuk sampai ke Insatalasi Gawat

Darurat (IGD).

C. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut klien beruban, kulit kepala bersih,rambut sedikit rontok, tidak

ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan.

b. Mata

Bentuk mata simetris, keadaan mata bersih, sklera anikterik, pupil isokor

kanan mengecil 2 mm : kiri 2 mm, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri

tekan.

c. Hidung

Bentuk hidung simetris, tidak ada luka/lesi, kebersihan hidung baik,

tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, pasase udara

baik, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman tidak dapat dikaji.
 58

d. Mulut

Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak ada lesi, keadaan mulut

terlihat kotor, lidah terlihat kotor, tidak ada pembesaran tongsil, terdapat

karies gigi, tidak ada perdarahan digusi.

e. Telinga

Bentuk telinga simetris sejajar dengan vina, tidak ada lesi/luka, tidak ada

perdarahan, kebersihan telinga baik, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran tidak dapat terkaji.

f. Leher

Tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada peningkatan Vena Jugularis,

teraba adanya nadi karotis tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri

tekan, reflek menelan tidak dapat dikaji.

g. Thorax

Bentuk dada normal, tidak ada lesi atau masa, tidak ada edema, tidak

ada krepitasi, ekspansi paru baik, pergerakan dinding dada simetris,

suara perkusi sonor ,suara paru ronchi,.

h. Jantung

Suara jantung reguler, tidak ada peningkata pulsasi, tidak ada

pembesaran jantung, bunyi jantung saat diperkusi dullnes, tidak ada

bunyi jantung abnormal.

i. Abdomen

Bentuk abdomen normal, tidak ada lesi/perdarahan,tidak ada

benjolan,tidak ada edema, suara perkusi tympani, bising usus 9x/menit

 59

j. Pelvis

Tidak Terkaji

k. Punggung

Bentuk punggung normal, tidak ada lesi atau masa, tidak ada edema,

tidak ada krepitasi, ekspansi paru baik, pergerakan dinding dada

simetris, frekuensi pernafasan 28 x/Menit, suara perkusi sonor

l. Ekstremitas Atas

Kulit pucat, tidak terdapat lesi atau luka pada ekstremitas atas, keadaan

kulit bersih, tidak ada edema, turgor kulit tidak elastis, CRT (cafilari

refil time) lebih dari 2 detik, kekuatan otot lemah kanan 4 : kiri 2 reflek

patela tidak terkaji.

m. Ekstremitas Bawah

Kulit terlihat pucat, tidak ada edema, turgor kulit tidak elastis, CRT

(cafilari revil time) lebih dari 2 detik, kekuatan otot lemah, kekuatan

otot kaki kanan 2, kekuatan kaki kiri 2, sensasi kulit baik,reflek patela

tidak terkaji, terdapat bekas luka pada ekstremitas bawah kanan, luka

kering, luka kotor, kedalam luka kurang lebih 1 cm.

n. Genitalia

Tidak Terkaji.

o. Anus

Tidak Terkaji.
 60

D. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 22 Mei 2017

Jam : 11.52 WIB

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium

(Sumber : Rekam Medik RSUD Kab. Karawang)

Nilai
No Pemeriksaan Hasil Satuan Ket
Rujukan
Hematologi
g/dl 13,2-17,3 Kurang dari
1 Hemoglobin 7,4
Nilai Rujukan
x10^6/ul 4,5-5,9 Kurang dari
2 Eritrosit 2,43
Nilai Rujukan
x10^3/ul 4,4-11,3 Lebih dari nilai
3 Leukosit 22,96
Rujukan
x10^3/ul 150-400 Lebih dari nilai
4 Trombosit 686
Rujukan
% 40-52 Kurang dari
5 Hematokrit 23,4
Nilai Rujukan
Fl 80-96 Dalam Batas
6 MCV 80
Nilai Rujukan
Pq 28-33 Kurang dari
7 MCH 26
Nilai Rujukan
g/dl 33-36 Dalam Batas
8 MCHC 33
Nilai Rujukan
% 12,2-15,3 Dalam Batas
9 RDW-CV 12,3
Nilai Rujukan
Kimia
Mg/dl 70-110 Kurang dari
10 Gula Darah Sewaktu 39
Nilai Rujukan
Mg/dl 15,0-50,0 Dalam Batas
11 Ureum 44,6
Nilai Rujukan
Mg/dl 0,60-1,10 Kurang dari
12 Creatinin 0,54
Nilai Rujukan Commented [p1]: aumber
 61

E. Terapi yang diberikan

Tabel 3.2 Terapi Klien

(Sumber: Rekam Medik RSUD Kab.Karawang)

Jam
No Nama Obat Dosis Rute Golongan Obat
Pemberian
Deaktrosa (untuk
16 tetes Intra 11.00,19.00,
1 Infus D10 Rehidrasi, suplai
/menit Vena 03.00 WIB
energi parenteral)

20 tetes Intra 11.00,19.00, Kristaloid (untuk

2 Infus NaCl
/menit Vena 03.00 WIB resusitasi)

Intra 11.00,23.00 Antibiotik (untuk

3 Ciproflaxin 2 x 1 gr
Vena WIB membunuh kuman

2x Intra 11.00,23.00 Histamin (anti tukak

4 Ranitidin
25mg Vena WIB lambung)

Analgesik

(meredakan rasa
3 x 10 Intra 11.00,19.00,
5 Paracetamol sakit nyeri dan
mg Vena 03.00 WIB
demam sebagai

penurun panas) Commented [p2]:

Commented [p3]: saumber
 62

4. Analisa Data

Tabel 3.3. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Keterlambatan makan, puasa Ketidak

Keluarga mengatakan efektifan
Hipoglikemia
klien pingsan bersihan jalan

Do : Sel-sel otak tidak memperoleh nafas
cukup bahan bakar dengan baik
- Frekuensi pernafasan

klien 28x/Menit
GG. metabolisme sel otak
- Dispneu
Respon SSP
- Terdapat suara

snoring
Penurunan kesadaran/ koma
- Suara nafas rochi
Reflek Batuk berkurang

Akumulasi sekrek

Snoring +

Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
DS : Riwayat DM Tipe II Risiko
Keluarga mengatakan Ketidakstabilan
klien sedang puasa, Defisiensi Insulin Kadar Gluokosa
makan terakhir dengan Darah
gorengan. Glukosa tidak terikat oleh insulin
 63

DO :
- Klien tidak sadarkan Tidak dimanfaatkan oleh sel,
diri / koma hanya beredar di pembuluh darah
- Pucat
- Hasil Pemeriksaan Hiperglikemia
Lab GDS 39 mg/dl
Keterlambatan makan, puasa

Hipoglikemia

Risiko Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah
Ds : Keterlambatan makan, puasa Kerusakan

Keluarga klien Integritas
Hipoglikemia
mengatakan luka sudah Jaringan

terjadi kurang lebih Sel-sel otak tidak memperoleh
cukup bahan bakar dengan baik
selama 1 bulan

Do :
GG. metabolisme sel otak
- Terdapat luka pada
Respon SSP
Ektremitas bawah

kanan
Gg Neuropati Sensasi Perifer
- Luka terlihat kotor
Nekrotis Luka
- Luka dalam keadaan

kering
Gangrene
- Kedalaman luka
Kerusakan Integritas Jaringan
kurang lebih 1 cm
 64

DS : GG. Sekresi hormon glukagon Ketidakefektifan

pada penderita DM Perfusi jaringan
perifer
DO :
Peran glukagon digantikan oleh
- Kondisi Klien Koma epinephrine

- Tekanan Darah
M prod. gula di hepar &
150/90 mmHg
menghambat sekresi insulin
- Nadi kllien
Gejala adrenergik
110x/Menit

- CRT Lebih dari 2
M peredaran darah ke otak
detik
M aliran darah di kulit dan
- Warna kulit tangan
jaringan perifer
dan kaki pucat

- Kekuatan motorik Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
klien lemah

5. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan akumulasi sekret

2. Risiko Ketidakstabilan Kadar Gluokosa Darah b.d intake kurang

3. Kerusakan integritas jaringan b.d luka diabetikum

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d menurunnya aliran darah ke

jaringan perifer
 65

6. Rencana Keperawatan

Tabel 3.4 Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas

bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 1. Buka jalan nafas dengan

jam diharapkan jalan nafas teknik chin lift atau Jaw

klien dalam keadaan paten. thrust

Dengan kriteria Hasil 2. Posisikan klien untuk

1. Status Pernafasan : memaksimalkan ventilasi

Kepatenan Jalan nafas 3. Auskultasi suara napas ,

a. Frekuensi pernafasan catat adanya suara

dalam batas normal tambahan

b. Tidak terdapat suara 4. Monitor respirasi dan

nafas tambahan status oksigen

c. Tidak ada pernafasan Monitor Pernafasan

cuping hidung 1. Monitor kecepatan, irama,

d. Tidak ada dispneu kedalaman, dan kesulitan

e. Tidak ada penggunaan bernafas

otot bantu nafas 2. Monitor Pola nafas

f. Tidak ada akumulasi 3. Monitor suara nafas

sputum tambahan.

Terapi Oksigen

1. Bersihkan mulut, hidung,

 66

dan sekresi trakea dengan

tepat

2. Pertahankan Kepatenan

jalan nafas

3. Berikan oksigen

tambahan seperti yang

diperintahkan

Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipoglikemi

Ketidakstabilan keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi klien ysng

kadar glukosa jam. Diharapakan keparahan beresiko mengalami

darah hipoglikemi tidak terjadi, hipoglikemi

dengan kriteria hasil 2. Kenali tanda dan gejala

Keparahan Hipoglikemi hipoglikemi

1. Tidak terjadi kelemahan 3. Monitor kadar glukosa

2. Sakit Kepala tidak sesuai indikasi

terjadi 4. Berikan glucagon sesuai

3. Tidak ada gangguan indikasi

konsentrasi 5. Berikan glukosa secara

4. Tidak terjadi penurunan intravena sesuai indikasi

kadar glukosa darah

 67

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perlindungan Infeksi

integritas jaringan keperawatan. Diharapkan 1. Monitor adanya tanda dan

kerusakan integritas gejala infeksi sistemik

jaringan tidak terjadi. dan lokal

Dengan Kriteria hasil : 2. Monitor kerentanan

1. Tidak terjadi terhadap infeksi

peningkatan suhu 3. Pertahankan asepsis untuk

2. Sensasi sensori normal pasien berisiko

3. Tidak berkeringat Pengecekan Kulit

4. Tidak terjadi nekrosis 1. Periksa Kondisi luka,

dengan tepat

2. Monitor warna dan suhu

kulit

3. Monitor infeksi, terutama

didaerah luka

Perawatan Luka

1. Ukur luas luka, yang

sesuai

2. Berikan perawatan pada

kulit yang dibutuhkan

3. Periksa luka setiap kali

ganti balutan.
 68

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Sensasi Perifer

perfusi jaringan keperawatan selama 1x24 1. Monitor Sensasi tumpul

perifer jam, diharapkan atau tajam dan panas dan

ketidakefektifan perfusi dingin

jaringan perifer dapat 2. Monitor adanya

teratasi dengan kriteria pharatesia dengan tepat

hasil: (misalnya, mati rasa,

1. Pengisian kapiler jari tingling, hipertesia,

dalam batas normal hipotesia dan tingkat

2. Tidak ada nyeri

peningkatan suhu Pemeriksaan Kulit

kulit ujung kaki dan 1. Periksa kulit dan selaput

tangan lendir terkait dengan

3. Denyut nadi karotis adanya kemerahan,

normal kehangatan ekstrim,

edema, atau drainase

2. Monitor warna dan suhu

kulit

3. Monitor kulit untuk

adanya ruam dan lecet

4. Monitor sumber infeksi

terutama didaerah edema.

 69

7. Implementasi

Tabel 3.5. Implementasi Keperawatan

Tgl / No Tgl /
Tindakan Keperawatan Paraf Evaluasi Paraf
Jam Diagnosa Jam

22- Dx1 1. Melakukan identifikasi 22- Evalusi diagnosa

Mei- pada klien dan keluarga Mei- ketidakefektifan

17 R/ Keluarga 17 bersihan jalan nafas

14:30 memberikan informasi 14:30 S :

WIB dengan baik WIB O:

Dx1 2. Kolaborasi Pemberian - Respirasi klien

terapi oksigen dengan tampak sedikit

menggunakan Non adekuat 26

Rebreating Mask x/Menit

(NRM) 12 L - Suara snoring

R/ Saturasi oksigen berkurang

klien sedikit adekuat - Masih terdengar

Dx1 3. Melakukan suction suara ronchi

R/ Suara snoring klien - Status oksigenisasi

berkurang klien 92

Dx1 4. Memonitor respirasi A:

klien dan status - Masalah bersihan

oksigenisasi jalan nafas teratasi

R/ Saturasi klien 92 sebagian

 70

Dx1 5. Auskultasi suara nafas P : Intervensi

klien dilanjutkan

R/ Terdapat suara rochi 1. Manajemen

Dx3 6. Mencuci tangan sebelum Jalan nafas

dan sesudah tindakan 2. Monitor

R/ Perawat melakukan Pernafasan

cuci tangan 3. Terapi Oksigen

Dx3 7. Menggunakan sarung

tangan Evaluasi diagnosa

R/ Perawat kerusakan integritas

menggunakan sarung jaringan

tangan S:

Dx3 8. Memeriksa kondisi luka - Keluarga mengerti

klien cara merawat /

R/ Luka kering, kotor, menjaga

dan berwarna hitam kebersihan luka

Dx3 9. Kolaborasi Pemberian O:

pemberian antibiotik - Keluarga

ciproflaxin merespon baik

R/ Klien kooperatif anjuran yang

Dx3 10. Menganjurkan ke diberikan

keluarga untuk merawat A:

/ menjaga kebersihan - Masalah

 71

luka dengan teknik kerusakan

asepsis integritas jaringan

R/ Keluarga teratasi sebagian

mengerticara menjaga P:

kebersihan luka - Intervensi

22- Dx2 11. Monitor hasil GDS dilanjutkan

Mei- Pemeriksaan 1. Perlindungan

17 laboratorium Infeksi

15:30 R/ GDS klien 39 mg/dl 2. Pengecekan Kulit

WIB Dx2 12. Kolaborasi pemberian 3. Perawatan Luka

terapi dextrose, sesuai

indikasi. Evaluasi diagnosa

Dx2 13. Pemberian infus cairan ketidakefektifan

D10% perfusi jaringan

Dx4 14. Menjelaskan kepada perifer

keluarga tentang S:

penyakit klien - Keluarga

R/ Keluarga merespon mengatakan

baik penjelasan yg mengetahui

diberikan tentang penyakit

Dx4 15. Review tentang kondisi klien

klien kepada keluarga O:

R/ Keluarga tahu - Keluarga

 72

tentang kondisi klien merespon baik

penjelasan dari

perawat

A:

- Masalah

ketidakefektifan

perfusi jaringan

teratasi

P:

- Intervensi

dihentikan.
 73

8. Pembahasan

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai kasus yang telah

diuraikan pada bab sebelumnya yaitu Asuhan Keperawatan Pada Klien

Dengan Gangguan Sistem Endokrin ; Hipoglikemi Di Instalasi Gawat Darurat

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karawang. Asuhan keperawatan

dilaksanakan selama 1 hari pada bulan Mei 2017.

Pada pembahasan ini akan diuraikan kesenjangan antara tinjauan

teoritis dengan kasus dalam pelaksanaan secara nyata sesuai dengan tahap-

tahap proses keperawatan yaitu: pengkajian keperawatan, diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi, dan evaluasi

keperawatan.

1. Pengkajian

Merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar

dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan

kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan

lingkungan (Emergency Nurses Association 2007).

Pada proses pengkajian ini penyususun melakukan pengkajian

dengan metode ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,Disability,

dam Eksposure ). Dan Triage.

Triage pada saat klien datang ke Ruang Instalasi Gawat Darurat

kondisi klien sudah lemah dan mengalami penurunan kesadaran,

sehingga pada kasus ini klien di tempatkan di Ruang P1 (Prioritas

 74

Utama) / berlabel merah, dan segera mendapatkan penanganan Gawat

Darurat. Commented [p4]: pada teori paasien HG di simpan pada label

apa ?di bahas

Pada saat melakukan pengkajian kegawat darutratan penulis

mendapatkan hasil pemeriksaan adanya masalah pada Airway, yaitu

ditemukan adanya sumbatan pada jalan nafas klien, sumbatan berupa

akumulasi sekret pada jalan nafas, terdengar suara snoring, klien tidak

dicurigai adanya cedera servikal. Commented [p5]: teori seperti apa ?

Pada Pengkajian Breathing ditemukanya masalah pada klien

ditandai dengan Pergerakan dinding dada simetris, klien menggunakan

otot bantu pernafasan, tidak terdapat jejas pada daerah dada, tidak ada

pernafasan cuping hidung, frekuensi pernafasan klien 28 x/Menit,

pernafasan cepat dan dangkal (dispneu), irama nafas ireguler, tidak ada

krepitasi, dan suara nafas ronkhi. Commented [p6]: pada teori seperti apa?

Pada pengkajian circulation ditemukan masalah keperawatan yaitu,

Pada saat pengkajian klien pucat, adanya sianosis pada kuku kaki,

mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan, akral tangan dan kaki teraba

dingin, Capilary Refil Time Lebih dari 2 detik, turgor kulit tidak elastis,

Nadi 110 x/Menit, irama nadi reguler, nadi teraba kuat, tekanan darah

150/90 mmHg, suhu 35,2oC saturasi oksigen 89. Commented [p7]: Perkuaat oleh teori atau jurnal

Disabily pada pengkajian dilakukan pemeriksaan tingkat kesadaran

klien dengan metode AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon), Respon

klien adalah Pain yaitu Hanya berespon ketika diberi rangsangan nyeri.

Pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale

 75

(GCS) ditemukan kondisi klien koma dengan nilai 7 ditandai dengan

verbal 1 yaitu tidak ada respon dari klien, motorik 5 klien dapat

menggerakan tangan dengan mampu melokalisir rangsangan nyeri, dan

respon Eye 1 tidak ada respon buka mata pada klien. Setelah itu

dilakukan pemeriksaan pada Reflek pupil klien terhadap cahaya yaitu

isokor dengan dengan diameter kanan dan kiri 2 mm. Kekuatan otot

klien diperoleh nilai 4 (empat) pada otot tangan klien mampu bergerak

dan dapat melawan hambatan ringan, sedangkan kekuatan otot pada

kaki diperoleh hasil 2 (dua) klien hanya mampu menggerakan kaki

kesamping kanan dan kiri. Commented [p8]:

Commented [p9]: Bandungkan dengan teori dan jurnal
Pada pengkajian eksposure klien tidak dicurigai adanya cedera

pada leher atau pada tulang belakang, tidak terdapat luka dan tidak

terdapat jejas pada ekstremitas atas, terdapat luka diabetikum pada

ekstremitas bawah kanan, keadaan luka kering, kedalam luka kurang

dari 1 cm, warna luka hitam, dan luka terlihat kotor. Commented [p10]: Bandingkan dengan teori

Pada pengkajian Secondary Survey klien adalah seorang

perempuan berusia 52 tahun dengan tanda-tanda vital sebagai berikut

Tekanan Darah 150 / 90 mmHg,Nadi 110 x/Menit, Respirasi 28

x/Menit, Suhu 35,2 oC.

Dari hasil pengkajian diatas, ada kesamaan antara teori dan

perolehan hsail pengkajian diantaranya adalah keadaan klien yang

dengan penurunan kesadaran, takikardi, kelemahan motorik, dan kadar Commented [p11]:
Commented [p12]: Teori yang mana ???
glukosa darah kurang dari 60 mg/dl
 76

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual

dan potensial dimana perawat berdasarkan pendidikan dan

pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk

memberikan tindakan keperawatan. Kewenangan tersebut didasarkan

pada standar praktek keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku

di Indonesia (Nanda 2017).

Berdasarkan kasus yang telah diambil pada tanggal 22 Mei

2017 di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah

Karawang di dapatkan tiga diagnosa keperawatan menurut Nanda

yang muncul pada asuhan keperawatan pada Ny.E Diagnosa

keperawatan yang pertama yaitu :

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

penumpukan secret. Penulis mengangkat diagnosa tersebut dengan

ciri utama yaitu respiratory rate 28x/menit, napas pendek dan

cepat, irama napas ireguler, adanya cuping hidung, serta terdapat

penggunaan otot bantu pernapasan. Hal ini terjadi karena adanya

mekanisme pemenuhan kebutuhan oksigen yang meningkat dan

menyebabkan hiperventilasi. Commented [p13]: Alasan di angkatnya sitiap diagnosa

berdasarkan teori, jurnal atau penelitian

b. Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang

normal, yang dapat mengganggu kesehatan dengan Faktor Resiko,

Asupan diet tidak cukup, Gangguan status kesehatan fisik,

 77

Gangguan status mental, Kehamilan, Keterlambatan. Penulis

mengangkat diagnosa tersebut dengan ciri utama yaitu, kondisi

klien yang lemah dan penurunan kesadaran akibat intake yang

kurang, dan hasil pemeriksaan kadar gula darah sewaktu klien

yang diperoleh hasil 39 mg/dl Commented [p14]: Alasan di angkatnya sitiap diagnosa
berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
c. Diagnosa keperawatan yang ketiga kerusakan integritas jaringan.

Penulis mengangkat diagnosa tersebut karena pada klien

ditemukan bekas luka diabetikum pada kaki bagian kanan, dengan

keadaan luka kotor, warna hitam, dan kedalaman luka yang lebih

kurang 1 cm. Commented [p15]: Alasan di angkatnya sitiap diagnosa

berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
d. Diagnosa keempat adalah ketidak efektifan perrfusi jaringan

perifer. Penulis mengangkat diagnosa tersebut karena pada

Kondisi Klien ditemukan tanda sesuai batasan karakteristik yaitu

tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi kllien 110x/Menit, CRT Lebih

dari 2 detik, Warna kulit tangan dan kaki pucat, Kekuatan motorik

klien lemah. Commented [p16]: Alasan di angkatnya sitiap diagnosa

berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
Dari keempat diagnosa keperawatan tersebut ditemukan dalam

diagnosa keperawatan secara teori pada pasien hipoglikemi,

ditemukan kesamaan antara teori dan hasil pengkajian dilapangan

diantaranya kebersihan jalan nafas tidak efektif, dan resiko

ketidakefektifan kadar glukosa darah, dan kerusakan integritas

jaringan.
 78

3. Intervensi

Setelah penulis menegakan diagnosa keperawatan selanjutnya

penulis merumuskan perencanaan untuk mengatasi masalah

keperawatan, yaitu :

1) Intervensi Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan

akumulasi sekret pada diagnosa ini penulis akan melakukan

tindakan Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau Jaw

thrust,Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi, Identifikasi

klien perlunya pemasangan jalan napas buatan, Auskultasi suara

napas , catat adanya suara tambahan, Monitor respirasi dan status

oksigen, Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk

efektif, dan melakukan suction.

Dalam hal ini intervensi yang dilakukan oleh penulis sudah

sejalan dengan jurnal keperawatan menurut Nurarif (2013) dalam

Yulia (2016) Intervensi untuk diagnosa tersebut yaitu kaji

tanda-tanda vital, auskultasi suara nafas dan catat adanya suara

tambahan, ajarkan klien nafas diafragma, nafas dalam dan batuk

efektif, lakukan fisioterapi dada jika perlu, posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi, lakukan suction, atur intake

untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan, informasikan

kepada keluarga tentang suctioning, kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi injeksi, oksigen dan terapi

bronkodilator dengan nebulizer.

 79

2) Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah pada diagnosa ini

penulis akan melakukan intervensi sebagai berikut Identifikasi

klien yang beresiko mengalami hipoglikemi, Kenali tanda dan

gejala hipoglikemi,Monitor kadar glukosa sesuai indikasi, Berikan

glucagon sesuai indikasi, Berikan glukosa secara intravena sesuai

indikasi. Dalam hal ini intervensi yang dilakukan oleh penulis

sedikit terdapat perbedaan dengan jurnal keperawatan menurut

Noor Rachmi (2012) Intervensi keperawatan pada diagnosa resiko

ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan intake

kurang adalah kaji keadaan umum dan TTV, kaji kadar GDS,

kaji kadar GDS sebelum dan 1 jam sesudah pemberian

terapi, berikan informasi pada keluarga tentang penyakit dan

penanganannya, anjurkan keluarga memberikan pasien minum

manis, kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam

3) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka diabetikum

penulis akan melakukan intervensi diantaranya Monitor adanya

tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal, Monitor kerentanan

terhadap infeksi, Pertahankan asepsis untuk pasien berisiko,

Periksa Kondisi luka, dengan tepat, Monitor warna dan suhu kulit,

Monitor infeksi, terutama didaerah luka, Ukur luas luka, yang

sesuai, Berikan perawatan pada kulit yang dibutuhkan, Periksa luka

setiap kali ganti balutan.

 80

Sedangkan menurut jurnal Sriyanto (2016) intervensi yang

dilakukan pada klien dengan kerusakan integritas jaringan adalah

Kaji kulit dan keadaan luka (lokasi, ukuran, warna, bau,

jumlah dan tipe cairan luka),Berikan perawatan luka dengan

teknik aseptik, balut luka dengan kasa kering dan

steril,Anjurkan klien untuk memenuhi diit TKTPT(tinggi kalori

tinggi protein), Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka.

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d menurunnya aliran

darah ke jaringan perifer. Pada diagnosa ini intervensi yang

penulis tegakan adalah Monitor Sensasi tumpul atau tajam dan

panas dan dingin, Monitor adanya pharatesia dengan tepat

(misalnya, mati rasa, tingling, hipertesia, hipotesia dan tingkat

nyeri, Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya

kemerahan, kehangatan ekstrim, edema, atau drainase, Monitor

warna dan suhu kulit, Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet,

Monitor sumber infeksi terutama didaerah edema. Menurut Jurnal

Ismail Fahmi (2013) intervensi untuk diagnosa ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer adalah Monitor Sensasi tumpul atau tajam

dan panas dan dingin, Monitor warna dan suhu kulit, Monitor kulit

untuk adanya ruam dan lecet. Dalam hal ini intervensi yang

disusun oleh penulis terdapat kesamaan dengan jurnal tersebut.

 81

4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap proses keperawatan di mana

perawat memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak

langsung terhadap klien.(Potter & Perry.2009).

Implementasi yang penyusun lakukan kepada klien Ny.E

sesuai dengan intervensi yang telah disusun pada Rencana Tindakan

Keperawatan / Intervensi, tindakan tersebut dilakukan sesuai diagnosa

diantaranya :

1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi

sekret. Pada diagnosa ini klien mengalami penurunan kesadaran

terdapat suara snoring, timbulnya suara tersebut diakibatkan

karena pada jalan nafas klien terdapat peningkatan akumulasi

sekret, menurunnya reflek batuk sehingga sekret tidak dapat

dikeluarkan. Implementasi yang penyusun lakukan pada diagnosa

ini adalah melakukan tindakan Suction dengan bertujuan untuk

mengurangi sumbatan pada jalan nafas klien yang diakibatkan

oleh penumpukan akumulasi sekret. Hasil dari tindakan ini adalah

suara snoring berkurang dan jalan nafas klien paten. Commented [p17]: Rasional melakukan tindakan sitiap
diagnosa berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

intake kurang. Pada diagnosa ini hasil pemeriksaan laboratorium

kadar glukosa darah klien yaitu 39 mg/dl pada kasus ini kondisi

hipoglikemi klien sudah memasuki kondisi hipoglikemi sedang

dan hampir mendekati pada hipoglikemi berat (<35 mg/dl).

 82

Implementasi pada diagnosa ini penyusun melakukan tidakan

kolaborasi pemberian injek dextrose sesuai indikasi. Setelah

dilakukan pemberian cairan dextrose kadar gula darah klien

diperiksa kembali setelah 30 menit, dan hasil pemeriksaan kadar

gula klien mengalami sedikit peningkatan namun belum sampai

normal. Commented [p18]: sional melakukan tindakan sitiap diagnosa

berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka

diabetikum. Pada saat melakukan pengkajian pada klien penyusun

menemukan bekas luka diabetikum pada ektremitas bawah kanan

klien, kondisi luka klien kering, kotor, berwarna hitam dan

memiliki kedalaman lebih kurang 1 cm. Pada diagnosa ini

penyusun melakukan tindakan keperawatan pengecekan luka,

warna, dan melakukuan perawatan luka tindakan ini tidak lain

bertujuan untuk mengurangi resiko infeksi pada klien. Commented [p19]: sional melakukan tindakan sitiap diagnosa
berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

menurunnya aliran darah kejaringan perifer. Dari hasil pengkajian

kepada klien didapatkan hasil CRT <3 detik, perubahan

karakteristik kulit, dan perubahan tekanan darah. Pada diagnosa ini

penyusun melakukan tindakan keperawatan diantaranya adalah

memonitor sensasi motorik klien, melakukan pengecekan kulit,

monitoring warna dan suhu kulit, dan resiko infeksi, hasil dari

tindakan ini reflek motorik klien masih bagus, warna kulit pucat,

dan terdapat kerentanan terhadap infeksi dari luka diabetikum. Commented [p20]: sional melakukan tindakan sitiap diagnosa
berdasarkan teori, jurnal atau penelitian
Tulis sumbernya
 83

5. Evaluasi

Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, tahap penilaian

diberikan untuk melihat keberhasilan. Bila tidak / belum berhasil,

maka perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan

keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam satu kali

kunjungan. Oleh karena itu, kunjungan dapat dilaksanakan secara

bertahap sesuai dengan waktu dan kesedian pasien. Pada implementasi

terakhir yaitu tanggal 22 mei 2017 terdapat masalah yang belum

teratasi, yaitu ketidak efektifan bersihan jalan nafas, pola nafas tidak

efektif, dan kerusakan integritas jaringan. Hal ini karena pada

Instalasi Gawat Darurat pasien tidak dibiarkan lama diruangan, dan

harus dipindah pada ruang rawat inap atau ruang perawatan kritis. Commented [p21]: Alasan sesuai buku atau penelitian, pasien
butuh apa ? dan knp belum teratasi