PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 46 TAHUN 2015

TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER,
DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI

A. Kelompok Administrasi Manajemen, yang diuraikan dalam :

1. Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
2. Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
3. Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

B. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang diuraikan dalam:

1. Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
2. Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
3. Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

C. Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan, yang diuraikan dalam:

1. Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
2. Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
3. Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

1 EP 1. 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 10 10
1 Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1. 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 Ep 5 10
1 Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 4 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
1 EP 9 10
1 EP 10 10
1 EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 90
59 Total EP 59
CAPAIAN 15.25%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2 SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
 Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.8. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
 Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
1 EP 9 10
1 EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
121 Total EP 121
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 0 10
1 EP 4 10 10
1 EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 0 10
1 EP 2 0 10
1 EP 3 0 10
1 EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 0 10
1 EP 2 0 10
1 EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10 10
1 EP 3 0 10
1 EP 4 0 10
1 EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 10 70 14.29%

Total Skor 70
32 Total EP 32
CAPAIAN 21.88%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
53 Total EP 53
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puske

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
 Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
 KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
101 Total EP 101
CAPAIAN 0.00%
AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
29 Total EP 29
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pas
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
 Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
 KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
151 Total EP 151
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
1 EP 9 10
1 EP 10 10
1 EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
1 EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
 Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
 KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
172 Total EP 172
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
1 EP 8 10
1 EP 9 10
1 EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
1 EP 5 10
1 EP 6 10
1 EP 7
1 EP 8
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

1 EP 1 10
1 EP 2 10
1 EP 3 10
1 EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
58 Total EP 58
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 90

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 0
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 70
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM) 0
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM) 0
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 0
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 0
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 160
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
RUH BAB

matis.

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 0.00%
1210 0.00%
320 21.88%
530 0.00%
1010 0.00%
290 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7760
2.06%