Temario Específico 4

Servicio Andaluz
de Salud (SAS)
Temario Especfico Volumen 4
Enfermero/a
Servicio Andaluz de Salud (SAS)

Ediciones Rodio, S. Coop. And.

Los autores
Segunda edicin, abril 2016. Primera revisin, junio 2016 (550 pginas)
Diseo de portada: Ediciones Rodio, S. Coop. And.
Edita: Ediciones Rodio, S. Coop. And.
Alameda de Hrcules, 32-33. 1. planta. 41002-Sevilla
Telfono: 955 28 74 84. Fax: 955 09 38 48
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email: info@edicionesrodio.com
ISBN: 978-84-16506-90-3
ISBN Obra completa: 978-84-16506-92-7
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en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de
soporte o comunicada a travs de cualquier otro medio, sin la preceptiva autorizacin.
ndice
Tema 61. Cuidados a personas con incontinencia urinaria: Epidemiologa. Ana-

toma y Fisiologa del suelo plvico. Clasificacin enfermera de las incontinencias
urinarias. Abordaje de la incontinencia urinaria: Prevencin y tratamiento. Absor-
bentes ..................................................................................................................................... 9
Tema 62. Conceptos de autonoma, fragilidad, vulnerabilidad, dependencia, disca-

pacidad y complejidad. Prevencin de la dependencia y promocin de la autonoma
personal: Deteccin, valoracin y abordaje de los cuidados en pacientes frgiles.
Abordaje multidisciplinar. II Plan integral para las personas con discapacidad ......... 21
Tema 63. Atencin Domiciliaria: definicin. La organizacin de la Atencin Do-
miciliaria. Poblacin susceptible de Atencin Domiciliaria en Andaluca. Cuidados
domiciliarios. Problemas ms prevalentes e intervenciones ms efectivas. Hospitali-
zacin Domiciliaria. Coordinacin con otros profesionales, niveles y sectores. Infor-
me de continuidad de cuidados al alta .............................................................................. 31
Tema 64. Atencin a la familia. Concepto de familia y tipos de estructuras familia-
res. El Genograma. Atencin familiar ante acontecimientos vitales que requieren de
afrontamiento efectivo. Normalidad y disfuncionalidad familiar. Valoracin e Inter-
vencin enfermera en la familia ......................................................................................... 55
Tema 65. Atencin a la Comunidad. Caractersticas. Enfermera Comunitaria. Mo-
nitorizacin de la Comunidad. Valoracin e Intervenciones enfermeras en la comu-
nidad ...................................................................................................................................... 67
Tema 66. Plan Andaluz de atencin integrada a pacientes con enfermedades crni-
cas (PAAIPEC). Planes de cuidados individualizados a personas con procesos cr-
nicos o pluripatolgicos. Proceso asistencial integrado riesgo vascular. Plan integral
de atencin a la cardiopata en Andaluca. Plan Andaluz de atencin al ICTUS ........ 85
Tema 67. Plan integral de atencin a la accidentabilidad en Andaluca....................... 145
Tema 68. Proceso asistencial de diabetes. II Plan integral de diabetes de Andaluca.

Programas de educacin teraputica en diabetes, autocontrol y seguimiento. Valora-
cin e intervenciones enfermeras ....................................................................................... 197
Tema 69. Plan Andaluz de atencin a las personas con dolor. Plan Integral de on-
cologa. Cuidados a la persona en situacin terminal: Valoracin total: Fsica, psi-
co-emocional, espiritual, familiar y social. La informacin y la conspiracin de si-
lencio. Plan Andaluz de Cuidados paliativos. Atencin al paciente y familia Dolor,
caractersticas y escalas de medida. Atencin al paciente y familia............................... 237
Tema 70. Deteccin y prevencin de los factores de riesgo relacionados con las ca-
das en el anciano: el domicilio, factores de riesgo personal asociados a los dficits
sensoriales, movilidad. Intervenciones ms efectivas. Planes preventivos y gestin
del riesgo de cadas en el hospital....................................................................................... 267
Tema 71. Atencin enfermera a personas en situacin de dependencia. Promocin
de la autonoma. Ley de autonoma personal y atencin a las personas en situacin
de dependencia. Coordinacin socio-sanitaria ................................................................ 317
Tema 72. Valoracin e intervenciones en el hospital para promover la autonoma y
prevenir la dependencia en las patologas ms prevalentes (AVC, fractura de caderas
en los mayores de 65 aos, etc.).......................................................................................... 335
Tema 73. Cuidados y tcnicas (I): Cuidados bsicos en hospital y domicilio del pa-
ciente encamado. Recogida de muestras. Oxigenoterapia. Ventilacin mecnica. Es-
pirometra. Aspiracin de vas altas. Monitorizacin de constantes vitales. Vendajes
e inmovilizaciones. Traumatismos y heridas .................................................................... 353
Tema 74. Cuidados y tcnicas (II): Ostomas. Venoclisis y puncin arterial. Manejo
de Reservorios. Hemoterapia. Atencin y cuidados en la extraccin de cuerpos ex-
traos. Sondajes. Lavado gstrico. Prctica avanzada en Enfermera: ciruga menor 379
Tema 75. Calidad asistencial. Acciones para la mejora continua de la calidad de los
cuidados. Monitorizacin. Indicadores de evaluacin de la prctica y los cuidados
enfermeros: Diseo y utilizacin. Cuadro de mandos .................................................... 421
Tema 76. Seguridad clnica: identificacin de efectos adversos. Evitabilidad e impac-
to. Anlisis de riesgos y eventos (AMFE, Causa-Raz). Alianza Mundial para la Se-
guridad del paciente (OMS). Actuaciones de organismos internacionales, nacionales
y autonmicos en seguridad clnica. Estrategia de seguridad del paciente del SSPA.
Gestin de incidentes de seguridad ................................................................................... 443
Tema 77. Observatorio de Seguridad en el paciente. Programas del Observatorio de
Seguridad del Paciente en Andaluca: Manos limpias manos seguras, Bacteriemia
Zero, Prcticas seguras en ciruga, listado de verificacin quirrgica, Identificacin
inequvoca de pacientes, Buenas prcticas en el uso de medicamentos........................ 461
Tema 78. Duelo: Caractersticas y tipos de duelo. Fases del duelo. Manejo del due-
lo. Duelo anticipado en pacientes terminales y familiares. Atencin despus de la
muerte .............................................................................................................................. 523
Bibliografa y Webgrafa.................................................................................................... 537
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Tema 61
Cuidados a personas con incontinencia
urinaria: Epidemiologa.
Anatoma y Fisiologa del suelo plvico.
Clasificacin enfermera de las
incontinencias urinarias.
Abordaje de la incontinencia urinaria.
Prevencin y tratamiento. Absorbentes
Enfermero/a. Temario especfico. Volumen 4
ndice esquemtico
1. Introduccin y epidemiologa de la incontinencia urinaria

2. Anatoma y fisiologa del suelo plvico
2.1. Anatoma
2.2. Fisiologa
3. Clasificacin enfermera de las incontinencias urinarias
4. Abordaje de la incontinencia urinaria
5. Prevencin y tratamiento de la incontinencia urinaria
5.1 Prevencin
5.2. Tratamiento
6. Absorbentes
10 Ediciones Rodio
Tema 61. Cuidados a personas con incontinencia urinaria
1. INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA DE LA INCONTINENCIA

URINARIA
La incontinencia urinaria supone uno de los problemas sociales y psquicos ms
importantes en las personas que lo padecen y en la mayora de ellos modifica el es-
tilo de vida. En s mismo no es una enfermedad sino la consecuencia de un fallo en
el llenado de la vejiga y en los mecanismos reguladores con la consecuente prdida
involuntaria de orina, como veremos ms adelante.
La incontinencia urinaria no es exclusiva de la mujer, la sufren tambin los hom-
bres, pero con menor frecuencia. Su frecuencia correlaciona directamente con la edad.
Los estudios epidemiolgicos realizados sobre incontinencia urinaria en grupos
espaoles de 18 y ms aos de edad, varan dependiendo del autor. Para no aburrir
al lector se resume diciendo que los estudios consultados dan una prevalencia para la
incontinencia urinaria global que oscila entre el 8% y el 43%; para los mayores de 60
aos oscila entre el, 30% y el 43%; siendo del 15% al 24% para los varones y del 38% al
43% para el sexo femenino. Siendo superior en las personas institucionalizadas (30%
varones vs 51% mujeres)
Edad Global Hombre Mujer

> 17 aos 3,6% - 12,2% 3,6% 12,2%
> 60 aos 15% - 43% 15% - 24% 38% - 43%
2. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SUELO PLVICO

2.1. Anatoma
El espacio plvico es la continuacin de la cavidad abdominal; contiene en su inte-
rior rganos del sistema urinario (vejiga y uretra), del sistema genital o reproductivo
(tero, anexos y vagina en la mujer), y sistema digestivo en su extremo ms distal (rec-
to y ano). En su parte inferior est formado por el suelo plvico o perin, tambin
llamado piso plvico, perineo y diafragma plvico superior de Henle, constituido por
un conjunto de estructuras blandas (msculos, fascias y ligamentos) que impiden la
cada de los rganos mencionados.
Los msculos que integran el perin o suelo plvico, se disponen en 3 planos que
de fuera hacia adentro son:
Plano superficial formado por el msculo esfnter externo del ano, msculo
transverso superficial del perineo, el bulboesponjoso y el isquiocavernoso. En
la mujer adems lo forma el msculo constrictor de la vulva (ste msculo a
Ediciones Rodio 11
contraerse de forma espstica es el responsable del vaginismo). Cuando se con-

trae voluntariamente en la prctica sexual, mejora la experiencia coital.
Plano medio que lo integran el msculo transverso profundo del perineo y el
msculo esfnter externo de la uretra o compresor de la uretra. En la mujer lo
forma adems el msculo esfnter uretrovaginal. Cuando se produce su con-
traccin, comprime la uretra contra la vagina.
Plano profundo constituido por el msculo elevador del ano, (intregrado a su
vez por tres fascculos musculares: pubococcgeno, pubectal e ileococcgeno) y
el msculo isquiococcgeo. Adems, tambin est presente el esfnter externo
del ano, unido por detrs al coccix por el rafe ano-coccgeo y por delante al
nudo tendinoso del perineo.
Msculo pubococcgeo: Nace en el extremo de la espina citica y, abrindo-
se en forma de abanico se inserta en el borde lateral del cccix y en la parte
inferior del sacro. Est parcialmente recubierto por el msculo iliococcgeo
por debajo y por el perineal transverso superficial por arriba. La funcin de
este msculo es asegurar la posicin de los rganos de la pelvis, pero tam-
bin juega un papel importante en la eyaculacin en el varn.
Msculo puborectal: se origina a ambos lados de la snfisis del pubis en la
rama superior del hueso pubis. Se inserta en el ligamento anococcgeo
Msculo isquiococcgeo: es aplanado, triangular, situado detrs del puborec-
tal. Se inserta en la cara profunda y los bordes de la espina citica, en el liga-
mento sacrocitico menor y en la aponeurosis del msculo obturador interno.
Solo tiene un papel de sostn. Algunos anatomistas aaden a estos msculos,
el retrococcgeno tambin llamado retractor del ano de Treitz, constituido
por dos pequeos fascculos que atraen el ano hacia arriba y hacia atrs.
El principal componente del suelo plvico es el msculo elevador del ano, que
con su forma de U o de V cubre la mayor parte de la pelvis y permite el paso de
la uretra, vagina y ano.
Adems de los msculos descritos, cada uno de los planos mencionados tiene un
revestimiento aponeurtico propio, que de fuera hacia adentro son: fascia perineal
superficial, media y profunda, siendo la aponeurosis perineal media la ms importan-
te de todas ellas. En la mujer los planos aponeurticos son idnticos al varn con la
excepcin que estn atravesados por la uretra y la vagina.
Visto el perin desde el exterior, tiene forma romboidal, de eje mayor pubo-coc-
cgeo. El eje menor bi-isquitico va de una tuberosidad isquitica a otra. Toma como
referencia la lnea bi-isquitica, el perin se divide en dos reas triangulares: perin
anterior o urogenital y perineo posterior o anal.
Vista la cavidad perineal menor desde el interior, esta se divide en tres compar-
timentos: anterior, medio y posterior. En el compartimento anterior se encuentra la
uretra y la vejiga de la orina, en el medio la vagina y el tero (y la prstata y vesculas
seminales en el varn) y en el compartimiento posterior el ano.
12 Ediciones Rodio
2.2. Fisiologa
El perin tiene fundamentalmente 2 funciones: una esttica de soporte mecnico
de las estructuras contenidas en la cavidad plvica y abdominal, y estabilizacin del
segmento lumbo-plvico; la otra funcin es dinmica que participa en la continencia
urinaria y fecal, en las relaciones sexuales y en el parto. Adems debe soportar el empuje
del aumento de la presin intra-abdominal que aparece con las maniobras de Valsalva.
Suelo plvico funcional Suelo plvico disfuncional

Contencin de estructuras abdominales y Prolapso vaginal.
plvicas. Prolapso vesical.
Esttica Estabilizacin del segmento lumbo-plvico. Prolapso uterino.
Apoyo de la pared posterior de la vagina Hernias.
Alteracin de la esttica lumbar.
Continencia urinaria. Escapes de orina.
Continencia fecal. Incontinencia urinaria.
Dinmica Facilitar la miccin. Incontinencia fecal.
Facilitar la defecacin. Dispareumia.
Placer sexual Algias plvicas
3. CLASIFICACIN ENFERMERA DE LAS INCONTINENCIAS

URINARIAS
En la clnica mdica hay tantas clasificaciones como autores las describe. La NAN-
DA (Asociacin Norteamericana de Diagnsticos Enfermeros) clasifica la inconti-
nencia urinaria como sigue:
Incontinencia urinaria transitoria. Es reversible y se produce en el 50% de los
pacientes ancianos hospitalizados y en el 33% de los que viven en la comuni-
dad. Suele ser reversible porque la causa que la motiva es evidenciada. Entre las
etiologas ms frecuentes de este tipo de incontinencia estn: infeccin de las
vas urinarias, vaginitis, estreimiento, uso de frmacos (calcioantagonistas,
diurticos, anticolinrgicos, diurticos, etc.), psicgena, etc.
Incontinencia urinaria de urgencia. Es la ms frecuente entre los varones, afec-
tando al 65% de ellos. Consiste en la necesidad urgente de miccionar, una can-
tidad no superior a los 50 ml de orina. Las causas principales son el sndrome
prosttico (en el varn) y la inestabilidad idioptica del msculo detrusor (en
varn y mujer).
Incontinencia urinaria refleja. Es la incontinencia por rebosamiento. Se pro-
duce cuando la presin vesical supera a la uretral, siempre que haya grandes
cantidades de orina en la vejiga. La causa principal es la obstruccin prosttica,
seguida de los frmacos (calcioantagonistas, AINEs, etc.)
Ediciones Rodio 13
Incontinencia urinaria de estrs. Se produce en situaciones en las que la pre-

sin de la cavidad abdominal aumenta por encima del tono del esfnter uretral.
Es la ms frecuente en la mujer y se debe a dficit de estrgenos, debilidad de
los msculos del suelo plvico, la obesidad, etc. ste tipo de incontinencia se
produce con la tos, la risa, el estornudo, etc.
Incontinencia urinaria funcional. La persona es continente, pero cuando tiene
gana de miccionar no le da tiempo llegar al inodoro.
Incontinencia urinaria neurgena. Como su propio nombre indica, se debe a
lesiones en el sistema nervioso. Dependiendo si la lesin est en la primera mo-
toneurona, segunda motoneurona o en la placa motora se pueden clasificar en:
Hiper-reflxica. Afectacin de la 1 motoneurona. Entre las causas estn los
ACV, TCE, tumores cerebrales y enfermedad degenerativa. Clnicamente se
manifiesta por una incontinencia urinaria de urgencia.
Arreflxica. Afectacin de la 2 motoneurona. Entre las causas figuran las le-
siones de la mdula espinal, espina bfida y esclerosis mltiple. Clnicamente
se manifiesta por una incontinencia urinaria por rebosamiento o refleja.
Alteracin de la inervacin plvica. Se produce por disfuncin de los es-
fnteres motivados por lesiones yatrognicas en el acto quirrgico (nervio
pudendo, hipogstrico, plvico) o por neuropata autnoma como en la
diabetes mellitus.
I.U. Transitoria Reversible. Motivada a una causa tratable (infeccin urinaria, etc.)
I.U. de Urgencia Inestabilidad del msculo detrusor
I.U. Refleja (rebosamiento) La presin de llenado vesical excede a la de la uretra
Aumento de la presin intra-abdominal que supera la resistencia
I.U. de Estrs (esfuerzo)
uretral
Tractor urinaria intacto. El anciano no desea o es incapaz de al-
I.U. Funcional
canzar el aseo
Afectacin de la 1 motoneurona.
I.U. Neurgena Afectacin de la 2 motoneurona.
Yatrgena.
I.U. = Inconnencia Urinaria
4. ABORDAJE DE LA INCONTINENCIA URINARIA

El personal de enfermera que quiera aproximarse al abordaje y la valoracin de
la incontinencia urinaria, debe realizar un despistaje de la misma y conocer el grupo
poblacional de riesgo. Para ello se apoyar en la historia clnica y en un conjunto de
preguntas a nivel individual y familiar, que permitan determinar la frecuencia de las
micciones, la cantidad, la existencia de nicturia, etc., as como en el apoyo en escalas
14 Ediciones Rodio
tendentes a discernir qu persona est en riesgo futuro de incontinencia urinaria y si

ya la presenta, cuantificar la misma.
En la actualidad se utilizan el modelo de Virginia Handerson del que se extrae
el patrn de eliminacin urinario y el modelo de Gordon que estudia el patrn de
funcin excretora.
En este captulo se abordar es despistaje y la aproximacin al diagnstico, me-
diante una serie de preguntas clave que orienten al personal enfermero en la cuan-
tificacin del problema.
Debe hacerse despistaje de incontinencia urinaria a:

Toda mujer > 40 aos.
Apartado 1
Mujer con hijos gestados.
Mujer con limitaciones fsicas y visuales.
Ante cualquier visita rutinaria debe preguntarse:
Si tiene escapes de orina sin quererlo.
Si tiene escapes de orina cuando hace algn esfuerzo (toser, reir, coger peso).
Apartado 2 Si se le escapa la orina de camino al inodoro.
Si usa compresas para recoger la orina.
Si cuando tiene gana de orinar debe hacerlo inmediatamente.
Si cumple criterios del apartado 2 de la tabla anterior se hace una aproximacin al

diagnstico NANDA.
Incontinencia Urinaria de Estrs (esfuerzo) en la mujer

Tiene sensacin de pesadez en la zona genital?
Al subir y/o bajar escaleras se le escapa la orina?
Al toser, rerse, coger pesos, hacer ejercicio se le escapa la orina?
2 respuestas positivas es sugestivo de patologa
Incontinencia Urinaria de Urgencia en la mujer y el varn

Si est en la calle y no puede orinar pronto, se le escapa la orina?
Si est en casa, en la escalera, en el ascensor y tiene gana de orinar, tiene
que ir corriendo al bao para que no se le escape la orina?
1 respuesta positiva es sugestivo de patologa
Incontinencia Urinaria Refleja en el varn

Perdi fuerza en chorro de la orina?
Cundo termina de orinar queda con gana?
Acude al bao con frecuencia y orina poca cantidad?
2 respuestas positivas es sugestivo de patologa
Ediciones Rodio 15
5. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA

5.1 Prevencin
Una vez valorado el tipo de incontinencia de la persona se deben adoptar una serie
de medidas encaminadas a evitar y/o minimizar el impacto que la misma tiene sobre
el estilo y la calidad de vida del incontinente.
Se adoptarn medidas higinico-dietticas, como:
Evitar el consumo de sustancias estimulantes (caf, te, alcohol).
Modificar el patrn de ingesta de lquidos.
(Restringir despus de las 8 de la noche y aumentar por el da).
Administrar frmacos diurticos al desayuno.
Evitar el estreimiento.
Evitar la obesidad.
No empujar al orinar para evitar el aumento de la presin de suelo plvico.
Igualmente se deben aplicar tcnicas conductuales:
Procurar el vaciamiento de la vejiga de la orina

Vaciamiento programado
cada 2 a 4 horas.
Doble vaciamiento en caso de residuo Despus de orinar mantener al varn de pie unos
urinario > 100 ml minutos; si es mujer mantenerla sentada
Consiste en alabar al paciente por mantenerse seco,
Entrenamiento de hbito
solicitar ayuda a la miccin, etc.
Reentrenamiento vesical en caso de incon- Consiste en inhibir el deseo miccional durante 15-
tinencia funcional, refleja y de urgencia. 30 minutos.
Ejercicios del suelo plvico Tcnica de Kegel en mujeres. Raramente en hombres.
Los ejercicios de Kegel consisten en ejercitar el msculo pubococcgeo (el princi-

pal msculo del suelo de la pelvis), contrayndolo y relajndolo reiteradamente. Para
identificarlo se deben realizar cortes durante la miccin. Una vez identificado, se pue-
de comenzar con series de 10-20 contracciones/relajaciones, repitiendo el ejercicio 2 a
3 veces en el da. Se debe ser constante y, a ser posible llegar a 200 repeticiones diarias,
repartidas en cuatro series de 50. Estos ejercicios deben hacerse lentamente, sin forzar
ni sentir dolor, respirando con normalidad y evitando contraer el abdomen, las nalgas
o los muslos.
5.2. Tratamiento
Los tratamientos pueden ser variados, desde tcnicas de retroalimentacin hasta
frmacos pasando por dispositivos de barrera.
As la tcnica de retroalimentacin consiste en la utilizacin de instrumentos
electrnicos que dan informacin visual o sonora de la fisiologa neuromuscular.
16 Ediciones Rodio
Ejercicios de pesas vaginales: se introduce un pequeo cono en la vagina y se

procura retenerlo evitando que se deslice hacia fuera, mientras se est de pie o
se camina. Cada cono tiene un peso diferente.
Colectores de pene: consiste en un capuchn, a modo de preservativo que tiene
en el extremo distal un conector para la bolsa de recogida de orina.
Oris: es un dispositivo de plstico, que a modo de pinza se coloca en la
raz del pene presionando as la uretra y se fija con un velcro. Se retira
para orinar.
Sondaje vesical: es la introduccin de una sonda a travs de la uretra, hasta
alcanzar la vejiga de la orina. Se utiliza en casos de retencin urinaria con
rebosamiento.
Absorbentes de incontinencia.
Tratamiento farmacolgico: (ver tabla adjunta)
Tipo de
Tratamiento
Incontinencia
Estrs (esfuerzo) Ejercicios de Kegel, conos vaginales, retroalimentacin.
Agonistas alfaadrenrgicos, estrgenos vaginales o transdrmicos.
Ciruga.
Refleja (rebosa- Sondaje intermitente, colectores de pene, absorbentes.
miento) Agonistas alfaadrenrgicos.
Urgencia Vaciamiento programado, doble vaciamiento, colectores de pene, absor-
bentes.
Anticolinrgicos, Relajantes de fibra lisa, antidepresivos tricclicos.
Funcional Vaciamiento programado, doble vaciamiento, colectores de pene, absor-
bentes.
Total Colectores de pene, absorbentes.
6. ABSORBENTES
Los absorbentes de incontinencia urinaria, coloquialmente llamados paales, son
dispositivos que se emplean en pacientes incontinentes cuando no se pueden usar
otros dispositivos u otros tratamientos.
Mejoran la calidad de vida en las personas que conservan la capacidad de deam-
bular y favorecen el cuidado que prestan los cuidadores a los pacientes encamados.
Se pueden clasificar segn su capacidad de absorcin, su forma y la talla (tomado
de Prez Naranjo PM, Poyato Poyato F. Valoracin enfermera de la incontinencia uri-
naria. Servicio Andaluz de Salud).
Ediciones Rodio 17
Capacidad de absorcin
Absorbente da Absorbente noche Absorbente super-noche
De 600 a 900 ml De 900 a 1200 ml Ms de 1200 ml
Tipo o forma del absorbente
Rectangular Anatmico Anatmico elstico
Compresas rectangulares Compresas anatmicas Braga-paal
Talla del absorbente
Talla pequea Talla mediana Talla grande
Cintura de 50 a 80 cm Cintura de 75 a 125 cm Cintura de 100 a 150 cm
Eleccin del absorbente
Capacidad Tipo Talla Absorcin
Rectangular
nica
Anatmico
Da >600 ml
Pequea (50-80 cm cintura)
Anatmico con elsticos
Grande (100-150 cm cintura)
Anatmico nica

Noche 900-1200 ml
Anatmico con elsticos Mediana (70-110 cm cintura)
Grande (100-150 cm cintura)
Anatmico y rectangular nica
Mediana (70-110 cm cintura)

Supernoche >1200 ml
Anatmicos con elsticos Grande (100-150 cm cintura)
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Permetro Capacidad Unidades/ Horario de

Movillidad Incontinencia Tipo de paal
cintura de Absorcin da uso
Ambulante Urinaria leve Rectangular

Adaptable
600-900 ml Mximo 4 Da y noche
malla
Urinaria moderada Anatmico da
Anatmico da
Ambulante 600-900 ml Mximo 3 Da
elsticos pequea
limitada Urinaria/fecal
Mediana
moderada
Anatmico Grande
900-1200 ml 1 Noche
noche elsticos
Anatmico da
600-900 ml Mximo 3 Da
elsticos pequea
Urinaria moderada Mediana
Anatmico Grande
900-1200 ml 1 Noche
noche elsticos
Encamados pequea
Urinaria/fecal Anatmico
Mediana 900-1200 ml Mximo 4 Da/Noche
grave noche elsticos
Grande
Anatmico
Mediana
Muy grave supernoche >1200 ml 1 Noche
Grande
elsticos
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Tema 62
Conceptos de autonoma, fragilidad,
vulnerabilidad, dependencia,
discapacidad y complejidad.
Prevencin de la dependencia y
promocin de la autonoma personal:
deteccin, valoracin y abordaje de
los cuidados en pacientes frgiles.
Abordaje multidisciplinar.
II Plan integral para las personas
con discapacidad
ndice esquemtico
1. Conceptos
1.1. Autonoma
1.2. Fragilidad
1.3. Vulnerabilidad
1.4. Dependencia
1.5. Discapacidad
1.6. Complejidad
2. Prevencin de la dependencia y promocin de la autonoma personal:
Deteccin, valoracin y abordaje de los cuidados en pacientes frgiles.
2.1. Deteccin de paciente frgil
2.2. Valoracin
2.3. Abordaje de los cuidados
3. Abordaje multidisciplinar
22 Ediciones Rodio
Tema 62. Conceptos de autonoma, fragilidad, vulnerabilidad, dependencia, discapacidad y complejidad
1. CONCEPTOS
1.1. Autonoma
Etimolgicamente procede del griego auto (uno mismo) y nomos (norma) que
viene a significar darse normas a uno mismo.
El trmino, utilizado desde antiguo por la filosofa para indicar la capacidad de
darse normas a uno mismo sin intervencin ni influencia externa, es tomado en la
poca Moderna por la psicologa para expresar de forma general la capacidad de una
persona de tomar decisiones sin intervencin ajena.
En enfermera el concepto autonoma debe entenderse bajo el binomio liber-
tad-responsabilidad, es decir, capacidad de obrar y de pensar segn la propia volun-
tad y conciencia en cumplimiento de las obligaciones o cuidados al paciente.
1.2. Fragilidad
Es un concepto moderno, propuesto por la Dra. Linda Fried (2001) para referirse
a un sndrome biolgico que consiste en la declinacin funcional resultante de la
prdida de homeostasis y de la resistencia frente al estrs, que incrementa la vulnera-
bilidad, la discapacidad y favorece la muerte prematura de la persona.
Una persona frgil es un individuo incapaz de resistir las agresiones (cambios en el
medio ambiente, heridas, enfermedades agudas, etc.) entrando en una espiral de alte-
racin del estado general que conduce a una Discapacidad o Dependencia Funcional.
Una persona frgil utiliza con ms frecuencia todos los servicios de salud.
1.3. Vulnerabilidad
Etimolgicamente procede del latn vulnus (herida), abilis (que puede) y dad (cua-
lidad). Sera pues la cualidad que tiene la persona para ser herido o lastimado fsica o
psquicamente.
Una persona es vulnerable cuando no tiene la capacidad de prevenir, resistir o sobre-
ponerse a una noxa lesiva especfica en un momento dado, encontrndose en situacin
de riesgo (fsico y psquico). Pero no slo por sus condiciones fsicas se puede ser ms o
menos vulnerable, sino tambin por las condiciones culturales y sociales. No se cuestiona
que una persona analfabeta es ms vulnerable que la persona instruida, como tampoco
es cuestionable que una persona sin recursos econmicos tambin es ms vulnerable.
Por tanto la vulnerabilidad de la persona va a depender de su estado fsico, cultural y social.
1.4. Dependencia
El trmino tiene diversos usos, alguno de ellos tan dispares como los relacionados
con la vivienda o la subordinacin a un poder; nada ms lejano que la acepcin a la
que nos vamos a referir a continuacin.
Ediciones Rodio 23
Dependencia, desde la visin sanitaria, hace referencia a la situacin mental o f-

sica en la que se encuentra una persona, que necesita de la ayuda de otra, para el
desarrollo de las actividades de la vida cotidiana.
El grado de dependencia funcional requerido est en funcin de la discapacidad
funcional o de la cantidad de destreza que aun conserve para llevar a cabo una vida
independiente.
La dependencia es definida por el Consejo de Europa como la necesidad de ayuda
o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana, o, ms concreta-
mente, como un estado en el que se encuentran las personas que, por razones ligadas
a la falta o la prdida de autonoma fsica, psquica o intelectual, tienen necesidad de
asistencia o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y,
de modo particular, los referentes al cuidado personal.
1.5. Discapacidad
Etimolgicamente procede del latn dis (alteracin), capere (agarrar, tomar, reco-
ger) y dad (condicin, cualidad). Sera pues la condicin que tiene la persona para
no poder tomar o hacer algo.
Se puede decir que la discapacidad es la limitacin de alguna facultad fsica o men-
tal que imposibilita o dificulta el desarrollo normal de la actividad de una persona.
Esta alteracin en la capacidad de hacer la afecta en la forma de interactuar y/o
participar plenamente en la vida.
La discapacidad est relacionada directamente con la deficiencia fsica, mental,
intelectual o sensorial, y es condicin sine quanun que exista sta, para hablar de
persona con discapacidad.
1.6. Complejidad
El trmino complejidad se puede usar en su dos acepciones ms conocidas:
Caractersticas o elementos, que forman un conjunto, que es difcil de enten-
der.
Dificultad o complicacin para resolver o ejecutar una tarea.
Complejidad, podra ser sinnimo de dificultad.
Complejidad hace referencia a lo intelectual, a lo psquico, a lo fsico y a lo empre-
sarial y su intensidad va a estar en funcin de los subsistemas que lo integren.
La complejidad del sistema sanitario, depender de la complejidad de los diferen-
tes subsistemas que lo integran (personas, estructura empresarial, objetivos sanitarios,
etc.). La complejidad est dentro de los lmites de la organizacin, est dentro de su
estructura y naturalmente en el mercado asistencia total en el que se encuentra inserta.
24 Ediciones Rodio
2. PREVENCIN DE LA DEPENDENCIA Y PROMOCIN DE

LA AUTONOMA PERSONAL: DETECCIN, VALORACIN Y
ABORDAJE DE LOS CUIDADOS EN PACIENTES FRGILES
En el artculo 21 de la Ley de la Dependencia se dice que sern las Comunidades
Autnomas a instancia del Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin
a la Dependencia y siguiendo unos criterios, recomendaciones y condiciones mnimas, las
encargadas de elaborar programas especficos de carcter preventivo y de rehabilitacin
dirigidos a las personas mayores y personas con discapacidad y a quienes se ven afectados
por procesos de hospitalizacin complejos con especial consideracin de los riesgos.
Un paciente frgil es aquel que por condicionantes propios (edad, polipatologa,
evento invalidante) o del entorno (pobreza, soledad, etc) se muestra ms vulnerable a
la enfermedad o se recupera con mayor dificultad de ella. Un anciano frgil es el que
est en peligro de perder su independencia.
2.1. Deteccin de paciente frgil

La manera de detectar la existencia de un paciente frgil no est hoy en da bien
delimitada. Las dos maneras ms extendidas son:
a) Determinar los factores de riesgo que permitan predecir un deterioro funcio-
nal o dependencia futura.
b) Determinar sobre la base de una prdida incipiente de funcionalidad si existe
la posibilidad de reversibilidad con intervenciones adecuadas.
En cualquier caso, siempre se va a tomar como referencia, la funcionalidad residual.
En el primer supuesto se utiliza el test de Balber, que puede ser administrado por
personal mdico, de enfermera, de trabajo social o por el propio individuo. Con una
sola respuesta positiva en el test nos encontramos ante una persona de riesgo.
Cuestionario del Woodside Health Center (Balber et al.)

1 Vive solo? SI NO
2 Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda? SI NO
3 Hay ms de dos das a la semana que no come caliente? SI NO
4 Necesita de alguien que le ayude a menudo? SI NO
5 Su salud le impide salir a la calle? SI NO
6 Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo? SI NO
7 Tiene dificultades de visin que le impiden realizar sus tareas habituales? SI NO
8 Tiene dificultad para seguir una conversacin porque oye mal? SI NO
9 Ha estado ingresado en el hospital durante el ltimo ao? SI NO
Ediciones Rodio 25
En el segundo caso cuando existe precoz o incipientemente una prdida funcional,

lo que ms interesa cuantificar es la realizacin de las actividades de la vida de diario
(AVD). Para ello se utilizan instrumentos para evaluar qu actividades bsicas y qu
actividades instrumentadas puede realizar. Se utilizan respectivamente la escala de
Barthel y el cuestionario de Lawton-Brody y el ndice de Katz.
2.2. Valoracin
Una vez detectado el paciente, es necesario valorar la fragilidad que posee a fin de
hacer un abordaje de los cuidados.
La valoracin ir encaminada a la deteccin y cuantificacin de los cambios fun-
cionales y cognitivos si existiesen, su tiempo de evolucin y el grado de repercusin.
El cambio en la funcionalidad puede ser el sntoma inicial de una enfermedad
aguda o la agudizacin de una enfermedad crnica.
El deterioro cognoscitivo es ms frecuente conforme aumenta la edad, aadiendo
una dificultad ms al proceso de obtener informacin en la evaluacin clnica. La apa-
ricin de confusin y desorientacin debe considerarse la posibilidad de que se trate
de un sntoma inespecfico de alguna enfermedad que puede debutar en el contexto del
sndrome confusional agudo (por ejemplo una insuficiencia heptica, un ACV, etc.).
La valoracin ha de hacerse de manera integral, es decir, recogida de datos, evalua-
cin clnica cuantificando los sntomas e identificando aquellos que sean desconoci-
dos, evaluar la enfermedad biolgica y psquica y detectar las alteraciones funcionales.
Especial atencin se debe prestar a la valoracin cognoscitiva, afectiva, sueo, con-
trol de esfnteres, alteraciones de la marcha, nutricin y polimedicacin.
La valoracin ha de hacerse con instrumentos de medida, no como herramientas
diagnsticas (las escalas no diagnostican), sino con fines cuantificadores.
2.3. Abordaje de los cuidados

La aproximacin a los cuidados est fundamentada en el trabajo del equipo inter-
disciplinar (personal mdico, de enfermera, auxiliar, trabajo social, etc.) a travs de
los diferentes niveles asistenciales (primaria, hospitalaria, residencial, etc.) permitien-
do la continuidad de los cuidados a lo largo del tiempo, garantizando los mismos y
vigilando la aparicin de problemas de salud.
Desde la Atencin Primaria se vigilar cualquier alteracin en la capacidad fun-
cional, detectando la posible causa y poniendo tratamiento a la misma. En los casos
de enfermos crnicos evitando la reagudizacin y si se produce sta procurando tra-
tamiento precoz para evitar la hospitalizacin.
El Nivel Hospitalario es el lugar asistencial para aquellos pacientes con patologa
crnica agudizada, cuyo principal objetivo es prevenir las complicaciones derivadas
de la reagudizacin de la enfermedad, evitando as la dependencia.
26 Ediciones Rodio
La Hospitalizacin a Domicilio tiene como finalidad prestar la asistencia integral

en el domicilio del enfermo por personal sanitario (medicina, enfermera, fisiotera-
pia), dependiente del hospital. Tratar que el paciente se mantenga en la comunidad
y en su entorno en el mejor estado de salud y funcionalidad posible. Se benefician
de este tipo de asistencia los ancianos frgiles y los pacientes que no pueden acudir a
control ambulatorio.
Un nivel intermedio entre el hospital y el domicilio del enfermo lo constituye la
Unidad de Coordinacin y Cuidados Comunitarios. Su finalidad es la continuidad
de los cuidados al paciente que fue dado de alta hospitalaria, al domicilio en tanto en
cuanto el seguimiento no haya sido producido por el equipo de atencin primaria. Su
funcin tambin es mantener una comunicacin con los profesionales de los centros
de salud asesorando a stos o visitando a los pacientes que resulten complejos.
3. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR
El entendimiento entre los diferentes profesionales de la sanidad (personal m-
dico, personal de enfermera, personal de farmacia, etc.) se hace necesario en estos
momentos en los que la poblacin envejece, las enfermedades crnicas aparecen, la
polimedicacin aumenta y los presupuestos se hacen insuficientes.
La colaboracin interdisciplinar es inevitable para responder con calidad a los re-
tos asistenciales, dar una asistencia sanitaria efectiva, segura y que optimice los recur-
sos. Todo ello en beneficio del paciente.
Para la consecucin de ello es necesario favorecer y fomentar el flujo de informa-
cin y el entendimiento entre los diferentes grupos de profesionales. Hay evidencias
que la comunicacin entre el mdico de atencin primaria y el farmacutico comu-
nitario mejora la atencin al paciente crnico con enfermedades como el asma, epoc,
HTA, dislipemia, diabetes, insuficiencia cardaca.
La comunicacin entre el personal mdico y de enfermera del centro de salud es
percibida por el paciente/cliente positivamente y le genera confianza en los profesio-
nales y seguridad en la atencin. No se puede olvidar que un proceso fsico conlleva
un proceso emocional (preocupacin) que es necesario disipar.
ENFERMEDAD
PROCESO
PROCESO FSICO
EMOCIONAL
Ediciones Rodio 27
4. II PLAN INTEGRAL PARA LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Concluido el I Plan de Accin Integral para las Personas con Discapacidad en

Andaluca (2003-2006), y evaluado el mismo, se constat una serie de carencias que
hizo necesario por parte de los poderes pblicos, el seguir avanzando en el principio
que gua este conjunto de actuaciones.
Conjunto de actuaciones del I Plan de Accin Integral

para las Personas con discapacidad en Andaluca (2003 2006)
Salud.
Educacin.
Integracin laboral.
Servicios sociales.
Proteccin econmica.
Ocio.
Cultura.
Deporte.
Accesibilidad urbanstica, arquitectnica, transporte.
Comunicacin y participacin.
Detectadas las carencias de ste plan y en base a las necesidades de la poblacin

con discapacidad fsica, psquica o sensorial en Andaluca, el 10 de mayo de 2011, el
Consejo de Gobierno elabora el II Plan de Accin Integral para Personas con Disca-
pacidad (BOJA 106, 1 de junio de 2011), en el que se habla de la transversalidad de
las polticas en materia de discapacidad.
As, se menciona expresamente que en materia de discapacidad.
Las actuaciones que desarrollan las Administraciones Pblicas no se limitan
nicamente a planes, programas y acciones especficos pensados exclusiva-
mente para estas personas, sino que comprenden las polticas y lneas de ac-
cin de carcter general en cualquiera de los mbitos de actuacin pblica,
en donde se han de tener en cuenta las necesidades y demandas de las personas
con discapacidad.
Otro principio que caracteriza a ste II Plan es el dilogo civil, principio por el
que las organizaciones representativas de las personas con discapacidad y de sus
familias participan, en los trminos que establecen las Leyes y dems disposicio-
nes normativas, en la elaboracin, ejecucin, seguimiento y evaluacin de las po-
lticas pblicas que se desarrollan en la esfera de las personas con discapacidad.
El Plan comprende 15 estrategias, 124 objetivos y 448 actividades para mejorar
el bienestar y la calidad de vida de la persona con discapacidad en igualdad de opor-
tunidades en todos los mbitos de la vida poltica, econmica, social y cultural. Para
ello se apoya en la triada: no discriminacin, accin positiva y accesibilidad universal.
28 Ediciones Rodio
Conjunto de actuaciones del II Plan de Accin Integral para las Personas

con discapacidad en Andaluca (2011 2013)
Informacin y comunicacin.
Salud.
Educacin obligatoria y postobligatoria.
Educacin universitaria.
Empleo pblico.
Servicios sociales.
Promocin de la autonoma personal y prevencin de las situaciones de dependencia.
Voluntariado y cooperacin internacional.
Entidades tutelares.
Proteccin econmica.
Accesibilidad a la comunicacin.
Accesibilidad a la vivienda, urbanstica, en la edificacin y en el transporte.
Ocio, cultura, deportes y medio ambiente.
En este plan que es interdepartamental, intervienen todas las Consejeras de la

Junta de Andaluca y tiene como finalidad articular estrategias de integracin de la
persona discapacitada para acceder en igualdad de oportunidades a los bienes y re-
cursos sociales existentes para hacer posible una mayor autonoma en su vida.
Tambin se desarrolla la Ley 39/2006 de Promocin de la Autonoma y Atencin a
la Personas en situacin de Dependencia, en especial el derecho universal a los servi-
cios sociales y las prestaciones econmicas.
Principios del II Plan de Accin Integral para las Personas con discapacidad en
Andaluca (2011 2013)
De conformidad con los principios recogidos en la Convencin de Naciones Unidas sobre los
derechos de las personas con discapacidad, los principios que rigen la formulacin de este Plan
son los siguientes:
Respeto de la dignidad, la autonoma individual, la autodeterminacin y la independencia
de las personas.
No discriminacin e igualdad de oportunidades.
Accesibilidad universal y el diseo para todas las personas.
Igualdad entre hombres y mujeres con discapacidad.
Calidad de vida.
Normalizacin.
Respeto por la diferencia.
Respeto a la evolucin de las facultades de los nios y las nias.
Participacin y dilogo civil.
Transversalidad.
Cooperacin institucional.
Ediciones Rodio 29
Objetivos Generales del II Plan de Accin Integral para las Personas

Prevenir las causas que originan deficiencias y discapacidades.
Promover la autonoma personal, la participacin social, el bienestar y la calidad de vida de
las personas con discapacidad.
Impulsar la aplicacin transversal de los principios de igualdad de oportunidades, no discri-
minacin y accesibilidad universal de las personas con discapacidad.
Mejorar la calidad de los servicios y prestaciones destinadas a las personas con discapacidad.
Estrategias de actuaciones del II Plan de Accin Integral para las Personas

1. Mejorar la accesibilidad de las personas con discapacidad a los servicios sanitarios pblicos
de atencin primaria y especializada.
2. Mejora de la educacin infantil obligatoria y postobligatoria para el alumnado con discapa-
cidad.
3. Mejora de la atencin por los servicios sociales.
4. Mejora de los sistemas de informacin a la poblacin y a los profesionales, as como la difu-
sin del conocimiento e informacin sobre las personas con discapacidad.
5. Mejora del acceso y permanencia del alumnado con discapacidad en el mbito universitario.
6. Mejora de la accesibilidad urbanstica, en la edificacin y el transporte.
7. Mejora de su accesibilidad a la comunicacin.
8. Mejora de la atencin a las personas con discapacidad en la Cooperacin al desarrollo.
9. Mejora de su acceso al ocio, deporte, turismo y tiempo libre.
10. Mejora de su proteccin econmica.
11. Fortalecimiento del tejido asociativo y el movimiento del voluntariado en el mbito de las
personas con discapacidad, as como su relacin con el conjunto de la accin voluntaria
organizada en Andaluca.
12. Mejora de su acceso a la cultura.
13. Favorecimiento de su acceso al empleo pblico.
14. Mejora de su acceso al Medio Ambiente.
15. Mejora de la accesibilidad de las personas con discapacidad y sus familiares a la informacin
en materia de consumo.
30 Ediciones Rodio
Tema 63
Atencin Domiciliaria: definicin.
La organizacin de la Atencin
Domiciliaria. Poblacin susceptible de
Atencin Domiciliaria en Andaluca.
Cuidados domiciliarios. Problemas
ms prevalentes e intervenciones ms
efectivas. Hospitalizacin Domiciliaria.
Coordinacin con otros profesionales,
niveles y sectores. Informe de
continuidad de cuidados al alta
ndice esquemtico
1. Atencin Domiciliaria: definicin

2. La organizacin de la Atencin Domiciliaria. Cuidados domiciliarios.
Problemas ms prevalentes e intervenciones ms efectivas
2.1. Servicio de Atencin Personal
2.2. Servicio de Atencin al hogar
2.3. Servicio de Integracin en el entorno
3. Poblacin susceptible de Atencin Domiciliaria en Andaluca
3.1. Introduccin
3.2. Poblacin susceptible de Atencin Domiciliaria en Atencin Primaria
4. Hospitalizacin Domiciliaria. Coordinacin con otros profesionales,
niveles y sectores
4.1. Introduccin
4.2. Definicin
4.3. Ventajas e inconvenientes
4.4. Atencin domiciliaria
4.5. Coordinacin con otros profesionales, niveles y sectores
5. Informe de continuidad de cuidados al alta
32 Ediciones Rodio
Tema 63. Atencin Domiciliaria: definicin
1. ATENCIN DOMICILIARIA: DEFINICIN

Bajo el calificativo de Servicios de Ayuda a Domicilio o tambin conocido como
Servicios de Atencin Domiciliaria (SAD) se engloba a todo un conjunto de recursos
dirigidos a prestar apoyo y cuidados en su domicilio a las personas cuando, por cual-
quier circunstancia, dejan de ser autnomos para llevar a cabo las actividades bsicas
de la vida diaria. La asistencia en casa permite prolongar la permanencia del depen-
diente y semi-dependiente en su hogar, en su entorno.
Definicin de Sistema de Ayuda a domicilio:

Conjunto de acvidades realizadas en el domicilio de la persona, que presenta
dificultades para realizar las acvidades codianas, con la finalidad que permanezca
en su medio habitual evitando as situaciones de desarraigo.
El cuidado de una persona dependiente conlleva mltiples y variadas tareas y res-

ponsabilidades. El cuidador no profesional ha de encargarse, adems de las tareas
bsicas (alimentacin, higiene, aseo, movilizacin, etc.), de otras responsabilidades
adicionales tales como: dar las medicinas, asegurarse de la movilizacin del encama-
do, as como otras tareas relativas a la enfermedad o incapacidad de la persona.
Los servicios bsicos prestados bajo este concepto son aquellos vinculados a la
atencin personal y continuada de la persona mayor. Se distinguen generalmente tres
mbitos de actuacin:
1. Servicios de atencin personal.
2. Servicios de atencin al hogar.
3. Servicios de integracin en el entorno.
Todas estas tareas pueden ser realizadas de forma sencilla si se conoce la tcnica y
se tiene la informacin suficiente a cerca de qu hay que hacer, cuando y cmo hacerlo.
Objetivos
El servicio se fundamenta en procurar la mxima autonoma y la permanencia de
la persona en su domicilio para no desvincularla de su entorno socio-sanitario.
El servicio prestado se realiza segn un programa individualizado y especfico,
acorde a las necesidades personales, domesticas y del entorno, siendo el objetivo prin-
cipal, cubrir las necesidades bsicas de la persona dependiente, mitigar la dependen-
cia, evitar un mayor deterioro, prevenir situaciones de riesgo y evitar en lo posible
internamientos innecesarios.
Objetivo principal de la Ayuda a Domicilio

Cubrir las necesidades bsicas de la persona dependiente.
Mitigar la dependencia.
Evitar un mayor deterioro.
Prevenir situaciones de riesgo.
Evitar internamientos si es posible.
Ediciones Rodio 33
Derecho
Para ser usuario del derecho a la prestacin de Ayuda a Domicilio se ha de cumplir
un nico requisito: Tener limitada su autonoma parcial o total, temporal o definitiva,
que le impida satisfacer sus necesidades personales y sociales por sus propios medios
y requieran atencin y apoyo para el mantenimiento de un adecuado nivel de vida.
ste derecho ser temporal mientras persista la causa que motiva la prdida de auto-
noma, o definitiva cuando la limitacin sea permanente.
Quin tiene derecho al SAD?

Cualquier persona con limitacin en su autonoma que le impida satisfacer sus necesidades
personales y sociales por sus propios medios.
El derecho puede ser por un tiempo concreto o permanentemente.
Tienen preferencia las personas que se encuentren en alguna de las siguientes cir-
cunstancia:
Ancianos que residan solos o con familiares que tengan limitada la autonoma
personal.
Personas discapacitadas, que vivan solas o que viviendo con familiares stos
necesiten ayuda para atenderlas.
Personas enfermas, que vivan solas o que viviendo con familiares stos nece-
siten ayuda para atenderlas.
Renta personal anual inferior al 50% del salario mnimo interprofesional.
Carencia de familiares o tenindolos no puedan asumir la responsabilidad del
cuidado.
Familias con relacin conflictiva en su seno.
Familias en situacin crtica por falta del miembro principal.
2. LA ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DOMICILIARIA.

CUIDADOS DOMICILIARIOS. PROBLEMAS MS PREVALENTES
E INTERVENCIONES MS EFECTIVAS
2.1. Servicio de Atencin Personal

2.1.1. Alimentacin, nutricin y diettica
La alimentacin tiene que estar:
Compuesta de los nutrientes necesarios, sin que haya carencias o excesos.
La dieta ha de ser:
Fcil de masticar.
Sencilla y digerible.
34 Ediciones Rodio
Que contenga fibra.

Que aporte suficientes lquidos y zumos que se darn entre las comidas.
Con alimentos templados.
Con condimentacin suave.
Con raciones no demasiado grandes.
La presentacin ha de ser vistosa y con olor agradable.
Fraccionar la dieta en 4 o 5 comidas al da.
Evitar largos periodos de ayuno entre una comida y la siguiente.
Comer sentado, siempre que sea posible.
Evitar la ingesta de lquidos en posicin de decbito supino (tumbado).
Evitar la administracin de alimentos por jeringa, directamente, en la boca.
Moderar el consumo de caf y bebidas estimulantes (cola, te, etc.).
Evitar bebidas gaseadas, edulcorados y estimulantes (colas, te, etc.).
Si no hay contraindicacin mdica se puede dar 300 ml de vino al da repartido
entre el almuerzo y la cena.
Tcnica de la alimentacin
La alimentacin del dependiente encamado debe hacerse con el paciente sentado
en la cama (apoyado sobre el cabecero) colocando detrs de la espalda varias almo-
hadas o en una silla.
El alimento se pondr en la punta de la cuchara o en el extremo del tenedor.
No apurar a la persona para que coma, esperando entre bocado y bocado obser-
vando la garganta para asegurarse que la comida ha sido tragada.
Si la persona tiende a atorarse se le dar agua utilizando una cuchara (NUNCA
DAR LQUIDOS EN LA BOCA CON JERINGA).
Si la persona es ciega, explicarle la comida que hay en el plato y su apariencia.
Si la persona sufri un ataque cerebral, se coloca el alimento al lado de la boca y se
le estimula el labio que tiene sensibilidad.
2.1.2. Higiene y Aseo Personal
Consejos prcticos
La higiene tiene que adaptarse, en la medida de lo posible, a las necesidades
de la persona que se cuida, teniendo en cuenta que no es lo mismo cuidar de una
persona semi-dependiente que de una persona encamada.
Si la persona aun conserva alguna funcin fsica, hay que implicarla en su higiene
personal, ya que lo que se pretende (segn la LAAD) es prevenir la dependencia y
ganar intimidad.
Ediciones Rodio 35
En el acto de la higiene, se debe respetar al mximo los deseos del paciente y su

intimidad. Es muy importante establecer una buena relacin cuidador/dependiente.
El cuidador no profesional tiene que informar de lo que har y escuchar y respetar
lo que le dice la persona a cuidar.
Es importante la observacin y estar alerta de los pequeos detalles (por ejemplo,
enrojecimientos de la piel, pequeas heridas, etc.), que se comunicarn al personal de
enfermera, para que acte en consecuencia en aras a paliar o prevenir hechos mayores.
Sistema de trabajo (paciente encamado/dependiente y semi-dependiente)

Antes de comenzar el aseo del dependiente se deben de realizar los preparativos:
Vigilar que la habitacin est a una temperatura confortable (de 20 a 22) y
que no existan corrientes de aire. Asimismo se prepara todo el material nece-
sario para el bao:
Dos palanganas con agua caliente (de 43 a 46).
Esponja jabonosa o jabn lquido y esponja individual.
Guantes de ltex desechables.
Toallas.
Pijama o camisn.
Peine individual.
Crema hidratante.
Ropa de cama limpia.
Bolsas para la ropa sucia.
Material especfico para el aseo perineal.
Insistir en la cara, ojos, orejas, vas nasales y cavidad bucal.
Arreglar la cama cada da.
Evitar arrugas, migas de pan, etc., en la cama.
Cambiar las sbanas en funcin de la situacin de la persona.
Ventilar bien la habitacin de dormir.
Tcnica de lavado y aseo (paciente dependiente y semi-dependiente)

Coloca al paciente en la postura adecuada y le desnuda cubrindolo parcialmente
con una sbana o manta. Retira, si las tuviera, las protecciones y empieza a realizar el
bao comenzando por la cara, con agua sola, luego enjabonar, aclarar y secar, con el
siguiente orden:
Cuello y odos.
Miembros superiores y axilas: introducir las manos en la palangana para su
mejor aseo.
Trax anterior.
Miembros inferiores y pies.
36 Ediciones Rodio
Cambiar el agua por una limpia y seguir con:

Parte posterior del cuello.
Espalda.
Colocar al paciente en decbito supino (boca arriba) y realizar el aseo perineal. La

higiene perineal es un procedimiento embarazoso para la mayora de los enfermos y
es muy importante en la prevencin de infecciones urinarias y vaginales (en la mujer).
Se realizar todos los das y siempre que sea necesario porque el enfermo se haya en-
suciado. Como norma general se lleva a cabo siempre de delante hacia detrs.
El material que se necesita es:
Palangana de agua caliente.
Una jarra con agua caliente.
Esponja jabonosa.
Cua.
Guantes.
Rollo de papel higinico.
Guantes desechables de ltex.
Toalla.
El cuidador no profesional informar al paciente de la tarea a realizar y le pedir
su colaboracin, se lava las manos y se calza los guantes. El paciente se coloca en po-
sicin de decbito supino (boca arriba) y se le coloca la cua; si tuviera deposicin se
recoge y se limpia con papel higinico.
En el hombre se empieza por lavar los genitales externos, en el pene se retira el
prepucio y se lava el glande, se aclara echando agua con la jarra. Se seca suavemente y
se coloca el prepucio hacia adelante para evitar el edema de glande. Posteriormente se
realiza el aseo de la regin anal.
Ediciones Rodio 37
En la mujer se coloca la cua y la paciente se pone en posicin ginecolgica, se

enjabona, se aclara echando agua con la jarra y se seca de arriba a abajo y por orden:
pubis, labios mayores, labios menores, vestbulo perineal y regin anal.
Es importante secar bien y evitar la humedad en la regin genital.
En el enfermo portador de sonda vesical permanente hay que observar la rea al-
rededor del meato urinario para ver si existe inflamacin, olor o supuracin. Despus
del aseo perineal se limpia la sonda con movimientos circulares empezando por el
meato y extendindose aproximadamente unos 10 cm; luego se aplica una solucin
antisptica en esta misma zona.
Aplicar crema hidratante corporal y vestir al paciente (pijama o camisn), peinar-
lo y cambiar la ropa de la cama.
Durante todo el proceso el paciente estar parcialmente cubierto por una sbana
o manta para respetar su pudor.
Hay que prestar especial atencin a la zona submamaria de la mujer, espacios in-
guinales y espacios interdigitales. Una vez realizado el bao se realizar el corte de las
uas, las de las manos de forma ovalada y las de los pies de forma recta.
Si la higiene y el aseo se hace en el cuarto de bao, ste ha de adaptarse a las nece-
sidades de la persona.
El lavado de la cabeza
El lavado de cabeza tiene como objetivo la higiene de la cabeza. Se proceder de la
forma siguiente en aquellos pacientes que especficamente no puedan ser llevados al
cuarto de bao; en algunos casos es necesaria la autorizacin mdica para su realizacin.
Se informa al paciente y se le pide su colaboracin ya que habr que colocarle con
la cabeza en el lateral de la cama o retirar el cabezal. En ambos casos, se coloca una silla
y encima una palangana junto a la cabeza, se pone un hule extendido cubierto por un
travesero o una toalla debajo de los hombros y un travesero enrollado debajo de la nuca.
El personal sanitario se lava las manos y se calza los guantes; le coloca, al paciente,
torundas de algodn en los odos. Lentamente con una jarra le va echando agua en
la cabeza, le pone champ y fricciona con las yemas de los dedos el cuero cabelludo.
Aclara el pelo y repite el proceso, le seca con una toalla y luego con un secador del
pelo, le peina y le deja acomodado.
La higiene de los ojos

Los ojos son rganos muy importantes que no requieren unos cuidados especiales en
la vida diaria pero en un enfermo dependiente pasan a necesitar una higiene especfica.
Si el ojo presenta secreciones secas en las pestaas hay que reblandecerlas y lim-
piarlas. En los hospitales se hace normalmente con una gasa estril mojada en suero
salino o agua estril separando los prpados del paciente y limpiando el ojo de dentro
hacia afuera. Se cierra el ojo y se seca con una gasa estril. Es imprescindible utilizar
una gasa diferente para cada ojo.
38 Ediciones Rodio
En los pacientes inconscientes hay que prestar especial atencin al cierre de la hendi-
dura palpebral para evitar ulceraciones y desecaciones de la crnea; para ello puede ser ne-
cesario el uso de esparadrapo en los prpados o la humectacin con lgrimas artificiales.
La higiene de la boca
La limpieza de la boca tiene como objetivos eliminar los residuos alimenticios y
evitar las infecciones. Debe realizarse despus de las comidas y antes de acostarse.
Si el enfermo es vlido precisar una mnima ayuda para la higiene bucal. Se le colo-
ca una toalla sobre el trax, se la acerca el cepillo y la pasta dental colocndole una batea
debajo de la barbilla. Despus de realizado el aseo se seca la boca y se retira la toalla.
Si el paciente es dependiente ser el personal sanitario el encargado de realizarle la
higiene bucal. Para ello, se lava las manos y se calza los guantes, coloca al enfermo con
la cabeza lateralizada para evitar riesgos de broncoaspiracin; humedece una torunda
en un antisptico y limpia el interior de la boca, paladar, cara interna de las mejillas,
encas, dientes y lengua en sentido transversal para evitar la sensacin de nusea. Seca
alrededor de la boca e hidrata los labios con vaselina.
La prtesis dental hay que cepillarla con cuidado y dejarla sumergida durante la
noche en agua con un antisptico apropiado. Si el paciente esta comatoso o con riesgo
de broncoaspiracin se evitar el uso de la dentadura postiza.
2.1.3. Movilizacin
Cuando la movilidad est disminuida o es inexistente (paciente encamado), pue-
den aparecer llagas (escaras), edemas (hinchazones), estreimiento, etc., que es nece-
sario evitar en la medida de lo posible.
Con este fin debe establecerse un plan de movilizacin que comprender:
Favorecer los cambios de postura y las curas de la piel.
Hacer masajes.
Estimular todo lo posible a la persona para que realice por s misma todas las
actividades que pueda.
Cambios posturales
El plan de cambios posturales se llevar a cabo en aquellos pacientes encama-
dos. Deben realizarse cambios posturales al menos cada 2 horas para variar las reas
que soportan el peso del individuo. Cuando los pacientes no puedan hacerlo por s
mismos, ser necesario realizar las movilizaciones ayudados por el celador sanitario.
Es preciso establecer un programa regular para voltear al paciente con la frecuencia
adecuada (cada 2 horas). Si las zonas enrojecidas de la piel no recobran su color nor-
mal tras 5 minutos deben realizarse los cambios con mayor frecuencia (cada hora o
menos, si es necesario), a fin de conservar la piel en buen estado.
A continuacin se explica la posicin correcta en la que ha de quedar el enfermo
tras el plan de cambios posturales.
Ediciones Rodio 39
Cuando se coloque al paciente en posicin de decbito supino (boca arriba) hay

que asegurarse que la cabeza quede alineada con la columna, el tronco est enderezado
(recto), las caderas flexionadas en grado mnimo, las piernas estn estiradas, los pies
con los dedos mirando hacia arriba, los brazos pegados al tronco, los codos ligera-
mente flexionados y las manos sobre el abdomen o pegadas a los mulos. Se reducir la
presin sobre el cuerpo mediante un almohadillado adecuado. Por ejemplo, se pondr
una almohada bajo la cabeza, cuello y escpulas; una toalla bajo el sacro y una toalla
de bao plegada bajo las piernas con la finalidad de que los talones no toquen la cama.
Cuando se coloca al paciente en posicin de decbito lateral (de costado) se han
de observar las siguientes medidas: la cabeza ha de estar alineada con la columna,
para ello han de apoyarse aquella y el cuello sobre una almohada. Los brazos han de
estar por delante del pecho y entre ellos se colocar una almohada. La extremidad
inferior que quede en posicin craneal (en la parte superior) se flexionar a 45 a nivel
de la cadera y de la rodilla, respectivamente, colocando debajo de sta una almohada.
Se mantendr el taln en el aire. La extremidad inferior caudal (la que est en la parte
inferior) se flexionar unos 15 a nivel de la cadera y de la rodilla, respectivamente, y
se apoyar sobre una toalla. Entre ambas extremidades superiores e inferiores existir
una almohada. La espalda se apoyar contra una almohada.
Cuando se desea colocar al paciente en posicin de decbito prono (boca abajo)
se observar la siguiente postura: se girar la cabeza lateralmente quedando alineada
con la columna; se pondr una toalla doblada debajo de la mejilla. Las extremida-
des superiores debern tener los brazos en abduccin y rotacin externa y los codos
flexionados a 90. Los hombros y el pecho se apoyarn sobre toallas plegadas. Las
piernas estarn en extensin. Bajo el abdomen y la cara anterior de los muslos se co-
locarn toallas plegadas, al tiempo que se apoyan los tobillos sobre una toalla de bao
enrollada para disminuir la presin sobre las rodillas y los dedos de los pies.
A tener en cuenta por el cuidador:
Movilizar a las personas inmovilizadas supone esfuerzos y lesiones (dorsalgias
y lumbalgias).
Se han de conocer y aplicar correctamente las maniobras de mecnica corporal.
Estimular todo lo posible que la persona realice por s misma todas las activi-
dades que pueda.
Consultar con el personal sanitario las tcnicas de movilizacin para evitar la
sobrecarga mecnica.
Recuerde, es ms importante la tcnica que la fuerza.
40 Ediciones Rodio
Para trasladar a una persona de la cama al silln:

Lo primero que hay que hacer es sentarla al borde de la cama. Para ello se pone el
brazo del dependiente encima del hombro del cuidador, ste le abraza por detrs con
una mano, y con la otra mano le abraza las piernas. Acto seguido a la vez que se sienta
se hace un movimiento de giro dejando las piernas colgando del borde de la cama.
El paso siguiente es sentarla en una silla. Esta se pone al lado de la cama. El cuida-
dor con los pies separados, procede a abrazar al dependiente por debajo de las axilas,
flexiona las piernas y tracciona de l hacia arriba haciendo la fuerza de palanca con
las rodillas. Al mismo tiempo hace un movimiento de tornillo/desplazamiento y se la
sienta en la silla.
Para trasladar a una persona del silln a la cama:

El paso primero es levantarla de la silla. Para ello el cuidador coloca una de sus
rodillas entre las piernas del dependiente, flexiona las dos rodillas, rodea al paciente
por debajo de las axilas, lleva el contrapeso de la persona hacia si y tracciona hacia
arriba haciendo palanca con las rodillas.
A continuacin se coloca una rodilla en el borde de la cama y se tracciona del de-
pendiente hacia la misma para sentarlo. Cuando ms de la mitad del cuerpo est en la
cama se hace un abrazo de las rodillas, se levantan y a la vez se hace un movimiento
de giro a la vez que se acuesta.
2.1.4. Esfnteres
El control de los esfnteres no es un hecho que se aprenda, sino que se adquiere
con la madurez fsica y psquica. De la misma manera, cuando estas funciones se van
deteriorando, se produce la prdida de control de los esfnteres.
En las personas dependientes y en las que tienen la movilidad reducida, la funcin
de control de esfnteres se encuentra afectada, ya que hay una disminucin, por un
lado, del movimiento intestinal, y por otro, del tono muscular del abdomen. Por eso
estas personas son ms propensas a presentar estreimiento e incontinencia urinaria.
En una persona dependiente o semi-dependiente el tiempo, el cuidado y la pa-
ciencia son principios bsicos, sin los cuales no tendra ningn sentido ayudarle al
control de sus esfnteres.
Ediciones Rodio 41
A tener en cuenta:
Llevarle al bao regularmente a orinar (cada dos horas aunque no se tengan
ganas).
No beber nada durante una hora antes de salir a la calle.
No utilizar paales hasta que no sea realmente necesario.
Mantener la misma ingesta de lquidos; reducir la cantidad no tiene ningn
sentido ya que no mejora la incontinencia urinaria.
Vestirlo con ropas fciles de quitar para facilitar que ellos mismos se puedan
desnudar.
Estimularle para que solicite el bao o los utensilios de excreciones (chata, bo-
tella, etc.)
Felicitarlo y decirle que se est orgullosa de l, nunca le regae puesto que
rechazar el bao.
Si a veces se le escapa, comprenderlo y conversar con l.
2.1.5. Relacin y Comunicacin

Las diferencias individuales en cuanto a grados de deficiencia, aptitudes perso-
nales, nivel de autonoma, etc., hacen que cada persona sea nica y presente niveles
diferentes de funcionamiento.
La relacin basada en actitudes de respeto y de aceptacin de cada una de las par-
tes (cuidador y receptor de cuidados), facilita que pueda desarrollarse el sentido de la
individualidad y el de la identidad personal.
La relacin con el dependiente o semi-dependiente debe centrarse en respetar su
individualidad como persona y reflejarse en las siguientes actitudes:
Preguntar antes de ofrecer ayuda.
No forzar a recibir una ayuda no necesaria.
Evitar la sobreproteccin.
No generalizar el comportamiento, ya que existen diferencias de autonoma y
de pensamiento entre las personas.
Una caracterstica relevante de la persona es la capacidad de comunicarse con
los dems para expresar sus sentimientos, sus experiencias ntimas, sus deseos, sus
necesidades, etc., de manera que los dems pueden participar en ellas y ayudarlo a
satisfacerlas.
Esta comunicacin es ms habitual en el grupo familiar, en el que tiene que ser
posible la transmisin de mensajes.
El hecho de comunicarse necesita de un marco relacional basado en el respeto a la
individualidad de la persona.
42 Ediciones Rodio
Poner atencin en:

Facilitar al mximo la comunicacin con los dems, ofreciendo los medios
para ello (gafas, audfonos, etc.).
Potenciar la comunicacin con el exterior (leer el peridico, comentar las noti-
cias, visitas de la familia, amigos y personas queridas...).
Utilizar palabras sencillas y frases cortas.
Lugar bien iluminado.
Mirar de frente mientras se habla, para que pueda ver.
No ponerse de espalda al foco de luz, para evitar el deslumbramiento.
2.1.6. El ejercicio fsico

Los brazos
La persona dependiente o semi-dependiente estirar los brazos hacia delante y
despus los elevar por encima de la cabeza, mantenindolos arriba 5 segundos y
luego los bajar a la posicin inicial, repitiendo el movimiento 5-10 veces. El ejercicio
se puede realizar tumbado en cama o sentado en una silla.
Los antebrazos
La persona dependiente o semi-dependiente estirar los codos y despus los
flexionar, repitiendo el movimiento 5-10 veces. El ejercicio se puede realizar tumba-
do en cama o sentado en una silla.
Las manos
Tumbado o sentado, mover las manos hacia arriba y abajo y realizar giros, repi-
tiendo 10 veces.
Las caderas
Tumbado boca arriba en la cama, se flexiona una rodilla y se estira la otra. El
miembro inferior estirado se eleva y se mantiene durante 5 segundos y luego se baja
lentamente. El movimiento se repite 5-10 veces.
Las rodillas
Cuando est sentado en el silln, extender las piernas y mantenerlas durante 5
segundos flexionndolas despus suavemente, repetir 5-10 veces con cada pierna.
Si se est tumbado basta con flexionar y estirar las rodillas 5-10 veces.
Los pies
Tumbado o sentado, mover los pies hacia arriba y abajo y realizar giros, repitiendo
10 veces.
Ediciones Rodio 43
La deambulacin
Si es posible, caminar durante 15 minutos 2 veces al das dentro de casa. O el
equivalente en la calle a 200 m.
2.2. Servicio de Atencin al hogar

Mantenimiento del entorno de la persona (limpieza, ventilacin, colocacin de
objetos, etc.), realizacin o ayuda en las compras, cuidado de la ropa (lavado, plan-
chado, recogida, cosido, etc.), deteccin de situaciones de riesgo en la vivienda (suelos
mojados, alfombras no fijadas a suelo, etc.), los cuidados de la casa.
2.2.1. Mantenimiento del entorno

Entorno ordenado: Mantener la ubicacin de las cosas en su lugar habitual ayuda
a encontrarlas ms fcilmente, disminuye el riesgo de golpes y las cadas.
Ambiente agradable: Evitando ruidos, gritos, luz directa sobre los ojos, etc.
La casa ser clara o iluminada, aireada, acogedora y lo ms espaciosa posible.
2.2.2. La seguridad del hogar

Puertas y ventanas: Debern estar totalmente abiertas o totalmente cerradas.
Sillas: Debern estar colocadas debajo de las mesas o bien pegadas a la pared,
nunca dispersas por la habitacin.
Los sillones y los asientos sern rgidos con una altura de 40-50 cm., con res-
paldo y reposabrazos amplios que faciliten tanto la actividad independiente del
paciente como sus cuidados.
Armarios y cajones: las puertas de los armarios e igualmente los cajones debe-
rn estar totalmente cerrados.
Iluminacin: La intensidad de la luz de la casa no ha de ser excesiva ni deficien-
te y ser acorde a las limitaciones visuales del dependiente.
Suelos: Evitar suelos resbaladizos y mojados, as como alfombras no fijadas al
suelo, para prevenir las cadas.
La cama tendr una altura que permita apoyar los pies en el suelo cuando el pa-
ciente se siente en su borde. El colchn debe ser firme. La almohada tendr la al-
tura adecuada permitiendo mantener la cabeza y cuello alineados con la espalda.
2.3. Servicio de Integracin en el entorno

El cuidador no profesional debe permitir y fomentar el desplazamiento fuera del
domicilio, ayudarle a mantener las facultades cognitivas (leer el peridico, hacer cru-
cigramas, realizar sopas de letras, etc.), facilitar la relacin con la familia y amigos, etc.
44 Ediciones Rodio
3. POBLACIN SUSCEPTIBLE DE ATENCIN DOMICILIARIA EN

ANDALUCA
3.1. Introduccin
El progresivo envejecimiento de la poblacin y el aumento de la esperanza de vida
de los individuos suponen una mayor prevalencia de mltiples dolencias y un incre-
mento de las patologas crnicas y de las discapacidades, que conlleva la necesidad de
una atencin sociosanitaria.
El cuidado de estas personas supone una gran carga de trabajo para los profesio-
nales de la salud y una importante situacin de estrs para las familias.
3.2. Poblacin susceptible de Atencin Domiciliaria en

Atencin Primaria
Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados. Va dirigida a personas
que por su estado de salud o por sus condiciones sociosanitarias es necesario
acudir al domicilio para realizar una atencin integral. La familia juega un
importante papel como unidad bsica de cuidados.
Atencin a Pacientes Terminales. Est encaminada a mejorar la calidad asis-
tencial de los pacientes con procesos mdicos en fase final, irreversible , mejo-
rando en la medida de lo posible sus condiciones sanitarias y el sufrimiento. En
este tipo de programa se incluyen aquellos pacientes en los que la esperanza de
vida es inferior a 6 meses. Y en los que se abordan especficamente los aspectos
asistenciales, as como las lneas de coordinacin con el Hospital de referen-
cia. En este tipo de atencin, la familia es una pieza esencial como unidad
bsica de cuidados. Incluye pacientes oncolgicos en los que la enfermedad
es progresiva y avanzada, con escasa o nula respuesta al tratamiento curativo y
posibilidad de fallecimientos superior al 90% antes de 6 meses.
Cuidados Paliativos Extra-Hospitalarios. Este tipo de atencin cuenta con
recursos de internamiento limitados. Las unidades especficas de hospitaliza-
cin, de larga o media estancia, ubicadas en un hospital general o en un hospi-
tal de media o larga estancia cuentan con recursos escasos (camas y financia-
cin) y, por tanto, tiene que dar prioridad a los casos en los que no es posible
su atencin domiciliaria. El cuidado en el domicilio se produce en aquellos
pacientes con enfermedad crnica avanzada (OCFA/EPOC, enfermedades
cardiocirculatorias, hepatopatas, neurolgicas, osteoarticulares, etc.), limita-
cin funcional y/o inmovilizados complejos.
Programa Sociosanitario para la Atencin de las Personas Mayores. Est
orientado a la atencin de aquellas personas mayores de 65 aos y a sus fami-
liares, garantizando la continuidad de los cuidados en coordinacin con los
equipos de valoracin de cuidados geritricos (EVCG) dependientes del hospi-
Ediciones Rodio 45
tal general o con las comisiones sociosanitarias de rea, dependientes de la rea

sanitaria de referencia. Los objetivos se centran en garantizar la continuidad de
los cuidados, optimizar los recursos y gastos sociosanitarios y obtener resulta-
dos satisfactorios en trminos de efectividad y calidad. La cartera de recursos
sociales dependiendo del perfil del paciente y de los problemas de salud seran:
Ayuda a domicilio, centros de da, residencias asistidas, plazas psicogeritricas,
plazas sociosanitarias.
Atencin a Pacientes VIH/SIDA. La implicacin biolgica, psicolgica y so-
cial del problema y las caractersticas del mismo, hace necesario que la enfer-
medad, se aborde de manera integral desde la Atencin Primaria, incluida su
fase terminal, contando siempre con el apoyo y coordinacin del nivel espe-
cializado. En este grupo se incluyen aquellos pacientes que tienen una enfer-
medad avanzada y progresiva con un pronstico de vida inferior a 6 meses e
inexistencia de tratamientos farmacolgicos activos.
4. HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA. COORDINACIN CON

OTROS PROFESIONALES, NIVELES Y SECTORES
4.1. Introduccin
Es una terminologa tomada del ingls hospital at home, (hospital en casa), tam-
bin home care (cuidados en casa). El origen reside en las visitas y cuidados que
a finales del Siglo XIX, el personal de enfermera no especializado realizaba en el
domicilio del enfermo convaleciente, ayudndole a realizar las Actividades Bsicas
de la Vida.
La primera Unidad de Hospitalizacin a Domicilio (UHD) se crea en Espaa en
el ao 1981, en el Hospital Provincial de Madrid, hoy Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Dependiente de l, se atendan por entonces en su domicilio a
pacientes crnicos o subsidiarios de cuidados paliativos. Hoy con los avances tcni-
cos y los conocimientos cientficos, aquellas patologa son atendidas en los centros de
salud, quedando para la hospitalizacin a domicilio (HAD) otros procesos.
A da de hoy existen en Espaa 104 UHD registradas. Y la tendencia es a seguir
creando estas unidades por las ventajas que conlleva.
4.2. Definicin
La hospitalizacin a domicilio es un nuevo dispositivo asistencial que engloba
cualquier actuacin sanitaria que acontece en el domicilio del enfermo y que se desa-
rrolla con la misma intensidad que si tuviera lugar en el hospital.
Este tipo de asistencia tiene una doble finalidad; por un lado proporcionar un
trato personalizado al enfermo sin sacarlo de su ambiente y de otra manera prevenir
46 Ediciones Rodio
o reducir el nmero de estancias en un hospital general al tratar tempranamente en el

domicilio desequilibrios de sus patologas crnicas.
El paciente permanece en su propio domicilio (hospitalizacin a domicilio) re-
cibiendo tratamiento a cargo de un servicio dependiente del hospital que colabora
como complemento de las medidas teraputicas iniciadas en aquel y son realizadas
por un equipo especializado (mdico y/o enfermera) procedente del centro hospita-
lario con medios tcnicos suficientes para poder sustituir la hospitalizacin.
El dersarrollo tcnico (dispositivos intravenosos, nutricin parenteral, monitores,
oxigenoterapia, nebulizadores, ventiladores) permite al facultativo tratar en el domi-
cilio procesos que, anteriormente, precisaban de un ingreso hospitalario.
4.3. Ventajas e inconvenientes

La hospitalizacin a domicilio, como cualquier otro acto sanitario tiene sus venta-
jas y sus inconvenientes.
Las ventajas son mltiples, pero las ms destacadas son: mayor satisfaccin del
enfermo y de su familia que se implican ms en la cumplimentacin del tratamiento
y en los cuidados, mayor humanizacin de la asistencia sanitaria, menor dependencia
del hospital, menor riesgo de infecciones, inexistencia de infecciones nosocomiales y
reduccin de costes asistenciales.
Los inconvenientes son: mayor carga familiar al tener que atender al paciente en
el domicilio, prdida de autonoma y capacidad de ocio del familiar cuidador, mayor
coste econmico a la familia que a veces tiene que contratar personal auxiliar (cuida-
dor, limpieza, etc.).
Estudios realizados por la OMS, identifican como pacientes que se benefician de
la hospitalizacin a domicilio los que padecen enfermedades respiratorios crnicas
(EPOC/OCFA), neurolgicas, digestivas, vasculares (ACV), cardacas (insuficiencia
cardiaca), oncolgicos y los post-quirrgicos.
Si surgiere alguna complicacin o empeoramiento no controlable, se volvera al
centro hospitalario.
4.4. Atencin domiciliaria

A veces surge la disyuntiva con relacin a si la atencin domiciliara que se presta
por los profesionales del centro de salud a indicacin del hospital y la hospitalizacin
a domicilio, pues aparentemente es lo mismo dado que es un equipo sanitario quien
presta la atencin en el domicilio.
Sin embargo no lo es, pues la hospitalizacin a domicilio es prestada por la UHD
(Unidad de Hospitalizacin a Domiclio), integrada por personal mdico y de enfer-
mera dependiente del hospital. Cuando el enfermo recibe cuidados en su domicilio,
Ediciones Rodio 47
por profesionales provenientes del centro de salud por indicacin del hospital y/o con
supervisin del mismo, se considera atencin domiciliaria y adems los siguientes:
Atencin domiciliaria
Paciente encamado con sus consecuentes complicaciones (ulceras, incontinencia, etc.).
Paciente terminal por enfermedad neoplsica y otras patologas.
Minusvalas fsicas, amputacin, ceguera, etc.
Minusvalas psquicas, demencias, etc.
Patologa crnica en fase avanzada (poliartrosis).
Trastornos de la nutricin y la deglucin (sondaje nasogstrico).
Insuficiencia respiratoria crnica (oxigenoterapia).
Alteraciones de la movilidad.
Puerperio.
Intervenciones quirrgicas con cuidados post-hospitalarios.
Problemas neurolgicas (accidente vascular cerebral, esclerosis mltiple, etc.).
Senectud
Tomado de Rodrguez Surez LF. Valoracin Mdica del dao a la persona. Con autorizacin del autor.
Diferencia entre Hospitalizacin a domicilio y Atencin domiciliaria

Hospitalizacin a domicilio Atencin domiciliaria
Procedencia de los profesio- Hospital Centro de salud
nales
Procedencia de los pacientes Hospital Hospital
Centro de salud
Mdicos tcnicos Suficientes Limitados
Objetivo Sustituir la estancia hospitalaria Evitar la hospitalizacin
Actividad realizada Desde hospital Desde centro de salud
Tiempo de seguimiento Limitado Ilimitado
Tomado de Rodrguez Surez LF. Valoracin Mdica del dao a la persona. Con autorizacin del autor.
Estructura y profesionales de la UHD

El Servicio de UHD depende de la Direccin Mdica del Hospital. Presta atencin
las 24 h del da, los 365 das del ao en horario de 8 a 15 h en rgimen de turno ordi-
nario y de 15 a 22 h en la modalidad de guardia localizada. En este horario se realiza la
actividad programada y se atienden las urgencias. En horario de 22 a 08 los problemas
se resuelven en el servicio de urgencias del hospital.
48 Ediciones Rodio
Mdico coordinador que ser el responsable de la organizacin, gestin clnica

y armonizacin de las diferentes unidades o servicios de la HAD para garantizar el
cumplimiento de los servicios asistenciales.
Mdico asistencial con cualificacin en Medicina Interna, Medicina de Familia o
Generalista, es el responsable de la asistencia sanitaria.
Supervisin de enfermera, cuya actividad consistir en inspeccionar, coordinar
y distribuir al personal profesional y no profesional del servicio, asignarle funciones,
actividades y pacientes segn el sistema de trabajo que se utilice.
Enfermera asistencial con experiencia mdica y quirrgica. Se dispondr de 3
DUE por cada Mdico.
Auxiliar de enfermera. Colaborar en la administracin de cuidados de enfer-
mera cumpliendo las instrucciones que reciban del DUE (art 74; Orden del Ministe-
rio de Trabajo de 26 de Abril de 1973) y aquellas actividades que, sin tener un carc-
ter profesional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Mdico y ATS/DUE (art
75.13; Orden del Ministerio de Trabajo de 26 de Abril de 1973).
Auxiliar administrativo. Se encarga de que el trabajo requerido sea efectuado en
el menor tiempo posible, con el menor esfuerzo y con el menor gasto econmico, pero
siempre compatible con una calidad de trabajo previamente acordada.
Fisioterapeuta. Su misin sera la rehabilitacin funcional de los diferentes r-
ganos o sistemas del cuerpo, con el objetivo de desarrollar, mantener y evitar una
disfuncin de los mismos.
Trabajador asistencial. La misin del trabajador social es la de resolver los pro-
blemas que surgen en las relaciones humanas y en su entorno, facilitando que todas
las personas desarrollen plenamente sus potencialidades, enriquezcan sus vidas y la
prevencin de las disfunciones.
Funciones de la UHD
Hospitalizacin General (pacientes Agudos y Crnicos agudizados).
Hospitalizacin de pacientes Quirrgicos, y curas complejas.
Hospitalizacin para Tratamiento Paliativo Avanzado.
Consulta Externa en Domicilio.
Hospital de Da en Domicilio.
Consultora (sin ingreso) para Atencin Primaria y Hospitalizados.
Caractersticas de la atencin en la UHD

Cuando por la complejidad del proceso patolgico a tratar, como por las tcnicas
diagnsticas y teraputicas a emplear, sean propias de ser tratadas en el hospital.
Ediciones Rodio 49
Cuando la frecuencia de las intervenciones no puedan ser prestar el centro de

salud.
Cuando el tiempo de seguimiento sea limitado, alta por curacin, mejora, estabi-
lizacin, fallecimiento o regreso al hospital.
Ingreso en la UHD
Para que un paciente ingrese en la Unidad de Hospitalizacin a Domicilio tiene
que cumplir los siguientes requisitos:
1. Que su ingreso sea propuesto por el mdico responsable (especialista, urgen-
cias, mdico de centro de salud).
2. Que el diagnstico del paciente permita elaborar un plan de enfermera.
3. Que el paciente est en una situacin estable que no requiera de una supervi-
sin constante.
4. Que tenga un domicilio.
5. Que exista un cuidador a tiempo completo que quiera asumir la responsabili-
dad por el paciente.
Atencin Domiciliaria (AD) vs Hospitalizacin a Domicilio (HD)

Atencin Domiciliaria Hospitalizacin a Domicilio
1. Atencin a pacientes crnicos, terminales e 1. Atencin a procesos agudos o altas precoces
inmovilizados. (mdicas o quirrgicas).
2. La organizacin depende de las Gerencias de 2. La organizacin depende de las Gerencias de
Atencin Primaria. los Hospitales.
3. Los recursos con que se organiza son los pro- 3. Cuenta con recursos de la Atencin Especia-
pios de la Atencin Primaria. lizada.
4. Los profesionales de Atencin Primaria se 4. Son los profesionales del Hospital los que
convierten en referentes ltimos de la asisten- proporcionan la base de la asistencia, siendo los
cia, prestando los profesionales de Atencin profesionales de Atencin Primaria elementos
Especializada una funcin de apoyo. de apoyo.
4.5. Coordinacin con otros profesionales, niveles y

sectores
El Objetivo General de la atencin domiciliaria es mejorar la calidad de la atencin
domiciliaria prestada en el mbito de la Atencin Primaria a los pacientes con enfer-
medades crnicas evolutivas, con limitacin funcional y/o inmovilizados complejos
y terminales.
50 Ediciones Rodio
Dado que en la actualidad existen distintas situaciones que limitan la calidad de la asis-
tencia, es de suma importancia procurar una coordinacin con los profesionales de otros
niveles y sectores. Los mayores inconvenientes que se encuentran en la actualidad son:
1. Falta de coordinacin entre las instituciones sanitarias de los servicios de salud,
las administraciones no sanitarias con competencias sociales (ayuntamientos)
y las instituciones sociales (trabajo social, establecimientos residenciales de an-
cianos, etc.).
2. La Atencin Especializada Extra-hospitalaria (reas de consultas externas) no
est bien interrelacionada con la Atencin Primaria y no suele haber cauces
normalizados y giles de apoyo a la atencin domiciliaria, que permita un nivel
de comunicacin, coordinacin y conocimiento mutuo adecuado.
3. La complejidad en la organizacin y dependencia administrativa de los recur-
sos de Salud Mental.
De todo ello se deduce la necesidad de coordinacin entre las diferentes adminis-
traciones sanitarias y sus profesionales de la salud con los profesionales del trabajo
social y en salud mental, en aras a mejorar la organizacin y la calidad de la atencin
domiciliaria prestada.
Los ESAD (equipos de soporte de atencin domiciliaria) integrados en la atencin
primaria y constituidos por mdicos y enfermeras, son la clave de la coordinacin de
la atencin domiciliaria.
ESAD EAP:
Mediante llamada telefnica o reuniones peridicas, los profesionales de los EAP
podrn solicitar asesoramiento o recabar informacin en cualquier momento
en que cambie la evolucin del paciente y gracias a ellos podrn conocer los
recursos sociosanitarios de los que se dispone en la ZBS (zona bsica de salud)
o rea sanitaria. Sera deseable un conducto de comunicacin mediante informe
escrito o similar y tambin sera deseable contactar con el ESAD ante cualquier
situacin programada de derivacin al hospital desde Atencin Primaria.
Hospital ESAD EAP:
Se realizar mediante interconsulta aportando informe.
En los casos en que el paciente es atendido en los servicios de urgencias hospita-
larias, el personal sanitario (mdico / enfermera) debe contactar con el ESAD si
considera que el paciente cumple criterios de inclusin en el programa.
Comisiones sociosanitarias EAP - ESAD:
Los profesionales de los equipos de atencin primaria y los de apoyo domici-
liario se reunirn peridicamente con la comisin de rea y de distrito, plan-
teando problemas surgidos en la coordinacin con Servicios Sociales, inter-
cambiando informacin sobre los recursos disponibles y/o integrndose en los
circuitos sociales y sanitarios.
Trabajadores Sociales ESAD EAP:
Terminada la valoracin del paciente, cabe la posibilidad que existan proble-
mas en los que sea necesaria la intervencin de trabajo social para su posible
Ediciones Rodio 51
solucin (por ej., problemas econmicos, desestructuracin familiar, vivienda

inadecuada, necesidad de apoyo de otras instituciones, etc.)
Unidad de Salud Mental ESAD EAP:
Las interconsultas de asesoramiento se harn va telefnica.
La coordinacin con las unidades de salud mental debe hacerse siempre me-
diante protocolos consensuados.
En ocasiones se pueden producir visitas domiciliarias conjuntas.
CIRCUITO DE COORDINACIN ENTRE PROFESIONALES

DE EAP/MT - ESAD
PROBLEMA DETECTADO COMUNICADO INFORMADO

POR MDICO-ENFERMERA DEL PACIENTE EN A.P.
VALORACIN CONJUNTA MDICO-ENFERMERA

RESPONSABLE DEL PACIENTE DE A.P.
CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSIN EN

PROGRAMA ATENCIN DOMICILIARIA?
S NO
ES NECESARIO ATENCIN ADECUADA A SU

APOYO ESAD? PROBLEMA POR MDICO Y/O
ENFERMERA DE A.P.
S NO
ESTABLECER PLAN DE
ACTUACIN POR
VALORACIN CONJUNTA MDICO-ENFERMERA
EAP/MT - ESAD. EAP/MT
PLAN DE ACTUACIN
SEGUIMIENTO CONJUNTO SEGUIMIENTO CONJUN-

EAP/MT - ESAD TO MDICO-ENFERMERA
EAP/MT
52 Ediciones Rodio
5. INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA

Con objeto de asegurar la continuidad de la asistencia de los pacientes susceptibles
de atencin domiciliaria y que son dados de alta despus de un ingreso hospitalario,
se debe garantizar un circuito de informacin, simultaneo al alta, que permita la con-
tinuidad de cuidados y cumpla las siguientes premisas:
Centros de Atencin Primaria y el ESAD deben disponer del informe definitivo o
provisional del paciente (transmitido por fax, correo electrnico o correo interno) en
el que al menos conste la siguiente informacin:
Datos de identificacin del paciente, incluido CIP.
Datos de identificacin del mdico y Centro de Atencin Primaria responsable.
Diagnstico y plan de actuacin: plan teraputico y de cuidados.
Ediciones Rodio 53
Tema 64
Atencin a la familia.
Concepto de familia y tipos de
estructuras familiares. El genograma.
Atencin familiar ante acontecimientos
vitales que requieren de
afrontamiento efectivo. Normalidad y
disfuncionalidad familiar. Valoracin e
intervencin enfermera en la familia
ndice esquemtico
1. Atencin a la familia
2. Concepto de familia y tipos de estructuras familiares
3. El genograma
4. Atencin familiar ante acontecimientos vitales que requieren de afron-
tamiento efectivo
4.1. Modelo Duvall
4.2. Modelo de la OMS
5. Normalidad y disfuncionalidad familiar
6. Valoracin e intervencin enfermera en la familia
56 Ediciones Rodio
Tema 64. Atencin a la familia
1. ATENCIN A LA FAMILIA
La enfermera tiene su origen en el estudio y la profesionalizacin de una de las ac-
tividades principales en todas las familias que es, el cuidado de sus miembros. Siendo
una disciplina que gira entorno a los cuidados.
Las implicaciones de enfermedad no slo se limitan al paciente, sino que en oca-
siones el impacto puede ser incluso mayor para la familia. Toda familia constituye
un sistema, una organizacin, donde cada componente cumple un papel, por lo que
cualquier cambio que se d implica un proceso de adaptacin y reequilibrio de cada
uno de sus miembros. Por tanto, no slo deben centrarse la atencin en el paciente,
sino que, adems, hay que contemplarlo en su contexto, y poner atencin a su entorno
inmediato, es decir, a su familia.
El desarrollo personal y la evolucin del paciente ir en funcin de las relaciones
que establezca en su familia, de aqu la importancia de una atencin familiar.
La familia es un sistema de apoyo natural del que disponen las personas sobre
todo en periodos de dependencia. Varios estudios demuestran que las personan que
disponen de un apoyo familiar efectivo se adaptan mejor a las crisis de la vida y que el
impacto del estrs es menor que en aquellas personas que no disponen de este apoyo.
2. CONCEPTO DE FAMILIA Y TIPOS DE ESTRUCTURAS FAMILIARES

Se pueden encontrar numerosas definiciones de familia dependiendo de la disciplina o
de la concepcin terica desde la que se presente. Cada una de ellas pone nfasis en uno o
varios aspectos o dimensiones centrales para su concepcin (el parentesco y el matrimonio,
la unidad domestica u hogar, las formas de convivencias, la procreacin y la sexualidad, etc).
Desde el punto de vista sociolgico, la familia se define como un grupo de per-
sonas que se encuentran unidas por lazos parentales. Estos lazos pueden ser de dos
tipos: vnculos por afinidad y de consanguinidad.
En cambio, deben de existir lazos sanguneos entre los miembros para ser conside-
rada una familia desde la perspectiva biolgica.
La OMS define familia comolos miembros del hogar emparentados entre s, has-
ta un grado determinado por sangre, adopcin y matrimonio. El grado de parentesco
utilizado para determinar los lmites de la familia depender de los usos a los que se
destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisin en escala mundial.
Segn Lima y cols (2009) la familia es una unidad biopsicosocial que mantiene
un determinado comportamiento frente a la salud y su prdida. Entre sus funciones
destacan las de cuidarse y ensear a cuidar a sus miembros con el objeto de promo-
ver la salud, el bienestar y el desarrollo de stos, manteniendo la dinmica familiar y
adaptndose a las situaciones de crisis. Desde este enfoque, la familia se considera un
sistema compuesto por subsistemas que son sus miembros, que se relacionan entre s
y a la vez se relaciona con el entorno, sobre el que afecta y es afectado.
Ediciones Rodio 57
Tipos de estructuras familiares

La tipologa familiar puede construirse en base a diferentes criterios como son:
estructura, desarrollo, nmero de miembros, sistema de parentesco, etc. Adems si se
cruzan, los tipos de familia aumentaran.
La consanguinidad es una de las variables ms utilizadas para diferenciar los tipos
de familias, dando como resultado la siguiente clasificacin:
La familia nuclear, en la que conviven una pareja y los hijos de sta; por lo que
conviven dos generaciones.
La familia extensa, formada por los padres e hijos junto con abuelos, tos, so-
brinos, por lo que conviven tres generaciones o ms.
La familia monoparental, es aquella formada por el padre o la madre y los hi-
jos. Suele surgir como consecuencia del divorcio, fallecimiento o abandono del
hogar de uno de los cnyuges o tambin puede encontrarse por la existencia
de padres solteros.
La Familia unipersonal, formada por un solo miembro.
Hogares no conyugales, en los cuales conviven personas a las cuales no tienen
relacin sangunea.
Luis de La Revilla, plantea la siguiente tipologa demogrfica de la familia:
Familia Extensa, aquella en la que conviven en un mismo hogar ms de dos
generaciones.
Familia Nuclear, formada por dos individuos de distinto sexo que ejercen como
padres y sus hijos. Teniendo en cuenta sus particularidades se subdividen en :
Nuclear con parientes prximos, viven otros miembros de las familias de
origen, principalmente los padres de alguno de los cnyuges en la misma
localidad pero no en el mismo hogar.
Nuclear sin parientes prximos, sin vivir en la misma localidad miembros
de la familia origen.
Nuclear numerosa, formada por los padres y ms de cuatro hijos.
Nuclear ampliada, donde conviven otras personas con relacin de consan-
guinidad (abuelos, tos, etc.) o sin relacin de consanguinidad.
Familia monoparental, un solo cnyuge y sus hijos.
Familia reconstruda o binuclear, formada por dos adultos que se unen tras un
divorcio o una viudez y al menos uno aporta hijos, conviviendo todos en el
mismo hogar.
Persona sin familia, es aquella que vive sola. Adulto soltero, divorciado sin hijos
sin que implique un rechazo de la vida familiar.
Equivalentes familiares, personas que conviven en un mismo hogar sin que
constituyan un ncleo familiar tradicional, como grupos de amigos que viven
juntos, parejas homosexuales, religiosos, etc.
58 Ediciones Rodio
3. EL GENOGRAMA
A partir de los aos 60, comienza a utilizarse una herramienta dirigida a evaluar
aspectos relacionados con enfermedades infecciosas, dirigida a conocer a los miem-
bros de la familia infectados y as poder administrarles un tratamiento o realizar acti-
vidades preventivas. Este instrumento es el Genograma o rbol familiar.
El Genograma se define como la representacin grfica del desarrollo familiar a
lo largo del tiempo, de al menos tres generaciones. Es un sistema que registra in-
formacin sobre la estructura y composicin de una familia y las relaciones que se
establecen entre sus miembros. Adems, se aaden al esquema los acontecimientos
concretos o las circunstancias significativas que han marcado el camino de esa fami-
lia. Por tanto, permite relacionar al paciente con su familia.
En el Genograma podemos definir tres fases: la construccin, donde se registran
los datos obtenidos en la entrevista; la lectura, que permite comprender la implicacin
familiar de los problemas al reconocer y clasificar los aspectos dibujados; y la inter-
pretacin, que permite realizar hiptesis y diagnsticos psicosociales realizando un
anlisis integrador de los componentes.
La realizacin del Genograma requiere comprender una relacin de smbolos. Se
basa en la construccin de figuras que representan personas y lneas que describen
sus relaciones.
La simbologa del Genograma que se debe conocer es la siguiente:
Miembros de la familia:
Se representa con un cuadrado al hombre y a la mujer con un crculo.
Al paciente alrededor del cual se disea el Genograma se le identifica con una
doble lnea.
La edad se representa dentro del smbolo de cada miembro.
El fallecimiento se simboliza con una cruz dentro del smbolo.
La fecha de nacimiento se coloca encima del smbolo a la izquierda.
La fecha de fallecimiento se coloca encima del smbolo a la derecha.
Un embarazo se representa con un tringulo.
Un aborto se representa con un crculo pequeo negro.
Las relaciones entre los miembros de la familia se representan por lneas co-
nectadas a los smbolos.
El matrimonio se representa por dos lneas verticales unidas a una horizontal,
sobre la que se coloca la fecha de matrimonio.
La pareja no casada se dibuja con lnea discontinua.
La separacin se seala trazando dos lneas inclinadas paralelas. Sobre las que
se anota la fecha correspondiente.
En el caso de varios matrimonios, se anota el ms reciente en el centro y los
anteriores lateralmente.
Ediciones Rodio 59
Los hijos se representan unindolos con una lnea horizontal a la vertical de la

pareja. Deben ordenarse de mayor a menor y de izquierda a derecha.
Los gemelos con un V invertida.
Los hijos adoptivos con una flecha.
Las enfermedades y problemas de salud se anotan a la derecha del smbolo,
utilizando abreviaturas que se explican a pie de pgina.
Los sucesos familiares crticos restantes se anotan con la abreviatura AV, segui-
do de un nmero cuando ha habido ms de una crisis. En el margen inferior
derecho se describe el tipo de conflicto.
Para registrar las relaciones familiares que aportan los miembros de la familia en
la entrevista o que son observadas se realizan los siguientes trazos conectados entre
los smbolos:
Una lnea doble representa una unin estrecha.
Una triple representa que los miembros estn muy unidos o fusionados.
Una lnea quebrada indica una relacin pobre o conflictiva.
Una lnea discontinua representa relaciones distantes.
Una lnea interrumpida por dos trazos paralelos cuando la relacin entre dos
personas es nula o casi inexistente.
El Genograma permite al personal de enfermera obtener informacin clara sobre
el paciente y la relacin de ste con su entorno y su familia adems, de mejorar la
relacin con l. Resulta especialmente interesante cuando se trata de problemas psico-
sociales, enfermedades crnicas y ancianos discapacitados y dependientes.
4. ATENCIN FAMILIAR ANTE ACONTECIMIENTOS VITALES

QUE REQUIEREN DE AFRONTAMIENTO EFECTIVO
La familia puede considerarse un sistema vivo y como tal est sujeta a una serie de
cambios a lo largo del tiempo. Las distintas fases o etapas por las que pasa una familia desde
su formacin hasta su disolucin forman el llamado Ciclo Vital Familiar (CVF). Para la
evaluacin del estado de salud de la familia es conveniente analizar la etapa en la que se
encuentra, ya que la no consecucin de la misma deteriorar su estado. Adems, el cambio
de una etapa a otra, supone una crisis evolutiva que debe ser resuelta de forma satisfactoria.
Existen numerosos estudios sobre el CVF. Por ejemplo, Duvall (1977) describe
ocho fases, teniendo en cuenta las edades y el nmero de hijos de la pareja. Lauro Es-
trada (2003), habla de seis etapas, sin que sea necesario que la familia completa pase
por cada una de ellas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1978) tambin
presenta una clasificacin que da como resultado un modelo dividido en seis etapas
que se caracterizan por el incremento o disminucin de los miembros de la familia.
Luis de la Revilla modifica este modelo (1994) subdiviendo la etapa II, segn tenga el
primer hijo ms o menos de 11 aos, por considerar que la presencia de hijos en esta
edad crtica plantea peculiares problemas en el funcionamiento familiar que deben
60 Ediciones Rodio
ser tenidos en consideracin. Carter y McGolrick (1980, 1996) dividen el CVF en

seis etapas fcilmente identificables y prcticas. La OMS tambin propone un CVF
centrado en la mujer y en su funcin materna, ya que espera que est presente no en
slo en la formacin de la familia sino en la crianza de los nietos e incluso bisnietos.
4.1. Modelo Duvall

Este modelo es uno de los ms utilizados en sociologa. Comienza con la etapa
nido vaco, diferencia las siguientes en funcin de la edad del hijo mayor, para fina-
lizar con el fallecimiento de los cnyuges. Distingue las siguientes etapas:
I. Comienzo de la familia (nido vaco). Esta etapa se caracteriza por la au-
sencia de hijos y la autonoma de la pareja con sus familias de origen. Se esta-
blecen los lmites de poder y de intimidad.
II. Familias con hijos (el mayor hasta 30 meses). Supone la llegada del primer
hijo pudiendo generarse situaciones de estrs en la pareja por la adopcin al
nuevo miembro. El padre, en ocasiones, puede sentirse desplazado al definirse
la relacin madre-hijo.
III. Familias con hijos preescolares (el mayor entre 30 meses y 6 aos). Los
nios empiezan a mostrar sus caractersticas personales y sus padres deben
dejarles un espacio para su desarrollo, a la vez ven que el tiempo y la energa
para ellos como pareja disminuye.
IV. Familias con hijos escolares (el mayor entre 6 mese y 13 aos). La escuela
se incorpora colaborando en la formacin de los hijos y stos contrastan su
sistema familiar con el de sus amigos y compaeros.
V. Familias con adolescentes (el mayor entre13 y 20 aos). Se caracteriza por
la necesidad de permitir autonoma a los hijos.
VI. Familias como plataforma de colocacin (desde que se va el primer
hijo hasta que lo hace el ltimo). Empiezan a formarse familias colaterales al
casarse los hijos. Aparece sndrome del nido vaco.
VII. Familias maduras (desde el nido vaco hasta la jubilacin). Los padres
se encuentran de nuevo solos y se enfrentan a la vejez y a la aparicin de enferme-
dades crnicas. Adems disminuye el atractivo fsico y la capacidad para trabajar.
VIII. Familias ancianas (desde la jubilacin hasta el fallecimiento de am-
bos esposos). Los padres ancianos pueden pasar por las siguientes situaciones
causndoles angustia: separacin de los hijos, envejecimiento y por la muerte.
Tienen necesidad de apoyo y afecto.
4.2. Modelo de la OMS

Este modelo facilita la clasificacin de la familia tanto desde el punto de vista de-
mogrfico como clnico, ya que los lmites de las fases estn muy bien delimitados.
Ediciones Rodio 61
I. Formacin
Esta etapa comprende desde el matrimonio hasta el nacimiento del primer hijo.
La pareja debe adaptarse a la convivencia, para lo que deber llegar a acuerdos, que
dependiendo de sus caractersticas socioculturales ser ms o menos sencillo.
Se distinguen dos momentos en este periodo: Nido sin usar y la familia que espera.
El nido sin usar comprende la adaptacin de la pareja al matrimonio, deben establecer
como sern las relaciones con su familia de origen, pautas de alimentacin, de comu-
nicacin, de utilizacin del tiempo libre, sexualidad, acordar la planificacin familiar,
etc. La familia que espera hace referencia al periodo de gestacin.
La enfermera debe investigar las posibles dificultades que provengan de la adap-
tacin a esta etapa, que sern derivadas de problemas que surgieron durante la con-
vivencia y adaptacin de cada uno de los miembros de la pareja, de las relaciones con
las familias de origen o falta de acuerdo en la planificacin familiar. Son patologas
prevalentes: enfermedades genticas, problemas sexuales, patologa del embarazo y
depresin puerperal.
II. Extensin
Se establece desde el nacimiento del primer hijo hasta el nacimiento del ltimo. El
nacimiento de un hijo es un acontecimiento que introduce cambios importantes en la
pareja, que debe adaptarse y adoptar nuevos roles. Las dificultades pueden derivarse
de la mala relacin con las familias de origen, que suelen ser una fuente de apoyo
importante;o una etapa de formacin corta, que suele ocurrir cuando las parejas se
unen estando la mujer embarazada. En las familias con nios recin nacidos, la madre
centra toda su atencin en los bebs, dejando en un segundo plano sus actividades
laborales y sociales. El padre por su parte, debe reorganizar sus actividades e incorpo-
rarse a la fuerte unin madre-hijo. Tambin pueden aparecer problemas econmicos
si la pareja tiene escasos recursos, ya que la llegada de un nio supone nuevos gastos.
Son patologas prevalentes: procesos agudos infantiles, abuso en la infancia, acciden-
tes infantiles y retraso escolar.
III. Extensin completa

Comprende desde el nacimiento del ltimo hijo hasta que el primer hijo abandona
el hogar. Pueden surgir diferencias entre los padres respecto a como cuidar o educar
a los hijos, las cuales tendrn que resolver. Tambin durante la escolarizacin pueden
surgir dificultades de socializacin o de rendimiento escolar. En la adolescencia sur-
gen multitud de cambios relacionados con la socializacin, la autonoma o la identi-
dad. La forma establecida hasta ahora para el cuidado de los nios debe cambiar flexi-
bilizando los lmites, pero sabiendo que es un periodo donde se producen conductas
de riesgo. El profesional de la salud debe tener en cuenta las situaciones caractersticas
de esta etapa. Son patologas prevalentes: ansiedad, depresin, suicidio, embarazo no
deseado, drogas, delincuencia y accidentes de trfico.
62 Ediciones Rodio
III. Contraccin
Se enmarca desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el ltimo.
Tiene como caracterstica la produccin de prdidas, tanto de personas como
de funciones. Ser ms o menos larga dependiendo del nmero de hijos. En caso
de tener un solo hijo, esta etapa suele ser ms traumtica. La relacin con sus hijos
pasa a ser de adulto a adulto y en algunos casos, los hijos pasan de ser cuidados a
ser cuidadores, ya que es un momento en el que suelen aparecer problemas de salud
en los padres.
La enfermera en esta etapa debe hacer un recorrido sobre la situacin de salud de
los padres y realizar labores preventivas, investigar sobre la relacin padres- hijos, la
red social con la que cuentan y el impacto que ha producido las prdidas. Son patolo-
gas prevalentes: enfermedades degenerativas, tumores y menopausia
V. Contraccin completa
Desde el abandono del hogar del ltimo hijo hasta la muerte del primer cnyuge.
Al quedarse de nuevo solos en el hogar, la pareja debe cambiar de nuevo sus roles
y adaptarse a la situacin de independencia. Con la jubilacin no slo se produce una
prdida de funciones sino de esfera social y en ocasiones de incertidumbre econmi-
ca. El fallecimiento de amigos y familiares suele vivirse con angustia, aunque el ms
estresante es la muerte de cnyuge. Por otro lado, aparece el rol de abuelo. Los proble-
mas de salud suelen aumentar, aunque sean derivados del envejecimiento.
La enferma debe informarse acerca de los cambios que se van produciendo debi-
do al envejecimiento, los recursos familiares y sociales y el impacto de las prdidas
sufridas. Son patologas prevalentes: menopausia, depresin, tumores, enfermedades
degenerativas y diabetes.
VI. Disolucin
Comprende desde la muerte del primer cnyuge a la muerte del cnyuge sobrevi-
viente. La persona debe adaptarse de nuevo a la independencia, aparecen sentimien-
tos de soledad, de tristeza y en muchos casos depresin. La persona se vuelve ms
vulnerable, necesitada de atencin y cuidados. Puede sufrir cambios tambin a nivel
econmico. El personal sanitario debe identificar aquellas personas que viven solas,
en estado de viudez reciente o dependientes. Son patologas prevalentes: adems de
las de la etapa anterior, hipotermia, sordera, ceguera, incontinencia urinaria, lcera
y demencia.
Es importante conocer el CVF de los pacientes ya que cada etapa ofrece caracters-
ticas diferentes que requieren la adaptacin de cada uno de los miembros de la familia
y si no se consigue, dar lugar a problemticas concretas. Otro momento vital es el
cambio de una etapa a otra, cuando se producen cambios estructurales y funcionales
que requieren modificaciones en las tareas y actividades.
Ediciones Rodio 63
5. NORMALIDAD Y DISFUNCIONALIDAD FAMILIAR

Cuando un miembro de la familia presenta un problema de salud, los dems
miembros deben desarrollar las estrategias necesarias para poder adaptarse a esa
nueva situacin. La familia inicia un proceso, en el cual, pone en marcha sus habi-
lidades desarrollando mecanismos de afrontamiento, que le permiten adaptarse a la
situacin. De esta manera, pueden seguir satisfaciendo las necesidades del resto de la
familia y propiciar los cuidados necesarios al miembro enfermo. Cuando se producen
estas situaciones, de enfermedad o discapacidad, otros de la familia pueden sufrir una
menor atencin como consecuencia de esta situacin.
La normalizacin familiar hace referencia a la capacidad de adaptacin de la fa-
milia cuando uno de sus miembros presenta un problema de salud o discapacidad.
La familia realiza las modificaciones necesarias en su funcionamiento y organizacin
para seguir satisfaciendo las necesidades de todos sus miembros. Por tanto, hay que
analizar si la familia percibe las necesidades del enfermo y las satisface adecuadamen-
te, si adapta las condiciones del hogar, si modifica la organizacin familiar y si utiliza
los recursos sociosanitarios disponibles.
La familia debe cumplir tres funciones bsicas que son: la funcin econmica, la
biolgica y la educativa, cultural y espiritual. Pero para hacer un anlisis del funcio-
namiento familiar, es necesario verlo con la perspectiva de la familia como sistema
formado por subsistemas, que son sus miembros y que a la vez estn integrados en
un sistema mayor, que es la sociedad. La relacin entre los miembros de la familia es
tan estrecha, que la modificacin de uno de sus integrantes provoca modificaciones
en todos los dems.
Una familia se considera funcional cuando tiene la capacidad de solucionar pro-
blemas sin que estos a afectar las necesidades de sus miembros. Aunque tambin se
considera una familia funcional, aquella que es capaz de adaptarse a los cambios que
suponen el trnsito de una etapa a otra de su ciclo vital.
Una familia disfuncional no es capaz de responder a las necesidades de sus miem-
bros y de afrontar con xito los cambios y tensiones de su entorno. Son familias que
no soportan ni la tensin ni el cambio que forma parte del funcionamiento normal.
Cuando la familia pone en marcha las habilidades de adaptacin de las que dispone,
pero las necesidades de sus miembros estn insatisfechas y el funcionamiento de la fa-
milia se rompe, estamos hablamos de una familia disfuncional. Tambin ocurre cuan-
do la unidad familiar es incapaz de adaptarse a los cambios que supone el desarrollo
de las etapas del ciclo vital familiar.
Por tanto, conocer el ciclo vital familiar permite predecir las crisis normativas e inter-
venir anticipadamente en las no normativas, antes de que aparezca la disfuncin familiar.
Segn J. Toms y M. Bargada la familia disfuncional presenta las siguientes ca-
ractersticas: lneas intergeneracionales borrosas, no existe actitud negociadora, poca
atencin a los sentimientos y opiniones de los dems, lmites de la familia imprecisos,
pautas de interaccin fijas y rgidas y, las funciones de los miembros no estn claras
ni limitadas.
64 Ediciones Rodio
Respecto a las clasificaciones de situaciones de riesgo para la familia existen diver-

sas. Entre las ms frecuentes se encuentran: la inmadurez de los cnyuges, por muy
jvenes o identidad; el deterioro en las relaciones, el divorcio o separacin matrimo-
nial; el nacimiento de un hijo o la llegada al hogar de un anciano; el fallecimiento del
cnyuge; la escasez de recursos econmicos, el paro, la marginacin, la falta de asen-
tamiento fijo o el traslado frecuente de la residencia familiar; las alteraciones genticas
con cobertura sanitaria insuficiente; la invalidez, enfermedad grave, hospitalizacin
o muerte de un miembro y; las toxicomanas y conductas de riesgo por parte de los
miembros de la unidad familiar.
6. VALORACIN E INTERVENCIN ENFERMERA EN LA FAMILIA

Dentro del proceso de atencin de enfermera, la valoracin es la primera fase y de
ella se derivar la intervencin posterior.
En la valoracin se realiza la recogida de datos referentes a la salud del paciente y
su contexto. De la interpretacin de estos datos se derivar un diagnstico y la plani-
ficacin de las actuaciones correspondientes.
La evaluacin familiar, se basa en analizar cmo se organiza la familia, sus pautas
estructurales, en qu etapa de desarrollo se encuentra, sus experiencias multigeneracio-
nales, el proceso de comunicacin y finalmente el sistema de creencias (Rolland, 2000).
Los elementos que se deben valorar para identificar los problemas familiares, son
los siguientes:
Descripcin de la familia: Estructura y composicin, etapa del ciclo vital fami-
liar, valores, creencias, costumbres y problemas de salud.
Anlisis de la dinmica familiar: comunicacin, relacin entre los miembros,
normas, roles y adaptabilidad.
Mecanismos de defensa familiar: conocimientos, habilidades y actitudes rela-
cionados con la salud, recursos, apoyos y experiencias previas.
Acontecimientos vitales estresantes.
Las principales tcnicas utilizadas para la recogida de informacin son: la entre-
vista, la observacin directa, el genograma, test y cuestionarios.
La entrevista se debe planificar y puede realizarse al paciente o a otros miembros
de la familia.
La observacin directa debe realizarse en el domicilio familiar para estudiar as-
pectos que tienen que ver con la comunicacin entre los miembros, la forma que tie-
nen de relacionarse entre ellos, las condiciones de la vivienda o los recursos materiales
de que disponen.
El genograma, que proporciona informacin sobre la estructura, composicin de
la familia y las relaciones que se establecen entre los miembros adems de los aconte-
cimientos ocurridos.
Ediciones Rodio 65
Los test y cuestionarios ms utilizados son:

El test de Apgar familiar, que analiza la dinmica y determina la funcionali-
dad familiar. Consta de cinco dimensiones: Adaptacin, Participacin, Creci-
miento, Afecto y Resolucin.
El cuestionario de MOS, que mide la cantidad de apoyo que recibe una perso-
na o familia y la cantidad percibida de los mismos. Mide el apoyo social y cinco
dimensiones del mismo: apoyo emocional, ayuda material, relaciones sociales
de ocio y distraccin y apoyo efectivo.
Cuestionario de Duke-UNC, para medir el apoyo social percibido.
La escala de Reajuste Social, para medir la incidencia que ha tenido sobre la
familia en los ltimos meses una serie de acontecimientos.
Una vez analizados los datos recogidos, se podr realizar el diagnstico. La taxono-
ma NANDA (propuesta por la North American Nursing Association) incluye una serie
de etiquetas aplicables a la unidad familiar: disposicin para mejorar el afrontamiento
familiar, disposicin para mejorar los procesos familiares, procesos familiares disfun-
cionales, deterioro parental y deterioro en el mantenimiento del hogar, entre otros.
La atencin enfermera las familias debe de dirigirse a los cuidados, el mantenimien-
to y la mejora de la dinmica familiar. Ayudarles a superar situaciones de crisis, utili-
zando los recursos disponibles, para adoptar la estrategia de afrontamiento adecuada.
En la clasificacin de resultados NOC (Clasificacin normalizada de intervencio-
nes que describe, de una forma completa y exhaustiva los cuidados que las enfermeras
realizan, en los distintos campos de su prctica profesional) se recogen los siguien-
tes criterios aplicables a la unidad familiar: Clima social de la familia, Integridad de
la familia, Funcionamiento de la familia, Resistencia familiar, Afrontamiento de los
problemas familiares, Apoyo familiar durante el tratamiento, Normalizacin familiar,
Participacin de la familia en la asistencia profesional y Estado de la salud de la familia.
Al igual que ocurre con los criterios de resultados, en la clasificacin de interven-
ciones enfermeras NIC (Clasificacin normalizada de intervenciones que describe,
de una forma completa y exhaustiva los cuidados que las enfermeras realizan, en los
distintos campos de su prctica profesional) se encuentran las siguientes aplicables a
la unidad familiar: Apoyo a la familia, Estimulacin de la integridad familiar, Mante-
nimiento de los procesos familiares, Asistencia en el mantenimiento del hogar, Apoyo
al cuidador principal y Terapia familiar. Cada una de estas intervenciones cuenta con
un conjunto de actividades que debern ser utilizadas en funcin de la situacin par-
ticular de la familia.
66 Ediciones Rodio
Tema 65
Atencin a la Comunidad.
Caractersticas. Enfermera
Comunitaria. Monitorizacin de la
Comunidad. Valoracin
e intervenciones enfermeras
en la comunidad
ndice esquemtico
1. Atencin a la Comunidad: caractersticas

1.1. Principios de la Atencin Primaria de Salud
1.2. Caractersticas de la Atencin Primaria de Salud en el mbito de la
Comunidad
1.3. La estructura del sistema de APS en el mbito de la Comunidad
1.4. La planificacin y programacin de salud como metodologas de aten-
cin familiar y comunitaria
2. Enfermera comunitaria
3. Monitorizacin de la comunidad. Valoracin e intervenciones enferme-
ras en la comunidad
68 Ediciones Rodio
Tema 65. Atencin a la Comunidad
1. ATENCIN A LA COMUNIDAD: CARACTERSTICAS

La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata defini la Atencin Pri-
maria de Salud (APS) en el mbito de la comunidad, como la asistencia esencial, ba-
sada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente acepta-
bles, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su
plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas
y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin.
La APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la
funcin central y el ncleo principal. Tambin supone la base indispensable para el
adecuado desarrollo socioeconmico global de la comunidad, dentro del estado de
bienestar.
La APS representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el Sistema Nacional de Salud. Por tanto acerca la atencin de la salud al lugar
donde residen y trabajan los individuos y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.
1.1. Principios de la Atencin Primaria de Salud

En la definicin de Atencin Primaria de Salud realizada por la Conferencia de
Alma-Ata, se recogen los elementos que constituyen sus principios bsicos. Debe
ser esencial, pertinente, universal y participativa, caracterizndose cada uno de estos
principios por lo siguiente:
Esencial: en Alma Ata se comienza declarando que la APS es la asistencia sa-
nitaria esencial, es decir, que debe abordar los problemas de salud y los riesgos
ms prevalentes en nuestra poblacin, pero contando siempre con el apoyo de
Ediciones Rodio 69
otros niveles asistenciales. El trmino esencial hace referencia a una atencin

humanizada y cercana a las personas.
Pertinente: segn la definicin de AP, se contina manifestando que est basa-
da en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente
aceptables y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar. Los recur-
sos que se utilicen deben ser de diversos tipos e irn desde recursos sanitarios
propiamente dichos, hasta los distintos recursos de que disponga la comunidad;
esto reduce costes econmicos y fundamentalmente racionaliza el gasto.
Universal: este principio se refleja en la definicin de APS mediante la ex-
presin al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. Es
universal no slo porque cubre las necesidades de salud de todas las personas,
sino porque tambin es adecuada a las necesidades reales y suficientes, tanto en
cantidad como en contenido.
Participativa: se refiere a la participacin comunitaria e individual, es decir
mediante su plena participacin y con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin. Para que esto sea posible es necesario que las autoridades
sanitarias descentralicen la gestin y la toma de decisiones y que faciliten la
participacin e implicacin de los ciudadanos en su propia salud. Esta forma
de hacer partcipe a la poblacin de sus propios cuidados comenzar en los
profesionales mediante la formacin y la informacin
1.2. Caractersticas de la Atencin Primaria de Salud en el

mbito de la Comunidad
Entre las principales caractersticas de la APS destacan: la accesibilidad, la conti-
nuidad de la atencin, la integralidad y la coordinacin.
1.2.1. La accesibilidad
Esta caracterstica implica aportar facilidad a la poblacin para utilizar los servi-
cios sanitarios. Para conseguirlo se tienen en cuenta los siguientes factores:
Econmico: posibilita el acceso a la atencin al margen de la situacin econ-
mica de los individuos.
Geogrfico: recoge criterios en relacin a la necesaria proximidad de los cen-
tros de atencin al domicilio, al centro de trabajo, etc.
Cultural: la atencin de los servicios de salud debe ser acorde a las diferentes
pautas de conducta de la poblacin segn sus caractersticas sociales, cultu-
rales, demogrficas y a los aspectos relacionados con sus valores, costumbres,
tradiciones, etc.
Funcional: la atencin sanitaria se oferta a quien lo necesita, en todo momen-
to, a travs de una adecuada distribucin horaria y de distintos servicios que
cubran la atencin durante las 24 horas del da (por ejemplo, a travs de servi-
cios de urgencias).
70 Ediciones Rodio
La APS, por tanto, es el primer contacto de la poblacin con el Sistema Sanitario

y, a partir de aqu, la red de servicios sanitarios se organiza en niveles que aseguran
la accesibilidad mediante estrategias clave. Esta estructura facilita un despliegue ra-
cional de los servicios que garantiza su mantenimiento y su respuesta para aquellos
problemas de salud en los que tiene responsabilidad. Adems permite reestructurar
las derivaciones entre los servicios, reduciendo la carga asistencial y los costes.
El filtro de atencin a la poblacin que realiza la APS con los restantes servicios
est relacionado con una menor morbilidad y con una reduccin en el uso de la Aten-
cin Especializada y de urgencia.
Ofrecer una informacin continuada y permanente a la poblacin en relacin a
la oferta de la atencin que encuentran en los dispositivos de APS, es un requisito
imprescindible para asegurar la accesibilidad.
La poblacin debe tener la posibilidad de conocer las opciones en materia de sa-
lud y en caso de tener una necesidad percibida, poder acudir al servicio de Atencin
Primaria y pedir ayuda, si existe esa necesidad. De este modo, si la poblacin no tiene
una necesidad percibida, dejar de usar el sistema.
1.2.2. La continuidad de la atencin

Esta caracterstica comporta una atencin permanente en el tiempo entre los indivi-
duos y los profesionales sanitarios. Un seguimiento continuado desde Atencin Prima-
ria va a asegurar un adecuado cumplimiento teraputico, una correcta valoracin y an-
lisis de los problemas ms prevalentes y un adecuado diagnstico, entre otras ventajas.
Son los profesionales de enfermera quienes, mediante una correcta continuidad
de cuidados, tanto individual como grupal, desarrollan una atencin individualizada
y bien organizada en el tiempo.
1.2.3. La integralidad
Se define como la consideracin de todos los individuos o grupos y supone una
atencin orientada a sus propias necesidades de salud. Se considerar la salud dndole
un sentido orientado hacia unos cuidados e intervenciones centrados en la promo-
cin de la salud y la prevencin de la enfermedad, y no slo la curacin o la rehabili-
tacin. Esta caracterstica abarca la atencin directa en los centros de salud e incluye
la atencin coordinada con otros recursos o la derivacin a otros niveles.
1.2.4. La coordinacin
Esta caracterstica se hace imprescindible cuando se abordan situaciones comple-
jas, lo que implica racionalizar y complementar de forma armnica el uso de los recur-
sos. Por ejemplo, en el caso de la atencin a la salud mental en Espaa, que fue objeto,
al igual que la APS, de una profunda reforma a partir de la LGS y supuso una coordi-
nacin entre la atencin comunitaria y la habilitacin de espacios y medios oportunos
en los hospitales generales de rea para el ingreso del paciente psiquitrico agudo.
Ediciones Rodio 71
La Atencin Primaria de Salud es el mbito idneo para promover el desarrollo

coordinado con otros sectores de programas concretos para la mejora de la salud de
sus habitantes (urbanismo, vivienda, trfico, ocio, etc.).
La coordinacin en Atencin Primaria tiene dos reas de actuacin:
La coordinacin intrasectorial, que se centra en la necesidad de esta funcin
dentro del sector salud, debiendo ir ms all de la imprescindible colaboracin
entre los niveles de salud, superando distancias fsicas y tcnicas, integrando
tareas y articulndose con otros sectores implicados en la salud.
La coordinacin intersectorial, que se basa en la necesidad de establecer co-
laboracin con otros sectores sociales. Esta dimensin se puede definir como
la relacin reconocida entre parte o partes de distintos sectores de la sociedad
que se ha establecido para emprender acciones en un tema, con el fin de lograr
resultados en salud, de manera ms eficaz, eficiente y sostenible que aqulla
que el sector sanitario pueda lograr actuando en solitario.
1.3. La estructura del sistema de APS en el mbito de la

Comunidad
La APS se ha desarrollado de distinta forma segn el pas donde se analice. Con
relacin a nuestro sistema, dicho desarrollo se enmarca en la Constitucin Espaola y
en la Ley General de Sanidad, que adopta como modelo un Sistema Nacional de Salud
que se articula a travs de las Comunidades Autnomas.
Para que la APS pueda proporcionar a la comunidad una atencin integrada, inte-
gral, continua, coordinada y participativa, se estructura de la siguiente forma: rea de
salud, zona bsica de salud y centro de salud.
1.3.1. reas de salud
72 Ediciones Rodio
La ley General de Sanidad, en su artculo 56, define las reas de salud de la siguien-
te manera:
1. Las Comunidades Autnomas delimitarn y constituirn en su territorio de-
marcaciones denominadas reas de salud, debiendo tener en cuenta a tal efecto los
principios bsicos que en esta Ley se establecen, para organizar un Sistema Sanitario
coordinado e integral.
2. Las reas de salud son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario, res-
ponsabilizadas de la gestin unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de
Salud de la Comunidad Autnoma en su demarcacin territorial y de las prestaciones
sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos.
En todo caso, las reas de salud debern desarrollar las siguientes actividades:
a) En el mbito de la Atencin Primaria de salud, mediante frmulas de trabajo

en equipo, se atender al individuo, la familia y la comunidad; desarrolln-
dose mediante programas, funciones de promocin de la salud, prevencin,
curacin y rehabilitacin, a travs tanto de sus medios bsicos como de los
equipos de apoyo a la Atencin Primaria.
b) En el nivel de Atencin Especializada, que tiene lugar en los hospitales y cen-

tros de especialidades dependientes funcionalmente de aqullos, se prestar la
atencin de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarn las
dems funciones propias de los hospitales.
3. Las reas de salud estarn dirigidas por un rgano propio autonmico, donde
debern participar las Corporaciones Locales en ellas situadas con una representa-
cin no inferior al 40%, dentro de las directrices y programas generales sanitarios
establecidos por la Comunidad Autnoma; es decir, el rea de Salud dispone de un
rgano de gestin representado por el gerente de rea, un rgano de direccin inte-
grado por el Consejo de Direccin del rea y un rgano de participacin en el que se
integra el Consejo de Salud del rea, en el que se incluyen los representantes comuni-
tarios (artculo 57).
4. Las reas de salud se delimitarn teniendo en cuenta factores geogrficos, so-

cioeconmicos, demogrficos, laborales, epidemiolgicos, culturales, climatolgicos y
de dotacin de vas y medios de comunicacin, as como las instalaciones sanitarias
del rea. Aunque puedan variar la extensin territorial y el contingente de poblacin
comprendida en las mismas, debern quedar delimitadas de manera que puedan cum-
plirse desde ellas los objetivos que en esta Ley se sealan.
5. Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones a que hubiera lugar, aten-
didos los factores expresados en el apartado anterior, el rea de salud extender su
accin a una poblacin no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000. Se ex-
ceptan de la regla anterior las Comunidades Autnomas de Baleares y Canarias y las
ciudades de Ceuta y Melilla, que podrn acomodarse a sus especficas peculiaridades.
En todo caso, cada provincia tendr, como mnimo, un rea.
1.3.2. Zona bsica de salud

Se define como el marco territorial para la prestacin de la Atencin Primaria de
salud, de acceso directo de la poblacin, en la que se proporciona una asistencia sani-
taria bsica e integral.
Ediciones Rodio 73
En la delimitacin de las zonas bsicas de salud se tendr en cuenta los siguientes

aspectos:
Las distancias mximas de las agrupaciones de la poblacin ms alejada de los
servicios y el tiempo normal prestado para ir a intervenir en su recorrido usan-
do los medios ordinarios (artculo 62, Ley General de Sanidad).
El grado de concentracin o dispersin de la poblacin.
Las caractersticas epidemiolgicas de la zona.
Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona.
En cuanto a los Centros de salud, constituyen la estructura fsica y funcional don-
de se llevan a cabo las actividades sanitarias de la Atencin Primaria. En estos centros
se atiende a una poblacin entre 5.000-25.000 habitantes.
Los centros de salud desarrollarn de forma integrada y mediante el trabajo en
equipo todas las actividades encaminadas a la promocin, prevencin, curacin y re-
habilitacin de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la zona
bsica; a cuyo efecto, sern dotados de los medios personales y materiales que sean
precisos para el cumplimiento de dicha funcin (artculo 65, Ley General de Sanidad).
El Centro de Salud tendr las siguientes funciones (artculo 66, Ley General de
Sanidad):
a) Albergar la estructura fsica de consultas y servicios asistenciales personales
correspondientes a la poblacin en que se ubica.
b) Albergar los recursos materiales precisos para la realizacin de las exploracio-
nes complementarias de que se pueda disponer en la zona.
c) Servir como centro de reunin entre la comunidad y los profesionales sanitarios.
d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona.
e) Mejorar la organizacin administrativa de la atencin de salud en su zona de
influencia.
El Centro de Salud incluye al equipo de AP. Este equipo est constituido por un
conjunto de profesionales variable en relacin a las caractersticas especficas de cada
situacin. Segn establece el Real Decreto 137/1984 de Estructuras Bsicas de Salud,
est constituido por mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera, administrativos,
trabajadores sociales, matronas, farmacuticos, veterinarios y otros que pudieran in-
corporarse. En el centro de salud se permitir la realizacin de las actividades que
lleve a cabo el equipo de AP.
1.4. La planificacin y programacin de salud como

metodologas de atencin familiar y comunitaria
La Atencin Primaria de salud es parte integrante tanto del Sistema Nacional de la
Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo
social y econmico global de la comunidad.
74 Ediciones Rodio
Teniendo en cuenta que va a representar el primer nivel de contacto de los indi-

viduos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, para lograr un
atencin asistencial de excelencia, los profesionales de la enfermera deben trabajar
con una metodologa claramente establecida y especificada que se recoge en los planes
y programas de salud y que parten del estudio y diagnstico de salud de la poblacin
atendida.
Por tanto, para poder trabajar en este campo de atencin sanitaria, se debe definir
previamente lo que se entiende por plan de salud, as como las etapas de planificacin
que hacen posible establecer una programacin sanitaria.
1.4.1. Las caractersticas del plan de salud en atencin comunitaria

Se puede definir el plan de salud como un instrumento que permite realizar un
proceso continuo de previsin de recursos y servicios de salud necesarios para lograr
determinados objetivos de salud.
La finalidad del plan de salud ser, por tanto, realizar las actividades diseadas con
base en las estrategias necesarias para solucionar los problemas de salud detectados
en una poblacin.
Los objetivos que caracterizan un plan de salud son:
Estar orientado hacia el futuro.
Presuponer la relacin causa-efecto entre las acciones emprendidas y el logro
de los objetivos.
Estar orientado a la accin.
Desarrollar un proceso continuo y dinmico.
Establecer un trabajo multidisciplinar.
Existen tres etapas en la elaboracin de un plan de salud: la normativa, la tctica
y la operativa.
Es indispensable introducir en los planes de salud los elementos estructurales y or-
ganizativos que posibiliten la programacin de las consultas y, de esta forma, reducir
la demanda espontnea de atencin por parte de la poblacin.
1.4.2. Definicin de un programa de salud. Las funciones esenciales

de salud pblica
El programa de salud se puede definir como una serie sistematizada de procedi-
mientos para llevar a cabo una actividad, como por ejemplo el Programa del nio
sano. Tras la deteccin de un diagnstico de salud se debe desarrollar un conjunto
de fases ordenadas, organizadas, coherentes e integradas que incluyan actuaciones
orientadas a alcanzar unos objetivos concretos en una poblacin determinada y
con unos recursos disponibles. Dicho conjunto de fases conforman el programa de
salud.
Ediciones Rodio 75
Los sistemas de programacin de la atencin se organizan fundamentalmente to-

mando como base los siguientes aspectos:
Los sistemas de cita previa.
La programacin de las visitas de los enfermos crnicos.
La adecuacin de consultas polivalentes.
La protocolizacin de los problemas de salud.
Para poner en marcha este sistema de programacin, se deben tener claros, entre
otros dominios, el de las funciones esenciales de salud pblica.
Las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) describen el espectro de com-
petencias y acciones necesarias por parte de los Sistemas de Salud para alcanzar el
objetivo central de la salud pblica, que es el de mejorar la salud de las poblaciones.
La Organizacin Panamericana de la Salud, partiendo de la iniciativa La Salud
Pblica en las Amricas, defini 11 FESP y desarroll un instrumento de evaluacin
basado en indicadores que permitan medir el desempeo de las funciones y, a su vez,
permitan a los pases realizar una autoevaluacin de sus capacidades para ejercer la
salud pblica.
Estas funciones son:
1. El monitoreo, la evaluacin y el anlisis del estado de salud de la poblacin.
2. La vigilancia, la investigacin, el control de los riesgos y las amenazas para la
salud pblica.
3. La promocin para la salud.
4. El aseguramiento de la participacin social en salud.
5. La formulacin de las polticas y la capacidad institucional de reglamentacin
y cumplimiento en salud pblica.
6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificacin y el manejo en
la salud pblica.
7. La evaluacin y la promocin del acceso de los servicios de salud necesarios.
8. La capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos.
9. La seguridad de la calidad en los servicios de salud.
76 Ediciones Rodio
10. La investigacin en salud pblica.

11. La reduccin de la repercusin de las emergencias y los desastres en la salud
pblica.
La OMS utiliz la tcnica de investigacin delfos para identificar estas funciones
esenciales, es decir:
Las que previenen las epidemias y la propagacin de las enfermedades.
Las que protegen a la poblacin contra los riesgos ambientales.
Las que previenen las lesiones.
Las que promueven el comportamiento favorable a la salud y dan respuesta a
los desastres.
Las categoras clave de las funciones esenciales que se consideraron necesarias
para llevarlas a cabo son:
1. Monitoreo de la situacin sanitaria (morbilidad y mortalidad, factores deter-
minantes de la salud, y eficiencia de las funciones de salud pblica).
2. Proteccin del medio ambiente (agua potable, calidad e inocuidad de los ali-
mentos, dotacin de drenajes, alcantarillado y eliminacin de desechos, con-
trol de sustancias peligrosas).
3. Promocin de la salud (participacin de la comunidad en la salud, informa-
cin y educacin para la salud y mejoramiento de la calidad de vida).
4. Prevencin, vigilancia y control de enfermedades transmisibles (vacunacin,
control de epidemias, vigilancia de enfermedades).
5. Legislacin y regulacin en salud pblica.
6. Salud ocupacional.
7. Servicios de salud pblica (salud escolar, servicios de emergencia en casos de
desastres, servicios de laboratorio).
8. Gestin en salud pblica (poltica sanitaria, planificacin y gestin, utilizacin
de pruebas cientficas, investigacin, colaboracin internacional).
9. Atencin sanitaria a las poblaciones vulnerables y de alto riesgo (atencin de
salud materna, planificacin familiar, atencin al nio y al recin nacido).
Los Ministerios o las Secretaras de Salud correspondientes pueden identificar,
mediante el instrumento citado anteriormente, no slo los factores crticos que deben
tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraes-
tructura institucional de la salud pblica, sino tambin los mecanismos de gestin y
recursos materiales necesarios para que el Ministerio de Sanidad, en sus diferentes ni-
veles de intervencin, pueda ejercer de manera ptima las funciones que le competen
1.4.3. El anlisis de la situacin. Diagnstico de salud

La fase de diagnstico de salud (o diagnstico comunitario de un problema de
salud) comienza en el momento en el que se trabaja en el anlisis de la situacin de
salud de una poblacin determinada.
Ediciones Rodio 77
El anlisis de los datos demogrficos y de morbimortalidad obtenidos va a permi-

tir emitir un diagnstico de salud prioritario para establecer soluciones
El anlisis de la situacin de salud de la poblacin supone realizar las siguientes
acciones:
Evaluar la situacin y las tendencias de salud del pas y de sus factores determi-
nantes, prestando especial atencin a identificar desigualdades en los riesgos,
en los daos y en el acceso a los servicios. Esta evaluacin deber estar actua-
lizada.
Identificar las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin
de los riesgos y la demanda de los servicios de salud que se detecten.
Manejar las estadsticas vitales y de la situacin de grupos especiales o que
tienen un riesgo mayor.
Generar informacin til para evaluar el desempeo de los servicios de salud.
Identificar recursos externos al sector que permitan mejorar la promocin de
la salud y la calidad de vida de la poblacin.
Desarrollar la tecnologa, la experiencia y los mtodos para el manejo, inter-
pretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud p-
blica, incluidos los actores externos (medios de comunicacin, Administracio-
nes Pblicas, etc.), los proveedores (profesionales de la enfermera, mdicos,
etc.), y los ciudadanos.
Definir y desarrollar organismos encargados de evaluar la calidad de los datos
obtenidos y de analizarlos de forma correcta.
En cuanto a los indicadores que se tienen fundamentalmente en cuenta para ana-
lizar la situacin de salud en un pas son:
Guas de seguimiento y evaluacin del estado de salud.
Evaluacin de la calidad de la informacin.
Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluacin del estado de salud.
Apoyo tecnolgico para el seguimiento y evaluacin del estado de salud.
Asesora y apoyo tcnico a las instancias nacionales de salud pblica.
El perfil del estado de salud se actualiza anualmente en la mayor parte de los pases
y da informacin sobre la utilizacin de servicios de salud de tipo individual y colecti-
vo. Este perfil tambin se emplea para hacer un seguimiento de las tendencias y definir
los objetivos en materia de salud y las metas que se pueden plantear a nivel nacional.
Sin embargo, existen dificultades para que los datos den informacin de las des-
igualdades para acceder a los servicios sanitarios, con objeto de orientar las acciones
destinadas a mejorar la eficacia de dichos servicios y proveer informacin sobre los
cambios en el perfil de los factores de riesgo en salud y los condicionantes que la
afectan. En este sentido, es indispensable, por ejemplo, ahondar en mayor medida en
estudios cientficos de metodologa cualitativa que detecten la percepcin del usuario
relacionada con el acceso a los servicios de salud, o las creencias de poblacin en de-
terminados factores de riesgo para la salud.
78 Ediciones Rodio
Los principales datos utilizados para medir el perfil del estado de salud son:
La mortalidad.
Los indicadores socioeconmicos.
El nivel de uso de los servicios de salud.
En general, no se hace seguimiento de los obstculos para el acceso a la atencin.
Menos del 30% de los pases incluye el seguimiento de los factores de riesgo de las
patologas ms importantes y es desigual el registro de los datos sobre morbilidad.
Con relacin a la calidad de la informacin, solo el 16% de los pases cuenta con
un organismo de evaluacin externo al Ministerio. El 30% de los pases afirma haber
realizado auditoras con el fin de evaluar la calidad de los datos.
2. ENFERMERA COMUNITARIA
Es ladisciplinaque sintetiza los conocimientos tericos y las habilidades prcti-
cas de la enfermera y de lasalud pblicay los aplica como alternativas o estrategias
detrabajoen la comunidad con el fin de promover, mantener y restaurar la salud de
lapoblacincontando con la participacin comunitaria de esta, mediante cuidados
directos e indirectos, a individuos, familias, otros grupos y a la propia comunidad
social en su conjunto como miembro de un exceso multidisciplinario y a un marco de
una poblacin general deatencinde salud.
Principios de la enfermera comunitaria

Enfermera Comunitaria se apoya en una base slida de enfermera integrando
a su prctica de conocimientos de salud pblica.
Laresponsabilidadde la enfermera comunitaria en la poblacin como un todo.
Lanaturalezade la prctica de la enfermera comunitaria se fundamenta a las
necesidades yproblemasde salud prioritarios de la poblacin desde losproce-
sosparticipantes.
Laaccinde enfermera comunitaria tendr caracteresintegralese integrados.
Laevaluacincontinuada y sistemtica de la situacin en salud, la clave para
elprocesoy mejoramiento de losserviciosde salud.
Laeducacinsanitaria es un instrumento de trabajo fundamental.
Enfermera Comunitaria debe trabajar con y para la comunidad promoviendo
la participacin comunitaria.
La familia es considerada por la enfermera comunitaria como su principal
unidad deservicio.
Los problemas y necesidades de salud deben abordarse desde la multicascali-
dady interdisciplinaridad.
Enfermera comunitaria debe ser defensora delos valoresque contribuyan a
mantener una mayorsolidaridadyjusticiasocial, eigualdadde oportunidades.
Ediciones Rodio 79
Objetivo de la enfermera comunitaria

Satisfacer las necesidades de salud de la poblacin con la participacin delin-
dividuoy la colaboracin de otros profesionales.
3. MONITORIZACIN DE LA COMUNIDAD. VALORACIN E

INTERVENCIONES ENFERMERAS EN LA COMUNIDAD
Las prestaciones de salud pblica se ejercern con un carcter de integralidad, a partir
de las estructuras de salud pblica de las administraciones y de la infraestructura de aten-
cin primaria del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios de atencin primaria
incluye los programas de salud pblica cuya ejecucin se realiza mediante acciones que se
aplican a nivel individual por los profesionales de ese nivel asistencial. Para hacer efectiva
esta prestacin, la Cartera de servicios de salud pblica tiene una doble orientacin:
Orientada al diseo e implantacin de polticas de salud.
Orientada directamente al ciudadano, que comprende:
Programas intersectoriales, en los que los servicios prestados en el mbito
de la salud pblica se agrupan en actuaciones sobre estilos de vida y otros
determinantes del entorno que comportan un riesgo para la salud.
Programas transversales, en los que los servicios prestados en el mbito
de la salud pblica se agrupan en programas y actividades en las distintas
etapas de la vida, programas y actuaciones sobre enfermedades transmisi-
bles, no transmisibles, lesiones y accidentes, o programas para grupos de
poblacin con especiales necesidades.
Informacin y vigilancia epidemiolgica

1. Sistemas de informacin sanitaria:
1.1. Anlisis de los sistemas de informacin sanitaria existentes. Desarrollo de
mecanismos para establecer y utilizar los sistemas de informacin que se
consideren necesarios para llevar a cabo las funciones de la salud pblica.
1.2. Identificacin, monitorizacin y anlisis de los determinantes, problemas
y necesidades de salud.
1.3. Informes peridicos sobre el estado de salud de la poblacin: Principales
enfermedades y sus determinantes.
1.4. Informes especficos sobre problemas de salud emergentes o relevantes.
2. Vigilancia en salud pblica y sistemas de alerta epidemiolgica y respuesta r-
pida ante alertas y emergencias de salud pblica:
2.1. Identificacin y evaluacin de riesgos para la salud e identificacin de bro-
tes y situaciones epidmicas, alertas, crisis y emergencias sanitarias indu-
cidas por agentes transmisibles, fsicos, qumicos o biolgicos.
80 Ediciones Rodio
2.2. Respuesta ante la aparicin de brotes y situaciones epidmicas, alertas,

crisis, emergencias y desastres sanitarios inducidos por agentes transmisi-
bles, fsicos, qumicos o biolgicos.
Proteccin de la salud: diseo e implantacin de polticas de salud

y ejercicio de la autoridad sanitaria
1. Diseo e implantacin de polticas de salud para la proteccin de riesgos para
la salud, prevencin de enfermedades, deficiencias y lesiones, y promocin de
la salud, que incluyen:
1.1. Identificacin de prioridades sanitarias y lneas de actuacin.
1.2. Promocin y propuesta del desarrollo normativo correspondiente.
1.3. Supervisin, evaluacin y actualizacin de normas, reglamentos, progra-
mas y protocolos.
2. Verificacin y control del cumplimiento de la legislacin, criterios y estndares
sanitarios, en ejercicio de la autoridad sanitaria.
Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades y de las

deficiencias
1. Programas intersectoriales y transversales de promocin y educacin para la
salud orientados a la mejora de los estilos de vida.
2. Programas de carcter intersectorial de proteccin de riesgos para la salud y
prevencin de enfermedades, deficiencias y lesiones.
3. Programas transversales de proteccin de riesgos para la salud, de prevencin
de enfermedades, deficiencias y lesiones, y de educacin y promocin de la
salud, dirigidos a las diferentes etapas de la vida y a la prevencin de enferme-
dades transmisibles y no transmisibles, lesiones y accidentes.
4. Programas de prevencin y promocin de la salud dirigidos a grupos de pobla-
cin con necesidades especiales y orientados a eliminar o reducir desigualda-
des en salud.
Proteccin y promocin de la sanidad ambiental

Programas de intervencin intersectoriales orientados a disminuir o evitar los
riesgos para la salud relacionados con aguas de consumo, zonas de bao, contami-
nacin atmosfrica, acstica y del suelo, residuos, productos qumicos y zoonosis,
incluyendo los anlisis de muestras en laboratorios de salud pblica.
Promocin de la seguridad alimentaria

Programa intersectorial integral de proteccin de riesgos que garantice la segu-
ridad en la cadena alimentaria (elaboracin, transformacin, envasado, etiquetado,
Ediciones Rodio 81
almacenamiento, distribucin, transporte, publicidad, venta y consumo), incluyendo

los anlisis de muestras en laboratorios de salud pblica.
Vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados

de la importacin, exportacin o trnsito de mercancas y del trfico
internacional de viajeros, por parte de la administracin sanitaria
competente
Programas intersectoriales de vigilancia de riesgos para la salud en puertos y aero-
puertos, puestos fronterizos y medios de transporte nacional e internacional.
Proteccin y promocin de la salud laboral

Programas intersectoriales de promocin de la salud y prevencin de riesgos y
problemas de salud en el entorno laboral.
Cartera de Servicios Comunes de Atencin Primaria

La Atencin Primaria es el nivel bsico e inicial de atencin, que garantiza la glo-
balidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda la vida del paciente, actuando
como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprender actividades
de promocin de la salud, educacin sanitaria, prevencin de la enfermedad, asisten-
cia sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como la rehabilitacin
fsica y el trabajo social. Todas estas actividades, dirigidas a las personas, a las familias
y a la comunidad, bajo un enfoque biopsicosocial, se prestan por equipos interdisci-
plinares, garantizando la calidad y accesibilidad a las mismas, as como la continuidad
entre los diferentes mbitos de atencin en la prestacin de servicios sanitarios y la
coordinacin entre todos los sectores implicados.
La Atencin Primaria incluye el abordaje de los problemas de salud y los factores
y conductas de riesgo.
Atencin sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la

consulta como en el domicilio del enfermo
Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atencin individual, diag-
nsticas, teraputicas y de seguimiento de procesos agudos o crnicos, as como aque-
llas de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad que
realizan los diferentes profesionales de atencin primaria.
La atencin a los procesos agudos incluye el abordaje de problemas cardiovascu-
lares, respiratorios, del aparato digestivo, infecciosos, metablicos y endocrinolgi-
cos, neurolgicos, hematolgicos, de la piel, del aparato urinario, del aparato genital,
musculoesquelticos, otorrinolaringolgicos, oftalmolgicos, de la conducta y de la
relacin, conductas de riesgo, traumatismos, accidentes e intoxicaciones.
82 Ediciones Rodio
Los procesos agudos y crnicos ms prevalentes se han de atender de forma pro-

tocolizada.
La actividad asistencial se presta, dentro de los programas establecidos por cada
servicio de salud en relacin con las necesidades de salud de la poblacin de su mbito
geogrfico, tanto en el centro sanitario como en el domicilio del paciente, e incluye las
siguientes modalidades:
Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, preferentemente organizada
a travs de cita previa.
Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional sanitario.
Consulta urgente, por motivos no demorables.
Indicacin o prescripcin y realizacin, en su caso, de

procedimientos diagnsticos y teraputicos
Comprende los siguientes procedimientos diagnsticos y teraputicos accesibles
en el nivel de atencin primaria:
1. Procedimientos diagnsticos:
1.1. Procedimientos diagnsticos bsicos realizados en atencin primaria, in-
cluyendo entre otros:
Anamnesis y exploracin fsica.
Espirometra, medicin del flujo espiratorio mximo y pulsioximetra.
Exploraciones cardiovasculares: electrocardiografa, oscilometra y/o
doppler.
Exploraciones otorrinolaringolgicas: otoscopia, laringoscopia indi-
recta y acumetra cualitativa.
1.2. Procedimientos diagnsticos con acceso desde atencin primaria, confor-
me a los protocolos establecidos y cuando la organizacin propia de cada
servicio de salud lo haga posible:
Pruebas de laboratorio.
Anatoma patolgica.
Diagnstico por imagen, entre otros radiologa general simple y de
contraste, ecografa, mamografa y tomografa axial computerizada.
Endoscopia digestiva.
2. Procedimientos teraputicos: indicacin, prescripcin y seguimiento de trata-
mientos farmacolgicos y no farmacolgicos adaptados a los condicionantes
fsicos y fisiolgicos del paciente. Se incluyen los materiales para la aplicacin
de tratamientos con insulina y el seguimiento de los tratamientos con anti-
coagulantes orales en coordinacin con atencin especializada, conforme a la
priorizacin y los protocolos de cada servicio de salud.
Administracin de tratamientos parenterales.
Curas, suturas y tratamiento de lceras cutneas.
Ediciones Rodio 83
Inmovilizaciones.
Infiltraciones.
Aplicacin de aerosoles.
Taponamiento nasal.

Adems, debemos sealar las siguientes:
1. Actividades en materia de prevencin, promocin de la salud, atencin fami-
liar y atencin comunitaria.
2. Actividades de informacin y vigilancia en la proteccin de la salud.
3. Atenciones y servicios especficos relativos a la mujer, la infancia, la adolescen-
cia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crnicos.
4. Atencin paliativa a enfermos terminales.
5. Atencin a la salud mental en coordinacin con los servicios de Atencin Es-
pecializada.
6. Atencin a la salud bucodental
7. Cartera de Servicios Comunes de Atencin Especializada
8. Asistencia especializada en consultas
9. Asistencia especializada en hospital de da, mdico y quirrgico.
10. Hospitalizacin en rgimen de internamiento.
11. Apoyo a la Atencin Primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hos-
pitalizacin a domicilio.
12. Informacin y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especial-
mente al cuidador/a principal.
13. Atencin paliativa a enfermos terminales
14. Atencin a la salud mental
15. Rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable.
16. Cartera de servicios comunes en Atencin de Urgencias.
84 Ediciones Rodio
Tema 66
Plan Andaluz de atencin integrada a
pacientes con enfermedades crnicas
(PAAIPEC). Planes de cuidados
individualizados a personas con
procesos crnicos o pluripatolgicos.
Proceso asistencial integrado riesgo
vascular. Plan integral de atencin
a la cardiopata en Andaluca. Plan
Andaluz de atencin al ICTUS
ndice esquemtico
1. Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades Cr-

nicas (PAAIPEC)
1.1. Anlisis de situacin
1.2. Expectativas de pacientes, personas cuidadoras y profesionales
1.3. Objetivos
1.4. Desarrollo del modelo de gestin de enfermedades crnicas en Anda-
luca
1.5. Lneas estratgicas y escenarios
1.6. Proyectos prioritarios y acciones
1.7. Lneas estratgicas segn el escenario
2. Planes de cuidados estandarizados a personas con procesos crnicos o
pluripatolgicos
3. Proceso asistencial integrado riesgo vascular
3.1. Definicin
3.2. Descripcin general del Plan
3.3. Componentes del PAI
3.4. Representacin grfica del PAI
4. Plan integral de cardiopatas
4.1. Situacin
4.2. Objetivos
4.3. Lneas de Accin
5. Plan Andaluz de Atencin al Ictus
5.2. Anlisis de recursos
5.3. Anlisis cualitativos
5.4. Objetivos
5.5. Estrategias
86 Ediciones Rodio
Tema 66. Plan Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades Crnicas
1. PLAN ANDALUZ DE ATENCIN INTEGRADA A PACIENTES

CON ENFERMEDADES CRNICAS (PAAIPEC)
Se estima que para el ao 2050 Espaa, y con ella Andaluca, ser el segundo o
tercer pas ms envejecido del mundo y pasaremos del 16 al 34% de la poblacin con
ms de 65 aos de edad. La relacin de la edad con las enfermedades crnicas y con la
utilizacin de los servicios sanitarios est claramente establecida.
Durante las ltimas dos dcadas se han desarrollado diferentes Modelos de Ges-
tin de Enfermedades Crnicas, para disear nuevas estrategias frente a la cronici-
dad. El elemento clave de estos modelos, es considerar que los mejores resultados en
salud se obtienen cuando un paciente activo e informado interacciona con un equipo
profesional prctico, preparado y proactivo. El Plan de Calidad de la Consejera de Sa-
lud de la Junta de Andaluca, describe como se produce este encuentro en un espacio
compartido en el que pacientes y profesionales comparten valores, responsabilidades,
conocimientos y decisiones. Durante los ltimos diez aos, los Planes de Calidad han
trado un cambio cultural y estratgico que ha propiciado la orientacin del Sistema
Sanitario Pblico Andaluz (SSPA) hacia el ciudadano. Este hecho ha dado pie a que,
durante este periodo, se hayan desarrollado numerosas estrategias que han permitido
disponer de la mayora de los elementos que permiten avanzar rpidamente hacia un
modelo de excelencia en la gestin de las enfermedades crnicas. Por tanto, el Plan
Andaluz de Atencin Integrada a Pacientes con Enfermedades Crnicas (PAAIPEC)
no pretende redefinir una nueva estrategia para todas las enfermedades crnicas, sino
que aspira a ser una estrategia complementaria que contribuya a alinear los esfuerzos
realizados en los diferentes Planes y estrategias del SSPA.
Fuente: www.metgedelravalelx.blogspot.com
Ediciones Rodio 87
Pese a los esfuerzos realizados durante los ltimos aos, la prdida de la continui-
dad asistencial entre los mbitos de actuacin de la Atencin Primaria y Hospitalaria,
as como entre la atencin sanitaria y social, sigue siendo uno de los grandes proble-
mas para el conjunto de los pacientes, y especialmente para los pacientes pluripatol-
gicos, en quienes esta carencia se expresa de forma ms ostensible.
El PAAIPEC no es un Plan de enfermedades, sino de pacientes, y no de pacientes
como adjetivo de pasivo, sino bajo la acepcin etimolgica de individuo que padece,
que sufre. La Estrategia de Biotica del Sistema Sanitario Pblico Andaluz describe,
de forma explcita, el marco de los valores en los que el PAAIPEC est inspirado.

1.1.1. Anlisis demogrfico
La estructura por edad y sexo en la pirmide de poblacin andaluza muestra su
progresivo envejecimiento durante los ltimos aos especialmente el porcenta-
je de poblacin mayor de 80 aos se prev que sea incluso mayor. Este hecho es
lo que se ha denominado envejecimiento del envejecimiento, un fenmeno
que, adems, es eminentemente femenino, ya que los grupos de ms edad esta-
rn compuestos mayoritariamente por mujeres.
La esperanza de vida al nacimiento, se ha duplicado, ganndose cerca de cua-
renta aos ms de vida por persona.
La distribucin de la poblacin mayor de 65 aos en Andaluca por municipios
se concentra especialmente en municipios de Andaluca Oriental en zonas, en
general, menos habitadas y municipios de sierra de Andaluca Occidental lo-
calizados en el norte de Huelva y Crdoba.
El 61,6% de la poblacin con discapacidad son mujeres
Por trmino medio, en Andaluca, los hombres van a vivir 7,9 aos de su vida en
situacin de dependencia y las mujeres 12,1 aos. As pues, las mujeres viven en
promedio ms aos, pero muchos de ellos los viven en situacin de dependencia.
1.1.2. Anlisis Epidemiolgico

Encuesta de salud de Andaluca 2007
Las mujeres presentan una mayor prevalencia en muchas de las EC, as como en
Cronicidad y Polipatologa, siendo la prevalencia de Cronicidad en Andaluca (po-
blacin mayor de 16 aos) es del 45,6% mientras que la de Polipatologa es del 22%.
Las prevalencias de Cronicidad y Polipatologa son similares entre los grupos
de edad de 75-84 aos y >=85 aos, aunque ligeramente inferiores en el grupo
ms mayor. La poblacin andaluza con 3 EC tiene una edad media de 65 aos.
La polipatologa y la polimedicacin tienen una alta relacin, siendo bastante
ms alta que la que se observa con la edad. El consumo de medicamentos au-
menta a ms del triple cuando hay presente al menos una EC.
88 Ediciones Rodio
La mitad de la poblacin andaluza con Polipatologa acudi al mdico en las 2

ltimas semanas, ms del triple que la poblacin sin EC.
La hospitalizacin es ms del doble en la poblacin con Polipatologa con res-
pecto a la que no tiene EC.
La utilizacin de servicios de urgencias es casi el doble en la poblacin con
Polipatologa con respecto a la que no tiene EC.
Riesgo cardiovascular en la poblacin andaluza en los ltimos 16 aos (1992- 2007)

La prevalencia actual de los FRV en la poblacin adulta de Andaluca es eleva-
da, similar a las medias nacionales en HTA y tabaquismo, y superior en diabe-
tes y, sobre todo, en obesidad.
La edad es el principal factor determinante de la prevalencia de los FRV.
En la poblacin andaluza adulta de edades medias (20 a 60 aos), el perfil glo-
bal de riesgo vascular no ha empeorado en los ltimos 15 aos.
Se aprecian cambios favorables en la prevalencia de hipertensin arterial y dis-
lipemia en ambos sexos, en todos los grupos de edad.
La prevalencia de tabaquismo ha disminuido en los hombres, pero se ha incre-
mentado en las mujeres.
No se ha modificado sustancialmente la prevalencia de diabetes.
Se detectan cambios desfavorables en la prevalencia de tabaquismo en mujeres
y de sobrepeso/obesidad (IMC>25) en los hombres y en las mujeres ms jve-
nes (<30 aos).
Mortalidad por enfermedades crnicas

Los factores de riesgo como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la
hipertensin arterial, la alimentacin inadecuada, la obesidad o la inactividad
fsica son comunes a muchas de las enfermedades crnicas.
Las cuatro enfermedades crnicas que tienen mayor mortalidad son el cncer,
la enfermedad isqumica del corazn, la enfermedad cerebrovascular y la dia-
betes mellitus.
Hospitalizacin por pluripatologa

El aumento de las altas en pacientes mayores de 75 aos ha trado consigo un aumen-
to de la edad media de los pacientes (80.92 en el ao 2000 y 81.42 en el 2010), mayor
complejidad (incremento del 49,4% de los puntos GRD de 18 en 2000 hasta 26.9
puntos en 2010 ) y un aumento de la tasa de mortalidad (desde el 11.9% al 12.3%).
En el 43,14% de las altas hospitalarias se identifica una enfermedad crnica que
genera discapacidad y se ha incrementado un 66,82% el nmero de pacientes
pluripatolgicos. En pacientes con GRD quirrgicos el incremento de pluripa-
tolgicos es incluso mayor, alcanzando el 119% de incremento en este periodo.
En la actualidad el 83,57% de los pacientes de Medicina Interna tienen una en-
fermedad crnica y el 48,24 % son pluripatolgicos. El 38,47% de los pacientes
Ediciones Rodio 89
pluripatolgicos que son atendidos en los hospitales del SSPA son atendidos en
el servicio de Medicina Interna.
Estos datos permiten poner de manifiesto que nuestros hospitales de agudos
se estn convirtiendo en hospitales de pacientes crnicos con eventos agudos
y especialmente de pacientes con mltiples enfermedades crnicas. Este hecho
obliga a replantear la organizacin y las prioridades dentro del hospital en el
marco de las recomendaciones generales de los modelos de atencin a pacien-
tes con enfermedades crnicas.
Frecuentacin en AP
A pesar del crecimiento de la poblacin, si analizamos el comportamiento de la Fre-
cuentacin en los ltimos cuatro aos, a nivel de Medicina de Familia en el Centro
de salud, sta se increment pero sin sufrir grandes variaciones. En enfermera el
incremento ha sido mayor sobre todo a expensas del aumento de la Cartera de Ser-
vicios (Prescripcin enfermera, agendas a demanda, informes de dependencia,).
En el domicilio la frecuentacin de Medicina de Familia ha crecido un 59% en
los cuatro ltimos aos y la de enfermera un 39%, debido al envejecimiento
de la poblacin, a la inmovilizacin de los pacientes, a la institucionalizacin
de personas mayores,
El 15,24% de poblacin mayor de 64 aos (1.244.150 ciudadanos), consume el
50,74% del total consultas mdicas en el Centro de salud (19.906.400 consultas).
Recursos
Existe una amplia cartera de servicios en AP para la atencin a pacientes con
enfermedades crnicas, poblacin en situacin de dependencia y sus cuidadoras.
Existe una gran variabilidad entre Distritos de AP y AGSanitaria en la identifi-
cacin de pacientes pluripatolgicos, as como en el modelo de atencin com-
partida entre Medicina de Familia y Medicina Interna, en cuanto a la existencia
de Internista de referencia, contacto telefnico e ingresos programados.
Se produce un aumento progresivo del uso de recursos telemticos por parte de los
profesionales y de TICs por parte de la ciudadana.
1.2. Expectativas de pacientes, personas cuidadoras y

profesionales
Para la descripcin de los diferentes PAI relacionados con las enfermedades crni-
cas, se han recogido a lo largo de estos aos, tanto expectativas de pacientes y familia-
res como de profesionales (PAI Riesgo vascular, Insuficiencia Cardiaca, EPOC, Asma,
Cncer de Pulmn etc.).
Igualmente, para la actualizacin del PAI Atencin al Paciente Pluripatolgico, en
el ao 2007, se exploraron las expectativas tanto de pacientes como de profesionales
relacionados con la atencin a pacientes pluripatolgicos.
90 Ediciones Rodio
A continuacin se ha elaborado un listado de las expectativas ms relevantes de los

pacientes y personas cuidadoras:
Formacin y capacitacin correcta de los profesionales en la atencin al pa-
ciente pluripatolgico.
Competencia tcnica que en ningn caso anule la opinin del paciente respec-
to a su proceso.
Empleo de los medios diagnsticos y teraputicos precisos.
Empleo del tiempo necesario para la atencin.
Identificacin clara del Mdico y Enfermera responsables de la atencin al pa-
ciente en el Centro de Salud, domicilio y en el Hospital.
Simplificacin del acceso para la valoracin urgente por los mdicos habituales
de los pacientes(Mdicos de Familia e Internistas).
Utilizacin de las prestaciones sociales que el paciente precise en su domicilio
en funcin de los recursos sociales disponibles y de la limitacin funcional del
paciente pluripatolgico.
Disposicin de informes clnicos actualizados en cada momento que incluyan,
al menos, profesionales de referencia (centro de trabajo y telfono de contacto)
problemas de salud, tratamientos farmacolgicos y cuidados especficos.
Facilitar informacin suficiente al paciente que le permita tomar decisiones, si
lo desea, sobre la actuacin clnica futura.
Expectativas ms relevantes de profesionales sanitarios implicados en la atencin
al paciente pluripatolgico:
Formacin para obtener la mxima cualificacin en el manejo del paciente plu-
ripatolgico.
Medios tcnicos suficientes para el control de los pacientes.
Utilizacin de documentacin clnica compatible, compartida y disposicin
del paciente pluripatolgico.
Apoyo mutuo entre niveles asistenciales en caso de sobrecarga o situaciones de
claudicacin familiar.
Existencia de dotacin tcnica que permita la comunicacin entre niveles (telfo-
no, fax, Internet).
1.3. Objetivos
1. Disminuir la incidencia y la mortalidad prematura de las enfermedades crni-
cas mejorando el control de los factores de riesgo que las propician.
2. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crnicas redu-
ciendo la discapacidad y la dependencia y favoreciendo un mayor nivel de au-
tonoma funcional y social.
Ediciones Rodio 91
3. Propiciar la responsabilidad y la solidaridad social e individual para la mejora

del estado de salud de los ciudadanos ayudando a la participacin activa de la
ciudadana y evitando las inequidades.
4. Alinear las diferentes estrategias puestas en marcha en el SSPA para dar res-
puesta a las necesidades generadas por el envejecimiento de la poblacin y el
aumento de las enfermedades crnicas
5. Mejorar la adecuacin de la organizacin asistencial y la oferta de servicios a
las necesidades del paciente con enfermedades crnicas
6. Garantizarla la visin global y el abordaje integral en cada una de las fases de la
historia natural de la enfermedad crnica.
7. Evaluar las intervenciones de salud realizadas para garantizar la efectividad
clnica y la eficiencia de las mismas.
8. Garantizar la formacin adecuada, orientada a la adquisicin y mantenimiento
de competencias de todos los profesionales y personas cuidadoras informales
implicados en la atencin a los pacientes con enfermedades crnicas.
1.4. Desarrollo del modelo de gestin de enfermedades

crnicas en Andaluca
Las enfermedades crnicas por definicin no se curan. La lucha contra las en-
fermedades crnicas permite intervenir consiguiendo un mejor control preventivo
y una mejor gestin de esas enfermedades. El control preventivo obliga a intervenir
desde la ptica de la salud pblica atajando los factores de riesgo que propician las
enfermedades crnicas.
La gestin de las enfermedades crnicas lleva a intervenir sobre los servicios de
salud adecuando la organizacin asistencial a las nuevas necesidades. La divisin tra-
dicional entre atencin sanitaria y social por una parte y, en la atencin sanitaria,
la separacin entre el nivel bsico o atencin primaria y el mbito hospitalario, trae
consigo un grave problema de integracin de la prctica clnica que ha sido detectado
en todos los modelos sanitarios. Durante las ltimas dos dcadas, para disear nuevas
estrategias frente a la cronicidad se han desarrollado diferentes Modelos de Gestin
de Enfermedades Crnicas. El elemento central de los modelos de gestin de enfer-
medades crnicas es considerar que los mejores resultados en salud se obtienen cuan-
do un paciente activo e informado interacciona con un equipo profesional prctico
preparado y proactivo. Los Modelos de Gestin de Enfermedades Crnicas y el Plan
de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca se encuentran perfec-
tamente alineados. El Plan de Atencin Compartida propuesto por el PAI Atencin
al Paciente Pluripatolgico ya en 2002 describa este marco de accin como elemento
nuclear de la atencin a los pacientes con enfermedades crnicas complejas.
En Andaluca, durante la ltima dcada, los Planes de Calidad han trado un cam-
bio cultural y estratgico que ha propiciado la orientacin del Sistema Sanitario P-
blico Andaluz (SSPA) hacia el ciudadano. Este hecho ha facilitado que durante este
92 Ediciones Rodio
periodo se hayan desarrollado numerosas estrategias que afrontan la mayora de los

componentes de los modelos de gestin de enfermedades crnicas. Planes Integra-
les como los Planes de Investigacin, Formacin, Cuidados Paliativos, Salud Mental,
Diabetes, Cardiopata, Ictus, Oncologa, Dolor, VIH y otras ITS, Enfermedades Ra-
ras, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Promocin de la Actividad Fsica y Alimentacin
Equilibrada, Cuidados y Atencin a Cuidadoras estn transformando el SSPA, propi-
ciando las reformas necesarias para dar respuesta a las necesidades de los pacientes
con enfermedades crnicas. Como ha sido descrito en la introduccin el PAAIPEC
no pretende redefinir una nueva estrategia integrada de salud, sino que aspira a ser
una estrategia complementaria que contribuya a alinear los esfuerzos realizados en las
diferentes estrategias y plantee cmo cubrir las reas de mejoras detectadas, y espe-
cialmente la integracin de servicios para hacer frente a la atencin de los pacientes
con enfermedades crnicas complejas o pacientes pluripatolgicos.
La experiencia internacional plantea que para mejorar la eficiencia de los sistemas
sanitarios es necesario que los cambios que se afronten sean realizados simultnea-
mente en mltiples dimensiones. En este sentido numerosos trabajos han evidenciado
mejoras de salud con la implementacin de distintas acciones propuestas en los Pro-
gramas de Gestin de Enfermedades Crnicas. Sin embargo, los resultados obtenidos
en un Sistema de Salud no pueden ser extrapolados automticamente a otros entornos
asistenciales, especialmente cuando la prctica usual con la que se comparan est es-
casamente descrita o difiere sensiblemente de nuestra prctica asistencial, en donde
existe una atencin primaria fuertemente implantada y unas caractersticas culturales
y psicosociales particulares. Por tanto, hay que ser especialmente cautos a la hora de
importar experiencias aparentemente eficientes en otros pases. Esta incertidumbre
es especialmente relevante en los pacientes pluripatolgicos. El anlisis de situacin
realizado constata el escaso nivel de evidencia sobre las que se sustentan la mayora
de nuestras decisiones clnicas, ya que los pacientes habituales difieren sensiblemente
de la poblacin diana de la mayora de los ensayos clnicos. Igualmente muchas de las
intervenciones preventivas usualmente recomendadas cuentan con escaso nivel de
evidencias y cuestionable eficiencia.
1.5. Lneas estratgicas y escenarios

Para afrontar estas incertidumbres surge el PAIAPEC, adaptando la visin multi-
dimensional que aportan los Modelos de Gestin de Enfermedades Crnicas al esce-
nario planteado en el Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico Andaluz. El an-
lisis de esta perspectiva multidimensional ha llevado a identificar 6 lneas estratgicas:
Prevencin y promocin de Salud.
Autonoma y co-responsabilidad del paciente.
Modelo de atencin integral e integrada.
Gestin poblacional.
Orientacin a resultados.
Gestin del conocimiento.
Ediciones Rodio 93
Estas seis lneas estratgicas interaccionan con la comunidad y el paciente como

expresin de la ciudadana, con los profesionales, y con el espacio compartido en don-
de el ciudadano tiene la percepcin del continuo asistencial. Dado el destacado papel
que estn jugando en la actualidad las TICs en la prestacin de los servicios de salud,
se ha decidido incorporarlas como un escenario de intervencin. Por tanto hemos
definido 5 escenarios para estas seis lneas estratgicas.
La Comunidad.
El Paciente.
Los Profesionales.
Las Tecnologas de la informacin y comunicacin.
Espacio compartido.
La interseccin de las 6 lneas estratgicas con los 5 escenarios definidos ha permi-
tido identificar los recursos disponibles y las propuestas de intervencin en cada una
de las diferentes reas.
Este modelo de anlisis puede ayudar a dotar de una perspectiva global la plani-
ficacin estratgica de diferentes mbitos asistenciales, incluidos el de una Unidad
Clnica, de cara a contribuir a afrontar los cambios necesarios para hacer frente a los
retos de la cronicidad.
1.6. Proyectos prioritarios y acciones

El anlisis de situacin anterior ha permitido identificar reas de mejora que no
estn directamente en el punto de atencin de otros Planes Integrales.
Ests reas de mejora pretenden ser agrupadas en estos 7 Proyectos prioritarios:
1. Asegurar el liderazgo de la Atencin Primaria en la atencin de los pacien-
tes con enfermedades crnicas reforzando el protagonismo del equipo mdi-
co-enfermero de Atencin Familiar y Comunitaria.
2. Consolidar el modelo de Atencin Compartida entre atencin primaria y hos-
pitalaria.
3. Desarrollar un modelo de integracin socio-sanitaria para responder a las ne-
cesidades de cuidados de las personas con problemas crnicos de salud.
4. Desarrollar el plan en el marco de la gestin clnica.
5. Evaluar las intervenciones en salud.
6. Afrontar los determinantes de la enfermedad crnica.
7. Promocin del uso adecuado del medicamento.
De entre estos proyectos los tres primeros son los proyectos nucleares para definir
los cambios organizativos necesarios para adaptar nuestra organizacin a las nece-
sidades de los pacientes con enfermedades crnicas. El cuarto, la Gestin Clnica,
define el marco requerido para poder ejecutar estos cambios. Los tres ltimos son
proyectos operativos que definen prioridades. Las acciones propuestas se describen
94 Ediciones Rodio
en cada uno de los siete proyectos estratgicos y se presentan tambin enmarcadas

en cada una de las lneas estratgicas con algunas acciones especficas de estas lneas
no incluidas en los proyectos prioritarios. Este doble sistema de presentacin permite
visualizar las acciones en los sistemas digitales de diferentes perspectivas.
1.7. Lneas estratgicas segn el escenario

Lnea estratgica 1: Prevencin y Promocin de la Salud
La Comunidad:
Impulsar un Plan de comunicacin que propicie la realizacin de declaraciones
institucionales desde el mximo mbito de representacin parlamentaria hasta
el mbito local, orientadas a la sensibilizacin y movilizacin de la sociedad
frente a los retos de la cronicidad.
Impulsar las acciones comunitarias que emanan de los diferentes Planes de
Promocin de la Actividad Fsica y Alimentacin Equilibrada, Tabaquismo,
Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopata.
Identificar los activos comunitarios que protegen la salud de la poblacin, op-
timizar y maximizar su potencial.
Adaptar recursos y servicios a las particularidades y necesidades de las per-
sonas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con
particularidades culturales y sociales.
Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hbitos saludables respecto
al ejercicio fsico, la vida activa, la alimentacin equilibrada, el abandono del
tabaco, en toda la poblacin andaluza principalmente en aquellas zonas con
mayor necesidad de transformacin social.
Asumir los objetivos y desarrollar las acciones comunitarias propuestas por el
Libro Blanco del Envejecimiento Activo de Andaluca.
El Paciente:
Continuar desarrollando medidas de priorizacin para personas que cuidan de
personas con alta necesidad de cuidados.
Desarrollar acciones para mejorar la prevencin primaria, secundaria y tercia-
ria en la poblacin infanto-juvenil.
Ofertar en las UGC de Atencin Primaria, a las personas con enfermedad cr-
nica y sus familiares y ciudadana en general, actividades grupales e indivi-
duales de formacin e informacin sobre aspectos que mejoren y promuevan
estilos de vida saludables y la autonoma personal.
Los Profesionales:
Ediciones Rodio 95
Desarrollar acciones para mejorar la prevencin primaria, secundaria y tercia-

ria en la poblacin infanto-juvenil.
Ofertar en las UGC de Atencin Primaria, a las personas con enfermedad cr-
nica y sus familiares y ciudadana en general, actividades grupales e indivi-
Las tecnologas de la informacin y comunicacin:
Impulsar el desarrollo de funcionalidades en los sistemas de informacin cl-
nica que permitan, a cada profesional, monitorizar los resultados clnicos, el
cumplimiento de objetivos asistenciales y preventivos, as como estratificar a
sus pacientes segn sus necesidades.
Impulsar en la pgina de salud del ciudadano funcionalidades que permitan in-
teraccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, recibir
mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y social.
Impulsar el desarrollo e implantacin de nuevas funcionalidades y herramien-
tas de ayuda, integradas en la historia de salud y su mdulo de prescripcin,
relacionadas con la seguridad del paciente, el proceso de revisin sistemtica y
peridica de la medicacin y los procedimientos normalizados de conciliacin
de la medicacin en las transiciones asistenciales en consonancia con la Estra-
tegia de seguridad del paciente.
Priorizar los contenidos relacionados con las enfermedades crnicas, en gene-
ral y con la enfermedad vascular, en particular, en las propuestas de desarrollo
de las TIC.
Espacio compartido:
Impulsar el desarrollo de un sistema de informacin especfico para monitori-
zacin continua de la farmacoterapia de los pacientes crnicos en Andaluca.
Incorporar los criterios de seleccin y uso adecuado de medicamentos descri-
tos o definidos en los PAIs, en los pacientes pluripatolgicos o de edad avan-
zada.
Hacer operativas y evaluar las propuestas de las Comisiones y Planes de Par-
ticipacin Ciudadana, tanto en lo referente a la atencin sanitaria como a la
promocin de salud, incluyndolas en los objetivos de las UGC.
Priorizar la implantacin del proceso riesgo vascular y los PAIs relacionados
con la enfermedad vascular.
Lnea Estratgica 2: Autonoma y corresponsabilidad del paciente.

La Comunidad:
Fomentar la integracin de la atencin sanitaria y social, desde la planificacin
institucional al mbito local, propiciando la colaboracin de las UGC y Servi-
cios Sociales Comunitarios en equipos operativos de atencin integrada para
dar respuesta en el plan teraputico a necesidades complejas de personas con
enfermedad crnicas.
96 Ediciones Rodio
Realizar un encuentro anual impulsado por la Consejera de Salud de la Junta

de Andaluca en colaboracin con Sociedades Cientficas y Asociaciones Co-
munitarias en donde se presenten las evaluaciones de resultados de la implan-
tacin de innovaciones en la atencin integral y compartida a personas con
problemas crnicos de salud, con entrega de premio de reconocimiento a la
mejor de estas innovaciones.
Promover la participacin de instituciones pblicas y privadas en la extensin
de la estrategia de paciente experto a travs de la escuela de pacientes.
El Paciente:
Evaluar los modelo de atencin compartida y de ayuda mutua a travs de iti-
nerarios de atencin que impliquen a las personas afectadas, la red familiar,
las asociaciones y los servicios de salud desde la doble perspectiva clnica y
biogrfica, bajo el enfoque de la recuperacin.
Las UGC de Atencin Primaria deben ofertar a las personas con enfermedad
crnica y sus familiares y ciudadana en general, actividades grupales e indivi-
Promover entre los pacientes las actividades de formacin en autocuidado, y la
participacin activa en las escuelas de pacientes, y redes comunitarias.
La Comunidad:
institucional al mbito local, propiciando la colaboracin de las UGCs y Servi-
enfermedad crnicas.
Promover la participacin de instituciones pblicas y privadas en la extensin
de la estrategia de paciente experto a travs de la escuela de pacientes.
Los Profesionales:
Desarrollar las competencias del Equipo de Atencin Primaria, incluyendo
nuevos roles, para la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, se-
guimiento y cumplimiento teraputico, as como la adaptacin y el entrena-
miento para el autocuidado.
Ediciones Rodio 97
Impulsar el desarrollo de la investigacin cualitativa para conocer las necesida-

des, valores, expectativas y demandas de las personas con enfermedad crnica
y las personas que los cuidan.
Incorporar en la evaluacin de los resultados de salud una visin integral que
contemple criterios tales como calidad de vida, aceptacin del estado de salud,
adaptacin de la discapacidad psicofsica del paciente y el entorno familiar, y la
salud emocional de la persona cuidadora principal.
Garantizar que los equipos de referencia mdico-enfermeros adquieran las
competencias necesarias para propiciar cambios conductuales, promocionar
estilos de vida saludables, e impulsar los autocuidados entre las personas con
enfermedad crnica y quienes los cuidan.
Potenciar el papel de la enfermera en el uso adecuado del medicamento pro-
mocionando la indicacin y prescripcin enfermera, el seguimiento farmaco-
lgico individualizado y la adherencia al tratamiento.
Impulsar la planificacin anticipada de decisiones en la atencin a los pacientes
con enfermedades crnicas para favorecer la cumplimentacin de las Volunta-
des Vitales Anticipadas.
Las Tecnologas de la informacin y comunicacin:
Impulsar en la pgina de salud del ciudadano funcionalidades que permitan
interaccionar con sus profesionales referentes, registrar sus autocontroles, re-
cibir mensajes de salud y acceder a todos los servicios del sistema sanitario y
social.
Continuar desarrollando la complementariedad de los servicios de 24 horas
con la atencin por los profesionales referentes, implementando en el servicio
de telecontinuidad de cuidados de salud responde nuevas funcionalidades des-
tinadas a los pacientes con enfermedades crnicas complejas.
Integrar la informacin sobre la medicacin en la pgina de salud del ciu-
dadano, permitiendo desde ella la consulta con sus profesionales referentes
y las intervenciones proactivas destinadas a mejorar la adherencia al tra-
tamiento.
Espacio compartido:
Impulsar desde las Comisiones de Participacin Ciudadana de las UGC las
actividades de promocin de salud, potenciando la participacin local, inter-
sectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros orga-
nismos y entidades de carcter pblico o privado.
Desarrollo de aulas de pacientes y cuidadoras en las UGCs de Atencin Prima-
ria y en aquellas unidades hospitalarias con mayor protagonismo en la aten-
cin a pacientes con enfermedades crnicas.
Crear recursos didcticos adaptados a las particularidades y necesidades de las
personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblaciones con
particularidades culturales y sociales.
98 Ediciones Rodio
Lnea Estratgica 3: Modelo de Atencin Integral e Integrada.

La Comunidad:
Impulsar un Plan de comunicacin que implique, desde declaraciones insti-
tucionales desde el mximo mbito de representacin parlamentaria hasta el
mbito local que sensibilicen y movilicen a nuestra sociedad frente a los retos
de la cronicidad.
institucional al mbito local, propiciando la colaboracin de las UGC y Servi-
enfermedad crnicas.
Impulsar desde las Comisiones de Participacin Ciudadana de las UGC el apo-
yo a las personas con enfermedad crnica, potenciando la participacin local,
intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros
organismos y entidades de carcter pblico o privado.
munitarias en donde se evalen los resultados de la implantacin de las inno-
vaciones en la atencin a personas con problemas crnicos de salud.
El Paciente:
Los Profesionales:
Profundizar en el modelo de trabajo compartido dentro de las Unidades de
Gestin Clnicas (UGC) de atencin primaria, potenciando la gestin compar-
tida de la demanda asistencial en el centro y el domicilio por el equipo mdi-
co-enfermero y la asignacin de objetivos comunes.
tacin de las innovaciones en la atencin integral y compartida a personas con
Dar continuidad a los Planes de Promocin de la Actividad Fsica y Alimenta-
cin Equilibrada, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopata.
Establecer un sistema de informacin permanente que monitorice la farmaco-
terapia de los pacientes crnicos en Andaluca.
Incluir en los Contratos Programas de la Consejera con el SAS y con las Agen-
cias Sanitarias y de estos con sus Centros Asistenciales, objetivos que garan-
ticen la Atencin Integrada y la Continuidad Asistencial de las personas con
enfermedades crnicas.
Ediciones Rodio 99
Compartir tanto en AP como hospitalaria, los objetivos vinculados al rea de

atencin de los procesos crnicos. Se incluir y reforzar, segn el caso, el peso
de los objetivos en los acuerdos de gestin clnica entre unidades de atencin pri-
maria y hospital en los que se desarrollen mecanismos de continuidad asistencial.
Incluir en el Contrato Programa, y en los Acuerdos de Gestin Clnica de AP
y hospitalaria, el anlisis de los recursos sociales y sanitarios del rea, destina-
dos a la atencin de los pacientes crnicos y definir objetivos precisos para la
mejora de su eficiencia.
Incorporar objetivos especficos y buenas prcticas, relacionados con el apoyo
integral a personas con problemas crnicos de salud con alta necesidad de cui-
dados, en el desarrollo de la Gestin Clnica y la Gestin por procesos.
Impulsar funcionalidades en la pgina de salud del ciudadano que permitan in-
Apoyo de las TIC al desarrollo del modelo de atencin compartida completan-
do la implantacin de Diraya y receta XXI en atencin primaria y hospitalaria,
favoreciendo el despliegue de funcionalidades que permitan, dentro de la his-
toria de salud, la elaboracin de interconsultas virtuales y la realizacin una co-
municacin directa entre los profesionales de todos los mbitos asistenciales.
Continuar desarrollando la complementariedad de los servicios de 24 horas
con la atencin por los profesionales referentes, implementando en el servicio
de telecontinuidad de cuidados de salud responde nuevas funcionalidades des-
tinadas a los pacientes con enfermedades crnicas complejas.
Integrar la informacin de la medicacin en la pgina de salud del ciudadano,
permitiendo desde ella la consulta con sus profesionales referentes y las inter-
venciones proactivas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento.
Continuar desarrollando la complementariedad de la atencin de los profesio-
nales referentes con los servicios de telecontinuidad.
Garantizar el apoyo al cuidado y la prevencin de problemas de salud a las
personas que cuidan, desarrollando programas especficos para ellas desde el
mbito de las UGC.
Espacio compartido:
Considerar al Equipo de Atencin Primaria como referente del paciente con
enfermedades crnicas en el rea geogrfica de influencia, actuando adems
como coordinador de los contactos ante el resto de la organizacin sanitaria y
los servicios sociales.
Garantizar el acceso directo de la Atencin Primaria a toda la cartera de los
servicios generales del rea sanitaria, incluyendo laboratorio, tcnicas de ima-
gen y pruebas invasivas.
Priorizar en todas las reas la implantacin del modelo de atencin compar-
tida propuesto en el PAI Atencin a Pacientes Pluripatolgicos, garantizando
100 Ediciones Rodio

la relacin personalizada entre mdicos de familia y enfermeras de atencin

primaria con los mdicos internistas y enfermeras hospitalarias.
Potenciar la Gestin de Casos, propiciando el desarrollo de acciones conjuntas
con los equipos de Atencin Primaria y Hospitalaria.
Creacin o consolidacin de los equipo hospitalarios de medicina interna para el
apoyo a los servicios quirrgicos en la atencin a los pacientes con enfermedad
crnica y especialmente a los pacientes pluripatolgicos o de edad avanzada.
Desarrollar una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptacin
al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su
situacin socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial
antes de la integracin en su entorno.
Hacer operativas y evaluar las propuestas de las Comisiones y Planes de Par-
ticipacin Ciudadana, tanto en lo referente a la atencin sanitaria como a la
promocin de salud, incluyndolas en los objetivos de las UGC.
Vincular los incentivos individuales de directivos, cargos intermedios y profe-
sionales, a la consecucin de los objetivos compartidos entre atencin primaria
y hospitalaria en la atencin a pacientes crnicos.
Priorizar en los Contratos Programa y en los Acuerdos de Gestin Clnica, la
implantacin y desarrollo de los PAIs vinculados a enfermedades crnicas.
Incorporar en los PAIs criterios de seleccin y uso adecuado de medicamentos
en pacientes pluripatolgicos o de edad avanzada.
Promover el Observatorio de Prcticas Innovadoras en el Manejo de Enfer-
medades Crnicas Complejas (OPIMEC) como soporte para permitir a pro-
fesionales y ciudadana acceder y contribuir a travs de su Web al desarrollo
del PLAN ANDALUZ DE ATENCIN INTEGRADA A PACIENTES CON
ENFERMEDADES CRNICAS (PAAIPEC).
Lnea 4: Gestin Poblacional

La Comunidad:
Favorecer entornos que posibiliten y estimulen los hbitos saludables respecto
al ejercicio fsico, la vida activa, la alimentacin equilibrada, el abandono del
tabaco, en toda la poblacin andaluza principalmente en aquellas zonas con
mayor necesidad de transformacin social.
institucional al mbito local, propiciando la colaboracin de las UGC y Servicios
Sociales Comunitarios en equipos operativos de atencin integrada para el de-
sarrollo del Plan Teraputico de la persona con enfermedad crnica compleja.
Impulsar desde las Comisiones de Participacin Ciudadana de las UGC el apo-
yo a las personas con enfermedad crnica, potenciando la participacin local,
Ediciones Rodio 101

intersectorial, interinstitucional, del tejido asociativo, voluntariado y de otros

organismos y entidades de carcter pblico o privado.
Desarrollar programas de atencin a residencias, adaptados al nivel local en
funcin de las caractersticas de la zona, para garantizar la calidad asistencial
en las personas institucionalizadas con enfermedad crnica.
El Paciente:
Integrar el trabajo cooperativo entre los servicios de salud, los movimientos
asociativos y grupos de ayuda mutua, utilizando itinerarios de atencin que
impliquen a las personas afectadas y la red familiar.
Garantizar el apoyo al cuidado y la prevencin de problemas de salud a las
personas que cuidan, desarrollando programas especficos para ellas desde el
mbito de las UGC.
Fomentar en los Acuerdos de Gestin Clnica el desarrollo de nuevas compe-
tencias en el rea de cuidados para mejorar la respuesta a la cronicidad.
Los Profesionales:
Avanzar en la adaptacin de las ratios de pacientes de los equipos medico-enfer-
meros en funcin de la morbilidad y riesgos, para adaptarlos a las necesidades de
intervencin sobre los determinantes sociales y ambientales de las enfermedades
crnicas, priorizando las Zonas con Necesidades de Transformacin Social.
Desarrollar las competencias en gestin de casos para la atencin a pacientes
crnicos con necesidades complejas.
Desarrollar modelos y estrategias de identificacin y gestin de pacientes crnicos
con manejo inefectivo y/o dficit de autocuidados en escenarios clnicos de aten-
cin urgente para garantizar la continuidad asistencial con su equipo de referencia.
Impulsar funcionalidades en la pgina de salud del ciudadano que permitan in-
Espacio compartido:
Garantizar la implantacin de los PAI Atencin al Paciente Pluripatolgico y
Cuidados Paliativos en todas las reas sanitarias, incluidas las reas de influen-
cia de los Hospitales de Alta Resolucin.
Desarrollar una oferta intersectorial de cuidados intermedios para adaptacin
al domicilio de aquellas personas que tras un evento agudo requieran, por su
situacin socio-familiar, un periodo previo de apoyo domiciliario o residencial
antes de la integracin en su entorno.
102 Ediciones Rodio

Incorporar el modelo de gestin de casos para adecuar la coordinacin y mejo-

ra de la calidad asistencial de personas con problemas crnicos de salud aten-
didas en centros residenciales.
Lnea Estratgica 5: Orientacin a Resultados

La Comunidad:
Las UGC darn a conocer por diversas vas (Jornadas, Noticias, pginas WEB,
etc.) resultados que se consideren relevantes y de inters para la comunidad.
Profundizar en la difusin pblica de los resultados en salud del SSPA a travs
de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Anda-
luca: http://www.calidadsaludandalucia.es/es/index.html
Los Profesionales:
Disponer de informacin actualizada a travs de la historia digital sobre situa-
cin epidemiolgica y clnica de los pacientes en situacin de cronicidad.
Incorporar en los Contratos de Gestin Clnica de las unidades, objetivos rela-
cionados con la atencin integral a pacientes crnicos.
Las Tecnologas de la informacin y comunicacin (Tics):
Comunicacin de los resultados de los objetivos de los Contratos de Gestin a
travs de los sistemas internos de comunicacin al ser accesible a la totalidad
de profesionales).
Espacio compartido (la organizacin sanitaria):
Establecer un sistema de informacin permanente que monitorice la farmaco-
terapia de los pacientes crnicos en Andaluca.
Lnea Estratgica 6: Gestin del Conocimiento

La Comunidad:
Ediciones Rodio 103

Se crearan recursos didcticos adaptados a las particularidades y necesidades

de las personas con discapacidad, personas mayores, infancia y otras poblacio-
nes con particularidades culturales y sociales.
Profundizar en la difusin pblica de los resultados en salud del SSPA a travs
de la plataforma Resultados y Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Anda-
luca: http://www.calidadsaludandalucia.es/es/index.html
El Paciente:
Integrar el trabajo cooperativo entre los servicios de salud, los movimientos
asociativos y grupos de ayuda mutua, utilizando itinerarios de atencin que
impliquen a las personas afectadas y la red familiar.
Impulsar el desarrollo de la investigacin cualitativa para conocer las necesida-
des, valores, expectativas y demandas de las personas con enfermedad crnica
y las personas que los cuidan.
Fomentar en los Acuerdos de Gestin Clnica el desarrollo de nuevas compe-
tencias en el rea de cuidados para mejorar la respuesta a la cronicidad.
Ofertar desde las UGC de Atencin Primaria, a las personas con enfermedad
crnica y sus familiares y ciudadana en general, actividades grupales e indivi-
Evaluar la estrategia de paciente experto en nuestro entorno social y cultural.
Los Profesionales:
Desarrollar las competencias del Equipo de Atencin Primaria, incluyendo
nuevos roles para la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, se-
guimiento y cumplimiento teraputico, as como la adaptacin y el entrena-
miento para el autocuidado.
Evaluar la eficiencia en resultados de salud y su impacto en la asistencia sani-
taria, de la implantacin de las reas de Gestin Integrada y las Unidades de
Gestin Interniveles.
Dar continuidad a los Planes de Promocin de la Actividad Fsica y Alimenta-
cin Equilibrada, Tabaquismo, Obesidad Infantil, Diabetes, Ictus y Cardiopata.
Incorporar en los PAIs criterios de seleccin y uso adecuado de medicamentos
en pacientes pluripatolgicos o de edad avanzada.
Potenciar el papel de la enfermera en el seguimiento de los pacientes de trata-
miento protocolizado, en la prescripcin de productos sanitarios e indicacin
de medicamentos con criterios de uso adecuado.
Promover la realizacin de ensayos clnicos independientes destinado a la evaluacin
de la farmacoterapia del paciente Pluripatolgico, polimedicado o de edad avanzada.
Priorizar los contenidos relacionados con la enfermedad vascular en las pro-
puestas de desarrollo de las TIC.
Revisar los estndares de acreditacin de Centros del SSPA y de profesiona-
les para incorporar aquellas evidencias relacionadas con las actuaciones en
104 Ediciones Rodio

pacientes crnicos, incluyendo las actividades de promocin y prevencin de

salud con la ciudadana, movimiento asociativo, voluntariado, contempladas
desde la Comisin de Participacin de la UGC.
Basar la implantacin de los sistemas de telemedicina y otras innovaciones en
las TIC en los resultados obtenidos a travs de ensayos clnicos y ecolgicos.
Incorporar instrumentos metodolgicos que generen intervenciones de mayor
efectividad en la atencin a los problemas crnicos de salud y sus consecuen-
cias: atencin basada en procesos asistenciales integrados, utilizacin de guas
de prctica clnica y protocolos colaborativos, recomendaciones y guas para el
autocuidado y toma de decisiones.
Formacin en tecnologas de comunicacin a travs de internet.
Nuevas herramientas para el diseo de formacin (GPDI) para el diseo de
una formacin efectiva para el apoyo al cuidado.
Metodologas para el aprendizaje apoyadas en las TIC.
Nuevas Instrumentos de evaluacin de la calidad y el impacto.
Espacio compartido:
Desarrollar proyectos de investigacin que permitan obtener evidencias sli-
das de los resultados en salud de las iniciativas de atencin a los pacientes con
enfermedades crnicas, actualmente en curso en Andaluca.
Incorporar en la evaluacin de los resultados de salud una visin integral que con-
temple criterios tales como calidad de vida, aceptacin del estado de salud, adap-
tacin de la discapacidad, y la salud emocional de la persona cuidadora principal.
Priorizar en las convocatorias de investigacin pblica los proyectos de inves-
tigacin compartidos entre atencin primaria y hospitalaria, que evalen las
intervenciones en salud en los pacientes crnicos, dentro de la lnea prioritaria
de investigacin en Atencin Primaria de Salud.
Incorporar instrumentos metodolgicos que generen intervenciones de mayor
efectividad en la atencin a los problemas crnicos de salud y sus consecuen-
cias: atencin basada en procesos asistenciales integrados, utilizacin de guas
de prctica clnica y protocolos colaborativos, recomendaciones y guas para el
autocuidado y toma de decisiones.
Disear y ejecutar un PLAN DE FORMACIN CONJUNTO AP/AH, que
aborde una visin integrada de los profesionales de uno y otro nivel asistencial.
Impulsar una poltica de alianza con la Universidad para incorporar la cronici-
dad en los planes de estudio de las profesiones sanitarias a travs de los rganos
correspondientes.
Priorizar en las convocatorias de investigacin pblica la realizacin de pro-
yecto de investigacin, que evalen las intervenciones sociales y sanitarias
integradas, dentro de la lnea prioritaria de investigacin en Salud Pblica y
Servicios de Salud.
Ediciones Rodio 105

2. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS A PERSONAS

CON PROCESOS CRNICOS O PLURIPATOLGICOS
00078.- MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO r/c:
Conocimientos deficientes.
Incumplimiento del tratamiento.
Complejidad del rgimen teraputico.
NOC (Resultados e indicadores de resultados):
1813.-Conocimiento: rgimen teraputico.
02. Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para el trata-
miento actual.
09. Descripcin de los procedimientos prescritos.
16. Descripcin de los beneficios del tratamiento.
1806.-Conocimiento: recursos sanitarios.
01. Descripcin de los recursos que aumentan la salud.
08. Descripcin de cmo contactar con los servicios sanitarios.
1609.-Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
02. Cumple el rgimen teraputico recomendado.
NIC (Intervenciones y actividades de enfermera):
5602.-Enseanza: proceso de enfermedad.
Evaluar el nivel actual de conocimientos de la persona afectada relacionado
con el proceso de enfermedad.
Proporcionar informacin a la persona afectada acerca de la enfermedad.
Comentarle los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para
evitar futuras complicaciones.
Describirle el fundamento de las recomendaciones del tratamiento.
Describirle las posibles complicaciones crnicas.
Instruirle sobre los signos y sntomas de los que debe informar.
Reforzar la informacin suministrada por los otros miembros del equipo.
4360.-Modificacin de la conducta.
Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Ayudar a la persona afectada y familia a desarrollar expectativas realistas de
ellos mismos en el desempeo de su rol.
Identificar el reconocimiento por su parte del propio problema.
Ayudarle a identificar sus propias virtudes y habilidades.
Ayudarle a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse, en trminos
positivos.
106 Ediciones Rodio

4410.-Establecimiento de objetivos comunes.

Ayudar a la persona afectada a examinar los recursos disponibles para cumplir
con los objetivos propuestos.
Implicarle en el desarrollo de su plan teraputico.
Ayudarle a fijar lmites temporales realistas .
00069.-AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (INDIVIDUAL) r/c:
Baja autoestima situacional.
Inadecuacin de recursos disponibles.
Cambio temporal de roles.
1501.-Ejecucin del rol.
01. Capacidad para cumplir las expectativas de rol.
07. Descripcin de los cambios conductuales con la enfermedad o incapacidad
11. Estrategias referidas para el cambio de rol.
1205.-Autoestima.
01. Verbalizacin de auto-aceptacin.
09. Mantenimiento del cuidado y la higiene personal.
1305.-Modificacin psico-social: cambio de vida.
13. Expresiones de apoyo social adecuado.
11. Expresin de satisfaccin con la reorganizacin de la vida.
1806.-Conocimiento: recursos sanitarios.
06. Descripcin del plan de asistencia continuada.
5230.-Aumentar el afrontamiento.
Identificar el impacto de la situacin vital de la persona afectada en su rol ha-
bitual y relaciones.
Favorecer la comprensin del proceso de enfermedad.
Valorar su capacidad para tomar decisiones.
Discutir con la persona afectada respuestas alternativas a la situacin.
Valorar sus necesidades o deseos de apoyo familiar y social.
5400.-Potenciacin de la autoestima.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Animarle a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Ayudarle a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudarle a aceptar la dependencia de otros, si procede.
Ediciones Rodio 107

5440.-Aumentar los sistemas de apoyo.

Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso, incluido el apoyo familiar.
Implicar a la familia y amigos en los cuidados y planificacin.
00092.-INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD r/c:
Deterioro de la movilidad.
Sedentarismo, desuso o mala forma fsica.
Falta de apoyo fsico o social.
0208.-Movilidad.
01. Mantenimiento del equilibrio.
02. Mantenimiento de la posicin corporal.
06. Ambulacin.
05. Realizacin del traslado.
14. Movimiento articular.
0002.- Conservacin de la energa.
05. Adapta el estilo de vida al nivel de energa.
0204.-Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas.
01. lceras por presin.
02. Estreimiento.
0300.-Autocuidados: AVD (especificar).
0180.-Manejo de la energa.
Determinar las limitaciones fsicas de la persona afectada.
Vigilar su respuesta cardiorrespiratoria ante la actividad.
Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor, medicamentos...).
Instruir a la persona afectada/ familia a reconocer los signos y sntomas de
fatiga que requieran una disminucin de la actividad.
Elaborar con la persona afectada un programa para el aumento gradual de la
actividad fsica.
6490.-Prevencin de cadas.
Identificar los factores de riesgo segn escalas de prevencin de riego de cadas
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulacin.
Proporcionar dispositivos de ayuda.
Educar a la persona afectada/familia sobre factores de riesgo.
108 Ediciones Rodio

0224.-Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcin.
Explicar a la persona afectada/familia el objeto y plan de ejercicios de las arti-
culaciones.
Realizar ejercicios pasivos o asistidos si est indicado.
5612.-Enseanza: actividad/ejercicio prescrito (enseanza conductas contra se-
dentarismo).
Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio
prescrito por parte de la persona afectada.
Informarle del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
Ensearle a realizar la actividad/ejercicio prescrito y como controlar la toleran-
cia a la actividad.
Ayudarle a incorporar la actividad/ejercicio a la rutina diaria.
Incluir a la familia.
Establecer los cuidados necesarios.
Disponer de los servicios de cuidados pertinentes en el domicilio, si es necesario.
0450.- Manejo del estreimiento/impactacin.
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento/impactacin.
Instruir a la persona afectada/familia sobre la relacin entre dieta/ejercicio/
ingesta de lquidos.
Administrar laxantes o enemas prescritos.
Extraccin manual de la impactacin fecal si fuera necesario.
8100.-Derivacin. Comentar el plan de cuidados con el siguiente proveedor de
cuidados.
1800.- Ayuda al autocuidado.
3540.-Prevencin de lceras por presin.
00102.-DFICIT DE AUTOCUIDADOS r/c:
Debilidad y/o cansancio
Ansiedad
Barreras ambientales
0300.-Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (especificar).
Ediciones Rodio 109

1800.-Ayuda al autocuidado (especificar).

Comprobar la capacidad de la persona afectada para ejercer autocuidados in-
dependientes.
Valorar la necesidad de dispositivos de adaptacin para el higiene personal,
vestirse, el aseo y alimentacin.
Alentar la independencia pero interviniendo si la persona no puede realizarlo
por s misma.
Ayudarle a realizar las AVD ajustadas al nivel de capacidad.
Ensear a la familia a fomentar la independencia de la persona afectada.
00047.- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c:

Deterioro de la movilidad.
Incontinencias urinaria y/o fecal.
Alteracin del estado nutricional.
Alteracin del estado de consciencia y/o sensibilidad.
1101.-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
13. Piel intacta.
1902.-Control del riesgo.
04. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
3540.-Prevencin de las lceras por presin.
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los
factores de riesgo de la persona afectada.
Vigilar el estado de la piel a diario.
Mantener la piel seca e hidratada.
Asegurar una nutricin adecuada.
Realizar cambios posturales con la frecuencia adecuada.
Seguir indicaciones de guas de prctica clnica.
Utilizar dispositivos especiales de prevencin, si procede.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA LA ATENCIN A LA PER-
SONA CUIDADORA Y FAMILIA
00062.-RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DE CUIDA-
DOR/A
00061.-CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DE CUIDADOR/A r/c:
Cantidad, complejidad y responsabilidad de los cuidados.
110 Ediciones Rodio

Falta de soporte y/o apoyo.

Afrontamiento inefectivo individual /familiar.
1908.-Deteccin del riesgo.
01. Reconoce signos y sntomas que indican riesgos.
02. Identifica los posibles riesgos para la salud.
10. Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
1902.-Control del riesgo.
04. Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
14. Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo.
2508.-Bienestar del/de la cuidador/a principal.
01. Satisfaccin con la salud fsica.
02. Satisfaccin con la salud emocional.
07. Satisfaccin con el apoyo profesional.
11. La familia comparte la responsabilidad de los cuidados.
7040.-Apoyo al/a la cuidador/a principal.
Admitir las dificultades del rol de cuidador/a principal.
Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal.
Determinar la aceptacin de la persona cuidadora de su papel.
Reconocer la dependencia de la persona afectada del/de la cuidador/a, si pro-
cede.
Ensear a la persona cuidadora estrategias de mantenimiento de cuidados sa-
nitarios para mantener la propia salud fsica y mental.
Estudiar junto con la persona cuidadora los puntos fuertes y dbiles.
Informarle sobre recursos sanitarios y comunitarios y como acceder a ellos.
Animarle a participar en grupos de apoyo.
Ensearle tcnicas de manejo de estrs.
Actuar en lugar de la persona cuidadora si se hace evidente una sobrecarga de
trabajo.
Fomentar la participacin en los cuidados de otros miembros de la familia.
Ensear tcnicas de cuidados para mejorar la seguridad del/de la paciente.
Ensear a la persona cuidadora la terapia del/de la paciente de acuerdo con sus
preferencias.
Ediciones Rodio 111

5270.-Apoyo emocional.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional.
Ayudarle a reconocer y expresar sentimientos como ansiedad, ira o tristeza y
creencias.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
00074.-AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO r/c:

Informacin o comprensin inadecuada o incorrecta.
Desorganizacin familiar y cambio temporal de roles.
Agotamiento por prolongacin de la enfermedad o progresin de la incapacidad.
2202.-Preparacin del/de la cuidador/a familiar domiciliario/a.
02. Conocimiento del papel de cuidador/a principal.
05. Conocimiento del proceso de enfermedad.
06. Conocimiento del rgimen de tratamiento recomendado.
2205- Rendimiento del/de la cuidador/a principal: cuidados directos.
05. Adhesin al plan de tratamiento.
2600.- Afrontamiento de los problemas de la familia.
06. Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones.
19. La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares.
17. Utiliza el apoyo social.
7040.-Apoyo al/a la cuidador/a principal.
Determinar el nivel de conocimientos de la persona cuidadora principal.
Proporcionar la informacin necesaria acerca del proceso de la enfermedad y
tratamiento.
Determinar la aceptacin de la persona cuidadora de su papel.
Reconocer la dependencia que tiene el/la paciente de la persona cuidadora, si
procede.
Ensearle estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para mantener
la propia salud fsica y mental.
Informar a la persona cuidadora y/ o familia sobre los recursos sanitarios y
comunitarios.
Apoyarle para establecer limites y cuidar de si mismo/a.
112 Ediciones Rodio

7110.-Fomento de la implicacin familiar.

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en los
cuidados.
Determinar el grado de apoyo familiar.
Facilitar la comunicacin de inquietudes/sentimientos entre la persona afecta-
da y la familia o entre los miembros de la misma.
Facilitar la participacin de la familia en los cuidados emocionales y fsicos de
la persona afectada.
5440 Aumentar los sistemas de apoyo.
Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
Proporcionar los sistemas de apoyo necesarios.
Fomentar la relacin con personas con los mismos intereses y metas.
00060.-INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES r/c

Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia.
Situaciones de transicin o crisis.
Desorganizacin familiar y cambio temporal de roles.
2600.- Afrontamiento de los problemas de la familia.
06. Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones.
19. La familia comparte responsabilidad en las tareas familiares.
2200.-Adaptacin de la persona cuidadora principal al ingreso del/de la paciente
en un centro sanitario.
01. Confa en cuidadores que no pertenecen a la familia.
02. Participacin en el cuidado que se desea.
2604. Normalizacin de la familia.
01. Reconocimiento de la existencia de alteraciones y sus posibilidades de alterar
las rutinas de la familia.
15. Utiliza recursos incluyendo grupos de apoyo cuando sea necesario 03. Mantie-
ne las rutinas habituales.
7140.- Apoyo a la familia.
Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad de la perso-
na afectada.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Ediciones Rodio 113

Facilitar la comunicacin de inquietudes/sentimientos entre la persona afecta-

da y la familia o entre los miembros de la misma.
Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
Responder a todas las preguntas o ayudarles a obtener las repuestas.
Reducir las discrepancias entre las expectativas de la persona afectada y familia
y profesionales de cuidados.
Respetar y apoyar los mecanismos de adaptacin de la familia para resolver
problemas.
5250.- Apoyo en la toma de decisiones.
Proporcionar informacin.
Facilitar la toma de decisiones en colaboracin.
7100.-Estimulacin de la integridad familiar.
Facilitar la comunicacin abierta entre los miembros de la familia.
Abordar la realizacin de los cuidados por parte de los miembros de la
familia.
5370.- Potenciacin de roles.
Ayudar a la familia y persona afectada a identificar los cambios de roles espec-
ficos necesarios debidos a enfermedades o discapacidades.
Ayudar a la persona afectada/familia a identificar la conductas necesarias para
el cambio de roles.
3. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO RIESGO VASCULAR
Las enfermedades vasculares (EV), entre las que se incluyen fundamentalmente

la cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial pe-
rifrica, constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad y la
primera causa de muerte en los pases occidentales
Las cifras de mortalidad por EV en Andaluca superan la situacin nacional con
un 35% de las muertes (30% en hombres y 40% en mujeres). Los dos principales com-
ponentes de las enfermedades vasculares son la enfermedad isqumica del corazn y
la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto producen casi el 60% de la mortali-
dad cardiovascular total.
Andaluca es una de las comunidades autnomas (CCAA) que presenta las tasas
de mortalidad estandarizadas por edad ms altas de Espaa. La elevada prevalencia
de los Factores de Riesgo Vascular en nuestra comunidad justifica en parte esta situa-
cin a pesar de ser una de las CCAA menos envejecidas de Espaa.
114 Ediciones Rodio

Un FRV es una caracterstica biolgica (o una conducta) que aumenta la probabi-

lidad de padecer o morir por una EV en aquellos individuos que lo presentan. Entre
los FRV causales se incluyen la hipertensin arterial, el tabaquismo, las dislipemias, la
diabetes mellitus y la edad avanzada.
3.1. Definicin
Conjunto de actividades a travs de las cuales se identifica a las personas con fac-
tores de riesgo vascular y/o enfermedad vascular conocida (coronaria, neurolgica o
perifrica), se valora el riesgo vascular global y, en funcin del mismo, se planifican y
acuerdan con la persona y/o cuidadores las actividades preventivas, teraputicas, de
seguimiento y cuidados.
Lmite de entrada
Consulta de una persona en cualquier punto del sistema sanitario, por cualquier
motivo en el que de manera oportunista o casual se le detecta la existencia de algn
FRV. La entrada en el PAI puede realizarse a travs de cualquier mbito asistencial de
Atencin Primaria o Atencin Hospitalaria; la va deseable, por su accesibilidad y por
sus caractersticas de longitudinalidad asistencial, es la Atencin Primaria (consulta
mdica o de enfermera). La deteccin de los FRV se har mediante una estrategia de
captacin (cribado) de carcter oportunista y, en determinadas situaciones, mediante
bsqueda selectiva de casos.
Lmite final
No existe lmite final. Slo puede considerarse finalizado en caso de fallecimiento
de la persona.
Lmites marginales
Edad inferior a 14 aos. Otros factores de riesgo vascular. Diabetes Mellitus y
Atencin a personas fumadoras (PAI especficos ya desarrollados). Estudio y trata-
miento de la enfermedad vascular (cardiopata isqumica, trasplantados cardacos,
enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica).
3.2. Descripcin general del Plan

La descripcin general del PAI se ha realizado siguiendo el recorrido del paciente
representado grficamente: los profesionales que desarrollan la actividad (QUIN), el
mbito de actuacin (DNDE), la actividad o el servicio que se realiza (QU), sus ca-
ractersticas de calidad (CMO) y la secuencia lgica de su realizacin (CUANDO),
reflejndose en la Hoja de Ruta del paciente.
Ediciones Rodio 115

116
'(6&5,3&,1*(1(5$/'(/352&(625,(6*29$6&8/$55(&255,'2'(/3$&,(17(
PERSONA Captacin oportunista o 1
que accede al SSPA por selectiva de FRV
cualquier motivo
2
QU?
Recepcin de la
persona
Cita a consulta EBAP ,GHQWLFDFLyQLQHTXtYRFD CMO?
Profesionales
Ciudadana. AP
Informacin &RPXQLFDFLyQ\WUiPLWHVHFD]PHQWH
Serv. Atencin a la

8 9
Valoracin EV
H de la Salud Valoracin de resultados Intervenciones Seguimiento AP
del EBAP
Hallazgos clnicos (VWUDWLFDFLyQULHVJR preventivas
Estimacin estadio de
Y ENFERMERA
cambio Informacin al paciente y/o familia
PERSONAL MDICO
Plan de cuidados
QUIN
5
Estudio pruebas
complementarias
Valoracin inequvoca
Clnicos
Informacin procedimiento
Laboratorios
9
PERSONAL de
y
Seguimiento compartido
Enfermera AH
Personal Mdico
CUNDO
Ediciones Rodio
3.3. Componentes del PAI

Los profesionales sanitarios y no sanitarios que intervienen en el PAI riesgo vas-
cular, se describen en funcin de la actividad a realizar en cada fase del mismo, te-
niendo en cuenta el recorrido del paciente.
El procedimiento seguido para su realizacin ha sido definiendo quin- dnde-qu-c-
mo y cundo, de manera secuencial y temporal siguiendo el recorrido del paciente.
Profesionales de cualquier punto de atencin sanitaria del SSPA
Actividades Caractersticas de calidad
Las personas que demanden atencin sanitaria por cualquier motivo en las
que se detecte por primera vez, de forma oportunista o casual, la presencia
Atencin de uno o ms FRV, sern derivadas a su equipo bsico de atencin primaria
Sanitaria (EBAP) para confirmacin y seguimiento.
Se garantizar la transmisin de la informacin clnica entre los profesionales de
diferentes mbitos de actuacin (AP-AH), para asegurar la continuidad asistencial.
Servicio de atencin a la ciudadana (SAC). Profesionales de AP
Se aplicarn medidas para la identificacin inequvoca de la persona mediante
la utilizacin de tres cdigos identificativos diferentes: nombre y apellidos, fe-
Recepcin cha de nacimiento y NUHSA.
de la persona
Se informar de forma clara y precisa a la persona y/o familiar, manifestando
una actitud facilitadora para responder a sus demandas y expectativas.
Personal mdico/enfermera AP
Se verificara la identificacin inequvoca de la persona.
Categoriza- Se realizar anamnesis y registro de antecedentes personales de EV conocida y
cin del nivel documentada, asignndose a:
de Prevencin Prevencin Primaria, si no se identifica EV previa.
Prevencin Secundaria, si se identifica EV previa.
Se llevar a cabo medidas generales de higiene de manos y uso correcto de guantes.
Anamnesis sobre antecedentes de FRV.
Registro en H de Salud de:
EV precoz (antes de los 55 aos en hombres o antes de los 65 aos en mu-
jeres) en los familiares de primer grado (padres o hermanos).
Hbito tabquico y clasificacin.
Deteccin de
Factores de Antecedentes personales de Hipertensin Arterial (HTA) (diagnstico
riesgo previo o tratamiento farmacolgico actual con antihipertensivos).
Antecedentes personales de Diabetes Mellitus (DM) (diagnstico previo o
tratamiento actual con insulina y/o antidiabticos orales).
Antecedentes personales de Dislipemia (DL) (diagnostico previo o trata-
miento actual con hipolipemiantes).
Antecedentes personales de Obesidad (diagnstico previo a partir del n-
dice de masa corporal (IMC) o del permetro abdominal).
.../...
Ediciones Rodio 117

.../...
Cribado de FR
En funcin de los antecedentes se completar el despistaje de los FRV, regis-
trndose en la Historia de Salud. Previamente es necesario conocer, en las per-
sonas sin antecedentes, la situacin de cribado de los FRV segn las recomen-
daciones establecidas:
Hbito tabquico y clasificacin.
Peso y talla.
Permetro abdominal.
Cribado
Presin arterial (PA) (mmHg): valor medio de dos tomas realizadas con me-
todologa correcta y con un intervalo mnimo entre ambas de 2 minutos.
Solicitar la determinacin de glucemia basal y lpidos plasmticos.
Se informar de forma clara y precisa de las pruebas diagnsticas solicitadas y
los procedimientos: condiciones de preparacin previas, el lugar para la toma
de muestras, etc. con actitud facilitadora respondiendo a sus demandas de in-
formacin y expectativas.
Personal de laboratorios clnicos
Se aplicarn medidas para verificar la identificacin inequvoca de la persona com-
probando siempre la correspondencia entre la solicitud y la identidad del paciente.
Se llevarn a cabo medidas generales de higiene de manos y uso correcto de
guantes antes y despus de la realizacin de pruebas diagnsticas y extraccin
Toma de de muestras al paciente.
muestras Existir y se aplicar un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) que
analticas garantice la seguridad, el confort y la intimidad del paciente en la toma de
muestras, el procesado y gestin de los resultados del estudio.
Se informar de forma clara y precisa a la persona de los procedimientos, tiem-
pos para la recepcin de resultados del estudio, etc. con actitud facilitadora,
respondiendo a sus demandas de informacin y expectativas
Personal mdico/enfermera ap
En funcin de los FRV detectados, se proceder a realizar la confirmacin diag-
Confirmacin
nstica de cifras elevadas de PA, glucemia o lpidos, segn criterios establecidos.
Se realizar la valoracin diagnstica con:
Anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias dirigidas, en
funcin de los FRV que estn presentes.
Se completar el diagnstico de HTA, DM o DL con la clasificacin etio-
Valoracin patognica (primaria/secundaria en HTA y DL, tipo 1/tipo 2 en DM). En
Diagnstica la HTA, tambin se clasificar segn la gravedad, repercusin visceral y, si
se mide la PA ambulatoria, su concordancia con las de consulta.
La mayor parte de los pacientes con HTA, DM2, DL y obesidad pueden
ser estudiados en las consultas de AP. En determinadas situaciones es re-
comendable su valoracin por la AH.
Cuando est indicado (nivel de prevencin y resultado de la deteccin y confir-
macin de FRV), se calcular el RV absoluto a los 10 aos por un mtodo cuan-
titativo, y se registrar en la Historia de Salud. Se recomienda utilizar el modelo
Estimacin de riesgo del proyecto SCORE para pases de bajo riesgo En el caso de personas
del Riesgo con diabetes se recomienda obtener una aproximacin al riesgo real multipli-
Vascular cando el RV obtenido por dos en los hombres y por cuatro en las mujeres.
.../...
118 Ediciones Rodio

.../...
Cada persona se asignar a una de las siguientes categoras, que se registrarn
en la Historia de Salud.
Prevencin Secundaria: los individuos con EV se asignarn siempre a la
categora de RV alto.
Prevencin Primaria con RV alto (RV 5%): entran directamente en esta
categora, sin necesidad de cuantificacin, los individuos con alguna de las
siguientes patologas.
DM de larga evolucin (ms de 15 aos) o con nefropata (micro o macro-
albuminuria).
DL familiares aterognicas (hipercolesterolemia familiar, disbetalipopro-
teinemia, hiperlipemia familiar combinada).
HTA en estadio 3 (PA 180/100 mm Hg) o con afectacin de rganos diana.
Prevencin Primaria con RV bajo (RV < 5%).
Prevencin Primaria en Situacin ptima (ningn FRV modificable): se
asignar directamente a la categora de Situacin ptima, sin necesidad de
cuantificacin, si no hay ningn FRV presente.
Se determinar el estadio de cambio en toda persona incluida en el PAI, in-

dependientemente del nivel de prevencin y antes de recibir la intervencin,
utilizando el enfoque transteortico de Prochaska y Di Clemente.
No es necesario estimar el estadio de cambio en las personas en situacin ptima.
Estimacin
del estadio de En el proceso de intervencin se utilizar la entrevista motivacional.
cambio Se informar y acordar con la persona la modalidad de intervencin que me-
jor se adapte a su situacin de riesgo y estadio motivacional. Mientras que
las personas en situacin ptima recibirn refuerzo positivo para el mante-
nimiento del estilo de vida, la intervencin en los pacientes en prevencin
secundaria debe ser intensiva.
Las intervenciones dirigidas a la modificacin del estilo de vida constituyen

la base fundamental del tratamiento en prevencin vascular. Son tan impor-
tantes como las medidas farmacolgicas y, en muchos casos con efectividad
superior, mejorando el control de los FRV y la morbilidad y mortalidad vas-
cular, por lo que deben recomendarse y mantenerse en todos los pacientes
(de forma especial en mujeres), con independencia de que reciban o no tra-
tamiento farmacolgico.
Intervenciones La intervencin mnima ir dirigida a personas en fase precontemplativa, in-
preventivas dependientemente del nivel de riesgo y como refuerzo a la situacin ptima.
generales Esta intervencin comprender al menos los siguientes contenidos, que se en-
(IPG) para tregarn preferentemente por escrito:
modificacin Recomendacin sobre el abandono del tabaco.
del estilo de
Estimular la prctica de actividad fsica.
vida
Fomentar una alimentacin dirigida a lograr un equilibrio calrico y de
nutrientes y conseguir un peso normal, potenciando el seguimiento de la
dieta mediterrnea.
Disminuir la ingesta de sodio en la dieta.
Consumo de alcohol: en personas que consumen habitualmente alcohol,
la ingesta no debe superar en ningn caso los 20 g/da en mujeres o los 40
g/da en hombres.
.../...
Ediciones Rodio 119

.../...
La intervencin bsica ir dirigida a todas las personas en fase contemplativa y
Intervencin preparados para la accin. Los contenidos de esta intervencin son los mismos
bsica que los de la intervencin mnima, pero se realizarn de manera individualiza-
da en consulta, con el apoyo de la entrevista motivacional.
La intervencin intensiva ir dirigida a todas las personas en fase de accin.
Intervencin Esta intervencin se realizar siguiendo las recomendaciones de la Gua de
intensiva Consejo Diettico Intensivo en Atencin Primaria de la Consejera de Salud,
Se valorar realizar la intervencin de forma individual o grupal (prioritaria-
mente), manteniendo en este caso la estructura de sesiones.
Se realizar valoracin focalizada en las personas en estadio de accin, inde-
pendientemente de su nivel de RV. Esta valoracin debe contener al menos el
anlisis de las siguientes necesidades:
Valoracin Alimentacin e hidratacin.
focalizada
Movimiento y actividad.
Seguridad
Aprendizaje
Creencias y valores.
En las personas catalogadas en estadios de cambio contemplativo, preparado
para la accin y accin, independientemente de su nivel de RV, se elabora-
Plan de actua- r una valoracin focalizada y un plan de cuidados individualizado. Con el
cin plan, estas personas sern capaces de eliminar o reducir las amenazas para su
salud cardiovascular
Los objetivos individuales se pactarn con el paciente.
Las intervenciones de relevancia deben recomendarse con especial nfasis:
En pacientes que han sufrido un episodio coronario:
Abandono del tabaco.
Realizacin de ejercicio fsico.
Especialmente la rehabilitacin cardiaca.
En los pacientes que consumen habitualmente alcohol, es de especial im-
portancia la moderacin del consumo.
En los pacientes con sobrepeso u obesidad es igualmente importante con-
Intervenciones
seguir una reduccin de peso
de especial
relevancia En pacientes con ictus: el control estricto de la PA, el abandono del alcohol
y de otras drogas
En pacientes con enfermedad arterial perifrica, el abandono del tabaco.
El consejo sobre actividad fsica, en caso de cardiopata isqumica, se ba-
sar en un diagnstico clnico exhaustivo, incluyendo los resultados de
una prueba de esfuerzo
Se informar al paciente y/o su familia de forma detallada, clara y concisa del
plan teraputico a realizar, en un entorno de privacidad y confidencialidad,
con actitud facilitadora para responder a sus demandas de informacin y ex-
pectativas.
.../...
120 Ediciones Rodio

.../...
Los objetivos de intervencin y seguimiento estarn en funcin del nivel de
prevencin (primaria/secundaria) y de la estratificacin del RV (alto/bajo)
En los pacientes con indicacin de tratamiento farmacolgico:
Intervenciones
Potenciar el uso seguro de la medicacin, previniendo los errores en el
preventivas es-
proceso de prescripcin, conservacin y administracin de medicamen-
pecficas (IPE)
tos. Con especial atencin en pacientes polimedicados y pluripatolgicos.
por factores de
riesgo Asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales.
Actualizar la lista de medicacin al redactar nuevas rdenes.
Las intervenciones especficas aqu descritas nunca deben sustituir las inter-
venciones generales del apartado anterior.
Se seguirn las recomendaciones establecidas en el PAI Atencin a Personas

Tabaquismo
Fumadoras.
El tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta

la situacin clnica del paciente.
Entre los consejos sobre dieta, es especialmente importante la restriccin del
consumo de sal sdica, fomentando el consumo habitual de alimentos ricos
en potasio. No existe evidencia a favor de los suplementos de sales potsicas
en la dieta.
En los pacientes con RV bajo e HTA grado I y II se valorar el inicio de frma-
cos cuando tras un periodo de tratamiento no farmacolgico (modificacin de
estilos de vida) no se consigan los objetivos de PA.
Se ofrecer tratamiento farmacolgico a:
Pacientes en prevencin secundaria o con RV alto y PA >140/90 mmHg.
Hipertensin Pacientes con RV bajo e HTA grado III.
Arterial
Los frmacos de primera eleccin son las tiazidas, los IECA y los antagonistas
del calcio. Por su relacin coste-efectividad, los diurticos tiazdicos a dosis
bajas (equivalentes a hidroclorotiazida 12,5-25 mg/da o clortalidona 50 mg/
da) deberan ser los de eleccin, salvo que existan otras razones justificadas.
Los beta-bloqueantes adrenrgicos no se consideran de primera eleccin, sal-
vo indicacin expresa.
plan teraputico a realizar, los posibles efectos secundarios de la medicacin y
la necesidad de un adecuado cumplimiento teraputico con actitud facilitado-
ra para responder a sus demandas de informacin y expectativas
Los ajustes teraputicos que se precisen se harn con un intervalo mnimo de
3-4 semanas hasta conseguir el control de la PA, excepto si se necesita reducir-
la de forma ms rpida.
En todas las personas se aplicarn intervenciones dirigidas a las modificacio-

nes del estilo de vida. Se recomendar la actividad fsica y una dieta equili-
Dislipemias
brada con especial nfasis en una adecuada ingesta calrica y un consumo de
grasas a expensas de las grasas saturadas
.../...
Ediciones Rodio 121

.../...
Se ofrecer tratamiento farmacolgico con hipolipemiantes a todos los pacien-
tes en prevencin secundaria, con el objetivo de conseguir cLDL < 100 mg/dl
o reducciones por debajo del 30% sobre su valor basal.
Si el ERV es alto, con un cLDL 160 mg/dl.
Si el RV es bajo, con un cLDL 190 mg/dl (o CT 300 mg/ dl) y un RV prxi-
mo al 5%, sobre todo si existen otros FRV no incluidos en el clculo del RV.
Los medicamentos hipolipemiantes de primera eleccin son las estatinas, sin
que existan datos de superioridad de unas sobre otras a dosis equivalentes. Por
su relacin coste-efectividad, la simvastatina (20-40 mg/da) debe ser la de
eleccin, salvo que existan otras razones justificadas.
No se recomienda la asociacin de dosis intensivas de estatinas con otros hi-
polipemiantes para alcanzar los objetivos teraputicos, dada la ausencia de
evidencias.
En caso de no poder usar estatinas podrn utilizarse:
Fibratos, si las estatinas estn contraindicadas.
Asociar resinas de intercambio inico (grado de recomendacin A) o eze-
timiba (grado de recomendacin D) y reducir dosis de estatinas, en caso de
intolerancia a las dosis requeridas. No se recomienda el uso de alimentos en-
riquecidos con fitoesteroles porque aunque reducen el CT y el cLDL (grado
de recomendacin A), no disminuyen la morbi-mortalidad cardiovascular.
En la hipertrigliceridemia aislada, se recomienda tratamiento farmacolgico
en el caso de dislipemias familiares aterognicas y de hipertrigliceridemias con
riesgo de pancreatitis aguda.
plan teraputico a realizar, los posibles efectos secundarios de la medicacin y
la necesidad de un adecuado cumplimiento teraputico con actitud facilitado-
ra para responder a sus demandas de informacin y expectativas.
Se mantendr el tratamiento con frmacos hipolipemiantes de forma indefini-
da, salvo indicacin expresa de retirada por intolerancia, efectos secundarios
o disminucin significativa de la esperanza de vida y grave deterioro de la ca-
lidad de vida del paciente.
Los ajustes posolgicos se harn cada 3 meses, segn los valores de cLDL,
hasta conseguir el objetivo teraputico.
Diabetes Se seguirn las recomendaciones establecidas en el PAI Atencin a Personas
Mellitus con Diabetes.
La estrategia a seguir va a depender del clculo del riesgo de morbilidad y
mortalidad que comporta el exceso de peso. La intervencin teraputica esta-
r en funcin de la edad, el IMC, la distribucin de la grasa corporal (perme-
tro abdominal), la existencia de enfermedades asociadas y el sedentarismo.
Los pilares fundamentales del tratamiento para conseguir un balance energ-
tico negativo son el plan de alimentacin y de actividad fsica, los cambios del
Obesidad estilo de vida y la terapia conductual.
No se recomienda el uso del frmaco Orlistat dado que, aunque puede produ-
cir una discreta prdida de peso, no ha demostrado reducir la morbilidad ni
la mortalidad vascular.
No se recomienda el uso de productos alternativos no farmacolgicos como el
baln intragstrico o el marcapasos gstrico, porque no existe evidencia sobre
su efectividad.
.../...
122 Ediciones Rodio

.../...
El tratamiento quir rgico de la obesidad (cirug a baritrica) est indi-
cado en personas con IMC > 40 Kg/m o >35 Kg/m en presencia de otras
comorbilidades mayores. El paciente debe cumplir algunos requisitos de
estabilidad psicol gica y asumir compromisos para el seguimiento a lar-
go plazo.
1. Tratamiento antiagregante: El frmaco antiagregante de eleccin es el AAS,
a dosis de 75-100 mg/da en toma nica. En caso de alergia o intolerancia al
AAS, la alternativa ms efectiva y segura es el Clopidogrel, a dosis de 75 mg/
da. Debe ofrecerse tratamiento antiagregante en los siguientes casos:
Pacientes en prevencin secundaria.
Personas en prevencin primaria con un RV muy aumentado (>10%
Otras inter- en tablas SCORE), siempre que la presin arterial est controlada.
venciones En personas con RV bajo, la relacin riesgo/beneficio de la antiagregacin
especficas es desfavorable, pudiendo incrementarse el riesgo de hemorragias graves.
En las personas con diabetes, la recomendacin de antiagregacin no de-
pende del diagnstico de diabetes, sino que se basar en su nivel de riesgo.
2. Se utilizarn beta-bloqueantes en todos los pacientes que hayan sufrido un
infarto agudo de miocardio (IAM), salvo contraindicacin
3. Se recomendarn los IECA en pacientes que hayan sufrido un IAM, ten-
gan o no disfuncin ventricular izquierda, salvo contraindicacin.
Se informar de forma clara y comprensible a la persona y, en su caso, a los
familiares, sobre la situacin clnica, las complicaciones y el pronstico.
Se asegurar la continuidad asistencial y se garantizar la transmisin de la
informacin clnica entre niveles asistenciales.
El seguimiento debe ser individualizado segn el nivel de prevencin, el RV en caso
Seguimiento
de prevencin primaria, los FRV presentes y el logro de los objetivos teraputicos.
de las inter-
venciones Se acordarn con la persona las actividades o intervenciones a realizar y la pe-
riodicidad del seguimiento, ofertando los posibles recursos de la comunidad
y, si procede, implicando a los familiares.
Se volver a calcular el RV para evaluar la reduccin del riesgo global tras la
intervencin cada 1 o 2 aos, segn el riesgo previo, adaptando las medidas a
la nueva situacin y siempre que existan modificaciones de los FRV.
3.4. Representacin grfica del PAI

La representacin global del Proceso Asistencial Integrado nos permite visuali-
zar la amplitud real del mismo. Tras el contacto de la persona con el Sistema Sani-
tario por las diferentes entradas posibles (061, AP, AH) por cualquier motivo y se
le detecta la existencia de algn FRV, dando lugar al inicio del Proceso Operativo
(clnico-asistencial), a la atencin sanitaria que realizan los distintos profesiona-
les, manteniendo la continuidad de la asistencia al paciente y familia, y a la salida
del PAI en el marco establecido por los Procesos Estratgicos y sustentados en los
Procesos de Soporte.
Ediciones Rodio 123

124
352&(626(675$7e*,&26
CONTRATO PROGRAMA PLAN ESTRATGICO DE FORMACIN INTEGRAL PLAN DE CALIDAD

PLANES Y ESTRATEGIAS A.G.C. GUAS DE PRCTICA CLNICA PLANIFICACIN - INVESTIGACIN
Captacin Oportunista o Categorizacin nivel de prevencin

Seguimiento compartido
Hallazgo casual 'HWHFFLyQ\FRQUPDFLyQ)5
Estimacin estadio de cambio
Estimacin del riesgo vascular
$+ Intervenciones preventivas $+
reas
S Urgencias S Hospitalizacin
A A
C Hospitalizacin C
A A 3
3 H Consultas H Consultas
externas AH externas AH (
(
R
R
6
Profesionales 6
061 2
2 del EBAP N
N Mdico de
Consulta de Familia A
A
S AP S
A A
C C
DCCU-AP Domicilio
A A
P Atencin P
Enfermera
DOMICILIARIA
de Familia
$ 7 ( 1 & , 1 3 5 , 0 $ 5 , $
352&(626'(623257(
TCNICAS DE IMAGEN PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS LABORATORIOS CLNICOS
RECURSOS SOCIOSANITARIOS TECNOLOGAS INFORMACIN Y COMUNICACIN FARMACIA
Ediciones Rodio
352&(626(675$7e*,&26
CONTRATO PROGRAMA PLAN ESTRATGICO DE FORMACIN INTEGRAL PLAN DE CALIDAD

PLANES Y ESTRATEGIAS A.G.C. GUAS DE PRCTICA CLNICA PLANIFICACIN - INVESTIGACIN
Ediciones Rodio
$+
$ 7 ( 1 & , 1 3 5 , 0 $ 5 , $
1 2 3 4 5 6
CATEGORIZACIN DETECCIN Y ESTIMACIN ESTIMACIN DEL I
DEL NIVEL DE CONFIRMACIN DE ESTADIO RIESGO VASCULAR N
PREVENCIN FACTORES DE RIESGO CAMBIO T
E 3
3 RIESGO S
R (
( ALTO E
V R
R PREVENCIN G
S E 6
6 P U
SECUNDARIA N R 2
2 I
ENFERMEDAD C E N
N ESTIMACIN M
VASCULAR A
A CONOCIDA? RIESGO I V I
ESTADIO ALTO O E E
S >5% N
NO CAMBIO ESTIMACIN N N
FACTORES
E T T
RIESGO RIESGO S
DE RIESGO BAJO I O
VASCULAR? V
NO <5%
PREVENCIN A
PRIMARIA SITUACIN S
PTIMA
352&(626'(623257(
TCNICAS DE IMAGEN PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS LABORATORIOS CLNICOS
RECURSOS SOCIOSANITARIOS TECNOLOGAS INFORMACIN Y COMUNICACIN FARMACIA
125
4. PLAN INTEGRAL DE CARDIOPATAS

4.1. Situacin
4.1.1. Datos epidemiolgicos ms relevantes
Andaluca es una de las comunidades autnomas con tasas de mortalidad estan-
darizadas por edad ms alta de Espaa, tanto para el conjunto de enfermedades del
aparato circulatorio como para la mortalidad por cardiopata isqumica o por insufi-
ciencia cardiaca.
Andaluca tambin presenta las mximas tasas de morbilidad por cardiopatas,
como ocurre con la prevalencia de angina, as como las ms elevadas prevalencias de
factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obe-
sidad, sedentarismo y tabaquismo). Esta elevada prevalencia de factores de riesgo ex-
plica en gran parte la alta morbi-mortalidad cardiovascular de Andaluca, a pesar de
ser una de las comunidades autnomas menos envejecidas de Espaa.
4.1.2. Datos ms relevantes sobre recursos disponibles

Las ratios por 100.000 habitantes de los distintos elementos de la cadena asisten-
cial dedicados a la atencin de las cardiopatas en Andaluca son: 60 mdicos de fa-
milia; 54 enfermeros; 3,1 mdicos de emergencias del 061; 10,1 mdicos de DCCU;
7,7 mdicos de Urgencias hospitalarias; 3,8 intensivistas; 5,8 internistas; 3,6 cardi-
logos y 0,67 cirujanos cardiovasculares. Respecto a los recursos mencionados, cabe
efectuar las siguientes apreciaciones: las ratios mencionadas de mdicos de familia
y enfermeros equivalen a 1 mdico de familia y 1 enfermero por cada 1.354 y 1.864
habitantes respectivamente, siendo las tasas recomendadas de 1 mdico de familia
por cada 1.500 habitantes. En las urgencias extrahospitalarias, se va produciendo una
transformacin paulatina de los dispositivos existentes en DCCU de alta resolucin,
con plantillas especficas. Tambin se va incrementando el porcentaje de DCCU dota-
dos con desfibrilador (actualmente el 84%). Respecto a los equipos de emergencia del
061, en teora cubren al 100% de la poblacin con sus cinco equipos mviles areos,
pero la tasa de cobertura para la asistencia inmediata (< 15 minutos) y las horas sin
visibilidad (durante las cuales no pueden operar los equipos areos), slo alcanza al
66% de la poblacin. Por otra parte, llama la atencin el escaso nmero de Unidades
especficas de Dolor Torcico (n=2), Insuficiencia Cardaca (n=5) y de Rehabilitacin
Cardaca (n=4) existentes en nuestra comunidad autnoma.
4.1.3. Expectativas de pacientes y familiares

Las expectativas de pacientes y familiares se podran resumir en: mejoras en la ac-
cesibilidad a profesionales y exploraciones, disminucin de los tiempos de respuesta
del sistema, mayor comunicacin y humanizacin del trato, y mejora de la coordina-
cin entre niveles asistenciales; todo ello en un entorno que garantice la intimidad del
paciente y la toma de decisiones compartidas con ste y su familia.
126 Ediciones Rodio

4.2. Objetivos
Aumentar el grado de conocimiento e informacin de la poblacin sobre las
cardiopatas y sus factores de riesgo.
Reducir la incidencia de las cardiopatas en Andaluca.
Reducir el impacto de las cardiopatas en trminos de morbilidad y mortalidad.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con cardiopatas.
Garantizar a los pacientes con cardiopatas una atencin sanitaria basada en la
estructuracin del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad
asistencial como elemento de calidad integral.
Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera
efectiva y eficiente.
Construir el futuro invirtiendo en la formacin de los profesionales y en la
investigacin para la lucha contra las cardiopatas y sus repercusiones.
Para obtener estos objetivos se establecen lneas de actuacin en las siguientes reas:
Comunicacin e informacin.
Prevencin de las cardiopatas.
La atencin sanitaria al cardipata: gestin del proceso asistencial.
Potenciacin de la red andaluza de atencin a las cardiopatas.
Actuaciones especiales en grupos poblacionales especficos.
Asociaciones de pacientes con cardiopatas. Voluntariado y grupos de ayuda.
Sistemas de informacin.
Desarrollo de la investigacin cardiolgica.
Formacin y desarrollo profesional.
Desarrollo normativo: Comisin Consultora contra las Cardiopatas en Andaluca.
4.3. Lneas de Accin

4.3.1. En comunicacin e informacin al ciudadano sobre las
diferentes cardiopatas
Lnea de accin n 1: Las instituciones y los centros sanitarios, en colaboracin
con las sociedades cientficas y las asociaciones de pacientes, debern promover cam-
paas de informacin y sensibilizacin sobre las cardiopatas y sus factores de riesgo.
Las consejeras implicadas (Salud, Educacin y Trabajo, Turismo y Deporte, y Asun-
tos Sociales, fundamentalmente) participarn, junto a los medios de comunicacin y
las revistas especializadas, en la tarea de sensibilizacin de la poblacin sobre estilos
de vida saludables y control de factores de riesgo. Por otro lado, se garantizar a las
personas y familias con cardiopatas la accesibilidad a la informacin de forma conti-
nuada, a travs del Centro de Informacin y Servicios al Ciudadano (CEIS).
Ediciones Rodio 127

4.3.2. En prevencin (primaria y secundaria) de las cardiopatas

Lnea de accin n 2: Realizar campaas institucionales para informar sobre la
importancia de prevenir, detectar y controlar los factores de riesgo cardiovascular,
as como de tener hbitos de vida saludables. Evitar el tabaquismo, promoviendo la
implantacin del Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo 2003-2007
y del Plan Andaluz de Actuacin sobre el Tabaquismo. Promover la prctica de ejer-
cicio fsico y una alimentacin sana (pobre en sal y grasas y rica en frutas, verduras y
hortalizas) y prevenir la obesidad.
Lnea de accin n 3: Garantizar que las personas con enfermedad cardiovascular
o con factores de riesgo para las mismas estn identificadas, con el correspondiente
clculo y registro del riesgo vascular global.
Lnea de accin n 4: Asegurar el tratamiento, control y seguimiento de las perso-
nas con factores de riesgo cardiovascular y que los pacientes con enfermedad cardio-
vascular reciban, adems, aquellos tratamientos farmacolgicos que han demostrado
eficacia en la prevencin secundaria de estas enfermedades (antiagregantes, betablo-
queantes, estatinas e IECA).
4.3.3. Lneas de accin comunes a los diferentes procesos

asistenciales integrados cardiolgicos
Lnea de accin n 5: En los centros sanitarios se desarrollarn los procesos asis-
tenciales relacionados con la atencin cardiolgica (Dolor Torcico, Insuficiencia
Cardaca, Arritmias, Riesgo Vascular y Trasplante Cardaco) garantizando la conti-
nuidad asistencial de los pacientes con cardiopatas.
Lnea de accin n 6: Se priorizarn y protocolizarn las actividades de preven-
cin cardiovascular en los centros de salud, incluyendo en su cartera de servicios
actividades programadas dirigidas a pacientes con riesgo vascular alto y moderado.
Lnea de accin n 7: Se desarrollarn consultas de alta resolucin, que en un acto
nico permitan el diagnstico y la orientacin teraputica del paciente, especialmente en
patologas de alta prevalencia como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardaca.
Lnea de accin n 8: Se garantizar la implantacin de la historia de salud digital,
nica, del ciudadano andaluz. Se desarrollar e implementar, como complemento
de la historia nica de salud, la cartilla de factores de riesgo cardiovascular, como
instrumento facilitador de los cuidados compartidos y de la coordinacin entre los
diferentes niveles asistenciales.
4.3.4. Asistencia inicial al sndrome coronario agudo (SCA)

Lnea de accin n 9: Garantizar, en cualquier nivel asistencial, una asistencia
inicial rpida al paciente con sndrome coronario agudo, con una estratificacin de
riesgo adecuada y unos medios de transporte primario y secundario que posibiliten la
atencin urgente de estos pacientes.
128 Ediciones Rodio

Lnea de accin n10: Posibilitar la realizacin de fibrinolisis en los primeros 120

minutos de evolucin del IAM con elevacin del ST, en todas las reas sanitarias; para
ello, se extendera este tratamiento a los equipos de emergencias de EPES-061, DCCU
y reas de urgencias hospitalarias, desarrollando un sistema de evaluacin y acredita-
cin de todos los puntos donde se realice fibrinolisis, enmarcado en un programa de
control de calidad.
4.3.4. Hemodinmica e intervencionismo coronario percutneo (ICP)

Lnea de accin n 11: Facilitar a los pacientes que lo requieran el acceso a pruebas
diagnsticas de hemodinmica programadas (no urgentes) en un plazo no superior a
un mes y sin diferencias de acceso por el lugar de residencia.
Lnea de accin n 12: Establecer redes de asistencia por procesos que permitan
el acceso de los pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin de ST a la
coronariografa precoz (< 48 horas), especialmente en los casos de alto riesgo. Anlo-
gamente, se potenciar la realizacin de angioplastia en el infarto agudo de miocardio
con elevacin del ST, especialmente en los casos con contraindicacin de fibrinolisis,
shock o con ineficacia del tratamiento tromboltico (angioplastia de rescate). Un ele-
mento clave para la implantacin de redes de asistencia por procesos es la designacin
y dotacin de centros de referencia en intervencionismo coronario, con programas de
angioplastia primaria y atencin continuada durante las 24 horas.
Lnea de accin n 13: Asegurar la accesibilidad en tiempo ptimo a las coronariogra-
fas e ICP indicadas sobre la base de procesos en Andaluca potenciando la actividad y do-
tacin de los laboratorios de hemodinmica existentes y aprobados donde sea necesario.
Dadas las tendencias actuales cabe prever un incremento global de estas exploraciones.
Lnea de accin n 14: Garantizar la calidad de las intervenciones, mediante la
acreditacin del personal y de las unidades, monitorizando con registros especficos el
volumen de la actividad y sus resultados, recomendndose entre stos una mortalidad
hospitalaria de la angioplastia coronaria inferior al 2% (excluyendo la fase aguda del
infarto de miocardio y el shock cardiognico) y una tasa de reintervenciones al ao
(nueva angioplastia o ciruga) inferior al 15%.
4.3.5. Ciruga cardaca

Lnea de accin n 15: Optimizar la actividad de la ciruga cardaca en Andaluca, poten-
ciando los servicios ya existentes. Se identificarn y eliminarn los problemas estructurales
o funcionales de los centros que puedan estar limitando la actividad quirrgica (disponibili-
dad de quirfanos o de camas de cuidados intensivos para el post-operatorio inmediato, tur-
nos de personal, etc.). En general, se pondrn en marcha medidas encaminadas a la conse-
cucin de la adecuada uniformidad y continuidad asistencial entre los distintos estamentos
y unidades asistenciales involucradas en la actividad quirrgica cardiovascular.
Lnea de accin n 16: Garantizar la calidad de las intervenciones promoviendo la
utilizacin de guas de prctica clnica para su indicacin y verificando sus resultados. Se
promover la cumplimentacin de registros especficos de volumen y resultados de las
intervenciones realizadas. Se implementarn cuantas medidas se precisen para conseguir
Ediciones Rodio 129

unos resultados asistenciales acordes con los publicados internacionalmente, teniendo

en cuenta los perfiles de riesgo de los pacientes y las escalas predictivas aceptadas por la
comunidad cientfica. Se ofrecern servicios que renan unos estndares de calidad que
incluyan, entre otros, una mortalidad hospitalaria inferior al 6% en ciruga coronaria
reglada y al 8% en ciruga valvular no complicada. En el caso de la ciruga de cardiopatas
congnitas, la mortalidad hospitalaria debera ser inferior al 20%, 10% y 5%, segn se
trate de neonatos, lactantes o nios mayores de 1 ao, respectivamente. Por ltimo, en
el caso del trasplante cardaco, debera ofrecerse una mortalidad al ao inferior al 20%.
Lnea de accin n 17: Concentrar experiencia y recursos en la ciruga de patologas
de baja prevalencia y alta mortalidad. De forma anloga a lo que actualmente se hace
con el trasplante cardaco, bastaran 2 centros de referencia para la ciruga del sndrome
artico agudo, y otros 2 para la correccin quirrgica de las cardiopatas congnitas de
complejidad moderada y severa. Estos centros se seleccionaran tras analizar los resul-
tados de registros especficos de estas patologas, desarrollados en una primera fase.
Lnea de accin n 18: Asegurar a los pacientes que lo necesiten el acceso a la ci-
ruga cardaca en un plazo razonable, independientemente de su lugar de residencia.
Para ello, se debern seguir las prioridades establecidas en el documento publicado por
las sociedades espaolas de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular sobre Criterios de
ordenacin temporal de las intervenciones quirrgicas en patologa cardiovascular.
4.3.6. Rehabilitacin cardaca

Lnea de accin n 19: Poner en funcionamiento en nmero y distribucin sufi-
cientes, unidades de rehabilitacin cardaca de modo que todos los pacientes hospi-
talizados tengan la oportunidad de ser integrados en un PPSyRC. Estos programas
deben ser integrales y multidisciplinares, contemplando todos los aspectos detallados
en el Subproceso de PPSyRC del Proceso Asistencial Integrado del IAM con elevacin
del ST, destacando los siguientes: identificacin y control de factores de riesgo, conse-
jo diettico, ejercicio fsico, apoyo psicolgico y educacin sanitaria.
Lnea de accin n 20: Posibilitar el inicio y/o el mantenimiento a largo plazo de
los PPSyRC, en el medio extrahospitalario, mediante equipos multidisciplinares de
Atencin Primaria y Especializada. En los pacientes de bajo riesgo, estos programas
se podran desarrollar en centros de salud o en lugares alternativos, como polidepor-
tivos o locales de asociaciones de enfermos cardacos, siempre que se disponga de una
supervisin adecuada para su realizacin.
4.3.7. Insuficiencia cardaca y trasplante cardaco

Lnea de accin n 21: Facilitar que todos los pacientes con sntomas de IC tengan
una evaluacin inicial realizada por su mdico de familia en un perodo no superior
a 10 das, incluyendo valoracin clnica, ECG, radiolgica y analtica. Tras esta va-
loracin inicial, todo paciente con sospecha diagnstica de IC deber realizarse un
ecocardiograma en un plazo no superior a 1 mes. Se establecern consultas de alta
resolucin para IC que incluyan valoracin clnica y ecocardiogrfica.
130 Ediciones Rodio

Lnea de accin n 22: El tratamiento ptimo de la IC por disfuncin sistlica in-

cluir, como norma general y salvo contraindicaciones, el uso de IECA, diurticos y
betabloqueantes. Como norma de calidad, se garantizar que, al menos, el 90% de estos
pacientes estn tratados con IECA y ms del 75% de los mismos con betabloqueantes.
Lnea de accin n 23: Desarrollar en Atencin Primaria programas estructura-
dos de educacin para la salud, que incluyan, entre otras: manejo de rgimen terapu-
tico (farmacolgico y no farmacolgico) e inmunizacin anual preventiva.
Lnea de accin n 24: Facilitar el acceso a la terapia de resincronizacin cardaca
a aquellos pacientes seleccionados con IC que puedan beneficiarse de la misma, por
asincrona ventricular y/o por bradiarritmia sintomtica asociada a la IC, establecien-
do centros de referencia para el nivel autonmico que puedan ofertar este tratamiento
con las adecuadas garantas de calidad.
Lnea de accin n 25: Potenciar el trasplante cardaco a travs de campaas de
concienciacin para aumentar la proporcin de donaciones y dotacin de sistemas de
asistencia ventricular, as como mediante la agilizacin de la evaluacin e inclusin
en lista de espera de los pacientes afectos de cardiopatas terminales, y la mejora de la
accesibilidad y capacidad de respuesta para los pacientes en seguimiento tras el tras-
plante, en consultas especficas de trasplante cardaco.
4.3.8. Arritmias y muerte sbita cardaca

Lnea de accin n 26: Garantizar a la poblacin andaluza el acceso igualitario a
la estimulacin cardaca con marcapasos por parte de personal entrenado y con expe-
riencia en el implante, seguimiento y programacin de dispositivos uni y bicamerales.
Siguiendo las indicaciones establecidas por las guas de prctica clnica, ms del 50%
de los pacientes deberan recibir marcapasos con modos de estimulacin distintos a
la estimulacin ventricular asincrnica.
Lnea de accin n 27: Reducir la variabilidad existente entre las reas sanitarias de la
comunidad andaluza en las tasas de utilizacin del DAI y de ablacin con catter, ajustn-
dose estrictamente a las indicaciones establecidas segn la evidencia cientfica disponible.
Dadas las tendencias actuales cabe prever un incremento global de estos procedimientos.
Lnea de accin n 28: Incorporar nuevas modalidades diagnsticas a la evalua-
cin del paciente con arritmias: Posibilitar el estudio gentico mediante la puesta en
marcha de un centro de gentica molecular de referencia para el estudio de las cardio-
patas determinadas genticamente. Mayor accesibilidad a las nuevas tcnicas de ima-
gen (resonancia magntica nuclear y TAC) aplicadas a la evaluacin del paciente con
arritmias o con otras cardiopatas que requieran dichas herramientas diagnsticas.
Lnea de accin n 29: Garantizar la calidad de las intervenciones mediante la
acreditacin del personal y las unidades que realizan los estudios electrofisiolgicos y
la monitorizacin, con registros especficos, del volumen de la actividad y sus resulta-
dos, recomendndose entre stos una tasa de complicaciones mayores de la ablacin
inferior al 5%, una tasa de xito en la ablacin de taquicardias supraventriculares (ex-
cluida la fibrilacin auricular) superior al 90%, y una tasa de marcapasos post-abla-
Ediciones Rodio 131

cin inferior al 2%. Adecuacin de personal y tecnologa de las unidades de arritmias

al volumen y tipo de las actividades realizadas. Designar centros de referencia para
tcnicas especiales (ablacin de taquicardia ventricular, ablacin de fibrilacin auri-
cular, etc.). Actualizacin de los equipos de radioscopia e incorporacin progresiva
de las innovaciones en sistemas de cartografa y navegacin no fluoroscpica. Incre-
mentar la dotacin hospitalaria de cardioversores-desfibriladores (al menos 1 en cada
planta de hospitalizacin), tabla basculante y telemetra.
Lnea de accin n 30: Lneas de accin encaminadas a aumentar la supervivencia
de los pacientes atendidos por muerte sbita cardaca, que incluyan las siguientes ac-
ciones: Establecimiento de registros continuos y centralizados de PCR a nivel intra y
extrahospitalario. Dotacin con desfibrilador (monitor desfibrilador/DESA) del 100%
de los DCCU (actualmente lo poseen el 84%) y de las ambulancias de la red de trans-
porte urgente con los programas de formacin correspondientes. Dotacin de la red de
transporte urgente de los medios necesarios para facilitar que se preste atencin mdica
dentro de los primeros 10 minutos desde la llamada. Planificar la ubicacin de DESA en
lugares pblicos de gran afluencia. Formacin en Soporte Vital Bsico y desfibrilacin
semiautomtica para los profesionales sanitarios y de los servicios de atencin al ciuda-
dano (proteccin civil, polica, conductores de ambulancias, bomberos, etc.).
4.3.9. Cardiopatas congnitas

Lnea de accin n 31: Desarrollar un registro obligatorio y auditable de todas las
cardiopatas congnitas intervenidas (quirrgicamente o mediante cateterismo inter-
vencionista), incluyendo, entre otros datos, el tipo de defecto congnito intervenido,
el procedimiento realizado, as como el resultado del mismo en trminos de mor-
bi-mortalidad. En funcin de los resultados de este registro, se seleccionarn 2 centros
de referencia para los procesos teraputicos sobre cardiopatas congnitas de comple-
jidad moderada y severa. En estos dos centros se ubicarn, adems, las dos unidades
de cardiopatas congnitas del adulto (UCCA) de referencia en Andaluca para el se-
guimiento y atencin integral al adolescente y adulto con cardiopata congnita.
Lnea de accin n 32: Proporcionar atencin integral a las cardiopatas congni-
tas: Adems del diagnstico y tratamiento apropiados, la atencin a estos pacientes in-
cluir un seguimiento continuado que abarca todo su ciclo vital, incluyendo apoyo psi-
colgico, orientacin sobre riesgos reproductivos, profilaxis de endocarditis infecciosa,
vigilancia de otras posibles complicaciones posquirrgicas, insercin laboral, etc.
4.3.10. Recursos humanos

Lnea de accin n 33: Adecuacin progresiva de los recursos cardiolgicos huma-
nos, supliendo las reas de insuficiencia identificadas y teniendo en cuenta adems otros
factores, como la implantacin real de la gestin por procesos asistenciales cardiolgicos
y los resultados del anlisis de los registros especficos propuestos en las distintas seccio-
nes de este Plan Integral. Deben reorganizarse los recursos humanos relacionados con los
cuidados cardiolgicos, de manera que se puedan poner en marcha unidades funcionales
132 Ediciones Rodio

de probada eficiencia (de dolor torcico, insuficiencia cardiaca y prevencin secundaria

y rehabilitacin cardaca), as como dar respuesta al gran incremento de la demanda de
exploraciones cardiolgicas y muy especialmente, del intervencionismo coronario. Igual-
mente, debe tenderse a una adecuacin progresiva de los recursos humanos de los servi-
cios de urgencias/emergencias extrahospitalarios (EPES y DCCU), siguiendo las pautas
recomendadas en los apartados correspondientes de este Plan Integral.
4.3.11. Actuaciones especiales

Lnea de accin n 34: Actuaciones en grupos de poblacin especiales. Embaraza-
das: Asegurar a la gestante con cardiopata un seguimiento multidisciplinario como
una gestacin de alto riesgo durante todo el embarazo y puerperio inmediato. Inmi-
grantes: Mejorar su acceso al SSPA, regularizando su situacin administrativa y rea-
lizando una vigilancia especfica de una eventual fiebre reumtica y sus complicacio-
nes, especialmente prevalentes en esta poblacin. Inmovilizados: Garantizar el acceso
a una atencin domiciliaria de calidad a los pacientes con patologa cardiovascular, de
forma que las actuaciones en el domicilio no difieran de las realizadas en las consultas
de los centros de salud, incluyendo la atencin al cuidador familiar.
4.3.12. Asociaciones de pacientes

Lnea de accin n 35: Actuaciones con las asociaciones de pacientes y volunta-
rios: Plan de comunicacin, difundiendo las actividades de estas asociaciones para
que un mayor nmero de ciudadanos puedan beneficiarse de las mismas. Establecer
acuerdos de colaboracin para promover actividades de prevencin (primaria y/o
secundaria) de las cardiopatas. Colaborar con material educativo y con programas
de formacin, incluyendo Soporte Vital Bsico, para familiares de pacientes con alto
riesgo de muerte sbita cardaca.
4.3.13. Sistemas de informacin

Lnea de accin n 36: Elaboracin y puesta en marcha de un cuadro de mandos
integral en Andaluca, obtenido a partir de un sistema de informacin sobre cardio-
patas para monitorizar el seguimiento de las lneas de accin propuestas en este Plan
Integral y en los diversos procesos asistenciales relacionados.
Lnea de accin n 37: Potenciar e incentivar la participacin en los registros con-
tinuos de sndrome coronario agudo que se vienen realizando en nuestra comunidad
por sociedades cientficas o colectivos profesionales (ARIAM, PEFEX).
Lnea de accin n 38: Creacin de registros especficos para enfermedades de
baja incidencia y alta mortalidad (diseccin artica, cardiopatas congnitas), con re-
gistro de las actuaciones sobre las mismas y su resultado final. Acuerdos de colabora-
cin con las sociedades cientficas para conseguir el 100% de cumplimentacin en los
registros que stas realizan sobre procedimientos diagnstico-teraputicos invasivos:
intervencionismo coronario, ciruga coronaria, ablaciones y desfibriladores.
Ediciones Rodio 133

4.3.14. Desarrollo de la investigacin cardiolgica

Lnea de accin n 39: Como lnea de accin general, deben aumentarse los recursos
destinados a la investigacin cardiovascular y a potenciar las lneas de investigacin con-
tenidas en el primer Programa Marco de Investigacin en Salud en Andaluca 2001-2004.
Las lneas de accin se resumen en: Favorecer la integracin de los grupos de investigacin
andaluces en redes de investigacin cardiovascular de mbito autonmico, nacional o inter-
nacional, con interaccin real entre la investigacin bsica, clnica y epidemiolgica. Desa-
rrollar estudios epidemiolgicos poblacionales a gran escala. Impulsar el desarrollo de bases
de datos y registros especficos sobre problemas de salud cardiovascular trascendentes.
4.3.15. Formacin y desarrollo profesional

Lnea de accin n 40: Formacin pregrado: Potenciar la cooperacin docente entre
las facultades de Medicina y escuelas de Enfermera con la red asistencial del SSPA. Forma-
cin postgrado: Reforzar las estructuras docentes (comisiones de docencia hospitalarias y
unidades docentes de Medicina de Familia) de los centros sanitarios para garantizar que la
formacin de los diferentes especialistas que atienden a personas con cardiopata sea ade-
cuada y acorde con los contenidos de los procesos asistenciales relacionados. Formacin
continuada: Completar el mapa de competencias sobre los conocimientos, las habilidades
y actitudes que deben tener los profesionales que atienden a los pacientes con cardiopatas.
5. PLAN ANDALUZ DE ATENCIN AL ICTUS

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2004 la ECV represent la 2
causa global de mortalidad a nivel mundial, tras la cardiopata isqumica, con un total de
5,7 millones de muertes (9,7% de las defunciones totales), aunque su importancia relativa
vara en funcin del sexo, ya que es la primera causa de muerte en las mujeres, mientras
que es la tercera en los hombres, tras la cardiopata isqumica y el cncer de pulmn.
Ante este dato, en nuestra Comunidad Autnoma, ha habido a lo largo de estos
aos, diferentes estrategias entorno al ictus. As, la puesta en marcha del I Plan de
Calidad de la Consejera de Salud, en el ao 2001, prioriz la descripcin e implanta-
cin del Proceso Asistencial Integrado Ataque Cerebrovascular, herramienta de me-
jora continua utilizada en el marco organizativo que supone la gestin clnica en el
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), cuya primera edicin se public en el
ao 2002. En el ao 2008 surge el Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PLACA)
elaborado desde el Plan de Urgencias y Emergencias (PAUE), con el consenso de las
sociedades cientficas y en cuyo plan de actuacin se incorpora el Cdigo ICTUS.
El Plan Andaluz de Atencin al Ictus, nace desde la necesidad de aglutinar todas estas es-
trategias y disponer de un sistema integral de atencin al paciente con ictus, que permita dar
respuesta global a las necesidades individuales de cada paciente, y que puedan ser atendidos
con los medios mas adecuados y eficientes para conseguir los mejores resultados en alud y
converge necesariamente con otras estrategias desarrolladas en la Comunidad Autnoma.
134 Ediciones Rodio


5.1.1. Factores de riesgo
Son numerosos los factores de riesgo (FR) que se han relacionado con el ictus, los
ms importantes son la hipertensin arterial (HTA) y la edad, pero tambin destacan;
el tabaquismo, la diabetes (DM), el consumo de alcohol y otras drogas, las dislipe-
mias, la obesidad, la presencia de cardiopatas embolgenas (fundamentalmente la
fibrilacin auricular y las valvulopatas) y el sexo.
Teniendo en cuenta que la carga de enfermedad que un FR genera en la poblacin
depende de su prevalencia, de la intensidad de la asociacin de dicho factor con la
enfermedad y de su valor predictivo; estos FR son los responsables de una parte muy
importante de los ictus en la poblacin andaluza. Adems, los FR se potencian entre
s y se presentan frecuentemente asociados.
La frecuencia de FR en Andaluca es mayor a la media espaola, segn el estudio
DRECA 2 (Evolucin del riesgo vascular en la poblacin andaluza 1992-2007). Los
resultados resumidos de dicho estudio son los siguientes:
La prevalencia global actual de los factores de riesgo vascular (FRV) clsicos
es elevada, especialmente en los hombres y a medida que aumenta la edad. De
forma especfica por grupos de edad y sexo, son ms frecuentes en hombres
hasta los 59 aos de edad, a partir de los 60 o ms aos la prevalencia se iguala
o es mayor en mujeres, excepto para el tabaquismo.
El porcentaje de personas sin ningn FR es bajo; alrededor del 33% tienen 2
o mas FR, siendo este porcentaje mucho mayor en hombres que en mujeres
(39,6% versus 27,9%).
Prevalencia de Factores de riesgo

Estudio DRECA 2
% Total Mujeres Hombres
FRCV
(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)
30,9 28,7 33,3

HTA
(29,0 32,8) (26,0 31,3) (30,5 36,2)
44,4 37,2 52,3
Displemia
(42,3 46,5) (34,3 40,0) (49,3 55,4)
11,9 10,3 13,8
Diabetes
(10,5 13,3) (8,5 12,1) (11,6 16,0)
32,1 30,0 34,4
Tabaquismo
(30,2 34,0) (27,4 32,5) (31,6 37,2)
28,7 27,7 29,9
Obesidad
(26,9 30,6) (25,2 30,2) (27,2 32,6)
Ediciones Rodio 135

El porcentaje de personas con normopeso es bajo, slo un 32% de la poblacin,

tambin con diferencias importantes segn el sexo, con datos mas desfavorables en
los hombres para la obesidad total y en las mujeres para la obesidad de tipo central.
La poblacin andaluza es bastante sedentaria. En el tiempo libre, slo el 24% de
los hombres realizan actividad fsica regular, siendo este porcentaje an menor
en mujeres (12,8%), mientras que el 46,1% de las mujeres y el 34,2% de los
hombres no hacen ningn ejercicio fsico.
El 67,5% de los participantes tienen un grado de adherencia elevado a la dieta
mediterrnea, mayor en mujeres y a medida que aumenta la edad. Por otra parte,
una mayor adherencia a la dieta mediterrnea se asocia con una situacin ms
favorable para algunos FRV: descenso de la presin arterial (PA), menor ndice
de masa corporal (IMC), menor permetro abdominal y mejor perfil lipdico.
Un aspecto importante del estudio es el cambio en la prevalencia de los FR
(1992-2007). Para ello se comparan las prevalencias obtenidas en la poblacin
de 20 a 59 aos, nico rango de edad con representacin en ambos estudios,
siendo los resultados obtenidos favorables tanto en la prevalencia global de
cada uno de los FR como en la carga de los mismos.
5.1.2. Epidemiologa del ICTUS

Prevalencia:
La prevalencia de ictus es de un 2% en mayores de 20 aos, aumentando a 6-7%
en mayores de 65 aos14,15. La prevalencia ajustada por edad es ms baja en
mujeres (5,6%) que en hombres (7,3%), aunque en las edades ms avanzadas la
proporcin aumenta ms en las mujeres.
En Andaluca, al igual que en el resto de Espaa, los estudios epidemiolgicos
sobre el ictus son muy escasos y no hay datos de prevalencia.
Incidencia y morbilidad hospitalaria:
En Andaluca no existen estudios de incidencia de base poblacional. Utilizan-
do como fuente de datos el CMBD, la tasa bruta de ictus Isqumico en 2008
fue de 133,34 por 100.000 habitantes, siendo de 150,31 para los hombres y de
116,61 para las mujeres. En los ltimos aos se observa un discreto aumento
de pacientes ingresados con el diagnstico principal al alta de enfermedad ce-
rebrovascular incremento que se produce a expensas fundamentalmente del
nmero de ingresos de hombres con ictus isqumico.
La incidencia de ictus aumenta claramente con la edad, sobre todo en las muje-
res. En los hombres el 66,5% de los ictus suceden en personas de 65 ms aos
y en las mujeres este porcentaje aumenta al 80,3%
Mortalidad:
A pesar del aumento de la incidencia del ictus en los ltimos aos, se ha obser-
vado un descenso progresivo de la mortalidad por esta causa en Andaluca. As
hemos pasado de 7.835 fallecimientos por ictus en 2003 a 6.527 fallecimientos
en el ao 2008, 3.653 mujeres y 2.874 hombres. Esto, supone una disminucin
136 Ediciones Rodio

relativa del 16,7%, siendo este descenso de la mortalidad ms marcado en las

mujeres que en los hombres
A pesar de este descenso de la mortalidad por ictus, Andaluca sigue teniendo
una mortalidad que se encuentra por encima de la media en Espaa donde
existe una importante variabilidad entre las distintas Comunidades Autno-
mas en cuanto a mortalidad por esta causa.
Coste y carga de la enfermedad:
El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Eu-
ropa, considerndose responsable del 6,8% de los aos de vida perdidos por
discapacidad (AVAD), y un 2,4% de los aos vividos con discapacidad, as, la
incidencia de discapacidad residual grave a los 6 meses, en pacientes mayores
de 60 aos, es de 75 por 10.000 personas.
Estudios epidemiolgicos disponibles, indican que a los 6 meses del ictus, el
26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,5% son independientes y el 32,4%
son dependientes, estimndose de forma global que entre los supervivientes
del ictus el 44% quedan con una dependencia funcional.
Segn estas estimaciones, cada ao alrededor de 2.800 mujeres y 3.550 hom-
bres andaluces quedan con dependencia funcional tras un ictus.
5.2. Anlisis de recursos

Cartera de Servicios: La Cartera de Servicios de Atencin Primaria incluye, des-
de la dcada de los 90, servicios relacionados con la prevencin de las enfermeda-
des vasculares, por un lado atencin de las personas con FR clsicos, sobre todo
atencin a personas con HTA, DM y hbito tabquico; y por otro lado, actividades
relacionadas con el control y seguimiento de los pacientes con tratamiento anti-
coagulante oral (TAO) en el que una de las principales indicaciones es la FA y las
valvulopatas cardiacas, factores de riesgo principales para padecer un ictus.
La cartera de AP tambin incluye rehabilitacin y fisioterapia, definidos como la
atencin rehabilitadora que se oferta a la poblacin en el centro y en el domicilio,
con objeto de prevenir o intervenir sobre procesos discapacitantes mediante trata-
mientos fisioteraputico, sobre patologas cuyo curso se modifica favorablemente
con este tratamiento y asistencia domiciliaria de terapia ocupacional para valorar
y entrenar a las y los pacientes en las actividades bsicas de la vida diaria, adapta-
cin de principios ergonmicos para la salud y adaptaciones del entorno.
Cartera de servicios de Atencin Hospitalaria: En todos los hospitales del
SSPA existen las especialidades de Medicina Interna, Cuidados Intensivos y
Rehabilitacin y Medicina Fsica. Los hospitales de nivel I y II tienen especia-
lidad de Neurologa. Adems, todos los de nivel I y Torrecrdenas de Almera,
Puerta del Mar de Cdiz, San Cecilio de Granada y Juan Ramn Jimnez de
Huelva disponen de Neurociruga. Existe Radiologa Intervencionista en fase
aguda en los hospitales Virgen del Roco de Sevilla y Virgen de las Nieves de
Granada.
Ediciones Rodio 137

En todos los centros hospitalarios del SSPA se dispone de tomografa compu-

tarizada (TC). Desde hace unos aos estn disponibles una serie de procedi-
mientos teraputicos, destacando la fibrinlisis.
5.3. Anlisis cualitativos

Del anlisis de los resultados se desprende que, para el grupo, existen tres factores
que destacan como de intervencin crtica, es decir, factores que han de ser prioriza-
dos en el desarrollo del Plan, estos son:
Fibrinolisis universal.
Soporte sociosanitario a los pacientes con ictus y familia en los distintos niveles
asistenciales.
La participacin sanitaria.
Otros factores de intervencin crtica que se identifican son:
Formacin integral a profesionales
Centros de postfase aguda
Equipo/ Unidad de ictus, universal y coordinada por neurlogo.
5.4. Objetivos
1. Disminuir la incidencia del ICTUS.
2. Reducir el impacto que produce el ictus (discapacidad y mortalidad) y favore-
cer el mayor nivel de autonoma funcional y social posible.
3. Garantizar el abordaje integral en cada una de las fases de la historia natural de
la enfermedad cerebrovascular a travs de:
a) Mejorar la deteccin precoz y el control de los factores de riesgo.
b) Promover la interpretacin correcta de los sntomas de ictus por parte de
la ciudadana para conseguir una accesibilidad rpida y eficaz al circuito
sanitario.
c) Garantizar una respuesta rpida y eficaz de la red asistencial ante la sospe-
cha de un ictus, potenciando la coordinacin de todos los profesionales y
niveles asistenciales implicados.
4. Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera efi-
ciente y efectiva, que incluya el uso de nuevas tecnologas.
5. Reducir las inequidades que pudieran producirse en la atencin al ICTUS.
6. Desarrollar estrategias formativas y de investigacin relacionadas con el ictus.
7. Impulsar la participacin de la ciudadana y de la persona como agente aut-
nomo en la deteccin, prevencin y tratamiento del ictus.
138 Ediciones Rodio

5.5. Estrategias
Lnea estratgica 1: Atencin Sanitaria
Potenciar la promocin de la salud y estilos de vida saludables as como las activi-
dades de prevencin primaria y secundaria del ictus.
Acciones:
a) Potenciar la implantacin de las actividades que promocionen hbitos de vida
saludable en los centros de Atencin Primaria.
b) Promover la realizacin de la deteccin precoz y estimacin del Riesgo Vascu-
lar segn los parmetros descritos en el Proceso Asistencial Integrado Riesgo
Vascular, mediante el impulso de su implantacin.
c) Impulsar la incorporacin a la Historia de Salud Digital de la estimacin del
riesgo vascular.
d) Favorecer la elaboracin de planes personalizados de modificacin de estilos
de vida tanto para la prevencin primaria como secundaria del ictus.
e) Aumentar la adherencia al tratamiento teraputico de los pacientes que han
sufrido ictus.
Proporcionar una intervencin precoz, coordinada y de calidad en la fase aguda
del ictus.
Acciones:
a) Garantizar la adecuada activacin del Cdigo ICTUS en los recursos asistenciales,
en cualquier punto de la red sanitaria, ante todo paciente con sospecha de ictus.
b) Fomentar que los Centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias de
EPES, as como en los puntos de atencin a las urgencias del SSPA, se proceda
a clasificar a los pacientes con sospecha de ictus como Prioridad I.
c) Promover las medidas organizativas y asistenciales que garanticen la realiza-
cin de fibrinolisis, 24 horas al da, a todos los pacientes con criterios clnicos,
en todo el territorio andaluz haciendo especial hincapi en la accesibilidad.
d) Favorecer las medidas organizativas y asistenciales para garantizar la accesibili-
dad a los pacientes con criterios clnicos, para la realizacin de procedimientos
de radiologa intervencionista a las unidades de referencia a las Unidades de
Radiologa Intervencionista.
e) Implantar la teleasistencia, como herramienta para contribuir al acceso rpido
y equitativo a las medidas diagnsticas y teraputicas e integrarla en la Historia
de Salud Digital.
Establecer una estrategia de intervencin integral de rehabilitacin para cada per-
sona con ictus, favoreciendo un mayor grado de autonoma funcional.
Acciones:
a) Impulsar una valoracin inicial precoz por rehabilitacin, durante la fase agu-
da del ictus, estableciendo protocolos para el diagnstico funcional, con la in-
corporacin de instrumentos de medida estandarizados.
Ediciones Rodio 139

b) Promover el registro en la Historia de Salud Digital del dficit establecido, el

nivel de actividad o funcional y de participacin.
c) Establecer las medidas que garanticen, desde el principio, la valoracin integral
para la planificacin del alta hospitalaria, en pacientes con secuelas graves.
d) Garantizar que las personas con ictus dispongan precozmente de un programa
de rehabilitacin estructurado en base a su pronstico funcional, en el que se
incluya el abordaje de los dficits de la esfera sensitiva, fundamentalmente las
afasias totales y parciales.
e) Desarrollar protocolos de actuacin conjunta entre los profesionales de AP y
los de rehabilitacin, para adecuar la atencin a las necesidades de las personas
afectadas.
f) Facilitar la incorporacin del paciente y su familia en el programa de rehabi-
litacin de las personas con ictus, garantizando la formacin en el manejo y
cuidado del paciente.
g) Promover la incorporacin de la valoracin social precoz, en las personas afec-
tadas dando prioridad a pacientes en riesgo de exclusin.
Reorganizar y adecuar los recursos y la cartera de servicios del SSPA para garanti-
zar una atencin integral y continuada al paciente con ictus.
Acciones:
a) Adaptar, progresivamente, la cartera de servicios bsica para el manejo del pa-
ciente con ictus, que se encuentra definida en la pgina XX del presente Plan.
b) Promover, en los Acuerdos de Gestin Clnica, objetivos que contribuyan a la
gestin del PAI Ictus y de la activacin del Cdigo Ictus.
c) Potenciar Unidades de Gestin Clnica (UGC) intercentros que establezcan en
su cartera de servicios la atencin global al paciente con ictus.
d) Promover la gestin del PAI ICTUS en todo el SSPA, y todos los PAI relacio-
nados: PAI Riesgo Vascular, PAI Arritmias, PAI Diabetes y PAI Atencin a las
Personas Fumadoras.
e) Realizar un mapa de recursos de rehabilitacin que posibilite una respuesta
adecuada a los pacientes con ictus en cualquier punto del territorio andaluz.
f) Fortalecer el registro de ictus con el objetivo de potenciar la atencin de calidad y
corregir las desviaciones que se producen en el tiempo de atencin en la fase aguda.
Lnea estratgica 2: Responsabilidad compartida y alianzas estratgicas

Fomentar la colaboracin y la sinergia entre las diferentes polticas, estrategias y
planes de la Consejera de Salud.
Acciones:
a) Impulsar una coordinacin efectiva con aquellos Planes y Estrategias del SSPA
cuyo desarrollo contribuya a disminuir la morbimortalidad del ictus y su recu-
peracin: Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas en Andaluca, Plan In-
tegral de Atencin a la Diabetes en Andaluca, Plan de Integral de Tabaquismo
140 Ediciones Rodio

de Andaluca y el Plan para la Promocin de la Actividad Fsica y la Alimenta-

cin Equilibrada.
b) Promover una coordinacin efectiva con aquellos Planes y Estrategias del
SSPA cuyo desarrollo contribuya a aumentar el grado de autonoma: El Plan de
apoyo a las familias, la Estrategia para los Cuidados en la Andaluca del siglo
XXI, Plan de Atencin a Cuidadoras familiares.
c) Promover la gestin de los Procesos Asistenciales Integrados directamente re-
lacionados con el ictus.
d) Asegurar la incorporacin temprana de las personas cuidadoras de pacientes
con ictus al Plan de Atencin a Cuidadoras familiares.
Establecer mecanismos de participacin y coordinacin entre las diferentes Admi-
nistraciones Pblicas para favorecer el desarrollo del Plan Andaluz de Atencin a
personas con ictus.
Acciones:
a) Promover mecanismos de coordinacin giles y efectivos entre la Consejera
de Salud y la Consejera para la Igualdad y Bienestar Social, en el marco del
Sistema de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas
en situacin de Dependencia, para organizar las prestaciones de apoyo a las
personas con discapacidad residual tras el ictus y a sus cuidadores.
b) Promover la realizacin de alianzas con otras Administraciones Pblicas como
Diputaciones Locales y Ayuntamientos para la utilizacin preferente de aque-
llos recursos que contribuyan tanto a promocionar estilos de vida saludables
y prevenir la enfermedad, como a mejorar la calidad de vida de los pacientes
que ya han sufrido un ictus: piscinas pblicas, gimnasios y zonas deportivas
comunes, desarrollo de corredores y vas verdes, etc.
c) Promover acuerdos de formacin con los Centros de Da y Residencias de Ma-
yores para la identificacin precoz de factores de riesgo vascular y sntomas de
alarma de ictus.
Lnea estratgica 3: Comunicacin y participacin ciudadana

Definir y desarrollar un plan de comunicacin e informacin sobre el ictus.
Acciones:
a) Elaborar un Plan de Comunicacin dirigido a la ciudadana sobre el ictus (de-
teccin rpida de los sntomas, control de los Factores de Riesgo Vascular, tra-
tamiento, etc.)
b) Elaborar un Plan de Comunicacin dirigido a los cuidadores de pacientes con
ictus, para ayudarles a gestionar los problemas y situaciones ms frecuentes y
prevenibles.
c) Potenciar el Portal de Salud e Informarse.es salud como mbitos de difusin, a
los ciudadanos y a los profesionales, de novedades y avances en relacin al ictus.
d) Promover el acceso a informacin continua a travs de Salud Responde.
Ediciones Rodio 141

e) Incorporar a la cartera de servicios de la Escuela de pacientes actividades rela-

cionadas con la promocin de hbitos de vida saludables para la prevencin del
ictus, y de informacin sobre el ictus agudo.
f) Elaborar guas de informacin a la ciudadana sobre la atencin a personas con ictus
(prevencin, autocuidados, instrumentos de ayuda a la toma de decisiones, etc.).
Potenciar la colaboracin con las asociaciones de autoayuda relacionadas con el
ictus.
Acciones:
a) Potenciar e incorporar el movimiento asociativo mediante el fomento de la creacin
de asociaciones de autoayuda con la colaboracin de los profesionales sanitarios.
b) Incorporar el Plan Andaluz de Ictus en el Plan de Participacin Ciudadana de
los Centros Sanitarios y las Unidades de Gestin Clnica. para la dinamizacin
de los grupos de Ayuda Mutua.
c) Incorporacin de una plataforma de participacin constituida por la Direccin
del Plan, con otras instituciones con las que se estn creando alianzas de desa-
rrollo de estrategias y las asociaciones de pacientes
d) Difundir el mapa de recursos sociosanitarios como gua para los profesionales
sanitarios, los pacientes y sus familiares.
Lnea estratgica 4: Gestin del conocimiento

Mejorar la calidad de la atencin al ictus mediante la formacin y acreditacin de
profesionales.
Acciones:
a) Impulsar la acreditacin de las actividades y programas de formacin conti-
nuada en las UGC de Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria relacionadas
con la prevencin y atencin al ictus.
b) Incluir en los mapas de competencias de acreditacin, de los profesionales que
intervienen en la atencin al paciente con ictus, aspectos relacionados con la
prevencin y la atencin al ictus.
c) Establecer acuerdos entre las universidades y el SSPA para que los alumnos
adquieran en la formacin de grado los conocimientos y habilidades necesarias
para la atencin al paciente con ictus.
Impulsar y fomentar la investigacin e innovacin como claves para la atencin
al ictus.
Acciones:
a) Promover la incorporacin de tecnologa emergente y robtica en la valora-
cin, diagnstico funcional y tratamiento de rehabilitacin, como instrumen-
tos de mejora en la atencin de las personas con ictus tras ser comprobada la
evidencia cientfica.
b) Promover el uso de las nuevas tecnologas de la comunicacin favoreciendo el
desarrollo de la teleasistencia, los telecuidados y la telemedicina.
142 Ediciones Rodio

c) Potenciar la transferencia del conocimiento sobre el ictus

d) Impulsar la creacin de grupos de investigacin en ictus en colaboracin con
las universidades y otros organismos tanto pblicos como privados,
e) Impulsar la priorizacin de lneas de investigacin relacionadas con el ictus en
las convocatorias de financiacin de proyectos y becas de Investigacin pblicas.
f) Potenciar lneas especficas de investigacin en ictus en los siguientes niveles:
Investigacin experimental
Estudios epidemiolgicos descriptivos y analticos.
Prevencin primaria y secundaria.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos en ictus
Cuidado y rehabilitacin de personas afectadas por el ictus.
La aplicacin de tecnologa en el diagnstico funcional de la marcha.
Ediciones Rodio 143

Tema 67
Plan integral de atencin a la
accidentabilidad en Andaluca
ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Ideas claves
3. Principios generales
4. Situacin de la accidentabilidad en Andaluca
5. Oportunidades de mejora. reas prioritarias de actuacin
6. Objetivos del plan integral de atencin a la accidentabilidad en Andaluca
7. Lneas de actuacin
7.1. La prevencin a travs de la accin intersectorial
7.2. Informacin a la ciudadana
7.3. Lneas de prevencin en colectivos especficos
7.4. La atencin sanitaria a las vctimas y personas lesionadas en accidentes
7.5. Plan de adecuacin de recursos, materiales, tecnolgicos y humanos
7.6. Asistencia a grupos especficos
7.7. Asociaciones de pacientes y/o familiares
7.8. Sistemas de informacin
7.9. Desarrollo de la investigacin
7.10. Formacin y desarrollo profesional
7.11. Desarrollo normativo
8. Evaluacin
8.1. Seguimiento general del plan
8.2. Seguimiento por lneas de accin
8.3. Comit de seguimiento del plan
146 Ediciones Rodio

Tema 67. Plan integral de atencin a la accidentabilidad
1. INTRODUCCIN
El Plan de atencin a la accidentabilidad en Andaluca, nace del deseo y la nece-
sidad de ofrecer una respuesta conjunta y organizada al problema de la accidentabi-
lidad en Andaluca.
Pretende ser un instrumento que integre las intervenciones ms adecuadas en
orden a prevenir, asistir, curar y rehabilitar. Adems, y paralelamente, deber desa-
rrollarse la formacin especfica y la investigacin sobre las causas y soluciones de la
accidentabilidad como dos elementos claves.
La accidentabilidad en sus distintos tipos constituye uno de los problemas ms
graves de la Salud Pblica, de hecho es la primera causa de mortalidad entre los
jvenes.
Distintos estudios demuestran que los hbitos saludables, evitan muchos acciden-
tes, por este motivo en Andaluca se elabora este plan para estudiar las causas de los
accidentes, tratar de evitarlas y atenderlas de la mejor forma posible una vez que ine-
vitablemente se producen.
El Plan Integral andaluz se centra as en tres lneas de trabajo simultneas y asocia-
das a las tres fases que rodean un accidente:
1. Antes. Con acciones preventivas intersectoriales encaminadas a evitar que el
accidente se produzca.
2. Durante. Prestando la mejor atencin posible y potenciando la coordinacin
de los distintos servicios y dispositivos implicados.
3. Despus. Tras el alta mdica, articulando las actuaciones que garanticen la
continua asistencia posterior.
Los accidentes en los que se centra este Plan son fundamentalmente los de la in-
fancia, mayores (por accidentes domsticos), y jvenes (accidentes de trfico) poten-
ciando la atencin e integracin funcional de las personas afectadas. La accidentabili-
dad es la 1 causa de mortalidad en las edades jvenes, el 80% de accidentes requieren
Atencin Sanitaria, lo cual repercute sin ninguna duda en la calidad de vida de los
pacientes y sus familiares.
Se excluyen los accidentes laborales, que al ser muy especficos, y deben estudiarse
en un mbito propio.
Para dar respuesta a esta problemtica de la accidentabilidad, se han establecido
un total de 181 Lneas Accin, repartidas en 11 Lneas Estratgicas para:
Evitar el accidente.
Mejorar la asistencia.
Creando un Espacio Socio Sanitario.
Ediciones Rodio 147

2. IDEAS CLAVES
Se trata de un problema prioritario de salud.
La creacin de este Plan de Accidentabilidad es un compromiso que se adquie-
re en el III Plan Andaluz de Salud.
El Plan parte de la base de que los accidentes son evitables.
El Plan pretende dar una atencin integral, por medio de polticas integradas y
de una visin conjunta y una atencin unificada.
3. PRINCIPIOS GENERALES
El Plan Integral de Atencin a la Accidentabilidad tiene como principios ge-
nerales:
Esta centrado en la persona.
Tiene carcter intersectorial.
Es equitativo y solidario.
Es un Plan integrado. Que busca la atencin integral.
Est orientado a resultados.
4. SITUACIN DE LA ACCIDENTABILIDAD EN ANDALUCA

Es necesario distinguir entre accidente voluntario: (Agresiones, malos tratos, de-
litos) y accidente involuntario (trfico, domstico...) este segundo significado, es del
que trata el plan.
Para analizar la accidentabilidad en Andaluca se ha hecho hincapi en varios puntos:
Seguridad y accidente.
Accidentalidad por trfico.
Accidentes Domsticos y de Ocio (lo que se denomina DADO).
Asistencia a la accidentabilidad en Andaluca.
Expectativas de la poblacin, pacientes, familiares y profesionales implicados.
5. OPORTUNIDADES DE MEJORA: REAS PRIORITARIAS DE

ACTUACIN
Considerando el diagnstico de situacin de la atencin a los accidentes en Anda-
luca y teniendo en cuenta las expectativas de pacientes, personas lesionadas y profe-
sionales as como los recursos existentes, se detectan las siguientes reas prioritarias
de actuacin:
148 Ediciones Rodio

A) En prevencin
Desarrollar estrategias intersectoriales fomentando una mayor participacin y
asuncin de responsabilidad de las distintas administraciones, departamentos,
empresas, agentes sociales, usuarios y usuarias y ciudadana en general.
Adoptar intervenciones basadas en un anlisis profundo de las caractersticas
de los accidentes y de las lesiones, as como en la evidencia de su eficacia.
Corregir las desigualdades del impacto de los accidentes.
Inclusin de actividades sistemticas de prevencin primaria y secundaria des-
de el mbito Clnico, especialmente en relacin con el consumo de alcohol,
frmacos psicoactivos y drogas ilegales, as como con el uso de dispositivos de
seguridad (cinturn, sillas, casco).
Definir y establecer actividades preventivas orientadas a potenciar estilos de
vida saludables, con actuaciones especficas sobre aquellos factores de riesgo
que se relacionan con los accidentes.
B) En rea asistencial
Generalizacin de la utilizacin de los procesos asistenciales y rediseo del
modelo asistencial tradicional basado en la atencin a los episodios hacia un
modelo de atencin basado en la gestin del proceso asistencial integrado, des-
de el que se garantice la continuidad asistencial. Para ello, son elementos clave:
a) Mejorar la rehabilitacin integral en el nivel de asistencia en los servicios
y su continuidad en el domicilio, incorporando instrumentos claves como
son el alta programada, la formacin de personas cuidadoras y los progra-
mas de apoyo y seguimiento.
b) Adecuar la dotacin y renovacin tecnolgica de los centros sanitarios para
el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de las personas afectadas.
c) La ordenacin de los recursos siguiendo la premisa establecida en la des-
cripcin del proceso asistencial: situar el recurso (coste) en el lugar necesa-
rio (beneficio).
d) La mejora de la comunicacin y coordinacin entre niveles asistenciales.
C) Comunes
Adecuar los sistemas de informacin sanitaria (emergencias, urgencias, altas
hospitalarias, registros de traumatologa) a las necesidades de anlisis y segui-
miento del impacto en la salud de las lesiones producidas por accidentes de
trfico y de sus principales determinantes, facilitando la conexin de los datos
de accidentes de las fuentes policiales.
Impulsar la medicin de indicadores de calidad y el establecimiento de estra-
tegias de mejora.
Ediciones Rodio 149

Definir y potenciar vas de colaboracin con personas afectadas y asociaciones

de pacientes.
Desarrollar programas de formacin continuada de profesionales.
Potenciar el desarrollo de la investigacin dirigida a la prevencin.
Inclusin de mdulos y cursos especficos de formacin en prevencin y con-
troles de accidentes y lesiones por accidentes de trfico en los programas de
pregrado y postgrado de Medicina, Enfermera y Salud Pblica, Fisioterapia,
Terapia Ocupacional, Trabajo Social y Logoterapia.
6. OBJETIVOS DEL PLAN INTEGRAL DE ATENCIN A LA

ACCIDENTABILIDAD EN ANDALUCA
1. Reducir la incidencia de accidentes en Andaluca.
2. Reducir la mortalidad causada por los accidentes.
3. Reducir el nmero y severidad de las discapacidades causadas por los accidentes.
4. Mejorar la calidad de vida de las personas lesionadas y apoyo a sus cuidadores/as.
5. Garantizar a las personas lesionadas en accidentes una atencin sanitaria ba-
sada en la estructuracin del proceso asistencial, desde la perspectiva de la
continuidad asistencial como elemento de calidad integral.
6. Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera
7. Aumentar el grado de conocimiento e informacin de la poblacin sobre la
accidentabilidad.
8. Invertir en la formacin de profesionales y en la investigacin para la lucha
contra los accidentes y sus repercusiones.
7. LNEAS DE ACTUACIN
Para la consecucin de estos objetivos se establecen las siguientes lneas de actua-
cin:
De accin intersectorial para la prevencin y control de la siniestralidad de
trfico.
Comunicacin e informacin.
Prevencin primaria.
La asistencia sanitaria a las personas lesionadas y vctimas de accidentes de
trfico: gestin del proceso asistencial.
Actuaciones especiales en grupos especficos.
Sistemas de informacin.
Voluntariado y grupos de ayuda: asociaciones.
150 Ediciones Rodio

Formacin y desarrollo profesional.

Investigacin e innovacin.
Potenciacin de la red andaluza de atencin a los accidentes.
Desarrollo normativo: Consejo Asesor sobre accidentes en Andaluca.
7.1. La prevencin a travs de la accin intersectorial

Desde el mbito de la Salud Pblica se viene poniendo especial nfasis en la mag-
nitud y gravedad del problema de la accidentabilidad, al tiempo que se hace un llama-
miento a la necesidad de aunar esfuerzos para su resolucin, dado que es un problema
prevenible.
Reconocida la complejidad de la situacin generada por la falta de intervenciones
efectivas sobre el problema de la alta accidentabilidad, resulta necesaria la bsqueda
de frmulas organizativas, como la accin intersectorial, que permitan sumar las ac-
ciones conjuntas de varios sectores, a la vez que compartir responsabilidades, recur-
sos e instrumentos.
Partimos de la definicin de Accin Intersectorial para la Salud, segn la Oficina
Regional Europea de la OMS, en su documento Salud para Todos en el Siglo XXI:
La Accin Intersectorial en Salud es la relacin conocida entre parte o partes
del sector de la sanidad con parte o partes de otro sector que se ha originado para
pasar a la accin, con objeto de alcanzar objetivos de salud de una manera que sea
ms eficaz, efectiva o adecuada de lo que se lograra si el sector de la sanidad actuara
sin ayuda.
La accin intersectorial debe estar basada esencialmente en el principio de la ope-
ratividad, en el carcter permanente de las acciones y en una estrecha coordinacin
funcional, que faciliten el apoyo a las actividades de prevencin que se desarrollan en
el nivel local y propicie la participacin de todos los agentes sociales, de manera muy
especial la de la juventud.
A) Mesas intersectoriales para la prevencin de accidentes de

trfico
La prevencin de los accidentes de trfico precisa un abordaje que excede cla-
ramente al sector de la seguridad vial en su concepcin ms clsica. Se hace, pues,
necesario impulsar polticas de colaboracin entre los distintos sectores del mbito
de la seguridad vial, que permitan y faciliten la puesta en marcha de nuevas medidas
de prevencin que nos aseguren a medio plazo la reduccin de la siniestralidad del
trfico y de sus consecuencias. En este proceso es clave la implicacin de los distintos
estamentos de la sociedad relacionados con el problema.
Como resultado de esta estrategia, desde hace algunos aos se han constituido en
las provincias andaluzas las mesas intersectoriales para la prevencin de los acciden-
Ediciones Rodio 151

tes de trfico en jvenes que, en su primera fase de actuaciones, se ha dirigido a zonas

geogrficas seleccionadas por criterios demogrficos, del parque automovilstico y
por sus elevadas tasas de siniestralidad.
Las Mesas Intersectoriales de Trfico, ya constituidas en todas las provincias, tie-
nen como funciones propias la coordinacin institucional, el apoyo al mbito local y
el fomento de la participacin de la propia juventud en la resolucin del problema,
con la finalidad de lograr una reduccin efectiva de la siniestralidad del trfico y de
sus consecuencias.
LNEAS DE ACTUACIN 2007 2012
A. Desarrollar las mesas intersectoriales para la prevencin de accidentes de trfico en

jvenes, en todos las provincias de la comunidad
1. Realizar un diagnstico de situacin del problema de los accidentes de trfico
en jvenes en el mbito geogrfico de referencia.
2. Detectar y describir situaciones de especial riesgo que requieran una interven-
cin selectiva para su control.
3. Priorizar las intervenciones desde las distintas administraciones competentes,
garantizando la efectividad y factibilidad de dichas intervenciones.
4. Promocionar el uso del casco por parte de usuarias y usuarios de ciclomotores y
del cinturn de seguridad y de dispositivos de retencin infantil en vehculos en
zonas urbanas mediante campaas informativas y un control policial efectivo.
5. Potenciar la educacin vial en el estamento educativo y armonizar las activi-
dades de educacin vial que las distintas instituciones vienen desarrollando de
manera sistemtica.
6. Facilitar la formacin de mediadores juveniles en prevencin de accidentes de
trfico, para mejorar y cambiar las actitudes del colectivo de jvenes en la con-
duccin de vehculos, transmitiendo informacin y conocimientos de igual a
igual.
7. En colaboracin con los medios de comunicacin, crear un estado de opinin
para reducir la actual resignacin social derivada de la creencia de que los ac-
cidentes de trfico son fortuitos e inevitables.
8. Celebrar encuentros especficos de las mesas intersectoriales, con todos los
sectores implicados, para sensibilizar a instituciones y profesionales.
Las Mesas Intersectoriales de Trfico se constituyen en todas las provincias de
acuerdo a la siguiente composicin:
a) Jefatura Provincial de Trfico.
b) Delegacin Provincial Salud y EPES-061.
c) Delegacin Provincial Educacin y Ciencia; d) Instituto Andaluz de la Ju-
ventud.
e) Ayuntamientos con el rea de Seguridad - Polica Local y rea de Juven-
tud.
152 Ediciones Rodio

f) Diputacin Provincial con el Servicio de Educacin y el Centro Provincial

Drogodependencias.
g) Universidad.
h) Consejo de la Juventud de Andaluca.
i) Cruz Roja Juventud.
j) Federacin Asociacin Padres/Madres de Alumnos/as.
k) Federaciones de Vecinos/as.
l) Fundaciones del mbito de la seguridad vial.
m) Asociacin Provincial de Autoescuelas.
9. Con el Instituto Andaluz de la Juventud, distribuir peridicamente informa-
cin y materiales sobre accidentes de trfico a travs de la Red de Informacin
Juvenil.
10. Con las autoescuelas, para que la poblacin joven reciba una formacin dirigi-
da a enfatizar los factores de riesgos de la conduccin.
11. Crear redes locales constituidas por los representantes locales de las organiza-
ciones provinciales.
7.2. Informacin a la ciudadana

Las ciudadanas y los ciudadanos representan el centro y la razn de ser del Sis-
tema Sanitario. La satisfaccin de sus necesidades y expectativas se presenta como
objetivo prioritario en este Plan; la transparencia, la informacin y la participacin
son decisivas para conseguirlo. Las lesiones producidas por accidentes representan
un problema de salud con un tremendo impacto en la morbimortalidad y discapa-
cidad prematura en nuestro medio, por lo que es necesario un plan de informacin
y comunicacin dirigido a toda la ciudadana y especialmente a colectivos y sectores
especficos de riesgo para los distintos tipos de accidentes.
La calidad tcnica es un pilar bsico de la atencin sanitaria, aunque elementos
como la amabilidad, la empata, el tiempo de espera y la informacin proporcionada
son decisivos para que las personas se sientan satisfechas con el servicio que reciben.
Adems, el grado de informacin constituye un elemento clave para el control de
los accidentes, desde dos puntos de vista:
1. Informacin a la poblacin general sobre los factores de riesgo y las interven-
ciones en hbitos de comportamiento en materia de accidentes.
2. Informacin a los grupos de mayor riesgo en cada tipo de accidentes.
Uno de los principales problemas al que nos enfrentamos a la hora de abordar
los accidentes es la idea de fatalidad, casualidad, azar o inevitabilidad que los rodea.
Los accidentes se han asociado a lo imprevisible, con la carga de resignacin que esto
conlleva. El mensaje que se oculta detrs de esta concepcin dificulta toda posibilidad
de prevencin, ya que aparentemente nos enfrentamos al azar o al destino. Sin
Ediciones Rodio 153

embargo, hoy da podemos afirmar, tal y como lo hizo la Organizacin Mundial de la

Salud en 1961, que el accidente no es accidental.
La informacin dirigida a la poblacin deber estar sustentada en un plan de co-
municacin, cuyo objetivo ser transmitir el modelo comprensivo de la accidentabi-
lidad como un hecho evitable y la importancia de las conductas de riesgo y del uso de
los dispositivos de seguridad y control.
Se observan varios agentes en la comunicacin sobre los accidentes y sus efectos.
Por un lado, los colectivos de educadores, profesionales de la salud, as como las
organizaciones sindicales, empresariales, sanitarias y polticas, junto con los medios
de comunicacin. Por otro, el conjunto de la poblacin y, muy especialmente, los gru-
pos y perfiles de riesgo ya descritos para cada tipo de accidente. Se requiere, por tanto,
una estrategia diversificada de comunicacin social, meditica y cientfica del proble-
ma, para conseguir la implicacin de los distintos sectores, no slo en lo referente a su
sensibilizacin para asumir la importancia social del problema, sino tambin y, lo que
es ms importante, para su coordinacin en el desarrollo de las diferentes estrategias.
Tradicionalmente, la actividad mdica ha centrado sus esfuerzos en la labor asis-
tencial a las vctimas de accidentes y a la rehabilitacin de sus lesiones, siendo muy
escasa su participacin en actividades preventivas, a pesar del gran papel que en este
mbito puede desarrollar. El personal sanitario, principalmente en el nivel de la Aten-
cin Primaria de salud, se encuentra en una posicin privilegiada para actuar en la
prevencin de estos accidentes. En este sentido, la educacin sanitaria y el conse-
jo mdico desempean un gran papel. Hay que empezar a integrar preguntas sobre
pautas de conduccin en la historia clnica. Dentro del consejo mdico, debe hacerse
hincapi en la utilizacin de los dispositivos de seguridad y en evitar conducir bajo los
efectos del alcohol y otras sustancias psicoactivas. En la prctica clnica, se debe tener
en cuenta si la enfermedad y/o la medicacin que se prescriben afectan o limitan la
capacidad para conducir con seguridad y aconsejar consecuentemente a cada pacien-
te, as como rescribir la medicacin que menos deteriore la capacidad de conduccin.
As mismo, se debe intervenir en los casos de pacientes con problemas relaciona-
dos con el alcohol. En las situaciones en las que sea preciso restringir la conduccin
de vehculos, hay que recordar que el consejo mdico en este sentido es el mejor acep-
tado y admitido.
Las tecnologas de la comunicacin representan una herramienta ms para la me-
jora del acceso a la informacin y educacin de los agentes implicados y de la pobla-
cin en general.
LINEAS DE ACCIN 2007 - 20012
A. Campaas de informacin y divulgacin a la ciudadana sobre accidentes

Las instituciones y los centros sanitarios debern:
1. Promover campaas de informacin y sensibilizacin sobre los accidentes y
sus factores de riesgo. La Consejera de Salud participar y colaborar, junto a los
medios de comunicacin y las revistas especializadas, para proporcionar men-
154 Ediciones Rodio

sajes que induzcan actitudes positivas en la poblacin general y en los grupos y

perfiles de riesgo en particular (campaas de sensibilizacin sobre los accidentes
como hecho evitable, conductas y factores de riesgo y uso de los dispositivos de
seguridad y control). Se sugiere el carcter rotatorio anual para cada tipologa:
ao 2007, accidentes de trfico; ao 2007, accidentes domsticos.
2. Desarrollar el plan de comunicacin del Plan Integral de Accidentabilidad
en Andaluca, cuyo objetivo ser la sensibilizacin de la poblacin, profesio-
nales y de todos los agentes implicados, para lograr visibilidad sociosanitaria
y socio-poltica, con especial atencin a la implicacin interinstitucional e in-
tersectorial de los estamentos responsables en la toma de decisiones. El plan de
comunicacin ha de ser continuado y mantenido en el tiempo de vigencia del
plan y deber estar conectado con su correspondiente grupo de referencia.
3. Campaa de informacin Conduccin y Medicamentos: sobre los efectos
de ciertos frmacos. Las instituciones sanitarias, en colaboracin con el Co-
legio de Farmacuticos, desarrollarn campaas y elaborarn material divul-
gativo informando de los frmacos que pueden interferir con la conduccin
normal: antihistamnicos, benzodiacepinas, ansiolticos.
4. Creacin de la Web de Accidentabilidad para el acceso a informacin y la
difusin de conocimiento sobre los accidentes. El objetivo es facilitar el acceso
a la ciudadana a fuentes de informacin fiables sobre aspectos relacionados
con los accidentes y sus consecuencias. Por otro lado, debe ser un elemento b-
sico de apoyo que proporcione documentacin, cuestionarios, material educa-
tivo y de divulgacin para la realizacin de cualquiera de los programas espe-
cficos de prevencin de mayores, infantiles y de primeros intervinientes.
La Web deber contener:
Informacin relacionada con las causas ms frecuentes de accidentabilidad
en funcin a la edad, profesin, sexo, entornos, etc.
Material educativo y guas de prevencin de accidentes.
Consejos sanitarios en caso de accidentes y cmo contactar con el sistema
sanitario.
Estadsticas actualizadas de accidentabilidad en nuestra comunidad.
Relacin de asociaciones de pacientes y familiares.
Informacin sobre ayudas y subvenciones.
Enlaces a centros de excelencia y otras Web de inters.
El diseo y desarrollo de la Web de Accidentabilidad requiere una estrategia
intersectorial, con la participacin de todos los agentes implicados en el pro-
blema: Direccin General de Salud Pblica, Consejeras de Educacin y Asun-
tos Sociales, adems de la Direccin General de Trfico.
5. Impulsar actividades divulgativas y campaas, preferentemente de carcter lo-
cal, de acuerdo a las propuestas del Plan Estratgico Bsico de Seguridad
Vial, de transmisin de informacin bsica, no slo por su inmediatez, sino
porque permite adaptarse a los perfiles y modelos de la realidad local en estos
Ediciones Rodio 155

colectivos. Estas acciones intersectoriales debern ser realizadas con los ayun-
tamientos, Trfico y Educacin.
6. Campaas de eventos, para la prevencin de accidentes de trfico en el co-
lectivo de jvenes como alternativa efectiva para llevar informacin directa-
mente a los espacios de concentracin y encuentro habituales de la juventud:
concentraciones deportivas, conciertos musicales y movida juvenil. Este tipo
de campaas ms directas y en contacto con dolos y personas que ejercen el
voluntariado y la mediacin juvenil, estn resultando de una alta efectividad y
debern ser realizadas con el Consejo de la Juventud y ayuntamientos.
7. Impulsar campaas para resaltar aspectos relacionados con la seguridad en las
actividades deportivas de la poblacin infantil y juvenil, como el ftbol base y
escolar. El principal tema de la campaa debera ser urgir a todas las personas
implicadas y relacionadas con el deporte escolar y juvenil a reconocer el riesgo
potencial, a realizar las necesarias comprobaciones de las instalaciones, mate-
rial, porteras, etc. y tomar las debidas precauciones. Las campaas debern ser
realizadas con la participacin de la Consejera de Educacin, la Federacin de
Ftbol, Consejera de Cultura, Consejera de Turismo y Deportes y la Conseje-
ra de Salud.
8. Facilitar, a travs de Salud Responde, informacin a la poblacin y espe-
cialmente a personas lesionadas por accidentes y familiares sobre recursos y
normas bsicas de atencin a la accidentabilidad.
B. Consejo preventivo en atencin primaria. las instituciones sanitarias impulsarn el
consejo preventivo para prevenir los accidentes de trfico o reducir sus efectos
1. Impulsar la extensin del consejo preventivo sobre seguridad vial y los acci-
dentes en general a la Atencin Primaria.
2. Dar consejo a la totalidad de pacientes respecto a los peligros de conducir un
automvil bajo la influencia del alcohol y otras drogas y tambin sobre los
riesgos de viajar en un vehculo conducido por alguien que est bajo la influen-
cia de estas sustancias. Esta intervencin deber priorizarse en aquellos grupos
que presentan mayor riesgo de sufrir accidentes de trfico, como adolescentes
y jvenes.
3. Dar consejo a las personas que conduzcan vehculos que transporten meno-
res para instalar y utilizar regularmente los asientos de seguridad especficos
para poblacin infantil aprobados por la normativa, ya que stos pueden re-
ducir las lesiones graves hasta un 67% y la mortalidad un 71%. Los asientos
infantiles con la cara hacia atrs no deben colocarse en el asiento delantero de
automviles equipados con airbag para ocupante del asiento lateral. El perso-
nal sanitario debe informar a madres y padres que, dentro del automvil, la
posicin ms segura de estos asientos es la parte media del asiento trasero.
4. Dar consejo regularmente a sus pacientes sobre el uso de cinturones de se-
guridad para si mismos y dems ocupantes de sus vehculos, tanto cuando
conducen como cuando viajan en otro automvil, incluyendo los automviles
equipados con bolsa de aire (airbag). Es importante recordar la importancia de
usar cinturones de seguridad incluso en trayectos cortos. El uso del cinturn
156 Ediciones Rodio

de seguridad lumbo-pectoral puede disminuir el riesgo de lesiones moderadas

y severas en ocupantes de los asientos delanteros hasta en un 55% y puede re-
ducir la mortalidad por accidentes en un 40-50%.
5. Informar a sus pacientes sobre la efectividad de la bolsa de aire (airbag) como
complemento del cinturn de seguridad a la hora de reducir la morbimorta-
lidad debida a los accidentes. Los airbags incrementan la efectividad de los
cinturones lumbo-pectorales en casi un 5-10%. Adems, evitan un 18-19% de
todas las muertes entre las personas conductoras de automviles y un 13% de
muertes entre las que viajan en el otro asiento delantero.
6. Dar consejo a las personas que conducen o viajan en vehculos de motor de dos
ruedas sobre la importancia de utilizacin de cascos homologados, basado en
el hecho de que reduce a la mitad el riesgo de traumatismo craneal mortal o
grave.
7. Promover el uso del casco de proteccin por parte del grupo de alto riesgo que
constituye el colectivo de ciclistas, en particular en el grupo de edad compren-
dido entre los 10 y los 14 aos, que es el que presenta el riesgo ms elevado. Se
estima que el riesgo de traumatismo craneal entre ciclistas se reduce entre el
63-85% con el empleo del casco.
8. Advertir a pacientes, tanto el personal mdico que prescribe un medicamen-
to como el personal de farmacia que lo dispensa, de los posibles efectos del
frmaco sobre la capacidad para conducir. Siempre que sea posible, debe se-
leccionarse un medicamento que afecte en menor medida a la capacidad para
conducir.
9. Investigar el diagnstico de apnea del sueo siempre que una persona refiera
que se queda dormida conduciendo. Se debe evitar que pacientes con este diag-
nstico conduzcan mientras estn en tratamiento. De acuerdo a las recomen-
daciones de la Asociacin Mdica Americana, el colectivo mdico debe actua-
lizar sus conocimientos sobre diagnstico y tratamiento de los trastornos del
sueo, investigar adecuadamente los sntomas de somnolencia y fatiga entre
sus pacientes, informar de los riesgos personales y sociales de la somnolencia
en la conduccin y en el trabajo, as como de las medidas a tomar para prevenir
los accidentes.
C. Consejos preventivos para evitar las cadas en mayores o reducir sus efectos
Los diferentes grupos de profesionales de la salud debern:
1. Impulsar programas locales de prevencin de fracturas osteoporticas y fo-
mentar la creacin de equipos interniveles de profesionales sanitarios de Aten-
cin Primaria y Especializada para liderar programas de osteoporosis.
2. Aconsejar medidas a las personas mayores para reducir el riesgo de cadas,
incluyendo ejercicios (particularmente entrenamiento para mejorar el equili-
brio), junto con la monitorizacin y ajuste de las medicaciones. Estas recomen-
daciones se basan en las favorables evidencias de que estas medidas reducen la
probabilidad de sufrir cadas (recomendacin B), aunque la efectividad de los
Ediciones Rodio 157

consejos rutinarios en ancianas y ancianos para prevenir las cadas no ha sido

adecuadamente evaluada (recomendacin C).
3. Se recomiendan intervenciones multifactoriales, intensivas e individualiza-
das en domicilios para reducir el riesgo de cadas en pacientes mayores de alto
riesgo, en aquellos lugares donde haya adecuados recursos disponibles para
dar estos servicios (recomendacin B). Se consideran personas ancianas con
alto riesgo de sufrir cadas a las mayores de 75 aos o en edades entre 70-74
aos con uno o ms factores de riesgo adicionales, incluyendo los siguientes:
uso de ciertos frmacos psicoactivos y cardacos (benzodiacepinas, antihiper-
tensivos), uso de cuatro o ms frmacos, deterioro cognitivo, de la fuerza, del
equilibrio o de la marcha.
4. Evaluar, en personas mayores que acudan a urgencias por cadas, la presencia
de factores de riesgo adicionales e intervenir en aquellos casos que presenten
alto riesgo de futuras cadas.
5. Promover el ejercicio fsico en personas mayores con alto riesgo para cadas,
dirigiendo los casos a las unidades de rehabilitacin integral de Atencin Pri-
maria para la prevencin de cadas y fracturas.
6. Promover entre las personas mayores la revisin regular de la agudeza visual.
D. Proporcionar informacin a ciudadana y pacientes durante el proceso asistencial

El personal sanitario deber:
1. Comunicarse con pacientes y/o familiares, de forma que la informacin trans-
mitida les proporcione la mxima confianza posible respecto a lo que pueden
esperar de su sistema sanitario. Siempre que existan diferentes opciones te-
raputicas para el tratamiento de los traumatismos y lesiones derivados del
accidente, stas debern ser claramente explicadas pacientes y familiares.
2. Adoptar un mtodo de proximidad y rigor en la informacin, evitando un
lenguaje excesivamente tecnificado e introduciendo en la informacin datos
que expresen la cuantificacin real, en nuestro medio, de los resultados que
se esperan obtener ante una propuesta teraputica, promoviendo la toma de
decisiones compartidas con cada paciente y/o sus familiares.
3. Recoger informacin del uso de medidas de proteccin en vctimas y personas
lesionadas por accidentes de trfico: casco, cinturn de seguridad, asiento de
seguridad infantil, etc. Interrogar sobre el uso de medicamentos y drogas, in-
vestigar y detectar la presencia de alcohol y, en caso afirmativo, aconsejar sobre
los riesgos que supone su uso.
7.3. Lneas de prevencin en colectivos especficos

Adems de las ya mencionadas campaas comunitarias de informacin y edu-
cacin, que se han mostrado como actividades bsicas (pero no suficientes) para la
reduccin de los accidentes y del imprescindible desarrollo de las estrategias intersec-
toriales especficas para el abordaje de la siniestralidad, se propone fomentar entre la
158 Ediciones Rodio

profesin sanitaria y otras profesiones implicadas la prevencin de los accidentes, en

conexin con los programas asistenciales y educativos, con la participacin directa y
el protagonismo de la ciudadana, de sus asociaciones y mediadores en la comunica-
cin.
Los diferentes recursos del sistema sanitario debern destinarse a acciones preven-
tivas basadas en la deteccin y correccin de factores de riesgo, principalmente en el
mbito de la Atencin Primaria de salud y dirigidos fundamentalmente a poblacin
infantil, adolescentes y personas mayores.
LNEAS DE ACCIN 2007-2012
A. Programa Mayores de prevencin de accidentes y de promocin de vida saludable

dirigido a personas adultas
Tiene como objetivos informar sobre accidentes y prevenirlos, as como facilitar el
acceso a los servicios pblicos en caso de producirse. Se dirige a mayores de 55 aos
e incluir las siguientes acciones
1. Informacin general sobre aquellas situaciones y entornos que pueden originar
accidentes en el hogar y en la calle (cadas y atropellos). Este programa se com-
plementar con formacin especfica de estilos de vida saludable canalizada a
travs de la Web de Accidentabilidad.
2. Fomento de la actividad fsica como medida de prevencin de discapacidades
relacionadas con procesos crnicodegenerativos.
3. Revisiones sensoriales en personas mayores de 65 aos a los que con una pe-
riodicidad bianual se les realizar revisin visual y auditiva.
4. Oferta de teleasistencia a personas mayores de 65 aos, facilitndoles un dispo-
sitivo para que, en caso de accidente, puedan contactar (desde cualquier lugar
del domicilio) con los servicios pblicos.
La Enfermera de Familia y de Enlace participar en la deteccin de la poblacin
beneficiaria del programa. Este programa deber ser impulsado por la Direccin
General de Salud Pblica y Atencin Primaria, con la participacin de los servicios
sociales comunitarios, corporaciones locales, instituciones deportivas, servicios m-
dicos de empresa, sindicatos, Servicio Andaluz de Teleasistencia.
B. Programa Infantil de prevencin de accidentes, dirigido a menores, madres, padres

y educadores
Tiene como objetivos aumentar la informacin sobre la accidentabilidad, facilitar
la identificacin de potenciales riesgos en el entorno del hogar, proporcionar actitudes
y habilidades para detectar situaciones de emergencia, as como realizar maniobras de
primeros auxilios y soporte vital bsico. Incluir las siguientes acciones.
1. Actividades de difusin e informacin en centros escolares, a travs de las
AMPA, sobre la importancia de los accidentes en la edad infantil y cules son
las circunstancias asociadas a los accidentes en el entorno del hogar.
Ediciones Rodio 159

2. Distribucin de un cuestionario a travs de los colegios sobre aquellas circuns-

tancias que en el hogar son causa ms frecuente de accidentes, al objeto de que
cada nio o nia, con ayuda de sus progenitores, pueda detectar en su hogar
potenciales riesgos de accidentabilidad.
3. Programas de formacin en primeros auxilios y soporte vital bsico para esco-
lares a partir de los 11 aos, impartidos por el profesorado del propio centro.
Tanto los contenidos de los programas como los cuestionarios debern estar
accesibles a travs de la Web de Accidentabilidad. Este Programa debe contar
con el impulso de la Consejera de Educacin.
C. Programa primeros intervinientes de coordinacin con instituciones pblicas y

privadas cuyos profesionales actan como primeros intervinientes en un elevado nmero
de accidentes en el entorno de la calle
Va dirigido a profesionales de cuerpos y fuerzas de seguridad del Estado, corpora-
ciones locales y empresas de seguridad. Tiene como objetivos:
Aumentar la informacin sobre la accidentabilidad.
1. Formar y capacitar a los distintos colectivos profesionales de acuerdo a proto-
colos de actuacin consensuados para la atencin a los accidentes.
2. Proporcionar actitudes y habilidades para detectar situaciones de emergencia,
alertar a servicios sanitarios e iniciar maniobras de primeros auxilios y soporte
vital bsico, cuando sean necesarias. El desarrollo de este programa incluir
formacin presencial terica y prctica adems del apoyo en contenidos de la
propia Web de Accidentabilidad.
D. Conexin con otros programas de reduccin de daos

Las instituciones sanitarias, mediante acciones intersectoriales recogidas anual-
mente como objetivos especficos en los correspondientes contratos de gestin, co-
nectarn con otros programas ya existentes y en aplicacin: Forma Joven, Apoyo a la
Familia, Atencin Domiciliaria...
E. Convocatorias de ayudas
Bajo subvencin especfica, para disminuir el riesgo de accidentes en hogares con
presencia de mayores. Implica la modificacin de reas de especial riesgo: cocina, cuar-
to de bao y del entorno fsico. Convocatorias de ayudas anuales con implicacin de
diversas instituciones y reas: Sanitaria, Consejera de Presidencia (familia y juventud),
Obras Pblicas, Vivienda y diputaciones. Por otra parte, es necesario conservar e im-
pulsar las actividades ya iniciadas en campos especficos como accidentes de trfico.
F. Formacin de profesionales
Con implicacin en la accidentabilidad sobre prevencin, asistencia y rehabilita-
cin, centrada en los perfiles de riesgo y modelos de ocurrencia y dirigida a las perso-
nas cuidadoras, mediadores sociales, informadores, asociaciones de consumidores y
personas con discapacidad.
160 Ediciones Rodio

G. Comits de seguimiento de accidentes graves

Constituidos en los distritos de Atencin Primaria, con el objetivo de aumentar la
informacin de la poblacin y de los colectivos profesionales sobre los accidentes de
su zona y reducir el impacto de los mismos y garantizar la continuidad asistencial. Las
actividades irn encaminadas a efectuar el seguimiento del nmero, las caractersticas
y los tipos de accidentes ocurridos en su zona, supervisin del registro de los mismos,
control en determinados casos, promoviendo cambios si se detectan riesgos. Estos
comits estarn integrados por profesionales de trabajo social, enfermera de familia
y de enlace, medicina de familia y pediatra.
H. Reedicin de la gua educativa de accidentabilidad para el profesorado y el alumnado

Actualizar, reeditar y difundir la gua educativa actualmente existente, como mate-
rial informativo y divulgativo para programas de primaria y secundaria. Para ello, se
constituir un equipo conjunto de las Consejeras de Salud y Educacin, con la parti-
cipacin de personal de direccin, de educacin y del mbito sanitario. Para lograr la
mxima difusin y distribucin de la gua, se recomienda la celebracin de jornadas
conjuntas con la Consejera de Educacin.
I. Elaboracin de material informativo y educativo sobre prevencin de accidentes

adaptado para cada perfil de riesgo
Las instituciones sanitarias elaborarn folletos que sern empleados en centros
sanitarios como apoyo a las actividades de prevencin de accidentes, con informacin
y consejos adecuados a la edad, que sern entregados por el personal sanitario en la
consulta mdica, de enfermera, de planificacin, etc. Igualmente, podrn ser emplea-
dos en la atencin a domicilio, para apoyar los consejos preventivos, la deteccin de
factores de riesgo y la informacin sobre programas especficos Programa Mayores
de prevencin de accidentes, ayudas y subvenciones disponibles. Debern ir dirigidos
a los principales perfiles de riesgo identificados en nuestra comunidad:
1. Primer ao: prevencin de muerte sbita, cadas desde distinto nivel...
2. De 1 a 4 aos: prevencin en el hogar, seguridad en la piscina, etc.
3. De 4 a 9 aos: prevencin en la calle y los lugares de ocio, cascos en bicicletas,
seguridad en zonas de bao.
4. Adolescencia: prevencin en accidentes de trfico, alcohol y drogas, seguridad
en deportes.
5. Mujer mayor: riesgos en el hogar: quemaduras y cadas.
6. Mayores de 65 aos, prevencin de cadas, quemaduras, etc.
Y, en todos los casos, se incluir seguridad en el automvil, seguridad y educacin vial.
J. Programas de formacin curricular sobre prevencin de riesgos de accidentes en la

etapa escolar
La Consejera de Salud colaborar y participar en los programas desarrollados
por la Consejera de Educacin para reducir en nuestra comunidad la incidencia de
accidentes en la poblacin escolar. Entre ambas Consejeras se establecern lneas de
Ediciones Rodio 161

actuacin conjunta en materia de educacin sobre prevencin de accidentes doms-

ticos, deportivos y de trfico durante la etapa escolar. Los programas debern tener
un nmero mnimo de horas destinadas a la prevencin de accidentes de trfico y
alcohol, especialmente dirigidos a adolescentes y jvenes.
K. Programa comunitario, enfermera de familia y enlace y accidentes domsticos

Con el objetivo de reducir en nuestra comunidad la incidencia de accidentes do-
msticos y facilitar la deteccin de situaciones de riesgo en los domicilios, tanto en la
infancia, como en poblacin adulta y anciana, las instituciones sanitarias elaborarn
una lista de comprobacin de potenciales riesgos en el hogar check list que puedan
ser empleadas por el personal de enfermera.
7.4. La atencin sanitaria a las vctimas y personas

lesionadas en accidentes
Con el objetivo de mejorar los resultados en salud y la calidad de vida de las perso-
nas lesionadas en accidentes, se plantea un modelo de atencin sanitaria basado en la
gestin por procesos asistenciales integrados, desde la perspectiva de la continuidad
asistencial como elemento garantizador de la calidad integral. Para ello, se requiere
una actuacin multidisciplinar coordinada de los distintos mbitos implicados y de
los recursos existentes.
Esta lnea de accin tiene dos dimensiones principales: la Atencin al Trauma
Grave y la Asistencia Rehabilitadora Integral, con el doble objetivo de reducir la mor-
talidad evitable y tambin el nmero y severidad de las discapacidades causadas por
los accidentes y mejorar la calidad de vida de las vctimas.
La Consejera de Salud ha desarrollado el Proceso Asistencial Integrado de Aten-
cin al Trauma Grave en adelante proceso TG. Designamos as el proceso de aten-
cin a pacientes con una o varias lesiones traumticas graves, producidas por energa
mecnica y que pueden comprometer la vida del o provocar graves secuelas. Se define
como lesin nica grave que compromete la vida, la lesin valorada con >3 puntos
en la Escala Abreviada de Lesiones (AIS). Se incluyen en este proceso pacientes con
varias lesiones de menor gravedad, cuando alcanzan 15 puntos en la Escala de Gra-
vedad Lesional (ISS).
El proceso Trauma Grave se inicia tras alertarse, presencial o telefnicamente, a
cualquier dispositivo asistencial del Sistema Sanitario, de la existencia de una persona
traumatizada por energa mecnica. A partir de ah se dan los pasos necesarios que
permitan una primera estratificacin del riesgo, telefnica o presencial, basndose en
la existencia de, al menos, uno de los criterios de gravedad fisiolgica o anatmica
de riesgo biomecnico, de edad o de comorbilidad. Tras ello se inician las medidas
diagnsticas-teraputicas en el menor plazo de tiempo posible, de forma priorizada,
con derivacin, si procede, al centro sanitario ms adecuado a la patologa de cada
paciente y a su ubicacin, de manera que se eviten nuevas lesiones, demoras y pasos
intermedios y asegurando la continuidad asistencial (incluido el traslado interinsti-
162 Ediciones Rodio

tucional), hasta alcanzar el conocimiento completo de todas la lesiones y la gravedad

que presenta cada paciente.
Los elementos que se consideran claves en el desarrollo del Proceso de atencin al
Trauma Grave son:
Accesibilidad.
Atencin extrahospitalaria precoz y adecuada.
Atencin urgente en hospital til.
7.4.1. Proceso Asistencial Integrado de Atencin al Trauma Grave
A. Actividades para la Implantacin

Para ello todos los centros sanitarios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca
debern durante el perodo 2007-2008:
1. Crear un Grupo local de implantacin del proceso Trauma Grave o Comit
de Trauma, compuesto por representantes de todos los colectivos profesio-
nales implicados, con la misin, entre otras, de promover la coordinacin y
cooperacin multidisciplinar de la totalidad de profesionales y servicios impli-
cados, para garantizar la continuidad asistencial.
2. Registrar las actuaciones e intervenciones sanitarias mediante el registro de un
conjunto mnimo de datos del Trauma Grave en cada uno de los dispositivos
sanitarios participantes en su atencin, que permita auditar y evaluar los proce-
sos y sus caractersticas de calidad. Este conjunto mnimo incluir al menos los
siguientes registros:
Conjunto mnimo de datos del trauma grave.
Para implantar un programa de evaluacin del Proceso Asistencial de Aten-
cin al Trauma Grave en los hospitales del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca basado en el audit clnico y sistemtico realizado por el Comit
de Trauma de cada hospital. Se requiere el registro del siguiente conjunto
mnimo de datos.
En los dispositivos sanitarios Extrahospitalarios, el registro de los si-
guientes datos:
Tiempo de asistencia prehospitalaria; Escala de Glasgow; Trauma Store Re-
visado TSR desagregado; Hora de la intubacin; Control de constantes
vitales.
En caso de transporte secundario, tiempo transcurrido entre el traumatis-
mo y el inicio del transporte secundario.
En los Hospitales del sistema sanitario registrarn los siguientes datos:
(Adems de los anteriores); Hora de llegada al hospital; TSR desagregado
en hospital; Escala de Glasgow; Hora de la intubacin; Control de cons-
tantes vitales. Hora de realizacin de la TAC craneal; Fecha y hora de la-
parotoma; Fecha y hora de craniotoma; Fecha y hora de la fijacin de f-
Ediciones Rodio 163

mur o limpieza quirrgica de fractura de tibia; Injury Severity Score -ISS;

Cualquiera de las siguientes complicaciones: Trombosis venosa profunda,
Tromboembolismo pulmonar o lceras de decbito.
3. Analizar todas las muertes traumticas, de acuerdo a la probabilidad de su-
pervivencia (Ps). La probabilidad de supervivencia (Ps) se calcula mediante el
sistema TRISS que incluye el Injury Severity Score (ISS), el Trauma Score Revi-
sado (TSR), la edad y si el trauma es abierto o cerrado. Se considerarn muertes
evitables los xitus en pacientes con valores de Ps superiores a 50%. Los falle-
cidos con Ps entre 25% y 50% se catalogarn como potencialmente evitables.
Los decesos con Ps inferiores al 25% se asumirn como muertes inevitables.
La aplicacin de este indicador ha de permitir conocer la distribucin de la
probabilidad de supervivencia y su posible comparacin intercentros.
B. Para favorecer la Accesibilidad
La Consejera de Salud y las instituciones sanitarias durante el perodo 2008-2012:
1. Fomentarn un conocimiento mayoritario de la poblacin sobre los canales de
acceso y contacto inmediato con el sistema sanitario SSPA en caso de emergen-
cias mediante acciones de difusin de 061.
2. Colaborarn con otras instituciones y entidades para incrementar los niveles
de formacin de testigos y primeros intervinientes en tcnicas de soporte vital
bsico, primeros auxilios, seguridad vial y actuacin en caso de accidente. Se-
rn objetivos prioritarios de esta formacin los servicios de atencin ciudada-
na (personal de ambulancias, proteccin civil, fuerzas de seguridad, cuerpo de
bomberos, etc.), aunque sera deseable la extensin a toda la poblacin.
C. Atencin Extrahospitalaria
La Consejera de Salud y las instituciones sanitarias garantizarn una atencin
precoz y adecuada en los Dispositivos Extrahospitalarios del SSPA en casos de Trau-
ma Grave o Potencialmente Grave. Las instituciones sanitarias establecern las estra-
tegias y medidas organizativas en los dispositivos de urgencias y emergencias extra-
hospitalarios para lograr las caractersticas de calidad del Proceso Trauma Grave y en
particular las siguientes:
Durante el perodo 2008-2012

1. Los dispositivos extrahospitalarios de urgencias y emergencias del Sistema Sa-
nitario Pblico de Andaluca debern tener capacidad para prestar de forma
inmediata soporte vital bsico en trauma a las personas lesionadas que lo re-
quieran, incluyendo:
Control manual de la va area con atencin cervical.
Compresin de focos externos de hemorragia.
Evaluacin neurolgica.
Proteccin frente a la hipotermia.
164 Ediciones Rodio

2. Los equipos mviles de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias de

nivel II y III y los equipos de emergencias-061 estarn capacitados para el so-
porte vital avanzado en trauma y dotados de los recursos y materiales previstos
en el proceso de atencin al trauma grave. La primera asistencia mdica a pa-
cientes con traumatismos tras sufrir un accidente se adecuar a las actividades
y caractersticas de calidad del proceso TG y a los principios y estndares del
Soporte Vital Avanzado en trauma (ATLS, Advanced Trauma Life Support)
3. Tras el primer contacto y alerta (telefnico o presencial) con cualquier disposi-
tivo del SSPA, se realizar una primera estratificacin del riesgo, por la presen-
cia de, al menos, uno de los criterios de gravedad fisiolgica u anatmica, de
riesgo biomecnico, de edad o comorbilidad, descritos en el proceso TG.
4. Si se detecta un criterio de gravedad o de riesgo, siempre se asignar un equipo
con capacidad de soporte vital avanzado ms rpidamente disponible (equipo
de emergencias-061 o de Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias de
Atencin Primaria).
5. El tiempo de respuesta para asistencia extrahospitalaria (desde el primer con-
tacto con el SSPA hasta la primera asistencia sanitaria) ante un Traumatismo
Grave o Potencialmente Grave deber ser monitorizado y no deber superar
los 20 minutos. En zonas urbanas sera recomendable que la mayora de las
asistencias se realicen en los primeros 10 minutos.
6. Los dispositivos sanitarios extrahospitalarios asegurarn una correcta inmovi-
lizacin del paciente con Trauma grave y en particular de la columna cervical,
de acuerdo a los criterios establecidos por el proceso TG. La inmovilizacin
ser mantenida hasta que se hayan completado los estudios oportunos y se
indique la seguridad de su retirada.
7. El tiempo de asistencia extrahospitalaria al Trauma Grave de los DCCU
y equipos de emergencia-061 deber ser inferior a 20 minutos, salvo en
pacientes atrapados. Este tiempo de actuacin in situ es el intervalo trans-
currido desde la llegada al lugar del accidente hasta el momento de inicio
de traslado al hospital.
8. Se asegurar la adecuada eleccin de Hospital til, de acuerdo a los crite-
rios previstos en el proceso TG. Por centro u hospital til se entiende aquel
cuyas caractersticas son los ms idneas para atender a cada paciente que
presente un traumatismo, en funcin de la gravedad y urgencia que re-
quieren sus lesiones.
9. Los dispositivos extrahospitalarios realizarn una llamada de prealerta al cen-
tro hospitalario de destino cuando trasladen pacientes con Trauma Grave, para
asegurar que est disponible el Equipo de Emergencias en el SCCU-H para su
recepcin y tratamiento.
D. Atencin en Hospital til
Para garantizar una atencin adecuada en los Hospitales del SSPA en casos de
Trauma Grave o Potencialmente Grave las instituciones sanitarias establecern las es-
trategias y medidas organizativas en los Hospitales y SCCU-H para lograr una aten-
Ediciones Rodio 165

cin ajustada a las caractersticas de calidad del proceso de Atencin al Trauma Grave
y en particular las siguientes:

1. Los Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias del Sistema Sanitario Pblico
debern disponer de personal entrenado y organizado como Equipo de Emer-
gencia.
Este equipo se activar siempre que un paciente presente un Trauma score re-
visado TSR inferior a 12 y asistir al trauma grave en todo momento, inclui-
do el traslado intrahospitalario para realizar exploraciones complementarias,
hasta su ubicacin definitiva. Deber tener amplia experiencia en tcnicas de
soporte vital y diagnsticas en pacientes crticos*, y sus funciones son resolver
de forma inmediata y simultanea los pasos A, B y C, como se describe en el
proceso asistencial integrado de Atencin al Trauma Grave.
2. La razn para el traslado interhospitalario de pacientes con un Trauma Gra-
ve/potencialmente grave es la necesidad de cuidados adicionales diagnsticos
teraputicos que no son posibles en su ubicacin actual y siempre implica
cierto riesgo. En caso de traslado interhospitalario, se proceder al mismo, una
vez conseguida la estabilizacin de la vctima y antes de transcurridas 6 horas,
aplicndose durante el traslado las medidas de soporte necesarias y previstas
en el proceso TG.
3. Deber ser trasladado al hospital neuroquirrgico de referencia todo paciente
que haya sufrido traumatismo craneoenceflico y presente alguna de las si-
guientes situaciones: cualquier lesin intracraneal traumtica en TAC, incluso
con paciente consciente; TAC normal y escala de Glasgow <14 sin factor ex-
tra-craneal que lo justifique o que sufra deterioro neurolgico; TAC normal
con signos de focalidad neurolgica; TAC sin lesin intracerebral y fractura
craneal abierta o deprimida.
Se efectuar la pertinente consulta al Servicio de Neurociruga y Servicio de
Cuidados Crticos y Urgencias previa al traslado del paciente, con objeto de in-
formar sobre el proceso que derivamos, especialmente en el caso de un hema-
toma epidural o subdural agudo. Se indicarn: la edad, las horas de evolucin
de la lesin, el mecanismo lesional, la situacin clnica tanto neurolgica como
cardiorrespiratoria, presencia y tipo de lesiones extracraneales, medicacin y
tratamiento administrados y evolucin clnica. Esta consulta preferentemente
deber realizarse a travs del sistema de telemedicina cuando sea necesaria la
transmisin de imgenes radiolgicas o de TAC.
4. Se potenciar el desarrollo del sistema de telemedicina entre los centros de
referencia y los hospitales de su rea de influencia y se establecern protocolos
consensuados de teleconsulta que, mediante la transmisin de pruebas de ima-
gen, documentos y videoconferencia posibilite efectuar la oportuna consulta
con el Servicio de Neurociruga, con la inmediatez y agilidad necesaria, evitan-
do adems los traslados innecesarios.
166 Ediciones Rodio

El equipo de emergencia estar formado como mnimo por cinco integrantes:

Profesionales de medicina intensiva (1), medicina de urgencia (1), enfermera
(2) y auxiliar de enfermera (1) del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias.
Tambin estarn disponibles celadores/as. Sera deseable, adems, la incorpo-
racin de la especialidad de Anestesia y Reanimacin.
5. Deber ser trasladado a un hospital neuroquirrgico de referencia que dis-
ponga de Unidad de Lesiones Medulares (ULM), Neuro-Rehabilitacin y reso-
nancia magntica 24 horas, cualquier paciente que haya sufrido traumatismo
raquimedular y lesin medular o lesin vertebral grave.
Cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo raquimedular, al llegar
al hospital de referencia con ULM ser valorado entre otros por el especialista
en Medicina Fsica y rehabilitacin para establecer el nivel neurolgico de la
lesin y continuar su atencin en la Unidad de Lesiones Medulares (si el nivel
neurolgico es inferior a D5) o en UCI (si el nivel neurolgico es igual o supe-
rior a D5 o hasta su estabilizacin hemodinmica y respiratoria).
6. Los y las pacientes con quemaduras debern ser derivados a la Unidad de Que-
mados de referencia de nuestra Comunidad cuando presenten cualquiera de
los criterios que se establezcan para nuestra comunidad o en su defecto las
establecidas por International Society for Burn Injuries.
7. En accidentes con amputaciones susceptibles de reimplantes, las personas afec-
tadas debern ser trasladadas con prontitud al hospital de referencia para re-
implantes en la comunidad*, en menos de 6 horas en isquemia caliente y hasta
24 horas en isquemia fra. Previamente se realizar contacto telefnico entre el
personal mdico responsable del centro emisor y el equipo de ciruga de reim-
plantes.
8. El transporte secundario de pacientes con Trauma Grave/Potencialmente Grave
se realizar en los tiempos adecuados por personal capacitado en soporte vital en
trauma, en ambulancias de la red de transporte de pacientes crticos o helicp-
teros de emergencias, dotados de todo el material requerido y manteniendo las
medidas de soporte necesarias. Previamente se habr procedido a la estabilizacin
cuidadosa de cada paciente.
9. A partir de los criterios generales ya mencionados se desarrollarn guas loca-
les entre el hospital de referencia y los hospitales de su rea de influencia, que
aseguren la adecuada transferencia y recepcin de cada paciente.
Segn la OMS, en una sociedad como la nuestra, se producen aproximada-
mente 5 accidentes susceptibles de reimplantes / milln de habitantes / ao.
Utilizando el factor de incidencia propuesto (5 casos por 7 millones de andalu-
ces y ao) en Andaluca se produciran 35 casos - alerta / ao, de los que, por
diversas razones (tipo de herida no adecuada, tiempo de isquemia prolongado,
contraindicaciones, etc.), se estima que se realizara el reimplante en aproxima-
da-mente el 50 % de pacientes. Es decir, el volumen previsto de reimplante /ao
seria de 15 a 20 casos / ao. Estas estimaciones de la OMS coinciden con los
datos del hospital de referencia en reimplantes para la comunidad que registra
un nmero mximo de casos- alerta /ao de 35 pacientes. Por otra parte, el
Ediciones Rodio 167

tiempo mximo permitido para reimplantar en el peor escenario, la isquemia

caliente, es de 6 horas. El volumen de casos potenciales y la circunstancia de
poder trasladar pacientes hasta el centro de referencia en menos de 6 horas,
hace aconsejable el mantenimiento de un solo centro con capacidad para el
reimplante en nuestra Comunidad.
7.4.2. Rehabilitacin integral

El gran esfuerzo que se realiza para mejorar la supervivencia y reducir el impacto
de los traumatismos ha de tener continuidad a travs de un programa de rehabilita-
cin efectivo para minimizar la discapacidad y prevenir complicaciones. La rehabili-
tacin comienza desde la admisin de la persona lesionada y debe estar integrada con
los cuidados agudos. La asistencia rehabilitadora integral se revela particularmente
crtica en pacientes gravemente discapacitados, como consecuencia de traumatismos
craneoenceflicos, lesiones medulares, amputadas, reimplantadas, politraumatizados
y otros procesos.
A. Rehabilitacin de lesiones medulares y traumatismos craneoenceflicos. La gran

discapacidad de origen traumtico
Las instituciones sanitarias establecern las estrategias y medidas organizativas en
los Hospitales del SSPA para minimizar la discapacidad, prevenir las complicaciones y
mejorar la calidad de vida de lesiones medulares y/o traumatismos craneoenceflicos.
En las grandes discapacidades de origen traumtico, la reduccin de complicacio-
nes en los primeros seis meses de la gran discapacidad es directamente proporcional
a los aos ganados con calidad de vida QUALYS. Por ello, es particularmente impor-
tante ofrecer una precoz atencin sanitaria estructurada como proceso asistencial.

1. Todas las personas con gran discapacidad por lesin medular traumtica sern
derivadas a un centro hospitalario de Nivel I con los servicios indispensables
para su atencin integral y que disponga de una Unidad Funcional de Lesiones
Medulares.
2. La unidad de lesiones medulares desarrollar los siguientes programas tera-
puticos:
Asistencia a pacientes con lesin medular aguda.
Reeducacin respiratoria.
Proteccin de piel.
Independencia funcional y manejo de silla de ruedas.
Reeducacin de vejiga neurgena.
Reeducacin del intestino neurgeno.
Sexualidad y fertilidad (maternidad y paternidad).
168 Ediciones Rodio

De formacin de familiares.
Atencin al trauma psicolgico.
3. La persona con gran discapacidad por traumatismo craneoenceflico ser de-
rivada preferentemente a hospitales con unidades funcionales de Neuro-Reha-
bilitacin.
4. En los centros receptores de grandes discapacidades se deber asegurar la dis-
ponibilidad de terapias obligatorias para dar tratamiento integral (marcha, ma-
nipulacin y comunicacin): fisioterapia especializada en grandes discapaci-
dades; terapia ocupacional para entrenamiento de actividades de la vida diaria
(AVD) y logoterapia con tcnicas de comunicacin bsicas y de comunicacin
aumentativa y alternativa.
B. Capacidad funcional
Las instituciones y centros sanitarios fomentarn la evaluacin de la capacidad
funcional y sus cambios durante la rehabilitacin.
La monitorizacin de indicadores contribuye a garantizar la idoneidad de los cui-
dados y los aspectos importantes de los procesos asistenciales. Cuando la medida de
la calidad se aplica a la rehabilitacin, se debe incluir necesariamente la evaluacin de
la capacidad funcional, de la satisfaccin y de la calidad de vida de las y los pacientes.
Deben ser monitorizadas la discapacidad, la mejora funcional y las cargas de tra-
bajo que derivan de cada paciente vctima de traumatismo y ello se ve facilitado con
la escala estandarizada como la FIM, Funtional Independence Measure, (medida de la
independencia funcional MIF) que permite medir la severidad de la discapacidad y
sus cambios durante el tratamiento rehabilitador la final situacin de la Dependencia
al alta y el grado de Autonoma Personal.

1. Se evaluar y registrar la valoracin de la severidad de la discapacidad y su
evolucin durante el tratamiento rehabilitador tras un traumatismo a lo largo
de todo el proceso mediante la medida de la independencia funcional MI.
Ello permitir tomar decisiones clnicas y de gestin basadas en un indicador
cuantitativo. El MIF mide la discapacidad en trminos de necesidad de asisten-
cia para realizar las actividades de la vida diaria AVD de forma efectiva.
2. Fomentar el adiestramiento y uso de indicadores fiables y sencillos como la me-
dida de independencia funcional MIF entre los profesionales y servicios im-
plicados en la atencin a la discapacidad traumtica. Fomentar el uso de criterios
de calidad en rehabilitacin, estableciendo indicadores que se puedan monitori-
zar para programar el servicio, valorar resultados, eficiencia, satisfaccin e inte-
gracin de cada paciente.
3. Los centros sanitarios emitirn, en caso de discapacidad derivada de accidente
y con la mayor prontitud, una adecuada valoracin e informe del dao corpo-
ral en las personas lesionadas para el reconocimiento de minusvalas y obten-
cin de ayudas.
Ediciones Rodio 169

4. El informe mdico de alta hospitalaria y el informe de continuidad de cuida-

dos, en el caso de discapacidades traumticas tras la fase aguda de secuelas
incluir: evolucin clnica, tratamiento farmacolgico y de ayudas tcnicas y
situacin de las secuelas en cuanto a independencia en las actividades de la
vida diaria y situacin funcional actualizada. Todos los informes habrn de
estar en conocimiento del personal de Atencin Primaria de referencia (medi-
cina de familia, enfermera comunitaria y de enlace).
5. Se fomentar la evaluacin y tratamiento del dao psquico que acompaa a las
repercusiones fsicas en las grandes discapacidades de origen traumtico, con
repercusiones en la autonoma personal y capacidad de reinsercin laboral y
sociodomstica.
6. Las personas con gran discapacidad de origen traumtico recibirn tratamien-
to de rehabilitacin psicolgica desde la fase aguda y de estabilizacin, con los
objetivos de conseguir una rehabilitacin ntegra y de ofrecer una orientacin
de expectativas reales a pacientes y familiares sobre recursos existentes en el
espacio sociofamiliar.
C. Continuidad asistencial
La atencin rehabilitadora en el entorno y domicilio de personas con discapacida-
des traumticas tras un accidente.
Para facilitar la accesibilidad a la Rehabilitacin en el propio entorno de cada pa-
ciente, el Decreto de Apoyo a las Familias Andaluzas (137/2002) estableci una red
de salas de rehabilitacin y fisioterapia. En la actualidad se incluye la atencin de la
medicina de rehabilitacin del hospital de referencia, la fisioterapia en sala y la de
equipos mviles. Es de reciente incorporacin la terapia ocupacional para el entre-
namiento de las actividades de la vida diaria (AVD) en los distritos de Atencin Pri-
maria de salud. Por otro lado, para asegurar la necesaria continuidad asistencial en la
atencin de las grandes discapacidades, se requiere una estrecha colaboracin entre
Atencin Primaria (teniendo como referente a la enfermera comunitaria de enlace) y
Atencin Especializada, teniendo esta como referente al personal de enfermera hos-
pitalaria (de enlace y supervisoras) y de trabajo social.
Lneas de accin a partir de 2007

1. Se prestar el Servicio de Atencin Rehabilitadora y Fisioteraputica a domici-
lio a pacientes afectas de discapacidades fsicas con dificultad para su traslado
a un centro sanitario para recibir un tratamiento rehabilitador, ofertando, ade-
ms, orientacin sobre ayudas tcnicas, apoyo y orientacin a los cuidadores y
cuidadoras principales y a profesionales de AP. El servicio se basa en un dispo-
sitivo que engloba la atencin rehabilitadora y fisioteraputica.
2. Podrn ser incluidos en el programa, de acuerdo a los criterios de adecuacin,
accesibilidad y seguridad previstos, pacientes con dficits susceptibles de re-
versin total o parcial que necesitan evaluacin y tratamiento rehabilitador y
pacientes con discapacidades con dficits establecidos, susceptibles de incre-
mentar su capacidad funcional con terapias fsicas.
170 Ediciones Rodio

3. La enfermera comunitaria de enlace deber conocer que pacientes de origen

traumtico van a ser dados de alta.
4. Los centros sanitarios continuarn con el desarrollo de las Comisiones de
Cuidados de rea, rgano de gestin de mejora que trabaja para estabilizar
y mejorar el proceso de continuidad de cuidados entre Atencin Primaria y
Especializada.
Las comisiones de Cuidados de rea se encargarn de establecer vas de comu-
nicacin giles para la planificacin del alta mediante contacto con la enferme-
ra del paciente en Atencin Primaria durante la estancia de este en el hospital.
5. Los centros sanitarios continuarn con la puesta en marcha del Plan de Mejora
de la Atencin a las Cuidadoras Familiares en Andaluca. Este plan tiene como
objetivo mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las
cuidadoras familiares mediante medidas como la realizacin de una valoracin
focalizada y un plan de cuidados especficos a todas las cuidadoras captadas, la
mejora del acceso de las cuidadoras familiares al sistema sanitario, la adecua-
cin de la cobertura horaria de la atencin domiciliaria, realizacin de talleres
de apoyo que fomenten las relaciones sociales y proporcionen apoyo emocio-
nal, suministro de material de apoyo en el domicilio, oferta de atencin en
situaciones de duelo y medidas de discriminacin positiva para las cuidadoras
de pacientes con grandes discapacidades.
6. Elaborar una gua de procedimientos de rehabilitacin y terapias fsicas en
Atencin Especializada, en correspondencia a la ya existente de Atencin Pri-
maria, que deber incluir una cartera de servicios en funcin del nivel del hos-
pital y los procedimientos de actuacin, derivacin y sistemas de informacin.
7. Desarrollar nuevas guas para la atencin multidisciplinar de pacientes en las
unidades de rehabilitacin y fisioterapia de Atencin Primaria, con la continui-
dad de la terapia ocupacional y la logoterapia.
7.5. Plan de adecuacin de recursos, materiales,

tecnolgicos y humanos
El Sistema Sanitario Pblico, como la mayora de los sistemas sanitarios, est ms
orientado a la solucin de la asistencia a las vctimas de accidentes que a las actividades
preventivas primarias y terciarias. Pero, desde las profesiones sanitarias, sabiendo que
los accidentes obedecen, en su mayora, a causas concretas y modificables, se deben
reforzar los aspectos de prevencin, como un componente ms de la atencin sanitaria.
Por otro lado, en nuestra comunidad y con el objetivo de mejorar los resultados en
salud y la calidad de vida de las personas que han sufrido un accidente, se propone un
modelo de atencin sanitaria basado en la gestin por procesos asistenciales integra-
dos, desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento garantizador de
la calidad integral. Para ello, se requiere una actuacin multidisciplinar coordinada de
los distintos mbitos implicados y de los recursos existentes. Por todo ello, es preciso
adecuar la oferta de servicios a las necesidades de pacientes vctimas de traumatismos
Ediciones Rodio 171

en accidentes, a travs de una reordenacin y/o incremento de la dotacin de recursos

humanos y materiales, tendiendo a lograr el mejor equilibrio organizativo.
7.5.1. Recursos comunes

A nivel de Distritos de Atencin Primaria y Hospitales se implantar el Proceso
Asistencial Integrado Atencin al Trauma Grave.
Se priorizarn y protocolizarn las actividades de prevencin de accidentes en
los centros de salud.
Se incluirn en la cartera de servicios de Atencin Primaria actividades progra-
madas dirigidas a pacientes con riesgo de accidentes de trfico, domsticos y de
ocio.
Se garantizar la implantacin de la historia de salud digital nica, en la totalidad
de las zonas bsicas de salud.
7.5.2. Regionalizacin de hospitales de trauma. Categorizacin

Actualmente, el acceso a centros de referencia para neurociruga, cuidados in-
tensivos neuroquirrgicos o de neurorehabilitacin precoz, no es homogneo para
el conjunto de la poblacin, existiendo diferencias en la asistencia y tambin en la
utilizacin de los recursos. Por otro lado las diferencias en experiencia y volumen de
actividad en la atencin al Trauma Grave de los centros sanitarios dificultan aun ms
la valoracin y comparacin de resultados.
Para asegurar el tratamiento experto de vctimas de accidentes con traumatismos
graves o lesiones complejas, desde el momento del accidente hasta su rehabilitacin
y para adecuar la oferta de servicios a las necesidades de los pacientes, es necesario
reordenar los recursos de forma equilibrada. La regionalizacin de la atencin a las
personas lesionadas y vctimas de accidentes permite que todas las reas de una re-
gin reciban los mejores cuidados posibles.
Esto exige que los recursos requeridos para cada fase de su proceso de atencin
tienen que ser claramente identificados, desarrollados y estudiados para asegurar que
la totalidad de pacientes acceden al apropiado nivel de cuidados, de manera coordina-
da, oportuna y coste-efectiva. Por ello, es necesario aplicar criterios para la categoriza-
cin, de acuerdo al nivel de cuidados al trauma que ofrece cada hospital.
Teniendo presente en cada centro, adems de los recursos existentes, su disponibi-
lidad inmediata y el criterio de volumen de pacientes que se asisten. Se sabe que la in-
tegracin de los servicios de atencin a los traumatismos en un sistema regionalizado,
reduce la mortalidad, siendo sus componentes clave los centros de trauma terciarios y
un tiempo prehospitalario reducido.
Desde el ao 1976 el Comit de Trauma (ACS/COT) del Colegio Americano de
Ciruga ha venido desarrollando y aplicando criterios para categorizar los hospitales,
segn el nivel de cuidados al trauma que ofrece cada uno. Numerosos estudios han
172 Ediciones Rodio

documentado el efecto beneficioso de los sistemas y centros de trauma. Nathens et al.

Estiman que la implantacin de un sistema de trauma se asocia con un descenso del
8% en la mortalidad por accidentes de trfico. Otros estudios sugieren que pacientes
con lesiones graves que reciben tratamiento en centros de trauma, reducen la propor-
cin de muertes valoradas como evitables, en alrededor del 50%.
El principio fundamental que respalda los sistemas regionales de trauma es el he-
cho de que la concentracin de la mayora de pacientes en situacin crtica en un
nmero limitado de hospitales de especialidades, incrementa el volumen de pacientes
atendidos y, con ello, la experiencia de dichos centros y, por tanto, mejoran los resul-
tados.
Mientras aumentan las pruebas que respaldan este principio, hay desacuerdo
sobre el volumen ptimo necesario para asegurar la adecuada experiencia. El ACS/
COT ha establecido un conjunto de criterios, recomendando que el centro de mxi-
mo nivel asista aproximadamente 1.200 pacientes con traumatismo al ao, de los
cuales 240 debern ser traumas mayores (pacientes con ISS Injury Severity Score
>15). Un reciente estudio de Nathens et al., sugiere que la mejora en la mortalidad
est asociada con volmenes de centros de trauma de, al menos, 650 pacientes con
traumatismos mayores.
Aplicando estos criterios a las estimaciones de tasas de pacientes con traumatismo
mayor dados de alta en Andaluca (44 por 100.000 personas-ao), se sugiere la nece-
sidad de 1-2 centros de trauma por milln de habitantes, lo que, en nuestra Comu-
nidad, equivale a un nmero que oscila entre 7 y 14 centros de nivel I o II. Siguiendo
este mismo principio, el Proceso Asistencial Integrado de Atencin al Trauma Grave,
define tres tipos de hospital til para atender a pacientes con un traumatismo, en fun-
cin de la gravedad y urgencia que requieren sus lesiones.
Proceso asistencial integrado de atencin al trauma grave

Hospital til
HOSPITAL TIL I
Adems de lo requerido para los niveles II y III, contar con (al menos localizacin y presencia
fsica de 30 minutos):
Ciruga torcica
Ciruga cardiovascular
Ciruga maxilofacial
Y con disponibilidad de:
Tomografa Computarizada, Resonancia Nuclear Magnfica 24h y Radiologa Vascular (al
menos con localizacin)
HOSPITAL TIL II
Adems de lo requerido para el Hospital Nivel III, dispondr de:
Neurociruga (al menos con localizacin y presencia fsica de 30 minutos)
Ediciones Rodio 173

HOSPITAL TIL III
Presencia fsica de:

Cuidados Crticos y Urgencias
Anestesiologa
Ciruga General
Ciruga Ortopdica y Traumatolgica
Y con disponibilidad de:
Tomografa Computarizada 24h
Para adecuar la oferta de servicios a las necesidades es oportuno, por tanto, regio-
nalizar y categorizar la atencin a los traumatismos en la comunidad bajo el principio
de Hospital til y, por ello, se proponen las lneas de accin siguientes:
Lneas de accin 2007-2008

Creacin de un Grupo Regional del Proceso Trauma Grave o Comit Regional
de Trauma.
Compuesto por todos los niveles asistenciales que intervienen en la atencin a
los traumatismos y con participacin de los colectivos profesionales implicados en el
proceso.
Los objetivos del Grupo Regional sern los siguientes:
Establecer y mantener actualizados los criterios y estndares de Hospital til
para la atencin inicial a pacientes con traumatismo.
Facilitar su acceso al nivel apropiado de cuidados, de manera coordinada, opor-
tuna y coste-efectiva, estableciendo criterios de traslado nter-hospitalario de
traumatismos graves, tanto en la fase de atencin inicial como en la de hospita-
lizacin y rehabilitacin, para que todos reciban los mejores cuidados posibles.
Fomentar la implantacin de programas de calidad y audit del proceso Trauma
Grave y monitorizar la calidad de la asistencia de acuerdo a los indicadores
propuestos en el proceso asistencial.
Las funciones del Comit debern ser:
Fomentar la implantacin del Proceso Trauma Grave en el SSPA.
Conocer y monitorizar los resultados e indicadores del proceso Trauma Grave.
Conocer la oferta de servicios en el SSPA para la atencin al Trauma Grave y
los distintos niveles de Hospital til.
Fomentar el uso del Registro de Trauma. Fomentar el nivel de independencia al
alta segn la Escala de Medida de Independencia funcional al Alta.
174 Ediciones Rodio

7.5.3. Potenciacin de la red de asistencia extrahospitalaria

A. Accesibilidad telefnica de todos los recursos y dispositivos del sistema de urgencias
y emergencias
Lneas de accin 2007-2008 para lograr la accesibilidad de los dispositivos de ur-
gencias y emergencia y facilitar una pronta respuesta en la atencin sanitaria:
1. Se realizarn las oportunas campaas para lograr el necesario grado de co-
nocimiento de la poblacin del telfono de emergencias 061, como nmero
de acceso al SSPA en caso de emergencias sanitarias. Estas campaas debern
dirigirse a toda la poblacin y, en especial, a la poblacin rural, cuyo grado de
conocimiento es menor.
2. Para completar la implantacin de un nico telfono de urgencias sanitarias
en toda la comunidad, se continuar con la oportuna sustitucin de los an
existentes telfonos locales de urgencias.

3. Las ambulancias de la red de transporte urgente, los dispositivos mviles de los
DCCU de AP y los Equipos de Emergencias y las unidades mviles de trans-
porte de pacientes crticos dispondrn de equipos de radio y telefona ope-
rativos, que permitan la conexin permanente con el Centro Coordinador
de Urgencias y Emergencias CCUE y conocer su estado de disponibilidad,
situacin, ocupacin u otros.
4. Derivado de la medida anterior, se deber producir un incremento en el por-
centaje de estatus registrados en el CCUE de los dispositivos mviles de los
equipos de emergencias-061, de los DCCU de AP; de las ambulancias de la red
de transporte urgente y de transporte de pacientes crticos. Para ello, anual-
mente se fijar un objetivo ms exigente, que se trasladar en el correspondien-
te contrato de gestin.
D. Desarrollo y dotacin de los recursos extrahospitalarios del SSPA, equipos de

Emergencias 061, Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias, sus equipos mviles y
de la Red de Transporte Urgente
La actual distribucin de los recursos sanitarios extrahospitalarios con capacidad
de aplicar Soporte Vital Avanzado en trauma se concentra en las grandes ciudades
de ms 100.000 habitantes y en la franja costera, por ser la zona con mayor densidad
poblacional de la comunidad. Como ya se ha mencionado, el nmero de equipos con
capacidad de soporte vital en trauma disponibles en una zona geogrfica, se asocia
inversamente con las tasas de mortalidad por accidentes de trfico en dicha zona, de
forma que, a mayores tiempos de respuesta, mayor mortalidad tras el accidente.
Los traumatismos y lesiones tras un accidente presentan una estrecha relacin en-
tre los tiempos de la actuacin sanitaria, la calidad de la atencin inicial y el resultado
final para los pacientes. Por sus caractersticas ya descritas, requieren una asistencia
inicial rpida, sin demoras, muy especfica y capacitada y con una estricta continuidad
asistencial. Todas estas caractersticas aconsejan unas medidas globales que afectan a
Ediciones Rodio 175

la estructura y organizacin de los servicios sanitarios extrahospitalarios de urgencias

y emergencias. Adems, la potenciacin de este nivel asistencial incidir de manera
positiva en futuros planes integrales que aborden el manejo de otras situaciones con
pacientes en situacin crtica (cardiopatas, muerte sbita, accidente cerebrovascular,
etc.). La adecuacin de los recursos debe recoger las particularidades del medio urba-
no y rural para una cobertura adecuada de todo el territorio.
En la mayora de los casos de Trauma potencialmente Grave, el tiempo de respues-
ta para los equipos de SVA en zonas urbanas, deber ser inferior a 10 minutos y en los
dems no deber exceder los 20 minutos.
1. Recursos EPES:
Aumento progresivo de los Equipos de Emergencias 061 para la atencin
y SVA del Trauma Grave, hasta lograr una ratio de una unidad por 175.000
habitantes o fraccin en grandes ncleos urbanos. La especificidad de di-
chas unidades viene dada por el volumen de actividad, dependiente de la
poblacin concentrada en su rea de cobertura.
Unidades de Intervencin Rpida, con posibilidad de RCP bsica con ins-
trumental y esfibrilacin externa, cada 150.000 habitantes o fraccin en
grandes ncleos urbanos.
En cualquier caso se considerar adecuado cuando, sumados los recursos
de Ambulancia Medicalizada y Unidades de Intervencin Rpida, se alcan-
ce la ratio de uno por cada 100.000 habitantes
2. Recursos SAS
Los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias DCCU se dotarn pro-
gresivamente de plantilla especfica, con formacin y entrenamiento, as
como del equipamiento necesario, de acuerdo con su cartera de servicios y
caracterizacin de los mismos, disponiendo de las unidades y medios nece-
sarios para prestar una atencin de SVA fuera de sus centros.
Continuar con la dotacin de equipos mviles medicalizados a los DCCU,
de forma progresiva, comenzando por los de mayor nivel y poblacin.
Como consecuencia de las medidas anteriores, durante el perodo de eje-
cucin del Plan, se deber tender gradualmente a que, en los casos detec-
tados como Trauma potencialmente Grave, el tiempo de respuesta de estos
equipos de SVA sea cada vez ms corto. Para ello, se fijar como objetivo
anual un porcentaje creciente de casos de Trauma Grave atendidos en zona
urbana en tiempo inferior a 10 minutos y, en zona rural, en tiempo inferior
a 20 minutos. Estos objetivos debern trasladarse al correspondiente con-
trato de gestin.
Una parte de las ambulancias de la red de transporte urgente, debern ser
progresivamente reconvertidas en equipos de Soporte Vital Bsico. Para
ello, se equiparn con DESA (Desfibrilador Semiautomtico), se adecuar
su dotacin de material a lo previsto para las ambulancias asistenciales (RD
619/1998) y su dotacin de personal ser de dos profesionales entrenados
176 Ediciones Rodio

por vehculo. En la mayora de los casos detectados como Trauma poten-

cialmente Grave, el tiempo de respuesta para estos equipos de SVB en zonas
urbanas, ser inferior a 10 minutos y en los dems no deber exceder los
20 minutos.
Todo el territorio geogrfico de la Comunidad Autnoma dispondr, en
el entorno cercano, de radiologa de urgencias, hasta alcanzar las 24 horas
al da, los 365 das del ao, localizados en los centros hospitalarios de alta
resolucin y en los hospitales, priorizando las reas geogrficas ms lejanas
y las de mayor dispersin geogrfica.
E. Potenciacin de los equipos areos de emergencias-061. Plan areo de equipos de
emergencias
Estrategia para mejorar la asistencia al traumatismo grave en zonas remotas.
El acceso a cuidados definitivos en caso de traumatismos complejos que requie-
ren asistencia en un centro hospitalario de referencia, en los tiempos requeridos para
algunos procesos, se ve dificultada en zonas rurales que se encuentran a distancia
mayor de 1 hora del hospital de referencia. En general, en zonas remotas y alejadas de
la Comunidad, la operativa ms adecuada ante un accidente con traumatismos com-
plejos es la activacin prcticamente simultnea del DCCU ms cercano, que prestar
la atencin inicial y de un equipo areo de emergencias-061, que continuar el trata-
miento en segundo escaln y realizar el traslado hasta el hospital de referencia.
Pero la eficacia de esta operativa se ve limitada por la carencia de personal de
emergencias sanitarias a pie de helicptero (personal compartido para equipos de
emergencias terrestres y areos), por las precarias helisuperficies existentes en muchas
zonas y hospitales y por la operativa actualmente restringida exclusivamente al vuelo
diurno y con condiciones favorables de visibilidad. Las mismas dificultades se regis-
tran cuando se requiere un transporte secundario, desde un hospital hasta el centro
de referencia.
* Se estima que para lograr un tiempo de respuesta inferior a 10 minutos en ciuda-
des, se podra necesitar un equipo de SVB por cada 75.000 habitantes
Con objeto de facilitar el acceso a centros hospitalarios de referencia a los trau-
matismos complejos producidos en reas rurales, se proponen las siguientes lneas
de accin:

1. Establecer protocolos de indicaciones de uso del equipo areo de emergencias,
de acuerdo a los criterios del Proceso Trauma Grave y recomendaciones de las
guas de prctica clnica.
2. Dotar de personal de emergencias sanitarias a los Equipos areos de Emergen-
cias 061, con objeto de facilitar una respuesta ms inmediata.
3. Como consecuencia de las medidas anteriores, durante el perodo de ejecucin
del Plan, se deber tender gradualmente a una respuesta del equipo areo de
emergencias-061 menor o igual a 30 minutos para las asistencias diurnas en los
Ediciones Rodio 177

casos detectados como Trauma potencialmente Grave. Estos objetivos debern

trasladarse al correspondiente contrato de gestin.
4. Los hospitales ya existentes en el SSPA, procurarn disponer a lo largo del pero-
do de ejecucin del Plan, de una helisuperficie autorizada en su entorno cercano.
En los hospitales clasificados como Hospital til I, esta helisuperficie preferente-
mente deber estar adaptada y autorizada para recibir vuelos nocturnos.
5. Los Hospitales y Centros Hospitalarios de Alta Resolucin de nueva construc-
cin en el SSPA, debern disponer de una helisuperficie autorizada cercana.
6. Realizar programas de informacin y difusin de los equipos areos de emer-
gencias- 061 en ayuntamientos y centros de salud de comarcas rurales remotas
de la Comunidad.
7. Se establecern acuerdos operativos regionales y locales con fuerzas de seguri-
dad, Guardia Civil y policas locales, para establecer actuaciones coordinadas
para adecuar la seguridad de las operaciones.
8. Establecer con Diputaciones y Ayuntamientos, en zonas rurales remotas de
la Comunidad, una red de helisuperficies comarcales de emergencias autori-
zadas, que permitan el acceso de los Equipos de Emergencias Areos y sirvan
como punto de transferencia de pacientes para toda la comarca.
9. Se efectuar un seguimiento de la actividad de los equipos areos y de sus re-
sultados, en trminos de tiempo de respuesta y de resultados.

10. Elaborar el Plan de Vuelo Nocturno de los equipos areos de emergencias 061.
11. Establecer un programa priorizado y gradual de adaptacin de helisuperficies
de los hospitales del SSPA para el vuelo nocturno.
F. Potenciar el Entorno Virtual de Salud para facilitar la consulta mdica remota con
centros de referencia
Desde el ao 2000, se viene implantando una red de Entorno Virtual de Salud de
Andaluca, que cuenta en la actualidad con 38 centros asistenciales de la Comunidad,
centros de salud rurales y hospitales de diferente nivel. La telemedicina aporta posi-
bilidad de conectar los diferentes centros asistenciales, tanto rurales como urbanos,
permitiendo la transmisin de cualquier prueba diagnstica en tiempo real, lo que
facilita la toma de decisiones de una forma gil y adecuada. La posibilidad de efectuar
teleconsulta con los centros hospitalarios de referencia deber reducir los traslados
innecesarios y aumentar la eficacia del sistema.

1. Desarrollar procedimientos de teleconsulta en traumatismos entre centros que
actualmente estn incluidos en el Entorno Virtual de Salud.
2. Evaluar los resultados del Entorno Virtual de Salud en su aplicacin para opti-
mizar el Proceso asistencial de atencin al Trauma Grave.
178 Ediciones Rodio

2008-2012
3. Extender el Entorno Virtual de Salud a todos los Hospitales Nivel I, segn la
clasificacin de Hospital til del proceso Trauma Grave y preferentemente a
los hospitales de su rea que se encuentren a una distancia superior a una hora.
7.5.4. Recursos de Rehabilitacin

Parece lgico pensar que el gran esfuerzo que se realiza para mejorar la supervi-
vencia y reducir el impacto de los traumatismos, tiene continuidad con un programa
de rehabilitacin efectivo para prevenir complicaciones y minimizar la discapacidad.
La rehabilitacin comienza desde la admisin de la persona lesionada y debe estar
integrada con los cuidados agudos. La asistencia rehabilitadora integral se revela par-
ticularmente crtica en pacientes con graves discapacidades como consecuencia de
traumatismos craneoenceflico, lesionados medulares y otros procesos.
En las grandes discapacidades de origen traumtico (politraumatismos, amputa-
dos y/o reimplantados, grandes quemados), la reduccin de complicaciones en los
primeros seis meses, es directamente proporcional a los aos ganados con calidad de
vida QUALYS. Es por ello particularmente importante ofrecer una precoz atencin
sanitaria estructurada como proceso asistencial.
A. Rehabilitacin de personas con lesiones medulares y traumatismos craneoenceflicos

La gran discapacidad de origen traumtico.
En los casos de lesin medular, la oferta de tratamiento en el SSPA sigue modelos
de atencin distintos y no homogneos en los diferentes hospitales. Finalmente, esto
conduce a que el tratamiento de gran nmero de pacientes con lesin medular se est
realizando de forma mayoritaria fuera de nuestra Comunidad.
Para conseguir el objetivo de facilitar rehabilitacin precoz, integral y accesible a
las discapacidades por lesin medular o traumatismo craneoenceflico, se establecen
las siguientes lneas de accin:

1. Creacin de una Unidad de Lesiones Medulares de Referencia para Andaluca.
Al tratarse de una consecuencia de los accidentes de baja prevalencia, la cali-
dad de las prestaciones vendr determinada por la agrupacin de pacientes.
2. Potenciar la Neurorehabilitacin NRHB en todos los hospitales de nivel I de
Andaluca, que sern servicios de referencia para pacientes con traumatismos
craneoenceflicos moderados-graves de toda la Comunidad. Al tratarse de una
causa de accidentes de alta prevalencia, los servicios facilitarn la accesibilidad
a los recursos especializados y la continuidad asistencial.
3. La asistencia en las Unidades de Lesiones Medulares y de Neurorehabilitacin
estar basada en un equipo multidisciplinario, diferenciado en cuatro reas:
Ediciones Rodio 179

rea Mdica, de Enfermera, Psicosocial y de profesionales del Equipo para

la Rehabilitacin Integral.
4. Las Unidades de Lesiones Medulares contarn con los recursos humanos y ma-
teriales necesarios para desarrollar sus programas teraputicos:
Programa de asistencia a pacientes con lesin medular aguda.
Programa de reeducacin respiratoria.
Programa de proteccin de piel.
Programa de independencia funcional y manejo de silla de ruedas.
Programa de reeducacin de vejiga neurgena.
Programa de reeducacin de intestino neurgeno.
Programa de sexualidad y fertilidad (maternidad y paternidad).
Programa de formacin de familiares.
5. Toda persona con gran discapacidad por lesin medular traumtica ser siem-
pre derivada a un centro hospitalario con Unidad de Lesiones Medulares y con
los servicios indispensables para su atencin integral.
B. Potenciacin de la rehabilitacin comunitaria a domicilio para vctimas de

traumatismos y discapacidades derivadas de accidentes y sus cuidadoras y cuidadores
La rehabilitacin precoz mejora las lesiones de las vctimas y evita complicaciones
posteriores. En casos estabilizados o crnicos, mejora considerablemente la calidad
de vida. Por otro lado, supone un apoyo importante para las personas cuidadoras, as
como un entrenamiento en los cuidados de enfermera, fisioterapia y ayudas tcnicas
para AVD y ofrece tambin la oportunidad a las personas que cuidan de beneficiarse
de un plan de cuidados para s mismas en la atencin a su familiar con discapacidad.
Actualmente, a pesar del importante incremento producido en los ltimos aos, se
evidencia un desajuste entre la oferta de salas y equipos de rehabilitacin comunitaria
y la creciente demanda para procesos degenerativos crnicos, que limita la atencin
domiciliaria y la priorizacin de procesos ms complejos, como los traumticos y
neurolgicos, al alta del hospital. Como es sabido, movilizar a una persona afecta de
una gran discapacidad fuera de su domicilio es una tarea ingente. Por tanto, se debe-
rn desarrollar alternativas de atencin a domicilio, en estrecha comunicacin con
el Servicio de Rehabilitacin hospitalario ms cercano, ya que las salas de Atencin
Primaria difcilmente podran cubrir las expectativas de atencin multidisciplinar y
de comunicacin intersectorial que requieren este tipo de pacientes, en los mltiples
episodios de atencin que necesitarn a lo largo de su vida.
Una vez definida la cartera de servicios, las Unidades de fisioterapia con el Plan
de Apoyo a la Familia, la Gua de Procedimientos de Rehabilitacin y Fisioterapia80
en Atencin Primaria, y los circuitos asistenciales, es necesario adecuar la dotacin
de profesionales a la oferta y, de esta forma, poder garantizar plazos razonables de
accin, en las dos vertientes de rehabilitacin comunitaria: domiciliaria y en sala.
Por otro lado, la terapia ocupacional en la atencin de las personas accidenta-
das, contribuye a garantizar a cada paciente las estrategias bsicas de AVD (higiene,
180 Ediciones Rodio

alimentacin y vestido), as como la incorporacin de los individuos a su actividad

familiar, social y laboral. El Plan establece las siguientes lneas de accin:
1. Se continuar con la creacin y dotacin gradual de recursos humanos y ma-
teriales las salas de rehabilitacin y fisioterapia en Atencin Primaria, en las
zonas bsicas de salud que an no dispongan de las mismas.
2. Potenciar la red de fisioterapeutas, de forma que se permita optimizar los equi-
pos mviles en zonas urbanas e incrementar el nmero de profesionales en las
salas de fisioterapia de zonas rurales, para poder abarcar la atencin domicilia-
ria, considerando factores de dispersin geogrfica y comunicaciones.
3. Dotar a cada distrito de Atencin Primaria de Terapia Ocupacional y Logo-
terapia, en estrecha relacin con las unidades de rehabilitacin y fisioterapia.
Potenciar la terapia ocupacional tambin en los equipos mviles con actuacin
domiciliaria.
4. Se evaluar la actividad global y la domiciliaria de cada zona, as como la cali-
dad tcnica y satisfaccin de usuarias y usuarios.
5. Implantacin de la historia de salud digital en la totalidad de las zonas bsicas
de Salud de Atencin Primaria.
6. Extender a las unidades de rehabilitacin y fisioterapia de Atencin Primaria,
el proceso de informatizacin, incorporando la historia de salud digital y faci-
litando la interrelacin con los EBAP y Atencin Especializada.
7.6. Asistencia a grupos especficos

Existen colectivos de poblacin que precisan de actuaciones especiales, con inde-
pendencia de la visin global del Plan de Accidentabilidad, que contempla lneas de
accin dirigidas a cualquier persona que haya sufrido un accidente. En concreto, en
este apartado se hace referencia a la mujer que ejerce como cuidadora en el entorno
de su hogar, a la infancia y al colectivo de mayores. Las actuaciones sobre estos grupos
deben considerarse, en su mayora, desde un enfoque de intersectorialidad, al enten-
derse que son distintas instituciones las que deben identificar demandas, consensuar
metas y carteras de servicios, integrar recursos, articular sinergias, compartir infor-
macin y evaluar resultados.
A. Mujeres cuidadoras en el entorno de su hogar

La mujer se est incorporando al mercado laboral. Sin embargo, en un elevado
nmero de casos, adems de su actividad profesional, sta contina realizando ac-
tividades como cuidadora en el entorno del domicilio, debiendo proveer atencin
a los miembros de la familia que conviven en el mismo entorno. En este sentido, es
necesario contemplar actuaciones especficas que faciliten que mujeres con secuelas
de accidentes puedan realizar una adecuada recuperacin funcional y que, adems, le
Ediciones Rodio 181

presten apoyo en las actividades de la vida diaria a travs de actividades relacionadas

con los cuidados al resto de los miembros su ncleo familiar.
LNEAS DE ACCIN A PARTIR DE 2007

1. Dirigido a mujeres que sufran secuelas de accidentes, se propiciar, junto con
la Consejera de Asuntos Sociales, protocolos de actuacin para el apoyo en el
entorno del domicilio, para la realizacin de las actividades de cuidados de sus
familiares en la vida diaria.
2. Personalizar, a travs de la Enfermera de Enlace, Terapia Ocupacional y Trabajo
Social a domicilio, la atencin sanitaria en la fase de recuperacin y en el entorno del
hogar.
B. Poblacin infantil
Los nios y nias que han sufrido un accidente y padecen graves secuelas, deben
recibir una atencin personalizada con el objetivo de que, con la mayor brevedad po-
sible, se integren en su entorno y en la escuela.
LNEAS DE ACCIN A PARTIR DEL 2007

1. Propiciar la creacin de comisiones en las que participen profesionales del Sis-
tema Sanitario Pblico, Educacin y Servicios Sociales, para el seguimiento
personalizado del proceso de integracin de cada menor en su entorno y en
la escuela, al objeto de minimizar las dificultades de transporte, adaptacin
ergonmica en su puesto escolar y seguimiento en su atencin sanitaria.
2. Potenciar la accesibilidad de las personas cuidadoras de estos nios y nias con
graves secuelas al Sistema Sanitario Pblico. En este sentido, se crear desde
SALUD RESPONDE un canal de comunicacin que permitir el contacto per-
manente (24 horas) de las personas que les cuidan con los servicios de salud.
C. Mayores
En el Plan de Accidentabilidad ya se han contemplado actuaciones que deben fa-
cilitar el regreso al domicilio de quienes, por accidentes, padezcan secuelas que inter-
fieran en el desarrollo de las actividades bsicas de su vida diaria. As se recoge en la
Lnea de Accin relativa a altas programadas o planes de apoyo y formacin a quienes
cuidan.
Adems, la poblacin de personas mayores precisa de actuaciones especficas de
carcter preventivo, es decir, de un apoyo en el entorno domiciliario que evite even-
tuales accidentes.
LNEAS DE ACCIN A PARTIR DEL 2007

1. Continuar con el plan de continuidad asistencial, mediante seguimiento tele-
fnico, a pacientes mayores que hayan sufrido un accidente y que hayan sido
dados de alta, desde las unidades de hospitalizacin, los fines de semana y festi-
vos y hacerlo extensivo a nuevos grupos de poblacin como pacientes dados de
182 Ediciones Rodio

alta desde las unidades de observacin de urgencias, cuidadoras de pacientes y

tutela de pacientes en su domicilio.
2. Potenciar el rol de la Enfermera Comunitaria en la atencin a este subgrupo
poblacional, facilitando la provisin de fungibles, recetas, citas programadas,
etc.
3. Crear protocolos conjuntos de actuacin con servicios sociales comunitarios,
para una atencin ms coordinada, no slo a pacientes sino tambin a sus cui-
dadoras y cuidadores principales.
7.7. Asociaciones de pacientes y/o familiares

En los ltimos aos ha crecido el nmero de asociaciones de pacientes y/o de
familiares en nuestra Comunidad. stas se conciben y desarrollan como un punto de
encuentro al que la ciudadana acude para procurarse apoyo, intercambiar experien-
cias y obtener informacin y conocimiento. Constituyen, adems, un canal perma-
nente de comunicacin con las distintas administraciones. El movimiento asociativo
en nuestra Comunidad ha manifestado en distintos foros necesidades de formacin,
informacin, asesoramiento, difusin de su trabajo y la creacin de nuevos marcos de
colaboracin y comunicacin con el colectivo de profesionales de las distintas institu-
ciones que atienden a sus familiares.
En este sentido, desde el Plan de Accidentabilidad se contemplan las siguientes
lneas de accin.

1. Desarrollar un Plan de Comunicacin con dos objetivos bsicos: sensibilizar
a la poblacin acerca de los valores de solidaridad y compromiso que tienen
las asociaciones, as como de su inters social y fomentar la participacin de la
ciudadana a travs de las mismas.
2. Potenciar el conocimiento del movimiento asociativo dentro de nuestra co-
munidad, a travs de Salud Responde y de la WEB de Accidentabilidad. Desde
estos canales de comunicacin, se tendr acceso a informacin referente a las
asociaciones que existen en nuestra comunidad, a las formas de contactar con
ellas, a las actividades que realizan dirigidas a pacientes y familiares y a la in-
formacin de inters general relativa a ayudas, subvenciones, etc.
3. Buscar, de manera activa y continuada, la opinin y las demandas de estas aso-
ciaciones a travs de la creacin de grupos focales.
4. Propiciar acuerdos y crear nuevos marcos de colaboracin para incrementar,
a travs de cursos de formacin, aptitudes para una mejor atencin de pacien-
tes en el entorno del hogar, as como asesoramiento para iniciar programas y
actividades relacionadas con la prevencin primaria de los accidentes desde el
entorno de las asociaciones.
5. Coordinar con los profesionales de Atencin Primaria un programa de visitas
a las asociaciones catalogadas como unidades de estancia diurna, con objeto de
Ediciones Rodio 183

realizar un seguimiento personalizado de pacientes, que evite, en la medida de

lo posible, su desplazamiento o el de sus familiares a los centros de salud.
6. Establecer protocolos de coordinacin y de colaboracin entre profesionales
del SSPA y miembros de las asociaciones de pacientes y/o familiares, que fa-
ciliten una comunicacin ms fluida y un entorno ms colaborador, para una
atencin ms personalizada.
7.8. Sistemas de informacin

Con el fin de monitorizar los progresos asociados al control de la accidentabilidad
en Andaluca y de sus factores de riesgo, as como la calidad de las actividades asisten-
ciales, tanto preventivas como curativas, el Plan Integral de Accidentabilidad requiere
informacin que permita conocer la magnitud de los problemas (siniestralidad, mor-
talidad, incidencia), la situacin de la prevencin primaria (tendencia temporal de
los factores de riesgo), as como la evaluacin de las actuaciones (tiempos de demora,
utilizacin de servicios, resultados de las principales modalidades teraputicas, grado
de control de accidentes). Por tanto, el Plan Integral de Accidentabilidad establece un
conjunto de indicadores que deben facilitar, tanto su implantacin como, posterior-
mente, el grado de consecucin de los objetivos planteados.
La informacin disponible sobre la accidentabilidad y sus consecuencias proviene
de fuentes muy diversas*. Pero, a pesar de ello, persisten limitaciones informativas y
lagunas en algunos aspectos, como son: la naturaleza del accidente en las estadsticas
de mortalidad por accidente de trfico (en ms de un tercio de ellos no se especifi-
ca); en cerca de la mitad de las muertes por cada, no se identifica el tipo de cada
implicada; en la informacin de accidentes de trabajo an se emplean sistemas no
estandarizados de codificacin de causas de muerte, etc. Tambin se detectan dficits
en la informacin de las altas hospitalarias, que no suelen codificar el cdigo E de
causas externas, con lo cual se hace imposible conocer la etiologa de los trauma-
tismos y lesiones ingresados, a pesar de que suponen una de las primeras causas de
hospitalizacin. Por otro lado, tambin se ve dificultada la cuantificacin del impacto
social y econmico de los accidentes ante la inexistencia de fuentes poblacionales ms
exhaustivas de las discapacidades derivadas de las lesiones.
Para llegar a un mejor conocimiento de la historia natural de los traumatismos por
accidentes de trfico, as como de las circunstancias o causas de su suceso, se requiere una
informacin ms completa, posiblemente la resultante de la unin de las dos bases de
datos que estudian la mortalidad por accidentes en Espaa: la de la Direccin General de
Trfico y la del Instituto Nacional de Estadstica. Por lo tanto, es necesaria la adecuacin de
los sistemas de informacin sanitaria (emergencias, urgencias, altas hospitalarias, registros
de traumatologa) a las necesidades de anlisis y seguimiento del impacto en salud de las
lesiones producidas por accidentes de trfico y de sus principales determinantes, facilitan-
do la conexin con los datos de accidentes de las fuentes policiales.
Igualmente, en los accidentes domsticos y de ocio se deber promover el segui-
miento epidemiolgico de las lesiones, que ayude al mejor conocimiento del proble-
184 Ediciones Rodio

ma y de sus resultados, as como a la determinacin de las prioridades y de las mejores

estrategias de prevencin.
* Registros de mortalidad; Censo y proyecciones de poblacin; Encuesta de salud;
Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD) al alta hospitalaria; Tarjeta de Asistencia
Sanitaria y de Seguridad Social (TASS); Registro de la Sociedad Andaluza de Medici-
na Intensiva y Unidades Coronarias -GITAN- sobre traumatismos graves; Direccin
General de Trfico; Instituto Nacional del Consumo. Programa de prevencin de le-
siones: deteccin de accidentes domsticos y de ocio, DADO. ; Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo.; Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; Conse-
jera de Empleo y Desarrollo Tecnolgico de la Junta de Andaluca.
La necesaria evaluacin de los resultados de los procesos asistenciales aplicados a
pacientes con lesiones derivadas de accidentes, ha conducido a la difusin de los Re-
gistros de Trauma, desde que en 1966 se publicara por la National Academy of Scien-
ces, National Research Council, el informe Accidental Death and Disability: the Ne-
glected Disease of Modern Society, tanto en Estados Unidos como en Europa, que se
vienen empleando en el Reino Unido, Suecia y Noruega, entre otros pases. Las bases
de datos y registros se usan comnmente para el estudio de la mortalidad, empleando
normalmente el ISS Injury Severity Score como predictor de mortalidad. Un siste-
ma que estratifique cuidadosamente a cada paciente, en funcin de la gravedad de las
lesiones, es esencial para la evaluacin y optimizacin de la prevencin de accidentes,
el triaje de los traumatismos, la atencin en la fase aguda y los resultados. Desde esta
perspectiva, tener un conocimiento real y audit del volumen y resultados de los dife-
rentes hospitales andaluces en atencin al traumatismo grave (con ISS >15) constituye
una herramienta indispensable para la reordenacin y potenciacin de estos recursos.
Por ltimo, el anlisis de los resultados de los procesos de baja incidencia y trata-
miento complejo en diferentes centros (lesiones medulares, amputaciones seguidas
de reimplante, etc.), deber sustentar la toma de decisiones, como la concentracin de
tratamientos en algunos centros de referencia.
Con estas fuentes de informacin y otras posibles derivadas de los objetivos pro-
pios de este Plan Integral de Accidentabilidad, se debe monitorizar su desarrollo e
implantacin, suministrando informacin que sustente la toma de decisiones.
LNEAS DE ACCIN DURANTE EL PERODO 2007-2010

Diseo y puesta en marcha de un Sistema de Informacin sobre Atencin Sani-
taria a los Accidentes, centralizado en el nivel autonmico y basado en la historia de
salud digital que permita:
Conocer la incidencia de los accidentes.
Conocer sus tendencias temporales y la distribucin geogrfica.
Monitorizar la calidad de la asistencia, de acuerdo a los indicadores propuestos
en los diversos procesos asistenciales relacionados con los traumatismos y le-
siones derivados de los accidentes.
Constituir una valiosa fuente de informacin para la investigacin.
Ediciones Rodio 185

1. El Sistema de Informacin sobre Atencin Sanitaria a los Accidentes deber

recoger:
Al ingreso de las vctimas de accidentes, datos acerca de la presencia o no
de los principales factores de riesgo: ingesta de alcohol, uso del cinturn y
casco.
Al alta hospitalaria, tras un traumatismo o lesin, deber incluirse siempre
el cdigo E, lo que permitir identificar la etiologa;
Igualmente, en caso de discapacidad resultante de un traumatismo o lesin,
sta ser cuantificada con indicadores como el MIF (medida de la indepen-
dencia funcional).
Informacin sobre el nivel educativo y socioeconmico de las personas
lesionadas, que permita controlar el impacto de los accidentes segn las
desigualdades sociales.
Establecer sistemas y circuitos eficaces de recogida de informacin sobre la
asistencia prestada por el SSPA, en cualquiera de sus dispositivos sanitarios,
a las vctimas de accidentes de trfico, con objeto de que el importe sea con-
venientemente reembolsado por las aseguradoras y mutuas de accidentes.
2. Elaboracin y puesta en marcha de un cuadro de mandos integral sobre aten-
cin a los accidentes en Andaluca, obtenido a partir del sistema de informacin
descrito, para monitorizar el seguimiento de las lneas de accin propuestas en
este Plan Integral, as como para valorar sus resultados. Ser, adems, una herra-
mienta de gestin fundamental para el apoyo en la toma de decisiones.
3. Definir un Registro de Trauma Grave y promover su uso generalizado, lo que
facilitar la implantacin de los programas de calidad y audit del Proceso Inte-
gral de Atencin al Trauma Grave en todos los centros del SSPA y, en especial,
en los centros de referencia nivel I y II. Las caractersticas bsicas de estos re-
gistros debern ser:
Construirse o generarse a partir de los registros ya existentes promovidos
por sociedades cientficas o grupos de profesionales.
Establecer un conjunto mnimo de datos e indicadores del trauma grave en
los centros del SSPA.
Alcanzar un amplio consenso respecto a los indicadores monitorizables y
de los parmetros necesarios para su obtencin.
Disponer de un sistema informtico que facilite su registro y que rena las
caractersticas de compatibilidad, accesibilidad, sencillez y fiabilidad.
Requerir un mnimo tiempo de cumplimentacin por parte de las y los
profesionales.
Potenciar la incentivacin de los colectivos profesionales implicados, para
lograr su cumplimentacin y mantenimiento en el tiempo.
Ser un sistema auditable.
Que permita la recogida de datos e indicadores opcionales o de inters
local.
186 Ediciones Rodio

Que pueda ser extendido a todos los niveles participantes en el proceso

asistencial, incluidos los dispositivos extrahospitalarios.
4. Promover la implicacin de las sociedades cientficas andaluzas involucradas
en estos procesos para que avalen y fomenten la participacin en los registros
y colaboren en la difusin de sus resultados.
5. Creacin de registros especficos para: Traumatismos y lesiones de baja inci-
dencia y alta complejidad (lesiones medulares, amputaciones seguidas de reim-
plante) con registro de las actuaciones sobre las mismas y su resultado final.
6. Definir un Sistema de Informacin y Vigilancia Epidemiolgica de Accidentes
Domsticos y de Ocio, con anlisis del resultado asistencial y rehabilitacin.
Tiene como objetivo:
a) Conocer la epidemiologa de este tipo de accidentabilidad.
b) Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin.
c) Desarrollar lneas de Investigacin que ayuden a combatir la accidentabili-
dad domestica y en el ocio y sus repercusiones. Para ello, la historia de salud
digital deber contener un mdulo especfico para registrar los accidentes y
sus circunstancias, de forma que permita efectuar un anlisis de situacin,
y realizar campaas preventivas y evaluar su impacto.
2008-2012
7. Promover y facilitar la conexin de los sistemas de informacin sanitaria
emergencias, urgencias, altas hospitalarias, registros de trauma con los datos
de accidentes de las fuentes policiales, para posibilitar el anlisis y seguimiento
del impacto en salud de las lesiones producidas por accidentes de trfico y de
sus principales determinantes.
8. Promover la mejora en la calidad de los datos del CMBD, siguiendo las reco-
mendaciones nacionales e internacionales.
9. Introducir la Medida de Independencia Funcional
7.9. Desarrollo de la investigacin

El primer Programa Marco de Investigacin en Salud de Andaluca 2001-2004
prioriza la investigacin orientada a dar respuesta a los problemas de salud y trata de
facilitar la armonizacin de la investigacin biosanitaria andaluza con la del entorno
nacional y europeo.
En dicho programa se incluyen las siguientes acciones y lneas prioritarias relacio-
nadas con los accidentes:
En la Accin Clave 1: Investigacin sobre las principales causas de morbimor-
talidad en Andaluca se incluyen como prioritarios expresamente los acciden-
tes de trfico y la fractura de cadera.
En la Accin Clave 2: Investigacin sobre Salud Pblica y Promocin de la
Salud, especficamente se propone impulsar la investigacin en la evaluacin
Ediciones Rodio 187

de intervenciones de promocin de la salud en centros sanitarios y centros

educativos.
Dentro del V Programa Marco de Investigacin de la Unin Europea en 2002, se
emprendieron proyectos centrados en el anlisis de los traumatismos causados por
accidentes de trfico y codificacin de traumatismos, que tienen su continuidad en el
VI Programa Marco, pues los accidentes figuran entre los temas de accin prioritarios
en dicho programa.
El Plan Integral de Accidentabilidad considera prioritario facilitar la interaccin
entre la investigacin epidemiolgica y la clnica que se realice en nuestra Comuni-
dad, ya sea realizada por las instituciones y centros sanitarios o por universidades y
entidades relacionadas con seguridad laboral o vial para, de esta forma, superar la ac-
tual fragmentacin y aislamiento de grupos de investigacin y fomentar un abordaje
intersectorial y multidisciplinar.
Los recursos, tanto para estudios de investigacin como para evaluacin de pro-
gramas de intervencin, son escasos y costosos y deben ser usados sabiamente. Esto
requiere, entre otras cosas, que la duplicacin sea evitada en investigacin y que slo
las intervenciones ms efectivas sean implantadas. Una de las claves para evitar la
duplicacin y orientar las investigaciones futuras la proporcionan las revisiones sis-
temticas, que sirven a investigadores y agencias financiadoras para identificar las
cuestiones importantes que debern ser investigadas.
Por otro lado, resulta imprescindible para el desarrollo de la investigacin en trau-
matismos derivados de accidentes que, desde las instituciones sanitarias, se fomente
la participacin de profesionales del sistema sanitario pblico en la evaluacin de la
atencin sanitaria a las personas traumatizadas en accidentes y la necesaria colabora-
cin en el registro de la informacin clnica del proceso asistencial.
Para un mejor conocimiento del problema que la accidentabilidad supone en
nuestra comunidad y para contribuir al control de los accidentes y sus consecuencias,
se propone potenciar desde las instituciones sanitarias las siguientes lneas de inves-
tigacin:

1. Desarrollo de lneas estables de investigacin epidemiolgica y clnica en cola-
boracin con los sectores de la seguridad vial.
2. Impulsar la Investigacin sobre servicios sanitarios y la atencin a los accidentes:
Investigacin sobre resultados en salud, anlisis de la efectividad de la prc-
tica profesional y estudios sobre mortalidad y calidad de vida de pacientes.
Anlisis de la relacin coste-efectividad de las intervenciones sanitarias y
estudios sobre eficiencia econmica. Estos estudios debern incluir todos
los componentes, desde los programas de prevencin, hasta la asistencia
prehospitalaria, hospitalaria y rehabilitadora.
Evaluacin de procesos asistenciales relacionados con lesiones en acci-
dentes.
188 Ediciones Rodio

Anlisis de los aspectos organizativos y econmicos de los servicios de asis-

tencia sanitaria a los traumatismos, as como la coordinacin entre centros
y niveles asistenciales.
3. Promocionar los estudios sobre calidad asistencial y acreditacin de servicios
a lo largo de todo el proceso, en las fases prehospitalaria, hospitalaria y reha-
bilitadora: Anlisis de la variabilidad de la prctica profesional y sus deter-
minantes, estudios de utilizacin de servicios sanitarios y equidad. Promover
estudios que permitan detectar inequidades en la asistencia a los accidentes
por razones de accesibilidad geogrfica. Fomentar investigaciones sobre in-
tervenciones para mejorar la prctica clnica: auditoras clnicas y auditoras
autpsicas, intervencin educativa, guas de prctica clnica, participacin de
pacientes, etc.
4. Fomentar el desarrollo y mantenimiento de sistemas de informacin estables
que permitan disponer de informacin detallada sobre la gravedad de las le-
siones, para determinar con mayor precisin las posibilidades de reducir los
daos mediante atencin sanitaria despus del accidente e introducir mejoras
en la asistencia integral, basadas en el control exhaustivo de la calidad de la
misma. Impulsar la conexin de los sistemas de informacin policiales sobre
accidentes y las bases de datos de traumatismos graves que nos permita cono-
cer sus causas, las circunstancias en que ocurren y sus consecuencias para as
controlarlos y evitarlos o, cuando menos, atenuar su gravedad.
5. Impulsar estudios de resultados en trminos de mortalidad, que incluyan la
mortalidad en cualquiera de sus fases: inmediata, aguda y tarda, ya sea en
escenario prehospitalario, hospitalario, o domiciliario. Son de especial inters
los estudios de resultados funcionales de las vctimas de lesiones accidentes y
de satisfaccin de pacientes.
6. Promover la realizacin de revisiones sistemticas sobre la investigacin dispo-
nible en accidentes y su prevencin, con objeto de guiar futuros programas de
investigacin y programas de prevencin.
7. Fomentar estudios en nuestra Comunidad sobre cadas en poblacin anciana,
para analizar los factores que pueden incrementar el riesgo de accidentes y ca-
das, as como valorar la relacin con las variables demogrficas, socioeconmi-
cas y de residencia. Evaluacin de la efectividad de las intervenciones dirigidas
a mejorar la estabilidad de la postura y prevencin de las cadas y las estrategias
de rehabilitacin geritrica.
8. Estudio sobre el papel de las personas cuidadoras de pacientes con discapaci-
dad, el apoyo social, los cuidados informales y las asociaciones de pacientes y
del voluntariado. Estudios de enfermera sobre cuidados, as como estudios de
garanta de continuidad de cuidados.
9. Aplicaciones innovadoras de teleprestaciones: sistemas avanzados de teleme-
dicina y redes de aplicaciones para soporte y apoyo a profesionales de la salud
que participan en el Proceso Asistencial al Trauma Grave. Servicios piloto de
teleprestaciones en el hogar dirigidos a colectivos con necesidades especiales,
tales como las personas con discapacidad. Investigacin y desarrollo de siste-
Ediciones Rodio 189

mas adaptativos y servicios para superar los problemas causados por discapa-
cidades fsicas o intelectuales, producidas por los accidentes.
10. Favorecer la creacin de redes virtuales de grupos de investigacin andaluces
en Accidentabilidad que potencien el carcter complementario de la investiga-
cin clnica, epidemiolgica y bsica.
11. Impulsar estudios tendentes a la optimizacin de los mtodos diagnsticos y
al uso racional de los mismos. Estudios tendentes a mejorar la sensibilidad,
especificidad y valores predictivos de las diferentes tcnicas diagnsticas.
12. Promover estudios tendentes a la mejora de los tratamientos disponibles para
pacientes con traumatismos en general y en especial para los traumatismos
craneoenceflicos y lesiones medulares. Fomentar la participacin en ensayos
clnicos dirigidos a evaluar la eficacia de nuevas modalidades teraputicas.
7.10. Formacin y desarrollo profesional

Los programas docentes de las facultades de Medicina y escuelas de Enfermera,
as como la formacin de postgrado, especializada y continuada, debern incluir de
forma prioritaria contenidos dirigidos a la prevencin de los accidentes, al soporte
vital de pacientes con traumatismos y a su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Con el objetivo de lograr en las profesiones sanitarias la capacitacin necesaria para
prestar una adecuada atencin a las personas lesionadas en accidentes, esta enseanza
deber realizarse de manera integrada y dirigida a la adquisicin de actitudes, conoci-
mientos y habilidades. Es esencial la participacin activa del sistema sanitario pblico
en estos programas de pregrado, postgrado y formacin continuada.
7.10.1. Formacin pregrado

Actualmente, en Andaluca, la enseanza de pregrado en Medicina est dirigida
esencialmente a la adquisicin de conocimientos tericos, con menor desarrollo de las
actitudes y habilidades necesarias para lograr el perfil de competencias que requiere la
atencin a las vctimas de los accidentes. Por otro lado, est principalmente centrada
en el mbito hospitalario y no facilita una formacin integrada y una perspectiva glo-
bal de la atencin a los traumatismos en su fase inicial en el medio extrahospitalario.
En algunas universidades de nuestro entorno (Universidad de Sevilla) se incluyen
asignaturas troncales de Rehabilitacin en tercero y sexto de la licenciatura de Medi-
cina y Ciruga.
En cuanto a la enseanza de Enfermera, tiene una orientacin ms prctica, con
periodos de aprendizaje en centros de salud y hospitales, aunque slo parte del alum-
nado rota por quirfanos y unidades de cuidados intensivos.
Con el objetivo de lograr en las carreras de Medicina y Ciencias de la Salud de
nuestra Comunidad la capacitacin necesaria para prestar una adecuada atencin in-
tegral a las vctimas de accidentes, se establecen las siguientes lneas de accin para el
perodo 2007-2012.
190 Ediciones Rodio


La Consejera de Salud impulsar acciones conjuntas con las universidades de
Andaluca para:
1. Redefinir la cooperacin docente entre las Facultades de Medicina y Escuelas
de Enfermera con la red asistencial del sistema sanitario pblico.
2. Incluir programas de soporte vital bsico a pacientes con traumatismos en los
planes de estudio de primer ciclo de Medicina y programas de soporte vital
avanzado al final del segundo ciclo de la licenciatura de Medicina.
3. Incluir programas de soporte vital bsico a las personas traumatizadas en los
planes de estudio de diplomaturas de Ciencias de la Salud.
4. Incluir mdulos especficos de formacin en prevencin y control de accidentes.
5. Adaptar los planes de estudio de las facultades de Medicina y escuelas de En-
fermera para conseguir una enseanza ms orientada a la atencin integral de
las vctimas de accidentes, resaltando los aspectos de prevencin y de rehabili-
tacin.
6. Potenciar la formacin prctica, evaluada, tanto en el mbito hospitalario
como en Atencin Primaria.
7.10.2. Formacin postgrado

El sistema de formacin de las distintas especialidades mdicas que intervienen
en los procesos asistenciales relacionados con los accidentes tendr como objetivo,
no slo la capacitacin para prestar con eficacia asistencia en sus distintas reas de
competencia, sino, adems, para realizar funciones de prevencin, promocin de la
salud y educacin sanitaria.
Lneas de accin durante el perodo 2007-2010

Las instituciones sanitarias:
1. Promovern la rotacin de los distintos colectivos profesionales en formacin
por los diferentes mbitos de actuacin: Atencin Primaria, Atencin Especia-
lizada y Servicios de Emergencias.
Los centros sanitarios:
2. Garantizarn que la formacin de las diferentes especialidades implicadas en la
atencin a las personas traumatizadas se adecue a los contenidos de los procesos
asistenciales relacionados con los accidentes y sus lesiones. Para ello, potenciarn
una estrecha colaboracin entre el Comit de Trauma o grupo de implantacin
del proceso asistencial de Atencin al Trauma Grave y las estructuras docentes
de cada centro (Comisiones de Docencia Hospitalarias y Unidades Docentes de
Medicina de Familia).
3. Los centros sanitarios potenciarn en sus profesionales de la salud implicados
en la atencin a los traumatismos, la formacin en prevencin, educacin para
la salud y habilidades de comunicacin.
Ediciones Rodio 191

7.10.3. Formacin continuada

La numerosa y variada oferta de formacin continuada rara vez se evala en su
efectividad y, generalmente, no conduce a cambios en la prctica clnica. Estos cam-
bios, cuando se producen, son generados ms por las actitudes y creencias de profe-
sionales, que por sus conocimientos. Por ello, la formacin continuada debe dirigirse
no slo a renovar y actualizar conocimientos, sino a promover actitudes que conduz-
can a la atencin de calidad y a facilitar cambios en el modelo asistencial actual de
atencin a episodios a otro basado en la gestin del proceso asistencial integrado, que
garantice la continuidad asistencial.
La formacin continuada debe ser clave en el aprendizaje a lo largo de toda
la vida profesional, combinando para ello nuevas tecnologas de informacin y
comunicacin que posibilitan la formacin en el puesto de trabajo, a distancia y
el autoaprendizaje.

1. Debern completar el mapa de competencias sobre los conocimientos, las ha-
bilidades y actitudes que deben tener los diversos colectivos profesionales que
atienden a las vctimas de accidentes.
2. Facilitarn el acceso a la informacin en los centros sanitarios y a las nuevas
tecnologas de la comunicacin.
Los centros sanitarios:
3. Elaborarn y pondrn en marcha un plan de formacin que adecue las com-
petencias actuales de sus profesionales a los definidos en el mapa de com-
petencias de los procesos asistenciales relacionados con los accidentes y sus
lesiones.
4. Realizarn programas de soporte vital en trauma dirigidos a profesionales de
la salud con implicacin en la atencin urgente a los traumatismos, de nivel
avanzado para personal facultativo y bsico para las dems profesiones. Estos
programas y sus correspondientes reciclajes, sern prioritarios para profesio-
nales de los Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias, 061 y Dispositivos de
Cuidados Crticos y Urgencias, con objeto de mantener actualizadas sus com-
petencias y habilidades bsicas.
5. Realizarn mdulos y cursos especficos prioritariamente dirigidos a pro-
fesionales sanitarios de Atencin Primaria, para la prevencin y control de
accidentes, lesiones y patologas de pacientes dependientes, incluyendo per-
files y factores de riesgo, utilizacin correcta de medicamentos, utilizacin
de los dispositivos de seguridad y educacin vial, y prevencin de cadas en
mayores de 64 aos.
192 Ediciones Rodio

7.11. Desarrollo normativo

La Consejera de Salud:
1. Crear la Comisin de Direccin del Plan de Accidentabilidad, adscrita a la
Consejera de Salud, para el seguimiento de la implantacin y, en general, para
todas las labores de asesoramiento tcnico que se requieran en este sentido:
Informar sobre el grado de implantacin del Plan.
Detectar e informar sobre las necesidades y recursos necesarios para su im-
plantacin.
Impulsar los programas intersectoriales de accidentes de trfico que se de-
sarrollen.
Coordinar la elaboracin de material educativo y actividades de prevencin
de los accidentes.
Coordinar la realizacin de actividades, as como aquellas otras que supon-
gan una mejora en la calidad de vida de las personas lesionadas en acciden-
tes, en colaboracin con las asociaciones de pacientes.
Informar y asesorar sobre las lneas de investigacin y otros estudios que se
precisen para el buen funcionamiento del Plan.
Supervisar las actuaciones que se establezcan sobre formacin de profesio-
nales de la salud.
Ofrecer informacin sobre las actuaciones que se estn llevando a cabo en
materia de prevencin de accidentes a travs de la Web de Accidentabilidad.
2. Requerirn al personal sanitario y no sanitario de nueva incorporacin a los
Servicios y Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias y 061 haber realiza-
do y superado los programas de soporte vital bsico en trauma, excepto para
personal facultativo, que requerir el nivel avanzado.
3. Requerirn al personal conductor de ambulancias propias y concertadas dedi-
cadas al transporte urgente o de pacientes en situacin crtica haber realizado y
superado los programas de soporte vital bsico en trauma y su correspondiente
reciclaje.
8. EVALUACIN
Se incluyen dos niveles de indicadores de seguimiento del Plan Integral de Aten-
cin a la Accidentabilidad. La seleccin debera guiarse, entre otros, por criterios de
disponibilidad, factibilidad y plazos previstos en que la modificacin se har visible.
Ediciones Rodio 193

8.1. Seguimiento general del plan

El primer nivel afecta a los criterios de seguimiento del Plan, que permitan cono-
cer si su implantacin se acompaa del esperado desarrollo de las principales actua-
ciones previstas y sobre todo, de un cambio en la magnitud de los factores y conductas
de riesgo y se percibe una disminucin del impacto de las lesiones accidentales en
nuestro medio, en trminos de morbimortalidad y de discapacidad.
Tasa de mortalidad por accidentes de trfico por grupos de edad y sexo.
Tasa de incidencia anual de accidentes de trfico graves y leves por grupo de
edad y sexo.
Aos potenciales de vida perdidos debidos a lesiones accidentales.
Mortalidad en las primeras 24 horas y a 30 das en personas lesionadas por
accidentes.
Evolucin de las tasas de mortalidad por lesiones accidentales en los principa-
les grupos de edad.
8.2. Seguimiento por lneas de accin

El segundo nivel incide sobre el desarrollo de cada una de las reas de intervencin
pro-puestas, en tanto constituyen acciones concretas, con procedimientos y tcnicas
metodolgicas propias, segn sus caractersticas especficas.
A. Acciones Intersectoriales
Informe de las actividades desarrolladas por las Mesas Intersectoriales de Preven-
cin de Accidentes de Trfico.
B. Lnea de Accin de Comunicacin e Informacin

1. Actividades llevadas a cabo en centros de atencin primaria en relacin al con-
sejo preventivo sobre seguridad vial y accidentes de trfico.
2. Nmero y extensin en el tiempo de acciones de formacin e informacin so-
bre seguridad vial, dirigidas a poblacin general.
3. Nmero de cursos y horas impartidas por centros docentes sobre accidentabi-
lidad y prevencin de riesgos.
C. Lnea de Accin Prevencin
1. Porcentaje de reas sanitarias que han implantado programas de Prevencin de
accidentes en Mayores y Poblacin Infantil.
2. Anlisis de la evolucin de las tasas de mortalidad por accidentes de trfico
asociadas a niveles excesivos de alcoholemia de las y los conductores.
3. Anlisis de las tasas de hospitalizacin por accidentes de trfico segn CMBD.
4. Anlisis de la evolucin de las tasas de hospitalizacin por fracturas de cadera
en mayores de 64 aos, segn CMBD.
194 Ediciones Rodio

5. Anlisis de la evolucin de la incidencia de cadas accidentales a partir de la

encuesta de salud.
6. Anlisis de las estadsticas de actividades de prevencin de accidentes en cen-
tros de enseanza a partir de los datos del Programa Educacin para la Salud
en la Escuela.
7. Estudio sobre la utilizacin de los dispositivos de seguridad (casco, cinturn y
asientos de retencin infantil) en los vehculos a motor.
8. Anlisis de la evolucin de los niveles de alcoholemia de las personas que con-
ducen vehculos a motor.
9. Elaboracin de la gua educativa de accidentabilidad para profesorado y alum-
nado.
10. Elaboracin y puesta en marcha de la Web de la Accidentabilidad de la Conse-
jera de Salud.
11. Nmero de acciones especficas dirigidas a la relacin de los accidentes de tr-
fico y hbitos nocivos (alcohol, drogas, medicamentos...).
12. Numero de Distritos y Hospitales con Programas de Anciano de Riesgo im-
plantados.
D. Gestin de los Procesos Asistenciales
1. Porcentaje de traumatismos graves derivados de accidentes que acceden al
hospital a travs de los sistemas de urgencias y emergencias sanitarias.
2. Porcentaje de lesionados con trauma grave atendidos por un dispositivo sani-
tario en los primeros 10 y 20 minutos.
3. Tiempo medio solicitud asistencia - llegada hospital.
4. Nmero de hospitales en los que se han constituido Grupos de implantacin
del proceso Trauma Grave o Comit de Trauma.
5. Hospitales con programas implantados de anlisis de las muertes traumticas
de acuerdo a la probabilidad de supervivencia. Porcentaje de muerte traumti-
ca evitable.
6. Porcentaje de vctimas con Trauma Grave trasladadas a hospitales de referen-
cia despus de la 6 hora de estancia en hospital de origen.
7. Disminucin de los tiempos de espera para rehabilitacin de las personas acci-
dentadas.
8. Numero de personas con lesin medular derivadas a centros sanitarios fuera
de la comunidad autnoma.
8.3. Comit de seguimiento del plan

1. Presidencia; Direccin General de Salud Pblica.
2. Representacin del Servicio de Participacin (Jefatura de Servicio).
3. Coordinacin del Plan.
Ediciones Rodio 195

4. Jefatura del Servicio de Promocin.

5. Secretara; Tcnico del Servicio de Participacin.
6. SAS.
7. Vocalas - Asesoras.
8. Vctimas.
9. EPES.
10. Presidencia de la Comisin Parlamentaria...
11. Representante Gabinete Socio-sanitario Consejera de salud.
12. Representante de las 8 Jefaturas Provinciales de Trfico.
13. Representante Direccin General de Ordenacin y Evaluacin Educativa.
Consejera de Educacin Representante Direccin General de Personas con
Discapacidad. Consejera para la Igualdad y Bienestar Social.
14. Otros.
8.3.1. Comisin Permanente del Plan

1. Presidencia; Direccin General de Salud Pblica.
2. Representacin del Servicio de Participacin (Jefatura de Servicio).
3. Coordinacin del Plan.
4. Jefatura del Servicio de Promocin.
5. Secretara; Tcnico del Servicio de Participacin.
6. Servicio Andaluz de Salud.
196 Ediciones Rodio

Tema 68
Proceso asistencial de diabetes.
II Plan Integral de diabetes de
Andaluca. Programas de educacin
teraputica en diabetes, autocontrol
y seguimiento. Valoracin e
intervenciones enfermeras
ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Qu es la diabetes mellitus?
2.1. Diabetes de tipo 1
2.3. Diagnstico de la diabetes
2.4. Categoras de riesgo aumentado para desarrollar diabetes
2.5. Objetivos de glucemia
3. Autoanlisis y autocontrol
4. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus
4.1. Hipoglucemia
4.2. Hiperglucemia
4.3. Cetoacidosis diabtica
4.4. Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
4.5. Acidosis lctica
5. Complicaciones crnicas diabticas
6. Enfermedad cardiovascular
6.1. Prevencin primaria
6.2. Prevencin secundaria
6.3. Cardiopata isqumica
6.4. Arteriopata perifrica
6.5. Enfermedad cerebrovascular
7. Microangiopata diabtica
8. Enfermedad renal
8.1. Lesiones de la nefropata diabtica
8.2. Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal
9. Enfermedad ocular
10. Lesiones nerviosas
10.1. Neuropata Diabtica
10.2. Neuropata perifrica diabtica
10.3. Neuropata somtica
11. Pie diabtico
12. Otras complicaciones
12.1. Salud bucodental
12.2. Apnea del sueo
12.1. Piel
13. Terapia en la diabetes
13.1. Ejercicio
13.2. Nutricin
13.3. Antidiabticos Orales
13.4. Insulina
14. II Plan Integral de Diabetes Andaluca (2009-2013) PIDMA
198 Ediciones Rodio

Tema 68. Proceso asistencial de diabetes
1. INTRODUCCIN
Las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA, Sociedad Ame-
ricana de Diabetes) para el manejo de la diabetes mellitus son un referente bsico
para todos aquellos sanitarios implicados en el manejo de esta patologa. Aunque el
manejo de los pacientes debe ser individualizado, las propuestas pueden aplicarse de
manera general a la gran mayora de los diabticos.
Segn la Federacin Internacional de Diabetes (FID) el 8,3% de los adultos, en
pases desarrollados, tienen diabetes, y esta cifra se incrementar debido al nmero
de casos no diagnosticados actualmente.
La diabetes es una enfermedad con elevada morbilidad en el mundo occidental,
responsable de la primera causa de ceguera, insuficiencia renal y trasplantes renales,
amputaciones y est, adems, entre las principales causas de la cardiopata isqumica
y responsable de la mortalidad antes de la edad habitual.
La diabetes en todas sus formas impone unos costes humanos, sociales y econmi-
cos inaceptablemente altos en pases de todos los niveles de ingresos.
Existen mltiples herramientas para hacer frente a la enfermedad tratamientos
farmacolgicos eficaces, tecnologa avanzada, estrategias educativas y preventivas que
cada vez son mejores. An as hay indicios de que el impacto futuro de la diabetes
como una de las principales amenazas para el desarrollo mundial.
2. QU ES LA DIABETES MELLITUS?
La diabetes es una afeccin crnica que se desencadena cuando el organismo pier-
de su capacidad de utilizar glucosa por produccin insuficiente de insulina o de uti-
lizarla con eficacia.
La insulina es una hormona polipeptdica producida por las clulas beta del pn-
creas, que se encarga de regular los niveles de glucosa en la sangre, al permitir el paso
al interior de las clulas y ser utilizada como energa.
La edad avanzada, la obesidad, la presencia de historia familiar de diabetes, el se-
dentarismo, la ingesta excesiva de carbohidratos, son factores de riesgo que se asocian
con el desarrollo de diabetes.
Hay tres tipos principales de diabetes mellitus:
Diabetes mellitus tipo 1 (diabetes mellitus insulino dependiente, en el pasado
llamada infanto-juvenil) DMID.
Diabetes mellitus tipo 2 (diabetes mellitus no insuln dependiente, antes llama-
da del adultos) DMNID.
Diabetes mellitus gestacional (DMG).
Se dice que las personas con altos niveles de glucemia, que no llegan a ser los de las
personas con diabetes, tienen alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG) o alteracin de
la glucosa en ayunas (AGA). Ambos grupos se los considera como prediabticos.
Ediciones Rodio 199

La ATG se define como niveles altos de glucemia tras las comidas, mientras que la
AGA se define como un alto nivel de glucemia tras un ayuno. Las personas con ATG
corren un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. No es sorprendente que la ATG
comparta muchas caractersticas con la diabetes tipo 2 y vaya asociada a la obesidad,
la edad avanzada y la incapacidad del organismo de utilizar la insulina que produce.
Sin embargo, no todo el mundo con ATG llega a desarrollar diabetes tipo 2.

La hiperglucemia se debe a una carencia absoluta de insulina y precisan tratamien-
to con insulina durante toda la vida. Se presenta por lo comn en nios y adolescen-
tes, Puede manifestarse por signos y sntomas graves, como estado de coma o cetoa-
cidosis. Estos enfermos no suelen ser obesos, pero la obesidad no es incompatible
con este diagnstico. Se debe a un trastorno autoinmune. El debut suele manifestarse
como coma cetoacidtico o niveles muy altos de glucemia.

La diabetes tipo 2 es el tipo ms comn de diabetes. En la diabetes tipo 2, el organis-
mo puede producir insulina pero, o bien no es suficiente, o el organismo no responde a
sus efectos, provocando una acumulacin de glucosa en la sangre. El nmero de personas
con diabetes tipo 2 est en rpido aumento en todo el mundo por el desarrollo econ-
mico, el envejecimiento de la poblacin, el incremento de la urbanizacin, los cambios
de dieta, la disminucin de la actividad fsica y el cambio de otros patrones de estilo de
vida. Para su control precisa slo dieta y ejercicio, o en combinacin con medicamentos
orales o insulina suplementaria. Por lo general, aparece en la edad adulta, aunque est au-
mentando en nios y adolescentes. Est asociada a la obesidad, la poca actividad fsica y
la alimentacin malsana, la edad avanzada, antecedentes familiares de diabetes; adems,
casi siempre incluye resistencia a la insulina. Afecta con mayor frecuencia a las personas
que padecen hipertensin arterial, dislipidemia (colesterol sanguneo anormal) y obe-
sidad de la parte media del cuerpo; incluye un componente de sndrome metablico.
Diabetes gestacional
Se caracteriza por hiperglucemia de intensidad variable diagnosticada durante
el embarazo (sin que haya habido diabetes anteriormente) y que de ordinario,
aunque no siempre, desaparece en el plazo de 6 semanas despus del parto.
Suele aparecer de forma tarda, alrededor de la 24 semana. Los riesgos que el
trastorno plantea son anomalas congnitas, peso excesivo al nacer (macro-
soma fetal) y riesgo elevado de muerte perinatal, aunque el riesgo para el
beb es menor que en diabetes tipo 1 o pregestacional. Aumenta el riesgo de
que en etapa posterior de la vida la mujer contraiga diabetes de tipo 2. No se
conoce bien el mecanismo, pero al parecer las hormonas del embarazo alteran
el efecto de la insulina. Se produce a un bloqueo de la insulina y provoca una
insensibilidad a su efecto.
200 Ediciones Rodio

Diagnstico
Entre las semanas 24 y 28 de la gestacin se practica la prueba de tolerancia
oral a la glucosa tras un ayuno nocturno (se determina la glucosa plasmtica en
ayunas y luego dos horas despus de ingerir una solucin con 75 g de glucosa).
Una concentracin 7,8 mmol/L (o 140 mg/dL) establece el diagnstico de
diabetes del embarazo. Si las concentraciones sanguneas de sangre en ayunas
y en la fase posprandial aparecen elevadas en el primer trimestre del embarazo,
ello puede indicar que la diabetes ya estaba presente antes, lo que se considera
un trastorno distinto con diferentes implicaciones.
2.3. Diagnstico de la diabetes

Existe ciertos sntomas que pueden hacer sospechar de la existencia de diabetes:
Polidipsia.
Polifagia.
Poliuria.
Cansancio/astenia/decaimiento.
Visin borrosa.
Sentir entumecimiento o sentir hormigueo en los pies (disestesias).
Prdida de peso.
Prurito.
Infecciones intercurrentes.
Pero a su diagnstico se llega exclusivamente por criterios analticos. La glucemia
en ayunas slo diagnostica un 30% de los casos. La ADA recomienda incluir la he-
moglobina glucosilada (HbA1C) como prueba con valor diagnstico para la diabetes
mellitus si sus valores son de al menos el 6,5% o ms en dos ocasiones.
La razn que respalda la decisin respecto a los puntos de corte basados en las
medidas de la glucosa ha sido su capacidad de predecir la aparicin de las complica-
ciones especficas de la diabetes, en concreto, la retinopata. La misma razn es la que
se argumenta ahora para incluir la HbA1C del 6,5% o ms como punto de corte para
el diagnstico.
La HbA1C tiene varias ventajas sobre la glucosa plasmtica en ayunas, como una
mayor comodidad ya que el ayuno no es necesario, una mayor estabilidad preanaltica
y menos perturbaciones durante los perodos de estrs y de enfermedad.
Para las situaciones con volumen anormal de glbulos rojos, tales como el emba-
razo o las anemias por hemlisis y deficiencia de hierro, el diagnstico de la diabetes
debe hacerse con criterios de medicin de glucosa exclusivamente.
Los pacientes con hiperglucemia grave, tales como los que presentan sntomas cl-
sicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, continuarn siendo diagnosticados
cuando se halle de modo casual una GP de 200mg/dl o ms (11,1mmol/l).
Ediciones Rodio 201

Criterios para el diagnstico de la diabetes
1. HbA1C 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un mtodo que sea
certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.
2. Glucosa plasmtica en ayunas 126mg/dl (7,0mmol/l). El ayuno se define como ausencia de
ingesta calrica durante por lo menos 8h.
3. Glucosa en plasma 200mg/dl (11,1mmol/l) a las 2h durante un TTOG. La prueba debe
realizarse segn lo descrito por la Organizacin Mundial de la Salud, utilizando una carga de
glucosa equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua.
4. Sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, y glucosa plasmtica casual (al
azar) 200mg/dl (11,1mmol).
Sntomas clsicos: poliuria, polidipsia y adelgazamiento sin motivo aparente.
Casual o al azar: en cualquier momento del da sin tener en cuenta el tempo transcurrido desde
la ltima ingesta.
*
En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los criterios 1, 2 y 3 debe ser confirmados repiendo la
prueba.
DCCT: Diabetes Control and Complicaons Trial; HbA1C:

hemoglobina glucosilada; OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
Un anlisis de orina puede mostrar glucosuria (cuando las cifras de glucemia es

superiores a 180 mgr/dl la glucosa se filtra a la orina); pero un examen de orina solo
no diagnostica la diabetes.
Las pruebas de deteccin para diabetes tipo 2 en personas asintomticas se reco-
miendan para:
Nios obesos que tengan otros factores de riesgo de padecer diabetes, a partir
de la edad de 10 aos y se repite cada tres aos.
Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo.
Adultos de ms de 45 aos; se repite cada tres aos.
Al igual que con la mayora de las pruebas de diagnstico, una prueba de glicada
con resultado positivo de diabetes se debe repetir para descartar un error de labora-
torio. El profesional sanitario debe optar por un seguimiento estrecho del paciente y
repetir la prueba en 36 meses.
Segn la Sociedad Americana de Endocrinlogos (ADA) el hallazgo de una gli-
cada del 5,56,4% debe ir seguido de una glucosa en ayunas o de un test tras la SOG
para descartar la presencia de una diabetes. Los endocrinlogos espaoles aceptan la
propuesta como razonable, aunque tambin asumen alguna de las limitaciones pro-
puestas por la Sociedad Americana de Endocrinlogos.
202 Ediciones Rodio

2.4. Categoras de riesgo aumentado para desarrollar diabetes

Adems de incluir la HbA1C como criterio diagnstico, tambin recomienda la
ADA utilizar su medicin para identificar sujetos con alto riesgo de desarrollar dia-
betes en el futuro. Propone usar el intervalo del 5,76,4% para definir esa categora
de riesgo aumentado de desarrollar diabetes al lado de las situaciones anteriormente
definidas como prediabetes basadas en la medicin de la glucemia.
Categoras de riesgo aumentado de diabetes

GBA: 100125mg/dl (5,66,9mmol/l).
ITG: 140199mg/dl (7,811mmol/l) a las 2h de una sobrecarga con 75g de glucosa anhidra
(GP2h tras SOG). Glucemia en ayunas 11-126 mg/dl.
HbA1c: 5,76,4%.
Para los tres test, el riesgo es continuo, extendindose por debajo del lmite inferior del rango y
siendo desproporcionadamente mayor en los extremos superiores de dicho rango.
GBA: glucemia basal alterada. SOG: sobrecarga oral con glucosa.
HbA1C: hemoglobina glucosi- GP: Glucemia Plasmca.
lada. Normalidad = Glucemia plasmca en Ayunas < 110 mg/dl Gluce-
ITG: intolerancia a la glucosa. mia 2h TTOG < 140 mg/dl.
La GBA no debe considerarse como una entidad clnica por derecho propio, sino
como un factor de riesgo de padecer diabetes y enfermedad cardiovascular Dichos
niveles son factores de riesgo para la diabetes tipo 2.
Una intervencin sobre el estilo de vida dirigida a aumentar la actividad fsica, la
reduccin de un 510% del peso corporal y el uso de algunos agentes farmacolgicos
han demostrado que se puede prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes en personas
con intolerancia a la glucosa.
2.5. Objetivos de glucemia

Las recomendaciones de la ADA, salvo mujeres embarazadas, para adultos son:
HbA1C <7,0%*
Glucemia capilar preprandial 70130mg/dl (3,97,2mmol/l)
**
Glucemia capilar posprandial mxima <180mg/dl (<10,0mmol/l)
*
Con referencia a un intervalo no diabco del 4,06,0% empleando un anlisis basado en el Diabe-
tes Control and Complicaons Trial.
**
Las mediciones de la glucosa posprandial deben hacerse 12h tras el inicio de la comida, momento
en el que generalmente se alcanzan los valores mximos en los pacientes diabcos.
HbA1C: hemoglobina glucosilada.
Ediciones Rodio 203

El objetivo del 7% de HbA1C puede reducirse ms en pacientes de reciente diag-

nstico sin complicaciones conocidas y con larga esperanza de vida, y ser menos es-
trictos en pacientes con complicaciones vasculares y muy evolucionados.
La HbA1C es el objetivo principal en el control de la glucemia. Los objetivos
deben individualizarse basndose en: duracin de la diabetes, edad/esperanza de
vida, enfermedades concomitantes, ECV conocida o complicaciones microvas-
culares avanzadas, falta de percepcin de la glucemia, consideraciones de cada
paciente.
3. AUTOANLISIS Y AUTOCONTROL
La medida de la glucemia ha demostrado su utilidad para el autoanlisis y el auto-
control del paciente diabtico tipo 1 y tipo 2. Autoanlisis y autocontrol no significan
lo mismo, el primero es la medicin que realiza el propio paciente de su glucemia.
El autocontrol es el proceso por el que el paciente, tras realizar el autoanlisis, toma
decisiones acerca del tratamiento de la diabetes.
El autoanlisis est indicado para proporcionar datos de la glucemia al paciente
y al equipo sanitario que ayuden a la toma de decisiones sobre el tratamiento o para
contribuir al autocontrol del propio paciente, y se utilizan para adquirir:
a) Conocimientos y habilidades suficientes para el manejo del tratamiento de la
diabetes.
b) Firme voluntad de incluir el autoanlisis y el autocontrol como parte integral
del tratamiento de la enfermedad.
Para realizar la medicin se requieren tiras reactivas, instrumentos de puncin
para obtener la muestra de sangre capilar y los glucmetros o aparatos medidores
que muestran el resultado numrico en una pantalla. A este conjunto se le denomina
sistema de medicin de glucemia capilar.
La frecuencia de las mediciones de la glucemia capilar debe ser individualiza-
da en funcin de las caractersticas especficas de cada persona con diabetes: el
tipo de diabetes, el tipo de tratamiento de la diabetes, el grado de control nece-
sario de la enfermedad, las situaciones especiales (enfermedades intercurrentes,
periodos de inestabilidad, cambios de tratamiento , embarazo, cambios de situa-
cin o de actividad.
La necesidad del autoanlisis debe valorarse como apoyo a la educacin y como
instrumento para el ajuste del tratamiento. El autoanlisis no es un objetivo en s
mismo. El objetivo es precisamente el autocontrol, lo que implica la toma de de-
cisiones que ataen al seguimiento y al tratamiento del paciente y a los eventuales
cambios que deban realizarse en los hbitos alimentarios y en la actividad fsica del
paciente. Tambin es importante que los resultados de la monitorizacin de la gluco-
sa ayuden al paciente a realizar cambios en su actitud personal frente a la enferme-
dad y al medio social.
204 Ediciones Rodio

El autocontrol ha demostrado sus efectos beneficiosos sobre el control metablico

de la enfermedad, expresado como HbA1c, as como su capacidad para predecir las
hipoglucemias y para que el paciente tome mayor conciencia de su enfermedad.
Para el autocontrol es muy importante la consecucin de un acuerdo consensuado
entre el paciente con diabetes y el equipo sanitario para establecer un programa de
educacin en diabetes especfico y estructurado. Siempre que sea posible es recomen-
dable que el paciente con diabetes lleve su glucmetro al acudir a sus revisiones con
objeto de poder descargar las mediciones realizadas (se evitan errores de transcrip-
cin o manipulacin de las cifras de glucemia capilar) y se pueda llevar a cabo una
gestin de los mismos. El autocontrol es parte fundamental de todos los programas
de educacin en diabetes.
Se recomienda revisar de forma peridica el adecuado funcionamiento de los me-
didores de glucemia, las pautas de realizacin de automediciones y de modificaciones
del tratamiento, as como los conocimientos y las habilidades necesarios para un co-
rrecto autocontrol, dentro de un programa de educacin continuada. Se recomienda
la utilizacin de un nico medidor de glucemia.
El medidor de glucosa apropiado debe adaptarse a las caractersticas de su en-
fermedad, su patologa concomitante, el tipo de tratamiento, su estilo de vida y sus
limitaciones.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se recomienda tambin la medicin
de cuerpos cetnicos en sangre capilar o en orina si la glucemia es superior a 250-300
mg/dl y son convenientes los sistemas con capacidad de almacenar los resultados en
su memoria, que pueda gestionar dichos resultados, y que disponga de conexin a un
programa informtico especfico de gestin de datos.
Los diabticos tipo 2 de edad avanzada o con limitaciones prxicas precisarn un
sistema de medicin de glucemia capilar caracterizado por la sencillez, la facilidad de
manejo y la claridad de lectura de los resultados (tamao y disposicin de los dgitos,
definicin y tipo de pantalla).
Los diabticos con limitaciones de la visin necesitarn sistemas que faciliten ins-
trucciones por voz para realizar la prueba y expresar los resultados.
Los diabticos en tratamiento con infusores subcutneos continuos de insulina
pueden utilizar sistemas de medicin de glucemia capilar con posibilidad de transmi-
sin de los resultados a los infusores facilitando la recogida y el anlisis de datos, as
como el clculo subsiguiente del bolo de insulina.
La frecuencia de autoanlisis en el diabtico y su uso solo est justificada como
medio de educacin teraputica y de forma temporal. Estos patrones son nicamente
recomendaciones generales en el convencimiento de que debe ser la individualizacin
de la automedicin la que puede conseguir el objetivo del buen control glucmico.
La frecuencia de autoanlisis depende del tipo de tratamiento, del grado de control
de la enfermedad (estable o inestable: inicio y/o cambio de tratamiento, glucemias
fuera de objetivos, enfermedades intercurrentes, asociacin de frmacos hipergluce-
miantes, cambios de situacin o actividad.
Ediciones Rodio 205

Para el autoanlisis es necesario seguir una serie de pasos en el procedimiento:

Lavarse bien las manos con agua (que no est fra) y jabn. No usar alcohol.
Darse un suave masaje en el dedo (hacia abajo) para que aumente la vasculari-
zacin de esa zona (as acudir ms sangre a esa zona y ser ms fcil realizar
la prueba).
Proceder a realizar el pinchazo.
Despus, apritese el dedo y squese una pequea gota de sangre.
Coloque la sangre en una tira reactiva.
Ponga la tira en una pequea mquina que se llama glucmetro.
El medidor le dar el nivel de azcar en sangre.
Hay muchos tipos de medidores de glucosa. Algunos estn hechos para personas
que tienen problemas de visin, mientras que otros le permiten tomar muestras de
sangre de otras partes del cuerpo adems del dedo.
Cada medidor funciona de forma diferente. Asegrese de que entiende bien cmo
se usa el medidor. Pregntele al mdico, al farmacutico o a otro servicio de enferme-
ra cmo usar su glucmetro. La gestin de los datos glucmicos puede hacerse con
glucmetro o mediante software. Las personas con bombas de infusin continua de
insulina pueden realizarse la medicin a travs de los sensores continuos de glucemia.
El uso de tiras de glucemia, en la automonitorizacin de los pacientes con diabetes,
debera acompaarse, inexcusablemente, de un programa de ED (individual o grupal),
que incluya un taller de entrenamiento en el uso de las mismas y los conocimientos
206 Ediciones Rodio

tericos imprescindibles para poder interpretar los resultados. Los pacientes deben
conocer los objetivos de control de la glucemia y adquirir conocimientos prcticos
sobre las oscilaciones de la misma a lo largo del da, especialmente en relacin con la
ingesta de alimento y la actividad fsica y permite, tanto al paciente como al mdico,
el conocimiento del perfil glicmico individual. Los resultados de la AMG deben ser
convenientemente anotados en el Diario del Diabtico, y los cambios en los niveles
esperados deben relacionarse con los eventos diarios (cambios en la dieta o en la acti-
vidad fsica, emociones, situaciones de estrs, etc.), que han de anotarse tambin.
4. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Las complicaciones agudas en DM son las descompensaciones metablicas hiper-
glucmicas graves (Cetoacidosis Diabtica y el Sndrome Hiperosmolar no Cetoacid-
tico) y la Hipoglucemia que son emergencias mdicas. Los trastornos metablicos com-
prometen no slo el metabolismo de la glucosa, sino tambin el de los otros sustratos.
4.1. Hipoglucemia
Es la complicacin ms frecuente y est asociada muchas veces al tratamiento far-
macolgico (exceso de insulina o hipoglucemiantes orales), y otras el retraso, dismi-
nucin del consumo o la absorcin de alimentos, vmitos, diarrea, el ejercicio intenso
o prolongado y el consumo de alcohol. Es ms frecuente en personas con tratamiento
con insulina o neuropata autnoma.
La definicin de hipoglucemia es bioqumica y puede definirse como una con-
centracin de glucosa en sangre venosa inferior a 60 mg/dl o capilar inferior a 50
mg/dl. La definicin es precisa pero no resulta muy til, ya que muchos episodios
de glucemia inferior a esta cifra no son detectados, en especial durante el sueo, y
algunos pacientes pueden presentar un deterioro neurolgico con una concentracin
ligeramente superior a la indicada, mientras otros presentan sntomas de alarma de
hipoglucemia con cifras superiores a 60 mg/dl o cuando la glucemia se reduce rpida-
mente y pasa de concentraciones muy altas a cifras normales. Y es ms til la defini-
cin clnica de la misma dependiente de la gravedad de los sntomas y signos clnicos,
dividiendo de esta manera la hipoglucemia en:
Hipoglucemia leve. El paciente percibe sntomas relacionados con la activacin
de los mecanismos adrenrgicos (ansiedad, inquietud, taquicardia, palpitacio-
nes, temblores) o colinrgicos (sudacin) o con los efectos de la hipoglucemia
en el sistema nervioso (menor capacidad de concentracin, mareo, hambre,
visin borrosa), pero sin que se produzca un deterioro suficiente para interferir
las actividades normales.
Hipoglucemia moderada. El estado neurolgico del paciente presenta un deterioro
evidente de la funcin motora, confusin o una conducta inadecuada pero el pacien-
te contina teniendo el grado de alerta suficiente para aplicar un autotratamiento.
Ediciones Rodio 207

Hipoglucemia grave. Es un episodio de hipoglucemia que da lugar a un coma

(reduccin crtica del aporte de glucosa al encfalo con alteracin de la con-
ciencia y/o focalidad neurolgica), a crisis convulsivas o a un deterioro neuro-
lgico lo suficientemente importante como para que el paciente no sea capaz
de aplicar un autotratamiento o necesite ser atendido por otra persona.
La hipoglucemia nocturna se da durante la madrugada (01.00-03.00). Se pro-
duce por una disminucin de las necesidades de insulina para normalizar las
concentraciones de glucosa en sangre durante el perodo previo al alba. sta
puede pasar inadvertida y se sospechar si el paciente sufre pesadillas, inquie-
tud, sudacin nocturna y cefalea matinal. Para confirmarla se realizarn glu-
cemias capilares sobre las 3 de la madrugada. Se debe sospechar hipoglucemia
nocturna cuando el paciente despierta con haber tenido diaforesis y/o cuando
las cifras de glucemia en ayunas son excesivamente elevadas.
Sus Complicaciones principales son: efecto Somogy (sndrome de hiperglucemia
poshipoglucemia) por la respuesta contrainsular a la hipoglucemia. Precipitacin de
accidentes cardiovasculares agudos (ngor, infarto de miocardio) o cerebrovasculares
(ACV). Aparicin de hemorragias retinianas en pacientes con retinopata previa o de
encefalopata hipoglucmica o dao permanente en la corteza cerebral como conse-
cuencia de episodios repetidos de hipoglucemias graves.
Tratamiento
La primera norma teraputica de la hipoglucemia en pacientes con diabetes melli-
tus es que, ante cualquier sospecha, sta debe tratarse como tal aunque no se disponga
de una certeza absoluta.
Si el enfermo est consciente, tomar una o 2 raciones de hidratos de carbono (HC) de
absorcin rpida (una racin equivale a 10 g de HC: 100 ml zumo, 100 ml de bebida edul-
corada, 2 1/2 cucharaditas de azcar, 2 sobres de azcar de cafetera o 2 cucharadas de miel).
En enfermos tratados con inhibidores de las alfaglucosidasas (acarbosa/miglitol) asociados
a sulfonilureas y/o insulina, se administrar glucosa pura (2 comprimidos de Glucosport).
Si el enfermo est inconsciente, se administrar un vial (1 mg) de glucagn i.m./s.c.
o una ampolla de glucosmn i.v. o infundido por va rectal. En el caso de que el paciente
no encuentre mejora con el tratamiento en 5-10 min, repetiremos el mismo. En caso de
administrar glucagn, resulta fundamental ingerir HC en cuanto el enfermo recupere
la conciencia, para reponer la reserva heptica y evitar la reaparicin de hipoglucemia.
Las indicaciones del GLUCAGN son:
Pacientes con insulina.
Pacientes con ADO (sulfonilureas: glibencamida, glicacida, glimepiride, glipi-
cida; y glinidas de accin rpida: novonorm, prandin).
Tras la crisis hipoglucmica se aconsejar reposo y la toma de HC de absorcin lenta.
La hipoglucemia grave secundaria a sulfonilureas requiere siempre una observa-
cin de 24 a 72 h, siendo motivo de ingreso hospitalario, e infusin de glucosa al
5-10% al menos durante 24 h. En caso de hipoglucemia leve o moderada secundaria
208 Ediciones Rodio

a sulfonilureas, al ceder la clnica, se debe administrar un suplemento de HC extra y

realizar glucemias capilares cada 6-8 h durante 24 h para evitar recadas5,6.
Se derivarn al hospital los pacientes que presenten los siguientes criterios: hipo-
glucemia secundaria a sulfonilureas de vida media larga, hipoglucemia por ingesta
alcohlica y aquellas hipoglucemias que no respondan a las medidas habituales.
La mejor proteccin frente a la hipoglucemia la constituyen la prctica de autoa-
nlisis de glucemia capilar, incluyendo la prctica ocasional de alguna glucemia capi-
lar por la noche y la educacin sanitaria del paciente, no debiendo nunca retrasar el
tratamiento de cualquier hipoglucemia.
El mdico y/o el paciente deben informar a las personas cercanas (familiares, com-
paeros, etc.) de los sntomas de la hipoglucemia y de los tratamientos que sta pre-
cisa una vez presentada.
4.2. Hiperglucemia
En la diabetes mellitus, la hiperglucemia que causa complicaciones metablicas
agudas es resultante del dficit absoluto o relativo de insulina. Este dficit puede des-
embocar en que los pacientes diabticos presenten un cuadro de cetoacidosis dia-
btica o un sndrome hiperglucmico hiperosmolar, aunque hasta un tercio de los
pacientes presentan una mezcla de las dos situaciones.
4.3. Cetoacidosis diabtica

Es la complicacin metablica aguda propia de la diabetes mellitus tipo 1, aun-
que tambin la podemos encontrar en la diabetes tipo 2 en situaciones de estrs. Se
produce por dficit relativo o absoluto de insulina que cursa con hiperglucemia ge-
neralmente superior a 300 mg/dl, cetonemia, acidosis o bicarbonato srico y deshi-
dratacin. Se produce por undficit de insulina y un incremento de las hormonas
contrarreguladoras para responder a la situacin de estrs por el dficit de insulina.
Resulta mortal en un 1-10% de los pacientes que la presentan.
Entre los factores precipitantes ms frecuentes destacan los procesos infecciosos
y los errores en la administracin de la insulina, ya sea por omisin de alguna dosis
por el enfermo o por la prescripcin de una pauta teraputica inadecuada. Tampoco
debemos olvidar aquellos procesos que obliga a suspender la alimentacin, como v-
mitos y diarrea, o generen una situacin de especial estrs (infarto, ciruga, etc.) o en
el inicio clnico de la enfermedad en diabetes tipo 1.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas asociadas son fciles de reconocer y reflejan el tras-
torno metablico subyacente. En una fase inicial existir poliuria, polidipsia, prdida
ponderal, astenia y anorexia. A medida que progresa el cuadro aparecen nuseas, v-
Ediciones Rodio 209

mitos, dolor abdominal, alteraciones de la conciencia y en un pequeo porcentaje de

pacientes (menor del 10%) coma.
El diagnstico puede ser confirmado por el hallazgo de hiperglucemia, cetonuria
y glucosuria mediante el uso de tiras reactivas, y el diagnstico diferencial debe plan-
tearse con causas que puedan disminuir el nivel de conciencia en el paciente diab-
tico, como hipoglucemia, coma hiperosmolar no cetsico, ACV, o bien cuadros que
provoquen acidosis, como acidosis lctica o medicamentosa.
Tratamiento
La presencia de cetoacidosis es motivo de ingreso hospitalario. Los objetivos del
tratamiento de la cetoacidosis diabtica son corregir las anomalas en el metabolismo
graso e hidrocarbonado mediante la administracin de insulina, as como del trastor-
no hidroelectroltico mediante la reposicin de lquido y iones y revertir los factores
precipitantes del cuadro.
La parte ms urgente del tratamiento es la reposicin de fluidos, ya que sin una
buena perfusin perifrica por va parenteral con suero salino 0,9% y en caso de shock
franco se puede usar un expansor del plasma, porque la insulina no acta.
La insulina se administrar por va intravenosa en perfusin continua (excepcio-
nalmente se puede utilizar la va intramuscular). La reposicin de potasio es funda-
mental. El tratamiento con bicarbonato no es esencial.
La ingesta de alimentos se intentar cuando el paciente haya corregido su acidosis,
no presente nuseas y est siendo tratado con insulina subcutnea. La dieta debe ser
fcilmente absorbible y poco cetognica. Todas estas medidas deben acompaarse de
la correccin del factor o factores precipitantes si stos han sido identificados.
La educacin sanitaria del paciente diabtico para evitar los errores en la admi-
nistracin de insulina, manejar las situaciones que producen descompensacin (fr-
macos hipoglucemiantes, infecciones, vmitos...) y la automonitorizacin para un
correcto autocontrol de la glucemia y cetonuria son las principales armas para evitar
la presentacin de la cetoacidosis diabtica.
4.4. Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico

Es la complicacin metablica aguda ms frecuente entre los pacientes con diabe-
tes mellitus tipo 2, en especial con edades superiores a los 60 aos, provocando una
mortalidad superior (> 50%) a la ocasionada por la cetoacidosis diabtica.
El cuadro se presenta generalmente en ancianos, con deterioro agudo o subagudo
de la funcin del sistema nervioso central (alteracin de la conciencia), gravemente
deshidratados. Se caracteriza por una glucemia plasmtica superior a 600 mg/dl y
osmolaridad superior a 320 mosmol/l en ausencia de cuerpos cetnicos acompaados
de depresin sensorial y signos neurolgicos.
Los sntomas suelen aparecer de manera insidiosa, en el curso de das, y son los
propios de la hiperglucemia, es decir, poliuria y polidipsia, a las que se aadirn pro-
210 Ediciones Rodio

gresivamente deshidratacin, nuseas, vmitos, convulsiones y disminucin del nivel

de conciencia, que puede conducir al coma profundo. El diagnstico diferencial lo
realizaremos con la cetoacidosis diabtica y con el ACV, ya que frecuentemente estos
pacientes presentan focalidad neurolgica.
Las causas ms frecuentes so las infecciones y otros como: accidentes vascula-
res, pancreatitis aguda, hemodilisis y algunos agentes teraputicos como corticoides,
diurticos, inmunosupresores y citotxicos.
Tratamiento
La sospecha de descompensacin hiperglucmica hiperosmolar no cetsica es
motivo de ingreso hospitalario. El tratamiento es similar al de la cetoacidosis dia-
btica, consistiendo fundamentalmente en la reposicin de lquidos mediante suero
salino isotnico al 0,9% y cuando la glucemia descienda por debajo de 250 mg/dl se
pasar a administrar suero glucosado al 5%.
La insulina se administrar a un ritmo inicial de 6-10 U/h por va intravenosa
ajustando la perfusin cada 2 h hasta conseguir la adecuada correccin de la gluce-
mia. Tras la recuperacin del cuadro, debe iniciarse la administracin de insulina
subcutnea, pero se puede ensayar posteriormente el empleo de dieta sola o frmacos
de administracin oral si se obtiene una normoglucemia con dosis bajas de insulina.
es recomendable la heparinizacin profilctica.
Prevencin
Las normas de prevencin son las mismas que las comentadas en la cetoacidosis
diabtica extremando el control metablico cuando exista algn factor de riesgo.
4.5. Acidosis lctica

Es una complicacin metablica poco frecuente en la diabetes mellitus, no tratn-
dose realmente de una descompensacin hiperglucmica, aunque s de una descom-
pensacin aguda.
5. COMPLICACIONES CRNICAS DIABTICAS

Las personas con diabetes que presentan unos niveles permanentemente altos de
glucemia presentan un mayor riesgo de desarrollar problemas graves de salud que
afectarn al corazn, los vasos sanguneos, los ojos, los riones y los nervios. Tambin
corren mayor riesgo de presentar infecciones. Son una de las principales causas de en-
fermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal y amputacin de extremidades
inferiores. Mantener los niveles de glucemia, tensin arterial o colesterol prximos a
la normalidad pueden ayudar o retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
Actualmente por el uso de insulina y otros recursos (antibiticos, sueros...) las
complicaciones crnicas tienen una prevalencia mayor que las agudas y son la prime-
ra causa de morbilidad y mortalidad de la enfermedad.
Ediciones Rodio 211

Estas complicaciones comprometen primariamente los vasos sanguneos y los

nervios perifricos y secundariamente los rganos irrigados o inervados por ellos.
Algunas aparecen tras varios aos, aunque a una edad relativamente joven en los ca-
sos de DMID (antes de los 40) mientras que en la DMNID lo hacen en etapas ms
tardas de la vida (por su edad de comienzo alrededor de los 60).
Para desarrollar complicaciones a largo plazo intervienen la intensidad y duracin
de la hiperglucemia y otros factores de riesgo, como son la hipertensin arterial, dis-
lipemia y tabaquismo, fundamentalmente.
Las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican en:
a) Macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a las
arterias en general, produciendo enfermedad cardaca coronaria, cerebrovas-
cular y vascular perifrica.
b) Microvasculares, que incluira la retinopata, nefropatia y neuropata, y el pie
diabtico, que aparecera como consecuencia de la neuropata y/o de la afec-
cin vascular de origen macroangioptico.
Las repercusiones de las complicaciones macrovasculares comportan un incre-
mento de 3 a 4 veces en la morbimortalidad cardiovascular, constituyendo la principal
causa de muerte en los diabticos. Por otra parte, las repercusiones de las complica-
ciones microvasculares y del pie diabtico afectan notablemente a la calidad de vida
de estos pacientes a la vez que comportan un elevado coste para el sistema sanitario.
El control de la diabetes mellitus y del resto de factores de riesgo ha demostrado
ser capaz de reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares como se ha
comprobado en los diabticos tipo 1 con el estudio DCCT y en los diabticos tipo 2
con el estudio UKPDS; por tanto, el tratamiento del paciente diabtico debe contem-
plar el abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que estn presentes en estos
pacientes y no slo la disminucin de las cifras de glucemia plasmtica.
6. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La arteriosclerosis consiste en un engrosamiento y rigidez progresivos de la pared
de los vasos arteriales, que va provocando a su vez una disminucin de la luz arterial.
La enfermedad cardiovascular es la causa ms comn de muerte y discapacidad entre
las personas con diabetes. Los tipos de enfermedad cardiovascular que acompaan a
la diabetes son angina de pecho, infarto de miocardio, derrame cerebral, enfermedad
arterial perifrica e insuficiencia cardaca congestiva. En personas con diabetes, la
hipercolesterolemia, la hipertensin, la hiperglucemia y dems factores de riesgo con-
tribuyen a que aumente el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
La macroangiopata es la afectacin arteriosclertica de los vasos de mediano y
gran calibre. Esta afectacin es histolgica y bioqumicamente similar a la ateroscle-
rosis de los individuos no diabticos, salvo porque en los diabticos tiene un inicio
ms precoz, una gravedad y extensin mayores (los enfermos coronarios diabticos
tienen enfermedad de tres vasos en torno al 45% frente al 25% en los no diabticos),
212 Ediciones Rodio

con peor pronstico y afectando por igual a los dos sexos (el hecho de ser diabtico
anula el efecto protector que representa el sexo femenino).
La presencia de microalbuminuria o proteinuria en un paciente diabtico es un im-
portante factor de prediccin de padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad.
Las enfermedades cardiovasculares suponen la principal causa de morbilidad y
mortalidad entre las personas con diabetes mellitus. As, en estos pacientes el riesgo
de padecer enfermedad cerebrovascular o coronaria o de fallecer por su causa es de
2 a 3 veces superior al de la poblacin general, y el riesgo de presentar enfermedad
vascular perifrica es 5 veces mayor2. Aproximadamente, el 70-80% de las personas
con diabetes fallecen a consecuencia de enfermedades cardiovasculares.
El exceso de riesgo cardiovascular que se observa en los diabticos aumenta con-
siderablemente cuando concurren otros factores de riesgo, sobre todo tabaquismo,
hipertensin arterial o dislipemia. Estos dos ltimos factores estn presentes, adems,
con mayor frecuencia entre los diabticos, al igual que otras alteraciones que favore-
cen las enfermedades cardiovasculares, como son obesidad, hiperinsulinemia, anor-
malidades de la funcin plaquetaria y de la coagulacin sangunea. Igualmente, los
sujetos que presentan tolerancia alterada a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares y de fallecer por enfermedad coronaria.
Un paciente diabtico intenta que su control metablico sea lo mejor posible sin
olvidar que tiene que intentar corregir cualquier otro factor de riesgo existente.

Es la clave en el tratamiento de la arteriosclerosis, siendo por tanto objetivo pri-
mordial el adecuado control de los factores de riesgo cardiovasculares, en especial
las alteraciones lipdicas, la hipertensin arterial y el tabaquismo, as como promover
cambios en el estilo de vida que reduzcan la obesidad y aumenten la actividad fsica.
Mantener un control glucmico estricto parece ser una medida deseable para prevenir
el riesgo de la macroangiopata diabtica.
La profilaxis con frmacos antiagregantes plaquetarios parece ser una buena me-
dida de prevencin, la aspirina como medida de prevencin primaria en diabticos
con perfil cardiovascular de alto riesgo (historia familiar de enfermedad cardiovascu-
lar, tabaquismo, hipertensin arterial, obesidad, dislipemia o macro/ microalbumi-
nuria) ha demostrado eficacia en la reduccin del riesgo de infarto de miocardio. En
caso de alergia se aconseja sustituirlo por clopidogrel.
6.2. Prevencin secundaria

El diagnstico precoz de la enfermedad cardiovascular y las intervenciones tera-
puticas eficaces son necesarias para evitar la morbimortalidad por enfermedades
cardiovasculares. Adems a las medidas de prevencin primaria se aade el trata-
Ediciones Rodio 213

miento agresivo para reducir los valores de colesterol en pacientes con diabetes me-
llitus y enfermedad coronaria, el tratamiento de la hipertensin arterial e intensificar
el control glucmico.
6.3. Cardiopata isqumica

La diabetes mellitus se asocia a un riesgo 2 a 5 veces superior de padecer cardiopa-
ta isqumica, que puede estar presente ya en el momento de diagnstico de la enfer-
medad. La mortalidad por enfermedad coronaria en los individuos diabticos duplica
a la de la poblacin general, y las mujeres diabticas probablemente cuadruplican este
riesgo en relacin a las mujeres no diabticas. Las formas clnicas son la angina, el
infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardaca y la muerte sbita, aunque puede
haber en stos algunas peculiaridades:
El ngor y el infarto agudo de miocardio (IAM) suelen cursar de forma relati-
vamente indolora con sntomas como sudacin, astenia, nuseas, vmitos, disnea
o sncope. El IAM tiene una incidencia 3 veces superior en los diabticos que en
la poblacin general y con un mayor riesgo de shock cardiognico e insuficiencia
cardaca postinfarto. En la cardiopata isqumica silente no existe clnica y se de-
tecta por medio de ECG, Holter o prueba de esfuerzo. Precisa EKG anual para la
prevencin precoz.
El tratamiento incluye el abandono del hbito tabquico. El control estricto de
la glucemia y de la PA, intentando conseguir cifras inferiores a 130/85 mmHg y de
la dislipemia teniendo como objetivo unas cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl.
Otras medidas a aplicar seran la administracin diaria de cido acetilsaliclico a
dosis bajas, frmacos bloqueadores beta tras un episodio de IAM, que han logrado
disminuir un 35% la mortalidad y la aplicacin de revascularizacin quirrgica en
determinadas ocasiones.
Para la prevencin se prescriben las medidas generales de prevencin de enferme-
dades cardiovasculares con anamnesis sobre dolor torcico o disnea, realizacin de
ECG. En caso de dolores precordiales o disnea no filiados, se valorar la realizacin
de prueba de esfuerzo o monitorizacin con Holter.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin antecedentes de IAM previo deben
ser tratados con la misma intensidad para la prevencin secundaria de sucesos coro-
narios que los pacientes no diabticos con IAM.
6.4. Arteriopata perifrica

Su prevalencia es 4 veces superior en el varn diabtico y hasta 8 veces mayor en la
mujer diabtica. La lesin radica en los miembros inferiores (excepcionalmente en los
superiores), sobre todo en el territorio infrapatelar o distal en arterias tibioperoneas
y pedias.
214 Ediciones Rodio

Formas clnicas
Claudicacin intermitente. Es la imposibilidad de caminar una determinada dis-
tancia a causa de un dolor en los msculos de las piernas. Es grave cuando aparece
despus de andar una distancia inferior a 150 m en un terreno llano y a paso normal.
Dolor en reposo. A medida que se agrava la enfermedad vascular perifrica aparece
dolor profundo en reposo o de noche de los msculos del pie que, generalmente. Es
frecuente que coexista con la arteriopata la neuropata. Si predomina el componente
isqumico, el pie estar fro, plido y aumentar el dolor con la elevacin del mismo;
si predomina el neurolgico, el pie est caliente e insensible.
Gangrena seca. Si la enfermedad contina progresando puede producirse ulce-
racin y/o gangrena que suele comenzar a partir del primer dedo del pie. El compo-
nente infeccioso est ausente aunque es necesario buscar con minuciosidad lesiones
vecinas que puedan sobreinfectar el rea necrtica.
Tratamiento
La mejor forma de tratamiento de la claudicacin intermitente es el control de los
factores de riesgo, como dejar de fumar, reducir peso, controlar las concentraciones
de lpidos y la hipertensin, alcanzar un buen control de la diabetes y realizar un pro-
grama de ejercicio activo e intenso.
Las tcnicas ms eficaces en el tratamiento de la arteriopata perifrica son las
endovasculares (angioplastia con baln, aterectoma, angioplastia con lser) y las de
revascularizacin. Por tanto, se deber enviar al paciente a ciruga vascular de forma
preferente cuando tengamos una gangrena seca sin infeccin o claudicacin invali-
dante o disminucin rpida de la distancia de claudicacin, y de forma urgente cuan-
do haya gangrena seca con reas sugestivas de infeccin o dolor en reposo.
Para la prevencin es importante detectar claudicacin o dolor en reposo en ex-
tremidades inferiores junto con la inspeccin minuciosa de los pies con palpacin de
pulsos pedios y tibiales posteriores, ms la realizacin de Doppler de extremidades
inferiores cuando est indicado, son las medidas ms eficaces en la deteccin precoz
de la arteriopata perifrica.
6.5. Enfermedad cerebrovascular

Las complicaciones cerebrovasculares son 2 veces ms frecuentes en los diabticos
que en los no diabticos. La HTA es el factor que ms aumenta la frecuencia de com-
plicaciones cerebrovasculares. los diabticos hipertensos la mortalidad por ictus llega,
en algunas series, al 50% de los casos.
Las manifestaciones clnicas son las mismas que se observan en los pacientes no
diabticos, pudiendo presentar ictus isqumico, infartos lacunares y amaurosis fugax.
La prevencin y tratamiento incluye el buen control de los factores de riesgo y en
especial de la PA junto con la auscultacin de cartidas en las que, si encontramos
Ediciones Rodio 215

soplos, estaremos obligados a descartar estenosis de troncos supraarticos, sern las

medidas a adoptar para tratar de prevenir y controlar la enfermedad cardiovascular.
Los pacientes con sntomas de enfermedad vascular cerebral pueden ser tratados
con aspirina y anticoagulantes. Si persisten los sntomas se puede considerar el trata-
miento quirrgico en caso de lesiones vasculares solucionables con ciruga.
La estenosis de la arteria renal y aneurisma de la aorta abdominal son especial-
mente prevalentes entre los diabticos.
7. MICROANGIOPATA DIABTICA
Incluye retinopata, nefropata y neuropata diabtica. Afecta slo a las arterias ms
finas y a los capilares. El mal control de la diabetes es el responsable de que aparezca la
microangiopata si bien tambin es cierto que hay personas ms predispuestas que otras
para el desarrollo de esta complicacin. Existe una relacin entre el control de la glucemia
y la incidencia y progresin de las complicaciones microvasculares. La hipertensin y el
tabaquismo tienen tambin un efecto adverso en las complicaciones microvasculares.
8. ENFERMEDAD RENAL
La nefropata diabtica es la causa principal de insuficiencia renal crnica en el
mundo occidental y una de las complicaciones ms importantes es la diabetes de larga
evolucin. Alrededor del 20-30% de los pacientes diabticos presentan evidencias de ne-
fropata. La nefropata diabtica constituye un sndrome clnico diferenciado caracteri-
zado por albuminuria superior a 300 mg/24 h, hipertensin e insuficiencia renal progre-
siva. Los estados ms graves de retinopata diabtica requieren dilisis o trasplante renal.
La nefropata diabtica slo afecta a un tercio de las personas con diabetes tipo 1,
siendo la DM2 la principal causa de ERC en nuestro medio. Causa el 44% de todas las
insuficiencias renales terminales en el mundo occidental.
En los primeros aos de la diabetes, la hiperglicemia produce cambios funcio-
nales, despus de 5 aos de diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en cambios
moleculares y estructurales. Tras cinco o ms aos de evolucin debe hacerse peridi-
camente determinaciones de microalbuminuria en orina para ponerse el tratamiento
adecuado, inhibidores de la ECA o antagonistas de la angiotensina, si sale positiva. Si
la microalbuminuria es positiva deber someterse a un control estricto de la tensin
arterial para que sta no pase de 130/85.
8.1. Lesiones de la nefropata diabtica

El deterioro de la funcin renal en los sujetos con diabetes mellitus es un proceso
progresivo en el tiempo, habitualmente descrito como un camino descendente desde la
normoalbuminuria hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios interme-
216 Ediciones Rodio

dios caracterizados por microalbuminuria y proteinuria clnica. Este proceso puede ser
interrumpido o incluso remitir (tratamiento precoz) o terminar en cualquier momento
de su evolucin debido al fallecimiento del paciente, generalmente por causas de origen
cardiovascular. Este proceso se manifiesta clnicamente en diversos estadios:
Estadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltracin. Esta fase se caracteriza por aumen-
to rpido del tamao renal, elevacin del filtrado glomerular y aumento del
flujo plasmtico y de la presin hidrulica glomerular.
Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. Se desarrolla en los 2 o 3 aos siguien-
tes al diagnostico de la diabetes mellitus, la membrana basal glomerular aumen-
ta su espesor y puede aparecer en algn caso microalbuminuria con el ejercicio.
Estadio 3. Nefropata diabtica incipiente. Viene definida por la aparicin de
microalbuminuria (30-300 mg/24 h: microalbuminuria) en ausencia de infec-
cin urinaria. Suele asociarse en esta fase un incremento de la presin arterial
y descenso de la filtracin glomerular.
Estadio 4. Nefropata diabtica establecida. Suele comenzar a los 10 o 15 aos
despus del diagnstico de la diabetes. En ella estn presentes cifras de albmi-
na mayores de 300 mg/da (macroalbuminuria) que se asocian a un progresi-
vo descenso del filtrado glomerular y a una presencia de hipertensin arterial
(75% de los pacientes) que, a su vez, agrava la progresin del dao renal.
Estadio 5. Insuficiencia renal terminal. Puede empezar entre los 10 y 20 aos
del diagnstico de la diabetes y tras 7-10 aos de proteinuria persistente. Se
define por valores de creatinina plasmtica superiores a 2 mg/dl, hipertensin
arterial, retinopata y, muy frecuentemente, afeccin cardiovascular.
Tratamiento
Buen control de la glucemia. El control estricto de la glucemia puede retrasar o
prevenir la aparicin de microalbuminuria y el desarrollo de la nefropata diabtica.
Control de la presin arterial. En el paciente diabtico son recomendables cifras de
PA inferiores a 130/85 mmHg (los IECA reducen la progresin de la nefropata diab-
tica en pacientes con diabetes tipo 1 que presentan proteinuria). En diabticos tipo 2
un control estricto de la presin arterial disminuye en un 29% el riesgo de progresin
de la albuminuria.
Restriccin proteica de la dieta. En caso de proteinuria se dar al paciente una dieta
con bajo contenido en protenas (inferior a 0,8 g/kg/da) y en caso de fallo en la tasa
de filtracin glomerular renal, esta restriccin debera ser inferior a 0,6 g/kg/da25.
Control de otros factores de riesgo cardiovascular. Control de la dislipemia por me-
dio de dieta y/o agentes hipolipidemiantes como las estatinas, procurando mantener
el cLDl en valores inferiores a 130 mg/dl.
Igualmente, los pacientes, en caso de que fumen, debern cesar el hbito tabquico
que empeora la progresin de la nefropata diabtica.
Evitar frmacos nefrotxicos (AINEs)y exploraciones con contrastes yodados
Ediciones Rodio 217

8.2. Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de

enfermedad renal
Prevencin
El buen control glucmico y de la presin arterial, el tratamiento precoz de las
infecciones urinarias y no emplear medicaciones o contrastes nefrotxicos puede re-
trasar o prevenir el desarrollo de la nefropata diabtica y, aunque no puede ser curada
su curso puede ser alterado sustancialmente, sobre todo si el diagnstico es precoz
por medio de la determinacin de excrecin urinaria de albmina con muestras de
primera orina de la maana, ya sea por medio de tiras reactivas, laboratorio o cociente
albumina/creatinina y el momento de la instauracin del tratamiento.
La determinacin de la microalbuminuria se realizar en los sujetos con diabetes
mellitus tipo 1 a partir de los 5 aos del diagnstico de la enfermedad y en los tipo 2
anualmente desde el momento del diagnstico hasta que el paciente cumpla los 70 aos.
La aparicin de microalbuminuria es predictora de nefropata y de enfermedad
cardiovascular. Si presenta proteinuria o microalbuminuria y creatinina superior a 1,3
mg/dl deber ser derivado a endocrinologa y nefrologa.
9. ENFERMEDAD OCULAR
La retina es la parte del ojo donde se forma la imagen y cualquier alteracin que se
produzca en la retina har que la imagen no se forme bien. Se llama retinopata diab-
tica a las lesiones producidas en la retina por la diabetes. La mayora de las personas
con diabetes desarrollar alguna forma de enfermedad ocular (retinopata), que pue-
de daar la vista o causar ceguera. Los niveles permanentemente altos de glucemia,
junto a la HTA y la hipercolesterolemia, son la principal causa de retinopata. En la
retinopata, la red de vasos sanguneos que riega la retina se puede bloquear y daar,
causando una prdida de visin permanente.
Retinopata diabtica: Representa la causa ms frecuente de ceguera en los pacien-
tes menores de 60 aos y la segunda total. Puede llegar a involucrar hasta el 90% de los
diabticos tipo I. Es mucho menos frecuente en los diabticos tipo II, que presentan
lesiones de RD en el momento del diagnstico hasta en un 20% de los casos. En los dia-
bticos tambin son ms frecuentes la catarata y el glaucoma. Es la complicacin crni-
ca ms frecuente en diabticos estando su prevalencia relacionada con la duracin de
la diabetes (tras 20 aos la presentan en algn grado casi todos los tipo 1 y ms del 60%
de los que tienen diabetes tipo 2). Deben transcurrir 5 o ms aos desde el comienzo
de la diabetes para que haya exudados y microhemorragias por grietas en los capilares.
La retinopata diabtica evoluciona en tres fases correlativas:
Retinopata de origen no proliferativa. Se caracteriza por la aparicin de mi-
croaneurismas, hemorragias, exudados duros. En esta fase como en todas pue-
de aparecer tambin edema macular.
218 Ediciones Rodio

Retinopata preproliferativa. Caracterizada por exudados algodonosos, anor-

malidades venosas (duplicaciones, tortuosidades), anormalidades arteriales
(oclusiones, estrechamientos) y capilares (dilataciones y tortuosidades).
Retinopata proliferativa. Es la forma ms grave de retinopata. Se caracteriza
por neoformacin de nuevos vasos en retina y humor vtreo, hemorragias v-
treas o prerretinianas con proliferacin de tejido fibroso y, secundariamente,
desprendimiento de retina.
El edema macular diabtico puede darse en cualquier fase de la retinopata y es la
principal causa de prdida de la visin producida por la diabetes. Se caracteriza por
una coleccin de lquido o un engrosamiento de la mcula, un exudado duro en el
rea macular, una falta de perfusin de la retina en las arcadas vasculares temporales
o cualquier combinacin de las lesiones citadas.
La retinopata se puede controlar mediante revisiones oftalmolgicas regulares y
manteniendo los niveles de glucemia cercanos a lo normal.
La diabetes bien controlada, retrasa y evita la progresin de esta complicacin a
formas ms graves. Si se diagnostica en una fase precoz, la retinopata puede mejorar
con un buen control de la diabetes. Por tanto es muy importante hacer fondo de ojo,
exploracin que sirve para ver la retina, a todo paciente con diabetes mellitus tipo
1 que lleve 5 o mas aos de evolucin, y luego repetirlo de forma peridica, ms o
menos frecuente segn las caractersticas del paciente. A veces es necesario hacer una
angiofluorescena. Si est en fases avanzadas de la enfermedad existen tratamientos
como el lser que evitan que se produzca la retinopata proliferativa y si sta ya se ha
iniciado, para contener su avance. El control de la glucemia, de la tensin arterial por
debajo de 130/85 (su control estricto reduce el riesgo un 34%).
Tratamiento
Fotocoagulacin con lser. Permite detener la perdida de visin, pero no recuperar
lo ya perdido. Reduce la incidencia de ceguera en un 60% frente a los no fotocoagula-
dos, sobre todo cuando se utiliza en estadios precoces de la enfermedad. Sus indica-
ciones son edema macular y retinopata proliferativa o preprofilctico.
Ciruga. En caso de hemorragia vtrea o subhialoidea y desprendimiento de retina,
se utilizan diversas tcnicas quirrgicas: vitrectoma, delaminacin, segmentacin, etc.
Los factores que predicen el empeoramiento de la evolucin de la retinopata son la
duracin de la diabetes, valores altos de hemoglobina glucosilada, gravedad de la misma,
elevacin de la presin arterial, cifras elevadas de lpidos y, en diabticas tipo 1, embarazo.
Prevencin
El cribado sistemtico nos permitir detectar lesiones en fases asintomticas cuyo
tratamiento podr evitar prdidas de visin. Las recomendaciones de examen oftal-
molgico en personas con DM son:
En diabetes tipo 1 se recomienda efectuar un primer examen a los 3-5 aos del
diagnstico y, luego anual.
Ediciones Rodio 219

En DM 2 el primer examen se realizar en el momento del diagnstico y luego

con periodicidad anual.
En mujeres diabticas embarazadas se har examen ocular antes del embarazo
y en el primer trimestre.
En caso de progresin de la retinopata se requieren exmenes con mayor fre-
cuencia.
10. LESIONES NERVIOSAS

Se llama neuropata diabtica a las lesiones que la diabetes mal controlada produce
en los nervios. Cualquier nervio de los existentes en el organismo puede ser afectado
por la diabetes, pero nos referiremos fundamentalmente a la afectacin de los nervios
de las piernas y pies que da lugar a la neuropata perifrica diabtica. Esto puede
generar dolor, hormigueo y prdida de sensacin. La prdida de sensibilidad es muy
importante debido a que puede hacer que las lesiones pasen desapercibidas, provo-
cando graves infecciones, pie diabtico y amputaciones.
La neuropata est presente en el 40-50% de los diabticos despus de 10 aos del
comienzo de la enfermedad, tanto en los tipo 1 como en los tipo 2, aunque menos del
50% de estos pacientes presentan sntomas. Su prevalencia aumenta con el tiempo de
evolucin de la enfermedad y con la edad del paciente, relacionndose su extensin y
gravedad con el grado y duracin de la hiperglucemia.
10.1. Neuropata Diabtica

Puede ser distal y simtrica en los pies y parte inferior de las piernas, mononeuritis
que afectan a un tronco nervioso aislado, las mltiples afectan a dos o ms nervios
asimtricamente, las radiculares, las autonmicas que comprometen el simptico y el
parasimptico y puede involucrar el corazn (infarto indoloro), la circulacin perif-
rica (hipotensin ortosttica), estmago, yeyunoleon (diarrea), la vejiga neurgena, el
mecanismo de la ereccin (impotencia)y la secrecin sudoral (piel seca y quebradiza).
10.2. Neuropata perifrica diabtica

Se produce una disminucin de la velocidad en la conduccin nerviosa y el edema
produce una compresin de los nervios como los pares craneales (mononeuropatas).
Luego hay un mayor dao en las fibras ms largas, lo que explicara la mayor severi-
dad distal de la neuropata diabtica. Los diabticos pueden perder la sensibilidad al
dolor y al calor en los pies, aos antes de tener prdida de sensibilidad vibratoria o
tctil. El dao que produce la hiperglicemia en los nervios perifricos no slo ocurre
precozmente en la Diabetes, sino que es extraordinariamente frecuente con una varia-
da gama de manifestaciones clnicas.
220 Ediciones Rodio

La afectacin por la diabetes de los nervios de las piernas y los pies y presenta los
siguientes sntomas:
Sensacin de hormigueo, acorchamiento y frialdad desde los dedos de los pies
hacia los tobillos y las piernas.
Prdida de sensibilidad en los pies.
A veces dolor intenso en las piernas y los pies sobre todo por la noche cuando
el diabtico se acuesta.
La causa de la neuropata diabtica es el mal control crnico de la diabetes, por
tanto para evitarla lo mejor es controlar bien la diabetes. Si la neuropata ya est esta-
blecida los sntomas experimentarn una notable mejora con un buen control de la
diabetes. En todo caso disponemos de medicamentos que disminuyen e incluso hacen
desaparecer el dolor tales como el triptizol, la carbamazepina o una pomada anestsi-
ca llamada Capsidol, o la gabapentina.
10.3. Neuropata somtica

1. Polineuropata:
a) Polineuropata sensitivomotora simtrica distal, que es la forma de presen-
tacin ms frecuente en el paciente diabtico. De comienzo insidioso, afec-
ta fundamentalmente a extremidades inferiores, provocando sntomas sen-
soriales como hormigueos, hiperestesia, quemazn y dolor, o bien motores,
como espasmos, fasciculaciones y calambres, u otros, como acorchamiento
e insensibilidad trmica o dolorosa.
b) Neuropata aguda dolorosa, que suele ser de inicio agudo, aparece ms fre-
cuentemente en varones y afecta simtricamente a las porciones distales
de las extremidades inferiores, sobre todo las plantas, caracterizndose por
dolor agudo, quemante y acompaado de hiperestesias cutneas.
c) Neuropata motora proximal simtrica. Suele presentarse en mayores de
50 aos caracterizndose por dolor seguido de debilidad muscular y amio-
trofia de comienzo insidioso y carcter progresivo que afecta, sobre todo, a
caderas y ambos muslos.
2. Neuropatas focales y multifocales. Suelen presentarse en mayores de 50 aos
con diabetes de larga evolucin, caracterizndose por dolor de comienzo agu-
do o subagudo acompaado de otros sntomas en el territorio del nervio afec-
tado. Se dividen en:
a) Mononeuropatas. Afectan a un solo nervio. La forma ms frecuente es la
afeccin del III par craneal.
b) Neuropata proximal asimtrica. Se da en diabetes mal controlada por pero-
dos prolongados y, en general, mayores de 60 aos. Se da dolor intenso en la
cara anterior del muslo y a las pocas semanas debilidad muscular y amiotrofia.
c) Neuropata autonmica. La diabetes mellitus es la causa ms frecuente de neu-
ropata autonmica, afectando al 20-40% de los diabticos, aunque slo en el
5% de los casos presentan sntomas. Las manifestaciones ms frecuentes son
las gastrointestinales, las genitourinarias, las cardiovasculares y las sudorales.
Ediciones Rodio 221

d) Sistema gastrointestinal. Se pueden presentar gastroparesia con sensacin de

plenitud, nuseas y vmitos con presencia de alimentos no digeridos, anore-
xia y dolor epigstrico. A veces se presentan estreimiento o diarrea lquida,
indolora y explosiva, que empeora durante la noche y con las comidas.
e) Sistema genitourinario. Se producen alteraciones vesicales con prdida de
la sensacin de llenado y disminucin de la accin del msculo detrusor
dando incontinencia o ms frecuentemente retencin urinaria.
f) Igualmente los diabticos presentan disfuncin erctil de inicio gradual y
que progresa con la edad, siendo la neuropata un factor contribuyente en
el 38% de los casos, y el nico factor conocido en el 27% de los mismos.
g) Sistema cardiovascular. La neuropata autnoma cardiovascular se asocia a
un aumento de muerte sbita, arritmias cardacas e isquemia miocrdica.
h) Sistema sudomotor. La manifestacin ms frecuente es la anhidrosis en las
extremidades inferiores, sobre todo en los pies, con hiperhidrosis en la mi-
tad superior del cuerpo.
Tratamiento
Control de la glucemia. El correcto control glucmico mejora, o por lo menos
enlentece, la progresin de la neuropata diabtica.
Supresin del tabaco y alcohol.
Control del dolor. Con analgsicos simples: AAS, paracetamol y AINE. Para el
control del dolor superficial podemos utilizar crema de capsaicina tpica cada 6 h. Si
el dolor es profundo podemos utilizar carbamacepina o mexiletina Si hubiera calam-
bres musculares, podemos emplear fisioterapia, diazepam y metaxolon.
Tratamiento de las alteraciones gastrointestinales. La gastroparesia podemos tra-
tarla con medidas dietticas, con ingesta de alimentos frecuente y en pequeas canti-
dades o con tratamiento farmacolgico con procinticos (domperidona, metoclopra-
mida). La diarrea podemos abordarla con dieta sin gluten, tetraciclina o eritromicina,
loperamida ms procinticos (domperidona) y/o clonidina.
Tratamiento de los trastornos genitourinarios. La vejiga neurgena requiere trata-
miento con vaciado vesical frecuente con presin sobre el hipogastrio (maniobra de
Cred), autosondaje y control de las infecciones urinarias.
La disfuncin erctil requiere una valoracin de la medicacin tomada por el pa-
ciente (bloqueadores beta, antidepresivos, ansiolticos, etc.), de los factores psicolgi-
cos posibles causantes de la disfuncin y el empleo de medicamentos como prosta-
glandinas intracavernosas, sildenafilo.
Tratamiento de los trastornos cardiovasculares. La hipotensin ortosttica se tratar
elevando la cabecera de la cama y evitando levantarse bruscamente, podemos asociar
dieta rica en sal, medias elsticas y, si fuera muy sintomtica, emplear fludrocortisona.
Tratamiento de las alteraciones sudorales. Evitar los medicamentos desencade-
nantes y usar anticolinrgicos y/o antidepresivos tricclicos.
222 Ediciones Rodio

Prevencin
El estricto control glucmico retarda la progresin de la neuropata diabtica. La
educacin sanitaria es un pilar importante en la prevencin y tratamiento precoz de la
neuropata. Hay que vigilar la presencia de otros factores de riesgo para el desarrollo
de polineuropata perifrica como son la ingesta de alcohol, nutricin escasa, exposi-
cin a txicos, uso de ciertos frmacos o compresin y atrapamiento de nervios.
Debe hacerse anamnesis sobre dolor, parestesias o calambres en extremidades in-
feriores, mareos al cambiar de la posicin de decbito a sedestacin o bipedestacin,
diarreas, disfuncin erctil, sensacin de plenitud gstrica. Explorar la sensibilidad
trmica con el diapasn por el dorso de ambos pies, dolorosa (pinchazo en la raz de
la ua del 1 dedo de cada pie), vibratoria (diapasn de 128Hz en 1 dedo de cada pie,
los reflejos rotulianos y aquleos y la sensibilidad profunda por el signo de Romberg o
la posicin del dedo gordo del pie.
La neuropata autonmica cardiovascular la estudiaremos mediante los reflejos car-
diovasculares que nos darn una idea de cmo se encuentra el sistema autnomo. Para
valorar la presencia de hipotensin ortosttica deberemos tomar la presin arterial a los
pacientes diabticos primero en decbito y tras pasar 1 min en bipedestacin conside-
rndose patolgico una disminucin mayor de 30 mmHg de la presin arterial sistlica.
Estas exploraciones se llevarn a cabo a partir de los 5 aos del diagnstico en caso
de diabetes tipo 1, y en el momento del diagnstico en la de tipo 2. A partir de ese
momento la periodicidad ser anual.
11. PIE DIABTICO

Las personas con diabetes pueden desarrollar una serie de problemas en los pies
como consecuencia de los daos en los nervios y los vasos sanguneos. Estos proble-
mas pueden conducir fcilmente a la infeccin y ulceracin, lo que aumenta el riesgo
de amputacin. Las personas con diabetes se enfrentan a un riesgo de amputacin que
puede ser ms de 25 veces superior al de personas sin diabetes.
Se define pie diabtico como una alteracin clnica de base etiopatognica neuro-
ptica e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.
Pequeos traumatismos provocan la lesin tisular y la aparicin de lceras. La
presencia de una neuropata perifrica, una insuficiencia vascular y una alteracin de
la respuesta a la infeccin hace que el paciente diabtico presente una vulnerabilidad
excepcional a los problemas de los pies.
La diabetes mellitus constituye una de las principales causas de amputacin no trau-
mtica de los pies. La prevalencia de amputaciones entre los diabticos es del 2% y la inci-
dencia de lceras del 6%. El riesgo de desarrollo de lceras aumenta en los pacientes con
una evolucin de la diabetes superior a 10 aos, de sexo masculino, con un escaso control
metablico y que presentan complicaciones cardiovasculares, oculares o renales48.
Ediciones Rodio 223

Clasificacin de las lesiones

Determinar el grado de lesin es importante para poder establecer la teraputica
adecuada. Segn Wagner, la afectacin del pie puede clasificarse en seis estadios:
Grado 0. No hay lesin pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiper-
queratosis).
Grado 1. lcera superficial. Suelen aparecer en la superficie plantar, en la cabe-
za de los metatarsianos o en los espacios interdigitales.
Grado 2. lcera profunda que penetra en el tejido celular subcutneo, afectan-
do tendones y ligamentos, pero no hay absceso o afeccin sea.
Grado 3. lcera profunda acompaada de celulitis, absceso u ostetis.
Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas distales
del pie.
Grado 5. Gangrena extensa.
Tratamiento
Hiperqueratosis o grietas. Crema hidratante a base de lanolina o urea despus de
un correcto lavado y secado de los pies o uso de vaselina salicilada al 10%. Las callo-
sidades deben ser escindidas por un podlogo. Las grietas se tratan a base de antisp-
ticos suaves y rodetes de proteccin.
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo). Valorar la posibilidad de
prtesis de silicona o plantillas y/o ciruga ortopdica.
lcera superficial. Reposo absoluto del pie lesionado, cura tpica diaria con suero fisiol-
gico y aplicacin de antispticos locales suaves. Valorar la presencia de posibles infecciones.
lcera profunda. Reposo absoluto del pie lesionado. Se debe sospechar la posible
existencia de infeccin. Se realizar desbridamiento de tejidos necrticos y toma de
cultivo ms radiografa. Como tratamiento emprico y hasta la llegada del antibiogra-
ma podemos usar amoxicilina/clavulnico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (ofloxaci-
no 400 mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h). Si la lesin presenta tejido necrtico o
aspecto ftido se asocia una quinolona con clindamicina o metronidazol.
Derivaremos al hospital de manera preferente siempre que exista sospecha de is-
quemia o infeccin, pie de grado 2 o 3 y las lceras de ms de 4 semanas de evolucin.
La derivacin ser urgente si el pie presenta celulitis superior a 2 cm, ostetis, sospecha
de infeccin por anaerobios o afeccin sistmica.
Prevencin
La prevencin viene dada por la identificacin de los pacientes con pie de alto ries-
go que son aquellos con mayor probabilidad de padecer neuropata y/o arteriopata
como son: fumadores, diabticos de ms de 10 aos de evolucin con control gluc-
mico muy deficiente, existencia de otras complicaciones macro y microvasculares y
con higiene deficiente, aislamiento o baja condicin social que favorecen la presencia
de infecciones. A estos factores habra que aadir como factores precipitantes de un
224 Ediciones Rodio

pie de riesgo la presencia de anomalas en el estado de la piel y las uas del pie y la
presencia de alteraciones biomecnicas como callosidades, hallux valgus, etc.
La deteccin precoz de los diabticos con pie de riesgo por medio de la inspeccin
peridica por parte del paciente y del personal sanitario, la palpacin de pulsos y el
uso del monofilamento 5.07 para evaluar la sensibilidad a la presin y tctil sern las
medidas ms adecuadas de prevencin del pie diabtico.
Igualmente, el uso de calzado adecuado y las visitas regulares al podlogo evitarn
el desarrollo de las complicaciones del pie.
12. OTRAS COMPLICACIONES

Salud bucodental.
De igual manera en el paciente diabtico se presentan complicaciones en la cavi-
dad bucal que, aunque no son especficas o patognomnicas, s son ms frecuen-
tes y de peor evolucin. Entre stas destacaramos: caries dental, candidiasis oral,
mucomircosis, glositis romboidal media, xerostoma, sndrome de ardor bucal,
agrandamiento de las glndulas salivales, alteraciones del gusto, etc
Apnea del sueo.
Hay una probable relacin entre la diabetes tipo 2 y la apnea obstructiva del
sueo (AOS), hasta un 40% de las personas con AOS tiene diabetes.
Piel.
Aunque no se puede hablar de verdaderas complicaciones crnicas, s es cier-
to que hay un gran nmero de alteraciones cutneas (dermopata diabtica,
lipoatrofia, infecciones...) que se asocian en mayor o menor grado con la pre-
sencia de diabetes mellitus. Estn implicadas anomalas vasculares, mayor pre-
disposicin a las infecciones, alteraciones neuropticas, exceso de metabolitos
circulantes, etc.
13. TERAPIA EN LA DIABETES

La dieta y el ejercicio conjuntamente son los primeros pasos de actuacin en el
tratamiento de la diabetes. El segundo paso es la instauracin del tratamiento far-
macolgico (frmacos orales e insulina), que se aade a la dieta y el ejercicio. Son
complementarios, y ninguno tiene por qu excluir a los otros.
13.1. Ejercicio
Es un pilar fundamental del tratamiento. Debe realizarse de forma regular y plani-
ficado. El ejercicio, habitual y moderado, adems de mejorar la forma fsica y mental,
Ediciones Rodio 225

reduce el riesgo de enfermedad cardaca y contribuye, junto con la dieta, a evitar el so-
brepeso. El ejercicio hace que se utilice la glucosa muscular y que, a consecuencia de
ello, se reduzca la concentracin de glucosa en sangre, lo que contribuye a mejorar el
tratamiento farmacolgico. La propia actividad fsica hace que las clulas respondan
mejor a la accin de la insulina. El ejercicio ayuda, asimismo, a alcanzar y mantener
el peso ideal, lo que puede ser muy eficaz para eliminar muchos de los sntomas de la
diabetes, como la fatiga y la baja resistencia a las infecciones.
Beneficios: aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo, mejora la sensibili-
dad a la insulina, reduce las necesidades diarias de insulina o disminuye las dosis de
antidiabticos orales, controla el peso y evita la obesidad, mantiene la tensin arterial
y los niveles de colesterol, evita la ansiedad, la depresin y el estrs y reduce la inci-
dencia de enfermedades cardiovasculares.
La actividad fsica ha demostrado tener una accin beneficiosa sobre diversos fac-
tores de riesgo cardiovascular, como reducir las cifras de presin arterial en pacientes
hipertensos, disminuir los niveles de triglicridos, aumentar los de colesterol HDL
y reducir el estado protrombtico tpico de los pacientes con diabetes. La actividad
fsica es especialmente til para consolidar las prdidas de peso conseguidas median-
te una dieta hipocalrica. Por tanto, incluso ante un buen cumplimiento de la dieta,
y siempre que no haya complicaciones, la actividad fsica debe recomendarse a los
pacientes con diabetes mellitus. Supone una de las formas de tratamiento de la DM.
Debe orientarse al control de la glucemia, mantener el peso ideal, mejorar la calidad
de vida y evitar la aparicin de posibles complicaciones.
Al realizar una actividad fsica debe tenerse en cuenta el momento del da en que
se realiza, su duracin e intensidad, los niveles de glucemia antes del ejercicio y el tipo
y la dosis de insulina utilizada. Existen una serie de normas bsicas a tener en cuenta
antes de iniciar una sesin de ejercicio:
Inyectar la insulina en grupos musculares que no se movilicen durante la prc-
tica de ejercicio.
Planificar el ejercicio para realizarlo de forma regular y a la misma hora cada
da, preferiblemente durante las primeras horas de la maana. Adaptarlo al
horario de las comidas y de la accin de la insulina.
Administrar una cantidad extra de hidratos de carbono antes o durante el ejer-
cicio o reducir la dosis de insulina.
Evitar los ejercicios en condiciones de calor o fro extremos y durante los pe-
riodos de descontrol metablico.
El programa regular de ejercicio es fundamental para el control glucmico. Ade-
ms se ha comprobado que el deporte es efectivo para prevenir la diabetes tipo 2,
especialmente en aquellas personas con un alto riesgo de padecerla: individuos con
sobrepeso, tensin arterial elevada y con antecedentes familiares de diabetes. Tambin
es importante seguir una dieta adecuada.
Una sesin de ejercicio ideal debera constar de unos 10 a 20 minutos de estiramien-
to y de fuerza muscular, 5 minutos de calentamiento aerbico (carrera suave), 15 a 60
minutos de ejercicio aerbico a una intensidad apropiada y de 5 a 10 minutos de ejer-
226 Ediciones Rodio

cicio de baja intensidad al acabar la prctica deportiva. Los deportes ms recomenda-

bles son caminar, correr y montar en bicicleta, pero siempre hay que tener en cuenta el
historial mdico del paciente. Los diabticos deben llevar un registro de entrenamiento
y consultar siempre con su mdico antes de realizar un ejercicio de forma continuada.
Antes de la prctica deportiva se debe verificar la glucemia: Si es menor de 100
mg/dl, hay que tomar un suplemento (fruta, galletas, bebidas energticas) antes de
hacer ejercicio. Si est entre 100 y 150 mg/dl, hacer ejercicio sin riesgo y si es mayor
de 250 mg/dl, debe posponerse el ejercicio.
Disminuir la dosis de insulina antes de la actividad y no inyectarse la insulina
en una regin muscular que vayas a exponer a gran esfuerzo. Evitar el ejercicio
fsico en el momento del pico mximo de accin de la insulina.
Controlar la glucemia durante y despus del ejercicio. Si aparece algn snto-
ma de hipoglucemia antes, durante y despus del deporte, debe tomarse una
cantidad adicional de hidratos de carbono de absorcin rpida (como son los
zumos, por ejemplo).
Tomar un suplemento de hidratos de carbono durante ejercicios prolongados.
Consumir lquidos -sobre todo agua- desde dos horas antes de empezar a ejer-
citarse y durante la prctica deportiva.
Siempre que un diabtico siga un programa regular de ejercicio (que favorece
la tolerancia a la glucosa), se deben readaptar los tratamientos con frmacos
y prever ciertas medidas dietticas para evitar que durante su prctica surja
algn episodio de hipoglucemia.
Algunos pacientes diabticos pueden padecer complicaciones como arritmia
durante la prctica de ejercicio.
El sedentarismo est considerado un factor de riesgo vascular mayor y en los suje-
tos con alto riesgo de presentar DM2 como un condicionante principal para su apari-
cin, y en ellos la falta de actividad fsica es, adems, un factor que presagia una mala
evolucin. El mayor efecto beneficioso del ejercicio en la DM2 se realiza a travs de la
mejora de la sensibilidad al uso de la insulina por los tejidos perifricos.
13.2. Nutricin
Los objetivos para el paciente so mantener un peso adecuado, reconocer e identificar
los alimentos con HC y los de absorcin rpida. La dieta debe ser personalizada, adap-
tada a las necesidades del paciente, reparto de HC en varias tomas segn ritmo horario.
Clsicamente, los objetivos del tratamiento nutricional en los pacientes con DM2
se describan con el esquema ABC (acrnimo en ingls de HbA1c, Blood pressure y
LDL-Cholesterol) centrndonos en el control glucmico (medido mediante gluco-
hemoglobina HbA1c y objetivo < 7%), de PA (objetivo < 130/80 mmHg) y lipdico
(medido por colesterol unido a cLDL y objetivo < 100 mg/dl, ptimo < 70 mg/dl).
El control nutricional debe conseguir y mantener:
a) un excelente control metablico con valores de glucemia lo ms cercanos a
la normalidad (dentro de la mxima seguridad evitando las hipoglucemias)
Ediciones Rodio 227

para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y ma-

crovasculares.
b) Unos valores de PA cuya consecucin ha demostrado la disminucin de
complicaciones especficas y c) un perfil lipdico (tanto en el cLDL como
en el cHDL y de triglicridos) adecuado para reducir las enfermedades vas-
culares.
Y adems debe: proporcionar las caloras necesarias para conseguir y mantener
un peso corporal y una circunferencia de cintura en parmetros aceptables, evaluar
el control glucmico, ajustarse a las limitaciones de las complicaciones y comorbili-
dades, adaptarse a situaciones especiales, evaluar y adaptarse a las necesidades indivi-
duales y preferencias personales y culturales.
Es necesario crear un esquema nutricional personalizado a cada paciente concreto
donde se valoren de forma meditada los objetivos y las estrategias para su consecu-
cin con las mismas recomendaciones que se aplican a personas sanas: la definicin
de un objetivo de peso saludable, el consumo de cereales (especialmente integrales),
diversas frutas y verduras a diario, la ingesta de una dieta baja en grasas saturadas y
colesterol y moderada en grasas totales, favoreciendo las monoinsaturadas o insatura-
das, y la eleccin de alimentos de bajo contenido sdico y una cantidad adecuada de
fibra, especialmente la soluble.
Son aspectos claves en la nutricin:
1. Ingesta calrica, depende del peso de la persona, su historia ponderal, dieta y
ejercicio fsico, su distribucin de la grasa (circunferencia de cintura), su masa
muscular, su herencia, su grado de control glucmico medido mediante glu-
cohemoglobina, etc. Por ello hay que calcular el peso ideal mediante el IMC
(ptimo 18,5-24,9) = Peso (Kg) / Talla (m2). Los dos factores mayores determi-
nantes del peso son la dieta y el ejercicio fsico y deben coexistir ambos.
2. Alcance/mantenimiento del peso correcto.
3. Estabilidad de la composicin en hidratos de carbono de las comidas.
4. Contenido nutritivo de los alimentos.
5. Horario de comidas.
La mejora del control glucmico condicionada por la merma de peso se asocia a
una correccin de las dos alteraciones fisiopatolgicas mayores de la DM2: resistencia
a la insulina y secrecin deficiente de insulina. Pequeas prdidas conllevan grandes
beneficios de control metablico y cardiovascular con menor mortalidad.
Las recomendaciones no slo deben centrarse en el contenido glucmico de los
alimentos, sino tambin en su composicin grasa basada en cidos grasos insaturados
y protenica (especialmente en pacientes con nefropata), contenido en sal (se reco-
mienda su reduccin a menos de 6 g/da, o menor si se asocia a HTA), cantidad de
fibra que incluyen, as como otras consideraciones: alcohol, caf, etc.
228 Ediciones Rodio

Un patrn que incluya hidratos de carbono a partir de frutas, verduras, cereales,

legumbres y leche baja en grasa favorece la buena salud. Las dietas con un alto conte-
nido en fibra y una proporcin de HC del 55-60% con bajo ndice glucmico son ms
eficaces en el control glucmico que las dietas con una moderada proporcin de HC
y bajo contenido en fibra.
En pacientes con sobrepeso u obesidad, una modesta disminucin del peso se ha
asociado a una mejora de la RI.
El consumo moderado de alcohol se asocia a una disminucin del riesgo de mor-
bimortalidad cardiovascular, sin influencia directa en el control glucmico.
Se recomienda distribuir la ingesta de HC a lo largo del da con el objetivo de faci-
litar el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico.
Por tanto, las modificaciones dietticas con una reduccin global del aporte calri-
co diario y una disminucin del aporte de grasas son eficaces para disminuir el riesgo
de presentar DM2 (nivel de evidencia A).
Se deben implantar programas estructurados que combinen ejercicio fsico con
asesoramiento diettico: con reduccin de la ingesta de grasa (< 30% de energa
diaria), contenidos de hidratos de carbono del 55-60% de la energa diaria y con-
sumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con sobrepeso u obesidad, la dieta debe ser
hipocalrica.
Prevencin
Mantener un peso corporal ideal y un estilo de vida activo pueden prevenir o re-
tardar el comienzo de la diabetes tipo 2.
El control estricto de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes
diabticos puede disminuir en un 50% la aparicin de complicaciones y
reducir el riesgo de mortalidad. Asimismo, mediante la promocin de es-
tilos y hbitos de vida saludables, se puede evitar una proporcin elevada
de diabetes tipo 2.
La herramienta principal para el control de la enfermedad es la educacin del
paciente sobre su propia enfermedad. Cualquier cambio en la dieta, el ejerci-
cio, el nivel de estrs, u otros factores pueden modificar el nivel de azcar en
la sangre.
El apoyo psicolgico reduce el nmero de ingresos hospitalarios, y enfocarn
de manera ms idnea su proceso, lo que conllevar mayor adherencia al tra-
tamiento y una menor morbi-mortalidad.
Es necesario que los pacientes sepan qu pueden hacer para prevenir o reducir el
riesgo de complicaciones de su diabetes. La educacin sanitaria debe de ser individual
y en grupo.
Lograr un mejor control del azcar en la sangre, el colesterol y los niveles de la
presin arterial ayuda a reducir el riesgo de enfermedad renal, enfermedad ocular,
enfermedad del sistema nervioso, ataque cardaco y accidente cerebrovascular.
Ediciones Rodio 229

13.3. Antidiabticos Orales

La terapia medicamentosa sera el siguiente nivel de tratamiento cuando la asocia-
cin de los necesarios dieta y ejercicio no son suficientes para realizar un buen control
de la diabetes.
Son un grupo heterogneo que por mecanismos pancreticos o extrapancreticos
por de drogas que reducen los niveles de glucemia.
Estimuladores de la liberacin de insulina (secretagogos de la insulina). In-
crementan la secrecin de insulina desde el pncreas.
Sulfonilureas (SU): aumentan la liberacin y el nmero de receptores de
la insulina.
Tolbutamida. Se toma 2-3 veces/da. Provoca hipoglucemia y aumento
de peso. Es la preferida en personas mayores.
Glimepirida. Se toma 1 vez/da (liberacin prolongada). De 1 eleccin
de mayores. Riesgo de hipoglucemia y aumento de peso.
Glipizida. 1-2 tomas/da. De 1 eleccin en mayores. Hipoglucemias e
incremento de peso.
Gliburida: Toma 1-2 veces/da. Hipoglucemia y aumento de peso.
Glinidas. Repaglinida. Es seguro para los mayores.
Repaglinida. Tomar 15-30 antes de comer. Su accin dura 4 horas.
Nateglinida. Tomar durante la comida. La accin dura 2 horas. Es segu-
ro en mayores.
Euglucmicos. Traen la glucosa de regreso al rango normal. No deberan pro-
vocar hipoglucemia.
Biguanidas (disminuyen la liberacin de glucosa desde el hgado):
Metformina. Provoca sntomas gastrointestinales (diarrea, nuseas,
malestar estomacal). Debe tomarse con las comidas. No se puede usar
en problemas hepticos o renales, bebedores en exceso y si toma frma-
cos para la insuficiencia cardaca.
Inhibidores de la alfa. Glucosidasa: bloqueadores del almidn retrasan la
digestin y absorcin de los carbohidratos.
Acarbosa. Da flatulencias. Tomar con el 1 bocado de la comida. Co-
menzar a dosis baja y subir lentamente para minimizar la intolerancia
GI. Se toma 3 veces / da.
Tiazolidinedionas (Glitazonas o TZDs) --> disminuyen la resistencia
a la insulina en el msuclo y tejidos grasos. Puede provocar anemia,
edema, aumento de peso, edema macular,...
Pioglitazona. Anemia, prdida sea, puede provocar o empeorar la in-
suficiencia cardiaca. No en problemas hepticos o I cardiaca severa.
230 Ediciones Rodio

Anlogos de la GLP-1: incrementan la secrecin de insulina, reducen la

liberacin de glucosa del hgado despus de las comidas, retrasan el vaciado
de la comida del estmago y promueven la saciedad:
Exenatida --> nuseas, jaqueca, hipoglucemia.
Liraglutida: raramente pancreatitis sbita.
Inhibidores de la DP-4: incrementan la secrecin de insulina, reducen la
liberacin de glucosa del hgado despus de las comidas
Sitagliptina. Se toma 1 vez/da. Produce goteo nasal, infecciones respiratorias
Saxagliptina. No produce ganancia de peso.
Linagliptina. Da dolor de garganta.
Pildoras orales combinadas.
Gliburida / Metformina: 1-2 vez / da
Glipizida / Metformina: 1-2 veces / da
Rosiglitazona / Metformina: 2 veces / da
Pioglitazona / Metformina: 1-2 veces / da
Pioglitazona / Glimepirida: 2 veces / da
Rosiglitazona / Glimepirida: 2 veces / da
Sitagliptina / Metformina: 2 veces / da
Repaglinida / Metformina: 2-3 veces / da
Pioglitazona / Metformina XR: 1 vez / da
Saxagliptina / Metformina XR: 1 vez / da
Las SFUs, repaglinida y nateglinida pueden provocar hipoglucemia. El riesgo de
hipoglucemia se incrementa cuando se saltean comidas. Evite saltearse comidas.
La dosis diaria mxima clnica para la gliburida es 10 mg y para la glipizida es 20
mg; es probable que dosis ms altas no bajen adicionalmente la glucosa en sangre.
Estos medicamentos no provocan hipoglucemia cuando se los usa solos. Sin
embargo, cuando se usan con SFUs, repaglinida, nateglinida, o insulina, puede
ocurrir hipoglucemia.
Sntomas de acidosis lctica: sentirse muy dbil, cansado o incmodo; dolor muscular
inusual, problemas para respirar, malestar estomacal inusual o inesperado, sentir fro,
sentir vrtigo o mareo, o desarrollar de pronto un ritmo cardaco lento o irregular.
Pruebas radiolgicas utilizando medios de contraste yodados: deje la metfor-
mina al momento de o antes del procedimiento, y abstngase durante 48 horas
despus del procedimiento y reinicie despus de que se haya re evaluado la
funcin renal y el resultado haya dado normal.
Sntomas de toxicidad heptica: nuseas sin explicacin, vmitos, dolor estomacal,
cansancio inusual, prdida de apetito, orina oscura, o amarillamiento de la piel o de
las partes blancas de los ojos.
La metformina debe retirarse 24 horas de realizar pruebas diagnsticas con con-
trastes yodados y 48 horas antes de una intervencin quirrgica.
Ediciones Rodio 231

13.4. Insulina
La insulinizacin es el siguiente escaln cuando a pesar de un adecuado tratamien-
to y cumplimentacin del rgimen diettico y hacer un adecuado plan de ejercicio el
control de la enfermedad no es adecuado. Puede ser el tratamiento medicamentoso
exclusivo o puede aplicarse como coterapia junto a los antidiabticos orales.
Hay multitud de insulinas y sus presentaciones varan en cuanto al tiempo de ini-
cio de la accin, el mximo efecto y su duracin.
Los puntos de administracin de la insulina deben ir varindose para evitar la
lipodistrofia al inocular las dosis en puntos de inyeccin prximos entre s. Las reco-
mendaciones del cambio de aguja de la pluma indican cada 3 pinchazos. La insulina
puede conservarse a temperatura ambiente 28 das. Debe introducirse de forma lenta,
aproximadamente 10 segundos.
Absorcin
rpida
Absorcin
muy rpida
Absorcin
lenta
Absorcin
muy lenta
Para ajustar la insulina debe tenerse en cuenta la tendencia comprobando pre-

viamente que no influyen cambios en la dieta, ejercicio u otros factores e intentar ave-
riguar las causas de las cifras alteradas: El ajuste de la insulina debe hacerse de forma
prudente conociendo el tipo de insulina y revisar siempre el efecto de los cambios.
232 Ediciones Rodio

14. II PLAN INTEGRAL DE DIABETES ANDALUCA (2009-2013)

PIDMA
La diabetes mellitus es un problema de salud de gran impacto sanitario y social.
La padece alrededor de un 8% de la poblacin y es una de las principales causas de
insuficiencia renal terminal, ceguera, enfermedad cardiovascular, amputaciones de
miembros inferiores y, potenciada adems por la frecuente asociacin a otros factores
de riesgo como obesidad, hipertensin arterial y dislipemia.
Ediciones Rodio 233

Este nuevo Plan Integral de Diabetes supone la renovacin del 2003-2007 y parte de
la informacin obtenida tras su evaluacin. En la confeccin del nuevo Plan Integral
han participado un gran nmero de profesionales (ms de cien), tanto de los mbitos
sanitarios como no sanitarios para la elaboracin de estrategias especficas orientadas
a la prevencin de diabetes y sus complicaciones, atencin sanitaria, educacin tera-
putica, colaboracin con asociaciones de ayuda mutua, comunicacin e investigacin.
Entre las actividades preventivas propuestas destaca el cambio en el estilo de vida
basado en una alimentacin equilibrada tipo mediterrnea-, actividad fsica fre-
cuente y abandono del tabaco.
Estas propuestas, de evidente beneficio para la prevencin y control de otros fac-
tores de riesgo de enfermedad cardiovascular, han de implantarse en ntima colabo-
racin con otros Planes Integrales, como el de Cardiopata o Tabaquismo y requieren
acuerdos y directa participacin de las Instituciones Pblicas y de numerosos agentes
sociales. Numerosos factores influyen en la implantacin de un saludable estilo de
vida, entre otros, los programas educativos, la publicidad de alimentos no recomen-
dables y de actividades sedentarias, la industria alimentaria y la poltica de precios de
los alimentos, el diseo urbanstico de las ciudades que no suele favorecer la actividad
fsica y las desigualdades sociales, que evidencian la estrecha relacin existente entre
estatus socioeconmico y cultural bajo y estilo de vida no saludable.
As, pues, el nuevo Plan Integral de Diabetes de Andaluca no slo propone estra-
tegias y objetivos concretos para la prevencin y atencin sanitaria de la diabetes, sino
que, adems, tratar de integrar e impulsar actividades saludables para la poblacin
general colaborando, as, en la reduccin de morbilidad y en la mejora sustancial de la
calidad de vida de la poblacin andaluza.
Objetivos
1. Reducir la incidencia de la diabetes en Andaluca.
2. Reducir el impacto de la diabetes (complicaciones y mortalidad).
3. Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes.
4. Garantizar a las personas con diabetes una atencin sanitaria basada en la
estructuracin del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad
asistencial como elemento de calidad integral.
5. Adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblacin de manera
6. Aumentar el grado de conocimiento e informacin de la poblacin sobre la
diabetes.
7. Construir el futuro invirtiendo en la formacin de profesionales y en la investi-
gacin para evitar o reducir el impacto de la enfermedad y sus complicaciones.
El PIDMA debe basarse en los siguientes principios:
Centrado en la persona.
Desarrollo en cooperacin.
Equitativo e integrado.
234 Ediciones Rodio

Orientado a los resultados.

Coherente con las lneas estratgicas del SSPA (viabilidad financiera, partici-
pacin social, calidad tcnica, accin intersectorial y con posibilidad de eva-
luacin).
Acorde con la perspectiva de gnero.
La diabetes mellitus (DM) es un proceso crnico que constituye un problema in-
dividual y de salud pblica de primer orden. Afecta a un porcentaje importante de la
poblacin, con una clara tendencia creciente y, durante su evolucin, puede conllevar
a la aparicin de complicaciones metablicas, vasculares y neurolgicas, constituyen-
do un motivo importante de deterioro de la calidad de vida y una de las principales
causas de invalidez y muerte prematura.
La diabetes tipo 1 (DM1) caracterizada por un dficit absoluto de insulina,
supone el 5-10% de la poblacin con diabetes y el 0,3% de la poblacin joven
general. Suele aparecer de forma aguda, en la infancia o la juventud, y su trata-
miento consiste en la administracin permanente de insulina.
Diabetes tipo 2 (DM2), caracterizada por un defecto relativo de insulina y au-
mento de la resistencia a su accin, es el tipo ms frecuente. Supone el 90-95%
de la poblacin con diabetes y el 5-10% de la poblacin adulta. Suele aparecer
de forma solapada e insidiosa, por lo que puede pasar desapercibida durante
largos periodos de tiempo. Est muy ligada a la edad avanzada y al sobrepeso.
Diabetes mellitas gestacional (DMG), acontece en aproximadamente el 5% de
los embarazos. Aunque suele desaparecer tras el parto, supone un mayor riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y de enfermedad cardiovascular.
Diabetes por trastornos especficos son poco frecuentes e incluyen formas de
la enfermedad ligadas a alteraciones genticas, frmacos, enfermedades endo-
crinas y pancreticas, etc.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2 son la edad y el exceso de
peso (sobrepeso / obesidad).
Los datos ms recientes sobre la distribucin del ndice de masa corporal (IMC)
entre la poblacin adulta andaluza los proporciona el estudio DRECA 2 donde se ana-
liza la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en poblacin
adulta de 20 a 74 aos (el porcentaje de obesidad es del 30%).
La prevalencia de diabetes en Andaluca es de un 12% (14% hombres-10% muje-
res). Para obtener los datos se usan la Historia Clnica Informatizada (TASS, Diraya) y
el consumo de frmacos para el tratamiento de la diabetes (ADO y/o diabetes).
Porcentaje de diabticos en Andaluca tratados con frmacos es: 5,59% (ADO 4,1%,
insulina 0.95%, Insulina y ADO 0, 73%), sin frmacos 0,87% y desconocido 1,33%.
Las tasas ms elevadas de mortalidad en diabetes se dan en Canarias y Andaluca
occidental con tendencia descendente en un patrn similar a la mortalidad por ECV.
Ediciones Rodio 235

La incidencia de la diabetes tipo 1 est bien estudiada en la poblacin infantil gra-

cias a la existencia de registros especficos que permiten la comparacin de resultados
a nivel internacional. En Espaa, la incidencia en menores de 15 aos es muy parecida
(entre 10-15 nuevos casos por 100.000 habitantes y ao).
El porcentaje de altas con diagnstico de diabetes ha aumentado linealmente en
los ltimos 7 aos analizados por el incremento real en el nmero de ingresos de
pacientes con diabetes y la mayor codificacin de la diabetes como diagnstico secun-
dario en las altas hospitalarias.
Tomado de: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/do-
cumentos/c_1_c_6_planes_estrategias/plan_diabetes/analisis_situacion.pdf
236 Ediciones Rodio

Tema 69
Plan Andaluz de atencin a las
personas con dolor. Plan Integral de
oncologa. Cuidados a la persona en
situacin terminal: Valoracin total:
Fsica, psico-emocional, espiritual,
familiar y social. La informacin
y la conspiracin de silencio. Plan
Andaluz de Cuidados paliativos.
Atencin al paciente y familia. Dolor,
caractersticas y escalas de medida.
Atencin al paciente y familia
ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Glosario de trminos
3. Historia de los cuidados paliativos
4. La enfermera y los cuidados paliativos
4.1. Metas de los cuidados paliativos
4.2. Objetivos de los cuidados paliativos segn la OMS
4.3. Cmo actan los cuidados paliativos
4.4. Bases de los cuidados paliativos
5. La comunicacin de la enfermedad
5.1. Al paciente
5.2. A la familia
6. Plan Andaluz de atencin a la persona con dolor
7. Plan Integral de Oncologa
8. Cuidado y atencin a la persona en situacin terminal
8.1. Valoracin del paciente
8.2. Valoracin Fsica
8.3. Valoracin Psicolgica
8.4. Valoracin socio- familiar
8.5. Valoracin espiritual
9. La conspiracin del silencio
10. El consentimiento informado
10.1. Capacidad de decisin
10.2. Competencia
11. Plan Andaluz de cuidados paliativos
12. Atencin a la familia
12.1. Cuidador principal
12.2. El duelo
13. Conclusiones
238 Ediciones Rodio

Tema 69. Plan Andaluz de atencin a las personas con dolor
1. INTRODUCCIN
En nuestra sociedad, hablar de la muerte es casi un tema tab. Se suele considerar
morboso y es raro que alguien hable sobre ella; nos resulta muy difcil asumir que la
vida tiene fin y ver la muerte como un acontecimiento ms en el proceso de la vida,
formando hasta cierto punto parte de ella y cerrndola. La tecnificacin progresiva de la
atencin sanitaria, tan importante en muchos aspectos, al aplicarse al proceso de mo-
rir se resuelve en una gran deshumanizacin de ste, que acaba as convertido en algo
solitario e impersonal y que en muchas ocasiones se produce en el medio hospitalario.
A este respecto dice la OMS. En muchos pases, la muerte ya no es una etapa
natural de la vida sino un perodo en que muchas personas pasan en el hospital ais-
lados emocional y socialmente. Aunque buena parte de los presupuestos sanitarios
se dedican al perodo inmediatamente anterior a la muerte, un creciente nmero de
pacientes est en la actualidad empezando a solicitar tratamientos que recurran poco
a la tecnologa con el fin de poder morir dignamente. Existe tambin un amplio de-
bate acerca de la influencia que las personas tienen o deberan tener sobre su propia
muerte; cuestin que genera muchos problemas ticos difciles de resolver.
Reconoce la OMS el derecho de las personas a morir tan dignamente como sea po-
sible, respetando sus valores culturales. Tambin en la Declaracin de los Derechos
del paciente con cncer firmada por los 39 miembros de la European Cancer League
(ECL) se recoge entre otras cosas su derecho a la calidad de vida, a la atencin desde
el punto de vista mdico y psicosocial, a apoyo y cuidados especiales, todo ello de alta
calidad; a recibir informacin adaptada a sus necesidades, etc.
La Organizacin Mundial de la Salud, en su informe tcnico, define los cuidados
paliativos como: El cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respues-
ta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de
vida posible para los pacientes y sus familias.
Es la intencin en esta publicacin contribuir a mejorar la atencin de estos pa-
cientes; se van a revisar aspectos como la comunicacin de la enfermedad, la atencin
a los principales problemas que presentan y la atencin a la familia.
El afrontamiento del paciente en situacin terminal es cada da un asunto de ma-
yor importancia para el sistema sanitario y para toda la sociedad debido al progresivo
envejecimiento de la poblacin, aumento de la morbilidad en los ltimos aos de la
vida, aumento de la mortalidad por cncer, SIDA y otras patologas, junto con la exce-
siva frecuentacin de los servicios de urgencias y la escasez de cuidadores informales,
sin olvidar la insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones.
A los profesionales sanitarios, tan acostumbrados a prevenir, diagnosticar y comba-
tir la enfermedad, no se nos ha enseado a afrontar la situacin terminal y la muerte, lo
que a veces provoca frustracin, conductas de huida y abandono de la persona enferma.
Los cuidados paliativos constituyen un campo relativamente nuevo con el que
muchos de los profesionales sanitarios no estamos familiarizados. La asistencia sani-
taria para una muerte digna es tambin uno de los principales objetivos de la medici-
Ediciones Rodio 239

na actual, con la misma relevancia que la prevencin, el diagnstico y el tratamiento

de las enfermedades.
Las dimensiones ticas, mdico-clnicas y jurdicas de la atencin sanitaria al final
de la vida generan un amplio debate social que se plasman en nuevos desarrollos y
modificaciones legislativas, con el fin de armonizar el derecho de todo ser humano a
decidir libremente los lmites de la intervencin mdico-sanitaria de que pueda ser
objeto, desde el respeto a la identidad y especificidad de cada uno, y en el contexto de
sociedades plurales, justas y solidarias.
Los profesionales de la salud, en su doble vertiente de proveedores de asistencia y
miembros de la sociedad civil, saben que la calidad de muerte o muerte digna y en paz,
al igual que la calidad de vida, es una demanda creciente de la mayora de la ciudadana.
El inters actual suscitado por la inminente aprobacin de la Ley de cuidados paliativos
y muerte digna, vuelve a poner en boca de todos la necesidad de unos cuidados demanda-
dos por la sociedad, respaldados por diversas organizaciones (tales como la Organizacin
Mundial de la Salud, la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Declaracin Uni-
versal de los Derechos Humanos, organizaciones mdicas Colegiales), y que se vienen rea-
lizando desde siglos atrs, sin un claro respaldo para profesionales. La aplicacin de este
tipo de cuidados depende, en gran medida, de la tica o ideologas religiosas que tengan
los miembros del equipo sanitario que acompaan en el final de la vida.
Dice una resolucin del Parlamento Europeo sobre el respeto de los derechos hu-
manos en la Unin Europea en el ao 1995 que la defensa de los derechos humanos
fundamentales es una tarea inagotable que no debe ser perjudicada por consideracio-
nes ideolgicas.
Segn Cicely Saunders, pionera en Cuidados Paliativos, enfermera, trabajadora
social y mdica, El que no se pueda hacer nada para detener la extensin de una
enfermedad no significa que no haya nada que hacer.
Esta es la filosofa que da inicio al moderno movimiento de Hospice y cuidados
paliativos, cuando en la dcada de los sesenta Cicely Saunders funda el St. Christo-
phers Hospice en el sur de Londres.
En las ltimas dcadas, los cuidados paliativos vuelven a retomar la importancia
que tuvieron tiempo atrs, por lo que es necesario definir algunos trminos relevantes
para entender la historia de este movimiento.
2. GLOSARIO DE TRMINOS
Enfermedad terminal: Es aquella que no responde a tratamientos especficos
instaurados para curar o estabilizar la enfermedad, que por ello conlleva a la
muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses), y que el
proceso est caracterizado por provocar, en general, un alto grado de sufri-
miento fsico, psicolgico y familiar.
240 Ediciones Rodio

Cuidados paliativos: Los Cuidados Paliativos segn la Sociedad Europea

de Cuidados Paliativos son los cuidados activos totales e integrales que se
proporcionan a los pacientes con una enfermedad en fase avanzada y pro-
gresiva, potencialmente mortal a corto plazo y que ya no responde al trata-
miento curativo. La Medicina Paliativa es la especialidad mdica dedicada
al estudio y tratamiento de estos enfermos. Son sus objetivos: mantener o
mejorar su calidad de vida y dar apoyo a sus familias en esta fase y durante
el duelo. Se conocen tambin como cuidados intensivos de bienestar, porque
procuran facilitar todo lo que sea capaz de reducir o evitar el sufrimiento al
moribundo, bien a travs de medios preventivos, curativos o rehabilitado-
res, e incluso, en ocasiones, con terapias intervencionistas por ejemplo un
drenaje en la disnea por un derrame pleural sin intentar alargar innecesa-
riamente su supervivencia.
Paciente terminal: Es toda persona que ha sido diagnosticada con certeza un
padecimiento avanzado, incurable, progresivo, que no responde a tratamientos
especficos y que tiene una expectativa de vida reducida, por lo general menor
a los 6 meses. Su tratamiento de base pasa a ser de tipo paliativo.
Obstinacin o Encarnizamiento teraputico: consiste en la adopcin de medi-
das diagnsticas o teraputicas, generalmente con objetivos curativos no indi-
cados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso
de medios extraordinarios (nutricin parenteral, hidratacin forzada) con el
objeto de alargar innecesariamente la vida en la situacin claramente definida
de agona.
Abandono: se trata de la falta de atencin adecuada a las mltiples necesidades
del entorno y su familia. Entre sus razones destacan la falsa idea de que ya no
hay nada que hacer y una formacin insuficiente en cuidados paliativos.
Buena prctica mdica: en la atencin al final de la vida podemos conside-
rar buena prctica mdica la aplicacin de los objetivos (dignidad y calidad de
vida), principios (atencin integral de enfermo y familia) y mtodos (control
de sntomas, soporte emocional y comunicacin, cambio de organizacin) de
los cuidados paliativos.
Tambin, la aplicacin de medidas teraputicas proporcionadas, evitando tan-
to la obstinacin o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento inne-
cesario y el acortamiento deliberado de la vida.
El duelo: es un mecanismo natural de readaptacin ante el fallecimiento
de un ser querido. Es uno de los acontecimientos vitales ms estresantes y
conlleva, en ocasiones, un largo y costoso proceso de elaboracin y ajuste.
Puede producir un gran impacto en los familiares y personas cercanas que
lo sufren, inclusive con un cambio importante en la orientacin de sus vidas
tanto a nivel individual como grupal. Comienza en el mismo momento del
diagnstico o anticipacin de la prdida, por lo que las familias necesitan
ayuda antes, durante y despus del fallecimiento, con la finalidad de preve-
nir un duelo dificultoso.
Ediciones Rodio 241

3. HISTORIA DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

A lo largo de la historia de Occidente, la actitud del hombre frente a la muerte no
ha sido siempre la misma, pudiendo diferenciar dos momentos bien distintos en la
forma de vivirla y entenderla uno previo a su institucionalizacin hospitalaria, en el
que la muerte no provocaba miedo porque se aceptaba como parte de la vida y so-
la desarrollarse en el domicilio familiar, lo que haca que hasta los nios estuvieran
presentes en este proceso vital. Si nos remontamos a la Edad Media, vemos cmo la
muerte se perciba como algo lgico, asumible, tolerable.
Y no era una muerte solitaria, sino un acto social al que la familia y los amigos
deban acudir para ayudar al que mora, convirtindose as en un acto de solidaridad,
en el que el moribundo era el protagonista, la llamada muerte domstica, que consista
en que el moribundo invitaba a sus seres queridos a reunirse alrededor de su lecho
y realizaba el llamado rito de la habitacin; ocurra as una buena muerte, en la que
el moribundo poda concluir sus asuntos personales y espirituales pendientes y que,
adems, se daba en compaa de sus seres queridos y el posterior al desarrollo de las
primeras estructuras hospitalarias (aproximadamente a mediados del siglo XX), mo-
mento en el que el hospital se convierte en el lugar reservado para morir.
(Fuente ilustracin 1: Ciencia y Caridad. Picasso).
(Fuente ilustracin 2: Ciencia y Caridad. Picasso).
242 Ediciones Rodio

Con la Primera Guerra Mundial comenz un proceso llamado muerte prohibida,

donde el fallecimiento es apartado de los acontecimientos cotidianos de la vida. Deja
de ser la muerte esperada, aceptada y acompaada para ser arrinconada y eliminada
del lenguaje como un proceso vergonzoso y extrao.
La precursora de la medicina paliativa, Cecily Saunders, refiere que esconder al
moribundo, su diagnstico y la verdad de su pronstico se ha convertido en una ten-
dencia actual Adems, el hogar es sustituido por el hospital como el lugar para que
ocurra el proceso de morir.
As que, hasta el siglo XIX, la principal funcin que tena el mdico era bsica-
mente paliativa, porque debido al limitado desarrollo tecnolgico las enfermedades
seguan su evolucin natural.
Pero en el siglo XX la medicina sufre una gran evolucin: los grandes avances tc-
nicos, sumados al aumento de esperanza de vida de las poblaciones, que han relegado
a los cuidados paliativos a un segundo plano, siendo as protagonistas los medios
tecnolgicos ms desarrollados.
Si bien la humanidad se ha ocupado desde siempre de sus moribundos, la Medicina
Paliativa, que ha permitido profesionalizar lo que normalmente se ha hecho por ellos con
abnegacin y sacrificio, es relativamente joven. El movimiento paliativo moderno del cui-
dado intensivo de bienestar de los enfermos en esta etapa, empez con la apertura del St.
Christophers Hospice en Londres en 1960, para luego generalizarse a muchos pases a par-
tir de 1990 con el apoyo de la Organizacin Mundial de la Salud y la aparicin de numero-
sas asociaciones nacionales y publicaciones que han facilitado su mayor difusin y ejercicio.
4. LA ENFERMERA Y LOS CUIDADOS PALIATIVOS

Segn Virginia Henderson el rol esencial de la enfermera consiste en ayudar al
individuo sano o enfermo en el mantenimiento o recuperacin de la salud, o bien
asistirlo en sus ltimos momentos para que tenga una muerte feliz.
La idea de cuidar suele ser proporcionar el alimento, la hidratacin, el descanso,
pero normalmente se nos olvida la importancia que tiene la comunicacin en el cui-
dado de Enfermera. La comunicacin es una manera de cubrir las necesidades de la
persona, enferma o afectada. No debemos olvidar que a veces las herramientas ms
importantes para proporcionar cuidados son la palabra y la escucha.
En las situaciones terminales, el objetivo de la atencin mdica no es de curar sino el
de cuidar al paciente, a pesar de la persistencia y progresin irreversible de la enferme-
dad. Se trata de proporcionar la mxima calidad de vida hasta que acontezca la muerte.
El objetivo de los cuidados de enfermera a la persona con enfermedad terminal es
contribuir a mantener el nivel ms alto de calidad de vida y ayudarle a resolver o mi-
nimizar sus necesidades, as como brindar apoyo para que viva tan confortablemente
como sea posible y contribuir a que muera con dignidad. Todo ello en un marco de
colaboracin con el resto del equipo, que ha de ser multidisciplinar para garantizar
unos cuidados integrales.
Ediciones Rodio 243

4.1. Metas de los cuidados paliativos

La etapa final de la vida de un enfermo se acompaa, por lo general, de un gran
impacto fsico, emocional y social para el afectado y su familia, por lo que las metas
bsicas de la paliacin son:
La bsqueda de su bienestar a travs de un tratamiento adecuado del dolor y otros
sntomas, el alivio y la prevencin del sufrimiento con el mayor respeto a su dignidad y au-
tonoma, y el apoyo a su familia, para que se enfrenten mejor a la futura muerte y al duelo.
Para la OMS, (1990) el tratamiento paliativo tiene por objeto:
Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un pro-
ceso normal;
Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte, ni tampoco la
posponga;
Proporcionar alivio del dolor y de otros sntomas angustiosos;
Integrar los aspectos psicolgicos y espirituales del tratamiento del paciente;
Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a llevar una vida lo
ms activa posible hasta que sobrevenga la muerte
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la enferme-
dad del paciente y sobrellevar el perodo de duelo.
4.2. Objetivos de los cuidados paliativos segn la OMS

Son los siguientes:
Alivio del dolor y otros sntomas.
No alargar ni acortar la vida.
Dar apoyo psicolgico, social y espiritual.
Reafirmar la importancia de la vida.
Considerar la muerte como algo normal.
Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo.
El International Council of Nurses en una Declaracin de posicin adoptada en el
ao 2000 mantiene que las enfermeras son miembros clave de los equipos pluridis-
ciplinares que prestan cuidados a los pacientes moribundos y a sus familias y apoya
a las enfermeras para que presten cuidados compasivos a las personas en la fase final
de la vida, respeten las normas ticas y culturales en la muerte y en el duelo y aborden
las necesidades de los miembros de las familias adems pide la participacin de
las enfermeras en los debates, la poltica general y la legislacin relacionados con los
problemas de la muerte y los moribundos.
Los elementos clave en el manejo de estos pacientes son: una valoracin cuidado-
sa, la colaboracin, la planificacin de intervenciones, la evaluacin y la modificacin
del plan de cuidados.
244 Ediciones Rodio

Los diagnsticos de enfermera deben basarse en la respuesta del paciente a los

sntomas fsicos, psicolgicos, sociales, funcionales y espirituales y en el significado
que tienen para l.
El plan de accin bsico ser: Cumplimentacin de los tratamientos mdicos in-
dicados, elaboracin y realizacin del plan de cuidados generales y especficos, apoyo
emocional, y educacin del paciente y familia de cara a promover el auto cuidado.
El objetivo de la educacin no es solo dar informacin, se trata de apoyar a los
pacientes y sus familias mediante el control y el conocimiento que los capacite para
afrontar las deficiencias en el auto cuidado de la manera ms eficaz.
La enfermera debe valorar e identificar las capacidades de los pacientes y sus fa-
milias y sus necesidades de aprendizaje, as como los factores ambientales que pueden
interferir con su seguridad y bienestar.
Las reas que se deben valorar son: nivel de preparacin, motivacin, experiencias
pasadas, capacidad fsica e intelectual.
Al igual que en el proceso de atencin de enfermera, a la hora de hacer educacin
sanitaria debe hacerse una valoracin integral, una planificacin, una puesta en prc-
tica y una evaluacin.
La enseanza ha de ser progresiva y realista, adaptada a las necesidades de cada
familia, se debe ir modificando segn vayan apareciendo nuevas necesidades y ade-
lantndose a los problemas comunes que pueden ir surgiendo, dejando claro en qu
casos deben avisarnos.
Al planificar la educacin la enfermera debe valorar las creencias y tradiciones fa-
miliares y tratar de incluirlas en el aprendizaje para mejorar el cumplimiento. Se deben
establecer objetivos a corto plazo y realistas porque su consecucin proporciona sensa-
cin de xito y aumenta la autoconfianza; deben revisarse y modificarse con frecuencia.
Hay que afrontar las necesidades educativas del cuidador principal que se centran
en como afrontar las situaciones de la vida diaria, por lo que habr que atender tambin
sus deseos y necesidades, si queremos que el paciente reciba el cuidado apropiado. Para
trabajar con estos enfermos las enfermeras deben estar preparadas y tener una formacin
adecuada. Los programas actuales, muchas veces no consiguen proporcionar los conoci-
mientos, habilidades y actitudes necesarios para un buen cuidado del paciente y familia.
4.3. Cmo actan los cuidados paliativos

Los Cuidados Paliativos consideran que la fase final de la vida para un enfermo
puede ser un perodo til, no slo para conseguir el alivio de sus molestias, reducir la
sensacin de amenaza que stas significan para su vida, sino tambin para ayudarle, si
es posible, en su propia realizacin personal y en la satisfaccin de otras necesidades.
Los Cuidados Paliativos procuran:
Dar una atencin global al paciente a travs de un equipo interdisciplinar, con
una actitud activa y positiva de los cuidados, superando el no hay nada ms
que hacer.
Ediciones Rodio 245

Dar mucha importancia a la comunicacin y al soporte emocional en las diver-

sas etapas de adaptacin a la enfermedad terminal.
Controlar los sntomas comunes de la enfermedad, especialmente el dolor, si es
posible con tratamientos curativos, de apoyo y prevencin.
Reconocer al paciente y a la familia como una unidad.
Respetar los valores, preferencias y elecciones del paciente.
Considerar siempre a las necesidades globales de los enfermos y aliviar su aisla-
miento a travs de ofrecerles seguridad de no abandono y mantenerles informados.
Reconocer las preocupaciones del cuidador y apoyarle en sus necesidades me-
diante diversos servicios de soporte.
Ayudar a implementar el cuidado domiciliario.
Promover acciones para conseguir que el enfermo muera en paz
Dar apoyo a la familia despus de la muerte del paciente.
Ofrecerle asesora y soporte tico y legal
Desarrollar infraestructuras institucionales que apoyen las mejores prcticas y
modelos de Cuidados Paliativos.
4.4. Bases de los cuidados paliativos

Los Cuidados Paliativos se realizan a travs de cuatro elementos esenciales:
Una buena comunicacin;
Un control adecuado de los sntomas;
Alivio del sufrimiento y,
Apoyo a la familia antes de la muerte y durante el proceso del duelo.
Tan importante es el objetivo de curar y prolongar la vida como el de ayudar a pro-
porcionar una muerte en paz.
Hanson, M.I. Callahan, D, 1999
5. LA COMUNICACIN DE LA ENFERMEDAD
La comunicacin en la fase final de la vida es uno de los ms poderosos instrumen-
tos de alivio no slo para el paciente, sino tambin para su familia, adems de ser un
vehculo muy importante de transmisin del apoyo social y emocional. Facilita recoger
mejor sus sntomas, sus necesidades y sus deseos de conocer o no el diagnstico y de
participar en el tratamiento. Se construye con sinceridad y capacidad para demostrar
comprensin por la situacin que estn pasando tanto el paciente como su familia.
La enfermedad tiende a dejar sin proteccin al enfermo y a revelar ms fcilmen-
te sus puntos fuertes y dbiles. Una buena comunicacin como bien indica Snchez
246 Ediciones Rodio

Sobrino, 1998. refuerza el principio de autonoma, la autoestima, la seguridad, la

bsqueda de ayuda realista, la movilizacin de recursos y facilita la adaptacin y la
colaboracin del paciente.
Disminuye la ansiedad en la familia y en el enfermo, reduce la intensidad de los
sntomas, facilita el conocimiento y manejo de los sucesos futuros y ayuda a plantear
objetivos ms realistas con respecto a la enfermedad.
La comunicacin en la fase final de la vida es uno de los ms poderosos instrumen-
tos de alivio no slo para el paciente, sino tambin para su familia, adems de ser un
vehculo muy importante de transmisin del apoyo social y emocional. Facilita recoger
mejor sus sntomas, sus necesidades y sus deseos de conocer o no el diagnstico y de
participar en el tratamiento. Se construye con sinceridad y capacidad para demostrar
comprensin por la situacin que estn, pasando tanto el paciente como su familia.
La enfermedad tiende a dejar sin proteccin al enfermo y a revelar ms fcilmen-
te sus puntos fuertes y dbiles. Una buena comunicacin como bien indica Snchez
Sobrino, 1998. refuerza el principio de autonoma, la autoestima, la seguridad, la
bsqueda de ayuda realista, la movilizacin de recursos y facilita la adaptacin y la
colaboracin del paciente. Disminuye la ansiedad en la familia y en el enfermo, reduce
la intensidad de los sntomas, facilita el conocimiento y manejo de los sucesos futuros
y ayuda a plantear objetivos ms realistas con respecto a la enfermedad.
Los pacientes no consideran suficiente que se les diga que piensen positivamente.
Necesitan un ambiente positivo en sus cuidados.
Macrae.
5.1. Al paciente
El paciente debe ser el principal protagonista de esta etapa por lo que el conocimien-
to del diagnstico puede serle de gran utilidad para facilitarle tomar las medidas opor-
tunas, arreglar sus asuntos pendientes, dar valor a lo que merece la pena, intentar dejar
organizadas las cosas, reunirse con sus seres queridos y despedirse adecuadamente.
Las personas se enfrentan mejor a su futuro cando conocen el curso previsto y
los aspectos naturales de la muerte. Si no se le informa de lo que tiene, el enfermo no
participa ni desarrolla recursos de adaptacin a la enfermedad, se establece la conspi-
racin de silencio y quedan muchos asuntos sin resolver.
El momento de comunicar a una persona un diagnstico fatal es una difcil situa-
cin. No hay una forma nica de hacerlo, y el profesional debe tener siempre presente
los derechos del enfermo y respetarlos, y saber individualizar en cada caso.
El paciente tiene derecho a saber la verdad, pero en ocasiones tambin a no saber-
la; en algunos pases, sobre todo anglosajones, se tiende a decir toda la verdad, entre
otras cosas para evitar responsabilidades legales; en cambio en otros pases se tiende
a ocultar el diagnstico.
Ediciones Rodio 247

Siempre hay que tener en cuenta si la persona quiere ms informacin, qu es lo

que quiere saber y si est preparada para recibirla.
Se debe investigar mediante preguntas abiertas, todo lo que ya sabe, (incluido in-
formaciones de otros profesionales), lo que piensa, o lo que le est preocupando en
esos momentos.
Preparar previamente la situacin; procurar estar en un ambiente agradable, sin
interrupciones; utilizar un lenguaje sencillo, con palabras neutras que no tengan una
connotacin negativa; utilizar la comunicacin no verbal para transmitir afectividad,
verificar que entiende lo que se est diciendo, aguardar en silencio respetando el tiem-
po necesario para que reflexione; contestar las preguntas y ofrecer disponibilidad para
todas las futuras dudas que van a ir surgiendo.
Hay que valorar el equilibrio psicolgico del paciente y es til para ello investigar
reacciones previas ante situaciones difciles. Puede que la informacin provoque un
choque emocional; algunos factores de riesgo son: pacientes con depresiones severas o
enfermedades mentales graves; dolor muy intenso; drogadiccin; ancianos socialmen-
te aislados; personas que rechazan los contactos sociales. En estos casos hay que ser
muy prudentes y valorar que repercusin puede tener la informacin administrada.
En cualquier caso la comunicacin de la verdad debe darse de forma paulatina y
continuada, respetando el ritmo individual. Hay que mantener siempre en el enfermo
una esperanza realista, por ejemplo esperanza de disminuir los dolores, de ser bien
cuidado, etc.
5.2. A la familia
La familia juega un papel fundamental y debe estar correctamente informada
sobre la enfermedad y su evolucin. Si se cuenta con su autorizacin, se comunicar
la verdad de forma progresiva, en pequeas dosis, (acomodacin), para aminorar
el impacto de la noticia y darles tiempo para ajustarse a las implicaciones de la en-
fermedad. Se les proporcionar apoyo psicolgico adecuado tanto de forma verbal
como no verbal, no slo al principio, sino a lo largo de todo el proceso, evitando
darles falsas seguridades.
No siempre es lo que se dice, sino la forma como se dice, lo que cuenta ms
para su satisfaccin. Es preciso ser sensibles a sus preocupaciones, sus dudas y pre-
guntas posteriores a veces reiterativas, porque en su mayora no oyen el diagnsti-
co la primera vez.
Es muy comn informar del diagnstico y pronstico de una enfermedad fatal
antes a la familia que al propio paciente, incluso cuando ste da muestras de querer
ser informado plenamente. Esto est en contraposicin con lo que ocurre con otras
enfermedades en las que se mantiene la confidencialidad y no se informa a otras per-
sonas a no ser que el paciente lo desee.
El momento de conocer el diagnstico supone un gran impacto emocional; habr
que buscar un ambiente apropiado y tratar de saber lo que ya conocen, lo que intuyen y
248 Ediciones Rodio

lo que quieren saber, para de forma sencilla decirles la verdad de forma progresiva. La
manera de informar a la familia ser distinta de la del paciente, as como los contenidos;
Para hacerlo es importante conocer previamente los deseos de ste de compartirla o no.
La informacin deber ser reiterada varias veces, ocurre frecuentemente que no
entienden o no pueden entender lo que se les dice y muchas veces tienen miedo de
una informacin que no tienen con quien compartir.
En ocasiones tratan de evitar a toda costa que el paciente sepa la evolucin de su
enfermedad, lo que impide compartir sentimientos, miedos y dudas y hace que ste se
sienta cada vez ms aislado.
Se debe evitar que la familia y los profesionales demos mensajes discordantes;
cuando insisten en que ocultemos la informacin al enfermo, debemos tratar de con-
vencerles que es mucho mejor la sinceridad y trataremos de fomentar una comunica-
cin veraz entre ambos.
6. PLAN ANDALUZ DE ATENCIN A LA PERSONA CON DOLOR

El Sistema Sanitario Pblico de Andaluca a travs del Plan Andaluz de Atencin
al Dolor contempla una serie de actuaciones dirigidas a dar respuesta a las necesida-
des sanitarias en relacin a la atencin al dolor en la poblacin andaluza.
Para ello es necesaria una reorientacin de los dispositivos, espacios y recursos
asistenciales relacionados, al tiempo que un mayor compromiso de los profesionales
y de la ciudadana ante la enfermedad y las personas enfermas, aspectos que se pre-
tenden abordar a travs de la consecucin de los siguientes objetivos:
Promover en el SSPA, as como en otros proveedores privados de salud, el
abordaje integral del dolor para lograr una sociedad libre de dolor.
Incorporar la poltica del dolor como estrategia transversal en el SSPA, inte-
grndola en los valores y principios bsicos del sistema y los profesionales que
la componen.
Mejorar la calidad de vida de las personas con dolor y de sus allegados; con es-
pecial nfasis en grupos vulnerables como los menores, las personas mayores,
personas con dificultades de comunicacin, con trastorno mental o personas
institucionalizadas.
Impulsar la participacin de la ciudadana andaluza como agente activo ante la
prevencin o manejo de dolor.
Potenciar la alianza de los profesionales ante el desarrollo de una poltica inte-
gral de abordaje del dolor en la poblacin.
Para ms informacin podis consultar en la pgina de la Junta de Andaluca por
la Consejera de Igualdad de Salud y Polticas Sociales:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_
EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/plan_de_atencion_al_dolor/plan_de_aten-
cion_al_dolor?idioma=es&perfil=org&tema=/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SA-
Ediciones Rodio 249

LUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/plan_de_atencion_al_dolor/&contenido=/channels/
temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/
plan_de_atencion_al_dolor/plan_de_atencion_al_dolor&desplegar=/temas_es/P_2_AN-
DALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/
7. PLAN INTEGRAL DE ONCOLOGA

El Plan Integral de Oncologa de Andaluca 2007-2012 (en adelante PIOA 2007-
2012) tiene como principal finalidad ordenar las prioridades en el campo de la atencin
al problema del cncer, desde una perspectiva social y sanitaria y elaborar las estrategias
ms adecuadas para mejorar la situacin del cncer al final del perodo establecido.
Sus objetivos son:
Mejorar la informacin sobre el cncer entre la poblacin general, especial-
mente acerca de los factores de riesgo con los que se asocia y sobre las medidas
de prevencin.
Disear las estrategias ms eficaces para que el cncer afecte al menor nmero
de personas posible.
Garantizar que aquellas personas que lo desarrollan tengan un diagnstico r-
pido y fiable y que el tratamiento, las medidas de soporte y los cuidados pos
tratamiento que reciban sean los ms adecuados.
Propiciar que pacientes y familiares tengan la mejor calidad de vida posible,
garantizando una atencin humanizada.
Promover la investigacin cooperativa y traslacional sobre el cncer.
Conseguir unos sistemas de informacin que permitan un conocimiento de
la situacin ms exacto y posibiliten el anlisis y evaluacin de los resultados.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_2_AN-
DA LU C IA _ E N _ S A LU D _ P L A N E S _ Y _ E ST R AT E G IA S / pl an _ on c ol o g i a /
plan_oncologia?perfil=org&desplegar=/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SA-
LUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/&idioma=es&tema=/temas_es/P_2_ANDALU-
CIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/plan_oncologia/&contenido=/chan-
nels/temas/temas_es/P_2_ANDALUCIA_EN_SALUD_PLANES_Y_ESTRATEGIAS/
plan_oncologia/plan_oncologia.
8. CUIDADO Y ATENCIN A LA PERSONA EN SITUACIN TERMINAL

8.1. Valoracin del paciente
La fase de valoracin es bsica en la atencin, nos va a permitir establecer un plan
de cuidados adecuado. Debe realizarse de forma minuciosa e integral y comprender
los aspectos fsicos, psquicos y socio-familiares.
250 Ediciones Rodio

Las fuentes de informacin van a ser bsicamente el paciente y la familia a travs

de la entrevista; pero previo a esto se debe hacer una recopilacin de datos a travs de
los informes clnicos y el historial, para conocer el diagnstico con certeza, las prue-
bas realizadas, expectativa terica de vida, etc.
Necesidades de los enfermos en la fase final de la vida

Fisiolgicas: Buen control sintomtico.
Pertenencia: Estar en manos seguras. Sentirse til. No experimentar ser una carga.
Amor: Poder expresar afecto y recibirlo.
Comprensin: Explicacin de los sntomas y la enfermedad. Oportunidad para
discutir el proceso de fallecer.
Aceptacin: Cualquiera que sea su nimo y sociabilidad.
Autoestima: Participar en la toma de decisiones, sobre todo cuando aumente
su dependencia de otros. Oportunidad para dar y recibir.
Espirituales: Bsqueda del significado y propsito de la vida. Deseo de recon-
ciliacin - perdn y afirmacin de valores particulares y comunes.
Existen tres factores para atender con xito las necesidades del enfermo:
Explorar cmo percibe el paciente su enfermedad, sus ideas y sentimientos
sobre los problemas que tiene y sus expectativas de la visita.
Procurar entender a la persona globalmente en el contexto que le rodea y el
grado de soporte familiar con que cuenta.
Encontrar juntos a travs de una buena comunicacin, cules son sus deseos,
prioridades y objetivos del tratamiento y su posible participacin.
Las complejas necesidades del enfermo y de su familia tienden a resolverse mejor por el
trabajo de un equipo multidisciplinar compuesto por mdicos, enfermeras, asistentes socia-
les, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionales, psiclogos, asistentes espirituales, voluntarios
y expertos en tica y en aspectos legales. Es importante que entre todos ellos se hable un
lenguaje comn y que no exista una conspiracin de silencio entre el paciente y su familia.
8.2. Valoracin Fsica

En las personas en final de vida van a aparecer numerosos problemas que hacen
preciso una minuciosa valoracin. Se puede utilizar una gua de valoracin por apa-
ratos que permitir identificar antes los problemas mayores.
Estado respiratorio: vas areas, ruidos respiratorios, frecuencia y profundidad de la respiracin,

tos, dolor.
Estado cardaco: frecuencia, ritmo, ruidos, dolor.
Estado circulatorio: ritmo y calidad de los distintos pulsos.
Estado neurolgico: orientacin, reaccin pupilar, marcha, coordinacin, rganos de los sentidos.
.../...
Ediciones Rodio 251

.../...
Estado de la piel: color, temperatura, edemas, lesiones, prurito.

Estado musculo-esqueltico: tono muscular, fuerza, amplitud de movimientos.
Estado gastrointestinal: boca, distensin abdominal, dolor, ruidos.
Estado genitourinario: color y cantidad de orina, distensin vesical, secreciones, dolor, incon-
tinencia,
Adems se recogern datos sobre estado nutricional: hbitos, preferencias, dificultades, ingesta
de lquidosy sobre descanso/sueo, actividad/ejercicio.
Escala del dolor

En estos pacientes van a aparecer numerosos sntomas que hay que valorarlos dete-
nidamente, hay que tener en cuenta que estos pueden ser multifactoriales, es decir pro-
ducidos por distintas causas, que a su vez pueden asociarse, es importante determinar la
etiologa porque esto va a permitir realizar el tratamiento ms eficaz. Hay que valorar as
mismo la intensidad de los sntomas, se deben utilizar instrumentos de medida como:
Escala Visual Analgica: Es una escala de 1 a 10, donde 1 es mnimo dolor
posible y 10 mximo dolor posible. El paciente debe describir en qu punto se
encuentra su dolor.
Escala descriptiva intensidad del dolor: 0 no dolor, 1 leve, 2 moderado, 3 severo,
4 muy severo, 5 insufrible.
Escala Visual Analgica de alivio: De 1 a 10; 1 no alivio de dolor, 10 completo
alivio del dolor.
Es muy til la utilizacin de otras escalas como las siguientes:
Escala de Funcionamiento de Karnofsky (Informa del deterioro del estado general).
100 Normal, ninguna queja, ninguna evidencia de enfermedad

90 Capaz de continuar actividad normal: sntomas mnimos de evidencia de enfermedad.
80 Actividad normal con esfuerzo: algunos sntomas de enfermedad.
70 Incapaz de continuar actividad normal o el trabajo. Se cuida por s mismo.
60 Requiere ayuda ocasional pero puede cuidar de sus propias necesidades.
50 Requiere ayuda considerable y asistencia mdica frecuente.
40 Incapacidad importante: requiere cuidado especial y ayuda.
30 Incapacidad severa: se indica la hospitalizacin.
20 Gravemente enfermo: tratamiento activo necesario.
10 Moribundo: Enfermedad fatal que progresa rpidamente.
ndice de Katz (Valora la independencia en AVD (actividades vida diaria).

Baarse: no recibe ayuda; Recibe ayuda en una parte del cuerpo; Recibe
ayuda en ms de una parte.
252 Ediciones Rodio

Vestirse: Se viste sin ayuda; Solo recibe ayuda para atarse los zapatos; Recibe
ayuda para vestirse.
Ir al retrete: No precisa ayuda; Recibe ayuda para ir WC o limpiarse; No va
al retrete.
Trasladarse: Sale y entra de la cama sin ayuda; Necesita ayuda para levan-
tarse o acostarse; No se levanta.
Continencia: Controla completamente miccin y defecacin; Tiene acci-
dentes ocasionales; Necesita ayuda, o usa sonda o es incontinente.
Alimentarse: Se alimenta sin ayuda; Precisa ayuda para cortar o preparar los
alimentos; Recibe ayuda para comer.
Clasificacin:
A. Independiente en todos.
B. Independiente en todos salvo una.
C. Independiente en todos salvo baarse y otra ms.
D. Independiente en todos salvo baarse, vestirse y otra ms.
E. Independiente en todos salvo baarse, vestirse, ir al retrete y otra ms.
F. Independiente en todos salvo baarse, vestirse, ir al retrete, trasladarse y
otra ms.
G. Dependiente en las seis funciones.
Escala de Norton (Valora posibilidad de lesiones por presin).
Estado fsico general.
4- Bueno.
3- Regular.
2- Malo.
1- Muy malo.
Estado mental.
4- Alerta.
3- Aptico.
2- Confuso.
1-Estuporoso.
Actividad.
4- Ambulante.
3- Deambula con ayuda.
2- Silla de ruedas.
1-Encamado.
Movilidad.
4- Plena.
Ediciones Rodio 253

3- Algo limitada.
2- Muy limitada.
1- Nula.
Incontinencia.
4- No presenta.
3- Ocasional.
2- Urinaria.
1- Doble.
(Entre 5 y 12 Riesgo alto; De 13 a 14 riesgo medio; Menor de 14 riesgo bajo).
Es conveniente organizar los datos de acuerdo con un modelo de enfermera en
lugar de utilizar un modelo mdico porque emplean un enfoque holstico y agrupan
informacin relacionada sobre patrones de conducta o funcionamiento humano en
vez de patrones de funcin de los rganos o sistemas corporales. Recomendamos uti-
lizar los patrones funcionales de salud de M. Gordon.
Patrones funcionales de salud de Gordon

Patrn de percepcin- mantenimiento de la salud. Describe la percepcin de la
persona de su estado de salud.
Patrn nutricional- metablico. Describe el patrn de consumo de alimentos
y lquidos relacionados con las necesidades metablicas y los patrones de los
indicadores del aporte local de nutrientes.
Patrn de eliminacin. Describe el patrn de la funcin excretora.
Patrn de actividad- ejercicio. Describe el patrn de ejercicio, actividad, ocio y
distracciones.
Patrn cognitivo- perceptual. Describe el patrn sensitivo- perceptual y cognitivo.
Patrn de reposo- sueo. Describe los patrones de descanso, sueo y relajacin.
Patrn de autoimagen- auto concepto. Describe el patrn de auto concepto y
percepciones del yo.
Patrn de rol- relaciones. Describe el patrn del rol, compromisos y relaciones.
Patrn de sexualidad- reproduccin. Describe los patrones de satisfaccin o in-
satisfaccin con su patrn sexual y los patrones de reproduccin.
Patrn de afrontamiento- tolerancia al estrs. Describe el estrs, su proceso y
los mecanismos de afrontamiento y adaptacin, as como sistemas de apoyo.
Patrn de valores- creencias. Describe los patrones de valores, creencias u obje-
tivos que guan las decisiones.
8.3. Valoracin Psicolgica

Las necesidades psicosociales de los enfermos y sus familias son un aspecto muy impor-
tante del cuidado en la fase terminal, porque segn sea el tamao de la red social y el apoyo
que de ella reciba, mayores son las posibilidades de que sobrelleve mejor esta situacin.
254 Ediciones Rodio

Es de mucho inters conocer qu sntomas concretos biolgicos y/o psicosociales

percibe el paciente y la familia como una amenaza importante para su integridad,
para tratar de compensar o atenuar dichos sntomas o situaciones y suavizar la ame-
naza que representan, as como detectar y potenciar sus propios recursos con el fin de
disminuir, eliminar o prevenir la sensacin de impotencia y aumentar, hasta donde
sea posible, su percepcin de control del problema.
Se debe atender a los dos principales tipos de reacciones emocionales: depresivas y
ansiosas. Dentro de las reacciones depresivas se puede hablar de tristeza, desesperan-
za, apata, sentimientos de indefensin, de inutilidad, ideas de culpa, baja autoestima,
que se pueden expresar con llanto, pasividad, evitacin, aislamiento social, y dificul-
tad para disfrutar de las actividades que antes eran placenteras.
Las reacciones de ansiedad comprenden la angustia, miedo e irritabilidad que
pueden manifestarse por aumento de la frecuencia cardaca, tensin muscular, sensa-
cin de ahogo, focalizacin de sntomas.
Se pueden utilizar distintas escalas aunque su uso no est muy extendido como por
ejemplo la escala MAC (Mental Adjustment to Cancer) que valora cinco dimensiones:
espritu luchador, impotencia, desesperanza, la ansiedad, el fatalismo y la evitacin;
la escala HAD (Escala de ansiedad y depresin hospitalaria) que es una herramienta
para el cribado de la ansiedad y la depresin en pacientes con cncer.
Otras escalas ms conocidas en nuestro medio son las escalas de ansiedad de Gol-
berg y la de depresin de Yesavage, aunque hay que ser prudente a la hora de pasar
una determinada escala, individual.
Es til valorar los cambios de carcter del paciente relacionado con su proceso
siguiendo las etapas del morir descritas por Kbler-Ross:
Negacin: Rechazo de la verdad; Se puede detectar un rechazo del diagnstico,
negar el avance de la enfermedad, ignorar sntomas evidentes, pretensiones de
curacin, optimismo, hacer planes de futuro.
Ira, rabia: Reconocimiento de la verdad. Se pueden detectar: periodos de
amargura, sensacin de que nadie le ayuda, clera contra la familia y personal
sanitario, envidia de los sanos, quejas continas.
Negociacin, pacto: Compromiso con la verdad. Suele durar poco, el paciente
pone condiciones para la aceptacin.
Depresin: Abatimiento ante la verdad. Llanto, ideas de suicidio, recuerdos del
pasado, alejamiento del entorno.
Aceptacin: Reconciliacin con la verdad. Sensacin de paz y tranquilidad.
Cansancio.
Estas fases nos valen para comprender a los pacientes pero no hay que considerar-
las de forma rgida y esquemtica, ya que no todos los pacientes siguen este orden, ni
pasan por todas las etapas.
Tambin deben valorarse los miedos, segn E. Mansell Pattison los miedos espe-
cficos del intervalo Vida-Muerte son ocho: Miedo a lo desconocido, a la soledad, a la
Ediciones Rodio 255

angustia, a la prdida del cuerpo, a perder el autocontrol, al dolor y sufrimiento, a la

prdida de identidad y a la regresin. Otros autores los simplifican en tres: al dolor, a
la soledad y a que su vida carezca de sentido. En cualquier caso se debe estar atento a
los temores para poder abordarlos.
8.4. Valoracin socio-familiar

Se debe valorar:
Composicin de la familia y los roles que ocupan cada miembro dentro de ella.
Calidad de las relaciones familiares y el impacto que estas pueden generar en
el paciente.
Reacciones de la familia ante prdidas anteriores.
Valorar problemas concretos como disputas familiares, herencias.
Recursos econmicos y sus posibles variaciones durante la enfermedad y tras
la muerte.
Costes que genera la enfermedad: medicacin, material, el que algn miembro
de la familia tenga que dejar de trabajar
Redes de apoyo institucional e informal.
Habitabilidad y confort de la vivienda: higiene, agua caliente, calefaccin
Capacitacin cultural de la familia para comprender las indicaciones sobre cui-
dados y tratamiento que debern ejecutar.
El apoyo a la familia deber incluir si desea hacerle partcipe de los cuidados del en-
fermo, porque atenderle, permite mostrarle su afecto, reduce su sensacin de culpabi-
lidad y facilita el proceso del duelo posterior. Los resultados sern mejores si existe un
acuerdo previo sobre el modo y el contenido de la comunicacin con el paciente, para
no transmitirle mensajes contradictorios ya que tienden a aumentar su desconfianza.
La familia apreciar ms nuestra oferta de asistencia si entiende y acoge nuestro
trabajo como una cooperacin que reconozca y apoye los recursos propios del grupo
antes que como una intromisin.
Como se ha mencionado, la familia constituye con el enfermo una unidad de
tratamiento y lo que le sucede a uno, influye en las dos partes. Es su fuente ms
importante de apoyo durante todo el proceso de la enfermedad, pero para ser ms
eficaz necesita informacin, ayuda para aprender a manejar sus miedos y emocio-
nes y mucha comprensin para ejercer adecuadamente su papel de manto protector
del enfermo.
Requiere una informacin clara sobre la enfermedad, su evolucin probable, los
cuidados en los que pueden intervenir, cmo mejorar la interrelacin personal y aco-
gerse a los diversos apoyos tanto de tipo fsico, emocional y econmico que existen
en su comunidad.
256 Ediciones Rodio

Los retos a los que se enfrentan los familiares, en particular cuando el enfermo se
encama son:
Encontrar un equilibrio entre actuar con naturalidad o exagerar los cuidados.
Redistribuir las funciones y las tareas del paciente.
Aceptar apoyos para cuidarle y relacionarse con el equipo de asistencia.
Ayudar al enfermo a dejar sus cosas en orden y a despedirse.
Una de las pocas escalas de valoracin socio-familiar validadas en nuestro pas,
es la Escala Gijn que aunque es especficamente para valoracin de ancianos, en
algunos casos tambin puede sernos de utilidad; sin olvidarnos de la importancia del
trabajo en equipo y que en presencia de trabajadores sociales, stos son los profesio-
nales idneos para realizar la valoracin social.
Debido a que en estos pacientes la situacin cambia con mucha rapidez, la valora-
cin deber realizarse de forma continuada.
Una vez realizada se elaborar un plan de cuidados que se ir adaptando segn se
vaya modificando la situacin. Este plan se va a centrar en: atencin a los problemas.
8.5. Valoracin espiritual

El componente espiritual es reconocido en la filosofa paliativa como uno de los
cuatro factores que tomar parte en el dolor, siendo los otros tres: de tipo fsico, emo-
cional y social.
El bienestar espiritual adquiere una particular importancia en el periodo de unin
entre la vida y la muerte por lo que el apoyo espiritual que se les ofrezca en estos
momentos tiende a contribuir a la adopcin de una actitud positiva y a acrecentar
su autoestima, tal vez por un aumento de las percepciones de ser valioso, amado y
cuidado por un Ser Superior.
La oracin, por ejemplo, es considerada por muchos enfermos creyentes como el
mejor vehculo de apoyo. La espiritualidad tiende a atenuar el miedo a la muerte y
justifica el reconocimiento y el apoyo del mdico al enfermo para que pueda satisfacer
esta necesidad porque existen personas que desean prepararse espiritualmente para
morir sin por ello dejar de esperar recuperarse y vivir.
La vivencia espiritual sobrepasa lo mesurable por lo que el intento de cuantificarla
la reduce sustancialmente. Aun as, nuestros datos apoyan la hiptesis de que una
atencin espiritual adecuada mejora la calidad de la vivencia de la fase terminal de
la vida y el afrontamiento de la muerte en UCP influyendo positivamente sobre el
paciente y los familiares.
Lo espiritual tiene mucho que ver con la experiencia del sentido de la vida, y cuando
el ser humano se enfrenta a una muerte cercana, necesita frecuentemente encontrarlo, co-
nectarse con sus deseos y valores ms profundos, re-escribir su vida y darle un significado.
Ediciones Rodio 257

La espiritualidad se ocupa de las cuestiones esenciales, de las dudas ms ntimas,

del sentido y de los valores fundamentales de la vida del ser humano.
En la atencin al moribundo hemos de contemplar estos aspectos espirituales,
darles un lugar, sobre todo cuando lo demanda el propio paciente.
El afrontamiento y ajuste de la enfermedad, ya que proveen de un marco de re-
ferencia que da significado a los acontecimientos que se estn viviendo, al mismo
tiempo que soporte emocional y estrategias para sobrellevarlo.
Las personas que presentan bajos niveles de ansiedad ante la muerte tienen en
comn, sean muy religiosas o ateas, el poseer unas creencias firmes y slidas. La cohe-
rencia con sus planteamientos conlleva una seguridad personal que se traduce en un
aumento de los recursos personales del individuo para afrontar los diversos cambios
evolutivos, entre ellos, la muerte.
9. LA CONSPIRACIN DEL SILENCIO

Dentro del marco bio psicosocial y desde los conocimientos procedentes de la psico
oncologa y los cuidados paliativos, se aborda el tema de la Conspiracin del Silencio.
La conspiracin o el pacto de silencio se suele definir como un acuerdo, implcito
o explcito entre los familiares, allegados y profesionales sanitarios, de ocultar o dis-
torsionar la informacin sobre su situacin diagnstico, tratamiento y/o pronstico al
paciente para evitarle el sufrimiento de enfrentar el final de su vida.
La conspiracin del silencio tiene 2 niveles en cuanto al conocimiento de la in-
formacin: parcial, cuando el paciente no conoce su pronstico, y total, cuando no
conoce ni diagnstico ni pronstico. Segn el causante de la conspiracin del silencio
se llama adaptativa a la conspiracin del silencio en la que el paciente no lo habla, lo
niega, lo evita o parece que no quiere saber y desadaptativa, a la que quiere saber y
pregunta pero su familia o el profesional no quieren decir.
Ante las dificultades para aceptar la situacin y como parte de las fases iniciales
del afrontamiento, es natural que se desplieguen mecanismos de defensa del tipo de
la negacin. La conspiracin del silencio adaptativa tiene como base la necesidad del
paciente para procesar lo que le est pasando, necesita tiempo.
As, un proceso adaptativo de informacin puede contemplar un periodo inter-
medio en el que el paciente intuye su diagnstico y/o pronstico terminal, pero no
explicita que sabe, sino que realiza preguntas y comentarios a partir de los cuales su
entorno deduce su nivel de informacin.
En la conspiracin del silencio desadaptativa se encuentra una dificultad de los
familiares y/o de los profesionales para comunicarse y la justificacin explcita que los
familiares suelen dar es del tipo: no debemos aumentar la preocupacin ni la angus-
tia del paciente, informndole no le aportamos nada positivo, donde se observan las
dificultades de la familia para enfrentar el sufrimiento; desearan negarlo, quieren
258 Ediciones Rodio

proteger al enfermo, tienen miedo al desbordamiento, se autoprotegeny el miedo a

las repercusiones negativas que puedan derivarse.
Es una barrera que se establece en torno a la verdad del padecimiento, bien por
parte de la familia o del enfermo por autoproteccin para reducir la gravedad del pro-
blema, pero lo que se consigue es que se obliguen a actuar aparentando mutuamente
como si nada malo ocurriese y que se distancien mucho ms entre s.
La conspiracin introduce un elemento de represin y aislamiento emocionales en
unos momentos en los que el enfermo necesita ms comprensin, consuelo y compa-
erismo para poder expresar bien sus sentimientos, impidiendo una normal relacin,
su participacin ms activa y la elaboracin de proyectos para afrontar el fin de la vida
con lo que deja muchos problemas sin resolver en momentos donde la comprensin,
consuelo y apoyo son ms necesarios que nunca.
La mayora de los enfermos con el paso del tiempo se dan cuenta o perciben lo que
tienen y son ellos los que muchas veces solicitan ayuda para romper esta situacin.
Hay que estar atento a peticiones no habladas y recalcar sus beneficios a sus familias,
porque una buena comunicacin en estos momentos, reduce el sentimiento de inuti-
lidad y culpabilidad posterior.
Las consecuencias de la conspiracin del silencio son muchas, en el paciente es-
tado elevado de miedo, ansiedad y confusin; problemas emocionales, soledad, in-
comunicacin, aislamiento, tambin el familiar encontrar problemas emocionales y
dificultades a la hora de elaborar el duelo. Por otro lado, al no poder dialogar sobre
lo que ocurre, a ambos se les impide reorganizarse y adaptarse a la nueva situacin,
cerrar asuntos pendientes (despedidas, cuestiones legales, etc.)
En definitiva: la conspiracin del silencio tambin tiene que ver con la dificultad de
los profesionales en dar malas noticias, dificultad de comunicacin de situacin difcil o
dificultad a la hora de afrontar las propias emociones intensas, pero en principio lo ms
frecuente es que sea una decisin planteada por la familia y apoyada por los profesionales.
10. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En medicina, el consentimiento informado o consentimiento libre esclarecido, es
el procedimiento mdico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonoma
del paciente, es decir, la obligacin de respetar a los pacientes como individuos y hacer
honor a sus preferencias en cuidados mdicos.
En algunos casos, tales como el examen fsico de un mdico, el consentimiento
es tcito y sobreentendido. Para procedimientos ms invasivos o aquellos asociados
a riesgos significativos o que tienen implicados alternativas, el consentimiento infor-
mado debe ser presentado por escrito y firmado por el paciente.
Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informa-
do. Los casos ms frecuentes son las emergencias mdicas donde se requiere atencin
mdica inmediata para prevenir daos serios o irreversibles, as como en casos donde
Ediciones Rodio 259

por razn de incapacidad de hecho o biolgica, el sujeto no es capaz de dar o negar

permiso para un examen o tratamiento.
Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si as lo expresa previamente,
es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cual-
quier momento. En caso de que el paciente posea un riesgo para la salud pblica, se
admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena
u hospitalizacin del paciente.
En caso de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente,
el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapa-
cidad del paciente legalmente reconocida, fsica o mental, se admite que el consenti-
miento informado sea pedido a su representante legal, que ser generalmente el fami-
liar ms prximo. En caso de riesgo grave para la salud pblica o la vida del paciente
el consentimiento del representante legal slo se tendr en cuenta.
10.1. Capacidad de decisin

El consentimiento informado est basado en el principio de autonoma, es decir,
el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y duea de tomar sus
decisiones. El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisin y ste ha
sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones
hechas como resultado de delirio o alucinaciones.
La decisin del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene es-
table en el tiempo si no ha habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los
familiares de un paciente no estn en el derecho de requerir al mdico del paciente
que no se le comunique ciertos detalles o informacin al mismo.
Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de
comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opcin
y poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus
valores y prioridades.
En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes
y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una
corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.
10.2. Competencia
La capacidad de tomar decisiones se conoce legalmente como competencia.
El trmino se usa a menudo de manera amplia en la medicina para indicar si una
persona tiene capacidad de decisin. Tcnicamente, una persona slo puede ser de-
clarada incompetente por un tribunal de justicia.
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11. PLAN ANDALUZ DE CUIDADOS PALIATIVOS

En Andaluca, desde finales de los aos 80 y principio de los 90, existen unidades de cui-
dados paliativos (UCP) y equipos de soporte (ESCP). El Plan Integral de Oncologa de Anda-
luca (PIOA), 2002- 2006, recoga entre sus lneas de actuacin los cuidados paliativos, al no
existir en nuestra comunidad autnoma un plan especfico, lo que ha favorecido el desarrollo
de los recursos de cuidados paliativos destinados a la atencin de los pacientes en situacin
terminal, fundamentalmente de enfermedad oncolgica, aunque ya desde el propio PIOA
se comenz a contemplar la extensin de los cuidados paliativos a pacientes no oncolgicos.
La puesta en marcha del primer Plan de Calidad de la Consejera de Salud, impul-
s la elaboracin e implantacin del Proceso Asistencial Integrado Cuidados Palia-
tivos, publicado en el ao 2002, que cuenta con una segunda edicin (2007), que ya
da respuesta a esta necesidad y sirve de base para formular la propuesta de atencin
sanitaria que propone el presente Plan.
El Plan Andaluz de Cuidados Paliativos considera los Cuidados Paliativos como
un elemento cualitativo esencial, con un lugar propio dentro del sistema sanitario.
Su objetivo es facilitar una atencin integral, que responda de manera efectiva a
las mltiples necesidades fsicas, emocionales, sociales y espirituales que presentan
las personas en situacin terminal y sus familias, procurando una mayor dignidad y
calidad de vida en el ltimo periodo vital.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_Ge-
neral/c_1_c_6_planes_estrategias/plan_andaluz_cuidados_paliativos?tema=/te-
mas_es/___QUIENES_SOMOS/C_6_Andalucia_en_salud_planes_y_estrategias/
plan_cuidados_paliativos/&idioma=es&perfil=ciud&desplegar=/temas_es/___
QUIENES_SOMOS/&contenido=/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/
c_1_c_6_planes_estrategias/plan_andaluz_cuidados_paliativos.
12. ATENCIN A LA FAMILIA

No se puede dar una buena atencin al paciente con enfermedad terminal si no
se tiene en cuenta a la familia ya que sta es un elemento clave para el cuidado de sus
necesidades fsicas y emocionales.
Al comunicar a la familia el diagnstico de la enfermedad y sta intentar aceptar
la prdida inminente se empiezan a producir una serie de ajustes en las relaciones
con el paciente. La adaptacin de los sentimientos va a depender mucho de cmo se
produjeron adaptaciones ante prdidas y conflictos previos.
La familia tambin pasa por distintas fases de adaptacin a la enfermedad:
Negacin, sin aceptar la realidad, lo que llevar a visitas a otros equipos, buscar
curanderos, etc.
Enfado, reaccionando contra el enfermo o contra los profesionales.
Ediciones Rodio 261

Pacto.
Depresin ante la prxima muerte.
Aceptacin.
Es importante tenerlo en cuenta para comprenderlos mejor y en ocasiones tener
mayor paciencia ante algunas actitudes. A veces pueden surgir conflictos porque se en-
cuentren en distinta fase que el enfermo. Otras veces los conflictos pueden ocurrir por
los cambios que se producen en los roles familiares y las readaptaciones que suponen.
El equipo sanitario debe establecer una buena relacin para compartir ansiedades,
temores y preocupaciones. Los temores principales son: no saber qu hacer cuando el
enfermo se deteriore; a que sufra; a no tener ayuda profesional cuando lo necesiten;
a ser responsabilizados por no cuidar bien de l; a no saber hacerlo bien; a que se en-
cuentre solo en el momento de la muerte; al futuro.
Necesitan por tanto, una informacin veraz y continua, seguridad de que van a
tener un buen apoyo profesional durante toda la enfermedad y un buen equipo para
dar la atencin necesaria y que se les proporcione apoyo emocional con comprensin
y empata, as como reconocimiento por su labor. La escucha activa y el soporte emo-
cional son dos instrumentos bsicos de ayuda.
Un buen soporte a la familia debe atender los siguientes aspectos:
Satisfacer sus necesidades de informacin.
Mejorar su comunicacin.
Ofrecer seguridad.
Facilitar su participacin en el cuidado.
Ensearles a atender a su familiar.
Darles apoyo emocional.
Reducir sus temores.
Facilitar la toma de decisiones.
Ayudarles a cuidar de s mismos.
Acompaarles en la agona y el duelo.
Para conseguir una buena relacin se debe: destinar un tiempo para hablar con
ellos y preguntarles de forma abierta por sus preocupaciones; saber escuchar y estar
atentos a la comunicacin no verbal; aprender a reconocer el cansancio y dar mues-
tras de sensibilidad ante su sufrimiento.
A medida que la enfermedad progresa, los cambios de roles crean una nueva di-
nmica familiar que puede ayudar a afrontar el fin, esto incluye unas relaciones ms
honestas y habitualmente mejoran los vnculos afectivos pero a veces pueden darse
otras respuestas como: incomunicacin entre los familiares; sobreproteccin; prota-
gonismos de ltima hora de personas ausentes a lo largo del proceso.
Estos problemas pueden conducir a la claudicacin familiar que es la incapacidad
de los miembros de la familia para ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades
del paciente. Hay que estar atentos y prevenir que esto suceda dando un apoyo conti-
nuo y mejorando la comunicacin.
262 Ediciones Rodio

A medida que se acerca la muerte la familia debera tener la oportunidad de plan-

tear preguntas, aclarar preocupaciones y recibir informacin de lo que va a pasar.
Hacerles entender que el coma es un proceso natural y que los pacientes aunque no
estn conscientes perciben las muestras de cario. Unos familiares querrn estar en el
momento de la muerte, pero otros tal vez no, habr que facilitarles a ambos la decisin.
El acercamiento consiste en resolver asuntos inacabados y crear experiencias para
afrontar el fin. La mayora de las relaciones tienen asuntos sin resolver y las familias
tienen cuestiones que deben arreglar. Se debe facilitar que esto suceda. La despedida
facilita la muerte. Un mtodo para promover el acercamiento es crear recuerdos posi-
tivos ya que ayudan a los pacientes a aclarar sus sentimientos.
12.1. Cuidador principal

Es preciso identificar al cuidador principal, porque va a ser nuestro interlocutor
directo para la transmisin mutua de informacin y adems, porque precisar nuestro
apoyo por la sobrecarga fsica y emocional que va a sobrellevar.
Las condiciones que hacen ms funcional la tarea del cuidador son: que identifi-
que su rol; que tenga momentos para s mismo y que la enfermedad del familiar no
suponga una carga fsica/psquica inabarcable. El que tenga momentos de respiro le
va a permitir recuperar fuerzas y esto va a repercutir en la mejora de los cuidados.
El cuidador necesita compaa y el apoyo de sus familiares y amigos tanto como
el paciente. Se le debe brindar ayuda constante y estar atentos a sus sentimientos, as
como des culpabilizarle de cualquier cosa que ocurra al enfermo.
En ocasiones, la sobrecarga puede requerir periodos breves de hospitalizacin; hay
que apoyarle en la decisin y ayudarle a manejar los sentimientos de culpa y frustra-
cin. Puede ser til proporcionarle contactos con grupos de autoayuda.
En los ltimos momentos la agona es el estado que precede a la muerte, es la
fase ms dura de todo el proceso de la enfermedad y cuando tanto el paciente como
la familia requerirn mayor atencin. Debemos tratar que suceda de la manera ms
tranquila posible y con el menor sufrimiento.
Los objetivos en esta fase son:
Respetar la voluntad del enfermo y sus intereses.
Mantener la calidad de vida, por medio del control de sntomas y del soporte
afectivo.
Utilizar la medicacin necesaria para aliviar los sufrimientos del moribundo,
incluso con riesgo de abreviar sus das, sin pretender la muerte.
Asumir la muerte como una realidad inevitable.
Propiciar la despedida.
Implicar a la familia en el cuidado, compaa y expresin de sentimientos.
Ofrecer soporte y disponibilidad.
Ediciones Rodio 263

Se deben evitar los cambios posturales y procurar la mayor comodidad proporcio-

nando los cuidados de confort precisos como higiene, posicin de la cama y almoha-
das, refrescarle, humedecer la boca.
Se suspendern los frmacos no imprescindibles, conviene no prescindir de los opioi-
des si los estaba tomando, la va SC ser la de eleccin en la mayora de los casos, aunque a
veces pueden continuar con la va oral. No se debe realizar sueroterapia ni sondajes. El tra-
tamiento de los sntomas, se ir adaptando a la nueva situacin (estertores, agitacin,).
Se avisar a los familiares cuando la muerte est cercana ya que crea mucha frus-
tracin no haber estado al lado en los ltimos momentos. Estos momentos son pre-
ciosos para aprovecharlos al mximo, por lo que se debe facilitar que estn con su
familiar y se despidan.
Se les debe informar de lo que va ocurriendo y de la aparicin de sntomas previsi-
bles, as como responder a sus preguntas y explicarles que la muerte puede sobrevenir en
cualquier momento y sta ser independiente de la medicacin que se administre, para
evitar los tabes de que adelantamos su muerte, o en caso de que coincida con la admi-
nistracin por parte de un familiar de algn tratamiento evitar los sentimientos de culpa.
Se explicar tambin que en los ltimos momentos el paciente puede no tener
ninguna comunicacin con los que le rodean y que no es debido a falta de cario sino
parte del proceso. Hay que recordarles que el tacto y el odo estn presentes hasta el
final y animarles al contacto fsico y la expresin de sentimientos.
Posteriormente, tras la muerte, reunirse con la familia, explicarles la situacin, re-
forzar lo bien que le han cuidado, indicarles los trmites burocrticos y manifestarles
pesar y ofrecer ayuda posterior.
12.2. El duelo
La atencin posterior al fallecimiento es fundamental para los miembros de la familia
o algunos amigos. Los voluntarios juegan un rol importante en el soporte de la familia.
Los cuidados proporcionados a pacientes y familia durante una enfermedad ter-
minal influyen profundamente en el duelo que sigue a la muerte.
El duelo es una reaccin adaptativa ante la prdida de un ser querido. Son una
serie de emociones y sentimientos encadenados como: tristeza, dolor, rabia y senti-
mientos ambivalentes hacia uno mismo y los dems. Los profesionales deben exten-
der la ayuda a la familia tras el fallecimiento.
La intensidad y duracin del duelo varan en cada persona, pero suele ser propor-
cional al significado de la prdida. La primera reaccin es la negacin para evitar el
impacto doloroso, para dar paso a la fase aguda del duelo que suele durar dos semanas
y que va seguido de un periodo de 3-6 meses de recuerdos del fallecido y elaboracin
de pensamientos; posteriormente, la persona reinicia su vida y percibe la realidad de
la prdida comenzando la aceptacin emocional y la renuncia definitiva a recuperar a
la persona querida, suele durar de 1-2 aos.
264 Ediciones Rodio

Los signos que indican que se ha superado son: que la persona pueda hablar del
familiar perdido sin llorar ni desconcertarse y que pueda establecer nuevas relaciones
y aceptar nuevos retos de la vida.
La mayora de las veces se elabora adecuadamente, sobre todo si se cuenta con un
buen soporte afectivo, pero puede haber duelos mal elaborados a los que habr que
estar atentos.
Factores de riesgo: las circunstancias de la muerte, la edad del fallecido, el rol que
ste desempeaba, la personalidad del familiar y el soporte emocional.
Signos y sntomas que indican dificultad para la elaboracin del duelo:

Sntomas de depresin clnica graves y prolongados, sentimiento persistente de inutilidad y
culpabilidad durante al menos 12-18 meses.
Aislamiento social prolongado, retraimiento.
Embotamiento emocional, en el que el familiar niega experimentar cualquier reaccin emo-
cional a la prdida.
Incapacidad para llorar.
Hablar como si la persona muerta siguiese viva.
Hiperactividad compulsiva sin sentimientos de prdida.
Quejas mltiples de sntomas fsicos.
Fuerte identificacin con el difunto y manifestacin de los sntomas de enfermedad que ste
presentaba.
Rabia extrema y persistente.
Abuso de drogas o alcohol.
Problemas conyugales, familiares, laborales o escolares.
Es fundamental la disponibilidad del equipo sanitario, permitiendo al familiar ha-

blar del fallecido y expresar sus sentimientos, en la mayora de los casos no habr que
realizar estrategias especiales y en principio se debe evitar el uso de frmacos y per-
mitir la resolucin natural del proceso, pero ante sospecha de duelo patolgico habr
que realizar un seguimiento.
13. CONCLUSIONES
El tratamiento al paciente terminal ha sufrido importantes cambios a lo largo de la
historia, paralelo a la evolucin del concepto de morir, y a la evolucin tecnolgica de
la medicina. La sobre expansin de los aspectos curativos de la medicina han eclipsa-
do al fenmeno de cuidar.
Ediciones Rodio 265

Pero en el momento en que un mdico comunica a un paciente el pronstico fatal

de su enfermedad, cuando ya no se puede hacer nada por esquivar a la muerte, entra
entonces en escena esta disciplina que poco a poco va ganando terreno en nuestra
sociedad: los Cuidados Paliativos.
Aunque en este campo se ha experimentado un gran desarrollo a nivel mundial,
an no disponemos de los recursos necesarios para atender al total de la poblacin
que debera beneficiarse de estos cuidados.
Estos recursos deficientes no siempre son econmicos. A veces son el miedo a las
denuncias y a las indemnizaciones, el miedo a la muerte (propia o ajena), o las fuertes
creencias religiosas, las que condenan a algunos enfermos a morir mal.
Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condicio-
nes de enfrentarnos con los problemas del enfermo terminal.
Por muy larga que sea la tormenta, el sol siempre vuelve a brillar entre las nubes.
Khalil Gibran, (1883-1931); Ensayista, novelista y poeta libans.
266 Ediciones Rodio

Tema 70
Deteccin y prevencin de los factores
de riesgo relacionados con las cadas
en el anciano: el domicilio, factores de
riesgo personal asociados a los dficits
sensoriales, movilidad. Intervenciones
ms efectivas. Planes preventivos
y gestin del riesgo de cadas en el
hospital
ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Las cadas y los factores de riesgo
3. Deteccin y prevencin de los factores de riesgo relacionados con las
cadas en el anciano: el domicilio
3.2. Prevencin Secundaria
3.3. Prevencin terciaria
4. Factores de riesgo personal asociados a los dficits sensoriales, movilidad
4.1. Factores relacionados con dficits sensoperceptivos
4.2. Factores relacionados con el estado fsico dependencia y movilidad
5. Planes preventivos y gestin del riesgo de cadas en el hospital
5.1. Valoracin de Enfermera
5.2. Diagnstico de Enfermera
5.3. Plan de Cuidados de Enfermera
5.4. Actividades de Enfermera segn factor de riesgo
5.5. Actuacin ante la cada
5.6. Educacin a paciente y familiares
5.7. Evaluacin
268 Ediciones Rodio

Tema 70. Deteccin y prevencin de los factores de riesgo
1. INTRODUCCIN
La inestabilidad de la marcha y las cadas son problemas frecuentes en la atencin
de las personas mayores. Estadsticas internacionales sealan que cerca de un tercio
de las personas de 65 y ms aos que viven en sus casas sufren una cada cada ao y
que, de stas, aproximadamente una de cada cuarenta ingresar a un hospital.
Las cadas es un problema comn y persistente entre la poblacin atendida en el

mbito sanitario representando ms del 84 por ciento de todos los eventos adversos
en pacientes hospitalizados.
Las cadas tienen graves consecuencias, tanto fsicas (ocasionan fracturas en un
5-6 por ciento de los casos, y lesiones que reducen la calidad de vida) como psico-
lgicas (prdida de seguridad en s mismo, miedo a volverse a caer, lo que provoca
restricciones en la movilidad), sin olvidar su repercusin social y econmica, adems
de tener una elevada mortalidad, ya que causan el 70 por ciento de las muertes por ac-
cidente en personas mayores de 75 aos. Se ha estimado que un tercio de las personas
mayores de 65 aos, y la mitad de los mayores de 80, sufre al menos una cada al ao.
La prevencin de cadas es uno de los indicadores de calidad de los cuidados de
enfermera cuyo seguimiento es comn en todos los programas de calidad de los dis-
tintos hospitales.
Las consecuencias de no identificar adecuadamente a este tipo de pacientes y no
tipificar el riesgo en pro de realizar las intervenciones que se consideran oportunas
reportan situaciones de riesgo gravemente lesivas para el paciente y la comunidad.
La introduccin de programas de prevencin ha demostrado una reduccin en el
nmero de cadas.
2. LAS CADAS Y LOS FACTORES DE RIESGO

La OMS define las cadas como: consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad.
Ediciones Rodio 269

En la Estrategia para la Seguridad del paciente del SSPA se define la Cada como:
Suceso imprevisto no intencionado que afecta a un paciente y/o acompaante, don-
de uno acaba yaciendo en el suelo o en cualquier nivel ms bajo desde el que se encon-
traba, de pie, sentado o estirado.
La persona mayor que se cae una vez, tiene mayor riesgo de volver a caerse en los
prximos meses.
Una cada puede ser el primer indicio de una enfermedad no detectada. La cada
puede ser la manifestacin de fragilidad en el Adulto Mayor, y adems ser un predic-
tor de muerte.
Es frecuente que el Adulto Mayor que presenta una cada desarrolle temor de vol-
ver a caer, lo que puede provocar limitacin en la realizacin de las actividades de la
vida diaria como: levantarse, deambular al interior de la casa, salir al exterior. Este
fenmeno se denomina Sndrome Post Cada.
Factores de riesgo son aquellos elementos o circunstancias que, con independen-
cia de su naturaleza, inciden de forma negativa sobre el paciente, hacindolo ms vul-
nerable respecto a su capacidad de autoproteccin, lo que puede provocar una cada.
Podemos distinguir dos grandes grupos de factores de riesgo:
Factores extrnsecos a la persona

En cualquier entorno de actuacin
Riesgos ambientales generales:
Iluminacin inadecuada, suelos resbaladizos, superficies irregulares, barreras ar-
quitectnicas, espacios reducidos, mobiliario inadecuado, entorno desconocido,
condiciones meteorolgicas adversas, orografa del terreno, vas de acceso...
Riesgos del entorno: unidad asistencial
Altura de las camillas/camas y ausencia de dispositivos de anclaje, altura y ta-
mao de las barandillas, espacios reducidos, dispositivos y mobiliario asisten-
ciales que se comportan como obstculos, ausencia, ineficacia o mal funciona-
miento de dispositivos de apoyo, deambulacin o estabilizacin,...
Riesgo del entorno: paciente
Calzado o ropa inadecuada, falta o mala adaptacin de gafas y audfonos, ca-
rencia inadecuada de ayudas tcnicas para caminar o desplazarse...
Riesgo del entorno: evacuacin / transferencia.
Va y medio de evacuacin, medidas de sujecin fsica/inmovilizacin, forma-
cin de los profesionales, efectos del transporte sobre la persona/ proceso de
salud/ enfermedad...
Factor de tipo social
Ausencia y capacitacin de red de apoyo: Cuidador / Agente de autonoma
asistida.
270 Ediciones Rodio

Factores intrnsecos a la persona

Factores propios del paciente:
Edad: mayor de 65 aos.
Historia de cadas previas.
Alteracin del estado de conciencia.
Alteracin de la capacidad de percepcin sensorial.
Alteracin de la capacidad motora, nivel funcional, alteracin de la marcha,
movilidad, equilibrio, mantenimiento postural, astenia.
Trastorno en las facultades mentales, procesos de pensamiento, conducta.
Dificultad o incapacidad para controlar esfnteres.
Existencia de barreras comunicativas.
Alteracin del estado nutricional, obesidad, carencias nutricionales, dficit vi-
tamnico, deshidratacin.
Factores propios de la enfermedad:
Enfermedades neurolgicas, respiratorias, cardacas, articulares, inmunolgi-
cas, metablicas, cardiovasculares, msculo esquelticas.
Enfermedad aguda, reagudizaciones de procesos ya instaurados.
Conocimiento del proceso, enfermedad, rgimen teraputico.
Dolor agudo y crnico.
Hbitos txicos.
Pacientes en proceso quirrgico.
Alteracin en el control de la temperatura corporal.
Factores derivados del rgimen:
Caractersticas del rgimen teraputico del paciente, efectos adversos del mis-
mo (antihipertensivos, antiarrtmicos, diurticos, vasodilatadores, analgsicos,
sedantes, tranquilizantes, hipnticos, relajantes musculares, antihistamnicos,
antidiabticos, antiepilpticos, betabloqueantes).
Pacientes con dispositivos implantados/ prtesis.
Dispositivos de soporte que emplea el paciente referidos a la inmovilizacin,
eliminacin.
Factores derivados de la respuesta del paciente frente a la enfermedad:
Afrontamiento del estado de salud.
Conductas de riesgo.
No solicitud de ayuda cuando se necesita.
Conducta de cumplimiento del rgimen teraputico.
Ediciones Rodio 271

Cambios asociados al envejecimiento que predisponen a las cadas

Todo lo que altere la marcha y equilibrio contribuye a favorecer las cadas.
Disminucin de agudeza visual y alteracin de la acomodacin.
Reduccin de la circulacin sangunea y de la conduccin nerviosa del odo
interno.
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva.
Enlentecimiento de los reflejos.
Sarcopenia, atrofia muscular.
Atrofia de partes blandas (ligamentos, tendones, capsula articular, meniscos).
Degeneracin de estructuras articulares (artrosis).
Perfil del paciente con riesgo de cadas:
El perfil del paciente con riesgo de cadas se ha asociado con los criterios siguien-
tes. (FACTORES PREDICTIVOS RIESGO DE CADAS: Evidencia Best Prastice 1998
ISSN 1329- 1874):
Toda persona con movilidad limitada.
Alteracin del estado conciencia, mental o cognitivo.
Necesidades especiales de aseo (incontinencias).
Dficit sensorial.
Historia de cadas previas (ltimos 12 meses).
Medicacin de riesgo.
3. DETECCIN Y PREVENCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

RELACIONADOS CON LAS CADAS EN EL ANCIANO: EL
DOMICILIO
Los obstculos que se encuentran al interior de la casa y en el ambiente (factor
extrnseco) tambin son causa de cadas, por tanto ser fundamental que los adultos
mayores los reconozcan y controlen.
A continuacin se mencionan los principales factores ambientales que los adultos
mayores deben controlar en su domicilio, barrio y medios de transporte.
Factores ambientales que predisponen a las cadas
a) En la vivienda
Suelos: irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles, sin contraste
de colores.
Iluminacin: luces muy brillantes. Insuficiente.
Escaleras: iluminacin inadecuada, ausencia de pasamanos, peldaos irre-
gulares, altos y sin descanso.
272 Ediciones Rodio

Cocina: muebles demasiado alto, suelos resbaladizos.

Bao: lavamanos y wc muy bajos para la altura de la persona, ausencia de
barra en ducha y frente o al costado del wc.
Dormitorio: cama muy alta o baja para la altura de la persona y estrecha,
cables sueltos, objetos en el suelo (bajada de cama).
Mascotas
Otros: puertas de vidrio, paredes con grandes espejos, muebles u objetos
en desorden.
b) En calles, plazas, jardines, etc
Aceras estrechas, con desniveles y obstculos.
Pavimento defectuoso, mal conservado.
Semforo de breve duracin.
Banco de los jardines y plazas muy bajos o muy altos para la persona.
Pozas de agua.
c) En los medios de transporte
Escalones de acceso inadecuados muy altos en autobuses, metro, autos,
tren, avin.
Movimientos bruscos del vehculo.
Tiempos cortos para entrar o salir.
La mayora de las cadas ocurren durante actividades de baja intensidad y en el
domicilio por:
Presencia de Mascotas.
Calzado inadecuado.
Inadecuada distribucin del mobiliario.
Vestimenta inadecuada.
Ingestin de bebidas alcohlicas.
No utilizar ayudas tcnicas indicadas (bastn, andadores, lentes).
Las complicaciones de las cadas son:
Sndrome Post Cada.
Lesiones de tejidos blandos.
Fracturas (cadera, fmur, hmero, mueca, costillas).
Hematoma subdural.
Hospitalizacin (complicaciones que llevan a la inmovilizacin y riesgo de en-
fermedades iatrognicas).
Dependencia (limitacin de la movilidad por lesin fsica).
Riesgo de institucionalizacin.
Muerte.
Ediciones Rodio 273

Las Estrategias de prevencin de cadas en los distintos niveles de la salud son:
Nivel Medidas estratgicas

Prevencin Educacin para la salud y promocin de hbitos saludables.
Primaria
Disminucin del riesgo ambiental.
Deteccin precoz de los factores de riesgo intrnseco.
Prevencin Evaluacin diagnstica ante la cada.
Secundaria
Correccin de los peligros ambientales.
Correccin de los factores de riesgo intrnsecos.
Evaluacin de cadas a repeticin.
Aprender a caer y a levantarse.
Prevencin Tratamiento y rehabilitacin de las complicaciones (fractura de cadera).
Terciaria
Kinesiterapia y rehabilitacin de la marcha y del equilibrio.
Tratamiento de sndrome post cada.
Sujeciones fsicas (limitan la movilidad y la autonoma. Slo cuando sean
necesarios).

La Prevencin Primaria aplicada a las Cadas son medidas que se toman con el fin
de evitar que se produzcan las cadas mediante educacin para la salud, promocin de
hbitos saludables, deteccin temprana de patologas y seguridad ambiental.
La Promocin de la Salud constituye un proceso que capacita a las personas y co-
lectivos para que ejerzan un mayor control sobre los determinantes de salud (medio
ambiente, estilos de vida, biologa humana, sistema sanitario); en este sentido, implica
actuaciones coordinadas entre los diferentes entornos que influyen en las personas,
de ah el papel fundamental que tiene la familia, la escuela, el sistema sanitario, los
medios de comunicacin y, en general, la comunidad.
La Educacin para la Salud (EpS) es un elemento clave en la Promocin de la Salud
de las personas mayores que debe iniciarse mucho antes de la edad de jubilacin y
mantenerse durante toda esta etapa.
La prolongacin de la esperanza de vida no se puede considerar un xito total si
no va acompaada de un bienestar para las personas de edad avanzada. Para proveer
a esta poblacin de una calidad de vida es necesario, en primer lugar, conocer su
mundo, acercarse a ellos/as, conocer sus problemas, sentimientos, preocupaciones,
valores, creencias, estilos de vida, hbitos y actitudes.
Se trata de dar contenido a la conocida frase de dar vida a los aos y no simple-
mente alargar la vida, es decir, ayudar a las personas de edad avanzada a alcanzar una
mejor calidad de vida.
274 Ediciones Rodio

3.1.1. Educacin para la Salud y Promocin de hbitos saludables

1. Captar e incluir en el programa a las personas de 65 o ms aos de la Comu-
nidad, en especial a los grupos de riesgo.
La captacin se podr hacer a nivel de la consulta (mdica, enfermera y/o
trabajador/a social), o en el domicilio de la persona mayor. Se aprovechar la
asistencia a consulta o la solicitud de visita domiciliaria, tanto de enfermera
como de medicina, para captar e incluir en el programa.
Una vez captada la persona mayor si tiene historia de salud abierta, sta se debe
actualizar; en caso contrario se citar a consulta concertada para su apertura
Para incluir a la Persona Mayor en el Programa habr que clasificarla en base a
los criterios de riesgo, definiendo dos posibles categoras: persona mayor no de
riesgo y persona mayor de riesgo:
Persona Mayor No de Riesgo = PMNR
Persona Mayor de Riesgo = PMR
Tambin se anotar el nombre del CUIDADOR/A PRINCIPAL en la hoja de
problemas fundamentales de la Historia de Salud de la Persona Mayor (en el
caso de que lo/a hubiese), o si necesitndolo/a no lo tiene.
2. Realizar la valoracin geritrica integral a las personas mayores incluida en
el Programa segn prioridad establecida.
Se priorizar la Valoracin Geritrica Integral de los incluidos en el Programa
con la siguiente secuencia:
1. Persona Mayor incluida en Atencin Domiciliaria.
2. Persona Mayor de Riesgo (PMR).
3. Persona > 75 aos.
La Valoracin Geritrica Integral consiste en la realizacin de la valoracin de
las siguientes reas:
Fsica
Valora el estado del organismo, sus dficits y capacidades potenciales. Inclu-
ye anamnesis, exploracin fsica, deteccin de factores de riesgo y activida-
des preventivas segn Tabla de Actividades Preventivas en la Persona Mayor.
Funcional
Valora el grado de independencia en la realizacin de las actividades de la
vida diaria (AVD), utilizaremos:
Indice de Katz para las AVD Bsicas (AVD-B), (si se considera necesario
el Indice de Barthel como complemento al primero).
Un/a paciente que rehsa realizar una actividad debe ser considerado/a
dependiente, aunque est capacitado/a para ello (Katz 1970).
Escala de Lawton y Brody para la AVD Instrumentales (AVD-I).
Mental
Valora dos reas principales: la cognitiva y la afectiva.
Ediciones Rodio 275

Los elementos de apoyo para la valoracin cognitiva que se utilizan son:

Test de Pfeiffer, (el Miniexamen Cognoscitivo MEC - de Lobo como
complemento al primero si se considera necesario).
Test del informador (TIN corto) al familiar.
En el caso de personas mayores analfabetas, se utilizar el Set-Test de Isaacs.
El rea afectiva evala la situacin anmica y afectiva de la persona mayor.
Como elementos de apoyo se utilizar:
Escala de Depresin de Yesavage.
Social
Valora la relacin entre la persona mayor y el entorno sociofamiliar que le
rodea. En esta rea se deben determinar los siguientes aspectos:
Ncleo familiar (identificando al cuidador/a principal de la persona
mayor si lo hubiese).
Caractersticas y estado de la vivienda (identificando barreras arquitec-
tnicas).
Relaciones y actividades sociales (identificar aislamiento), utilizacin
del tiempo de ocio.
Apoyo social (ayudas econmicas, ayudas domiciliarias,), tanto for-
mal como informal.
Situacin econmica.
Se podr utilizar como elemento de apoyo el Cuestionario de Criterios de
Riesgo Social.
Una vez hecha la Valoracin Geritrica Integral se volcar la informacin ob-
tenida en la Historia de Salud y se marcar con una N (Normal) o una P
(Problema) en la Hoja de Registro de las Actividades Preventivas en la Persona
Mayor, y en la hoja de seguimiento de consulta de la historia de salud se espe-
cificar la informacin relevante y complementaria (resultados de test, cuestio-
narios y mediciones o parmetros)
3. Valorar y controlar peridicamente a las personas mayores captadas (> 65
aos) segn estado de salud, edad y necesidades.
4. Promover la incorporacin de conocimientos, que favorezcan la adquisi-
cin de hbitos saludables en relacin a la dieta, ejercicio, hbitos txicos
(alcohol y tabaco), automedicacin y utilizacin del ocio.
3.1.2. Actividades de Promocin de la Salud

Independientemente de la tipologa de la persona mayor, se realizarn las siguien-
tes actividades:
A realizar en cada contacto con la consulta de enfermera o de medicina:
Recomendacin de actividad y/o ejercicio fsico que proceda.
Consejo antitabaco si se precisa.
276 Ediciones Rodio

Consejo antialcohol si se precisa.

Consejo frente automedicacin.
A realizar al menos una vez al ao:
Recomendacin - planificacin de la actividad y/o ejercicio fsico que proceda
(recomendacin mnima de hora tres veces/semana).
Recomendaciones dietticas.
Recomendaciones higinicas.
Utilizacin del tiempo de ocio.
Una de las principales causas de la prdida del equilibrio esttico y dinmico es el
sedentarismo, por ello organizar y realizar en forma regular actividad fsica ser una
recomendacin en la prevencin de las cadas.
Las investigaciones realizadas han demostrado que el ejercicio en los Adultos Mayo-
res debe ser de moderada intensidad, de bajo impacto, prolongado en el tiempo y que
incorpore ejercicios de estiramiento, fortalecimiento muscular, equilibrio y relajacin.
Los ejercicios de estiramiento ayudan a tener ms libertad de movimiento para
hacer las cosas que necesita y le guste hacer. Los ejercicios de estiramiento por s solos,
no mejorarn su resistencia o su fuerza.
Los ejercicios de equilibrio esttico son un conjunto de ejercicios que lo que pre-
tenden es intentar prevenir y ayudar a controlar los sntomas de una crsis vertiginosa.
Estos ejercicios hay que realizarlos diariamente en casa y en ocasiones acudir peri-
dicamente al fisioterapeuta. Se trabaja, sobretodo, el sistema msculo-esqueltico: la
marcha, la fuerza y la sensibilidad, la coordinacin, etc...
3.1.3. Actividades de Prevencin de la Enfermedad

Las actividades preventivas a realizar dentro del grupo de las personas mayores las
podemos dividir en tres bloques:
1. Las inmunizaciones (antigripal, antitetnica)
2. Interrogar sobre los estilos de vida (tabaco, alcohol, hbitos higinicos, hbitos
dietticos y actividad fsica)
3. Despistaje de los criterios de riesgo (patologas crnicas, tumorales, sndromes
geritricos, funcionalidad, deterioro mental, riesgo social y malos tratos).
Valoracin de la actividad fsica. Cada ao. Preguntar sobre tipo de ejercicio (ca-
minar, deportes), frecuencia semanal y tiempo diario. Aconsejar de forma individua-
lizada. En las personas mayores estn indicados sobre todo, caminar, nadar, bailar,
carrera suave.
Trastornos de la visin. Cada 2 aos entre 65 y 74 aos, en > 75 aos y PMR
anual. Preguntar: Tiene dificultad con la vista para realizar las actividades de la vida
diaria? Si respuesta afirmativa actuar. Se recomienda usar al mismo tiempo el optoti-
po aunque la respuesta sea negativa.
Ediciones Rodio 277

Trastorno de la audicin. Cada 2 aos entre 65 y 74 aos, en > 75 aos y PMR

anual. Preguntar: Tiene dificultad para or bien?, y hacer el test del susurro. Si res-
puesta afirmativa actuar.
Despistaje de polimedicacin-automedicacin. Cada ao y despus de cada va-
loracin por especialista de 2 nivel. Preguntar el nmero de frmacos que consume
habitualmente, cules son y quin se los ha prescrito.
Si > 4 frmacos o sospecha de automedicacin, actuar.
Despistaje del riesgo de cadas. Entre 65 y 74 aos al menos una vez, y en >75
aos y PMR anual. Preguntar: En los ltimos 6 meses se ha cado alguna vez?, Cun-
tas? En caso de una cada, se ofrecer informacin sobre la misma y cmo prevenirla
(ver protocolo de cadas). En caso de ms de una cada, actuar.
Despistaje de incontinencia urinaria. Entre 65 y 74 aos al menos una vez, y en
>75 aos y PMR anual. Preguntar: Se le escapa la orina alguna vez?.
Si respuesta afirmativa, actuar.
Valoracin funcional. Entre 65 y 74 aos al menos una vez, en >75 aos y PMR
anual. Interrogar sobre la realizacin de AVD-I (Escala de Lawton y Brody), si altera-
cin preguntar sobre las AVD-B (Indice de Katz).
Y en cualquier momento que se observe cambio en la situacin funcional, referida
normalmente por el familiar. Necesita de alguien que le ayude con frecuencia? y/o
tiene dificultad para salir a la calle?
Valoracin mental.
Despistaje Deterioro Cognitivo: de 65 a 74 aos al menos una vez, y en >75 aos
o PMR realizar valoracin cada ao, y siempre que la persona mayor o familiar refiera
alguna alteracin o cambio en el rea cognitiva. Aplicar Test de Pfeiffer y al familiar
se le aplica el TIN corto. En el caso de personas mayores analfabetas, se utilizar el
Set-Test de Isaacs. Actuar.
Despistaje de Depresin: de 65 a 74 aos al menos una vez y en > 75 aos, PMR
o si existen cambios psicosociales (jubilacin, prdida de funciones fsicas, duelo, en-
fermedad en la familia, conflictos familiares) anual. Realizar las siguientes preguntas:
se siente con pocas ganas habitualmente de hacer las cosas cotidianas?, se levanta
poco despejado/a y cansado/a casi todas las maanas?, se siente triste con frecuen-
cia? Ante respuesta positiva, realizar la Escala de Yesavage y actuar
Valoracin del riesgo social. Entre 65 y 74 aos al menos una vez y en >75 aos
y PMR anual. Aplicar el cuestionario de criterios de riesgo social. Ante un probable
riesgo social, derivar al trabajador/a social.
3.1.4. Disminucin del riesgo ambiental

Sugerencias que pueden ayudar a las personas mayores a sentirse seguro en su hogar:
Iluminacin: Asegrese de tener buena iluminacin en casa. Utilice luces de
noche o lmparas en su dormitorio, pasillo y bao.
Alfombras: Asegrese de que las alfombras estn fijas en el suelo o use aqullas
que tienen una cara inferior antideslizante. Clave o fije los extremos sueltos.
278 Ediciones Rodio

Cables elctricos: Saque los cables elctricos que estn en el suelo para que no
estorben en las reas donde se camina.
Bao: Coloque pasamanos en el bao para usar la tina, ducha e inodoro. Man-
tenga paredes y suelo libres de humedad.
Calzado: Use zapatos con suelas resistentes, antideslizante y que no se resbalen
fcilmente. Evite el uso de pantuflas sueltas.
3.1.5. Calzado y cadas

Use zapatos firme con interiores resistentes.
Use zapatos cmodos para caminar.
Compre zapatos al final del da cuando sus pies pueden estar hinchados.
Elija calzado tipo botn si es posible.
Camine lo menos posible descalzo.
Evite los zapatos con suelas blandas. Los zapatos con suelas e interiores blan-
dos como las zapatillas pueden hacer que el pie pierda estabilidad y tal vez no
favorezcan el buen equilibrio.
Evite las zapatillas de descanso, especialmente el calzado tipo sandalia o
aqullas sin refuerzo en los talones.
Evite los tacos altos (ms de 3,5 a 4 centmetros)
Ediciones Rodio 279

3.1.5. Deteccin precoz de los factores de riesgo intrnsecos

Identificar la causa de las cadas en las personas mayores suele ser difcil. Por una
parte, la mayora de las personas que se caen no busca atencin mdica, los afectados
suelen presentar algn grado de incapacidad para recordar las circunstancias en torno
a la cada, las causas suelen ser de naturaleza transitoria y la mayora de la veces las
cadas ocurren sin presencia de testigos. No obstante lo anterior, al buscar las causas
de una cada deber pensarse mnimamente en:
Accidentes
Un 50% de las causas de cada en las personas mayores son secundarias a:
accidentes reales por tropiezos y resbalones,
accidentes por interacciones entre riesgos ambientales y factores que aumen-
tan la susceptibilidad.
Sncope
Tras este cuadro clnico caracterizado por debilidad generalizada, incapacidad de
mantenerse en posicin de pie, prdida de conciencia de comienzo brusco, duracin
breve y recuperacin completa a los pocos minutos, debern buscarse causas tales
como:
respuestas vasovagales,
trastornos cardiovasculares (bradiarritmias, taquiarritmias, estenosis artica),
sucesos neurolgicos agudos (TIA2, tromboembolismo, convulsiones),
embolia pulmonar,
trastornos metablicos (hipoxia, hipoglicemia).
Ataques de Cadas
Tras este sndrome, descrito como una debilidad repentina de las piernas que pro-
duce cada sin prdida de conciencia, puede encontrarse una insuficiencia vertebro-
basilar, problema que suele desencadenarse a consecuencia de un cambio brusco en
la posicin de la cabeza.
Los especialistas sugieren que la insuficiencia vertebrobasilar debera constituir
un Diagnostico de descarte.
3.2. Prevencin Secundaria

Una vez sufrida la cada, la finalidad de la Prevencin Secundaria es actuar sobre
las causas que la han generado mediante la actitud diagnstica y la valoracin de
aquellos factores intrnsecos y extrnsecos que pueden intervenir en la gnesis de la
cada, intentando corregir las causas.
280 Ediciones Rodio

3.2.1. Evaluacin diagnstica ante la cada

A todo paciente adulto mayor que ha presentado una cada deber procurrsela
una atencin de salud primaria que permita
a) Valorar y tratar la lesin fsica
b) Valorar y tratar la lesin psquica (temores del paciente y la familia)
c) Tratar alteraciones subyacentes
d) Evaluar el uso de frmacos
ALGORITMO DE CADAS EN ATENCIN PRIMARIA
3.2.2. Correccin de los peligros ambientales

Visita domiciliaria para revisin de riesgos de cadas.
Educacin en relacin con Mobiliario seguro y de tamao correcto.
Eliminacin de obstculos.
Iluminacin adecuada.
Barandas seguras.
Ediciones Rodio 281

3.2.3. Correccin de los factores de riesgo intrnsecos

Proporcionar terapia fsica y educacin
Readiestramiento de la marcha.
Fortalecimiento muscular.
Educacin para el uso de ayudas auxiliares para la deambulacin.
Educacin en relacin con el uso correcto de Zapatos de Ajuste.
Comportamientos adaptativos.
3.2.4. Evaluacin de cadas de repeticin

Pautas para el tratamiento de problemas subyacentes a las cadas:
Abordaje y Manejo de Problemas Cardiovasculares
1 Arritmias Derivar a especialista para estudio, Si indicacin de

tratamiento y seguimiento
2 Estenosis artica
3 Hipotensin postural: Manejo en consulta
Relacionada con frmacos evaluar la posibilidad de eliminar o cambiar el
frmaco
- recomendar el uso de medias de soporte
Relacionada con insuficiencia venosa - sealar la utilidad de la elevacin de las piernas
- ensear comportamientos adaptativos
- recomendar el uso de medias de soporte
Relacionada con disfuncin autonmica
- evaluar la utilidad de mineralocorticoides
- ensear comportamientos adaptativos
Abordaje y Manejo de Problemas Neurolgcos
1 Crisis isqumica transitoria

Derivar a especialista para estudio, indicacin de tratamiento
2 Trastorno convulsivo
y seguimiento
3 Hidrocefalia Normotensiva
Derivar a especialista para estudio e indicacin de tratamiento
4 Enfermedad de Parkinson
Seguimiento en consulta
Manejo en consulta
kinesiterapia
5 Espondilosis cervical
refuerzo cervical
ensear comportamientos adaptativos
Derivar a especialista para estudio y tratamiento
6 Dao visual Especfico
Seguimiento en consulta
.../...
282 Ediciones Rodio
.../...
Manejo en consulta
actividades supervisadas
7 Demencia
ambiente libre de riesgos - evaluacin y educacin a la familia
en el caso de uso de frmacos
Manejo en consultorio
8 Vrtigo postural benigno Ensear comportamientos adaptativos
Evaluar la utilidad de frmacos antivertiginosos
Abordaje y manejo de otros problemas

Manejo en consulta
1 Trastornos del pie
evaluacin y tratamiento poditrico
Manejo en consulta
zapatos de ajuste correcto
2 Trastornos de la marcha
educacin fsica y kinesiterapia
ensear comportamientos adaptativos
Manejo en consulta
3 Abuso de frmacos(sedantes, laxantes alcohol,
eliminacin de frmacos ensear
psicotropos, antihipertensivos)
Comportamientos adaptativos
3.2.5. Aprender a caer y a levantarse

La permanencia en el suelo tras la cada durante tiempo prolongado es un factor
de mal pronstico que se ha asociado con graves complicaciones: hipotermia, deshi-
dratacin, rabdomiolisis, infecciones respiratorias y urinarias, lceras por presin,
etc. Es importante, por tanto, el entrenamiento para que el adulto mayor cado pueda
levantarse por s mismo y sin ayuda. La persona mayor debe conocer los movimientos
y entrenarse en la tcnica de levantarse del suelo.
Movimiento 1: Tranquilcese y concntrese en rodar, gire la cabeza en la direccin

que va a rodar y aproxime el brazo y la rodilla juntos.
Movimiento 2: Apyese sobre los brazos hasta colocarse a cuatro patas y gatee
hasta la silla ms estable y cercana o hasta la taza del bao.
Ediciones Rodio 283

Movimiento 3: Coloque las manos sobre la silla, luego levante una pierna (la ms
fuerte). Si est agotado, puede descansar en esta posicin.
Movimiento 4: Tome impulso sobre la pierna y sobre las manos, tirando sobre s
mismo, para sentarse en la silla.
3.3. Prevencin terciaria

La finalidad de la Prevencin Terciaria es disminuir la presencia de incapacidades
debidas a las consecuencias fsicas y psicolgicas de las cadas en las personas mayores.
El seguimiento se har por el equipo sanitario con una periodicidad adaptada a
las complicaciones (fracturas, heridas, luxaciones, hematomas, lceras) o a las causas
mdicas que la produjeron.
Si se incluyen en Atencin Domiciliaria se valorar cada tres meses, revisando
entre otros los factores de riesgo para las cadas.
Si no existen repercusiones, el seguimiento se har segn indica el Programa
de las Personas Mayores.
El/la fisioterapeuta intervendr tambin en el seguimiento (si lo hubiera) de la
persona mayor, adaptado a cada caso.
El/la trabajador/a social participar en el seguimiento del apoyo formal y adap-
taciones en la vivienda.
3.3.1. Tratamiento y rehabilitacin de las complicaciones (Fx Cadera)

Se estima que slo el 1% de las cadas producen fractura; sin embargo, en el 90%
de las fracturas encontramos el antecedente de cada previa. El 90% de las fracturas de
cadera, pelvis y mueca en ancianos se asocia a cadas de bajo impacto.
284 Ediciones Rodio

La incidencia de fracturas aumenta de forma exponencial con la edad a partir de

los 50 aos, siempre de forma ms acentuada en la mujer. Hasta los 75 aos las frac-
turas ms frecuentes se producen en las extremidades superiores (al colocar la mano).
Por encima de esta edad, son ms frecuentes en los miembros inferiores por prdida
del reflejo de apoyo (1%, de cadera; este porcentaje aumenta al 3,2% si hablamos de
mujeres mayores de 85 aos). Al igual que en el resto de fracturas, la incidencia de
fractura de cadera aumenta con la edad y en el sexo femenino. La fractura de cadera
es la principal causa de mortalidad relacionada con cadas. Dicha mortalidad se debe
a la comorbilidad y a las complicaciones derivadas de la inmovilidad.
Podemos actuar a distintos niveles:
Adecuado tratamiento de las complicaciones fsicas y psicolgicas de la cada. Dentro
de las complicaciones fsicas, tiene especial importancia por su elevada incidencia, el
tratamiento de la fractura de cadera. El tratamiento inicial es quirrgico, debiendo
iniciar el tratamiento rehabilitador lo ms precozmente posible. Podemos iniciar la se-
destacin al segundo o tercer da tras la intervencin, durante perodos no superiores
a tres horas. La bipedestacin, si la fractura es estable, se inicia en la primera semana.
En este tiempo tambin debemos ensear al paciente a realizar transferencias (ca-
ma-silln, silln-bipedestacin...).
La reeducacin de la marcha ha de ser progresiva, empleando ayudas tcnicas si
es necesario (paralelas, andadores, bastn...). El empleo de protectores de cadera re-
sulta en la actualidad controvertido. Consiste en la colocacin de un almohadillado
en la zona de ambos trocnteres que absorben la energa del impacto y amortiguan
la cada. Se han realizado numerosos estudios sobre este tema, mostrando resulta-
dos contradictorios. Estn indicados en un grupo concreto de pacientes donde han
demostrado mayor utilidad: pacientes institucionalizados, con osteoporosis y alto
riesgo de caer (marcha y equilibrio alterado y debilidad muscular) y dentro de un
programa de intervencin completo. Como inconvenientes encontramos la alta tasa
de abandonos, favorecen la incontinencia de urgencia y los ancianos necesitan ms
ayuda para vestirse.
3.3.2. Rehabilitacin de la marcha y del equilibrio

El principal objetivo de la rehabilitacin en el anciano es la restauracin del estado
funcional y social ptimo, es decir, independencia para la deambulacin y realizacin
de las actividades bsicas de vida diaria. Debe realizarse por un equipo multidiscipli-
nar, de forma precoz para evitar complicaciones (rigideces, lceras...) y con un abor-
daje integral: tratamiento especfico de la lesin, mejora de la condicin fsica general
y prevencin de nuevas cadas y sus complicaciones.
Ensear a levantarse tras una cada. En muchas ocasiones, el anciano se encuentra
solo cuando se cae, pudiendo permanecer varias horas en el suelo antes de ser atendi-
do con las complicaciones que esto supone.
En este sentido, resulta til ensear a levantarse al anciano tras una cada: (Ver
apartado anterior)
Ediciones Rodio 285

3.3.3 Tratamiento del sndrome Post cada

La principal consecuencia psicolgica tras la cada es el miedo a volver a caer. Se
produce una disminucin de la actividad y la movilidad, en principio a consecuen-
cia del dolor por las contusiones y por el propio miedo a sufrir una nueva cada.
La familia y el personal durante el ingreso se vuelven sobreprotectores y hacen al
paciente ms dependiente en las actividades de la vida diaria, sufriendo una prdida
de confianza en las propias capacidades, generando sntomas depresivos, ansiedad y
aislamiento social que pueden afectar a su calidad de vida.
Algunas de las medidas para evitar o prevenir este sndrome son:
Evitar el dolor producido por las lesiones o contusiones de la cada mediante
un buen control analgsico.
Evitar el reposo prolongado.
Evitar la sobreproteccin familiar o del personal sanitario. Proporcionar apoyo
y aumentar su autoconfianza para disminuir el miedo y la ansiedad. Ayudarle
a realizar algunas tareas, pero no hacerlas por l.
Ensear al paciente a levantarse slo tras una posible cada: primero pasar a
decbito prono, apoyar manos y rodillas, desplazarse hasta conseguir un punto
de apoyo: cama, silla... pasar a posicin de caballero y finalmente impulsarse
para incorporarse.
Tratar las complicaciones fsicas de la cada (fracturas, contusiones) y valorar
la necesidad de, tras el alta hospitalaria, continuar el seguimiento por parte del
mdico/enfermera de Atencin Primaria, tratamiento rehabilitador y/o segui-
miento en la consulta de Geriatra.
Algunas de las intervenciones de Fisioterapia son:
Rehabilitacin del equilibrio tanto esttico como dinmico, primero en sedes-
tacin y luego en bipedestacin.
Reeducacin de la marcha, con ayudas tcnicas si fuera preciso. Luego subir y
bajar escaleras, subir una rampa...
Tratamiento progresivo con metas alcanzables. Motivar, estimular..
3.3.4. Sujeciones fsicas (cuando sean necesarias)

Sujecin: Se trata de cualquier mtodo manual o fsico, instrumento mecnico,
material o equipamiento adjunto al cuerpo del paciente, que impide su movilidad y/o
el acceso a parte de su cuerpo.
Restriccin: Se trata de cualquier accin (mdica, qumica, fsica, psicolgica, so-
cial o de cualquier otro tipo), palabra u obra que se utiliza con el propsito o la inten-
cin de limitar o constreir la libre circulacin o capacidad de toma de decisiones de
uno/a mismo/a o de una tercera persona.
Las Sujeciones se dividen en dos tipos, Sujeciones Fsicas y Sujeciones Qumicas.
286 Ediciones Rodio

A nivel internacional, existe consenso en definir las Sujeciones Fsicas como

cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unido a ella o cerca
de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma y
que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural
acceso a su cuerpo.
Y las Sujeciones Qumicas se definen como el uso de frmacos, fundamental-
mente aquellos que actan a nivel del Sistema Nervioso Central, que reducen la movi-
lidad de la persona, de manera que quedan inhibidas sus actividades (salir de la cama,
ir al cuarto de bao, participar en actividades sociales,...) con el objetivo de manejar o
controlar una conducta inadecuada o molesta (p.e.: vagabundeo, agresividad verbal,
no colaboracin en los cuidados, etc.), que no tiene base en un desorden psiquitrico
diagnosticado. Dicho de otro modo, es el uso de frmacos (psicotrpicos o no) para
manejar un problema para el cual existe un tratamiento mejor
La sujecin se divide en dos grupos, atendiendo al carcter de intencionalidad:
Sujeciones Restrictivas: la persona no la puede retirar fcilmente y restringe
su libertad de movimientos o normal acceso a una parte de su cuerpo.
Sujeciones no restrictivas: Cuando se utiliza sin carcter restrictivo, como ele-
mento que permita a la persona mantener una posicin corporal correcta y lo
ms fisiolgica posible.
3.3.5. Indicaciones de Sujecin

A) Situaciones o conductas que representen una amenaza para la integridad fsica
de la persona cuidada:
Prevencin de autolesiones.
Prevencin de suicidio.
B) Situaciones o conductas que representen una amenaza para la integridad fsica
de otras personas:
Prevencin de lesiones a otras personas que conviven con la persona cuida-
da, persona cuidadoras,...
Peligro para la Vida del resto de personas que conviven con la persona
cuidada, personal del centro, familiares...: Por ejemplo cuadros psicticos
agresivos.
C) Proteccin de programas teraputicos del paciente y de otros (arranque de
vas, sondas, catteres, etc.).
D) Necesidad de Reposo: Por ejemplo paciente no colaborador con fractura.
3.3.6. Contraindicaciones de sujecin

A) Como castigo ante una transgresin o conducta molesta.
B) Por conveniencia o comodidad o como sustitutivo de vigilancia.
C) Para evitar cadas
Ediciones Rodio 287

D) Para el manejo de trastornos disruptivos

Cadas de repeticin
Las cadas de repeticin pueden ser indicadores de que:
a) No se realiza un anlisis adecuado de cada cada:
No se han identificado correctamente los factores de riesgo (extrnsecos e
intrnsecos).
Y/o las alternativas preventivas adoptadas no son adecuadas o suficientes.
b) Y/o se ha producido una demora en el anlisis de la cada o en la adopcin de
alternativas preventivas.
Se considera que una persona presenta cadas de repeticin cuando en un periodo
de un mes, sufre, al menos, tres cadas que cumplan los siguientes criterios:
Las cadas se han producido en situacin basal de la persona, es decir, en au-
sencia de enfermedad aguda.
Se excluye la presencia de factores extrnsecos como causa principal de la cada,
a excepcin de la medicacin que la persona est tomando en situacin basal.
Medidas de seguridad en el uso de sujeciones:

Seguir un protocolo de uso de sujeciones en el que se establezca el control de
stas desde un punto de vista multidisciplinar.
Formar a todos los profesionales que participan en el control y gestin de las
sujeciones, haciendo especial hincapi en los riesgos que conlleva su uso.
Uso correcto de las sujeciones: Utilizar dispositivos homologados, seleccionar
el ms adecuado a cada persona y seguir todas las advertencias de seguridad
del proveedor.
En pacientes sentados, utilizar chalecos o cinturones con un accesorio perineal
que asegure la sujecin plvica e impida el deslizamiento.
No utilizar barras laterales en pacientes de riesgo. La alternativa a dichas barras
puede ser bajar la posicin de la cama.
Verificar que los componentes de la cama son compatibles entre s y que todas
las medidas se ajustan a los parmetros de seguridad.
Mantener un control frecuente y sistemtico. No aislar a la persona en una
habitacin con la puerta cerrada, mantenerla cerca del control de personal,...
Satisfacer todas las necesidades de la persona con el fin de minimizar Su in-
tranquilidad (eliminacin, alimentacin, dolor, etc.). Acudir con prontitud a
sus llamadas, ya que puede encontrarse en una situacin de peligro.
Dado que el uso prolongado de la sujecin incrementa los riesgos, valorar pe-
ridicamente la conveniencia de seguir aplicndola. Un dispositivo que fue efi-
caz en un momento dado puede resultar inapropiado a medida que cambian
las condiciones de la persona cuidada.
288 Ediciones Rodio

4. FACTORES DE RIESGO PERSONAL ASOCIADOS A LOS

DFICITS SENSORIALES, MOVILIDAD
Alteraciones oculares: La deprivacin visual contribuye en un 50% a la inestabi-
lidad. Los problemas visuales se relacionan con el 25-50% de las cadas. El envejeci-
miento habitualmente supone la aparicin de cataratas, disminucin de la percepcin
y agudeza visual, disminucin de la capacidad para discriminar colores, trastornos en
la tolerancia a la luz y adaptacin a la oscuridad. Se calcula que un anciano de 80 aos
ha perdido un 80% de su agudeza visual.
Alteraciones vestibulares: Con la edad se produce una prdida de cilios en el odo
interno, angioesclerosis y alteraciones bioelctricas que se traducen en una respuesta
deficiente del reflejo vestbulo-ocular (ayuda a mantener el equilibrio durante el mo-
vimiento) y del reflejo de enderezamiento.
Alteraciones de la propiocepcin. La sensibilidad propioceptiva es la que permite
al cuerpo orientarse en bipedestacin y en movimiento con respecto al suelo y a las
partes del cuerpo. Se produce un deterioro progresivo de los mecanorreceptores de
las articulaciones. ste es mayor en las extremidades inferiores que en las superiores.
Alteraciones musculoesquelticas. Con la edad, disminuye progresiva la masa
magra muscular (sarcopenia). sta a su vez se traduce en una disminucin progresiva
de la fuerza muscular que se centra, sobre todo, en los msculos antigravitatorios
(cudriceps, extensores de la cadera, dorsiflexores del tobillo y trceps).
Se calcula que a los 70 aos la fuerza ha disminuido entre un 25 y un 30% respecto
al sujeto joven. El anciano tiene un patrn de actividad muscular proximal (antes
el cudriceps que los tibiales anteriores) ante un intento de aumento de la base de
sustentacin. Esta respuesta es menos eficaz en el mantenimiento de la estabilidad
postural ante cualquier desequilibrio.
La presencia de un IMC (ndice de masa corporal) menor de 20 y la sarcopenia
suponen mayor riesgo de padecer una cada.
Se produce, adems, una degeneracin de los cartlagos articulares de la cadera y
rodilla que afecta principalmente a las transferencias. Conforme envejecemos, nues-
tro cuerpo tiende a adoptar una postura encorvada con cifosis y genu varo.
4.1. Factores relacionados con dficits sensoperceptivos
Exploracin de los rganos de los sentidos
Podemos valorar la agudeza visual de un modo sencillo mediante un optotipo

en forma de cartel con letras. Si no disponemos de este sistema, podemos emplear la
campimetra por confrontacin que nos permite detectar de forma grosera cuadran-
tapnosias, hemianopsias y disminucin concntrica del campo visual. El examen de
fondo de ojo permite detectar la presencia de retinopata diabtica o hipertensiva.
Ediciones Rodio 289

Debemos tambin recoger en la anamnesis el antecedente de ciruga o traumatis-

mo ocular.
Ceguera: Prdida de visin de uno o ambos ojos, visin deteriorada manifes-
tada por visin slo de contornos, slo de masas o volmenes o slo percibe
cambios de luminosidad.
Visin disminuida: Disminucin de visin por diplopa, estrabismo, utiliza-
cin de medidas correctoras como gafas y lentillas.
Para la valoracin auditiva, debemos realizar siempre una otoscopia. sta nos
permite descartar la presencia de cuerpos extraos o tapones de cerumen en el
conducto auditivo externo, muy frecuentes en la poblacin anciana.
Sordera: Prdida de audicin de uno o ambos odos.
Hipoacusia: Audicin disminuida en la percepcin de sonidos graves o agu-
dos, existencia de tapones, portador de prtesis.
4.2. Factores relacionados con el estado fsico dependencia

y movilidad
El Deterioro De La Movilidad Fsica es un problema de gran relevancia en la so-
ciedad andaluza, tanto en el mbito individual, como de la comunidad teniendo con-
secuencias tales como: dficit de autocuidados, mayor dependencia en las actividades
de la vida diaria mostrndose estas como predictoras de institucionalizacin, mayor
necesidad de cuidados domiciliarios, mayor tasa de reingresos...
290 Ediciones Rodio

Es definido por la NANDA como la limitacin del movimiento independiente,

intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo o de una o ms
extremidades.
El deterioro de la movilidad fsica puede llegar a manifestarse a travs de sus efec-
tos siendo, a veces, exponencialmente mayores que la causa y acaparando el grueso de
la atencin cuidadora. Uno de estos efectos es el Riesgo de Cadas
Teniendo en cuenta las consecuencias que producen el mencionado diagnstico,
se propone como elementos de valoracin:
1. Valoracin focalizada de necesidades, patrones funcionales o requisitos de au-
tocuidados, segn sea el marco de referencia.
2. Otros Instrumentos de Valoracin:
2.1. Valoracin de las Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) Son el con-
junto de actividades primarias de la persona encaminadas a su autocuidado y movili-
dad, que le dotan de autonoma e independencia y le permite vivir sin precisar ayuda
continua de otros. En estas actividades se incluyen actividades como: vestirse, control
de esfnter, comer usar el W.C, trasladarse, deambular.
Entre las escalas que miden las ABVD destacamos:
ndice de Barthel.
ndice de Katz.
2.2. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Son las que permite a
la persona adaptarse a su entorno y mantener una independencia en la comunidad;
incluye actividades como: cocinar, cuidar la casa, utilizar transportes, manejar dinero,
cumplimiento del tratamiento farmacolgico, telefonear. Entre las escalas que miden
las AIVD destacamos:
Escala de Lawton y Brody:
En los pacientes tambin se debe valorar:
Exploracin del sistema locomotor. Valoraremos la deformidad, presencia
de dolor y amplitud de movimiento de las articulaciones, alteraciones de los
pies, atrofia y prdida de fuerza muscular. Para la evaluacin de la fuerza
muscular en extremidades inferiores, podemos realizar:
Valoracin de flexores plantares. Paciente en apoyo unipodal, ponindose
de puntillas entre cinco y diez veces; se repite el ejercicio con las dos piernas.
Valoracin de extensores de la cadera. Paciente en decbito prono le-
vantando una pierna hacia el techo entre tres y cinco veces, repitiendo
el ejercicio con la pierna contraria.
Valoracin de abductores de la cadera. Paciente de pie frente al respal-
do de una silla, utilizando sus dedos para apoyarse en la misma. Lenta-
mente levanta una pierna durante cinco segundos y repitindolo con la
pierna contraria. La cada de la pelvis hacia el lado que no carga el peso
indica debilidad muscular.
Ediciones Rodio 291

Trastornos del equilibrio y de la marcha. El inters de evaluar un trastorno

de la marcha est en poder llegar a conocer el mecanismo por el que se ha
producido y la entidad responsable del mismo, todo ello encaminado a ins-
taurar un tratamiento. Un inters mayor si cabe y, por supuesto derivado de
lo anterior, radica en conocer el riesgo de cadas del individuo examinado
o, en su defecto, poder evitar al mximo la reincidencia de las mismas. Los
trastornos del equilibrio y de la marcha se consideran los factores ms de-
terminantes para el riesgo de cadas. Dependen de estructuras interrelacio-
nadas: sistema visual, vestibular y propioceptivo. El control postural bsico
y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalan por medio del test de
Romberg (valoraremos las oscilaciones del paciente de pie con los pies jun-
tos y los ojos cerrados). Otras pruebas para la valoracin del equilibrio son
la estacin unipodal y la marcha en tndem. Podemos decir que el control
postural intrnseco es bueno, si el paciente puede mantenerse sobre un pie
durante 30 segundos con los ojos abiertos y caminar en tndem durante 3-4
metros. La permanencia durante menos de 5 segundos en estacin unipo-
dal se considera un signo de fragilidad en el anciano. Es un factor de riesgo
de cada con traumatismo en los ancianos con buen estado de salud. El
riesgo de cada grave que requiera asistencia se multiplica por tres.
Estos ancianos no pueden recuperar el equilibrio cuando resbalan.
Otras pruebas sencillas de realizar son las siguientes:
Escala de Tinetti. Consta de dos subescalas para la marcha y para el equi-
librio. Identifica individuos con alto riesgo de cadas, pero no detecta pe-
queos cambios. Puntuaciones entre 19 y 24 representan riesgo de cadas,
siendo ste elevado por debajo de 19. Segn datos del estudio ICARE,
los sujetos con trastornos del equilibrio o de la marcha que presentan un
nmero mayor de cadas son con mayor frecuencia mujeres. De aquellas
mujeres que presentaron en dicho estudio al menos dos anomalas en el
test de Tinetti, un 78% cayeron en un momento u otro del estudio.
Timed up and go. Se mide en segundos el tiempo que el paciente tarda
en levantarse de una silla con brazos, caminar tres metros y volver a la
silla. La mayora lo hacen en menos de 10 segundos, entre 10 y 20 se-
gundos, emplean los individuos frgiles, y ms de 20 aquellos que tienen
alto riesgo de cadas.
Alcance funcional. Manteniendo la base de sustentacin fija, el indivi-
duo debe extender el brazo hacia delante. Se mide la distancia alcanza-
da. Si sta es menor de 10 cm, se le considera muy frgil y con riesgo
aumentado de cadas. Esta prueba se ha validado como factor predictivo
de cadas de repeticin y, sobre todo, se utiliza para pacientes con de-
pendencia funcional severa que no pueden realizar otros test.
Para el Deterioro de la Movilidad son recomendadas las siguientes inter-
venciones NIC:
1. Actuacin ante el dolor (1400)
2. Ayuda en los autocuidados. (1804 y subsiguientes)
292 Ediciones Rodio

3. Vigilancia de la piel (3590)

4. Cambio de posicin. (0840)
5. Control del medio ambiente (6480)
6. Control del peso (1260)
7. Fomento del ejercicio (0200)
8. Prevencin de cadas (6490)
9. Asistencia en el mantenimiento de la casa (7180)
10. Control de la nutricin (1100)
11. Apoyo al cuidador principal (2512)
12. Apoyo a la familia (7140)
Las Actividades irn dirigidas a:
A. Alteraciones de la movilidad / estabilidad.
Proporcionar material de apoyo si lo precisa (o recordarle que los trai-
gan de casa) y mantenerlos accesibles al paciente (andador, silla de rue-
das, bastones, adaptador WC,...). Por turno.
Entrenar las transferencias de forma activa o activa-asistida segn sus
posibilidades. C/ 12h.
Recomendar la realizacin diaria de un programa de ejercicios activos o
activo-asistidos para el fortalecimiento muscular, segn sus posibilida-
des. (Las enfermeras apoyan el entrenamiento fsico como componente
de un programa multifactorial de intervencin en las cadas que tiene en
cuenta los factores de riesgo del paciente).
Ayuda en los desplazamientos: cuarto de bao, traslados. Ayudarles en
el aseo diario.
Animarles a la movilizacin dentro de sus posibilidades. Por turno.
Extremar estos cuidados si son portadores de sueros, sondas, drenajes...
B. Alteraciones sensoriales
Poner los objetos que precise al alcance de la mano. Por turno.
Vigilar alteraciones tctiles.
Recordar al paciente que lleve colocadas las prtesis siempre que sea
posible (gafas, audfonos, etc.) o asegurar que las tenga siempre a mano.
Por turno.
Hablarle claro y comprobar que lo entiende.
C. Alteracin del nivel de conciencia.
Entrenar las transferencias de forma activo-asistida o pasiva segn sus
posibilidades. C/12h.
Reorientar temporo-espacialmente en el entorno hospitalario por tur-
no.
Valorar riesgos derivados de la medicacin c/ 24h.
Ediciones Rodio 293

Evitar objetos cerca de paciente que puedan producir algn tipo de le-
sin.
Aplicar el protocolo de sujecin mecnica e inmovilizacin de pacientes
Nivel de evidencia IV: las instituciones establecen una poltica coorpo-
rativa para el uso mnimo las contenciones que incluye contenciones
mecnicas y qumicas)
Deambula con ayuda de personas y/o aparatos: precisa ayuda para
deambular, levantarse, acostarse, ir al bao, etc. Necesita ayuda de mu-
letas o bastones, silla de ruedas, andador para desplazarse.
Portadores de dispositivos externos que puedan interferir en la movili-
dad y deambulacin (sondas vesicales, drenajes, pies de gotero...).
Limitacin de la movilidad: deambulacin limitada por hemiplejia y/o
prtesis, artrosis avanzada, comienzo de deambulacin tras encama-
miento prolongado.
Deambula inestable, con vrtigos: deambulacin insegura por proble-
mas en miembros inferiores, dolor, alteraciones en articulaciones, alte-
racin anatmica de los pies, portador de yesos o bastones, vrtigos o
mareos de forma espordica o en fases cclicas.
Bastones y andadores
Existen diversos tipos de bastones, andadores y otros dispositivos auxiliares que
apoyan el equilibrio y aseguran la estabilidad de la marcha. Si necesita usar un bastn
o un andador, consulte a su mdico o kinesilogo para asegurar su correcta indicacin.
Los bastones proporcionan apoyo, equilibrio y pueden contribuir a evitar las ca-
das en algunas personas.
Se sugiere utilizar el bastn para apoyar hasta un 25% del peso corporal.
Las principales indicaciones para el uso del bastn son:
Artrosis, especialmente de las rodillas y caderas.
Leves trastornos del equilibrio.
Lesiones en los pies o las extremidades inferiores.
Es importante que el bastn est ajustado adecuadamente.
La longitud correcta de un bastn se mide desde la mueca al suelo. Para medir
un bastn:
Use los zapatos que utiliza regularmente.
Mantenga el brazo con una flexin del codo de 20 a 30 grados.
Pdale a alguien que mida la distancia desde la mueca al suelo. Esta medida
debera ser igual a la distancia desde la altura de la cadera hasta el suelo.
Si es necesario, ajuste el bastn hasta que coincida con la medida.
294 Ediciones Rodio

Los bastones de madera se pueden cortar con una sierra pequea. Retire la
punta de goma, mida el bastn desde el extremo superior del mango hasta la
longitud deseada, corte el bastn y vuelva a colocar la punta de goma.
Los bastones de aluminio se ajustan presionando un botn y deslizando el tubo
a la nueva longitud hasta que el botn quede fijo en el punto deseado.
Uso del bastn en forma segura

A menos que se indique lo contrario, use el bastn en el lado opuesto de la pierna
lesionada o ms dbil. Para usar en forma segura el bastn:
1. Ponga todo el peso en la pierna buena y luego mueva el bastn, avanzando a
una distancia adecuada con la pierna mala.
2. Con el peso distribuido entre el bastn y la pierna mala, avance con la pierna
buena.
3. Apoye el bastn firmemente en el suelo antes de dar un paso. No coloque el
bastn demasiado adelante de usted ya que ste podra resbalarse.
Las puntas de goma antideslizantes permiten evitar los resbalones. Revise las
puntas con frecuencia y cmbielas si se ven desgastadas. Puede comprar estas
puntas en farmacias o tiendas de artculos ortopdicos. Si no se siente cmodo
con el bastn, pdale a su kinesilogo que lo ajuste.
Ediciones Rodio 295

Los andadores proporcionan apoyo y equilibrio y pueden contribuir a evitar las

cadas en algunas personas. Los hay fijos y con ruedas. Se puede apoyar hasta un 50%
del peso en el andador.
Empuadura
Estructura
Pie de apoyo
Cantera
Las razones ms frecuentes para usar un andador son:

Artrosis avanzada especialmente de rodillas y caderas.
Trastornos medianamente graves de marcha y equilibrio.
Debilidad generalizada de caderas y piernas.
Ajuste de la altura del andador
La altura correcta de un andador se mide desde la mueca al suelo.
Para medir un andador:
Use los zapatos que utiliza regularmente y mantenga el brazo con una flexin del
codo de 20 a 30 grados.
Pdale a alguien que mida la distancia desde la mueca al suelo. Esta medida de-
bera ser igual a la distancia desde la cadera hasta el suelo.
Si es necesario, ajuste el andador hasta que coincida con la medida. La mayora
de los andadores se ajustan presionando los botones que tienen a cada lado y
deslizando el tubo a la nueva longitud hasta que estos queden fijos en el punto
deseado.
Si no se siente cmodo con el andador, pdale a su kinesilogo que la ajuste.
Uso del andador en forma segura
Desplace el andador un paso adelante de usted. Apyelo firmemente en el sue-
lo. No coloque el andador demasiado adelantado ya que podra resbalarse.
296 Ediciones Rodio

Inclnese un poco hacia adelante y sostngase en las empuaduras del andador

a modo de apoyo.
D un paso.
Repita el ciclo: Apoye el andador firmemente en el suelo (o desplcela adelante
de usted) y luego d un paso.
Las puntas de goma antideslizantes (regatones) permiten evitar los resbalones. Re-
vise los regatones con frecuencia y cmbielos si se ven desgastados.
Pacientes con mareos o sncopes por alteraciones en la perfusin sangunea
(hipoxia cerebral secundaria a una disminucin del flujo sanguneo cerebral):
sndrome del seno carotdeo.
5. PLANES PREVENTIVOS Y GESTIN DEL RIESGO DE CADAS

EN EL HOSPITAL
El programa de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre envejecimiento
y salud pone especial nfasis en las medidas de prevencin para los factores que con-
tribuyen en las cadas. En esta lnea, la Consejera de Salud de Andaluca implant el
examen de salud a los mayores de 65 aos con el objetivo de detectar precozmente los
problemas de salud y las necesidades de cuidados, actuando sobre ellos para mante-
ner el mximo tiempo posible una buena calidad de vida y aumentando as el perodo
libre de falta de autonoma.
Una de las principales prioridades, dentro de las estrategias de Seguridad del Pa-
ciente que plantea la Consejera de Salud, es instaurar a nivel autonmico una pol-
tica de actuacin, en cualquier mbito dnde se atienda al ciudadano, para prevenir,
detectar y actuar ante las cadas. Para ello se ha elaborado un procedimiento de pre-
vencin, deteccin y actuacin ante el riesgo de cadas, compatible, a su vez, con las
distintas estrategias que se estn llevando a cabo en los centros del Servicio Sanitario
Pblico de Andaluca (SSPA).
La prevencin de cadas en los pacientes hospitalizados ha de hacerse desde una

consideracin holstica de la persona, siendo esta y su familia el centro de atencin de
los cuidados. Estos han de adaptarse a su cultura, recursos, capacidad de recuperacin
y preferencias.
Para describir el proceso de cuidados a los pacientes con mayor riesgo de Cadas
se ha propuesto la utilizacin de la metodologa enfermera, el Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE) y el uso de las taxonomas NANDA, NOC y NIC.
Ediciones Rodio 297

5.1. Valoracin de Enfermera
5.1.1. Identificar al paciente con alto riesgo de cadas

Es en la Valoracin Inicial (VI) donde identificamos todos los factores de riesgo
relacionados con cadas. Hay que cumplimentar la VI se en las primeras 24 horas de
ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin. Esta valoracin es integral, ya
que, no puede considerarse la necesidad de seguridad de la persona separada de otras
necesidades.
La Valoracin se realizar siguiendo los Patrones Funcionales de M. Gordon, se
irn recogiendo en cada patrn los Factores de Riesgo del diagnstico Riesgo de
Cadas.
P1: Percepcin/Manejo de la salud
Historia mdica, hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas.
Antecedentes de cadas
Nombre, dosis y frecuencia de los frmacos prescritos y no prescritos.
Relacin con riesgo de cadas.
Adherencia a tratamientos prescritos y Seguimiento de cuidados
Hbitos txicos: consumo de alcohol
Presencia de sondas, vas venosas.
Presencia de escayolas, tracciones
P2: Nutricional/metablico
Tipos y cantidad de alimentos y lquidos ingeridos
P3: Eliminacin
Patrn de eliminacin urinaria: frecuencia y control
Presencia de drenajes u otro tipo de sondajes
Patrn habitual de defecacin: cantidad, consistencia, control...
P4: Actividad y ejercicio
Valoracin de la deambulacin y el equilibrio.
Uso de ayuda para la deambulacin: muleta o andador
Nivel de autonoma para utilizar el retrete, para trasladarse, para deambular
(Escala de Barthel).
Paresias/plejias.
Amputaciones.
Prtesis.
Prdida funcional.
Pulso, TA
Escala de Riesgo de Cadas de J.H. Downton
298 Ediciones Rodio

P5: Cognoscitivo y perceptual

Valoracin de los rganos de los sentidos: vista y odo.
Posibles ayudas: gafas, audfono
Dificultades de comprensin/comunicacin
P8: Rol - Relaciones
Con quin vive?
Estructura y apoyo familiar: Bueno, relativo, rechazo, no hay familia.
Valoracin del cuidador principal: Dificultad para el cuidado de la persona
enferma.
Observaciones
Riesgo de cadas: En este punto el enfermero debe dejar constancia de si el
paciente tiene riesgo de caerse o no. Para ello se basar en los datos recogidos
en la valoracin, y en su juicio clnico. Se ha demostrado que este es tan buen
predictor como la utilizacin de escalas.
Se hace tambin una evaluacin del Cuidador Principal a tener en cuenta en
el Informe de Continuidad de Cuidados. Segn la circunstancia del paciente
la presencia e implicacin del Cuidador en el domicilio determina el grado de
riesgo de caer.
Se valoran tambin otros datos que determinan el aumento del Riesgo de Cadas:
Cadas previas.
Medicacin en el domicilio.
Se valoran circunstancias del paciente que pueden influir en la probabilidad de
caerse. La reevaluacin ha de hacerse siempre que haya cambios en su estado de salud.
El control de Factores de Riesgo ambientales y del entorno ha de considerarse en las
polticas de seguridad de los hospitales.
Valoracin del entorno
Adems de la valoracin del individuo se debe llevar a cabo una valoracin del
entorno que permita evaluar los factores de riesgo en el domicilio y comprobar el
nivel de seguridad: presencia de alfombras, iluminacin, suelos deslizantes, medidas
de seguridad en aseos (barras de sujecin, alfombrillas antideslizantes)...
Escalas de Valoracin de Riesgo de Cadas
Una estrategia para minimizar su incidencia, es el uso de escalas de valoracin
que identifiquen los pacientes con riesgo de cadas. Pero debemos tener en cuenta que
ninguna escala contempla todos los posibles factores de riesgo.
a) Aplicar la escala de riesgo de Downton.
La escala de J.H. Downton ha sido elegida en el procedimiento del SSPA para uni-
ficar criterios de cribado y transferencia de informacin entre los diferentes mbitos
de actuacin. Dicha escala recoge algunos de los factores con mayor incidencia en el
riesgo de cadas, siendo una escala validada, de fcil uso y aplicabilidad en los dife-
rentes mbitos asistenciales.
Ediciones Rodio 299

Su cumplimentacin se realizar con los datos obtenidos de la valoracin inicial,

sin olvidar otros factores de riesgo valorados, no incluidos en la escala, que sean sus-
ceptibles de provocar una cada, a los cuales se aplicarn las intervenciones necesarias.
El punto de corte en la escala Downton se sita en 3 o ms, que indica alto riesgo
de cadas.
ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J.H.DOWNTON)
ALTO RIESGO >2 PUNTOS
NO 0
CADAS PREVIAS
SI 1
Ninguno 0
Tranquilizantes-sedantes 1
Diurticos 1
MEDICACIN Hipotensores (no diurticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
DFICIT SENSORIAL Alteraciones auditivas 1
Dficit sensorial 1
Extremidades (ictus...) 1
Orientado 0
ESTADO MENTAL
Confuso 1
Normal 0
Segura con ayuda 1
DEAMBULACIN
Insegura con ayuda / sin ayuda 1
Imposible 1
b) Identificacin como paciente de alto riesgo

Cuando se obtengan tres o ms puntos de valoracin, segn la escala de J. H
Downton. o cuando haya otros factores que tras la valoracin se consideren poten-
cialmente desencadenantes de una cada, a criterio del profesional (ej.: incontinencia,
edad del paciente, transferencia,...).
Reevaluacin cada vez que se modifique el estado de salud o entorno del paciente,
independientemente del medio sanitario donde se encuentre, y peridicamente en Aten-
cin Primaria y Residencias, segn contempla el Examen de Salud de Mayores de 65.
5.1.2. Incluir al paciente atendido en el protocolo de prevencin de cada

a) Identificador visual, como paciente con riesgo de cadas, en la historia clnica
digital o papel.
b) Informacin a los profesionales que pudieran tener contacto con el paciente,
asegurando la transferencia de informacin intra/interniveles.
300 Ediciones Rodio

c) Informacin al paciente y a la familia o cuidador, favoreciendo la participacin

activa en su seguridad.
5.1.3. Aplicar medidas preventivas para modificar o tratar los

factores de riesgo asociados
Ante un paciente diagnosticado de riesgo de cadas se intervendr en el mayor
nmero de los factores de riesgo asociados detectados. Por ello se hace necesaria la
coordinacin del equipo multidisciplinar, para que el paciente logre la autonoma e
independencia y mejore su calidad de vida.
VALORACIN ENFERMERA
PACIENTE CON RIESGO DE CADAS PACIENTE SIN RIESGO DE CADAS

N
A TRPTICO INFORMATIVO
N
D
A FACTORES FACTORES
INTRNSECOS EXTRNSECOS
N
O Conocimiento: Prevencin de cadas
C Conducta de prevencin de cadas
Prevencin de cadas
Manejo ambiental seguridad
INTERVENCIONES Enseanza medicamentos prescritos
Ayuda con los autocuidados: aseo
N Ayuda con los autocuidados: bao
I
C
Ayuda en la deambulacin...
ACTIVIDADES Colocar los objetos personales al
alcance del paciente sin...
Ulizar barandillas laterales...
Colocar la cama al nivel ms bajo.
Eliminar factores de peligro del...
CADA Control efecvo

NO de factores intrnsecos
y/o extrnsecos
S
FORMULARIO
SE PROCEDE REGISTRO CADAS
SEGN PROTOCOLO
Las intervenciones se fundamentarn en la valoracin de los factores de riesgos

intrnsecos y extrnsecos con un enfoque hacia la prevencin, acciones dirigidas hacia
Ediciones Rodio 301

la promocin de la salud, atencin al riesgo, limitacin del dao y rehabilitacin tem-

prana en cualquier mbito de actuacin.
Los pacientes identificados con Bajo Riesgo de cadas, las intervenciones realizadas
por los profesionales sern medidas preventivas de carcter general, dirigidas al manejo
del entorno, enseanza del proceso/enfermedad y manejo del rgimen teraputico.
Los pacientes identificados con Alto Riesgo, adems de las medidas generales, se
aplicarn las intervenciones especficas asociadas a sus factores de riesgo.
5.2. Diagnstico de Enfermera

00155 Riesgo de cadas: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden
causar dao fsico (Taxonoma NANDA-I 2009-2011).
De los Factores de Riesgo que se identifican en la taxonoma, se han seleccionado
los ms frecuentes en los pacientes hospitalizados:
Historia de cadas.
Prtesis en las extremidades inferiores.
Uso de dispositivos de ayuda.
Disminucin del estado mental.
Medicacin.
Dificultad en la marcha.
Deterioro de la movilidad fsica.
Cambios en la glucemia posprandrial.
Urgencia en la eliminacin.
Dificultades auditivas.
Dificultades visuales.
5.3. Plan de Cuidados de Enfermera

Se describe a continuacin el desarrollo del diagnstico NANDA Riesgo de cadas
y sus interrelaciones con los Criterios de Resultados NOC y las Intervenciones NIC.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

00155 Riesgo de Cadas
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Dentro del modelo de cuidados de Virginia Henderson, el paciente y su familia
han de alcanzar resultados que les permitan ser autnomos lo antes posible, para lo
que han de conocer como prevenir las cadas y llevar a cabo las conductas necesarias
para no caerse.
302 Ediciones Rodio

Se proponen los siguientes Criterios de Resultados e Indicadores que se seleccio-

narn segn los Factores Relacionados de cada paciente:
Conocimiento: Prevencin de cadas (1828)
Definicin:
Grado de la comprensin trasmitida sobre la prevencin de cadas.
Indicadores:
182801 Descripcin del uso correcto de dispositivos de ayuda
182802 Descripcin del uso y propsito de los mecanismos de seguridad
182803 Descripcin del calzado adecuado
182807 Descripcin del uso correcto de la iluminacin ambiental
182808 Descripcin de cuando pedir ayuda personal
182812 Descripcin de medicaciones que aumentan el riesgo de cadas
182813 Descripcin de condiciones crnicas que aumentan el riesgo de cadas
182817 Descripcin de cmo deambular de manera segura
182818 Descripcin de cmo mantener el camino libre
182820 Descripcin del uso de esterillas de baera /ducha
182821 Descripcin de cmo mantener las superficies del suelo seguras
Escala:
1 Ninguno, 2 Escaso, 3 Moderado, 4 Sustancial, 5 Extenso
Conducta Prevencin de cada (1909)
Definicin:
Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo
que podran producir cadas en el entorno personal.
Indicadores:
190903 Colocacin de barreras para prevenir cadas
190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados
190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda
190918 Uso de gafas oculares
190922 Proporciona la iluminacin adecuada
190913 Adaptacin de la altura adecuada de la cama
190916 Agitacin e inquietud controladas
190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumente el
riesgo de cadas
Ediciones Rodio 303

Escala:
1 Nunca demostrado, 2 Raramente demostrado, 3 A veces demostrado,
4 Frecuentemente demostrado, 5 Siempre demostrado.
Estado de Seguridad: Cadas (1912)
191202 N de cadas caminando.
191203 N de cadas sentado.
191204 N de cadas de la cama.
Otras NOC adicionales (especficos segn factor de riesgo):
Ambiente seguro del hogar (1910).
Conducta de compensacin auditiva (1610)
Conducta de compensacin visual (1611)
Equilibrio (0202)
Movilidad (0208)
Realizacin de transferencia (0210)
Control del riesgo (1902)
INTERVENCIONES (NIC)
Las intervenciones (NIC) que dan respuesta, de forma general al diagnstico Ries-
go de Cadas, teniendo en cuenta los factores de riesgo mencionados, son:
Prevencin de cadas (6490)
Definicin:
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas.
Actividades:
Ayudar a la deambulacin a personas inestables.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastones, andador) para conseguir una
deambulacin ms estable.
Ensear al paciente a utilizar un bastn o andador.
Colocar los objetos personales al alcance del paciente sin que tenga que realizar
esfuerzos.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas
de la cama.
Colocar la cama a nivel ms bajo.
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre).
304 Ediciones Rodio

Manejo ambiental: seguridad (6486)

Definicin:
Vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la seguridad.
Actividades:
Eliminar los factores de peligro del ambiente.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Utilizar dispositivos de proteccin (restriccin fsica, puertas cerradas) para
limitar fsicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas
Enseanza: medicamentos prescritos (5616)
Definicin:
Preparacin de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos
prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento.
Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de los efectos de cada
medicamento.
Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la
medicacin (comprobar el pulso, nivel de glucosa...).
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o interrumpir brus-
camente la medicacin.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medica-
mento.
Instruir al paciente sobre las acciones correctas a tomar si se producen efectos
secundarios
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804)
Definicin:
Ayudar a otra persona en la eliminacin.
Actividades:
Ayudar al paciente en el uso de la cua o botella.
Facilitar la higiene de aseo despus de la eliminacin.
Cambiar la ropa del paciente despus de la eliminacin.
Ensear al paciente/familia la rutina del aseo.
Instaurar idas al bao si procede.
Ayuda con los autocuidados: bao / higiene (1801)
Definicin:
Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
Ediciones Rodio 305

Actividades:
Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado y dems accesorios ne-
cesarios a pie de cama/en el bao.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes
y jabn de bao).
Facilitar que el paciente se bae el mismo.
Aportar material necesario para el aseo de boca.
Proporcionar la ayuda necesaria hasta su independencia.
Existen otras intervenciones relacionadas con la prevencin de cadas. Su utiliza-
cin va a depender de las caractersticas del enfermo y su entorno. Debemos tener en
cuenta que hay intervenciones que dan respuesta a varios factores de riesgo.
Riesgos ambientales generales
7180 Asistencia de mantenimiento en casa
6485 Manejo ambiental: preparacin del hogar
Riesgos del entorno: evacuacin/transferencia
1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia
0960 Transporte
8100 Derivacin
6580 Sujecin fsica
6654 Vigilancia: seguridad
Factores de tipo social
7110 Fomento de la implicacin familiar
7040 Apoyo al cuidador principal.
Riesgos propios del paciente
0600 Entrenamiento del hbito urinario
4720 Estimulacin cognitiva
4820 Orientacin de la realidad
6460 Actuacin ante la demencia
4350 Manejo de la conducta
4978/4974 Fomento de la comunicacin verbal/auditiva
Factores propios de la enfermedad
1400 Manejo del dolor
5612 Enseanza actividad ejercicio prescrito
0221 Terapia ejercicio deambulacin
0226 Terapia ejercicio control muscular
306 Ediciones Rodio

0224 Terapia ejercicio movilidad articular

0222 Terapia ejercicio equilibrio
0200 Fomento del ejercicio
5620 Enseanza habilidad psicomotora
2660 Actuacin ante la sensibilidad perifrica alterada
0180 Manejo de la energa
Factores derivados de la respuesta del paciente frente a la enfermedad
6610 Identificacin del riesgo
5230 Aumentar el afrontamiento
4420 Acuerdo con el paciente
PLAN DE CUIDADOS PACIENTE CON RIESGO DE CADAS
NANDA NOC NIC

Conocimiento: Prevencin de cadas Enseanza: medicamentos prescritos (5616)
(1828)
00155 Riesgo
Manejo ambiental: seguridad (6486)

de Cadas
Conducta Prevencin de cada (1909) Prevencin de cadas (6490)

Estado de Seguridad: Cadas (1912) Ayuda con los autocuidados: aseo (1804)
Ayuda con los autocuidados: bao / higiene
(1801)
5.4. Actividades de Enfermera segn factor de riesgo

Agrupamos las actividades a desarrollar por los profesionales en funcin del fac-
tor de riesgo sobre el que se acta. Debemos tener en cuenta que hay actividades que
dan respuesta a varios factores de riesgo.
Factores de riesgo
1. Factores extrnsecos
Riesgos ambientales generales

Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar las posibili-
dades de cadas.
Disponer una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
Disponer de superficies de suelo antideslizantes, anticadas.
Disponer una superficie antideslizante en la baera o la ducha.
Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.
Ediciones Rodio 307

Riesgos del entorno: unidad asistencial

Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas
de la cama o camilla, si es necesario.
Colocar la cama en la posicin ms baja.
Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud de ayuda (timbre)
cuando el cuidador est ausente.
Responder a la luz de llamada inmediatamente
Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado.
Mantener las barandillas de la cuna en posicin elevada cuando el cuidador no
est presente.
Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubadoras cuando se deje al
beb en la incubadora.
Colocar seales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de
cadas.
Riesgos del entorno paciente
Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulacin estable.
Instruir al paciente que lleve las gafas (u otros dispositivos) prescritos.
Sugerir calzado seguro.
Riesgos del entorno: evacuacin/transferencia
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia
del paciente.
Disponer sillas de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un trasla-
do ms sencillo.
Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de
ruedas, cama, bao, etc. (camillas....)
Factores de tipo social
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribu-
yen a las cadas y cmo disminuirlos.
FACTORES DE RIESGO EXTRNSECO

Relacionados con Actividades Preventivas
Cama Mantener la cama en la posicin ms baja posible
Ausencia o mal estado de las barandillas de excepto cuando se realice algn tipo de cuidado
la cama, del freno de la cama
Altura de la cama
.../...
308 Ediciones Rodio

.../...
Habitacin Evitar la presencia de objetos desordenados en el
Iluminacin deficiente suelo de la habitacin (mobiliario en su sitio, ca-
rros, sacos de ropa, cableado, alargaderas).
Timbre de llamada (mal funcionamiento o
alejado) Retirar muebles bajos que supongan un riesgo para
la deambulacin (tropiezos).
Falta de pasamanos en la habitacin
Mantener el mobiliario siempre en buen estado
Mobiliario inadecuado (cama, sillas, mesillas).
Desorden fsico de la habitacin Seleccionar sillas/sillones adecuados con reposa-
Limitacin del espacio fsico, demasiadas brazos y una altura apropiada para poder levantar-
camas por habitacin se y sentarse.
Disponer de una iluminacin adecuada para facili-
tar la visibilidad.
Mantener la luz de emergencia de la habitacin (o
del bao) encendida durante la noche.
Facilitar a los pacientes el acceso a timbres y luces.
Comprobar siempre antes de abandonar la habi-
tacin que el paciente tiene a su alcance el timbre
y los utensilios bsicos que pueda necesitar (vaso
para beber, botella para orinar).
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dis-
positivos, especialmente en los desplazamientos y
transferencias de pacientes.
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado
de uso.
Baos Barras de seguridad de sujecin vertical en lugar
Servicio con mala accesibilidad, sin asideros de horizontal.
y con limitacin del espacio fsico Baos con ducha en vez de baera.
Suelo antideslizante.
Timbre de llamada a mano.
Utensilios personales Establecer revisiones peridicas del estado de los
andadores, bastones y sillas de ruedas de la unidad.
Ropa y calzado inadecuado
Orientar a los pacientes y familiares en el uso de
zapatillas cerradas y suela antideslizante
Infraestructuras Evitar suelos irregulares, mojados o resbaladizos;
si de momento no es posible, sealizar adecuada-
Suelo mojado deslizante. mente la zona.
Organizacin inadecuada de la unidad en Valorar la inclusin de las mejoras en los corres-
cuanto a recursos personales y / o materiales pondientes planes funcionales, obra nueva, ...
Personal Insistir en que paseen cuando haya algn familiar

Personal insuficiente o personal disponible en pacientes de alto riesgo.
Falta de instruccin de la familia Instruir a los pacientes para pedir ayuda cuando lo
necesiten.
Reevaluar las necesidades de instrucciones y acom-
paamiento familiar.
.../...
Ediciones Rodio 309

.../...
Gestin Aplicacin y seguimiento del protocolo. Aplicar
No cumplimiento del protocolo medidas extraordinarias de seguridad (acompaa-
miento familiar, vigilancia estrecha...)
ndice de ocupacin del servicio o unidad
En el momento del alta, dejar reflejado en el infor-
Duracin de la estancia (19 das o ms) me de enfermera si el paciente contina en riesgo
Momento del da (cuando la capacidad ob- de cada o ha sufrido alguna durante su ingreso.
servacional es baja, como por ejemplo: en Reevaluar las necesidades de personal en relacin
la ducha, durante las comidas o fuera de los con los pacientes de riesgo de acuerdo con la dis-
horarios de visita). ponibilidad existente de personal.
2. Factores intrnsecos
Factores propios del paciente

Identificar dficit cognitivos o fsicos del paciente que puedan aumentar la po-
sibilidad de cadas.
Factores fisiolgicos relacionados con la eliminacin
Nicturia: Aumento en la eliminacin de orina durante la noche. Puede
ser un signo de insuficiencia cardaca, enfermedad renal, prosttica o
trastornos edematosos.
Urgencia miccional: Deseo intenso y sbito de orinar, con la consi-
guiente incapacidad para retrasar el vaciamiento. Puede ser debida a
mltiples causas: infeccin urinaria, diabetes, trastornos del sistema
central como ictus, demencia, esclerosis mltiple.
Diarreas: La patologa gastrointestinal puede contribuir a la aparicin
de cadas por hipotensin (descenso de la tensin arterial), como he-
morragias, sncope vaso-vagal post-defecacin, o por la urgencia de ir
al bao.
Frmacos: Diurticos (que aumentan la frecuencia de orinar) y laxantes
y enemas (que aumentan la necesidad de defecar), influyen directamen-
te sobre las necesidades de eliminacin.
Revisar historias de cadas con el paciente y la familia.
Factores relacionados con historia de cadas
Se considera el antecedente de cadas en el ltimo ao. Prcticamente el
25% de los mayores, que han sufrido una cada reconocen haber restringido
su movilidad y tener dificultades para mantener una independencia en el
desarrollo de las actividades instrumentales y ordinarias de la vida diaria.
No se explica este fenmeno solo por la aparicin de lesiones fsicas. Este
cambio de comportamiento se denomina sndrome post-cada o sndrome
de Kennedy (restriccin de la movilidad alentada, en muchas ocasiones,
por la familia y los profesionales sanitarios y el miedo a volver a caer). Se
describen como factores de riesgo de este sndrome: la edad avanzada, el
sexo femenino, las alteraciones de la movilidad y el equilibrio y el antece-
dente de cadas con permanencia prolongada en el suelo.
310 Ediciones Rodio

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulacin.

Ayudar a la deambulacin de la persona inestable.
Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
Factores propios de la enfermedad

Establecer un programa de ejercicios fsicos de rutina que incluya el andar.
Determinar con el paciente/cuidador los objetivos de los cuidados.
Explorar con el paciente/cuidador las mejores formas de conseguir los objetivos.
Ayudar al paciente/cuidador a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
Explorar con el paciente/cuidador las razones el xito o falta de ste.
Factores derivados de la medicacin

Comprende los siguientes grupos de frmacos:
Diurticos: Aumentan la frecuencia de orinar.
Laxantes y enemas
Hipoglucemiantes: Al disminuir los niveles de glucosa, pueden producir ma-
reo y prdida de equilibrio.
Antihipertensivos, ansiolticos, hipnticos y sedantes: Pueden causar confu-
sin, somnolencia, adinamia y cambios de conducta.
Betabloqueantes: Causan alteraciones en el sistema de conduccin y posible
hipotensin arterial
Antiarrtmicos: Actan sobre el sistema de conduccin con alteracin del gasto
cardaco.
Anticoagulantes: Las lesiones en pacientes anticoagulados revisten especial
importancia por las posibles formaciones de hematomas y hemorragias que
favorecen las complicaciones leves o graves.
Inotrpicos: Pueden causar alteraciones en el gasto cardaco, hipotensin, hi-
pertensin, taquicardia o bradicardia.
Factores derivados del rgimen teraputico

Ensear al paciente/cuidador a utilizar un bastn o un andador.
Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados sanitarios para minimi-
zar los efectos secundarios de los medicamentos que contribuyen a la posibili-
dad de cadas (hipotensin ortosttica y andar inestable).
Factores derivados de la respuesta del paciente frente a la enfermedad

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo.
Instruir al paciente/cuidador para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
Ayudar al paciente/cuidador a identificar las prcticas sobre la salud que desee
cambiar.
Ediciones Rodio 311

FACTORES RIESGO INTRNSECO Y MEDIDAS PREVENTIVAS
FACTORES DE RIESGO INTRNSECO
Relacionados con Actividades Preventivas

Eliminacin: Proporcionar, a menudo, ayuda para acudir al
Nicturia, Urgencia miccional bao y recomendarle que orine en la botella du-
rante la noche (pacientes varones).
Diarreas, Frmacos
Colocar a los pacientes con incontinencia cerca
de los baos.
Vigilar a los pacientes que estn tomando la-
xantes y diurticos.
Recomendar a los pacientes masculinos orinar
sentados.
Disminuir el aporte de lquidos por la tarde, o a
partir de las 19 horas y administrar los diurti-
cos por la maana.
Medicacin: Observar los efectos que producen en el pacien-

la administracin de los siguientes grupos de te los medicamentos administrados e instruir
frmacos: Diurticos, ipoglucemiantes a la familia / paciente acerca de las acciones y
efectos esperados de la medicacin
Antihipertensivos, Betabloqueantes
Antiarrtmicos, Anticoagulantes Inotrpicos
Historia anterior de cadas Conocer la historia previa de cadas e investigar

N Cadas ltimo ao y actuar sobre los factores desencadenantes.
Estado cognitivo Observar las modificaciones en el estado de

Agitado, Confuso y Desorientado severo y leve conciencia de los pacientes.
Dficits sensoperceptivos Asegurar que el paciente lleve correctamente

Sordera, Ceguera colocadas sus prtesis (gafas o audfonos) siem-
pre que sea posible, proporcionndole ayuda si
Hipoacusia, Visin disminuida precisa para su colocacin.
Estado fsico-dependencia -movilidad Tener en cuenta estas caractersticas de los pa-

Deambula con ayuda /con dispositivos exter. cientes tanto de los dficits sensoperceptivos
como del estado fsico y aplicar alternativas
Limitacin de la movilidad /Deambula inestable (apoyo familiar u otros)
Mareos o sncopes por alteraciones en la
perfusin sangunea
Dificultades en la comprensin
Limitacin cognitiva, Idioma, Expresin
Otros factores
Enfermedad neurolgica, cardiaca,
respiratoria
312 Ediciones Rodio

5.5. Actuacin ante la cada

Las cadas de enfermos ingresados son un hecho real, constituyen un problema de
salud por su repercusin tanto a nivel personal como en costes institucionales. El 5%
de las cadas producen lesiones graves:
1. Discapacidad temporal o permanente.
2. Aumento de estancias hospitalarias.
3. Complicacin del pronstico, acciones diagnsticas y tratamientos adecuados.
La mayora de las cadas de los enfermos son debidas a la convergencia de diversos
factores que las favorecen:
Estado de salud.
Conducta.
Actividad del Paciente.
La contencin fsica es cualquier dispositivo, material o equipo aplicado (o puesto)
ANEXO 1
cerca del cuerpo y que no puede ser controlado o retirado fcilmente por parte del pa-
Algoritmo de actuacin mbito Hospitalario
ciente, y que de manera deliberada previene o pretende prevenir el movimiento de la
persona a una posicin de su eleccin y/o un acceso normal a una parte de su cuerpo.
ALGORITMO DE ACTUACIN SI CADA
Ediciones Rodio 313

El Profesional responsable
Atencin preferente e inmediata a la situacin clnica del enfermo valorando las
consecuencias de la cada, avisando al mdico de guardia, si lo considera oportuno.
Diagnstico y tratamiento de las lesiones.
Registro del incidente en la historia clnica del paciente (fecha, hora, causa,
estado general del paciente antes y despus de la cada, mdico que lo atendi
y consecuencias inmediatas..
Notificacin al personal sanitario responsable y a la familia o tutor.
Inclusin en el protocolo como Paciente de alto riesgo si no estaba conside-
rado como tal, reevaluando el plan de cuidados y aplicando las medidas pre-
ventivas necesarias.
Valoracin y seguimiento del paciente en horas sucesivas, atendiendo a factores
fsicos (lesin), psicolgico (miedo a volver a caer, recuperacin parcial...), sociales.
Identificacin como paciente con riesgo de cadas mediante alarma visual de
seguridad, si no estaba identificado como tal.
Incluir en la transferencia de informacin, entre profesionales (cambios de tur-
nos, traslados entre unidades e interniveles), informacin sobre los pacientes
con alto riesgo de cadas.
El paciente de alta hospitalaria con alto riesgo de cada, en el Informe de Con-
tinuidad de Cuidados (ICC) quedar reflejado dicho diagnstico para su segui-
miento por parte de su mdico y enfermero de Atencin Primaria, y/o Residencia.
Por otro lado, es importante favorecer las herramientas que faciliten la conti-
nuidad de los cuidados independientemente del mbito de actuacin desde el
que se derive, actualmente deficiente desde Atencin Primaria o Residencias
hacia el Hospital.
Notificacin de Evento Adverso: cada.
Documentacin de cumplimentacin annima.
La informacin reflejada en el comunicado ser de carcter reservado y
usada para el objetivo propuesto.
Derivacin al responsable institucional de la evaluacin y seguimiento del
Centro.
Responsable institucional de la evaluacin y seguimiento

Comprobar que se ha evaluado el riesgo de cada (valoracin de enfermera
mas escala de riesgo) con registro en Historia Clnica y que se han establecido
las medidas preventivas para pacientes con alto riesgo de cadas.
Promover la declaracin de evento adverso con el objetivo de identificar y apli-
car medidas de mejora que favorezcan la prevencin del riesgo cadas.
Comunicacin con la Comisin responsable de evaluacin (Calidad, Seguri-
dad, Medicina Preventiva o Epidemiologa del Centro), estableciendo un cir-
cuito de anlisis estable y sistemtico.
314 Ediciones Rodio

Informar peridicamente al personal de los resultados de los indicadores de

seguridad (cuadro de mandos) establecidos en la Unidad/Centro, as como de
las medidas de mejoras que se establezcan referente a la cada de pacientes.
Fomentar actividades de formacin/difusin, de forma peridica, sobre estra-
tegias de prevencin de cadas a profesionales y a pacientes/cuidadores.
5.6. Educacin a paciente y familiares

El principal objetivo es educar al paciente y a sus cuidadores en la prevencin de
cadas durante su estancia en el hospital y establecer unas medidas que les ayude a
evitar tambin posibles accidentes a partir del momento del alta hospitalaria. Se pro-
porcionar informacin oral y/o escrita.
El contenido de esta informacin podra operativizarse en un folleto con el si-
guiente contenido:
A. Consejos para el paciente durante el ingreso:
Indicarles que pidan ayuda cuando lo necesiten al personal hospitalario.
Informarles de la altura de las camas y la forma apropiada de levantarse.
Aconsejarles que pidan ayuda para recoger los objetos que se les caigan.
Recomendarles el uso de calzado adecuado, antideslizante y cerrado.
Advertirles de los peligros de los suelos hmedos.
B. Consejos para familiares y/o acompaantes durante el ingreso:
Solicitar la colaboracin de los familiares y/o acompaantes en las medidas de
prevencin de cadas desarrolladas por el personal hospitalario y tratar de con-
cienciarlos sobre las normas bsicas a observar durante el ingreso del paciente.
Que pidan informacin sobre la actuacin a seguir ante cualquier dispositivo
colocado al paciente.
Que pidan informacin para acompaar al paciente al bao.
Que pidan informacin de la actuacin a seguir ante las actividades que pueda
realizar el paciente.
La necesidad de informar al personal sanitario de que la visita ha finalizado.
5.7. Evaluacin
El seguimiento se realizar midiendo unos indicadores bsicos, sin que ello impida a
cada centro medir adems otros que estimen necesarios. Los indicadores comunes son:
1. Porcentaje de pacientes con valoracin del riesgo de cada al ingreso:
N de pacientes con valoracin del riesgo de cada al ingreso
100
N total de altas
Ediciones Rodio 315

2. Porcentaje de pacientes con diagnstico de riesgo de cada que han sufrido

una cada:
N de pacientes con diagnstico Riesgo de cada que han sufrido una cada
100
Total de pacientes con diagnstico Riesgo de cadas
3. Porcentaje de pacientes sin diagnstico de riesgo de cada que han sufrido

una cada:
N de pacientes con diagnstico Riesgo de cada que han sufrido una cada
100
Total de pacientes sin diagnstico Riesgo de cadas
4. Porcentaje de cadas:
N total de cadas
100
N total de estancias
5. Porcentaje de pacientes con lesin debido a cadas:

N de pacientes con lesin
100
N total de pacientes con cadas
Se entiende por lesin, cualquier tipo, desde la ms mnima, incluido el dolor,

hasta las ms graves.
Registros
El registro se efectuar a travs de la historia clnica electrnica, en el formulario
Registro de cadas. En los hospitales que no tenga implantada la Historia Digital se
recoger en formularios similares en papel.
316 Ediciones Rodio

Tema 71
Atencin enfermera a personas en
situacin de dependencia. Promocin
de la autonoma. Ley de autonoma
personal y atencin a las personas
en situacin de dependencia.
Coordinacin socio-sanitaria
ndice esquemtico
1. Atencin enfermera a personas en situacin de dependencia

1.1. Consideraciones generales
1.2. Tipos de dependencia
1.3. Grados de dependencia (artculo 26)
1.4. Factores contextuales a la dependencia
1.5. Estrategias para la prevencin de la dependencia (artculo 21)
2. Promocin de la autonoma
2.2. Actividades de la vida de diario: tipos
3. Ley de autonoma personal y atencin a las personas en situacin de
dependencia. Coordinacin socio-sanitaria
3.1. Introduccin general: los pilares del estado del bienestar
3.2. Requisitos para el reconocimiento del derecho recogido en la Ley de
Dependencia (detallados en el artculo 5)
3.3. Calendario de aplicacin de la Ley de Dependencia
3.4. Pasos a seguir
3.5. Prestaciones contempladas en la Ley de Dependencia (detalladas en el
artculo 13)
318 Ediciones Rodio

Tema 71. Atencin enfermera a personas en situacin de dependencia
1. ATENCIN ENFERMERA A PERSONAS EN SITUACIN DE

DEPENDENCIA

Segn el Consejo de Europa (recomendacin n 98.9 de 18-09-1998) la depen-
dencia es definida como la necesidad de ayuda o asistencia importante para las ac-
tividades de la vida cotidiana, o, ms concretamente, como un estado en el que se
encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la prdida de autonoma
fsica, psquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a
fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes
al cuidado personal.
A efectos de la Ley de Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin
de dependencia (LAAD), dependencia es el estado de carcter permanente en que se en-
cuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapa-
cidad, y ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial,
precisan de la atencin de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar activi-
dades bsicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o
enfermedad mental, de otros apoyos para su autonoma personal (artculo 2.2.).
La dependencia es un fenmeno presente en todos los grupos de edad, no es ex-
clusivo de las personas mayores.
1.2. Tipos de dependencia

Existen varios tipos de dependencia, siendo
las ms importantes:
Dependencia fsica: Ocurre cuando se
produce la prdida del control de las fun-
ciones corporales y de la interaccin con
los elementos fsicos del ambiente.
Dependencia social: Se asocia a la prdi-
da de personas y relaciones significativas
para el individuo.
Dependencia mental o cognitiva: Tiene
lugar cuando el individuo pierde su ca-
pacidad para resolver sus problemas y
tomar decisiones propias.
Dependencia econmica: Acontece cuan-
do la persona deja de ser activa laboral-
mente.
Ediciones Rodio 319

1.3. Grados de dependencia (artculo 26)

La Ley clasifica las situaciones de dependencia en tres grados.
Grado I (dependencia moderada), cuando la persona necesita ayuda para rea-
lizar varias actividades bsicas de la vida diaria, al menos una vez al da, o nece-
sitan ayuda intermitente o est limitada para mantener la autonoma personal.
Grado II (dependencia severa), cuando la persona requiere ayuda para reali-
zar varias actividades bsicas de la vida diaria dos o tres veces al da, aunque
no quiera el apoyo permanente de un cuidador, o necesita mucha ayuda para
mantener la autonoma personal.
Grado III (gran dependencia), cuando la persona requiere ayuda para realizar
varias actividades bsicas de la vida diaria ms de tres veces al da, y por su
prdida total de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, necesita la
presencia de forma indispensable y continua de otra persona, o bien tienen
necesidad de ayuda total para mantener la autonoma personal.
Cada uno de los grados de dependencia se subdividen en dos niveles, en funcin

de la autonoma de la persona y de la intensidad del cuidado que requiere. Se har en
aplicacin del Baremo de Medicin Oficial que se acuerde en el Consejo Territorial
del SAAD, que tendr como referente la Clasificacin Internacional del Funciona-
miento, la Discapacidad y la Salud (CIF), adoptada por la Organizacin Mundial de
la Salud (mayo de 2001).
La Ley de Dependencia repartir equitativamente sus recursos entre estas seis ca-
tegoras.
320 Ediciones Rodio

1.4. Factores contextuales a la dependencia

La OMS contempla una serie de factores que pueden influir positiva o negativa-
mente en el desempeo de las actividades de la vida diaria y por ende en la depen-
dencia de la persona. Estos factores contextuales son, internos (variables personales)
y externos (ambientales) a la persona.
Factores contextuales a la dependencia

Internos (personales) Externos (ambientales)
Deterioro biolgico. Nivel de estimulacin ambiental.
Limitacin de la movilidad. Control ambiental.
Limitaciones sensoriales. Interacciones sociales.
Enfermedades crnicas. Expectativas.
Polifarmacia. Estereotipos.
Edad. Modelos sociales del entorno.
Trastornos psquicos. Exceso de proteccin.
Nivel educativo.
Poder econmico.
Segn su influencia pueden ser:

Facilitadores. Son aquellos factores del entorno de una persona que, (cuando
estn presentes o ausentes), mejoran el funcionamiento y reducen la limitacin
en la actividad, es decir, pueden prevenir o evitar que el dficit o limitacin en
la actividad se convierta en una restriccin en la participacin.
Barreras/obstculos. Son aquellos factores del entorno de una persona que,
cuando estn presentes o ausentes, limitan el funcionamiento y generan limi-
tacin en la actividad Por ejemplo, un ambiente fsico inaccesible.
1.5. Estrategias para la prevencin de la dependencia

(artculo 21)
Las estrategias en la prevencin de la dependencia tienen por finalidad evitar la
aparicin o el agravamiento de enfermedades o limitaciones de la actividad y de sus
secuelas.
Para ello los servicios sociales y de salud, se coordinarn y desarrollarn planes de
actuacin conjuntos para la promocin de condiciones de vida saludables, programas
especficos de carcter preventivo y de rehabilitacin dirigidos a las personas mayores
y personas con discapacidad y a quienes se ven afectados por procesos de hospitali-
zacin complejos.
Con este fin, el Consejo Territorial del Sistema para la Autonoma y Atencin
a la Dependencia acordar criterios, recomendaciones y condiciones mnimas que
deberan cumplir los Planes de Prevencin de las Situaciones de Dependencia que
elaboren las Comunidades Autnomas, con especial consideracin de los riesgos y
actuaciones para las personas mayores.
Ediciones Rodio 321

Estas estrategias irn encaminadas a:

Promover hbitos de vida saludables: la mejora de los hbitos y estilos de vida
contribuye significativamente a mejorar la esperanza de vida sin limitacin en
la actividad.
Mejorar la eficacia de los sistemas de atencin de la salud: las intervenciones
sociosanitarias ejercen un papel importante en el retraso de la dependencia.
Concretamente realizar intervenciones sanitarias de carcter preventivo en
edades medianas de la vida son eficaces en evitar o retrasar la aparicin de la
dependencia en edades ms avanzadas.
Tratamiento precoz de las enfermedades crnicas: tambin evita o retrasa la
aparicin de la dependencia.
Desarrollar programas de rehabilitacin: dirigidos a las personas mayores
y personas con limitaciones en la actividad y a quienes se ven afectados por
procesos de hospitalizacin complejos.
En los casos en los que la dependencia ya est presente, los cuidados sanitarios son
esenciales para la adecuada adaptacin de la persona a esa situacin, as como para
mejorar su calidad de vida. Pero hay que evitar llegar a esta situacin, por lo que es-
tablecer unas estrategias de prevencin de la dependencia son de suma importancia.
2. PROMOCIN DE LA AUTONOMA

El artculo 2.1. de la LAAD (Ley de Autonoma Personal y Atencin a las personas
en situacin de dependencia) define la autonoma como la capacidad de controlar,
afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cmo vivir de
acuerdo con las normas y preferencias propias as como de desarrollar las actividades
bsicas de la vida diaria.
Estas actividades se ejecutan de forma cotidiana y su realizacin es imprescindible
para que la persona viva de forma autnoma y adaptada a su entorno.
Se debe diferenciar claramente a que se refiere la ley cuando menciona activida-
des bsicas de la vida diaria.
Las actividades bsicas estn relacionadas con el autocuidado personal (vestirse,
arreglo personal, comer, control de esfnteres, uso del cuarto de aseo), con el funcio-
namiento fsico (andar, movilidad en el interior del domicilio) y mental bsico.
2.2. Actividades de la vida de diario: tipos

Las personas realizamos tres tipos de actividades en nuestra vida diaria. Las ac-
tividades bsicas (AVD-B), las actividades instrumentales (AVD-I) y las actividades
avanzadas o complejas (AVD-A).
322 Ediciones Rodio

De una forma sencilla se puede decir que las

actividades bsicas son las tareas de autocui-
dado, autoatencin o automantenimiento, es
decir, son las tareas ms elementales de supervi-
vencia, (alimentacin, movilidad y transferen-
cia, aseo e higiene personal, control de esfnte-
res, vestirse y desvestirse).
El artculo 2.3. de la LAAD seala como

Actividades Bsicas, aquellas que permiten a la
persona desenvolverse con un mnimo de auto-
noma e independencia, tales como: el cuidado
personal, las actividades domsticas bsicas, la
movilidad esencial, reconocer personas y ob-
jetos, orientarse, entender y ejecutar rdenes o
tareas sencillas.
Las actividades instrumentales no son vitales, y se realizan para relacionarse con
el medio en el que se vive; implican otras funciones imprescindibles para un desarro-
llo normal de la vida de relacin con nuestro entorno, pero ms elaboradas: comuni-
cacin, manejo de asuntos econmicos, uso del transporte, realizacin de las tareas
del hogar, manejo de la medicacin, uso del telfono, etc.
Las actividades avanzadas o complejas requieren una mayor elaboracin y pre-

cisin; implican la capacidad de realizar actividades productivas (actividad laboral,
cuidado de otros, etc.), juego, ocio y la educacin, entre otros.
Ediciones Rodio 323

3. LEY DE AUTONOMA PERSONAL Y ATENCIN A LAS PERSONAS EN

SITUACIN DE DEPENDENCIA. COORDINACIN SOCIO-SANITARIA
3.1. Introduccin general: los pilares del estado del bienestar

Los cuatro riesgos que tradicionalmente ha cubierto el estado de bienestar son
aquellos que impiden al ser humano utilizar su fuerza de trabajo como nico medio
de vida que le hace autosuficiente. stos son: el riesgo de enfermar, el riesgo de perder
el empleo, el riesgo de envejecer y el riesgo de nacer o quedar discapacitado entendi-
do cada uno de ellos como la incertidumbre respecto del momento en el que el hecho
acontecido minar definitivamente las capacidades propias sobre las que se basa la ac-
tividad laboral. Si estos riesgos no se hubieran cubierto mediante un seguro sanitario,
un seguro de desempleo, un sistema de pensiones y un sistema de discapacidad, las
personas que sufrieran la materializacin de alguno de esos riesgos quedaran relega-
das a la marginacin. Esos cuatro seguros pblicos constituyen los cuatro primeros
pilares del estado de bienestar, a los que se vino a sumar recientemente un quinto pilar
para Satisfacer la necesidad de cuidados de las personas que por enfermedad no pue-
den valerse por si mismos (dependencia) y minorar el riesgo de mayor dependencia.
Pilares del estado de bienestar

Pilar Riesgo Ley
I Enfermedad Seguro sanitario
II Empleo Seguro de desempleo
III Envejecimiento Sistema de pensiones
IV Discapacidad Minusvala
V Cuidados Dependencia
Sin embargo est resultando dificultoso poner en prctica la tan esperada como
polmica Ley de Dependencia, pues desde su aprobacin, a finales de 2006, el Minis-
terio de Trabajo y Asuntos Sociales no consigue animar a los empresarios a invertir en
el desarrollo de esta ley, que comenz a aplicarse en enero de 2007.
Segn el estudio llevado a cabo por la Fundacin BBVA, sin la iniciativa privada
no se podr cubrir la demanda de los 3,46 millones de personas que se encuentran en
situacin de dependencia.
Parece que los empresarios no acaban de encontrar el negocio esperado, ni siquie-
ra en el cuidado de la tercera edad. Cuando en el ao 2000 se comenz a hablar de esta
ley y del progresivo envejecimiento de la poblacin espaola, varias empresas ajenas
al cuidado de los mayores (constructoras en su mayora) anunciaron que estaban es-
tudiando diversificar su actividad hacia negocios relacionados con la dependencia.
As la constructora OHL, por ejemplo, anunci en 2002 que invertira 106 millo-
nes de euros en la construccin de 17 residencias. No descartamos otras operaciones
324 Ediciones Rodio

o alianzas estratgicas para crecer en este sector, seal en aquel momento la cons-
tructora de Juan Miguel Villar Mir. Palabras que se llev el viento, ya que la construc-
tora contina con ese proyecto, pero an no ha anunciado otra inversin similar.
El mismo ao, Acciona anunci que el impulso de residencias de la tercera edad
formaba parte de su estrategia global. Cinco aos despus, esta declaracin de inten-
ciones ha quedado resumida en un punto ms de su plan de Responsabilidad Social
Corporativa, junto a aspectos como la rehabilitacin del patrimonio histrico o la
construccin de centros educativos.
Otra constructora que tambin pareci animarse a gestionar servicios para la ter-
cera edad fue ACS. En 2005, la empresa presidida por Florentino Prez se adjudic
la explotacin de una residencia en Valencia. Tres aos despus, lo que pareca el
comienzo de un plan de diversificacin se ha quedado en la explotacin de cinco
geritricos.
Actualmente, los fondos destinados por el Gobierno en 2008 no son suficientes
para desarrollar la Ley, las comunidades autnomas no pueden por si solas dar las
prestaciones contempladas en la Ley de Dependencia, las empresas miran hacia otro
lado y las dudas sobre la aplicacin de la Ley de Dependencia ponen en riesgo el de-
sarrollo de la misma.
3.2. Requisitos para el reconocimiento del derecho recogido

en la Ley de Dependencia (detallados en el artculo 5)
Todas las personas que, encontrndose en situacin de dependencia, deseen ac-
ceder a los servicios y prestaciones que establece la Ley de Dependencia, debern de
reunir los siguientes requisitos:
1. Tener nacionalidad espaola.
2. Encontrarse en situacin de dependencia en alguno de los grados establecidos
por la LAAD.
Ediciones Rodio 325

3. Residir en Espaa y haberlo hecho durante cinco aos. De stos, dos debern
ser inmediatamente anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud. Para
los menores de cinco aos el perodo de residencia se exigir a quien ejerza su
guarda y custodia.
4. Las personas que, aun reuniendo los requisitos sealados en los dos apartados an-
teriores, no tengan la nacionalidad espaola, se regirn por lo establecido en la Ley
Orgnica 4/2000, de 11 de enero sobre derechos y libertades de los extranjeros en
Espaa y su integracin social, en los Tratados Internacionales y en los Convenios
que se puedan haber suscrito con los diferentes pases de origen. Adems, se reco-
gen previsiones especiales para los menores que carezcan de la nacionalidad espa-
ola, para quienes se estar alo dispuesto en las Leyes del Menor vigentes, tanto de
carcter estatal como autonmica, as como en los Tratados Internacionales.
6. La ley no establece un mnimo o mximo de edad para recibir las ayudas, pero
establece una serie de peculiaridades especiales para los menores de 3 aos.
3.3. Calendario de aplicacin de la Ley de Dependencia

Inicialmente, la implantacin de la Ley de Dependencia sera progresiva, de ma-
nera que, el acceso a los servicios y recursos disponibles, se realizara gradualmente
en funcin del grado de dependencia de los solicitantes. El calendario de aplicacin
comenz en enero de 2007 con la entrada en vigor de la ley, comenzando por acceder
al Sistema los casos ms graves, las personas que se encuentran en situacin de gran
dependencia, las que necesiten ayuda con mayor urgencia y finalizar con la implan-
tacin de las ayudas a las personas con grado de dependencia moderado (2015).
Calendario inicial (Ley 39/2006) de aplicacin de la LAAD

Ao Grado de dependencia Nivel
2
2007 III (gran dependencia)
1
2008 2009 II (severa) 2
2009 2010 II (severa) 1
2011 2012 I (moderada) 2
2013 2014 I (moderada) 1
En el RD 1051/2013, de 27 de diciembre, se unifica todas las normas relativas a las

prestaciones y servicios que han sido dictadas en desarrollo de la Ley 39/2006, de 14
de diciembre, con la finalidad de ordenar, simplificar y actualizar la normativa en un
nico texto normativo.
Como consecuencia de todo lo anterior, este Real Decreto establece la regulacin
de las prestaciones del SAAD, y determina las intensidades de proteccin de los ser-
vicios, compatibilidades e incompatibilidades entre los mismos y asegura la excepcio-
nalidad de la prestacin de cuidados en el entorno familiar, con el objetivo tambin de
mejorar la calidad en la atencin a las personas en situacin de dependencia.
326 Ediciones Rodio

No obstante, la comunidad autnoma o Administracin que, en su caso, tenga la

competencia, podr dictar las disposiciones normativas que resulten necesarias para
la aplicacin de este Real Decreto.
Intensidad del servicio de ayuda a domicilio

segn grado y nivel de dependencia
Grado y nivel Horas de atencin
Grado III. Gran Dependencia
Nivel 2 Entre 70 y 90 horas mensuales.
Grado II. Dependencia severa
Grado I. Dependencia moderada
3.4. Pasos a seguir

Todas las personas que, encontrndose en situacin de dependencia y reuniendo
los requisitos marcados por la Ley, deseen acceder a los servicios y prestaciones esta-
blecidos en la Ley de Dependencia, debern de seguir los siguientes pasos:
Solicitar una evaluacin, en la autoridad competente de cada comunidad aut-
noma, para determinar el grado y nivel de dependencia. Esta solicitud puede
tramitarse a travs de los servicios sociales de los ayuntamientos y/o de los
centros de salud; o directamente en las unidades de evaluacin de incapacida-
des del IMSERSO o similar, de la comunidad autnoma a la que se pertenezca.
Obtener la acreditacin con el grado y nivel de dependencia, que tiene validez
para todo el Estado, independientemente de la comunidad autnoma en la que
se haya solicitado.
Solicitar, en la autoridad competente de cada comunidad autnoma, el Programa
Individual de Atencin con los servicios y/o prestaciones econmicas a recibir.
Obtener la resolucin con la aprobacin de la solicitud presentada.
Solicitar los servicios y/o prestaciones establecidos en la Ley de Dependencia.
3.5. Prestaciones contempladas en la Ley de Dependencia

(detalladas en el artculo 13)
El objetivo de las prestaciones de la Ley de Dependencia es atender a las personas en
situacin de dependencia para mejorar su calidad de vida. Estas prestaciones podrn ser
Ediciones Rodio 327

econmicas o en forma de servicios, e irn destinadas a promocionar la autonoma per-

sonal y atender las necesidades diarias de aquellos que no pueden valerse por s mismos.
La ley de dependencia da prioridad al catlogo de servicios. Las personas que,
encontrndose en situacin de dependencia, en un primer momento no puedan acce-
der a los servicios sociales del catlogo de servicios, tendrn derecho a una prestacin
econmica, de manera que puedan ser atendidos en un centro acreditado para la aten-
cin a la dependencia. As mismo, la ley contempla la posibilidad de que, las personas
en situacin de dependencia, reciban las ayudas econmicas para ser atendidos por
cuidadores no profesionales.
El acceso a los servicios dispuestos por la Ley de Dependencia estar regulado por
un calendario de aplicacin. Este calendario establece un orden de prioridades en
funcin del grado de dependencia y de la situacin econmica. La capacidad econ-
mica ser evaluada en funcin de la renta de la persona dependiente. En este orden de
prioridades tambin se tendr en cuenta la edad y tipo de servicio solicitado.
Atenciones especficas contempladas en la LAAD para los menores

de 3 aos
La disposicin adicional decimotercera de la LAAD establece una serie de modalida-
des de intervencin para los menores de 3 aos que acrediten situacin de dependencia:
Ayuda a domicilio (artculo 23).
Prestacin econmica vinculada al servicio (artculo17).
Prestacin econmica para cuidados en el medio familiar y apoyo a cuidadores
no profesionales (artculo18).
Asimismo la Ley contempla la elaboracin de un Plan Integral de Atencin por
parte de las Administraciones Pblicas para estos menores de 3 aos en situacin de
dependencia, que facilite la atencin temprana y la rehabilitacin de sus capacidades
fsicas, mentales e intelectuales.
Una vez definida la situacin personal, los profesionales de los servicios sociales
elaborarn un Programa Individual de Atencin, que incluir los servicios y presta-
ciones que el ciudadano necesite y que los poderes pblicos enen ahora por Ley la
obligacin de ofrecerles, siempre teniendo en cuenta el calendario de implantacin
progresiva de la Ley de Dependencia.
3.5.1. Prestacin de servicios (detallados en el artculo 15)

Las personas que, encontrndose en situacin de dependencia, obtengan la acredi-
tacin del Estado con el grado y nivel de dependencia, podrn acceder a los siguientes
servicios dispuestos por la Ley de Dependencia:
Servicios de Prevencin de las situaciones de dependencia.
Servicios de Teleasistencia.
328 Ediciones Rodio

Servicios de Ayuda a Domicilio, entre lo que se incluyen:

Atencin de las necesidades del hogar.
Cuidados personales.
Servicios de Centro de Da y Noche, que pueden ser:
Centro de Da para mayores.
Centro de Da para menores de 65 aos.
Centro de Da de atencin especializada.
Centro de Noche.
Servicios de Atencin Residencial, que pueden ser:
Residencias de personas mayores en situacin de dependencia.
Centros de atencin a personas en situacin de dependencia, en razn de
los distintos tipos de discapacidad.
3.5.2. Prestacin econmica

El SAAD contempla tres prestaciones econmicas:
Prestacin econmica vinculada al servicio (artculo 17).
Prestacin econmica para cuidados en el entorno familiar (artculo 18).
Prestacin econmica de asistencia personal (artculo 19).
La prestacin econmica vinculada al servicio: tiene carcter peridico y se re-
conocer en los trminos que se establezcan, nicamente cuando no sea posible el
acceso a un servicio pblico o concertado de atencin y cuidado a la dependencia. La
cuanta se otorga a la persona dependiente, en funcin del grado y nivel de depen-
Ediciones Rodio 329

dencia y de la capacidad econmica del beneficiario, de acuerdo con lo previsto en el

convenio celebrado entre la Administracin General del Estado y la correspondiente
Comunidad Autnoma.
Las Administraciones Pblicas competentes supervisarn, en todo caso, el destino

y utilizacin de esta prestacin al cumplimiento de la finalidad para la que fueron
concedidas.
Prestacin econmica vinculada al servicio

Tiene carcter peridico.
El beneficiario es la persona dependiente (no el familiar ni el cuidador).
Se otorga para la cobertura de los gastos del servicio previsto en el Programa Individual de
Atencin (PIA), siempre que no pueda ser prestado por el servicio pblico o concertado.
El servicio deber ser prestado por entidad o centro acreditado para la atencin a la depen-
dencia y cumplir los estndares de calidad (*).
La cuanta depende del grado y nivel de dependencia y de la capacidad econmica del bene-
ficiario.
La administracin pblica supervisar el destino y la utilizacin de la prestacin.
(*) Calidad en los servicios

Se establecern estndares esenciales de calidad para cada uno de los servicios que conforman el Catlogo
regulado en la LAAD, previo acuerdo del Consejo Territorial del SAAD.
Los centros residenciales para personas en situacin de dependencia habrn de disponer de un reglamento de
rgimen interior, que regule su organizacin y funcionamiento, que incluya un sistema de gesn de calidad y
que establezca la parcipacin de los usuarios, en la forma que determine la Administracin competente.
La prestacin econmica para cuidados en el entorno familiar: se reconocer,

excepcionalmente, cuando el beneficiario est siendo atendido por su entorno fami-
liar en su propio domicilio, y siempre que la vivienda rena las condiciones adecuadas
de convivencia y habitabilidad. El cuidador de la persona dependiente deber estar
dado de alta en la Seguridad Social y deber seguir las acciones de apoyo promovidas
para los cuidadores no profesionales.
330 Ediciones Rodio

El Consejo Territorial del SAAD acordar tanto las condiciones de acceso a esta
prestacin, en funcin del grado y nivel reconocido a la persona en situacin de depen-
dencia y de su capacidad econmica, as como aquellas acciones de apoyo al cuidador
no profesional que contemplarn programas de formacin, informacin y medidas para
atender los periodos de descanso y que, igualmente, deber ajustarse a las normas sobre
afiliacin, alta y cotizacin a la Seguridad Social que se determinen reglamentariamente.
Prestacin econmica para cuidados en el entorno familiar

Tiene carcter excepcional.
Se otorga cuando el dependiente no pueda acceder al servicio pblico o concertado y la
vivienda rena las condiciones adecuadas de habitabilidad y convivencia.
La cuanta depende del grado y nivel de dependencia y de la capacidad econmica del bene-
ficiario.
El beneficiario es un miembro de la familia (*) que har de cuidador no profesional.
El cuidador no profesional deber estar dado de alta en la Seguridad Social.
El cuidador no profesional deber seguir las acciones de apoyo promovidas por la Adminis-
tracin y cumplir sus estndares de calidad (**).
La administracin pblica supervisar el destino y la utilizacin de la prestacin.
(*) Requisitos y condiciones de la acvidad de los cuidadores no profesionales

Podrn asumir la condicin de cuidadores no profesionales su cnyuge y sus parientes por consanguinidad,
afinidad o adopcin, hasta el tercer grado de parentesco; excepcionalmente la administracin competente
podr permir la existencia de cuidados no profesionales por parte de una persona de su entorno que, aun
no teniendo parentesco, resida en el municipio de la persona en situacin de dependencia o en uno vecino
y lo haya hecho durante el perodo previo de un ao.
El Real Decreto 615/2007, de 11 de mayo, ha regulado la Seguridad Social de estos cuidadores no profesio-
nales mediante la suscripcin de un Convenio Especial a efectos de las prestaciones de jubilacin, incapa-
cidad permanente y muerte y supervivencia, derivadas de accidente, cualquiera que sea su carcter, o de
enfermedad, con independencia de su naturaleza.
Finalmente a los cuidadores no profesionales se les facilitar su incorporacin a programas de formacin,
informacin y descanso.
(**) Calidad en los servicios
Se establecern estndares esenciales de calidad para cada uno de los servicios que conforman el Catlogo
regulado en la LAAD, previo acuerdo del Consejo Territorial del SAAD.
Los centros residenciales para personas en situacin de dependencia habrn de disponer de un reglamento de
rgimen interior, que regule su organizacin y funcionamiento, que incluya un sistema de gesn de calidad y
que establezca la parcipacin de los usuarios, en la forma que determine la Administracin competente.
Ediciones Rodio 331

La prestacin econmica de asistencia personal: tiene como finalidad la promo-

cin de la autonoma de las personas con gran dependencia. Su objetivo es contribuir
a la contratacin de una asistencia personal, durante un nmero de horas, que facilite
al beneficiario el acceso a la educacin y al trabajo, as como una vida ms autnoma
en el ejercicio de las actividades bsicas de la vida diaria; el Consejo Territorial del
SAAD establecer las condiciones especficas de acceso a esta prestacin.
Prestacin econmica de asistencia personal

Tiene carcter especfico.
Su finalidad es promocionar la autonoma de la persona con gran dependencia, con indepen-
dencia de su edad.
Se otorga cuando el dependiente necesita de una asistencia personal para acceder a la educa-
cin, al trabajo y tener mayor autonoma para realizar las AVD de tipo bsico.
Contribuye a la contratacin de una asistencia personal que facilite al beneficiario una vida
ms autnoma, el acceso a la educacin y al trabajo y el ejercicio de las ABVD.
Las condiciones especficas de acceso a esta prestacin sern establecidas por el SAAD.
Dentro de ste ltimo apartado en La disposicin adicional tercera de la Ley de

Dependencia, se contempla que la Administracin General del Estado y las Admi-
nistraciones de las Comunidades Autnomas podrn establecer acuerdos especficos
para la concesin de ayudas econmicas que faciliten la autonoma personal. Bajo
la forma de subvencin estas ayudas irn destinadas a:
A apoyar a la persona con ayudas tcnicas o instrumentos necesarios para el
normal desenvolvimiento de su vida ordinaria.
A facilitar la accesibilidad y adaptaciones en el hogar que contribuyan a mejo-
rar su capacidad de desplazamiento en la vivienda.
La Cuanta de la prestacin econmica a reconocer a cada beneficiario y su ac-
tualizacin anual se regul mediante un nuevo indicador recogido en el RD 570/2011,
de 20 de abril.
Deducciones a la cuanta de las prestaciones econmicas contemplas

por Ley
En los supuestos en que el beneficiario sea titular de cualquier otra prestacin de
anloga naturaleza y finalidad establecida en otro rgimen pblico de proteccin so-
cial, del importe a reconocer, se deducirn las siguientes prestaciones:
El complemento de gran invalidez.
El complemento de la asignacin econmica por hijo a cargo mayor de 18 aos
con un grado de minusvala igual o superior al 75 %.
El complemento por necesidad de tercera persona de la pensin de invalidez
no contributiva.
El subsidio de ayuda a tercera persona previsto en la 13/1982, de 7 de abril, de
Integracin Social de los Minusvlidos (LISMI).
332 Ediciones Rodio

Tratamiento fiscal de las prestaciones econmicas por dependencia

Se ha aadido un nuevo apartado al artculo 7 de texto refundido de la Ley del Im-
puesto sobre la Renta de las Personas Fsicas, determinando como rentas exentas las
prestaciones econmicas pblicas vinculadas al servicio para cuidados en el entorno
familiar y de asistencia personalizada derivadas de la Ley de Dependencia.
La LAAD y las personas que tienen reconocida la gran invalidez o la

necesidad de ayuda de tercera persona
La Disposicin Adicional Novena de la LAAD, estipula que quienes tengan reco-
nocida la pensin de gran invalidez o la necesidad de asistencia de tercera persona
segn el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de Procedimiento para el reco-
nocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala, tendrn reconocido
el requisito de encontrarse en situacin de dependencia, en el grado y nivel que se
disponga en el desarrollo reglamentario de esta Ley.
Ediciones Rodio 333

Tema 72
Valoracin e intervenciones en el
hospital para promover la autonoma
y prevenir la dependencia en las
patologas ms prevalentes
(AVC, fractura de caderas en los
mayores de 65 aos, etc.)
ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Valoracin
3. Intervencin
3.1. Paciente con ACV
3.2. Paciente con ciruga de cadera
3.3. Paciente con Enfermedad Respiratoria (EPOC, Neumona, etc.)
3.4. Paciente con sndrome coronario
336 Ediciones Rodio

Tema 72. Valoracin e intervenciones en el hospital para promover la autonoma
1. INTRODUCCIN
La actuacin temprana por parte del personal de enfermera sobre el enfermo hos-
pitalizado es de gran importancia para prevenir la dependencia, mxime si el indivi-
duo es frgil o presenta algn grado de discapacidad.
La implicacin enfermera se orientar hacia las necesidades individuales de cada
paciente y de sus familiares, identificando problemas de salud para garantizar la au-
tonoma y evitar en la medida de lo posible el ingreso del paciente en el centro hos-
pitalario.
La participacin ir encaminada a informar y adiestrar al enfermo y a su familia
en el manejo de los efectos secundarios de la medicacin y en los sntomas de agrava-
cin de la enfermedad.
El personal de enfermera tambin servir de punto de referencia en el tratamiento
y de filtro o enlace entre el paciente y el especialista.
Adems, facilitar la continuidad de cuidados entre la atencin especializada y la
primaria.
Determinar necesidades individuales del enfermo y su familia.

enfermera hospitalaria
Identificar problemas de salud actuales y futuros.

Intervencin de
Garantizar la autonoma del paciente.

Informar y adiestrar en los efectos secundarios del tratamiento.
Informar y adiestrar en los sntomas de agudizacin o agravacin de la enfermedad.
Servir de punto de referencia en el tratamiento.
Ser filtro o enlace con el especialista.
Facilitar la continuidad de cuidados con la atencin primaria.
2. VALORACIN
Dicho esto es necesario conocer, si es posible, el estado previo del paciente hospi-
talizado y el estado funcional en el que ingresa para cuantificar el grado de autonoma
que conserva. Hay que pensar que las personas mayores son ms frgiles y se deterio-
ran antes que las jvenes. No debe olvidarse tampoco, que el anciano puede ser vlido
en el domicilio y deteriorarse el mismo da del ingreso a consecuencia de una cada,
un ACV, agudizacin de un EPOC, etc.
El personal de enfermera se apoyar en escalas validadas que cuantifiquen el es-
tado de integridad o deterioro cognoscitivo, estado de la piel y la capacidad para el
desempeo de las actividades de la vida diaria, as como se existen continencia de
esfnteres o no.
Ediciones Rodio 337

A modo didctico y sin pretender describir cada una de las escalas de evaluacin
del estado funcional citaremos las ms utilizadas:
Para cuantificar el grado de capacidad cognoscitiva se utilizar el Mini Examen
Cognoscitivo (validado por Lobo y cols), cuyo punto de corte variar en funcin
de la existencia de lesin neurolgica o no (28 no neurolgico, 16 neurolgico).
MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO
Paciente .......................................................................................................................................... Edad ....................
Ocupacin ...................................... Escolaridad ................. Examinado por ............................ Fecha.................
ORIENTACIN PUNTOS
Dgame el da .............. Fecha ................Mes ..................... Estacin....................... Ao .......... ................. (5)

Dgame el hospital (o el lugar) ................................................................................. Planta.......
Ciudad.................................................. Provincia .............................. Nacin.............................. ................. (5)
FIJACIN
Repita estas tres palabras: Presenta-Caballo-Manzana

(Repetir hasta que las aprenda) .................................................................................................... ................. (3)
CONCENTRACIN Y CLCULO
Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando? .................................. ................. (5)

Repita estos nmeros: 5 - 9 - 2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs ............................................................................................................................ ................. (3)
MEMORIA
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ................. (3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN
Mostrar un bolgrafo Qu es esto? Repetirlo con el reloj ..................................................... ................. (2)

Repita la frase: En un trigal haba cinco perros ................................................................... ................. (1)
Una manzana y una pera son frutas verdad? Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato? ....................................................................................................... ................. (2)
Ahora hacia atrs Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa .. ................. (3)
Lea esto y haga lo que dice. CIERRE LOS OJOS ..................................................................... ................. (1)
Escriba una frase............................................................................................................................. ................. (1)
Copie el dibujo
................. (1)
PUNTUACIN TOTAL .............................................. (35)

Nivel de conciencia
Ciego Sordo Otros
338 Ediciones Rodio

El grado de autonoma personal en el autocuidado se mide con el ndice de

Barthel. Existen varias modificaciones y adaptaciones de la escala original pero
ninguna la mejora.
ndice de Barthel Puntos

Totalmente independiente 10
Comer Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
Dependiente 0
Independiente: entra y sale solo del bao 5

Lavarse
Dependiente 0
Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse,

atarse los zapatos 10
Vestirse
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, ma-

Arreglarse quillarse, etc. 5
Dependiente 0
Continencia normal 10
Deposiciones
Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda
(Valrese la para administrarse supositorios o lavativas 5
semana previa)
Incontinencia 0
Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una

Miccin puesta 10
(Valrese la Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda
semana previa) para cuidar de la sonda 5
Incontinencia 0
Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10

Usar el retrete Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
Dependiente 0
Independiente para ir del silln a la cama 15

Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
Trasladarse
Necesita gran ayuda,pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
Dependiente 0
Independiente, camina solo 50 metros 15

Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros 10
Deambular
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 1
Independiente para bajar y subir escaleras 10

Escalones Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo 5
Dependiente 0
Total:
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Ediciones Rodio 339

Resultado y grado de dependencia

<20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
>=60 Leve
100 Independiente
Para valorar el riesgo de desarrollar lceras por presin se utiliza la escala de

Norton (punto de corte 16) y la escala de Braden
Escala de Norton
Condicin fsica Actividad Incontinencia
Buena 4 Deambula 4 Control 4
Regular 3 Deambula con ayuda 3 Ocasional 3
Pobre 2 Cama / silla 2 Urinaria o Fecal 2
Muy mala 1 Encamado 1 Urinaria y Fecal 1
Riesgo Puntos
Estado mental Movilidad
Muy alto 5-9
Orientado 4 Total 4
Alto 10-12
Aptico 3 Disminuida 3
Medio 13-16
Confuso 2 Muy limitada 2
Mnimo >16
Inconsciente 1 Inmvil 1
3. INTERVENCIN
Como ya se mencion en la introduccin del captulo, la intervencin enfermera
en el paciente hospitalizado debe ir encaminada a dos hechos principales: prevenir la
prdida de autonoma y ser puente de enlace entre el especialista y el centro de salud.
Adems de esto, debe observar, por ser comn a toda intervencin los siguientes hechos:
INTERVENCIONES COMUNES A TODOS LOS PLANES DE CUIDADOS

- 7310 Cuidados de enfermera al ingreso
- 7920 Documentacin
- 6680 Monitorizacin de los signos vitales
- 7460 Proteccin de los derechos del paciente
- 7370 Planificacin del alta
- 8140 Informe de turnos
- 8060 Trascripcin de rdenes
340 Ediciones Rodio

3.1. Paciente con ACV

En el paciente con ACV los objetivos de enfermera irn encaminados hacia:
a) La deteccin de los sntomas y signos de inestabilidad fisiolgica, para lo que
habr de hacerse una valoracin focalizada.
b) Poner en prctica de forma segura las rdenes y protocolos mdicos.
Monitorizacin focalizada:
Detectar los signos y sntomas de las complicaciones mdicas.
Comprobar signos / sntomas de aumento de la presin intracraneal (PIC),
tales como:
La Escala de coma de Glasgow (respuestas verbal, apertura palpebral y mo-
tora). (Anexo I).
Examinar los cambios en las constantes vitales (pulso, respiracin, presin
arterial).
Examinar las reacciones oculares.
Monitorizacin del estado neurolgico mediante la Escala Canadiense
(Anexo II).(2)
Evaluacin de las actividades de la vida diaria con la Escala de Barthel
(Anexo III).(2)
Detectar la presencia de: vmitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquie-
tud, respiracin forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectua-
les, etc.).
Valorar signos / sntomas de estreimiento.
Controlar los signos / sntomas de neumona, como por ejemplo:
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Fiebre, escalofros (repentinos o graduales).
Tos productiva.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios.
Dolor pleurtico.
Controlar los signos / sntomas de atelectasia:
Dolor pleurtico.
Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios.
Taquicardia.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Temperatura elevada.
Disnea acentuada.
Cianosis.
Valorar disfagia (valorar la deglucin) en todos los pacientes antes de adminis-
trar cualquier alimento slido o lquido.
Ediciones Rodio 341

Comprobar la sangre oculta en heces.

Evaluar:
Los niveles bajos de sodio en plasma.
Cantidad elevada de sodio en orina.
Densidad elevada de la orina.
Comprobar los signos / sntomas de diabetes inspida, entre ellos:
Diuresis excesiva.
Sed.
Nivel elevado de sodio en plasma.
Densidad baja.
Controlar la temperatura corporal. La temperatura >375C se asocia con un
peor pronstico. El aumento de la temperatura se asocia con un dao neuronal
ms severo. La constriccin de la pituitaria hipotalmica puede poner en peli-
gro el mecanismo de regulacin de la temperatura corporal.
Control de la Tensin Arterial. En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la
Tensin Arterial. Esta hipertensin es reactiva al dao cerebral isqumico y no
debe tratarse casi nunca, ya que al disminuir la presin de perfusin empeorara la
isquemia focal. Lo ideal es mantener en el paciente una moderada hipertensin.
Labilidad emocional. Trastorno orgnico a menudo asociado al Ictus. El enfer-
mo que presenta esta alteracin experimentar cambios bruscos e inexplica-
bles de humor, pasando fcilmente de la risa al enfado y al llanto.
Intervenciones de enfermera relacionadas con la prescripcin mdica:
Estudios diagnsticos.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma completo. Evaluar posible anemia con dficit de oxgeno, po-
licitemia y trombocitosis como posibles factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular.
Perfil bioqumico de Medicina Interna:
La presencia de una urea y cido rico elevados son factor de riesgo
cardiovascular.
Glucosa elevada. Es un factor favorecedor en el Ictus agudo.
Diabetes. Es un factor de riesgo cardiovascular.
Perfil heptico. Bsqueda de posible afectacin heptica, para determi-
nar tratamientos.
Estudio lipdico. LDL alto, HDL bajo, triglicridos altos: factor de riesgo
vascular.
B12. Un nivel bajo se relaciona con factor de riesgo vascular, riesgo de de-
terioro cognitivo.
cido flico. Niveles bajos se relaciona con riesgo de Ictus aterotrombtico.
Hormonas tiroideas (T4 libre, TSH). El hipertiroidismo puede ser causa de FA.
342 Ediciones Rodio

Proteinograma. Valora el perfil de nutricin, procesos inflamatorios, enfer-

medades hematolgicas y procesos que aumentan la viscosidad hemtica.
Protena C Reactiva (PCR). Niveles elevados indican un proceso inflama-
torio (arteritis).
PCR ultrasensible. Un valor elevado es un marcador de ateroesclerosis, fac-
tor de riesgo cardiovascular (aumento de eventos cardiovasculares).
Homocistena. Un valor elevado es un factor de riesgo vascular.
Enzimas cardacas en pacientes con historia de enfermedad coronaria, elec-
trocardiograma (ECG) de isquemia miocrdica o por protocolo en Cdigo
Ictus. Las enzimas cardacas estn indicadas en los casos en que el ECG
sugiera un infarto agudo de miocardio (IAM) concomitante.
Gasometra en pacientes con sospecha de hipoxemia indica la severidad de
la misma y los trastornos cido-base.
Sedimento y creatinina en orina.
Microalbuminuria en orina. Cuando est elevada es un marcador de riesgo
ateroesclertico, detecta nefropata hipertensiva, diabtica
Estudio de coagulacin. Nos indica si es posible la fibrinolisis, valora el ini-
cio de anticoagulacin o riesgo de Ictus por aumento de factores de coagu-
lacin.
Estudio de hipercoagulabilidad. Se realiza para descartar alteraciones en
la cascada de coagulacin que puedan favorecer la aparicin de trombos.
Incluido en el protocolo de Ictus juvenil (< 55 aos).
Estudio inmunolgico. Para descartar enfermedades de origen inmune (Lu-
pus, vasculitis, conectinopatas, sndrome antifosfolpido), que puedan au-
mentar el riesgo vascular. Incluido en el protocolo de Ictus juvenil (< 55 aos).
Hemoglobina glicosilada srica. Niveles elevados indican un mal control de
Diabetes o diagnstico de Diabetes.
Glucemia capilar (cada 6 horas, las primeras 24 horas de ingreso o hasta
normalizacin). El control de la glucemia es fundamental, no slo porque
la hiperglucemia produce sntomas similares, sino, tambin, por demos-
trarse, mediante distintos estudios, que la hiperglucemia aumenta la mor-
bimortalidad en estos pacientes, debindose establecer como objetivo man-
tener glucemias
Pruebas radiolgicas:
Tomografa axial computarizada (TAC) craneal. Indicado en el diagnstico
inicial.
TAC craneal perfusin (indicado en pacientes con Ictus isqumicos que
sean posibles candidatos a tratamiento de reperfusin, es decir, en los C-
digos Ictus). Indicado en el diagnstico inicial.
AngioTAC (en todos los casos de Cdigo Ictus). Indicado en el diagnstico
inicial.
Ediciones Rodio 343

Resonancia Magntica: Indicada en los siguientes casos para la bsqueda

de etiologa del Ictus:
En pacientes con alergia a contrastes yodados.
Siempre que exista discordia entre la clnica y un TAC craneal.
Para estudio especfico en una lesin observada en un TAC.
Para estudio de posibles lesiones en fosa posterior.
En casos de sospecha de diseccin carotdea o de trombosis venosa ce-
rebral.
Para estudio de hematomas en fase de resolucin, con el fin de descartar
malformacin vascular subyacente.
Eco-Doppler y Doppler de Troncos Supraarticos (TSA) y Transcraneal
(TCA).
Ecocardiograma transtorcico o transesofgico. Indicado para la bsqueda
de la etiologa del Ictus y descartar origen cardioemblico.
Radiografa (Rx) de Trax. Indicado en pacientes con sospecha de patolo-
ga cardaca, edema pulmonar o aspiracin.
Monitorizacin cardaca continua, despus de realizar ECG de doce derivacio-
nes, dado que la liberacin de catecolaminas puede disparar el desencadena-
miento de arritmias.
ECG-Holter. Indicado al alta, si ICTUS emblico y posible FA paroxstica.
Pulsioximetra.
Terapias:
Administracin de frmacos segn prescripcin facultativa, para el trata-
miento de:
La hipertermia.
Las alteraciones de la tensin arterial.
El dolor.
Los trastornos metablicos: hiperglucemia.
Antitrombtico (tratamiento antiagregante, tratamiento anticoagulante).
Neuroprotector.
Las crisis epilpticas.
El sndrome confusional agudo y la agitacin.
Las complicaciones cardacas (alteraciones ECG y de repolarizacin,
arritmias, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, endocarditis
infecciosa).
Las complicaciones respiratorias: hipoventilacin/broncoespasmo,
tromboembolismo pulmonar agudo, infeccin respiratoria.
La infeccin del tracto urinario.
El manejo de las complicaciones hemorrgicas.
344 Ediciones Rodio

Recanalizadores en el Ictus isqumico: trombolisis intravenosa o sist-

mica, fibrinolisis intraarterial (con o sin embolectoma).
Fibrinolisis combinada (endovenosa e intraarterial).
Endovasculares sin fibrinolisis.
La hemorragia cerebral y subaracnoidea.
Valoracin de la deglucin.
Sondaje urinario si existiera retencin, insuficiencia renal o insuficien-
cia cardaca.
Profilaxis de la lcera gastroduodenal de estrs.
Manejo de los pacientes alcohlicos o desnutridos.
Tratamiento quirrgico. Las opciones quirrgicas de uso en la prevencin
de ms accidentes cerebrovasculares y/o para mejorar el flujo sanguneo
cerebral, incluyen:
Endarterectoma carotdea.
Stent carotdeo o intracraneal.
Angioplastia transluminal percutnea.
Revascularizacin cerebral: bypass de la cartida externa a la interna.
Escala de Glasgow
Respuesta verbal
Paciente orientado que conversa 5
Desorientado que conversa 4
Palabras inteligibles, pero sujeto que no conversa 3
Sonidos ininteligibles, quejidos 2
No habla incluso con aplicacin de estmulos dolorosos 1
Respuesta apertura palpebral
Apertura palpebral espontnea 4
El sujeto abre los ojos slo con estmulos verbales 3
La vctima abre los ojos slo con estmulos dolorosos 2
No hay apertura palpebral 1
Respuesta motora
Cumple rdenes 6
En respuesta a estmulo doloroso
Localiza e intenta retirar la zona corporal, del estmulo 5
Retira la zona corporal, del estmulo 4
Postura de flexin 3
Postura de extensin 2
Ningn movimiento de las extremidades 1
Ediciones Rodio 345

3.2. Paciente con ciruga de cadera

En el paciente con ciruga de cadera se debe observar lo siguiente:
1. Objetivos Generales
Proporcionar la mejor calidad en los cuidados de enfermera.
Observar aparicin de complicaciones que pudieran agravar su estado de salud.
Proporcionar el apoyo necesario para su autocuidado y restablecimiento de
su auto-dependencia.
Unificacin de criterios en los cuidados de enfermera.
2. Objetivos Especficos
Evitar el desplazamiento de la fractura.
Estabilizar la fractura.
Control del dolor.
Ingreso del paciente en la unidad

Recepcin del enfermo. El personal de enfermera responsable se identificar
ante el paciente. Ser acompaado por el personal de la unidad a la habitacin
y cama asignada, dndole las primeras instrucciones. El personal auxiliar de
enfermera le facilitar toalla, esponja, vaso, etc.
Se revisar la Historia Clnica, comprobando que estn completas las pruebas
preoperatorios (EKG, RX de trax, analtica con hemograma, bioqumica y
coagulacin) y la toma de constantes.
Se realizar la valoracin de enfermera al ingreso siguiendo las 14 necesidades
bsicas del paciente segn Virginia Henderson y el PAE..
Se avisar al traumatlogo para que paute tratamiento, si no lo hubiese prescri-
to ya en el servicio de urgencias.
Se valorar el riesgo de presentar UPP. Si es un paciente geritrico (>65 aos)
con moderado o alto riesgo, se implantar de inmediato el protocolo de pre-
vencin de UPP y el de riesgo de accidentes.
Se le pedir una dieta adecuada a sus patologas previas.
Se valorar el sondaje vesical en caso de incontinencia o de ciruga inminente.
Se canalizar va en el lado contrario a la fractura, al ser posible de 18 Ch, co-
locndole obturador, al no ser que necesitase sueroterapia continua, en tal caso
se le colocar llave de tres vas.
Se le informar y educar en los movimientos a realizar apoyndose en la pierna
no afectada para hacer automovilizaciones frecuentes en evitacin de puntos de
presin en glteos, cccix y espalda y para la ayuda de la colocacin de cuas.
Se comprobar si en urgencias se le ha puesto profilaxis antitrombtica pautada
en el tratamiento. Si no es as se proceder a ello y se dejar pautado cada 24 horas.
El da de la intervencin solo se le pondr 6h despus de salir de Quirfano y
se volver a pautar cada 24 horas.
346 Ediciones Rodio

Intervenciones de enfermera relacionadas con la prescripcin mdica

Durante su estancia:
Administracin del tratamiento pautado.
Cuidados de va venosa perifrica segn protocolo.
Valoracin del estado nutricional e hidratacin.
Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel.
Control de la eliminacin por todas la vas corporales.
Mantener la correcta alineacin del miembro.
En caso de la traccin esqueltica, realizar cura diaria dejando gasas im-
pregnadas con alcohol de 70.
Cura de UPP segn protocolo de la unidad.
Llega a planta desde el quirfano:
Toma de constantes.
Comprobar apsito y drenajes.
Vigilar diuresis.
Control del dolor.
Mirar hora de salida de quirfano y comenzar con tolerancia y administra-
cin de antitrombtico 6 horas despus.
Indicar al enfermo que debe permanecer en decbito supino las primeras
24 horas.
A las 48 horas, si no hay contraindicacin mdica:
Se realizar cura estril de la herida quirrgica.
Se retirar redon, si lo hubiera, y sonda vesical.
Se suspender sueroterapia y se obturar va con bioconector.
Se levantar, a silla dura si se le ha implantado una PTC o a silln blando
si ha sido una osteosntesis.
Alta de enfermera:
Elaboracin del alta de enfermera remitiendo una copia al enfermero/a del
centro de salud o residencia para la continuidad de los cuidados de enfermera.
Asegurarse que el paciente tiene todas sus pertenencias y la documentacin
relativa al alta mdica.
Educacin sanitaria sobre el tratamiento antitrombtico domiciliario.
3.3. Paciente con Enfermedad Respiratoria (EPOC, Neumona, etc.)

En el paciente con Enfermedad Respiratoria (EPOC, Neumona, etc.)
Monitorizacin focalizada
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
Ediciones Rodio 347


Oxigenoterapia:
Colocar al paciente en posicin que alivie la disnea.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefac-
tado y humidificado.
Administrar oxigeno seco (humidificado, si procede).
Controlar la eficacia de oxigenoterapia.
Proporcionar oxgeno durante los traslados.
Administracin de medicacin:
Verificar la orden mdica antes de administrar el frmaco.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones
respecto a los medicamentos.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente.
Fisioterapia respiratoria:
Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
Administrar tratamiento con aerosol si est indicado.
Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo.
Manejo de la energa:
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.
Vigilar la respuesta cardio-respiratoria a la actividad.
Ayudar al paciente a reconocer los signos y sntomas de fatiga que requie-
ran una disminucin de la actividad.
Manejo intestinal:
Tomar nota del ltimo movimiento intestinal.
Observar si hay signos y sntomas de diarrea, estreimiento e impactacin.
Manejo del estreimiento/impactacin:
Vigilar la aparicin de signo y sntomas de estreimiento.
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos a menos que est contraindicado.
Ayuda con el autocuidado:
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
su autocuidado.
Ensear a la familia a fomentar la independencia para intervenir solamente
cuando el paciente no pueda realizar la accin dada.
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal:
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
Mantener la intimidad mientras se viste el paciente.
348 Ediciones Rodio

Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso:

Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter venoso.
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica.
Disminucin de la ansiedad:
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que
se ha de experimentar durante el procedimiento.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Proporcionar informacin objetiva respecto al Dx, Tt y pronstico.
Mejorar el sueo:
Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de
cuidados.
Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias
fsicas, (dolor/molestia, frecuencia urinaria) y/o psicolgicos.
Ajustar el ambiente.
Mantenimiento de la salud bucal:
Establecer una rutina de cuidados bucales.
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral si es necesario.
Observar si hay signos y sntomas de micosis.
Enseanza: proceso de enfermedad:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el
proceso de enfermedad especfico.
Ensear al paciente medidas para controla/minimizar sntomas si procede.
Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que debe
informar al cuidador, si procede.
Enseanza: medicamentos prescritos:
Ensear al paciente a reconocer las caractersticas distintivas del /de los
medicamento/s.
Informar al paciente acerca del propsito y accin.
3.4. Paciente con sndrome coronario
Monitorizacin focalizada
Vigilar la frecuencia cardaca y ritmo.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Vigilar coloracin de la piel y mucosas.
Control de tensin arterial y temperatura.
Ediciones Rodio 349


Administracin de analgsicos:
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al mdicamente, dosis y fre-
cuencia del analgsico prescrito.
Evaluar y registrar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus
de cada administracin y observar reacciones adversas.
Manejo del dolor:
Realizar valoracin exhaustiva del dolor.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspon-
dientes.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Manejo intestinal:
Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal.
Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes
con anterioridad.
Observar si hay signos y sntomas de diarrea, estreimiento e impactacin.
Manejo el estreimiento/impactacin:
Identificar los factores que pueden ser causa del estreimiento o que con-
tribuyan al mismo.
Fomentar el aumento de la ingesta de lquidos, a menos que est contrain-
dicado.
Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede.
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal:
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
Mantener la intimidad mientras se viste el paciente.
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene:
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
los autocuidados.
Disminucin de la ansiedad:
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que
se han de experimentar durante el procedimiento
Presencia:
Mostrar una actitud de aceptacin.
Escuchar las preocupaciones del paciente.
Establecer contacto fsico con el paciente para expresar la consideracin, si
resulta oportuno.
Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
350 Ediciones Rodio

Mejorar el sueo:
Incluir el ciclo regular de sueo/vigilia del paciente en la planificacin de
cuidados.
Ensear al paciente a controlar las pautas del sueo.
Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo una activi-
dad que favorezca la vigilia, si procede.
Manejo ambiental:
Crear un ambiente seguro para el paciente.
Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
Limitar las visitas.
Manejo de las vas areas:
Administrar aire u oxgeno humidificados, si procede.
Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea.
Monitorizacin de los signos vitales:
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado
respiratorio, si procede.
Oxigenoterapia:
Restringir el fumar.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefac-
tado y humidificado.
Educacin sanitaria:
Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir, hacer ejer-
cicios...
Fomento del ejercicio:
Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud.
Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
Manejo de la nutricin:
Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
Ediciones Rodio 351

Tema 73
Cuidados y tcnicas (I):
cuidados bsicos en hospital y
domicilio del paciente encamado.
Recogida de muestras. Oxigenoterapia.
Ventilacin mecnica. Espirometra.
Aspiracin de vas altas.
Monitorizacin de constantes
vitales. Vendajes e inmovilizaciones.
Traumatismos y heridas
ndice esquemtico
1. Cuidados bsicos en hospital y domicilio del paciente encamado
2. Recogida de muestras
3. Oxigenoterapia
3.1. Sistemas de administracin
3.2. Complicaciones
3.3. Cuidados
4. Aerosolterapia
4.1. Nebulizadores
4.2. Inhaladores
5. Ventilacin mecnica
5.1. Criterios de prescripcin de VM
5.2. Modalidades respiratorias
5.3. Parmetros a tener en cuenta
5.4. Complicaciones de la VM
5.5. Motivos de alarma
5.6. Cuidados de enfermera
6. Pruebas respiratorias
6.1. Espirometra (spiros: soplar; metra: medida)
7. Fisioterapia respiratoria. Aspiracin de vas altas
7.1. Drenaje postural
7.2. Aspiracin de secreciones
7.3. Clapping o vibracin, percusin teraputica
7.4. Ejercicios respiratorios
8. Monitorizacin de constantes vitales
8.1. Frecuencia cardaca
8.2. Temperatura corporal
8.3. Electrocardiograma
8.4. Respiracin
8.5. Tensin arterial
8.6. Presin venosa central
8.7. Pulsioximetra
9. Vendajes e inmovilizaciones
10. Traumatismos
11. Heridas
354 Ediciones Rodio

Tema 73. Cuidados y tcnicas (I)
1. CUIDADOS BSICOS EN HOSPITAL Y DOMICILIO DEL PACIENTE

ENCAMADO
Los cuidados del paciente encamado estn encaminados a fomentar la comodi-
dad, la seguridad y la prevencin de complicaciones. El procedimiento incluye:
Explicar al paciente y/o familia las razones del encamamiento.
Colocar al paciente con una correcta alineacin corporal, manteniendo la ropa
de cama estirada y sin arrugas.
En caso necesario, colocar dispositivos que protejan al paciente, como baran-
dillas que deben subirse si lo precisa.
Realizar cambios posturales segn el estado de la piel, valorando el estado de
la misma y riesgo de integridad cutnea (ver diagnsticos de enfermera/inter-
venciones NIC)
Apoyar al paciente en las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD I. Bar-
thel) y realizar el aseo en cama.
Monitorizar constantes vitales y estado respiratorio. Nivel de dolor (Escala
analgica EVA)
Prevencin y manejo del estreimiento
Valoracin del riesgo de lceras por presin (escalas validadas: EMINA/BRA-
DEN) y ajustar intervenciones/actividades en funcin del estado de la piel.
2. RECOGIDA DE MUESTRAS
Los requerimientos ms importantes en el procedimiento de recogida de muestras son:
Identificacin del paciente y circunstancias especiales.
Comprobar la indicacin del procedimiento, preparacin necesaria (material
necesario y en condiciones de uso).
Informar al paciente (procedimiento, postura, responder dudas) y respeto de
su intimidad
Vigilancia de aparicin de complicaciones.
Cumplimentar datos en registros de enfermera tras la recogida.
Procedimientos ms habituales de recogida de muestras

Hemocultivo: consiste en la extraccin de forma asptica (se precisan guantes
estriles) de una o varias muestras de sangre en general antes de instaurar el
tratamiento antibitico o antes de las siguientes dosis si ya est instaurado para
determinar los grmenes presentes en el torrente circulatorio en un medio de
crecimiento adecuado. Si son varias es preciso indicar el orden de extraccin
de las mismas as como registro de datos solicitados como tipo de va de ex-
traccin, nivel de fiebre, etc guardando el tiempo de espera entre una y otra.
Ediciones Rodio 355

Gasometra arterial: consiste en la canalizacin de una arteria para extrac-

cin de sangre arterial seleccionando como zonas de puncin por orden: ra-
dial, humeral y femoral (comprobar circulacin colateral previa: test de Allen)
para posterior anlisis. Si debe realizarse con oxigenoterapia: colocar oxgeno
al paciente 20 minutos antes y anotar concentracin y caudal de 02 en peticin.
Extraccin de sangre con jeringa o sistema de vaco: acceso de va vascular
venosa perifrica para extraer sangre venosa para su posterior anlisis. Puede
realizarse con jeringa o sistema de vaco.
Glucemia capilar: determina mediante el uso de tiras reactivas el nivel de glucosa
en sangre perifrica. Evitar el uso de alcohol para no interferir en los resultados.
Puncin lumbar: introduccin percutnea de un catter en el espacio subarac-
noideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5. Es preciso vigilar
el estado neurolgico as como la T/A tras la puncin. La complicacin ms
frecuente es la cefalea.
Toma de esputos: extraccin de expectoracin para anlisis evitando hacerlo
tras las comidas.
Exudado vaginal: toma de exudado de vagina para posterior anlisis.
Glucosuria y cetonuria: determinacin asptica de glucosa y cetona en orina
con fines diagnsticos.
Sedimento y urocultivo de orina: consiste en la recogida de orina. En paciente
portador de sonda vesical se utiliza el dispositivo de ltex o silicona de la bolsa
mediante jeringuilla y si no dispone de este dispositivo se punciona en la sonda
en el lado opuesto al baln. Para urocultivo si el paciente no est sondado debe
lavarse previamente y desechar el primer chorro de orina para recogida pos-
terior de la muestra desde el vaso estril donde miccione sin tocar los bordes.
3. OXIGENOTERAPIA
El objetivo de la oxigenoterapia es administrar oxgeno manteniendo unos niveles
de oxigenacin adecuados con fines teraputicos para mejorar la capacidad respira-
toria evitando la hipoxia tisular provocada por la existencia de alteraciones orgnicas
que dificultan la ventilacin.
La cantidad de oxgeno en el aire inspirado debe ser tal que su presin parcial en
el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es
necesario que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal
de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo.
3.1. Sistemas de administracin

Se dividen en dos grandes grupos segn sean capaces de aportar una cantidad de
gas en la va area suficiente para cubrir la demanda inspiratoria del paciente:
Sistemas de alto flujo: mascarillas tipo Venturi (Multivent, VentiMask, Cambe-
ll) y los nebulizadores de pared.
356 Ediciones Rodio

Sistemas de bajo flujo (cnulas o gafas nasales,mascarillas simples de oxgeno

y mascarilla con reservorio).
3.1.1. Sistemas de alto flujo

Es aquel en el que el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para
proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, todo el gas que respira el paciente
es aportado por el equipo con concentraciones de oxgeno precisa y regular (24-60%).
Proporcionan una FiO2 (fraccin inspiratoria de O2 o concentracin de O2 in-
halado: expresado en tanto por 1 o por ciento) constante y definida independiente
del patrn ventilatorio del paciente pudindose controlar tambin la temperatura y
humedad del gas inspirado.
El mecanismo Venturi basado en el principio de Bernoculli es el utilizado por la
mayora de los sistemas de alto flujo: las aperturas laterales entre las zonas de estre-
chez y la mascarilla provocan una presin negativa que arrastra el aire ambiente hacia
el interior de sta. Segn el dimetro del orificio y el flujo de O2 procedente de la fuen-
te vara la intensidad del efecto creciendo el flujo hasta un punto en que se mantiene
constante de manera que con ese flujo crtico y ese orificio conseguimos una mezcla
final con una FiO2 constante.
Mascarilla venturi (ventimax): contiene una ruedecilla regulable que permite se-
leccionar la concentracin de O2 que se quiere administrar indicando en el exterior
del dispositivo el flujo (l/m).
3.1.2. Sistemas de bajo flujo

En este sistema parte del corriente inspirado debe provenir del aire atmosfrico y
nos proporcionan todo el volumen requerido por el paciente con una FiO2 variable
que depende de: el flujo de oxgeno, el patrn respiratorio del paciente y el tamao
del reservorio de oxgeno. La FiO2 es ms alta en respiracin tranquila que cuando se
hiperventila. Existen los siguientes tipos:
Gafas nasales: dispositivo de bajo coste en general muy bien tolerado por el
paciente por facilidad de uso y comodidad pues permite comer, hablar, expec-
torar, realizar fisioterapia., etc sin interrumpir el aporte de oxgeno. El paciente
inhala el O2 a travs del aire ambiente y el suministrado por las gafas: tubo de
plstico o silicona con dos orificios en su parte media adaptables a las fosas
nasales y que se sujetan sobre los pabellones auriculares.
Flujo de O2 alcanzable: oscila entre 1-4 litros por minuto que equivale a una
FiO2 terica del 24-35%.
Concentracin de O2: no se conoce pero como norma general por cada 1l aa-
dido sube un 4%.
Mscara simple: dispositivo de plstico suave y transparente con orificios la-
terales que permiten la entrada libre de aire ambiente usadas para administrar
Ediciones Rodio 357

concentraciones medianas. Suministra concentraciones superiores al 50% con

flujos bajos (6-10 litros por minuto).
Mscara con reservorio: dispositivo que permite administrar concentraciones
de O2 que oscilan entre el 60-100% dependiendo del patrn respiratorio del
paciente. Existen dos tipos:
Sin reventilacin: con una vlvula unidireccional que impide que el aire
espirado vuelva a entrar en el sistema).
Con ventilacin parcial: mascarilla con agujeros laterales y sin vlvula uni-
direccional a la entrada de la bolsa que consigue una FiO2 de 0,6-0,8.
Tienda de O2: carpa transparente por la que penetra una cantidad de O2 a una
temperatura adecuada y con abundante humidificacin capaz de conseguir
una FiO2 del 40% y suele usarse en la oxigenoterapia para nios.
Mascarilla de traqueotoma: sistema adaptado al cuello del paciente que debe
estar perfectamente humidificado y calentado ya que estos pacientes (tra-
queostomizados o intubados) no pueden realizar las funciones de filtrado, hu-
medecimiento y calentamiento.
Humidificacin complementaria: necesario cuando las secreciones son espesas
o se administran gases secos y destacamos varios tipos: por contacto, intercam-
biadores de calor y humedad (nariz artificial), calentados y nebulizadores de
agua a temperatura ambiente.
Conexin en T: utilizado en pacientes con tubo orotraqueal en fase de destete
y en los que tienen traqueotoma. Se conecta a un sistema Ventura por lo que
el paciente recibe una FiO2 prefijada.
3.2. Complicaciones
La toxicidad del oxgeno administrado a altas concentraciones puede manifestar-
se por: tos seca, dolor torcico, nuseas, irritacin de las mucosas, microatelectasias
por eliminacin de nitrgeno, lesiones a nivel de bronquios y pulmones por fibrosis
de las estructuras, hemorragia difusa en mucosa bronquial, depresin respiratoria en
pacientes con una PaCO2>50 mm de Hg que determina una disminucin de la fre-
cuencia respiratoria. En recin nacidos puede provocar ceguera.
3.3. Cuidados
Conocer el estado de ventilacin y oxigenacin basal del paciente.
Vigilar constantes vitales: Fc, T, FR,T/A.
Valoracin continua: comprobar si la oxigenoterapia es efectiva o si se agudiza
la hipoxia, detectando signos y sntomas de posibles complicaciones.
Facilitar la ventilacin y garantizar la oxigenoterapia continua as como el co-
rrecto funcionamiento del sistema.
358 Ediciones Rodio

Administrar 02 en grado de humedad y temperatura adecuados.

Mantener buena hidratacin, higiene bucal y garantizar la comodidad del pa-
ciente.
3.3.1. Medidas de seguridad en el manejo de oxgeno

El oxgeno no es un gas inflamable pero favorece que ardan otras materias. En su
administracin domiciliaria debemos cuidar:
Mantener alejado de material combustible, no utilizar grasas ni aceites pues el
O2 acelera la combustin.
Abrir el grifo lentamente y cerrarlo cuando no se use la botella o est vaca.
Evitar golpes violentos y no aproximar nunca la botella al fuego o exponer al sol.
Evitar el contacto con grasas o aceites y mantener siempre el sombrerete de
proteccin.
No fumar en zonas prximas a la administracin de O2.
Flujo a elegir en el
Aire espirado caudalmetro para
conseguir la FiO2 deseada
Disposivo de
regulacin de la
Orificio o ventana
concentracin de O2
regulable (aire
inspirado)
Gafas nasales Mascarilla Venturi
Colocacin gafas O2 Mascarilla con reservorio
Ediciones Rodio 359

4. AEROSOLTERAPIA
Un aerosol consiste en una suspensin de partculas, lquidas o slidas en un gas.
Entre las principales ventajas de la administracin de frmacos por va inhalatoria
tenemos la mejor tolerancia, el comienzo ms rpido, menos efectos secundarios, ne-
cesidad de menos dosis para una misma respuestas as como la accin del frmaco
sobre el rea a tratar.
4.1. Nebulizadores
La nebulizacin de frmacos busca superar la mala coordinacin entre la admi-
nistracin del aerosol presurizado y la inspiracin incrementando adems la canti-
dad del frmaco en los bronquios con una eficacia de depsito pulmonar del 12% y
depsito farngeo del 2% con el resto perdido. Existen dos tipos fundamentales: el
ultrasonido y el jet o air-jet.
Resumen de normas generales SEPAR (uso de nebulizadores):
Lavado higinico de manos.
Informar al paciente.
Rellenar el reservorio con el frmaco y disolvente (suero fisiolgico o agua
bidestilada).
Conectar a la toma de aire (en paciente con ventilacin mecnica conectar en
Y al circuito inspiratorio tras retirar la nariz artificial manteniendo 6l/minu-
to, 8 respiraciones por minuto.
Observar tolerancia al frmaco y efectos como cefalea, temblor, taquicardia,
nerviosismo
Retirar la mascarilla o boquilla (20 minutos).
Higiene bucal del paciente y del nebulizador (SEPAR recomienda desinfeccin
de alto nivel: 20 minutos con acetato de glutaraldehdo tras cada uso y desechar
si es factible cada 24 horas).
4.2. Inhaladores
4.2.1. Cartucho presurizado o inhaladores de dosis media (MDI o
PMDI)
Generan partculas entre 2-4 um con un depsito orofarngeo del 81% y pulmo-
nar del 9% y supuso una revolucin teraputica por: conocer la dosis administrada,
permanecer el medicamento estril, no necesitar fuente externa de energa para su
administracin, permite adaptarse a sistemas de ventilacin mecnica y es una tcni-
ca sencilla en la que el paciente percibe la inhalacin.
360 Ediciones Rodio

Inconveniente: dificultad de coordinacin y uso de un gas propelente.

Tcnica:
Paciente incorporado o semiincorporado.
Despatar el cartucho en posicin vertical (L).
Sujetar el cartucho con dedo ndice arriba y pulgar abajo y agitarlo.
Realizar la espiracin lenta y profunda.
Colocar la boquilla en la boca y cerrarla a su alrededor.
Con la lengua en el suelo de la boca inspirar lentamente.
Muy importante: una vez iniciada la inspiracin, presionar el cartucho una
sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenarse totalmente.
Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiracin 10 s es fundamental.
Si se debe administrar otras dosis esperar unos 30 s.
Tapar el cartucho y guardarlo. Higiene bucal al acabar todas las inhalaciones.
4.2.2. Cmaras de inhalacin

Su indicacin es la de aumentar el rendimiento de los cartuchos presurizados. No
es necesario la coordinacin pues al alejar el cartucho de la boca se enlentece el flujo
de aerosol habiendo una mejor distribucin de las partculas sin el disconfort del
choque del aerosol en la orofaringe.
Depsito farngeo: 17%. Depsito pulmonar: 21%.
Ventajas: incrementa la distribucin pulmonar del frmaco, menor riesgo de in-
feccin que los nebulizadores as como de la aparicin de candidiasis por corticoides.
Inconvenientes: voluminosas e incompatibilidad entre los orificios de sus boqui-
llas y la boca del cartucho si no son de la misma marca.
Limpieza: desmontar y lavar sus componentes con agua templada y jabn suave
una vez a la semana. Rechazar si hay fisuras o vlvulas en mal estado.
4.2.3. Dispositivos de polvo seco (DPI)

Generan aerosoles con partculas entre 1 y 2 micras. Ventajas: manejables, preferi-
dos por los pacientes, no precisan coordinacin ni utilizan gases propelentes, presen-
tan indicador de dosis.
Tipos:
Accuahaler/Diskus: dispositivo con 60 vulos que descargan con un gatillo. Es su-
ficiente mantenerlos en lugar seco, vigilar el nmero de dosis, limpiar despus del
uso con un pao sin pelusa o papel seco alrededor de la boquilla, nunca con agua.
Handihaler, Breezhaler, Aerolizer: dispositivo para introducir la cpsula, pun-
cionarla e inspirar.
Ediciones Rodio 361

Genuair: se activa con la inspiracin.

Turbuhaler Frmaco sin aditivos: Consejos: mantenerlo vertical, no agitar. Cargar
con la rosca inferior primero en sentido contra el reloj y despus en el sentido de
las agujas del reloj hasta or un click y lo que sigue es como el resto de aerosoles.
4.2.4. Autohaler (inhalador de polvo seco MDI)

Es un dispositivo activado por la inspiracin con lo que minimiza el problema de
coordinacin y de presin del cartucho.
VA INHALATORIA
Disposivos ulizados para la administracin
de frmacos por va inhalatoria:
- Inhaladores en cartucho presurizado.
- Nebulizadores.
- Disposivos de polvo seco inhalado.
nios <5 aos nebulizadores

con mascarilla
5. VENTILACIN MECNICA
La ventilacin mecnica (VM) es todo procedimiento de respiracin artificial que
emplea un aparato para suplir o colaborar con la funcin respiratoria de una persona
que no puede o no se quiere que lo haga por s misma de forma que mejore la oxige-
nacin. Los ventiladores o respiradores son generadores de presin positiva en la va
area que suple la fase activa del ciclo respiratorio haciendo una sustitucin completa o
parcial de la funcin respiratoria adaptndose a la situacin fisiopatolgica del paciente.
5.1. Criterios de prescripcin de VM

Paciente en situacin de insuficiencia respiratoria con disnea, sudoracin, desatu-
racin, etc a los que se aade:
Disminucin de la PaO2 inferior a 60-65 mmHg con Fi02>60%.
Aumento de la PaCO2 por encima de 60-65 mmHg (excluyendo a los pacientes
con hipoxia crnica y cardiopatas ciangenas).
Frecuencia respiratoria por encima de 35 rpm.
Capacidad vital inferior al doble del volumen corriente.
Entre las situaciones vitales que requieren uso de VM estn las patologas obstruc-
tivas que afectan al aparato respiratorio, apneas no reversibles, trastornos neuromus-
362 Ediciones Rodio

culares, postoperatorio de algunas cirugas, politraumatismos, grandes quemados,

intoxicaciones por frmacos.
Tipos: dependiendo del aislamiento de la va area puede ser:
Invasiva: uso de tubo endotraqueal, cnula de traqueotoma, mascarilla larngea.
No invasiva: uso de mascarilla facial, nasal, gafas nasales o almohadillas nasales.
5.2. Modalidades respiratorias

Los VM pueden ser: los de presin (manmetros) que son menos utilizados al no
poder ajustar el volumen a insuflar y los de volumen (volumtricos). Pueden ajustarse
segn estn ciclados por volumen, por presin area, por tiempo o por disminucin
del flujo inspiratorio.
Entre las modalidades encontramos:
Ventilacin controlada: sustituye totalmente la funcin ventilatoria del pacien-
te independientemente del esfuerzo que realice.
Ventilacin asistida: el esfuerzo respiratorio del paciente es recogido por el
respirador que provoca un disparo del ventilador y el inicio de la inspiracin
estableciendo el operador el umbral de dicho esfuerzo.
Ventilacin controlada por presin: el volumen corriente depender de la re-
sistencia del sistema y es el tiempo el que marca el fin de la inspiracin.
Ventilacin controlada por volumen: cuando se alcanza un volumen corriente
determinado o un tiempo inspiratorio determinado se cierra la vlvula inspi-
ratoria y se abre la espiratoria.
Ventilacin mandatoria intermitente ((IMV): el aparato suministra ciclos ins-
piratorios mecnicos a una frecuencia y caractersticas determinadas que per-
mite que el paciente haga respiraciones espontneas con volumen corriente,
tiempo inspiratorio y flujos propios.
Ventilacin mecnica controlada (CMV): ventilacin reguladora (mandatoria)
continua.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): ventilacin regula-
dora (mandatoria) intermitente sincronizada (iniciada ya sea por el paciente o
por el aparato) con respiraciones espontneas intercaladas.
Respiracin espontnea con presin positiva continua en la va area (CPAP):
el paciente respira espontneamente y en el circuito se mantiene una presin
positiva continua. Puede ser con sistemas de flujo continuo o por vlvulas a
demanda (en algunos respiradores se ha incorporado esta modalidad).
5.3. Parmetros a tener en cuenta

Ciclo respiratorio: inspiracin-espiracin. Intervienen cuatro variables: volu-
men, presin, flujo y tiempo.
Ediciones Rodio 363

Flujo: es la velocidad con la que el aire entra, depende por tanto del volumen
corriente y del tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio.
Presin: fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un volumen co-
rriente. Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del sistema.
Volumen: teniendo en cuenta el VC cantidad de aire que el respirador enva al
paciente en cada inspiracin, se calcula el Volumen minuto.
Tiempo: depende del tiempo que dure la inspiracin y espiracin, la frecuencia
respiratoria, relacin inspiracin/espiracin I/E que es 1:2, pausa inspiratoria.
Sensibilidad o trigger: es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la vlvula
inspiratoria. Se programa en las modalidades asistida o espontnea.
5.4. Complicaciones de la VM
Disminucin del gasto cardaco, la funcin renal y heptica.
Aumento de la PIC.
Mala movilizacin de las secreciones.
Barotrauma (lesin que se produce por cambios de presin).
Neumona nosocomial.
Toxicidad por oxgeno.
Complicaciones psicolgicas.
5.5. Motivos de alarma

Aumento de presin o volumen: por diferentes causas: broncoespasmo, tapo-
namiento del tubo por secreciones, neumotrax o atelectasia, acodamiento de
las tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, desadaptacin del pa-
ciente al respirador (llanto, ansiedad).
Disminucin de presin o volumen: desconexin del paciente, inflado insufi-
ciente por neumotaponamiento o mal ajuste de otras conexiones, fuga de aire
(ventilador o tubo).
Volumen minuto bajo: observar fugas de aire, alto nivel de sedacin para la mo-
dalidad elegida, disminucin del nivel de agua en la cmara de humidificacin.
5.6. Cuidados de enfermera

Informacin al paciente /familia de todo el proceso.
Control de parmetros y ajuste e interpretacin correcta de las alarmas.
Comprobar presiones de baln (del tubo endotraqueal y cnula).
Control de constantes vitales y aspirar secreciones si fuera preciso.
Higiene corporal teniendo especial cuidado en boca, ojos y zonas de fijacin
del tubo, previniendo y revisando la formacin de lceras por decbito.
364 Ediciones Rodio

Adaptacin del respirador a la respuesta del paciente.

Mantener humidificacin del sistema, lavar adecuadamente las cmaras de ne-
bulizacin.
Mantener estado nutricional adecuado.
6. PRUEBAS RESPIRATORIAS
Nos permiten analizar el funcionamiento del pulmn y las vas respiratorias para
diagnosticar el tipo y el grado de severidad de las enfermedades respiratorias diferen-
cindose en la mayor o menor complejidad y el nivel que evalan siendo la espirome-
tra la ms antigua de estas pruebas.
Indicaciones: diagnstico en pacientes con sntomas respiratorios, seguimiento de
los procesos respiratorios crnicos, valoracin del riesgo preoperatorio, despistaje de
afecciones respiratorias en sujetos asintomticos, valoracin de la respuesta farmaco-
lgica de diferentes frmacos.
6.1. Espirometra (spiros: soplar; metra: medida)

Determinacin de las capacidades y volmenes pulmonares mediante un espir-
metro de forma indolora y el circunstancias controladas de las capacidades y volme-
nes pulmonares (diferentes segn estatura, edad, peso, sexo y patologa) y la rapidez
con la que stos pueden ser movilizados (flujos areos).Tipos: simple y forzada.
6.1.1. Espirometra simple

Espirometra en la que se pide al paciente que expulse todo el aire de sus pulmo-
nes tras una inspiracin mxima usando el tiempo que necesite permitiendo valorar
aquellas afecciones pulmonares que cursen slo con alteracin de los volmenes. Se
pueden obtener los siguientes parmetros:
Capacidad Vital: (CV) volumen total o capacidad mxima de aire que una persona
puede movilizar durante un ciclo ventilatorio mximo dependiendo de su edad,
talla y peso. Es la suma de 3 volmenes: VRI+VRE+VT (unos 4.500 a 5.000 ml).
Volumen corriente normal o volumen Tidal (VT): volumen de aire movilizado
durante una respiracin normal (unos 500-800 ml segn individuo) pudiendo
orientar su disminucin a un problema restrictivo.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI): mximo volumen de aire que puede ser
inspirado tras una inspiracin normal.
Volumen de reserva espiratoria: (VRE): volumen mximo espirado despus de
una respiracin normal.
Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en los pulmones tras una
espiracin forzada; cuando es mayor de un 35% de la capacidad pulmonar total
puede indicar una enfermedad obstructiva.
Capacidad pulmonar total (CPT). Corresponde a la suma de CV+VR.
Ediciones Rodio 365

6.1.2. Espirometra forzada

Tipo de espirometra en la que tras una inspiracin forzada se pide al paciente que ex-
pulse todo el aire que contenga en los pulmones en el menor tiempo posible. Es ms til que
la simple pues relaciona volmenes con tiempos obteniendo mediciones de flujo. Permite
diagnosticar patologas respiratorias pudiendo identificar si es obstructiva y/o restrictiva.
Parmetros ms relevantes:
Capacidad vital forzada (CVF): volumen total expulsado desde la inspiracin
mxima hasta la espiracin mxima. Su disminucin indica resistencia al flujo
espirado y por tanto obstruccin (se expresa en mililitros). (Figura: capacida-
des pulmonares).
Ventilacin espiratoria mxima por segundo (VEMS o FEV1): volumen espi-
ratorio durante el primer segundo de una espiracin forzada, se expresa en ml.
Relacin FEV1/FVC: indica el porcentaje del volumen total espirado que lo
hace en el primer segundo con valores normales que oscilan entre 70-80%. Su
disminucin puede indicar patologa obstructiva.
Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%): expresa la rela-
cin entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que
se tarda en hacerlo. Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas
areas. Su representacin grfica es:
Curvas volumen-tiempo: aporta los valores del FEV1 y FVC. Permite con-
trolar si fue correcta la prolongacin del esfuerzo para el clculo de la ca-
pacidad vital.
Curvas flujo-volumen: aporta los valores de FVC y de flujo espiratorio
mximo (FEM Peak-Flow). Permite controlar el esfuerzo inicial de la es-
piracin mxima.
Para realizar un correcto clculo de los datos es imprescindible introducir en el
espirmetro datos antropomtricos del individuo (sexo, talla, estatura, edad).
5
Volumen (I)
1
Capacidades
pulmonares
Tiempo (s)
366 Ediciones Rodio

Resumen de los patrones espiromtricos:
Obstructivo Restrictivo Mixto

FVC Normal Disminuido Disminuido
FEV1 Disminuido Disminuido Disminuido
FEV1 FVC Disminuido Normal Disminuido
7. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. ASPIRACIN DE VAS ALTAS

Objetivo general: conseguir mejorar los sntomas respiratorios y enlentecer la
progresin de la enfermedad con la mxima capacidad fsica, mental, social y laboral
de cada paciente.
Objetivos especficos:
Disminuir el trabajo respiratorio a travs de la disminucin de las resistencias
bronquiales.
Rehabilitar la funcin pulmonar y prevenir complicaciones pulmonares.
Facilitar la eliminacin de secreciones evitando su acmulo.
Tcnicas: seleccin en funcin de la enfermedad subyacente y del estado general
del paciente.
7.1. Drenaje postural

Consiste en colocar al paciente en el ngulo o inclinacin determinado ayudado
por la fuerza de la gravedad para facilitar el drenaje de las secreciones pulmonares.
Indicado en afecciones en las que no se puede expectorar eficazmente (traumatismos,
procesos postquirrgicos) o en las que se genera mucho esputo (abceso pulmonar,
fibrosis qustica).
Colocacin del paciente: debe ser de acuerdo con la configuracin y distri-
bucin de los segmentos broncopulmonares y el segmento lobular que se en-
cuentre obstruido. Realizar varias veces a lo largo del da segn la tolerancia
del paciente y conociendo que es ms efectivo despus del tratamiento bron-
codilatador.
Se describen entre 6 y 12 posiciones y una vez colocado se le indica al paciente
que haga una respiracin pausada con la espiracin alargada.
Sentado o semisentado: lbulos superiores.
Decbito lateral: lbulos laterales.
Decbito prono y Trendelemburg: bases pulmonares.
Ediciones Rodio 367

Contraindicaciones: inestabilidad cardiovascular, derrames, edemas, empiema

pleural, hipertensin intracraneal o edad avanzada.
Drenaje para los segmentos Drenaje para los segmentos anteriores de

aplicables de los dos lbulos los dos lbulos superiores.
superiores, posicin en sedestacin Decbito supino.
Drenaje para el lbulo medio. Decbito

Drenaje para la lngula. Decbito lateral
lateral hacia la izquierda,
hacia la derecha, 1/4 de giro sobre
1/4 de giro sobre la posicin abdominal, posicin abdominal, cabeza ms baja.
cabeza ms baja que los pies.
Drenaje para el segmento posterior

Drenaje para el segmento posterior del lbulo del lbulo derecho. Decbito lateral
izquierdo. Decbito lateral hacia la derecha, hacia la izquierda, 1/4 de giro sobre la
1/4 de giro sobre la posicin abdominal. posicin abdominal.
Drenaje para el lbulo inferior y

Drenaje para el segmento anterior de medio derecho del segmento
ambos lbulos inferiores. laterobasal.
Decbito supino, cabeza ms baja.
368 Ediciones Rodio

Drenaje para el segmento lateral Drenaje para el segmento

del lbulo inferior derecho y del posterior de ambos lbulos
segmento medial del lbulo inferior inferiores. Decbito prono,
derecho. Decbito lateral derecho, cabeza ms baja.
cabeza ms baja.
Drenaje para los segmentos superiores de

ambos lbulos inferiores. Drenaje para el segmento lateral
Decbito prono. del lbulo inferior derecho.
Decbito lateral izquierdo, cabeza
ms baja.
Fuente: hp://es.slideshare.net/angelicaoz/fisioterapia-torcica
7.2. Aspiracin de secreciones

Procedimiento de succin mecnica mediante sonda de plstico concetada a un
sistema de vaco para el drenaje de secreciones del rbol bronquial principal favore-
ciendo el paso de aire a los pulmones cuando el individuo no es capaz de expulsarlas
por s mismo.
Tipos: nasotraqueal, orotraqueal, aspiracin del tubo endotraqueal o de la tra-
queostoma.
Procedimiento: preoxigenar al paciente para evitar la hipoxia, introducir la sonda
siempre sin aspirar y producir la aspiracin tapando el orificio de forma intermitente
durante perodos mximos de 15 sg con presiones suaves de 80 a 120 mm de Hg y
sacar la sonda (rotarla si se observan resistencias).
Cuidados importantes: Mantener la asepsia para evitar las infecciones y la as-
piracin en pacientes con varices esofgicas, asmticos en fase aguda, hemorragias
nasofarngeas y con antecedentes de infarto.
Complicaciones: lesiones, infecciones, hipoxia, ansiedad.
Ediciones Rodio 369

7.3. Clapping o vibracin, percusin teraputica

Percusin: consiste en dar palmadas de forma rtmica con las manos ahuecadas
para desalojar mecnicamente las secreciones adheridas a las paredes bronquiales
como tcnica asociada al drenaje postural para mejorar la efectividad.
Vibracin: es la compresin intermitente de la pared torcica durante la espira-
cin, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para desprender las secrecio-
nes, debiendo alternar con la tos del paciente.
Contraindicaciones: pacientes con anestesia epidural o raqudea, marcapasos,
quemaduras, injertos, infecciones o heridas abiertas, broncoespasmos, contusin pul-
monar, osteoporosis, coagulopatas, sospecha de TBC o dolor torcico.
7.4. Ejercicios respiratorios

Indicaciones: patrn de respiracin ineficaz con disminucin de ruidos respira-
torios, movimientos paradjicos, disnea, inquietud, empleo de msculos accesorios.
Tipos:
Respiracin labios fruncidos/cerrados. Percusin y vibracin. El paciente rea-
liza una inspiracin lenta por la nariz y luego espira ms lentamente a travs de
los labios entrecerrados prolongando la exhalacin.
Ejercicios para toser: consiste en inspirar profundamente de forma diafragm-
tica una o dos veces en posicin cmoda y a la tercera contener la respiracin
e intentar toser desde el pecho; toser dos veces ms de forma corta y forzada y
descansar despus de cada sesin.
Respiracin diafragmtica: el paciente en decbito supino con las rodillas
flexionadas y las manos sobre el abdomen para crear cierta resistencia espira
lentamente al mismo tiempo que se meten los msculos abdominales. Esta
respiracin incrementa la expansin pulmonar.
Ejercicios de expansin pulmonar: tcnica utilizada para prevenir complica-
ciones pulmonares en pacientes de alto riesgo y aumentar la ventilacin y ex-
pansin de los alvolos mejorando la distribucin de los gases. El terapeuta
coloca sus manos sobre la zona a tratar y el paciente inspira lentamente por la
nariz intentando dirigir el aire hacia esa zona. En la espiracin la mano sigue la
depresin torcica ejerciendo presin final.
8. MONITORIZACIN DE CONSTANTES VITALES

8.1. Frecuencia cardaca
Representa el nmero de contracciones cardacas en un minuto, se mide en latidos
por minuto (rango normal 60-100; por debajo de 60: bradicardia; por encima de 100:
taquicardia).
370 Ediciones Rodio

Arritmias: se producen cuando el pulso no es rtmico. Incluye taquicardias, bra-

dicardias, extrasstoles, fibrilacin y bloqueos.
Fisiolgicamente el pulso aumenta con la inspiracin y disminuye con la espiracin.
Se toma en las arterias que tengan latido: radial (la ms utilizada), cartida (en
situacin de urgencia), braquial, femoral, popltea, tibial posterior, pedia dorsal. Para
mediar el pulso central o apical es necesario el uso de fonendoscopio.
Se recomienda para una buena medicin que el paciente est relajado en un am-
biente tranquilo. Es importante que la persona que lo mide no utilice el dedo pulgar
porque percibir su propio latido.
8.2. Temperatura corporal

La temperatura normal del cuerpo vara dependiendo de la edad, sexo, ejercicio
fsico, hora del da, estrs, tratamiento farmacolgico, enfermedades, ingesta reciente
de medicamentos, etc.
Hipotermia: temperatura inferior a los 36C
Febrcula: temperatura entre 37C Y 37,9C
Hipertermia o fiebre: cuando la temperatura es superior a 38C, pacientes con
patologas o cirugas orales con dificultad para respirar, que necesites usar mascarilla,
pacientes inconscientes, confusos, alterados o con convulsiones. Como desventaja tie-
ne: riesgo de lesin y/o intoxicacin.
Zonas de medida de la temperatura:
Boca: est contraindicada en bebs y menores de 6 aos, pacientes con patolo-
gas o cirugas orales con dificultad para respirar, que necesites usar mascarilla,
pacientes inconscientes, confusos, alterados o con convulsiones. Como des-
ventaja tiene: riesgo de lesin y/o intoxicacin ,Se coloca bajo la lengua con los
labios cerrados al menos durante 3 minutos.
Axila : colocar el termmetro con el bulbo que quede en el centro de la axila
que debe estar seca. Decir al paciente que cruce el brazo sobre el trax y reti-
rarlo cuando hayan pasado 5-7 minutos.
Recto: es la ms exacta aunque tambin la ms incmoda; Indicada en nios me-
nores de 6 aos, en enfermos inconscientes o confusos. Contraindicaciones: ciru-
ga de tramo rectal o con traccin o yeso en la pelvis o en extremidades inferiores.
8.3. Electrocardiograma
Est formado por 12 trazados que representan la actividad cardaca localizada en
12 derivaciones diferentes. Es una tcnica no invasiva que permite la representacin
grfica de la actividad elctrica del corazn por medio de electrodos. El papel de regis-
Ediciones Rodio 371

tro es milimetrado donde se cruzan lneas verticales y horizontales describiendo entre

ellas espacios de 1 mm cuadrado, equivalente a 0,04 segundos. Las lneas ms gruesas
representan 5mm cuadrados (0,20 seg). Los impulsos elctricos de 10 Mv producen
una deflexin positiva de 1 cm.
Consta de 12 derivaciones:
Tres bipolares (D1, DII, DIII), representan la diferencia de potencial elctrico
entre dos puntos (electrodos).
Nueve monopolares:
Miembros: AVR (brazo derecho), AVL (brazo izquierdo) y AVF (pierna iz-
quierda). Representan la diferencia de potencial elctrico entre un punto
(electrodo) y el centro del corazn (punto O).
Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
Las zonas de colocacin de los electrodos precordiales son:
V1: cuarto espacio intercostal derecho.
V2: cuarto espacio intercostal izquierdo.
V3: entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea media clavicular.
V5: quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior.
V6: quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea media axilar.
El EKG se compone de:
Ondas: lneas dentro de un trazado grfico . Se incluyen las siguientes ondas: P,
Q, R, S, T y en ocasiones una onda U.
Intervalos: don lneas isoelctricas que incluyen ondas y segmentos. El seg-
mento con ms relevancia clnica es el PR para la valoracin de los bloqueos
de primer grado.
Segmentos: son lneas isoelctricas. El segmento ST nos indica si existe una
posible lesin en la cardiopata isqumica.
Onda P: representa la despolarizacin auricular. El nodo sinusal, cercano a
la desembocadura de la cava superior emite un estmulo elctrico que hace
que las aurculas se contraigan. Su duracin debe ser inferior a 0,12 s (3 cua-
draditos o mm).
Segmento PR: representa el tiempo requerido para la despolarizacin auricular
y la retencin del impulso elctrico que efecta el ndulo auriculoventricular
antes de la despolarizacin ventricular. La duracin normal es de 0,12 a 0,20 s.
Complejo QRS: representa la despolarizacin ventricular (sstole), una dura-
cin normal entre 0,08 a 0,12 s.
Segmento ST: lnea isoelctrica que seala el comienzo de la repolarizacin
ventricular.
Onda T: indica la repolarizacin ventricular (distole).
En el intervalo sinusal el intervalo P-P o R-R debe ser similar.
372 Ediciones Rodio

Condiciones:
Rasurar el vello si fuera preciso para garantizar la buena conduccin elctrica
entre la piel y los electrodos.
Colocar los electrodos aprovechando una superficie plana
Utilizar un gel conductor para optimizar la conductibilidad elctrica.
8.4. Respiracin
Se define como el nmero de veces que se respira en un minuto (ciclo de respira-
cin: contraccin y expansin de los pulmones).
Valores: la respiracin normal en un adulto sano oscila entre 12-18 rpm 8respira-
ciones por minuto). Taquipnea es cuando se alcanzan 20 rpm en adultos y badipnea
cuando est por debajo de 12 rpm.
Los recin nacidos y los nios presentan cifras ms elevadas de frecuencia respi-
ratoria que los adultos.
Factores: que pueden modificar la respiracin: fisiolgicos como la emocin, el
ejercicio, fiebre, altura o patolgicos: disnea, ortopnea, etc.
Medicin de la FR: es conveniente NO informar al paciente antes de tomarla para
que no se modifique. Observando el trax del paciente se cuenta la respiracin durante
n30 sg y se multiplica por 2; si se observa alguna alteracin se repite la operacin duran-
te 1 m. Si los movimientos respiratorios son poco medibles, se utiliza el fonendoscopio.
8.5. Tensin arterial

Es la presin ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias segn el gasto
cardaco y la resistencia vascular perifrica, que a su vez depende de la elasticidad de
las paredes de las arterias y el volumen, viscosidad y velocidad de la sangre circulante.
Ediciones Rodio 373

Valores y modificaciones:
Presin mxima o sistlica: la ejercida durante la sstole cardaca. Valores nor-
males: 120-140 mmHg.
Presin mnima o diastlica: la ejercida durante la distole cardaca. Valores
normales: 90-60 mmHg,
Hipotensin: PAS con valores menor que 80 mmHg
Hipertensin: valores por encima de 140 mmHg (sistlica) y/o 90 mmHg
(diastlica). Sin cauda previa conocida se define como HTA esencial o puede
ser derivada de una enfermedad: HTA secundaria.
La lnea media de la bolsa de goma debe

quedar sobre la arteria braquial
Estetoscopio sobre la lnea braquial
Procedimiento:
Informar al paciente, proporcionar intimidad y comodidad, estar en silencio
durante la medicin.
Posicin: normotenso: en sedestacin con el brazo a la altura del corazn, bipe-
destacin o en decbito supino. Hipertensos y/o mayores de 65 aos: decbito
supino y bipedestacin.
Se aconseja realizar la medicin con el mismo aparato y a la misma hora del da:
seleccionar un tensimetro con un manguito adecuado al dimetro del brazo o
del muslo. Los manguitos pequeos o estrechos dan valores ms elevados y los
demasiado anchos y/o largos cifras falsamente bajas. El manguito debe ocular
2/3 partes de la longitud del brazo, 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo.
Palpar el latido de la arteria con los dedos ndice y medio y colocar en ese pun-
to la membrana del fonendoscopio.
374 Ediciones Rodio

Inflar el manguito unos 20-30 mm Hg por encima de la Tas obtenida por pal-
pacin mientras se insufla el manguito (tomar pulso radial del paciente).
Dejar salir el aire lentamente (20 mmHg/sg).
Anotar con claridad las 5 fases de Korotkoff:
1 fase: primer latido que se distingue: es la TAS.
2 fase: los ruidos se hacen ms suaves y a veces inaudibles.
3 fase: cuando los ruidos se vuelven a hacer audibles
4 fase: se produce un cambio de tono. Se usa slo en los nios y embarazadas
para determinar la TAd.
5 fase: punto en que desaparecen totalmente los sonidos: es la TAd
8.6. Presin venosa central

Indicada para medir la presin de la aurcula derecha o precarga.
Procedimiento:
Colocar al paciente en decbito supino con cama horizontal: si no se puede co-
locarla a 30 y el punto 0 a la altura del ngulo de Lewis formado por la segunda
costilla y el esternn.
Mediante un sistema de conexin el Y, se conecta al paciente con un sistema de
suero y la columna de medicin graduada. Se sita la columna graduada para
que el punto 0 coincida con el punto flebosttico, a la altura de la lnea medio
axilar del paciente, 4 o 5 espacio intercostal (aurcula derecha).
Purgar todo el sistema del catter. Abrir el sistema slo hasta la columna gra-
duada y luego se bloquea el paso haciendo que el suero comunique con el en-
fermo. El valor de la PVC es donde el suero termina de descender y oscila
con la respiracin del paciente. Para una correcta medicin no deben existir
burbujas en el sistema.
Cifras normales: 3-7 mmHg o 4-10 cm de H20.
8.7. Pulsioximetra
Es la medicin no invasiva mediante un
aparato llamado pulsioxmetro o saturmetro
del oxgeno trasportado por la hemoglobina
(saturacin de 02) en el interior de los vasos
sanguneos.
Tiene un transductor con dos piezas, un
emisor de luz y un fotodetector, generalmente en
forma de pinza y que se suele colocar en el dedo.
Obtiene los parmetros: saturacin de 02,
frecuencia cardaca y curva de pulso.
Ediciones Rodio 375

9. VENDAJES E INMOVILIZACIONES
El vendaje es un procedimiento indicado para inmovilizar articulaciones, favore-
cer el retorno venoso de la articulacin, proteger prominencias seas o quemaduras o
asegurar frulas o apsitos
El objetivo es ejercer compresin uniforme en los tejidos blandos e inmovilizacin
de la zona afectada.
Conceptos importantes sobre los vendajes:
Alineacin o colocacin necesaria previa correcta de la parte del cuerpo a in-
movilizar.
Aplicacin previa de almohadillas cuando es preciso proteger prominencias
seas.
Tiempo de inmovilizacin: debe ser suficiente para la consolidacin adecuada
de la fractura pero no demasiado prolongada para que no queden secuelas
debidas a inmovilizacin articulada.
Iniciar el vendaje desde la parte ms distal hacia la ms proximal.
Complicaciones: es preciso inspeccionar la zona del vendaje mediante la palpa-
cin de pulsos distales y valoracin de la sensibilidad y temperatura para detectar:
Obstruccin venosa sospechada por coloracin azulada de la zona distal.
Obstruccin arterial por palidez y frialdad de los dedos.
En los vendajes duros:
Signos de irritacin: inspeccionar la piel del borde del enyesado
Inflamacin: elevar el miembro por encima del nivel del corazn.
Prdida de tono muscular: realizar ejercicios pasivos en el miembro lesionado
para evitarlo constriccin: si se sospecha se debe levantar el vendaje o abrir la
escayola o vendaje duro.
Tipos: se clasifican en blandos o duros. Segn la funcin los vendajes blandos
pueden ser delos tipos:
Espiral: en cada vuelta cubre slo parte de la vuelta anterior avanzando de for-
ma ascendente sobre la extremidad. Indicado para cubrir zonas amplias de una
parte cilndrica como las extremidades.
Circular: cada vuelta recae sobre la vuelta anterior por lo que el ancho del ven-
daje es el ancho de la vuelta. Utilizado para sujecin de apsitos.
Espiga: es igual que el vendaje en ocho excepto que las vendas cubren una
superficie mayor. Utilizado sobre todo en extremidades y de gran importancia
cuando el vendaje se realiza sobre zonas con insuficiencia circulatoria (edemas
o, varices).
Velpeau: utilizado para inmovilizar el hombro y codo sobre el tronco en luxa-
ciones o traumatismos grandes de hombro.
Capelina o recurrente: utilizado con frecuencia en cabeza o muones. Primero
se asegura la venda con dos vueltas en crculo y luego se voltea el rollo perpen-
376 Ediciones Rodio

dicular a las vueltas circulares y se han de pasar de atrs hacia adelante y a la

inversa de forma que cada vuelta cubra un poco a la anterior hasta que la zona
quede totalmente cubierta.
Ocho de guarismo: utilizado en articulaciones , se asegura primero con un
vendaje circular para continuar ascendiendo mediante vueltas espirales por
debajo de la articulacin. Despus se da una vuelta por encima y otra por deba-
jo de toda de toda la coyuntura, en forma alternante hasta que quede cubierta
por completo. El vendaje utilizado para traumatismos de clavcula es un tipo
de vendaje en ocho donde los giros se realizan en ambos hombros y el cruce es
por la espalda.
Inmovilizacin quirrgica : indicado cuando con el tratamiento ortopdico no
se asegura una inmovilizacin suficiente en cierto tipo de fracturas que garantice la
consolidacin o cuando se precisa la movilizacin precoz para evitar efectos dainos
secundarios, es decir, tiene las ventajas de conferir una inmovilizacin inmediata del
foco de la fractura y permitir una movilizacin ms temprana. Los inconvenientes
son los riesgos propios del proceso quirrgico: anestesia, infeccin de la herida, com-
plicaciones neurovasculares, etc.
Puede ser mediante:
Fijacin externa u ostotaxia: se realiza por medio de clavos fijados en el hueso
a cada lado del foco de la fractura y que se unen entre s por barras situadas
fuera de la extremidad.
Fijacin interna u osteosntesis con placas, clavos intramedulares o tornillos,
sustitucin de la articulacin por prtesis.
10. TRAUMATISMOS
Provocan diferentes patologas del sistema musculoesqueltico como:
Esguince: provocado por la distensin de losa ligamentos articulares que pro-
duce una prdida de la estabilidad en la articulacin e impotencia funcional
ocasionado por un traumatismo directo. Existen 3 grados de esguince:
Grado I: rotura leve parcial del ligamento conservando la estabilidad de la
articulacin as como la movilidad y la fuerza.
Grado II: rotura parcial con prdida parcial de la estabilidad de la articula-
cin y de su funcionalidad.
Grado III: rotura completa del ligamento con prdida total de la estabilidad
y de su funcionalidad.
Luxaciones: prdida de contacto de las superficies de los huesos que forman
la articulacin generalmente secundaria a un traumatismo siendo subluxacin
cuando una de las partes de la superficies articulares mantiene el contacto.
Fracturas: se producen por la aplicacin de una tensin sobre un hueso que
sobrepasa la capacidad de su carga. Si el traumatismo es directo el hueso se
fractura en un punto concreto por el impacto directo. Si el traumatismo es in-
Ediciones Rodio 377

directo, el hueso se fractura en un punto diferente al que sufri el traumatismo

por un efecto de torsin, cizallamiento o angulacin. Segn su mecanismo de
produccin distinguimos dos tipos especiales de fracturas:
Fracturas patolgicas o por insuficiencia en las que la capacidad de carga del
hueso disminuye de tal forma que una tensin normal puede fracturarlo.
Fracturas por estrs o fatiga sobre un hueso sometido a microtraumatismos
repetidos.
Amputaciones: pueden realizarse por indicacin mdica secundarias a pato-
loga vascular, neoplasia o infecciones graves o producirse por traumatismos.
11. HERIDAS
Lesin de origen sbito con rotura de la piel o mucosas. Se clasifican segn el tipo
de traumatismo y el agente etiolgico de la herida en:
Herida punzante: causadas por objetos puntiagudos con predominio de la
profundidad frente a la extensin. Se consideran sucias y son altamente pe-
ligrosas por la posibilidad de provocar una lesin interna de vsceras y vasos
importantes.
Herida contusa : provocada por el impacto de un objeto romo sobre la piel
con solucin de continuidad. Presentan bordes irregulares y desvitalizados con
hematomas y riesgo de infeccin.
Herida incisa: causada por un objeto cortante con accin traumtica del agen-
te etiolgico completamente directa con bordes limpios y regulares.
Herida lacerante o abrasiva: relacionado con desgarro de los tejidos con bor-
des irregulares, presencia de colgajos o prdida de sustancia.
Herida por arrancamiento o avulsin: se produce un arrancamiento parcial
o total de la piel con el resultado de bordes despegados y trayectoria irregular.
En funcin de la presencia de agentes patgenos, las heridas se clasifican en:
Herida limpia: heridas quirrgicas sin presencia de contenido respiratorio,
gastrointestinal ni genitourinario.
Herida limpia contaminada: herida quirrgica en presencia de contenido res-
piratorio, gastrointestinal o genitourinario sin signos de inflamacin ni infec-
cin.
Herida contaminada: heridas traumticas recientes o quirrgicas, con trans-
gresin de la tcnica asptica y/o escape de contenido visceral.
Herida sucia o infectada: herida traumtica no reciente o herida quirrgica
con gran transgresin de la tcnica asptica, con presencia de pus, inflamacin
o perforacin visceral.
378 Ediciones Rodio

Tema 74
Cuidados y tcnicas (II): Ostomas.
Venoclisis y puncin arterial. Manejo
de Reservorios. Hemoterapia. Atencin
y cuidados en la extraccin de cuerpos
extraos. Sondajes. Lavado gstrico.
Prctica avanzada en Enfermera:
ciruga menor
ndice esquemtico
1. Ostomas
1.1. Tipos
1.2. Cuidados de las ostomas
1.3. Complicaciones
2. Venoclisis y puncin arterial
2.1. Venoclisis
2.2. Puncin arterial
3. Manejo de reservorios
4. Hemoterapia
4.1. Transfusin de componentes sanguneos
4.2. Procedimiento para la administracin de hemoderivados
5. Atencin y cuidados en la extraccin de cuerpos extraos
5.1. Cuerpos extraos en el ojo
5.2. Cuerpo extrao en la nariz
5.3. Cuerpo extrao en va area
6. Sondajes
6.1. Retirada de la sonda vesical
6.2. Cuidados del paciente con sonda vesical
6.3. Lavados vesicales
6.4. Sondaje rectal
7. Lavado gstrico
8. Prctica en enfermera: ciruga menor
380 Ediciones Rodio

Tema 74. Cuidados y tcnicas (II)
1. OSTOMAS
Las ostomas digestivas y urolgicas son comunicaciones artificiales de un rgano
con la pared abdominal mediante una intervencin quirrgica con el fin de suplir las
vas naturales de excrecin o alimentacin cuando estas se interrumpen por causas
clnicas.
Una ostoma de eliminacin es una derivacin quirrgica del aparato digestivo o
del aparato urinario para eliminar los residuos del organismo, mientras que una de
alimentacin, es una abertura permanente que comunica el estmago con la pared
abdominal en la que se coloca la sonda que permite la alimentacin enteral artificial
a largo plazo.
1.1. Tipos
a) Segn el tiempo de permanencia:
Temporales: Si su funcin termina cuando la causa que las ha originado es
resuelta y se puede restablecer la funcin normal del aparato afectado.
Definitivas: Cuando no existe solucin de continuidad, ya sea por amputa-
cin total del rgano o cierre del mismo.
b) Ostomas digestivas:
Ileostoma: Exteriorizacin del ltimo tramo del leon a la piel. El estoma
estar ubicado en la zona derecha del abdomen.
Colostoma: Exteriorizacin de un tramo del colon a la piel. Dependien-
do de la porcin abocada, puede ser ascendente, transversa, descendente
o sigmoide.
c) Ostomas urolgicas o urostomas:
Nefrostoma: Comunicacin directa del rin con la piel.
Ureterostoma: Exteriorizacin de los urteres a la piel. Puede ser unilate-
ral, si slo se aboca un urter o bilateral si se abocan los dos. En este ltimo
caso, se pueden juntar los dos urteres y abocarlos al exterior en un solo
estoma.
Vejiga ileal: Urostoma que se realiza con una tcnica que elimina la vejiga
y conecta los urteres al leon, el cual se aboca al exterior formando un
estoma.
d) Ostomas de alimentacin:
Gastrostoma: Exteriorizacin del estmago a la pared abdominal. Utiliza-
do en pediatra.
Yeyunostoma: Exteriorizacin a nivel del intestino delgado. Puede ser de
dos tipos: exteriorizacin bajo sonda con funcin de alimentacin (con
ubicacin similar a una gastrostoma de alimentacin); o salida directa a
piel, cuando se da en situaciones debidas a dehiscencias de anastomosis.
Ediciones Rodio 381

1.2. Cuidados de las ostomas

a) Objetivo:
Mantener la integridad del estoma y de la piel periestomal en condiciones de
higiene en el paciente ostomizado.
b) Material:
Bolsas para drenaje de ostoma.
Bolsa para residuos.
Empapador-cubrecamas.
Gasas.
Guantes estriles y no estriles.
Jabn neutro.
Batea.
Carro de curas.
Palangana.
Tijeras.
Toalla.
Registros de Enfermera.
c) Procedimiento:
Realizar el lavado de manos.
Preparar el material.
Preservar la intimidad del paciente.
Informar al paciente.
Colocar al paciente en posicin de decbito supino con el abdomen des-
cubierto.
Colocarse los guantes.
Proteger la ropa de la cama con un salvacamas.
Retirar de forma suave la bolsa usada sin realizar tracciones de la piel, desde
la parte superior a la inferior, para evitar que se derrame el contenido de
sta.
Retirar los restos de heces con una gasa humedecida con agua.
Limpiar el estoma y la zona circundante con agua templada y si es necesa-
rio, utilizar un jabn neutro suave.
Secar bien el estoma y la piel circundante.
Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor, que debe tener un
aspecto sonrosado y hmedo.
Seleccionar la bolsa adecuada a las caractersticas de la ostoma (abiertas,
cerradas, de dos piezas, etc.).
Dejar 2 o 3 mm entre la barra del estoma y la bolsa.
382 Ediciones Rodio

Pegar la bolsa pegando el adhesivo desde la parte inferior a la superior.

Desechar los guantes.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acce-
so al timbre y objetos personales.
Retirar al material.
Anotar en los registros: cantidad, aspecto, textura, color de las heces y as-
pecto del estoma.
d) Observaciones:
Si la bolsa hay que cambiarla con frecuencia, se aconseja utilizar sistemas
de doble pieza, que estn compuestos por la placa aro-bolsa colectora o por
un dispositivo de una pieza abierta con pinza, para as evitar la dermatitis
de la piel circundante.
En la ileostoma se tendr especial cuidado de la piel circundante. Se podr
utilizar pomada protectora.
Las bolsas se cambiarn cuantas veces sean necesarias si presentan fugas.
1.3. Complicaciones
a) Inmediatas: Necrosis, hemorragia, dehiscencia, edema, infecciones periesto-
males, oclusin, perforacin y/o fistulizacin y evisceracin.
b) Tardas: Prolapso, estenosis, granuloma, retraccin, hiperplasia epitelial, lesio-
nes iatrognicas y dermatitis periestomal.
2. VENOCLISIS Y PUNCIN ARTERIAL
2.1. Venoclisis
Canalizacin percutnea de una vena mediante una aguja o catter que permite
acceder a la circulacin venosa con fines teraputicos o diagnsticos.
a) Objetivos:
Disponer de una va intravenosa para administrar agua, electrolitos, nutrien-
tes, frmacos, sangre y/o hemoderivados y para la obtencin de muestras san-
guneas.
b) Personal:
Enfermero/a.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.
c) Material:
Catter.
Guantes de un solo uso.
Ediciones Rodio 383

En los casos en que puedan producirse salpicaduras o nebulizaciones de

sangre, habr que utilizar equipos de proteccin, tales como mascarilla,
gafas de proteccin o pantalla facial y bata impermeable.
Empapador (pao o entremetida).
Batea.
Compresor.
Solucin antisptica (Clorhexidina 2% alcohol 70%).
Apsito estril.
Esparadrapo.
Soporte de goteo.
Sistema de perfusin.
Llave de tres pasos con alargadera.
Frasco o bolsa con la solucin a administrar.
Contenedor para material punzante.
Opcional:
Frula.
Filtro intravenoso.
d) Ejecucin:
Preparacin del personal:
Asegurar que todo el material necesario est a mano.
Higiene de manos.
Colocacin de guantes.
Preparacin del paciente:
Identificacin del paciente.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Fomentar la colaboracin del paciente en la medida de sus posibilidades.
Preservar la intimidad y confidencialidad.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.
Preparacin del equipo de perfusin:
Extraer el sistema de perfusin y el resto de conexiones, si las hubiese de
sus envoltorios. Conectarlos entre s manteniendo las tapas protectoras
de ambos extremos del sistema para mantener su esterilidad. Cerrar la
llave de paso del sistema de perfusin.
Retirar la tapa protectora del espign del sistema de perfusin e intro-
ducirlo en el punto de insercin de la bolsa o frasco de la solucin a
infundir.
Colgar la bolsa o frasco en el soporte de goteo quedando invertido a una
altura de 50 cm. por encima del corazn del paciente. Apretar la cmara
384 Ediciones Rodio

de goteo del sistema de perfusin hasta que se llene una tercera parte.
Retirar la tapa protectora del extremo distal del sistema de perfusin,
con cuidado de no contaminarla y abrir la llave de paso del sistema.
Dejar fluir la solucin hasta eliminar todas las burbujas de aire del siste-
ma, cerrar la llave de paso y tapar de nuevo el extremo distal del sistema
con su protector original.
Procedimiento:
Seleccionar la zona y vena a puncionar.
Seleccionar el catter teniendo en cuenta el tipo de solucin a perfundir,
el ritmo de infusin y las caractersticas de las venas.
Colocar la bolsa de desecho y el contenedor para material punzante, en
lugar accesible y de forma que para usarlos no tenga que pasar sobre el
material estril o sobre el paciente.
Proteger la ropa de cama y del paciente con un empapador.
Colocar el compresor 15 20 cm. por encima del punto de puncin para
interrumpir la circulacin venosa pero garantizando el flujo arterial. Si
el paciente es una persona delgada, aplicar el compresor con cuidado
para evitar pellizcar la piel.
Palpar el sitio de insercin. Se realiza con mayor precisin con los dedos
ndice y medio de la mano no dominante que tienen una mayor sensi-
bilidad.
Colocarse guantes. En los casos en que puedan producirse salpicaduras
o nebulizaciones de sangre, habr que utilizar equipos de proteccin,
tales como mascarilla, gafas de proteccin o pantalla facial y bata im-
permeable.
Limpiar la piel del punto de puncin con unas gasas estriles empapadas
en antisptico, con movimiento en espiral. Dejar actuar el antisptico
unos 30 segundos.
Coger el instrumento a utilizar con la mano dominante.
Si usa una aguja tipo mariposa sujetarla con los dedos ndice y pulgar
por las alas de plstico con el bisel hacia arriba y quitar el capuchn
protector.
Si usa un catter sobre-aguja o intra-aguja cogerlo por el cono de pls-
tico, quitar el capuchn protector y girar hasta que el bisel de la aguja
quede hacia arriba.
Fijar la piel de la zona de puncin con la mano no dominante.
En una puncin directa, situar el catter paralelo al curso de la vena con
el bisel hacia arriba formando un ngulo entre 30 y 45. En una pun-
cin indirecta, perforar la piel justo al lado de la vena y dirigir el catter
hacia la pared lateral de la misma.
Avanzar el catter uniformemente hasta notar resistencia, bajar enton-
ces el catter hasta formar un ngulo de 15 a 20 y perforar suavemente
Ediciones Rodio 385

la pared de la vena. En ese momento aparecer reflujo de sangre en el

tubo de la aguja o en el cono del catter.
Si no se observa reflujo sanguneo, retirar un poco el catter y girarlo
suavemente. Si tampoco se produce reflujo, retirarlo e intentar de nuevo
la puncin. Si utiliza un catter intra-aguja, no intente sacarlo a travs
de la aguja, ya que el bisel puede seccionarlo y provocar una embolia por
cuerpo extrao.
Inclinar ligeramente hacia arriba la punta de la aguja o catter para evi-
tar perforar la pared opuesta de la vena, y:
Si ha usado aguja tipo mariposa, introducirla completamente, quitar
la tapa protectora del extremo distal para que la sangre penetre en el
tubo. Cuando llegue al extremo distal, quitar el compresor y conectar el
sistema de perfusin.
Si ha usado un catter sobre-aguja, introducirlo por lo menos hasta la
mitad, poner un par de gasas debajo del cono, colocar firmemente el
pulgar de la mano no dominante sobre la piel directamente encima de
la punta del catter para ocluir temporalmente la vena y extraer suave-
mente la aguja. Liberar la presin ejercida con el dedo, quitar el com-
presor e introducir el catter hasta el cono o hasta que note resistencia.
Conectar sistema de perfusin.
Si ha usado un catter intra-aguja, retirar el compresor, sostener la agu-
ja en su lugar con la mano no dominante, mientras, con la dominante
coger el catter a travs del plstico protector e introducir lentamente a
travs de la aguja hasta que el cono llegue hasta el collar de la aguja. Ex-
traer la aguja completamente y conectar el sistema de perfusin al cono.
Abrir la llave de paso del sistema de perfusin para que la solucin co-
mience a pasar lentamente, comprobando la permeabilidad o bien, lim-
piar el catter con 2 o 3ml de suero fisiolgico y colocar posteriormente
el obturador sin aguja (Bioconector). En el sellado de catteres es ade-
cuado el uso de presin positiva.
No reencapuchar en ningn caso el material punzante. Desechar la agu-
ja del catter utilizando para ello el contenedor para residuos cortantes
y punzantes.
Limpiar la zona de puncin con unas gasas estriles empapadas en so-
lucin antisptica.
Fijar la aguja o catter de forma segura, impidiendo su movilizacin en
el interior de la vena. Si est situado encima de una articulacin, inmo-
vilizar con una frula o tablilla.
Colocar apsito estril. Fijar tambin el sistema de perfusin para evitar
desconexiones accidentales. Utilizar un sistema de perfusin con toma
de aire. No perforar el frasco o la bolsa con una aguja.
Indicar en el sistema de perfusin la fecha y hora de instauracin para
asegurar que se cambie a intervalos regulares.
386 Ediciones Rodio

Regular el ritmo de goteo.

Retirar el material utilizado en los contenedores indicados.
Ayudar al paciente a adoptar una postura cmoda.
Retirar los guantes.
Higiene de manos.
e) Observaciones:
La instauracin de un acceso venoso requiere la previa valoracin de las
circunstancias que rodean al paciente, as como la coordinacin interdisci-
plinar que asegure su indicacin.
La administracin de un anestsico tpico (EMLA) reduce el dolor que
causa la canalizacin de este tipo de catteres.
Revisar con frecuencia la velocidad de goteo o utilizar una bomba de infu-
sin o sistema de control de ritmo de flujo.
Cambiar el apsito y sistema de perfusin usando una tcnica asptica. Se re-
comienda cambiar el apsito una vez por semana, en los pacientes adultos y
adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente.
Complicaciones potenciales:
Infeccin: derivada de la falta de asepsia en la canalizacin de la va,
preparacin de frmacos, el mantenimiento y el uso de los catteres. Es
una de las principales causas de infeccin nosocomial, aumentando la
morbimortalidad de los pacientes.
Obstruccin: debido a acodamientos del catter o a un flujo de lquidos
excesivamente lento que permita la formacin de un cogulo en la pun-
ta del catter.
Flebitis: inflamacin de la capa ntima de la vena como respuesta a una
agresin externa. Se caracteriza con los sntomas de la inflamacin (ca-
lor, rubor, dolor) y tambin con edema y cordn venoso palpable.
Otras complicaciones: hematoma, edema del brazo...
f) En caso de accidente:
Tratamiento inmediato en el caso de sufrir un accidente con exposicin
percutnea:
Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo.
Limpieza de la herida con agua corriente sin restregar, permitiendo a la
sangre fluir libremente durante 2-3 minutos. Inducir el sangrado si fuese
necesario.
Desinfectar la herida con clorhexidina acuosa 2%. No utilizar leja.
Cubrir la herida con un apsito impermeable.
Solicitar de forma inmediata asistencia sanitaria segn est protocolizado
por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
Comunicar al mando directivo el accidente biolgico segn est protocoli-
zado por la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales.
Ediciones Rodio 387

g) Registro:
Anotar en el registro correspondiente:
Procedimiento realizado.
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
Lugar de insercin del catter.
Calibre y tipo de catter utilizado.
Causa por la que se cambia el lugar de puncin, si es el caso.
2.2. Puncin arterial

Obtencin de una muestra de sangre arterial mediante la insercin de una aguja
en la luz de una arteria:
a) Objetivos:
Valorar el estado de oxigenacin y ventilacin.
Medir los gases presentes en sangre arterial:
Presin parcial de oxgeno.
Presin parcial de anhdrido carbnico.
Saturacin arterial de oxgeno.
Obtener informacin sobre el equilibrio cido base:
pH de sangre arterial.
Bicarbonato.
b) Personal:
Enfermero/a.
c) Material:
Jeringa especial para gasometra.
Solucin antisptica.
Gasas estriles.
Esparadrapo antialrgico.
Guantes no estriles.
Etiquetas de identificacin.
Bolsa para el trasporte.
Bandeja o batea.
Contenedor para objetos corto-punzantes.
d) Ejecucin:
Preparacin del personal
388 Ediciones Rodio

Higiene de manos.
Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento que se le va a
realizar.
Si el paciente est con oxigenoterapia, valorar si es preciso suspenderla
para la realizacin de la tcnica. Si fuese necesario, mantener al paciente
20 minutos sin la oxigenoterapia.
Colocar al paciente en la posicin adecuada, segn la arteria seleccionada:
* Arteria radial: brazo extendido, con la mueca en hiperextensin.
Apoyar esta zona sobre alguna superficie (rodillo realizado con una
toalla) para favorecer la comodidad del paciente.
* Arteria braquial: brazo en hiperextensin, apoyado en una superficie
dura.
* Arteria femoral: decbito supino.
e) Procedimiento:
Palpar la arteria seleccionada (tamao, direccin y profundidad) con los
dedos ndice y medio.
Localizacin y caractersticas de las arterias para puncin:
Arteria radial: se trata del sitio ms seguro y accesible para la puncin.
Por tanto ser siempre la primera eleccin cuando se deba realizar esta
tcnica. Es superficial y no hay venas adyacentes. Normalmente tiene
circulacin colateral mediante la arteria cubital. La puncin es relativa-
mente indolora, se evita el periostio. Se utiliza si la prueba de Allen es
positiva.
Arteria braquial: tiene un flujo sanguneo colateral razonable. Es menos
superficial, pero fcil de palpar y estabilizar. Comporta un mayor riesgo
de puncin de la vena. Genera malestar si se pincha el nervio radial. Se
emplea cuando la arteria radial no es accesible o cuando el resultado de
la prueba de Allen es negativo en ambos brazos.
Arteria femoral: no se aconseja utilizarla, a menos que se est bien en-
trenado. No tiene flujo sanguneo colateral adecuado, si se obstruye por
debajo del ligamento inguinal. Es difcil de estabilizar, es profunda y di-
rectamente adyacente a la vena femoral. Es la mejor arteria para pinchar
en caso de urgencia.
Realizar Test de Allen en caso de seleccionar la arteria radial.
El Test de Allen se utiliza para comprobar el aporte sanguneo que realizan
las arterias colaterales a la arteria radial:
Indicar al paciente que cierre el puo.
Ediciones Rodio 389

Aplicar una presin directa sobre las arterias radial y cubital (para obs-
truir el flujo sanguneo a la mano).
Pedir al paciente que abra la mano.
Liberar la presin de la arteria cubital, observe el color de los dedos, del
pulgar y la mano (los dedos y la mano pasan de estar plidos, sin riego a
obtener su coloracin por el flujo arterial).
El flujo sanguneo debe volver a la mano en menos de 15 segundos.
El retorno del flujo constituye un signo de Allen positivo. Si la prueba es
negativa, evite la puncin de esa arteria y examine el otro brazo.
Limpiar la zona con el antisptico seleccionado, comenzando por el cen-
tro, realizando movimientos circulares hacia la periferia. Dejar secar.
Mantener la punta del dedo sobre la arteria, justo por encima del sitio
elegido para la puncin.
Introducir la aguja en la arteria, con el bisel hacia arriba formando un
ngulo de 45. Este ngulo permite el flujo arterial hacia la jeringa. De-
tener el avance de la aguja cuando observe el retorno de sangre hacia el
cono o la jeringa. El retorno rpido de la sangre indica que se ha pene-
trado en el flujo arterial.
Si se observa flujo de sangre momentneo en el cono de la aguja pero
cesa su salida, puede ser porque la aguja ha atravesado la arteria o la
aguja est apoyada contra la pared arterial. Si esto ocurre, retirar la aguja
despacio y con cuidado hasta observar el llenado normal de la jeringa.
Dejar que el mismo pulso arterial enve lentamente la sangre a la jeringa
hasta obtener la cantidad necesaria segn indicaciones del fabricante.
Es importante dejar que la pulsacin contribuya al llenado, ya que de
este modo se reduce la presencia de burbujas de aire, de existir podran
alterar el resultado de la prueba.
Retirar la aguja y ejercer presin sobre la zona puncionada con una gasa
estril durante 5 10 minutos.
Si el paciente est tomando tratamiento anticoagulante o presenta al-
teracin en la coagulacin aumentar el tiempo de compresin sobre el
sitio de puncin.
Para determinar si las caractersticas del pulso han cambiado, palpe la
arteria distalmente a la zona de puncin.
Eliminar con precaucin si existiesen, las pequeas burbujas de aire,
para evitar alteracin en los resultados.
Girar la jeringa entre las palmas de las manos durante cinco segundos
para asegurar anticoagulacin completa.
Identificar la muestra con las etiquetas.
Retirar el material en los contenedores indicados.
Retirar guantes.
Higiene de manos
390 Ediciones Rodio

Las muestras se han de remitir al laboratorio lo antes posible, en caso de

demora, mantener en fro.
f) Consideraciones especiales:
Se ha de tener en cuenta las instrucciones del fabricante sobre el manejo de
la jeringa de gasometra para la obtencin y envo de muestras.
Los factores que contraindican la toma de una muestra en una arteria son:
amputaciones, contracturas, frulas, vendajes, derivaciones arteriovenosas,
compromiso circulatorio (test de Allen negativo).
g) Registro:
Anotar en registro correspondiente:
Firma, fecha y hora de la extraccin.
Arteria seleccionada para la extraccin.
Condiciones en las que se encontraba el paciente en el momento de la ex-
traccin (Ej.: oxigenoterapia).
3. MANEJO DE RESERVORIOS
Los reservorios son un sistema de acceso venoso central de implantacin subcut-
nea que consta de un catter radiopaco de 1 2 luces conectado a un reservorio de 1
2 cmaras las cuales llevan una base de titanio y una membrana de silicona autose-
llable, capaz de soportar mltiples punciones.
Con estos dispositivos se proporciona un acceso repetido al sistema venoso del
paciente para la administracin parenteral de medicamentos u otros fluidos y para la
extraccin de muestras de sangre para su posterior anlisis, en personas con proble-
mas de acceso venoso y/o tratamientos prolongados.
a) Objetivos:
Conseguir un correcto manejo y mantenimiento de estos dispositivos para fa-
vorecer su permanencia y disminuir complicaciones como: tromboembolis-
mo, infecciones sistmicas, rotura del catter o extravasacin del frmaco.
b) Personal:
Enfermero/a.
Tcnico de Cuidados de Enfermera.
c) Material:
Jeringa de 10 ml con 2-3ml de suero fisiolgico.
Jeringa de 10 ml con 10ml de suero fisiolgico.
Jeringa de 10 ml con solucin heparinizada.
Guantes estriles y no estriles.
Gasas.
Ediciones Rodio 391

Esparadrapo.
Campo estril fenestrado.
Apsito de sujecin.
Mascarilla.
Solucin de Clorhexidina al 2%.
Aguja tipo Huber de 19 a 22 G.
Solucin heparinizada: Se puede usar una u otra dilucin dependiendo de
la concentracin de heparina de la que se disponga.
Solucin heparinizada preparada, unidosis 5ml (20 u/ml).
Para obtener una solucin de 100 u/ml: Utilizamos 1ml de heparina al 1%
ms 9ml de suero fisiolgico. Inyectamos 5ml.
d) Ejecucin:
Higiene de manos.
Colocacin de guantes, bata y mascarilla.
Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en una posicin adecuada.
e) Procedimiento:
a) Heparinizacin:
Localizar el reservorio.
Aplicar en la zona solucin de Clorhexidina al 2% en movimientos cir-
culares de dentro hacia fuera y colocar el pao estril fenestrado.
Fijar el reservorio con el dedo pulgar e ndice.
Coger la aguja Huber, con la lnea clampada y purgada previamente.
Indicar al paciente que tome aire para visualizar mejor el reservorio.
Fijar el reservorio en un plano duro para que sea menos doloroso para
el paciente.
Realizar la puncin en el centro del reservorio de manera firme y per-
pendicular a la piel, apreciando una ligera resistencia debido a la bola
de silicona.
Conectar.
Desclampar el sistema.
Retirar la heparina aspirando hasta 7-8ml de sangre y desechar. Volver
a clampar.
392 Ediciones Rodio

Desclampar de nuevo e introducir 10ml de suero fisiolgico. Volver a

clampar.
Desclampar y conectar la jeringa de 10ml y heparinizar. Volver a clampar.
Retirar la aguja con una mano, con la otra sujetar el reservorio que va
colocado bajo la piel presionando en los bordes, para no hacer dao al
paciente.
Limpiar la zona con solucin de Clorhexidina al 2%.
Colocar en la zona de puncin un apsito con una gasa seca y espara-
drapo.
Retirar los guantes, bata y mascarilla.
Higiene de manos.
No olvidar heparinizar antes de retirar la aguja. El cambio de heparina
se realizar a los 21-28 das.
b) Extraccin de sangre:
Localizar el reservorio.
Aplicar en la zona solucin de Clorhexidina al 2% en movimientos cir-
culares de dentro hacia fuera y colocar el pao estril fenestrado.
Fijar el reservorio con el dedo pulgar e ndice.
Coger la aguja Huber, con la lnea clampada y purgada previamente.
Indicar al paciente que tome aire para visualizar mejor el reservorio.
Fijar el reservorio en un plano duro para que sea menos doloroso para
el paciente.
Realizar la puncin en el centro del reservorio de manera firme y per-
pendicular a la piel, apreciando una ligera resistencia debido a la bola
de silicona.
Conectar.
Desclampar el sistema.
Retirar la heparina aspirando hasta 7-8ml de sangre y desechar. Volver
a clampar.
Conectar la campana del vacutainer, desclampar y realizar la extraccin
con los tubos vacutainer correspondientes. Volver a clampar.
Desclampar e introducir 10ml de suero fisiolgico. Volver a clampar.
Desclampar y conectar la jeringa de 10ml y heparinizar. Volver a clampar.
Retirar la aguja con una mano, con la otra sujetar el reservorio que va colo-
cado bajo la piel presionando en los bordes, para no hacer dao al paciente.
Limpiar la zona con solucin de Clorhexidina al 2%.
Colocar en la zona de puncin un apsito con una gasa seca y espara-
drapo.
Ediciones Rodio 393


Higiene de manos.
No olvidar heparinizar antes de retirar la aguja. El cambio de heparina
se realizar a los 21-28 das.
c) Desobstruccin con Urokinasa:
Tcnica que se lleva a cabo bajo prescripcin mdica. Para deshacer un
cogulo sanguneo no se puede administrar heparina, ya que sta puede
poner en circulacin un trombo con el riesgo que esto conlleva, en cam-
bio, la urokinasa (UK) es un agente fibrinoltico capaz de desobstruir el
catter bloqueado por depsitos de fibrina o cogulos.
Reconstituir la UK:
* Disponer de 2ml de agua para inyeccin en un vial de 100.000 U.I.
* Diluir la solucin reconstituida hasta 20ml.
Introducir la solucin reconstituida en una jeringa de 20 ml cargada
previamente con 18ml de SFF, obteniendo una solucin con una con-
centracin de 5.000 U.I./ml de UK.
Reservar la jeringa.
Clampar el catter, conectar la jeringa y desclampar.
Tratar de infundir unos 2ml y aspirar para comprobar el grado de obs-
truccin.
Si no es posible la infusin, no ejercer una alta presin con el mbolo de
la jeringa, pues existe el riesgo de romper el catter con la consiguiente
embolizacin de ste, o bien el desprendimiento de trombos que se li-
beraran a la circulacin. Se emplear en este caso la tcnica de presin
negativa para hacer un efecto de vaco que permita la entrada de la UK:
* Clampar y conectar una jeringa de 10 ml vaca en la va que queda
libre de la llave de 3 vas.
* Poner en comunicacin el catter con la jeringa vaca mediante la
llave (cerrada hacia la UK), desclampar y aspirar suavemente hasta
que el mbolo retroceda 7-8 ml.
* Poner en comunicacin el catter y la jeringa cargada con la dilucin
de UK (llave cerrada hacia la jeringa vaca) y observar la cantidad
que es aspirada por el efecto vaco.
Repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 1 ml, segn corres-
ponda, de la dilucin de UK.
Clampar el catter o cerrar hacia ste la llave de 3 vas y esperar de 15 a
30 minutos para dejar actuar el fibrinoltico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un mximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml de lquido o sangre y lavar el siste-
ma con 10 ml de SSF.
394 Ediciones Rodio

Heparinizar el catter o conectar a perfusin continua.

Higiene de manos.
f) Observaciones:
Observar si hay signos y/o sntomas asociados a infeccin local o sistmica
(enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podra provocar fu-
gas y/o daar la membrana.
Para infusiones prolongadas, cambiar la aguja al menos una vez cada dos
semanas.
Es necesario realizar educacin al paciente/familia sobre:
Heparinizar el dispositivo cada 21 das.
Prevencin de la irritacin de la piel situada por encima y alrededor del
acceso venoso.
No llevar prendas de vestir o tirantes de sujetador que puedan friccionar
el acceso.
Adecuar el cinturn de seguridad del automvil para evitar friccin so-
bre el acceso venoso.
Higiene: puede ducharse, baarse o nadar sin ningn problema.
g) Registro:
Firma, fecha y hora de realizacin.
La respuesta del paciente al procedimiento.
La fecha de la prxima heparinizacin.
4. HEMOTERAPIA
Es el tratamiento de cualquier enfermedad utilizando derivado de la sangre.
4.1. Transfusin de componentes sanguneos

Actualmente se tiende a administrar el componente sanguneo especfico que ne-
cesita cada paciente segn su estado. As se disminuye el riesgo de complicaciones y
se obtiene un mayor aprovechamiento de la sangre del donante.
La transfusin de cualquier elemento de la sangre no es un tratamiento definitivo.
Debe solucionarse la causa que ha provocado el dficit.
Ediciones Rodio 395

Los componentes de la sangre utilizados por separado son: hemates, plaquetas,

plasma y sus derivados.
La transfusin de sangre total est indicada en hemorragias o traumatismos im-
portantes, cuando es necesario restaurar la volemia.
Si el volumen de sangre es normal pero hay un dficit de eritrocitos, puede estar
indicado la administracin de un concentrado de hemates. stos se obtienen del cen-
trifugado de la sangre total retirando con posterioridad 200 ml de plasma. Tanto la
sangre total como los concentrados de hemates pueden conservarse durante 21 das
a 4C.
La administracin de plaquetas est indicada en las trombocitopenias, principal-
mente por insuficiencia de la mdula sea o en pacientes tratados con quimioterapia.
Tambin pueden transfundirse como profilaxis para reducir la incidencia de hemo-
rragias, en pacientes con dficit importante de plaquetas. Las plaquetas se obtienen
por centrifugacin de varias bolsas de sangre total o mediante citafresis de un solo
donante. Se pueden conservar a T ambiente durante 3 y 5 das.
El plasma puede administrarse con todos sus componentes o fraccionado. De l se
pueden obtener albmina, factores proteicos y factores de coagulacin. Se transfunde
en situaciones de hipovolemias, hipoproteinemias y trastornos de la coagulacin. Se
obtiene por centrifugacin de la sangre total. Se puede conservar congelado a -30C.
4.2. Procedimiento para la administracin de hemoderivados

a) Objetivos:
Transfundir sangre o alguno de sus derivados con fines teraputicos para
mejorar la capacidad de transporte de oxgeno, reponer la volemia o re-
constituir alteraciones hematolgicas de diversas etiologas.
b) Personal:
Enfermero/a.
c) Material:
Solicitud de transfusin.
Unidad de sangre o derivado.
Sistema de infusin especial con filtro.
Catter de calibre 18 G o superior.
Jeringas.
Batea.
Suero Fisiolgico.
Sistema de goteo.
Llave de tres pasos.
396 Ediciones Rodio

d) Ejecucin:
Higiene de manos.
Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.
Fomentar la colaboracin del paciente segn sus posibilidades.
Informar al paciente que comunique al personal asistencial cualquier
incidencia observada durante la transfusin.
Colocar al paciente sentado o encamado en postura cmoda.
Procedimiento:
Conocer la historia de transfusiones del paciente.
Verificar que la solicitud contiene la informacin necesaria para identi-
ficar al paciente, los componentes sanguneos solicitados, fecha y hora
de la solicitud.
Verificar la compatibilidad de Grupo ABO y Rh de la bolsa con los datos
del paciente.
Verificar que el componente sanguneo indicado va a ser administrado
al receptor correcto. Comprobar que el nmero de identidad de la bolsa
coincide con el que tiene el paciente en su pulsera.
Comprobar que la bolsa plstica o recipiente que contiene el componen-
te sanguneo est completamente cerrada.
Comprobar el aspecto del componente sanguneo: que no haya cogulos
en los concentrados de hemates y en el caso del plasma que est total-
mente descongelado.
Comprobar la integridad y la fecha de caducidad del producto a trans-
fundir.
Tomar constantes vitales (TA, T, FC y FR) para tenerlas como referencia.
Purgar sistema de goteo con suero fisiolgico y conectar llave de tres
pasos.
Colocarse guantes.
Canalizar una vena con catter de calibre 18 G o superior en venas del
antebrazo o de la mano, si es posible, segn protocolo.
Iniciar el procedimiento pasando suero lentamente, comprobando la
permeabilidad de la va venosa.
Purgar el sistema de infusin especial con filtro completamente y conec-
tar a la entrada lateral de la llave de tres pasos.
Abrir la llave hacia el circuito de transfusin e iniciar sta lentamente
durante los 15 minutos primeros (30-40 gotas/minutos).
Ediciones Rodio 397

Vigilar estrechamente al paciente durante este tiempo, ante cualquier

incidencia.
Aumentar la velocidad de transfusin si no se ha producido ninguna
reaccin adversa.
La duracin de la transfusin vara segn el componente:
* Unidad de sangre total o concentrado de hemates: Entre 2-4 horas.
* Unidad de plasma: 30 minutos.
* Unidad de plaquetas: Entre 5-15 minutos.
Comprobar la permeabilidad del sistema y el ritmo de infusin de for-
ma regular durante el procedimiento.
Tomar constantes vitales de forma peridica cada media hora durante
la transfusin.
Desechar el material en el contenedor adecuado.
Higiene de manos.
e) Observaciones:
Suspender la transfusin ante la aparicin de cualquier evento adverso y
comunicar de manera inmediata al mdico responsable del paciente y al
hematlogo.
Cualquier reaccin transfusional o evidencia de contaminacin bacteriana,
debe notificarse tambin al banco de sangre.
En caso de no transfundir algn componente, devolver al Banco de sangre e
informar cunto tiempo se ha mantenido dicho componente a temperatura
ambiental.
Si el paciente tiene instaurado un catter venoso, lavar la va antes y despus
de la administracin.
Evitar administrar frmacos o sueros simultneamente con hemoderiva-
dos, excepto suero fisiolgico que es el nico compatible.
Cambiar el sistema con cada unidad transfundida, no debiendo permane-
cer ms de 6 horas.
En caso de transfundir a travs de catter de doble luz, se har por la luz
proximal.
Colocar manguito de presin alrededor de la bolsa, con una presin de 300
mm de Hg, cuando sea preciso aumentar la velocidad de infusin.
En caso de ritmos de infusin lentos o en paciente peditricos, es til utili-
zar bombas de infusin con equipos especficos.
No calentar la sangre a ms de 37C, en caso de utilizar un dispositivo ca-
lefactor, para transfundir de forma rpida, temperaturas extremas desnatu-
ralizan las protenas.
Comunicar eventos adversos.
398 Ediciones Rodio

f) Registro:
Firma, fecha y hora de administracin del medicamento.
Frmaco administrado, presentacin y dosis.
Cualquier evento adverso del medicamento.
En caso de no administrar la medicacin, motivos por los que no se
administra.
Respuesta del paciente al procedimiento.
5. ATENCIN Y CUIDADOS EN LA EXTRACCIN DE CUERPOS

EXTRAOS
5.1. Cuerpos extraos en el ojo
Un cuerpo extrao puede entrar fcilmente en el ojo en cualquier momento (are-
na, pestaas, etc.).
Los signos y sntomas ms caractersticos de la presencia de un cuerpo extrao en
el ojo son el enrojecimiento y el dolor constante. Si no son retirados, pueden consti-
tuir un riesgo para la vista o significar un dao para la crnea o el cristalino.
Los cuerpos extraos lanzados a altas velocidades ofrecen el ms alto riesgo (pu-
lidoras, mquinas, etc.).
Los sntomas ms comunes son: Hematomas, cortaduras o heridas, disminucin
de la visin, prdida de la visin, dolor en el ojo, pupilas de distintos tamaos, diplo-
pa, hemorragia, cefaleas, picor en los ojos, inyeccin conjuntival, sensibilidad a la luz,
sensacin de picazn y/o ardor y la de tener algo en el ojo.
A) Objeto pequeo en el ojo o prpado.
Generalmente, el ojo suele limpiarse de pequeos objetos (pestaas, arena) a
travs del lagrimeo o del pestaeo. En los casos en los que no es as, se debe de
actuar de la siguiente manera:
Decirle a la persona que no se frote los ojos y debemos proceder al lavado
de manos antes de examinarla.
Examinar el ojo afectado en un rea con buena iluminacin. Debemos de-
cirle a la paciente que debe mirar hacia arriba y hacia abajo y luego a un
lado y a otro.
Si no se puede encontrar el objeto, se debe agarrar el prpado inferior y
tirar hacia abajo con suavidad para mirar debajo de dicho prpado. Para
examinar el prpado superior, se puede colocar un aplicador de algodn
en la parte exterior de dicho prpado y estirar suavemente el prpado por
encima del aplicador.
Ediciones Rodio 399

Si el objeto est en el prpado, se debe de intentar lavarlo con suavidad

usando agua. Si esto no llegara a funcionar, se puede intentar tocar el objeto
con un segundo aplicador de algodn para retirarlo.
Si el objeto est incrustado en el ojo, se debe tratar de enjuagar el ojo con
abundante agua. No se debe de tocar el ojo propiamente dicho con el apli-
cador de algodn.
Despus de retirar el objeto, el paciente puede continuar con la sensacin
de molestias en el ojo, pero hay que informarle que stas desaparecern en
uno o dos das. Si trascurrido ese periodo continuara con las molestias,
debe acudir a su mdico.
B) Objeto clavado o incrustado en el ojo:
Dejar el objeto en el mismo sitio sin tratar de retirarlo o tocarlo y no aplicar
ningn tipo de presin.
Intentar calmar al paciente.
Realizar el lavado de manos.
Vendar ambos ojos. Si el objeto fuera de gran tamao, se debe colocar una
taza o un cono de papel sobre el ojo lesionado, asegurndolo para que no se
caiga y cubriendo el ojo no afectado con una gasa estril. Si el objeto fuera
pequeo, se deben cubrir ambos ojos con una gasa estril.
Requerir la asistencia mdica.
5.2. Cuerpo extrao en la nariz

Con frecuencia, los nios pueden introducirse en la nariz objetos pequeos. Estos
objetos pueden ser: alimentos, semillas, bolas, gomas, juguetes pequeos, granos se-
cos, restos de lpices, etc.
Un objeto que permanezca en la nariz del nio puede provocar irritacin e infec-
cin y tambin dificultad para respirar.
Los sntomas ms frecuentes de la presencia de un cuerpo extrao en la nariz son:
olor ftido o secrecin nasal sanguinolenta, dificultad para respirar a travs de la fosa
nasal afectada, irritacin y sensacin de tener algo en la nariz.
a) Atencin y cuidados:
Evitar hurgar la nariz con hisopos de algodn u otros materiales para evitar
que el objeto extrao se introduzca ms.
Explicar a la vctima que debe respirar por la boca. No inspirar con fuerza
ya que esto puede hacer que el objeto se introduzca ms.
Se debe de presionar la fosa nasal no afectada para cerrarla y hacer que la
vctima sople suavemente a travs de la fosa nasal afectada. Se recomienda
evitar soplar por la nariz con demasiada fuerza o de forma repetitiva.
Requerir la asistencia mdica si todo esto no funciona.
400 Ediciones Rodio

No se debe nunca:
Tratar de sacar un objeto que no sea visible y fcil de agarrar, ya que
podramos introducirlo ms o causar dao a los tejidos.
Utilizar pinzas u otros instrumentos para sacar un objeto alojado en lo
profundo de la fosa nasal.
Precisaremos de la asistencia mdica cuando:
No es posible sacar fcilmente el objeto extrao de la nariz de la vctima.
Se sospecha que existe una infeccin en la nariz, una vez sacado el ob-
jeto extrao.
b) Medidas preventivas:
Mantener los objetos pequeos fuera del alcance de los nios y de los bebs.
Intentar disuadir a los nios para que no introduzcan objetos extraos en
los orificios de su cuerpo.
5.3. Cuerpo extrao en va area

Cuando un cuerpo extrao se interpone en la va area puede producir un com-
promiso ventilatorio que puede ser parcial o total y que adems puede producir pr-
dida de conciencia.
El atragantamiento se identifica por la dificultad para respirar; el paciente se lleva
las manos al cuello y adems hay signos de ahogo.
La obstruccin puede ser: Completa (imposibilidad para hablar, respirar y toser) e
Incompleta (inquietud, respiracin ruidosa, tos y sibilancias).
Los sntomas ms frecuentes suelen ser: asfixia, respiracin resollante por falta
de aire, sibilancias, gemidos, silbidos u otros sonidos inusuales de la respiracin que
indiquen dificultad para respirar, agitacin o inquietud, pnico, cianosis, cambios en
el estado de conciencia y prdida de conocimiento.
a) Atencin y cuidados:
Atendiendo al grado de conciencia del paciente, la intervencin ser diferente:
Paciente consciente:
En caso de tos inefectiva o cese de las misma procederemos a dar 5 palma-
das interescapulares seguidas de 5 compresiones abdominales:
Incitar a toser:
Si el paciente puede toser, insistiremos en que siga hacindolo. La tos es
el mecanismo ms eficaz para la desobstruccin de la va area.
Cinco palmadas en la espalda:
A medida que pasa el tiempo, si la obstruccin persiste, la tos ser in-
efectiva. Es recomendable entonces dar cinco palmadas en la espalda,
ms concretamente en la zona dorsal, entre las dos escpulas, inclinan-
Ediciones Rodio 401

do hacia delante el trax del paciente y sujetando el pecho del paciente

con la palma de la otra mano.
Cinco compresiones abdominales:
Si a pesar de las cinco palmadas en la espalda vemos que la obstruccin
persiste, se recomienda realizar cinco compresiones abdominales brus-
cas y contundentes a nivel del epigastrio (Maniobra de Heimlich), con la
finalidad de aumentar la presin abdominal y torcica, para as facilitar
la expulsin del cuerpo extrao.
Paciente inconsciente:
Si el paciente pierde la consciencia, hay que avisar inmediatamente a los
servicios de emergencia y comenzar con la RCP. Para ello, realizaremos la
apertura de la va area con la maniobra frente-mentn. Procederemos a
retirar, si es visible, el objeto que obstruye la va area de manera manual.
Daremos 30 compresiones torcicas, examinaremos de nuevo la cavidad
bucal e intentaremos dar dos insuflaciones efectivas y continuaremos con
la secuencia.
6. SONDAJES
Insercin de un catter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la
orina.
Objetivos:
Acceder a la vejiga del paciente mediante sonda uretral con fines diagns-
ticos y/o teraputicos.
Vaciar la vejiga, mantenindola en reposo y medir la diuresis.
Evitar la retencin urinaria y el deterioro del aparato urinario.
Controlar la incontinencia urinaria en pacientes incontinentes y crticos.
Equipo:
Batea.
Paos estriles.
Equipo de higiene de los genitales.
Pinza de clampar.
Material:
Esparadrapo hipoalergnico.
Bolsa de orina y soporte.
Antisptico diluido.
Jeringa de 10cc estril.
Ampolla de 10 ml de agua destilada.
Guantes estriles.
Guantes desechables no estriles.
402 Ediciones Rodio

Gasas estriles.
Lubricante urolgico.
Sonda vesical Foley del no adecuado.
Tapn para sonda vesical estril.
Material de higiene de los genitales.
Procedimiento:
Informar al paciente sobre el procedimiento y solicitar su consentimiento.
Realizar la higiene de manos.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Explicar al paciente que la insercin de la sonda puede provocar sensacin
de orinar y, posiblemente sensacin de ardor.
Determinar el mtodo de sondaje ms apropiado segn el objetivo y los
criterios especificados en la prescripcin, como la cantidad total de orina
que debe ser recogida o el tamao de la sonda a utilizar.
Comprobar que el paciente no es alrgico al ltex.
Colocarse los guantes no estriles.
Colocar al paciente en la posicin adecuada:
Mujer: decbito supino con las rodillas flexionadas y rotadas hacia afuera.
Hombre: decbito supino, con las piernas ligeramente separadas.
Realizar la higiene de genitales.
Retirarse los guantes.
Preparar el campo estril, depositando el material estril que se va a utilizar
sobre l.
Colocarse los guantes estriles, bata, gorro y mascarilla.
Comprobar el correcto estado del baln de la sonda, inflndolo.
Lubricar la punta del catter vesical (de 2,5 a 5 cm en mujeres, y de 15 a 17,5
cm en hombres).
Conectar sonda a la bolsa de drenaje cerrado.
Si la sonda es de punta curva se introduce con la punta mirando hacia arriba.
Insercin de la sonda:
En hombres:
* Poner el pene en posicin vertical, retirando el prepucio.
* Aplicar solucin antisptica en los genitales.
* Insertar la boquilla del lubricante urolgico o anestesia en la ure-
tra. Apretar el lubricante en la uretra, quitar y desechar la boquilla.
Ediciones Rodio 403

Sostener firmemente el glande durante unos minutos para evitar su

fuga.
* Limpiar cualquier exceso de gel y quitarse los guantes.
* Realizar higiene de manos y colocarse guantes estriles.
* Mantener el pene con la mano no dominante hasta que est comple-
tamente extendido y sostenerlo a 90, retrayendo prepucio y dejando
glande al descubierto.
* Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por
el meato suavemente hasta notar un tope. Si el paciente se queja de
dolor detener el procedimiento.
* Inclinar el pene 45 y hacer ligera traccin hacia delante indicando
al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo hasta
que fluya la orina (aprox. 20 cm en adultos), hacer avanzar la sonda
unos 2 cm ms, as aseguraremos el espacio para hinchar el baln
dentro de la vejiga.
* Inflar el globo con la jeringa cargada con agua destilada (cantidad
que indique el fabricante) y retirar hasta notar resistencia.
* Colocar prepucio en posicin fisiolgica.
* Colocar la bolsa al soporte y ponerla por debajo de la vejiga del pa-
ciente.
* Fijar la sonda con esparadrapo en la cara anterior del muslo.
En mujeres:
* Aplicar solucin antisptica en los genitales a chorro, de arriba hacia
abajo.
* Abrir la vulva de la paciente y colocar el pulgar y el ndice de la mano
no dominante entre los labios menores.
* Coger la sonda lubricada con la mano dominante e introducirla por
el meato urinario suavemente. Pedir a la paciente que inspire y pro-
gresar el catter durante la inspiracin, ya que en eses momento se
relaja el msculo externo del esfnter.
* No insistir si existiera obstruccin o dificultad.
* Comprobar la salida de la orina y cuando fluya suavemente inflar el
globo con 10 ml de agua estril.
* Conectar la sonda a la bolsa colectora.
* Fijar la sonda con esparadrapo en la cara anterior del muslo.
Dejar al paciente limpio y en posicin cmoda y adecuada.
Recoger el material y desecharlo al contenedor segn criterio de elimina-
cin de residuos.
404 Ediciones Rodio

Realizar higiene de manos.

Registrar en la documentacin de enfermera:
Fecha y hora.
Motivo del sondaje.
Tipo de catter, calibre, longitud, tamao del globo.
Incidencias.
Medicin y registro de la orina obtenida tras la insercin del catter.
Nombre y firma del profesional que la realiza.
Sondaje evacuador:
Explicar al paciente el procedimiento.
Realizar la tcnica de insercin del catter vesical.
Dejar que drene la orina entre 300 y 400cc y pinzar la sonda.
Repetir la operacin cada 20minutos,hasta terminar el drenaje.
Retirar la sonda una vez evacuada la orina.
Observaciones:
Evitar tirones o acodamientos de la sonda, fijando el tubo de drenaje de la
bolsa colectora y la sonda.
Cuando exista retencin urinaria (globo vesical) no permitir vaciado de
ms de 250cc de una vez.
La cateterizacin vesical puede ser: o a corto plazo (hasta 28 das): se uti-
liza ltex, PVC, o potetrafluoroetileno (PTFE), o un catter de aleacin de
plata. o a largo plazo: se utiliza catter de silicona, elastmero de silicona o
recubierto de hidrogel.
El sondaje permanente es ms recomendable que el intermitente en algu-
nos grupos de pacientes en periodo postoperatorio porque tiene menos
complicaciones asociadas.
Complicaciones de la cateterizacin: bacteriuria, sangrado, falsa va y ma-
lestar del paciente.
La incidencia de bacterias en la orina aumenta entre un 3% y un 10% cada
da posterior a la insercin de la sonda vesical. Las mujeres tienen un riesgo
mayor que los hombres para desarrollar infeccin urinaria.
Las sondas vesicales intermitentes o para evacuacin son de un solo uso.
La cateterizacin intermitente se asocia con un menor riesgo de bacteriu-
ria en comparacin con el cateterismo uretral, sin embargo, puede ser ms
costoso.
No se ha demostrado que la tcnica de sondaje estril reduzca la tasa de
infecciones del tracto urinario asociadas al sondaje. No hay evidencia cien-
tfica que demuestre los beneficios de utilizar soluciones antimicrobianas.
Para lavar los genitales del paciente es suficiente con utilizar agua del grifo.
Ediciones Rodio 405

La contaminacin del catter puede ocurrir si la orina refluye desde la bolsa

recolectora hacia la persona. Por ello las bolsas colectoras de orina deben
ser vaciadas de manera regular.
No se recomienda la sonda suprapbica como alternativa al sondaje uretral.
No se recomienda usar profilaxis antibitica en sondajes uretrales.
No se recomiendan los controles bacteriolgicos sistemticos cuando no
hay sntomas en un paciente con sonda.
Se recomiendan los catteres recubiertos con aleacin de plata en pacientes
cateterizados a corto plazo.
Los sistemas de drenaje sellados (p ej.: con cinta adhesiva o pre-sellados)
son ms efectivos para prevenir la bacteriuria, pero tambin son ms cos-
tosos.
No se recomienda el uso de catteres con antibiticos ni antispticos como
alternativa a los catteres estndar.
Pueden usarse indistintamente catteres de silicona o ltex sin que existan
pruebas que el tipo de material afecte a la bacteriuria.
En los varones se recomiendan catteres siliconados que puede que causen
menos efectos secundarios.
6.1. Retirada de la sonda vesical

Extraccin de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa, est obstruida
o en posicin correcta:
Objetivo:
Retirar la sonda vesical, evitando posibles complicaciones.
Equipo:
Batea.
Recipiente graduado.
Material:
Empapador.
Gasas.
Guantes desechables no estriles.
Jeringa de 10cc.
Registros de enfermera.
Procedimiento:
Informar al paciente y familia sobre el procedimiento y solicitar su colabo-
racin.
406 Ediciones Rodio

Preparar todo el material.

Colocarse los guantes.
Informar al paciente, si es hombre, de las posibles molestias del paso del
globo desinflado a travs de la uretra.
Colocar al paciente en decbito supino, con las piernas ligeramente separa-
das cuando sea mujer.
Colocar el empapador debajo de los glteos del paciente.
Comprobar, segn la sonda, el volumen del baln.
Extraer el contenido del globo de la sonda vesical con una jeringa.
Pedir al paciente que se relaje y respire profundo. A medida que el paciente
exhala, retirar suavemente la sonda y depositarla en la bolsa para residuos.
Ofrecer la botella o la cua al paciente, si precisa.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
Recoger el material.
Ensear al paciente:
Avisar cuando orine.
Signos de retencin
Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Vigilancia:
Comprobar que el volumen de orina en cada miccin, despus de la
retirada de la sonda, es adecuado.
Aumentar la ingesta de lquidos, si no est contraindicado, ya que dis-
minuir el malestar y estimular la produccin de orina.
Si el paciente no ha orinado entre 6 a 8 horas despus de la retirada de la
sonda, valorar los signos de retencin urinaria. Si aparecen, comunicar-
lo al facultativo para realizar nueva insercin de sonda.
Observaciones.
Si al retirar la sonda se encuentra resistencia o el paciente presenta dolor:
Verificar que el baln se vaci completamente.
Rotar la sonda y repetir la tcnica descrita. Si la sonda no cede y no pro-
gresa en su salida, avisar al mdico.
En caso que no pueda extraer el lquido del baln, por estar estropeado
el mecanismo de la vlvula, tratar de vaciarlo introduciendo una gua
metlica fina en el canal longitudinal de inflado del baln. Como ltimo
recurso, cortar el brazo de inflado de la sonda por debajo de la vlvula,
vigilar que drena el contenido del baln e intentar continuar retirando
la sonda con suavidad. Si no son efectivas las medidas avisar al mdico.
Ediciones Rodio 407

La evidencia relacionada sugiere el retraso en la retirada de la sonda vesical

con una estancia hospitalaria ms larga.
Existen evidencias limitadas respecto al clampaje previo a la retirada de la
sonda.
Se recomienda que las sondas vesicales se retiren tan pronto como sea posi-
ble para minimizar el riesgo de infeccin del tracto urinario.
La retirada de la sonda a medianoche, en vez de por la maana, se asocia a
un mayor volumen de orina en la primera miccin y en una recuperacin
ms temprana de las pautas urinarias normales.
La retirada temprana de las sondas vesicales se asocia con un mayor proble-
ma de evacuacin a corto plazo.
6.2. Cuidados del paciente con sonda vesical

Conjunto de actividades que realiza enfermera para mantener la permeabilidad
de la sonda vesical y prevenir infecciones:
Objetivos:
Mantener permeable la sonda vesical.
Disminuir el riesgo de infeccin por sonda vesical.
Procedimiento:
Mantenimiento del catter urinario:
El catter vesical debe ser conectado a un sistema estril cerrado de dre-
naje urinario.
Utilizar siempre un sistema colector cerrado, con vlvula antirreflujo.
Puede tener un dispositivo para la toma de muestras. No cambiar las
bolsas del catter de forma frecuente.
Evitar desconexiones de la sonda innecesarias.
Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el
sistema si ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente.
Vaciar la bolsa de drenaje cuando est a 2/3 del total para evitar la trac-
cin sobre el catter por el peso de la bolsa de drenaje.
Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda. Si no es per-
meable: o Comprobar que no existen acodamientos en los tubos de dre-
naje o en caso de obstruccin de la sonda, realizar lavado vesical intro-
duciendo de 30 a 50cc de suero fisiolgico. Despus aspirar suavemente
o conectar a bolsa para ver permeabilidad o en caso de seguir obstruida,
retirar la sonda y volver a insertar una nueva. No retirar nunca la sonda
en enfermos sometidos a una prostatectoma, avisar al mdico.
Cambiar la sonda cada 20-25 das si es de ltex y cada 8 semanas si es
de silicona.
Evitar decbitos de la sonda.
408 Ediciones Rodio

Observaciones en el paciente:
Mantener la sonda vesical el menor tiempo posible.
Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias (aumento de la
temperatura, dolor en flancos suprapbicos, orina turbia o maloliente,
hematuria).
Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise. Higiene
regular alrededor del meato una vez al da. Lavar con agua y jabn la
regin perianal y siempre despus de cada evacuacin intestinal.
Utilizar agua del grifo para la higiene de los genitales del paciente.
Realizar la higiene de manos antes de manipular el catter.
Retirar tan pronto como sea posible el catter para evitar las infecciones
urinarias.
Educacin al paciente y cuidador:
Beber al menos de 1,5 a 2 litros de lquidos al da (agua, zumos, caldo,
infusiones, etc.) para provocar abundante orina y evitar que se formen
residuos en la vejiga y que se obstruya la sonda, si no est contraindicado.
Al manipular la sonda, lavarse las manos con agua y jabn.
Higiene diaria del pene o zona genital con agua y jabn.
Vigilar que el tubo de la sonda o de la bolsa no estn doblados.
Si se levanta y camina con la sonda, sujetarla a la pierna con un espara-
drapo.
Mantener la bolsa de drenaje a un nivel ms bajo que la vejiga siempre
para prevenir un retroceso del flujo urinario hacia la vejiga.
No tirar de la sonda.
Realizar una vida social, familiar y de ocio de manera normal. Llevar
sonda vesical no debe ser un impedimento.
6.3. Lavados vesicales

Introduccin de una solucin en la vejiga a travs de un catter vesical, ya coloca-
do, y comprobacin de la evacuacin de sta:
Objetivos:
Mantener o recuperar la permeabilidad del catter.
Limpiar la vejiga o aplicar una solucin antisptica en la mucosa vesical.
Extraer cogulos vesicales.
Equipo:
Recipiente de recoleccin graduado.
Batea.
Pinzas de Kocher.
Ediciones Rodio 409

Tapones de sonda.
Pao estril.
Soporte de suero.
Material:
Solucin prescrita para irrigacin.
Jeringa de 50cc estril.
Solucin antisptica.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Empapador.
Procedimiento:
Prepara el material.
Informar al paciente del procedimiento.
Solicitar la colaboracin de paciente y familia.
Colocar al paciente en decbito supino.
Colocarse los guantes desechables.
Vaciar, medir y registrar la cantidad y el aspecto de la orina que se encuen-
tra en la bolsa de drenaje. Desechar la orina y los guantes.
Colocar el empapador debajo de la zona de unin del sistema de drenaje.
Colocar paos estriles y depositar el material estril sobre ellos.
Colocarse los guantes estriles.
Lavado intermitente con sistema cerrado (sonda vesical de 3 vas):
Limpiar con antisptico la zona de conexin entre sonda y sistema de
lavado y conectar.
Despinzar el sistema de lavado y regular velocidad de infusin.
Tras introducir unos 100 ml de solucin o lo prescrito, volver a pinzar.
Mantener unos minutos el lquido en la vejiga.
Evacuar el lquido por el sistema de drenaje y repetir varias veces.
Lavado continuo con sistema cerrado (sonda vesical de 3 vas):
Limpiar con antisptico la zona de conexin y conectar.
Despinzar sistema de lavado y calcular velocidad de irrigacin (normal
40-60 gotas/min).
Lavado del catter con sistema abierto (sonda vesical de dos vas):
Limpiar con antisptico la zona de conexin.
Pinzar sonda con pinzar Kocher.
Cargar jeringa con 50cc de solucin de irrigacin y conectar a sonda.
410 Ediciones Rodio

Despinzar e inyectar con suavidad todo el lquido.

Para evacuar el lquido se puede hacer a travs de dos opciones: por la bolsa
de drenaje o aspiracin lenta a travs de la jeringa.
Realizar balance de entradas y salidas y observar caractersticas del lquido
drenado.
Dejar al paciente en posicin cmoda.
Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
El mtodo cerrado es la tcnica de eleccin para una irrigacin vesical o
con sonda porque est asociado a un menor riesgo de infeccin. En ocasio-
nes puede ser necesario una irrigacin abierta para restablecer la permea-
bilidad de la sonda. En estos casos se deben tomar precauciones estrictas
para mantener la esterilidad de la conexin del tubo de drenaje y el interior
de la sonda.
Siempre que el paciente avise que tiene dolor ha de valorarse la posible
obstruccin de la sonda.
La solucin de irrigacin ha de estar siempre a temperatura ambiente.
Tcnica estril en todo tipo de lavado.
Aumentar la ingesta de lquidos, si no est contraindicado, para asegurar el
normofuncionamiento renal y evitar obstruccin de la sonda.
Comunicar al facultativo si: oclusin del catter, sangrado, dolor, distensin
abdominal, espasmos.
6.4. Sondaje rectal

Insercin en el recto a travs del ano de una sonda rectal:
Objetivo:
Favorecer la expulsin de gases acumulados y heces.
Disminuir la distensin abdominal.
Facilitar la administracin de enemas.
Equipo:
Toallas.
Cua o palangana.
Material:
Compresas higinicas.
Ediciones Rodio 411

Esponja.
Jabn neutro.
Sonda rectal del nmero adecuado.
Gasas no estriles.
Lubricante o vaselina.
Empapador.
Esparadrapo antialrgico.
Bolsa de basura.
Procedimiento:
Informar al paciente del procedimiento y solicitar su consentimiento.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Colocarse los guantes no estriles.
Solicitar al paciente que evacue la vejiga.
Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda, con las nalgas cerca del
borde de la cama.
Realizar la higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.
Poner el empapador debajo de las nalgas.
Lubricar la sonda rectal con vaselina o lubricante.
Separar suavemente las nalgas y localizar el ano, e indicar al paciente que
respire profundamente e introducir la sonda en direccin al ombligo apro-
ximadamente 10 cm suavemente en el recto en adultos y 5 cm en nios.
En caso de que la sonda no pueda ser insertada por presentar resistencia,
comunicarlo al facultativo.
Limpiar el rea rectal.
Fijar la sonda con esparadrapo a la cara interna del muslo izquierdo del
paciente.
Situar el extremo distal de la sonda en la cua o bien en una bolsa de drenaje.
Dejar la sonda 20 minutos o segn prescripcin mdica.
Retirar la sonda del paciente.
Realizar higiene de los genitales.
Dejar al paciente limpio, seco y en posicin cmoda.
412 Ediciones Rodio


Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado,
motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos porque puede producir
lesiones en la mucosa rectal.
El sondaje rectal est contraindicado en pacientes que hayan sufrido alguna
intervencin quirrgica reciente en la zona (recto y prstata).
Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reac-
cin vagal.
Utilizar el juicio clnico a la hora de usar este procedimiento para disminuir
las molestias postoperatorias y la distensin abdominal, ya que no hay estu-
dios recientes, de alta calidad que lo recomienden.
7. LAVADO GSTRICO
Insercin hasta el estmago de una sonda, de calibre grueso y multiperforada en
su extremo distal, para evacuar txicos o cualquier otro tipo de sustancia mediante la
irrigacin y aspiracin de pequeos volmenes de solucin salina o agua tibia (37C):
a) Objetivos:
Eliminacin de la va digestiva de sustancias txicas.
Limpieza gstrica en la preparacin de procedimientos quirrgicos urgentes.
Evacuacin de cogulos en sangrado digestivo.
b) Personal:
Enfermero/a.
Tcnico en Cuidados de Enfermera.
c) Material:
Sonda nasogstrica de calibre grueso, teniendo en cuenta la edad del pa-
ciente.
Jeringa de 50 cc.
Solucin salina o agua tibia, segn lo indicado. (37C).
Lubricante hidrosoluble.
Fonendoscopio.
Recipiente para recogida de lquidos extrados.
Gasas.
Equipo de aspiracin.
Soporte para goteo.
Pinzas para clampar, tipo Kocher.
Ediciones Rodio 413

Carbn activado, catrticos o sustancias para el control del sangrado, segn

indicacin.
Preparar sonda de aspiracin y aspirador.
d) Ejecucin:
Higiene de manos.
Informar al paciente y familia del procedimiento.
Retirar prtesis dentales, si las tuviera.
Verificar que no exista deterioro del nivel de conciencia.
Colocar al paciente en la posicin correcta:
* Para la insercin de la sonda colocar sentado si el paciente est cons-
ciente y decbito lateral izquierdo si est obnubilado o en coma.
* Para realizar el lavado colocar en decbito lateral izquierdo y en
Trendelemburg.
Inmovilizar correctamente, si fuera preciso.
e) Procedimiento:
Medir la longitud de la sonda que es necesario introducir: Desde el lbulo
de la oreja a la punta de la nariz y de sta al extremo del apndice xifoides,
y marcar esta distancia en la sonda.
Lubricar la porcin distal.
Introducir la sonda por va orogstrica, dirigiendo la sonda hacia abajo y
hacia atrs en direccin a la faringe, de forma suave y continua y recomen-
dando al paciente que trague para facilitar su avance.
Comprobar la ubicacin de la sonda, aspirando el contenido gstrico o in-
yectando 20 a 30 ml. de aire con una jeringa mientras se ausculta el burbu-
jeo de aire sobre el epigastrio.
Aspirar con la jeringa el mayor contenido gstrico posible, reservando una
muestra para su posterior anlisis toxicolgico (en caso de txicos).
Cargar la jeringa e instilar suavemente la solucin indicada a travs de la
SNG (150-200ml en adultos y 10 a 15 ml./Kg en nios).
Masajear suavemente el epigastrio para favorecer la dilucin del txico con
el lquido.
Aspirar y eliminar el contenido extrado o conectar a una bolsa, situndola
por debajo del nivel del estmago.
414 Ediciones Rodio

Medir el volumen del lquido extrado. Debe ser aproximadamente igual al

instilado.
Continuar el procedimiento hasta que el contenido evacuado salga limpio,
un mximo de 10 veces para evitar intoxicacin hdrica.
La eficacia del lavado se puede complementar con la adicin de soluciones
especiales (carbn activado, catrticos, sustancias para el control del san-
grado) si estuvieran indicadas.
Clampar la sonda en su porcin proximal y retirar.
Volver a conectar la sonda a aspiracin si est indicado o a una bolsa.
Asegurar que el paciente quede limpio y lo ms cmodo posible.
Retirar el material en los contenedores adecuados.
Higiene de manos.
f) Observaciones:
No forzar la solucin. Si se observa obstruccin movilizar la sonda o cam-
biarla si es necesario.
En caso de que el paciente haya ingerido sustancias cidas o bsicas, el lava-
do gstrico est contraindicado.
g) Registro:
Firma, fecha y hora de realizacin del procedimiento.
Tipo de solucin empleada, cantidad y temperatura.
Balance de entrada y salida de lquido.
Caractersticas del lquido extrado.
Respuesta y evolucin del paciente.
Problemas presentados durante el procedimiento.
8. PRCTICA EN ENFERMERA: CIRUGA MENOR

La ciruga Menor, comprende aquellas actividades asistenciales y de apoyo, enca-
minadas a dar respuesta a una serie de procedimientos quirrgicos sencillos y fcil-
mente accesibles, bajo anestesia local o sin ella, que tienen bajo riesgo y tras los que
no son esperables complicaciones postquirrgicas significativas.
Los pacientes que son sometidos a este tipo de ciruga necesitan, entre otras, de
intervenciones bsicas, encaminadas a garantizar la independencia del paciente en
la realizacin de autocuidados y/o derivados de las respuestas humanas del paciente
ante la ciruga realizada, en un entorno adecuado de informacin seguridad, confi-
dencialidad y confort.
Ediciones Rodio 415

a) Tipos de Ciruga Menor:

Ciruga Menor Bsica (cmB):
Se considera que la cmB es aquella que da respuesta a patologas que
quieran de los siguientes procedimientos codificados en la CI9 MC:
86.3, 86.04, 86,05, 86.22; 86.25.
Que pueda ser realizada en todos los centros de salud que dispongan de
una sala donde est accesible un equipo de RCP avanzado.
Que el personal tenga formacin requerida para hacer uso o indicacin
de medicamentos y/o productos y accesorios contemplada en la implan-
tacin de la primera fase de Decreto 307/2009.
Ciruga Menor Avanzada (cmA):
Slo podrn realizarla profesionales que tengan acreditada su forma-
cin para ello, adems en los centros en que se realice se necesitar dis-
poner de otro tipo de instalaciones ms complejas.
Se considera cmA aquella que da respuesta a patologas que requieran
de los siguientes procedimientos codificados en la CIE9 MC: 86.01,
86.2, 86.11, 86.23, 86.24, 86.27.
Podr ser realizada en todos los centros de salud que dispongan de una
sala especfica para la realizacin de este tipo de procedimientos y que
deber cumplir las caractersticas definidas para tal fin.
Los enfermeros/as deben de haber superado un curso acreditado sobre
las intervenciones especficas de la ciruga menor avanzada as como un
periodo de tutelaje prctico de al menos 210 horas.
Que el personal posea la formacin requerida para hacer uso o indica-
cin de medicamentos y/o productos y accesorios contemplada en la
implantacin de la primera fase del Decreto 307/2009.
La ciruga menor comprende los procedimientos codificados en la CIE9
MC siguientes:
86.01 Aspiracin de piel o tejido subcutneo.
86.2 Escisin piel y tejido subcutneo local
86.3 Otra extirpacin local o destruccin de lesin o tejido de piel y
tejido subcutneo. Destruccin de piel por cauterizacin, criociruga,
electroterapia con bistur elctrico.
86.04. Incisin con drenaje de piel y tejido subcutneo.
86.05 Incisin con extraccin de cuerpo extrao de piel y tejido subcu-
tneo.
86.11 Biopsia de piel y tejido subcutneo.
86.22. Desbridamiento escisional de herida, incisin o quemadura. Ex-
traccin mediante incisin de escara, necrosis y/o tejido desvitalizado.
86.23. Extraccin de ua, lecho de ua o pliegue de ua.
416 Ediciones Rodio

86.24. Quimiociruga de piel. Pelado qumico de piel con nitrgeno l-

quido.
86.25. Abrasin drmica.
86.27. Desbridamiento de ua, base de ua o pliegue de ua.
Que den respuesta a los diagnsticos morfolgicos codificados en la CIE
9- MC siguientes:
682.9 Absceso
681.00 Absceso dedo mano
681.10 Absceso dedo pie
680.9 Fornculos.
681.02 Panadizo dedo mano.
681.11 Panadizo dedo pie.
703.0 Uas encarnadas.
078.10 Verrugas virales o papilomas.
078.12 Papiloma o verruga plantar.
214.1 Lipomas.
879.9 Herida abierta de localizacin no especificada sin mencin de
complicacin.
884.0 Herida no especificada de miembro superior sin mencin de com-
plicacin.
894.0 Herida no especificada de miembro inferior sin mencin de com-
plicacin.
729.6 Cuerpo extrao residual en tejido blando.
215.9 Neoplasia benigna de tejido conjuntivo y otro tejido blando: Fi-
broma.
706.2 Quiste epidrmico o epidermoide.
216.9 Nevus.
702.0 Queratosis actnica.
702.19 Queratosis seborreica.
701.1 Hiperqueratosis NEOM.
702.8 Cuerno cutneo.
078.0 Molusco contagioso.
228.01 Angioma puntiforme: punto rub.
Quedan excluidas todas aquellas lesiones malignas o con presuncin de
malignidad.
b) Objetivos:
Los objetivos estn centrados en:
1. Mejorar la accesibilidad al usuario garantizando unos criterios de seguridad.
Ediciones Rodio 417

2. Garantizar la puesta en marcha de herramientas que garanticen la seguri-

dad del paciente.
3. Mejorar la satisfaccin de los usuarios con respecto a la ciruga menor.
4. Gestionar de forma eficiente los recursos disponibles para la atencin a los
ciudadanos que requieran de una intervencin de ciruga menor bsica o
avanzada.
5. Potenciar la prctica de la Ciruga menor por la disciplina enfermera.
6. Contribuir a la homogeneizacin de la prctica de la ciruga menor ambu-
latoria en el Sistema Sanitario Pblico Andaluz.
c) mbito de aplicacin:
Toda la poblacin diagnosticada de un proceso que requiera de un procedi-
miento de ciruga menor detallado en la cartera de servicios, debe ser atendida
en el mbito de Atencin Primaria.
En caso de que el paciente cumpla alguno de los criterios que se detallan a con-
tinuacin, el mbito de aplicacin de esta Prctica Avanzada Enfermera ser el
Centro Hospitalario.
Criterios para la realizacin de ciruga menor ambulatoria en Atencin Hospi-
talaria:
Localizacin de la lesin: en zonas de riesgo anatmico funcional y esttico
o localizaciones con riesgo de dao vascular o nervioso.
Tiempo de duracin de la ciruga: procedimientos cuya realizacin requie-
ra un tiempo superior a 1 hora.
Intervenciones que impidan el retorno del paciente a su domicilio tras la
ciruga.
Domicilio en iscrona de una hora como mximo, con respecto a un centro
sanitario.
Pacientes con tratamiento anticoagulante, sin preparacin previa.
Alergia a anestsicos locales.
Deterioro cognitivo que impida la correcta interpretacin o comprensin
por parte del paciente de la informacin que se le facilita, e impida la firma
del consentimiento informado.
d) Intervenciones de Enfermera:
Intervencin quirrgica:
Verificacin de existencia de materiales necesarios.
Se establecern medidas para verificar la identificacin inequvoca del
paciente previo a la realizacin de algn procedimiento.
Informacin sobre el procedimiento que se va a realizar.
Recogida de consentimiento informado.
Se identificaran factores extrnsecos e intrnsecos que puedan incidir en
la seguridad del paciente (alergias, restricciones de movilidad, trastor-
nos de nutricin).
418 Ediciones Rodio

Confirmacin de la lesin a intervenir.

Se llevaran a cabo medidas generales de higiene de manos y uso ade-
cuado de guantes antes y despus de la realizacin del procedimiento.
Se llevara a cabo un procedimiento de verificacin de la seguridad qui-
rrgica antes de realizar cualquier procedimiento invasivo o quirrgico
(Listado de Verificacin de la seguridad quirrgica para Ciruga Menor
Ambulatoria).
Administracin de anestesia local segn prescripcin mdica.
Envo de muestra a anatoma patolgica segn protocolo del centro.
Se aplicaran medidas para verificar la identificacin inequvoca com-
probando siempre correspondencia entre la solicitud y la identidad del
paciente.
Registro de la intervencin realizada en la historia de salud del paciente
donde deber de quedar al menos:
* Medicacin preanestsica que el paciente ha tomado.
* Tipo de anestesia y medicamento y dosis administrada.
* Posicin de la placa del bistur elctrico (en su caso).
* Materiales de sutura empleados.
* Descripcin de la tcnica empleada y el cierre de los planos, coloca-
cin de drenaje y apsitos o vendajes.
* Profesional que realiza la intervencin, y si en su caso de ayudante.
Indicacin analgsica segn Decreto 307/2009, de 21 de julio, por el
que se define la actuacin de las enfermeras y los enfermeros/as en el
mbito de la prestacin farmacutica del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca, o informacin sobre tratamiento analgsico a seguir segn
prescripcin mdica. Intervenciones recomendadas para obtener resul-
tados encaminados a:
* 1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
* 1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.
Seguimiento del paciente:
Se establecern medidas para verificar la identificacin inequvoca del
paciente.
Aplicacin de protocolo del centro sobre seguimiento del paciente aten-
dido de un procedimiento de ciruga menor, donde debe de estar inclui-
do seguimiento del dolor.
Seguimiento telefnico segn patologa y tratamiento. Seguimiento en
centro segn patologa.
Derivacin a Atencin Hospitalaria en caso de complicaciones.
Ediciones Rodio 419

Tema 75
Calidad asistencial.
Acciones para la mejora continua
de la calidad de los cuidados.
Monitorizacin.
Indicadores de evaluacin
de la prctica y los cuidados
enfermeros: diseo y utilizacin.
Cuadro de mandos
ndice esquemtico
1. Calidad Asistencial. Acciones para la mejora continua de la calidad de

los cuidados
1.1. Introduccin
1.2. La Competencia Profesional
1.3. Programa de certificacin de Competencias Profesionales
1.4. Grados de Certificacin de las Competencias Profesionales
1.5. Proceso de Certificacin
1.6. Modelo de Gestin de Planes de Desarrollo Individual (GPDI)
2. Monitorizacin. Indicadores de evaluacin de la prctica y los cuidados
enfermeros: diseo y utilizacin
3. Cuadro de mandos integral
422 Ediciones Rodio

Tema 75. Calidad asistencial
1. CALIDAD ASISTENCIAL. ACCIONES PARA LA MEJORA

CONTINUA DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS
1.1. Introduccin
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de
Salud, dispone en su artculo 34 que la formacin y el desarrollo de la competencia
tcnica de los profesionales deben orientarse a la mejora de la calidad del Sistema Na-
cional de Salud y aade, en su artculo 40, que el desarrollo profesional constituye un
aspecto bsico de la modernizacin del Sistema Nacional de Salud y deber responder
a criterios comunes en relacin, entre otros mbitos, a la evaluacin de competencias.
El artculo 42 de la citada ley, en el apartado 1, define la competencia profesional de
los profesionales sanitarios y, en el apartado 2, seala que las Comunidades Autno-
mas sern competentes en su mbito geogrfico para acreditar a las entidades autori-
zadas para la evaluacin de la competencia de los profesionales. Con posterioridad, el
artculo 4.6 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las Profesiones
Sanitarias ha venido a establecer que los profesionales sanitarios habrn de acreditar
regularmente su competencia profesional. En el mbito normativo de la Comunidad
Autnoma de Andaluca, la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca, en su
artculo 44.2, establece las caractersticas fundamentales del Sistema Sanitario Pblico
de Andaluca, figurando entre ellas la prestacin de una atencin integral de la salud
procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. Puede, por
tanto, afirmarse que la mejora continua de la calidad del sistema sanitario en su con-
junto, como principio que debe presidir las actuaciones sobre proteccin de la salud
de la Administracin sanitaria y que se recoge tanto en las leyes de mbito estatal
como autonmico, exige la implantacin de los instrumentos adecuados que permi-
tan garantizar al ciudadano la calidad de la asistencia que recibe.
En este contexto se inscriben el I y II Plan de Calidad del Sistema Sanitario
Pblico de Andaluca, elaborados por la Consejera de Salud y que pretenden con-
solidar la cultura de mejora continua en la asistencia sanitaria orientada a la sa-
tisfaccin de las necesidades y expectativas del ciudadano, para lo que se requiere
la incorporacin de instrumentos de carcter estratgico, entre las que el modelo
de gestin por competencias ocupa un papel esencial. El modelo de gestin por
competencias es un modelo de desarrollo profesional que persigue el desarrollo
de profesionales excelentes a travs de los procesos fundamentales de formacin,
evaluacin y reconocimiento.
En este sentido, la acreditacin de competencias profesionales se convierte en un
elemento clave de las estrategias de evaluacin de los profesionales del Sistema Sani-
tario Pblico de Andaluca.
El acceso al Sistema Sanitario Pblico de Andaluca requiere de una habilitacin
profesional otorgada por las titulaciones respectivas y unas pruebas de seleccin o un
cumplimiento de requisitos para acceder a un puesto determinado. Es por ello que se
reconoce de forma automtica un nivel bsico de acreditacin, antes de someterse al
proceso voluntario de evaluacin del nivel de competencia.
Ediciones Rodio 423

La acreditacin no cuestiona la competencia bsica de los profesionales sino

que quiere ser un instrumento puesto a disposicin de aquellos profesionales que
deseen incorporarse a un proceso de mejora continua. El DECRETO 18/2007, de
23 de enero, por el que se regula el sistema de acreditacin del nivel de la compe-
tencia profesional de los profesionales sanitarios del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca, pretende favorecer la calidad asistencial garantizando, mediante el esta-
blecimiento de un sistema de acreditacin, que los profesionales sanitarios cumplen
los requisitos necesarios para prestar sus servicios en un puesto de trabajo con un
determinado nivel de competencia, con independencia de la valoracin del resulta-
do de la acreditacin de la competencia profesional que se realice en el sistema de
reconocimiento de desarrollo profesional. El establecimiento del sistema de acredi-
tacin del nivel de la competencia profesional de los profesionales sanitarios debe
observarse desde el prisma de las iniciativas con las que se busca situar a Andaluca
en una posicin de privilegio para responder a los nuevos retos que se presentan.
La iniciativa del Proyecto de segunda modernizacin de invertir en conocimiento
como llave del progreso en Andaluca, contempla la certificacin de la calidad de
los servicios pblicos. Uno de los elementos fundamentales para conseguirlo es la
incorporacin de un procedimiento de mejora continua para sus profesionales y su
posterior acreditacin. Por otro lado la iniciativa de incorporar nuevos derechos y
nuevas prestaciones en los servicios sanitarios requiere la implicacin de sus profe-
sionales, generando a su vez mecanismos incentivadores de la mejora continua en
la prctica diaria.
1.2. La Competencia Profesional

El concepto competencia alude a una capacidad o caracterstica personal estable y
causalmente relacionada con los resultados deseables en una organizacin.
Un elemento clave de la Gestin por Competencias radica en identificar dichas
capacidades como elementos susceptibles de medicin, por lo que la acepcin ms co-
herente con el enfoque de competencias es la que considera a stas como un conjunto
de comportamientos observables y medibles de modo fiable y vlido, relacionados
causalmente con un desempeo bueno o excelente.
En el sistema sanitario, y a los efectos de su medicin, la competencia se define
como la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos,
habilidades y actitudes asociados a las Buenas Prcticas de su profesin para
resolver las situaciones que se le plantean. (Ley de Cohesin y Calidad del SNS,
Art. 42)
Este enfoque conceptual se centra en lo que el profesional hace. Para que el pro-
fesional desarrolle las Buenas Prcticas, es decir, los comportamientos observables
asociados a una competencia (hacer), es necesaria la presencia conjunta (fig.1) de
los cinco componentes de la competencia: saber (conocimientos); saber hacer (ha-
bilidades); saber ser (actitudes), querer hacer (motivacin) y poder hacer (aptitud
profesional y medios).
424 Ediciones Rodio

Saber
Saber hacer
Saber estar Hacer
Querer hacer
Poder hacer
Componentes Competencia
El conjunto de competencias que debe reunir el/la ocupante de un puesto de trabajo

es su Mapa de Competencias. En l estn identificadas las Competencias y las Buenas
Prcticas (comportamientos observables) asociadas a las mismas, as como las Eviden-
cias (o criterios de verificacin para determinar la presencia de las buenas prcticas) y
las Pruebas (instrumentos de medicin y evaluacin que determinan el cumplimiento
de las evidencias de cada buena prctica integrada en una competencia profesional).
Segn lo descrito anteriormente, la mayor parte de las pruebas para determinar
el cumplimiento de las evidencias que se incluyen en el Programa de Certificacin de
Competencias Profesionales se basan en lo que el profesional hace (en situaciones
reales, en sus resultados, etc.), como forma ideal de reconocer y acreditar las Compe-
tencias Profesionales.
1.3. Programa de certificacin de Competencias Profesionales

El Programa de Certificacin de Competencias Profesionales del SSPA ha sido
diseado para reconocer los logros alcanzados por los profesionales en su prctica
real y diaria, y como una herramienta para promover el desarrollo profesional y la
mejora continua.
El Programa de Certificacin toma como fundamento metodolgico y marco con-
ceptual la Gestin por Competencias, como modelo integral que permite configurar,
adems, los procesos de seleccin, evaluacin del desempeo, gestin de la forma-
cin, promocin e incentivacin.
La Certificacin de Competencias Profesionales se concibe como el proceso que
observa y reconoce de forma sistemtica la proximidad entre las competencias que
realmente posee un/a profesional y las definidas en su mapa de competencias.
Los Manuales para la Certificacin de los Profesionales Sanitarios, han sido elabora-
dos con la participacin de ms de 600 profesionales y representantes de las Sociedades
Ediciones Rodio 425

Cientficas, que han constituido Comits Tcnicos Asesores, uno por cada disciplina o es-
pecialidad, cada uno de los cuales ha desarrollado su Manual de Competencias especfico.
Cada uno de estos Comits Tcnicos ha identificado las competencias que debe
poseer un determinado profesional, as como las buenas prcticas que deben estar
presentes en el desempeo de su trabajo.
En todos los manuales, las Competencias Profesionales estn agrupadas en torno a
5 Bloques y 10 Criterios, que dan respuesta al modelo de calidad del Sistema Sanitario
Pblico Andaluz.
Bloque Criterios
El ciudadano 1. Orientacin al Ciudadano (satisfaccin, participacin
Bloque I
y derechos).
Atencin Sanitaria 2. Promocin de la Salud. Prevencin y Atencin Comunitaria.
Integral
Bloque II 3. Atencin al individuo y a la familia.
4. Gestin por Procesos Asistenciales Integrados.
El/la profesional 5. Trabajo en equipo y relaciones interprofesionales.
6. Actitud de progreso y desarrollo profesional.
Bloque III
7. Compromiso con la docencia.
8. Compromiso con la investigacin.
Bloque IV La eficacia 9. Uso eficiente de los recursos.
Bloque V Los resultados 10. Orientacin a Resultados en el Desempeo Profesional.
Cada Competencia se asocia a una serie de Buenas Prcticas y, cada Buena Prcti-
ca, incluye las Evidencias y las Pruebas que el profesional debe aportar para demostrar
que, efectivamente, es poseedor de esas Competencias.
1.4. Grados de Certificacin de las Competencias Profesionales

Certificarse significa obtener un reconocimiento, expreso y pblico, al cumplimien-
to de los requisitos necesarios para prestar una asistencia de calidad, al inicio de una
lnea de mejora continua por parte de un profesional. Por ello, la certificacin no es un
fin en s misma, sino un proceso dinmico, continuo y evolutivo, que brinda a los pro-
fesionales la oportunidad de establecer alternativas de desarrollo para crecer en calidad.
Cuando un profesional es competente en un mbito concreto de su desempeo pro-
fesional, presenta una serie de comportamientos, observables y medibles, que verifican
la presencia de esa Competencia: Este conjunto de comportamientos constituyen sus
Buenas Prcticas, que pueden observarse y medirse a travs de Evidencias y Pruebas.
426 Ediciones Rodio

Las Evidencias que permiten verificar la presencia de una Buena Prctica, han sido
clasificadas por niveles de complejidad y pueden ser de varios tipos:
Evidencias Esenciales (y que es imprescindible que el profesional cumpla).
Evidencias del Grupo I (que indican que el profesional progresa hacia la ma-
durez).
Evidencias del Grupo II (que consolidan la madurez del profesional).
Evidencias del Grupo III (que convierten al profesional en un referente para el
resto de los profesionales del Sistema).
Esenciales Grupo I Grupo II Grupo III
I I II III
Con respecto a cuntas Evidencias y Pruebas tiene que aportar un profesional, es im-
portante tener presente que, de las Evidencias contenidas en el Manual de Competencias
correspondiente a su grupo profesional, en funcin del Nivel de Certificacin que pre-
tende demostrar o alcanzar, el nmero y porcentaje de evidencias requerido es diferente.
En funcin de estos porcentajes de evidencias obtenidos (Esenciales, Grupo I, II y III),
el resultado podr ser la Certificacin en alguno de los siguientes grados:
Cumplimiento de Evidencias Requerido para cada Nivel de Acreditacin
Avanzado Experto Excelente
Grupo I 70% 70% 60%

Grupo II 70% 70%
Grupo III 80%
Tal como se recoge en el Decreto 18/2007, de 23 de enero, por el que se regula el sistema
de acreditacin del nivel de la competencia profesional de los profesionales sanitarios del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, la Acreditacin tendr un periodo de vigencia de
cinco aos. Transcurrido dicho periodo, la acreditacin dejar de tener efectos, salvo que
con anterioridad se hubiera iniciado el proceso de reacreditacin. (Artculo 13, punto 1).
1.5. Proceso de Certificacin

El Proceso de Certificacin de Competencias es un proceso voluntario a travs del
cual el profesional revisa, de forma sistemtica, su propia prctica, poniendo de mani-
fiesto un determinado nivel de competencia, que tena previamente, o que ha alcanza-
Ediciones Rodio 427

do durante el proceso de certificacin. De este modo, este proceso pretende garantizar

la presencia y/o adquisicin de nuevas competencias, as como un determinado nivel
de desarrollo de las mismas, a lo largo de la vida profesional.
La Certificacin es un proceso dinmico, que plantea una evaluacin peridica
cada cinco aos, para verificar la presencia o adquisicin de nuevas competencias y
su grado de desarrollo (certificacin y re-certificacin).
El proceso de certificacin consta de tres fases:
1.6. Modelo de Gestin de Planes de Desarrollo Individual (GPDI)

1.6.1. Introduccin
En el marco del Plan Estratgico de Formacin Integral del SSPA (PEFI), el Obser-
vatorio para la Calidad de la Formacin en Salud (enero 2010), ubicado en la Agencia
de Calidad mediante encomienda de la Direccin General de Calidad, Investigacin
y Gestin del conocimiento de la Consejera de Salud, surge con el fin de constituirse
en un instrumento tcnico de soporte a la implantacin, seguimiento y evaluacin del
mismo y al desarrollo de las polticas de formacin del SSPA.
Uno de sus principales objetivos es el de potenciar el desarrollo de los profesiona-
les de la salud desde un aprendizaje colaborativo, basado en competencias y orientado
al modelo de gestin clnica.
La estrategia de formacin del SSPA sita en el ncleo de sus actuaciones a los
profesionales como protagonista de su desarrollo, en la medida en la que han de ser
ellos mismos los que detecten sus necesidades de aprendizaje sobre la base de una
evaluacin de las competencias claves identificadas en las Unidades de Gestin Clni-
ca (UGC) y Unidades funcionales (UFUN).
428 Ediciones Rodio

Esto significa que la organizacin debe actuar como un facilitador, ofreciendo los
mecanismos necesarios para que los profesionales, responsables de su desarrollo, pue-
dan conocer los mapas de competencias de cada puesto de la organizacin e identificar
qu prcticas concretas deben desarrollar para alcanzar el nivel requerido y deseado.
En este contexto, el Observatorio para la Calidad de la Formacin en Salud ha di-
seado una aplicacin en entorno web con el propsito de facilitar la elaboracin de
itinerarios formativos individuales que den respuesta a las necesidades de adquisicin
o fortalecimiento de competencias de cada uno de los profesionales en el entorno de
estas unidades y que sirva de soporte a la gestin de planes de desarrollo individual.
1.6.2. Conceptos
1.6.2.1. Mapa competencial
Un conjunto de competencias claves para un puesto de trabajo especfico. De ah
la importancia de identificar, de manera objetiva y observable, aquellas prcticas con-
cretas (buenas prcticas) que un profesional debe desarrollar para el desempeo p-
timo de ese puesto de trabajo y para obtener los resultados esperados (logro), tanto a
nivel individual como organizativo (objetivos).
Por tanto, los elementos principales en la configuracin de un Mapa tipo:
Competencia: generales, transversales o especficas.
Prcticas concretas, niveles de dominio y evidencias o requisitos asociados a
cada prctica y nivel de dominio.
Nivel de aplicacin: imprescindible o deseable.
Objetivos relacionados con las prcticas concretas.
1.6.2.2. Competencia
Una revisin de la literatura especializada nos lleva a concluir que todas ellas se refie-
ren a la capacidad de una persona para desarrollar de manera eficiente un puesto de tra-
bajo concreto. Adems, en todas ellas hemos podido identificar 4 elementos comunes:
Tiene en cuenta el contexto, es decir, los escenarios reales donde han de desa-
rrollarse esas competencias.
Identifica los resultados esperados en trmino de nivel de desarrollo, logro o
dominio de las prcticas, tareas o funciones.
Est asociada a criterios de desempeo, requisitos o evidencias del nivel de
desarrollo de cada prctica, tarea o funcin.
Implica responsabilidad del profesional.
En este sentido se expresa la Ley de Cohesin y Calidad del SNS, en su artculo 42,
al definirla como la Aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los co-
nocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prcticas de su profesin,
para resolver las situaciones que se le plantean.
Ediciones Rodio 429

Podramos entonces decir que una competencia est formada por la agrupacin
de prcticas profesionales concretas destinadas a la identificacin, interpretacin, ar-
gumentacin y resolucin de un problema o situacin en un contexto laboral espec-
fico. As, un profesional es tanto ms competente, en tanto mayor capacidad tenga de
aplicar los conocimientos y destrezas al desarrollo de su prctica profesional.
Las competencias en las organizaciones deberamos abordarlas de acuerdo con las
metas organizacionales, los retos del contexto y las potencialidades de las personas.
El solo hecho de tener un gran conocimiento no se traduce en ser competente, como
tampoco el tener la destreza sin la actitud para hacer algo. De ah, que ms que hablar
de competencias de conocimientos, habilidades y actitudes (clasificacin que est ms
orientada a la manera de agrupar contenidos formativos), tal vez pueda sernos de uti-
lidad clasificar las competencias en: generales (para todos), transversales (para un co-
lectivo o grupo) y especficas (para especialidades, reas de capacitacin especficas,
o individuo). Ejemplos de competencias: Capacidad para o de. Toma de decisiones,
Trabajo en equipo, Docente, Liderazgo, Comunicacin, Capacidad cientfico/tcnica,
Orientacin al cliente/usuario, Orientacin a resultados, Investigacin, etc.
1.6.2.3. Buena Prctica

Una prctica concreta se traducira entonces en cada uno de los comportamientos
evidenciables que un profesional debe hacer en su trabajo, constituyendo la buena
prctica el hacer muy bien. Tampoco en este caso esos comportamientos estn rela-
cionados con conocer, saber hacer o querer hacer por separado, sino con hacer
bien lo que hay que hacer, lo que lleva implcito las tres variables anteriores.
El modelo competencial que se plantea tiene en cuenta tambin los niveles de
dominio, es decir, el grado de desarrollo de cada prctica concreta por parte de cada
profesional que la tenga incorporada en su mapa. Esto significa abordar las compe-
tencias de acuerdo con los procesos organizacionales (UGC y UFUN) en el entorno
de los puestos de trabajo especficos.
As, para cada prctica concreta existen cuatro niveles de dominio que, a efectos de
necesidad de desarrollo o formacin, se relacionan directamente con cuatro niveles de
logro previo. A su vez, los niveles de dominio y de logro estn directamente relacionados
con la exigencia o requisitos que se requieren para cada uno de esos niveles; es a lo que lla-
mamos evidencias. Estas evidencias van desde lo esencial hasta la excelencia, en la que
encontraremos a los profesionales referentes para el desarrollo de cada prctica concreta.
1.6.2.4. Modelo de Gestin de Planes de Desarrollo Individual (GPDI)

El modelo de Gestin de Planes de Desarrollo Individual (GPDI) responde a un
proceso en el que intervienen los siguientes agentes:
Profesional.
Responsable de UGC y UFUN.
Responsable de Unidades de formacin (UFC)
430 Ediciones Rodio

Cada uno de ellos interviene en momentos concretos (fases) del proceso, a travs
del desarrollo de una serie de acciones que dan continuidad al mismo para el logro
del propsito final.
2. MONITORIZACIN. INDICADORES DE EVALUACIN DE

LA PRCTICA Y LOS CUIDADOS ENFERMEROS: DISEO Y
UTILIZACIN
La calidad de la atencin sanitaria es un concepto multidimensional, para el que no
existen definicin ni marco nicos y universales para su valoracin. Existe, sin embar-
go, un creciente consenso sobre las dimensiones clave de la calidad en la asistencia sa-
nitaria y las medidas e indicadores pertinentes para monitorizarlas (IoM, 2001; OCDE,
2002; AHRQ, 2007), emplendose no obstante diversas aproximaciones conceptuales
en las que se incorporan matices sobre los que se focaliza la evaluacin en cada caso.
La calidad puede ser definida como el grado en que los servicios de salud aumen-
tan la probabilidad de resultados de salud deseados tanto a nivel individual como
poblacional, y son consistentes con el conocimiento profesional actual.
Siendo la salud el objetivo clave de la atencin sanitaria, la provisin de servicios
de calidad debe cubrir las necesidades sanitarias de la poblacin, teniendo en cuenta
sus expectativas y preferencias. No obstante, existen otros factores no controlables
por las organizaciones sanitarias que tambin influyen en el resultado final en salud.
En esta lnea conceptual, el SSPA tiene definida una estrategia activa de calidad cuya
Ediciones Rodio 431

puesta en marcha se inici en el ao 2000. En la actualidad, el modelo de calidad de

nuestro sistema sanitario se articula a travs del Plan de Calidad, cuya tercera edicin
publicada en 2011 establece las estrategias y lneas de accin en este mbito.
El marco conceptual empleado para evaluar el desempeo y la calidad de la aten-
cin sanitaria del SSPA se ha diseado sobre la base de la experiencia desarrollada
previamente en la monitorizacin de la calidad para distintos agentes, teniendo en
cuenta las caractersticas y peculiaridades de nuestros servicios sanitarios y reflejando
las prioridades de nuestra organizacin.
El sistema sanitario tiene un impacto evidente en los niveles de salud de la socie-
dad. En las ltimas dcadas, en torno a la mitad del incremento de la esperanza de vida
guarda relacin directa con la atencin sanitaria. La evaluacin peridica del impacto
del sistema sanitario persigue mejorar la efectividad de las intervenciones de un sector
que, adems, es uno de los mayores sectores productivos en los pases desarrollados.
El propsito final de la evaluacin y monitorizacin del sistema sanitario es la me-
jora en su desempeo. Los fundamentos bsicos para la evaluacin son: la rendicin
de cuentas; la transparencia; la orientacin a la mejora; el benchmarking; el deber
cientfico; la incentivacin de la calidad; y la atribucin de resultados a la gestin.
Otros fundamentos se encuentran en la necesidad de profundizar en el coste efec-
tividad de las actuaciones, disminuir la variabilidad de la prctica asistencial y mdica
as como aumentar la equidad del sistema y reducir las desigualdades sanitarias.
Por otro lado, para que la medida de la evaluacin adquiera la mayor efectividad, ha de
alinearse con la gobernanza del sistema y con el conjunto de profesionales. La gestin y el
desempeo de la atencin sanitaria puede y debe ser medido como el grado en el que todas
las personas tienen acceso a una atencin sanitaria de calidad y eficiente, y cmo es el impac-
to que esta tiene en la salud individual y colectiva de la ciudadana y en el bienestar social.
Desde la dcada de los noventa se vienen haciendo contribuciones importantes
para la evaluacin del desempeo de los servicios sanitarios, facilitando esta evolu-
cin el desarrollo de los sistemas de informacin y de las tecnologas de la informa-
cin. Esta tendencia responde no solo a fundamentos organizativos y tecnolgicos,
sino que es coherente con el contexto del sector pblico en donde surge. La evaluacin
del desempeo refleja las necesidades y visiones de los propios sistemas, de donde
emergen los diversos esquemas o aproximaciones al anlisis.
En paralelo a la evaluacin de los sistemas sanitarios, ha emergido la necesidad de
que la ciudadana disponga no solo de informacin sanitaria, sino de un nuevo marco de
derechos relacionados con el conocimiento o el acceso a la informacin sanitaria, ante un
renovado concepto del principio democrtico de participacin social, vinculado y apli-
cado al mbito de la informacin sanitaria. Este marco se encuentra indisolublemente li-
gado al compromiso con la tica pblica, tanto de las personas como de las instituciones.
Pero tambin emerge este impulso ante pronunciamientos y compromisos adqui-
ridos como el expresado en 2008 la Carta de Tallinn. La Carta, en este sentido, hace
hincapi en la importancia de fomentar la transparencia y la rendicin de cuentas de
los sistemas sanitarios sobre la base de los progresos en resultados medibles, plantean-
do la evaluacin del desempeo como una herramienta eficaz para tales fines.
432 Ediciones Rodio

En esos nuevos escenarios, avanzar y garantizar el ejercicio transparente de la ac-

cin pblica, en este caso de la accin pblica sanitaria, constituye un principio bsico
para un mejor funcionamiento del sistema sanitario, como tambin de la mejora de
la calidad de la democracia. De ah la relevancia de impulsar la transparencia en el
acceso a la informacin y, como parte esencial en ello, de impulsar la evaluacin del
desempeo del sistema de salud.
En este sentido, entre los valores que dan forma constituyente al sistema sanitario
de Andaluca y a su accin pblica, la transparencia y la rendicin de cuentas est in-
cluida de forma destacada. A ello obedece el ejercicio de la poltica activa de transpa-
rencia -iniciada en Andaluca desde hace ms de una dcada- en materia de impulso
de la informacin detallada y accesible a travs de Internet, sobre cada uno de los dis-
tintos centros sanitarios, sus resultados e indicadores concretos. Ejemplos destacados
se encuentran en la publicacin va Internet de las listas de espera o de los niveles de
satisfaccin de cada uno de los centros hospitalarios y de atencin primaria del SSPA,
por vez primera en Espaa en su momento; o de una estrategia de medicin y publi-
cacin de resultados e indicadores comparados de calidad entre todos los hospitales
y todos centros de atencin primaria, va Internet; o los trabajos de elaboracin de un
proyecto de ley de transparencia y acceso a la informacin sanitaria; entre otras lneas
de informacin y rendicin de cuentas, transparentes, veraces y accesibles, puestas
en marcha en Andaluca en todos estos ltimos aos a travs de canales electrnicos,
que como se ha indicado- en muchos casos fueron ejemplos que abrieron camino
respecto al conjunto de servicios de salud del Estado.
Las reas de informacin y dimensiones utilizadas para evaluar el desempeo y la
calidad de la atencin sanitaria en el SSPA, con el conjunto de componentes que lo
integran y las interacciones con el contexto social, econmico y poltico, as como con
los determinantes, vinculndolo a las dimensiones en torno a las cuales se realiza la
evaluacin del desempeo del sistema de salud. Se propone un marco conceptual de
referencia que, an poniendo el nfasis en el seguimiento y mejora de la calidad de la
prestacin, proporciona una perspectiva ms amplia de la salud y sus determinantes y
de los objetivos ltimos que persigue la atencin sanitaria y el sistema de salud.
La calidad no solo implica que la persona reciba una atencin segura y cientfica-
mente fundada, sino que esta debe realizarse a tiempo, de forma coordinada, teniendo
en cuenta al paciente y preservando la equidad, entre otras consideraciones.
Surgen as las dimensiones que articulan un concepto amplio y global de calidad
en la atencin sanitaria y del sistema de salud. La evaluacin de la calidad se articula
en cinco reas de informacin (Ejes esenciales, Acceso y Efectividad, Centralidad en
el paciente, Capacidad y Haciendo futuro), que agrupan nueve dimensiones de ges-
tin y resultados de la atencin sanitaria.
Se entienden como dimensiones aquellos atributos del sistema interconectados,
definidos y medibles que conducen la accin del sistema y que guardan relacin
con el mantenimiento, la recuperacin o la mejora de la salud . Las dimensiones se
presentan como subconjuntos homogneos de informacin que categorizan indica-
dores como piezas separadas o separables y que ofrecen con ello una imagen global
y comprehensiva.
Ediciones Rodio 433

De las cinco reas de informacin, la primera de ellas comprende los ejes esen-
ciales (equidad/ eficiencia) que orientan y guan transversalmente el desempeo del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, siendo principios fundamentales de nuestra
organizacin sanitaria. Junto a ella, se incorporan en la evaluacin de la calidad otras
cuatro reas de informacin que agrupan siete dimensiones clave de carcter longitu-
dinal o de gestin (capacidad / coordinacin / seguridad / accesibilidad / innovacin
/ efectividad / experiencia del paciente), definidas como atributos esenciales de la
atencin sanitaria y que incrementan la probabilidad de los resultados deseados.
La equidad es un valor subyacente y uno de los principios bsicos de nuestro sistema
sanitario. Hace referencia a la prestacin de servicios de salud de una forma igualitaria,
con independencia del lugar geogrfico, gnero, nivel de renta, edad o cualquier otro ele-
mento. Se refiere asimismo a atender y promover la salud de toda la poblacin. Desde esta
perspectiva se entiende la atencin a la salud como: igual acceso a la atencin disponible
para igual necesidad; igual utilizacin para igual necesidad; e igual calidad para todos.
El sector sanitario es un sector generador de riqueza y bienestar. Esta caracterstica
del sistema sanitario se visualiza, entre otros aspectos, en el efecto dinamizador de los
centros sanitarios y en los costes econmicos (directos e indirectos) que evita a la socie-
dad por la eficacia en salud de las medidas preventivas, de promocin, de tratamientos
y de las nuevas tcnicas que incorpora. Adems, el sistema sanitario pblico protege
financieramente a los ciudadanos de los costes -elevados- de la mala salud o la enfer-
medad. Un sistema sanitario eficiente y de alto valor tiene como objetivo maximizar la
calidad de la atencin y los resultados obtenidos con los recursos disponibles, garanti-
zando al mismo tiempo que las inversiones adicionales proporcionen un valor adicional
neto con el tiempo. Asegurar el valor de los recursos significa utilizarlos de la manera
ms eficiente y efectiva posible, obtener el mayor beneficio de cada unidad de recurso
y convertirlos en unidades de valor. Conlleva tambin utilizar los recursos disponibles
para obtener el mayor valor posible de las decisiones clnicas y organizativas, proporcio-
nando la mayor calidad de la manera ms eficiente. De este modo se vincula el concepto
de calidad cientfico-tcnica al concepto de eficiencia y de sostenibilidad, como una
perspectiva esencial en la organizacin sanitaria y en la prctica profesional.
La mejora de la accesibilidad a la atencin sanitaria es una de las principales de-
mandas de los pacientes y de la poblacin en general. El acceso se traduce en el uso
adecuado y a tiempo de los servicios sanitarios para alcanzar los mejores resultados de
salud. Un sistema sanitario de alto valor ofrece a la poblacin diferentes vas de acceso al
sistema sanitario y a los servicios de salud. Debe brindar adems garantas de respuesta
en la atencin, erigindose la accesibilidad en un componente crtico de la calidad. De
igual modo, debe garantizar como derecho el acceso a tener una respuesta asistencial en
plazos adecuados, sin ms criterios que el de la necesidad en salud, y sin barreras por
razones fsicas, de comunicacin, culturales, de lengua, geogrficas o de oportunidad.
La efectividad en la atencin sanitaria hace referencia al grado en el que una
intervencin -servicio, proceso, procedimiento, prueba diagnstica o tratamiento-
produce el resultado deseado. El concepto de efectividad incluye el nivel de adecua-
cin de la provisin asistencial, en la medida en que esta se presta a las personas que
pueden beneficiarse de ella.
434 Ediciones Rodio

Uno de los componentes clave de la calidad es la capacidad de respuesta del sistema a

las preferencias, actitudes y expectativas de los pacientes. La atencin centrada en el pa-
ciente se define como aquella que establece una adecuada interrelacin entre profesiona-
les y pacientes, para asegurar que las decisiones que se toman respecto a su proceso asis-
tencial tienen en cuenta sus necesidades, deseos y preferencias, garantizando que dichos
pacientes tengan la formacin y el apoyo necesario para una participacin efectiva. En
un sistema sanitario cuya legitimacin social descansa en la fiabilidad, en la satisfaccin
y en la confianza, se entiende como un componente principal de la calidad el generar una
experiencia positiva de los pacientes y la poblacin en su contacto con los servicios.
Otra dimensin es la seguridad, referida al proceso por el cual el sistema sani-
tario proporciona una atencin y cuidados seguros al paciente. Implica minimizar el
riesgo innecesario de dao al paciente, lo que se manifiesta en la ausencia de lesiones
accidentales atribuibles a la provisin asistencial o errores mdicos. Una atencin sa-
nitaria que promueve la seguridad del paciente en la prestacin asistencial implica:
a) Gestin del riesgo.
b) Declaracin, anlisis y seguimiento de incidentes.
c) Implantacin de soluciones para minimizar el riesgo de su recurrencia.
La coordinacin de la atencin al paciente durante el curso del proceso asisten-
cial y en los diferentes puntos de la prestacin ayuda a garantizar una atencin sani-
taria efectiva, segura y eficiente. Esta dimensin tambin hace referencia a necesidad
de que los pacientes reciban una atencin para su nivel de salud global y no solo para
las diferentes condiciones de enfermedad que presentan. Para ello, una pieza clave
es asegurar que toda la informacin relevante y necesaria para la toma de decisiones
clnicas est disponible para los proveedores y los pacientes.
Una prestacin sanitaria de alta calidad requiere de la disponibilidad de recursos
suficientes para satisfacer las necesidades individuales y de la poblacin. La capacidad
del sistema hace referencia a los recursos econmicos, infraestructura y equipamien-
to, recursos humanos, productos sanitarios y medicamentos, as como las tecnologas
al servicio de la salud incluidas las tecnologas de la informacin y la comunicacin.
La innovacin y la capacidad de mejorar para lograr la excelencia es impres-
cindible para un sistema sanitario de alto valor. Esta dimensin incorpora una visin
general del grado en que el sistema sanitario cumple con las siguientes caractersticas:
Configuracin de un sistema de atencin que se sustenta en personal sanitario
cualificado y motivado.
Cultura de mejora de la calidad y formacin continuada que promueve la acre-
ditacin de profesionales y unidades.
Inversin en investigacin bsica y de servicios.
Desarrollo e implantacin de sistemas de informacin necesarios que orienten
e impulsen la toma de decisiones y la mejora de la prestacin sanitaria.
Un sistema sanitario pblico debe estar ocupado y preocupado por el presente,
pero tambin ha de estarlo por el futuro. La capacidad de innovar se configura como
pieza esencial de la calidad del sistema para garantizar el futuro a travs de la mejora
Ediciones Rodio 435

continua y el cambio tecnolgico y organizativo, as como para adaptarse a las nuevas

necesidades, desarrollos cientficos y expectativas sociales.
En la seleccin del conjunto de indicadores que conforman la visualizacin ge-
neral de la calidad de la atencin sanitaria en Andaluca, se han tenido en cuenta
las caractersticas de la poblacin de referencia, los principales problemas de salud
y los grupos prioritarios de atencin, as como las intervenciones ms importantes
relacionadas con la prevencin, diagnstico y tratamiento que se llevan a cabo en el
SSPA. Los indicadores seleccionados tanto de estructura, proceso, resultado e im-
pacto- lo son en virtud de una priorizacin que se ha llevado a cabo considerando los
criterios y caractersticas definidos para los indicadores. En su conjunto, reflejan las
prioridades y los elementos diferenciadores de diversas estrategias puestas en mar-
cha por el SSPA. Por otra parte, varios indicadores pueden medir un nico concepto.
La seleccin de los indicadores que se incluyen en cada dimensin se ha realizado
utilizando los siguientes criterios:
Relevancia. Indicadores significativos para monitorizar la dimensin.
Rigor metodolgico. Utilizacin de datos vlidos y con alto grado de confiabi-
lidad, asegurando que los indicadores que se derivan de ellos son consistentes.
Actualizacin. Los datos proporcionan una valoracin lo ms cercana posible
al momento actual.
Validez. Los datos proporcionan la medida especfica de lo que se quiere medir.
Disponibilidad. Se prima la relevancia de la informacin frente a la disponibi-
lidad de datos a todos los niveles de desagregacin definidos.
Equilibrio entre dimensiones. La propuesta global de indicadores contribuye a
transmitir una imagen multidimensional de la calidad de la atencin sanitaria.
Capacidad de sntesis. Se trata de incorporar el menor nmero de indicadores
que proporcione la mxima informacin.
Los indicadores de evaluacin de calidad de la prctica asistencial y cuidados en-
fermeros por dimensiones son los siguientes:
Equidad:
1. Estado de salud percibido en los ltimos doce meses.
2. Utilizacin de la ltima consulta mdica.
3. Utilizacin de la consulta de atencin primaria.
4. Intervenciones potencialmente ambulatorias realizadas en CMA.
5. Participacin en el programa de screening de cncer de mama.
6. Recin nacidos con bajo peso.
7. Satisfaccin con los horarios de consulta de atencin primaria.
8. Satisfaccin con los horarios de consultas externas.
9. Mortalidad por cncer de mama.
10. Mortalidad por cncer de pulmn.
11. Percepcin del estado de salud en los ltimos doce meses segn sexo.
436 Ediciones Rodio

12. Equidad en la prestacin de servicios sanitarios pblicos con independen-

cia del nivel social y ruralidad.
13. Tiempo de espera para primera consulta de especialidades.
14. Tiempo de espera para procedimientos diagnsticos.
15. Tiempo de espera para intervencin quirrgica.
16. Tiempo de espera para Tomografa Axial Computerizada.
17. Tiempo de espera para ciruga de cataratas.
Eficiencia:
1. Gasto sanitario pblico sobre el PIB.
2. Gasto sanitario pblico por persona protegida.
3. Gasto sanitario pblico Gastos en administracin general sobre el gasto
sanitario pblico.
4. Prescripcin por principio activo.
5. Gasto sanitario pblico Farmacia per cpita protegida.
6. Costes y beneficios acumulados por la implantacin de Diraya.
7. Costes y beneficios anuales de la implantacin de Diraya.
8. En qu medida cree que la asistencia sanitaria es eficiente.
9. Ciruga sin ingreso.
10. Contribucin de la ciruga sin ingreso a la eficiencia.
11. Profesionales del Sistema Sanitario Pblico en Incapacidad Temporal.
12. Gasto sanitario publico Servicios hospitalarios y especializados vs Estan-
cias ajustadas por casustica.
13. Gasto sanitario publico Servicios primarios de salud per cpita vs Con-
sultas atencin primaria per cpita.
14. Poblacin que considera que el coste de la sanidad pblica S ser sostenible
al nivel actual dentro de10 aos.
15. Gasto sanitario publico per cpita vs Esperanza de vida a los 65 aos.
Accesibilidad:
1. Facilidad para conseguir cita para consulta de atencin primaria y consul-
tas externas hospitalarias.
2. Tiempo de espera para primera consulta de especialidades.
3. Tiempo de espera para procedimientos diagnsticos.
4. Tiempo de espera para intervencin quirrgica.
5. Tiempo de espera para algunas intervenciones quirrgicas.
6. Ciruga de cataratas por poblacin.
7. Ciruga de cataratas por poblacin.
8. Ciruga laparoscpica en colecistectoma.
9. Ciruga laparoscpica en colecistectoma.
Ediciones Rodio 437

10. Distribucin del gasto anual de los hogares.

11. Gasto anual de los hogares en salud y enseanza.
12. Gasto en salud de los hogares per cpita.
13. Gasto en salud de los hogares respecto al PIB.
14. Gasto en salud de los hogares en relacin al gasto sanitario pblico.
Efectividad:
1. Esperanza de vida al nacer segn sexo.
2. Esperanza de vida al nacer segn sexo y provincia.
3. Esperanza de vida al nacer en hombres.
4. Esperanza de vida al nacer en mujeres.
5. Esperanza de vida al nacer segn sexo.
6. Esperanza de vida a los 65 aos segn sexo.
7. Esperanza de vida a los 65 aos segn sexo y provincia.
8. Esperanza de vida en buena salud.
9. Esperanza de vida libre de incapacidad.
10. Mortalidad estandarizada segn sexo.
11. Mortalidad estandarizada segn sexo.
12. Mortalidad infantil.
15. Mortalidad perinatal.
16. Partos con anestesia epidural.
17. Partos con anestesia epidural.
18. Cesreas en hospitales del Sistema Sanitario Pblico.
21. Mortalidad estandarizada por cncer segn sexo.
22. Aos potenciales de vida perdidos por cncer de pulmn, colon y recto y mama.
23. Mortalidad estandarizada por cncer de pulmn segn sexo.
24. Mortalidad estandarizada por cncer de colon segn sexo.
25. Mortalidad estandarizada por cncer de recto segn sexo.
26. Incidencia y mortalidad estandarizada en cncer de mama.
27. Ciruga conservadora de cncer en mama.
28. Incidencia y mortalidad estandarizada en cardiopata isqumica por sexo.
29. Incidencia y mortalidad estandarizada en Accidente Cerebro Vascular
(ACV) por sexo.
30. Percepcin del estado de salud Bueno y Muy bueno.
31. Percepcin del estado de salud Bueno o Muy bueno.
438 Ediciones Rodio

32. Incidencia de ttanos.

33. Incidencia de tosferina.
34. Personas mayores de 64 aos vacunadas de gripe.
35. Reingresos en hospitales del Sistema Sanitario Pblico.
36. Hospitalizaciones por trastorno mental.
37. Incidencia de SIDA segn sexo.
38. Incidencia de SIDA.
39. Prevalencia de personas que fuman a diario por sexo.
40. Prevalencia de personas con ndice de Masa Corporal superior al normo-
peso, por sexo.
41. Prevalencia de sospecha de consumo excesivo de alcohol por sexo.
42. Prevalencia de sedentarismo en tiempo libre por sexo.
43. Consumo de fruta y verdura al menos tres veces por semana por sexo.
Experiencia del paciente:
1. Personas que opinan que el sistema sanitario funciona bien.
2. Opinin sobre la mejora de los servicios sanitarios pblicos por nivel asis-
tencial.
3. Satisfaccin con el sistema sanitario y con el nivel asistencial.
4. Satisfaccin con los servicios sanitarios pblicos segn nivel asistencial.
5. Valoracin del estado actual de los sistemas sanitarios.
6. Satisfaccin con la atencin recibida en los hospitales.
7. Valoracin de la atencin del personal mdico de los hospitales.
8. Confianza y seguridad que transmite el mdico de atencin especializada.
9. Valoracin de la atencin del personal de enfermera de los hospitales.
10. Satisfaccin con la atencin recibida en atencin primaria.
11. Confianza y seguridad que transmite el mdico de familia o pediatra.
12. Grado de utilizacin hospitalaria de opioides de tercer escaln por tipo.
13. Grado de utilizacin en atencin primaria de opioides de tercer escaln por tipo.
Seguridad:
1. Usuarios con alergias y/o contraindicaciones registradas en su historia clnica.
2. Notificaciones de reacciones adversas a medicamentos.
3. Complicaciones relacionadas con la atencin a pacientes hospitalizados.
4. Prevalencia de infeccin nosocomial.
5. Prevalencia de infeccin nosocomial.
6. Infecciones hospitalarias por MRSA.
7. lcera por presin en pacientes hospitalizados.
8. Reacciones transfusionales.
Ediciones Rodio 439

9. Trauma obsttrico en parto vaginal instrumentado.

10. Mortalidad en GRDs de baja mortalidad.
Coordinacin:
1. Usuarios con antecedentes personales registrados en la historia clnica.
2. Usuarios con valoracin de enfermera registrada en la historia clnica.
3. Usuarios con hoja de seguimiento de consulta en atencin primaria regis-
trada en la historia clnica digital.
4. Hojas de seguimiento de consulta en atencin primaria con cdigo CIE-9
informado.
5. Poblacin adscrita a centros de atencin primaria que asignan cita para
atencin especializada.
6. Poblacin a la que su centro de atencin primaria le consigue habitualmen-
te cita con el especialista.
7. Valoracin sobre la coordinacin entre mdico de familia y especialista
hospitalario.
8. Entrega de informe para mdico de atencin primaria por tipo.
9. Usuarios en seguimiento tras alta hospitalaria por provincias.
10. Tiempo de coordinacin de urgencias y emergencias por prioridad de la
demanda.
Capacidad del sistema:
1. Distribucin del gasto sanitario.
2. Gasto sanitario sobre el PIB.
3. Gasto sanitario pblico sobre el PIB.
4. Gasto en atencin especializada sobre el gasto sanitario pblico.
5. Gasto en atencin primaria sobre el gasto sanitario pblico.
6. Gasto en farmacia sobre el gasto sanitario pblico.
7. Recetas facturadas per cpita.
8. Gasto por receta facturada.
9. Gasto en prestacin farmacutica per cpita en poblacin activa y pensionista.
10. Camas hospitalarias instaladas por poblacin.
11. Camas hospitalarias totales por poblacin.
12. Dotacin de equipos de Tomografa Axial Computerizada.
13. Equipos de Tomografa Axial Computerizada por poblacin.
14. Dotacin de equipos de Resonancia Nuclear Magntica.
15. Equipos de Resonancia Nuclear Magntica por poblacin.
16. Plantilla mdica y de enfermera DUE del Sistema Sanitario Pblico.
17. Personal mdico y de enfermera DUE por cama en hospitales pblicos.
18. Mdicos de familia, pediatras y enfermera DUE en centros de atencin
primaria.
440 Ediciones Rodio

19. Personal mdico total, colegiado y del Sistema Sanitario Pblico.

20. Personal mdico total, colegiado y del Sistema Sanitario Pblico por poblacin.
21. Composicin de la plantilla mdica del Sistema Sanitario Pblico.
22. Personal mdico por poblacin.
23. Personal de enfermera DUE total, colegiado y del Sistema Sanitario Pblico.
24. Personal de enfermera DUE total, colegiado y del Sistema Sanitario Pbli-
co por poblacin.
25. Composicin de la plantilla de enfermera DUE del Sistema Sanitario Pblico.
26. Hospitalizacin en el Sistema Sanitario Pblico.
27. Estancia media en hospitales del Sistema Sanitario Pblico.
28. Intervenciones quirrgicas en hospitales del Sistema Sanitario Pblico.
29. Intervenciones de Ciruga Mayor Ambulatoria en hospitales del Sistema
Sanitario Pblico.
30. Consultas externas en hospitales del Sistema Sanitario Pblico.
31. Urgencias mdicas en atencin primaria.
32. Urgencias mdicas hospitalarias.
33. Visitas en atencin primaria.
34. Visitas en Unidades de Salud Mental Comunitaria y Unidades de Salud
Mental Infanto-juvenil.
35. Estudios de Tomografa Axial Computerizada.
36. Estudios de Tomografa Axial Computerizada por poblacin.
37. Estudios de Resonancia Nuclear Magntica.
38. Estudios de Resonancia Nuclear Magntica por poblacin.
39. Donantes de rganos por poblacin.
40. Donantes de rganos por poblacin.
41. Trasplantes por poblacin y rgano.
Innovacin:
1. Procedimiento que utiliza el usuario para pedir cita en atencin primaria.
2. Poblacin adscrita a centros de atencin primaria que asignan cita desde el
telfono Salud Responde.
3. Citas de mdico de familia y pediatra asignadas a travs de Internet y del
telfono Salud Responde.
4. Centros de atencin primaria y poblacin con Diraya funcionando.
5. Cobertura del telfono Salud Responde y Diraya y satisfaccin con el siste-
ma de citas y la accesibilidad telefnica.
6. Motivos por los que acude al centro de atencin primaria para pedir cita.
7. Centros de atencin primaria y poblacin con Receta XXI.
8. Prescripcin a travs de Receta XXI.
9. Hernia inguinal y femoral sin ingreso en mayores de 17 aos.
Ediciones Rodio 441

10. Hernia inguinal y femoral sin ingreso.

11. Ciruga de Cataratas sin ingreso.
12. Ciruga de Cataratas sin ingreso.
13. Gasto en formacin de residentes sobre el gasto sanitario pblico.
14. Produccin cientfica del Sistema Sanitario Pblico.
15. Patentes y otros registros de la propiedad intelectual e industrial generados
en el Sistema Sanitario Pblico.
16. Acreditacin en calidad de centros/unidades y profesionales sanitarios del
Sistema Sanitario Pblico.
17. Acreditacin en calidad de centros/unidades del Sistema Sanitario Pblico
por tipo.
18. Acreditacin en calidad de profesionales sanitarios del Sistema Sanitario
Pblico por tipo.
19. Opinin de la poblacin sobre el derecho a tratamiento sedante en situa-
cin irreversible.
20. Opinin de la poblacin sobre el impulso por las autoridades sanitarias de
la investigacin con clulas madre.
21. Certificacin en gestin ambiental de los centros del Sistema Sanitario Pblico.
3. CUADRO DE MANDOS INTEGRAL

El Cuadro de Mando Integral es una herramienta til para la gestin integral y
despliegue de la estrategia en organizaciones competitivas, utilizada para realizar el
seguimiento de los objetivos estratgicos a travs de indicadores de medicin.
Los Cuadros de Mando de Gestin como su nombre indica sirven para analizar
la informacin de gestin, ofrecen una visin global, abordando desde las distintas
perfectivas fsica, funcional y especialidades, los parmetros propios en las distintas
lneas de actividad asistencial as como del resto de la informacin necesaria en los
distintos mbitos de gestin: recursos humanos, econmico-presupuestario, satisfac-
cin de usuarios, etc. Esta herramienta debe ser dinmica y accesible a los todos los
profesionales de la organizacin.
442 Ediciones Rodio

Tema 76
Seguridad clnica: identificacin
de efectos adversos. Evitabilidad e
impacto. Anlisis de riesgos y eventos
(AMFE, Causa-Raz). Alianza Mundial
para la Seguridad del paciente
(OMS). Actuaciones de organismos
internacionales, nacionales y
autonmicos en seguridad clnica.
Estrategia de seguridad del paciente del
SSPA. Gestin de incidentes de seguridad
ndice esquemtico
1. Seguridad clnica: identificacin de efectos adversos

1.1. Antecedentes
1.2. Definiciones y terminologa
1.3. Herramientas para identificar los eventos adversos
2. Evitalidad e impacto
2.1. Tipos de errores
3. Anlisis de riesgos y eventos (AMFE, Causa-Raz)
3.1. Mtodo Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
3.2. Causa Raiz
4. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS). Actuaciones de or-
ganismos internacionales, nacionales y autonmicos en seguridad clnica
5. Estrategia de seguridad del paciente del SSPA
6. Gestin de incidentes
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Tema 76. Seguridad clnica: identificacin de efectos adversos
1. SEGURIDAD CLNICA: IDENTIFICACIN DE EFECTOS ADVERSOS

1.1. Antecedentes
La seguridad del paciente es una estrategia bsica del sistema sanitario en Anda-
luca cuya finalidad es alcanzar la excelencia clnica y la mejora continua de la cali-
dad en la atencin. Se considera actualmente una prioridad en la asistencia sanitaria
nacional e internacional, y est promovida por la mayora de las organizaciones y
asociaciones profesionales.
En el ao 2006 la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, disea y pone en
marcha la Estrategia para la Seguridad del Paciente (ESP) 2006-2010, en el marco
conceptual del II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA),
y como uno de sus proyectos prioritarios con el objetivo de mejorar la calidad de la
asistencia sanitaria, proporcionando atencin y cuidados seguros a los/las pacientes y
disminuyendo la incidencia de daos accidentales atribuibles a los mismos.
Esta nueva ESP produjo la incorporacin de dos elementos claves en la atencin
sanitaria:
1. El cambio de papel del paciente, de ser un elemento pasivo en su proceso de
atencin a tener un papel activo de participacin en su asistencia, contribuyen-
do as a minimizar el riesgo de aparicin de eventos adversos (EA).
2. La concepcin de la atencin de una manera integral, facilitando este abordaje
a travs del hilo conductor del proceso asistencial.
Posteriormente, se presenta la nueva ESP que se integra como desarrollo del Plan
de Calidad 2010-2014 cuyo lema es el espacio compartido. Es decir, ese espacio cons-
truido entre profesionales y pacientes, y una organizacin comprometida en favorecer
un espacio impregnado de valores compartidos, que genere confianza y seguridad
en la resolucin de los problemas de salud de la ciudadana y que a la vez permita el
crecimiento y desarrollo profesional.
La ESP 2011-2014 pone el nfasis en potenciar la participacin activa del/la pa-
ciente en su seguridad, posiblemente este elemento sea uno de los aspectos que ms
necesitan ser reforzados y ampliados en la realidad del espacio compartido.
Para aumentar la seguridad del paciente es necesario poner los riesgos de mani-
fiesto y prevenir as los eventos adversos mitigando sus efectos. Cuando se detecta
un problema lo primero que debe quedar claro es su definicin y los conceptos para
posibilitar la puesta en marcha de medidas de mejora y su posterior evaluacin. Aun-
que en el mundo en general se suelen manejar similares conceptos y mtodos en las
estrategias de mejora de la seguridad del paciente, se observan diferencias entre pases
y regiones en relacin con la terminologa utilizada. Esas variaciones entorpecen los
esfuerzos para extraer enseanzas de los datos disponibles, ya se refieran al mbito
nacional o a diversos pases. Por ello, un paso importante para el desarrollo de una
adecuada estrategia de seguridad del paciente es obtener algn grado de consenso
alrededor de los conceptos y los trminos bsicos.
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1.2. Definiciones y terminologa

Accidente: evento que sucede de forma imprevista y que produce algn tipo de
consecuencia impidiendo los resultados deseados.
Circunstancia: cualquier factor, objeto, sistema o persona que pueden influir
en que se produzca un evento.
Complicacin: alteracin del proceso natural de la enfermedad, derivada de la
misma y no provocada por la actuacin mdica.
Condicin latente: aspecto no tenido en cuenta durante la planificacin de
una actividad o un proceso. Son fallos inadvertidos del sistema.
Dao relacionado con la atencin sanitaria: dao que se deriva de los planes
o acciones de un profesional sanitario durante la prestacin de asistencia sa-
nitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o lesin
subyacente.
Dao: alteracin estructural o funcional del organismo o cualquier efecto per-
judicial derivado de aquella.
Error: accin que no se realiza como se planific, o una planificacin equivo-
cada para la consecucin de un objetivo. Pueden ser errores activos y condi-
ciones latentes.
Error activo: accin no realizada como estaba previsto, o que no es la que se
quera realizar.
Evento: hecho que le ocurre a un paciente o le atae.
Evento adverso: acontecimiento que produce una lesin o dao al paciente
como resultado de una intervencin sanitaria.
Evento adverso prevenible: evento adverso atribuible a un error, o por combi-
nacin de un error activo y una condicin latente.
Evento centinela: incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o se-
rias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas.
Factor atenuante: accin o circunstancia que impide o modera la evolucin de
un incidente hacia la provocacin de un dao al paciente.
Factor contribuyente: circunstancia o accin que influye sobre el origen o la
evolucin de un incidente, o que ha aumentado el riesgo de que se produzca
ste. Dichos factores pueden ser externos a la organizacin, organizativos, re-
lacionados con el personal sanitario o con el paciente.
Incidente: circunstancia o cualquier desviacin de la asistencia que ha ocasio-
nado o podra haber ocasionado un dao innecesario a un paciente.
Nearmiss o casi error: evento o situacin que pudo haber terminado en un
accidente, pero donde una intervencin a tiempo (planificada o no), o la casua-
lidad evit que se produjera el dao.
Peligro: circunstancia, agente o accin que puede producir un riesgo o aumen-
tarlo.
Prevenible: suceso evitable en las circunstancias particulares del caso.
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Riesgo: probabilidad de que se produzca un incidente.

Seguridad: ausencia de peligro. Atencin exenta de lesiones por accidentes.
Seguridad del paciente: ausencia, para un paciente, de dao innecesario o
dao potencial asociado a la atencin sanitaria. Garantizar la seguridad de
los pacientes es el proceso por el cual una organizacin proporciona cuidados
seguros a los pacientes e involucra el establecimiento de sistemas operativos,
elementos estructurales y procesos que reduzcan el riesgo de dao innecesario
asociado a la atencin sanitaria a un mnimo aceptable.
1.3. Herramientas para identificar los eventos adversos

La identificacin de los eventos adversos se puede realizar bien desde una visin
reactiva, es decir, analizando eventos adversos ya producidos, o bien, abordarlos des-
de una visin proactiva, es decir, analizando los riesgos y adoptando las medidas
oportunas para que dichos riesgos no pasen a provocar un efecto adverso. La detec-
cin de forma reactiva se realiza mediante la herramienta Anlisis Causa Raz (ACR),
mientras que para la deteccin proactiva de los eventos adversos se usan, bien el An-
lisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), bien la matriz de riesgos.
La importancia del anlisis proactivo radica en tres puntos bsicos: la probabilidad
de que ocurra, el impacto o gravedad en el caso que ocurra y la probabilidad de ser
detectado.
Debemos abandonar la idea de culpa. Un enfoque punitivo, que no implica la deja-
cin de nuestra responsabilidad en los actos cometidos no conduce a la deteccin de los
efectos adversos y casi errores; y lo que es ms importante, a su deteccin y correccin.
Es mucho ms importante preguntarnos por el qu, el cundo y el cmo que el quin.
Ante un efecto adverso o casi error detectado mediante las herramientas indica-
das anteriormente, es prioritaria la adopcin de las medidas oportunas tendentes a
corregir las causas que las han originado. Tan importante es la solucin de las causas
como la informacin al resto del personal implicado de lo ocurrido y de las medidas
adoptadas. El efecto adverso no implica necesariamente una negligencia, por lo que
hay que reorientar lo ocurrido como una posibilidad inmejorable de corregir amena-
zas. Toda prctica conlleva la posibilidad de errores, y ser nuestra misin mediante
los elementos a nuestro alcance que ese porcentaje se reduzca al mnimo.
2. EVITALIDAD E IMPACTO
La relevancia de la seguridad del paciente comenz cuando en 1999 el Institu-
to de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos
public el informe To err is human en el que, segn las estadsticas, cada ao en
Estados Unidos los errores mdicos ocasionaban la muerte de hasta 98.000 pacientes,
cifra superior a la de las muertes por accidentes de trfico, cncer de mama o sida. A
las consecuencias directas en la asistencia se suman sus repercusiones econmicas:
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hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias y al

propio dolor de los pacientes y sus familias, junto con la prdida de ingresos, discapa-
cidades y gastos mdicos.
La conciencia de que la atencin sanitaria es una actividad cada vez ms comple-
ja y con numerosos riesgos, ya que se trata de una actividad en la que se combinan
actuaciones humanas, tecnolgicas, procedimientos organizativos complejos, etc., ha
puesto de manifiesto la absoluta necesidad de adoptar medidas eficaces y contrastadas
para reducir el creciente nmero de eventos adversos derivados de la atencin sanita-
ria y sus repercusiones en la vida de los pacientes.
La mayora de las pruebas disponibles sobre los eventos adversos proceden de los
hospitales, porque los riesgos asociados con la atencin hospitalaria son altos y las es-
trategias de mejora estn mejor documentadas (en Espaa se ha realizado el Estudio
Nacional sobre los Efectos Adversos Sanitarios ligados a la hospitalizacin, ENEAS).
No obstante, muchos eventos adversos se producen en otros servicios de atencin
de salud, como las consultas de los mdicos, las clnicas privadas, las farmacias, las
residencias de tercera edad y los hogares de los pacientes. En publicaciones recientes
se destacan tambin los problemas relacionados con los pacientes ambulatorios, pero
los datos sobre la magnitud del problema fuera del mbito hospitalario son escasos.
En el mbito nacional se destaca en este sentido el estudio sobre la Seguridad de los
Pacientes en Atencin Primaria (APEAS).
Es importante recordar que cada etapa del proceso de atencin sanitaria, indepen-
dientemente del mbito de atencin, presenta cierto grado de inseguridad: los efectos
secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de medicamentos, el riesgo
asociado a un determinado instrumento mdico, la presencia en el servicio de salud
de productos no acordes a las normas o defectuosos, los fallos humanos o las deficien-
cias del sistema. En consecuencia, los eventos adversos pueden deberse a problemas
en las prcticas, los productos, los procedimientos o los sistemas.
El objetivo de la seguridad del paciente es lograr que los sistemas sanitarios sean
ms fiables y reducir al mnimo la probabilidad de producir dao a los pacientes. Para
ello, es necesario profundizar en el conocimiento acumulado mediante el anlisis de
errores, incidentes y eventos adversos.
En primer lugar, necesitamos crear una cultura de seguridad entre los profesionales
del sistema, lo cual es, probablemente, el mayor cambio y ms difcil de lograr. Deben
implantarse polticas y procedimientos para el anlisis de los errores que permitan al
profesional notificar el evento adverso sin recibir represalias o sanciones por ello.
Los riesgos presentados en la atencin sanitaria tienen causas diversas y hetero-
gneas. Las causas pueden estar vinculadas al procedimiento, al tipo de trabajo, a los
materiales usados, o estar relacionadas con la persona que desempea ese trabajo o
que interviene en alguna parte del proceso.
Todo esto sugiere la necesidad de un abordaje sistmico de los problemas relacionados
con la seguridad del paciente, que debe facilitar el trabajo del profesional, evitar la idea de
culpabilidad individual y poner de relieve el origen multicausal de cualquier fallo o error.
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En la prctica asistencial, un error es una accin que no se realiza como se plani-

fic o una planificacin equivocada para la consecucin de un objetivo. As, se consi-
dera que se produce un error tanto por no realizar una accin que ya estaba prevista
o planeada, como por aplicar un plan incorrecto.
2.1. Tipos de errores

2.1.1. Errores de ejecucin
Llamados errores activos, se producen cuando la accin que se realiza no es la que
se quera realizar. Son actos inseguros, cometidos por personas en contacto directo
con los pacientes o con el sistema organizativo (lapsus, equivocaciones, incumpli-
mientos de protocolos).
2.1.2. Errores de planificacin

Denominados factores o condiciones latentes, son fallos en la planificacin, aspec-
tos que no se tienen en cuenta en la toma de decisiones durante la planificacin de
actividades o procesos (tiempo, personal necesario, supervisin de procedimientos,
cansancio, experiencia).
En cualquiera de las fases de planificacin o de ejecucin, el error se puede ma-
nifestar tanto por la realizacin de algo incorrecto, entonces se habla de error de co-
misin, como por la no realizacin de lo correcto y estamos hablando de un error de
omisin.
Los errores de omisin son ms difciles de identificar que los errores de comisin.
Cuando se produce un incidente o un evento adverso, stos pueden tener su origen
en actos intencionados o no intencionados, pero los errores son, por definicin, actos
no intencionados. Cuando son intencionados se llaman infracciones. Una infraccin
implica un desvo deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos. En
algunos contextos pueden llegar a hacerse rutinarias.
3. ANLISIS DE RIESGOS Y EVENTOS (AMFE, CAUSA-RAZ)

3.1. Mtodo Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
La metodologa de Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) no es reciente. En
1949, se utiliz un procedimiento similar en tcticas militares, elaborndose un ma-
nual titulado Procedure for Performing a Failure Mode, Effects and Analysis. Se utili-
z como una tcnica de evaluacin de seguridad para determinar el efecto del sistema
y los fallos de los equipos. Los fracasos se clasificaron de acuerdo a su impacto en
el xito de la misin y el personal y los equipos de seguridad. Esta metodologa fue
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adoptada por la NASA para las pruebas de la tecnologa de cohetes en las misiones
espaciales como Apolo, ganando notoriedad y formalizndose en los 60 para compro-
bar y mejorar la fiabilidad del hardware del programa espacial. Posteriormente, el m-
todo se aplic en la industria del automvil y de aqu pas a la industria de la aviacin,
qumica, nuclear, aeroespacial, entre otras, donde se sigue empleando actualmente.
Tras la adaptacin del AMFE al sector sanitario mediante el diseo de la herra-
mienta Healthcare Failure Mode & Effect Analisis, como un mtodo sistemtico de
identificacin e investigacin de debilidades de un diseo, comenz su uso en sanidad
en Estados Unidos por The Veterans Health Administration, quienes en 1998 crearon
el Nacional Center for Patient Safety.
El Anlisis Modal de Fallos y Efectos es una metodologa:
Proactiva: se realiza un anlisis de los posibles fallos antes de que stos hayan
ocurrido. Por ello tiene carcter preventivo.
Sistemtica y estructurada: el seguimiento de los pasos de esta metodologa y
la tcnica utilizada asegura que, prcticamente, se tengan en cuenta todas las
posibilidades de fallo del proceso.
Fomenta la colaboracin y comunicacin: se realiza un trabajo en equipo que
requiere la puesta en comn de conocimientos de todas las reas afectadas.
Se recomienda utilizar el AMFE fundamentalmente cuando:
Se diseen nuevos procesos, servicios, etc.
Se modifiquen diseos, procesos, o servicios.
Se busquen mejoras en los diseos actuales, procesos o servicios establecidos.
Con el AMFE se pretende dar respuesta a las siguientes preguntas:
En un proceso, diseo o servicio qu puede ir mal?
Si algo va mal, cul es la probabilidad de que ocurra?
Si ocurriese, sera fcil detectarlo?
Cules seran sus consecuencias?
Una vez identificados los fallos y sus causas, cmo se pueden minimizar o
evitar? Cmo se pueden prevenir?
La seleccin del proceso, diseo o servicio que hay que analizar se realiza en base
de aquel que presente mayor riesgo de:
Que implique la participacin de distintas categoras o niveles asistenciales.
Que no exista protocolo o que no est actualizado.
Que sean procedimientos que se llevan a cabo en situaciones de estrs.
Que sea un proceso nuevo.
Que ltimamente estn apareciendo muchos problemas.
Posteriormente hay que crear un grupo de trabajo, el cual debe estar formado en-
tre 3 y 12 personas para que resulte operativo, y deben estar representadas las catego-
ras profesionales involucradas (grupo multidisciplinar para contemplar los diferentes
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puntos de vista). El grupo debe incluir a personas con experiencia y conocimiento en

el mbito en que se desarrolla el estudio. Por ello, se formar un grupo diferente por
cada proceso que se vaya a analizar. Es recomendable que algn miembro del grupo
conozca la metodologa y tenga experiencia en su aplicacin prctica. En algn mo-
mento tambin puede ser necesario llamar a otras personas en calidad de consultores.
El grupo de trabajo debe contar con el apoyo de la direccin para que se pueda llevar
a cabo de forma efectiva y alcanzar los objetivos perseguidos.
Debe haber un coordinador que ser el encargado de fijar y convocar las reuniones
y conducir el grupo. Es importante fijar los plazos adecuados y determinar los lmites
del estudio.
Como tercer paso se debe de realizar un diagrama del proceso, es decir, describir
detallada y grficamente el proceso. Para ello, los miembros del equipo deben desa-
rrollar y consensuar el diagrama de flujo del proceso que se va a estudiar, poniendo de
manifiesto cada uno de los pasos.
En el caso de que se trate de un proceso complejo, es recomendable dividirlo en
subprocesos y stos a su vez en pasos, y desarrollar posteriormente su diagrama de
flujo. Es importante establecer la cadena de sucesos en el orden correcto para una
mejor comprensin del proceso que se va a estudiar.
A continuacin hacer anlisis de riesgos centrndose en cada uno de los pasos, los
miembros del equipo seguirn los siguientes puntos:
a) Elaborar una lista de todos los modos de fallo o errores potenciales, para deter-
minar posteriormente su probabilidad de aparicin. Esto se puede realizar me-
diante la tcnica de lluvias de ideas (brainstorming), que es una herramienta
de trabajo grupal para generar ideas sobre todos los posibles fallos que puedan
ocurrir en cada uno de los pasos.
b) Suponiendo que el fallo potencial hubiera ocurrido, describir los posibles efec-
tos de los fallos que se han identificado anteriormente. Puede ser que se iden-
tifiquen diferentes efectos para el mismo fallo, en este caso se elegir el ms
grave. Igualmente, se puede utilizar la tormenta de ideas.
c) Detallar las causas potenciales atribuibles a cada modo de fallo. Las causas re-
lacionadas deben ser lo ms concisas y completas posibles para que sea ms
fcil decidir las acciones correctoras o preventivas pertinentes Se puede usar la
misma tcnica que en los puntos anteriores. Es importante tener en cuenta que
el fallo puede estar originado por una o ms causas.
d) Listar controles o mtodos de deteccin para los fallos anteriores. Se reflejarn
todos los controles existentes actualmente para prevenir las causas del fallo y
detectar el efecto resultante.
e) Para cada una de las causas se analiza y punta:
La frecuencia con que ocurren los fallos (ocurrencia, O). Los valores van de
1 a 10, siendo 1 la menor frecuencia y 10 la ocurrencia mxima.
La gravedad (G) de los efectos, las consecuencias resultantes de un posible fallo.
Los valores van de 1 a 10, siendo 1 la menor gravedad y 10 la gravedad mxima.
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La probabilidad de deteccin (detectabilidad, D), la posibilidad de que el fallo

se pueda detectar antes de que se produzca el dao. Los valores igualmente os-
cilan de 1 a 10, dando una puntuacin de 10 cuando es muy difcil la deteccin.
Para determinar el valor de estos ndices (gravedad, ocurrencia y detectabilidad) el grupo
puede establecer su escala para el proceso o se puede apoyar en una matriz de puntuacin.
ndice de Gravedad (IG): pondera qu consecuencias en trminos de grave-
dad podra tener para el paciente en caso de que el fallo ocurra. Se asigna un
porcentaje entre 1 (el menor dao posible) y 10 (el mayor dao posible).
No lesiones, no aumento de la estancia hospitalaria, no necesi-

Menor: (1-2) puntos dad de incrementar el nivel de atencin asistencial.
Aumento de la estancia hospitalaria o de la intensidad de la aten-
Moderado: (3-4) puntos cin asistencial para 1 o 2 pacientes.
Prdida permanente de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica
o intelectual), necesidad de intervencin quirrgica, aumento de
Mayor: (5-8) puntos la estancia hospitalaria o de la intensidad de la atencin asisten-
cial para 3 o ms pacientes.
Muerte o prdida mayor de la funcin (sensorial, motora, fisiol-
Catastrfico: (9-10) gica o intelectual), suicidio, violacin, reaccin transfusional he-
puntos moltica, ciruga en el paciente equivocado, robo de un nio, etc
Indice de Aparicin (IA): pondera la probabilidad de ocurrencia del fallo. Se

asigna una puntuacin entre 1 (la menor probabilidad de que ocurra) y 10 (la
mayor probabilidad de que ocurra).
Aparicin improbable: puede suceder una vez en un periodo su-

Remoto: (1-4) puntos perior a 5 aos.
Aparicin posible: puede suceder en alguna ocasin en un perio-
Infrecuente: (5-6) puntos do entre 2 y 5 aos.
Ocasional: (7-8) puntos Es probable que suceda en un periodo entre 1 y 2 aos.
Probable aparicin de manera inmediata o puede suceder varias

Frecuente: (9-10) puntos veces en un ao.
ndice de Deteccin (ID): pondera qu probabilidad tiene este fallo de ser

detectado en caso de ocurrir. Se asigna puntuacin entre 1 (la mayor probabi-
lidad de que se detecte) y 10 (la menor probabilidad de que se detecte), utili-
zando una escala inversa.
Alta: (1-4) puntos Deteccin probable.
Moderada: (5-6) puntos Deteccin posible.
Ocasional: (7-8) puntos Es probable que se detecte.
Baja: (9-10) puntos Deteccin poco probable.
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Una vez calculados estos valores, se priorizan los errores por el Nmero de Priori-
dad del Riesgo (NPR), que es el producto de la probabilidad de ocurrencia, la grave-
dad, y la probabilidad de deteccin, y debe ser calculado para todas las causas de fallo.
El NPR es usado con el fin de priorizar la causa potencial del fallo para posibles
acciones correctoras. A partir de la ordenacin de los NPR, el grupo propone las me-
didas de mejora, que pueden ser: redisear circuitos, mejorar recursos, supervisar
capacitacin, revisar el entorno y las condiciones laborales, establecer controles, etc.
Para determinar si se deben tomar las acciones correctivas, se pueden apoyar en
un rbol de decisin. Es necesario establecer un responsable por cada una de las ac-
ciones de mejora propuestas y, si se cree preciso, las fechas previstas de implantacin
de las mismas.
Estas medidas de mejora han de ser controladas y evaluadas como fase final del
mtodo, para ello se establecern medidas de resultado, disendose indicadores
cuantitativos o cualitativos para el seguimiento de las mejoras, hacer estudios de eva-
luacin, registro de incidencias, etc. Una vez que se han puesto en marcha las medidas
de mejora, deberan evaluarse los modos de fallo para analizar la efectividad de las ac-
ciones correctoras y reorganizar las causas segn una nueva priorizacin. La revisin
debe ser peridica con el propsito de tener una mejora continua.
En cualquier caso, siempre se puede reabrir un AMFE para revisar, evaluar o
mejorar nuevamente el proceso existente e implantar as nuevas medidas de mejora
segn un criterio de oportunidad.
3.2. Causa Raz

Es una de las estrategias ms utilizadas para el anlisis de problemas de seguridad.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) reco-
mienda su aplicacin sistemtica ante el reporte de incidentes denominados eventos
centinela. La JCAHO define evento centinela como un incidente o suceso inexplica-
do que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas.
El anlisis progresa desde una causa prxima (especial), a una causa comn (sis-
tmica). Ms que focalizarse en el individuo busca conocer por qu sucedi el evento
adverso, cules fueron los factores ms prximos y qu procesos o sistemas subyacen
bajo estos factores. La causa prxima o especial es la causa directa de un evento adver-
so, la que se encuentra ms cercana a su origen. Para un evento centinela sta puede
ser un error humano o un fallo de equipo. Generalmente son factores impredecibles,
intermitentes y que no son parte del diseo del sistema (enfermera que equivoca una
medicacin, un error en el lugar de la intervencin, una extubacin accidental, etc).
La causa raz o sistmica es aquella que subyace en el sistema y que influye en el
proceso que ha producido el evento a estudiar. Son factores inherentes al sistema,
producidos por la interaccin de las variantes del mismo (exceso de trabajo, mala
comunicacin, pobre entrenamiento, falta de procesos, etc.).
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El anlisis de causa raz lleva a estudiar los factores humanos, ambientales, comu-
nicacionales y de equipo que determinaron el error del efector final. Una misma causa
raz (ej: problemas de comunicacin) puede dar origen a distintos tipos de eventos ad-
versos. Una vez identificada la misma se deberan identificar las potenciales mejoras
al sistema y determinar una estrategia de medicin de los progresos.
Esta aproximacin retrospectiva al anlisis del error es extensamente aplicada en la
investigacin de accidentes de otras industrias, y tienen sus fundamentos en la psico-
loga industrial y en la ingeniera de los factores humanos. En 1997, la JCAHO asign
por mandato el uso del ACR en la investigacin de eventos centinela en los hospitales
acreditados. Ms all de las caractersticas de las tcnicas cualitativas, el ACR tiene
ciertas limitaciones metodolgicas (Ortiz, 2007). Son en esencia estudios de casos no
controlados y, dado que la presencia de errores es altamente impredecible, es imposi-
ble conocer si la causa raz establecida por el anlisis es la causa del accidente.
Su naturaleza es retrospectiva e inherentemente especulativa. El ACR pretende
mejorar los procedimientos y el sistema en su conjunto. Para ello, examina las causas
comunes a todo el sistema que originan fallos del procedimiento clnico.
3.2.1. Pasos en el Anlisis Causa Raz (ACR)

3.2.1.1. Recoleccin de datos
Establecer qu ocurri a travs de las estructuras intervinientes, revisin de docu-
mentos y observaciones de campo. Esta recoleccin de datos incluye identificar qu
eventos deben ser investigados y la secuencia cronolgica de los hechos.
3.2.1.2. Anlisis de los datos

Realizar un proceso interactivo de examen de la secuencia de los eventos, con el
objetivo de determinar los factores comunes subyacentes. Establecer cmo ocurri el
evento, por identificacin de fallos activos en la secuencia. Establecer por qu ocurri
el evento, a travs de fallos latentes en la secuencia.
Los factores que influyen en la prctica clnica pueden clasificarse en:
Institucionales/reglamentarios.
Organizacionales/gestin.
Condiciones ambientales.
Factores de equipo.
Factores de personal de conduccin.
Factores laborales.
Caractersticas de los pacientes.
3.2.1.3. Recomendaciones
Se trata de un proceso que permite aprender de los eventos adversos ocurridos
para eliminarlos o reducir su probabilidad de ocurrencia y, en el futuro, desarrollar
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soluciones. Como producto de un ACR se obtendr un plan de accin para identi-

ficar la estrategia que la organizacin necesita implementar para reducir el riesgo de
que eventos similares se repitan en el futuro.
4. ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

(OMS). ACTUACIONES DE ORGANISMOS INTERNACIONALES,
NACIONALES Y AUTONMICOS EN SEGURIDAD CLNICA
Aunque el concepto de seguridad como dimensin Calidad aplicada a las Institucio-
nes Sanitarias es de muy reciente incorporacin, es una mxima que ha estado presente
en la medicina desde hace siglos. As, merece la pena recordar el Juramento Hipocrtico
Primum non nocere, lo primero es no hacer dao. El auge de la seguridad en las ins-
tituciones tiene su punto de partida en el informe To error is human: Building a Safer
Health System, publicado por la IOM en el ao 2000 que abri una brecha importante
en este sentido. Adems aade que, para poder actuar, es necesario medir la casustica y
los factores que pueden contribuir a la aparicin de incidentes de seguridad.
A partir de este momento diferentes pases comienzan a publicar informes:
El Servicio Nacional de Salud Britnico (National Health Service) public en 2001
el informe An Organisation with a memory donde analiza sus eventos adversos.
En 2002 se publica el Improviting Patient Safety in Australia. Safety through
Action, donde se describen medidas de accin.
El consenso nacional Qualiy Forum (NQF) public en el 2003 el informe Prc-
ticas seguras para unos mejores cuidados de salud (Safe Practices for better
healthcare), cuyo objetivo es mejorar la calidad a travs de la publicacin de prcticas
clnicas seguras extradas del consenso entre las distintas organizaciones de EE. UU.
En 2005 la Alianza Mundial de la Salud establece la necesidad de trabajar de
forma conjunta para poner en marcha estrategias de seguridad.
En el ao 2009, la Agencia para la Seguridad del paciente public el documento
siete pasos para garantizar la seguridad del paciente (Seven steps to patient
safety), que incluye puntos tan relevantes como integrar la gestin de riesgos
en el proceso de trabajo, aprender de los errores y compartir lo aprendido e
implantar soluciones para prevenir.
En Espaa el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha publicado las es-
trategias para garantizar la seguridad de los pacientes atendido en nuestro sistema. En
2005 se public el ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos) que analizaba los
eventos adversos ms incidentes en nuestro sistema sanitario en el mbito hospitalario.
Posteriormente, en 2007, surgi el APEAS (Estudio sobre la Seguridad de los Pa-
cientes en Atencin Primaria), que centraba su anlisis en la Atencin Primaria.
Concretamente en Andaluca se realiz en 2005 el Estudio sobre eventos adversos
ligados a la hospitalizacin, que analizaba la incidencia de Efectos Adversos en nues-
tra comunidad autnoma.
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Con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia, se desarrollan las Estrategias

para la Seguridad del Paciente en Andaluca, 2006-2010 y 2011-2014, con el fin de
proporcionar atencin y cuidados seguros a los pacientes y disminuir la incidencia de
daos accidentales atribuibles a los mismos.
En el 2009 se cre el Comit Director-Operativo para la seguridad del paciente,
desarrollando diversas lneas estratgicas. De la misma manera se puso en marcha el
Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Agencia Calidad Sanitaria de
Andaluca como una herramienta de conocimiento y su difusin.
Todo este recorrido ha provocado que en este momento exista evidencia disponi-
ble que garantice la puesta en marcha de recomendaciones validadas para la seguri-
dad aplicada a nuestra actividad diaria.
El estudio realizado por Shojania el al. despus de una revisin sobre prcticas cl-
nicas seguras identific 79 prcticas, de las cuales 11 mostraron nivel alto de evidencia
segn los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia.
Igualmente el Consenso Nacional Quality Forum (NQF) public un listado de
prcticas seguras englobadas en los siguientes grupos:
Crear una cultura de seguridad.
Adecuar la capacidad de los servicios a las necesidades de salud: servicios qui-
rrgicos, cuidados intensivos, cuidados de enfermera y farmacia.
Favorecer la transmisin de informacin y comunicacin: manejo de rdenes
verbales, abreviatura, requisitos de una informacin segura, manejo de con-
sentimiento informado, disponibilidad de voluntades anticipadas, informati-
zacin de la prescripcin mdica, identificacin de pruebas diagnsticas co-
rrectas y ciruga errnea.
Recomendaciones particulares relacionadas con algunos procedimientos
concretos. Prevencin de isquemia cardaca, UPP, TEP, TVP, paciente anti-
coagulado, etc.
En Espaa el II Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud ha descrito estrate-
gias en seguridad y ha asociado prcticas seguras a las siguientes reas:
Prevencin de efectos adversos de la anestesia en ciruga electiva.
Prevencin de las fracturas de cadera en pacientes post-quirrgicos.
Prevencin de lceras por presin en pacientes de riesgo.
Prevencin del trombo-embolismo pulmonar y la trombosis venosa profunda
en pacientes sometidos a ciruga.
Prevencin de la infeccin nosocomial y las infecciones quirrgicas.
Prevencin de ciruga en lugar errneo.
Prevencin de errores debidos a medicacin.
Implantacin y aplicacin correcta del consentimiento informado en determi-
nadas actuaciones y el cumplimiento de ltimas voluntades expresadas por los
pacientes.
456 Ediciones Rodio

Hay instituciones como la Nacional Patient Safety Agency (NPSA), la Joint Comis-
sion on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO) o el Nacional Center for
Patient Safety (NCPS) realizan el anlisis de los sucesos centinela. Los resultados de
estos anlisis se difunden como alertas de seguridad, donde se incorporan recomen-
daciones validadas y describen un modelo de actuacin que garantice la seguridad. A
continuacin se describen la de mayor relevancia:
Mejorar la precisin de la identificacin de los pacientes. Recomendaciones:
Usar al menos dos identificadores vlidos.
Verificar previamente a un procedimiento invasivo o quirrgico.
Utilizar pulseras identificativas y utilizar identificadores inequvocos.
Registrar identificadores inequvocos, nicos e intransferibles para el pa-
ciente (nombre, apellidos, fecha de nacimiento, n. historia clnica).
Mejorar la efectividad de la comunicacin entre los profesionales sanitarios.
Recomendaciones:
Evitar rdenes verbales y, si se requieren, definir un procedimiento para
su normalizacin (quienes las pueden realizar, cmo se registran, se debe
repetir la orden en voz alta para su verificacin, etc.).
Lista de abreviaturas normalizadas.
Mejorar la seguridad del uso de medicamentos de alto riesgo. Recomendaciones:
Retirar las soluciones de electrolitos concentrados de las unidades de hos-
pitalizacin.
Estandarizar y delimitar el nmero de electrolitos concentrados disponi-
bles en la organizacin.
Revisar al menos una vez al ao los medicamentos con presentacin o
nombres parecidos (sound alike y look alike) y tomar medidas para evitar
confusiones.
Reducir la probabilidad de lesiones asociadas a terapia anticoagulante.
Eliminar el lugar, procedimiento, paciente equivocado. Recomendaciones:
Crear un procedimiento de verificacin preoperatorio.
Implantar un proceso para marcar el sitio de la ciruga (involucrar al pa-
ciente).
Confirmacin del Equipo Quirrgico.
Evitar iniciales de lateralidad D o I.
Estudios radiolgicos disponibles, etiquetados y colocados en los visores.
Asegurar el nombre del paciente en la radiografa y no en el sobre.
Marcar cerca o en la incisin con s o una lnea (X puede resultar ambiguo).
Mejorar la seguridad del uso de bombas de infusin. Recomendaciones:
Usar el sistema de proteccin del fabricante.
Uso de vlvulas antisifn.
Ediciones Rodio 457

Renovar peridicamente las bombas de la organizacin.

Formar al personal para el uso correcto de equipos.
Mejorar la efectividad de los sistemas de alarma clnica. Recomendaciones:
Realizar un mantenimiento preventivo de las alarmas y garantizar que se
activan de forma apropiada.
Reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. Recomendaciones:
Cumplir las normas universales y guas de la CDC sobre el lavado de manos.
Gestionar como sucesos centinela todos los casos de muerte imprevista o de
prdida de alguna funcin que est relacionada con infecciones nosocomiales.
Considerar prioritario el programa de prevencin y control de las infecciones
nosocomiales y realizar acciones formativas a todo el personal del centro.
Reconciliacin teraputica para evitar errores de medicacin. Recomendaciones:
Escribir la lista de medicamentos y pautas que toma la persona que requiere asis-
tencia sanitaria para realizar la conciliacin con el tratamiento prescrito en el cen-
tro sanitario, comunicndolo a todo el personal que interviene en este proceso.
Reducir el dao de cadas. Recomendaciones:
Implantar un plan de prevencin de cadas evaluando su efectividad.
Reducir el riesgo de gripe y enfermedades neumoccicas de ancianos institu-
cionalizados.
Reducir el riesgo de fuego en quirfano. Recomendaciones:
Establecer un programa de prevencin del riesgo.
Implementar medidas segn recursos y centro.
Aumentar la implicacin activa de los pacientes en su propio cuidado. Como
estrategia de seguridad, se pone en marcha la campaa Speak up, que preten-
de motivar al paciente para que:
Hable si tiene preguntas o preocupaciones: tiene derecho a saber.
Preste atencin a los cuidados que recibe.
Aprenda sobre su diagnstico, pruebas y tratamiento.
Pida a un familiar o amigo que sea su interlocutor/defensor.
Sepa qu medicamentos toma y por qu.
Pida al profesional sanitario que evale el nivel de seguridad.
Participe en todas decisiones sobre sus cuidados.
Prevenir las lceras por presin
Identificar a aquellas personas con riesgo de desarrollar una UPP.
Evaluar y reevaluar a los pacientes de riesgo de forma peridica instauran-
do las medidas preventivas normalizadas.
Identificar los riesgos acordes a la poblacin
Elaborar el mapa de riesgos de la institucin.
458 Ediciones Rodio

5. ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL SSPA

En 2009 se cre en Andaluca el Comit Operativo para la Seguridad del Paciente
con el fin de poner en marcha procedimientos normalizados de actuacin en el mbi-
to autonmico, relacionados con las siguientes lneas estratgicas de accin:
Identificacin inequvoca de pacientes: procedimiento de identificacin de pacientes.
Mejorar la seguridad de pacientes que van a ser sometidos a intervencin qui-
rrgica: listado de verificacin de ciruga segura, prcticas seguras en ciruga.
Creacin de nodos de referencia o centros mentores de buenas prcticas en
seguridad: existen centros nodos para la lnea higiene de manos.
Mejora higiene de manos: estrategia para la seguridad del paciente del SSPA
Una atencin limpia es una atencin ms segura. Distintivo de manos limpias.
Bacteriemia Zero: programa de prevencin de bacteriemia Zero en UCIs es-
paolas.
Establecer medidas necesarias para la deteccin y actuacin ante el riesgo de
cadas: procedimiento de prevencin de cadas.
Potenciacin en el uso seguro de medicacin para prevenir los errores en el
proceso de prescripcin, conservacin, preparacin y administracin de me-
dicamentos: buenas prcticas en el uso del medicamento.
Potenciacin en el uso seguro de medicacin en el paciente polimedicado.
Realizar en todos los centros un anlisis de situacin sobre estrategias implan-
tadas para la seguridad del paciente.
Apoyar el conocimiento y la formacin de seguridad en las comisiones de segu-
ridad de centros: talleres bsicos para la implantacin de prcticas seguras que se
han ido realizando en todas las provincias de Andaluca. Canal Prcticas Seguras.
Anlisis y evaluacin de los puntos crticos de riesgo en la atencin urgente y
emergente en el mbito hospitalario.
6. GESTIN DE INCIDENTES
Debemos abandonar la idea de culpa. Un enfoque punitivo, que no implica la deja-
cin de nuestra responsabilidad en los actos cometidos no conduce a la deteccin de los
efectos adversos y casi errores; y lo que es ms importante, a su deteccin y correccin.
Es mucho ms importante preguntarnos por el qu, el cundo y el cmo que el quin.
Ante un efecto adverso o casi error detectado mediante las herramientas indica-
das anteriormente, es prioritaria la adopcin de las medidas oportunas tendentes a
corregir las causas que las han originado. Tan importante es la solucin de las causas
como la informacin al resto del personal implicado de lo ocurrido y de las medidas
adoptadas. El efecto adverso no implica necesariamente una negligencia, por lo que
hay que reorientar lo ocurrido como una posibilidad inmejorable de corregir amena-
zas. Toda prctica conlleva la posibilidad de errores, y ser nuestra misin mediante
los elementos a nuestro alcance que ese porcentaje se reduzca al mnimo.
Ediciones Rodio 459

Una vez ocurrido el evento adverso, es importante su deteccin y abordaje precoz

con el objetivo de mitigar sus consecuencias. Para ello es necesario:
Aprovechar los fallos y errores que se cometen como fuente de mejora de la
seguridad del paciente.
Crear y perfeccionar sistemas de notificacin y registros de eventos adversos,
incidentes y casi errores. Este sistema de notificacin debe ser no punitivo,
abierto, equitativo y confidencial, centrado en el sistema.
Fomentar la notificacin de eventos entre los profesionales como medio para co-
nocer la incidencia y poder establecer medidas de mejora. Establecer un circuito
de anlisis de eventos por expertos, que proporcionen medidas de mejora y con
feed-back hacia los profesionales, contribuyendo a evitar otros sucesos adversos.
Difundir, implantar y evaluar las mejoras derivadas del anlisis para alcanzar
el riesgo 0.
Mejorar los sistemas y circuitos de comunicacin entre profesionales.
Evitar el escepticismo y temor de los profesionales propiciando formacin y
apoyo en materia de seguridad.
Promover la transparencia y evitar el secretismo.
Actuar de forma proactiva con el paciente, comunicando precozmente la apa-
ricin del efecto adverso y las actuaciones que hay que seguir para minimizar
o evitar que vuelva a ocurrir. Para ello, las caractersticas de un registro de
notificacin seran:
Confidencial, no punitivo, annimo e independiente.
Herramienta de aprendizaje.
Analizado por expertos.
Con capacidad de respuesta.
Abierto a distintos mbitos asistenciales, estamentos y especialidades.
En Andaluca disponemos de un registro de notificacin de incidentes para profe-
sionales e usuarios, en la pgina del Observatorio para la Seguridad de Pacientes, que
facilita la notificacin y su anlisis posterior.
460 Ediciones Rodio

Tema 77
Observatorio de Seguridad del
Paciente. Programas del Observatorio
de Seguridad del Paciente en
Andaluca: manos limpias manos
seguras, bacteriemia zero, prcticas
seguras en ciruga, listado
de verificacin quirrgica,
identificacin inequvoca de pacientes,
buenas prcticas en el uso seguro
de medicamentos
ndice esquemtico
1. El observatorio de seguridad en el paciente

2. Manos limpias, manos seguras
3. Bacteriemia zero
4. Prcticas seguras en ciruga, listado de verificacin quirrgica
5. Identificacin inequvoca del paciente
6. Buenas prcticas en el uso de medicamentos
462 Ediciones Rodio

Tema 77. Observatorio de Seguridad del Paciente
1. EL OBSERVATORIO DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE

En el ao 2006 la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca pone en marcha la
Estrategia para la Seguridad del Paciente (ESP) como uno de sus proyectos priorita-
rios, con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria, proporcionando
atencin y cuidados seguros a los/las pacientes y disminuyendo la incidencia de daos
accidentales atribuibles a los mismos.
Se trata por tanto, de avanzar en el desarrollo del derecho bsico de la ciudadana
a recibir una atencin sanitaria segura y de calidad. La seguridad de los/las pacientes
es un problema de salud pblica relevante que ocupa desde hace ms de una dcada
a organizaciones nacionales e internacionales. As pues, los desarrollos en este campo
de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) mediante la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, del Comit
Europeo de Sanidad del Consejo de Europa y del Ministerio de Sanidad, Poltica So-
cial e Igualdad con el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, han constituido
el marco de referencia del desarrollo estratgico en seguridad del paciente en Anda-
luca.
La Estrategia para la Seguridad del Paciente de la Consejera de Salud de la Junta
de Andaluca emana, se enmarca y se desarrolla en el Plan de Calidad del SSPA, a lo
largo de estos aos ha tenido un amplio impacto en la organizacin sanitaria pblica,
promoviendo un cambio en la cultura de seguridad, a travs de la actualizacin y
el diseo de herramientas de apoyo a los/las profesionales para el desarrollo de una
prctica clnica segura con la identificacin de los puntos crticos de riesgo para la se-
guridad del paciente en los Procesos Asistenciales Integrados, los estndares relacio-
nados con la seguridad del paciente en los Manuales de Acreditacin de las Unidades
de Gestin Clnicas (UGC) , los sistemas de notificacin y aprendizaje de incidentes,
etc., o la revisin de las estructuras organizativas, propiciando el abordaje de la segu-
ridad del paciente desde un plano ms estratgico enmarcado en el liderazgo de los
directivos.
Es importante destacar el papel que en este desarrollo de la ESP ha tenido el Ob-
servatorio para la Seguridad del Paciente (OSP) del SSPA, creado en 2007, que ha
supuesto para Andaluca disponer de un importante referente como elemento dina-
mizador en la cultura de seguridad del paciente, impulsando el desarrollo de prcticas
seguras, difundiendo las mejores recomendaciones, creando redes y compartiendo el
conocimiento alrededor de la seguridad del paciente entre los centros y profesionales
del SSPA.
El observatorio para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario de Andaluca
surge con el fin de poner a disposicin de todos los interesados, el conocimiento ge-
nerado por sus profesionales (buenas prcticas, acciones de mejora, notificacin de
incidentes, etc.) y el procedente de otras organizaciones y sistemas, con la finalidad
de proporcionar cuidados cada vez ms seguros.
Ediciones Rodio 463

Fuente: hp://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrate-
gias/estrategia_seguridad_paciente/estrategia_seguridad_paciente.pdf
Por tanto, entre sus objetivos tenemos:

Difundir entre todos los que toman parte en la mejora de la seguridad, las me-
jores recomendaciones para prevenir el dao derivado de la atencin sanitaria.
Aprender de la prctica, reflexionar sobre los distintos aspectos relacionados
con la seguridad y aprovechar el conocimiento disponible para minimizar los
riesgos.
Compartir los trabajos y desarrollos realizados para contribuir a la mejora del
sistema sanitario a nivel local, regional, nacional y global.
El Observatorio de Seguridad del Paciente pone en marcha y controla varios pro-
gramas que, a continuacin, analizaremos en profundidad y posee un sistema de no-
tificacin de incidentes.
464 Ediciones Rodio

El conocimiento ms importante en el campo de la seguridad del paciente radica

en cmo prevenir el dao durante su asistencia. El propsito fundamental de todo
sistema de notificacin es aprender de la experiencia y aunque cada incidente de segu-
ridad o evento adverso es nico, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden
perderse si los incidentes no se registran o analizan.
Conforme a la Estrategia de Seguridad del Paciente, el sistema de notificacin,
alojado en el Observatorio, est dirigido a la mejora de la seguridad del paciente,
abarcando todos los niveles y reas de prestacin, con carcter voluntario, annimo,
confidencial, no punitivo y abierto para el paciente y las personas cuidadoras.
2. MANOS LIMPIAS, MANOS SEGURAS

Existe evidencia importante de que la antisepsia de manos disminuye la incidencia
de infecciones asociadas a la atencin sanitaria. La higiene de las manos es, por lo
tanto, una accin fundamental para asegurar la seguridad del paciente que debe tener
lugar en forma oportuna y efectiva en el proceso de atencin. No obstante, el bajo
nivel de cumplimiento con la higiene de las manos es una cuestin universal en la
atencin sanitaria lo que contribuye a la transmisin de microorganismos capaces de
causar infecciones asociadas a la atencin sanitaria evitables. Se ha demostrado que
una mayor adherencia a las pautas y normas sobre higiene de las manos disminuye la
propagacin de infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
El objetivo de toda solucin para la higiene de las manos es, por lo tanto, crear o
fortalecer la capacidad de modo tal que la mejora de la higiene de las manos se vea y se
transforme en un componente integrado de una estrategia ms amplia de prevencin
de las infecciones asociadas a la atencin sanitaria.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seleccion como primer reto mundial
para la seguridad del paciente la prevencin de la infeccin asociada a la asistencia sani-
taria, con el lema una atencin limpia es una atencin segura, y seal la promocin
de la higiene de manos como estrategia bsica y prioritaria para el control de la infeccin.
El principal componente de la estrategia para afrontar este reto y promover una
atencin limpia y segura es la campaa Salva vidas, lava tus manos. El objetivo prin-
cipal es evidenciar la necesidad de mejorar y mantener las prcticas de higiene de
manos de los trabajadores sanitarios, de forma que se realicen de la manera correcta
y en el momento adecuado para reducir la extensin de infecciones potencialmente
letales en el entorno sanitario.
Analizamos una serie de conceptos importantes para entender este programa:
Higiene de manos: Trmino general referido a cualquier procedimiento utili-
zado para la limpieza y desinfeccin de las manos, bien con agua y jabn, bien
con preparados de base alcohlica.
Limpieza de manos: Accin de higiene de manos cuyo objetivo es remover
de forma fsica o mecnica suciedad, material orgnico o microorganismos
presentes en las manos.
Ediciones Rodio 465

Lavado de manos: Accin de lavar las manos con agua y jabn neutro o an-
tisptico (supone un proceso de arrastre de la suciedad o materia orgnica).
Friccin de manos: Trmino referido a la higiene de manos por friccin con
un preparado de base alcohlica. No se utiliza agua y no requiere secado.
Oportunidad para la higiene de manos: Cada ocasin durante la asistencia
sanitaria en que la higiene de las manos es necesaria.
Indicacin para la higiene de manos: Motivo para realizar la higiene de las
manos en una oportunidad concreta (son los 5 momentos de la higiene de
manos que ahora veremos). Puede ser mltiple.
Zona del paciente: Lugar donde se encuentra el paciente y su entorno ms
inmediato. Incluye la piel intacta del paciente, todas las superficies inanimadas
que el paciente puede tocar o que estn en contacto directo con l (barandilla
de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusin, monitores,
timbre, mando de la TV, etc.).
Punto de atencin: Es el lugar donde coinciden tres elementos: el paciente,
el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica un contacto
directo con el paciente.
rea de asistencia: Son todas las superficies y los objetos que se encuentran
fuera de la zona del paciente. Incluye otros pacientes y sus correspondientes
zonas, y el entorno asistencial que los rodea.
rea de asistencia y zona del paciente

Fuente: SPIF 9.5 Higiene de manos
Jabones: Productos detergentes que contienen cidos grasos esterificados e

hidrxido sdico o potsico. Su actividad se atribuye a las propiedades deter-
gentes que permiten remover la capa lipdica de la piel y la suciedad asociada
de las manos. Los jabones no tienen actividad antisptica, aunque el lavado
disminuye la flora transente de las manos.
466 Ediciones Rodio

Jabones antispticos: Tienen un efecto antimicrobiano que permite una re-

duccin ms intensa y persistente de la flora transente, pero son ms agresi-
vos para la piel. Se utilizan para el lavado quirrgico de las manos y la antisep-
sia quirrgica. En general el efecto antisptico aumenta con la concentracin
del principio activo, lo que al mismo tiempo aumenta la irritacin cutnea. Por
ejemplo jabones de clorhexidina o de povidona iodada.
Preparados de base alcohlica: Contienen etanol, isopropanol o n-propanol,
y en algunos casos pequeas cantidades de antispticos (hexaclorofeno, com-
puestos de amonio cuaternario, clorhexidina, povidona iodada o triclosan). Para
evitar la resecacin de la piel se aaden emolientes u otros acondicionantes de la
piel, por ejemplo glicerina. Su actividad antimicrobiana se debe a la capacidad
del alcohol para desnaturalizar las protenas. Los preparados que contienen de
un 60-80 % de alcohol son los ms efectivos. El preparado de base alcohlica es
ms rpido y ms eficaz, siempre que se utilicen sobre manos limpias y secas.
El uso de preparados de base alcohlica no se recomienda sobre piel hmeda
ni cuando la piel est visiblemente sucia o contaminada con materia orgnica.
Crema de manos. El lavado frecuente con agua y jabn, el uso de jabones
antispticos o de alcoholes, irrita y reseca la piel, favoreciendo la aparicin de
dermatitis. En estos casos la contaminacin cutnea es mucho ms elevada
(mayor potencial de transmisin de microorganismos) y disminuye la predis-
posicin a cumplir con las recomendaciones para la higiene de manos. Para
evitar la resecacin es preciso utilizar con frecuencia cremas o lociones que
aporten los cidos grasos necesarios para restablecer la capa lipdica de la piel.
No todas las cremas son igualmente efectivas, en algunos casos interfieren con
el efecto antisptico de jabones y alcoholes, e incluso pueden contaminarse
con facilidad. La institucin sanitaria debe facilitar cremas o lociones para las
manos adecuadas y en cantidad suficiente.
No todos los productos para la higiene de manos son igual de agresivos; en
general la tolerancia es muy superior para los preparados alcohlicos, dado que
llevan emolientes incorporados que disminuyen la resecacin que producen.
Las manos del personal sanitario son el principal vehculo de transmisin de mi-
croorganismos potencialmente patgenos de unos pacientes a otros. La secuencia es
la siguiente:
1. La piel del paciente contiene microorganismos, estos se extienden a los objetos
inanimados en su entorno inmediato.
2. Las manos del personal sanitario se contaminan por estos microorganismos
cuando tocan al paciente o su entorno.
3. Los microorganismos sobreviven e incluso se multiplican en las manos del per-
sonal sanitario.
4. La higiene de manos del trabajador sanitario es inadecuada o totalmente omi-
tida. Persisten microorganismos procedentes del paciente o su entorno.
5. Las manos contaminadas del sanitario contactan con otro paciente o con un
objeto inanimado que entrar en contacto directo con este otro paciente.
Ediciones Rodio 467

Cuando, como y por qu debemos hacer higiene de manos

Las manos deben lavarse con agua o jabn siempre que estn visiblemente sucias o
tras una exposicin a fluidos orgnicos o usar el servicio. Este lavado debe durar entre
40 y 60 segundos, humedeciendo las manos con agua y aplicando la cantidad de jabn
necesaria para cubrir toda la superficie de las manos. A continuacin enjuagamos con
agua y secamos cuidadosamente con una toalla de un solo uso. Con un trozo de papel
de secado cerraremos el grifo.
Es preferible evitar el agua caliente: las exposiciones repetidas a ella aumentan el
riesgo de dermatitis.
Lavado de manos con agua y jabn

Fuente: hp://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/
sites/PortalObservatorio/higienedemanos/documentacion/materiales_adaptados_OMS_agua_jabon.pdf).
468 Ediciones Rodio

En el resto de las situaciones clnicas, la friccin de las manos con un preparado

de base alcohlica es la tcnica ms adecuada. Es un proceso ms rpido, ms efectivo
y mejor tolerado. Para lograr una buena eficacia contra los microorganismos de las
manos, la friccin debe durar 20-30 segundos (o hasta total secado de la solucin
alcohlica). Se debe aplicar una dosis de producto suficiente para friccionar todas las
superficies de la mano siguiendo de forma sistemtica todos los pasos mostrados en
la siguiente ilustracin:
Lavado de manos con solucin hidroalcohlica

sites/PortalObservatorio/higienedemanos/documentacion/materiales_adaptados_OMS_solucion_hidroalco-
holica.pdf
Ediciones Rodio 469

Es muy importante no portar anillos, pulseras, uas postizas o muy largas porque
no se podra hacer una buena higiene de manos.
La higiene de manos en el punto de atencin al paciente debe hacerse en todos y
cada uno de los cinco momentos recomendados por las OMS. Son los siguientes:
1. Antes del contacto directo con el paciente
2. Antes de realizar una tarea limpia o asptica
3. Despus del riesgo de exposicin a fluidos corporales
4. Despus del contacto con el paciente
5. Despus del contacto con el entorno del paciente
Adems se debe realizar la higiene de manos:

Al quitarse guantes estriles o no estriles.
Antes de manipular medicacin o preparar alimentos.
Tambin es importante recordar que:
La higiene de las manos debe realizarse en el punto de atencin del paciente.
El uso de guantes no exime de realizar la higiene de manos.
Deben quitarse los guantes inmediatamente despus de atender al paciente.
Los guantes usados no deben tocar nunca las superficies del entorno ni a otros
pacientes.
Por tanto, la higiene de manos antes del contacto con el paciente es fundamental
para protegerlo de microorganismos patgenos que se transportan en las manos. De
la misma forma se justifica la higiene de manos cuando vamos a iniciar un procedi-
miento invasivo que, en este caso, tambin incluyen los microorganismos que coloni-
zan la piel y las mucosas y que no deben atravesar las barreras cutneas.
470 Ediciones Rodio

En el caso del contacto con los fluidos o secreciones la higiene de manos se justi-
fica en la necesidad de protegernos frente a los microorganismos que colonizan o in-
fectan al paciente, disminuir la contaminacin del entorno sanitario e indirectamente
proteger la colonizacin de terceros (pacientes, familiares, resto del personal).
Tras el contacto con el paciente la higiene de manos protege frente a la contamina-
cin por los microorganismos que colonizan o infectan al paciente. Estos microorga-
nismos se extienden en el entorno del paciente, por lo que la justificacin para realizar
higiene de manos despus de contacto con el entorno del paciente, aunque no se haya
tocado al paciente, es exactamente la misma. Una higiene de manos correcta en es-
tas ocasiones disminuye la contaminacin del ambiente sanitario e indirectamente
disminuye el riesgo de colonizacin e infeccin de otros pacientes, familiares o del
propio personal sanitario.
Es fundamental recordar que el uso de guantes no exime de realizar la higiene de
manos. Existen una serie de indicaciones en las cuales, adems de la higiene de ma-
nos, se indica el uso de guantes:
Antes de realizar un procedimiento estril.
Cuando existe riesgo de contacto con sangre u otro fluido corporal, incluyendo
el contacto con piel no intacta o mucosas.
Cuando se va a contactar con un paciente (o su entorno) en aislamiento.
Los guantes deben quitarse:
Inmediatamente si existe una ruptura
Al finalizar el contacto con sangre, otro fluido corporal, con piel no intacta o
mucosas.
Cuando durante el proceso de atencin se pasa de una zona sucia o contamina-
da a otra zona corporal del mismo paciente.
Cuando ha finalizado el contacto con el paciente o su entorno. No se puede
utilizar el mismo par de guantes para la atencin de ms de un paciente.
Cada vez que exista una indicacin para realizar la higiene de manos.
Cartel informavo del SAS

Fuente: Presentacin SAS
Ediciones Rodio 471

3. BACTERIEMIA ZERO
La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), en colabora-
cin con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS), puso en marcha el proyecto Bacteriemia Zero de Prevencin
de Bacteriemias relacionadas con catteres venosos centrales (CVC) en las Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI) espaolas.
Este proyecto utiliz una estrategia multifactorial basada en la exitosa experiencia
llevada a cabo en Michigan por el Dr. Peter Pronovost de la Universidad Johns Hop-
kins. Espaa, que se tom como pas de demostracin internacional para la OMS, es
el primer pas que se sum a esta iniciativa.
El objetivo principal del proyecto fue reducir la media estatal de la tasa de BRC
a menos de 4 episodios de bacteriemia por 1000 das de CVC, que representaba una
reduccin del 40% respecto a la tasa media de los ltimos 5 aos en las UCI espaolas.
Secundariamente se pretenda crear una red de UCI que apliquen prcticas seguras de
efectividad demostrada y promover una cultura de seguridad en las UCI del Sistema
Nacional de Salud (SNS).
La intervencin para la prevencin de bacteriemias consisti en dos actividades
complementarias e igualmente importantes que deben ser realizadas a nivel de las
UCI:
La intervencin estandarizada de prevencin de la bacteriemia relacionada
con la insercin y manejo de catteres venosos centrales (STOP-BRC).
El Plan de Seguridad Integral (PSI) que persigue promover y fortalecer la cul-
tura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI.
El programa de seguridad integral, aunque pueda parecer colateral a la interven-
cin estandarizada de insercin y manejo de catteres, ha demostrado ser esencial al
xito de esta ltima, de manera que no se puede contemplar el seguimiento de sta en
la ausencia de la primera.
Como paso previo a la implementacin del proyecto, en cada UCI se identific un
equipo responsable/lder del proyecto formado por un mdico y una enfermera que
deban promover y facilitar la implementacin del proyecto.
La identidad de este equipo se deba comunicar a los responsables autonmicos
a los que informarn peridicamente de las intervenciones realizadas en cada UCI.
a) STOP-BRC
Esta intervencin supona la implantacin de 6 medidas relacionadas con la inser-
cin y mantenimiento de CVC basadas en el mejor conocimiento cientfico:
1. Higiene adecuada de manos. Se requiere una higiene apropiada de las manos
antes y despus de palpar los lugares de insercin de los catteres, as como
472 Ediciones Rodio

antes y despus de insertar, remplazar, accede, reparar o proteger un catter

intravascular. El uso de guantes no exime el de la higiene de manos.
2. Uso de Clorhexidina en la preparacin de la piel. Desinfectar la piel con un
antisptico apropiado antes de la insercin del catter y durante los cambios de
apsito. La solucin de preferencia es una preparacin de clorhexidina acuosa
al 2% o alcohlica al 0.5%.
3. Uso de medidas de barrera total durante la insercin de los CVC. Utilizar
una tcnica asptica para insertar CVC. La adopcin de barreras de mxima
esterilidad (gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y pao estril gran-
de que cubra al paciente) durante la insercin de CVC reduce sustancialmente
la incidencia de BRC.
4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de insercin. Se prefiere la sub-
clavia como lugar de insercin, pero deben tenerse en cuenta otros factores
como posibilidad de complicaciones no infecciosas y la habilidad del facultati-
vo a la hora de insertar el catter.
5. Retirada de CVC innecesarios.
6. Manejo higinico de los catteres. Reducir al mnimo imprescindible la ma-
nipulacin de conexiones y limpiar los puntos de inyeccin del catter con
alcohol isoproplico de 70 antes de acceder con ellos al sistema venoso.
sites/PortalObservatorio/es/contenidosEstructurados/genericos/bacteriemiaZero.html
Los elementos bsicos de la intervencin para el manejo de los catteres vasculares

en pacientes ingresados en UCI deben incluir las siguientes fases:
1. Formacin e informacin del personal sanitario sobre prevencin de BRC.
Todo el personal de las unidades que atienden pacientes crticos debe realizar
un curso on-line de formacin en el que se incluyan los puntos esenciales de
Ediciones Rodio 473

las infecciones relacionadas con catteres, en especial su impacto clnico y las

medidas de prevencin.
Este curso se acreditara (on-line) y se registrar la proporcin de personal de
cada UCI que lo haya superado.
2. Difusin e implementacin del contenido de la intervencin.
El proyecto ser presentado en todos los servicios en sesiones conjuntas entre
el personal mdico y de enfermera. Se difundir el material de soporte grfico
recordando los puntos de intervencin y se distribuir el Resumen de la evi-
dencia en prevencin de BRC.
Para la implementacin adecuada de la intervencin son necesarios una serie
de requerimientos logstico-estructurales:
Disponibilidad de un lugar nico (carro, bandeja etc.) en el que se encuen-
tre disponible todo el material de insercin necesario.
Otorgar autoridad a las enfermeras para que puedan reconducir o parar el
proceso de insercin si no se cumplen los 5 pasos mencionados.
3. Anlisis y evaluacin: identificacin de puntos dbiles en el manejo de ca-
tteres.
Se realizarn sesiones mensuales de evaluacin del programa, en las que ade-
ms de valorar los resultados de tasa de BRC mensual, se comentarn casos
recientes de pacientes ingresados en la unidad que han desarrollado una BRC,
as como los resultados de las listas de comprobacin al colocar los CVC.
Se identificaran cada 3 meses puntos dbiles en el manejo de catteres (basados
en los casos de pacientes con BRC y las listas de comprobacin de cada unidad)
que sern discutidos. Se propondr al menos 1 objetivo de mejora para los me-
ses siguientes, que se incluir en el informe para el coordinador autonmico.
Fuente: hp://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/praccasseguras/login?accion=logar&i-
dTipoSolicitud=3
474 Ediciones Rodio

b) Plan de seguridad integral en UCI (PSI)

El plan de seguridad integral en UCI (PSI) facilita la mejora de la cultura de la
seguridad. Est basado en el reconocimiento de que los profesionales que estn en la
primera lnea de atencin son quienes tienen el mayor conocimiento sobre los riesgos
de calidad y seguridad en sus unidades.
Plan de Seguridad Integral (PSI):
Evaluar la cultura en seguridad: La cultura de cada UCI es muy importante por-
que influye en el comportamiento, particularmente el modo de comunicarnos. La
comunicacin entre profesionales es un factor crtico y es uno de los principales
factores contribuyentes en la gnesis de la mayora de los eventos adversos.
Es necesario realizar una medicin basal de la cultura de la seguridad al inicio
del programa y reevaluar cada 12 meses para valorar si ha habido cambios.
Los resultados obtenidos son fundamentales para valorar la mejora continua
en seguridad del paciente y la cultura de su unidad.
Formacin en Seguridad del Paciente. La formacin en Seguridad del Pa-
ciente enfoca el entorno de la atencin al paciente como un sistema. La identi-
ficacin de fallos dentro del sistema, favorece el desarrollo de una cultura que
reduzca la probabilidad de que suceda un error.
Identificar y analizar errores en la prctica habitual. Una vez que los profe-
sionales han recibido formacin sobre los factores relacionados con la segu-
ridad y su relacin con los sistemas sanitarios, los lderes del programa en la
UCI deben promover la realizacin de sesiones con los miembros de su equipo
en los que se intente identificar, analizar, y priorizar de manera conjunta, los
problemas clnicos u organizativos que en opinin del equipo interfieren o re-
ducen la calidad del cuidado y la seguridad del paciente.
Establecer alianzas con la direccin de la institucin. Es recomendable que
un profesional de la direccin del hospital o de la institucin forme parte del
equipo del PSI. De esta manera se podrn discutir los riesgos en calidad y segu-
ridad identificados en el punto anterior y se podrn establecer las medidas que
sean posibles para eliminar las barreras identificadas (por ejemplo, promover
la formacin, comunicacin y reorganizacin de servicios, etc.).
Aprender de los errores. Una vez que los problemas actuales o potenciales
se han identificado, analizado y priorizado, es importante aprender de ellos
e implementar esfuerzos para la mejora, los lderes del programa en la UCI
pueden coordinar sesiones entre profesionales y directivos para identificar la
solucin de por lo menos un problema de calidad o de seguridad en cada uni-
dad por trimestre, utilizando para ello algn mtodo cualitativo estandarizado
(por ejemplo, describiendo el problema, identificando los factores que contri-
buyen, implantando cambios para reducir la recurrencia, resumiendo lo que se
ha aprendido de la investigacin).
En este proyecto inicialmente se incluyeron todas las UCI de adulto que volun-
tariamente optaron por participar en el proyecto. En el estudio entraron todos los
pacientes ingresados en UCI a partir de las 48 horas del ingreso en UCI, haciendo se-
Ediciones Rodio 475

guimiento prospectivo incluyendo todos los casos de bacteriemias adquiridas en UCI

y diagnosticadas hasta las siguientes 48 horas despus de su traslado a otra unidad.
En cuanto a la recogida de datos se us una adaptacin del programa ENVIN-HE-
LICS donde se incluan los datos de los pacientes en los que se haba diagnosticado
una BRC en UCI y estos datos eran volcados a una plataforma electrnica situada en
la pgina web del hospital Vall dHebron.
El proyecto se desarroll inicialmente desde Enero de 2009 a Julio de 2010. Los
indicadores controlados fueron las tasas de bacteriemia y como indicadores de se-
guridad: disponibilidad de clorhexidina y de carro de insercin de CVC; prctica de
lista de comprobacin durante la insercin; objetivos diarios, rondes de seguridad con
directivos y sesiones de aprender de los errores.
Los datos fueron analizados con unos resultados bastante satisfactorios que resu-
mimos a continuacin:
Los anlisis mostraron que el objetivo principal se ha superado, ya que la DI
de BRC global del periodo es < 3 episodios x 1000 das de CVC. Tan solo en
1 CCAA de las 16 participantes se super la DI de 4 episodios x 1000 d CVC.
Las UCI que han aportado datos de forma regular han sido 184, 171 pertene-
cientes a H pblicos, 150 H docentes y 85 H universitarios
Se controlaron 521.880 das de CVC y 666.910 das de estancia. Las 1.463 BPSC
diagnosticadas daban una tasa de 2,8 episodios x 1000 d CVC, lo que supone
una reduccin respecto a la tasa inicial del 42%, lo que se traduce en un ahorro
de 1092 BRC, 98 muertos, 13.104 estancias en UCI y 26,208.000 .
Al analizar los indicadores, se constata que el brazo de Plan de Seguridad Inte-
gral (PSI) ha tenido un peor cumplimiento que STOP-BRC.
Por otra parte, se ha observado una disminucin significativa de la tasa de
neumona asociada a VM que podra atribuirse al PSI.
sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/bacteriemiaZero/Anexo_12_Curso_de_formacion_en_STOP_
BRC.ppt#384,81,Diaposiva 81
476 Ediciones Rodio

En conclusin el anlisis de este proyecto indica que la implantacin de la estrate-

gia preventiva de Michigan puede trasladarse a nuestro medio con xito. El impacto
en la reduccin de BRC ha sido superior al esperado y ha repercutido favorablemente
en otras infecciones y facilita la extensin del programa a las mismas. Se ha consegui-
do introducir el plan de seguridad integral, aunque debe trabajarse ms en este punto.
Con estos buenos resultados en la mano se decidi continuar trabajando con el
programa Bacteriemia Zero potenciando el brazo del Plan Integral de Seguridad.
4. PRCTICAS SEGURAS EN CIRUGA, LISTADO DE

VERIFICACIN QUIRRGICA
A lo largo del ao 2008 de forma experimental en ocho hospitales de distintas ciu-
dades del mundo se puso en marcha un listado de verificacin quirrgica elaborado
por la OMS en las operaciones de ciruga mayor que permiti reducir en un tercio la
incidencia de muertes y complicaciones postoperatorias.
La idea fue emplear una lista breve pero exhaustiva y deben bastar slo unos mi-
nutos para verificar todos sus puntos en tres momentos crticos de la intervencin:
antes de administrar la anestesia, antes de la incisin cutnea y antes de la salida del
paciente del quirfano.
Con el listado de verificacin quirrgica se pretende garantizar la seguridad de la
anestesia, la profilaxis apropiada contra las infecciones, la eficacia del trabajo de equi-
po del personal de quirfano y otras prcticas esenciales en la atencin perioperatoria.
El Listado de Verificacin de Seguridad Quirrgica (LVSQ), por tanto, es una he-
rramienta a disposicin de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en
las intervenciones quirrgicas y reducir los eventos adversos evitables. Existe eviden-
cia cientfica que ha puesto de manifiesto que su uso reduce de forma muy signifi-
cativa tanto la mortalidad, como las complicaciones mayores asociadas a la ciruga.
Se enmarca en el Reto La Ciruga Segura Salva Vidas, de la Alianza Mundial para
la Seguridad del Paciente de la OMS. Desde la Alianza, tras consultar con cirujanos,
anestesilogos, enfermeras, otros profesionales sanitarios y con pacientes de todo el
mundo, se han identificado un conjunto de controles de seguridad que podran rea-
lizarse en cualquier quirfano. Cada uno de los puntos de verificacin incluidos se
basa en la evidencia cientfica, o en la opinin de expertos con la finalidad de reducir
la probabilidad de dao quirrgico serio, evitable, y considerando que es poco proba-
ble que su utilizacin origine daos o costes significativos. El listado de verificacin
se ha diseado asimismo para que sea simple y breve. Muchos de sus pasos ya estn
aceptados como parte de la rutina que se prctica en los quirfanos de todo el mundo.
El LVSQ diseado por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca se ha ela-
borado en base a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, Mi-
nisterio de Sanidad, Consumo y Poltica Social y contiene todos los tems que han
demostrado su eficacia en su empleo en la prctica.
Ediciones Rodio 477

478
Listado de Verificacin Quirrgica del SAS

Fuente: hp://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObser-
vatorio/es/galerias/descargas/cirugia/listado_verificacion_seguridad_quirurgica_090522.pdf
Ediciones Rodio
El LVSQ se aplicar en todos los pacientes que sean intervenidos quirrgicamente

en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), independientemente del tipo de
anestesia, ya sea general, locorregional, sedacin o local. En los casos de urgencia vital
su realizacin queda supeditada a la gravedad del paciente.
El coordinador del LVSQ suele ser la enfermera circulante, que ser la encargada de
realizar las preguntas y cumplimentar las marcas en las casillas; en caso de imposibi-
lidad podra ser cualquier otro profesional sanitario que participe en la intervencin.
El LVSQ divide la intervencin en tres fases, cada una de las cuales se corresponde
con un periodo de tiempo especfico del flujo normal del procedimiento; el periodo
previo a la induccin anestsica (Entrada), el periodo despus de la induccin y antes
de la incisin quirrgica (Pausa quirrgica ) y el periodo durante o inmediatamente
despus de cerrar la herida (Salida).
a) Entrada
La entrada ha de completarse antes de la induccin anestsica. Requiere como
mnimo de la presencia del anestesilogo/a y del personal de enfermera, siendo acon-
sejable que est tambin el cirujano. El coordinador del listado puede completar esta
seccin de una vez o de forma secuencial, dependiendo de los flujos para la prepara-
cin de la anestesia.
Los controles en la Entrada son los siguientes:
El paciente ha confirmado su identidad, localizacin quirrgica, pro-
cedimiento y consentimiento.
El coordinador confirmar verbalmente con el paciente su identidad, el
tipo de procedimiento previsto y la localizacin de la ciruga, as como si
ha sido informado y ha firmado el consentimiento. A pesar de que pue-
de resultar reiterativo, este paso es una parte esencial del proceso para
asegurar que el equipo no interviene a un paciente equivocado, en una
localizacin incorrecta o un procedimiento errneo. Su identificacin se
realizar verbalmente y confirmando los datos de su pulsera identificativa
(si la hubiera), comprobando asimismo que existe concordancia con los
datos de la historia clnica.
Cuando sea imposible la confirmacin por parte del paciente como en
nios o pacientes incapacitados, un tutor o miembro de la familia puede
asumir este rol.
Confirmar que el paciente (o el representante del paciente) ha sido infor-
mado y ha dado su consentimiento para la ciruga y la anestesia.
Lugar del cuerpo. Marcado/ No procede .
El coordinador del LVSQ ha de confirmar que el cirujano/a que realiza la
intervencin ha marcado el sitio de la ciruga (normalmente con un rotu-
lador indeleble), fundamentalmente en el caso de que implique lateralidad
Ediciones Rodio 479

(distinguir derecha o izquierda) o mltiples estructuras o niveles (un dedo

concreto de la mano o del pie, una lesin de la piel, una vrtebra).
Verificado equipo y medicacin de anestesia.
El coordinador rellenar este paso preguntando al anestesilogo/a sobre la
verificacin de los controles de seguridad de la anestesia, que comprende
la inspeccin formal de los equipos anestsicos, instrumental y medica-
cin previa en cada caso.
Verificado instrumental, equipo quirrgico y prtesis.
El coordinador del LVSQ confirmar que el instrumental y equipo quirr-
gico necesario (cmara laparoscopia, compresor sierra, etc....), estn en
orden para su funcionamiento correcto. As mismo que hay disponibilidad
de prtesis, por si sta fuese necesaria.
La/el enfermera/o instrumentista debera confirmar verbalmente el indi-
cador de esterilizacin, que verifica que el instrumental ha sido esteriliza-
do satisfactoriamente.
Es tambin una oportunidad para discutir sobre cualquier problema con
el equipamiento u otros preparativos para la ciruga o cualquier otra pre-
caucin sobre seguridad que la/el enfermera/o instrumentista o la/el en-
fermera/o circulante puedan tener, particularmente aquellas no tratadas
por el cirujano/a o el anestesilogo/a.
Pulsioxmetro en el paciente y funcionando.
El coordinador del LVSQ confirmar antes de la induccin anestsica que
el paciente tiene colocado el pulsioxmetro, y que funciona correctamente.
La lectura del pulsioxmetro debera estar a la vista del equipo de quirfa-
no. Siempre que sea posible, utilizar sistemas audibles de alarma sobre la
frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno.
TIENE EL PACIENTE?
Alergias conocidas?
El coordinador del LVSQ realizar sta y las siguientes dos preguntas al
anestesilogo/a. Primero preguntar si el paciente tiene o no alergias co-
nocidas, y si es as cul. Esto ha de hacerse incluso si se conoce la res-
puesta, a fin de confirmar que el anestesilogo/a est enterado de cual-
quier alergia que ponga en riesgo al paciente, igualmente es recomendable
informar al cirujano que ser el responsable de prescribir el tratamiento
postoperatorio.
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos?
Para reducir el riesgo de infeccin quirrgica, el coordinador preguntar
al equipo si se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60
480 Ediciones Rodio

minutos. Si la profilaxis antibitica no se ha administrado, debera admi-

nistrarse en ese momento, antes de la incisin, ya que en otro caso pierde
su efectividad.
Si la profilaxis antibitica se ha administrado hace ms de 60 minutos, el
equipo puede decidir si repite o no la dosis; la casilla debe dejarse en blan-
co si no se proporciona dosis adicional.
Si no se considera apropiado realizar profilaxis antibitica (p.e. en casos
en los que no hay incisin de la piel, o en casos de contaminacin en los
que se da tratamiento antibitico), puede marcarse la casilla de No pro-
cede una vez que el equipo confirma esto verbalmente.
Dificultad en la va area / riesgo de aspiracin?
Aqu el coordinador confirmar verbalmente con el anestesilogo/a que
ha valorado objetivamente si el paciente presenta dificultad en la va area.
Una evaluacin objetiva de la va area utilizando un mtodo validado es
ms importante que el tipo de mtodo en s. Asimismo se preguntar al
paciente si ha ingerido alimentos en las ltimas cuatro horas.
Si la evaluacin indica alto riesgo de dificultad en la va area, ha de pre-
verse la ayuda necesaria: ajustar el abordaje de la anestesia (p.e. una anes-
tesia regional, si es posible), la preparacin de un equipo de emergencia,
un ayudante preparado un segundo anestesilogo/a, el/la cirujano/a, o
un miembro del equipo de enfermera-, fsicamente presente para ayudar
en la induccin de la anestesia en tales casos.
En pacientes con una reconocida dificultad de la va area, la casilla de-
bera marcarse slo (empezada la induccin anestsica) una vez que el
anestesilogo/a confirma que dispone de un adecuado nivel de asistencia
presente junto al paciente (necesidad de intubacin mediante fibrosco-
pio).
Puede precisar de concentrados de hemates?
Si el paciente tiene riesgo de perder ms de 500 ml de sangre durante la
ciruga, a fin de asegurar el reconocimiento y preparacin de este evento
crtico. Se recomienda tener al menos dos accesos intravenosos de gran
calibre en pacientes con riesgo significativo de prdida de sangre. Ya que
carecer de un acceso intravenoso adecuado en caso de reanimacin puede
poner en peligro la vida del paciente con una prdida de sangre >1000cc (
15cc/Kg. en el caso de nios), el LVSQ est diseado para confirmar que se
reconoce a los pacientes con este riesgo, y se prepara para ellos una posible
reanimacin que incluye acceso IV y disponibilidad de sangre/fluidos.
Llegados a este punto se completa la Entrada, y el equipo puede proceder a la
induccin anestsica.
Ediciones Rodio 481

sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/cirugia/sssl_speakers_kit_esp.pps
b) Pausa Quirrgica
La pausa quirrgica es una pausa momentnea que se toma el equipo justo antes
de realizar la incisin de la piel, a fin de confirmar que se han realizado los controles
de seguridad esenciales.
Todos los miembros del equipo estn presentes y preparados.
Confirmar que todos los miembros del equipo (enfermera, anestesilogo/a
y cirujanos) estn dentro del quirfano y preparados para comenzar la inter-
vencin. En caso de precisar colaboracin de otros especialistas (urlogos, gi-
neclogos, cirujano vascular, digestivo endoscopista, etc.) se confirmar que
estos estn presentes o localizados para su inmediata incorporacin cuando
sea preciso.
482 Ediciones Rodio

Cirujano/a, enfermera/o y anestesilogo/a confirman verbalmente el pa-

ciente, la localizacin, el procedimiento, posicin y sondaje.
Justo antes de que el cirujano/a realice la incisin en la piel, la persona que coordi-
na el LVSQ u otro miembro del equipo, pedir a todos en el quirfano que paren y
confirma verbalmente el nombre del paciente, la ciruga a realizar, la localizacin
de la misma, la posicin del paciente y si precisa sondaje vesical o nasogstrico, a
fin de evitar intervenir a un paciente equivocado o en una localizacin errnea.
Esta casilla no debera marcarse hasta que el anestesilogo, el cirujano/a y la
enfermera/o circulante, individual y explcitamente, confirman que estn de
acuerdo.
ANTICIPACIN DE SUCESOS CRTICOS
La comunicacin efectiva del equipo es un componente esencial de la seguri-
dad quirrgica. Para asegurar que se comunican aquellas cuestiones crticas
del paciente, durante la Pausa quirrgica el coordinador del LVSQ solicitar
al equipo (cirujano/a, anestesilogo/a y del personal de enfermera) que haga
un anlisis rpido de los puntos crticos y de planes de la intervencin. Esto
puede hacerse simplemente preguntando en voz alta las consideraciones (o
preocupaciones) especficas de cada miembro del equipo.
El orden de la discusin no importa, pero cada casilla se chequea slo despus
de que cada disciplina proporcione la informacin. Durante los procedimien-
tos de rutina o aquellos que resultan familiares para todo el equipo, el cirujano
simplemente expone Este es un caso de rutina de X duracin, y luego pre-
gunta al anestesilogo/a y a la enfermera/o si tienen alguna preocupacin o
consideracin especial.
El/la cirujano/a repasa: cules son los pasos crticos inesperados, la dura-
cin de la intervencin, la prdida de sangre esperada?
Informa al resto sobre cualquier paso que pueda poner en riesgo al paciente
por una prdida rpida de sangre, lesin u otra morbilidad seria. Es tambin
una oportunidad para revisar aquellos pasos que pueden requerir una prepa-
racin o equipamiento especial.
El/la anestesilogo/a repasa: presenta el paciente alguna peculiaridad que
suscite preocupacin?
En pacientes en riesgo de una prdida importante de sangre, inestabilidad he-
modinmica u otra morbilidad grave derivada del procedimiento, revisar en
voz alta el plan de reanimacin, el uso de productos sanguneos y/o cualquier
complicacin, caracterstica o comorbilidad, como enfermedad cardiaca, res-
piratoria o arritmia.
Se entiende que en muchas intervenciones, no hay riesgos particulares o pre-
cauciones que compartir con el equipo. En tales casos, el anestesilogo/a puede
simplemente decir No hay ninguna precaucin especial en este caso.
Otras verificaciones.
Los equipos han de tomar en consideracin aadir otras posibles verificaciones
de seguridad para procedimientos especficos. El propsito es usar la Pausa
Ediciones Rodio 483

quirrgica como una oportunidad para verificar que las medidas crticas de
seguridad se han completado de manera consistente.
Antes de iniciar la incisin es conveniente comprobar que todos los miembros
del equipo se encuentran presentes y preparados para la intervencin. Las me-
didas adicionales podran incluir confirmacin de la profilaxis de trombosis
venosa utilizando medios mecnicos, como balones y medias de compresin
secuencial y/o medidas mdicas, como la heparina cuando estn indicadas; la
disponibilidad de los implantes esenciales (como una malla o una prtesis); y
la revisin de los resultados de una biopsia preoperatoria, resultados de labo-
ratorio, o tipo de sangre.
sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/cirugia/sssl_speakers_kit_esp.pps
Se muestran las imgenes diagnsticas esenciales?

Las imgenes pueden ser crticas para asegurar una adecuada planificacin y
guiarse en muchas intervenciones, como en los procedimientos ortopdicos/
484 Ediciones Rodio

vertebrales y en la reseccin de muchos tumores. Durante la Pausa quirr-

gica, el coordinador preguntar al cirujano/a si son necesarias las imgenes
en este caso. Si es as, el coordinador deber confirmar verbalmente que las
imgenes esenciales estn en el quirfano y pueden mostrarse claramente para
su utilizacin durante la intervencin. Si la imagen no es necesaria, se marca la
casilla de No procede.
Llegados a este punto la Pausa quirrgica se ha completado, y el equipo puede
proceder con la intervencin.
c) Salida
La Salida ha de completarse antes de retirar el campo estril. Puede iniciarse por
la/el enfermera/o circulante, cirujano/a o anestesilogo/a, y ha de cumplirse ideal-
mente durante la preparacin final de la herida y antes de que el cirujano/a abandone
el quirfano. El/la cirujano/a, el/la anestesilogo/a y la/el enfermera/o deberan revi-
sar los eventos intraoperatorios importantes (en particular aquellos que podran no
ser fcilmente evidentes para el resto de miembros del equipo), el plan del postope-
ratorio, y confirmar el etiquetado de las biopsias y el recuento de gasas, compresas
e instrumental. Cada casilla se chequea nicamente despus de que cada una de las
personas revisa en voz alta todas las partes de su control de Salida.
La/el enfermera/o confirma verbalmente con el equipo:
Registrado el nombre del procedimiento.
Qu el procedimiento se ha realizado exactamente, a veces puede haberse cam-
biado o ampliado, dependiendo de los hallazgos intraoperatorios o las dificul-
tades tcnicas.
Contaje de gasas, agujas e instrumental correcto.
La/el enfermera/o instrumentista o la circulante deben confirmar verbalmente
que ha culminado el recuento final de compresas, gasas, agujas e instrumental,
y que este es correcto.
Identificacin y gestin de las muestras biolgicas ( nombre/ fn) No procede.
La/el enfermera/o debe confirmar tambin la identificacin de las muestras
biolgicas obtenidas durante el procedimiento, leyendo en voz alta el nombre
del paciente, la descripcin de la muestra, y cualquier otra marca orientativa
(nombre, fecha de nacimiento, historia clnica). Se har constar si la muestra se
remite en fresco o con algn tipo de conservante o fijador. Si en la intervencin
no se realiza toma de muestra se marcar no procede.
Hay algn problema con el material o los equipos? S/ no
La/el enfermera/o comentar en voz cualquier problema que puede existir con
el material y equipos, para prevenir y resolver posibles incidentes en interven-
ciones posteriores en los que se use de nuevo este equipo. Este tipo de proble-
mas se pueden describir en la casilla inferior del listado Observaciones.
Cirujano/a, anestesilogo/a y enfermera/o revisan las preocupaciones claves
en la recuperacin y atencin del paciente.
Ediciones Rodio 485

El cirujano repasa con todo el equipo:

A fin de asegurar una planificacin efectiva para la recuperacin del paciente,
la persona que coordina el listado pedir al cirujano que revise tres cosas en
voz alta:
1. Qu procedimiento se ha realizado, si ha sido el previsto inicialmente o hay
variaciones sobre ste.
2. Eventos intraoperatorios importantes, entendiendo cualquier evento du-
rante la ciruga que puede poner en riesgo al paciente o incrementar los
riesgos en el postoperatorio (como el hallazgo de una infeccin o tumor
inesperado; una lesin a un nervio, vaso u rgano; o precauciones con la
tcnica empleada en el caso, como una anastomosis);
3. El plan postoperatorio, en particular las indicaciones relativas al cuidado
de la herida, drenajes, especificaciones sobre la medicacin y otros aspectos
del tratamiento y cuidados del paciente que pueden no ser evidentes para
todos los implicados. Si el procedimiento ha sido rutinario y se ha ido de
acuerdo con el plan previsto, el cirujano puede simplemente afirmar Este
ha sido un procedimiento de rutina y no hay precauciones especiales.
El/la anestesilogo/a revisa con todo el equipo:
El coordinador debera pedir al anestesilogo/a que revise en voz alta cualquier
evento ocurrido durante el procedimiento, relacionado con la anestesia, parti-
cularmente aquellos no evidentes para todo el equipo. Dichos eventos pueden
incluir hipotensin, alteraciones del ritmo o frecuencia cardiaca y dificultades
relacionadas con la va area, los fluidos o accesos intravenosos.
El anestesilogo/a debera entonces revisar si se aade cualquier recomenda-
cin adicional al plan de recuperacin postoperatoria. Si no hay eventos cr-
ticos o aadidos al plan de recuperacin que comunicar, el anestesista puede
simplemente afirmar La anestesia ha sido rutinaria y no hay precauciones es-
peciales.
La/el enfermera/o revisa con todo el equipo:
La/el enfermera/o circulante y/o instrumentista deben revisar en voz alta con
el equipo cualquier suceso intraoperatorio importante o previsiones para la
recuperacin que no hayan sido tratadas por los otros miembros del equipo. Se
incluyen problemas de seguridad durante el caso y planes para el manejo del
estado de sondas, catteres, drenajes, apsitos, tracciones y permeabilidad de
vas perifricas y centrales, medicacin y fluidos.
Necesita profilaxis tromboemblica? S/no
Se confirmar que el paciente ha iniciado la profilaxis de la enfermedad trom-
boemblica antes de la intervencin (si esta estuviese indicada), si no es as
se prescribir la prxima dosis de heparina segn indicacin mdica en las
siguientes seis horas.
486 Ediciones Rodio

Fuente: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/
gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/cirugia/sssl_speakers_kit_esp.pps
En el recuadro inferior: OBSERVACIONES: su finalidad es describir aquellos he-

chos, incidentes o dudas de relevancia que puedan servir para mejorar el LVSQ en
posteriores valoraciones.
Finalmente el LVSQ ser completado con la etiqueta identificativa del paciente, el
procedimiento realizado, la fecha, la especialidad o siglas de sta segn se especifica
en el siguiente listado ( p.ej. CCV , CG, CD , ORL..) as como la firma del cirujano/a,
anestesilogo/a y enfermera/o circulante.
Abreviatura de especialidades quirrgicas:

AN: Anestesia, CD: Ciruga Digesva, CG: Ciruga General, , CT:Ciruga torcica,
CCV: Ciruga cardiovascular, CP: Ciruga Peditrica, CPl: Ciruga plsca, DERM: Der-
matologa, GIN: Ginecologa, MXF: Ciruga Maxilofacial, NRC: Neurociruga, ORL: Oto-
rrinolaringologa , OFT: Oalmologa, TR: Traumatologa, URO: Urologa.
El documento se adjuntar a la historia clnica del paciente, puede considerarse de

utilidad al comienzo de la aplicacin dejar una copia para posteriores controles de ca-
lidad en archivadores que habr para tal cometido en cada quirfano. Cada tres meses
durante el primer ao se realizarn controles con los responsables de cada Servicio
para realizar un seguimiento de la implantacin del listado de verificacin quirrgico
en todos los quirfanos. Para el apoyo metodolgico y logstico el coordinador debe-
ra contar con el responsable de Calidad hospitalario.
Ediciones Rodio 487

Situaciones especiales
Cuando se incorporen nuevos miembros al equipo quirrgico sern informa-
dos por los responsables del listado de cada Servicio o de Enfermera acerca de
cmo se realiza el LVSQ. En caso de que por la prontitud o aleatoriedad de la
incorporacin esto no sea posible el LVSQ ser cumplimentado por el miem-
bro del equipo ms antiguo.
En caso de negativa por alguno de los miembros a realizar el LVSQ, ste no
firmar en el recuadro inferior derecha (firmas).
En casos de extrema urgencia primar la vida del paciente, sin que ello signi-
fique que no se realicen los controles mnimos rutinarios (identificacin , sitio
quirrgico, alergias medicamentos, prevenir riesgos de la intubacin , aneste-
sia, perdidas hemticas y evitar la retencin de gasas e instrumental)
En los quirfanos donde se realice ciruga mayor ambulatoria y ciruga menor
existe una versin simplificada especfica del LVSQ.
El/la supervisor/a de quirfano ser el/la responsable de que siempre existan
formularios del LVSQ en todos los quirfanos.
En caso de producirse un cambio de turno durante el procedimiento quirrgi-
co, al menos el recuento de compresas debe quedar realizado y firmado por el
equipo saliente y comenzar de cero por el entrante.
5. IDENTIFICACIN INEQUVOCA DEL PACIENTE
La identificacin inadecuada de pacientes es una causa importante en los proble-

mas de complicaciones asociadas a errores en la asistencia.
La forma ms habitual de identificacin de pacientes es el nmero de habitacin,
cama, diagnstico, caractersticas fsicas o psicolgicas. Basndolo en identificadores
que pueden ser variables y, por tanto, no seguros.
Los problemas de identificacin se asocian con frecuencia a errores en la adminis-
tracin de medicamentos, intervenciones quirrgicas, pruebas diagnsticas, transfu-
sin de sangre, etc. Sus consecuencias pueden llegar a producir errores muy graves
en el paciente.
En nuestra prctica diaria, confiamos excesivamente en la memoria obviando
aquellas comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a la per-
sona correcta, en el momento correcto y con la prctica adecuada.
Actualmente existen numerosos centros que han comenzado a desarrollar proce-
dimientos normalizados para la identificacin inequvoca de sus pacientes, pero no
existe una normativa a nivel autonmico establecida que lo regule.
488 Ediciones Rodio

Fuente: hp://es.slideshare.net/observatorioseguridad/idenficacion-inequvoca-de-pacientes
Es importante, antes de continuar, definir una serie de conceptos que nos ayuda-
rn a entender mejor el problema:
Pulsera Identificativa: Dispositivo que se le coloca al paciente, generalmente
en la mueca o en otra zona corporal, en la que figuran los datos identificativos
inequvocos del propio paciente.
Datos identificativos inequvocos: Son aquellos que pertenecen a un solo pa-
ciente y que no pueden ser compartidos por otros.
Los datos definidos como inequvocos para las pulseras identificativas son:
Nombre y Apellidos.
Fecha de Nacimiento.
Nmero nico de Historia de Salud de Andaluca (NUHSA).
No se consideran datos inequvocos para las pulseras:
Diagnstico.
Nmero de cama.
Unidad de ingreso.
Fecha de ingreso o nacionalidad.
Otros datos como DNI, N de Seguridad Social, N Pasaporte o nmero de
Historia Clnica (NHC) an siendo inequvocos del paciente no se consideran
Ediciones Rodio 489

para su uso en las pulseras identificativas debido a que no todos los pacientes
disponen de ellos.
Procedimiento invasivo: Es una actuacin diagnstica o teraputica que se
realiza sobre el paciente, que entraa unos riesgos asociados y que para reali-
zarlo se precisa habitualmente consentimiento informado.
Verificacin Verbal: Proceso mediante el cul el profesional sanitario com-
prueba la identidad del paciente preguntando: nombre apellidos y fecha de
nacimiento.
Con el fin de reducir los errores en la identificacin inequvoca del paciente se
ponen en marcha una serie de medidas que analizamos a continuacin:
a) Identificacin documental y verificacin verbal

A todo ciudadano que sea atendido en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca
(SSPA), se le realizar una recogida de datos administrativos (verificndose con un
documento acreditativo DNI, NIF/NIE y/o pasaporte), si ya se le hubiesen recogido
con anterioridad, se proceder a la actualizacin o comprobacin de los mismos. Esta
recogida, salvo en los casos urgentes, se har previa a la prestacin de la asistencia y
preferentemente en el momento de la solicitud de la prestacin.
La validacin de los datos identificativos del paciente se repetir verbalmente
en todos los contactos de la atencin sanitaria.
Son pacientes susceptibles de identificacin documental y verificacin verbal:
En Atencin Primaria.
Identificacin telefnica (solicitud de citas).
Solicitud de cita presencial.
En atencin directa en consulta.
Visita domiciliaria.
Extracciones y pruebas no invasivas (Rx, Espirometras, EKG, Retinografa,
Ecografa, Doppler).
En Atencin Hospitalaria.
Identificacin telefnica (solicitud de citas).
Solicitud de cita presencial.
En atencin directa en consulta.
Extracciones y pruebas no invasivas (Rx, espirometras, Ecocardiografa)
en pacientes no ingresados.
b) Identificacin fsica con pulsera

En determinados casos y para evitar situaciones de riesgo adicional, se proceder
a la identificacin fsica mediante el empleo de pulsera identificativa que ser emitida
en el momento ms prximo a su colocacin.
490 Ediciones Rodio

El ciudadano debe ser conveniente informado del uso y finalidad de esta medida
de seguridad, solicitando su participacin activa.
Existen unos pacientes que son susceptibles de identificacin con pulsera:
Atencin Primaria.
Los que acuden a Urgencias del Centro de Salud y se le realice algn tipo de
procedimiento invasivo, observacin o requieren derivacin a otro centro.
Atencin Hospitalaria.
Todos los pacientes que acudan al servicio de urgencias.
Pacientes ingresados.
Paciente que acuden al Hospital de Da, tratamientos ambulatorios o prue-
bas diagnsticas invasivas.
Pacientes de acudan a consultas de acto nico o centros de alta resolucin
para: procesos quirrgicos, tratamientos con frmacos de riesgo (citostti-
cos, etc.) o transfusiones.
El paciente peditrico / neonato (se identificar como el adulto con el dis-
positivo adecuado a su edad).
Paciente obsttrica.
La identidad del paciente se debe verificar antes de realizarle los siguientes
procedimientos de riesgo:
Extraccin de una muestra biolgica para analtica.
Administracin de un medicamento o transfusin.
Realizacin de un procedimiento invasivo.
Realizacin de intervencin quirrgica.
Confirmacin de un xitus.
Transferencia de un paciente tanto en circuito interno como externo.
Verificacin de madre en proceso perinatal.
Este sistema ser sustituido por el procedimiento de aplicacin del sistema de
identificacin del recin nacido establecido ya en los Hospitales en el SSPA para la
verificacin madre-hijo, se tendr en cuenta que ningn paciente debe estar identifi-
cado simultneamente por ambos dispositivos.
Fuente: hp://www.casllalamancha.es/actualidad/notasdeprensa/el-hospital-general-de-ciudad-real-im-
planta-un-sistema-de-idenficaci%C3%B3n-%C3%BAnico-para-mejorar-la
Ediciones Rodio 491

El mtodo de verificacin debe ser la comprobacin mediante, al menos, dos iden-

tificadores inequvocos del paciente, que debern estar directamente asociados con la
persona y no con su ubicacin o situacin clnica.
Estos identificadores son:
Nombre y apellidos.
Fecha de nacimiento.
Los responsables de la identificacin del paciente son:
El profesional sanitario que tiene el primer contacto con el paciente ser el
responsable de identificarlo fsicamente.
Todos los dems son responsables de realizar las comprobaciones establecidas
previas a la realizacin de los procedimientos de riesgo ya descritos.
Existen una serie de situaciones especiales que no siguen el proceso descrito hasta
el momento:
Paciente atendido por el servicio de urgencias que no aporta documentacin y
es imposible conocer su identidad: Se realizar la identificacin poniendo en el
espacio nombre y apellidos: DESCONOCIDO/Sexo/n de orden. Se est obli-
gado a recabar todos los datos a posteriori y con la mayor brevedad. Si se trata
de varias personas en estado crtico, el tcnico que lo traslada es el responsable
de que queden todos identificados a la entrada del centro sanitario.
Situacin de catstrofes: se identificar al paciente segn lo establecido en el
Plan de catstrofes de cada centro.
Fuente: hp://es.slideshare.net/cuidados20/idenficacion-paciente
Las pulseras identificativas deben cumplir con una serie de requisitos:

Pulsera de color BLANCA.
Texto en negro, con tamao mnimo de letra 12 y fuente comn.
Material antialrgico (sin ltex) e inocua para el paciente.
Resistente a la tensin y rotura en cualquier direccin ya sea en seco o en mo-
jado.
492 Ediciones Rodio

Inmunes al calor y a la humedad.

Tinta indeleble e impresin resistente a la abrasin y al agua.
Flexibles y cmodas, sin bordes cortantes.
Cierre seguro con troquel de seguridad no manipulable.
Imposibilidad de reutilizacin tras la rotura del cierre de seguridad.
Ajustada a la normativa vigente en materia de calidad y proteccin del medio
ambiente.
La pulsera adaptada al tamao del paciente (desde neonatos a adultos).
Que permita un manejo fcil por parte del profesional (almacenaje, cumpli-
mentacin de los datos,
Impresin, actualizacin de la informacin, colocacin en el paciente, etc.). El
sistema de identificacin permitir la integracin de nuevas tecnologas (cdi-
go de barras, RFID, etc.).
En la pulsera Identificativa deben aparecer los siguientes datos:
Nombre y apellidos del paciente.
Fecha de nacimiento da/mes/ao, con los siguientes dgitos 00/00/0000
NUHSA.
En algunas situaciones especiales debemos tener en cuenta las siguientes conside-
raciones:
No se recomienda uso de cdigos de colores en las pulseras identificativas, ya
que puede suponer un riesgo adicional por originar confusiones en caso de
inconsistencia en el significado de dicho cdigo.
Si el centro lo considera necesario, recomendamos la utilizacin de un troquer
ROJO que se colocar como cierre de la pulsera y alertar al profesional sanita-
rio de la existencia de un riesgo que debe consultar en la historia clnica.
Cuando la pulsera Identificativa pierde su funcin el profesional sanitario debe
solicitar la pulsera para proceder a su destruccin conforme al procedimiento interno
de destruccin o almacenamiento de documentacin.
6. BUENAS PRCTICAS EN EL USO DE MEDICAMENTOS

En los ltimos tiempos el tratamiento de las enfermedades ha evolucionado enor-
memente. El progreso de los conocimientos mdicos ha contribuido a que los me-
dicamentos constituyan en la actualidad una potente herramienta en el tratamiento
de los enfermos. De la misma forma, este progreso ha hecho que sean numerosas las
alternativas teraputicas ante un mismo problema de salud.
Este crecimiento de opciones, junto al crecimiento abrumador de informacin, la
complejidad de los regmenes de administracin, los efectos adversos y las interaccio-
nes provocan que la utilizacin de medicamentos sea una tarea cada vez ms compleja
y susceptible de errores.
Ediciones Rodio 493

Por tanto, el medicamento (principal recurso para el incremento de la esperanza

de vida de la poblacin y la mejora de la calidad de vida) no siempre nos proporciona
el resultado esperado y en ocasiones, o bien no se alcanza ste o se producen efectos
no deseados y acontecimientos adversos u otros problemas de salud para la persona
demandante de la asistencia sanitaria.
Estudios realizados demuestran que estos fallos, en un alto porcentaje son evita-
bles. En un informe de la OMS se comunica que ms del 50 % de los medicamentos se
prescriben, dispensan y comercializan de forma inadecuada.
Los errores de medicacin pueden sobrevenir en cada una de las fases del proceso
de utilizacin del medicamento (seleccin, prescripcin, transcripcin, dispensacin,
administracin y seguimiento). Es un proceso complejo donde intervienen distintos
profesionales y colectivos y, en consecuencia, son numerosos los posibles fallos entre
los que destacamos:
Falta de conocimiento sobre el uso correcto del medicamento (indicaciones,
contraindicaciones, interacciones, dosis teraputicas o efectos adversos).
No disponibilidad de informacin relativa al paciente (alergias, resultados de
laboratorio, otras condiciones mdicas, etc.) en el momento de la prescripcin.
Prescripcin manual de medicamentos (letra ilegible).
Prescripciones incorrectas (seleccin inadecuada del medicamento, indica-
cin, dosis, pautas, va de administracin, duplicidades).
Confusiones de medicamentos, frecuentemente asociadas a nombres similares
de medicamentos, uso de abreviaturas, prescripciones incompletas (omisin
de dosis, frecuencia, va de administracin, duracin del tratamiento) o am-
biguas.
Si la incidencia de errores de medicacin elevada en adultos, en nios hospitaliza-
dos se triplica, especialmente por el clculo de las dosis.
Fuente: hp://todosigueigual.files.wordpress.com/2014/02/medicamentos-genericos-1.jpg
Por todo ello, es importante tener presente que el sistema de utilizacin de me-
dicamentos tiene mltiples factores que aportan grandes beneficios, pero tambin
grandes riesgos que se pueden transformar en errores con graves consecuencias. Pero
494 Ediciones Rodio

existen mltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participacin y el esfuer-

zo de todos los implicados para lograr evitarlos.
Por tanto, las estrategias dirigidas a prevenir la morbilidad farmacoteraputica en
los pacientes requieren de la implementacin de sistemas para prevenir los errores
de medicacin en las fases de la cadena teraputica desde la seleccin y prescripcin
hasta el seguimiento del paciente.
Antes de continuar debemos definir unos conceptos:
Un error de medicacin es cualquier incidente prevenible que ocurre, por ac-
cin u omisin, en cualquiera de los procesos del sistema de utilizacin de los
medicamentos y que puede causar o no dao al paciente. As, la definicin de
error contiene tres aspectos importantes:
Carcter prevenible de los errores de medicacin, de lo que deriva la nece-
sidad de instaurar estrategias de prevencin.
No todos los errores causan dao y, de hecho, afortunadamente la mayora
de ellos no llega a producir efectos nocivos a los pacientes.
El error puede darse en cualquiera de los procesos del sistema de utilizacin
de los medicamentos.
Un acontecimiento adverso por medicamentos es cualquier dao, grave o
leve, causado por la falta o por el uso teraputico de un medicamento. En base
a su capacidad de prevencin se pueden clasificar en dos tipos:
Acontecimiento adverso por medicamentos prevenibles: que son los causa-
dos por EM e implican dao y error.
Acontecimiento adverso por medicamento no prevenibles: se producen a
pesar de un uso adecuado de los frmacos. Implica un dao, pero sin error
y son las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM).
Existe pues una clara diferencia entre los acontecimientos adversos por medica-
mentos y las RAM, que no se debe confundir. Los eventos adversos por medicamen-
tos implican un error o, lo que es lo mismo, un uso inapropiado de los medicamentos
en cualquiera de las fases de seleccin, prescripcin, comunicacin, etiquetado, enva-
sado, almacenaje, denominacin, preparacin, dispensacin, distribucin, adminis-
tracin, educacin, seguimiento y utilizacin de stos.
Reaccin Adversa a Medicamentos (RAM) es todo efecto perjudicial y no
deseado que se presenta tras la administracin de un medicamento a las dosis
normales utilizadas por el hombre para la profilaxis, diagnstico o tratamiento
de una enfermedad o con el objeto de modificar alguna funcin biolgica. Es
decir, una reaccin adversa es cualquier respuesta a un medicamento que sea
nociva y no intencionada, a dosis que se aplican normalmente en el ser huma-
no para la profilaxis, el diagnstico o el tratamiento de enfermedades, o para
la restauracin, la correccin o la modificacin de funciones fisiolgicas. Se
considera que las RAM no suponen un mal uso de los medicamentos, es decir,
que no se producen por un error.
Ediciones Rodio 495

Medicamentos de alto riesgo son aquellos que cuando se utilizan incorrecta-

mente presentan un riesgo elevado de causar daos graves o incluso mortales
a los pacientes, algunos de ellos por tener un margen teraputico estrecho. Los
errores asociados a estos medicamentos no implican que sean ms frecuentes
sino que, en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes
suelen ser ms graves. Es por ello que los medicamentos de alto riesgo deben
ser objetivo prioritario en los programas de seguridad clnica que se establez-
can en los centros sanitarios.
Para la reduccin de los errores de la medicacin el Observatorio de Seguridad
del Paciente trabaja en una serie de buenas prcticas en el uso de medicamentos que
vemos a continuacin:
a) Conciliacin de la medicacin: ingreso, alta, trnsitos

Los errores de medicacin (EM) son comunes en el mbito hospitalario y condu-
cen a un incremento de morbilidad, mortalidad y de los costes econmicos. Los ms
frecuentes ocurren en las etapas de la prescripcin y administracin. Se ha determi-
nado que hasta un 67 % de prescripciones mdicas tienen uno o ms errores y que de
stos, un 46% ocurren en el ingreso y en alta hospitalaria, es decir en la transicin de
los pacientes entre diferentes niveles asistenciales.
Los EM que ocurren en la transicin de los pacientes entre niveles asistenciales (in-
greso, alta y transicin interservicios) se deben al desconocimiento, total o parcial, del
tratamiento actual de los pacientes, con lo que se omiten medicamentos ambulatorios
necesarios, se producen duplicidades, se prescriben dosis y formas incorrectas, etc.
La conciliacin del tratamiento es el proceso que intenta prevenir los EM que ocu-
rren en la transicin asistencial de los pacientes y consiste bsicamente en:
Obtener la historia farmacoteraputica completa del paciente en el medio am-
bulatorio, incluyendo nombre, dosis, frecuencia y ruta.
Y usarla como referencia para compararla con las prescripciones realizadas en
el ingreso, traslado de servicio o alta hospitalaria y as detectar las divergencias
existentes y corregirlas.
La conciliacin de tratamiento ha demostrado su validez como herramienta para
disminuir los EM.
La conciliacin es muy importante

Fuente: hp://www.ifrc.org/es/nocias/nocias/europe/ukraine/living-with-hiv-in-ukraine-i-am-sll-here-
very-much-thanks-to-my-red-cross-vising-nurse/
496 Ediciones Rodio

Son medidas sugeridas en las buenas prcticas en la conciliacin de la medicacin

del paciente las siguientes:
Al ingreso en la institucin hospitalaria.
1. Utilizar sistemticamente un proceso estandarizado para conciliar los me-
dicamentos que el paciente toma en el medio ambulatorio con los prescri-
tos en el ingreso y que sea conocido por todos los profesionales implicados
en el uso de los medicamentos.
2. La informacin bsica del paciente (nombre, unidad de hospitalizacin,
nmero de historia clnica, fecha de nacimiento, mdico, etc.) debe estar
clara y se podr ver fcilmente en todas las prescripciones transmitidas al
servicio de farmacia, ya sea mediante etiquetas adhesivas o similares sobre
las copias de papel, o en las prescripciones enviadas electrnicamente.
3. La informacin del paciente en cuanto a diagnstico de ingreso y comorbili-
dad del paciente (hipertensin, diabetes, insuficiencia renal, heptica etc.) o
condiciones especiales (embarazo, lactancia, etc.) se recoge en la historia y se
comunica a los farmacuticos o bien est disponible de forma fcil para ellos.
4. Informacin sobre alergias del paciente estn disponibles tanto para el m-
dico como para el farmacutico.
5. Participacin activa del farmacutico en el proceso del sistema de utiliza-
cin de medicamentos del hospital registrando, validando y monitorizando
todas las prescripciones de medicamentos antes de iniciar los tratamientos
(a excepcin de situaciones de urgencia vital) por medio de la implanta-
cin de un sistema de dispensacin en dosis unitaria (SDMDU) y/o porque
trabajen directamente en las unidades de hospitalizacin desempeando
actividades clnicas.
6. El SDMDU est implantado con prescripcin electrnica o con impresin
de rdenes mdicas actualizadas, y generacin de las hojas de administra-
cin para enfermera (No se administra nada que no est en la hoja de ad-
ministracin con lo que se asegura que no existe diferencia entre lo que
prescribe el mdico y administra enfermera).
7. Se obtiene una historia farmacoteraputica completa, en impreso especfico
y estandarizado, en las 24 horas postadmisin de todos los pacientes hospi-
talizados cuando ingresan, que incluye los medicamentos con y sin receta,
vitaminas, plantas medicinales y sustancias de abuso. Se recoge dosis, fre-
cuencia y va de administracin.
8. El mdico escribe (o registra electrnicamente) la prescripcin completa
con toda los medicamentos para el ingreso hospitalario. No se aceptan las
prescripciones de continuar con tratamiento domiciliario.
9. El farmacutico participa en la elaboracin de la historia farmacoteraputi-
ca entrevistando al paciente y/o familiar y recogiendo toda la informacin
disponible sobre su tratamiento (Principio activo, dosis y pauta de adminis-
tracin) en las 24 horas postadmisin.
10. Informacin al paciente y/o cuidador por el personal sanitario (mdico,
farmacutico o enfermero) de las posibles sustituciones y suspensiones de
Ediciones Rodio 497

su tratamiento habitual durante el ingreso hospitalario, segn el programa

de equivalentes teraputicos. El paciente y/o cuidador ha de saber que todo
su tratamiento est perfectamente supervisado y que no debe, ni tiene que
tomar ninguna medicacin sin que no le sea administrada por enfermera.
11. En la conciliacin de tratamiento el mdico o el farmacutico programan,
en la medida de lo posible, los horarios de administracin de los medica-
mentos en el medio ambulatorio a los horarios del hospital (ej. medicamen-
tos que se toman por la maana no se prescriban por la noche o viceversa).
12. Se anima a los pacientes a preguntar cualquier duda sobre los medicamentos.
13. El paciente entrega toda la medicacin que haya podido traer al hospital
de su tratamiento habitual al personal de enfermera. La administracin
de todo medicamento durante el ingreso es realizada por enfermera con la
prescripcin del mdico y validacin del farmacutico.
14. La medicacin retirada al paciente se enva a farmacia donde se almacena
en cajetines especficos de cada paciente, no est permitido que pueda usar-
la otro paciente. Desde aqu, si fuera necesaria su administracin, se enva
completamente identificada en el carro de unidosis o bien se custodia hasta
el alta del paciente.
15. Los farmacuticos proporcionan a las enfermeras de manera habitual infor-
macin importante sobre los medicamentos no incluido en GFT, antes de
administrarlo.
16. Durante la administracin de los medicamentos, las enfermeras suelen in-
formar a los pacientes y/o familiares del nombre genrico y comercial de los
medicamentos, su accin, el equivalente con el medicamento domiciliario,
la dosis, los efectos adversos ms importantes.
17. Se proporciona a los pacientes informacin actualizada y escrita sobre los
medicamentos bsicos que reciben en el hospital y sobre los que se prescri-
ben en el momento del alta hospitalaria
18. Existe un procedimiento escrito que establece el mecanismo para comuni-
car todas las incidencias detectadas en el proceso de conciliacin de trata-
miento (pacientes a los que no se le ha realizado la conciliacin, pacientes
que no quieren desprenderse de su medicacin, que son reacios al uso de
los equivalentes teraputicos, etc.), as como errores que afecten al paciente.
Fuente: hp://www.ifrc.org/es/nocias/nocias/europe/ukraine/living-with-hiv-in-ukraine-i-am-sll-here-
very-much-thanks-to-my-red-cross-vising-nurse/
498 Ediciones Rodio

En la transicin intrahospitalaria.
1. Se utiliza sistemticamente un procedimiento estandarizado para conciliar
los medicamentos que el paciente ha recibido antes y despus de su traslado
dentro del centro a otra unidad asistencial o servicio diferente.
Al alta hospitalaria.
1. Al alta y a partir de la historia farmacoteraputica y el tratamiento hospi-
talario del paciente, se elabora un informe farmacoteraputico de alta del
paciente.
2. El informe farmacoteraputico de alta se realiza en impreso especfico y
estandarizado. En l se hace constar el tratamiento actualizado completo
(dosis, forma farmacutica y pauta de administracin) y los cambios (con
los motivos que lo causan) realizados en su tratamiento ambulatorio: Me-
dicamentos iniciados en el hospital, medicamentos suspendidos y cambios
de dosis.
3. Al alta el mdico actualiza el tratamiento completo del paciente en el m-
dulo de prescripcin de DIRAYA.
4. El farmacutico colabora con el mdico en la elaboracin de informe far-
macoteraputico de alta.
5. Se establecen supuestos (p. ej. Para medicamentos especficos de alto riesgo,
grupos de pacientes de alto riesgo, o pacientes con cinco o ms medicamen-
tos) que provocan automticamente la consulta con un farmacutico para
proporcionar educacin al paciente.
6. Se instruye a los pacientes para que puedan consultar despus del alta cual-
quier preocupacin o duda sobre su medicacin.
7. El informe farmacoteraputico de alta debe ser comunicado adems de al
paciente, al mdico de atencin primaria, al farmacutico comunitario y a
cualquier otro personal sanitario que intervenga en el cuidado del paciente.
La conciliacin de tratamiento ha de ser una actividad obligatoria siempre que el
paciente cambie nivel asistencial.
La no realizacin de la conciliacin de tratamiento conlleva las siguientes conse-
cuencias:
Errores de prescripcin derivados del desconocimiento de la medicacin am-
bulatoria. Interrupciones no aconsejables, modificaciones de dosis.
Posibilidad de duplicidades teraputicas ocasionadas por mala gestin de la
medicacin que el paciente trae consigo y que por falta de informacin conti-
na tomando.
Empeoramiento de salud del paciente.
Percepcin de falta de asistencia por los pacientes y/o cuidadores. Reclamacio-
nes, quejas e insatisfaccin.
Conflictos enfermera- farmacia por medicacin no disponible.
Ediciones Rodio 499

La conciliacin de tratamiento conlleva el contacto personal entre el paciente y un

profesional sanitario cuyo objetivo es conocer la totalidad de su tratamiento farmaco-
lgico por lo que debe ser aprovechado por ambos para:
Actualizar todo el tratamiento mdico.
Recibir informacin oral y escrita de los medicamentos que toma. Debe apren-
der los nombres, indicaciones, posologas, consejos de administracin, interac-
ciones. Hay que eliminar el conocer los medicamentos por colores de pastillas.
Conocer los posibles efectos secundarios ayuda a eliminar angustias innecesa-
rias, mejora el cumplimiento y disminuye los abandonos de tratamiento.
Conocer los modos de conservacin de los medicamentos.
Obtener un informe farmacoteraputico detallado con el tratamiento actuali-
zado. Es preciso que aprenda la importancia de disponer siempre de un listado
con su tratamiento completo y que debe hacer conocer a los profesionales sa-
nitarios que le atiendan.
Conocimiento de estrategias que ayuden al cumplimiento del tratamiento.
Aprender a organizar la medicacin para que no se produzcan olvidos de to-
mas, ni duplicidades, etc.
Conocer que son los medicamentos genricos y lo que puede suponer un cam-
bio de marca, y pos supuesto conocer que medicamentos no deben sustituirse
nunca.
Establecer vas de comunicacin para disponer siempre de una referencia para
obtener informacin de medicamentos. Por ejemplo, telfonos, e-mail etc.
Fuente: hp://www.diaridetarragona.com/nocia.php?id=12649
500 Ediciones Rodio

b) Manejo medicacin alto riesgo

Como ya dijimos con anterioridad, se denominan medicamentos de alto riesgo
a aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan un riesgo elevado de
causar daos graves o incluso mortales a los pacientes. Los errores asociados a estos
medicamentos no implican que sean ms frecuentes sino que en caso de producirse
un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser ms graves. Es por ello que
los medicamentos de alto riesgo deben ser objetivo prioritario en los programas de
seguridad clnica que se establezcan en los centros sanitarios.
Las medidas que se establezcan deben tener como objetivo que los errores no cau-
sen efectos adversos a los pacientes y deben estar basadas en los siguientes principios
bsicos de seguridad:
Reducir o eliminar la posibilidad de que los errores ocurran.
La mejor forma de prevenir errores son los mtodos barrera que eliminan o
reducen la posibilidad de que se produzcan. Por ejemplo, la utilizacin de je-
ringas especiales para la administracin de soluciones orales de medicamentos
que no se pueden conectar con los sistemas de administracin intravenosos y
que evitan que se puedan administrar estos medicamentos por una va equivo-
cada. Otra forma de prevenir errores es, estandarizar los medicamentos de alto
riesgo disponibles en los hospitales, limitando el nmero de presentaciones
de los mismos con diferentes dosis, concentraciones y/o volumen, retirar o
limitar las existencias de los medicamentos de alto riesgo de los botiquines de
las unidades asistenciales, como por ejemplo las soluciones concentradas de
cloruro potsico, utilizar etiquetas de colores o con seales de aviso que eviten
confusin entre medicamentos.
Hacer visibles los errores.
Si tenemos en consideracin que no es posible prevenir todos los errores, el
segundo principio se basa en hacer visibles los errores cuando ocurren, para
actuar antes de que alcancen al paciente. A tal fin, es necesario implantar con-
troles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los
errores. Por ejemplo, implantacin de tcnicas de doble chequeo, sistemas de
alerta utilizados en prescripcin electrnica asistida, sistemas de dosis unitaria,
bombas inteligentes...
Minimizar las consecuencias de los errores.
El objetivo del tercer principio es realizar cambios en los productos o en los
procedimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles efectos ad-
versos causados por los errores de medicacin, cuando hayan fallado todas las
medidas anteriores y los errores lleguen al paciente. Por ejemplo, algunos erro-
res con consecuencias fatales ocurridos en hospitales americanos hace unos
aos se debieron a la administracin de viales de 50 mL de lidocana al 2% en
lugar de manitol, debido a la apariencia similar de los envases. Si los viales de
lidocana hubieran sido de 10 mL, la administracin errnea hubiera ocasio-
nado efectos adversos en los pacientes, pero no hubiera tenido consecuencias
Ediciones Rodio 501

mortales. Otro ejemplo para minimizar las consecuencias de los errores se ba-
san en la monitorizacin para su deteccin precoz.
Fuente: hp://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/09/mapa-de-riesgos-sobre-los-errores-de.html
A partir de estos principios generales, se pueden disear e implementar unas me-

didas ms especficas para la mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos
de alto riesgo.
1. Establecer, limitar y difundir una relacin con los medicamentos de alto riesgo
disponibles en la institucin.
Los medicamentos de alto riesgo estn definidos, identificados, disponibles
y de fcil acceso para todo aquel personal sanitario que los prescribe, dis-
pensa y administra. La presencia de un nmero elevado de distintas formas
farmacuticas y concentraciones de un mismo medicamento favorece la
aparicin de errores de medicacin. Se recomienda limitar al mximo su
nmero especialmente con heparina, morfina, insulina.
Los medicamentos de alto riesgo incluidos en la Gua Farmacoteraputica
deben revisarse de manera continua para evitar errores ocasionados por
nombres parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado. Si se de-
tectan errores potenciales por estas causas es conveniente tomar medidas,
como puede ser su retirada de la Gua Farmacoteraputica o la sustitucin
por otra especialidad, el almacenamiento en lugares diferentes o el uso de
etiquetas adicionales que permita diferenciarlos.
2. Estandarizar la prescripcin y desarrollo de protocolos.
Se deben establecer protocolos de actuacin, directrices, escalas de do-
sificacin para los medicamentos de alto riesgo que incluyan normas de
correcta prescripcin, deteccin de alergias y recomendaciones especficas
que insten a evitar el uso de abreviaturas y prescripciones ambiguas.
La elaboracin y seguimiento de protocolos para estandarizacin y simpli-
ficacin de los procesos, reduce la complejidad y la variabilidad. La utili-
zacin de estos protocolos por los profesionales genera de forma autom-
tica mltiples controles a lo largo del sistema. Adems, logra disminuir la
dependencia de la memoria y permite que el personal inexperto y recin
incorporado a la plantilla pueda realizar, de manera segura, un proceso que
no le resulte familiar.
502 Ediciones Rodio

Se deben establecer Dosis Mximas para los medicamentos de alto riesgo e

incluirse en alertas informticas u rdenes preimpresas para facilitar su cono-
cimiento por mdicos y enfermeras.
En la utilizacin de contrastes se debe investigar posibles alergias al yodo y
establecer protocolos de actuacin en caso afirmativo.
Las hojas de prescripcin preimpresas ayudan en la prescripcin de los me-
dicamentos ms habituales protocolizados en situaciones concretas como por
ejemplo en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas, en procedi-
mientos complejos como por ejemplo tratamientos quimioterpicos.
3. Validacin farmacutica y dispensacin en dosis unitarias.
La integracin del farmacutico en el equipo multidisciplinar aumenta la
seguridad del proceso farmacoteraputico y el uso racional del medicamen-
to. El farmacutico reduce errores de medicacin a lo largo de todos los
procesos y especialmente en la validacin de la prescripcin mdica.
La utilizacin de sistema de dispensacin de medicamentos dosis unitaria
reduce los errores de medicacin ya que garantiza que el paciente recibe el
medicamento correcto, a la dosis correcta y para la va correcta. Para ello
es necesario que los medicamentos estn acondicionados e identificados
(nombre, dosis, lote y caducidad) hasta llegar al paciente.
4. Estandarizar preparacin y administracin.
Las concentraciones de las soluciones para infusin de medicamentos de
alto riesgo especialmente las de morfina, heparina, insulina e inotropos de-
ben estn estandarizadas en una concentracin nica que habra de ser la
que se utilice en, al menos, el 90% de los casos en toda la institucin.
Se han establecido e implantado unos criterios para el seguimiento de los
pacientes que reciben sedacin moderada, analgesia controlada por el pa-
ciente u otras perfusiones intravenosas para el tratamiento del dolor.
Este seguimiento debe reforzarse cuando el paciente recibe medicamentos
que potencian la accin de los opiceos o en pacientes de especial riesgo
(asma, pacientes obesos, apnea del sueo).
Se han establecido criterios de exclusin de pacientes para la utilizacin de
bombas de analgesia controlada por el paciente, debido a su nivel de con-
ciencia, estado fisiolgico o capacidad intelectual.
La preparacin de mezclas intravenosas de medicamentos de alto riesgo
desde una unidad centralizada en el Servicio de Farmacia minimiza los
errores en este proceso, tanto en el clculo de la dosis, su mezcla y su pre-
paracin.
La administracin de sedantes orales (por ejemplo midazolam, hidrato
de cloral) a nios como preparacin para un procedimiento (por ejemplo
RMN) la realiza exclusivamente el personal sanitario cualificado, o los pa-
dres u otros cuidadores bajo supervisin, despus de que el nio ha llegado
al centro para asegurar un seguimiento adecuado de su estado neurolgico
Ediciones Rodio 503

y respiratorio, as como la disponibilidad del equipo de resucitacin en el

caso de una depresin respiratoria.
5. Incorporar sistemas de alertas automatizadas.
Es conveniente disponer de sistemas que alerten frente a situaciones poten-
cialmente peligrosas. Estos sistemas son utilizados en prescripcin electr-
nica asistida y en sistemas de dispensacin en dosis unitaria para alergias,
sobredosificaciones e infradosificaciones, duplicidades...
Actualmente tambin estn disponibles las bombas de administracin inte-
ligentes de forma que la bomba tiene incorporado un software que incluye
un sistema de alertas de dosis mximas y mnimas permitidas, estos siste-
mas mejoran la seguridad en la administracin de medicamentos de alto
riesgo en bombas de infusin.
Los sistemas de doble chequeo y las alertas producen lo que se conoce como
fatiga de alertas por lo que es importante no sobrecargar en exceso el sis-
tema puesto perderan efectividad. Esto es, se necesita de una constante
actualizacin de estos sistemas de alerta por parte del Servicio de Farmacia.
6. Implantar prcticas de doble chequeo en la preparacin y administracin de
estos medicamentos.
La implantacin de sistemas de doble chequeo independiente en puntos
vulnerables para interceptar los errores, se basa en que es menos probable
que dos personas distintas se equivoquen al controlar el mismo proceso.
El doble chequeo debe limitarse a los puntos ms proclives a error de la
cadena de utilizacin de los medicamentos y a los pacientes de riesgo. Por
ejemplo, elaboracin de una mezcla intravenosa, programacin de bombas
de infusin y de PCA, comprobacin de dosis en pacientes peditricos y
ancianos, preparacin de citostticos...
Pese a los buenos resultados que ofrece esta medida, se ha de tener en cuen-
ta que la presencia de un nmero elevado de puntos de control disminuye
su eficacia.
El uso de sistemas con cdigos de barras ofrece un doble chequeo autom-
tico y es muy efectivo para prevenir errores en la dispensacin y adminis-
tracin.
7. Evitar el almacenamiento de soluciones concentradas de electrolitos en las
unidades de enfermera, especialmente del cloruro potsico, y de bloqueantes
neuromusculares.
La preparacin administracin errnea de soluciones concentradas de
electrolitos y de bloqueantes neuromusculares da lugar a eventos adversos
con resultados fatales en los pacientes. La eliminacin de estos medicamen-
tos de las unidades asistenciales es una de las medidas asociadas a mayor
impacto en la reduccin de estos eventos adversos.
Retirada de soluciones concentradas de electrolitos de los botiquines.
Retirada de agentes bloqueantes neuromusculares de los botiquines.
504 Ediciones Rodio

Se debe establecer su retirada en todas las unidades y excepcionalmente se

mantendrn en unidades autorizadas como por ejemplo unidades de pa-
cientes crticos, quirfanos, anestesia... separados del resto de medicamen-
tos de la unidad y con advertencias especiales de uso.
Estas soluciones deben ser evitadas en las plantas

Fuente: hp://historiasveterinarias.wordpress.com/2012/10/08/tequila-y-su-problema-hepaco/
8. Educacin a los pacientes.

Los pacientes deben participar activamente en su cuidado y deben ser in-
formados sobre los posibles errores que pueden ocurrir con los medica-
mentos de alto riesgo como por ejemplo metotrexato oral de uso semanal
en artritis reumatoide, anticoagulantes...
Se les ha de proporcionar medios que les ayuden a garantizar su utilizacin
segura tras el alta, como informacin escrita expresada en un lenguaje f-
cilmente comprensible y disponible en las principales lenguas habladas por
los pacientes atendidos en cada hospital.
El profesional farmacutico debe intervenir en el proceso de informacin al
paciente. Sobre todo en el caso de medicamentos de alto riesgo o pacientes
de alto riesgo, ej. Pacientes Polimedicados.
c) PEA: criterios de estandarizacin

La prescripcin de ordenes mdicas de tratamiento de forma manuscrita, es uno
de los puntos dbiles del proceso de utilizacin de medicamentos, por permitir pres-
cripciones incorrectas (seleccin inadecuada del medicamento, indicacin, dosis,
pautas, va de administracin, duplicidades); ilegibles (frecuentemente asociadas a
nombres similares de medicamentos, uso de abreviaturas); incompletas (omisin de
dosis, frecuencia, va de administracin, duracin tratamiento) o ambiguas; que ge-
neran errores de interpretacin y transcripcin, y tiempos de espera prolongado entre
la prescripcin y la disponibilidad de medicamentos.
La implantacin de la prescripcin electrnica (PE) reduce los errores de medica-
cin, porque elimina los errores debidos a la caligrafa de la prescripcin manuscrita
y asegura que la prescripcin est completa y en la forma correcta. Esto es particu-
larmente til cuando la prescripcin mdica se integra en la historia clnica desde
Ediciones Rodio 505

un punto de vista global (laboratorio, radiologa) y/o con sistemas de informacin

de medicamentos o de ayuda a la decisin clnica (prescripcin electrnica asistida
PEA).
La PE reestructura el modo en el que la informacin cientfica y los tratamientos
se registran y el modo de trabajo de los profesionales sanitarios.
La implantacin debe completarse con mejoras en el entorno de trabajo y fomen-
tar medidas educativas para proveer formacin continuada y entrenar adecuadamen-
te a los profesionales implicados en la cadena farmacoteraputica.
Las nuevas tecnologas aplicadas a la actividad asistencial, se presentan como he-
rramientas potencialmente importantes que pueden contribuir a la mejora de la ca-
lidad del sistema sanitario. Estas medidas aplicadas a la cadena farmacoteraputica
requieren de normalizacin, estandarizacin y consenso previo entre el equipo mul-
tidisciplinar, facilitan la comunicacin y disponer de la informacin a tiempo real en
el momento oportuno.
Una reciente Recomendacin del Consejo de la Unin Europea, basada en el tra-
bajo de varias organizaciones de reconocido prestigio, como la Alianza Mundial por
la Seguridad del Paciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) insta a los
estados miembros a fomentar el desarrollo de sistemas, procesos y herramientas ms
seguros y fciles de utilizar, recurriendo a las Tecnologas de la Informacin y comu-
nicacin (TICS) para mejorar la seguridad de los pacientes.
Es recomendable la ayuda de las nuevas tecnologas

Fuente: hp://www.dfarmacia.com/ficheros/images/4/4v21n10/grande/4v21n10-13039721tab01.gif
La implantacin de un sistema de prescripcin electrnica con sistemas de soporte

a la decisin clnica, es una estrategia prometedora para prevenir errores de medica-
cin; debido a la desaparicin del manejo de la prescripcin escrita, de su interpreta-
cin, de la trascripcin, y errores originados por la ilegibilidad y por omisin. Permite
adems automatizar actividades que son fuente de error (clculos) y normalizar acti-
vidades reduciendo la variabilidad.
506 Ediciones Rodio

Adems facilita la reduccin de la variabilidad de la prctica mdica y permite

asegurar el tratamiento farmacolgico ms adecuado al incorporar guas de actuacin
y protocolos clnicos e influyendo sobre los costes asociados a la farmacoterapia al
prescribirse el frmaco ms eficiente.
Por otra parte, permiten una mayor integracin del farmacutico en el equipo
asistencial pudiendo intervenir y colaborar con el resto del equipo en la revisin y
adecuacin del tratamiento y en la seguridad del mismo.
A pesar de las ventajas tericas y de las recomendaciones para su uso, la utilizacin
de este sistema no est an muy extendido en los hospitales espaoles ni en otros
pases ms avanzados en tecnologa mdica, debido a las dificultades propias de su
puesta en marcha: cambio en los hbitos de prescripcin, elevado coste, software de
PEA inadecuado
d) Prescripcin no electrnica: criterios de seguridad

Como hemos indicado anteriormente, aunque dentro de las prcticas seguras para
el uso adecuado de medicacin se recomienda la utilizacin de una prescripcin in-
formatizada, su elevado coste no hace posible hoy por hoy su implantacin a corto
plazo en todas las instituciones sanitarias, por lo que es necesario determinar medi-
das que contribuyan a minimizar o evitar errores provocados por una prescripcin
manual.
Las recomendaciones iran encaminadas a la elaboracin de un registro que con-
tengan todos los datos bsicos del pacientes, que permita visualizar toda la historia
farmacoteraputica del paciente durante su estancia hospitalaria y que evite la trans-
cripcin de la orden de tratamiento a otro tipo de registro
Tambin se recomienda la educacin de los profesionales de atencin hospitalaria
sobre el importante riesgo de los errores de medicacin, porque la formacin inade-
cuada puede ser un fracaso en la solucin del problema.
Medidas sugeridas
Las siguientes estrategias debern de ser tenidas en cuenta por todos los hospitales
del SSPA:
1. Asegurar que los registros de prescripcin no electrnica contengan:
a) La informacin bsica del paciente (nombre, unidad de hospitalizacin,
nmero de historia clnica, fecha de nacimiento, mdico, enfermera refe-
rente, etc.) deber ser clara y fcilmente visible para todas las prescripcio-
nes transmitidas al servicio de farmacia, o en aquellas que estn incluidas
en la historia del paciente, ya sea mediante etiquetas adhesivas o similares
sobre las copias de papel
b) Todos los impresos de prescripcin incluirn avisos visibles que destaquen
las alergias del paciente y que sirvan como recordatorio para los prescrip-
tores (inicialmente los prescriptores relacionan las alergias en los impresos
Ediciones Rodio 507

de prescripciones mdicas y posteriormente, y de manera sistemtica, el

personal de la unidad asistencial transfiere esta informacin a los sucesivos
impresos de prescripciones mdicas conforme se van necesitando.
c) Todos los impresos de prescripciones incluirn el peso del paciente para su
consideracin por los profesionales sanitarios que le atienden.
d) Contemplar los apartados:
i. Medicacin habitual: se registrar en este apartado todos los medica-
mentos que debe de tomar el paciente con pauta estandarizada (tanto la
prescrita en el hospital por diferentes especialistas, como la medicacin
que toma en casa).
ii. Medicacin PRN: medicacin opcional que se le administra al paciente
en caso de que se den las circunstancias descritas para ello, ej: si dolor.
iii. Medicacin puntual: medicacin nica que se administra al paciente en
el momento prescrito.
e) La orden de tratamiento debe de especificar: nombre completo del medica-
mento, dosis, va, duracin de la pauta, tiempo de administracin (fecha de
inicio, fecha de cese)
f) El registro debe de contemplar un apartado donde la enfermera deje regis-
trado el da y la hora en que se ha administracin el tratamiento, o en caso
de no administracin las causas que lo han motivado, de forma que se evite
la transcripcin del registro de prescripcin a otro tipo de registro distinto.)
g) El contenido y el formato del registro de administracin de medicamentos
de enfermera se estandariza y se disearan entre enfermeras y el farmacu-
tico para asegurar que son claros y distintivos, y que no tienen abreviaturas
que puedan dar lugar a errores, as como evitar que la informacin que
no sea esencial provoque errores. (p.ej. NEMNICOS informticos y otros
cdigos farmacuticos)
Prescripcin ilegible
Fuente: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Jh2991s/5.4.html
508 Ediciones Rodio

2. Para el uso adecuado del registro, la institucin debe de desarrollar una gua de
uso adecuado, donde se deben contemplar al menos los siguientes contenidos:
a) Cumplimentacin con letra legible.
b) Una lista de ABREVIATURAS PROCLIVES A ERRORES prohibidas (p.ej.
g, acrnimos de esquemas de quimioterapia, etc.) y de formas incorrectas
para la expresin de las dosis (por volumen o nmero de comprimidos,
utilizacin de coma seguida de cero para dosis enteras, o falta de cero ini-
cial para dosis inferiores a uno, etc.) en todas las prescripciones mdicas o
informacin sobre la medicacin, incluyendo prescripciones preimpresas,
hojas de registro de administracin de enfermera, etiquetas de medica-
cin, y en formatos electrnicos
c) Indicaciones de que al ingresar el paciente en el hospital o al trasladarlo a
una unidad asistencial diferente dentro del propia institucin (p. ej. tras-
lado a UCI), los mdicos debern escribir una prescripcin completa con
toda la terapia medicamentosa. No se aceptan las prescripciones de conti-
nuar con los mismos medicamentos o tomar la medicacin de casa.
d) Recomendaciones que garanticen la obtencin de una historia farmacote-
raputica completa de todos los pacientes hospitalizados o ambulatorios
cuando ingresan o acuden a consulta, que incluye los medicamentos con y
sin receta, vitaminas, plantas medicinales y sustancias de abuso.
e) Uso sistemtico de un procedimiento estandarizado para conciliar los me-
dicamentos que el paciente ha recibido antes y despus de su traslado den-
tro del centro a otra unidad asistencial o servicio diferente.
f) Premisas de uso sistemtico de un procedimiento estandarizado para con-
ciliar los medicamentos que el paciente ha estado tomando antes del ingre-
so con los medicamentos prescritos en el ingreso y al alta.
g) Para ayudar a distinguir los medicamentos con nombres similares, los m-
dicos incluirn la indicacin clnica en todas las prescripciones de los pa-
cientes ambulatorios, as como en las prescripciones si precisa (prn) (p. ej.
si dolor, si nuseas, etc.) correspondientes a los pacientes ingresados.
h) Horario estandarizado de administracin de la medicacin programada
para su aplicacin sistemtica en todas las unidades asistenciales de la ins-
titucin. Excepcin: medicamentos especficos prescritos en lactantes y ni-
os pequeos
i) Establecimiento de unos parmetros (p.ej. intervalos de hora de adminis-
tracin) para facilitar a las enfermeras la administracin de la mayor parte
de la medicacin dentro del horario normalizado establecido, incluso si la
primera dosis se administra fuera del mismo
j) Indicaciones para que las enfermeras confirmen con sus iniciales en la hoja
de registro de administracin de medicamentos manual, la realizacin de
un doble chequeo independiente de la dosis calculada por el mdico en las
prescripciones peditricas de medicamentos, antes de su administracin
Ediciones Rodio 509

k) Indicaciones para que las enfermeras confirmen con sus iniciales en la hoja
de registro de administracin de medicamentos manual la realizacin de
un doble chequeo independiente de la dosis de quimioterapia calculada por
el mdico.
3. Los protocolos vigentes, directrices, escalas de dosificacin y listas de control
para la medicacin de alto riesgo (p. ej. Citostticos, anticoagulantes, opioides,
insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio, sodio o fosfato) de-
ben de ser de fcil acceso para los mdicos, farmacuticos y enfermeras, y se
utilizan cuando se prescriben, estos medicamentos de alto riesgo.
Desarrollar prescripciones preimpresas para ayudar en la prescripcin de los
medicamentos ms habituales protocolizados en situaciones concretas (p. ej.
en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas), para procedimientos
complejos (p. ej. ingresos en unidades de atencin crtica) y para los medi-
camentos de alto riesgo (p. ej. quimioterapia donde son especialmente tiles,
ya que los esquemas de tratamiento con estos medicamentos son complejos y
cambiantes, lo que facilita la aparicin de errores).
4. El uso de protocolos logra disminuir la dependencia de la memoria y permite
que el personal recin incorporado a la plantilla pueda realizar, de manera se-
gura, un proceso que no le resulte familiar.
5. El servicio de farmacia introduce o verifica el registro de la prescripcin m-
dica en el sistema informatizado de farmacia, y los medicamentos se preparan
utilizando una copia de la prescripcin que se compara con el listado generado
por el ordenador, antes de dispensar los medicamentos.
6. El registro de prescripcin debe de estar accesible en todo momento por cual-
quier profesional sanitario.
Es importante considerar que todas estas recomendaciones se establecern como
paso intermedio hasta que la institucin tenga implantada una prescripcin electr-
nica asistida en todas sus unidades asistenciales.
Fuente: hp://salud.praccopedia.lainformacion.com/medicamentos/como-te-afecta-la-prescripcion-de-me-
dicamentos-por-principio-acvo-14450
510 Ediciones Rodio

e) Registro de la medicacin administrada: identificacin del

paciente y del medicamento
La correcta identificacin del paciente y del medicamento tambin es causa de
un amplio nmero de errores mdicos. Para evitarlo se recomiendan las siguientes
medidas:
Estandarizacin y protocolizacin. Poltica de medicamentos.
1. Los centros sanitarios, deben disponer de una poltica y unos procedimien-
tos de utilizacin de medicamentos escritos, estandarizados y homogneos,
que recojan los aspectos clave para la seguridad del paciente, de modo que
el proceso de utilizacin de medicamentos y en concreto la administracin
de los mismos, sea segura.
2. Los centros deben disponer de un procedimiento de administracin que
contemple una verificacin previa a la administracin de medicamentos.
Durante la administracin de medicamentos debe comprobarse:
a) que el medicamento coincide con la receta o la orden
b) la hora y la frecuencia de administracin con la receta o la orden;
c) la cantidad de la dosis con la receta o la orden;
d) la va de administracin con la receta o la orden; y
e) la identidad del paciente.
3. Cuando el medicamento se prepara en la unidad de atencin al paciente,
la preparacin debe realizarse inmediatamente antes de la administracin
al paciente y no de forma anticipada. En los casos en los que sta sea acon-
sejable, la medicacin preparada debe etiquetarse convenientemente indi-
cando el medicamento, dosis, fecha/hora de preparacin junto a los datos
del paciente, o bien disponindolo en un compartimento etiquetado con su
nombre.
4. En el caso de disponer de medicacin en un sistema de dosis unitarias, la
medicacin debe llegar a la unidad de hospitalizacin etiquetada por pa-
ciente, bien individualmente, bien de forma agrupada en un contenedor;
tras la recepcin, no debe mezclarse la medicacin correspondiente a pa-
cientes distintos.
5. Una vez se ha administrado la medicacin, el enfermero debe realizar el
registro en el formulario u hoja de administracin y anotar la hora de la
misma, junto con una descripcin de las incidencias que puedan haber
ocurrido, si procede.
6. Debe regularse la autoadministracin de medicamentos por parte del pa-
ciente. La administracin propia de medicamentos debe estar limitada a
aquellos casos en los que sta sea til (educacin diabetolgica, PCA, etc.).
En el resto de situaciones, la administracin la debe realizar el personal res-
ponsable del centro. En caso de autoadministracin, el paciente debe estar
adiestrado y el personal del centro debe hacer constar este hecho de forma
explcita en la historia clnica.
Ediciones Rodio 511

Sistemas de preparacin y distribucin centralizados. DOSIS UNITARIAS

Y UNIDADES DE TERAPIA INTRAVENOSA CENTRALIZADA
Los sistemas de utilizacin de medicamentos deben asegurar que el enfermero
reciba la medicacin preparada para su administracin al paciente, de forma
que la manipulacin sea mnima. Es indispensable en trminos de la seguri-
dad del paciente la utilizacin de sistemas de dispensacin individualizada de
medicamentos y la centralizacin de la preparacin de medicacin estril en
unidades de terapia intravenosa en los servicios de farmacia.
La unidad centralizada de mezclas intravenosas es, junto con el sistema de do-
sis unitarias, una de las siete medidas recomendadas por un panel de exper-
tos de la Sociedad Americana de Farmacia Hospitalaria, Asociacin Mdica
Americana y Sociedad Americana de Enfermera como prioritarias para refor-
zar la seguridad del paciente ante acontecimientos adversos relacionados con
medicamentos. La preparacin de forma centralizada y estandarizada de las
mezclas intravenosas del centro asegura la preparacin correcta segn criterios
fsico-qumicos y biolgicos, y el acondicionamiento adecuado para la conser-
vacin de la mezcla.
Dado que la preparacin centralizada en Farmacia supone, frente a la prepa-
racin individualizada en cada unidad de hospitalizacin, del mejor aprove-
chamiento de los tiempos empleados en la preparacin y una reduccin de los
costes globales, el sistema es ms eficiente.
La preparacin en la farmacia de frmulas intravenosas disminuye la posibilidad de error

Fuente: hp://es.slideshare.net/NemoPumashoncoChvez/central-de-mezclas-intravenosas
Verificacin de la trascripcin de la prescripcin mdica.

Cualquier proceso de trascripcin a una hoja que implique un posible error
debe ser verificado por una segunda persona, que compruebe la trascripcin
con la prescripcin mdica original. Este proceso ocurre habitualmente en far-
512 Ediciones Rodio

macia, al transcribir el tratamiento a una aplicacin informtica, pero tambin

en la unidad de hospitalizacin cuando se confecciona la hoja de administra-
cin de enfermera. Si bien algunos autores sugieren utilizar la propia hoja de
orden mdica para evitar errores en la trascripcin, ste procedimiento puede
implicar una mayor complejidad de ejecucin que la utilizacin de un sistema
de chequeo del proceso de trascripcin. La verificacin la debe realizar una
segunda persona que revise la prescripcin original con la transcrita; debe rea-
lizarse en cualquiera de los mbitos donde se produzca el proceso de trascrip-
cin, y en cualquier momento del da o de la noche.
La prescripcin electrnica, que se realiza directamente en una aplicacin in-
formtica, puede evitar el proceso de trascripcin; para ello es imprescindible
que este aplicativo genere de forma inequvoca las hojas o formularios elec-
trnicos que permitan la planificacin del proceso de administracin y haga
innecesario cualquier proceso de trascripcin a otro medio de la informacin
descrita en la orden mdica.
Precisin en la identificacin del paciente.
Una de las metas internacionales descritas para reforzar la seguridad del pa-
ciente de Joint Commission es la mejora en la precisin de la identificacin
del paciente. Las principales reas donde los errores de identificacin pueden
ocurrir son: procedimientos de administracin de medicamentos, flebotoma,
transfusin de sangre e intervenciones quirrgicas. Este tipo de errores afecta
por igual a todos los procesos de la atencin sanitaria, y en particular a cada
uno de los estados del proceso de utilizacin de medicamentos. Las principa-
les premisas de estas polticas deben contemplar son:
Utilizacin de lector de cdigos o al menos dos identificadores del paciente
(Ej. nombre completo y fecha de nacimiento); en este sentido el nombre de
pila, o la cama no se consideran vlidos por su alta probabilidad de error
En las Hojas de Registro de administracin manuales o electrnicas deben
aparecer de forma clara las alergias medicamentosas del paciente
Potenciar procesos repetitivos de identificacin, para evitar posibles errores
en serie debidos a la introduccin equivocada de datos en los sistemas de
informacin.
Prever la posibilidad de identificar pacientes comatosos o inconscientes.
Entrenar al personal sanitario en los aspectos de identificacin precisa de pa-
cientes. Establecer su responsabilidad en el cumplimiento de estos procesos.
Educar a los pacientes a colaborar y a identificarse repetitivamente; impli-
car a stos como garantes de su propia seguridad.
Los centros sanitarios deben disponer de polticas concretas que eviten la con-
fusin de pacientes; antes de administrar cualquier medicamento el enfermero
mdico debe confirmar con el paciente su identidad, mediante dos identifica-
dores vlidos. El proceso de identificacin debe realizarse preferiblemente con
una pulsera identificativa. La utilizacin de dispositivos electrnicos (control
por cdigos de barras radiofrecuencia) han sido ensayados y son coste-efec-
tivos. Independientemente del sistema propuesto, las organizaciones sanitarias
deben disponer de polticas activas que reduzcan la probabilidad de un error.
Ediciones Rodio 513

Control de botiquines.
Los centros sanitarios deben limitar la disponibilidad en planta de medica-
mentos de riesgo, con el fin de evitar errores graves en su administracin. Debe
prohibirse la presencia de electrolitos concentrados (cloruro potsico 2M, fos-
fato potsico 1M, acetato potsico 1M y cloruro sdico 20%) dado que su ad-
ministracin intravenosa sin diluir error produce la muerte. Este criterio se
considera una meta internacional de seguridad del paciente, en el sistema de
calidad de Joint Commission International y ha sido incorporado por la OMS
en los objetivos para mejorar la seguridad del paciente.
La medicacin en las unidades de hospitalizacin debe ser nicamente la im-
prescindible para la disponibilidad en situacin urgente. La disposicin de la
medicacin debe seguir el orden alfabtico y no mezclar medicamentos distin-
tos. El stock de medicacin en la planta debe estar definido explcitamente a
las especialidades y cantidades mnimas necesarias. Adems debe asegurarse
de que el almacenamiento de la medicacin sea seguro y est custodiado ade-
cuadamente en toda la institucin sanitaria.
Se debe revisar y mejorar peridicamente el almacenamiento de los medicamentos
para eliminar el riesgo de errores. El almacenamiento debe realizarse de modo que
tenga en cuenta el riesgo por parecido fsico de los medicamentos (frmacos look
alike) y el parecido fontico (frmacos sound alike), que pueden comprometer
la preparacin y administracin de la medicacin de forma segura.
Debe existir un control adecuado de la temperatura de las neveras mediante
un registro diario. Cualquier incidencia de rotura de la cadena de fro debe
comunicarse al farmacutico para determinar la validez de la medicacin.
Frigorfico con medicacin

Fuente: hp://www.volumac-tpa.com/hospitales/Frigorificos-medicacion
Debe existir un procedimiento para el manejo y control de la medicacin de

emergencia, especialmente los carros de paradas y la medicacin preparada en
el entorno periquirrgico. La medicacin incluida en los carros de parada debe
ser la misma en todo el centro (salvo unidades especiales), y debe asegurarse en
todo momento su operatividad y disponibilidad. Los carros de paradas deben
ser revisados diariamente y precintados para detectar cualquier manipulacin.
Debe existir un registro de la revisin firmado por el personal encargado. La
medicacin preparada en quirfano para uso en caso de emergencia debe estar
514 Ediciones Rodio

etiquetada correctamente, y preferiblemente debe dispensarse de la farmacia

lista para utilizar, para evitar errores por confusin de medicamentos.
Protocolizacin de uso de medicacin en bomba. Uso de bombas inteligen-
tes de administracin.
Una de las tecnologas de utilidad en la comprobacin automtica de la ade-
cuacin del tratamiento a administrar es la utilizacin de bombas inteligentes
de administracin de frmacos. Los dispositivos automticos de administracin
intravenosa, denominados bombas de perfusin son unos elementos programa-
bles que se utilizan en la administracin de diversos frmacos que requieren un
periodo perfusin prolongado y/o adecuada precisin en la velocidad de admi-
nistracin. La administracin con bomba de perfusin aporta, sin embargo, una
nueva fuente de error que es difcilmente interceptable antes de que alcance al
paciente. Se han descrito casos de muerte debidos a errores en la programacin
de la concentracin, velocidad de perfusin o frecuencia de administracin de
bolos de rescate. Un estudio revela que su utilizacin constituye, la causa ms
frecuente de errores en la dosificacin de frmacos intravenosos. En este tipo de
error, el ms grave sucede por despiste al programar la bomba.
La utilizacin de dispositivos inteligentes, que dispongan de un sistema de
alertas que indiquen la programacin incorrecta, permite la deteccin de cual-
quier error que implique la administracin de un frmaco por encima de los l-
mites en los que ste puede ocasionar un dao importante, y que de otro modo
pasara desapercibido hasta que se hace patente el dao sobre el paciente.
Requisito imprescindible para la utilizacin de estas bombas es la estandariza-
cin de las mezclas intravenosas, su preparacin y concentracin; al adminis-
trar cualquier frmaco la bomba debe cotejar el protocolo definido para ste
medicamento y, comprueba automticamente la adecuacin de la velocidad
a los lmites marcados. Cualquier error es detectado antes de que alcance al
paciente mediante un aviso.
Actualmente existen en Espaa distintos tipos de bombas inteligentes, que
adems de generar alertas, registran en su memoria toda su actividad, permi-
tiendo trazar completamente su utilizacin, y disponer informacin de retroa-
limentacin que permite adaptar los protocolos a la prctica habitual y carac-
terizar los incidentes registrados.
Bomba de infusin intravenosa

Fuente: hp://www.carefusion.es/medical-products/infusion/alaris-system/alaris_va_syringe_pump.aspx
Ediciones Rodio 515

Utilizacin de conexiones seguras en la administracin de medicamentos.

La administracin de medicamentos a travs de la va adecuada supone un
ltimo compromiso para la seguridad del paciente. La confusin de la va de
administracin est relacionada con un importante nmero de casos fatales,
como algunos descritos para la administracin por va intravenosa de medica-
cin oral o nutricin enteral, la administracin intravenosa de mezclas prepa-
radas para la va intratecal (normalmente con anestsicos locales que pueden
producir la muerte por toxicidad cardiaca), o la administracin por va raqu-
dea de medicacin preparada para la va intravenosa.
La utilizacin de conexiones distintas en catteres, sondas y jeringas de dis-
tintas vas de acceso es la medida ms efectiva para mejorar la seguridad del
paciente en este mbito. En nuestro pas se dispone desde hace tiempo, de je-
ringas de administracin oral no estriles, que no permiten la colocacin de
una aguja ni su administracin por un catter normal, y que, por tanto, evitan
la administracin parenteral de medicacin oral. Aunque su uso est recomen-
dado, no es habitual en los centros. Desde el ao pasado, se dispone tambin
en nuestro pas de sondas enterales y jeringas orales de gran capacidad, con
conexin distinta en color y tamao a la utilizada para la va parenteral. Estas
nuevas conexiones evitan la administracin parenteral de nutricin enteral.
Finalmente, la va de administracin intrarraqudea (intradural, epidural, intrate-
cal) dispone, en el Reino Unido, de conexiones especficas, distintas de las denomina-
das Luer-Lock que evitan la administracin equivocada con la va parenteral. Estas
conexiones se definieron como obligatorias, en el Reino Unido, para el ao 2011 en la
administracin en bolus, y para 2012 para la perfusin continua.
f) Planes de acogida: Programa docente USM

El trasvase de informacin y la comunicacin efectiva entre los profesionales sa-
nitarios es un aspecto bsico para la minimizacin de errores de medicacin. La co-
municacin del profesional sanitario con su equipo, con el paciente y con el entorno
familiar es fundamental para una asistencia sanitaria segura y de calidad.
El plan de acogida y manual del profesional, se presenta como una herramienta
til para fomentar la comunicacin interna. Es una herramienta de gestin para la
transmisin de informacin entre profesionales y diferentes mbitos de atencin.
Es importante introducir esta herramienta en la actividad diaria, con el fin unificar
criterios de actuacin, reduciendo la posibilidad de error en los diferentes eslabones
del proceso de utilizacin de los medicamentos, facilitando al personal en general y
en especial al de nueva incorporacin o con escasa experiencia las pautas a seguir en
su tarea diaria.
El objetivo del manual es convertirse en referencia que gue la labor diaria de todos
los profesionales y que sirvan de base para los de nueva incorporacin. Debe combi-
narse con formacin del personal.
516 Ediciones Rodio

Un buen plan de acogida es fundamental para evitar errores

Fuente: hp://masterguapohacker.blogspot.com.es/2012/06/
definicion-del-plan-de-acogida-del.html
Medidas sugeridas
El desarrollo y despliegue del plan de acogida para los profesionales incorporar:
a) Capacitacin de los profesionales:
Se realizar una evaluacin inicial de necesidades de formacin, entrenamien-
to y aptitudes sobre prcticas de seguridad con la medicacin de los profesio-
nales antes de participar de forma autnoma en el sistema de utilizacin de
medicamentos.
b) Formacin:
Formacin bsica respecto al uso adecuado y seguro del medicamento. Se pro-
curar tener en cuenta la Unidad a la que va destinado el nuevo profesional, en
especial los profesionales que trabajan en reas especializadas como cuidados
intensivos, pediatra y oncologa.
El plan de formacin recoger los siguientes aspectos:
Informacin sobre experiencias reales de errores en el hospital, as como de
errores publicados que hayan sucedido en otros centros.
Prcticas seguras desarrolladas destinadas a la prevencin de errores de
medicacin.
Explicacin de la cadena teraputica, desde la seleccin del medicamento y
prescripcin de ste hasta su administracin.
Protocolo a seguir en la prctica diaria
Forma de notificacin en caso de deteccin de errores de medicacin o
Reacciones Adversas a Medicamentos.
Incluir formacin especfica sobre los medicamentos de alto riesgo e inte-
racciones de medicamentos
Esta formacin ha de ser previa a la incorporacin efectiva de los nuevos profe-
sionales. Se utilizar material de apoyo (formato papel o informtico) y visitas
a las unidades de destino.
c) Rotaciones de los profesionales por otros servicios:
La rotacin se realizar con el objetivo de familiarizarse con los problemas
que pudieran surgir en otros eslabones de la cadena de la utilizacin de
medicamentos.
Ediciones Rodio 517

Los profesionales sanitarios realizarn rotacin por el servicio de farmacia

para familiarizarse con los procedimientos de registro de prescripciones,
preparacin y dispensacin de medicamentos, con la disponibilidad de re-
cursos de informacin sobre medicamentos, con las formas de acceder a
estos recursos, y con las iniciativas de seguridad en el uso de los medica-
mentos.
Los farmacuticos realizarn rotacin por las unidades asistenciales para
familiarizarse con las prcticas de prescripcin de medicamentos, con los
procedimientos de administracin de medicamentos y con la educacin del
paciente.
d) Diseo y elaboracin de un manual de acogida.
El manual de acogida para el profesional recoger:
Informacin bsica para proporcionar una visin global del centro, dar a
conocer los aspectos ms relevantes de funcionamiento y organizacin que
debe conocer el nuevo trabajador, conocer mejor el desempeo y poder tra-
bajar de forma ms eficiente, as como servir de instrumento para facilitar
su rpida integracin en la organizacin del centro, en el trabajo en equipo
y la responsabilidad en la utilizacin de los medicamentos.
El periodo de tiempo necesario para la formacin y rotacin de los profe-
sionales adaptado en funcin de la evaluacin continuada de sus necesida-
des.
Las descripciones de los puestos de trabajo de los profesionales sanitarios,
los criterios para las evaluaciones del rendimiento y la reglamentacin de
todo el personal incluyen estndares sobre responsabilidad en la seguridad
del paciente y de la medicacin.
e) Tanto la incorporacin de nuevo personal como la designacin del personal
ya contratado a otras reas de trabajo diferente a la habitual no se realizar sin
pasar por el proceso previo de acogida.
g) Medicamentos con nombres o apariencia similar

La existencia de nombres confusos de medicamentos es una de las causas ms co-
munes de error de medicacin y es una preocupacin en todo el mundo. Con decenas
de miles de medicamentos actualmente en el mercado, el potencial de error por causa
de nombres confusos de los medicamentos es importante. Esto incluye denominacio-
nes comunes y especiales (marcas registradas o nombres comerciales). Muchos medi-
camentos tienen aspecto o nombre parecidos a otros medicamentos. Contribuyen con
esta confusin la caligrafa ilegible, el conocimiento incompleto de los nombres de los
medicamentos, los productos nuevos en el mercado, los envases o etiquetas similares,
el uso clnico similar, las concentraciones similares, las formas de dosificacin, la fre-
cuencia de administracin, la falta de reconocimiento por parte de fabricantes y orga-
nismos de reglamentacin del potencial de error y la falta de realizacin de rigurosas
evaluaciones de riesgo, tanto en caso de las denominaciones comunes como de las
marcas registradas, previo a la aprobacin de los nombres para los productos nuevos.
518 Ediciones Rodio

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) public un listado

de ocho pginas con pares de nombres de medicamentos que efectivamente se ven
involucrados en errores de medicacin. Existen muchas otras combinaciones que
tienen aspectos o nombres parecidos que podran tener como resultado errores de
medicacin.
El Grupo de Expertos en Denominaciones Comunes Internacionales de la Organi-
zacin Mundial de la Salud trabaja para determinar denominaciones comunes interna-
cionales para las sustancias farmacuticas medicinales, para su aceptacin en todo el
mundo. No obstante, los nombres de las marcas son determinados por el patrocinador
del producto, y a menudo difieren bastante entre los pases. Algunos medicamentos, si
bien se comercializan bajo la misma marca o una que suena parecido, pueden contener
distintos ingredientes activos en distintos pases. Es ms, el mismo medicamento co-
mercializado por ms de una empresa podra tener ms de una marca.
Medicamentos disntos con envases parecidos

Fuente: hp://stoperroresmed.blogspot.com.es/2013_10_01_archive.html
Las marcas, tambin denominadas nombres comerciales o nombres fantasa, son

aprobadas por un organismo de reglamentacin como por ejemplo la FDA en los
Estados Unidos o el Grupo de Revisin de Nombres Fantasa (INRG)/Comit para la
Evaluacin de Productos Medicinales (CPMP) en la Unin Europea.
En los ltimos aos, durante el proceso de denominacin, las autoridades han eva-
luado el potencial de confusin de un nombre con otros medicamentos, entre otros
criterios. Tambin los fabricantes de medicamentos comenzaron a incorporar mto-
dos de evaluacin informtica y pruebas de facultativos en su proceso de desarrollo
de una marca. Aun as, continan aprobndose denominaciones nuevas similares a
otras ya existentes, y siguen sucedindose los errores de medicacin. Adems, han
surgido muchos problemas con pares de nombres de medicamentos en un pas que
representan un problema similar en otro lado. Por ejemplo, los medicamentos Losec
(omeprazol) y Lasix (furosemida) son una cuestin problemtica en todo el mundo.
Se necesita ms investigacin para desarrollar los mejores mtodos para asegurar que
las nuevas marcas y denominaciones comunes no se confundan. Adems, los organis-
mos de reglamentacin de todo el mundo y la industria farmacutica mundial deben
hacer ms nfasis en las cuestiones de seguridad asociadas con los nombres de los
medicamentos.
Ediciones Rodio 519

Las recomendaciones se centran en asegurar la legibilidad de las recetas, mediante

una mejora de la caligrafa y la impresin, o el uso de rdenes preimpresas o rece-
tas electrnicas. Exigir que las rdenes de medicamentos y recetas incluyan tanto la
marca como la denominacin comn, la forma de dosificacin, la concentracin, las
instrucciones e indicaciones de uso puede resultar til para diferenciar los medica-
mentos de aspecto o nombre parecidos.
Exigir la lectura posterior y la aclaracin de las rdenes orales y mejoras en la
comunicacin con los pacientes son otras formas importantes de reducir el potencial
de error.
Otras recomendaciones dirigidas a minimizar la confusin de denominaciones
incluyen la realizacin de un anlisis peridico de los nombres de los productos nue-
vos, la separacin fsica de los medicamentos con aspecto o nombre parecidos en
todas las reas de almacenamiento, la inclusin tanto de la marca como de la deno-
minacin comn en las rdenes de medicamentos para ofrecer una redundancia, y la
utilizacin de tamaos de letra mezclada (maysculas y minsculas) al escribir (por
ej., DOPamina en comparacin con DoBUTamina), para hacer nfasis en las diferen-
cias entre los nombres de los medicamentos. Tambin se recomienda la capacitacin
y educacin de los profesionales de atencin sanitaria sobre medicamentos de aspec-
to o nombre parecidos y el importante riesgo de errores de medicacin, porque la
educacin inadecuada de los profesionales de atencin sanitaria puede ser un factor
contribuyente al fracaso en la solucin de este problema. Al incorporar medidas como
estas, las organizaciones de atencin sanitaria pueden disminuir en gran medida el
riesgo de errores de medicacin por este tipo de medicamentos.
Si bien muchos errores debidos a medicamentos de aspecto o nombre parecidos
ocurren en hospitales, el problema es al menos igual de grave en entornos de atencin
ambulatoria, que requieren el mismo grado de rigor en la implementacin de estrate-
gias de reduccin de riesgos.
Medidas sugeridas
Las siguientes estrategias debern ser tenidas en cuenta por los hospitales del SSPA
1. Garantizar que las organizaciones de atencin sanitaria identifiquen y admi-
nistren activamente los riesgos asociados con los medicamentos de aspecto o
nombre parecidos mediante:
La revisin anual de este tipo de medicamentos en su organizacin.
La implementacin de protocolos clnicos para:
Minimizar el uso de rdenes orales y telefnicas.
Hacer nfasis en la necesidad de leer atentamente la etiqueta cada vez
que se tiene acceso a un medicamento, y otra vez antes de su adminis-
tracin, en vez de confiar en el reconocimiento visual, la ubicacin u
otras pautas menos especficas.
Hacer nfasis en la necesidad de verificar el propsito del medicamento
en la receta u orden, y, antes de administrarlo, verificar que haya un
diagnstico activo que coincida con el propsito o la indicacin.
520 Ediciones Rodio

Incluir tanto la designacin comn como la marca del medicamento en

las rdenes y etiquetas de los medicamentos, con la designacin comn
cerca de la marca, y con letras ms grandes.
La elaboracin de estrategias para evitar la confusin o interpretacin inco-
rrecta causada por recetas u rdenes de medicamentos ilegibles, incluyendo
las que:
Requieren la impresin de los nombres y las dosis del medicamento.
Hacen nfasis en las diferencias en el nombre del medicamento utilizan-
do mtodos tales como la mezcla de maysculas y minsculas.
Los nemnicos de los medicamentos deben disearse para que no apa-
rezcan en la misma pantalla del ordenador medicamentos con nombres
similares.
El almacenamiento de los medicamentos problemticos en sitios separados
o en orden no alfabtico, como por ejemplo por nmero de recipiente, en
estantes o en dispositivos de dispensacin automtica.
La utilizacin de tcnicas tales como negrita y colores diferentes para re-
ducir la confusin asociada con el uso de nombres similares en etiquetas,
recipientes de almacenamiento y estantes, pantallas de ordenador, disposi-
tivos de dispensacin automtica y registros de administracin de medica-
mentos.
La elaboracin de estrategias para involucrar a pacientes y cuidadores en la
reduccin de riesgos a travs de:
Entregar a pacientes y cuidadores informacin escrita sobre los medica-
mentos, incluidas las indicaciones del medicamento, la denominacin
comn y la marca, y los posibles efectos secundarios del medicamento.
Elaborar estrategias para incluir a los pacientes con trastornos de vi-
sin, diferencia de idiomas y conocimientos limitados de la atencin
sanitaria.
Prever la revisin de los medicamentos dispensados por parte del far-
macutico, junto al paciente, para confirmar las indicaciones y la apa-
riencia esperada, en especial al dispensar un medicamento que se sabe
que tiene un nombre problemtico.
La garanta de cumplimiento de todos los pasos del proceso de adminis-
tracin de medicamentos por parte de personas calificadas y competentes.
Medicamentos con envases muy parecidos

Fuente: hp://www.isaude.net/es/nocia/5513/
salud-publica/anvisa-permite-a-los-tecnicos-para-la-
deteccion-de-medicamentos-falsificados
Ediciones Rodio 521

2. Incorporar educacin sobre medicamentos con el potencial de tener aspecto o

nombre parecidos en el plan de estudios, orientacin y desarrollo profesional
permanente para los profesionales de atencin sanitaria.
Garantizar que en la adquisicin de medicamentos se incorporen las con-
sideraciones respecto a este tipo de medicamentos a tener en cuenta y las
pruebas del usuario en el proceso de adquisicin del producto nuevo.
522 Ediciones Rodio

Tema 78
Duelo: Caractersticas y tipos de
duelo. Fases del duelo. Manejo del
duelo. Duelo anticipado en pacientes
terminales y familiares. Atencin
despus de la muerte
ndice esquemtico
1. Introduccin
2. Duelo: Caractersticas y tipos de duelo
3. Fases del duelo
4. Manejo del duelo
5. Duelo anticipado en pacientes terminales y familiares
6. Atencin despus de la muerte
524 Ediciones Rodio

Tema 78. Duelo: Caractersticas y tipos de duelo
1. INTRODUCCIN
Este capitulo aborda el tema del duelo en su totalidad tratando los diferentes tipos
y sus definiciones. Se realiza un acercamiento del modelo Kbler-Ross, para describir
el duelo anticipado en pacientes terminales y familiares.
El dolor por la prdida de nuestros seres queridos, forma parte de nuestra condi-
cin como especie humana, est enclavado en nuestra herencia como seres racionales.
La atencin y cuidados del paciente en situacin terminal tiene como objetivos
principales; intervenir en el cuidado de los sntomas, garantizar el control de la au-
tonoma, defender los derechos de la persona, proporcionar compaa, asegurar los
valores y estilos de vida, considerar la particularidad, lograr el bienestar, la calidad de
vida, la continuidad de los cuidados. Todo ello se podra definir en varias palabras:
Dar una muerte digna a la persona.
2. DUELO: CARACTERSTICAS Y TIPOS DE DUELO

Se define duelo como el conjunto de manifestaciones fisiolgicas, intelectuales,
emocionales, conductuales y espirituales que se manifiestan como consecuencia de
una perdida.
Segn la Real Academia de Lengua la palabra duelo se define de las siguientes
maneras:
1. Dolor, lstima, afliccin o sentimiento.
2. Demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por
la muerte de alguien.
3. Reunin de parientes, amigos o invitados que asisten a la casa mortuoria, a la
conduccin del cadver al cementerio o a los funerales.
En ninguna otra situacin como en el duelo, el dolor producido es TOTAL: Es un do-
lor biolgico (duele el cuerpo), psicolgico (duele la personalidad), social (duele la socie-
dad y su forma de ser), familiar (nos duele el dolor de otros), y espiritual (duele el alma).
La finalidad de un duelo es dar expresin y cauce sano a los sentimientos, serenar
el sufrimiento dominando la pena de la separacin, aceptar la realidad de la muerte y
amar al fallecido, con un nuevo lenguaje de amor. El periodo de duelo por lo general
dura de uno a tres aos.
Tipos de duelo
Existen varios tipos de duelo:
Saludable o positivo
La persona tiene que reincorporarse al mundo a partir de una nueva identidad,
en el cual no est incluido el ser querido fallecido, lo que no significa que se
Ediciones Rodio 525

vaya a olvidar. Las caractersticas fsicas y psicolgicas que se pueden presentar

en un duelo normal:
Sentimientos Pensamientos
Tristeza Incredulidad
Enfado Confusin
Culpa Preocupacin
Ansiedad Alucinaciones breves y fugaces
Soledad Sentimiento de presencia
Fatiga
Impotencia
Anhelo
Alivio
Insensibilidad
Confusin
Conductas Fisiolgicos
Soar con el fallecido Opresin en el pecho
Evitar recuerdos Sensacin de presin en la garganta
Suspirar Sensibilidad al ruido
Llorar Falta de aire
Atesorar objetos que le pertenecan Falta de energa
Buscar a la persona fallecida Sequedad de boca
Un gran nmero de personas presentan reacciones de tristeza de muy diversa
intensidad, las reacciones ms profundas no deben de recibir el diagnstico de
depresin.
Emergente.
El sufrimiento aparece por etapas, fechas o circunstancias.
Anticipado.
Precedido con tiempo y pleno conocimiento de la situacin, permite prepa-
rarse anmicamente. Este tipo de duelo es frecuente cuando el ser querido se
encuentra en situacin terminal, aunque no haya fallecido, es una forma de
adaptacin a lo que va a llegar
Retardado.
Es un duelo inhibido o reprimido. Se puede tener una reaccin emotiva en el
momento de la perdida, pero no va en proporcin con el significado de la perdi-
da de un ser querido. La persona experimenta sntomas y conducta que le causan
dificultades y sufrimiento, pero no las relaciona con la prdida del ser querido.
Crnico.
Es un pesar inusitadamente intenso que no disminuye con el tiempo y, por lo
tanto, se transforma en una manera de ser. El duelo se queda como pegado en
526 Ediciones Rodio

el dolor, pudindose arrastrar durante aos, unidos muchas veces a un fuerte

sentimiento de desesperacin.
Patolgico.
El duelo anormal puede presentarse de diversas maneras, que va desde el retra-
so del duelo, o la ausencia de este, hasta un duelo muy intenso y prolongado.
Negado.
Es la ausencia de la expresin del duelo en el momento de la perdida. Adquiere
la forma de no sentir el dolor, bloquear los sentimientos que estn presentes.
A veces se refuerza esta actitud evitando pensamientos dolorosos. Idealizar al
difunto, evitar las cosas que le recuerdan a l o a ella, y consumen alcohol, dro-
gas, o psicofrmacos son otra manera en que la gente refuerza la negacin.
Extraordinario.
Ocasionado por situaciones crticas de la muerte; aborto, suicidio, homicidio,
tortura, cuerpos sin aparecer, guerras, etc.
Entre las manifestaciones externas del duelo cabe destacar: fsica, emocional, cog-
noscitiva, conductual, social y espiritual.
3. FASES DEL DUELO

Se desarrolla en 5 etapas:
1 etapa: Sentimiento de vaco y negacin.
2 etapa: Conciencia de la perdida, choque y desorganizacin.
3 etapa: Sentimiento de culpa.
4 etapa: Reajustar.
5 etapa: Recuperacin y sanacin.
1 etapa: Sentimiento de vaco y negacin

Sus caractersticas son:
Oleadas de angustia aguda, agitacin, llanto, sensacin de ahogo, incredulidad,
confusin, inquietud, respiracin suspirante, vaco en el abdomen, pensamientos ob-
sesivos y algunos sntomas fsicos: debilidad muscular, temblor incontrolable, perple-
jidad, mareos y palpitaciones.
2 etapa: Conciencia de la prdida, choque y desorganizacin

Ansiedad de separacin, estrs prolongado, agresividad, impotencia, frustracin,
hipersensibilidad, trastornos del sueo, miedo a la muerte, comportamiento de bs-
queda, sentir la presencia del muerto.
Ediciones Rodio 527

En esta etapa llena de conflictos surge la culpa real o imaginaria. La culpa puede
tomar varias formas:
Recapacitar de lo ilgico que es sentir culpa por algo que no podemos contro-
lar como es la muerte, disminuir la culpa y allanara el camino para la resolu-
cin de un duelo sano.
A medida que los sntomas y reacciones iniciales gradualmente pierden su intensi-
dad y la persona acepta intelectualmente la nueva situacin, comienza la segunda etapa.
3 etapa: Sentimiento de culpa

Repaso obsesivo de los acontecimientos pasados, aislamiento, impaciencia, fatiga
y debilidad, necesidad de sueo aumentada, desesperacin, desamparo, impotencia.
Sentirse culpable de estar vivo. Auto acusaciones. Culpa fantasiosa
4 etapa: Reajustar
Reconstruir la forma de ser, retomar el control de la propia vida, disminucin
gradual del estrs, aumento de energa fsica y emocional.
La persona realiza un balance entre lo que ha perdido y lo que le queda y lo que
ha aprendido.
5 etapa: Recuperacin y sanacin

En esta etapa la persona toma nuevamente el control sobre la vida. Es tiempo de
dejar partir e iniciar nuevas relaciones.
El sufrimiento pasado debe servir como un estimulo para evolucionar y abrirse
a los dems. Por eso es importante vivir a fondo las cuatro primeras etapas, antes de
pasar a la quinta.
Es posible volver a la vida, volver a amar, y volver a sonrer.
4. MANEJO DEL DUELO

Aunque al principio parece imposible se tiene que aprender a vivir sin esa persona,
se logra al final del duelo. Aceptar que uno es independiente, y que la vida continua,
existen otras personas alrededor que lo necesitan:
La persona debe enfrentar el presente y aceptar su pasado de esta manera consi-
gue poder proyectar un futuro. El individuo debe recuperar el inters por la vida.
528 Ediciones Rodio

Las diferentes etapas del duelo, lleva un tiempo, es inevitable que la persona se
sienta mal, y esto debe ser considerado como normal, las tareas cotidianas al
principio cuesta mucho esfuerzo mental y fsico de llevarlas a cabo, la persona
debe ser consciente que es una etapa que pasar.
El dolor no se debe esconder, se debe de expresar y compartirlo, poder des-
ahogarse.
Seguir los rituales de funeral, ir al tanatorio, ayudan a sobrellevar los primeros
momentos de la prdida. Conservar objetos de la persona fallecida, suele ser
positivo para algunas personas y para otras no tanto, se debe hacer lo que se
considere mejor en ese momento.
Para poder desahogarse es muy importante hablar de lo sucedido y del muerto,
no es positivo tratar de olvidarlo.
Existe una tendencia natural en el ser humano para eliminar el sufrimiento,
y para ello hay una tendencia a ingerir frmacos, hay que hacer frente a la
realidad y para ello hay que hacerlo en plenitud de nuestras facultades fsicas
y psicolgicas.
En estas fases no es bueno el aislamiento, la compaa de familiares y amigos
ayudan a expresar los pensamientos negativos.
La etapa del duelo es un momento de confusin y en esta fase se debe de evitar
tomar decisiones importantes y transcendentales para la persona, como por
ejemplo adquirir una propiedad, tener descendencia.
5. DUELO ANTICIPADO EN PACIENTES TERMINALES Y

FAMILIARES
La situacin terminal se define como el momento donde la enfermedad terminal
se encuentra entre enfermedad incurable avanzada y la situacin de agona.
La enfermedad incurable avanzada, es de curso progresivo, gradual, con diverso
grado de afectacin de la autonoma y de la calidad de vida, con respuesta variable al
tratamiento especfico, que evolucionar hacia la muerte a medio plazo.
La enfermedad terminal, en fase evolutiva e irreversible con sntomas mltiples,
impacto emocional, prdida de autonoma, con muy escasa o nula capacidad de res-
puesta y con un pronstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de
fragilidad progresiva.
Situacin de agona. La que precede a la muerte cuando sta se produce de forma
gradual, y en la que existe deterioro fsico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia
de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relacin e ingesta y prons-
tico de vida en horas o das.
Segn la OMS, se define cuidados paliativos como la asistencia que mejora la ca-
lidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
Ediciones Rodio 529

enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y alivio del sufri-

miento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento
del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales.
Los cuidados paliativos no deben limitarse a los ltimos das de vida, sino aplicar-
se progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en funcin de las necesida-
des de pacientes y familias. Los cuidados paliativos se pueden administrar en el medio
hospitalario y en el medio domiciliario.
Los objetivos de los cuidados paliativos son:
Colaborar al curso natural de la enfermedad, no se pretende ni precipitar ni
prolongar la muerte.
Integrar los campos psicosociales y espirituales al cuidado del paciente.
Facilitar sistemas de soporte a los pacientes para vivir de una forma activa has-
ta la muerte.
Afianzar la vida y asumir la muerte como una fase ms del ciclo vital.
Proporcionar unos cuidados precoces en el curso de la enfermedad, de forma
conjunta con otros tratamientos que pueden alargar la calidad de vida, tales
como quimioterapia o radioterapia, e incluir aquellos estudios precisos para
entender mejor y manejar situaciones clnicas dificiles.
Facilitar aplacamiento del dolor y otros sntomas.
Dar soporte a la familia para acomodarse durante toda la fase la enfermedad,
y posteriormente en el duelo. En esta fase el paciente presenta las siguientes
necesidades alteradas:
Nutricin e hidratacin
En la situacin terminal de la enfermedad, frecuentemente se manifiesta anore-

xia, caquexia y falta de apetito. Un paciente terminal presenta un metabolismo basal
alterado y las necesidades energticas disminuyen, no precisa la misma cantidad de
alimento que una persona sana.
La falta de apetito en el enfermo terminal provoca una situacin de ansiedad en la
familia, se debe explicar esta situacin y cual es la causa. Nivel de hidratacin man-
tenida: agua, leche, zumos e infusiones. Disminuir la falta de apetito del paciente;
suprimir ciertos olores. Acomodar los horarios de comida a las rutinas del paciente.
Acomodar la ingesta de alimentos al apetito del paciente. Favorecer las comidas tritu-
radas, de esta manera permite la deglucin.
Cuando la enfermedad avance, las necesidades del paciente de alimentarse e hi-
dratarse disminuyen, y en determinadas circunstancias slo es preciso una buena hi-
giene de la boca e hidratacin de los labios.
530 Ediciones Rodio

Eliminacin de los productos de desecho del organismo

El trastorno ms frecuente en los pacientes terminales es el estreimiento, como
consecuencia de la administracin de determinados frmacos que se emplea para mi-
tigar el dolor como la morfina, la falta de movilidad y la propia debilidad del paciente.
Nivel de hidratacin mantenida: agua, leche, zumos e infusiones, para conseguir
heces ms blandas. Proporcionar intimidad al paciente, a la hora de evacuar.
Paciente que presenten incontinencia urinaria y/o rectal, hay que extremar las
medidas de higiene y proteccin de la piel.
Evitar superar las 48-72 horas sin evacuar, las heces se vuelven duras, dando
lugar a la formacin de fecalomas.
Ejecutar tcnicas de movilizacin del paciente, para prevenir el estreimiento.
Moverse y mantener una postura adecuada

Es fundamental en este tipo de pacientes mantener una buena postura mientras se
encuentran encamados para evitar la aparicin de lceras por presin.
Estas lceras se producen a consecuencia de una presin mantenida en determi-
nadas zonas sobre una superficie ms o menos dura. Las zonas ms frecuentes de apa-
ricin de estas lesiones son en las prominencias seas como tobillos, talones, rodillas,
pelvis y cxis.
Es fundamental la prevencin, una vez que aparecen estas lceras son difciles de
tratar.
Conservar una alineacin corporal y distribucin del peso de forma adecuada, e
impidiendo el contacto directo con las prominencias seas entre s. Prevenir el movi-
miento de arrastre.
En posicin de decbito lateral no sobrepasar un ngulo de 30.Disminuir la pre-
sin en los puntos de riesgo mediante:
Cambios posturales: es la medida preventiva primordial cuando el paciente no
puede movilizarse por s solo. Se modifica la posicin del enfermo cada 2 3 ho-
ras, siguiendo un ciclo programado para impedir la lesin en las zonas de riesgo.
Paciente encamado: decbito supino, decbito lateral y decbito prono.
Sueo y descanso
En este tipo de pacientes es muy frecuente las alteraciones del ritmo circadiano; el
reposo y el descanso son aspectos muy importantes ya que permiten un cierto grado
de recuperacin del cansancio del enfermo.
Emplear tcnicas de relajacin mediante la musicoterapia o masaje.
Proporcionar un espacio tranquilo, temperatura agradable, sin ruidos, ilumina-
cin adecuada.
Ediciones Rodio 531

Proporcionar una bebida caliente, leche o infusin, inducen el sueo.

Dar la posibilidad al individuo que se sincere y expresar su malestar y miedos, re-
duce el nivel de estrs y angustia. Sentirse acompaado, y la seguridad de que siempre
hay alguien pendiente de l, facilita conciliar el sueo.
Mantenimiento de la higiene personal y proteccin de la piel

Es fundamental una buena higiene personal del paciente y mantener la integridad
tisular, as evitaremos la aparicin de problemas.
Proporcionar masajes agradables, ayudan al retorno venoso y a tranquilizar al
paciente.
Fomentar una piel limpia, sin humedades y con buen nivel de hidratacin,
usando gel neutro para el aseo cotidiano. Emplear empapaderas que actan
absorbiendo la humedad.
Las curas de las fstulas o de lesiones tumorales es funcin del personal de
Enfermera.
Mantener un buen nivel de higiene buco-dental, es un problema frecuente en
este tipo de pacientes, una higiene deficiente desencadena problemas e impe-
dimento para comunicarse y alimentarse. Realizar cepillado de los dientes y
lengua, utilizando un dentfrico y cepillo suave para evitar la irritacin o lesin
de la mucosa.
La aparicin de la xerostoma, o boca seca, se puede aliviar ofreciendo lquidos
a pequeos sorbos, realizando enjuagues tras las comidas.
Hidratacin de los labios, empleando cremas labiales o hidratantes. No se reco-
mienda el uso de vaselina, ya que puede aumentar la sequedad.
Comunicarse con otras personas, creencias, valores personales

Evitar la prdida paulatina de autonoma e independencia, que provocan tanto
en l paciente como en su entorno ms cercano, un grado elevado de miedo,
ansiedad, malestar y preocupacin.
Promover y ayudar al individuo a tomar una determinacin sobre su enferme-
dad y cuidados.
Conservar la autonoma e independencia del individuo, motivar a la persona
para realizar las tareas que pueda llevar a cabo. Auxiliar al paciente con distin-
tos dispositivos como andadores, sillas de ruedas, etc.
Respetar las creencias religiosas del paciente, facilitando la practica de las mismas.
Segn la a Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos, se define cuidados paliativos
como:
Los cuidados paliativos se basan en una concepcin global, activa y viva de la
teraputica, que comprende la atencin de los aspectos fsicos, emocionales, sociales y
espirituales de las personas en situacin de enfermedad terminal: siendo los objetivos
532 Ediciones Rodio

principales el bienestar y la promocin de la dignidad y autonoma de los enfermos

y su familia, y los medios teraputicos, el control de sntomas, el apoyo emocional y
la comunicacin cuando estemos delante de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento especfico y con
una muerte previsible a corto plazo, causada ya sea por un cncer, SIDA o cualquier
otra enfermedad crnica y progresiva.
En las fases finales de la enfermedad, en las que el tratamiento es predominante-
mente paliativo, puede existir un espacio para el intento destinado a las medidas cura-
tivas. La transicin de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y debe
basarse en las necesidades individuales de la persona ms que en un plazo concreto
de supervivencia esperada.
Por otro lado, el duelo puede requerir atencin durante una fase prolongada.
Loscuidados paliativosdeben comenzar en las fases tempranas del diagnstico de la
enfermedad que amenaza lavida, simultneamente con los tratamientos curativos.
El modelo Kbler-Ross, comnmente conocido como las cinco etapas de la muer-
te, fue presentado por primera vez por la psiquiatra suizo-estadounidense Elisabeth
Kbler-Ross.
Originalmente aplic estas etapas a las personas que sufren enfermedades termi-
nales, y luego a cualquier prdida catastrfica, esto puede incluir eventos significati-
vos en la vida tales como la muerte de un ser querido, divorcio, drogodependencia, un
diagnstico de infertilidad, etc.
Estas etapas de duelo anticipado no necesariamente tienen que darse en el mismo
orden:
1. Negacin.
Me siento bien, esto no me puede estar pasando, no a m.
La negacin es solamente una defensa temporal para el individuo. Este senti-
miento es generalmente reemplazado con una sensibilidad aumentada de las
situaciones e individuos que son dejados atrs despus de la muerte.
Ediciones Rodio 533

2. Ira.
Por qu a m? No es justo!, cmo me puede estar pasando esto a m?.
Una vez en la segunda etapa, el individuo reconoce que la negacin no puede
continuar. Debido a la ira, esta persona es difcil de ser cuidada debido a sus
sentimientos de ira y envidia. Cualquier individuo que simboliza vida o ener-
ga es sujeto a ser proyectado resentimiento y envidia.
3. Negociacin.
Dios, djame vivir al menos para ver a mis hijos graduarse, har cualquier
cosa por un par de aos ms
La tercer etapa involucra la esperanza de que el individuo puede de alguna ma-
nera posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la negociacin por una vida
extendida es realizada con un poder superior a cambio de una forma de vida
reformada. Psicolgicamente, la persona est diciendo: Entiendo que voy a
morir, pero si solamente pudiera tener ms tiempo....
4. Depresin.
Estoy tan triste, por qu hacer algo?; voy a morir, qu sentido tiene?;
extrao a mis seres queridos, por qu seguir?
Durante la cuarta etapa, la persona que est muriendo empieza a entender la
seguridad de la muerte. Debido a esto, el individuo puede volverse silencioso,
rechazar visitas y pasar mucho tiempo llorando y lamentndose. Este proceso
permite a la persona moribunda desconectarse de todo sentimiento de amor
y cario. No es recomendable intentar alegrar a una persona que est en esta
etapa. Es un momento importante que debe ser procesado.
5. Aceptacin.
Esto tiene que pasar, no hay solucin, no puedo luchar contra la realidad,
debera prepararme para esto.
La etapa final llega con la paz y la comprensin de que la muerte est acercn-
dose. Generalmente, la persona en esta etapa quiere ser dejada sola. Adems,
los sentimientos y el dolor fsico pueden desaparecer. Esta etapa tambin ha
sido descrita como el fin de la lucha contra la muerte.
Fases del duelo ancipado en pacientes terminales y familiares
1. Negacin 5. Aceptacin
2. Ira 3. Negociacin
4. Depresin
6. ATENCIN DESPUS DE LA MUERTE

En la atencin despus de la muerte, al asistir al fallecido siempre hay que rea-
lizarlo con dignidad y respeto. La comprobacin del fallecimiento de la persona se
lleva a cabo mediante un EEG y valoracin por parte de un facultativo. El cuerpo del
534 Ediciones Rodio

fallecido se posiciona en la cama con una almohada bajo la cabeza, mantenindola

ligeramente elevada para evitar la hemorragia la hipstasis sangunea posmortem. Se
debe avisar e informar con tacto y respeto a los familiares de la muerte del familiar.
Antes que aparezca el rigor mortis hay que posicionar el cuerpo. El rigor mortis
es el resultado de la reaccin qumica en los msculos el glucgeno se coagula y se
produce cido lctico. Ocurre despus de la muerte va desde la mandbula, tronco y
extremidades.
Preparar el equipo para amortajar, vendas de gasa, algodn, etiquetas de identi-
ficacin, bolsas para guardar las pertenencias del cadver, sudario. Aislar el cadver,
retirar ropa de cama y del paciente, as como apsitos, sondas y otros dispositivos.
Alinear el cuerpo, cerrar los prpados, colocar prtesis dental si es posible y elevar
ligeramente la cabecera de la cama.
Presionar ligeramente el abdomen, taponar cavidades y sellar incisiones. Realizar
la higiene parcial o totalmente el cadver. Identificar al fallecido con etiquetas en el
trax y extremidades inferiores.-Depositar el cuerpo del fallecido dentro del sudario.
Retirar todo el equipo utilizado y guardar las pertenencias del fallecido en una bolsa
identificada para ser entregados a los familiares.
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252Fwww.hiru.com%252Farte%252Fpablo-ruiz-picasso%3B448%3B346
Fuente ilustracin 2: Ciencia y Caridad. Picasso.
https://www.google.es/search?q=cuidados+paliativos&biw=1366&bi-
h=627&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=9tYVVJvQIKXn7AaU3I-
FY&sqi=2&ved=0CAYQ_AUoAQ#tbm=isch&q=Ciencia+y+Ca-
ridad.+Picasso).&facrc=_&imgdii=_&imgrc=854T6XZZOLevm-
M%253A%3B0Mr1R5g7MTmNjM%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.
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TEMA 73
Beker W.ORL II Edicin. Mosby/Doyma
Diccionario Mosby de la Salud. Madrid. 1996.
Gonzalo Cano M E. Ventilacin mecnica bsica.
546 Ediciones Rodio

Guardia J. Grau JM. Net A. Medicina interna fundamental. Springer Barcelona

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Master de Enfermera Anatomo- Fisiologa II. Masson. Barcelona 2003.
Piriz Campos, R.de la Fuente Ramos, M.Enfermeria Mdico-Quirrgica.
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www. centro de humanizacin de salud. es
www. aecc. es
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Temario Especfico Volumen 4

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Tema 62. Conceptos de autonoma, fragilidad, vulnerabilidad, dependencia, disca-

Tema 67. Plan integral de atencin a la accidentabilidad en Andaluca....................... 145

Tema 68. Proceso asistencial de diabetes. II Plan integral de diabetes de Andaluca.

El equipo editorial de Ediciones Rodio, con ms de 20 aos de experiencia en el sector

1. Introduccin y epidemiologa de la incontinencia urinaria

1. INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA DE LA INCONTINENCIA

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2. ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SUELO PLVICO

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3. CLASIFICACIN ENFERMERA DE LAS INCONTINENCIAS

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Si cumple criterios del apartado 2 de la tabla anterior se hace una aproximacin al

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Ejercicios de pesas vaginales: se introduce un pequeo cono en la vagina y se

Absorbente da Absorbente noche Absorbente super-noche

De 600 a 900 ml De 900 a 1200 ml Ms de 1200 ml

Tipo o forma del absorbente

Rectangular Anatmico Anatmico elstico

Compresas rectangulares Compresas anatmicas Braga-paal

Talla del absorbente

Talla pequea Talla mediana Talla grande

Cintura de 50 a 80 cm Cintura de 75 a 125 cm Cintura de 100 a 150 cm

Eleccin del absorbente

Capacidad Tipo Talla Absorcin

Pequea (50-80 cm cintura)

Grande (100-150 cm cintura)

Anatmico y rectangular nica

Mediana (70-110 cm cintura)

Permetro Capacidad Unidades/ Horario de

Ambulante Urinaria leve Rectangular

Dependencia, desde la visin sanitaria, hace referencia a la situacin mental o f-

2. PREVENCIN DE LA DEPENDENCIA Y PROMOCIN DE

2.1. Deteccin de paciente frgil

Cuestionario del Woodside Health Center (Balber et al.)

En el segundo caso cuando existe precoz o incipientemente una prdida funcional,

2.3. Abordaje de los cuidados

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