You are on page 1of 6

DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

a. Nama : SUANDI
b. Nip : 19800405 201407 1006
c. Pangkat/GOL.Ruang : Pengatur Muda / II a
d. Jabatan /pekerjaan : Asisten Apoteker
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Ngulak
f. Tempat ,tanggal lahir : Jud II (MUBA) /05 April 1980
g. Jenis kelamin : Pria
h. Agama : Islam
i. Alamat : Dusun III Desa Ngunang Kec Sanga Desa

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI

No Nama Tanggal lahir Tanggal Alamat Tanda Ket


perkawinan tangaan
1 2 3 4 5 6 7
1 MIRA 24-03-1982 21-12-2003 Ngunang
HARTATI

B. ANAK

No Nama Jenis Tanggal lahir Nama ayah / ibu Ket


kelamin
1 2 3 4 5 6
1 PUTRI ANDIRA WANITA 29-09-2004 SUANDI/MIRA
ANGGELICA HARTATI

2 M.RAFAEL DWI PRIA 10-07-2009 SUANDI/MIRA


AZIZ HARTATI

Mengetahui Ngulak, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Ngulak

SHOLIHIN,SKM.MM SUANDI
NIP.197702141997031004 NIP.198004052014071006
DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
a. Nama : MIRA HARTATI
b. Nip : 19800324 201408 2002
c. Pangkat/GOL.Ruang : Pengatur Muda / II a
d. Jabatan /pekerjaan : Perawat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Ngulak
f. Tempat ,tanggal lahir : Air Balui (MUBA) /24 Maret 1982
g. Jenis kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Dusun III Desa Ngunang Kec Sanga Desa

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

No Nama Tanggal lahir Tanggal Alamat Tanda ket


perkawinan tangaan
1 2 3 4 5 6 7
1 SUANDI 04-05-1980 21-12-2003 Ngunang

B. ANAK

No Nama Jenis Tanggal lahir Nama ayah / ibu ket


kelamin
1 2 3 4 5 6
1 PUTRI ANDIRA WANITA 29-09-2004 SUANDI/MIRA
ANGGELICA HARTATI

2 M.RAFAEL DWI PRIA 10-07-2009 SUANDI/MIRA


AZIZ HARTATI

Mengetahui Ngulak, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Ngulak

SHOLIHIN,SKM.MM MIRA HARTATI


NIP.197702141997031004 NIP.198203242014082002
DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

a. Nama : SITI AISYAH


b. Nip : 19790816 201407 2003
c. Pangkat/GOL.Ruang : Pengatur muda / II a
d. Jabatan /pekerjaan : Perawat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Ngulak
f. Tempat ,tanggal lahir : Ulak Paceh (MUBA) /16 Agustus 1979
g. Jenis kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Dusun III Desa Ngulak II Kec Sanga Desa

II. SUSUNAN KELUARGA

C. SUAMI

No Nama Tanggal Tanggal Alamat Tanda Ket


lahir perkawinan tangaan
1 2 3 4 5 6 7
1 ANDRIAN 11-04-1973 21-06-2002 Ngulak II
SUPRIATMOKO

D. ANAK

No Nama Jenis Tanggal lahir Nama ayah / ibu Ket


kelamin
1 2 3 4 5 6
1 REVI ANGGARA PRIA 13-11-2003 ANDRIAN
SUPRIATMOKO/SITI
AISYAH
2 AQILAH WANITA 02-09-2014 ANDRIAN
ALTHAFANNISA SUPRIATMOKO/SITI
AISYAH

Mengetahui Ngulak, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Ngulak

SHOLIHIN,SKM.MM SITI AISYAH


NIP.197702141997031004 NIP.19790816 201407 2003
DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. KETERANGAN PERORANGAN :


a. Nama : SITI AMINAH
b. Nip : 19800430 201407 2002
c. Pangkat/GOL.Ruang : Pengatur muda / II a
d. Jabatan /pekerjaan : Perawat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Ngulak
f. Tempat ,tanggal lahir : Ulak Paceh (MUBA) /30 April 1980
g. Jenis kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Kelurahan Mangun Jaya Kec Babat Toman

II. SUSUNAN KELUARGA

C. SUAMI

No Nama Tanggal lahir Tanggal Alamat Tanda ket


perkawinan tangaan
1 2 3 4 5 6 7
1 ZULHERI 03-05-1978 09-03-2006 Kel
Mangun
jaya

D. ANAK

No Nama Jenis Tanggal lahir Nama ayah / ket


kelamin ibu
1 2 3 4 5 6
1 RISTY AMANDA WANITA 08-03-2007 ZULHERI/
SITI
AMINAH

Mengetahui Ngulak, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Ngulak

SHOLIHIN,SKM.MM SITI AMINAH


NIP.197702141997031004 NIP.198004302014072002
DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

a. Nama : FITRIYASARI,AM.KEP
b. Nip : 19800809 201407 2003
c. Pangkat/GOL.Ruang : Pengatur muda / II c
d. Jabatan /pekerjaan : Perawat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Ngulak
f. Tempat ,tanggal lahir : Palembang,09-08-1980
g. Jenis kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Dusun III Desa Keban II Kec Sanga Desa

II. SUSUNAN KELUARGA

E. SUAMI

No Nama Tanggal lahir Tanggal Alamat Tanda Ket


perkawinan tangaan
1 2 3 4 5 6 7
1 ANTONI 29-11-1986 17-02-2012 Keban II
RUSIADI
RITONGA

F. ANAK

No Nama Jenis Tanggal lahir Nama ayah / Ket


kelamin ibu
1 2 3 4 5 6
1 TANZILA KARNIA WANITA 28-12-2012 ANTONI
RITONGA RUSIADI
RITONGA /
FITRIYASARI

Mengetahui Ngulak, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Ngulak

SHOLIHIN,SKM.MM FITRIYASARI
NIP.197702141997031004 NIP.198008092014072003
DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. KETERANGAN PERORANGAN :


a. Nama :
b. Nip :
c. Pangkat/GOL.Ruang : Pengatur muda / II a
d. Jabatan /pekerjaan : Perawat
e. Satuan Organisasi : Puskesmas ngulak
f. Tempat ,tanggal lahir : Air balui (MUBA) /24 Maret 1982
g. Jenis kelamin : Wanita
h. Agama : Islam
i. Alamat : Dusun III desa ngunang kec sanga desa

II. SUSUNAN KELUARGA

E. SUAMI

No Nama Tanggal lahir Tanggal Alamat Tanda ket


perkawinan tangaan
1 2 3 4 5 6 7
1 SUANDI 04-05-1980 21-12-2003 Ngunang

F. ANAK

No Nama Jenis Tanggal lahir Nama ayah / ibu ket


kelamin
1 2 3 4 5 6
1 PUTRI ANDIRA WANITA 29-09-2004 SUANDI/MIRA
ANGGELICA HARTATI

2 M.RAFAEL DWI PRIA 10-07-2009 SUANDI/MIRA


AZIZ HARTATI

Mengetahui Ngulak, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Ngulak

SHOLIHIN,SKM.MM MIRA HARTATI


NIP.197702141997031004 NIP.198203242014082008