Diagnostico Diferencial Sindromes Respiratorios

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Diagnstico diferencial de los sndromes repiratorios 1

Julio Alberto Robles Martnez-Pinillo
1. Resumen
2. Introduccin
3. Sindromes respiratorios
4. Bibliografa
Resumen
Nuestro propsito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a los estudiantes de medicina, as
como a los residentes de medicina interna un material de consulta, adems encontrarn orientaciones
claras y precisas sobre el diagnstico diferencial de los sndromes repiratorios, lo cual le facilitar o ayudar
a la hora de realizar las discusiones diagnstica en las salas de medicina o reas de salud. En este material
abordamos los sndromes ms frecuentes en la prctica clnica, y de ellos revisamos el concepto,
clasificacin, cuadro clnico, diagnstico etiolgico y diferencial. Es el resultado del esfuerzo de varios
especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a su disposicin; estamos seguros que
tambin le sern de mucha utilidad a otras especialidades afines.
Introduccin
Ya que la medicina clnica comienza con reconocer los sntomas y signos del enfermo, luego se plantean el
sndrome o los sndromes que presenta el paciente, para poder orientar la discusin diagnstica y
finalmente llegar a detectar la enfermedad que lo aqueja y su etiologa; sin embargo, este proceso no
siempre es fcil y requiere de conocimientos que el estudiante o mdico debe dominar antes de ver a los
pacientes.
El diagnstico ha sido, es y ser siempre un reto intelectual fascinante para los mdicos, y una fuente
inagotable de satisfacciones en su vida profesional, siempre y cuando se dominen sus bases y
procedimientos. El diagnstico es una de las tareas fundamentales de los mdicos y la base para una
teraputica eficaz. En s mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento
adecuado. Hay quienes lo sealan como la parte ms importante del trabajo mdico, pero a pesar de eso
conlleva muchas dificultades cuando se explica y se ensea cmo realizarlo. Se ha planteado que en los
programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cmo se efecta el
razonamiento diagnstico y los estudiantes lo aprenden empricamente vindolo hacer y copiando de
residentes, especialistas y profesores. Como el diagnstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina,
dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. El diagnstico derivado
etimolgicamente del griego, da: a travs; gnignoskein: conocer es la identificacin o el conocimiento de la
enfermedad, es decir, el juicio por el que se afirma la existencia de un determinado proceso morboso que se
distingue de otros procesos morbosos con los que puede guardar analoga, es decir que al plantear o
pensar en un diagnstico, hay que hacer el diagnstico diferencial, en que el mdico compara los sntomas
del enfermo con los de aquellas enfermedades ms similares, precisando mentalmente las analogas y
diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con los del
paciente que se estudia.
Mientras que el trmino sndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se defini originalmente
como estado caracterizado por un conjunto especfico de signos, luego se ampli para designar las
complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (caractersticas del sndrome?) de enfermedades ya
designadas. La utilizacin de la palabra sola tener un carcter provisional, con la esperanza de que una vez
confirmado ese estado, se remplazara por un trmino ms preciso. En la actualidad entendemos por
sndrome un grupo de sntomas y signos que se presentan formando un conjunto clnico que le da
individualidad, pero que puede obedecer a mltiples causas. Por ejemplo el sndrome ictrico, el sndrome
hemoltico, etctera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosolgica en la cual el conjunto
sintomtico se debe a una sola causa.
Este material parte de los sndromes que aparecen en el inventario de habilidades diagnosticas del sistema
de habilidades del Medico General Bsico de la Carpeta Acadmica para Jefes de Departamentos Docentes
(ISCM-H / CECAM/2002) y del libro de Propedutica clnica y semiologa mdica de Raimundo Llanio
Navarro y colaboradores (2007). Nuestro propsito al realizar este trabajo es ofrecerle fundamentalmente a
los estudiantes de medicina, as como a los residentes de medicina interna un material de consulta,
adems encontrarn orientaciones claras y precisas sobre el diagnstico diferencial de los sndromes
respiratorios, lo cual le facilitar o ayudar a la hora de realizar las discusiones diagnstica en las salas de
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medicina o reas de salud. En este material abordamos los sndromes ms frecuentes en la prctica clnica,
y de ellos revisamos el concepto, clasificacin, cuadro clnico, diagnstico etiolgico y diferencial. Es el
resultado del esfuerzo de varios especialistas que han puesto su experiencia y conocimientos a disposicin
de estos estudiantes; estamos seguros que tambin le sern de mucha utilidad a otras especialidades
afines.
Debo agradecer a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron en la realizacin de este trabajo,
especialmente a mi esposa Leonor M. Oliveros Fonseca; por su preocupacin, entrega y ayuda
incondicional.
DESARROLLO
Sindromes respiratorios
La agrupacin en sndromes de los distintos sntomas y signos facilita, y a veces permite establecer, el
diagnstico nosolgico de una afeccin de este sistema. Adems nos demuestra el valor de la semiologa
estudiada anteriormente y constituye la verdadera esencia de la clnica, que nunca desaparecer, ni podr
ser sustituida por la tecnologa.
1.1.- SNDROMES BRONQUIALES
Cuando ocurre una inflamacin u obstruccin de un bronquio por espasmo, aspiracin de un cuerpo
extrao, o cualquier otra causa, se produce por supuesto, una disminucin del calibre de la luz bronquial
que trae por consecuencia la dificultad para la entrada o salida del aire, en cuyo caso puede ocasionar la
formacin de vesculas enfisematosas, si el bronquio no se obstruye totalmente, o de una atelectasia, si la
obstruccin es total.
Entre los sndromes bronquiales trataremos:
1. Sndrome obstructivo bronquial.
2. Sndrome enfisematoso.
3. Sndrome bronqutico agudo.
4. Sndrome bronqutico crnico.
5. Sndrome de asma bronquial.
6. Sndrome bronquiectsico.
1.1.1.- SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
Se caracteriza por una obstruccin total o parcial de los bronquios, que puede aparecer sbitamente o de
forma ms lenta, de acuerdo con la causa que lo produjo.
Cuadro clnico
Si se trata de una obstruccin aguda, como cuando se aspira un cuerpo extrao, la sintomatologa es
ruidosa con tos paroxstica, disnea y a veces cianosis o rubicundez exagerada de la facies. Si la obstruccin
es lenta, el cuadro es al comienzo menos llamativo; aparece una tos no tan pertinaz, pero que puede llevar
a un enfisema o a una atelectasia localizada, en dependencia de si la obstruccin es parcial o total.
El examen fsico variar de acuerdo con la causa de la obstruccin, la forma de instalacin y las
consecuencias de la misma.
DIAGNOSTICO ETIOLGICO SEGN LOCALIZACIN
Vas reas altas: Parlisis lateral de la cuerda vocal, estenosis traqueal, tumores traqueales,
policondritis traqueal.
Vas reas de tamao intermedio: Bronquiectasias asociadas con bronquiolitis, que puede ser
idioptica o asociada con fibrosis qustica o discinesia ciliar (a veces con situs inversus).
Bronquiolos: Bronquiolitis fibrosa obliterativa asociada con infeccin (como en el sndrome de Sweyr-
James-Macleod), inhalacin de txicos (dixido de sulfuro, dixido de nitrgeno), enfermedades del
tejido conjuntivo o transplante. Panbronquitis difusa. Bronquiolitis de la bronquitis crnica. Asma.
Parenquima: Enfisema, linfangiomiomatosis asociada o no con esclerosis tuberosa.
El enfisema, la bronquitis crnica y el asma causan >95% de la morbilidad y mortalidad por obstruccin
crnica de las vas areas. (Ver ms adelante). Otras causas incluyen las bullas gigantes (enfisema
bulloso), la bronquiolitis, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la linfangiomiomatosis y la
bronquiolitis obliterante.
Las bullas gigantes, que afectan al menos a 1/3 de uno o ambos hemitrax, pueden alterar gravemente la
funcin del lado afectado y pueden llegar a comprimir el otro pulmn; la ciruga para resecarlas puede
aliviar los sntomas y mejorar la funcin pulmonar. En general la reseccin se considera ms beneficiosa
cuando los pacientes tienen bullas que comprometen >1/3 del hemitrax y un valor de FEV1
aproximadamente correspondiente a la mitad del valor normal terico. Las mejoras en la funcin se
relacionan con la cantidad de pulmn normal o con enfermedad leve. Las radiografas seriadas de trax y
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la TC resultan las tcnicas ms tiles para determinar si el estado funcional del paciente se debe a la
compresin del pulmn viable por bullas gigantes o a un enfisema generalizado. En pocas ocasiones, las
bullas se infectan por organismos pigenos u hongos, como Aspergillus spp., que producen los
micetomas. Las infecciones pigenas deben ser tratadas con antibioterapia apropiada, mientras que los
micetomas no suelen requerir tratamiento salvo cuando existan evidencias de invasin tisular por el
hongo, en cuyo caso se necesita un tratamiento antifngico, o cuando se acompaan de una hemoptisis
que amenaza la vida; entonces se debe considerar la reseccin quirrgica o la embolizacin de la arteria
bronquial.
Bronquiolitis. Infeccin vrica aguda del aparato respiratorio inferior que afecta a lactantes y nios pequeos
y que se caracteriza por sufrimiento respiratorio, obstruccin espiratoria, respiracin sibilante y estertores
crepitantes. La bronquiolitis suele aparecer en forma de epidemias, afectando principalmente a nios
menores de 18 meses de edad, con una incidencia mxima en los lactantes menores de 6 meses, las
edades predilectas del VRS y del virus parainfluenza 3. Se calcula que la incidencia anual durante el
primer ao de vida es de 11 casos/100 nios.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): es un estado de enfermedad caracterizado por la
presencia de obstruccin en el flujo areo debido a lesiones bronquiales crnicas o a enfisema; dicha
obstruccin es, en general, progresiva, puede acompaarse de hiperreactividad de la va area, y es
parcialmente reversible. Para algunos, aqu deben incluirse la bronquitis crnica obstructiva, el enfisema
pulmonar, el asma bronquial de larga y mala evolucin, la bronquiectasia y la mucoviscidosis. En la
prctica clnica un paciente con EPOC habitualmente es mayor de 50 o 55 aos y ha sido o es un fumador
importante (30 cigarrillos/ da) por largo tiempo. En ciertos pases en desarrollo existen otros factores
ambientales ligados a la inhalacin continuada de humos, polvo, etctera, que son determinantes en la
aparicin de la enfermedad.
Linfangioleiomiomatosis. Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proliferacin de msculo liso
en vasos linfticos, bronquiolos y vasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres jvenes en
edad frtil. Las manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotrax
recurrente y derrame pleural quiloso. En raras ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria,
quilopericardio, quiloptisis y linfedema de las extremidades inferiores. A diferencia de la mayora de las
enfermedades intersticiales, la exploracin de la funcin respiratoria se caracteriza por un patrn
ventilatorio obstructivo o mixto. El diagnstico puede establecerse por biopsia transbronquial, aunque en
muchos casos debe practicarse biopsia pulmonar abierta.
La bronquiolitis obliterante es una enfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva los bronquiolos y
cursa con un cuadro obstructivo de las vas areas de rpida instauracin. La bronquiolitis es el resultado
de la reaccin inflamatoria producida tras la lesin del epitelio bronquiolar y del subsiguiente proceso de
reparacin, que da lugar a una proliferacin excesiva de tejido de granulacin. Clsicamente se ha
reconocido que la bronquiolitis obliterante es una complicacin que se presenta tras la inhalacin de
txicos o tras infecciones vricas del tracto respiratorio. Sin embargo, una de las formas de presentacin
ms frecuente en la actualidad es la que se asocia a los trasplantes de mdula sea, de pulmn y de
corazn-pulmn.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Obstruccin de vas respiratorias altas:
a) Compresin extrnseca: Neoplasia de mediastino, Bocio retroesternal, Absceso retrofarngeo,
Mediastinitis fibrtica, Aneurisma torcico de la aorta.
b) Obstruccin intraluminal: aspiracin de cuerpo extrao.
c) Trastornos estructurales intrnsecos: Enfermedades infecciosas, Tumores orofarngeos, larngeos o
traqueales, Disfuncin de las cuerdas vocales, Parlisis de las cuerdas vocales, Crecimiento de
amgdalas y adenoides, Tejido de granulacin farngeo o traqueal, Artritis cricoaritenoidea, Amiloidosis
traqueobronquial, Sarcoidosis, Laringomalacia, Traqueomalacia, Estenosis traqueal o larngea,
Policondritis recidivantes, Laringospasmo funcional.
2. Enfermedades cardiovasculares: Tromboembolismo pulmonar, Insuficiencia cardiaca congestiva,
Hipertensin pulmonar primaria.
3. Enfermedad endobronquial: Estenosis bronquiales, Cuerpos extraos endobronquiales.
4. Sndromes aspirativos.
5. Sndrome carcinoide.
8. Fibrosis pulmonar.
9. Fibrosis qustica.
10. Sarcoidosis.
11. Eosinofilia pulmonar.
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12. Aspergilosis broncopulmonar alrgica.

13. Sndrome de Churg-Strauss.
14. Tos crnica.
Causas frecuentes: Estenosis cicatrizales, Aspiracin de cuerpo extrao, Insuficiencia Cardiaca congestiva,
Fibrosis qustica, Neumona eosinoflica.
Las estenosis cicatrizales constituyen la causa ms frecuente de obstruccin crnica de las vas areas
superiores en adultos. Merecen especial atencin las asociadas a la intubacin endotraqueal o la
traqueostoma, producidas por la presin que ejerce el baln inflable sobre la pared traqueal o por el roce
y la presin de las cnulas sobre el estroma. Cuando esta presin se mantiene durante varios das
ocasiona inflamacin de la pared, seguida de fibrosis y retraccin, que es la responsable de la estenosis.
Las lesiones producidas por quemaduras o inhalacin de humos txicos pueden originar estenosis
larngeas por edema, que se manifiestan en las primeras 24 h, o bien estenosis cicatrizales,
preferentemente localizadas en la trquea, que aparecen de forma tarda y tienen una evolucin crnica.
La obstruccin por aspiracin de cuerpos extraos: Cuadro de carcter agudo, con tos, disnea, cianosis con
rubicundez exagerada y antecedente de haber ingerido cuerpos extraos.
La insuficiencia cardaca, de cualquier origen, puede tambin producir sntomas respiratorios similares a las
enfermedades que acabamos de ver. Consiste en una dificultad del corazn para bombear la sangre de
forma adecuada para las necesidades del organismo. Los sntomas ms frecuentes de esta enfermedad
son variados. Existe disnea al realizar ejercicio fsico, limitando las actividades de la persona enferma. La
disnea suele empeorar al acostarse, y el individuo necesita habitualmente elevar la cabecera de la cama
para mejorar la sensacin de ahogo. Es habitual la aparicin de hinchazn inicialmente en los tobillos y
despus en las piernas, sobre todo a ltimas horas del da. Por la noche, en la cama pueden aparecer crisis
de ahogo e incluso sibilantes, simulando ataques de asma, debido a una acumulacin de lquido en los
pulmones. Es lo que en medicina se denomina asma cardiaca o pseudoasma. Esta situacin puede llegar a
ser grave si llega a convertirse en un edema agudo de pulmn.
Fibrosis qustica (Mucoviscidosis, enfermedad fibroqustica del pncreas, fibrosis qustica pancretica).
Enfermedad hereditaria de las glndulas exocrinas, que afecta fundamentalmente a los aparatos digestivo y
respiratorio y que suele caracterizarse por EPOC, insuficiencia pancretica exocrina y niveles
excesivamente altos de los electrlitos del sudor. El 50% de los pacientes tienen manifestaciones
pulmonares que consisten, en general, en tos y respiracin sibilante crnicas asociadas a infecciones
pulmonares crnicas o recidivantes. El sntoma ms molesto es la tos, que suele ir acompaada de
expectoracin, nuseas, vmitos y trastornos del sueo. Cuando la enfermedad progresa, se observan
retracciones intercostales, uso de los msculos accesorios de la respiracin, un trax en barril, acropaquias
y cianosis. La afectacin de las vas respiratorias altas se traduce en poliposis nasal y sinusitis crnica o
recidivante. Los adolescentes pueden sufrir retraso del crecimiento, retraso de la aparicin de la pubertad y
disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Las neumonas eosinoflicas se suelen asociar con asma bronquial. Entre las causas se incluyen parsitos
(p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina,
nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado
en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar
alrgica). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida,
aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad.
1.1.2.- SNDROME ENFISEMATOSO
En el enfisema generalizado de tipo obstructivo hay una dilatacin anormal y permanente de los alvolos
pulmonares con disminucin de la elasticidad pulmonar secundaria a obstruccin bronquial, acompaado
por destruccin de sus paredes (tabiques interalveolares) y sin fibrosis obvia.
El rasgo fundamental de la destruccin es la ausencia de uniformidad en el patrn de agrandamiento de la
va area; la apariencia ordenada del cino y sus componentes est alterada e incluso puede estar perdida.
Clasificacin segn la forma clnica del enfisema:
1.1. Enfisema bulloso o enfermedad bullosa:
Bullas congnitas: Bullas adquiridas:

nicas Unicas.
Mltiples: Localizadas o generalizadas. Mltiples: localizadas o generalizadas.
En pulmn sano o enfisematoso.
1.2 Enfisema obstructivo difuso. Segn su distribucin: Homogneo o Heterogneo.
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1.3 Enfisema compensatorio: No es un verdadero enfisema por no haber destruccin pulmonar. Ej.
Hiperinflacin pulmonar post reseccin quirrgica o atelectasia.
o Enfisema unilateral (Sndrome de Sawyer-James o de Mc Leod): Se ve en el adulto, existen
antecedentes de una importante infeccin en la niez o juventud y a veces se acompaa de
bronquiectasias en el pulmn comprometido, hipoplasia del pulmn, arteria pulmonar pequea del
lado afectado y cambios qusticos en los bronquios proximales. La obstruccin al flujo areo es debida
a obliteracin bronquiolar ms que al enfisema. Si ste est presente, es del tipo panacinar.
o Enfisema senil: Depende de la edad, no hay prdida del tejido elstico ni destruccin del tejido
pulmonar.
2. Clasificacin anatmica: segn localizacin en el acino pulmonar:
2.1 Enfisema acinar proximal o centroacinar: Frecuente en lbulos superiores y pacientes fumadores.
2.2 Enfisema distal acinar o paraseptal: Aparece junto a las zonas de fibrosis, cicatrizacin o atelectasia y
suele ser ms intenso en la mitad superior de los pulmones. Es el responsable de muchos casos de
neumotrax espontneo de adultos jvenes. Los espacios respiratorios aumentados de tamao y
continuos de 0.5 mm a ms de 2cm de dimetro pueden coalescer y originar bullas gigantes
subpleurales.
2.3 Enfisema panacinar o panlobular: Toma todo el acini, progresa irregularmente de forma ms agresiva
y altera la estructura del pulmn apenas reconocible originando el enfisema difuso, aprecindose
igualmente en pacientes fumadores y en el dficit de alfa-1 antitripsina donde siempre es ms severo en
las bases. Tambin puede verse en ancianos no fumadores.
2.4 Enfisema irregular: Afecta irregularmente al acini, se asocia casi invariablemente a procesos
cicatrizales; estos focos habitualmente son asintomticos.
En la mayora de los pacientes no se acostumbra, ni es necesario hacer un diagnstico preciso del tipo de
enfisema. En algunas situaciones clnicas particulares o cuando se considera un tratamiento quirrgico
puede requerirse un diagnstico preciso.
3. Segn nmero de bullas y calidad del parnquima pulmonar de base:
Grupo 1. Unica en parnquima normal.
Grupo 2. Mltiples bullas en uno o ambos pulmones con parnquima normal.
Grupo 3. Mltiples bullas en parnquima enfisematoso difuso.
Grupo 4. Mltiples bullas en enfermedad pulmonar difusa no enfisematosa: histoplasmosis, fibrosis
pulmonar idioptica, neumoconiosis, escleroderma, silicosis.
Las que asientan en tejido pulmonar normal son grandes, bien demarcadas y ubicadas preferentemente en
los lbulos superiores, las que asientan en parnquima enfisematoso son pobremente delimitadas, a
menudos mltiples, bilaterales y de variable tamao. Se consideran una exageracin del enfisema
panacinar.
Cuadro clnico
Puede arrastrar una historia de disnea de esfuerzo al principio, y constante, despus; con poca tos, que
aparece cuando han transcurrido varios aos de evolucin de la enfermedad, y escasa produccin de
esputo mucoide. La disnea puede ser de tipo espiratoria como en el asma bronquial. Las infecciones
respiratorias la empeoran, pueden aparecer fiebre, tos y expectoracin. Pocas veces se presenta cianosis, y
esto, unido a la disnea, constituyen las razones de la denominacin de soplador rosado.
Examen fsico:
El hbito corporal es astnico, con adelgazamiento porque el gasto energtico excede las caloras
ingeridas. La polipnea con espiracin relativamente prolongada a travs de los labios fruncidos, es la regla.
Con frecuencia el trax es como un tonel; su expansin est disminuida, con tiraje intercostal inferior y es
evidente el empleo de los msculos accesorios de la respiracin. Las vibraciones vocales tambin estn
disminuidas. Hay aumento de la sonoridad percutoria pulmonar, reduccin de la matidez cardiaca y
descenso de las bases pulmonares. A la auscultacin se aprecia una disminucin acentuada del murmullo
vesicular. Pueden aparecer estertores sibilantes y hasta de tipo hmedo cuando se asocia un cuadro
infeccioso. Las venas del cuello suelen distenderse durante la espiracin y colapsarse con la inspiracin. El
latido de la punta, de verse, sera en la regin xifoidea o subxifoidea.
Factores de riesgo
Factores genticos. El dficit de a1-antitripsina (tambin denominada a1-antiproteasa). La tasa de 1-
antitripsina est determinada genticamente por el alelo Z, y su concentracin est marcadamente
disminuida en los individuos homocigotos y moderadamente en los heterocigotos. La presencia de un
fenotipo homocigoto para el alelo Z es el factor gentico ms importante para el desarrollo de enfisema.
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Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios sugieren que pueden ser factores de riesgo individual
que aumenten la predisposicin a padecer enfisema si estos individuos se exponen al tabaco o a otros
factores ambientales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con otras causas de disnea.
1.1.3.- SNDROME BRONQUTICO AGUDO.

Se origina por la inflamacin aguda de la mucosa bronquial, por diversas causas (infecciosas, irritativas,
alrgicas) y casi siempre se acompaa de inflamacin de la mucosa traqueal (traqueobronquitis).
Cuadro clnico
Suele presentarse como un cuadro catarral de vas areas superiores que cursa con fiebre, rinitis y tos
seca. A los 3-4 das la tos comienza a ser productiva, con esputo claro o purulento, y puede aparecer un
dolor urente retroesternal. La tos, principal y a veces nico sntoma, puede permanecer hasta 3 semanas en
el 50% de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante ms de un mes. Esta situacin
de hiperreactividad bronquial tras la bronquitis, o sndrome de hiperreactividad bronquial postviral o
postinfeccin, aparece tambin en individuos no asmticos y, adems de la tos no productiva, se puede
acompaar de disnea y sibilancias.
Examen fsico.
Inspeccin: normal. Palpacin: en ocasiones, frmito bronquial, en especial por los estertores roncos y
vibraciones vocales normales. Percusin: sonoridad pulmonar normal. Auscultacin: murmullo vesicular
normal o rudo. Estertores secos roncos y sibilantes, escasos en la fase inicial y luego abundante, en ambos
hemitrax. Ya en el perodo de estado pueden aparecer, de modo especial en las bases, estertores
subcrepitantes, sobre todo grueso y mediano, en relacin con la movilizacin de secreciones. Auscultacin
de la voz normal.
Clasificacin etiolgica
A. Primaria. Es muy rara; no existe ninguna lesin respiratoria previa.
B. Secundaria. Es ms frecuente. La bronquitis aguda (BA) aparece como una extensin de un proceso
primario de la nariz, faringe, laringe o trquea, en pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), o una bronquiectasia, o la complicacin de una enfermedad infecciosa general, como
sarampin y fiebre tifoidea; dentro de sta se encuentra de manera especial la posviral.
1. Infecciosa
a. Viral: Entre el 50% y el 90% de los episodios son de origen viral. El virus parainfluenza (tipos 1 y 3)
es el ms frecuente, seguido del influenza (tipos A, B y no serogrupable), virus respiratorio sincitial
(VRS) y adenovirus. Otras causas frecuentes son rinovirus y coronavirus. Por el contrario, los
enterovirus, y los virus del sarampin y la rubola son agentes etiolgicos ms raros.
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b. Bacteriana: suele aparecer tras lesiones focales del epitelio respiratorio, en ocasiones debidas a
una infeccin viral previa. Los organismos ms habitualmente implicados son Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae y Moraxella catarrhalis. Menos
frecuentes son las infecciones bacterianas primarias por Bordetella pertussis, Corynebacterium
diphtheriae y Legionella sp.
c. Otras causas: Mycoplasma pneumoniae (ms frecuente) y Chlamydia pneumoniae puede ser una
causa frecuente.
2. Irritacin bronquial (Traqueobronquitis): exposicin a txicos, irritantes o contaminantes atmosfricos.
3. Inflamacin inmunolgica.
La Bronquitis Aguda (BA) y la neumona pueden presentar un cuadro clnico semejante. La radiografa de
trax ayudar a diferenciar ambas situaciones, especialmente ante un cuadro de fiebre alta, expectoracin
purulenta, disnea, afeccin del estado general y auscultacin anormal.
El asma y determinadas enfermedades ocupacionales o exposiciones ambientales tambin pueden
confundirse con una BA. Adems, puesto que los pacientes con BA pueden desarrollar una cierta
hiperreactividad bronquial transitoria o no, y la infeccin es una causa frecuente de exacerbacin del
asma, sta siempre debe considerarse en pacientes con episodios recidivantes de BA. En estas situaciones
puede ser necesaria la realizacin de una espirometra con prueba broncodilatadora o la prueba de
hiperreactividad bronquial.
Tambin deben incluirse las infecciones de las vas areas superiores, la sinusitis y otras causas de tos y
disnea de origen no pulmonar, como la insuficiencia cardaca o el reflujo gastroesofgico.
1.1.4.- SNDROME BRONQUTICO CRNICO.
Sndrome clnico originado por inflamacin crnica de la mucosa bronquial, a punto de partida de diversos
factores infecciosos e irritantes. Se caracteriza por la presencia de tos productiva crnica por lo menos
durante tres meses al ao y durante dos aos consecutivos.
Calsificacin:
La bronquitis crnica simple es un proceso caracterizado por la produccin de un esputo mucoso.
La bronquitis crnica mucopurulenta se caracteriza por la presencia de purulencia persistente o recurrente
en el esputo en ausencia de enfermedades supurativas, como bronquiectasias.
La bronquitis crnica obstructiva es aquella en la que hay obstruccin. sta se determina a travs de la
prueba de la capacidad espiratoria forzada.
Existe un subgrupo adicional de pacientes con bronquitis crnica y obstruccin que experimentan intensa
disnea y sibilancias tras la inhalacin de irritantes o durante las infecciones respiratorias agudas. Estos
pacientes padecen de bronquitis asmtica crnica o asma crnica infecciosa.
Cuadro clnico: (Sntomas)
Tos, el primer sntoma que aparece, es frecuente y a veces paroxstica, ms intensa en horas de la maana
y de la noche, casi siempre productiva (mucosa o mucopurulenta). En caso de infeccin sobreaadida
puede ser purulenta y con estras de sangre o francamente hemoptoica. Durante los accesos intensos de
tos, el enfermo puede perder el conocimiento y hasta tener convulsiones o sufrir una relajacin de esfnteres
(ictus tusgeno de Charcot).
En los primeros aos de evolucin de la enfermedad, el paciente no aqueja disnea, pero cuando el proceso
avanza y se produce hipoxemia e hipercapnia, aparece falta de aire al esfuerzo (ahora ya existe un grado
importante de obstruccin). Cuando se aade un episodio infeccioso, la disnea suele ser grave, lo que
demuestra el severo compromiso respiratorio. Estos estadios presentan cianosis.
Con frecuencia los enfermos son pcnicos y obesos, tienen poca o ninguna alteracin en el trax, la
amplitud respiratoria y las vibraciones vocales son normales, y la sonoridad pulmonar a la percusin est
poco modificada. La auscultacin permite percibir estertores bronquiales, especialmente roncos gruesos y
sibilantes. Puede verse el latido de la punta en el borde inferior izquierdo del esternn, debido a la
hipertrofia del ventrculo derecho. Con frecuencia se aprecia abotagamiento facial, que junto a la cianosis
han dado lugar a denominar al paciente abotagado azul.
ETIOLOGA
1. La bronquitis crnica, per se, est dada por hipersecrecin bronquial (hipertrofia de las glndulas
mucosas), metaplasia e inflamacin, que se puede definir en trminos clnicos por la presencia de tos y
expectoracin diaria, o casi diaria, por tres meses al ao, por lo menos durante dos aos consecutivos, en
ausencia de otras enfermedades que puedan explicar estos sntomas. Es un proceso asociado con la
exposicin a irritantes bronquiales (tabaco, contaminacin ambiental, exposicin laboral) e infeccin
respiratoria. Tiene dos grandes extremos del espectro clnico:
a) Bronquitis crnica simple, sin limitacin crnica al flujo areo.
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b) Bronquitis crnica con limitacin crnica al flujo areo.

2. Bronquitis crnicas sintomticas, acompaantes o secundarias a enfermedades respiratorias y no
respiratorias, como son:
a) Causas respiratorias: fibrosis pulmonar, neumoconiosis, bronquiectasias, tuberculosis, absceso del
pulmn, estenosis bronquiales, tumores broncopulmonares.
b) Causas no respiratorias: algunas cardiopatas, nefropatas, enfermedades diastsicas, como la
diabetes, la obesidad y la mucoviscidosis.
Debe hacerse con la bronquitis aguda, el asma bronquial, la tuberculosis pulmonar, la neumona y el cncer
pulmonar.
1.1.5.- SNDROME DE ASMA BRONQUIAL

Esta afeccin se expresa clnicamente por un sndrome obstructivo bronquial con caractersticas especiales,
ya que en el asma bronquial, adems de la obstruccin de las vas areas, reversible espontneamente o
con tratamiento, existe inflamacin bronquial e hiperreactividad de estos a diversos estmulos.
Cuadro clnico
Se caracteriza por una bradipnea sbita de tipo espiratorio sin relacin con los esfuerzos, a veces,
acompaada de tos molesta y seca que obliga al paciente a adoptar la posicin sentada, la cual le permite
ampliar lo ms posible la caja torcica; en la fase final de la crisis puede expulsar esputos mucosos
adherentes, perlados, coincidiendo su aparicin con el alivio del paciente.
Examen fsico:
Inspeccin: inspiracin corta y espiracin larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y trax en inspiracin
forzada con presencia de tiraje. Palpacin: disminucin de la amplitud del trax con ronquidos palpables y
vibraciones vocales normales o disminuidas. Percusin: normal, ligera hipersonoridad con disminucin de la
matidez cardiaca por distensin de las lengetas pulmonares.
CLASIFICACIONES DEL ASMA
SEGN CAUSAS
Asma alrgica, atpica o extrnseca.
Asma estacional.
Asma producida por esfuerzo. Entre 40% y 90% de la poblacin asmtica infantil, presenta
broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin.
Asma nocturna. Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal controlados cuya mortalidad
(70%) alcanza pico en la madrugada.
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Asma ocupacional.
Asma inestable o catica.
POR NIVELES DE GRAVEDAD.
Asma intermitente: el sntoma aparece menos de una vez por semanas con sntomas nocturnos menos
de 2 veces cada mes. Las exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la prxima, el
paciente est asintomtico. En las pruebas de respiracin pulmonar, la PEF o FEV1 son mayores de
80%
Asma persistente: tiene tres variedades:
La presistente leve con sntomas ms de una vez por semana y PEF o FEV1 >80%,
La persistente moderada con sntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50%-80% y,
La persistente grave con sntomas continuos, limitacin de las actividades fsicas y un PEF o FEV 1
<50%.
POR NIVELES DE CONTROL (Paciente ya diagnsticado):
Controlado: sin sntomas diarios o nocturnos, no necesita medicamentos de rescate, sin exacerbaciones
y un PEF normal.
Parcialmente controlado: sntomas diurnos o ms de dos veces por semana, algn sntoma nocturno, a
menudo amerita uso de medicamento de rescate > de 2 veces por semana, con 1 o ms crisis por ao.
No controlado: 3 o ms caractersticas del asma, con exacerbaciones semanales
Existen varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma:
Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o niveles elevados de ozono, tiende
a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad asmtica y se ha sugerido una
asociacin con la aparicin por primera vez de asma en un individuo.
Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor riesgo de
prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo infecciones respiartorias.
Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposicin a otros nios en guarderas puede
resultar protector en contra del asma, aunque los resultados son controversiales y puede que esta
proteccin aparezca en el contexto de una predisposicin gentica.
El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma al modificar la flora
microbiana normal de un individuo, predisponiendolo a una modificiacin del sistema inmune.
Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el parto vaginal, aparentemente
por razones similares a los antibiticos, es decir, una modificacin del componente microbiano e
inmunitario del individuo nacido por una cesrea.
Estrs psicolgico.
Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido correlacionadas con
diversos tipos de asma.
ETIOLOGA
Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con
una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos
como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones
meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un porcentaje
menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin
asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en
duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por
va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son
virtualmente inexistentes.
Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales
ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios,
hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc.
Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos.
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Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Reaccin alrgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en
pacientes asmticos como una neumona eosinoflica. Otros grmenes menos frecuentes, como Penicillium,
Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir sndromes idnticos, que se denominan de
forma ms precisa micosis broncopulmonares alrgicas.
Sntomas y signos
El paciente suele presentar una exacerbacin del asma bronquial y puede referir fiebre intermitente de poca
intensidad y sntomas sistmicos. En la exploracin torcica se reconocen signos de obstruccin area
(prolongacin de la espiracin y sibilancias).
Las radiografas seriadas de trax muestran sombras transitorias que migran de un lbulo a otro. Los
tapones de moco pueden producir atelectasias. La TC puede detectar las bronquiectasias, que suelen
afectar a la porcin proximal de las vas areas. No se deben realizar broncografas. El estudio del esputo
puede demostrar pequeos tapones o copos amarillentos o parduzcos que contienen micelios de A.
fumigatus, espirales de Curschmann (cilindros mucosos), cristales de Charcot-Leyden (cuerpos eosinfilos
elongados formados por grnulos eosinfilos), moco y eosinfilos. Todos estos hallazgos, excepto los
micelios, se producen tambin en el esputo de los asmticos. Los cultivos de esputo pueden ser positivos
para Aspergillus, pero de forma inconstante; en algunas ocasiones puede resultar difcil demostrar la
presencia de hongos. Las pruebas de funcin pulmonar muestran un patrn obstructivo con disminucin de
los flujos. La eosinofilia en sangre suele ser >1.000/ml y los niveles de IgE total y del anticuerpo IgE
especfico contra A. fumigatus pueden ser muy elevados. Las pruebas serolgicas suelen detectar
anticuerpos precipitantes contra A. fumigatus. Las pruebas cutneas con antgeno de Aspergillus pueden
producir una reaccin positiva bifsica con una reaccin evanescente inmediata de tipo I, seguida de una
reaccin tarda (eritema, edema y dolor mximo a las 6 a 8 h). Se desconoce el significado de esta reaccin
tarda, aunque se considera tanto innecesaria como insuficiente para el diagnstico.
Diagnstico
Las caractersticas diagnsticas incluyen el asma extrnseco (atpico o alrgico), en general de larga
evolucin, los infiltrados pulmonares, la eosinofilia en sangre y esputo y la hipersensibilidad frente a
Aspergillus u otros hongos importantes, como se demuestra por una reaccin cutnea evanescente,
presencia de anticuerpos precipitantes en suero y niveles elevados de IgE total y especfica. La presencia
de estas caractersticas hace que el diagnstico sea muy probable.
Las caractersticas de presentacin recuerdan a las del asma no complicada y pueden parecerse a las de
una granulomatosis alrgica y otras neumonas eosinoflicas crnicas. En las neumonitis por
hipersensibilidad las alteraciones siguen un patrn restrictivo, ms que obstructivo y la eosinofilia es poco
frecuente.
La aspergilosis invasiva se suele producir como una neumona oportunista en los pacientes
inmunodeprimidos. Los aspergilomas se producen sobre una cavidad antigua (TBC) o, en menos casos, en
pacientes con espondilitis reumatoidea por colonizacin de los espacios areos de los lbulos superiores.
Asma ocupacional. Es el estrechamiento variable de las vas respiratorias relacionada de manera causal
con la exposicin en el ambiente de trabajo a polvos, gases, vapores o humos contenidos en el aire, o
como enfermedad caracterizada por limitacin variable el flujo de aire, con hiperreactividad bronquial o sin
ella, por causas y trastornos atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a los estmulos
encontrados fuera del sitio de trabajo.
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1.- En general se piensa que los compuestos de alto peso molecular inducen asma profesional por un
mecanismo alrgico.
2.- Los compuestos de bajo peso molecular inducen asma al actuar como haptenos, existen otros
mecanismos que todava no se conocen con precisin.
Se han reconocido dos tipos de Asma Ocupacional:
1) Asma Ocupacional en la que el perodo de latencia es ms frecuente y que requiere un intervalo de
exposicin para que ocurra sensibilizacin y
2) Asma Ocupacional sin perodo de latencia que es aquella que se produce por la accin de los irritantes
y que incluye a su vez al denominado sndrome de disfuncin de vas respiratorias reactivas (RADS).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL EN NIOS

Se debe valorar la obstruccin por un cuerpo extrao, sobre todo en nios con sibilancias unilaterales o de
comienzo sbito sin antecedentes de sntomas respiratorios. La radiografa de trax en inspiracin y
espiracin ayuda a diagnosticar la aspiracin de un cuerpo extrao, ya que los opacos se ven con facilidad
en la radiologa, mientras que la radiografa en espiracin muestra alteraciones en la salida del aire del
pulmn afectado, siendo de especial importancia cuando el cuerpo extrao no es opaco. La presencia de un
cuerpo extrao no opaco se puede establecer por los antecedentes de tos y sibilancias de instauracin
brusca en un nio previamente sano, combinado con el movimiento diafragmtico asimtrico o el
desplazamiento mediastnico en las radiografas de trax en inspiracin o espiracin.
Las malformaciones congnitas del sistema vascular (anillos y bandas vasculares) o de los tubos digestivo o
respiratorio (fstula traqueoesofgica) pueden comprimir la trquea y los bronquios, produciendo sibilancias
en los lactantes y los nios pequeos. Se debe realizar un esofagograma como parte de la valoracin de un
lactante con sospecha de asma para descartar estas malformaciones.
Las IRA vricas que afectan a la epiglotis, la glotis y la subglotis suelen determinar sntomas y signos de
crup (estridor inspiratorio, tos aguda y ronquera; que son diferentes a los signos y sntomas de la va
respiratoria baja presentes en el asma. Cuando se sospecha una epiglotitis, se debe valorar la epiglotis
directamente con mucho cuidado y con la posibilidad de realizar una intubacin inmediata si se produjera
una obstruccin aguda de la va area durante la exploracin.
En los nios, los virus, sobre todo el virus sincitial respiratorio (VSR), pueden causar bronquiolitis, cuyo
cuadro clnico es prcticamente idntico al del asma. La bronquiolitis, sobre todo la debida a VSR, puede
ser un indicador de asma en el futuro. Cuando se pregunta a nios mayores, muchos de los que refieren
antecedentes de bronquiolitis durante la lactancia tienen alteraciones en las pruebas de funcin pulmonar y
en las respuestas bronquiales frente a la provocacin con histamina y metacolina y durante el ejercicio. Los
lactantes y los nios pequeos no suelen desarrollar ms de uno o dos episodios de infeccin por VSR, de
manera que los antecedentes de sntomas de obstruccin de la va area recidivantes y desencadenados
por una infeccin viral respiratoria deben sugerir el diagnstico de asma.
La fibrosis qustica es una enfermedad hereditaria que se transmite de padres a hijos, aunque no es
necesario que los padres presenten la enfermedad para que puedan tener un hijo que la padezca. Afecta a
las glndulas del organismo, por lo que hay muchos rganos que se ven involucrados: piel, bronquios,
pncreas, hgado, intestino, etc. La enfermedad se suele diagnosticar en los primeros aos de vida, ya sea
por problemas digestivos o respiratorios. Las manifestaciones respiratorias vienen determinadas por
alteraciones en el moco bronquial. ste es demasiado espeso y difcil de eliminar. Se producen infecciones
bacterianas recurrentes, a veces neumonas y a la larga las bacterias acaban viviendo permanentemente en
los bronquios de estos pacientes produciendo una inflamacin persistente similar a la que ocurre en la
bronquitis crnica. Se pueden producir bronquiectasias como secuelas de estas infecciones. Los pulmones
se van deteriorando hasta que finalmente se llega a la insuficiencia respiratoria.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN ADULTOS
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Bronquitis crnica. Se caracteriza principalmente por producir tos y expectoracin mantenidas a lo largo del
tiempo. Las glndulas productoras de moco de los bronquios aumentan en nmero y se hacen ms grandes
debido al efecto irritante del tabaco sobre las paredes bronquiales. Esto produce un aumento del moco
bronquial que para ser eliminado fuerza la produccin de tos. Los enfermos que la padecen suelen ser
obesos y presentan congestin facial y torcica. En ocasiones tienen una coloracin azulada de los labios y
los dedos, que traduce el dficit de oxgeno. Suelen tener abundantes infecciones respiratorias en forma de
catarros intercurrentes que se acompaan de aumento de la tos y la expectoracin, fatiga, percepcin de
ruidos en el pecho (sibilancias y roncus) y en ocasiones fiebre. Con frecuencia tienen tambin edemas
(retencin de lquidos) en las piernas, apareciendo stas hinchadas, sobre todo en las ltimas horas del da.
Enfisema. Se caracteriza por una destruccin progresiva del pulmn, que hace que se formen pequeos
agujeros llenos de aire, que impiden un buen funcionamiento del mismo. Los enfermos que lo padecen
suelen ser delgados, a veces marcadamente desnutridos. No presentan tos ni expectoracin llamativas.
Tienen un trax muy voluminoso, debido a la gran cantidad de aire atrapado en sus pulmones. Tienen ms
fatiga o dificultad respiratoria que los enfermos con bronquitis crnica, y menos infecciones respiratorias.
Por ello la evolucin es ms uniforme, sin altos y bajos, hasta que en fases terminales presentan una fatiga
muy llamativa e incapacitante. Existe una forma de enfisema, muy rara, no producida por el tabaco, sino
debida a un defecto gentico, que es por un dficit de una protena llamada "alfa-1 antitripsina". Esta
protena protege a nuestros pulmones de ser destruidos a consecuencia de distintas agresiones. Los
enfermos que carecen de esta protena, padecen un enfisema con unas caractersticas similares a lo
descrito, aunque a una edad ms temprana de la vida: hacia los 30 aos.
La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) (bronquitis crnica o enfisema pulmonar) es, el
diagnstico ms difcil de excluir, porque en los momentos que estas enfermedades se agudizan, hay cierto
grado de obstruccin reversible, aunque en general, en menor grado que en el asma. Otro elemento que se
debe tomar en cuenta es que en el asma de larga evolucin hay componentes de obstruccin irreversibles,
por lo que los antecedentes de ser fumador, sufrir episodios respiratorios frecuentes, la presencia de tos
productiva, trax hiperinsuflado, etc., ayudan.
Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios. Pueden ser producidas por
mltiples causas. Generalmente son secuelas de alguna enfermedad acontecida previamente; por ejemplo,
una tuberculosis o alguna otra infeccin producida preferentemente durante la infancia (sarampin,
tosferina, neumonas, etc.). Suelen localizarse en una zona concreta del pulmn, respetando al resto. Las
dilataciones de los bronquios se llenan de secreciones mucosas que no pueden ser totalmente eliminadas
mediante la tos. La expectoracin suele ser abundante, de aspecto mucopurulento y a diario,
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principalmente por la maana tras levantarse de la cama. Sin embargo parte de las secreciones quedan
retenidas en las dilataciones bronquiales, dando lugar a la aparicin de infecciones recurrentes. Es habitual
que distintas bacterias aniden en estos lugares de forma continuada, aumentando el dao ya existente
sobre los bronquios. Estas bacterias pueden hacerse cada vez ms resistentes a los distintos antibiticos,
siendo muy difciles de erradicar con el paso de los aos. Es relativamente frecuente que la expectoracin
contenga sangre, sobre todo en los momentos en que se reactiva la infeccin bronquial. Raramente se
puede producir un sangrado intenso, aunque cuando ello ocurre puede llegar a suponer una autntica
emergencia. En esta enfermedad es muy importante la fisioterapia respiratoria para intentar eliminar esas
secreciones que quedan retenidas mediante distintas tcnicas, as como el tratamiento de las infecciones
recurrentes. Tambin es posible el tratamiento quirrgico, extirpando el trozo de pulmn ms afectado
cuando se considere adecuado.
Con el pseudoasma cardaco (la edad, el antecedente de enfermedades cardiovasculares, la forma de
comienzo y evolucin, as como la presencia de alteraciones del ritmo cardaco y la aparicin de humedad
pulmonar, permitirn establecer la diferencia), aunque la presencia cada vez mayor de asma entre los
ancianos (4,5 % pobremente percibida, reconocida y mal tratada), complica el diagnstico.
Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad tienen un cierto parecido clnico con los asmticos, pero
en general refieren ms sntomas constitucionales tras la exposicin al agente responsable y no suelen
desarrollar sibilancias, salvo en la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Los pacientes con obstrucciones bronquiales secundarias a tumores malignos, aneurismas de aorta, TB o
sarcoidosis pueden presentar en ocasiones sibilancias.
Neoplasia del pulmn y adenopatas: Se observan sntomas generales como anorexia y perdida de peso,
astenia, puede dar manifestaciones de enfisema, atelectasia, dedos en palillo de tambor, se observa en
pacientes de edad avanzada, sobre todo fumadores del sexo masculino.
Sndrome carcinoide. Los tumores carcinoides constituyen un grupo de neoplasias procedentes de las
clulas neuroendocrinas, potencialmente malignas, pero de crecimiento lento. Por la amplia dispersin de
estas clulas, los carcinoides tienen una localizacin muy variada (tubo digestivo, pncreas, bronquios,
gnadas, timo, etc.). Sin embargo, la mayora (90%) surgen de las clulas enterocromafines de Kulchitsky,
por lo que su asiento preferente es el tracto gastrointestinal, particularmente el apndice, leon y ciego. De
los carcinoides extradigestivos los de mayor relevancia clnica son los de origen bronquial. Este tipo de
tumores segregan aminas vasoactivas, como cininas y serotonina, que son causantes de diversas
alteraciones como el enrojecimiento facial sbito, diarrea, broncoconstriccin y labilidad de la presin
arterial. Las crisis de broncospasmo con sibilancias y disnea suelen asociarse a las de rubor y slo
aparecen en el 10 al 20% de los casos, pero pueden ser graves. Su origen parece ser la bradicinina y la
histamina, por lo que son ms frecuentes en los carcinoides del intestino primitivo anterior.
El Sndrome de Churg-Strauss o granulomatosis alrgica es un trastorno poco frecuente caracterizado por
una inflamacin de los vasos sanguneos (vasculitis) autoinmune que puede conllevar a muerte celular o
necrosis. Por lo general, afecta a los vasos sanguneos en los pulmones, comenzando de manera insidiosa
como una forma de asma o del tracto gastrointestinal. El epnimo viene de los mdicos Jacob Churg y Lotte
Strauss, quienes describieron el trastorno en 1951.
Las neumonas eosinoflicas se suelen asociar con asma bronquial. Entre las causas se incluyen parsitos
(p. ej., nematelmintos, larvas de Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina,
nitrofurantona, clorpropamida, sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado
en forma de vapor) y hongos (p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar
alrgica). La mayor parte de las neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida,
aunque se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad. Las formas asociadas con asma y las de etiologa
desconocida se pueden clasificar en tres grupos generales: asma bronquial extrnseco con sndrome de
infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE), que con frecuencia es una aspergilosis broncopulmonar
alrgica; asma bronquial intrnseco con sndrome IPE (neumona eosinoflica crnica), con frecuentes
infiltrados perifricos caractersticos en la radiografa de trax, y granulomatosis alrgica (sndrome de
Churg-Strauss), una variedad de poliarteritis nodosa con predileccin por los pulmones (sndrome de
Lffler), se pueden asociar en ocasiones con un asma leve.
La disfuncin de las cuerdas vocales puede simular un episodio asmtico pero la localizacin de las
sibilancias en el cuello, el componente inspiratorio de la disnea, la presencia de antecedentes de trastornos
psquicos y la visualizacin del estrechamiento en el mbito de las cuerdas vocales con un
fibrobroncoscopio, confirman el diagnstico.
1.1.6.- SNDROME BRONQUIECTSICO
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Son dilataciones bronquiales permanentes de uno o ms bronquios, de distinto tipo que suelen
acompaarse de un proceso infeccioso, debida a destruccin de los componentes elsticos y musculares de
la pared bronquial.
CLASIFICACIN
En las bronquiectasias cilndricas los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo
ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. Afecta los bronquios de sexta a
dcima generacin
Las bronquiectasias qusticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida
que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco. Afectan
principalmente los grandes bronquios proximales
En las bronquiectasias varicosas los bronquios estn ms dilatados y tienen un contorno irregular, parecido
al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Intermedia entre las
dos anteriores
Cuadro clnico
Pueden dar lugar a tos con expectoracin que es abundante por las maanas al levantarse y que es de
carcter purulento y a veces ftida. Este tipo de expectoracin no se presenta en las llamadas
bronquiectasias secas hemoptoicas que con frecuencia asientan en los lbulos superiores. Como toda
bronconeumopata crnica que se acompaa de anoxia mantenida, puede dar lugar a dedos en palillos de
tambor.
El examen fsico variar de acuerdo con la localizacin de la bronquiectasia, el tipo de la misma
(sacciforme, tubular), el grado de infeccin del bronquio o del parnquima circundante (neumona
peribronquiectsica) y el grado de replecin de la misma por las secreciones.
La radiografa de trax puede ser normal o mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias. Entre stas,
cabe mencionar la prdida de definicin de los mrgenes bronquiales, la presencia de lneas paralelas que
parten del hilio y las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en su interior.
La TC de trax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la deteccin de las bronquiectasias y ha
sustituido a la broncografa como principal medio diagnstico. En la TC las alteraciones bronquiales se
distinguen ms fcilmente, observndose con claridad los bronquios dilatados, las reas qusticas y las
alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La realizacin de broncografas slo est indicada cuando se
considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias, y su prctica requiere que la funcin
pulmonar del paciente sea adecuada.
Etiologa
Las bronquiectasias pueden ser congnitas o primarias y adquiridas o secundarias. Las congnitas se
deben a una detencin en el desarrollo bronquial que conduce a la formacin de quistes bronquiales o a un
desarrollo defectuoso del sostn cartilaginoso bronquial (traqueobroncomegalia); son formas infrecuentes
de enfermedad. La mayor parte de las bronquiectasias son adquiridas despus del nacimiento. Se han
planteado dos causas fundamentales en su etiopatogenia: la inflamacin y la obstruccin bronquial, lo que
unido a factores del husped que lo predisponen para su desarrollo, explican la gnesis de la enfermedad.
Factores predisponentes de las bronquiectasias.
I. Factores congnitos hereditarios: Fibrosis qustica, Sndrome de los cilios inmviles, Disquinesia ciliar,
Sndrome de Kartagener, Deficiencia de inmunoglobulinas, Agammaglobulinemia, Deficiencia de
antitripsina, Traqueobroncomegalia (Sndrome de Meunier-Kuhn), Deficiencia del cartgalo bronquial
(Sndrome de Williams-Campbell), Sndrome de las uas amarillas, Sndrome de Young (azoospermia
obstructiva), Secuestro pulmonar
II. Factores adquiridos
a. Infecciones broncopulmonares:
Bacterianas: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis,
Fngicas: histoplasma capsulatum
Micobacterianas: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium no tuberculosis
Vricas: Adenovirus, Sarampin, Tos ferina, Varicela, Virus de la influenza, Virus de la gripe,
Herpes simple
b. Obstrucciones bronquiales: Aspiracin de cuerpo extrao, Neoplasias, Adenopatas hiliares en el
curso de tuberculosis o sarcoidosis, Aneurismas, EPOC, Quistes pulmonares.
c. Inmunodeficiencias adquiridas: Dficit de inmunoglobulinas, Enfermedades granulomatosas.
d. Factores alrgicos: Inhalacin de irritantes txicos (Amonaco, Cloro, Dixido de nitrgeno),
Aspergilosis pulmonar, Neumonas recurrentes por aspiracin.
e. Enfermedades del tejido conjuntivo: AR, LES, Policondritis recidivante, Sndrome de Sjgren.
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f. Otras: Enfermedad inflamatoria intestinal, Trasplante.

Las infecciones pulmonares inadecuadamente tratadas o las causadas por microorganismos que producen
lesiones necrotizantes son causa frecuente de bronquiectasias. En los nios pueden asociarse a infecciones
por Bordetella pertussis. En los adultos pueden aparecer tras la tuberculosis pulmonar o infecciones
producidas por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. La aspergilosis
broncopulmonar alrgica constituye un caso especial, dado que en la formacin de las bronquiectasias est
implicada una respuesta inmunolgica (de tipos I y III) y stas tienen una localizacin proximal (vase
Eosinofilias pulmonares).
Las obstrucciones bronquiales localizadas producen retencin de secreciones, que favorecen la infeccin
endobronquial y la formacin de bronquiectasias focales. Este tipo de bronquiectasias a menudo se asocia a
la inhalacin de cuerpos extraos o a tumores endobronquiales benignos. En la bronquitis crnica existe
hiperproduccin de moco y son frecuentes las infecciones bronquiales, factores que predisponen a la
formacin de bronquiectasias. La fibrosis qustica es la enfermedad autosmica recesiva de mayor
prevalencia en la infancia. Los pacientes con fibrosis qustica presentan una conduccin anmala del cloro a
travs de la membrana de las clulas epiteliales que da lugar a la formacin de secreciones espesas, que
obstruyen los bronquios y favorecen la formacin de bronquiectasias. En las inmunodeficiencias humorales
la formacin de bronquiectasias se debe a la mayor incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. El
dficit de IgA puede ser selectivo, asociarse a dficit de subclases de IgG o bien formar parte de una
panhipogammaglobulinemia o inmunodeficiencia comn variable.
Los trastornos de la motilidad ciliar tambin son responsables de bronquiectasias al provocar una dificultad
para el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Estos trastornos se deben a alteraciones estructurales
de los cilios de origen congnito y habitualmente afectan todos los sistemas ciliares del organismo, por lo
que las bronquiectasias suelen asociarse a sinusitis, otitis, infertilidad (espermatozoides inmviles) y, en
algunos casos, a dextrocardia o situs inversus (sndrome de Kartagener).
Existen tambin otras enfermedades de presentacin infrecuente en las que las bronquiectasias forman
parte del cuadro clnico:
En el dficit de 1-antitripsina pueden existir bronquiectasias por la disminucin en los mecanismos de
inhibicin de las enzimas proteolticas que destruyen la pared bronquial.
En el sndrome de Young se asocian azoospermia, secundaria a la obstruccin del epiddimo, y
bronquiectasias.
Sndrome de Mounier-Khn (La traqueobroncomegalia). Se caracteriza por la dilatacin de la trquea y
del rbol bronquial, que se asocia a bronquiectasias y cursa con episodios repetidos de infeccin
broncopulmonar.
El sndrome de las uas amarillas, causado por hipoplasia de los conductos linfticos, se caracteriza por
la asociacin de linfedema primario, uas amarillas y distrficas, derrame pleural y bronquiectasias.
EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Deber establecerse con enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin al flujo areo, tos,
expectoracin y hemoptisis: tuberculosis pulmonar, neoplasia del pulmn, absceso pulmonar, bronquitis
crnica y neumonas.
Entre el 15 y el 25% de los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias, pero stas son localizadas y
a menudo asociadas a enfisema, por lo que no suele ser difcil distinguir entre ambas enfermedades. El
diagnstico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en los que las bronquiectasias no alcanzan
gran relevancia. Por el contrario, el diagnstico de bronquiectasias se establece en los pacientes no
fumadores que presentan dilataciones bronquiales difusas y graves o bien cuando stas se deban a una
etiologa definida.
1.2.- SINDROME PARENQUIMATOSO PULMONAR:
El parnquima pulmonar puede ser lesionado por varias enfermedades, las cuales producen habitualmente
diversas formas de alteracin bronquial e intersticial conjuntamente con la patologa alveolar. En este grupo
incluimos aquellos sndromes en los cuales prevalece el componente parenquimatoso:
Sndrome de condensacin inflamatoria.
Sndrome de condensacin atelectsica.
Sndrome de condensacin tumoral.
Sndrome Cavitario.
1.2.1.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA
Este sndrome comprende las neumopatas inflamatorias de tipo neumnico siendo la de tipo lobar (lobular)
la ms florida en sus manifestaciones clnicas.
En la prctica deben considerarse tres sndromes:
1. Sndrome de condensacin inflamatoria lobar (lobular) o neumnica.
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2. Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar, multifocal o bronconeumnica.

3. Sndrome de condensacin inflamatoria intersticial o neumopatas intersticiales difusas.
1.2.1.1.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA LOBAR (LOBULAR) O NEUMNICA.
Consolidacin del proceso inflamatorio en todo o parte de un lbulo pulmonar. Los sntomas corresponden
a los de un proceso infeccioso del sistema respiratorio.
Es frecuente en pacientes jvenes, pero es relativamente rara en lactantes y ancianos. Del 90 al 95 % de
los casos son causados por neumococos. Tambin pueden producirla, sobre todo en el individuo vulnerable,
Klebsiella pneumoniae, estafilococos, estreptococos, H. influenzae, Pseudomonas y Proteus.
Los pacientes pueden presentar escalofros, punta de costado, fiebre, tos seca al comienzo y productiva
despus con expectoracin de tipo purulento, herrumbroso que a veces puede llegar a ser hemoptoica. Con
frecuencia los sntomas no son tan manifiestos.
Los signos fsicos variarn de acuerdo con la extensin y profundidad en que se encuentre el foco
neumnico, ya que si la condensacin neumnica est alejada de la superficie pulmonar puede ser normal
el examen fsico y si es de poca extensin, aunque est prxima a la superficie, podremos encontrar un
discreto aumento de las vibraciones vocales, una ligera submatidez y estertores hmedos.
Si la condensacin neumnica es extensa y ocupa todo un lbulo pulmonar, encontraremos:
Inspeccin: disminucin o retardo de la respiracin en el lado afectado. Palpacin: aumento de las
vibraciones vocales. Percusin: matidez. Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, soplo tubario,
estertores crepitantes y subcrepitantes, broncofona aumentada y pectoriloquia fona.
1.2.1.2.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA LOBULILLAR, MULTIFOCAL O
BRONCONEUMNICA.
Los focos inflamatorios se hayan diseminados por uno o ambos pulmones y generalmente se corresponden
a la extensin de un bronquitis o bronquiolitis previa. Puede ocurrir una confluencia de varios focos y
producirse una consolidacin lobar completa. Es una forma muy frecuente que tiende a ocurrir en los
sujetos ms susceptibles: nios y ancianos. Si bien casi todos los microrganismos patgenos pueden
producirla, los ms frecuentes son estafilococos, estreptococos, neumococos, H. influenzae, Pseudomona
aeruginosa y colibacilos. A veces la enfermedad es producida producida por hongos, sobre todo monilias,
aspergillus y mucor.
Cuadro clnico
a) Antecedentes.
Pacientes ancianos, encamados, desnutridos, con infecciones de vas respiratorias previas, o con
aspiracin de contenido gstrico (broncoaspiraciones).
b) Sntomas y signos generales.
Disnea, que puede variar segn el compromiso respiratorio; desde ligera hasta intensa. Tos frecuente.
Expectoracin mucopurulenta. Fiebre, por lo general entre 38 y 39,5 C. Toma del estado general. Pulso
acelerado.
c) Examen de respiratorio.
Inspeccin: disminucin global de la expansibilidad torcica bilateral o unilateral, segn el grado de
afectacin. Polipnea. Palpacin: vibraciones vocales aumentadas. Percusin: submatidez, si hay
confluencia de focos (ms evidente en la forma pseudolobar).
Puede haber resonancia timpnica, si los focos estn diseminados en medio de un tejido pulmonar que
suple la funcin de las reas enfermas. Auscultacin: respiracin broncovesicular o soplo tubario poco
intenso, variable y mvil. Focos dispersos de estertores crepitantes y sobre todo, subcrepitantes finos.
Broncofona. Estertores roncos y sibilantes, segn la participacin bronquial.
Factores de riesgo para Neumonas extrahospitalarias o ambulatorias
Edad mayor de 60 aos.
Hbito de fumar.
Alcoholismo.
Hospitalizacin actual o reciente.
Antibioticoterapia previa.
Comorbilidad: insuficiencia cardaca, EPOC, bronquiectasias, mucoviscidosis, hepatopatas, diabetes
mellitus, fallo cardaco, trastorno mental, esplenectoma, malnutricin, enfermedades neoplsicas,
insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, inmunodeficiencias.
Factores de riesgo para neumonas nosocomiales
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1. Disminucin del nivel de conciencia

2. Enfermedades neurolgicas
3. Disfagia
4. Traqueotoma
5. Intubacin endotraqueal
6. Intubacin nasogstrica
7. Alcoholismo
8. Obstruccin intestinal
9. Enfermedades periodontales
10. Ciruga torcica o abdominal alta
11. Ventilacin mecnica
12. Hospitalizacin prolongada
13. Estancia en UCI
14. Edad superior a 70 aos
15. Enfermedad pulmonar subyacente
16. Tratamiento antimicrobiano previo
17. Inmunodeprimidos o tratados con esteroides
DIAGNOSTICO ETIOLGICO:
I.- Causas infecciosas de condensacin pulmonar
Neumonas extrahospitalarias o ambulatorias. Aparece en pesrsonas que tienen un contacto escaso o
nulo con instituciones o contextos mdicos. Los principales grmenes son: Streptococcus pneumoniae
(neumococo), que por lo general se expresa como una neumona, con un sndrome de condensacin
inflamatoria lobar, estafilococos, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila, Anaerobios orales, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Especies de Nocardia, virus, hongos, Mycobacterium Tb, Chlamydia psittaci
Causas frecuentes de las neumonias extrahospitalarias segn la edad
o Infancia: Virus, H. influenzae, S. pneumoniae
o Jvenes: M. pneumoniae, S. pneumoniae, Virus
o Adultos: S. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Virus.
o Ancianos: S. pneumoniae, H. influenzae, BGN, virus de la gripe.
Neumona o Bronconeumonas intrahospitalarias o nosocomiales. Aparece al menos 48 horas depus
del ingreso hospitalario. Los principales grmenes son los bacilos gramnegativos por enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli. Pueden
producirse tambin por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus y pneumoniae, y en menor
proporcin, anaerobios orales, hongos y Legionella pneumophila.
Neumona adquirida en residencia de ancianos. Los patgenos frecuentes son habitualmente bacilos
gramnegativos, Staphylococcus aureus y pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaerobios y el virus
de la gripe. Los sntomas y signos son similares a los de las neumonas en otras situaciones, aunque
muchos pacientes ancianos puden tener alteraciones menos llamativa de los signos vitales.
Neumona en el hesped inmunodeprimido. Est producida con frecuencia por ptogenos poco
habituales. Los sntomas y signos dependen del ptogeno. (Ver tabla)
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II.- Causas no infecciosas de condensacin pulmonar

Neumopatas intersticiales idiopticas
Alveolitis alrgica extrnseca (Neumonitis por hipersensibilidad)
Vasculitis y sndrome eosinfilo.
Neumonitis qumica por aspiracin.
Edema pulmonar cardiognico y distress respiratorio del adulto.
Infartos pulmonares.
Neoplasias.
I.- CAUSAS INFECCIOSAS DE CONDENSACIN PULMONAR.
a)- Neumona Viral: Se caracteriza por tener manifestaciones respiratorias altas, un comienzo lento, apenas
hay sntomas de la enfermedad, tos seca e irritativa con escasa expectoracin de color blanquecino,
fiebre sin escalofro, cefalea, astenia, mialgias y no hay punta de costado. Son causadas principalmente
por el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Herpes es una causa rara de neumona
excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos.
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Sndrome respiratrio agudo severo (SARS): Es una forma grave de neumona, causada por un virus
aislado en el ao 2003. La infeccin con el virus del SARS provoca una molestia respiratoria aguda
(dificultad respiratoria intensa) y, algunas veces, la muerte. Es causado por un miembro de la familia
coronavirus (la misma familia que puede causar el resfriado comn). Los sntomas distintivos son fiebre
superior a 38 C (100.4 F), tos, dificultad respiratoria u otros sntomas respiratorios. Los sntomas en el
orden de frecuencia de aparicin han sido: Fiebre, Escalofro y temblor, Dolores musculares, Tos y
Dolor de cabeza. Los sntomas menos comunes abarcan (tambin en orden): Mareo, Tos productiva
(esputo), Dolor de garganta, Rinorrea, Diarrea, Nuseas y vmitos.
Sndrome gripal es el cuadro ms tpico y frecuente de una gripe no complicada. En los primeros das
las manifestaciones sistmicas predominan sobre las respiratorias. El espectro de sntomas de la gripe
es muy amplio, aunque los cuatro sntomas bsicos son: fiebre, cefalea, quebrantamiento general y
sntomas respiratorios. Habitualmente es autolimitada, producida por los virus gripales A, B o C (virus
influenza tipo A, B y C) pertenecientes a la familia Orthomyxovirus para los tipos A y B. El diagnstico
clnico es fcil cuando existe un ambiente epidmico y notificacin de aislamiento de virus por el
laboratorio, pero puede resultar ms difcil fuera de perodos epidmicos, en instituciones cerradas o por
alterarse la sintomatologa en funcin de parmetros tales como la edad, los procesos gripales sufridos
anteriormente, la virulencia de determinadas cepas vricas y los antecedentes patolgicos y hbitos de
la persona. La enfermedad se trasmite de persona a persona y aparece en ambos sexos y a cualquier
edad. Ejemplo: La gripe A H1N1 de 2009 es una pandemia causada por una variante del Influenzavirus A
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de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado
inicialmente). El 30 de abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) decidi denominarla
gripe A (H1N1). sta es una descripcin del virus en que la letra A designa la familia de los virus de la
gripe humana y de la de algunos animales como cerdos y aves y las letras H y N (Hemaglutininas y
Neuraminidases) corresponden a las protenas. Los sntomas de este virus nuevo de la influenza A
H1N1 en las personas son similares a los sntomas de la influenza o gripe estacional. Incluyen fiebre
muy alta (38 y 40), tos seca recurrente, dolor de garganta, moqueo o secrecin nasal, dolores en el
cuerpo, dolor de cabeza, escalofros, fatiga, dolor en los ojos, prdida del apetito, problemas para
respirar como falta de aliento. Una cantidad significativa de personas infectadas por este virus tambin
ha informado tener vmito y diarrea.
b)- Neumona por Bacterias Gram negativos: (NBGN) Estas neumonas se caracterizan por su elevada
mortalidad y asociacin con enfermedades crnicas graves: insuficiencia cardaca congestiva,
alcoholismo, EPOC, hipotiroidismo, enfermedad renal crnica, epilepsia, etc. Representan una importante
forma de infeccin en los pacientes hospitalizados, (nosocomiales o intrahospitalarias), afectan a los
individuos agudamente enfermos u operados, tengan o no una afeccin crnica de base. En su cuadro
clnico predomina un estado de toxinfecin severa, donde pueden encontrarse estertores en la mayora de
los pacientes pero no signos clsicos de consolidacin pulmonar. Con frecuencia evolucionan con
leucopenia, aunque en algunos casos suele haber leucocitosis marcada, casi siempre coexistiendo con
complicaciones locales purulentas, como el absceso pulmonar y el empiema. Las ms frecuentes son:
Neumona por Pseudomona aeruginosa, es la ms frecuente y temible. Ocurre casi exclusivamente
en pacientes hospitalizados con: a) Deficiencia o alteracin de un mecanismo de defensa, como: las
alteraciones progresivas de vas respiratorias en la fibrosis quistica, neutropnicos por
enfermedades, quimioterapa, o ambas. b) Derivacin de un mecanismo de defensa normal:
dispositivo de apoyo respiratorio (intubacin) que inocula directamente los microorganismos en el
rbol bronquial, en tanto limita o daa de manera concurrente el mecanismo mucociliar. c) En
paciente recien operados o en quienes requieren cuidados intensivos por otras razones. d) En caso
de dao pulmonar adicional, como: traumatismo contuso, atelectasia importante o hemotrax.
Neumona por Klebsiella: Se caracteriza por ser frecuente en varones viejos, tos de aparicin
brusca, productiva, con esputos gelatinosos y hemoptoicos, afecta generalmente la parte superior
de los pulmones por ser esta la parte ms mal ventilada.
Neumona por Haemophilus influenzae: Ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las infecciones
de esta ndole en pases en desarrollo, y constituye una causa principal de muerte en nios
menores de 5 aos de edad.
Neumona por Legionella pneumophila (Enfermedad de los legionarios): Se caracteriza por un
cuadro respiratorio agudo que suele acompaarse de diarreas y postracin. En algunos casos
adopta un curso fulminante con insuficiencia cardaca y renal. Puede presentarse en pacientes
immunodeprimidos y en aquellos que han recibido tratamiento con glucocorticoides de forma
prolongada.
c)- Neumona por Gram positivos:
Neumona por Estafilococo: Ataca preferentemente a los nios, personas debilitadas, ancianos y
pacientes hospitalizados, es una causa comn en pacientes con traumatismo craneoenceflico. Es
un cuadro de instalacin brusca, fiebre, escalofros, dolor pleural, gran toma del estado general y
signos auscultatorios.
Neumona por Estreptococo: Se caracteriza en forma tpica por comienzo repentino, con escalofros
y fiebre alta, dolor pleurtico, disnea, taquipnea, tos que produce esputo herrumbroso, estertores
crepitantes y subcrepitantes, generalmente se encuentran antecedentes de infeccin
faringoamigdalina. El comienzo puede ser menos repentino, especialmente en los ancianos, y a
veces en las radiografas de trax se advierten los primeros signos de la neumona. En lactantes y
nios de corta edad, las manifestaciones iniciales pueden consistir en fiebre, vmitos y
convulsiones. La consolidacin puede ser bronconeumnica, en vez de segmentaria o lobar,
especialmente en los nios y en los ancianos. La neumona neumoccica es causa importante de
muerte en los lactantes y los ancianos.
Neumona por neumococo: Es la ms frecuente, por lo general de iniciacin en pacientes jvenes
con buena salud, escalofros iniciales, fiebre de instalacin brusca, tos, expectoracin, punta de
costado de tipo pleural que se exacerba con los movimientos respiratorios, estado general bueno y
existe disociacin entre estado general y signos auscultatorios.
f)- Neumona atpica primaria (Mycoplasma pneumoniae): El comienzo es gradual, con cefalalgia, malestar
general, tos (a menudo paroxstica), dolor farngeo y, con menor frecuencia, dolor subesternal que puede
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ser pleurtico. El esputo, en el comienzo escaso, puede aumentar despus. La infiltracin pulmonar
temprana en forma dispersa e irregular a menudo es ms extensa en las radiografas de lo que indican los
signos clnicos. En los casos graves, la neumona puede avanzar de un lbulo a otro y ser bilateral. La
duracin de la enfermedad vara de das a un mes o ms.
g)- Neumona por Chlamydia pneumoniae, cepa TWAR: se manifiesta en el comienzo con tos, a menudo
dolor de garganta y ronquera y fiebre. El esputo es escaso y unos cuantos pacientes se quejan de dolor
retrosternal. Por lo comn se advierten estertores pulmonares. En las radiografas se identifican diversas
anormalidades que incluyen infiltrados bilaterales y a veces derrames pleurales. La enfermedad suele ser
leve, pero el restablecimiento es relativamente lento y la tos persiste por dos a seis semanas; en los
adultos de ms edad, la bronquitis y la sinusitis pueden tornarse crnicas. Rara vez sobreviene la muerte
en los casos no complicados.
h) -Neumona por histoplasma: Se ve en pacientes que estn en cuevas o lugares hmedos y cursa con tos,
disnea, dolor toracico, hemoptisis, hepatomegalia, pericarditis, meningitis, insuficiencia renal y
ulceraciones mltiples de boca, faringe y laringe.
l)- Neumona por Pneumocystis carinii. Enfermedad pulmonar aguda o subaguda, a menudo mortal,
especialmente en los lactantes desnutridos, con enfermedades crnicas, y en prematuros. En los nios
mayores y en los adultos se presenta como una infeccin oportunista que acompaa al empleo de
inmunosupresores y a enfermedades del sistema inmunitario. Constituye un grave problema en las
personas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Clnicamente se advierte disnea
progresiva, taquipnea y neumona, con o sin fiebre. Los signos en la auscultacin, excepto los estertores,
pueden ser mnimos o inexistentes. De manera tpica, las radiografas de trax muestran infiltrados
intersticiales bilaterales.
Patrones radiolgicos de neumonas y microorganismos causantes
Diagnstico diferencial de la condensacin pulmonar inflamatoria neumnica y bronconeumnica

1-Absceso pulmonar: una infeccin pulmonar supurativa del parnquima que conduce a la destruccin de
este pulmn, con formacin de una cavidad que contiene aire y material liquido. Generalmente se produce
por: aspiracin de material purulento, obstruccin bronquial, embolia sptica, traumatismo pulmonar,
absceso meta parenquimatoso. Se caracteriza por sntomas generales como: anorexia, astenia, fiebre con
escalofros, sntomas locales como tos seca, o con expectoracin purulenta, ftida y abundante que
puede ser vmica y hemoptoica, punta de costado, disnea. Examen fsico: signos de condensacin
pulmonar: crepitantes; fundamentalmente se observa en pacientes con antecedentes de extraccin de
piezas dentarias, sepsis orales severas, anestesia, epilepsia, amigdalectomia y es de comienzo agudo
pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica.
2-Absceso metaneumnico: se caracteriza por sntomas generales como anorexia, astenia, fiebre con
escalofros, tos seca o con expectoraciones purulentas, ftidas y abundantes que pueden ser vmica y
hemoptoica, punta de costado, disnea. Examen fsico: signos de condensacin pulmonar, crepitantes. Se
observa con frecuencia en pacientes con extraccin de piezas dentales, sepsis oral, anestesia, epilepsia,
amigdalectomia, y es de comienzo agudo pero casi siempre de evolucin subaguda y crnica.
3- Bronquiectasia infectada: Tos con expectoracin abundante (broncorrea) por la maana y al cambiar de
posicin el paciente, expectoracin purulenta, hemoptoica, de carcter ftido, el esputo es generalmente
purulento con olor a yeso hmedo, adems se presenta disnea, punta de costado subaguda, astenia,
debilidad muscular, toma del estado general y dedos en palillo de tambor.
4- Neoplasia de pulmn: Se observa frecuentemente en pacientes fumadores y de edad avanzada, cursa
con anorexia, astenia, perdida de peso, toma del estado general, disnea, expectoraciones purulentas,
hemoptoicas, punta de costado subaguda y deformidades seas (dedos en palillo de tambor).
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5- TB. pulmonar: Se debe pensar en ella en un paciente sintomtico respiratorio con mas de 14 das, cursa
con disnea, fiebre, con expectoraciones escasas, adelgazamiento, esputo hemoptoico, sudoracin
nocturna, anorexia, estertores crepitantes y prdida de peso. Tienen varias formas de presentacin:
Insidiosa. Prdida de peso, prdida de fuerzas y fatiga o decaimiento, generalmente imputados a
exceso de trabajo.
Catarral. Tos crnica, expectoracin, resfriados repetidos o prolongados, a menudo atribuidos al
cigarro.
Aguda respiratoria. Comienzo brusco, con fiebre, malestar y tos hmeda, por lo comn es
confundida con la gripe epidmica, resfriado o una neumona.
Hemoptoica. Con estras de sangre o hemorragias francas.
Pleural. Con inflamacin y dolor pleural, con derrame o sin l.
Combinada. Con la presencia de dos o ms de las formas mencionadas.
6- Tromboembolismo pulmonar con infarto: Es secundario a un foco emblico o tromboflebitis de miembros
inferiores, en pacientes con antecedentes de postoperatorio reciente, encamamiento prolongado, que
cursa con disnea, punta de costado, taquicardia, ansiedad, manifestaciones del 2do ruido y soplos.
7- Sndrome torcico agudo. Se manifiesta por fiebre, tos, taquipnea y sibilancia. Es producido por un infarto
pulmonar secundario a vaso oclusin local o embolia en nios con anemia de clulas falciforme, es
potencialmente letal.
8- Aspergilosis broncopulmonar alrgica. Reaccin alrgica contra Aspergillus fumigatus, que se produce en
pacientes asmticos como una neumona eosinoflica. Otros grmenes menos frecuentes, como
Penicillium, Candida, Curvularia o Helminthosporium spp., pueden producir sndromes idnticos, que se
denominan de forma ms precisa micosis broncopulmonares alrgicas.
9 - Sndrome de Goodpasture. Trastorno por hipersensibilidad de etiologa desconocida, que se caracteriza
por la presencia en sangre de anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular y por el
depsito lineal de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal glomerular, y que
cursa con hemorragia pulmonar y una glomerulonefritis grave y progresiva.
10 - Hemosiderosis pulmonar idioptica. Enfermedad poco frecuente, de etiologa desconocida, que se
caracteriza por episodios de hemoptisis, hemorragia intrapulmonar, infiltracin pulmonar y anemia por
deficiencia de hierro secundaria. Se debe distinguir hemosiderosis pulmonar idioptica del sndrome de
Goodpasture y de la hemorragia pulmonar del LES o, en menos ocasiones, de la granulomatosis de
Wegener. Se produce con ms frecuencia en nios pequeos, aunque se puede dar en adultos. La
infiltracin difusa por macrfagos cargados de hemosiderina se considera caracterstica, aunque en otros
procesos tambin se deposita hemosiderina. Se puede producir capilaritis pulmonar (infiltracin
neutroflica de los septos alveolares). Las hemorragias pulmonares son generalmente leves y continuas,
aunque pueden ser graves. La presencia de sangre en el intersticio provoca fibrosis pulmonar. Los
pacientes pueden vivir varios aos, desarrollan fibrosis pulmonar e insuficiencia respiratoria con anemia
secundaria crnica.
11.- Proteinosis alveolar pulmonar. Una enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida que se
caracteriza morfolgicamente por la ocupacin de los espacios areos alveolares por un material granular
positivo con el cido perydico de Schiff (PAS), constituido sobre todo por fosfolpidos y protenas. La
proteinosis alveolar pulmonar (PAP) se produce sobre todo en varones y mujeres previamente sanos, de
20 a 60 aos. En ocasiones, la PAP se ha desarrollado despus de la exposicin a polvos inorgnicos (p.
ej., slice, aluminio, titanio) y en pacientes con infecciones crnicas por Pneumocystis carinii, diversos
tumores malignos hematolgicos, procesos mieloproliferativos e inmunosupresin. Se ignora la
significacin de estas asociaciones. Los hallazgos patolgicos se limitan a los pulmones. Es caracterstico
que el revestimiento alveolar y las clulas intersticiales sean normales, pero los alvolos estn rellenos de
grnulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de protenas sricas y no sricas. La
concentracin de lpidos en el espacio alveolar es alta, posiblemente por alteraciones en la eliminacin de
los fosfolpidos alveolares. En pocas ocasiones se produce fibrosis intersticial. El proceso patolgico
puede ser difuso o local y suele afectar con ms frecuencia a los segmentos basales y posteriores del
pulmn, aunque en ocasiones afectan de forma exclusiva al segmento anterior.
12 - Neumopatas intersticiales difusas. Grupo de enfermedades de etiologa desconocida que comparten
unas caractersticas clnicas parecidas, determinando cambios morfolgicos difusos, sobre todo en el
tejido intersticial interalveolar.
13 - Neumoconiosis o enfermedades pulmonares de origen ocupacional son afecciones relacionadas
directamente con la inhalacin de diversas sustancias del medio ambiente profesional pueden ser
polvos de origen mineral o inorgnico, orgnico, o gases irritantes que se manifiestan despus de un
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contacto persistente con una concentracin determinada de alguna de ellas, y provocan la inflamacin y la
fibrosis pulmonar:
14 - Neumonitis por hipersensibilidad. (Alveolitis alrgicas extrnsecas) Enfermedad pulmonar
granulomatosa intersticial difusa por la respuesta alrgica frente a polvos orgnicos inhalados y, con
menos frecuencia, a sustancias qumicas sencillas: El pulmn del granjero, que se debe a la inhalacin
repetida de polvo del heno que contiene actinomicetos termfilos, es el prototipo.
15- Neumona eosinoflica: Entre las causas se incluyen parsitos (p. ej., nematelmintos, larvas de
Toxocara, filarias), frmacos (penicilina, cido aminosaliclico, hidralazina, nitrofurantona, clorpropamida,
sulfonamidas), sensibilizadores qumicos (p. ej., carbonilo de nquel inhalado en forma de vapor) y hongos
(p. ej., Aspergilus fumigatus, que produce aspergilosis broncopulmonar alrgica). La mayor parte de las
neumonas eosinoflicas, sin embargo, son de etiologa desconocida, aunque se sospecha un mecanismo
de hipersensibilidad. Los signos y los sntomas pueden ser leves o amenazar la vida. El sndrome de
Lffler se caracteriza por fiebre de poca intensidad, escasos o nulos sntomas respiratorios y recuperacin
rpida. Otras formas del sndrome infiltrados pulmonares con eosinofilia (IPE) pueden producir fiebre y
sntomas de asma bronquial, como tos, sibilancias y disnea de reposo. Sin tratamiento, la neumona
eosinoflica crnica suele ser progresiva y compromete la vida, igual que la neumona eosinoflica aguda.
La marcada eosinofilia en sangre (entre 20 y 40% e incluso mucho mayor) suele resultar sorprendente. La
radiografa de trax muestra unos infiltrados de aparicin y desaparicin rpida en varios lbulos
(infiltrados migratorios).
16 - La neumona por aspiracin: es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un estado de
consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u otros), ancianos y en personas que presentan
disfagia, enfermedad por reflujo gastro-esofgico o divertculo de Zenker. Es tambin frecuente en
intubados y en aquellos pacientes en los que el vmito es repetido. La causa de esta neumona es una
aspiracin por regurgitacin del material bien de la orofaringe, bien del tracto digestivo; material que pasa
al rbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiolgicos de defensa contra la aspiracin. Si se trata
de un cuerpo ms o menos grande, el reflejo tusgeno puede expulsarlo; pero si es pequeo o el sujeto
est en un estado de consciencia deprimido, el material puede progresar hasta los bronquiolos de menor
calibre. Dado que se trata de material sptico (contiene bacterias), pueden provocar una neumona lobar o
segmentaria. Las bacterias ms comunes son Pseudomonas Spp., E. Coli y bacterias Gram negativas, as
como Neumococo o Klebsiella, Serratia o Proteus. Los sntomas son los tpicos de una neumona atpica
con escasa fiebre en contraste con un deterioro general.
17 - Sarcoidosis pulmonar: Es una enfermedad granulomatosa sistmica que se presenta con lesiones
cutneas poliformes (placas infiltrativas, hepatoesplenomegalia, ndulos, artropatia, agrandamiento de
partidas y glndulas lagrimales, adenopatias), en ocasiones sntomas generales como fiebre, malestar,
astenia, tos poco productiva y disnea.
18- Sndrome de Sjgren: La alteracin ms frecuente respitaria es la neumopata intersticial con
caractersticas clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares a las de la fibrosis pulmonar
idioptica. El lavado broncoalveolar suele mostrar linfocitosis que, cuando se asocia a neutrofilia, indica
una mala evolucin de la enfermedad respiratoria. Se aconseja la prctica de biopsia pulmonar, ya que las
entidades clnicas que pueden provocar afeccin intersticial en los pacientes con sndrome de Sjgren son
variadas y tienen diferente pronstico y distinta respuesta al tratamiento. El defecto secretor glandular del
aparato respiratorio puede ocasionar sntomas variados, como sequedad nasal, epistaxis, disfona o tos
seca, y facilitar la aparicin de bronquitis crnica obstructiva, bronquiectasias o neumonas de repeticin.
El diagnstico diferencial de la Neumonas intrahospitalarias debe realizarse con todas las enfermedades
que pueden producir fiebre e infiltrados pulmonares. Las ms importantes son el infarto pulmonar despus
de tromboembolia pulmonar, la atelectasia por retencin de secreciones, la hemorragia y el edema agudo
de pulmn, las reacciones pulmonares a frmacos y la bronquiolitis obliterante con neumona organizada.
Tambin en la fase fibroproliferativa del sndrome del distrs respiratorio agudo se manifiesta con infiltrados
pulmonares y fiebre en bastantes ocasiones.
El diagnstico diferencial es difcil en los pacientes ventilados de forma mecnica porque stos presentan a
menudo retencin de secreciones acompaada de infiltrados pulmonares, el sndrome del distrs
respiratorio agudo es una entidad frecuente, y adems reciben mltiples tratamientos y estan encamados de
forma permanente, por lo que deben siempre descartarse la tromboembolia pulmonar y las reacciones
pulmonares por frmacos.
1.2.1.3.- SNDROME DE CONDENSACIN INFLAMATORIA INTERSTICIAL O NEUMOPATAS
INTERSTICIALES DIFUSAS.
Constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiogrficas y funcionales respiratorias
similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras
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alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa no describe realmente el substrato

anatomopatolgico de dichas entidades clnicas, puesto que stas afectan no slo las estructuras
alveolointersticiales sino tambin, en muchas ocasiones, las pequeas vas areas, as como las arterias y
venas pulmonares. Las enfermedades pulmonares profesionales, por hipersensibilidad y la sarcoidosis, son
tambin neumopatas intersticiales.
CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL.

1.- Enfermedades de etiologa conocida. Cabe destacar las siguientes:
a) Enfermedades producidas por polvos inorgnicos o neumoconiosis, entre las cuales las ms frecuentes
son la silicosis, la asbestosis pulmonar y la neumoconiosis de los mineros de carbn.
b) Enfermedades producidas por polvos orgnicos o alveolitis alrgicas extrnsecas, causadas por la
inhalacin repetida de partculas orgnicas (protenas sricas de animales, bacterias termoflicas,
hongos). Las ms frecuentes son el pulmn del granjero y el pulmn del cuidador de aves.
c) Enfermedades producidas por sustancias qumicas, gases, vapores y aerosoles. Entre las sustancias
qumicas cabe mencionar al paraquat. Entre los gases destaca el oxgeno, cuya respiracin prolongada
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a altas concentraciones puede ser txica para el pulmn. La accin nociva de gases y vapores txicos
depende de la intensidad y la duracin de la exposicin. Los poco solubles (dixido nitroso, cloro y
fosfeno) producen con facilidad lesiones parenquimatosas. Los vapores nitrosos pueden inhalarse en
los silos de grano y durante la manipulacin de cido ntrico. En cambio, los solubles, como el
amonaco, no suelen causar lesiones parenquimatosas.
d) Enfermedades producidas por frmacos. Los citostticos constituyen el grupo farmacolgico que con
mayor frecuencia ocasionan enfermedad pulmonar intersticial; entre ellos cabe citar la bleomicina, el
busulfn, el metotrexato, las nitrosoureas y el melfaln. Los antibiticos rara vez originan enfermedad
pulmonar intersticial, con excepcin de la nitrofurantona. Otros frmacos capaces de ocasionar este
tipo de enfermedad son las sales de oro, la sulfasalazina y la amiodarona.
e) Radioterapia. La radioterapia torcica, utilizada en el tratamiento de pacientes con carcinoma de mama,
esfago o pulmn o linfoma, puede desencadenar la aparicin de neumopata intersticial.
f) El distrs respiratorio agudo, sndrome caracterizado por insuficiencia respiratoria grave, puede conducir
a la aparicin de neumopata intersticial, aunque la incidencia de esta complicacin es muy baja.
2.- Enfermedades de etiologa desconocida. Las principales son: fibrosis pulmonar idioptica, fibrosis
pulmonar asociada a enfermedades del colgeno (artritis reumatoide, esclerodermia, lupus eritematoso
sistmico, sndrome de Sjgren, dermatomiositis y conectivopata mixta), neumona intersticial linfoide,
sarcoidosis, histiocitosis X, bronquiolitis obliterante con neumona organizada, microlitiasis alveolar,
enfermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y fibrosis pulmonar familiar),
linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, enfermedad pulmonar intersticial asociada a hepatopatas
(hepatitis crnica activa, cirrosis biliar primaria), enfermedad pulmonar intersticial asociada a
enfermedades intestinales (enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple y colitis ulcerosa) y, por ltimo,
la amiloidosis, tanto primaria como secundaria.
NEUMOCONIOSIS O ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN OCUPACIONAL

Son afecciones relacionadas directamente con la inhalacin de diversas sustancias del medio ambiente
profesional pueden ser polvos de origen mineral o inorgnico, orgnico, o gases irritantes que se
manifiestan despus de un contacto persistente con una concentracin determinada de alguna de ellas, y
provocan la inflamacin y la fibrosis pulmonar:
Silicosis. Es una neumopata parenquimatosa causada por la inhalacin de polvo de slice libre
cristalino (cuarzo) por un perodo prolongado, que se caracteriza por una fibrosis pulmonar nodular
aislada y en estadios ms avanzados, por un conglomerado fibrtico con insuficiencia respiratoria.
Antracosis. o enfermedad del pulmn negro Es una neumopata parenquimatosa originada por el
Depsito nodular difuso de polvo en los pulmones como resultado de la exposicin prolongada a
polvo bituminoso o de antracita en los trabajadores de las minas de carbn.
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Asbestosis. Esta neumoconiosis intersticial difusa se debe a la inhalacin prolongada de polvo de

asbesto (silicatos minerales fibrosos de distinta composicin qumica) en la minera, el molido, la
manufacturacin o la instalacin (de aislamientos, por ejemplo) o retirada de los productos de
asbesto. El riesgo de desarrollar asbestosis, cncer de pulmn o mesotelioma guarda relacin con
la exposicin acumulativa a lo largo de la vida a las fibras de asbesto. Esta sustancia parece
promover, pero no iniciar el cncer. La incidencia de cncer es mayor en fumadores con asbestosis
y existe una relacin dosis-respuesta. Se ignora si el riesgo es mayor en no fumadores, pero, en
caso afirmativo, sera mnimo. El riesgo de desarrollar un cncer de pulmn aumenta todava ms
en los pacientes expuestos al asbesto y que fuman mucho, sobre todo >1 paquete/d.
Beriliosis. Es una neumopatia granulomatosa generalizada con manifestaciones pulmonares
producida por inhalacin de polvo o humos que contengan productos o compuestos con Berilio,
metal raro que en la actualidad se utiliza en la alta tecnologa.
Asma Ocupacional. Obstruccin reversible, difusa e intermitente de las vas areas producida por
un alergeno especfico presente en el lugar de trabajo. El asma profesional es distinto de la
broncoconstriccin en pacientes con asma idioptico expuestos a un irritante. Muchos irritantes
presentes en el mbito laboral pueden exacerbar un asma idioptico, pero dichas reacciones no se
consideran asma profesional. El asma profesional suele empezar tras 18 meses a 5 aos de
exposicin y nunca se produce al mes de empezar a trabajar, salvo que exista una sensibilizacin
previa. Una vez producida la sensibilizacin al alergeno especfico, la persona responde de forma
invariable frente a concentraciones muy inferiores del alergeno que las que determinan la respuesta
en condiciones normales (medidas en ppm o ppb). El asma profesional afecta a una minora de los
trabajadores.
Bisinosis. Broncoconstriccin que se produce en personas que trabajan con algodn, lino y camo,
es decir en los manipuladores de esos productos en huertos, cargadores, hatanes, hilanderos y
tapiceros.
Bagazosis. Es un sndrome producido por la exposicin al bagazo de la caa de azcar.
El sndrome del edificio enfermo incluye una serie de procesos patolgicos producidos por la
exposicin a diversos agentes nocivos. Suele afectar a personas que trabajan en edificios de
oficinas o de otro tipo que albergan a muchos trabajadores en proximidad. Se suele producir en
edificios nuevos "comprimidos", diseados para evitar la prdida de calor, con ventanas que no se
abren y con sistemas de calefaccin y aire acondicionado comunes. El aumento de CO 2 que se
suele producir en estos edificios se considera una causa frecuente del sndrome del edificio
enfermo. Los pacientes afectados sufren ansiedad, hiperventilan y pueden desarrollar tetania y
disnea intensa. Otro problema puede derivar de la entrada del humo de los camiones y otros
vehculos a las tomas de aire, con la consiguiente exposicin excesiva al monxido de carbono,
xidos de nitrgeno, diversos aldehdos y otras sustancias nocivas.
NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. (Alveolitis alrgicas extrnsecas)
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Constituyen un grupo de enfermedades cuyo denominador comn es la bronquioloalveolitis, es decir, una

reaccin inflamatoria bronquiolar, alveolar e intersticial, con acumulacin en estas estructuras, de linfocitos,
y presencia de macrfagos de tipo espumoso y escasos granulomas.
ETIOLOGIA
Aunque una inflamacin de este tipo puede ser secundaria al efecto adverso en el tejido pulmonar
producido por determinados frmacos, el trmino alveolitis alrgica extrnseca suele restringirse a las
manifestaciones clnicas producidas por inhalacin de productos orgnicos. Dada la gran cantidad de
productos de origen orgnico que el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alrgicas extrnsecas resulta
cada da ms extensa (tabla)
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Con la tuberculosis miliar. Las cifras bajas de hemates y hemoglobina, junto con alteraciones en el recuento
y la frmula leucocitarios, la hipoalbuminemia y la hiponatremia apoyan el diagnstico de tuberculosis,
mientras que la hipergammaglobulinemia va en favor de la alveolitis alrgica extrnseca. La tincin para el
bacilo tuberculoso en esputo, espontneo o inducido, la prueba de Mantoux, que al igual que el resto de la
batera de pruebas de inmunidad retardada a menudo es negativa en la alveolitis alrgica, y la prctica de la
prueba cutnea inmediata frente al antgeno en cuestin, ayudarn en 24-48 horas a la rpida orientacin
diagnstica diferencial entre las dos entidades, que posteriormente deber confirmarse.
Con la fibrosis pulmonar idioptica, la sarcoidosis y con las dems enfermedades pulmonares intersticiales
difusas, no va a ser difcil el diagnstico diferencial.
Quiz vale la pena distinguir a la alveolits alrgica extrnseca del sndrome txico por polvos orgnicos
(micotoxicosis) que es un cuadro producido tras inhalacin de polvo orgnico (granos) y que cursa con
fiebre, escalofros, tos, disnea, tirantez pretorcica, dolores musculares y nuseas, pero que tiene lugar a
las 24-72 horas de la exposicin masiva; en ste, adems, la deteccin de precipitinas es usualmente
negativa, en el lavado broncoalveolar predominan los neutrfilos, la radiografa de trax es normal y suele
ocurrir nicamente tras inhalacin de grandes cantidades de polvo. La afectacin suele tambin ocurrir en
los otros compaeros de trabajo en contacto con el polvo.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES PRODUCIDAS POR FRMACOS
Los frmacos pueden ocasionar neumopata intersticial por su efecto txico directo sobre el parnquima
pulmonar o bien por mecanismos inmunolgicos o inflamatorios.
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Los citostticos constituyen el grupo farmacolgico que con mayor frecuencia ocasiona neumopata
intersticial. En los pacientes inmunodeprimidos, que suelen ser tratados con estos frmacos, es la causa del
20% de los infiltrados pulmonares. El cuadro clnico se caracteriza por disnea progresiva, tos y en ocasiones
fiebre, que aparecen a los pocos das o semanas de la administracin del frmaco. En la exploracin fsica
se auscultan estertores; la acropaquia es infrecuente. La radiografa de trax se caracteriza por infiltrados
intersticiales o alveolointersticiales difusos, aunque en las fases iniciales de la enfermedad pueden ser
localizados.
El diagnstico se establece por el antecedente de la administracin del frmaco, el cuadro clnico y los
resultados de la biopsia transbronquial o abierta. La frmula celular del lavado broncoalveolar no presenta
caractersticas definidas, aunque en la mayora de casos el cociente linfocitos T colaboradores/T
supresores-citotxicos est disminuido. La incidencia de neumopata intersticial por bleomicina es del 10%
en pacientes que han recibido ms de 450 U. La oxigenoterapia es un factor agravante, por lo que se
aconseja administrar O2 con la mnima fraccin inspirada (Fi O2) posible a los pacientes tratados con este
frmaco. En algunos casos la evolucin es hacia la fibrosis pulmonar. La mitomicina C puede ocasionar
neumopata intersticial, sobre todo cuando se administra junto con fluorouracilo y vinblastina. El busulfn
causa enfermedad intersticial despus de 6-8 semanas de tratamiento, aunque se han descrito casos
despus de ms de 40 meses. La enfermedad pulmonar puede desarrollarse despus de abandonar el
tratamiento. La ciclofosfamida ocasiona neumopata intersticial semanas despus de su administracin,
independientemente de la dosis. La enfermedad puede evolucionar a la fibrosis pulmonar secundaria. El
metotrexato causa neumonitis granulomatosa en el 5% de los pacientes con artritis reumatoide tratados con
este frmaco. La forma de presentacin es aguda o subaguda, sin relacin con la dosis o el tiempo de
administracin. La radiografa de trax puede mostrar adenopatas hiliares y derrame pleural en el 10% de
los casos. La evolucin es hacia la curacin al suprimir el frmaco. La carmustina puede causar enfermedad
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intersticial en los pacientes tratados con dosis superiores a 1.500 mg/m 2. Se caracteriza por afectar los
lbulos superiores y por su larga evolucin, ya que puede permanecer asintomtica durante largo tiempo.
Otros citostticos que pueden ser responsables de enfermedad intersticial son arabinsido de citosina,
procarbazina, zinostatina y etopsido.
Los antibiticos rara vez causan neumopata intersticial. La nitrofurantona produce dos tipos de
neumopata: aguda y crnica. La forma aguda se inicia entre 2 h y 7 das despus de instaurar el
tratamiento, con fiebre, disnea y tos seca. Puede cursar con eosinofilia perifrica y derrame pleural. El
lavado broncoalveolar muestra linfocitosis. Los sntomas mejoran al retirar el frmaco. La forma crnica,
caracterizada por sntomas similares a los de la fibrosis pulmonar idioptica, ocurre a los 6-12 meses del
tratamiento. Aunque el cuadro clnico suele mejorar tras suspender la administracin del frmaco, en
algunos casos evoluciona a la insuficiencia respiratoria grave. La neumopata intersticial por sulfasalazina
tiene un inicio insidioso, al cabo de 1-8 meses de comenzar el tratamiento. Son frecuentes la fiebre y la
eosinofilia perifrica. La sintomatologa y los infiltrados pulmonares generalmente desaparecen al retirar el
frmaco.
Las sales de oro, utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide, causan enfermedad pulmonar
intersticial varios meses despus de su administracin. La radiografa de trax revela infiltrados intersticiales
en los campos pulmonares superiores, hallazgo que permite distinguir la neumopata por sales de oro y la
enfermedad intersticial asociada a la artritis reumatoide, que afecta a los lbulos inferiores. Cursa con
eosinofilia perifrica y linfocitosis en el lavado broncoalveolar. La sintomatologa y los infiltrados pulmonares
suelen mejorar al suprimir el frmaco, pero en ocasiones debe recurrirse a la administracin de
glucocorticoides.
La incidencia de neumopata intersticial ocasionada por amiodarona es del 6%. Por lo general, ocurre
cuando se ha administrado el frmaco en dosis superiores a 400 mg/da durante 1 o 2 meses, pero se han
descrito casos con dosis inferiores. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales o
alveolointersticiales asimtricos que afectan de forma predominante los lbulos superiores. Puesto que
muchos de los pacientes tratados con este frmaco presentan insuficiencia cardaca, la sintomatologa y las
alteraciones radiogrficas pueden atribuirse errneamente a fallo cardaco. Los hallazgos de la TC pueden
ser tiles para la orientacin diagnstica. La frmula celular del lavado broncoalveolar no muestra
caractersticas definidas, pero el cociente linfocitos T colaboradores/ T supresores citotxicos est
disminuido. El curso es variable, con resolucin de la enfermedad despus de suprimir el frmaco e
instaurar tratamiento con glucocorticoides, aunque no es infrecuente la evolucin a la fibrosis pulmonar, con
un cuadro clnico indistinguible del de la fibrosis pulmonar idioptica.
Otros frmacos que pueden ocasionar neumopata intersticial son la nilutamida, utilizada para el tratamiento
del cncer de prstata, y el interferon-alfa, utilizado para el tratamiento de la hepatitis crnica.
ENFERMEDAD INTERSTICIAL POR RADIOTERAPIA
La radioterapia torcica, utilizada con fines teraputicos en linfomas, neoplasias bronquiales y mamarias,
puede ser causa de neumopata intersticial difusa. Aunque la gravedad de la enfermedad depende de la
dosis de irradiacin y de la extensin de tejido pulmonar irradiado, se han descrito casos con dosis bajas de
irradiacin. El cuadro clnico se caracteriza por dos estadios: uno inicial y agudo, a los 2 meses de concluir
la irradiacin, y otro tardo, al cabo de 9 meses, con un intervalo entre ambos estadios. La fase aguda se
caracteriza por tos seca persistente, fiebre, disnea e infiltrados alveolointersticiales localizados en la zona
irradiada, que pueden extenderse a zonas prximas. En los casos en los que se ha realizado irradiacin de
todo el parnquima pulmonar, puede aparecer insuficiencia respiratoria grave. El tratamiento con
glucocorticoides es efectivo, sobre todo en los casos con insuficiencia respiratoria grave. La fase tarda se
caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmonar secundaria, en la que el tratamiento con glucocorticoides
es absolutamente ineficaz.
NEUMOPATAS INTERSTICIALES DE ETIOLOGA DESCONOCIDA:
Fibrosis pulmonar idioptica. Inflamacin crnica de las paredes alveolares con fibrosis progresiva de
etiologa desconocida. La fibrosis pulmonar idioptica (FPI), o alveolitis fibrosante criptogentica,
produce del 50 al 60% de los casos de neumopata intersticial idioptica. La FPI presenta unas
caractersticas clnicas y morfolgicas especficas, de forma que no se debe emplear este trmino para
describir todas las neumopatas intersticiales de etiologa desconocida. La neumona intersticial habitual
(NIH), un patrn histopatolgico especfico de neumona intersticial, es el patrn clsico de la biopsia
pulmonar en casos de FPI. Con pequeo aumento parece que el tejido es heterogneo, con alternancia
de zonas de pulmn normal y otras de inflamacin intersticial, fibrosis y aspecto en panal. Estos
cambios afectan la porcin perifrica subpleural del parnquima con ms intensidad. La inflamacin
intersticial corresponde a un infiltrado de los septos alveolares por linfocitos, clulas plasmticas e
histiocitos, acompaados de hiperplasia de los neumocitos tipo II. Las zonas fibrticas aparecen
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compuestas sobre todo de colgeno acelular denso, aunque se pueden observar focos aislados de
proliferacin fibroblstica (focos fibroblsticos), zonas de enfermedad inicial activa, sobre todo
intraalveolares. Las zonas de pulmn en panal corresponden a espacios areos fibrticos qusticos,
revestidos con frecuencia por epitelio bronquiolar y rellenos de moco. En el seno del moco se pueden
acumular neutrfilos. En las zonas de fibrosis y panal se suele observar hiperplasia del msculo liso. La
distribucin paraseptal y subpleural, de carcter parcheado, y la heterogeneidad temporal resultan muy
tiles para diagnosticar una NIH.
Neumona intersticial aguda. Forma de lesin pulmonar fulminante de desarrollo rpido y poco
frecuente. La neumona intersticial aguda (NIA) o sndrome de Hamman-Rich suele producirse en una
persona previamente sana y afecta por igual a hombres y mujeres. La mayora de los pacientes tienen
ms de 40 aos (edad media 50; intervalo de 7 a 83 aos). La presentacin clnica de la NIA recuerda al
sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y posiblemente corresponda a un subtipo de esta
entidad El patrn morfolgico de la NIA es una lesin alveolar difusa en fase de organizacin, una
reaccin inespecfica frente a diversas causas de dao pulmonar. Las caractersticas fundamentales
son la falta de especificidad y unas fases temporales caractersticas: aguda, organizativa y cicatrizal,
cada una de las cuales presenta un aspecto morfolgico tpico. Como las biopsias se realizan
generalmente en fases avanzadas del diagnstico, no se suele ver el estado agudo exudativo. El
estadio organizativo se caracteriza por engrosamiento importante de los septos alveolares por edema
intersticial, infiltracin inflamatoria, proliferacin de fibroblastos en el intersticio y los espacios areos,
hiperplasia de las clulas de tipo II, colapso y aposicin de los septos alveolares adyacentes, presencia
de membranas hialinas (ms importante en fase aguda) en zonas focales a lo largo de los septos
alveolares y trombos en las arterias de pequeo calibre.
Neumona intersticial descamativa. Inflamacin pulmonar crnica caracterizada por infiltracin de los
espacios areos por mononucleares. La neumoma intersticial descamativa (NID) constituye una entidad
clnica y morfolgica definida, que suele afectar a fumadores de 30 a 40 aos. La mayor parte de los
pacientes consultan por disnea. La NID se distingue morfolgicamente de la neumona intersticial
habitual (NIH) porque suele ser difusa y de aspecto uniforme. Se produce un ensanchamiento leve o
moderado de los septos alveolares por tejido fibroso, con infiltracin moderada del intersticio por
linfocitos, clulas plasmticas y ocasionales eosinfilos. Los alvolos se revisten por neumocitos
cuboides grandes. La caracterstica ms destacada es la presencia de numerosos macrfagos en los
espacios areos ms distales. Se puede producir pulmn en panal, pero no tan extenso ni tan llamativo
como en la NIH. Algunos autores consideran artificioso distinguir estas dos entidades, porque se
pueden producir ambos patrones morfolgicos en el mismo pulmn (probablemente como fases
distintas del mismo proceso). Sin embargo, la reaccin parecida a la NID suele ser mnima en la NIH y
no presenta la misma uniformidad en la afectacin descrita en la NID.
Neumopata intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria. Un sndrome clnico definido que se
produce en fumadores o ex fumadores. El principal dato morfolgico es la presencia de un proceso
inflamatorio que afecta a los bronquiolos respiratorios y membranosos. Son caractersticos los
macrfagos llenos de pigmento pardo. Los bronquiolos pueden estar ectsicos con estasis del moco, y
sus paredes aparecen ligeramente engrosadas. Con frecuencia se observa un epitelio metaplsico en el
bronquiolo que se extiende hacia los alvolos adyacentes. La presentacin clnica se parece a otras
enfermedades intersticiales pulmonares: tos, disnea de esfuerzo y estertores en la auscultacin. Las
pruebas de laboratorio no resultan tiles. La radiografa de trax suele mostrar opacidades reticulares
finas o, en menos ocasiones, nodulares intersticiales difusas con volmenes pulmonares normales.
Otras caractersticas son el engrosamiento de la pared bronquial, la prominencia del intersticio
peribroncovascular, pequeas opacidades regulares o irregulares y pequeas sombras perifricas en
anillo. La HRCT confirma la presencia de opacidades. En las pruebas de funcin pulmonar el patrn
tpico es mixto, obstructivo-restrictivo, con un incremento aislado en el volumen residual. La gasometra
muestra una ligera hipoxemia.
Bronquiolitis obliterativa idioptica con neumona organizativa. Sndrome clinicopatolgico especfico de
etiologa desconocida en el que se desarrollan focos de neumona organizativa y tejido de granulacin
que obstruyen los bronquiolos y los alvolos. La bronquiolitis obliterativa idioptica con neumona
organizativa (BONO idioptica) o neumonitis organizativa criptogentica afecta por igual a hombres y
mujeres y suele comenzar entre los 40 y los 50 aos. En casi 3/4 partes de los pacientes los sntomas
evolucionan en <2 meses y pocos presentan sntomas desde >6 meses antes del diagnstico. El inicio
de la enfermedad viene precedido por un proceso seudogripal con tos, fiebre, malestar, fatiga y prdida
de peso en 2/5 partes de los pacientes. Se suelen auscultar estertores inspiratorios.
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Neumonitis intersticial linfocitaria. Proceso poco frecuente con proliferacin benigna de linfocitos
maduros en el intersticio y en los espacios alveolares pulmonares. La neumonitis intersticial linfocitaria
(NIL) es poco frecuente en adultos, siendo ms habitual en nios. Hasta 3/4 de los pacientes muestran
alguna alteracin de las protenas sricas, especialmente una gammapata policlonal y, sobre todo en
nios, hipogammaglobulinemia. El sndrome de Sjgren se asocia en 1/4 de los casos pblicados de
NIL. La enfermedad pulmonar puede anteceder al diagnstico de la enfermedad asociada o producirse
despus de l. Hasta la mitad de los lactantes y nios con VIH pueden debutar con una NIL como
primer problema. Los sntomas de presentacin ms habituales son tos y disnea, lentamente progresiva
en meses e incluso aos; tambin puede observarse prdida de peso, fiebre, artralgias y dolor torcico
de tipo pleurtico. En la exploracin torcica se pueden detectar estertores. Otros hallazgos como la
hepatosplenomegalia, la artritis y la linfadenopata se relacionan con las enfermedades subyacentes.
Granulomatosis de clulas de Langerhans (Histiocitosis X). Grupo de enfermedades caracterizadas por
la proliferacin de histiocitos. Las lesiones granulomatosas pueden afectar a muchos rganos, sobre
todo los pulmones y los huesos. Se desconoce la etiologa. Morfolgicamente los cambios empiezan
con una proliferacin progresiva de histiocitos e infiltracin por eosinfilos. Por ltimo se produce una
fase fibrosa con escasa infiltracin celular. Los pulmones muestran grados variables de granulomatosis,
fibrosis y patrn "en panal". Los cuerpos X de los histiocitos, demostrados con microscopia electrnica,
se consideran caractersticos y se pueden ver dentro de histiocitos o de macrfagos alveolares cuando
se analiza el lquido del lavado alveolar.
La enfermedad de Letterer-Siwe es un proceso sistmico que aparece antes de los 3 aos. Sin
tratamiento, suele ser mortal. Con frecuencia se produce afectacin cutnea, ganglionar, sea,
heptica y esplnica. Una complicacin frecuente es el neumotrax.
El sndrome de Hand-Schller-Christian es un proceso multifocal que suele comenzar en la
primera infancia, pero puede aparecer en edades medias avanzadas. Los pulmones y los huesos
son los rganos ms afectados, aunque tambin se pueden afectar otros. En pocos casos se
produce una trada de defectos seos, exoftalmos y diabetes inspida. La biopsia tisular, realizada
habitualmente en lesiones cutneas u seas, es necesaria para confirmar el diagnstico.
El granuloma eosinfilo pulmonar (histiocitosis X pulmonar) es una enfermedad pulmonar difusa
poco frecuente y relacionada con el tabaco. Este proceso suele afectar a adultos de 20 a 40 aos y
es ms frecuente en varones. Histolgicamente se caracteriza por inflamacin peribronquial con
agregados de clulas de Langerhans, linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos y eosinfilos. La
presentacin clnica vara desde formas asintomticas (un 16% de los casos) hasta la enfermedad
rpidamente progresiva. La mayor parte de los pacientes presentan una enfermedad persistente o
progresiva. Los sntomas de presentacin ms frecuentes son la tos, la disnea, el dolor torcico, la
prdida de peso y la fiebre. En un 25% de los pacientes se produce neumotrax, que en ocasiones
es la primera manifestacin de la enfermedad. La hemoptisis y la diabetes inspida son
complicaciones poco frecuentes. La exploracin fsica suele ser normal.
Linfangioleiomiomatosis. Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proliferacin de msculo
liso en vasos linfticos, bronquiolos y vasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres jvenes
en edad frtil. El hecho de que la enfermedad empeore durante el embarazo, en el posparto y despus
de tratamientos con estrgenos, parece indicar que existen factores hormonales en su patogenia. Las
manifestaciones clnicas consisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotrax recurrente y
derrame pleural quiloso. La hemoptisis es consecuencia de la obstruccin de los vasos pulmonares; el
derrame quiloso, de la obstruccin de los vasos linfticos, y el neumotrax, de la formacin de quistes
pulmonares. En raras ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria, quilopericardio, quiloptisis y
linfedema de las extremidades inferiores. La radiografa de trax muestra infiltrados intersticiales con
derrame pleural y aumento de tamao de los campos pulmonares. En la TC se observan imgenes
caractersticas, que consisten en quistes areos diseminados de paredes delgadas, rodeados de reas
de parnquima pulmonar normal. A diferencia de la mayora de las enfermedades intersticiales, la
exploracin de la funcin respiratoria se caracteriza por un patrn ventilatorio obstructivo o mixto. El
diagnstico puede establecerse por biopsia transbronquial, aunque en muchos caos debe practicarse
biopsia pulmonar abierta.
Microlitiasis alveolar. Es una enfermedad rara de etiologa desconocida, que se caracteriza por el
depsito en los alveolos de microlitos constituidos por calcio y fsforo, asociado o no a fibrosis
pulmonar. La edad de presentacin es variable y se han descrito casos que afectan a varios miembros
de la misma familia. En las primeras fases de la enfermedad, los pacientes estn asintomticos. Cuando
los microlitos ocupan totalmente los espacios alveolares y/o se desarrolla fibrosis pulmonar, los
pacientes presentan disnea, tos seca y estertores crepitantes y acropaquia en la exploracin fsica. La
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radiografa de trax muestra alteraciones caractersticas, que consisten en opacidades micronodulillares

difusas de densidad clcica en los lbulos inferiores, que pueden formar conglomerados y borrar la
silueta cardaca y el diafragma. Algunos casos pueden cursar con infiltrados reticulares o
reticulonodulillares. Un signo radiogrfico tpico de la enfermedad es el de la pleura negra, que resulta
del contraste de la densidad clcica del parnquima pulmonar con la ausencia de afectacin pleural. La
exploracin de la funcin respiratoria es normal en las fases iniciales de la enfermedad, pero cuando se
asocia fibrosis pulmonar aparecen las alteraciones propias de las neumopatas intersticiales.
Proteinosis alveolar. Es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por el acmulo en los
alveolos de material acelular lipoproteinceo PAS-positivo, como consecuencia de alteraciones en la
sntesis y/o degradacin del surfactante pulmonar. Existen tres formas de presentacin clnica: a)
asintomtica con alteraciones radiogrficas; b) insidiosa con tos seca y disnea de esfuerzo, y c) de inicio
agudo con fiebre e infeccin pulmonar sobreaadida. Es rara la presencia de estertores crepitantes y
acropaquia. Los anlisis sanguneos muestran aumento de la LDH, que suele disminuir con el
tratamiento y/o la resolucin de la enfermedad. En la radiografa de trax se observan infiltrados
alveolares bilaterales con broncograma areo en campos pulmonares medios e inferiores, que en
ocasiones adoptan la forma en alas de mariposa. La exploracin de la funcin respiratoria se caracteriza
por las alteraciones propias de las enfermedades intersticiales. El diagnstico puede realizarse por el
hallazgo de material lipoproteinceo PAS-positivo en el lavado broncoalveolar y por biopsia
transbronquial, aunque en ocasiones debe practicarse biopsia pulmonar abierta. Existen formas
secundarias de proteinosis alveolar, asociadas a enfermedades hematolgicas (linfoma, leucosis), SIDA
con neumona por Pneumocystis carinii y silicosis (silicoproteinosis). Son frecuentes las infecciones
secundarias por grmenes oportunistas, principalmente por Nocardia, debido a la disminucin de la
funcin de los macrfagos alveolares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1. Insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardaca izquierda puede ocasionar infiltrados intersticiales en la
radiografa de trax y alteraciones funcionales respiratorias similares a las de las neumopatas
intersticiales. El diagnstico se establece mediante la historia clnica, el ECG y la presencia de
cardiomegalia en la radiografa de trax. No obstante, el edema pulmonar ocasionado por el infarto de
miocardio puede cursar con imagen pulmonar intersticial sin cardiomegalia. Mencin especial merece la
neumopata intersticial secundaria a la administracin de amiodarona, que suele presentarse en
pacientes con insuficiencia cardaca. En muchos casos es difcil dilucidar si las manifestaciones
clinicorradiogrficas se deben a insuficiencia cardaca o a la toxicidad del frmaco. La presencia de
otros signos de insuficiencia cardaca y la desaparicin de la sintomatologa y de las alteraciones
radiogrficas con tratamiento apropiado indicarn que la insuficiencia cardaca es la responsable del
cuadro clnico.
2. Bronquiectasias. Pueden cursar con estertores crepitantes, acropaquia, e infiltrados intersticiales en la
radiografa de trax. El diagnstico diferencial no suele plantear dificultades, puesto que las
bronquiectasias se acompaan de expectoracin abundante, hemoptisis y neumonas de repeticin.
3. Neumonas vricas. Las neumopatas ocasionadas por virus y Mycoplasma pneumoniae suelen cursar
con imgenes radiogrficas intersticiales, fiebre, disnea y tos de varios das de duracin. El diagnstico
diferencial debe realizarse con las alveolitis alrgicas extrnsecas, que en su forma aguda, cursan con
un cuadro clnico similar. En algunos casos es difcil diferenciar estas dos entidades clnicas, aunque
debe sospecharse la alveolitis alrgica extrnseca cuando el cuadro clnico se presenta de forma
repetida.
4. Tuberculosis pulmonar. Es poco frecuente que la tuberculosis ocasione una imagen radiogrfica
pulmonar intersticial. La imagen tpica es la de ndulos de pequeo tamao (tuberculosis miliar). En
cualquier caso, los sntomas sistmicos y la afeccin de otros rganos (tubrculos coroides en retina,
afeccin heptica) permiten el diagnstico diferencial.
5. Linfangitis carcinomatosa. El cuadro clnico es subagudo, con disnea progresiva y tos persistente,
aunque en algunos casos la progresin es ms lenta. Es rara la presencia de estertores crepitantes y
acropaquia. La radiografa de trax puede mostrar pequeos derrames pleurales, unilaterales o
bilaterales, en los que a menudo se encuentran clulas neoplsicas. Cuando existe una enfermedad
neoplsica maligna en otro rgano, el diagnstico diferencial plantea pocas dificultades.
6. Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes presentan con gran frecuencia
infiltrados pulmonares intersticiales, en general de etiologa infecciosa por grmenes oportunistas,
aunque en ocasiones pueden deberse a la misma enfermedad de base (linfoma, leucosis) o a
hemorragia. Deben distinguirse de los infiltrados ocasionados por citostticos, frmacos que suelen
tomar estos pacientes.
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7. Hemorragia pulmonar. Los sndromes hemorrgicos pulmonares comprenden un grupo de

enfermedades (hemosiderosis pulmonar idioptica, sndrome de Goodpasture) que se caracterizan por
hemoptisis y anemia. La radiografa de trax muestra imgenes difusas de caractersticas alveolares,
aunque los brotes repetidos de hemorragia pulmonar pueden ocasionar imgenes intersticiales difusas
persistentes. Las caractersticas clnicas de las diferentes enfermedades asociadas a hemorragia
pulmonar difusa suelen ser suficientes para establecer el diagnstico.
8. Vasculitis pulmonares. Las vasculitis incluyen una serie de entidades clnicas en las que la participacin
pulmonar suele producirse en el contexto de una enfermedad generalizada con afeccin multiorgnica.
Ocasionan imgenes radiogrficas difusas, aunque raras veces con las caractersticas tpicas de las
enfermedades pulmonares intersticiales La afeccin pulmonar por las vasculitis suele cursar con
imgenes de caractersticas alveolares, muchas veces cambiantes.
9. Eosinofilias pulmonares. Cursan con manifestaciones clnicas y radiogrficas similares a la bronquiolitis
obliterante con neumona organizada.
10. Neumona lipoidea. Es una enfermedad ocasionada por la aspiracin repetida de aceites minerales
en pacientes tratados de forma continuada con laxantes o gotas nasales que contienen estas
sustancias. El cuadro clnico se caracteriza por tos y disnea de esfuerzo progresiva. La radiografa de
trax muestra imgenes muy diversas: infiltrados alveolares localizados, opacidades similares a las
observadas en el cncer de pulmn y, en ocasiones, infiltrados intersticiales bilaterales en lbulos
inferiores, indistinguibles de los causados por las neumopatas intersticiales. El diagnstico se establece
por la deteccin de partculas de grasa en los macrfagos obtenidos por lavado broncoalveolar o por
biopsia pulmonar transbronquial o abierta.
SARCOIDOSIS PULMONAR: La sarcoidosis o enfermedad de Besnier-Boeck es una enfermedad
inflamatoria granulomatosa multisistmica de carcter autoinmune, que afecta el pulmn en el 90% de los
casos en forma de adenopatas hiliares bilaterales, asociadas o no a infiltrados pulmonar.
Cuadro Clnico: La enfermedad puede manifestarse en cualquier rgano del cuerpo, con mayor frecuencia
en el pulmn y ganglios intratorcicos. Tambin son frecuentes las manifestaciones oculares, cutneas y
hepticas.
Se presenta con lesiones cutneas poliformes (placas infiltrativas, hepatoesplenomegalia, ndulos,
artropatia, agrandamiento de partidas y glndulas lagrimales, adenopatias), en ocasiones sntomas
generales como fiebre, malestar, astenia, tos poco productiva y disnea.
Etiologa. Es desconocida, la hiptesis ms aceptada es que se trata de una respuesta inmunolgica a
exposicin de factores ambientales en individuos genticamente predispuestos.
Clasificacin.
Estadio 0 la radiografa de trax es normal; representa el 10% de los casos de sarcoidosis.
Estadio I hay adenopatas hiliares bilaterales; es la forma de presentacin ms comn. Las adenopatas
hiliares son simtricas y bien delimitadas; la afeccin unilateral obliga a descartar otras enfermedades.
Con frecuencia se asocian adenopatas paratraqueales derechas y, a diferencia del linfoma, slo en
raras ocasiones se objetivan adenopatas en el mediastino anterior y superior. Excepcionalmente, en los
casos de evolucin crnica, las adenopatas pueden calcificarse y adoptar el aspecto de cscara de
huevo.
Estadio II hay adenopatas hiliares bilaterales e infiltrados pulmonares. La imagen radiogrfica puede
ser muy variada, si bien el hallazgo ms frecuente consiste en la aparicin de un patrn reticulonodulillar
distribuido de forma simtrica y con predominio perihiliar y en lbulos superiores. En ocasiones adopta
un patrn ms miliariforme, mientras que en otras se observan ndulos mal definidos. En algunos casos
se observan patrones alveolares con broncograma areo.
Estadio III hay infiltrados pulmonares bilaterales sin afectacin hiliar. Diversos autores subclasifican este
estadio en los subgrupos A y B segn exista o no evidencia radiolgica de fibrosis pulmonar. El
subgrupo A sera similar al estadio II, pero sin signos radiolgicos de adenopatas mediastnicas.
Estadio IV corresponde a los casos de evolucin crnica e irreversible y se caracteriza por prdida
progresiva del volumen pulmonar con retraccin hiliar, fibrosis en campos medios e hiperinsuflacin en
bases pulmonares. En esta fase a menudo se desarrollan bullas apicales. La TC de trax puede mostrar
alteraciones pulmonares que sugieran el diagnstico de la enfermedad y est indicada en los casos en
los que la radiografa de trax no es tpica. La TC de trax no aporta informacin adicional en el
seguimiento de la enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
1.- Infecciosas:
Micobacterianas: TB, Micobacterias atpicas.
Fngicas: Aspergilosis, Blastomicosis, Coccidioidomicosis, infeccin criptoccica, histoplasmosis.
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Otras: Brucelosis, Enfermedad por araazo de gato (slo ganglios linfticos), infeccin por
Micoplasma, infeccin por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii), sfilis.
2.- Neumatolgicas:
Artritis reumatoidea juvenil
Artritis reumatoidea
Linfadenitis de Kikuchi (slo ganglios linfticos)
Granulomatosis sarcoidea necrosante.
Granulomatosis de Wegener.
Sndrome de Sjgren.
3.- Neoplasias malignas dermatolgicas:
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Linfoma esplnico
4.- Hipersensibilidad:
Metales ocupacionales: Aluminio, Berilio, Titanio, Circonio.
Antgenos orgnicos que producen neumonitis por hipersensibilidad: Actinomicetos, Antgenos de
las micobacterias atpicas, Hongos, Esporas de champin, otros aerosoles biolgicos.
Antgenos inorgnicos que producen neumonitis por hipersensibilidad: Isocianatos, Piretrinas
Reaccin a frmacos
5.- Otras: Enfermedad inflamatorias intestinal, aspiracin o inoculacin de un cuerpo extrao, Hepatitis
granulomatosa, Lesin granulomatosa de significado incierto, Neumona intersticial linfoctica.
1.2.2.- SNDROME DE CONDENSACIN ATELECTSICA
Los alvolos se pliegan sobre s mismos con desaparicin del contenido gaseoso, por procesos que
obstruyen las vas areas interfiriendo la entrada del aire y permitiendo con ello que el contenido alveolar
pase a la sangre
Las atelectasias pueden ser agudas o crnicas. En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar
constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis.
Cuadro Clnico: Vara con la extensin del proceso. Si la obstruccin afecta un bronquio tronco, la
atelectasia ser masiva; si un bronquio mediano, ser parcial o lobar; pero si son bronquios de pequeo
calibre se constituir una atelectasia segmentaria. Estas ltimas suelen carecer de manifestaciones clnicas,
pero las masivas y lobares, sobre todo si son de instalacin brusca, se acompaan de disnea, punta de
costado y fiebre.
Examen fsico:
Inspeccin: disminucin de la expansin respiratoria. En la atelectasia masiva puede haber retraccin del
hemitrax, tiraje y reduccin de los espacios intercostales. Palpacin: disminucin de la expansin
respiratoria. Las vibraciones vocales estn disminuidas o abolidas. Percusin: matidez. En las atelectasias
de gran extensin puede apreciarse la desviacin de la matidez del mediastino hacia el lado afectado.
Auscultacin: murmullo vesicular abolido con silencio respiratorio y broncofona disminuida o abolida. No
auscultacin de la voz.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
En los adultos, la causa principal de las atelectasias agudas o crnicas es la obstruccin intraluminal
bronquial, que se suele deber a tapones de exudado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,
granulomas o cuerpos extraos. Otras causas son las estenosis, la distorsin o el curvamiento de los
bronquios, la compresin externa por un tumor, por ganglios hipertrofiados o un aneurisma, la compresin
pulmonar externa por lquido o gas (derrame pleural o neumotrax) y la deficiencia de surfactante. Estos
factores pueden facilitar la formacin de atelectasias en diversos procesos, como la toxicidad por O 2,
frmacos o sustancias qumicas, el edema de pulmn, el sndrome del distrs respiratorio del adulto o del
nio, el embolismo pulmonar, la anestesia general y la ventilacin mecnica.
Las microatelectasias difusas, una manifestacin precoz de la toxicidad por O2 y los sndromes de distrs
respiratorio neonatal y del adulto, producen disnea, una respiracin rpida y superficial, hipoxemia arterial,
menor distensibilidad pulmonar y reduccin del volumen pulmonar. La auscultacin de los pulmones puede
ser normal, aunque tambin es posible escuchar roncus, estertores o sibilancias. Otras manifestaciones
dependen de la causa de la lesin pulmonar aguda, de la gravedad de las alteraciones hemodinmicas y
metablicas asociadas y de la insuficiencia orgnica sistmica.
Las atelectasias masivas agudas suelen ser una complicacin posquirrgica en cirugas abdominales altas,
resecciones pulmonares o cirugas cardacas con derivacin cardiopulmonar (las lesiones de las clulas
endoteliales por hipotermia y la solucin cardiopljica intravascular pueden contribuir en la presentacin de
atelectasias). Las grandes dosis de opiceos o sedantes, las altas concentraciones de O 2 en la anestesia,
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los vendajes apretados, la distensin abdominal y la inmovilidad corporal tambin facilitan las atelectasias
porque limitan los movimientos torcicos, elevan el diafragma, hacen que se acumulen las secreciones
bronquiales densas y suprimen el reflejo de la tos. Las respiraciones superficiales, que interfieren con la tos
y el aclaramiento eficaz de las secreciones, se pueden producir en los trastornos que deprimen el SNC, las
alteraciones de la caja torcica, el dolor, el espasmo muscular y las enfermedades neuromusculares. La
hiperosmolaridad de la sangre en los diabticos con cetoacidosis tambin puede contribuir a las
atelectasias, posiblemente por el aumento de la viscosidad de las secreciones de las vas areas con la
consiguiente formacin de tapones de moco.
En el sndrome del lbulo medio, una forma de atelectasia crnica, el lbulo medio se colapsa, a veces por
compresin externa del bronquio por los ganglios linfticos adyacentes o por obstruccin endobronquial. Sin
embargo, este sndrome se puede producir sin alteraciones broncoscpicas; la presencia de un bronquio
estrecho y relativamente largo en el lbulo medio derecho con una ventilacin colateral ineficaz desde las
zonas vecinas puede predisponer a las atelectasias. Las infecciones con obstruccin parcial del bronquio
pueden producir atelectasias crnicas y en ltimo trmino una neumonitis crnica por mal drenaje. Suele ser
asintomtico, aunque se puede producir una tos grave seca y no productiva por irritacin de los bronquios
de los lbulos medio e inferior derechos. Se puede producir una neumona aguda, que con frecuencia se
resuelve tarde y de forma incompleta. La exploracin del trax demuestra matidez a la percusin y
disminucin o abolicin del murmullo vesicular en el lbulo medio derecho, aunque la exploracin puede
resultar normal.
Una forma poco frecuente de colapso lobar perifrico, la atelectasia redonda (sndrome del pulmn
"plegado"), se suele confundir con un tumor. Esta imagen se produce habitualmente como complicacin de
una enfermedad pleural por asbestosis, aunque tambin se puede relacionar con otras enfermedades
pleuropulmonares. Su aspecto radiolgico caracterstico permite distinguirla de un tumor. La densidad
pulmonar es redondeada y se localiza inmediatamente debajo de la pleura, con un ngulo agudo entre la
lesin y la misma y presenta con frecuencia una "cola de cometa" que se extiende hacia el hilio y que se
considera que representa vasos y bronquios que entran a la zona atelectsica y estn comprimidos. La TC
puede mejorar la fiabilidad del diagnstico y en la mayor parte de los casos evita la realizacin de una
toracotoma diagnstica. La biopsia con aguja no suele resultar til, aunque se puede hacer cuando no est
clara la distincin entre una atelectasia redonda y un tumor subpleural.
Los derrames masivos pueden producir cianosis, disnea, debilidad, matidez a la percusin del rea afectada
y ausencia de murmullo vesicular, aunque la desviacin del corazn y del mediastino hacia la zona contraria
a la afectada y la ausencia de aplanamiento de la pared torcica permite distinguirlo de la atelectasia
masiva. El neumotrax espontneo produce sntomas parecidos, pero el tono a la percusin es timpnico, el
corazn y el mediastino estn desplazados hacia el lado opuesto y la radiografa de trax muestra aire en el
espacio pleural, lo que confirma el diagnstico.
1.2.3.- SNDROME DE CONDENSACIN TUMORAL
Se hace manifiesto en el cncer broncopulmonar invasor, en el que se produce ausencia de la funcin
bronquial y alveolar. Generalmente hay astenia, anorexia, prdida de peso y dolor pertinaz, tipo punta de
costado subaguda. El dolor puede estar localizado en reas precisas o puede presentarse con dolor
intenso, continuo, con paroxismos, tipo neuralgia intercostal o del plexo braquial.
El cncer de pulmn es la enfermedad resultante del crecimiento anormal de clulas en el tejido pulmonar.
Proveniente de clulas epiteliales, este crecimiento generalmente maligno, puede derivar en metstasis e
infiltracin a otros tejidos del cuerpo.
Sus manifestaciones estn en dependencia de: Su naturaleza, Su localizacin, Su volumen, El grado de
invasin, La presencia de metstasis, La infeccin secundaria y Las modificaciones que imprimen.
Examen fsico:
Inspeccin general. Puede aparecer osteoartropata numica hipertrofiante. El sndrome de Claude-
Bernard-Horner se observa en el tumor de Pancoast-Tobas, en los tumores del vrtice pulmonar o pleural y
que lesionan o invaden el ganglio estelar del simptico cervical.
Examen respiratorio: Inspeccin: puede haber retraccin hemitorcica (contorsin homolateral de Bosco) y
disminucin de la expansin del hemitrax afecto. Palpacin: vibraciones vocales abolidas. Percusin:
matidez. Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular. Se pueden aadir otros signos correspondientes a
lesiones de cavitacin o derrame pleural asociados.
Formas de presentacin
Cuando los tumores se localizan en el vrtice pulmonar se produce un sndrome simptico, que puede
traducirse primero por irritacin del ganglio estelar y despus por la destruccin de ste, lo cual da origen a
los Sndromes de Pourfour du Petit y Claude Bernard-Horner, respectivamente.
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Otras veces evoluciona con lentitud y afecta el octavo nervio cervical y el primer y segundo torcicos,
destruye la primera y segunda costillas con afectacin vertebral, y dolor en el hombro que se irradia al brazo
por su borde cubital (Sndrome de Pancoast- Tobas).
Manifestaciones radiolgicas determinadas por la tumoracin:
Ndulo pulmonar solitario: aparece en un 33% de los cnceres de pulmn. Es la imagen ms importante
para el diagnstico diferencial. Suele ser un hallazgo radiolgico casual. Suelen corresponder a
adenocarcinomas e indiferenciado de clulas grandes. Se localizan en la periferia del pulmn.
Morfolgicamente son de aspecto denso, redondeado, de contorno lobulado, irregular y espiculado, con
tractos lineales dirigidos hacia el hilio. No se calcifica, por lo que la presencia de calcificaciones suele
ser consecuencia de su englobamiento por la masa tumoral o del origen del tumor en el seno de una
cicatriz (hecho frecuente). Su tamao es inferior de 3-4 cm de dimetro.
Masa tumoral: aparece en el 28% de los cnceres de pulmn. Suele ser de tamaa superior a los 5 cm.
Se localiza normalmente en el hilio y suelen corresponder a carcinoma microctico pulmonar o
indiferenciado de clulas grandes.
Neumona: suele ser persistente de pobre resolucin (infiltrado pulmonar). Aparece en el 25 % de los
cnceres de pulmn. Se observa como una densidad de agua poco definida. Cuando se observa una
masa perifrica con broncograma areo hay que pensar en el carcinoma bronquiolar (variante del
adenocarcinoma) que es un tipo histolgico que comienza en el alvolo a nivel del neumocito tipo II
dando una imagen similar a una bronconeumona pues se observa relleno de acinos alveolares de
sangre o pus. El bronquiolar es el nico cncer que puede ser multicntrico.
Cavitacin y bulla: no es un parmetro radiolgico importante, ya que slo aparece en el 2-10% de los
cnceres de pulmn. Suelen ser epidermoides centrales, la mayora. Ocurre sobre todo en el lbulo
superior y en el segmento 6. Pero los perifricos tambin se cavitan como el adenocarcinoma y en el
carcinoma de clulas grandes. Son condensaciones de bordes irregulares con cavitacin. La llamada
clula de avena no suele cavitarse. Es cavitacin cuando tiene un grosor de su pared mayor de 2-3 cm.
Es bulla cuando tiene un grosor menor de 2-3 cm. En ambos casos se puede observar un nivel
hidroareo. La cavidad, consecuencia de la necrosis del tumor por isquemia, es de tamao variable, de
paredes gruesas, con borde interno de aspecto mamelonado y de contorno externo irregular con
neumonitis adyacente. Pueden confundir con abscesos pulmonares.
Condensacin que ocupa el vrtice pulmonar: la producen neoplasias situadas en el seno
vertebropulmonar superior (tumor de Pancoast). Estas se originan en el parnquima pulmonar del
vrtice y en su crecimiento invaden la pleura extendindose a la base del cuello. Acaban afectando la
pared torcica adyacente (destruccin de primeras costillas), invadiendo el simptico cervical y el plexo
cervical (sndrome de Horner y sndrome radicular, respectivamente), y dificultando, por compresin e
invasin, el drenaje de la vena cava superior (edema en esclavina, desarrollo de circulacin colateral en
regin anterosuperior del trax, hombro y brazo, etc). Aunque puede ser de cualquier variedad
histolgica, predomina el epidermoide.
Metstasis pulmonares: en el carcinoma de pulmn pueden aparecer depsitos metastsicos
pulmonares en forma de ndulos mltiples redondeados, bien definidos, de diferentes tamaos. Puede
parecerse a las metstasis de cualquier otro origen o bien estar cavitadas, sobre todo cuando el
primario es de origen epidermoide. La presencia de metstasis pulmonares en el carcinoma
broncognico es de aproximadamente el 7%, afectndose el pulmn ipsilateral en la mitad de los casos,
el pulmn contralateral en la cuarta parte y ambos pulmones en el resto.
Linfangitis carcinomatosa: al igual que otros tumores, el carcinoma bronquial puede producir linfangitis
carcinomatosa ms frecuentemente unilateral. El patrn radiolgico se traduce en la identificacin de
lneas B de Kerley (evidencia de edema), algunas veces asociadas a un componente nodular,
posiblemente por la existencia de depsitos hematgenos, que crean un patrn de aspecto
reticulonodular. La linfangitis carcinomatosa no siempre es reconocida por radiologa simple, pudiendo
ser un hallazgo de auptosia.
Destruccin sea: segn diferentes estadsticas oscila entre el 10 y el 20% de los casos. Las lesiones
son fundamentalmente de tipo osteoltico, aunque puedan existir lesiones puramente osteoblsticas en
el carcinoma de clulas pequeas y en el adenocarcinoma. Los huesos afectados ms frecuentemente
son las vrtebras (70%), la pelvis (40%) y el fmur (25%). La invasin directa de la pared torcica
aparece en auptosias en el 10% de los casos.
Manifestaciones derivadas de la invasin ganglionar por clulas tumorales.
Los tumores centrales se manifiestan en primer lugar por un aumento de la sobra hiliar y en segundo lugar
por ensanchamiento del mediastino. Ms tardamente atelectasias, hiperinsuflacin, etc.
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Ensanchamiento hiliar uni o bilateral: En tumores de localizacin central suele ser suma de masa
tumoral y del agrandamiento de ganglios hiliares. Esta imagen se presenta con relativa frecuencia (12-
28% de los enfermos). La evidencia de una masa perifrica o central (tumor originario), incluso
neumona y de manifiestas adenopatas hiliares debe hacer pensar en el carcinoma de pulmn en el
adulto. Puede ser el nico signo radiolgico, siendo en ocasiones difcil de reconocer, tenindose que
recurrir a otras tcnicas complementarias como la TAC.
Afectacin de ganglios mediastnicos: se manifiesta como masas generalmente unilaterales de
contornos lobulados o policclicos. En estos casos es frecuente la existencia de otros signos
radiolgicos y de sntomas derivados de la compresin e invasin de estructuras mediastnicas: afona
por parlisis del nervio larngeo, disfagia por compresin o infiltracin del esfago a partir de ganglios
carinales o mediastnicos posteriores, sndrome de la vena cava superior en tumores del vrtice, etc. El
mediastino superior es el ms frecuentemente afectado, produciendo un aspecto convexo lobulado.
Sospecharemos tumor microctico cuando el tumor no sea muy grande y tengan muchas adenopatas
mediastnicas, hiliares, etc y precisar diagnstico diferencial con linfoma.
Algunas evidencias radiolgicas derivan de la invasin a estructuras vecinas o del crecimiento intraluminal
del cncer de pulmn:
Invasin de la pared costal: aparece destruccin de las costillas en el tumor de Pancoast o en tumores
perifricos de cualquier localizacin.
Parlisis diafragmtica: es frecuente la elevacin diafragmtica e inmovilidad del hemidiafragma
ipsilateral, secundaria a parlisis del nervio frnico por invasin mediastnica del carcinoma de pulmn,
siendo la primera causa de parlisis diafragmtica del adulto.
Derrame pleural: aparece en el 8-15% de los cnceres pulmonares. Cuando se observe un derrame
amplio sin desplazamiento contralateral del mediastino, debe sospecharse el cncer de pulmn por
mediastino fijo por infiltracin tumoral. Tambin puede cursar con desplazamiento del mediastino hacia
el lado contrario. Es producido por cualquier tipo histolgico. Sera un tumor Tx porque sabemos que
existe neoplasia pero no conocemos su localizacin. El derrame puede ser seroso o sanguinolento, y no
siempre significa invasin directa de clulas de estirpe neoplsica. El derrame seroso es
frecuentemente el resultado de la obstruccin de los ganglios linfticos invadidos o atelectasia
obstructiva, mientras que la existencia de derrame hemorrgico casi siempre denota invasin directa por
parte del tumor.
Sndromes obstructivos de vas areas: pueden aparecer acompaados de la evidencia de la masa
tumoral; pero en ocasiones, y dado el origen epitelial de estos tumores, pueden constituir la nica
manifestacin incluso muy precoz, de la enfermedad. Comprenden:
o Neumonitis obstructiva: con evidente o slo discreta prdida de volumen. La condensacin neumnica
suele ser mucho ms densa y homognea que en la neumona bacteriana y la infiltracin
parenquimatosa suele desbordar las cisuras.
o Atelectasia: la mayora de los carcinomas de pulmn producen oclusin bronquial con consolidacin y
atelectasia del tejido perifrico, siendo la atelectasia la manifestacin radiolgica ms frecuente del
carcinoma broncognico. Puede ser completa o incompleta sin broncograma areo. Esta puede
afectar a un bronquio segmentario o lobar e incluso a todo el pulmn (obstruccin del bronquio
principal). En la atelectasia lobar por cncer es frecuente que el colapso del lbulo sea irregular, ya
que la masa impide la retraccin all donde est situada; ello hace que la cisura correspondiente al
retraerse adopte la forma de una S (signo de Golden). Otras veces existe el signo de rotura de la
cisura. Aparece en cncer epidermoide y microctico y de clulas grandes. Se forma porque asienta
sobre la divisin de bronquios principales: Si existe ocultamiento del hilio izquierdo es por prdida de
volumen del lbulo inferior. Si existe atelectasia de lbulo inferior izquierdo se pierde volumen y el hilio
se mete detrs del corazn. Puede confundirse con una lesin neumnica, por lo que la TAC nos
puede ayudar en el diagnstico diferencial al identificar en la mayora de los casos la masa o la
obstruccin bronquial.
o Enfisema obstructivo (atrapamiento areo localizado): se produce por efecto valvular del propio tumor
(obstruccin bronquial incompleta) que permite la entrada de aire pero dificulta su salida en la
espiracin. En ocasiones puede objetivarse comparando radiografas en inspiracin y espiracin.
CLASIFICACIN HISTOLGICA DEL CP
1. Carcinoma broncgeno
Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) variante de clulas fusiformes
Adenocarcinoma acinar papilar broncoalveolar tumor slido mucinoso
Carcinoma de clulas grandes clula gigante clulas claras
Carcinoma adenoescamoso
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Carcinoma de clulas pequeas clulas en avena intermedio mixto (clulas pequeas combinadas
con otros tipos de clulas de carcinoma del pulmn)
2. Otros tumores epiteliales
a. Benignos: papilomas, adenomas, otros
b. Displasias (carcinoma in situ)
c. Malignos: tumor carcinoide y carcinoma de glndulas bronquiales; otros
3. Tumores de partes blandas
4. Tumores mesoteliales (mesotelioma)
5. Tumores secundarios
6. Tumores no clasificados
7. Lesiones pseudotumorales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL CANCER DEL PULMN (CP)
1. Lesin tuberculosa solitaria (imagen en moneda).Es un tipo de lesin indiferenciable de un CP. El
tamao, la falta de escotadura y la presencia de calcificaciones, no son signos patognomnicos de
benignidad. Es necesaria la demostracin histolgica de una u otra entidad y no pocas veces la exresis
ser necesaria.
2. Infarto pulmonar. Tienen valor el cuadro clnico, el antecedente de encamamiento prolongado, el estado
posoperatorio o una enfermedad tromboemblica, como la insuficiencia cardaca.
3. Absceso pulmonar crnico. El cuadro infeccioso, la localizacin de la lesin en segmentos posteriores y
basales, el antecedente de episodios de prdida del conocimiento, sepsis oral y la presencia de lesiones
inflamatorias alrededor de la lesin cavitada, pueden ayudar al diagnstico. Otros elementos, como el
dimetro de la lesin, etc., no han demostrado utilidad. No obstante, es imprescindible que el estudio
citolgico de las secreciones bronquiales sea negativo.
4. Neumonas de lenta resolucin. Ante un cuadro en apariencia infeccioso, que a pesar de un tratamiento
antimicrobiano adecuado no mejora clnica (en 10 das) ni radiolgicamente (en 3 semanas), hay que
descartar la coexistencia de un CP.
5. Neumona pseudotumoral. Es un cuadro respiratorio agudo con alteraciones clnicas y humorales
compatibles con un proceso infeccioso, pero cuya imagen radiolgica hace sospechar una lesin
tumoral. Debe tratarse el cuadro infeccioso agudo y una vez controlado ste, estudiarse evolutivamente.
6. Los procesos inflamatorios, atelectsicos y congestivos pueden simular un tumor o hacer difcil su
apreciacin, por lo que es necesario resolverlos antes de hacer la evaluacin definitiva de ste. La pista
diagnstica ante una imagen radiolgica de aspecto tumoral la darn los hallazgos clnicos, las
alteraciones hematolgicas y la evolucin clnica y radiolgica en las siguientes dos semanas, sin
olvidar los estudios citolgicos de esputo, pues los tumores pueden provocar e incluso debutar con
cuadros neumnicos secundarios
1.2.4.- SNDROME CAVITARIO
Este sndrome se puede observar en cavidades de ms de 3 cm de dimetro, rodeados de parnquima
condensado y que comunican con un bronquio permeable.
Cuando las cavernas no presentan condensacin pericavitaria, o son muy profundas como en la regin
parahiliar, no se aprecian signos cavitarios.
Cuadro Clnico: se acompaan de disnea, punta de costado y fiebre
Examen respiratorio:
Inspeccin: retraccin localizada del trax, inconstante. Disminucin de la expansin torcica en el lado
afecto. Palpacin: vibraciones vocales aumentadas. Percusin: matidez provocada por la condensacin. A
veces, resonancia timpnica o timpanismo. Otras veces, timpanismo metlico (grandes cavernas) o ruido de
olla cascada. Auscultacin: respiracin bronquial o soplo cavernoso, ms raramente anfrico (grandes
cavidades), broncofona y pectoriloquia o anforofona.
La radiografa de trax pone de manifiesto la caverna, a veces con nivel hidroareo, si son grandes.
1. Abscesos pulmonares. (AP)
A. Por bacterias anaerbias:
Bacilos gramnegativos: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides
fragilis, Bacteroides pigmented,
Cocos grampositivos: Peptostreptococcus,
Bacilos grampositivos: Actinomyces, Clostridium.
B. Por bacterias aerbias:
Cocos grampositivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus milleri
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Bacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli,

Haemophilus influenzae, Burkhloderia pseudomallei.
Bacilos grampositivos: Nocardia.
C. Micobacterias:
Micobacterium tuberculosis. Cavernas tuberculosas, lo ms frecuente.
Micobacterium avium cellulare.
Micobacterium kansasii.
D. Hongos: histoplasmosis, Aspergilosis, Coccidioidomicosis, Blastomicosis, Infeccin criptocccica,
Mucormicosis, Esporotricosis, infeccin por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii),
E. Parasitaria: Ameba histoltica, fasciola pulmonar, paragonimiasis.
F. Otras causas de AP: Neoplasia y quistes pulmonares.
2. Bronquiectasias.
I. Factores congnitos hereditarios: Fibrosis qustica, Sndrome de los cilios inmviles, Disquinesia ciliar,
Sndrome de Kartagener, Deficiencia de inmunoglobulinas, Agammaglobulinemia, Deficiencia de
antitripsina, Traqueobroncomegalia, Secuestro pulmonar
II. Factores adquiridos
a. Infecciones broncopulmonares: Sarampin, Tos ferina, Varicela, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas, Virus de la
influenza
b. Obstrucciones bronquiales: Aspiracin de cuerpo extrao, Neoplasias, Adenopatas hiliares en el
curso de tuberculosis o sarcoidosis, EPOC, Quistes pulmonares, Inmunodeficiencias adquiridas,
Dficit de inmunoglobulinas, Enfermedades granulomatosas
c. Factores alrgicos: Inhalacin de irritantes, Aspergilosis pulmonar, Neumonas recurrentes por
aspiracin
3. Neoplasias excavadas.
a. Carcinoma broncgeno
b. Carcinoma metastsico
c. Linfoma con infeccin aadidad o sin ella.
4. Infarto con cavidad.
a. Infarto blando con infeccin aadida o sin ella.
b. Vasculitis: granulomatosis de Wegener, periarteritis
5. Lesiones diversas.
a. Quistes hidatdicos abiertos.
b. Secuestros pulmonares.
c. Ampollas con nivel hidroareo.
d. Embolia pulmonar.
e. Silicosis nodular: ndulo con necrosis central.
La etiologa de los abscesos pulmonares est en clara relacin con los microorganismos que colonizan la
orofaringe y son capaces de producir necrosis tisular. Cuando estos abscesos o neumonas necrosantes se
han adquirido en la comunidad y no existe una enfermedad de base u otro factor coadyuvante que
predisponga a la colonizacin por BGN, los microorganismos responsables son anaerobios en el 95% de los
casos. Los que se hallan ms a menudo implicados son Peptoestreptococcus spp, Prevotella
melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Bacteroides spp tendra una incidencia variable.
Veillonella sp se presentara de forma ms infrecuente.
En muchas ocasiones se han aislado otros microorganismos no anaerobios o anaerobios facultativos, sobre
todo cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. Todava no se ha
aclarado cul es el papel etiolgico que desempean los microorganismos asociados a los grmenes
anaerobios. Tampoco queda claro si debe efectuarse tratamiento mixto o bien dirigido slo contra los
microorganismos anaerobios.
Si el absceso o la neumona necrosante se han adquirido en el hospital, deben tenerse en cuenta los
posibles cambios de flora orofarngea, con predominio de los bacilos Gram negativos no anaerobios, como
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y, con
menor frecuencia, Proteus spp.
Otros agentes capaces de producir absceso de pulmn son Nocardia spp, Legionella spp y Pseudomonas
pseudomallei. La tuberculosis y los hongos deben tenerse tambin presentes como agentes etiolgicos
responsables.
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Ya que la Tuberculosis pulmonar (Tb) es la causa ms frecuente de este sndrome abordaremos su

diagnstico diferencial.
1. Afecciones pulmonares diseminadas
a. Agudas. El cuadro florido de la Tb miliar debe diferenciarse de la sepsis por Salmonella typhi, en la que
el cuadro toxinfeccioso es similar, pero en esta ltima existirn leucopenia, bradicardia relativa,
ausencia de sntomas respiratorios y sntomas en la esfera digestiva, todo unido a un cuadro
epidemiolgico sugestivo de esta afeccin.
b. Crnicas. Pudiera confundirse con la sarcoidosis en su fase miliar, la que muestra un aspecto reticular
con una opacidad masiva alrededor de los hilios (ganglios en patatas). La prueba de tuberculina resulta
negativa en el 70 % de los casos. Tambin se debe tener en cuenta la neumonitis o fibrosis intersticial,
donde existirn antecedentes de la exposicin a alergenos especficos, imagen reticular, ausencia de
signos de sepsis y sobre todo, rpida respuesta al tratamiento con esteroides.
2. Condensaciones del parnquima pulmonar.
a. Sndrome de Lffler (infiltrados fugaces). Presenta imgenes radiolgicas de borramiento rpido, no
deja lesiones residuales y existe eosinofilia.
b. Tuberculomas. Muchas veces resultan imposibles de diferenciar del cncer pulmonar, con el agravante
de que se tiene con ambos una conducta totalmente diferente. En las lesiones benignas los contornos
suelen ser ms precisos que en las malignas, las cuales toman muchas veces aspecto espiculado.
c. Neumonas y bronconeumonas bacterianas y virales, en fin, las llamadas inespecficas. Muestran
perodos ms cortos y llamativos de evolucin y, sobre todo, sin prdromos. Tienen tambin plena
respuesta a los tratamientos inespecficos impuestos.
3. Enrarecimiento del parnquima.
a. Zonas de enfisema por cicatrices, intervenciones quirrgicas u otras secuelas se observan en la Tb. A
veces tienen forma de cavidades bulosas, como en el enfisema buloso. La imagen, unida a la presencia
o no de sntomas generales de la enfermedad, nos ayudar a pensar en ella en fase de actividad.
b. Las cavernas pulmonares no escapan de esta disyuntiva diagnstica. Aparentes cavitaciones, aunque
inducen a pensar en Tb, no pocas veces resultan cnceres ulcerados. El cortejo sintomtico y los
antecedentes nos llevarn a un diagnstico u otro, o tal vez a un tercero: las cavidades de origen
bronquiectsico, cuyos sntomas habituales y antecedentes de broncorrea, facilitarn el diagnstico. No
obstante, ste slo se puede obtener por medio de los exmenes complementarios, pero no se debe
olvidar la posible coexistencia de estas dos afecciones (Tb y cncer).
c. Los abscesos pulmonares aparecen de forma aguda con signos de toxinfeccin severa, debidos a
grmenes agresivos o mal tratados o en individuos con factores agravantes (inmunodeprimidos,
diabticos, etc.). Se acompaan generalmente de fenmenos de vaciamiento (vmica).
d. Micosis pulmonares, en especial, coccidiodomicosis e histoplasmosis, son capaces de producir
imgenes cavitadas. Se acompaan de antecedentes de exposicin al parsito, dolor torcico y esputos
con sangre. Suelen tener una clnica y radiologa muy similares a la Tb, por lo que el diagnstico se
lograr por estudios microbiolgicos y serolgicos.
e. Las formaciones qusticas, que unas veces pueden estar llenas, como los quistes dermoides, y otras,
como en los llamados quistes de aire, tienen forma esfrica y paredes delgadas. La falta de sntomas
generales y respiratorios, y la existencia de una evolucin benigna nos llevarn al diagnstico correcto.
Entre las lesiones que confunden con un absceso pulmonar bacteriano destacan el carcinoma
broncognico, las bronquiectasias, el empiema secundario a una fstula broncopleural, la TB, la
coccidioidomicosis u otras micosis pulmonares, las bullas o los quistes areos infectados, el secuestro
pulmonar, los ndulos silicticos con necrosis central, los abscesos subfrnicos o hepticos (amebianos o
hidatdicos) con perforacin hacia un bronquio y la granulomatosis de Wegener. La valoracin clnica
repetida y los procedimientos de diagnstico permiten distinguir estos trastornos del absceso pulmonar.
1.3.- SNDROMES PLEURALES
Los principales sndromes pleurales son dos, en ambos casos la cavidad pleural de virtual se convierte en
cavidad real, con un contenido determinado, que en el Sndrome de interposicin lquida o derrame pleural
ser lquido: pleuresa serofibrinosa, hemorrgica o purulenta, y en el Sndrome de interposicin area o
neumotrax ser aire que penetrar a travs de una perforacin del parnquima o de la pared torcica.
El hidrotrax tiene la misma semiognesis que el edema. Los signos fsicos que traducen estas afecciones
son mltiples, pero caractersticos y permiten el diagnstico con bastante certeza.
1.3.1.- SINDROME DE INTERPOSICION LIQUIDA O DERRAME PLEURAL.
Cualquier afeccin inflamatoria, irritativa o mecnica que afecte las pleuras o comprometa la circulacin de
retorno es capaz de provocar un derrame pleural. Cabe sealar que los derrames en los adultos, menores
de 400 mL, y en el nio, de 120 mL no se exteriorizan por signo clnico alguno.
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Cuadro clnico: Suele iniciarse por la denominada pleuresa seca con dolor sordo, respiracin superficial,
tos no productiva y molesta. No son raros los escalofros y el malestar general febricular o fiebre alta. Una
vez que se instala el derrame, el cuadro adquiere mayor intensidad, presentando punta de costado a veces
de tipo abdominal, la respiracin se hace disneica de acuerdo con la abundancia de lquido y la presencia o
no de lesiones parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y continua. Si el lquido contina en
aumento el cuadro se agrava extraordinariamente siendo entonces el sntoma primordial una disnea intensa
con cianosis y anoxia marcadas. Los signos fsicos varan con la cantidad del derrame. MV disminuido,
submatidez en el rea afectada, disminucin de las VV, no estertores.
PRINCIPALES TIPOS DE LQUIDOS PLEURALES.
Trasudado: Presenta un contenido de protenas inferior a 3 g/dL con concentraciones normales de
protenas en el suero. Deshidrogenasa lctica (LDH) del lquido pleural menor que 200 UI. La proporcin
LDH del lquido pleural/LDH srica es menor que 0,6. Prueba de Rivalta negativa (ser descrita ms
adelante).
Exudado: El contenido de protenas es superior a 3 g/dL con una relacin protenas del lquido
pleural/protenas del suero mayor que 0,5. La LDH del lquido pleural es mayor que 200 UI. La
proporcin LDH del lquido pleural/LDH srica es mayor que 0,6. Prueba de Rivalta positiva. El lquido
puede contener leucocitos a predominio de polimorfonucleares o de linfocitos. Pueden observarse
clulas malignas. Puede ser serohemtico.
Empiema: Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado. El pH es bajo. Leucocitos a predominio
polimorfonuclear o linfocitario. Por examen microbiolgico directo con tincin de Gram pueden
identificarse grmenes.
Hemotrax: Se denomina as cuando, a diferencia del derrame serohemtico, la cantidad de sangre en
el espacio pleural es significativa. El hematcrito del lquido suele ser ms del 50% del de la sangre.
Derrames lipdicos (quilotrax y pseudoquilotrax): Estos derrames estn caracterizados por presentar
grandes concentraciones de lpidos, as como un aspecto lechoso o turbio. Se llama quilotrax cuando
el quilo penetra en el espacio pleural, a partir del conducto torcico. Se denomina pseudoquilotrax,
cuando existe acumulacin de grandes cantidades de colesterol o de complejos lecitina-globulina, que
ocasionen un derrame pleural. El quilotrax tiene aumento del contenido de lpidos a expensas de los
quilomicrones (su presencia confirma el diagnstico), aumento de triglicridos y colesterol normal.
Tincin de Sudn III positiva. En el pseudoquilotrax el lquido es negativo para Sudn III y est
presente un alto contenido de colesterol.
A. Trasudados:
1. Por presin hidrosttica aumentada: Insuficiencia cardiaca congestiva, Pericarditis constrictiva,
Sndrome de la vena cava superior.
2. Por presin onctica disminuida, por hipoalbuminemia: Cirrosis heptica, Sndrome nefrtico,
sndrome de fuga capilar sistmica.
3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmticas): Cirrosis heptica, Dilisis peritoneal.
4. Otras: Pericarditis constrictiva, Atelectasias, Pulmn atrapado, Mixedema.
B. Exudados:
1. Infecciones: Neumona bacteriana o vrica (derrame paraneumnico), Tuberculosis, Infeccin por
VIH.
2. Neoplasias: Cncer del pulmn, Metstasis pleuropulmonares, Linfomas, Leucemias, Mesotelioma.
3. Enfermedades intraabdominales: Pancreatitis, Absceso infradiafragmtico, Absceso subfrnico.
4. Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso sistmico.
5. Otros: Sndrome de hiperestimulacin ovrica, Sndrome de las uas amarillas (trada de derrame
pleural, linfedema y uas amarillas), Rotura esofgica, Embolia e infarto pulmonar, Ciruga de
derivacin arteria coronaria, Uremia, Sarcoidosis, Reaccin por hipersensibilidad a frmacos,
Mixedema, Idioptico.
C. Empiema: Neumona bacteriana (grmenes anaerobios, Staphylococcus aureus, Pseudomonas y
Escherichia coli.), Traumatismo torcico, Ciruga torcica, mediastinitos, Absceso subfrnico roto,
Absceso pulmonar.
D. Hemotrax (no derrame serohemtico): Traumatismo penetrante o cerrado, Iatrgeno, Enfermedad
pleural metastsica, Complicacin del tratamiento anticoagulante.
E. Quilotrax: Traumatismo torcico, Linfomas, Complicacin posquirrgica.
F. Pseudoquilotrax: Tuberculosis, Artritis reumatoide, Idioptico.
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Distincin entre exudado y trasudado pleural

El trasudado se produce por la alteracin del balance hidrosttico-osmtico secundario a una enfermedad
de base, en general una insuficiencia cardaca, y la pleura est indemne. En el exudado, en cambio, suele
estar afectadas la pleura o su drenaje linftico, y su etiologa es mucho ms amplia. La distincin es
importante, por tanto, y se lleva a cabo mediante los criterios de Light: el exudado cumple al menos uno de
los siguientes: a) cociente pleura/suero de protenas superior a 0,5; cociente pleura/suero de LDH superior a
0,6 y LDH pleural superior a 2/3 del mximo valor srico admitido como normal. El trasudado no cumple
ninguno de estos criterios. En caso de duda, puede determinarse la cifra de colesterol en lquido pleural. Un
valor superior a 60 mg/dL (1,55 mmol/L) es indicativo de exudado. El enfermo con un trasudado pleural por
enfermedad de base conocida no requiere ulteriores estudios de su derrame. En el paciente con derrame
exudativo debe efectuarse en el lquido pleural un estudio citolgico, bsqueda de clulas neoplsicas y
cultivo aerobio y para micobacterias. Si todo ello no permite el diagnstico, se debe llevar a cabo una
biopsia pleural, inicialmente con aguja, o, si es necesario, por toracoscopia.
Enfermedades que producen trasudados
La insuficiencia cardaca, en la que aumentan las presiones capilares pulmonares y la venosa
sistmica, es la causa ms frecuente de trasudados pleurales. Estos derrames, generalmente
bilaterales, suelen ser ms grandes en el lado derecho y, en los casos unilaterales, ste suele ser el
hemitrax que ms se afecta.
La hipoalbuminemia puede producir derrames pleurales, que suelen ser bilaterales y se asocian con
acumulacin de lquido en otras zonas corporales.
La ascitis se puede acompaar de derrame pleural porque el lquido se puede desplazar desde el
espacio peritoneal al pleural a travs de defectos diafragmticos o canales linfticos. Un 70% de los
derrames paraascticos estn en el lado derecho, un 15% en el izquierdo y un 15% son bilaterales.
Sucede en cerca del 5% de pacientes con cirrosis y ascitis. El sndrome de Meigs (derrame pleural y
ascitis asociada con fibromas y otros tumores ovricos) se produce por un mecanismo similar, aunque
el derrame pleural asociado con los tumores de ovario suele corresponder a un exudado. El
mecanismo tambin es parecido en el derrame pleural asociado con la dilisis peritoneal o la
pancreatitis aguda.
En el mixedema los derrames pleurales suelen ser trasudados, aunque pueden producirse exudados.
Despus del parto se pueden presentar en las primeras 24 h pequeos derrames, que desaparecen
con rapidez.
Los derrames pleurales yatrognicos se producen cuando entra al espacio pleural el lquido que se
infunde a travs de un catter que se quera colocar en la vena subclavia. Los tubos de alimentacin
mal colocados pueden perforar a veces el bronquio principal y entrar en el espacio pleural. El lquido
del derrame es idntico al que se infunde.
Enfermedades que producen exudados
La pleuritis mictica produce un exudado y la biopsia pleural puede mostrar granulomas. Se pueden
cultivar los grmenes en el lquido pleural o en tejido. Los antecedentes geogrficos, las pruebas
cutneas y serolgicas, el estudio microbiolgico de las secreciones areas y la histologa de otros
tejidos permiten establecer el diagnstico. Un 10% de los pacientes con blastomicosis tienen
derrame pleural asociado, sobre todo cuando la enfermedad pulmonar asociada es extensa. Un 7%
de los pacientes con coccidioidomicosis primaria presentan derrame pleural, que suele ser de gran
tamao y unilateral. La mitad de estos pacientes tienen lesiones parenquimatosas asociadas,
siendo frecuente el eritema multiforme y el eritema nodoso. El derrame pleural se puede producir
tambin en estadios tardos de una coccidioidomicosis cuando la cavidad coccidioide se rompe
hacia el espacio pleural, hecho que constituye una grave complicacin. En la histoplasmosis
primaria los derrames pleurales son poco frecuentes y se suelen observar como parte de la
enfermedad diseminada o en casos con afectacin parenquimatosa masiva.
En los derrames paraneumnicos, la pleura visceral que reviste una zona de neumona se inflama y la
pleuritis aguda se acompaa con extravasacin de un lquido de aspecto seroso, en el que se
observan numerosos neutrfilos y se pueden ver bacterias. Los derrames paraneumnicos suelen
deberse a infeccin bacteriana, pero se pueden ver pequeos derrames en casos de neumona
vrica o por micoplasma. Los derrames pleurales vricos se pueden producir tambin en ausencia de
una neumona evidente.
El embolismo pulmonar produce derrame pleural en el 30 al 50% de los pacientes. Un 80% de los
mismos son exudados, que suelen ser sanguinolentos. El principal mecanismo de formacin del
lquido pleural es el aumento de permeabilidad de la pleura visceral en la zona de pulmn infartada,
aunque hasta en 1/3 de dichos derrames no existen evidencias radiolgicas de infarto. Sin embargo,
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en presencia de insuficiencia cardaca se puede producir un trasudado. Las atelectasias por

embolismo pulmonar tambin pueden originar un trasudado.
Los tumores metastsicos son la causa ms frecuente de exudados en pacientes >60 aos. El origen
primario ms frecuente es el pulmn, seguido de la mama, aunque cualquier carcinoma puede
metastatizar en pleura. La obstruccin linftica por implantes pleurales del tumor es el principal
mecanismo de formacin del lquido. Los derrames suelen ser grandes y producen disnea de
esfuerzo; lo habitual es que sean sanguinolentos o francamente hemticos. Es posible diagnosticar
la mayora de los derrames pleurales carcinomatosos mediante el anlisis citolgico del lquido,
pero se pueden necesitar hasta 3 muestras del mismo. La biopsia pleural es menos sensible que la
citologa, aunque en ocasiones puede ser positiva en caso de citologa negativa; en los casos
difciles se deben realizar ambas tcnicas.
El derrame pleural es frecuente en casos de enfermedad de Hodgkin y linfoma no hodgkiniano y
puede ser un signo de presentacin en ste. El mecanismo de produccin es variable,
predominando la obstruccin linftica en la enfermedad de Hodgkin y la infiltracin pleural en el
linfoma no hodgkiniano. No suele ser necesario determinar la naturaleza neoplsica del proceso en
la enfermedad de Hodgkin y los resultados de la biopsia pleural no son generalmente positivos. El
diagnstico de derrame pleural linfomatoso se puede realizar en ocasiones mediante la citologa del
lquido pleural y la biopsia con aguja de la pleura.
El mesotelioma maligno (tumor maligno que se origina en el mesotelio pleural) est muy relacionado
con la exposicin al asbesto. La incidencia en Estados Unidos es de unos 2.000 casos/ao. Los
sntomas de presentacin ms frecuentes son la disnea y el dolor pleurtico de inicio insidioso. El
tumor, que va atrapando de forma gradual los pulmones e invade la pared torcica, provoca
derrame pleural en un 75% de los pacientes. La TC demuestra un engrosamiento irregular de la
pleura. El lquido pleural es un exudado seroso o sanguinolento, con <50 mg/dl de glucosa (<2,78
mmol/l) y pH <7,2 en 1/3 de los casos. La citologa del lquido pleural demuestra la presencia de
clulas malignas, difciles de distinguir de las de un adenocarcinoma. Tambin resulta difcil
interpretar las biopsias obtenidas con aguja, por lo que frecuentemente se necesita una biopsia
abierta o dirigida por vdeo a travs de una toracoscopia (ciruga torcica ayudada por vdeo
[VATS]) para establecer el diagnstico. La inmunohistoqumica y la microscopia electrnica
permiten distinguir este tumor del adenocarcinoma. El pronstico es muy malo, con mala respuesta
a la ciruga radical, a la quimioterapia, a la radioterapia o al tratamiento combinado.
El mesotelioma fibroso benigno es un tumor slido poco frecuente que produce dolor torcico, disnea,
fiebre y osteoartropata hipertrfica en el 50% de los pacientes. El lquido es un exudado viscoso por
la presencia de hialuronato. El diagnstico y la curacin se consiguen mediante toracotoma y
reseccin de la masa.
El LES y los sndromes parecidos al lupus inducidos por frmacos (generalmente la hidrazina,
procainamida, isoniazida, difenilhidantona y clorpromazina) producen derrames pleurales en hasta
el 40% de los pacientes. Estos frmacos se suelen administrar desde mucho tiempo antes y los
sntomas empiezan generalmente a los 10 d de interrumpir su uso. Son frecuentes la fiebre, el dolor
pleurtico y ciertas manifestaciones sistmicas de lupus. En menos ocasiones se produce
enfermedad pleural aislada. Suele existir una lesin parenquimatosa, aunque no siempre. El lquido
pleural generalmente es un exudado, con predominio de neutrfilos en fases iniciales y monocitos
despus. La glucosa en el lquido suele ser >80 mg/dl (>4,44 mmol/l), el pH >7,35 y la LDH <500
UI/l; el complemento en el lquido es bajo y los ttulos de anticuerpos antinucleares (ANA) suelen ser
elevados. Un ttulo de ANA >1:320 con un patrn homogneo o un cociente ANA lquido/suero 1 es
muy caracterstico. En el lupus inducido por frmacos, a diferencia del LES habitual, tambin se
suelen detectar anticuerpos antihistona y ADN de cadena sencilla en la sangre. Se pueden
encontrar clulas LE que se consideran diagnsticas, pero la prueba es muy laboriosa y no se debe
solicitar porque el diagnstico suele resultar evidente desde el punto de vista clnico y con la
serologa del derrame.
Los derrames pleurales inducidos por frmacos son poco frecuentes. La nitrofurantona se asocia en
ocasiones con una enfermedad febril aguda con infiltrados pulmonares, derrame pleural y eosinofilia
en sangre perifrica. La neumona intersticial crnica con fibrosis es menos frecuente e induce
derrame pleural en menos casos. Se produce en pacientes que llevan aos tomando el frmaco. El
dantroleno, un relajante muscular, ocasiona a veces un derrame pleural unilateral con eosinofilia en
sangre y lquido pleural, pero sin infiltracin del parnquima. La bromocriptina y otros agonistas de
la dopamina, la amiodarona y la interleucina 2 producen en pocos casos derrames pleurales,
asociados en general con infiltrados pulmonares.
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La enfermedad reumatoide produce derrame pleural, sobre todo en varones, aunque la enfermedad
es ms frecuente en mujeres. Los derrames pleurales son pequeos o moderados y se producen de
forma caracterstica en los varones mayores con enfermedad reumatoide de larga evolucin y que
presentan ndulos reumatoides subcutneos. El lquido es un exudado con glucosa baja (<40 mg/dl
o <2,22 mmol/l), LDH elevada (>700 UI/l), pH bajo (<7,2), complemento bajo y un ttulo de factor
reumatoide elevado (1:320). Se observan con frecuencia cristales de colesterol.
Los abscesos subdiafragmticos suelen producir un derrame pleural simptico, un exudado estril con
predominio de neutrfilos. En pocas ocasiones se infecta el derrame; 3/4 partes de los abscesos
subdiafragmticos se producen semanas a meses despus de una ciruga abdominal. El
diagnstico se realiza con ecografa o TC abdominal.
La pancreatitis aguda se complica con un derrame pleural paraasctico en un 10% de los casos. Este
exudado pleural es rico en neutrfilos y contiene mucha ms amilasa que el suero. Los derrames
suelen ser pequeos, un 60% se localizan en el lado izquierdo, un 30% en el derecho y un 10% son
bilaterales.
Los pseudoquistes pancreticos se pueden extender hacia el mediastino a travs de los hiatos
esofgico o artico y romperse hacia uno o ambos espacios pleurales. Los niveles de amilasa en el
lquido son muy elevados (hasta 100.000 UI/l), aunque la amilasa srica sea normal. La ecografa
abdominal y la TC permiten diagnosticar los seudoquistes pancreticos. Dado que el lquido se
vuelve a acumular con rapidez despus de la toracocentesis, el seudoquiste debe ser drenado.
El sndrome postlesin cardaca se caracteriza por fiebre, pleuropericarditis e infiltrados
parenquimatosos que debutan semanas despus de una lesin miocrdica o pericrdica. Se
produce en el 1% de los pacientes con IM, ciruga cardaca, traumatismo torcico cerrado,
implantacin de marcapasos o angioplastia. Los derrames pleurales suelen ser pequeos, son
bilaterales en el 50% de los casos y habitualmente corresponden a un exudado sanguinolento con
glucosa y pH normales. El sndrome responde a AINE y esteroides.
La uremia se complica a menudo con una serositis generalizada y se puede producir un derrame
pleural exudativo con pleuritis fibrinosa. El lquido puede ser francamente hemtico y suele contener
escasas clulas, generalmente mononucleares. El nivel de creatinina es elevado, pero inferior al
srico, lo que permite distinguirlo del derrame pleural asociado con obstruccin urinaria y acmulo
retroperitoneal de orina.
La exposicin al asbesto produce un derrame pleural benigno en un 3% de los trabajadores del
asbesto tras un perodo de latencia cuya duracin oscila entre 5 y >30 aos. Los pacientes pueden
estar asintomticos o presentar dolor torcico. Los derrames suelen ser unilaterales, de tamao
pequeo a moderado. Son frecuentes las placas pleurales, en general no calcificadas, y en la mitad
de los casos hay evidencias de lesin parenquimatosa. El derrame es un exudado, que puede ser
sanguinolento. El recuento de leucocitos puede llegar a 25.000/ml, con un recuento diferencial
variable y numerosos eosinfilos. El diagnstico es de exclusin, sobre todo con el mesotelioma y el
carcinoma metastsico.
El SIDA causa un derrame pleural (generalmente un exudado) en <2% de los pacientes. Los
derrames pueden ser paraneumnicos o deberse a empiema, neumonas por Pneumocystis carinii o
sarcoma de Kaposi. Los principios del tratamiento son parecidos en estos pacientes y en los que
conservan una inmunidad normal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1- Causas humorales:
a)- Sndrome nefrtico: Edema renal clsico, blando, blanco, no doloroso, fro, de fcil Godet, cara de
mueco chino. Puede constituir verdaderas anasarcas.
b)- Cirrosis heptica: Se caracteriza por la presencia de tres sndromes (asctico, hipertensin portal e
insuficiencia heptica); se caracteriza por eritema palmar, edema en miembros inferiores y en regin
abdominal (generalmente), circulacin colateral en reas torcicas inferiores y mesogastrio. Puede
haber sangramiento digestivo (producto a la ruptura de varices esofgicas o lceras duodenales).
Puede estar presente el ictero (cirrosis biliar), hepatoesplenomegalia.
c)- Sndrome de mala absorcin: Dado por diarreas pastosas, abundantes en cantidad, amarillentas
brillantes, con olor rancio, presencia de edemas sobre todo en miembros inferiores.
d)- Defecto nutricional: Dado por un dficit proteico y vitamnico.
2- Causas mecnicas:
a)- Obstruccin venosa: Insuficiencia cardiaca congestiva, Pericarditis constrictiva, Obstruccin de la vena
cava superior, Oclusin de la vena cigos. Presentan:
Manifestaciones de insuficiencia cardiaca tales como: disnea y edema en miembros inferiores.
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Manifestaciones de Pericarditis constrictiva tales como: ingurgitacin yugular, reflujo

hepatoyugular, pulso dbil.
Manifestaciones de obstruccin venosa tales como: distensin del abdomen, edemas sobre todo
en ancianos.
b)- Obstruccin linftica: Linfoma, Tumor de mediastino, Quilotrax traumtico, Pseudo Quilotorax. Se
caracteriza por presentar adenopatas a nivel del cuello, axilas; hepatomegalia, ascitis lechosa.
3- Causa inflamatoria:
Infecciosa:
a)- Tuberculosis: Paciente con antecedentes de Tb pulmonar, fiebre, sudoracin, expectoraciones
escasas o abundantes, esputo hemoptoico, disnea, adelgazamiento marcado, anorexia, esteatorrea,
crepitantes, liquido pleural serofibrinoso y sanguinolento, hemoptisis.
b)- Metaneumonia: Paciente que ha tenido manifestaciones neumnicas anteriormente.
c)- Paraneumnicas: Aparicin del derrame junto con neumona pulmonar y puede instalarse derrame
importante, estertores crepitantes, punta de costado aguda, hemoptisis.
d)- Empiema: Fiebre y lquido purulento y antecedente de infeccin respiratoria.
e)- Brucelosis: Antecedente de haber tenido contacto con animales o haber ingerido leche cruda, dolor
abdominal, articular, sin fiebre, escalofro y cefalea.
f)- Vrales:
Neumona atpica: por fiebre, tos seca e irritativa, expectoracin escasa, cefalea, artralgias,
mialgias, antecedentes de epidemia viral.
Mononucleosis infecciosa: Hepatoesplenomegalia, cefalea, fiebre alta, faringoamigdalitis, rash
cutneo, adenopatias.
4- Causa parasitaria:
a)- Amebiasis: Presenta un periodo de comienzo muy caracterstico dado por signos vagos de poca
importancia con dolor abdominal difuso, flatulencia algunas deposiciones diarreicas, fiebre, malestar
general y al cabo de unos das la enfermedad se instala en una forma tpica. Las heces fecales son
mucopiosanguinolentas y escasas en cantidad asociada a clicos intensos y tenesmo rectal. En la
forma prolongada el paciente adelgaza y puede tener un tinte anmico. En la forma atpica produce
granuloma voluminoso que se confunde con tumoracin.
5-Otras causas:
a) Infarto pulmonar: Se presenta con disnea de aparicin brusca con ansiedad y punta de costado
aguda, polipnea, cianosis, signos de sobrecarga ventricular derecha, fiebre y tos hemoptoica.
b) Traumatismos: Se recoge el antecedente del trauma.
c) Neumotrax: Mas frecuente en el sexo masculino con edad de 20-40 aos, disnea, punta de costado
aguda con irradiacin al cuello y se acompaa de intranquilidad y sofocacin.
d) Enfermedad del colgeno: Se caracteriza por poliartropatia (artritis), fiebre, adenopatas y
esplenomegalia, Fotosensibilidad (eritema en alas de mariposa en la cara), edema renal, puede tener
manifestaciones respiratorias como: esputo hemoptoico y a veces fulminante.
6- Causa tumoral:
Linfoma: Adenopatias generalizadas.
Tumor pleural primario: No es frecuente, presenta astenia, prdida de peso, punta de costado.
Tumor pleural mediastinico: Antecedentes de tumor pulmonar, carcinoma de mama con derrame
sanguinolento.
1.3.2.- SINDROME DE INTERPOSICION GASEOSA O NEUMOTRAX
El neumotrax es la ocupacin de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmn subyacente o bien
directamente desde el exterior a travs de una solucin de continuidad en la pared torcica. Dado que en el
espacio pleural existe una presin negativa respecto a la atmosfrica, la entrada de aire provoca el colapso
del pulmn, que ser ms o menos inmediato e intenso dependiendo de la presencia o no de adherencias
preexistentes y de la rigidez del parnquima pulmonar.
Cuadro clnico: Suele ser dramtico, con punta de costado, intensa disnea angustiosa y progresiva, y
cianosis. Cuando se instaura lentamente puede solo presentarse con el cuadro doloroso y una disnea ligera.
Examen fsico: Abovedamineto y disminucin de la expansibilidad torcica del lado comprometido.
Disminucin de la expansin torcica del lado comprometido. Vibraciones vocales abolidas en el lado
afectado. Hipersonoridad y timpanismo, si es muy intenso hay sonido metlico. Disminucin del murmullo
vesicular de la parte afectada. Soplo anfrico si la perforacin es de tamao suficiente o abolicin de la
broncofonia. Sucusin hipocrtica si existe derrame. Si el neumotrax es parcial variarn los sntomas,
pudiendo hasta faltar por completo el cuadro antes sealado.
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1-Neumotrax espontneo: Constituye la causa ms frecuente de esta afeccin en el adulto joven
aparentemente sano, la presencia de bulas o vesculas subpleurales, las cuales al aumentar la presin
en su interior se rompen en la pleura visceral y se establece una comunicacin broncopleural que
permite el paso del aire a la cavidad.
a. Primario, por perforacin de la pleura visceral de causa no determinada. (Ampollas subpleurales
atribuidas al tabaquismo)
b. Secundario, por enfermedades del parnquima pulmonar subyacente.
Ms frecuentes: Asma, EPOC, fibrosis qustica, neumona necrosante, infeccin por Pneumocystis
jiroveci (anteriormente carinii), TB.
Menos frecuentes. Pulmonares: fibrosis pulmonar idioptica, granulomatosis de clulas de Langerhans,
cncer del pulmn, linfangioleiomiomatosis, sarcoidosis, enfermedades del tejido conjuntivo,
espondilitis anquuilosantes, sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfn,
poliomiosisis/dermatomiositis, AR, sarcoma, esclerodermia, deficiencia de alfa-1-antitripsina,
Neoplasias. Otras: Endometriosis torcica (Neumotrax catamenial), esclerosis tuberosa.
c. Neonatal, por ruptura de bulas enfisematosas congnitas
Con frecuencia no se encuentra causa alguna del neumotrax; por ello se ha propuesto la denominacin de
neumotrax espontneo idioptico.
2-Causa traumtica:
a)- Traumas torcicos o traco-abdominal, asociados a fracturas costales: Se comprueba el antecedente
del trauma, hay dolor a la palpacin.
b)- Por heridas penetrantes de la pared del trax y los pulmones por: armas blancas. Objetos punzantes,
proyectiles de arma de fuego, metralla, etc. Con frecuencia hay aumento de le tensin pleural
(Neumotrax a tensin) por un mecanismo de vlvula, que se observa en heridas oblicuas de la
pared, en intubaciones traqueales y sostn ventilatorio con equipos de tensin. Se escucha un ruido
caracterstico en la inspiracin.
3- Iatrognico: Intentos de canalizar la vena subclavia; Como complicacin de punciones pleurales y/o
pulmonares; Rotura de la pleura al realizar biopsias pulmonares por va transbronquial, Rotura de blebs
o ampollas durante la ventilacin mecnica (barotrauma); Intervencin quirrgica torcica y abdominal;
Masaje cardaco externo; Inyeccin intracardaca.
4- Neumotrax de causa infecciosa:
a)- Tuberculosis: Sntomas respiratorios con mas de 14 das, fiebre moderada que despus desaparece,
hemoptisis de grado variable, toma del estado general, produce un cuadro general, produce un cuadro
grave pues se corresponde al estallido de una caverna tuberculosa y da lugar a sndromes mixtos o
hidroareos.
b)- Por estafilococos: se ve preferentemente en nios.
Infarto agudo de miocardio, cuando la sintomatologa predominante es el dolor.
Por la disnea con: Crisis asmtica, Bronquitis aguda, Neumona y Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
Con las bullas enfisematosas, los abscesos pulmonares grandes, pliegues cutneos y las
herniaciones del estmago, el colon o, con menos frecuencia, el intestino delgado a travs del
diafragma.
En los pacientes con ventilacin mecnica por sndrome de distrs respiratorio del adulto, el
neumotrax se puede desarrollar de manera sutil en forma tabicada en la zona subpulmonar o
paracardaca. La presencia de aire intersticial en el pulmn y de neumomediastino puede preceder al
desarrollo de neumotrax.
Sndrome de fuga de aire pulmonar. Salida (fuga) de aire fuera de los espacios areos pulmonares
normales. En el 1 a 2% de los recinnacidos se producen fugas de aire despus del parto,
probablemente a consecuencia de las grandes fuerzas negativas intratorcicas que se desarrollan
cuando el nio comienza a respirar. Muchos de estos pacientes son asintomticos o presentan slo
taquipnea. Los tipos de fugas de aire dependen de la localizacin del gas que sale de los espacios
areos normales del pulmn y diseca los distintos tejidos adyacentes; as, puede haber enfisema
intersticial pulmonar, neumomediastino, neumotrax, neumopericardio, neumoperitoneo o enfisema
subcutneo. Las fugas de aire pulmonar clnicamente importantes suelen afectar a RN con
enfermedades pulmonares parenquimatosas que predisponen a la prdida de aire, a causa de la
escasa compliancia y a la necesidad de elevadas presiones de distensin (p. ej., nios con Sndrome
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de Distrss Respiratorio o tratados con respirador) o al aumento de la resistencia de la va area (p.

ej., obstruccin bronquial parcial por meconio en el Sndrome Aspiracin Meconio).
1.4.- SINDROME MEDIASTINAL
Es el conjunto de sntomas y signos con el que se manifiestan las afecciones de diverso origen, que daan
los rganos del mediastino y que pueden depender de la compresin, de la inflamacin o de la destruccin
de estos o de las paredes pleuropulmonares que lo circundan.
Cuadro clnico: Facies mediastinal, disnea, cianosis, edema en esclavina (cara, brazo y tercio superior del
trax), circulacin colateral, afona y disfagia. Otros sntomas: Disnea paroxstica de tipo asmatiforme por
compresin vagal (con bradipnea espiratoria) o por compresin del recurrente laringeo (bradipnea
espiradora, tiraje y cornage). Tratornos de la voz: ronca, apagada, bitonal o no, puede haber afona. Tos
seca, por quintas, compaada de voz bitonal. Disfagia. Neuralgia frenicas e intercostales: generalmente
bilateral y resistente a los medicamentos.
Al examen fsico: Sndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, enoftalmia y ptosis parpebral), deformidad
del trax, signos de compresin bronquial (disminucin del murmullo vesicular y soplo tubrico en la regin
interescapulovertebral, a todo esto se suma los sntomas propios de la patologa de base.
CLASIFICACIN TOPOGRFICA DEL SNDROME MEDIASTINAL
1. Sndrome mediastinal superior.
a. Sndrome de la vena cava superior.
b. Sndromes arteriales (arterias aorta y pulmonar).
c. Sndromes respiratorios (trquea y bronquios gruesos).
d. Sndromes neurolgicos (nervios frnico, neumogstrico, recurrente y simptico).
e. Sndrome del conducto torcico.
f. Sndrome esofgico.
2. Sndrome mediastinal inferior.
a. Sndrome de la vena cava inferior.
b. Algunos de los sndromes anteriores (frnico, neumogstrico, esofgico y del conducto torcico).
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO:
Sndrome mediastinal superior:
1-Sindrome de la vena cava superior: circulacin colateral a tipo cava superior, cianosis, edema en
esclavina, exoftalmia, hemorragias subconjuntivales, macroglosia e hipertensin de la vena acigos
(hemoptisis e hidrotrax residivante derecho), cefalea, vrtigos, obnubilacin, zumbido de odos,
hemorragias meningeas, epistaxis, gingivorragias (las tres ultimas se deben al estasis venoso de las
venas que drenan en la vena acigos).
2-Sindromes arteriales:
a) Por compresin de la arteria pulmonar o una de sus ramas: Esto traduce u soplo sistolico intenso en
el foco pulmonar que se irradia a la clavcula izquierda (al Rx se observa abombamiento del arco
medio y posible aumento del ventrculo derecho).
b) Por compresin de la aorta o una de sus ramas: Soplo sistolico intenso en foco aortico que se irradia
a la clavcula derecha, varicion del pulso segn la intensidad de la compresin, hipotensin arterial.
3-Sindromes respiratorios:
a) Por compresin traqueobronquial: tos seca, intensa, coqueluchoide, disnea inspiratoria con tiraje y
cornage, bradipnea seudoasmatica, voz velada, ronca o afona.
b) Por compresin bronquial: estn presentes los sntomas anteriores sumados a signos y sntomas de
atelectasia.
4-Sindromes neurolgicos: Por compresin del:
a) Nervio frenico: dolores intercostales, hipo y puntos intercostales dolorosos.
b) Nervio neumogastrico: tos, disnea, bradipnea y espasmo esofagico.
c) Nervio recurrente (siempre afecta el lado derecho): Si hay solo irritacin (Sndrome de Krishaber),
pero si hay parlisis habr voz bitonal, afona y trastornos respiratorios (disnea, tiraje y cornage).
d) Nervio simptico: signos oculares: Claude-Bernard-Horner, Pourfour-du-Petit, desigualdad pupilar
(signo de Roque) y sntomas circulatorio (bradicardia o taquicardia).
5-Sindrome esofagico: Por compresin del esfago y se caracteriza por disfagia que puede acompaarse
de sialorrea y regurgitaciones.
6- Sndrome de compresin del conducto torcico: produce pleuresa quilosa (liquido de aspecto lechoso).
En general, las lesiones situadas en la parte anterior del mediastino (aneurisma de la primera porcin de la
aorta y tumores de la celda tmica), producen fundamentalmente signos de compresin venosa. Las
lesiones de la parte media del mediastino (aneurisma del cayado, adenopata traqueobronquial), se
manifiestan sobre todo por trastornos del sistema respiratorio, como disnea, tos coqueluchoide, cornage,
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parlisis recurrencial, etc. Las lesiones del mediastino posterior (aneurisma de la aorta descendente,
cncer del esfago) se traducen por disfagia.
B- Sndrome mediastinal inferior: La escasez de rganos en esta zona es causa de un pobre cortejo
sintomtico que se reduce al sndrome de la vena cava inferior (edema en miembros inferiores, ascitis que
se produce rpidamente despus de una paracentecis, circulacin colateral a tipo cava inferior y
hepatomegalia).
ETIOLOGA SEGN COMPARTIMIENTO DE LOCALIZACIN
Mediastino anterior: aneurisma, bocio, hernia de Morgagni, linfoma, lipoma, quiste pericrdico, teratoma,
timoma, tumores (angiomatoso, paratifoideos y tiroideos)
Mediastino medio: hiperplasia de los ganglios linfticos, linfoma, masa vascular, quiste broncgeno,
quiste pleuropericrdico, tumos broncgeno.
Mediastino posterior: aneurisma, hernia diafragmtica, divertculo esofgico, acalasia, quiste entrico,
meningocele, mielomeningocele, tumores (broncgeno, esofgico, neurgeno)
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
Frente a un sndrome mediastinal agudo con temperatura alta signos de infeccin ms o menos marcados y
aparicin brusca de los signos de compresin (principalmente disnea y cianosis) se pensara en una
pericarditis o pleuresa mediastinal.
1-Pericarditis: Aparece generalmente en nios, puede ser purulenta, tuberculosa o reumtica y a las
manifestaciones de la pericarditis se aade disfagia.
2-Pleuresa mediastinal: Es muy rara, se caracteriza por disnea, dolor retroesternal y cianosis; al Rx se
observa imagen triangular yuxtacardiaca por supuracion difusa del mediastino.
3-Aneurisma de la Aorta Torcica: (No es muy frecuente).
a)- Sndrome Broncorecurrencial: Por compresin de la traquea los bronquios y el nervio recurrente
(resultado de un aneurisma en la cara inferior del cayado aortico).
b)- Aneurisma extorsionado: se presenta en trax batiente y expansivo.
c)- Otros signos de aneurismas: Levantamiento de la pared torcica a nivel del 2do espacio intercostal
derecho, la existencia de un 2do centro de latidos en el trax y desigualdad del ritmo e intensidad de
ambos pulsos radiales.
4-Adenopatias mediastinales:
a)- Linfomas: Adenoesplenomegalia, prurito, alteraciones hematologicas (leucocitocis, polinucleosis,
eosinofilia y en ocasiones anemia).
b)- Leucemia linfoide: Las LAL-B suelen cursar con hepatosplenomegalia de gran tamao, masa
abdominal y afeccin temprana del SNC. A su vez, la LAL-T afecta con frecuencia a varones, en
general adolescentes, cursa con masa mediastnica en ms de la mitad de los casos y tambin puede
infiltrar tempranamente al SNC.
c)- Tumores viscerales: Toma del estado general, anorexia, astenia, perdida de peso, edema en
esclavina.
d)- Mediastinitis crnica: tuberculosis, histoplasmosis, o de causa desconocida que origina fibrosis
mediastnica
5-Forma mediastinal del cncer del Esfago: disfagia, Claude-Bernard-Horner, trastornos de la voz y disnea.
6-Neoplasia del pulmn: Manifestaciones generales (toma del estado general, astenia, anorexia y perdida
de peso), manifestaciones pulmonares (parenquimatosas, bronquiales y parietales), manifestaciones
metastasicas y paraneoplasicas (seas, cutneas, neurolgicas, cardiovasculares, hematologicas, y
endocrinas).
7-Mediastinitis Sifiltica: poco frecuente, se plantea frente a un edema en esclavina muy marcado
acompaado de cianosis y disnea, Rx sombras difusas en mediastino que se extienden lateralmente a
los pulmones.
8-Mediatinitis por Tb.: Rara en el adulto y ms rara en nios en nuestros das.
9- Mediastinitis por heridas torcicas: muy frecuente, sobre todo en heridas por armas de fuego y armas
blancas.
10- Otros Tumores: Megatimo y Adenopatias traqueobronquiales.
En ocasiones, sntomas en apariencia banales, como disnea, disfona, dolor torcico, etc., pueden inducir a
pensar en una simple bronquitis o laringitis catarral, insuficiencia cardaca, artritis, neuralgia intercostal, etc.,
y alejarnos del diagnstico real.
Por otra parte, se deben valorar con precisin, inspirados por la clnica, sntomas y signos que, aunque
traducen lesiones intrnsecas de rganos mediastinales, no responden a la existencia de un SM compresivo.
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Hay que evitar la confusin con una disfona por laringitis aguda, con un asma verdadera, una disnea
asmatiforme de origen cardaco, crup, edema de la glotis o una disfagia por estenosis esofgica, con un
sndrome de Claude Bernard-Horner por neoplasia del vrtice del pulmn, o con un edema en esclavina por
tromboflebitis esclerosante de la vena cava superior, etctera.
Diagnstico diferencial radiogrfico de las adenopatas mediastinales
Diagnstico diferencial de las masas mediastnicas.
1.5.- SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Conjunto de sntomas, signos y alteraciones analticas de los gases arteriales, que aparecen en un paciente
por la alteracin del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse
a alteraciones en el intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al pulmn.
a) Obstructiva: hay un aumento de la resistencia al flujo gaseoso en las vas areas, lo que provoca
aumento del trabajo respiratorio (ej.: bronquitis, enfisema, asma).
b) Restrictiva: en esta variedad no hay aumento de la resistencia al flujo gaseoso en las vas areas.Se
incluye un numeroso grupo de enfermedades con lesin toracopulmonar o sin ella, que provocan
hipoventilacin alveolar por diferentes mecanismos; todas tienen como factor comn un fallo del fuelle
torcico, lo que origina valores netamente anormales de gases en la sangre
Cuadro clnico: Las manifestaciones clnicas pueden estar en dependencia, de las afecciones subyacentes
previas o concomitantes, causantes o predisponentes, y por la hipoxia y la hipercapnia.
Signos de la hipoxemia: taquicardia, taquipnea, ansiedad, diaforesis, alteraciones mentales, confusin,
cianosis, hipertensin, hipotensin, bradicardia, convulsiones, acidosis lctica.
Manifestaciones clnicas de la hipercapnia cefaleas, somnolencia, letargo, inquietud, temblor, farfulleo,
asterixis, papiledema, coma.
CLASIFICACIN
Puede clasificarse de varias formas:
1. Segn criterios clnico evolutivos: Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), crnica o crnica agudizada
2. Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente.
- Disminucin de la FIO2
- Hipoventilacin alveolar
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- Alteracin de la difusin
- Alteracin de la ventilacin/perfusin
- Efecto de shunt derecho-izquierdo
3. Segn las caractersticas gasomtricas
A- IRA hipxica
Cortocircuito: IAM, Insuficiencia ventricular izquierda, Insuficiencia mitral, Estenosis mitral, Disfuncin
diastlica, Sepsis, Aspiracin, Traumatismo mltiple, Pancreatitis, Reaccin a medicamentos (ASA,
opioides, Interleukina 2), Ahogamiento, Neumona, Lesin por repercusin, Lesin por inhalacin,
Exposicin a grandes altitudes, Reexpansin pulmonar
Desequilibrio V/Q:
Enfermedades que se asocian a obstruccin del flujo areo (EPOC, Asma)
Inflamacin intersticial (Neumona, Sarcoidosis)
Obstrucciones vasculares (Embolismos pulmonares)
Disminucin de la fraccin de O2 del aire inspirado: Grandes altitudes, Inhalacin de gases txicos
Disminucin de O2 de la sangre venosa mixta: Anemia, Hipoxemia
B- IRA hipercpnica
Enfermedad pulmonar previa: EPOC, Fiebre y sepsis, Asma muy grave, Fibrosis Quistica, Fibrosis
pulmonar, escoliosis
Pulmones normales
Disminucin de la ventilacin:
- SNC: Lesiones de la mdula, nervios perifericos, Guillain Barr, Botulismo, Miastenia, Esclerosis lateral,
Polimiositis, Distrofia muscular
- Patologas torcicas (Toracoplastia, escoliosis)
- Anomalas metablicas: Mixedema, hipopotasemia
DIAGNOSTICO ETIOLGICO
A).- Insuficiencia respiratoria aguda
1. Causas obstructivas:
- Vas respiratorias altas: tumefaccin por inflamacin de la mucosa, debido a infecciones, reacciones
alrgicas (laringitis, traquetis), y a lesiones trmicas o mecnicas; impacto por cuerpo extrao; tumores.
- Vas respiratorias inferiores: tumefaccin de la mucosa, secreciones en la luz o broncospasmo.
Ejemplos: asma bronquial, infecciones, bronquiolitis, o por inhalacin de sustancias qumicas (dixido
de nitrgeno en la enfermedad de los llenadores de silos).
2. Enfermedades vasculares pulmonares: Tromboembolismo pulmonar, Embolia grasa y Embolia por
agregados de plaquetas y fibrina, en la coagulacin intravascular diseminada (CID).
3. Enfermedades que causan infiltracin del parnquima y/o del intersticio: Neumonas, Infecciosas (la
causa ms frecuente de infiltracin del parnquima), Inhalacin o aspiracin de sustancias qumicas
txicas, Reacciones inmunolgicas a medicamentos, Migraciones de parsitos y Leucoaglutininas.
4. Enfermedades que causan edema pulmonar:
- Cardiognico: infarto agudo del miocardio; insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo, por crisis
hipertensivas o arritmias; cardiopatas valvulares.
- No cardiognico (por aumento de la permeabilidad): Sndrome de distress respiratorio del adulto.
5. Enfermedades de la pleura y de la pared torcica: Lesin de la pared del trax: fracturas
segmentarias de varias costillas o fracturas costales, a ambos lados del esternn y Neumotrax
espontneo o traumtico.
6. Trastornos cerebrales: Deterioro de la funcin del SNC, por el uso de sedantes o anestsicos,
Enfermedades cerebrovasculares, Tumores e Infecciones.
7. Trastornos de la mdula espinal y nervios perifricos: Lesin de mdula espinal cervical o torcica
alta, Poliomielitis, Polineuritis infecciosa (sndrome de Guillain-Barr) y Polineuritis txica.
8. Trastornos neuromusculares: Miastenia gravis (en la crisis miastnica aguda).
B).- Insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica
Sndrome de distress respiratorio del adulto, Neumopata restrictiva (fibrosis pulmonar previa),
Neumona/bronconeumona, Asma bronquial de moderada a grave, Atelectasias (lobaresa gudas),
Edema pulmonar cardiognico, Tromboembolismo pulmonar cardiognico, contusin o hemorragia
pulmonar (Enfermedad de Googpasture, hemosiderosis pulmonar ideoptica, lupus generalizado)
C).- Insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica-hipoxmica
1.- Enfermedad pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), Asma bronquial.
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2.- Alteraciones del control: Patologa intracraneal primaria (tumor, hemorragia), Traumatismo e
hipertensin intracraneal, Medicamentos, venenos y toxinas, Hipoventilacin central, Administracin
excesiva de oxigenoa un paciente hipercpnico.
3.- Enfermedad neuromuscular: Miastenia gravis, Sndrome de Guillain-Barr, Lesiones medulares
(traumtica, tumoral, vascular), Polimiositis, dermatomiositis, Enfermedad de Parkinson.
4.- Alteraciones metablicas: acidosis grave, alcalosis grave, hipocaliemia, hipofosfatemia,
hipomagnesemia.
5.- Alteraciones musculoesquelticas: cifoescoliosis, espondilitis anquilosante.
6.- Sndrome de obesidad e hipoventilacin.
D).- Insuficiencia respiratoria crnica
1. Causas obstructivas: Bronquitis crnica, Enfisema, Fibrosis quistica, Bronquiectasia y
Asma bronquial.
2. Enfermedades vasculares pulmonares: Vasculitis pulmonar (enfermedades del colgeno) y
Tromboembolias recurrentes (toxicmanos, drepanocitemia y esquistosomiasis).
3. Enfermedades que causan infiltracin del parnquima y/o del intersticio: Sarcoidosis,
Neumoconiosis, Fibrosis idioptica, Leucemia, Enfermedad de Hodgkin, Radiaciones, Lupus
eritematoso sistmico, Sensibilidad a drogas y Otros.
4. Enfermedades que causan edema pulmonar: Cardiognico (insuficiencia cardiaca congestiva).
5. Enfermedades de la pleura y de la pared torcica: Cifoscoliosis idioptica o adquirida grave y Derrame
pleural masivo o derrames con paquipleuritis (capa pleural engrosada, constrictiva).
6. Centro respiratorio anormal: Sndrome de hipoventilacin primaria o maldicin de Ondina.
7. Trastorno de la mdula espinal y nervios perifricos: Poliomielitis y Polineuritis.
8. Trastornos musculares: Distrofia muscular.
9. Apnea del sueo: Obesidad masiva y Enfermedad crnica de la montaa.
DIAGNSTICO
La determinacin de gases en sangre (PaO2, PaCO2 y pH) es el instrumento fundamental para diagnosticar y
determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria. En muchos casos hay que repetir esta determinacin
gasomtrica con frecuencia para valorar la mejora o el deterioro de la misma.
La funcin neuromuscular se valora observando el patrn ventilatorio y determinando la capacidad vital, el
volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la presin inspiratoria mxima. Resulta de especial utilidad el
cociente entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, ya que >100 respiraciones/min/l indican una
debilidad o fatiga graves. La intensidad de las excursiones ventilatorias se valoran de forma ms prctica
determinando los signos de distrs en el paciente (frecuencia respiratoria >30/min; uso enrgico de los
msculos ventilatorios accesorios; movimiento paradjico del abdomen) y valorando la PaCO2 en relacin
con las necesidades de ventilacin minuto espiradas (V.e). Por ejemplo, para Pa CO2 elevadas (>45 mm Hg)
y V.e y frecuencia respiratoria bajos, puede estar suprimida la excursin ventilatoria o alterada la mecnica
pulmonar, aunque la presencia de agitacin o distrs habla en contra de esta ltima.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Segn la Radiografa de trax, se puede identificar cuatro patrones bsicos:
1.- Pulmones claros: Bronocespasmo, EPOC agudizada, Tromboembolismo, Shunt agudo izquierda a
derecha, Microatelectasias
2.- Opacidad localizadas: Neumonias, Atelectasia, Infarto pulmonar, Aspiraciones, Hemorragias localizadas.
3.- Opacidades difusas: EAP, Distrss agudo, Inhalacin de txicos, Broncoaspiracin, embolismo graso,
Embolismo amnitico, contusin pulmonar.
4.- Afeccin extrapulmonar: Derrame pleural, Trax batiente, Rotura diafrgmatica, Hemorragias
Es importante excluir un cortocircuito cardiaco de derecha a izquierda y cuando exista hipercapnia, que esta
no se deba a una compensacin de una alcalosis metablica.
1.6.- SNDROMES DE DISTRS RESPIRATORIO
1.6.1.- SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Es un sndrome caracterizado por edema pulmonar no cardiognico debido a la alteracin de la
permeabilidad de la membrana capilar pulmonar y que se presenta con insuficiencia respiratoria grave,
infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Este sndrome se
desarrolla aproximadamente en unas 72 h, sus causas son numerosas, puede tener origen pulmonar o
extrapulmonar y su mortalidad es elevada. Aunque se denomina "del adulto", este sndrome tambin puede
afectar a los nios.
Otra forma ms sencilla de definirlo seria como: Insuficiencia respiratoria causada por diversas lesiones
pulmonares agudas, que se caracteriza por edema pulmonar no cardiognico, dificultad respiratoria (distrs)
e hipoxemia.
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FACTORES DE RIESGO
Grupo I: Injuria pulmonar directa
1. Broncoaspiracin
2. Infeccin pulmonar difusa
3. Ahogamiento incompleto
4. Inhalacin de txicos
5. Contusin pulmonar
6. Txicos inhalados (oxgeno, corrosivos qumicos)
Grupo II: Injuria pulmonar indirecta
1. Sepsis generalizada
2. Traumatismo no torcico severo, indicado por:
a) Descripcin clnica
b) Sistemas de evaluacin pronstico como el ndice de Severidad de la Injuria (ISS) o APACHE II/III
c) Sistemas de medicin de tratamientos intervencionistas (TISS)
3. Transfusin masiva por resucitacin de emergencia
4. Circulacin extracorprea
5. Trastornos metablicos: pancreatitis, insuficiencia renal, cetoacidosis diabtica
6. Trastornos hematolgicos: coagulacin intravascular diseminada, bypass cardiovascular.
Cuadro clnico:
Antecedentes de enfermedad o lesin aguda que daa directa o indirectamente los pulmones, en especial
sepsis, traumatismos, shock prolongado o profundo, embolias grasas, transfusiones masivas, entre otras.
De 12-24 72 h despus de la lesin o enfermedad inicial, o de 5-10 das luego del comienzo de una
infeccin, aparecen las manifestaciones de una insuficiencia respiratoria aguda, dada por: disnea;
taquipnea; hiperventilacin; espiracin ruidosa; tiraje intercostal y supraesternal; disminucin de la
distensibilidad pulmonar; cianosis; petequias conjuntivales y axilares, en la embolia grasa; pueden
auscultarse o no estertores; alteraciones del SNC; puede haber signos clnicos de shock. En la radiografa
de trax puede apreciarse en la fase inicial infiltrados intersticiales bilaterales de predominio basal y,
posteriormente, infiltrados alveolares bilaterales. Puede haber, adems, derrame pleural bilateral.
Tiene cinco elementos fundamentales:
1.- Hipoxemia a pesar de altas concentraciones de oxgeno suplementario
2.- Disminucin progresiva de la compliance pulmonar
3.- Infiltrado difuso pulmonar con expresin radiolgica
4.- Ausencia de insuficiencia cardaca congestiva
5.- Antecedentes causales
DIAGNSTICO (Criterios de Petty)
A. Encuadre clnico
1. Evento grave: pulmonar, no pulmonar
2. Excluir:
a) Enfermedad pulmonar crnica
b) Anormalidades cardacas izquierdas
3. Dificultad respiratoria clnica
B. Radiografa de trax Infiltrado pulmonar difuso, inicialmente intersticial y luego alveolar
C. Fisiologa
1. PaO2 < 50 mmHg con FiO2 > 0,6
2. Compliance total < 50 ml/cm
3. Aumento de la fraccin de shunt y espacio muerto
D. Patologa
1. Pulmn pesado, ms de 1 000 g
2. Atelectasias congestivas
3. Membranas hialinas
4. Fibrosis
DIAGNOSTICO ETIOLGICO
1. Infecciosas (segn algunos autores el principal factor de riesgo mdico es la sepsis):
Sndrome de sepsis (infeccin con complicaciones sistmicas, como hipotensin, acidosis metablica, o
ambas), Neumona/bronconeumona, tuberculosis.
2. Traumatismos graves, pulmonares y extrapulmonares: embolia grasa, contusin pulmonar, no torcico,
desviacin cardiopulmonar.
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3. Aspiracin de lquidos: jugo gstrico, hidrocarburos, agua dulce y salada (sndrome de ahogamiento
incompleto).
4. Sobredosis de drogas y frmacos: herona y otros opiceos, salicilatos, barbitricos, propoxifeno.
5. Toxinas inhaladas: altas dosis de oxigeno, humo, corrosivo qumicos (NO2, CL2, NH3, fosgeno).
6. Ingestin de txicos: paraquat, plaguenil.
7. Trastornos metablicos: pancreatitis, uremia, diabetes mellitus.
8. Sistema nervioso central: traumatismo, anoxia, convulsiones, hipertensin intracraneal.
9. Alteraciones hematolgicas: Coagulacin intravascular disenminada (CID), transfusin sangunea
masiva, reacciones de leucoaglutinacin.
10. Otros: Quemaduras corporales, choque, eclampsia, poscardioversin.
Existe un grupo de enfermedades parenquimatosas difusas, no infecciosas, del pulmn, que en general se
presentan de modo agudo y renen todos los criterios clnicos, fisiolgicos y radiogrficos del SDRA.
Algunas de estas patologas presentan caractersticas distintivas en el lavado broncoalveolar (LBA) y o
hallazgos histolgicos especficos. Schwarz y Albert han reunido este conjunto de patologas bajo el comn
denominador de Imitadores del SDRA
IMITADORES DEL SDRA.
Neumona intersticial aguda: Dao alveolar difuso organizado. Idioptica, enfermedades vasculares del
colgeno, drogas citotxicas, infecciones. Neutrofilia (>10%). Sndrome de Haman-Rich: injuria
pulmonar rara y fulminante en individuos previamente sanos. Etiologa desconocida. Comienzo abrupto,
como prodromos presentan un sndrome Febril los 7-14 dias previos. Diagnstico por biopsia pulmonar
que evidencia dao alveolar difuso. Tratamiento de soporte. Alta mortalidad
Neumona eosinoflica aguda: Infiltrados eosinoflicos y dao alveolar difuso. Idioptico, drogas.
Eosinofilia (>25%). Progresa en varios das. Recuperacin completa. Rara las recaidas.
Bronquiolitis obliterantes: Neumona organizante. Idioptica, enfermedad vascular del colgeno, drogas,
radiacin, infecciones. Neutrofilia, en ocasiones linfocitosis (<25%), eosinofilia (<25%)
Hemorragia alveolar difusa: Capilaritis pulmonar, hemorragia, dao alveolar difuso. Vasculitis,
enfermedades del colgeno, coagulopatas, infecciones difusas. Hemates, macrfagos cargados de
hemosiderina.
Neumonitis aguda por hipersensibilidad: Neumonitis granulomatosa y celular con dao alveolar difuso.
Antgenos ambientales. Linfocitosis (>25%) y en ocasiones neutrofilia (<10%)
OTRAS ENFERMEDADES:
Edema pulmonar cardiognico.
Edema pulmonar nuerognico: por neurocirugas, TEC, sangrados subaracnoideos o
intraparenquimatosos, convulsiones. La mayora de los casos resuelve en 48 a 72 horas.
Edema pulmonar por reperfusin: por obstrucciones tromboembolicas removidas, puede aparecer hasta
72 hs posteriores a la ciruga. Severidad variable
Edema pulmonar por reexpansin: luego de neumotrax, refeccin de tumor endobronquial, o derrame
pleural con evacuaciones mayores a 1.5 litros.
Edema pulmonar de las alturas: ascenso rpido a alturas de 3600-3900 metros.
Embolismo pulmonar.
Infiltrados por leucemia, linfoma, o linfangitis carcinomatosa por tumores solidos.
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1.6.2.- DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO

Sndromes de dificultad o distrs respiratorio del recin nacido que habitualmente se inicia en las primeras
horas de vida, caracterizado por sntomas tales como taquipnea, aleteo nasal, cianosis, quejido y retraccin
subcostal.
En la ltima dcada, los avances teraputicos (surfactante, nuevas modalidades de ventiloterapia,
tratamiento fetal), han producido un descenso importante en la mortalidad, si bien no en la morbilidad, ya
que sta depende, por una parte, del desarrollo pulmonar, que en el recin nacido (sobre todo en el
prematuro) es anatmica y funcionalmente incompleto y por otra, de los importantes cambios que deben
producirse en el momento del nacimiento para pasar de la respiracin placentaria al intercambio gaseoso
pulmonar, que se ven influenciados por muchos factores como nacimiento prematuro, asfixia perinatal,
cesrea y frmacos sedantes administrados a la madre, entre otros.
CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
La dificultad respiratoria en el neonato puede tener una etiologa propiamente respiratoria u obedecer a
causas extrarrespiratorias; de ah la clasificacin siguiente.
I.- Causas respiratorias
1.-Frecuentes
- Enfermedad de la membrana hialina
- Sndrome de aspiracin de meconio
- Taquipnea transitoria
- Hipertensin pulmonar.
2.- Poco frecuentes
- Bronconeumona
- Hemorragia pulmonar
- Bloqueos areos
- Displasia broncopulmonar (D.B.P)
3.- Raras
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- Atresia de coanas
- Lesin que ocupa espacio (hernia diafragmtica)
- Enfisema lobar congnito
II.- Causas extrarespiratorias
1.- Cardiovasculares
- Cardiopatas congnitas.
- Insuficiencia cardiaca
- Miocarditis
2.- Metablicas
- Acidosis metablica
- Hipoglicemia
- Enfriamiento
3.- Neurolgicas
- Hemorragias
- Edema
- Hipoxia
- Inmadurez
- Drogas
4.- Hematolgicas
- Prdida aguda de sangre con marcado descenso de la Hb
- Policitemia
- Hipovolemia
- Transfusin de gemelo a gemelo
Descripcin de las principales causas de dificultad respiratoria en el recin nacido
1.6.2.1- ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (E.M.H), SNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO
TIPO I
Se caracteriza por el desarrollo de una dificultad respiratoria grave originada por encontrarse comprometida
la produccin y liberacin del surfactante en el interior de los alvolos pulmonares de recin nacidos
pretrminos.
Es la causa de muerte ms frecuente en recin nacidos pretrminos. Esta enfermedad afecta
fundamentalmente a los pretrminos y la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y al
peso al nacer. Afecta aproximadamente al 60-80 % de los neonatos de menos de 28 semanas de gestacin
y entre un 15-30 % de los que tienen entre 32 y 36 semanas; es rara en recin nacidos a trmino.
El principal factor de riesgo es la prematuridad y adems el nacimiento por cesrea, parto precipitado,
sndrome de enfriamiento, diabetes, hemorragia materna, asfixia perinatal, en el 2do gemelar y en la
compatibilidad al factor Rh.
Cuadro Clnico
Se caracteriza por presentar manifestaciones respiratorias inmediatamente despus del nacimiento o en las
primeras 6 horas de vida con los siguientes sntomas y signos clnicos:
- Test de Apgar normal o bajo
- Test de Silverman-Andersen mayor de 3 puntos, el cual va en aumento.
- Trax estrecho
- Taquipnea
- Aleteo nasal
- Tiraje subcostal e intercostal
- Retraccin esternal
- Quejido espiratorio
- Disociacin traco-abdominal
- Cianosis importante y progresiva.
- Episodios de apnea por hipoxemia, insuficiencia respiratoria, inestabilidad trmica o sepsis.
- Ruidos respiratorios disminuidos.
- Estertores finos en la inspiracin profunda en bases pulmonares
- Edemas.
- Ileo paraltico
- Oliguria
- Si empeora clnicamente se observa ms cianosis y palidez, el quejido espiratorio disminuye o
desaparece, disminuye la frecuencia respiratoria y el puntaje de Silverman-Andersen, el neonato se
agota y presenta apnea que es signo de mal pronstico.
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Esta entidad presenta elevada morbilidad y mortalidad la cual vara en los diferentes servicios y en cada
pas. La evolucin puede ser satisfactoria con un nivel mximo de sntomas y signos de 3 das mejorando
posteriormente de forma gradual o por el contrario puede el cuadro clnico intensificarse hasta llevarlo a la
muerte entre el 2do y el 7mo da secundario a bloqueos areos, hemorragias intraventriculares, grave
hipoxemia o sepsis bacteriana.
La muerte puede presentarse tambin despus de varias semanas o meses por una displasia
broncopulmonar en nios tratados con ventilacin mecnica.
Diagnstico
El diagnstico de SDR en un RN
mellitus materna no diagnosticada o un error diagnstico. El diagnstico se establece a partir de la historia
clnica (p. ej., parto prematuro, diabetes materna, valoracin de la madurez pulmonar fetal), la exploracin
clnica (sufrimiento respiratorio, cianosis) y estudios analticos. Los gases en sangre arterial revelan grados
variables de hipoxemia e hipercarbia. La radiografa de trax muestra atelectasia difusa (descrita
clsicamente como con aspecto de vidrio esmerilado con broncograma areo visible) y permite establecer
una correlacin aproximada con la gravedad clnica del enfermo.
1.6.2.2.- SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO (SAM)
Es un cuadro de dificultad respiratoria motivado por obstruccin de la va area por el lquido amnitico
meconial.
El meconio es una sustancia parda viscosa compuesta de moco proveniente de la bilis, restos epiteliales,
vernix caseoso y lanugo que evacua el intestino del recin nacido, el cual est libre de bacterias.
Es uno de los S.D.R ms comunes que afectan al recin nacido y se asocia con un incremento de la
morbilidad y mortalidad perinatal, es por esto que la presencia de un lquido amnitico teido de meconio
pone en alerta tanto al obstetra como al pediatra y hace poner las fuerzas en tensin para el recibimiento de
un neonato potencialmente asfctico con probable aspiracin de meconio.
Factores predisponentes
1.- Intercambio placentario alterado
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Prolapso o nudo del cordn umbilical
2.- Flujo materno o placenta alterada
Hipotensin e hipertensin arterial
Contracciones uterinas anormales
3.- Saturacin arterial del oxgeno materno alterado
Hipoventilacin
Hipoxia materna
Enfermedad cardiopulmonar (Hipertensin arterial, asma bronquial, anemia).
Post madurez
Restriccin del crecimiento intrauterino
Prueba obsttrica de bienestar fetal alterada.
Aunque an no se conocen completamente los estmulos fisiopatolgicos que en el feto gobiernan la
liberacin de meconio, ste fenmeno no se observa antes de las 34 semanas de edad gestacional y su
presencia se ha considerado como posible signo de sufrimiento fetal por hipoxia. Muchos recin nacidos
con lquido amnitico meconial no tienen signos de aspiracin, es probable que algn breve perodo de
asfixia haya inducido a la liberacin de meconio antes del parto.
Cuadro Clnico
La intensidad estar en dependencia de la cantidad y la viscosidad del meconio aspirado, observndose:
- Piel, cordn umbilical y uas teidos de meconio, cuya tincin puede ser de color amarillo, si se trata
de un sufrimiento fetal crnico como en los pequeos para su edad gestacional o en los recin
nacidos posmaduros, o de color verde si se tratara de un sufrimiento fetal agudo como en los partos
distcicos, compresiones del cordn umbilical etc.
- Los recin nacidos suelen nacer con puntaje de Apgar bajo.
- El cuadro clnico inicial puede estar dominado por la depresin neurolgica secundario a la injuria
hipxica la cual puede ser grave con manifestaciones clnicas de encefalopata hipxica isqumica y
adems manifestaciones respiratorias por el paso del meconio y la obstruccin mecnica secundaria.
- Los sntomas y signos respiratorios dependen de la gravedad de la obstruccin de las vas areas, es
por esto que en la aspiracin masiva pueden no iniciar incursiones respiratorias despus del
nacimiento, lo cual asociado a la grave hipoxemia hace que puedan presentar un estado de muerte
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aparente y si la obstruccin de las vas areas no es tan masiva, breve tiempo despus de nacido
manifiestan dificultad respiratoria dada por:
- Cianosis plida en los pacientes ms graves o cianosis distal la cual generalmente puede mejorar
evolutivamente.
- Aleteo nasal.
- Tiraje inter y subcostal.
- Taquipnea
- Disociacin toraco-abdominal.
- Aumento del dimetro antero-posterior del trax.
- Estertores hmedos.
- Test de Silverman-Andersen: Menor de 5 puntos
La evolucin del sndrome de aspiracin de meconio (S.A.M) en sus formas ligera y moderada es favorable
y en la aspiracin masiva el pronstico es reservado. Esta entidad puede verse complicada en su evolucin
por la infeccin respiratoria, por la hipertensin pulmonar y el bloqueo areo, adems de las complicaciones
en los diferentes rganos y sistemas que la hipoxia ha producido.
Etiologia
El paso de meconio al fludo amnitico se da entre el 8-29 % de los partos el lquido amnitico est teido
de meconio, pero no siempre ocurre la aspiracin. Es ms comn en los nacimientos fuera de fechas,
insuficiencia placentaria, hipertensin materna, preeclampsia, oligohidramnios y el uso indebido de drogas,
especialmente de tabaco y la cocana. Frecuentemente, el sufrimiento fetal durante el parto provoca
contracciones intestinales, as como la relajacin del esfnter anal, lo cual facilita que el meconio pueda
contaminar el lquido amnitico. ste ltimo normalmente es claro, pero se vuelve verduzco en presencia de
meconio.
1.6.2.3.- TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN O SNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO TIPO II
Es un cuadro de dificultad respiratoria motivado por trastornos en la reabsorcin del lquido pulmonar fetal,
lo que da lugar a un descenso en la distensibilidad pulmonar y del volumen corriente y a un aumento del
espacio muerto.
Cuadro Clnico:
Se observa:
- Apgar vigoroso al nacimiento.
- Aparicin precoz de taquipnea la cual puede alcanzar frecuencias respiratorias superiores a 100 en un
minuto.
- Coloracin rosada o ligera cianosis distal que desaparece con bajas concentraciones de oxigeno y
que contrasta con la taquipnea acentuada.
- Disociacin traco-abdominal leve
- Puede existir aleteo nasal ligero
- Ha sido descrita la presencia de quejido espiratorio, pero en nuestra prctica diaria solo hemos
observado llanto quejumbroso.
- La auscultacin pulmonar suele ser normal.
- El test de Silverman-Andersen es de 0 a 2 puntos.
Etiologia. Se observa con mayor frecuencia en:
1.- Nacimientos por cesrea
2.- Prolongada administracin de lquidos hipotnicos en la madre
3.- Recin nacidos pretrminos
4.- Recin nacidos hijos de madre diabtica
La evolucin de esta afeccin es satisfactoria y su duracin es variable, de 12 a 72 horas, aunque en un
elevado nmero de recin nacidos desaparece en el primer da de vida. En el recin nacido pretrmino el
cuadro clnico puede ser ms grave, con frecuencia nos hace pensar en una enfermedad de membrana
hialina, pero la evolucin favorable nos puede ayudar en el diagnstico.
Diagnstico diferencial
El SDR debe diferenciarse de la neumona por estreptococos del grupo B de comienzo precoz y de la
sepsis, con las que puede tener grandes similitudes clnicas y radiolgicas. La neumona por estreptococos
del grupo B es muy difcil de descartar por completo, por lo que en general suele iniciarse la administracin
de antibiticos a la espera de los resultados analticos.
1.7.- SINDROMES DE BRONCOASPIRACION
La aspiracin hace referencia al pasaje de material extrao al pulmn conjuntamente con la corriente de
aire, y constituye un grupo de entidades con cuadros clnicos variables, que requieren a su vez distintas
conductas teraputicas.
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Existen dos sndromes distintos asociados con la broncoaspiracin.

Aspiracin de material slido y la subsecuente obstruccin de la va area. El paciente puede morir por
asfixia o presentar una atelectasia pulmonar.
Aspiracin de contenido cido del estmago (neumonitis por aspiracin) y simula una reaccin asmatiforme.
Como consecuencia de cualquiera de los cuadros precedentes, se puede producir una infeccin del
parnquima pulmonar, y ello se referir como neumona por aspiracin.
FACTORES DE RIESGO DE BRONCOASPIRACIN
Nivel alterado de conciencia (disfagia): Ingesta de alcohol, Accidente cerebrovascular, Infecciones del
SNC, Tumores del SNC, Sobredosis de drogas, Anestesia general, Traumatismo de crneo, Hipoxia y
Trastornos metablicos o electrolticos.
Enfermedades gastrointestinales: Esofagitis (infecciosa, radiante), Disfuncion gstrica farmacolgica u
orgnica, Hemorragia digestiva, Hernia hiatal, Obstruccin intestinal o ileo, Megaesfago,
Esclerodermia y Fstula traqueoesofgica.
Enfermedades neuromusculares: Esclerosis lateral amiotrfica, Botulismo, Guillain-Barr, Esclerosis
mltiple, Distrofia muscular, Miastenia gravis, Polimiositis, Parlisis de nervios craneales y Parlisis de
cuerdas vocales
Factores mecnicos: Tubos endotraqueales y traqueostoma, Aspiracin de cuerpos extraos, Sonda
nasogstrica y nutricin enteral y Tumores de la va area superior.
Varios:Deterioro inmunolgico: diabetes, Insuficiencia cardaca, EPOC, Insuficiencia renal,
Obesidad, Posicin supina y Embarazo
1.7.1.- ASPIRACIN DE MATERIALES SLIDOS
La aspiracin de cuerpos slidos se ha descrito sobre todo en nios, constituyendo la causa principal de
muerte accidental en el hogar en nios menores de un ao. Alimentos mal masticados u objetos inertes
pueden ser aspirados con facilidad, en particular cuando el nio corre o habla. Otro grupo poblacional en
riesgo son los ancianos con mala dentadura, alcanzando el pico de incidencia en la sptima dcada. En
estos casos, el material ms frecuentemente aspirado es el alimento inadecuadamente masticado. Durante
los traumatismos faciales y en los intentos de intubacin dificultosos, es posible la aspiracin de piezas
dentales.
Los sntomas iniciales de la aspiracin de material slido dependen del tamao de las partculas. Los
objetos grandes generalmente se enclavan en la laringe o en la trquea. La dificultad respiratoria comienza
bruscamente, con afona, cianosis, prdida de conciencia y paro cardaco si el objeto no se logra expulsar
con rapidez.
La aspiracin de material con partculas de pequeo tamao se inicia con un episodio de tos, y a medida
que el mismo desciende en el rbol respiratorio va produciendo una irritacin bronquial que se hace
evidente por disnea, dolor torcico, fiebre, nuseas y vmitos. Con frecuencia aparece broncoespasmo con
roncus y sibilancias. Si el cuerpo extrao se enclava en un bronquio fuente, es habitual que exista tos con
sibilancias localizadas.
La radiografa de trax con frecuencia contribuye al diagnstico, en particular si el material aspirado es
radiopaco. En general se afectan los lbulos inferiores, con ms frecuencia del lado derecho. La radiografa
en espiracin forzada puede mostrar un atrapamiento areo en el lado afectado con desviacin contralateral
del mediastino. La tomografa de trax puede ser til en casos difciles.
1.7.2.- ASPIRACIN DE JUGO GSTRICO
Ciertos fluidos son txicos para el aparato respiratorio y pueden iniciar una reaccin inflamatoria que es
independiente de la infeccin bacteriana. Como ejemplos se citan los cidos, grasas minerales, aceites
minerales, alcohol e hidrocarburos. De estos, el jugo gstrico es el ms frecuentemente encontrado, por lo
que se har especial referencia al mismo.
La aspiracin de contenido gstrico ha sido ampliamente estudiada, habiendo sido dividida en cuatro
categoras: a) Lquido cido; b) Lquido no cido; c) Restos alimenticios no cidos; y d) Partculas
alimenticias cidas.
La aspiracin de lquido cido (Sndrome de Mendelson), es una neumonitis qumica. La contribucin
relativa de la acidez gstrica y del volumen gstrico como factores en la probabilidad de aspiracin y/o dao
pulmonar no es enteramente clara. Muchos investigadores utilizan umbrales de pH gstrico < 2,5 y o
volmenes > 0,4 ml/kg de peso corporal, debido a que estos en general resultan en lesin pulmonar. En la
actualidad se admite que el volumen de lquido aspirado es menos importante que el tipo de lquido.
Cuadro clnico.
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La aspiracin de grandes cantidades de jugo gstrico cido produce un cuadro clnico dramtico que incluye
la presencia de contenido gstrico en la orofaringe, broncoespasmo, tos, cianosis, fiebre, hipoxemia, edema
pulmonar, hipotensin y progresin rpida a un Sndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte.
Se han reconocido tres formas clnicas luego de la aspiracin:
1) Una rpida progresin a la muerte (12%), caractersticamente dentro de las primeras 24 horas;
2) Mejora clnica y radiogrfica rpida (62%), habitualmente en varios das; y
3) Estabilizacin o mejora inicial, seguida por deterioro con nuevos infiltrados pulmonares o agravacin de
los existentes (26%), asociado con la presencia de patgenos en el esputo y una evolucin fatal en ms
del 60%. Esta ltima forma fue interpretada como indicativa de una neumona bacteriana nosocomial
sobreimpuesta a una neumona qumica.
Presentacin clnica de la broncoaspiracin.
1.- Obstruccin mecnica por el aspirado (comienzo inmediato). Disnea, taquipnea, en ocasiones cianosis.
Retraccin de la pared torcica, respiracin forzada. Evidencia de aspiracin gstrica en la orofaringe. En
la radiografa de trax: infiltrados tempranos, prdida de volumen pulmonar
2.- Respuesta a la lesin qumica (primeras horas). Disnea contina, aumento en la produccin de esputo.
Roncus y sibilancias en el sitio involucrado. Evidencia radiogrfica de infiltrado focal progresivo
3.- Respuesta a la reaccin inflamatoria (1-3 das). Aumento de los sntomas, disnea, taquicardia,
hipovolemia. Roncus y sibilancias ms difusos. Evidencia radiogrfica de consolidacin en curso
4.- Respuesta a la infeccin nosocomial (varios das a semanas). Similar a cualquier forma de infeccin
sobreimpuesta a una injuria pulmonar aguda
Etiologa.
Este sndrome se produce en pacientes que tienen un disturbio marcado de la conciencia tal como el que
resulta de la sobredosis de drogas, convulsiones, o accidentes cerebrovasculares masivos, o por el empleo
de anestesia. Se ha demostrado que el riesgo de aspiracin aumenta con el grado de deterioro de
conciencia, tal como se puede evaluar con la escala de coma de Glasgow.
NEUMONA POR ASPIRACIN
El trmino neumona por aspiracin hace referencia al proceso infeccioso que se desarrolla como
consecuencia de la aspiracin de material contaminado a la va area.
Se distinguen tres entidades clnicas distintas asociadas con la aspiracin de material contaminado al
pulmn, a saber:
1.- Aspiracin de material orofarngeo contaminado. Esta enfermedad, que puede manifestarse por una
neumona necrotizante, un absceso pulmonar o un empiema, es primariamente una infeccin supurativa
resultante del pasaje de un inculo con alta densidad bacteriana de la orofaringe hacia el tracto
respiratorio inferior en un husped susceptible. La preexistencia de una enfermedad gingivodental
predispone a este tipo de infeccin, asociada con otras condiciones conocidas por incrementar la
densidad y patogenicidad de la flora orofarngea. La bacteriologa de la infeccin pulmonar refleja la
flora del sitio de origen, la orofaringe. En la neumona adquirida en la comunidad de este tipo, los
organismos anaerobios juegan un rol importante. Las alteraciones en la flora farngea en los pacientes
hospitalizados explican el diferente perfil bacteriolgico de las infecciones nosocomiales, que ms
frecuentemente son producidas por organismos aerobios Gram negativos y Staphylococcus aureus.
2.- Neumona secundaria a la aspiracin de jugo gstrico. Aunque las secreciones orofarngeas pueden
entrar al pulmn durante la aspiracin de jugo gstrico, la infeccin rara vez ocurre en este momento.
Parecera ser que la dilucin de las bacterias por el material gstrico disminuye su concentracin a un
nivel muy bajo como para producir neumona. En la forma tpica, el paciente se estabiliza o aun mejora
luego de la aspiracin inicial, pero despus se deteriora con nuevos o crecientes infiltrados radiolgicos,
fiebre y leucocitosis, y aparicin de esputo purulento. Aun utilizando mtodos diagnsticos invasivos,
puede ser difcil establecer la presencia de una infeccin y distinguir la lesin infecciosa de la no
infecciosa.
3.- Aspiracin en el paciente crtico, en particular en asistencia respiratoria mecnica. Los pacientes crticos
presentan un riesgo aumentado de aspiracin y de neumona por aspiracin. Una serie de factores
pueden aumentar el riesgo de aspiracin en estos pacientes, incluyendo la posicin supina, presencia
de gastroparesis e intubacin nasogstrica. El reflujo gastroesofgico se produce en los pacientes
crticos aun en ausencia de sonda nasogstrica y alimentacin enteral. Se ha descrito la presencia de
un trastorno de la motilidad gastrointestinal importante, variando entre un retardo moderado en el
vaciamiento gstrico y una marcada gastroparesis, en condiciones tales como quemaduras, sepsis,
trauma, ciruga y shock.
Cuadro clnico.
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En pacientes con neumona por aspiracin, a diferencia de aquellos con neumonitis por aspiracin, el
episodio de aspiracin generalmente pasa desapercibido. El diagnstico puede ser inferido cuando un
paciente en riesgo de aspiracin presenta evidencia radiogrfica de un infiltrado en un segmento
broncopulmonar caracterstico. En pacientes cuya aspiracin se produce en posicin recumbente, los sitios
ms comunes de compromiso son los segmentos posteriores de los lbulos superiores y los segmentos
apicales de los lbulos inferiores, mientras que en pacientes cuya aspiracin se produce de pie o en
posicin semirecumbente, son habitualmente afectados los segmentos basales de los lbulos inferiores. El
curso habitual es el de un proceso neumnico agudo, con hallazgos similares a los de la neumona
adquirida en la comunidad. Sin tratamiento, sin embargo, estos pacientes tienen una alta incidencia de
cavitacin y formacin de abscesos en el pulmn. Luego de la cavitacin, se evidencia la presencia de
esputo ptrido en el 50% de los pacientes. La hemoptisis tambin es frecuente. El cuadro clnico se
completa con los signos de un proceso neumnico agudo: fiebre, mal estado general, tos seca, y
frecuentemente, dolor pleurtico, pero con un comienzo insidioso. La severidad de la enfermedad vara
considerablemente. Los pacientes con absceso instalado, en general, se encuentran moderada o
severamente comprometidos.
Diagnstico.
Es sencillo cuando se constata la broncoaspiracin, en un paciente que tiene una radiografa de trax
previamente normal y subsecuentemente desarrolla una neumona en una relacin temporal con el evento
aspirativo. Desgraciadamente, esta secuencia simple no es la habitual. Los siguientes elementos son
importantes para el diagnstico: demostracin de broncoaspiracin o presencia de predisposicin para ello,
enfermedad en los segmentos dependientes, formacin de cavitacin o empiema, esputo ptrido,
enfermedad periodontal o gingivitis, y aislamiento de grmenes caractersticos en el material obtenido por
una tcnica confiable.
Etiologa.
La microbiologa de la aspiracin depende del tipo de la misma. En un estudio en pacientes
institucionalizados con neumona por aspiracin severa, los bacilos entricos Gram negativos fueron los
ms frecuentes (49%), seguidos por bacterias anaerobias (16%) y Staphylococcus aureus (12%). Los
grmenes anaerobios ms frecuentemente encontrados fueron Prevotella y Fusobacterium sp. Los bacilos
aerobios fueron recuperados en asociacin con anaerobios en el 55% de los casos. La bacteriologa de la
neumona por aspiracin en estos casos parece representar los microorganismos aerobios que colonizan la
placa dental o la cavidad orofarngea en el momento de la aspiracin.
Las bacterias aerobias se pueden encontrar como patgenos primarios en aproximadamente el 10% de los
casos, o asociados a los anaerobios (40% de casos) e incluyen Streptococcus spp., Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobactercloacae y P. aeruginosa.
En los pacientes con neumona desarrollada en los primeros das del ingreso a terapia intensiva, los
grmenes habituales son Streptococcus pneumoniae, S. aureus, E. coli, Haemophilus influenzae y
Streptococcus viridans, solos o en combinacin.
En los pacientes que adquieren la infeccin luego de varios das de hospitalizacin, en particular si estn en
asistencia respiratoria, los grmenes son hospitalarios: E. aureus, Serratiamarcescens, K. pneumoniae, E.
cloacae, P. aeruginosa. Estos datos deben ser tenidos en cuenta, ya que es claro que los pacientes graves
tienen una bacteriologa particular que se hace evidente cuando desarrollan infeccin pulmonar.
OTROS SNDROMES
1.8.- SNDROME HEMOPTOICO
Esta dado por el conjunto de sntomas y signos que acompaan a la presencia de hemoptisis, La hemoptisis
incluye la expectoracin de esputo hemptico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, ms
concretamente de la zona subgltica.
Cuadro clnico:
Las manifestaciones clnicas pueden estar en dependencia, de las afecciones subyacentes previas o
concomitantes, causantes o predisponentes.
La intensidad del sangramiento permite clasificar la hemoptisis en:
1. Pequea. Los esputos estn teidos de sangre o con estras y son expulsados con la tos.
2. Mediana. Es la ms comn. La expulsin a golpes de tos de sangre roja, espumosa, cuya cantidad oscila
entre 100 y 120 ml, es seguida en los das sucesivos por esputos teidos de sangre oscura o negruzca.
3. Grande. Es la expulsin de sangre rutilante, a boca llena. Su gravedad est condicionada:
a) Por el volumen de la hemorragia (entre 200 y 600 ml), pues una prdida abundante de sangre puede
ser fulminante y ocasionar la muerte en pocos instantes, ms que por hipovolemia aguda, porque el
enfermo se ahoga en su propia sangre. Cuando la prdida sangunea es igual o mayor a 600 ml en 24
horas, algunos la definen como hemoptisis masiva.
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b) Por la repeticin de sangramientos de menor cuanta, pero cuya reiteracin puede conducir a una
anemia aguda.
Diagnostico etiologico:
1. Inflamatorios: Tuberculosis pulmonar y otras micobacterias. Bronquiectasia. Neumonas (bacteriana, viral,
por Klebsiella, etctera. Absceso y gangrena pulmonares. Bronquitis aguda y crnica. Micosis
pulmonares (histoplasmosis, coccidiodomicosis, aspergilosis, etctera). Espiroquetosis pulmonar.
Infecciones parasitarias (ascaridiasis, enfermedad hidatdica, etctera).
2. Neoplsicos: Primarios: Laringe, Trquea, Pulmones y Mediastino. Secundarios: metstasis pulmonares
(excepcional).
3. Vasculares: Tromboembolismo con infarto pulmonar. Estenosis mitral. Aneurisma artico. Edema agudo
pulmonar. Insuficiencia cardaca congestiva. Cardiopatas congnitas con hipertensin pulmonar.
Hipertensin pulmonar primaria. Aneurismas y fstulas arteriovenosas. Telangiectasia hemorrgica
hereditaria. Vasculitis (lupus eritematoso, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nudosa y sndrome
de Goodpasture). Hemosiderosis pulmonar idioptica. Amiloidosis. Escorbuto. Agenesia de la arteria
pulmonar. Estenosis de la arteria pulmonar. Enfermedad de Osler Weber-Rendu. Sndrome de la vena
cava superior. Embolia grasa.
4. Hematolgicos: Prpura trombocitopnica inmunolgica. Hemofilia. Leucemia aguda. Agranulocitosis.
Tratamiento anticoagulante. Trombocitopenia. Enfermedad linfoproliferativa. Coagulacin intravascular
diseminada.
5. Traumticos. Contusiones y heridas broncopulmonares. Cuerpos extraos endobronquiales. A
consecuencia de broncoscopia. Por toma de biopsia bronquial o pulmonar, transtorctica o
endobronquial. Aspiracin transtraqueal.
6. Congnitas: Quistes bronquiales. Secuestros. Sndrome cimitarra.
7. Iatrognicas: Postbiopsias: Biopsia transtorcica con aguja. Postpunciones. Postcatter: por cateterismo
de la arteria pulmonar y Cateterismo de Swan-Ganz. Postlser: Irradiacin pulmonar. Hemoptisis
facticia. Intubacin endotraqueal
8. Otros: Adenoma bronquial. Endometriosis pulmonar. Broncolitiasis. Fibrosis qustica. Enfermedad qustica
pulmonar. Neumoconiosis. Fstula broncovascular. Hemorragias alveolares. Sarcoidosis.
Aunque la hemoptisis puede aparecer como manifestacin clnica o complicacin de cualquiera de las
afecciones mencionadas, no todas resultan de comn observacin. Por lo general la causan las
bronquiectasias, el carcinoma broncgeno, la tuberculosis pulmonar, el tromboembolismo con infarto
pulmonar y las neumonas, en particular por Klebsiella pneumoniae. Existe un reducido nmero de
pacientes en los cuales no es posible determinar la causa del sangramiento, a pesar de la ms acuciosa
investigacin. En estos casos se considera la hemoptisis como esencial o primaria.
Patrones radiolgicos y causas de hemoptisis
Patrn Atelectasia: Tuberculosis, Carcinoma de pulmn, Adenoma bronquial, Bronquiectasias
Patrn Derrame pleural: Tuberculosis pulmonar, Carcinoma de pulmn, TEP, Neumona.
Patrn Cavitacin y quistes: Carcinoma de pulmn, Caverna secundaria a tuberculosis pulmonar,
Absceso pulmonar, Neumonas cavitadas (estafilococos, Klebsiella, neumococo), Bullas infectadas,
Bronquiectasias quisticas, Cavidad con micetomas, Enfermedad de Wegener
Patrn alveolar
Localizado: Neumona bacteriana, Tuberculosis pulmonar, TEP, Bronquiectasias
Difuso: Neumona, Tuberculosis, Hemosiderosis secundaria, Hemosiderosis idiomtica, Sndrome
de Goodpasture, Pulmn urmico, Enfermedad de Wegener, Hemorragia pulmonar secundaria a
enfermedad hematolgica y a sobredosis de anticoagulantes.
Patrn Hilio patolgico: Carcinoma de pulmn, TEP, Tuberculosis gangliobronquial
Patrn Ndulos y masas: Carcinoma de pulmn (perifrico), Adenoma bronquial, Quiste hidatdico,
Fstula arteriovenosa, Enfermedad de Wegener, Neumona redonda
Diagnostico diferencial
Se establece fundamentalmente con varias afecciones extrarrespiratorias que pueden acompaarse de
emisin de sangre por la boca, por lo que es necesario diferenciarlas de la hemoptisis: epistaxis,
estomatorragias, vrices de la orofaringe, rinofaringe y base de la lengua, y hematemesis.
En las tres primeras afecciones no existen las caractersticas propias de la hemoptisis ni
manifestaciones respiratorias; el examen de la regin suele evidenciar la lesin causal o el cogulo
como restos de sangramiento local.
En la hematemesis hay el antecedente de sntomas digestivos, la sangre se expulsa con vmitos, no es
espumosa, contiene residuos alimentarios, su reaccin es cida y es seguida de melena en los das
ulteriores. Debe tenerse en cuenta que aun cuando el origen del sangramiento sea digestivo, en su
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salida al exterior la sangre puede desencadenar el reflejo tusgeno y acompaarse de tos, lo que
confunde su diagnstico. Tambin en ocasiones la sangre procedente del sistema respiratorio puede
deglutirse y vomitarse despus, y simular una hematemesis, lo que hace an ms difcil su
diferenciacin.
Algunas veces se han podido observar psicpatas y simuladores, que producto de lesiones
autoinfligidas en la cavidad bucal, expulsan una secrecin salival sanguinolenta que aparenta una
hemoptisis. sta, desde luego, nunca es profusa. La historia psicosocial y el examen fsico ayudarn al
diagnstico.
Diagnstico diferencial segn la localizacin

Laringe y faringe: Carcinoma, linfoma, ulceracin tuberculosa
Trquea y grandes bronquios: Broncolitiasis; bronquitis aguda grave; erosin por un aneurisma artico;
erosin por un ganglio caseocalcificado; erosin por un tumor de los ganglios, del esfago o de otras
estructuras mediastnicas; quiste broncgeno; telangiectasias; traumatismos; tumor primario benigno o
maligno (carcinoma y adenoma)
Estructuras bronquiales de menor tamao: Adenoma (carcinoide o cilindromatoso), bronquiectasias,
bronquitis aguda, bronquitis crnica, carcinoma, secuetro pulmonar, traumatismo.
Parnquima pulmonar: Absceso, enfermedad granulomatosa activa (tuberculosa, fngica, parasitaria,
siflitica), hemosiderosis idioptica, infarto, micetoma (aspergiloma) en una cavidad antigua, neumonia
aguda, sndrome Goodpasture o sus variantes, traumatismo, tumor primario o metasttico.
Corazn y vasos sanguneos: aneurismo artico con fuga hacia el parnquima pulmonar, embolia/infarto
pulmonar, estenosis mitral, hipertensin pulmonar izquierda, malformaciones fibrosantes con
obstruccin de las venas pulmonares, mixoma auricular.
Ditesis hemorrgica: Coagulacin intravscular diseminada, defectos de la coagulacin congnitos
diversos, dficit de factores dependientes de la vitamina K: protrombina (II), factor Stuar (X), factor VII,
factor Christmas (IX), tratamiento anticoagulante, tratamiento fibrinoltico: urocinasa, estreptocinasa,
trombocitopenia.
1.9.- SNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEO (SAHS) "Sleep apnea-hipopnea sndrome"
El SAHS se caracteriza por un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios
secundarios a episodios de apnea e hipopnea repetidos durante el sueo, que provocan constantes
desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transitorios que no permiten un sueo reparador.
El SAHS es el ms frecuente de los trastornos respiratorios que se producen durante el sueo, ya que
afecta a alrededor de un 4% de los adultos. Se ha llamado tambin Sndrome de Hipersommia y
Respiracin Peridica (SHRP), maldicin de Ondina, y sndrome de Pickwick asocindolo a la obesidad.
Actualmente se denomina OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) en literatura anglosajona o Sndrome
de Apneas-Hipopneas durante el Sueo y sus siglas SAHS debido a que incluye una referencia especfica a
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las hipopneas, las cuales se consideran de importancia creciente tanto en adultos como en nios; y,
finalmente, estas siglas definen tanto la traduccin espaola de "sndrome de apneas-hipopneas durante el
sueo" como a la anglosajona de "sleep apnea-hipopnea sndrome", lo que facilita su uso.
Habitualmente se trata de pacientes obesos con cuello ancho y corto, roncadores, antecedentes de
hipertensin arterial y que aquejan somnolencia diurna. Aunque con menor frecuencia, el SAHS tambin
puede ocurrir en sujetos sin sobrepeso, especialmente cuando existen anomalas craneofaciales como la
retrognatia, o en nios, sobre todo cuando son portadores de amgdalas hipertrficas.
La apnea del sueo se define como el cese intermitente del flujo areo en la boca y la nariz o ambos
durante el sueo, con una duracin superior a 10 seg. La hipopnea consiste en la disminucin del flujo
areo en la boca y la nariz o ambos durante ms de 10 seg y que se acompaa de desaturacin de la
oxihemoglobina con o sin despertar transitorio (arousal). La suma de episodios de apnea e hipopnea
superior a 10 por hora se considera anmala.
Clasificacin
a) Obstructivas, las ms frecuentes, que se caracterizan por el cese o la disminucin del flujo areo en la
boca y/o la nariz a pesar de los movimientos respiratorios de la caja torcica que luchan contra una
obstruccin situada en la regin farngea;
b) Centrales, en las que el cese o la disminucin del flujo areo nasobucal se acompaa del cese o la
disminucin de la actividad de los msculos respiratorios debido a una reduccin de la actividad de los
centros respiratorios, y
c) Mixtas, en las que la apnea o hipopnea es inicialmente central y, luego, obstructiva.
Cuadro clnico:
Los sntomas ms frecuentes de las apneas obstructivas son la somnolencia diurna y los ronquidos
nocturnos. Habitualmente, en los casos floridos se asocian trastornos neuropsiquitricos, como prdida de
memoria, irritabilidad, incapacidad de concentracin y deterioro de la capacidad intelectual. A menudo,
estos pacientes han sufrido mltiples accidentes de trfico, tienen antecedentes de cardiopata coronaria e
hipertensin arterial, padecen impotencia y despertares con sensacin de obstruccin de la va area
superior y el cnyuge relata con detalle los episodios apneicos durante la noche. La sintomatologa nocturna
y diurna se resume en la tabla
Exploracin fsica:
Muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploracin otorrinolaringolgica revela
una faringe edematosa y pequea y, en ocasiones, amgdalas hipertrficas e incluso obstruccin nasal. A
veces la vula es gigante y presenta petequias secundarias al traumatismo fsico de las vibraciones que se
producen durante la noche. La hipertensin arterial sistmica es un hecho frecuente. Los signos de
insuficiencia cardiorrespiratoria, como cianosis, disnea o cor pulmonale, slo aparecen en las formas de
SAHS ms avanzadas o cuando se asocian a enfermedades respiratorias, como EPOC. La laringoscopia
indirecta permite valorar mejor las anomalas de la va area superior.
Debe realizarse con las diversas entidades clnicas que causan somnolencia e insomnio, las parasomnias y
los trastornos respiratorios durante el sueo que ocurren en otras enfermedades.
Respecto a la somnolencia debe establecerse con las siguientes entidades:
Sndrome de incremento de resistencia de la va area superior. Entidad clnica de reciente
descripcin que agrupa a pacientes no obesos, con frecuentes anomalas craneofaciales tipo
retrognatia y/o paladar ojival y que presentan, al igual que los sujetos con SAHS, ronquidos y
somnolencia diurna. En estos casos la polisomnografa slo muestra eventos respiratorios cuando se
utilizan tcnicas complejas como un baln esofgico para estimar el grado de efuerzo respiratorio o
sistemas muy precisos para evaluar el flujo tales como un neumotacgrafo.
Sndrome hipoventilacin-obesidad. Se trata de pacientes con obesidad mrbida que desarrollan
hipoxemia e hipercapnia diurna (probablemente por trastornos de la quimiosensibilidad primaria o
secundaria) con muy poca alteracin en las pruebas funcionales respiratorias. En ocasiones se asocia
al SAHS.
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Hipoventilacin alveolar central idiomtica. Consiste en la alteracin de la respuesta ventilatoria a la

hipoxia y a la hipercapnia de origen central. Suele presentarse durante el da y la noche, pero puede
hacerlo exclusivamente durante el sueo con la aparicin de apneas centrales por prdida del
automatismo de que gozan las funciones vitales como la respiracin (sndrome de la Ondina).
Narcolepsia. Se caracteriza por la somnolencia y la aparicin de ataques de sueo irresistible, que
duran desde pocos minutos a una hora. Se asocian fenmenos de catapleja o prdidas bruscas del
tono muscular cuya duracin e intensidad son variables. Suelen asociarse alucinaciones hipnaggicas
al inicio del sueo y parlisis corporal al inicio y/o final del sueo. En general se presenta entre los 15
y los 25 aos y se ha observado su asociacin con el antgeno de histocompatibilidad DR2. Para su
diagnstico es imprescindible realizar una polisomnografa y una serie de siestas (prueba de latencia
mltiple) que pongan de manifiesto la tendencia a la hipersomnia y la pronta iniciacin del sueo en
fase REM. Su tratamiento consiste en la administracin de derivados de las anfetaminas y la
programacin de siestas peridicas.
Sndrome de las piernas inquietas y movimientos peridicos de las piernas. Consiste en la aparicin
de movimientos bruscos de las piernas (mioclonas) durante el sueo, con una periodicidad regular.
Adems, durante el da estos pacientes suelen presentar dolorimiento e inquietud en las piernas en
reposo que desaparecen al andar (sndrome de las piernas inquietas). Estas mioclonas originan, al
igual que las apneas, microdespertares que fragmentan y desestructuran el sueo dando como
resultado hipersomnia. El tratamiento suele consistir en la administracin de clonazepam o L-dopa.
Hipersomnia idioptica del SNC. Consiste en la aparicin de hipersomnia diurna que resulta
incapacitante. Al igual que la narcolepsia, por lo general suele presentarse entre los 15 y los 25 aos.
No se objetiva catapleja, ni inicio del sueo en fase REM, ni alteraciones estructurales del SNC que la
justifiquen.
Sndromes psiquitricos. Especficamente la depresin, que puede cursar con hipersomnia, desinters
e impotencia.
Otras enfermedades: El hipotiroidismo, la uremia, la neurosarcoidosis o la infeccin del SNC por el virus de
la inmunodeficiencia humana pueden ser causa de hipersomnia.
El insomnio, que puede ser sntoma del SAHS, se clasifica en seis grupos fundamentales:
a) Enfermedades psicolgicas (estrs, ansiedad);
b) Enfermedades orgnicas (disnea nocturna, dolor);
c) Frmacos (alcohol, deprivacin de sedantes);
d) Enfermedades propiamente del sueo (SAHS, movimientos peridicos de las piernas);
e) Trastornos del ciclo sueo-vigilia (desfase de sueo tras cruzar diferentes zonas horarias o jet lag,
sndrome del sueo atrasado, sndrome del sueo adelantado), e
f) Idioptico.
Las parasomnias son entidades que se asocian a fenmenos atpicos o anormales durante el sueo, como
sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas y bruxismo. Algunos casos de SAHS pueden presentar
sntomas similares.
Respecto a los trastornos respiratorios durante el sueo que ocurren en otras enfermedades:
Muerte sbita del recin nacido. La muerte sbita del recin nacido puede considerarse en parte
como una alteracin del control de la ventilacin durante el sueo. Existen algunos estudios que
demuestran que los recin nacidos que han padecido el sndrome y se han recuperado tienen una
respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuida y sus familiares directos son portadores de
respuestas ventilatorias disminuidas.
Obesidad. Los pacientes obesos con parnquima pulmonar normal pueden presentar alteraciones
respiratorias por tres mecanismos diferentes: a) efecto de la obesidad sobre la mecnica pulmonar; b)
asociacin con el sndrome de hipoventilacin central, y c) asociacin con el SAHS. La sobrecarga
que el tejido adiposo provoca sobre la caja torcica es responsable de la reduccin de su
distensibilidad. En consecuencia, disminuye el volumen pulmonar en reposo, aparecen
microatelectasias que provocan alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin y la consiguiente
hipoxemia arterial, que es el trastorno de la funcin pulmonar ms frecuente en los obesos. Algunos
pacientes con obesidad presentan, adems, el sndrome de hipoventilacin alveolar, definido por la
presencia de hipercapnia y disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia en
presencia de parnquima pulmonar normal. Este fenmeno se pone de manifiesto cuando coexisten
enfermedades respiratorias agudas o crnicas, dado que se incrementa la sobrecarga del aparato
respiratorio. La obesidad asociada al SAHS corresponde al famoso personaje de Charles Dickens, Fat
Joe, y que ha dado nombre al conocido sndrome de Pickwick.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los pacientes pueden presentar trastornos
gasomtricos durante el sueo, especialmente durante la fase REM. Dichos trastornos se deben a la
hipoventilacin que se produce durante la fase REM, secundaria a la prdida de tono muscular que
caracteriza a esta fase del sueo. En ocasiones los pacientes presentan gasometras diurnas
aceptables, con cifras de PaO2 superiores a 60 mm Hg (7,9 kPa), pero que descienden hasta valores
de 25-35 mm Hg (3,3-4,6 kPa) durante la fase REM. Como consecuencia, se favorece la hipertensin
pulmonar, la poliglobulia y las arritmias ventriculares. Estos trastornos gasomtricos son acusados en
los enfermos con EPOC y hay que sospecharlos cuando un paciente afecto de EPOC presente una
gasometra diurna con una PaO2 arterial superior a 55-60 mm Hg (7,3-7,9 kPa), pero con poliglobulia o
cor pulmonale crnico.
Cifoscoliosis. Al igual que ocurre en la EPOC, los pacientes con cifoscoliosis requieren utilizar la
mayora de sus msculos respiratorios para ventilar correctamente. En consecuencia, durante la fase
REM del sueo, al estar activo slo el diafragma, se produce hipoventilacin, que ocasiona
reducciones acusadas de la PaO2 arterial. La cada de la PaO2 arterial es mucho ms intensa en estos
pacientes que en los enfermos con EPOC, debido a que tienen unos volmenes pulmonares muy
reducidos. La PaO2 arterial durante la fase REM de sueo puede llegar a valores de 20 mm Hg (2,6
kPa), con las consiguientes hipertensin pulmonar, poliglobulia y arritmias. Cuando adems presentan
hipercapnia, el tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva durante la noche produce una
mejora espectacular, de forma que tienen mejor calidad de vida y disminuye el nmero de ingresos
hospitalarios.
Asma bronquial. La mayora de los pacientes con asma bronquial tienen sntomas nocturnos, puesto
que la obstruccin bronquial aumenta, y presentan disnea, sibilancias y tos. La consecuencia
inmediata es la alteracin de las diversas fases del sueo con despertares transitorios y un sueo
poco reparador. Es muy importante considerar el asma bronquial desde la perspectiva del sueo,
porque el mdico ve al paciente durante el da, cuando los sntomas son menos acusados, por lo que
puede infravalorar la gravedad de la enfermedad. Otro aspecto es considerar si el asma bronquial
nocturna guarda relacin con las diferentes fases del sueo. Algunos estudios han mostrado que la
obstruccin bronquial es mayor durante la fase REM. Sin embargo, la agudizacin del asma que se
produce durante el sueo probablemente tiene relacin con otros factores, como variaciones
hormonales, productos metablicos (glucocorticoides, catecolaminas) o reduccin de la actividad
ciliar, que ocurren durante el sueo y no guardan relacin con las diversas fases de ste.
Enfermedades del diafragma:
Disfuncin del diafragma. Este trmino se aplica a la incapacidad del diafragma para cumplir
adecuadamente su funcin como generador de presin pleural. A continuacin se refieren las
principales afecciones en las que cabe observar una disfuncin de este msculo.
Parlisis diafragmtica. Generalmente afecta a un solo lado, pero en ocasiones es bilateral.
Puede ser debida a enfermedades traumticas, infecciosas, tumorales o degenerativas que
afecten a los centros, vas nerviosas o al propio diafragma. La parlisis unilateral es asintomtica
y suele descubrirse por casualidad durante el examen radiolgico. La parlisis bilateral puede
acompaarse de insuficiencia respiratoria grave, si bien, en caso de no acompaarse de
disfuncin de los msculos accesorios o de enfermedad pulmonar concomitante, su
sintomatologa puede ser escasa. Cuando existe clnica sugestiva (disnea en decbito), la
exploracin fsica y la radiologa han de acompaarse de una exploracin funcional respiratoria.
Como se ha mencionado, puede observarse un trastorno ventilatorio restrictivo, que suele ser
ligero o moderado en la parlisis unilateral y grave cuando la parlisis es bilateral, con
disminucin de la presin inspiratoria mxima (PIM) y de la presin diafragmtica mxima (Pdimx).
Un signo funcional muy sugestivo es la demostracin de una reduccin sustancial de la capacidad
vital en decbito supino. La presin transdiafragmtica durante la respiracin tranquila de cero, es
especfica de parlisis bilateral. Puede existir hipoxemia, que empeora con el decbito, e
hipercapnia, sobre todo en la parlisis bilateral. La estimulacin del nervio frnico o de los centros
motores correspondientes permite confirmar el diagnstico. Puede ser til recurrir a la exploracin
funcional durante el sueo, ya que es posible que los trastornos se evidencien nicamente en ese
perodo. El uso de marcapasos diafragmtico se ha demostrado til en casos de parlisis bilateral,
aunque se ha propuesto como alternativa el soporte ventilatorio durante el sueo.
Enfermedades neuromusculares. La afeccin de los msculos respiratorios es frecuente en las
enfermedades neuromusculares. Puede aparecer tanto de forma precoz como en las fases
avanzadas, condicionando en muchos casos la evolucin. De hecho, la insuficiencia respiratoria es el
factor pronstico ms importante en la mayora de estas afecciones. Con frecuencia, los pacientes
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deben utilizar los msculos accesorios para mantener la ventilacin. Tales mecanismos pueden
resultar insuficientes, con aparicin de hipoxemia e hipercapnia. La situacin ventilatoria es
extremadamente vulnerable y puede aparecer un empeoramiento o incluso el fracaso ventilatorio ante
enfermedades banales (infeccin de vas respiratorias) o situaciones fisiolgicas (sueo). La
evaluacin funcional de estos enfermos debe ser completa (pruebas convencionales y presiones
mximas), y realizarse como mnimo de forma anual o cuando empeoran los sntomas respiratorios.
Debe prestarse especial atencin a la aparicin de sntomas nocturnos o derivados de la falta de
descanso reparador.
Hernias y eventraciones. La situacin anatmica del diafragma lo convierte en un tabique que separa
las cavidades torcica y abdominal. Cuando no cumple adecuadamente con esta funcin pueden
aparecer hernias debido al gradiente de presin. Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas.
Entre las primeras se hallan las debidas a los propios hiatos del diafragma o a la presencia de orificios
adicionales. De las segundas destacan las secundarias a traumatismos y las facilitadas por aumento
en la presin abdominal, como sucede en individuos obesos o en el embarazo. Las ms frecuentes
son las hernias del hiato esofgico, que pueden permitir el paso de incluso todo el estmago a la
cavidad torcica. En general son asintomticas aunque la incarceracin es frecuente. En la regin
posterolateral del hemidiafragma izquierdo puede aparecer la hernia de Bochdalek. Afecta sobre todo
a recin nacidos y puede provocar graves problemas ventilatorios por entrada masiva de las vsceras
abdominales en la cavidad torcica. Por ltimo, en el diafragma anterior puede aparecer la hernia de
Morgagni, caracterstica de los pacientes con obesidad. Suelen ser asintomticas.
1.10.- SNDROME DE HEMORRAGA ALVEOLAR DIFUSA
Se caracteriza por la ocupacin masiva de sangre en los espacios alveolares. Independientemente de su
etiologa, las manifestaciones clnicas son similares y consisten en una trada clsica: hemoptisis, anemia e
imgenes de condensacin alveolar en la radiografa de trax.
Diagnstico etiologico y diferencial
1.- Causas immune de hemorragias alveolares
Enfermedad de anticuerpos antimenbrana basal (sndrome Goodpasture)
Sndrome por anticuerpos antifosfolipdico.
Vasculitis necrosantes, como la granulomatosis de Wegener y el sndrome de Churg-Strauss, vasculitis
por hipersensibilidad, crioglobulinemia mixta, sndrome de superposicin, prpura de Schnlein-Henoch
y enfermedad de Behet.
Enfermedades del colageno (lupus eritematoso sistmico),
Capilaritis pulmonar asociada con glomerulonefritis idiomtica rpidamente progresiva.
Trasplante de mdula sea y rganos slidos.
2.- Causas no immune de hemorragias alveolares: trastornos de la coagulacin producido por
enfermedades o por frmacos anticoagulantes, estenosis mitral, infeccin pulmonar necrotizante,
frmacos (penicillamina), toxinas (anhidrido trimetilico), y Hemosiderosis pulmonar idiomtica.
De todas las colagenosis, el lupus eritematoso sistmico es la que con mayor frecuencia presenta esta
complicacin. Es la forma ms grave, aunque rara, de afeccin respiratoria en esta enfermedad, tanto por
su gravedad como por su elevada mortalidad que se ha cifrado en un 70%. Su instauracin es brusca y por
lo general se acompaa de otra sintomatologa propia de enfermedad lpica activa. En el 1% de casos es la
primera manifestacin clnica. Los hallazgos anatomopatolgicos muestran hemorragia alveolar masiva sin
evidencia de vasculitis ni necrosis y, de forma inconstante, se objetivan depsitos de inmunocomplejos en
los septos alveolares.
Capilaritis pulmonar. Es una vasculitis de los vasos pequeos limitada al pulmn; su nica manifestacin es
la hemoraga alveolar que afecta a personas de 18 a 35 aos de edad. Cuando se asocia a
glomerulonefritis, se dice que tiene un sndrome pulmorrenal (Ver ms adelante)
Hemosiderosis pulmonar idiomtica. Es un sndrome de hemorragia pulmonar sin evidencia de anticuerpos
antimembrana basal, depsito de inmunocomplejos, vasculitis ni afeccin extrapulmonar. Dado que la
imagen histolgica de hemorragia pulmonar es inespecfica, el diagnstico de esta enfermedad es de
exclusin requiriendo una biopsia pulmonar compatible y la ausencia de otras causas de hemorragia
alveolar difusa. La etiopatogenia es desconocida. Se han descrito algunos casos asociados a enfermedad
celiaca. Afecta habitualmente a nios y su forma de presentacin es superponible al sndrome de
Goodpasture en lo que hace referencia a las manifestaciones respiratorias. Es frecuente, no obstante, que
la anemia ferropnica sea el nico dato orientador de una hemorragia alveolar subclnica. Los episodios de
hemorragia pueden ser recidivantes alternando con perodos de remisin a intervalos irregulares. El curso
clnico es impredecible. En general los casos en adultos tienden a tener un curso ms benigno que la
poblacin infantil. Los brotes repetidos de hemorragia conducen a una imagen intersticial radiolgica que se
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corresponde con un patrn funcional restrictivo. Es caracterstica una elevacin de la IgA srica en ms del
50 % de casos. Las hemorragias repetidas conducen a una fibrosis intersticial progresiva con cor pulmonale
secundario que puede ser causa de muerte.
1.11.- SNDROME PULMORRENAL
El SPR es la aparicin simultnea de hemorraga alveolar difusa y glomerulonefritis. Siempre es una
manifestacin de una enfermedad autoinmune subyacente.
Diagnstico etiologico y diferencial
1 - Enfermedades del tejido conjuntivo: Artritis reumatoidea, Esclerosis sistmica progresiva, Lupus
eritematoso sistmico, Poliomoisitis o dermatomiositis
2 - Nefropatas: Glomerulonefritis idioptica por inmunocomplejos, Glomerulonefritis rpidamente progresiva
con insuficiencia cardaca, Nefropata por IgA
3 - Sndrome de Goopasture
4 - Vasculitis sistmica: Crioglobulinemia, Granulomatosis de Wegener, Poliarteritis microscpica, Prpura
de Henoch-Schnlein, Sndrome de Behet, Sndrome de Churg-strauss
5 - Otros: Frmacos (penicilamina), Insuficiencia cardaca
1.12.- SNDROME DE GOODPASTURE
Se caracteriza por la asociacin de la trada de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis con insuficiencia
renal progresiva y presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular y alveolar.
Manifestaciones clnicas
El sndrome de Goodpasture se suele presentar entre los 16-30 aos de edad. Se reconoce que las
manifestaciones pulmonares usualmente preceden a una enfermedad renal evidente.
La clnica inicial est dominada en un 95% por la hemoptisis, disnea para el ejercicio, debilidad, fatiga, Hb <
12 g/dl, Leucocitosis > 10.000 mm3, proteinuria, y moldes de clulas rojas y blancas en el urograma.
La hemorragia pulmonar puede preceder por semanas o meses a la evidencia de dao renal o incluso ser la
manifestacin nica.
Etiologa
Permanece desconocida, aunque frecuentemente se precede de una infeccin pulmonar o con
manifestaciones similares a una enfermedad viral. Tambin se ha involucrado con la exposicin a
hidrocarburos y administracin de Penicilamina. Se ha descrito una mayor frecuencia e importancia de los
brotes hemorrgicos en los pacientes fumadores respecto a los no fumadores.
Diagnostico
El sndrome de Goodpasture es poco frecuente. El paciente suele ser un varn joven que presenta al
comienzo, de forma caracterstica, hemoptisis grave, disnea e insuficiencia renal rpidamente progresiva.
En algunos casos la hemorragia pulmonar precede a la nefropata en semanas o meses. En la sangre se
reconocen anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular. Son frecuentes la hematuria y la
proteinuria y el sedimento urinario suele demostrar cilindros celulares y granulosos. La radiografa de trax
suele mostrar densidades progresivas, migratorias, asimtricas, bilaterales y de aspecto algodonoso. Es
frecuente la anemia por deficiencia de hierro.
La combinacin hemorragia pulmonar-insuficiencia renal tambin se puede producir en algunas
enfermedades del colgeno (LES, AR), en la glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica, en la
poliarteritis microscpica, en la granulomatosis de Wegener y en la crioglobulinemia mixta esencial. Sin
embargo, estas enfermedades se pueden distinguir en general mediante estudios de laboratorio (p. ej.,
presencia de anticuerpos contra la membrana basal glomerular, autoanticuerpos antineutrfilo
citoplasmticos [ANCA] o crioglobulinas en el suero) y mediante biopsia renal. Recientemente se ha descrito
que el sndrome hemorragia pulmonar con nefritis se suele deber a procesos asociados con ANCA
(poliarteritis microscpica, granulomatosis de Wegener con capilaritis) ms que a la enfermedad de
Goodpasture. El depsito lineal de inmunoglobulinas tambin se observa en ocasiones en la nefritis lpica y
la glomerulosclerosis diabtica, aunque los anticuerpos que se recuperan de los riones de estos enfermos
carecen de actividad antimembrana basal glomerular.
1.13.- SNDROME HEPATOPULMONAR
Se caracteriza por hipoxemia en condiciones basales, que empeora en ortostatismo (ortodesoxia)
Se trata de un cuadro clnico de carcter funcional, que consiste en la vasodilatacin acentuada de la
circulacin pulmonar y sistmica. Se acompaa de un aumento del dbito cardaco y de cifras tensionales
sistmicas bajas (circulacin hipercintica), junto con una presin arterial pulmonar normal o reducida y una
disminucin de la capacidad de adaptacin hemodinmica a los cambios posturales. Asimismo, se observa
una menor reactividad vascular a estmulos vasoconstrictores pulmonares como la hipoxia. Suele asociarse
a cirrosis heptica u otros trastornos crnicos del hgado como la hepatitis crnica activa, aunque tambin
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se ha descrito en enfermedades hepticas poco frecuentes como la hipertensin portal primitiva,

enfermedad de Wilson y el dficit de alfa1-antitripsina.
Desde el punto de vista clnico, el sndrome hepatopulmonar se caracteriza por la siguiente trada:
1) Presencia de enfermedad heptica crnica avanzada con estado circulatorio hiperdinmico;
2) Alteracin del intercambio pulmonar de gases aumento del gradiente alvolo-arterial de O2, AaPO2
superior a 15 mm Hg (1,9 kPa), con o sin hipoxemia arterial, Pa O2 inferior a 80 mm Hg (10,6 kPa) y
disminucin de la capacidad de transferencia de monxido de carbono, y
3) Demostracin de vasodilatacin pulmonar por ecocardiografa de contraste o tcnicas isotpicas, en
ausencia de enfermedad cardiopulmonar intrnseca.
En los casos avanzados, el paciente presenta cianosis, acropaquia y disnea. La platipnea (aumento de la
disnea con el paciente en posicin de pie y mejora con el decbito) y la ortodesoxia (deterioro de la Pa O2 en
posicin de pie y mejora con el decbito) son bastante caractersticas del cuadro. Existe una clara
asociacin entre la expresividad clnica del sndrome hepatopulmonar y la gravedad de la hepatopata
subyacente evaluada por medio del ndice Child-Pugh. La prevalencia de sndrome hepatopulmonar en los
pacientes con hepatopata crnica vara entre el 9 y el 29% en funcin de los criterios diagnsticos
empleados, pero se estima alrededor del 20% en los pacientes con enfermedad heptica avanzada cuando
se utiliza ecocardiografa con contraste mediante la inyeccin de suero salino.
1.14.- SNDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVEROSevere acute respiratory syndrome (SARS)
Es una forma grave de neumona, causada por un virus aislado en el ao 2003. La infeccin con el virus del
SARS provoca una molestia respiratoria aguda (dificultad respiratoria intensa) y, algunas veces, la muerte.
Cuadro clnico:
Los sntomas distintivos son fiebre superior a 38 C (100.4 F), tos, dificultad respiratoria u otros sntomas
respiratorios. Los sntomas en el orden de frecuencia de aparicin han sido: Fiebre, Escalofro y temblor,
Dolores musculares, Tos y Dolor de cabeza. Sntomas menos comunes (tambin en orden): Mareo, Tos
productiva (esputo), Dolor de garganta, Rinorrea, Diarrea, Nuseas y vmitos
Etiologia
El SARS es causado por un miembro de la familia coronavirus (la misma familia que puede causar el
resfriado comn).
Definicin de caso de Sndrome Respiratorio Agudo Severo que se aplica en Cuba
Caso sospechoso
Persona que tiene fiebre, sntomas respiratorios incluyendo tos y/o dificultades respiratorias SOLO SI SE
CUMPLEN UNA O MAS DE LAS CONDICIONES EPIDEMIOLGICAS SIGUIENTES durante los 10 das
previos al inicio de los sntomas:
1. Todo viajero que haya arribado a nuestro pas procedente de un rea con transmisin local reciente de
SRAS.
2. Contacto estrecho (*) con un caso sospechoso o probable de SRAS
Fallecido con enfermedad respiratoria aguda que no se le haya realizado autopsia y que cumpla una o
ms de las condiciones epidemiolgicas siguientes:
Todo viajero que haya arribado a nuestro pas procedente de un rea con transmisin local reciente
(**) de SRAS.
Contacto estrecho (*) con un caso sospechoso o probable de SRAS
Caso probable
Todo caso sospechoso que:
1. Presenta hallazgo radiolgico de neumona o con sndrome de distress respiratorio.
2. Es positivo para coronavirus de SRAS por uno o ms mtodos de diagnstico virolgico cuando estn
disponibles en el pas.
3. Fallece de forma sobreaguda con un cuadro respiratorio severo y con una autopsia que demuestre
alteraciones compatibles con distress respiratorio sin causa identificada.
(*) Contacto estrecho: Haber cuidado o vivido con una persona que sea caso sospechoso o probable de
SRAS o haber estado en contacto directo con las secreciones repiratorias o fluidos corporales (heces, orina)
de dicha persona.
(**) Areas con transmisin local reciente: Aquellas donde las autoridades locales estn comunicando uno o
ms casos de SRAS, aparentemente adquiridos localmente, durante los ltimos 20 das.
Con la disponibilidad de test diagnstico para el coronavirus responsable del SARS, la OMS agreg la
categora de SARS confirmado por laboratorio para los pacientes en los que estando en la categora de
caso probable, no tenan todava cambios radiolgicos pero s un test positivo para SARS basado en los test
nombrado (ELISA, inmunofluorescencia o PCR).
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respiratorio_agudo_severo. Esta pgina fue modificada por ltima vez el 21:31, 13 ene 2010.
Autor:
Dr. Julio Alberto Robles Martnez-Pinillo
pinillo@ijv.sld.cu
Master en Educacin. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente
Hroes del Baire. Profesor Auxiliar de Medicina Interna y Farmacologa de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Isla de la Juventud. Cuba
Colaboradores:
1 Dr. Roberto Hernndez Hernndez. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital
General Docente "Hroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de
Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud.
2 Dr. Jess Quintero Casanova. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Master en
Infectologa Clnica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Director Municipal de Salud en la Isla de
la Juventud.
3 Dr. Ismael Dranguet Bouly. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General
Docente "Hroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Master en Infectologa Clnica.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud.
4 Dr. Jorge Vzquez Cedeo. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General
Docente "Hroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Master en Urgencias Mdicas.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud.
5 Dra. Lisbel Nuez Gonzlez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral, Profesora
Instructor de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Directora de la Facultad de
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6 Dr. Alejandro Cantalapiedra Torres. Especialista de Primer Grado en Pediatra. Master en
Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar de Pediatra. Vicedecano Primero de la Facultad de

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Diagnstico diferencial de los sndromes repiratorios 1

12. Aspergilosis broncopulmonar alrgica.

Bullas congnitas: Bullas adquiridas:

1.2 Enfisema obstructivo difuso. Segn su distribucin: Homogneo o Heterogneo.

1.1.3.- SNDROME BRONQUTICO AGUDO.

b) Bronquitis crnica con limitacin crnica al flujo areo.

1.1.5.- SNDROME DE ASMA BRONQUIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ASMA BRONQUIAL EN NIOS

f. Otras: Enfermedad inflamatoria intestinal, Trasplante.

2. Sndrome de condensacin inflamatoria lobulillar, multifocal o bronconeumnica.

1. Disminucin del nivel de conciencia

II.- Causas no infecciosas de condensacin pulmonar

Diagnstico diferencial de la condensacin pulmonar inflamatoria neumnica y bronconeumnica

alveolointersticiales. El trmino enfermedad intersticial difusa no describe realmente el substrato

CAUSAS DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL.

NEUMOCONIOSIS O ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN OCUPACIONAL

Asbestosis. Esta neumoconiosis intersticial difusa se debe a la inhalacin prolongada de polvo de

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. (Alveolitis alrgicas extrnsecas)

Constituyen un grupo de enfermedades cuyo denominador comn es la bronquioloalveolitis, es decir, una

radiografa de trax muestra alteraciones caractersticas, que consisten en opacidades micronodulillares

7. Hemorragia pulmonar. Los sndromes hemorrgicos pulmonares comprenden un grupo de

Bacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Escherichia coli,

Ya que la Tuberculosis pulmonar (Tb) es la causa ms frecuente de este sndrome abordaremos su

Distincin entre exudado y trasudado pleural

en presencia de insuficiencia cardaca se puede producir un trasudado. Las atelectasias por

Manifestaciones de Pericarditis constrictiva tales como: ingurgitacin yugular, reflujo

de Distrss Respiratorio o tratados con respirador) o al aumento de la resistencia de la va area (p.

Diagnstico diferencial radiogrfico de las adenopatas mediastinales

Diagnstico diferencial de las masas mediastnicas.

1.5.- SNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

1.6.2.- DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO

Existen dos sndromes distintos asociados con la broncoaspiracin.

Diagnstico diferencial segn la localizacin

Hipoventilacin alveolar central idiomtica. Consiste en la alteracin de la respuesta ventilatoria a la

se ha descrito en enfermedades hepticas poco frecuentes como la hipertensin portal primitiva,

Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo. Obtenido de http://es.wikipedia.org/wiki/

Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud.

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