RESUME PENGKAJIAN POST PARTUM

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. S Inisial suami : Tn. A

2. Usia : 37 tahun usia : 36 tahun
3. Status perkawinan : Menikah status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikanterakhir : S1 Pendidikanterakhir : S1

DATA SUBJEKTIF

- Klienmengatakaniniadalahkehamilanpertamanya
- Klienmengatakanbahwaklienmemeriksakan kehamilannya kedokter 2x dalamsebulan
- Klienmengatakantidakadamasalahpadakehamilannyanamunklienmengalamitekanandaraht
inggisehinggamenurutklienbahwahalitulah yang membuatklienharusmelahirkan di
rumahsakitdankliendidiagnosapreeklamsiberat.
- Klienmengatakannyeri pada abdomen
- Klien mengatakan nyerinya timbul ketika merasakanakanadadarah yang keluardari
vagina
- Klien mengatakan ingin segera menyusuibayinyatetapi putting
susuagakmasukkedalamdanselamainibelumpernahmenyusui
- Klienmengatakan saatmelahirkandipasangkancateterdanbarutadidilepas,
selamadipasangkancatetersudah 2x urine dibuang ( daripukul 10.00 21.00 dandaripukul
21.00- pukul 11.00 penuh, kuranglebih 1000 cc).
Sekarangselangcatetersudahdilepasdanbisa BAK sendiri.

DATA OBJEKTIF

- Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan
2. Jenis kelamin bayi
3. Perdarahan
4. Masalah dalam persalinan
- Masalah ginekologi
- Riwayat KB
- Status obstetric
- Keadaan umum
- Kesadaran
: Normal
Tanggal 30 Juli 2017 / 10.00
: L/P, BB/PB:2460gram/cm
: 20cc
: klien mengalami partus pada usia kandungan 9
Bulan 2 minggu dengan preeklamsi
: pre-eklamsi
: Klien tidak memiliki riwayat menggunakan KB
Karena ini adalah kehamilan pertamanya.
: P1 A0 bayirawatgabung
:Baik
:Composmentis
 - BB : 45 kg
- TB :156 cm
-
IMT : 18,49 kg/m2
-
Tanda-tanda vital
TekananDarah : 170/100mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 x/menit

TANDA REEDA

R : Kemerahan : ya/tidak

E : Edema : ya/tidak

E : Ekimosis :ya/tidak

D : Dischargeserum/pus/darah/tidakada

A : Approximate : baik/tidak

LOKIA:

Jumlah : dalam satu hari ini (dari pagi sampai siang) sudah 2x ganti pembalut dan lebih
dari setengah pembalut terisi darah.

jenis/warna : lokia rubra

konsistensi : Agak kental (sepertidarahhaid) dan kadang ada yang menggumpal

bau : amis

Tidak tampak adanya haemoroid

OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI

No. Namaobat Dosis Rute waktu

1 Cefadroxil 500 mg Oral 8 jam
2 Asam mefenamat 500 mg Oral 8 jam
3 Sulfat keron 200 mg Oral 24 jam
4 Nifedipine 10 mg Oral 8 jam
5 Drip MgSO4 6 gr DalamRl 500 cc
28 tetes/menit
6 Drip Oxytosin 20 IU DalamRl 500 cc 24 jam post
28 tetes/menit partum

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :Laboratorium:tidak ada

 Post Partum/Masa Nipas

Perubahan Psikologis Perubahan Fisiologis

Proses Parenting Jaringan lunak setelah persalinan

Kurang pengetahuan Rangsangan pada receptor

Perawatan Payudara nyeri melalui medulla spinalis

Anomali payudara KONTRAKSI

Ketidakefektifan Nyeri Akut

Pemberian ASI
PENENTUAN DOMAIN, KELAS DAN DIAGNOSA

1. DOMAIN 12 KENYAMANAN
KELAS 1 KENYAMANAN FISIK
DIAGNOSA : NYERI AKUT

2. D0MAIN 2: NUTRISI
KELAS 1 : MAKAN
DIAGNOSA : KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN ASI

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Data Subjektif: NYERI AKUT
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
Klien mengatakan nyerinya timbul ketika
merasakan akan ada darah yang keluar
dari vagina
Data Objektif:
TTV:
TD: 170/100 mmhg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
SB: 36,5 0 c
Lokia rubra
Terapi
Asam mefenamat 500 mg/8j/ oral
2 Data Subjektif : KETIDAKEFEKTIFAN PEMBERIAN
Klien mengatakan ini adalah kehamilan ASI
pertamanya
Klien mengatakan ingin segera menyusui
bayinya tetapi putting susu agak masuk
Data Objektif:
Jenis persalinan normal
Status persalinan P1A0
Bayi rawat gabung
PENENTUAN AKSIS

1. DETEKSI AKSIS : Nyeri Akut

AKSIS 1 : Nyeri
AKSIS 2 : Individu
AKSIS 3 : Nyeri
AKSIS 4 : Abdomen
AKSIS 5 : Dewasa
AKSIS 6 : Akut
AKSIS 7 : Aktual
2. DETEKSI AKSIS : Ketidak Efektifan Pemberian ASI
AKSIS 1 : Pemberian Asi
AKSIS 2 : Individu
AKSIS 3 : ketidakefektifan
AKSIS 4 : Mamae
AKSIS 5 : Dewasa
AKSIS 6 :
AKSIS 7 : Aktual

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik

2. Ketidakefektifan pemberian ASI b/d anomali payudara

PERENCANAAN

N DIAGNOSA NOC NIC

O NANDA
Nyeri
1 akut b/d Setelah mendapatkan Manajemen nyeri
agen
1 cedera perawatan selama 3x24 1. Lakukan pengkajian secara
fisik jam klien mampu komprehensif yang
mengatasi nyeri dengan meliputi lokasi,
kriteria hasil: karakteristik,durasi,frekue
Kontrol Nyeri(1605): nsi,kualitas dan faktor
1.mampu secara pencetus.
konsisten melaporkan 2. Gunakan komunikasi
nyeri yang terkontol dari terapeutik untuk
skala 1-5 mengetahui pengalaman
 2.menggunakan nyeri dan penerimaan
analgesic yang pasien terhadap nyeri
direkomendsikan secara 3. Gali faktor faktor yang
konsisten dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
4. Berikan informasi
Tingkat nyeri (2102): mengenai nyeri, spt
1. Nyeri yang penyebab nyeri, berapa
dilaporkan tidak lama nyeri akan di rasakan
ada dari skala 1-5 dan antisipasi dari
2. Tekanan darah ketidaknyamanan
dalam batas 5. Ajarkan penggunaan
normal : 120/80 teknik nonfarmakologi
mmhg seperti relaksasi, hypnosis
sebelum dan sesudah
nyeri terjadi
Pemberian Analgetik
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,kualitas,dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
2. Cek perintah pengobatan
melalui obat,dosis dan
frekuensi obat analgesic
yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi
obat
4. Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
2 Ketidakefektifa Setelah mendapatkan 1. Berikan informasi manfaat
n pemberian perawatan selama 3x24 menyusui
ASI b/d jam pemberian ASI 2. Tentukan motivasi ibu
anomaly efektif dengan kriteria untuk menyusui
payudara hasil: 3. Koreksi konsepsi yang
Keberhasilan menyusui salah dan ketidaktepatan
bayi(1000): dalam menyusui
1.bayi dapat menyusui 4. Instruksikan ibu untuk
dengan cara yang benar melakukan perawatan
yaitu tubuh bayi sejajar payudara
dan menempel dengan 5. Instruksikan adanya tanda
baik ke ibunya. , gejala dan strategi
2.genggaman tangan manajemen jika
bayi tepat pada areola ssterdapat penyumbatan
3. reflex menelan dan saluran ASI
mengisap adekuat
4.ibu menyusui bayi
minimal 5-10 menit per
payudara dan minimal
menyusui 8 kali sehari
5.bayi puas setelah
menyusu.

Keberhasilan menyusui:
maternal (1001)
1.payudara penuh
sebelum menyusui
2.pengeluaran ASI
adekuat
3.ibu menghindari
penggunaan putting
buatan
4. menggunakan
dukungan keluarga
sepenuhnya untuk
keberhasilan menyusui
5. puas dengan proses
menyusui