FT-FORMATO FT-D-SGSST-014 REV.

A
Pag 1
de 2
ANLISIS DE TRABAJO SEGURO
PROYECTO: TECHO METLICO DEL TALLER DE MANTENIMIENTO PERIDICO - SENATI
NOMBRE LA TAREA/ACTIVIDAD:
SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA: EMPRESA: KFESO S.A.C.
RESPONSABLE DE GRUPO: FIRMA: FECHA:
EQUIPOS: HERRAMIENTAS:

Nivel
PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL de
Riesgo
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
Observaciones:

B Riesgo Bajo, si en caso sucediera un accidente la persona no sufrira lesiones de consideracin a lo mucho Primeros Auxilios
M Riesgo Moderado; Si ocurriera un accidente, el personal sufrira lesiones moderadas como Cortes, suturas, TEC Leve, Contusiones o Tratamientos Mdicos.
A Riesgo Alto; Si la consecuencia en la ocurrencia de un accidente, termina en Trabajo restringido o tiempo perdido o fatalidad, daos materiales mayores a $ 10,000
 FT-FORMATO FT-D-SGSST-014 REV. A
Pag 2
de 2
ANLISIS DE TRABAJO SEGURO
Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el anlisis de trabajo seguro realizado para esta actividad.
Nombres y Apellidos Cargo D.N.I. Firma

10

Cuidado de Manos. rea de trabajo PETAR EPP Herramientas y Equipos Orden y Limpieza
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Superficies calientes Extintor Altura Casco de seguridad Estandarizados Pasadizos libres
Superficies filosas Botiqun Esp. Confinado Gafas de seguridad En perfecto estado Tachos de basura
Superficies Punzantes Sealizacin Excavacin Tapn de odos Cinta de inspeccin rea limpia
Puntos de pellizco Delimitacin Izaje Respirador Adecuados Herramientas en su lugar
Puntos atrapamiento Punto de reunin Fuentes radiactivas Ropa de trabajo Equipos bien ubicados
Productos qumicos Lavaojos Voladura Guantes
Energa elctrica Caja de agua Explosivos Arns
Careta
Zapato de seguridad
Andamios Izajes de cargas Sustancias qumicas Escaleras Manejo de vehculos Emergencias
Si No Si No Si No Si No Si No
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaos Conductor descansado
Horizontalidad Rigger certificado Bandejas antiderrame Escalera adecuada Check List
Verticalidad Eslingas Cdigo NFPA 714. Uso de arns Baliza operativa
Tarjeta de operacin Grilletes Kit antiderrame Escalera con inspeccin Perdiga operativa
Check List check List Gra Ventilacin Buenos apoyos Extintor
Rodapis Extintores cercanos Inclinacin correcta Botiqun
Herramientas atadas Cinturn de seguridad
Permiso interno

Nombres Apellidos Supervisor cierre de ATS:

Fecha y hora de cierre de ATS: Firma del supervisor