KONSEP ASUHAN KEGAWAT DARURATAN

1. Pengkajian Primer
a. Airways
Sumbatan atau penumpukan secret
Wheezing atau krekles
b. Breathing
Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
Ronchi, krekles
Ekspansi dada tidak penuh
Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
Nadi lemah , tidak teratur
Takikardi
TD meningkat / menurun
Edema
Gelisah
Akral dingin
Kulit pucat, sianosis
Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan fisik
1. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap, Jadwal
olah raga tidak teratur
Tanda :
Takikardi
Dispnea pada istirahat atau aktifitas

2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan
darah, diabetes mellitus.
Tanda :
Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat
dari tidur sampai duduk atau berdiri
Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
 Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel
Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
Friksi ; dicurigai Perikarditis
Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau
bibir
3. Integritas ego
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan , kerja , keluarga
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Tanda : perubahan mental, kelemahan
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat
menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti
epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
 Kualitas: Crushing , menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat
dilihat
Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi,
diabetes mellitus , hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Tanda :
peningkatan frekuensi pernafasan
nafas sesak / kuat
pucat, sianosis
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
Gejala :
dispnea tanpa atau dengan kerja
dispnea nocturnal
batuk dengan atau tanpa produksi sputum
riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

10. Interkasi social

Tanda :
Kesulitan istirahat dengan tenang
Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
Menarik diri
Gejala :
Stress
Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan
di RS
B. Data penunjang lain dan Laboratorium
Tes laboratorium yang sering dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis
Interpretasi Hasil
Pemeriksaan
EKG Masa setelah serangan:
Beberapa jam: variasi normal, perubahan tidak khas
sampai adanya Q patologis dan elevasi segmen ST
Sehari/kurang seminggu: inversi gelombang T dan
elvasi ST berkurang
Seminggu/beberapa bulan: gelombang Q menetap
Laboratorium: Setahun: pada 10% kasus dapat kembali normal.
Enzim/Isoenzi Peningkatan kadar enzim (kreatin-fosfokinase atau
m Jantung aspartat amino transferase/SGOT, laktat
Radiologi dehidrogenase/-HBDH) atau isoenzim (CPK-
MB)merupakan indikator spesifik IMA.
Tidak banyak membantu diagnosis IMA tetapi berguna
Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya bendungan paru (gagal
 jantung), kadang dapat ditemukan kardiomegali.
Dapat tampak kontraksi asinergi di daerah yang rusak
dan penebalan sistolik dinding jantung yang menurun.
Radioisotop Dapat mendeteksi daerah dan luasnya kerusakan
miokard, adanya penyulit seperti anerisma ventrikel,
trombus, ruptur muskulus papilaris atau korda tendinea,
ruptur septum, tamponade akibat ruptur jantung,
pseudoaneurisma jantung.
Berguna bila hasil pemeriksaan lain masih meragukan
adanya IMA.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. Resiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan faktor resiko
perubahan kontraktilitas
3. Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan faktor
resiko kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

D. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOS TUJUAN (NOC) INTERVENSI(NIC)
O A
1 DX 1 1. Respiratory status : gas 1. Monitoring
exchange respirasi dan O2
2. Respiratory status: 2. Monitoring rata-
ventilation rata kedalaman,
3. Vital signs status irama dan usaha
Kriteria hasil : respirasi
1. Mendemonstrasikan 3. Monitor pola
peningkatan ventilasi nafas:bradipnea,
dan oksigenasi yang takipnea,
adekuat kussmaul,
 2. Memelihara hiperpentilasi,
kebersihan paru-paru cheyne
dan bebas dari tanda- stokes,biot
tanda distress 4. Auskultasi suara
pernafsan nafas, catet
3. Tanda tanda vital area/penurunan/t
dalam rentang normal idak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
5. Auskultasi suara
paru stelah
tindakan untuk
mengetahui
2. DX 2 1. Cardiac pump 1. Catat adanya
effectiveness tanda dan gejala
2. Circulation status cardiac otput,
3. Vital signs status 2. Catat adanya
Kriteria hasil: distritmia
1. Tanda vital dalam jantung
rentang normal 3. Monitor status
2. Tidak ada edema paru, kardiovaskuler
perifer, dan tidak ada 4. Monitor adanya
asietas perubahan
tekanan, suhu,
nadi dan RR
5. Monitor jumlah
dan irama
jantung
6. Monitor sianosis
perifer
3. DX3 1. Sirculaiton status 1. Perawatan
2. Tissuperfusion: sirkulasi alat
cerebral bantu mekanik
Kriteria hasil: 2. Menejemen
Mendemonstrasikan status elektrolit/cairan
sirkulasi yang ditandai dengan 3. Pengaturan
: 1. tekanan systole dan hemodinamika
diastole dalam rentang yang 4. Monitor
diharpakan ekstremitas atas
2 tidak ada tanda- tanda 5. Terapi oksigen
peningkatan intracranial 6. Pencahan luka
tekan
7. Monitor tanda-
tanda vital