Asma

DEFINICIN
Es una enfermedad pulmonar obstructiva que se caracteriza por la inflamacin de
las vas areas respiratorias, con edema de la mucosa, secreciones espesas que
obstruyen las vas respiratorias e hiperreactividad del rbol traqueobronquial
manifestada por espasmo del musculo liso bronquial.
Etiologa
Cuando se habla de causas de asma es necesario distinguir entre las causas del
asma propiamente dichas o factores etiolgicos, y los factores desencadenantes
que, aunque no producen la enfermedad, pueden desencadenar una crisis en una
persona que previamente padeca asma.
El asma en el adulto pudo haber tenido inicio en la niez o puede aparecer a
cualquier edad, los factores de riesgo para el asma incluyen antecedentes familiares
de alergia-asma o atopia con anticuerpos de la inmunoglobulina E (IgE),
exposiciones a aeroalrgenos, enfermedades respiratorias virales, y las
exposiciones al tabaco y el aire con agentes contaminantes, incluyendo el disel.
De estos factores, las sensibilizaciones y exposiciones al polvo, a la cucaracha, al
gato, y a otros alrgenos son causas frecuentes del asma.
El pelo del gato y del perro se asocia con un incremento en la respuesta bronquial,
sin embargo no disminuye la funcin del pulmn en los nios con asma moderada.
Las personas asmticas ante la exposicin de determinados agentes bien sean
biolgicos, qumicos o fsicos extrnsecos puede desencadenar la hiperactividad de
sus vas areas, sin embargos existen factores intrnsecos en las personas que
pueden ocasionar o predisponer a que una persona sufra de asma bronquial.
Un ejemplo caro claro de factores que predisponen a personas jvenes a sufrir de
asma es el tener antecedentes familiares de asma o una historia clnica de catarros
recurrentes. Los factores que desencadenan la respuesta inmunitaria y la
manifestacin del asma bronquial se pueden clasificar en:
Intrnsecas. Se caracteriza por que inicia el asma en personas adultas
mayores de 35 aos sin ninguna clase de antecedentes clnicos familiares
ni personales. Estos factores se caracterizan por que desencadenan
estmulos no inmunolgicos. Son representados por agentes microbianos,
hongos, tos, estrs, etc.
Extrnsecas. Desencadena el asma en la infancia sobre todo en pacientes
con antecedentes clnicos personales y familiares asociados con alergias,
hipersensibilidad y todo tipo de manifestaciones alrgicas ocasionadas por
la exposicin de determinados agentes alrgenos como el polen, el polvo
picaduras de determinados insectos estos desencadenan una respuesta
 exagerada del sistema inmune especial de un anticuerpo conocido como la
inmunoglobulina E, inicia la respuesta inflamatoria. Otros factores pueden ser
la exposicin de agentes contaminantes o a determinados qumicos que
estn presentes en productos del uso diario como lo son los perfumes,
variaciones en el clima, sustancias presentes en los alimentos y
medicamentos.
Mixtas. Como su nombre lo indica es una combinacin de factores intrnsecos
y extrnsecos, generalmente se caracterizan por ser factores de naturaleza
microbiana.
El asma caracterizada por reacciones inmediatas de hipersensibilidad a los
aeroalrgenos tambin se llama asma alrgico o extrnseco, aunque estn
implicados mecanismos inmunolgicos mltiples, incluyendo mediadores celulares
y qumicos complejos. El asma provocada por una aeroalrgenos es con ms
frecuencia un problema para los nios y los adultos jvenes ms que para adultos
de mayor edad, pero puede ocurrir en cualquier etapa de la vida.
Los aeroalrgenos contribuyen al asma en la mayora de los casos en individuos
asmticos, en el asma puramente extrnseca sin otros causales, contribuye en
alrededor del 5% de casos. Las sustancias inhaladas que pueden producir asma
alrgico incluyen el polvo de la casa, cucarachas, perros, gatos, y otras protenas
del humo del automvil; algn orgnico e inorgnico, los humos en el lugar de
trabajo otros aeroalrgenos encontrados en ocasiones en la casa que pueden ser
relevantes incluyen alergnicos de plantas, los laxantes del psyllium, y las alfombras
del yute. Pescado y otras molculas aerotransportadas del alimento generadas al
cocinar, pueden producir sntomas asmticos en pacientes altamente sensibles.
Cuadro clnico
1. En la evaluacin inicial, se debe identificar cualquier situacin de urgencia.
Los sntomas provocados por insuficiencia respiratoria grave en el nio
asmtico y que requieren intervencin inmediata:
FC >170 lpm
FR >2 x edad
Pulso paradjico >30 mmHg
Diaforesis
Agitacin que evoluciona a letargo o coma
Retracciones intensas de los msculos accesorios de la respiracin
Cianosis
Sibilancias durante la fase respiratoria
Acidosis respiratoria o metablica: pH >7.2
PaCO2 >50 mmHg
PaO2 <70 mmHg con FiO2 > 100%
Neumotrax
 Neumona coexistente
2. Historia clnica
a. Primer acceso: Haga un interrogatorio detallado para identificar factores
desencadenantes comunes; por ejemplo ambientales (humo), exposicin
a infecciones o sntomas (en especial, sntomas de infecciones virales de
las vas respiratorias).
b. Episdico: Pregunte por los factores que han desencadenado el acceso
en otras ocasiones, antecedentes de alergia y el cuadro clnico de los
ataques previos. Anote la edad que tena el nio cuando sufri el primer
acceso, los estudios de diagnstico que se le ha realizado y los
tratamientos previos.
c. Obtenga una historia clnica completa sobre el tratamiento mdico del
asma y sobre los medicamentos que toma en casa.
d. Determine el impacto de la enfermedad en el nio y la familia.
e. Valore el estado de hidratacin del paciente, pregunte sobre todos los
lquidos que ha tomado en las ltimas 24 h y la frecuencia con que los
est orinando.
3. Datos de la exploracin fsica
a. Valore el esfuerzo respiratorio. Por lo general, los pacientes manifiestan
taquipnea y uso moderado de accesorios al principio de la evolucin.
Conforme avanza el cuadro, se prolonga la espiracin.
b. Evale el estado cardiaco. En las primeras fases la coloracin es normal,
pero despus pasa de plida a ciantica. En respuesta al incremento de
trabajo respiratorio y la hipoxemia, surge como taquicardia.
c. Cuantifique los gases en sangre arterial. Cuando aumenta el trabajo
respiratorio, ocurre acidosis metablica, misma que intensifica el
consumo de oxgeno. La acidosis causa vasoconstriccin pulmonar que,
a su vez, significa una carga para el ventrculo derecho. El ventrculo
izquierdo puede verse afectado porque se necesita mayor gasto cardiaco
para mantener el aporte de oxgeno.
d. Valore los efectos en el SNC. El estado de conciencia se correlaciona
clnicamente con la gravedad de la enfermedad, Por lo general, los
pacientes hipxicos o los que luchan por mantener el intercambio
gaseoso dentro de los lmites normales, sufren ansiedad.
4. De manera convencional, el resumen de la impresin que causa un nio
durante un ataque agudo de asma, se clasifica en leve, moderado y grave.
Evaluacin diagnostica
1. Pruebas de laboratorio
a. La biometra hemtica completa, suele ser normal, aunque en ocasiones
arroja datos de un proceso bacteriano que requiere tratamiento con
antibitico.
 b. Los gases arteriales puede aplazarse, mientras se valora la oxigenacin
por oximetra de pulso.
c. Lquidos y electrolitos reflejan una alta prdida insensible de lquidos por
el aparato respiratorio. Es frecuente encontrar deshidratacin leve, que
se manifiesta por elevacin de la concentracin de nitrgeno de urea en
sangre (BUN).
2. Las radiografas de trax en ocasiones revelan un infiltrado focal,
hiperventilacin o presencia de un cuerpo extrao.
3. Pruebas de la funcin pulmonar
a. Volumen espiratorio forzado (FEV): Se llama volumen espiratorio forzado
es a aquel que se obtiene despus de que la persona hace una
inspiracin mxima y luego exhala con la mayor fuerza y profundidad que
le sean posibles.
b. Capacidad vital forzada (FCV): Es el volumen mximo que puede
exhalarse en una respiracin intensa y completa despus de una
respiracin forzada.
Tratamiento
1. El objetivo del tratamiento es restaurar la permeabilidad de las vas reas
mediante la reversin del broncoespasmo, el control de la reaccin
inflamatoria y la reduccin de las secreciones. Se debe proporcionar
tratamiento de sostn, que incluya oxgeno, ventilacin hidratacin,
correccin de anormalidades metablicas y de electrolitos, tratamiento de
infecciones y correccin de la ansiedad.
2. Se requiere la valoracin completa y continua del paciente para detectar a
tiempo signos de incremento de la insuficiencia respiratoria.
3. Tal vez se requiera intubacin y ventilacin mecnica en presencia de
disminucin del esfuerzo respiratorio por fatiga o bien taquipnea superficial,
imposibilidad de pronunciar una sola palabra, disminucin del estado de
alerta, ausencia de ruidos respiratorios a pesar del esfuerzo respiratorio.
Intervenciones y actividades de enfermera
Manejo De Las Vas Areas
Colocar al paciente en la posicin semifowler para permitir que el potencial
de ventilacin sea al mximo posible.
Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de
mandbula.
Administrar oxgeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con
reservorio, casco ceflico en nios, etc.
Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos,
mucolticos o medicacin prescita por el mdico.
Fomentar una respiracin lenta y profunda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.
Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin
de vas areas: oral o nasofarngea.
Eliminar o estimular la expulsin de secreciones fomentando la tos productiva
o por succin.
Ensear a toser de manera efectiva.
Aumentar la ingesta de lquidos si est permitido para ayudar a la
humidificacin y expulsin de secreciones bronquiales.
Monitorizacin respiratoria.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea,
hiperventilacin, respiraciones Kussmaul, respiraciones Cheyne Stokes,
respiracin amneustica, esquemas atxicos, etc.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o
ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias,
estertores).
Valorar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
Monitorizar las caractersticas de las secreciones bronquiales del paciente.
Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador.
Ensearle a oxigenar haciendo ejercicios respiratorios soplando con popotes,
inflando globos, etc.
Oxigenoterapia
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera necesario.
Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema
humidificado como: nebulizador.
Vigilar el flujo de litros por minutos del oxgeno.
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar
que se administra la dosis prescrita.
Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno o atelectasia por
absorcin.
Mantener con oxgeno al paciente durante los traslados.
Aspiracin de las vas areas.
Determinar la necesidad de la aspiracin oral.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Disponer de precauciones universales guantes, gogles, cubrebocas, etc.
 Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la
succin de la va area y utilizar oxgeno suplementario, si es necesario.
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin de
la va area.
Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del
paciente.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Valorar el estado de oxigenacin del paciente; niveles de SaO2 y SvO2 y
estado hemodinmico nivel de Presin Arterial Media (PAM) y ritmo cardiaco,
antes, durante y despus de la succin.
Manejo del asma.
Observar si se presenta alguna crisis asmtica.
Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin.
Realizar mediciones de espirometra antes y despus de uso de
broncodilatador de corta duracin.
Considerar los datos basales del estado respiratorio del paciente para
utilizarlos como puntos comparativos.
Observar inicio y caractersticas de la tos.
Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la
respiracin.
Monitorizar el movimiento torcico, incluyendo simetra, uso de msculos
accesorios y retracciones de los msculos supraclaviculares e intercostales.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay reas de ventilacin
disminuida o ausente y sonidos adventicios.
Durante el ataque de asma acercarse al paciente con calma y tranquilidad.
Ensear tcnicas de respiracin / relajacin.
Monitorizar los signos vitales en lapsos de tiempo de 30 minutos.
 Asfixia perinatal
La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresin producida al feto o al
recin nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxgeno y/o de
una perfusin tisular adecuada. Esta condicin conduce a una hipoxemia e
hipercapnia con acidosis metablica significativa.
Etiologa
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.
Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el
parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. La asfixia
intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin
cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa.
Otras causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son:
las malformaciones congnitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares
y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. Las
causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las
siguientes:
Factores preparto:
Hipertensin con toxemia gravdica
Anemia o iso-inmunizacin
Hemorragia aguda
Infeccin materna
Diabetes
Rotura Prematura de membranas
Gestacin post-trmino
Factores intraparto
Distocia de presentacin
Actividad fetal disminuida
Frecuencia cardaca fetal anormal
Meconio en lquido amnitico
Hipertona uterina
Prolapso de cordn
Circulares irreductibles
Cuadro Clnico
La asfixia fetal produce compromiso multisistmico, por lo tanto, la sintomatologa
depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo
hay manifestaciones en un solo rgano. Los ms afectados son el rin, el SNC, el
cardiovascular y el pulmn.
Sistema Nervioso Central.
El cerebro es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y
las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms
caractersticas se han englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica
isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin
teraputica y pronstica de la asfixia. En el RN prematuro estas manifestaciones no
son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplicable, en este grupo de RN
se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral.
Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II est asociado con
un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave,
grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven,
sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves.
Sistema cardiovascular
A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan
signos de insuficiencia cardaca con Polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope
y hepatomegalia en diverso grado. Es ms frecuente que la insuficiencia sea del
ventrculo derecho, en que puede haber compromiso del msculo papilar con
regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde
izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardaca de
la creatininfosfoquinasa. El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin
determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado.
Sistema Respiratorio.
El cuadro ms frecuente es el Sndrome de aspiracin de meconio asociado con
frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente
Rin y vas urinarias.
La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin del dbito
cardaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observaen un gran
porcentaje de los RN asfixiados. Las lesiones que se observanson de necrosis
tubular y depsito de mioglobina, derivado de la destruccin tisular. Puede
presentarse un sndrome de secrecin inapropiadade hormona antidiurtica.
Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de
las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La asfixia es probablemente
la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal.
Sistema Digestivo.
Disminucin del trnsito intestinal, lceras de estrs y necrosis intestinal han sido
descritos en Recin Nacido asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante.
La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis
necrosante.
Sistema hematolgico e Hgado.
Leucopenia, leucocitosis con desviacin a izquierda y trombocitopenia pueden
observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves
el dao del endotelio capilar produce consumo de productos de coagulacin lo que
es agravado por la menor produccin heptica; esto lleva a coagulacin
intravascular diseminada. Es frecuente la elevacin de transaminasas (SGOT,
SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina puede
estar disminuida.
Compromiso Metablico.
La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o
isquemia tisular, en el momento de nacer se puede diagnosticarla acidosis mediante
la medicin de pH en una muestra de arteria umbilical.
Tratamiento
Es muy importante preparar todos los elementos que garanticen una adecuada
reanimacin con el equipo adecuado y personal capacitado, con el fin de disminuir
complicaciones y secuelas.
El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daos generados en los diferentes
rganos y sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, heptico, y el dao
cerebral manifestado como encefalopata hipxico-isqumica que generalmente
acompaa a estos pacientes.
Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que
determinen un normal estado metablico. Se debe evitar la hipotensin sistmica,
porque puede generar hipoperfusin cerebral.
La hipotensin se debe en la mayora de los casos al compromiso cardaco con
isquemia de los msculos papilares, subendocrdica y miocrdica, de manera
difusa. Antes del inicio de las convulsiones, no se recomienda administrar
fenobarbital de modo profilctico.
El control y manejo de las convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como
droga de primera lnea. Las convulsiones no reconocidas y no tratadas generan
mayor cada de la glucosa, aumento de lactato, disminucin de los fosfatos de alta
energa, mayor hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presin sangunea con
incremento de la posibilidad de hemorragias en el SNC.
Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenacin y ventilacin,
sostn de la tensin arterial y de un estado normoglicmico 75-100 mg/d, y evitar la
sobrecarga de lquidos y la hipertermia). Se debe hacer una rehabilitacin temprana
con estmulos adecuados. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo
neuroprotector.
Sulfato de magnesio.
Se ha empleado por los obstetras por ms de 60 aos. Un estudio randomizado
multicntrico controlado que compar sulfato de magnesio con placebo para la
disminucin de parlisis cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro, entre 24 a
31 semanas, en los Estados Unidos, demostr cmo el sulfato de magnesio
disminuy del 3,5 al 1,9% la parlisis cerebral moderada a severa. El nmero
necesario de mujeres que se debe tratar para beneficiar a un beb a fin de prevenir
parlisis cerebral es de 63.
Alopurinol
Se ha demostrado su utilidad para disminuir edema y extensin del dao
neuropatolgico en animales de experimentacin. Metaanlisis en recin nacidos
con encefalopata hipxicoisqumica en los que se ha administrado Alopurinol no
han mostrado disminucin de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se requieren
ms estudios.
Opioides
La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector, y se postula
como mecanismo el aumento del endgeno nuclesido adenosina con disminucin
del flujo de calcio intracelular. Debido a sus efectos colaterales, se recomienda
precaucin en la interpretacin de los resultados, por lo que se requieren ms
estudios para validar su utilizacin.
Hipotermia
En los ltimos aos, se han desarrollado varios trabajos que validan la utilizacin de
la hipotermia como una alternativa de tratamiento de nios con asfixia perinatal y
encefalopata hipxicoisqumica. Contrario a la hipotermia, la hipertermia mayor en
1 a 2 grados centgrados empeora el dao y genera una mayor necrosis neuronal.
Acciones de Enfermera
Durante la estada del neonato en la unidad se le lograra estabilizar la frecuencia
respiratoria y aporte de oxigeno adecuado.
a. Controlar por inspeccin la respiracin y coloracin del neonato.
b. Sistema Termorregulador y tegumentario: Color de la piel y Relleno capilar.
c. Se mantuvo bajo confort trmico o termorregulacin durante su estada.
d. Valorar e interpretar las constantes vitales, enfatizando en la frecuencia
respiratoria y en la temperatura.
e. Chequear el calentador y las conexiones de oxgeno que estn en buenas
condiciones.
f. Chequear la oximetra de pulso del RN constantemente, mediante el
saturmetro, para detectar a tiempo los signos y sntomas de complicacin.
g. Monitorizar signos vitales y realizar anotaciones de las mismas.
 h. Mantener vas areas permeables para mejorar el intercambio de gases.
i. Monitorizar la saturacin de oxigeno frecuentemente.
j. Realizar monitoreo frecuente de la frecuencia respiratoria.
k. Realizar aporte de oxigeno de manera adecuada segn sea la necesidad.
l. Observar y registrar el nivel de conciencia, tono muscular y actividad y si
existe irritabilidad y respiracin irregular.
m. Controlar la permeabilidad de la va area y aspirar si es necesario.
Durante la hospitalizacin del neonato se mantendr el equilibrio hidroelectroltico a
travs de terapia de reposicin y evaluacin de lquidos y electrolitos.
a. Realizar Controlar Glicemia, Na y Ca y otros electrolitos para identificar
causas posibles de complicaciones.
b. Administrar la medicacin segn indicacin medica
c. Realizar Restriccin Hdrica segn indicacin.
d. Realizar un correcto balance hdrico de ingresos y egresos incluyendo la
medicacin y soluciones administradas.
e. Medir la densidad urinaria cada vez que sea necesario y Comunicar al
mdico los resultados.
f. Controlar valores de laboratorio como Creatinina, sodio, potasio y niveles de
electrolitos.
g. Soport de nutricin parenteral total o parcial segn sea la necesidad.