Contoh Case 1

BAB 3
STATUS PASIEN

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

1. Identitias Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Agama : Jawa/Islam
Status : Menikah
Alamat : Jalan Gatot Subroto Km 11,8 No. 20 Deli Serdang
Tanggal Masuk : 31 Oktober 2013 pukul 07.12 WIB
No. MR : 90.38.12

2. Anamnesis
Keluhan utama : Keluar darah dari kemaluan
Telaah :
- Hal ini dialami pasien sejak 1 minggu ini dan memberat dalam 1 hari terakhir. Darah
yang keluar berwarna merah kehitaman disertai gumpalan darah, frekuensi 1-2 kali
ganti pembalut per hari. Pasien melihat keluar gumpalan darah seperti jaringan atau
mata ikan. Keluhan ini disertai dengan nyeri perut seperti mulas-mulas dan nyeri
pinggang. Awalnya, pasien mengaku tidak memeriksakan dirinya ke dokter atau bidan
karena ia menganggap hal ini wajar akan tetapi karena darah yang keluar semakin deras
dan menggumpal, pasien memutuskan untuk datang ke IGD RSUPM.
- Pasien mengaku dirinya tidak haid sejak bulan September 2013. Pasien melakukan
pemeriksaan tes pack urin merek Sensitif dan mendapatkan hasil yang positif. Akan
 tetapi, pasien belum pernah konfirmasi hasil kehamilan ini ke dokter kandungan. Pasien
tidak pernah mengonsumsi vitamin apapun untuk kehamilannya.
- Pada tanggal 1 Oktober 2013, pasien mengaku pernah jatuh terduduk ke lantai saat
mandi di kamar mandi dan terantuk kepalanya. Selain itu, pasien baru pindah rumah dan
pasien mengangkat benda berat seperti lemari dan sejenisnya. Namun, tidak ada nyeri
perut atau keluarnya darah dari kemaluan.
- Riwayat keluar air-air dari kemaluan disangkal, riwayat kusuk (-), riwayat campur (-),
riwayat keputihan (-), dan riwayat minum jamu-jamu (-).
- BAK (+), BAB (+), kesan normal.

Riwayat dan Kebiasaan

Riwayat Penggunaan Obat
Tidak jelas
Riwayat Penyakit Terdahulu
Tekanan darah tinggi, gula, jantung, asma, dan alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak kandung pasien juga mengalami abortus pada kehamilan pertamanya. Pada
kehamilan kedua, kakak kandung pasien melahirkan dengan normal di bidan, anak sehat,
dan cukup bulan.
Riwayat Haid
HPHT : 25-08-2013
TTP : 01-06-2014
ANC : tidak pernah dilakukan
Menarche : 15 tahun
Siklus : 25-32 hari
Lama Haid : 5-7 hari, teratur
Ganti pembalut : 2-3 kali sehari
Nyeri haid :-
Riwayat Persalinan
1. Hamil ini
Riwayat Pernikahan
 Pertama kali dengan suami sekarang yang berusia 25 tahun, sudah menikah 1 tahun.
Riwayat Kontrasepsi
Tidak pernah.
Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien saat ini tinggal dengan suaminya. Pasien adalah seorang ibu ruma tangga dan suami
pasien bekerja sebagai pegawai swasta di suatu pabrik. Biaya hidup sehari-hari diperoleh
dari gaji yang didapat suami pasien. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol
maupun merokok. Akan tetapi, suami pasien sering merokok saat di rumah sekitar 5-8
batang per hari.
Riwayat Operasi
Tidak dijumpai

3. Pemeriksaan Fisik
Status Praesens
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
TD : 110/60 mmHg Ikterus : (-)
HR : 90 x/i, teratur Sianosis : (-)
RR : 20 x/i Dyspnea : (-)
Temperatur : 36,8 C Edema : (-)
Status Generalisata
Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor ka=ki,
3 mm
Hidung : Konka eutrofi, septum medial
Mulut : Kandidiasis oral (-), uvula medial,
tonsil T1/T1
Telinga : Sekret (-/-), pendengaran (+)
Toraks
Pemeriksaan Depan Belakang
Fisik
 Inspeksi Simetris fusiformis, Simetris fusiformis,
pernafasan pernafasan
torakoabdominal, torakoabdominal,
pergerakan otot-otot nafas pergerakan otot-otot nafas
tambahan (-), tambahan (-)
hiperpigmentasi areola
mammae (+)
Palpasi Stem fremitus kanan=kiri, Stem fremitus paru
kesan normal. kanan=kiri, kesan normal.
Perkusi Sonor pada kedua lapangan Sonor pada kedua lapangan
paru. paru.
Batas jantung relatif
Atas : ICR III sinistra
Kanan: LSD
Kiri : 2 cm LMCS, ICR V
Auskultasi Paru Paru
A
SP: vesikuler pada seluruh SP: vesikuler pada seluruh
lapangan paru lapangan paru
ST: - ST: -
Jantung
HR 100 x/i, reguler,
intensitas kuat, M1>M2,
A2>A1, P2>P1, T1>T2,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R ttb
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Normoperistaltik
Ekstremitas : Ekstremitas superior dan inferior dalam batas normal.
Refleks fisiologis dalam batas normal, refleks patologis
tidak dijumpai
Status Obstetrikus
Abdomen : Soepel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Leopold I : TFU tidak teraba
Leopold II : Tidak dapat dinilai
Leopold III : Tidak dapat dinilai
Leopold IV : Tidak dapat dinilai
 P/V : (+)
Tanda Chadwick : (+)
Status Ginekologis
Inspeksi : Massa (-), P/V (+)
Inspekulo : Portio : licin, erosi (-), lividae (+), fluksus (+) dari
kanalis servikalis, OUE terbuka.
Vagina : massa (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak
gumpalan darah di introitus vagina,
dibersihkan kesan tidak mengalir.
VT : Korpus uteri antefleksi, besar biasa, tanda Hegar (+),
tanda Piskacek (+)
Adneksa kanan-kiri sulit dinilai
Parametrium lemas
Cavum douglas tidak menonjol, nyeri (-).
Nyeri goyang serviks (-)

4. Penjajakan
Laboratorium
Darah Lengkap
Hemoglobin : 14,1 g/dl
Hematokrit : 40,4 %
Red Blood Cell : 4,65x106/mm
Leukosit : 9300/mm
Trombosit : 279.000/mm
MCV : 36,9 fL
MCH : 30,2 fL
MCHC : 34,4 fL
PT : 14,3 (14,9)
INR : 1,19 (1-1,3)
Tes beta HCG urin : (+)
Ultrasonografi Transabdominal
 - Kandung kemih terisi baik
- Uterus antefleksi, besar biasa ukuran 67,7 mm x 59,7 mm x 46,8 mm
- Tampak gestational sca intrauterin dengan batas tidak beraturan
- Tampak gambaran hipoekoik di kavum uteri
- Tampak fetal pole, DJJ (-)
- Cairan bebas (-)
Kesimpulan : Sisa konsepsi

5. Diagnosis
Abortus inkomplit

6. Penatalaksanaan
- Kuretase emergensi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 2 g (profilaksis)

7. Laporan Kuretase
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan posisi litotomi dengan infus terpasang dengan
baik. Dilakukan pengosongan kandung kemih dan vulva hygiene lalu dilakukan
pemasangan doek steril kecuali lapangan operasi.
- Dilakukan pemasangan sims spekula atas dan bawah
- Dilakukan pemasangan tenakulum pada arah jam 11
- Kemudian sinus spekulum atas dilepaskan
- Dilakukan sondase didapatkan uterus antefleksi panjang 7 cm
- Dilakukan kuretase dengan sendok kuret tajam dari anah jam 12 searah jarum jam
hingga terdengar suara kerokan kelapa dan keluar buih
- Didapatkan sisa jaringan sebesar 50 gram dan stoll cell 50 cc
- Tenakulum dilepas dan sims spekulo bawah dilepas
- Evaluasi perdarahan: t.a.a.
- Keadaan umum ibu post kuret: stabil
- Rencana post kuretase:
Awasi vital sign dan tanda-tanda pendarahan
Cek darah lengkap 2 jam post kuretase, jika Hb 8gr/dl, transfusi sesuai kebutuhan.
Pemeriksaan histopatologi jaringan kuretase
Terapi
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Contoh Case 2

BAB II
STATUS PASIEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

II.1 IDENTITAS PASIEN

No. Reg : 257441

Identitas pribadi :
Nama penderita : Ny. N Nama Suami : Tn.K
Umur penderita : 38 tahun Umur suami : 49 tahun
Alamat : Sanankerto 03/01 Turen
Pekerjaan penderita : IRT Pekerjaan suami : Swasta (Pedagang)
Pendidikan penderita : SD (6 tahun) Pendidikan suami : SMP (tamat)

Anamnesa :
1. Masuk rumah sakit tanggal : 20 Juni 2011
2. Pasien dikirim oleh : Puskesmas Turen
3. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir 1 jam sebelum MRS, perdarahan berwarna
merah segar dan mengalir banyak, serta keluar jaringan berwarna putih.
4. Keluhan penyerta : Sakit pada perut bagian bawah dan terasa kenceng-kenceng seperti mau
melahirkan. Pasien juga sempat pingsan saat terjadi perdarahan.
5. Riwayat menstruasi : menarche umur 12 tahun, HPHT 30-03-2011
6. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1 x, lamanya 8 tahun, umur pertama menikah 30
tahun.
7. Riwayat persalinan sebelumnya : Partus 1 spontan di bidan tahun 2004, tidak ada penyulit,
Partus 2 spontan dibidan tahun 2009, tidak ada penyulit.
8. Riwayat penggunaan kontrasepsi : Suntik 1 bulanan selama 2 bulan
9. Riwayat penyakit sistemik yang pernah dialami : -
10. Riwayat penyakit keluarga : -
11. Riwayat Kehamilan: Hamil awal pasien mual muntah selama 1 minggu, ANC 1x di bidan
12. Riwayat kebiasaan dan sosial : sosial menengah ke bawah, Riwayat coitus semalam sebelum
MRS (22.00)
13. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan : pasien mengkonsumsi obat penambah darah dan
antimual dari bidan
Pemeriksaan fisik
A. Status present
Keadaan umum : kesadaran compos mentis
Tekanan darah : 90/60 Nadi : 68 x/menit
Suhu: 36C Jumlah pernapasan : 20x/menit
B. Pemeriksaan umum
Kulit : normal
Kepala :
Mata : anemi (-/-) ikterik (-/-) odem palpebra (-/-)
Wajah : simetris
Mulut : kebersihan gigi geligi kurang stomatitis (-)
hiperemi faring (-) pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe di leher (-)
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax :
Paru :
Inspeksi: hiperpigmentasi areola mammae (-), ASI (-)
pergerakan pernapasan simetris tipe pernapasan normal
retraksi costa -/-
Palpasi : teraba massa abnormal -/- pembesaran kelenjar axila -/-
Perkusi : sonor +/+ hipersonor -/- pekak -/-
Auskultasi : vesikuler +/+ suara nafas menurun -/-
wheezing -/- ronki -/-
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : thrill -/-
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : denyut jantung S1 S2
Abdomen :
Inspeksi : flat -/-, distensi -/-, gambaran pembuluh darah kolateral -/-
 Palpasi : pembesaran organ -/- nyeri tekan -/-
teraba massa abnormal -/-
Perkusi : timpani
Auskultasi : suara bising usus +/+ metallic sound -/-
Ekstremitas : odem -/-

C. Status obstetri

Pemeriksaan luar
Leopold I : Tinggi fundus uteri : 2 jari di atas symphisis pubis
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
Bunyi jantung janin :-
Ukuran panggul luar (jika diperlukan) : -
Pemeriksaan Dalam
Pengeluaran pervaginam :-
Vulva / vagina : Blood (+)
Pembukaan : 2 cm teraba jaringan
Penipisan portio :-
Ketuban :-
Bagian terdahulu :-
Bagian tersamping terdahulu : -
Bagian terendah :-
Hodge :-
Molase :-
Ukuran panggul dalam (kalau diperlukan) : -

Ringkasan :
Anamnesa : Perdarahan dari jalan lahir 1 jam sebelum MRS, perdarahan berwarna merah segar
dan mengalir banyak. Pasien juga mengeluh sakit pada perut bagian bawah dan terasa kenceng-
kenceng seperti mau melahirkan. Pasien juga sempat pingsan saat terjadi perdarahan.
Pemeriksaan fisik : keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 90/60, nadi :
68x/menit, suhu: 36C, jumlah pernapasan : 20x/menit

Pemeriksaan obstetric luar :

Leopold I : Tinggi fundus uteri : 2 jari di atas symphisis pubis
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
Pemeriksaan obstetric dalam : Vulva / vagina : Blood, Pembukaan: 2 cm teraba jaringan

Diagnose : GIII P2002 Ab000 UK 12-14 minggu dengan Abortus Inkomplit

Rencana tindakan :
1. Infus RL
2. Antibiotik
3. Kuretase
Contoh Case 3

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS
Tanggal 15 Agustus 2013 jam 12.00 WIB

1. Identitas Penderita
Nama : Ny. R

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Widoro 40/12 Sragen

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 7 tahun

HPMT : 2 April 2013

HPL : 9 Januari2014

UK : 19+2 minggu

Tanggal Masuk : 15Agustus 2013

No.CM : 01212502

Berat badan : 65 Kg

Tinggi Badan : 156 cm

2. Keluhan Utama
Keluar darah dari jalan lahir
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang seorang G1P0A0, 23 tahun, usia kehamilan 12 minggu dengan keterangan
mendadak perut mules sejak pagi hari. Keluar darah mrongkol-mrongkol diikuti
keluarnya jaringan. Riwayat jatuh disangkal, riwayat minum jamu/ obat-obatan
disangkal. Pasien merasa hamil 5 bulan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat kebiasaaan merokok : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas
Baik

7. Riwayat Obstetri
Pasien telah memiliki satu orang anak. Anak pertama laki-laki telah berumur 6 tahun,
berat badan ketika dilahirkan 2300 gram, lahir secara spontan.
 8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari
10. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali ( umur 18 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana

KB suntik (1 tahun)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan cukup

Tanda Vital :

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Respirasi Rate : 18 x/menit

Suhu : 36,80C

Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)
Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (N/N), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada

Stria gravidarum (+)

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar

Perkusi : Timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital : Lendir darah (+), air ketuban (+)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -
 Akral dingin

- -

- -

2. Status Obstetri
Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), TFU tak teraba, massa tak teraba

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, portio livide utuh, OUE terbuka, darah
(+)

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

akral dingin

- -

- -

Pemeriksaan Dalam :

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio livide utuh,
OUE terbuka, darah (+)
 UPD : promontorium tidak teraba

linea terminalis teraba, 1/3 bagian

spina ischiadica tidak menonjol

arcus pubis > 90

kesan : panggul normal

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal15Agustus 2013 :
Hemoglobin : 11,4 gr/dl

Hematokrit : 37 %

Antal Eritrosit : 3,91 x 103/uL

Antal Leukosit : 8,0 x 103/uL

Antal Trombosit : 181 x 103/uL

Golongan Darah :O

GDS : 65 mg/dL

Ureum : 17 mg/dL

Creatinin : 0,4 mg/dL

Na+ : 135 mmol/L

K+ : 3,9 mmol/L

Ion klorida : 106

HbS Ag : negatif

Protein : 6,6

Albumin : 3,89

PT : 11,4
 APTT : 30,5

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 15Agustus 2013 :

Tampak vesica urinaria terisi cukup, tampak uterus membesar, tampak gambaran massa
amorf

Kesan: menyokong gambaran abortus inkomplit

D. KESIMPULAN
Seorang G2P1A0, 25 tahun, UK 19+2minggu dengan keluar darah dari jalan lahir, riwayat
obstetri baik, riwayat fertilitas baik. Pemeriksaan penunjang : Lab darah dalam batas normal. USG:
menyokong gambaran abortus inkomplit.

E. DIAGNOSA AWAL
Abortus inkomplit

F. PROGNOSA
Dubia ad malam

G. TERAPI
1. Mondok bangsal
2. Kuretase
Contoh Case 4

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.PENGKAJIAN DATA
A. Data Subyektif
Anamnase tanggal : 28-07-2008 jam : 11.15oleh : Sovi Vebri U

1. Identifikasi Klien
Nama klien : Ny M Nama suami : Tn P

Umur : 29 tahun Umur : 35 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Penghasilan : - Penghasilan : -

Alamat : SembayatManyar Gresik Alamat:Sembayat Manyar Gresik

2. Keluhan Utama
Klien mengatakan hamil 2,5 bulan, keluar darah menggumpal dari kemaluan

3. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan hamil anak ke-2, pernah periksa ke bidan 1x dan test kehamilan juga di
bidan pada tanggal 14 Mei 2008 hasilnya positif. Pada tanggal 28-07-2008 jam 08.00 WIB
perut terasa mules dan nyeri di daerah perut bagian bawah di atas kemaluan. Mulai keluar
darah dari kemaluan banyak menggumpal tanggal 28-07-2008 jam dan bidan mengatakan
bahwa ibu keguguran tuntas
 4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS
Suami
No UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit BB/PB Jenis H/M Meneteki KB
ke
persalinan kelamin

1 1 9bln - Bidan Spt-B BPS - 2900/49 4 th 1 th Suntk

5. Pola kehidupan sehari-hari

a. Pola Nutrisi

Klien menyatakan makan 3x sehari, porsi sedang, dengan nasi, lauk pauk, sayur, kadang-
kadang buah, dan minum air putih 7-8 gelas/hari

b. Eliminasi

Klien mengatakan sebelum hamil BAB lancar setiap hari, selama hamil ini BAB 2 hari
sekali, BAK lancar tidak ada keluhan dan tidak terasa nyeri, warna kuning jernih

c. Aktivitas

Klien mengatakan sehari bekerja sebagai ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel,
mencuci, memasak dan waktunya banyak dihabiskan di rumah

d. Istirahat atau Tidur

 Klien mengatakan tidur siang 1 jam (12.00-13.00) dan tidur malam 7 jam (22.00-
05.00) nyenyak

e. Seksualitas

Klien mengatakan sebelum hamil 1 minggu 3x, selama hamil ini tidak pernah melakukan
coitus

6. Riwayat perkawinan
Klien mengatakan kawin 1x, saat usia 24 th dan sekarang usia perkawinannya sudah 5
tahun

7. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti : DM, Asma,
TBC, dan lain-lain

8. Perilaku Kesehatan :
Klien tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras

9. Kebersihan:
Klien mengatakan mandi 2xsehari, dan ganti celana dalam 2xsehari

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentik

KU : agak lemah, ekspresi, wajah tegang, gelisah

TB/BB : 154 cm/48kg

TTV : - TD : 110/70 mmHg

 - S : 36C
- N : 84 x/menit
- RR : 22 x/ menit
BB sebelum hamil : 46 kg

LILA : 23 cm

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
a. Rambut : nampak bersih, tidak ada ketombe, hitam, lurus
b. Muka
- Cloasma gravidarum : tidak ada
- Conjungtiva : tidak anemi
- Sklera : tidak ikterus

c. Mulut
- Stomatitis : tidak ada
- Gigi : tidak ada caries
d. Leher
- Pembesaran vena jugularis : tidak ada
e. Payudara
- Bentuk : simetris
- Areola : Hyperpegmentasi
- Puting susu : menonjol
f. Perut
- Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
- Strie : Albican
- Linea : Alba
- Luka perut : tidak ada luka bekas SC
g. Vulua
- Warna : kebiruan
- Keluaran : perdarahan 1 softex penuh
- Varises : tidak ada
 - Odem : Tidak ada
h. Anus
Hemoroid : tidak ada

i. Ekstremitas atas dan bawah

Varises : tidak ada

Odem : tidak ada

Palpasi
a. Leher
- Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
- Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
b. Payudara : tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
keluaran
c. Perut : fundus uteri pertengahan antara simphisis dan pusat terdapat nyeri perut
bagian bawah
Perkusi
Reflek patella Ka/Ki : +/+

Auskultasi
Tidak dilakukan pemeriksaan DJJ

3. Pemeriksaan penunjang
PPT : tanggal 28 Juli 2008

3.2 ANALISA DATA /DIAGNOSA

Tgl/Jam Analisa data Diagnosa

28-07-2008 DS : - Klien mengatakan hamil ke-2, umur G2P10001 dengan abortus

kehamilan 2,5 bln, keluar darah dari inkomplitus
11.15 WIB
kemaluan banyak menggumpal

- Klien mengatakan mules dan nyeri perut

Mules dan nyeri
bagian bawah diatas kemaluan
 - Klien mengatakan takut dan cemas
akan di lakukan curretage
Takut dan cemas sehubungan
DO : Keadaan umum agak lemah dengan tindakan curretage

TTV : - TD : 110/70 mmHg

S : 36C

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

- Ekspresi wajah tampak menyeringai

- Ibu tampak cemas dan gelisah

3.3 DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Terjadi Anemia

3.4 TINDAKAN SEGERA

Segera dilakukan curretage

Kolaborasi dengan dokter

3.5 INTERVENSI
Diagnosa atau masalah : G2P10001 dengan abortus inkomplitus

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan dalam waktu 2-4 jam diharapkan perdarahan dapat
teratasi

Kriteria
 1. Keadaan umum ibu baik

2. TTV dalam batas normal

- Tekanan darah : 100-140/60-90 mm Hg

- Pernafasan : 18-24x/mnt

- Nadi : 69-100x/mnt

- Suhu badan : 36-370C

3. Perdarahan berhenti

Diagnosa/Masalah Intervensi Rasional

G2P10001 dengan 1. Lakukan observasi keadaan umum klien 1. Untuk mengetahui

abortus inkomplitus keadaan klien terutama
saat terjadi perdarahan
sehingga dapat segera
mengetahui tanda-tanda
syok dan dapat ditangani
secara dini

2. Lakukan observasi TTV 2. TTV dalam batas normal

menandakan keadaan
umum klien baik untuk
memastikan tidak terjadi
syok

3. Beri penyuluhan tentang maksud, tujuan 3. Dengan memberikan

dilakukan curretage, sebab dan akibat bila penyuluhan klien dan
tidak dilakukan curratege serta proses keluarga diharapkan
pelaksanaan curretage mengerti dan mau
melaksanakan aa yang
diintervensikan

4. Siapkan surat persetujuan untuk tindakan 4. Bukti tertulis klien dan

medis (curretage) keluarga menyetujui
tindakan medis yang akan
dilakukan

5. Observasi perdarahan 5. Deteksi dini adanya syok

hemorogik/hipovolemik

6. Kolaborasi dengan dokter untuk 6. Melakukan fungsi

dependen sisa konsepsi
 pelaksanaan curretage mengganggu kontraksi
uterus sehingga
menimbulkan perdarahan

7. Siapkan alat-alat untuk curretage dan juga 7. Agar proses curretage

kesterilannya berjalan dengan lancar
sehingga komplikasi dapat
di hindari dari infeksi tidak
terjadi

8. Bantu pelaksanaan curretage secara aseptic 8. Untuk mempermudah dan

dan septic mempercepat proses
curretage

9. Lakukan observasi TTV Post Curretage 9. Tanda vital dalam batas

normal menandakan KU
- Melakukan kolaborasi dengan dokter
klien baik untuk
untuk terapi
memastikan terjadinya
syok

Masalah I 10.Jelaskan pada klien penyebab mules dan 10.Klien mengerti dan
nyeri perut memahami keadan yang
Mules & Nyeri perut
kadang dialaminya
bagian bawah

11. Anjurkan klien mengatasi nyeri dengan 11. Dengan teknik relaksasi
teknik relaksasi otot dan pernafasan akan
mengurangi rasa nyeri

12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian 12. Analgesik dapat

obat-obat mengurangi rasa sakit mempengaruhi syarat
yang dapat menyebabkan
rasa nyeri hilang

Masalah II 13. Anjurkan klien untuk berdoa dan beri 13.Dapat membantu
dorongan moril ketenangan jiwa klien
Takut sehubungan
dengan tindakan
curretage

14. Dampingi klein dan dengarkan keluhan 14. Menunjukkan perhatian

serta bantu keperluannya petugas terhadap
keberadaan klien

3.6 Implementasi
 Tanggal Diagnosa Jam Pelaksanaan/Implementasi

28-07-2008 G2P10001 dengan 11.15 1. Melakukan observasi KU klien keadaan

abortus inkompletus umum agak lemah

11.20 2. Melaksanakan observasi TTV

TD : 110/70 mmHg

S : 36C

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

11.30 3. Memberikan penyuluhan tentang

maksud, tujuan dilakukan curretage
sebab dan akibat bila tidak dilakukan
curretage, serta proses pelaksanaan
curretage

11.40 4. Melakukan informed consent klien

menyetujui tindakan curretage dengan
pembiusan

11.50 5. Melakukan observasi perdarahan-

perdarahan pervaginaan hanya sedikit

11.55 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter

untuk pelaksanaan tindakan curretage

12.00 7. melakukan persiapan alat-alat untuk

curretage dengan menjaga strelitas

12.10 8. Membantu pelaksanaan curretage

secara septic dan aseptic untuk
mempermudah dan mempercepat
proses curretage

12.15 9. Melakukan observasi TTV

TD : 110/70 mmHg

S : 36C

N : 84 x/menit
 RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

* Melakukan kolaborasi dengan dokter

untuk terapi

antibiotik : amoxillin 3x500 mg

analgesik : asmefenamat 3x500 mg

uterotonika : metergin 3x1selama 1

minggu

Masalah I: 12.20 10. Menjelaskan pada klien penyebab mules

dan nyeri
Mules dan nyeri perut
bagian bawah

12.25 11. Menganjurkan klien cara mengatasi nyeri

dengan teknik relaksasi otot, ambil nafas
dalam, sewaktu ada nyeri

12.35 12. Melakukan kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat mengurangi rasa
nyeri

Masalah II: 12.45 13. Memberikan dorongan moril pada klien

dan menganjurkan untuk berdoa pada
Takut sehubungan
tuhan
dengan tindakan
curretage

12.50 14. Mendampingi klien dan mendengarkan

keluhan klien serta membantu keperluan
pelaksanaan curretage

3.7 Evaluasi

Tanggal : 28-07-2008 Jam : 16.00 WIB

S : Klien mengatakan nyeri agak berkurang, sudah tidak cemas lagi karena pelaksanaan curretage
sudah dilalui
O : KU : baik

TTV : TD : 110/70 mmHg

S : 36C

N : 84 x/menit

RR : 22 x/ menit

BB : 48 kg

LILA : 23 cm

HB : 10 gr%

Perdarahan 35 cc

Klien melakukan mobilisasi : miring kanan, miring kiri setelah itu kalau mampu dianjurkan untuk
berjalan

A : 4 jam post partum curretage abortus incompletus

P : Lanjutkan pemberian terapi obat

Amoxillin 3x500 mg

As. Mefenamat 3x500 mg

Metergin 3x1

Memberikan HE tentang :

* Menjaga kesehatan dengan makan dan minum sesuai kebutuhan

* Banyak minum air putih

* Melakukan coitus selama tidak ada keluhan

* Personal hygiene

* Bila ada keluhan seperti perdarahan ibu harus segera memeriksakan kondisinya ke RS

* Kontrol 1 minggu lagi atau sewaktu-waktuada keluhan