L A S A L U D P B L I C A :

C A M P O D E L
C O N O C I M I E N T O Y
M B I T O P A R A L A
A C C I N

CUALQUIER proyecto para renovar la salud pblica sera intil si no

partiera de un esfuerzo sistemtico por precisar su significado
actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en
este captulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud
pblica: como campo de investigacin y como mbito para la
accin. En el caso de la investigacin propondremos una tipologa y
haremos una reflexin sobre la contribucin de las distintas
disciplinas cientficas a la salud pblica. Tambin examinaremos las
razones por las cuales consideramos que el trmino "salud pblica"
debe mantenerse. En efecto, siempre que se le defina con rigor, este
trmino resulta superior a las alternativas que han propuesto otros
proyectos renovadores. La actualizacin que hoy exige la salud
pblica debe ser realmente conceptual y no nicamente
terminolgica.

Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a

las definiciones, sino que debe tambin abordar los modelos que
han guiado a la salud pblica. La ltima parte de este captulo hace
una somera revisin de tales modelos, con el afn de introducir un
tema que, sin duda, deber ocupar mucho ms atencin en el
despegue de la nueva salud pblica.

DEFINICIN DE SALUD PBLICA

El trmino salud pblica est cargado de significados ambiguos. En

su historia han sido particularmente prominentes cinco
connotaciones. La primera equipara el adjetivo pblica con la
accin gubernamental, esto es, el sector pblico. El segundo
significado es un poco ms amplio, pues incluye no slo la
participacin del gobierno sino de la comunidad organizada, es
decir, el pblico. El tercer uso identifica la salud pblica con los
llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se
aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la
colectividad (por ejemplo, la educacin de las masas de modo que
acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son
apropiables por un individuo especfico. El siguiente uso va un
poco ms all del tercero, al cual le aade una serie de servicios
personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables
(por ejemplo, los programas de atencin materno-infantil). Por
ltimo, la expresin problema de salud pblica se usa a menudo,
sobre todo en el lenguaje comn, para referirse a padecimientos de
alta frecuencia o peligrosidad.

Tambin existen asociaciones entre estos diferentes significados.

Por ejemplo, en algunos pases industrializados ha habido una
tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los
servicios teraputicos personales, mientras que el sector pblico ha
asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no
personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se
producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la nocin de la
salud pblica como un subsistema separado de servicios,
proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de
la medicina curativa de alta tecnologa.

Esta visin limitada an permea algunos intentos recientes de

redefinir la salud pblica. Hay dos vertientes en tales intentos. La
primera se deriva del impulso que el concepto de atencin primaria
a la salud ha recibido a partir de la histrica reunin de Alma Ata en
1978.1 Ante la importancia de este nuevo paradigma, 2 se ha
identificado, explcita o implcitamente, a la salud pblica con la
atencin primaria.3 ,4 La segunda vertiente ha surgido en los
pases industrializados. Ante la superacin de las enfermedades
infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crnico-
degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pblica"
que se ocupa de la promocin de la salud a travs del cambio de los
estilos de vida, en contraste con la salud pblica tradicional, que
actuaba sobre los aspectos biolgicos del individuo y el medio
ambiente.5 ,6 ,7 Aunque ofrecen muchos ngulos
innovadores, estos intentos de redefinicin siguen restringiendo la
salud pblica a un conjunto discreto de servicios. La visin limitada
de la salud pblica dificulta la integracin de las anteriores
corrientes de pensamiento con las concepciones autnticamente
nuevas.

Existe una "nueva" salud pblica?

La idea de una "nueva" salud pblica no es, ella misma, nueva. En

1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del
Instituto de Salud Pblica de la ciudad de Londres en Ontario,
Canad, reuni en un volumen la serie de conferencias que haba
impartido dos aos antes para "presentar las concepciones
modernas [de la salud] a la profesin mdica y al pblico". El ttulo
de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud
Pblica).8 En 1920, las conferencias fueron revisadas y
ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo ttulo.9

A qu se refera el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud

pblica"? Ante el triunfo de la microbiologa unas cuantas dcadas
antes, lo "nuevo" consista en encontrar el agente especfico de cada
 enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesin a lo que Dubos
ha llamado la "doctrina de la etiologa especfica", 10 Hill
escribi: "... a travs de toda la higiene y el saneamiento, los
problemas especficos deben ser enfrentados con medidas
especficas dirigidas especficamente contra las causas reales
especficas de ese problema."11 Esta visin permita
individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior
concepcin que buscaba las causas de la enfermedad en la
influencia inespecfica del ambiente. As, Hill poda ofrecer la
siguiente diferenciacin:

El cambio esencial es este: La vieja salud pblica se ocupaba del ambiente; la nueva se
ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el
entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.12

Transcurrieron 68 aos para que, en 1988, los ingleses John Ashton

y Howard Seymour publicaran con aparente desconocimiento de
la obra de Hill, la cual no citan otro libro con el ttulo The New
Public Health, que mencionamos lneas arriba. Ahora la definicin
era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pblica":

...la Nueva Salud Pblica va ms all de la comprensin de la biologa humana y

reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son
causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos
como algo social, ms que como problemas solamente individuales.13

Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso

adjetivo "nuevo". Lo ms interesante, sin embargo, es la forma en
que la salud pblica ha trazado un crculo completo en la bsqueda
de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una
frmula para integrar lo biolgico y lo social, de tal modo que las
sucesivas concepciones sobre la salud pblica evolucionen en
espiral ascendente ms que en crculo. Esa frmula consiste en
definir una nueva esencia para la salud pblica, que trascienda las
cambiantes concepciones de cada momento histrico.

La esencia: el nivel de anlisis

En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, est

surgiendo un punto de vista ms integral sobre el concepto de salud
pblica. ste sostiene que el adjetivo "pblica" no significa un
conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni
un tipo de problemas, sino un nivel de anlisis, a saber, el nivel
poblacional. A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a
nivel individual, y de la investigacin biomdica, que analiza el
nivel subindividual, la esencia de la salud pblica consiste en que
adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es
este enfoque en los niveles de anlisis el que permite legtimamente
hablar de una nueva salud pblica. A diferencia de los usos
anteriores de este trmino, lo nuevo no es la negacin del pasado,
 sino su asimilacin a un plano superior dentro de una tradicin
intelectual.

La perspectiva poblacional de la salud pblica inspira sus dos

aplicaciones, como campo del conocimiento y como mbito para la
accin.14 Desde sus orgenes, la salud pblica asumi esta
dualidad, que constituye una ms de sus riquezas. As, el Informe
Welch-Rose de 1916, que gui el establecimiento de las primeras
escuelas en este campo, tom como punto de partida la existencia
de dos races de la salud pblica. 15 La primera fue la tradicin
inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pblica de 1848, gener un
movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de
la poblacin, gravemente deterioradas como resultado de la
Revolucin Industrial. Esta tradicin se materializ principalmente
en instituciones gubernamentales con una fuerte orientacin hacia
la prctica. La segunda raz fue la alemana, que desarroll los
aspectos cientficos a partir del establecimiento del primer instituto
de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradicin se
materializ principalmente en institutos o departamentos
universitarios.

Nivel de Objeto de anlisis

anlisis Condiciones Respuestas
Investigacin
biomdica Investigacin
(Procesos clnica
biolgicos bsicos; (Eficacia de
Individual y
estructura y procedimientos
subindividual
funcin del cuerpo preventivos,
humano; diagnsticos
mecanismos teraputicos)
patolgicos)
Investigacin Investigacin en
epidemiolgica sistemas de salud
(Frecuencia, (Efectividad,
distribucin y calidad y costos de
Poblacional determinantes de los servicios;
las necesidades de desarrollo y
salud; historia distribucin de
natural de las recursos para la
enfermedades) atencin)

Figura I.1 Tipologa de la investigacin de salud, con ejemplos de fenmenos a

estudiar.

La nueva salud pblica se nutre de estas dos races. Por ello, el

esfuerzo de definicin debe incluir a ambas.

La investigacin en salud pblica

En tanto que campo multidisciplinario de investigacin, la nueva
salud pblica puede definirse como la aplicacin de las ciencias
biolgicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenmenos de
salud en poblaciones humanas. De ah que abarque dos objetos
principales de anlisis: por un lado, el estudio epidemiolgico de las
condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la
respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la
forma en que se estructura dicha respuesta a travs del sistema de
atencin a la salud.

Clasificacin de la investigacin en la salud. A fin de situar el lugar

de la salud pblica dentro del campo ms general de la
investigacin en salud, es posible desarrollar una clasificacin o
tipologa, tal como se muestra en la figura I.1. Esta tipologa se basa
en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de
anlisis.16

Por lo que respecta a la primera dimensin de la tipologa, podemos

decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos
grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones
son los procesos de carcter biolgico, psicolgico y social que
definen la situacin de salud en un individuo o una poblacin. Por
respuesta no nos referimos a la reaccin fisiopatolgica interna
frente a una proceso mrbido, sino a la respuesta externa que la
sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud.

En cuanto a la segunda dimensin de la tipologa, reconocemos,

con fines de simplificacin, dos niveles de anlisis: uno se refiere a
individuos o partes de individuos (esto es, rganos, clulas o
elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o
poblaciones.

Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales

de investigacin que caracterizan al campo de la salud: la
biomdica, la clnica y la investigacin en salud pblica. As, la
mayor parte de la investigacin biomdica se ocupa de las
condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la
enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la
investigacin clnica se enfoca primordialmente hacia el estudio de
la eficacia de las respuestas preventivas, diagnsticas y teraputicas
que se aplican al individuo.

Los objetos anteriores tambin pueden analizarse en el nivel

poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigacin
en salud pblica, la cual se subdivide en dos tipos principales, como
se muestra en la figura I.1: la investigacin epidemiolgica y la
investigacin en sistemas de salud. La primera estudia la
frecuencia, distribucin y determinantes de las necesidades de
salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de
atencin.17 Por su parte, la investigacin en sistemas de salud
(ISS) puede definirse como "el estudio cientfico de la respuesta
social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en
poblaciones".18 En el siguiente captulo, estudiaremos con
mayor detalle los fenmenos especficos que conforman las
necesidades y los sistemas de salud.

Figura I.2. Clasificacin de la investigacin en salud pblica.

A fin de extender la tipologa, la figura I.2 muestra que las

investigaciones epidemiolgicas pueden, a su vez, clasificarse
segn su punto de partida. De un lado, es posible partir de algn
grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es
el caso de la epidemiologa ambiental, ocupacional, gentica o
social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna
condicin especfica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud
positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no
transmisibles o las lesiones) para indagar sus mltiples
determinantes.

La ISS tambin comprende dos grandes categoras. La primera

puede denominarse "investigacin en organizacin de sistemas de
salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las
organizaciones de atencin a la salud. As, estudia la combinacin
de diversos recursos para la produccin de servicios de salud de
cierta calidad y contenido tecnolgico, tal como se explicar en el
captulo II. Por ello, comprende a la investigacin en recursos para
la salud y a la investigacin en servicios de salud. Como puede
verse, esta ltima es tan slo una parte de la. investigacin en
sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos
primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No
obstante, en la bibliografa todava es comn que los trminos
investigacin en sistemas e investigacin en servicios se sigan
empleando de manera indistinta. La segunda categora de la ISS se
denomina "investigacin en polticas de salud" y se enfoca en la
interrelacin de las diversas organizaciones que forman parte del
sistema de salud o influyen sobre l. Su propsito es investigar los
procesos sociales, polticos y econmicos que determinan las
modalidades especficas adoptadas por la respuesta social
organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el
diseo, la implantacin y las consecuencias de las polticas de
salud.

Desde luego, las tipologas aqu propuestas representan meras

abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca
son tan ntidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no
deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario,
existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de
investigacin en salud. As, por ejemplo, diversos campos
emergentes (como la bioepidemiologa, la epidemiologa clnica, el
anlisis de decisiones y la evaluacin de tecnologas) se ubican en
las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje
de la figura I.1 es uno de integracin: la diferencia esencial entre la
investigacin en salud pblica, por una parte, y la investigacin
biomdica y clnica, por la otra, no radica en los objetos sino
nicamente en el nivel de anlisis. Es posible que gran parte del
aislamiento de la salud pblica tradicional se haya debido a una
concepcin que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias
biomdicas y clnicas, lo cual eriga una barrera infranqueable.
Como intentaremos demostrar ms adelante, el futuro de la salud
pblica depender de su capacidad para construir puentes con los
dems tipos de investigacin en salud, aportando en esta empresa su
contribucin especfica e insustituible: el nivel de anlisis
poblacional. As pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de
anlisis para lograr una comprensin cabal del amplio mbito de la
salud. En el caso de la salud pblica, ello exige tambin una
integracin entre disciplinas cientficas.

El lugar de las disciplinas. La salud pblica no es, en s misma, una

disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas
dentro de un cuerpo terico y sujetas a verificacin emprica. La
riqueza de la salud pblica consiste en que ofrece un espacio para la
confluencia de mltiples disciplinas. En efecto, la definicin que
hemos propuesto de la investigacin en salud pblica implica una
intencin de integracin interdisciplinaria.

Un obstculo importante para lograr tal integracin ha sido la

tendencia a identificar cada nivel de anlisis con alguna disciplina.
En particular, existe la confusin de que las ciencias biolgicas son
aplicables nicamente a los niveles individual y subindividual,
mientras que el poblacional es jurisdiccin exclusiva de las ciencias
sociales.
Es obvio que todas las poblaciones humanas estn organizadas en
sociedades. De ah que las ciencias sociales sean indispensables
para una comprensin cabal de la salud en poblaciones, esto es, de
la salud pblica. Sin embargo, tambin existe una dimensin
biolgica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros
fenmenos, en la distribucin de caractersticas genticas, la
inmunidad grupal y la interaccin de los humanos con otras
poblaciones, como las microbiolgicas. En particular existe un
amplio campo que podra denominarse bioepidemiologa, el cual
abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo