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Captulo 177 Traumatismo craneoenceflico y raquimedular 1395

DIAGNSTICO BIBLIOGRAFA ESPECIAL


El diagnstico se establece por RM, que permite tambin valorar la Darouiche RO. Spinal Epidural Abscess. N Engl J Med 2006; 355: 2012-2020.
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Traumatismo craneoenceflico
y raquimedular
G. Conesa Bertrn CAPTULO 177
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO ms relacionable con las secuelas que puede producir este dao
secundario. A su vez, el flujo cerebral depende de la presin de perfu-
CONCEPTO sin cerebral (PPC) que ser menor si aumenta la PIC, tal como queda
reflejado en la ecuacin: PPC = PAM PIC, y en la que PAM es la
Se define como cualquier lesin del conjunto craneoenceflico que presin arterial media. El valor normal de PPC se establece por
se asocie a sntomas o signos atribuibles al traumatismo tales como encima de 50 mm Hg. Aunque se produzcan grandes cambios en la
alteraciones del nivel de conciencia, amnesia, cualquier otra altera- presin arterial, la PPC tiende a mantenerse estable o con cambios
cin neurolgica o neuropsicolgica, fractura craneal, lesin intra- mnimos merced a los mecanismos de autorregulacin. Estos meca-
craneal o la muerte del paciente. nismos pueden estar alterados local o regionalmente en el trauma-
tismo craneoenceflico. La hinchazn cerebral se debe a un aumento
EPIDEMIOLOGA grave de la PIC causado por un incremento intenso del componente
vascular atribuible a una prdida de la autorregulacin en un rea
El traumatismo craneoenceflico es un problema sanitario de pri- cerebral extensa.

SECCIN XII
mer orden. Su incidencia vara segn las distintas zonas del mundo. Si los aumentos de presin cerebral son locales, se crean gra-
En los pases desarrollados, y en concreto en EE. UU. y en Europa, dientes que pueden generar un movimiento cerebral con la consi-
constituye la primera causa de muerte e incapacidad por debajo de guiente herniacin a travs de aberturas rgidas craneales, seas o
45 aos. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente, y su menngeas. La hoz cerebral define la hernia del cngulo o subfal-
frecuencia oscila entre los 175-300 casos por cada 100 000 habitan- cial; el tentorio la herniacin transtentorial, que puede ser: a) cen-
tes/ao. Hasta en la mitad de los pacientes hospitalizados tras un tral o uncal, cuando la presin es mayor en el compartimento
traumatismo craneoenceflico se detecta una tasa elevada de alco- supratentorial; b) cerebelosa superior, en caso de gradiente mayor
holemia. En la poblacin de ms de 75 aos, las cadas suponen la en la fosa posterior, y c) amigdalar, cuando existe una mayor pre-
primera causa. Con frecuencia, en este grupo de edad el trauma- sin en la fosa posterior que produce herniacin de las amgdalas
tismo craneoenceflico se asocia a la toma de frmacos antiagregan- cerebelosas hacia el compartimento medular a travs del agujero
tes y/o anticoagulantes. magno occipital.

FISIOPATOLOGA CUADRO CLNICO


En el momento del impacto se producen lesiones inmediatas que se La evaluacin de la va area, la respiracin y los aspectos hemodin-
definen como primarias. Las fracturas craneales, las contusiones y micos es prioritaria en la valoracin neurolgica. Por una parte, un
las laceraciones cerebrales, as como la lesin axonal difusa, se inclu- dficit de oxigenacin cerebral o de perfusin generar un aumento
yen en este apartado. A partir de este momento se produce una de lesiones secundarias y, por otra, puede desvirtuarse negativamente
situacin en la que pueden sobrevenir diversos procesos suscepti- la gravedad neurolgica del traumatismo. Una vez estabilizado el
bles de empeorar la situacin, como hematomas intracraneales, paciente, deben recogerse datos de anamnesis sobre el momento,
edema e hinchazn cerebral e isquemia, que generarn el dao el mecanismo, el tipo de traumatismo y la existencia de prdida de
secundario. Se entiende como dao terciario el relativo a procesos conciencia y amnesia antergrada y retrgrada. Estos datos permiti-
bioqumicos lesivos para el encfalo y que se generan a partir del rn conjeturar acerca de la energa cintica recibida por el encfalo y
dao primario. prevenir el curso clnico desde el momento del impacto. Es muy
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En el adulto, el crneo forma un continente inextensible para su importante actuar desde el primer momento, en especial en pacientes
contenido que puede dividirse en tres compartimentos: parnquima con disminucin del nivel de conciencia, como si existiera un trau-
enceflico, volumen sanguneo y lquido cefalorraqudeo (LCR). matismo raquimedular, con lo que se evitarn movimientos espinales
Segn el modelo hipottico de Monro Kellie, cuando uno de estos que no sean en bloque hasta haber descartado completamente esta
compartimentos aumenta, como sucede con la aparicin de un hema- posibilidad.
toma intracraneal o una contusin enceflica, debe existir una dis- La exploracin neurolgica del paciente con traumatismo cra-
minucin en alguno de los otros, y en igual magnitud, para mantener neoenceflico debe ser simple, objetiva y rpida. La evaluacin del
la presin intracraneal (PIC) dentro de su rango de normalidad, que nivel de conciencia es el parmetro ms importante que debe tenerse
se establece entre 10-15 mm Hg en el adulto. en cuenta. Han de evitarse trminos ambiguos como estuporoso,
La lesin cerebral secundaria postraumtica puede atribuirse tam- somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y no per-
bin a la isquemia cerebral; en realidad el consumo metablico de miten tener la certeza del curso clnico del paciente. Por ello se ha
oxgeno asociado al mantenimiento del flujo cerebral es el parmetro universalizado el empleo de la escala de coma de Glasgow (GCS), que
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tronco se valora con tres puntos y se conoce tambin como respuesta


de decorticacin.
Un cambio pupilar puede relacionarse con un aumento de la PIC
por una hernia cerebral; de ah la importancia de su evaluacin con-
tinuada en estos pacientes. Debe evaluarse cada ojo con una luz sufi-
cientemente intensa, y registrarse tanto el tamao en milmetros de
cada pupila como su reactividad a la luz; el otro ojo debe estar cerrado
para evitar el reflejo consensual pupilar. Una midriasis bilateral
arreactiva en este contexto puede sealar una afeccin troncoencef-
lica grave, si bien deben descartarse efectos farmacolgicos tales
como el uso de atropina o a una lesin traumtica del ojo. Una miosis
bilateral indica en ocasiones una lesin en la protuberancia pero
tambin puede ser generada por el empleo de opiceos. Por tanto,
debe tenerse en cuenta la utilizacin de frmacos que pueden cam-
biar ostensiblemente el tamao pupilar en el contexto del paciente
traumtico.
En el paciente consciente y colaborador, el examen neurolgico
motor y sensitivo debe completarse en las cuatro extremidades. Se
proceder a realizar examen de los reflejos osteotendinosos, el reflejo
plantar y el reflejo bulbocavernoso en caso de sospecha de lesin espi-
nal. La inspeccin fsica del crneo debe buscar signos de fractura de
base de crneo tales como hematomas en ojos de mapache o en
anteojos, equimosis retroauricular o signo de Battle, hemotmpano o
laceracin del meato auditivo externo y/o rino- u otolicuorraquia.
Debe inspeccionarse asimismo la calota y la cara en busca de fracturas
y signos de traumatismo.
Una vez realizado el examen neurolgico ser posible categorizar
la gravedad del traumatismo. Ello permitir definir un pronstico
inicial y, sobre todo, decidir la actuacin diagnstica y teraputica
subsiguiente.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La radiologa simple de crneo mantiene un papel relevante para eva-
luar posibles fracturas craneales, para lo que es necesario realizar,
adems de proyecciones anteroposterior y lateral, una proyeccin de
Towne para evaluar la escama occipital. La presencia de una fractura
aumenta la posibilidad de una lesin intracraneal y hace recomenda-
ble la realizacin de un estudio de TC craneal y la evaluacin neuro-
quirrgica.
La TC craneal es la exploracin de eleccin en el TCE. Permite
evaluar el hueso y el contenido craneal, e identificar lesiones focales
(hematomas, contusiones, laceraciones) y difusas. Segn los hallazgos
de TC, el Traumatic Coma Data Bank realiz en 1991 una clasificacin
que sigue vigente.

Figura 177-1 Tipos de respuesta motora y su puntuacin en la DIAGNSTICO


Escala de Coma de Glasgow (GCS).
La historia clnica proporcionar la orientacin diagnstica en la
mayora de las ocasiones. La exploracin neurolgica en busca de
estigmas craneales de traumatismo, y en especial en los casos de coma
utiliza tres parmetros que han demostrado ser muy replicables en su de origen desconocido, y la prctica de una TC pueden orientar el
apreciacin entre distintos observadores (v. tabla 163-1): la respuesta diagnstico al revelar imgenes sugestivas de este diagnstico.
verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora (fig. 177-1). Su pun- Segn las pruebas complementarias se pueden hallar fracturas de
tuacin oscila entre 3 y 15, debe desglosarse en cada apartado, y siem- la bveda craneal, ya sean lineales y/o deprimidas o de la base. Con
pre se puntuar la mejor respuesta. La aplicacin sistemtica a frecuencia se descubren contusiones o hematomas cuando existen
intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clnico de estas fracturas. Las fracturas de la base craneal afectan frecuentemente
la evolucin del paciente. a la fosa anterior y al peasco del temporal. Pueden asociarse a oto o
La respuesta verbal no puede obtenerse en el paciente intubado y rinolicuorrea y apreciarse neumoencfalo en la TC. En estas circuns-
la respuesta de apertura ocular tambin es problemtica en casos en tancias ha de prestarse especial atencin a la posibilidad de meningitis
que se hayan producido lesiones faciales que dificulten esta observa- por grmenes propios de la cavidad nasal (neumococo, Haemophilus),
cin. Los problemas de apreciacin de la escala deben quedar refleja- aunque las fstulas traumticas de LCR se resuelven espontneamente
dos en la evaluacin de la misma. En cuanto a la respuesta motora hay en ms del 90% de los casos.
que tener en cuenta que, en los pacientes que no pueden colaborar, el Las contusiones y las laceraciones cerebrales suelen ocurrir en el
estmulo que la produce ha de ser de intensidad suficiente, y se situar encfalo adyacente a la zona del impacto, aunque tambin es frecuente
por encima de un posible nivel de afeccin medular en caso de ausen- verlo en la zona opuesta (lesin por contragolpe) o en las zonas donde
cia de respuesta. La ausencia de respuesta motora se valora con un el encfalo encuentra un elemento de mayor resistencia en la cintica
punto. La respuesta en extensin con gran hipertona se valora con del mismo tras el impacto. Por ello es ms frecuente ver las zonas de
dos puntos, y tambin es conocida como respuesta en descerebracin. contusin en los polos frontales, temporales y occipitales, en los que el
La respuesta con flexin espstica de todas las articulaciones de las encfalo encuentra un muro seo, o en regiones mediales en los que
extremidades superiores asociadas a abduccin de los brazos sobre el encuentra la hoz cerebral y el tentorio.
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El hematoma epidural se produce entre la tabla interna craneal y la pler transcraneal, como ms frecuentes, pero tambin pueden reali-
duramadre. Es ms frecuente en la segunda y tercera dcadas de la zarse espectroscopia transcraneal, medicin de flujo sanguneo
vida debido a que existe una menor adherencia entre estas dos capas yugular por termodilucin, SPECT, flujometra por lser Doppler,
que dificulta la expansin entre ellas del hematoma. En cambio, en las tcnicas de difusin trmica cortical, microdilisis cerebral o medi-
suturas craneales esta adherencia es mxima, por lo que la morfologa cin de la presin parcial de oxgeno.
del hematoma epidural es de lente biconvexa. Suele estar relacionado La diana teraputica es mantener las PIC por debajo de 20 mm Hg
con una fractura lineal, que pasa por el surco de la arteria menngea y la PPC por encima de 70 mm Hg. Otras medidas deberan ser
media, o con un seno venoso. En este ltimo caso puede haber una sistemticas, tales como elevar la cabecera de la cama a 30-45,
fractura deprimida como causa. evitar la hipotensin, mantener una sedacin adecuada y prevenir
En especial, las fracturas lineales que afectan a la arteria menngea la hiperglicemia y la fiebre. En hematomas epidurales y subdurales
media pueden producirse con una cantidad de energa cintica limi- de grosor superior a 1 cm y contusiones voluminosas (ms de
tada, con un correlato clnico en el que el paciente puede hallarse con 25 mL) que causen deterioro progresivo suele realizarse trata-
un buen nivel de conciencia y una exploracin neurolgica normal miento quirrgico para compensar la PIC. Si a pesar de las medi-
tras el TCE (perodo lcido). Sin embargo, es posible que el desarrollo das anteriores persiste la hipertensin intracraneal, se debe
de la hemorragia arterial a lo largo de las siguientes horas genere un asegurar que la sedacin sea suficientemente profunda, y puede
aumento rpido de la PIC, coma e incluso muerte del paciente. Este optarse por colocar un drenaje de LCR ventricular, aplicar terapia
tipo de evolucin clnica ocurre en aproximadamente un tercio de los osmtica con manitol que puede alternarse con furosemida y
casos pero es altamente sugestivo y representa una urgencia inmediata realizar hiperventilacin que no sea agresiva, ya que puede inducir
neuroquirrgica. isquemia regional.
El hematoma subdural ocupa el espacio entre el cerebro y la dura- Si el paciente no responde a esta primera lnea de tratamiento,
madre y tiene forma de lente cncava-convexa al seguir la morfologa debe considerarse la repeticin de la TC para descartar nuevas lesio-
de la convexidad enceflica. Se asocia con mayor frecuencia a lacera- nes cerebrales y valorar mediante EEG posibles crisis comiciales o
ciones y contusiones cerebrales. El hematoma subdural crnico puede status epilptico. En ausencia de nueva indicacin de evacuacin qui-
producirse en un perodo de tiempo de varias semanas y la densidad rrgica de contusiones o hematomas y epilepsia pueden plantearse
en la TC suele ser homognea y puede variar desde la hiperdensidad medidas ms extremas como el coma barbitrico, la craniectoma
hasta la hipodensidad en relacin con el tiempo evolutivo. El antece- decompresiva o la hiperventilacin intensa.
dente de TCE puede ser leve o inexistente en el relato del paciente y se
da habitualmente sobre un sustrato de cierta atrofia cerebral, por lo TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
que es ms frecuente en ancianos y en el contexto de enolismo.
ETIOPATOGENIA
TRATAMIENTO
Se estima que, en todo el mundo, unos 2,5 millones de personas viven
Una vez establecido el diagnstico de TCE debe evaluarse la gravedad con una lesin traumtica raquimedular, con una incidencia de unos
del mismo para definir el tratamiento. Existen diferentes esquemas 130 000 nuevos casos anuales. En Europa occidental, los accidentes de

SECCIN XII
para realizar esta estratificacin, y todos ellos son arbitrarios. Una trfico y laborales son las causas ms frecuentes de trauma raquime-
clasificacin habitual se basa slo en la GCS, y en ella se considera leve dular, en general asociados a traumatismo craneoenceflico en el
si la GCS es 13-15, moderado si es 9-13 y grave si es 3-8. Sin embargo, contexto de politraumatismos. Las lesiones causadas por un trauma-
es posible estratificar mejor el pronstico y el tratamiento si se catego- tismo directo, ligadas en general a una herida penetrante, son poco
riza el TCE segn se define a continuacin. frecuentes en nuestro contexto actualmente.
Un TCE mnimo vendr definido por un GCS de 15, ausencia de Las regiones que se ven ms afectadas son las vrtebras cervicales
prdida de conciencia y recuerdo del episodio. El paciente puede refe- C4 a C7 y la regin dorsolumbar, porque en ellas se ubican los engro-
rir cefalea y sensacin de mareo. El 99,6% de las radiografas cra- samientos cervical y lumbar y son los segmentos de mayor movilidad
neales en este grupo son normales. La recomendacin puede ser la de donde tienen lugar los cambios de curvatura espinal. Las condiciones
mantener un perodo de observacin en urgencias o la de ir al domi- de estrechez congnita o adquirida del canal espinal contribuirn a
cilio; en este ltimo caso, el paciente deber estar acompaado y con un aumento del riesgo de lesin neurolgica ante un traumatismo
unas recomendaciones de nueva evaluacin si el cuadro empeora. espinal.
El traumatismo se considerar leve si el GCS es de 14, o siendo 15,
el paciente ha perdido conciencia durante menos de 5 min o se halla
menos alerta o presenta problemas de memoria. La concomitancia de
FISIOPATOLOGA
intoxicacin etlica o por otros txicos o drogas ocurre frecuente- Existe un dao primario que puede ser muy heterogneo y resultante
mente en este contexto. La recomendacin es realizar una TC craneal, de contusin, compresin, penetracin o laceracin de la mdula.
ya que con frecuencia existen lesiones en este grupo de pacientes, y Este dao inicial o primario conlleva muerte celular de neuronas,
mantener observacin durante unas horas en urgencias si la TC es oligodendrocitos, astrocitos y clulas precursoras. A partir de este
normal. Cuando la TC no es normal debe ingresarse al paciente y momento se producen diversos fenmenos secundarios con apoptosis
actuar en consecuencia. de oligodendrocitos y desmielinizacin, inflamacin y, finalmente,
El TCE se considera moderado en el caso de GCS 9-13 o si el creacin de una cicatriz glial con astrocitos reactivos, microgla,
paciente presenta una prdida de conciencia prolongada (ms de macrfagos progenitores gliales y clulas T, que se dispone de forma
5 min) o un dficit neurolgico focal. Estos pacientes deben ingre- perpendicular al neuroaxis y a veces termina por ser infranqueable.
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sar con una vigilancia neurolgica ms intensiva y ser trasladados Esta expansin de la cicatriz glial puede ser progresiva y abarcar ms
a un centro neuroquirrgico. En estos dos grupos de pacientes, si de un segmento, as como generar una siringomielia postraumtica.
la evolucin es favorable suele realizarse una TC antes de darlos de Aunque existe algn grado de reparacin tras el dao primario, suele
alta para descartar contusiones y hematomas de evolucin ms ser incompleto.
tarda.
Se considera un TCE grave si la GCS es de 5-8 y crtico entre 3-4. CUADRO CLNICO
Ms del 50% de los pacientes con TCE y GCS por debajo de 9 presen-
tan lesiones en uno o ms rganos adicionales, y un 4%-5% de las La repercusin clnica est determinada por el nivel de la lesin y el
lesiones espinales asociadas, en especial de la charnela occipitocervi- grado de afeccin de los nervios raqudeos y la mdula espinal. La
cal. En estos pacientes se suele asegurar la va area mediante intuba- seccin medular completa se define por la ausencia total de activi-
cin y se coloca un sistema de registro de PIC para monitorizar la dad motora, sensitiva y autonmica por debajo del nivel del trau-
situacin intracraneal y guiar la teraputica. Otras monitorizaciones matismo. En una primera fase, denominada arreflxica o de shock
adicionales pueden ser la oximetra del bulbo yugular (SjO2) y el Dop- espinal, adems de una parlisis flcida existe una ausencia de todo