LE STRESS

anticiper et grer

Coordination scientifique
Franck Renouard

Illustrations originales Lionel Labeyrie

Editions ESPACE id
40 avenue Bugeaud - 75784 Paris cedex 16
LE STRESS Anticiper et Grer

Table des matires

Introduction - Pourquoi le stress? 3
Franck Renouard

1 Limpact du stress sur le cerveau 6

Bernard Sablonnire

2 La haute fiabilit contre le stress 10

Christian Morel

3 I mpact du stress sur lenvironnement de travail. Gestion dune quipe mdicale 14

Philippe Bernaudin

4 Les protocoles, une parade au stress 20

Rencontre avec Franck Laigneau

5 La bonne attitude 24

Jean-Gabriel Charrier

6 Check-list de scurit en chirurgie orale et maxillo-faciale ambulatoire 28

Christian Schmitt, Friedrich W. Neukam

7 Lanticipation Exemple du pilotage dun racteur nuclaire 32

Philippe Pons

8 La formation par simulation pour faire face au stress 36

Morgan Jaffrelot

9  a prparation mentale au service des chirurgiens-dentistes

L
en situation de stress aigu 40
Edith Perreaut-Pierre

10 Lhypnose au service du chirurgien-dentiste 46

Bruno Marciano

11 Diminuer le stress du praticien par lutilisation du MEOPA 54

Clment Almras

12 Intgrer les facteurs humains la pratique quotidienne des quipes soignantes 58

Franck Renouard, Noc Gouhizoun, Caroline Fouque

2

Pourquoi
le stress?
Dr Franck Renouard
Docteur en Chirurgie Dentaire
Pratique exclusive
de limplantologie chirurgicale, Paris
D aprs une tude gnre par
American Express et ralise par
Opinion Way, 88% des chirur-
giens-dentistes pensent que leur mtier est
plus stressant aujourdhui quil y a dix ans.
Cela peut paratre surprenant quand on a
conscience de lincroyable avance technolo-
gique de la dentisterie en dix ans. Limage-
rie mdicale est plus prcise et daccs plus
facile, les techniques se sont simplifies dans
de nombreuses spcialits, la diffusion des
connaissances est plus rapide et plus efficace.
Cette sensation de plus grand stress est pro-
bablement vraie pour toutes les spcialits
mdicales, alors que, l encore, les avances
techniques sont majeures.
Cela parat antinomique dadmettre quune
meilleure connaissance des protocoles et une
INTRODUCTION
meilleure capacit anticiper les alas dune
procdure ne donnent pas une sensation de
plus grande srnit. Alors que la pratique
mdicale reste une activit humaine haut
pouvoir stressant, la notion de stress nest pas
ou est trs peu aborde dans les formations
mdicales et paramdicales. La part humaine,
le facteur humain, nest que trs rarement cor-
rle la complexit dune procdure et ses
ventuelles complications. Il est admis impli-
citement que le succs est uniquement bas sur
une bonne apprhension thorique et tech-
nique dun problme. Il suffit au bon tudiant
de reproduire consciencieusement ce que le
bon enseignant a dit ou montr pour que le
succs soit au rendez-vous.
Les complications et les checs sont souvent
considrs comme tant le rsultat de mauvaise
3
 LE STRESS Anticiper et Grer

volont ou dincomptence. Dans beaucoup de

cultures nationales et/ou professionnelles, le
droit lerreur nexiste pas. Ainsi, certains clini-
ciens peuvent grer leur quipe par la contrainte,
la rprimande et, au final, par le stress. Les
exemples de services mdicaux galement grs
par la pression sont nombreux et tous les tu-
diants ont le souvenir dun patron tyrannique
refusant la moindre dfaillance ou le moindre
doute. Certains tudiants ttaniss par la peur de
mal faire ont pu senferrer dans le cercle vicieux
de lerreur gnrant la rprimande qui augmente
la ttanie et qui induit encore plus derreur, etc.
Lune des consquences de cette approche est de
faire du stress une faiblesse que lon doit masquer
tout prix. Avouer son stress revient pratique-
ment admettre son incomptence. Un pro-
fessionnel mdical de qualit ne stresse jamais
devant limprvu ou la difficult. La main se doit
de rester ferme, la respiration est contrle et
un certain dtachement est mme le bienvenu.
Mais il faut accepter, au vu des connaissances

L. Labeyrie
qui saccumulent depuis des dcennies, que cette
vision du stress est totalement obsolte. Les
articles scientifiques sur linfluence du stress sur
le succs en mdecine sont aujourdhui trs nom-
breux. Il nest plus possible de considrer le stress
comme un piphnomne qui nintresse que les
adeptes des mdecines douces et du yoga.

Tout professionnel de sant se doit de connatre Lhumain a acquis au fil de la phylogense la

lorigine, la gestion et la prvention du stress.
Rares sont les personnes qui peuvent se targuer
de ne pas connatre cet tat qui nest ni plus ni
moins quune raction physiologique et compor-
tementale normale destine protger lindividu
(ou lanimal). lorigine, le stress a le mme rle
protecteur que la douleur. Face une situation
dangereuse, lindividu doit mobiliser instanta-
nment ses ressources soit pour se dfendre, soit
pour fuir. Le corps et lesprit sadaptent immdia-
tement pour favoriser cette raction de protec-
tion. Les modifications crbrales commencent
tre comprises grce aux progrs de limagerie
mdicale. Certaines zones du cerveau vont tre
actives alors que dautres, et pas des moindres,
seront dconnectes. Les consquences sur lac-
tivit humaine peuvent tre graves.
conscience de soi. Cela lui a permis de se projeter
dans lavenir, avec, en corollaire, la crainte ou la
peur de ce qui pourrait arriver. Il est aujourdhui
admis que 90% du stress chez lhomme est cr
par lesprit et non plus par une situation dange-
reuse relle. Aujourdhui, le stress est souvent le
rsultat de pressions ou stimuli supposs, et la
pratique mdicale ne droge pas cette rgle.
Wetzel et coll. en 2006 rpertorient les dif-
frentes raisons dtre stress dans un bloc
opratoire (Wetzel CM et coll. The effects
of stress on surgical performance. Am J Surg
2006;191(1):5-10). Il suffit de prendre la liste et
de choisir au hasard un item dans quelques cat-
gories pour dfinir un environnement rappelant
une situation vcue.

4
 INTRODUCTION

Les mmes causes du stress peuvent
tre partages entre les diffrentes
pratiques mdicales et les diffrentes
spcialits.
Stresseur peropratoire: urgence
chirurgicale.
Complications chirurgicales: erreur
opratoire, saignement non prvu,
difficult trouver la raison du problme,
absence de progression dans la chirurgie.
Situation complexe: procdure
complexe, patient risque, procdures
paramtres multiples, pression
temporelle, ncessit de prendre
des dcisions rapidement.
Problmes avec les quipements:
quipement manquant,
qui ne fonctionne pas, non familier.
Problmes lis lquipe soignante:
personnels incomptents, inexpriments,
problme de comprhension entre
les membres de lquipe, personnels
non attentifs, conflit entre les membres
de lquipe.
Distractions: discussions bruyantes,
personnes entrant et sortant
de la salle dopration, sonnerie, bip,
appels tlphoniques.
Facteurs personnels: fatigue, faim,
maladie, inconfort physique.
Problmes personnels.
Cette dition est consacre au stress aigu, celui
que lon ressent subitement face une situation
nouvelle ou avant une chirurgie qui semble com-
plique. Le stress chronique, qui potentialise le
stress aigu, ne sera pas abord. Cette revue ru-
nit un panel de spcialistes dont la plupart tra-
vaillent sur ce problme depuis des annes. La
premire partie dcrira le stress sous son aspect
physiologique. Il est important de comprendre
pourquoi nous pouvons nous sentir stresss. La
connaissance des modifications comportemen-
tales et physiologiques inhrentes au stress est
importante connatre, ne serait-ce que pour en
apprhender les signes prcurseurs.
Ensuite, nous verrons comment nous pouvons
rduire le stress au quotidien en changeant
les comportements. Anticiper un vnement,
sassurer que lenvironnement est favorable, se
prparer des complications, imaginer des solu-
tions alternatives, sont autant dlments qui
vont renforcer la confiance de loprateur. Les
mesures de protection, si on les veut efficaces, se
doivent dtre simples et de bons sens. Alors elles
peuvent tre employes par toutes et par tous, et
ce quel que soit son niveau dexprience.
Dans la dernire partie, il sera montr comment
des techniques de sophrologie oprationnelles,
cest--dire applicables par le plus grand nombre
en situation relle, peuvent apporter de relles
solutions.
En rsum nous voquerons les deux techniques
de gestion du stress: le court terme (limmdiat)
par rapport la situation, et le long terme par
rapport lindividu (travail sur soi).

Pour en savoir plus

A la recherche du maillon faible
Initiation aux facteurs humains
Franck Renouard, Jean-Grabriel Charrier
EWENN Editions, 2012
Disponible sur www.information-dentaire.fr

5
 LE STRESS Anticiper et Grer

1
Limpact du stress
sur le cerveau
Pr Bernard Sablonnire
Professeur de Biochimie, Facult de Mdecine de Lille
Neurobiologiste au Centre de Recherches Jean-Pierre Aubert,
INSERMU1172, Lille

Walter Cannon, en 1915, dcrivait les deux

rponses comportementales au stress,
fight or flight, puis le mdecin franais
Henri Labrit dveloppe en 1966 la thorie
comportementale de linhibition de laction,
une autre possibilit de rponse au stress.
Le cerveau est donc au cur des rponses
comportementales lies au stress aigu
et ses consquences.

6
 Chapitre 1

Le cerveau est un vritable intgrateur de la gestion du

Le cerveau, chef dorchestre
des effets lis au stress
Les vnements stressants peuvent tre trs diffrents,
la rponse adopter est donc trs variable dans sa dure
et son intensit. Par exemple, un stress physique aigu
caus par une hmorragie active rapidement lhypotha-
lamus qui envoie un signal dalerte au systme nerveux
sympathique pour librer une cl chimique essentielle
du stress: la noradrnaline, responsable en quelques
secondes de laugmentation du rythme cardiaque et de la
pression artrielle. Une motion intense provoque par
une peur extrme dclenche un mcanisme identique.
En revanche, un stress psychologique li une crainte
qui dure dans le temps et est perue comme menace
active le cerveau limbique qui, en quelques minutes,
stimule la production de cortisol par les glandes surr-
nales. Ainsi, les molcules mises en jeu pour enclencher
la rponse au stress varient-elles dans leur dlai daction
de quelques secondes plusieurs minutes selon la nature
de lvnement dclencheur. Le cerveau intgre donc les
menaces de toute nature et utilise trois systmes essen-
tiels pour assurer sa rponse: le systme nerveux central,
le systme nerveux autonome et laxe hormonal reliant
lhypophyse la glande surrnale.
stress et de ses consquences. Il reoit toutes les informa-
tions sur la nature et lintensit de la menace stressante
et adapte sa rponse. En utilisant le systme nerveux
sympathique, la raction peut tre trs rapide. Le sys-
tme limbique intgre la situation de menace et participe
la rponse quelle induit. Lamygdale intgre la percep-
tion de la peur et des motions. De plus, lhippocampe,
impliqu dans la mmoire, participe la mmorisation
du danger et la valence motionnelle qui lui est asso-
cie. Enfin, le cortex prfrontal participe au comporte-
ment final adopter face la situation stressante.
Les effets immdiats
des hormones du stress
Ces effets mettent dabord en jeu le phnomne de
dcharge dadrnaline. Une molcule, qui lui res-
semble, la noradrnaline, est libre rapidement par
les synapses du systme nerveux sympathique et agit
comme neurotransmetteur sur de multiples cibles pri-
phriques (muscle cardiaque, vaisseaux sanguins, etc.).
Ladrnaline, libre dans le sang, peut toucher davan-
tage de cibles que la noradrnaline. Les effets de ces
deux molcules sont proches, variant lgrement selon
le type de rcepteur utilis. Les plus connus sont lacc-
lration du cur et laugmentation de la pression art-
rielle. Finalement, adrnaline et noradrnaline sont
utilises pour une mobilisation et une dpense dnergie
dans une raction durgence, en moins dune minute, et
permettant aux muscles et au cerveau daugmenter leurs
performances.

LA CENTRALE DALERTE DU CERVEAU

Dans le cerveau, le locus coeruleus et les amygdales sont lorigine de lexpression de la peur.
Le locus coeruleus (pour tache bleue) est un groupe de cellules qui libre la noradrnaline, et peut
en inonder le cerveau. Cette hormone est responsable des expressions de peur, danxit et de panique.
Pour faire exprimer lmotion de peur et ses effets corporels, cest une autre hormone, ladrnaline,
libre par la glande surrnale, qui agit dans tous les organes.
Les amygdales sont des rgions du cerveau en forme damande qui assurent le ressenti conscient
de lexpression de la peur.

7
 LE STRESS Anticiper et Grer
LA RPONSE HORMONALE
AU STRESS :
UNE FUSE TROIS TAGES
Lhypothalamus est le premier tage,
recevant ses ordres du cerveau. Il libre
la corticolibrine, par lintermdiaire
dune petite glande, lhypophyse.
La corticostimuline secrteau deuxime
tage (hypophyse)est vhicule dans le sang
et active la production du cortisol
par les glandes surrnales.
Les glandes surrnales (troisime tage)
stimulent de nombreuses cellules par laction
du cortisol, lune des hormones majeures
de la rponse au stress qui prend le relais
de ladrnaline.
Les acteurs multiples du stress
Les cls chimiques du cerveau vont dcider quel type de
rponse il doit utiliser face une situation qui dclenche
un stress. Sil sagit dun stress violent, mettant imm-
diatement en jeu la survie corporelle, toute raction
pouvant mobiliser nos forces vitales sera inhibe: cest
le comportement dinhibition de laction si bien dcrite
par Henri Laborit en 1966. Dans ce cas, la libration de
srotonine dans le cerveau inhibe toute raction de fuite.
Le sujet est littralement ttanis et clou sur place, comportement.
sous leffet du choc subi par lvnement stressant.
Lors dun stress aigu qui ne met pas en cause la sur-
vie immdiate de lindividu, cest la noradrnaline qui
inonde le cerveau et active ce comportement de fuite
en avant annonc souvent par la peur voire la panique.
Parfois, ce type de raction est initi galement par une
motion violente, que celle-ci soit dailleurs positive ou
ngative.
Le troisime type de comportement utilis face au stress
est celui dune raction volontaire, adapte, rapide mais
contrle, typiquement celle utilise quand on garde son
sang-froid: dans ce cas, le cerveau utilise surtout une
autre cl chimique: la dopamine. On agit positivement,
tout en chappant la situation stressante.
Face ces trois types de raction, notre cerveau a le
choix: en gnral, il adapte au mieux son comportement
selon lintensit du danger peru.
8
Le cerveau, une cible du stress
Dautres neurotransmetteurs interviennent dans la
rponse au stress. Librs dans diffrentes rgions du
cerveau, ils permettront de moduler le comportement
volontaire et le ressenti conscient de ltat dalerte sus-
cit par lvnement stressant. Souvent, sans sen rendre
compte, on peut ressentir les effets bnfiques du stress,
utiles alors au maintien de lquilibre corporel. Ainsi,
lorsquon monte un escalier de 15 marches rapide-
ment, le changement de rythme de leffort dclenche
un stress, quoique lger, pour le cur. La libration de
noradrnaline par le systme nerveux autonome adapte
alors le rythme cardiaque cet effort. De mme, lors
des moments qui prcdent un examen scolaire ou une
rencontre dembauche professionnelle, une activation
de lamygdale crbrale facilite la ractivit du cerveau
prfrontal: les capacits de vigilance, de concentration
et de mmorisation sont stimules pendant plusieurs
minutes. Cela est trs positif et doit faciliter ladaptation
du comportement quexige le challenge de lexamen ou
de lentretien. Souvent, le dsquilibre de leffet bn-
fique de ces ractions au stress survient chez beaucoup
dentre nous. Lamygdale, le locus coeruleus et le cer-
veau limbique expriment une peur ou une motion trop
forte, ce qui va modifier les effets des cls chimiques
stimulantes, comme la noradrnaline. Linondation par
langoisse ou la peur rduisent lactivit de la dopamine,
activent la libration de srotonine et perturbent notre
Les effets du stress sur le cerveau seront variables selon
les ges de lexistence. Dans la petite enfance, la suc-
cession dvnements stressants faonne fortement le
dveloppement et le conditionnement de la rponse mo-
tionnelle lie au cerveau des motions. Pendant ladoles-
cence, alors que les connexions continuent de stablir
entre le cerveau frontal et le cerveau limbique, la pro-
duction accrue des hormones sexuelles modifie la racti-
vit au stress. Chez ladulte, les pisodes rpts de stress
modifient fortement le fonctionnement de la mmoire,
en activant la mmoire immdiate et la mmoire mo-
tionnelle, mais en rduisant les capacits de rappel de
la mmoire pisodique. Heureusement, tout au long
de la vie adulte, les capacits de rparation des circuits
moduls par leffet du stress restent intactes condition
de mnager des priodes de repos et de conserver une
bonne qualit de sommeil. Chez le sujet g, notamment

aprs 70 ans, cest la libration du cortisol dpendant
de lhorloge biologique qui est perturbe. La libration
accrue de cortisol pendant la soire et la nuit rduit les
capacits de rparation de lhippocampe, conduisant
progressivement une altration de la mmoire piso-
dique court terme et moyen terme. Au fur et mesure
des annes, lensemble des capacits cognitives saltrera,
affectant la mmoire de travail, la capacit de raisonne-
ment, la mmoire motionnelle et la mmoire de rappel.
STRESS ET ANXIT:
UNE QUESTION DE MATURIT
Le dveloppement des connexions neuronales
longue distance continue pendant
ladolescence, se terminant vers lge
de 25 ans. Cela se traduit par une labilit
motionnelle, et parfois une difficult
de prise de dcision chez les adolescents.
Les neurobiologistes ont dmontr leffet
de laugmentation de la production
des hormones sexuelles sur la sensibilit
de laxe hypothalamus-hypophyse stimuler
rapidement la libration de cortisol.
Ainsi, chez les adolescents, le cerveau
est globalement trs ractif aux effets
du cortisol, ce qui favorise les pisodes
danxit prolonge et augmente le risque
de la survenue dpisodes dpressifs.
Chapitre 1
Conclusion
Le stress ne doit pas tre compris comme la consquence
unique dune raction comportementale inapproprie.
Il exerce de nombreux effets positifs sur la rgulation
neurovgtative et sur ladaptation des fonctions vitales
de nombreuses situations dalerte. Chez lenfant, la
confrontation des situations de danger construit la cir-
cuiterie du cerveau des motions, mais aussi adapte le
lobe frontal grer plus tard toute situation dalerte. En
dveloppant la rsilience au stress, le cerveau construit
ses comportements dadaptation, et les mmorise pour
lavenir, facilitant ainsi le contrle de nos actions et de
nos ractions face aux vnements de la vie courante.
Pour en savoir plus
Lodysse molculaire. Chapitre 7 : Le stress : les molcules
de lendurance. Bernard Sablonnire. Editions Omniscience, 2010.
Le cerveau: les cls de son dveloppement et de sa longvit.
Bernard Sablonnire. Editions Odile Jacob, Poche, 2015.
9
 LE STRESS Anticiper et Grer

2
La haute fiabilit
contre le stress
Christian Morel viter les erreurs est une arme puissante contre
Sociologue le stress. Or quantit derreurs sont dues
des facteurs humains. Les erreurs de pilotage
sont un facteur contributif dans au moins
70% des accidents davion. Selon une tude,
sur 146 accidents en chirurgie Boston,
43% ont t provoqus par des interactions
dfectueuses (problmes de transmissions,
dfaut de clart des informations, flou
sur les tches dvolues chacun, etc.) [1].
Les guides de haute montagne jugent que
les problmes de communication entre eux jouent
un rle majeur dans les accidents dalpinisme.
Chasser le stress suppose donc danticiper les erreurs
et donc de sattaquer aux facteurs humains.

10

L. Labeyrie
La prise en compte des facteurs humains ncessite des
principes forts qui forment une culture de la haute fiabi-
lit. Les activits risque lont dmontr. Pour prvenir
les erreurs de pilotage, laronautique a dvelopp une
doctrine des relations humaines (le cockpit synergique
par exemple). Selon lcole amricaine des organisations
hautement fiables, la scurit des porte-avions nuclaires
repose plus sur des fondamentaux de comportements
collectifs que sur des lments comme la discipline mili-
taire ou des systmes techniques.
Le collectif contre le stress
Un premier principe de la culture de la haute fiabilit est
la collgialit qui consiste favoriser le travail dquipe et
limiter le poids de la hirarchie. Ainsi, les compagnies
ariennes travaillent aujourdhui une rduction de ce
Chapitre 2
Collgialit, dbat
contradictoire
et communication quelles appellent le gra-
sont les trois principes dient dautorit dans le cock-
portant sur les interactions pit . Le rle du copilote est
constitutifs de la culture renforc. En cas dincident,
de la haute fiabilit. il est le premier donner
son avis pour quil ne soit pas
influenc par son suprieur.
Sil nest pas aux manettes , il joue le rle de suivi
du commandant de bord (monitoring). Cela peut aller
jusqu dclarer une remise des gaz que son chef devra
excuter. Sur les porte-avions et sous-marins nuclaires,
le travail dquipe est privilgi et lorganisation formelle
militaire mise de ct (les officiers sous-mariniers fran-
ais enlvent leurs galons quand ils partent en mission).
Dans un autre domaine, une tude a montr que la col-
lgialit dans des quipes chirurgicales avait rduit la
mortalit opratoire [2].
La collgialit rduit le stress parce quelle donne lassu-
rance chacun que son avis sera pris en compte, que les
dcisions seront vrifies par dautres et quil ne sera pas
seul en cas de problme. En aronautique, la collgialit
va trs loin. Un commandant de bord, perdu devant un
incident, doit exprimer son stress au copilote (je ny
comprends plus rien par exemple) et ce dernier doit
prendre en main la situation sans tre choqu ni dstabi-
lis par laveu de faiblesse de son chef. Alors que, dans la
culture traditionnelle de management, le suprieur doit
cacher ses tats dme. On peut supposer quun chirur-
gien sera moins tendu sil sait que les infirmires ose-
ront le corriger sil oublie une compresse dans le corps
du patient ou sil fait passer le fil de suture un endroit
absurde.
Un autre principe est le dbat contradictoire. De grands
dirigeants amricains, exposs des situations gnra-
trices de stress considrable, ont fait le choix dintroduire
des processus contradictoires pour les aider prendre de
bonnes dcisions. Lors de la crise des missiles de Cuba,
John Kennedy a confi son frre Robert le rle davocat
du diable dans le comit constitu autour de lui. Il ne
voulait pas renouveler la situation de stress vcue lors du
11
 LE STRESS Anticiper et Grer
Limmunit, condition quelle ne cautionne pas des fautes
inadmissibles, est un puissant rducteur de stress.
fiasco de la Baie des Cochons Cuba lanne prcdente,
parce que lopration avait t labore selon un consen-
sus mou sans vrai dbat [3]. De mme, le patron de lUS
Navy, lamiral Rickover, exigeait que tout projet de dci-
sion majeure soit oppos un contre-projet. Confront
limmense stress du choix de la filire nuclaire pour les
moteurs de la marine amricaine, il la gr par les garan-
ties apportes par ce processus contradictoire. Certes, le
processus davocat du diable apporte une forme de stress.
Mais il sagit dun bon stress destin viter le stress aigu
des mauvaises dcisions par absence de vrai dbat.
Un troisime principe est la communi-
cation intensive et continue, latrale et Pour tre utiles,
verticale, formelle et informelle. Dans
les retours dexprience destructrice si elles savent que la moindre
les organisations hautement fiables, on se
parle en permanence. Chacun change doivent intgrer
avec lautre aux instants critiques, les temps les facteurs humains. sion de la punition est la sanction psycho-
morts sont utiliss pour transmettre des
expriences, les briefings et dbriefings
se succdent, formation et interactions oprationnelles
sont fusionnes dans un flux continu dchanges dinfor-
mations. Un gnral amricain, aprs avoir observ un
exercice de tir de char isralien impressionnant deffi-
cacit, demanda lquipage combien il avait d tirer
dobus pour atteindre un tel niveau. Le tireur lui rpon-
dit: Oh, peut-tre 6 ou 8, mais rappelez-vous que nous
sommes ensemble dans un char depuis au moins quinze
ans. Ils changeaient depuis quinze ans [4]. Cette
communication, facteur de scurit et de performance,
rduit le mauvais stress. Un auteur a tudi le travail de
policiers et dinfirmires. Il a observ que les policiers
dune patrouille de scurit urbaine changeaient beau-
coup entre eux en raison de nombreux temps morts ou
dplacements collectifs la diffrence des infirmires,
plus souvent dans des activits isoles. Il a constat que,
grce la communication, ces policiers, non seulement
apprhendaient mieux leur travail que les infirmires,
mais aussi souffraient moins du stress [5].
12
La non-punition
et linformation contre le stress
En complment des principes portant sur les interac-
tions, il convient de prendre en compte des principes
relatifs au contrle social. Lun dentre eux est la non-
punition des erreurs non intentionnelles pour faciliter la
remonte des informations et viter les comportements
dfensifs contre-productifs. Limmunit, condition
quelle ne cautionne pas des fautes inadmissibles, est un
puissant rducteur de stress. Savoir quon sera jug de
faon juste et quon pourra expliquer librement ce qui
sest pass en cas de dysfonctionnements permet de
ne pas polluer le bon stress par du stress
toxique. Des infirmires de bloc opratoire
peuvent tre paralyses par une inquitude
erreur sera durement sanctionne par un
chirurgien trop autoritaire. Une dimen-
logique sous la forme dune attitude hostile
ou intimidante. Ainsi, pour les guides de
haute montagne, un facteur de stress est le jugement
des collgues quand une dcision difficile doit tre prise
devant un grand danger: manque daudace, dfaut dex-
prience, etc. Ils ont introduit dans leurs valeurs lexclu-
sion de la punition psychologique, mme implicite.
Un principe qui dcoule de la non-punition est le retour
dexprience (REX). Limmunit, en librant la parole,
permet de faire remonter les informations sur les inci-
dents et accidents. Lorganisation peut ainsi tirer les
enseignements de ses erreurs et devenir rsiliente. Encore
faut-il que ces REX ne se contentent pas dune descrip-
tion superficielle et intgrent les facteurs humains, et
tout particulirement le stress. En aronautique, le
stress intense des pilotes, en cas de perte des informa-
tions conscutive un givrage, a t gnralement omis
dans les REX, alors quil peut conduire lquipage des
comportements absurdes. Chaque randonneur ski
possde un dtecteur de victimes davalanche (DVA).

Le renforcement linguistique et signaltique permet
de scuriser les informations essentielles.
Mais quand lavalanche survient, le stress prend le
pouvoir et, de ce fait, les comptences (mettre le DVA
en position rception, le dplacer efficacement, com-
prendre linformation) deviennent fortement perturbes
alors que chaque minute compte. Or lusage dgrad
des DVA d au stress nest jamais mis en avant dans les
REX. On ne pourra pas lutter contre le stress si celui-
ci nest pas intgr comme facteur humain majeur dans
ces rapports. Labsence dvocation du stress extrme
des pilotes en cas de givrage des sondes de vitesses dans
les REX a diminu dans telle compagnie arienne sa
vigilance sur ce problme. Si lon ignore que lefficacit
des DVA repose autant sur la gestion du stress que sur
la technique elle-mme, on ne sera pas incit intgrer
le stress comme lment central dans les exercices de
DVA.
Un dernier principe de la culture de la haute fiabilit
citer ici est le renforcement linguistique et signaltique
pour scuriser les informations essentielles: phrasolo-
gie de type aronautique, check-list, symboles de cou-
leur, reformulations, affichages clairement lisibles, etc.
Jai donn un jour une confrence sur les principes de la
haute fiabilit des chirurgiens. Jai cit lexprience qui
avait dmontr une rduction de la mortalit chirurgi-
cale de 50% grce la check-list de bloc opratoire [6].
Aprs mon intervention, un chirurgien est venu me voir
pour me dire: La check-list ma libr du stress. Au
moment o japproche le bistouri pour lincision, je ne
vis plus cet instant terrifiant o je me demande si jouvre
du bon ct. Jai pu prendre connaissance de ltique- Christian Morel, Nrf, Editions Gallimard, 2002.
tage de diverses ampoules dadrnaline. Sur deux dentre
elles, on lit en gros caractres 1mg. Mais lune des Comment les viter?
ampoules contient 5mg et lautre 1mg, car 1mg dsigne
des dosages diffrents (et cest la plus petite qui contient
le plus dadrnaline!). Dautres sont quasi illisibles, car
les lettres se confondent par transparence avec celles
de lautre ct de lampoule. Comment les infirmires
ne seraient-elles pas stresses par des tiquetages si peu
ergonomiques?
Chapitre 2
Conclusion
travers tous ces principes, nous avons observ que la
lutte contre le stress aigu nest pas seulement un pro-
blme individuel et psychologique. Cest aussi une ques-
tion collective et sociologique. Cest grce son quipe
pratiquant dans les rgles la check-list que le chirurgien
cit plus haut ne souffre plus du stress aigu qui le prenait
au moment dinciser le site opratoire.
Bibliographie
1. Gawande A et al. Analysis of errors reported by surgeons at three
teaching hospitals. Surgery 2003; 133: 614-621.
2. Neily J et al. Association between implementation of a medical
team training program and surgical mortality. JAMA 2010; 304
(15): 1693-1700.
3. Janis I. Groupthink. Houghton Mifflin Company, 1982.
4. Goya M. Sous le Feu. La mort comme hypothse de travail.
Tallandier, 2014 : 159.
5. Loriol M. Discussions informelles au sein du groupe de travail et
construction du stress. Le cas des infirmires hospitalires et des
policiers de scurit urbaine. Communication et organisation,
2009; 36: 20-31.
6. Haynes A et al. A Surgical safety checklist to reduce morbidity
and mortality in a global population. The New England Journal
of Medicine 2009; 360: 491-499.
Pour en savoir plus
Les dcisions absurdes :
Sociologie des erreurs radicales et persistantes.
Les dcisions absurdes II:
Christian Morel, Editions Gallimard, 2012.
13
 LE STRESS Anticiper et Grer

3
Impact du stress
sur lenvironnement de travail
Gestion dune quipe mdicale
Philippe Bernaudin Quels que soient notre origine sociale,
Ancien pilote de chasse notre environnement, notre niveau dducation,
Ex spcialiste Facteurs Humains
chez Dassault-Aviation le cerveau humain est structurellement
Expert aronautique (consulting et formation), compos des mmes zones : des parties
spcialis en Facteurs les plus primitives dans la partie infrieure
Humains et Accidentologie
(territoires reptiliens et palolimbiques)
jusquau cortex prfrontal, la zone la plus
aboutie mais galement la moins accessible
car (phylogntiquement) trop jeune.
Entre les deux se trouvent les territoires
nolimbiques et sensorimoteurs qui grent
notamment les automatismes, les motions
ou encore les intelligences spcifiques.

14
 Chapitre 3

Trois comportements types

Face ce que nous considrons comme une menace,
une agression un responsable qui nous ignore ou nous
mprise, un collgue qui critique notre travail, une
surcharge administrative, une direction qui prend des
dcisions inadaptes aux contraintes du terrain , nous
sommes programms pour adopter trois comportements
types [1]: la fuite, la lutte ou linhibition. Le choix va
tre ralis aprs avoir valu trs rapidement la fois
la menace et les ressources dont nous disposons: si nous
nous estimons capables de faire face la situation, nous

I
allons lutter. Au contraire, si nous estimons ne pas dis-
l est vident quune personne ayant un niveau poser des capacits suffisantes, alors notre cerveau va
dtude trs lev et une exprience nous inciter fuir ou nous cacher
importante aura accumul un plus afin de nous protger.
grand nombre de connaissances quun Alors que lenvironnement Ces trois attitudes se traduisent par
jeune qui dbute; le contenu du cerveau de lhomme des cavernes des symptmes physiques, mo-
sera plus complet, mais, nanmoins, le et celui du chirurgien tionnels et cognitifs diffrents. Il
contenant, la structure du cerveau, seront du XXI sicle nont que peu peut tre particulirement utile de
e
identiques. Ainsi, le fonctionnement du de points communs, les reconnatre afin de savoir dans
cerveau, notamment au niveau des mca- quel mode nous sommes (fuite, lutte
la structure du systme
nismes de dfense, sera sensiblement le ou inhibition). Sans les numrer
mme pour tout tre humain. Pourquoi?
crbral est reste tous, on peut constater quau niveau
Simplement parce que, devant une situa- sensiblement identique motionnel, un tat de stress li la
tion imprvue et complexe, devant une fuite a pour consquence de crer
personne qui met en doute nos comptences, ou la de lanxit, de langoisse, alors que quelquun en lutte
suite dun contretemps remettant en cause notre emploi est tendu, en colre, agressif. Le dcouragement ou une
du temps, nous sommes programms pour rpondre vision ngative sont des symptmes de linhibition.
cette agression selon des mcanismes ancestraux. En En tant que membre dune quipe, il peut tre bon dtre
effet, notre mode de fonctionnement face un vne- attentif aux changements dattitude de nos collgues et
ment que nous considrons comme une menace, date du de le leur signaler; avec tact et dlicatesse, car leur rac-
temps de lhomme prhistorique; quand celui-ci tait tion sera dautant plus tranche que leur niveau de stress
rellement en danger de mort et que sa survie relevait sera lev! La premire raction sera donc le plus sou-
dune raction rapide. Les mcanismes de dfense que vent le dni, le rejet ou encore lagressivit, cest--dire
nous mettons en place en cas de stress sont donc ancrs une raction destine se protger. Heureusement, par
dans notre cerveau depuis nos premiers jours sur terre. la suite, cette raction instinctive peut tre raisonne,
Ils sont principalement grs par la zone la plus ancienne car nous restons des tres pensants. Il faudra peut-tre
du cerveau, le territoire reptilien, celui qui assure notre un peu de temps, car tenter de raisonner quelquun qui
survie. Or, le monde complexe dans lequel nous voluons est en mode survie revient sadresser une personne
gnre, lui, un stress et exige en mme temps des r- dont les parties raisonnables du cerveau sont tempo-
ponses adaptes cette complexit. Les zones anciennes rairement inaccessibles.
de notre cerveau ne sont pas les plus adaptes pour grer
au mieux les difficults lies notre activit. Lenviron-
nement de lhomme des cavernes et celui du chirurgien Difficile de faire le vide
du XXIesicle nont que peu de points communs, mais Avant dillustrer les consquences du stress sur une
la structure de notre systme crbral est reste sensi- quipe, il faut avoir en mmoire trois points. Le pre-
blement identique ce quelle tait durant la prhistoire. mier est que les vnements, mme positifs (mariage,

15
 LE STRESS Anticiper et Grer
naissance, changement professionnel ou financier),
sont gnrateurs de stress. Nous navons par toujours
conscience de facteurs de stress latents, mais ils sont
bien prsents et consomment des ressources. De plus,
ces vnements, positifs comme ngatifs, saccumulent.
Une personne qui vient de se marier, va avoir un enfant
et vient de gagner au Loto arrivera bien classe sur
lchelle qui mesure le niveau de stress de Holmes et
Rah [2].
Le deuxime facteur prendre en compte est quil est
trs difficile de faire le vide de tous ces facteurs quand
un pilote dbute un vol ou quun chirurgien commence
une opration. Il est illusoire de croire que nous pou-
vons laisser ce qui nous drange au ves-
tiaire sous prtexte que nous avons un
acte important raliser. Ce phnomne On peut tre
daccumulation explique pourquoi un v- dynamique
nement, mme mineur, peut dclencher et performant
des ractions qui apparaissent comme dis-
sans tre stress.
proportionnes par rapport la situation
du moment.
Le troisime point est que le stress de
lutte, qui peut sembler le plus efficace car il pousse
laction, reste cependant nfaste pour plusieurs raisons.
Tout dabord, laction nest, dans ce cas-l, pas pilote par
le cortex prfrontal mais par des zones plus anciennes;
laction entreprise risque donc de ne pas tre la plus
adapte la situation. Par ailleurs, ce stress qui permet
de tenir, voire de grer une quipe, est moyen ou long
terme particulirement destructeur. De nombreuses
maladies (infarctus, hypertension, insuffisance car-
diaque) sont lies lactivation de ce mode par notre
systme sympathique. Enfin, au sein dune quipe, un
membre dans ce mode de fonctionnement aura de fortes
tendances ne pas jouer collectif et vouloir dominer.
Le reste de lquipe va donc soit galement lutter pour
reprendre le contrle, soit laisser faire pour des raisons
hirarchiques ou de paix sociale par exemple. Quelle que
soit loption choisie, la synergie et lefficacit de lquipe
en seront grandement affectes.
Attention donc ne pas tre leurr par ce stress de lutte.
Face une situation complexe et imprvue, le cortex
prfrontal reste la zone la plus mme de trouver une
solution adapte. On peut tre dynamique et performant
sans tre stress. Larrive des neurosciences a permis le
dveloppement de mthodes destines faciliter laccs
ce cortex, profitons-en.
16
Le fonctionnement
crbral en cas de stress
Paul Mac Lean [3], neurobiologiste amricain, parlait
en 1969 dun cerveau triunique, car compos de trois
couches superposes: le reptilien, le limbique et le no-
cortex. En cas de stress, les couches du cerveau se dcon-
nectent en commenant par le nocortex, sige de la
pense rationnelle. La gestion de la situation va alors
tre confie la couche suivante, le cerveau limbique,
o sont gres les motions. Ce sont elles qui vont alors
nous guider quand la couche rationnelle sest dcolle.
Si nous navons toujours pas trouv de rponse adapte
face des facteurs de stress toujours prsents,
nous allons nous retrouver pilots au final par
le cerveau reptilien qui assure les fonctions
vitales, et provoque des comportements de
survie prprogramms, strotyps.
Mme si ce concept de cerveau triunique est
lheure actuelle grandement remis en cause
par les dernires recherches scientifiques, il
permet nanmoins de mieux comprendre,
mme si cest de faon schmatique, certains comporte-
ments apparemment tonnants.
Concernant le reptilien, la difficult que nous rencon-
trons quand nous nous laissons guider par ce systme
de dfense primaire est quil est passablement inadapt
notre environnement actuel: au quotidien, nous sommes
rarement menacs de faon vitale, et pourtant nous
avons une forte tendance ragir comme si ctait le cas.
Notre agressivit sur la route ou face quelquun qui
critiquerait nos comptences est significative dune ina-
dquation entre la situation objective, notre perception
de celle-ci et nos ractions.
Avec la modernisation de notre monde, nous sommes
passs de facteurs gnrateurs de stress exognes des
facteurs principalement endognes. Le problme princi-
pal est que la mise jour du logiciel crbral na pas t
faite et que les bugs sont par consquent frquents. En
effet, le plus souvent, nous gnrons nous-mmes notre
stress, soit par une perception errone de la situation
(interprtation de la ralit en fonction de nos propres
rfrences, dramatisation), soit en raisonnant de faon
inadapte: un tre humain, sain de corps et desprit,
calme dans sa voiture est capable de devenir un homme
prhistorique en quelques secondes sil constate quun
autre conducteur sest excessivement approch de son
 Chapitre 3

La formation aux facteurs humains est ne du constat quune trs

grande majorit des accidents davion avaient pour origine des facteurs
non techniques.

vhicule! Il est vident que si les donnes de dpart ne Lexemple de laronautique

sont pas les bonnes ou que leur analyse est mauvaise, le Lhistoire aronautique est remplie daccidents lis un
rsultat en termes de prise de dcision et de comporte- excs dautorit de la part dun commandant de bord qui
ment risque dtre assez catastrophique. coupe tout lien avec son quipe et se prive ainsi dune
Au sein dune quipe, il peut arriver que nous fonc- aide particulirement utile en situation complexe. Cette
tionnions de la mme faon: si lquipe est soude, que attitude est trs dangereuse pour plusieurs raisons: tout
lintervention se droule comme prvu dabord, elle gnre un stress intense chez
ou avec des complications grables, les Le stress est les personnes charges de collaborer avec ce
parties les plus volues de notre cerveau responsable. Celles-ci vont potentiellement
(cortex prfrontal) vont rester aux com-
un phnomne avoir une attitude de retrait, de dsinvestis-
mandes et la synergie sera au plus haut. ancestral auquel nous sement personnel. Ensuite, par effet rebond,
Mais sil survient une difficult dlicate ne pouvons chapper. ce manque de soutien de la part de lquipe
et potentiellement dangereuse, il est va lui-mme provoquer un stress additionnel
craindre que, sans rgulation, sans dmarche consciente chez ce mme chef. Constatant que son quipe ne veut
de notre part, sans un solide esprit dquipe, les com- plus collaborer, il va avoir lui aussi tendance sisoler
portements des diffrents acteurs se radicalisent, se rigi- davantage, provoquant ainsi une explosion de lquipe.
difient: rduction de la communication, fbrilit, gestes Cette description peut paratre caricaturale, mais a dj
moins prcis, perception et raisonnement moins affts, t illustre plusieurs reprises en accidentologie aro-
enttement poursuivre malgr des indications contra- nautique.
dictoires, silence devant un acte non sr ralis par le Le crash le plus tristement clbre a eu lieu en 1977 sur
chef. lle de Tenerife: deux gros-porteurs Boeing 747 entrent
Que se passe-t-il, par exemple, quand, lors dune inter- en collision suite au dcollage intempestif de lun dentre
vention, un chirurgien particulirement autoritaire eux alors que lautre est toujours sur la piste. Lavion qui
ralise un acte non conforme? Il est possible que les a dcoll sans autorisation tait dirig par le pilote le plus
assistant(e)s restent silencieux(ses) alors quils/elles chevronn de la compagnie. Lenqute a montr, grce
voient bien que le chirurgien sest tromp. La peur de la aux enregistreurs de voix, que les deux autres membres
sanction est un vecteur trs puissant dinhibition et de dquipage avaient exprim un doute sur la possibilit
paralysie. de mettre les gaz et que le commandant a pass outre.
Il est galement envisageable que ce mme chirurgien Il tait connu pour ses excs dautorit jusque-l sans
reproche a posteriori son personnel de ne pas avoir par- consquence majeure.
tag ses doutes, alors quil ne supporte aucune remarque Autre exemple illustrant un autre effet dvastateur du
en temps normal. Dans les deux cas, on retrouve les trois stress: en 1972, un avion, moderne et pilot par un qui-
ractions de dfense dcrites par Laborit: la lutte pour le page particulirement expriment, sest abm dans les
responsable et la fuite ou linhibition pour le reste du per- Everglades, en Floride, quelques kilomtres de laro-
sonnel mdical. Le corollaire est que chacun sa manire port de destination, car les trois membres dquipage
est conduit sous-estimer le risque pour le patient. Ce se sont focaliss pendant quatre longues minutes sur le
comportement a dj t constat dans des cockpits (sur dfaut dallumage dun tmoin de sortie du train. Sous
un bimoteur en panne dun moteur, un lve-pilote voit leffet du stress, ils en ont oubli lessentiel: le pilotage
que son instructeur coupe le seul moteur encore en tat, de lavion. Face une panne rellement bnigne (une
mais se tait par crainte de reprsailles). ampoule grille), les trois membres dquipage ont

17
 LE STRESS Anticiper et Grer

comme la communication, le stress, la fatigue, la

mmoire ou encore lerreur, amliorent la scurit ainsi
que la qualit et la productivit. Ces Facteurs Humains
totalement perdu la conscience de la situation. Personne sont, daprs la littrature, responsables denviron 80%
ne sest rendu compte de la trajectoire de lavion et celui- [4] des accidents en aviation. Il semble donc important
ci est descendu lentement jusquau sol. Cent personnes y dy consacrer quelque attention.
ont perdu la vie. En parallle, la formation la gestion du travail en qui-
Gnr par le stress, ce phnomne de perte de conscience page (Crew Resource Management ou CRM) partir des
de la situation est bien connu en aronautique, il sagit annes 1980 a profondment modifi lorganisation des
de ce que lon appelle le target fascination ou effet quipages davions de transport tant dans le monde civil
de tunnlisation: sous leffet du stress, nous sommes que militaire: une importance accrue et grandement
capables doublier temporairement les priorits (faire bnfique en termes de scurit a t donne aux com-
voler lavion) pour nous concentrer sur un dtail peru ptences non techniques (par exemple, conscience de la
alors comme essentiel (une ampoule). Les parties les plus situation, leadership, prise de dcision, coopration).
volues du cerveau se dconnectent au Facilitant la coopration et la communica-
profit des zones moins adaptatives, plus tion, le CRM permet, entre autres avan-
rigides et nous avons alors tendance jeter
Notre cerveau tages, de donner lquipage une vision
notre attention sur le dtail le plus visible est capable commune de la situation et un plan dac-
aux dpens dune vision globale et ration- de se remodeler tion compris et partag par chacun.
nelle de la situation. en profondeur. Depuis la mise en place des CRM sur les
Il est noter que ces deux accidents, dont avions de ligne, tout membre dquipage,
les causes sont videmment plus complexes quelle que soit sa position hirarchique, a
que ce qui a t sommairement dcrit plus haut, ont t un accs direct au commandant de bord pour tout ce qui
provoqus par des personnels forms selon les normes concerne la scurit. Le doute nest pas permis. Le com-
les plus svres et sur des avions sans aucun dfaut mca- mandant est un peu descendu de sa tour divoire; le par-
nique. Ils illustrent parfaitement la ncessit, pour tous tage de linformation ainsi que la coopration entre les
les acteurs voluant dans un environnement risque, de pilotes et les personnels de cabine sen sont trouvs gran-
bien connatre le fonctionnement humain en acceptant dement amliors. Force est de constater qutre pilote
ses faiblesses dont le stress afin de pouvoir mettre en ou chirurgien, ce nest pas seulement savoir manier un
place des dfenses adaptes. avion ou oprer, cest aussi savoir grer une quipe, faire
Aprs stre longtemps focalis sur les causes techniques, confiance, communiquer, cooprer, dlguer, demander
le milieu aronautique a donc largi son champ dinves- de laide si ncessaire.
tigation et sintresse depuis une trentaine dannes
aux comptences non techniques (ou NOTECHS: non
technical skills). En effet, les enquteurs se sont aperus Double sens, non-dits,
quune trs grande majorit des accidents davion avaient
pour origine des facteurs non techniques, cest--dire incomprhension
lis non pas uniquement aux savoir-faire des quipages, Les capacits du chirurgien et des autres membres de
mais davantage au fonctionnement des personnes int- lquipe mdicale grer une situation complexe vont
resses en tant quindividus et membres dune quipe: dpendre de la synergie installe par le responsable de
fatigue ou stress extrme, incomprhension au sein de lquipe. Un management par le stress pourra avoir une
lquipage ou entre les contrleurs et le pilote, excs ou efficacit relative, mais qui va rapidement stioler si la
manque dautorit du commandant de bord, perte de complexit augmente, car le prfrontal aura depuis long-
conscience de la situation, mauvaise gestion de lqui- temps laiss la main.
page Ainsi est ne la formation aux Facteurs Humains Il est important de noter galement que lefficacit de
(FH) qui permet tout membre dquipage, contrleur lquipe sera limite par le maillon le plus faible; si
ou mcanicien, de mieux comprendre le fonctionnement lassistante nose pas dire au chirurgien quil est envisa-
dun tre humain, ses interactions avec ses collgues geable que la dent quil sapprte enlever nest pas celle
et avec les interfaces quil utilise. Les thmes abords, qui est prvue, le risque derreur augmente sensiblement.

18

Les problmes de mauvaise communication lis au stress
sont nombreux, trs souvent ignors au profit du contenu
et pourtant facteurs de trs nombreux accidents: les
phrases double sens, les suppositions, les doutes, les
non-dits sont autant dlments qui peuvent provoquer
des incomprhensions dangereuses. Ainsi, le silence
dune assistante devant une dcision du chirurgien ne
signifie pas toujours un accord sans rserve. Elle peut
aussi se taire pour se protger (court terme) aux dpens
du patient (long terme).
Ce consensus apparent nest donc pas lassurance dune
dcision partage alors que le chirurgien peut le consi-
drer comme tel et ainsi senfoncer dans une impasse.
De nombreuses tudes indiquent galement que trop
derreurs sont dues une dgradation voire une absence
de communication entre les membres de lquipe, le
patient ou la famille. Cette dtrioration des relations est
souvent engendre par une mauvaise gestion du stress et
conduit des drames en grande partie invitables.
Des outils damlioration
En prenant conscience de nos failles, les formations
CRM et Facteurs Humains permettent de mettre en
place des stratgies de dfense, de rduire le niveau de
stress, de conserver une synergie, mme (surtout) quand
la situation est particulirement dlicate
Notons que ces formations, initialement perues comme
cosmtiques (sic) par certains personnels navigants
quand elles sont apparues, ont depuis longtemps prouv
leur efficacit en rduisant considrablement la survenue
daccidents ariens dans le monde. En diminuant gale-
ment le nombre derreurs, elles contribuent activement
lamlioration de lefficacit. Aujourdhui, la grande
majorit des personnels (mcaniciens contrleurs, qui-
pages) forms au CRM ou aux Facteurs Humains ont
parfaitement intgr les avantages de cette formation
tant en termes de scurit que de qualit et productivit.
Un autre moyen efficace pour rduire le niveau des
stress dune quipe est lutilisation des check-lists, quand
celles-ci sont bien conues et bien comprises. Encore
une fois, ce genre de document permet de pallier lune
de nos failles, en loccurrence une mmoire imparfaite,
et de partager la mme information et le mme plan
dactions. Cela limite galement considrablement les
quiproquos, les doutes en clarifiant le rle de chacun.
Lautre consquence positive est quen sappuyant sur un
document commun et adapt la situation, le niveau de
stress va pouvoir diminuer.
Chapitre 3
CONCLUSION
Que nous soyons un grand professeur
mrite bnficiant dune exprience
de trente ans ou une jeune assistante
arrivant tout juste dans la vie active;
un pilote expriment ou un frachement
sorti dcole, le stress est un phnomne
ancestral auquel nous ne pouvons
chapper. Il fait partie de nos limites
comme la fatigue, ou le vieillissement.
Ce stress dtriore nos capacits cognitives
et physiques, entranant ainsi une
dgradation de la synergie de lquipe.
Nos comptences, fruit de nombreuses
heures dtude et de notre exprience,
peuvent alors tre srieusement mises
mal, voire rduites nant par un excs
de stress.
Face cette ralit, deux options
se prsentent: soit nous gardons la tte
dans le sable en niant notre condition
dtre faillible, soit nous acceptons
rationnellement et humblement
nos dfauts de fabrication. En allouant
nos ressources non la dissimulation
de notre stress, mais la rduction, voire
llimination de ses causes, nous pourrons
ensuite amliorer nos pratiques et donc
nous rapprocher de notre objectif ultime,
la sant des patients. Des outils sont
disponibles (Formation Facteurs Humains
et CRM, neurosciences) et nous en avons
le potentiel, notre cerveau est capable
de se remodeler en profondeur, il suffit
simplement den prendre conscience
et de vouloir nous amliorer. Notre sant
et celle de nos patients sont ce prix.
Bibliographie
1. Laborit, H. LInhibition de laction. Montral, Masson, 1986.
2. Holmes and Rahe. The social readjustment rating scale.
J Psychosom Res 11, 1967.
3. Mac Lean P. Les trois cerveaux de lhomme. Paris, Robert Laffon,
1970.
4. Amalberti R, Grau JY, Doireau P. Lerreur humaine: volution des
concepts et implications pour la conception et lexploitation
des systmes complexes. Revue Scientifique et Technique de la
Dfense 1995 ; 3 : 119-127.
19
 LE STRESS Anticiper et Grer
4
Les protocoles,
une parade au stress
Rencontre avec Franck Laigneau
Pouvez-vous vous prsenter
en quelques mots?
Jai t diplm luniversit de
chirurgie dentaire de Paris 5 en 1990,
et exerc la profession de chirurgien-
dentiste durant dix ans.
Paralllement, passionn par lavia-
tion ds la premire anne de mde-
cine, et la suite dune slection, je
suis rentr au sein dune compagnie
arienne major en 1998.
Je suis actuellement commandant de
bord sur Airbus A320, instructeur et
expert en facteurs humains.
Ce changement peut paratre
surprenant premire vue
premire vue oui, mais en ralit
ltat desprit est le mme et les points
20
communs entre ces deux mtiers sont
majeurs. En effet, ils sont fonds tous
les deux sur des procdures plus ou
moins complexes quil faut mettre
bout bout pour mener bien une
mission de vol tout comme un plan
de traitement. Il sagit de raliser
des actes manuels qui demandent de
la rflexion dans un contexte o le
temps est compt. Ce trio manuel,
rflexion et pression du temps
constitue une source de stress et sa
Franck Laigneau
gestion est un enjeu majeur pour les
Ancien chirurgien-dentiste
Pilote de ligne pilotes et pour les chirurgiens/prati-
Responsable Facteurs ciens. Cet tat desprit commun ma
Humains dans pouss mener une rflexion depuis
une compagnie arienne quelques annes. Ainsi, jaccom-
pagne des praticiens dans lamlio-
ration de leur pratique quotidienne
 Chapitre 4

Les mtiers de pilote et de chirurgien-dentiste ont des points communs

majeurs : ils sont fonds tous les deux sur des procdures plus ou moins
complexes quil faut mettre bout bout pour mener bien une mission
de vol tout comme un plan de traitement.

avec pour outil lutilisation de proc-
dures. travers un regard nouveau,
je constate comme effet bnfique la
diminution du stress chez le praticien
et son quipe.
Pourriez-vous nous dire en quoi
lutilisation dune procdure
permet de baisser le niveau
de stress?
Jai commenc voler lge de dix- ques, qui, de part sa vitesse leve,
huit ans. cette poque, lavion-
cole sur lequel japprenais tait trs
rudimentaire, et simple utiliser.
Nanmoins, il me fallait beaucoup de
concentration pour mener bien ma
mission et le vol ne durait pas plus de
vingt minutes, faute de quoi je com-
menais commettre des erreurs
pouvant mettre ma vie en danger.
Mon constat initial fut que le couple
performance et pression du temps
engendre des erreurs et du stress.
Aujourdhui, lorsque je suis aux com-
mandes dun Airbus A320, qui est
un avion fort sophistiqu et dont
lutilisation demande beaucoup dex-
pertise, je ne ressens pas un stress
particulirement lev, ce qui est ras-
surant, car jy travaille au quotidien.
Cest travers lapprentissage de
procdures que jai acquis cette dis-
ponibilit et cette srnit. Bien
entendu, lapprentissage ne sest pas
fait en une fois.
Dabord, ce furent les procdures
lies au pilotage de base, puis celles
pour apprendre voler dans les
nuages, laide des instruments. Par
la suite, ce fut lapprentissage dun
avion aux procdures plus compli-
en mode routinier, et elle permet ga-
demande encore plus dexpertise.
chaque tape, chaque procdure ressources, la disponibilit pour pas-
nouvelle, je sentais ma disponibilit
se rduire, il fallait se concentrer, le
stress montait, li la peur de ne pas
matriser. Puis cette phase dacquisi-
tion passe, je passais dans un mode
plus routinier, le stress devenait plus
faible, ma performance avait aug-
ment, me permettant la ralisation
de tches plus complexes sur des
avions toujours plus rapides et exi-
geants.
On comprend que lutilisation de
procdures permet de faire face
des demandes toujours plus grandes,
en augmentant ses comptences par
lapprentissage. La procdure est
donc bien un outil qui prvient et
participe la rgulation de son stress
en rpondant de faon approprie
aux situations rencontres des plus
varies. Lutilisation de procdures
existe bien entendu dans le monde
mdical, mais le praticien ny voit
bien souvent que le ct rigide et
labsence de libert dans son utili-
sation.
Avoir cette vision, cest oublier que la
procdure nous permet de travailler
lement, en cas dimprvu, davoir les
ser en mode gestion de limprvu.
Pourriez-vous dvelopper
cette notion de ressources
et dimprvus?
En ralit, nos capacits pour com-
prendre et pour agir font vase
communiquant, mais ce nest pas
extensible linfini. Par exemple, si
je demande une personne de des-
cendre les escaliers trs rapidement
quatre quatre, il va agir et rali-
ser cette tche parfaitement. Dans
un deuxime temps, je lui mets des
couteurs relis un tlphone par
lequel je vais lui demander de cal-
culer la somme de deux chiffres. A
priori, cette personne va choisir de

21
 LE STRESS Anticiper et Grer

ralentir en descendant les escaliers,

pour raliser son calcul. Elle dcide
en fait de transfrer une partie de
ses ressources pour agir, en res-
sources pour comprendre et raliser
laddition. Si elle ne choisit pas cette
option, soit elle tombe dans les esca-
liers car elle na plus assez de res-
sources daction, soit elle ne peut pas
calculer les additions car elle na pas
assez de ressources pour raliser un
acte intellectuel, mme simple.
Cette limitation de nos capacits
nous aide comprendre la complexit
du mode dacquisition ncessaire de
nouvelles procdures. Dans un pre-
mier temps, il nous faut beaucoup
de ressources pour comprendre les
tenants et aboutissants dun nouvel
acte clinique. De ce fait, nous le ra-
lisons lentement et imparfaitement.
Cela peut tre source de frustration
et parfois dabandon. Nanmoins, au
fil du temps, force de rptition,
notre comprhension saffine et la
ralisation de notre acte clinique se Pensez-vous donc quil est Dabord, les procdures quil utilise
fait plus fine et plus rapide. terme, possible dutiliser des procdures doivent avoir du sens pour lui et
nous ralisons ce nouvel acte thra- standardises pour lensemble son quipe. Si tel nest pas le cas, il y
peutique, surpris de constater dans de la population des chirurgiens- aura des dviations dans leur utilisa-
le mme temps de pouvoir dj pen- dentistes? tion, donc une performance moindre
ser au patient suivant, ce qui est la Non, Il faut tenir compte de la varit et potentiellement un niveau de scu-
marque de ressources nouveau des exercices. Que le praticien ait rit pour le patient fragilis.
disponibles. Lavantage est que ces envie dadapter les procdures son Ensuite, les procdures doivent
fameuses ressources disponibles travail quotidien, son quipe et sa rester simples dans leur compr-
sont immdiatement accessibles en manire daborder son mtier, cest hension et leur utilisation. Sinon,
cas dvnement imprvu, ce qui tout fait comprhensible, mais il terme, elles ne seront plus utilises,
est le quotidien dun chirurgien- doit juste essayer de respecter trois car source de surcharge de travail,
dentiste critres. donc de fatigue.

22
 Chapitre 4

Lutilisation de procdures a pour effet

bnfique de rguler le niveau de stress.
Leur mise en place dans un cabinet dentaire
est donc intressante. Elles doivent alors
tre simples, avoir du sens et recueillir
ladhsion de chacun.

du retour spontan derreurs com- Ensuite, il faut exprimenter, ce qui

mises lie une charte non punitive
signe par les membres de lquipe.
Cette culture qui sest mise en place
dans laronautique depuis trente
ans est une vraie rvolution pour les
mentalits. Elle reconnat les erreurs
comme source damlioration. Sans
ces retours dexpriences, il ny a
plus de cercle vertueux damliora-
tion. videmment, la personne qui
fait remonter une erreur ne peut tre
sanctionne.
L. Labeyrie
est bien diffrent que dimposer. Dans
un avion de ligne, on dit que lon est
trois travailler: le commandant de
bord, le copilote et lavion; linter-
face homme-machine est une com-
posante essentielle. Dans un cabinet
dentaire, cette interface technique-
humain est galement omniprsente.
Cette interface nest pas naturelle et
simple; pour cela, lintgration des
procdures dans un cabinet doit donc
se faire avec beaucoup de souplesse et
de tranquillit.

Quels conseils donneriez-vous

Enfin, il faut y adhrer. Cette
adhsion est essentielle pour que
lensemble des procdures devienne
un rfrentiel commun qui voluera
au fil du temps.
Vous dites que les procdures
voluent au fil du temps?
Tout fait, une procdure va, au gr
de la vie du cabinet, voluer la suite
des erreurs nouvelles, dun contexte
diffrent. Pour cette volution, il faut
en revanche instaurer une culture
un chirurgien-dentiste
qui souhaiterait mettre en place
des procdures au sein du cabinet
dentaire?
On part du constat que lutilisation
des procdures a pour effet bn-
fique de rguler le niveau de stress.
Dans un premier temps, je propose
donc au praticien de dresser une liste
de sujets, de situations qui sont pour
lui une source de stress. Cette liste va
servir de base dans son processus de
changement. Ltat desprit est celui
de la mthode Kaizen: avancer pas
pas, une procdure la fois. Il faut
donner aux premires procdures
le temps de la gestation au cabinet.
Elles doivent tre, comme expliqu
prcdemment, simples, avoir du sens
et recueillir ladhsion de chacun.
Si vous deviez conclure
par une ide forte
Cela va surprendre: soyez peu ambi-
tieux au dbut, limitez-vous la mise
en place dune seule procdure pour
un sujet source de fort stress. tra-
vers son exprimentation, vous allez
porter un nouveau regard plus serein
et performant sur votre exercice.
Alors vous pourrez envisager, une
culture procdurale qui prendra
place jour aprs jour grce au retour
non punitif des erreurs de chacun.
Ces retours de chacun doivent tre
encourags et remercis pour quun
changement des mentalits se fasse.
Pour en savoir plus
consultez le site nostressair.fr

23
 LE STRESS Anticiper et Grer

5
La bonne attitude
Jean-Gabriel Charrier
Consultant en scurit arienne Le stress est souvent uniquement reli
Ancien pilote inspecteur la Direction Gnrale
de lAviation Civile
des facteurs externes indpendants de loprateur:
une chirurgie risque dtre difficile, un patient
est agressif et tente dimposer son point
de vue, il y a trois urgences dans la journe
dj bien remplie, etc. Mais cest oublier
que pour un mme environnement, lattitude
du praticien va influencer sa perception
puis sa rponse aux situations inhabituelles
potentiellement stressantes. Il existe en ralit
une relation trs troite entre lattitude dun
individu et sa performance dans laccomplissement
de ses tches. Lattitude va en effet conditionner
les comportements, en incluant la manire
de prendre des dcisions puis dagir. La pression
temporelle peut, par exemple, amener dcider
24

Dans une activit professionnelle qui comporte
des risques, pour soi ou pour les autres,
il est possible de classer les diffrentes attitudes
suivant quatre profils professionnels, en allant
des plus risqus aux plus srs.
Profil 1 - Peu mieux faire!
Pour ce premier profil, le comportement nest souvent
que peu compatible avec une bonne gestion des risques.
Il existe six attitudes qui prdominent et qui amnent
prendre des dcisions inappropries, voire dangereuses.
Ces attitudes ont t retrouves comme tant lorigine
de beaucoup daccidents en aronautique. Elles sap-
pliquent galement toute autre activit humaine. En
mdecine et en dentisterie, elles peuvent tre lorigine
de beaucoup de stress pour le praticien et/ou son quipe.
Il est possible de les analyser au travers dune situation
banale: vous vous apprtez prendre votre voiture pour
vous rendre un colloque sur la gestion du stress une
centaine de kilomtres de votre domicile, quand, en
coutant les informations, vous apprenez que les routes
sont verglaces dans toute la rgion.
trs rapidement, et ce de faon plus
ou moins consciente: On a pris du retard,
pas le temps de consulter son dossier,
a devrait aller. Lattitude, qui influence
la capacit faire face efficacement
des situations gnratrices de stress, rsulte
en grande partie de la propre personnalit
de loprateur, elle-mme forge par le parcours
personnel. Elle peut varier en intensit
et en fonction des circonstances du moment.
Elle possde galement une composante
affective. Et finalement, pour une mme
situation, des attitudes diffrentes peuvent
entraner des consquences ngatives
ou positives: Tant pis si on prend un peu
de retard, mais je vais vrifier son dossier.
Chapitre 5
Si vous tes dans la catgorie macho. Vos col-
laborateurs, que vous deviez rcuprer, vous appellent
pour vous dire quil serait plus prudent dannuler le
voyage. Face aux autres, vous nallez quand mme pas
vous dgonfler: Pas de problmes, ne vous inqui-
tez pas, je sais conduire sur des routes glissantes.
Les machos veulent montrer leur supriorit, quitte
prendre des risques pour impressionner les autres. Sil
sagit dun schma plutt masculin, les femmes peuvent
aussi y tre exposes. Dans cet exemple, ce comporte-
ment va induire du stress, peut-tre pour le conducteur,
mais certainement pour les passagers. Les machos ont
tendance assumer leurs dcisions et refuser toute
remise en question. Cest lattitude ngative qui dpasse
largement les autres.
Si vous vous rsignez facilement. Et zut! Cest
toujours moi que ces choses-l arrivent. Je sens que la
journe commence mal. La personne rsigne ne se
sent pas capable dvaluer les situations quelle est ame-
ne rencontrer. Elle a tendance attribuer ses rus-
sites la chance, et ses checs la malchance. Elle laisse
les autres agir et prendre des dcisions sa place, pour
le meilleur et pour le pire. Ce type de personne accepte
parfois des demandes peu raisonnables, juste pour tre
agrable et ne pas avoir affronter la contradiction.
Tu crois vraiment quon peut prendre la route? Si tu
le dis on y va. Il est facile de faire le parallle avec
les cliniciens qui peuvent se laisser guider par les dsirs
des patients au dtriment de la scurit la plus l-
mentaire. Cette attitude est rapidement gnratrice de
stress. Le praticien subit les dcisions des autres et peut
ne pas sentir la hauteur pour finalement faire face.
Si vous dtestez lautorit. Du verglas? Restez
chez vous si vous le pouvez? Non mais je fais ce que je
veux. Ce nest pas bison givr qui va me dire ce que jai
faire. Les personnes anti-autorit estiment que les lois,
les rgles, les procdures, ici un simple conseil, ne sont
pas utiles ou pas faites pour elles. Elles pensent que per-
sonne na leur dicter leur conduite. Une tude ralise
auprs de 240 chirurgiens orthopdiques a montr que
presque 30% dentre eux avaient une attitude potentiel-
lement dangereuse pour leur patient. En sengouffrant
25
 LE STRESS Anticiper et Grer
tte baisse dans des situations risques, lanti-autoritaire
peut galement se retrouver face des situations inextri-
cables, quil ou elle mettra, bien entendu, sur le compte
des autres.
Si vous tes un anxieux. Et zut, je le savais. Hier
soir dj je sentais bien que la mto serait pourrie ce
matin. Si je prends la nationale, ce sera galre. Par lauto-
route, cest pareil, il suffit dun seul camion en travers
pour tout bloquer. Lanxit, qui peut tre une repr- marques, susceptibles de gnrer des comportements
sentation dun stress chronique, diminue les capacits de
raisonnement avec une tendance ne voir que les aspects
ngatifs dune situation. Il existe toutefois un ct positif
chez ces personnes qui prennent un peu plus de prcau-
tions que les autres!
Si vous tes un impulsif. Oh, un camion de
sablage au bout de la rue. Pressons-nous, on va se
coller derrire, il nous emmnera bien vers la natio-
nale qui doit tre utilisable. La personne impulsive
ressent le besoin de tout faire vite et tout de suite.
Elle ne pense qu ce quelle va faire immdiatement
et fait tout de suite la premire chose qui lui vient
lesprit. Les actions ne sont pas le rsultat dune ana-
lyse comparative de solutions diffrentes avec pour
chacune la connaissance de la balance avantage/risque.
Lanticipation ntant pas le point fort de ces personnes.
Il est ais de comprendre que le manque danticipation
va amener devoir affronter des situations non pr-
vues, sans aucune prparation et sans plan B au cas o.
Les situations stressantes ne sont pas loin. Et non, le
camion de sablage nallait pas vers la nationale !
Si vous avez un peu trop confiance en vous. En
effet, il y a du verglas. Je vais rouler doucement et tout
se passera bien. Une personne qui possde une grande
confiance en soi pense tre capable de faire face de
multiples situations quitte sous-estimer inconsciem-
ment certains risques et/ou surestimer ses capacits.
Le stress peut tre compris comme tant une alarme
dclenche par le cerveau lorsque celui-ci met des
rserves sur le bon droulement des choses dans un
futur plus ou moins proche. Or, une confiance en soi
trop importante peut attnuer ou inhiber cette alarme.
26
Je ne sais pas quand et comment se produira leprochain acci-
dent, mais je peux vous prdire quiet pourquoi.
Cest ce quaffirme Tony Kern, unancien pilote de lUS Air
Force spcialiste des Facteurs Humains.
Profil 2 - Il faut un dbut tout
Comme il a t mentionn plus avant, les traits de per-
sonnalit se traduisent par des attitudes plus ou moins
risque. Beaucoup ne se reconnaissent pas dans les
profils aussi tranchs que ceux dcrits dans le profil 1.
Cependant, il peut arriver chacun de vouloir impres-
sionner en tutoyant certaines limites. Parfois, on peut
prendre des dcisions, peu rflchies, juste pour arriver
plus rapidement ses fins. Beaucoup dvnements ind-
sirables ont pour origine une attitude inapproprie. Le
plus souvent, la personne en cause peut identifier par
elle-mme pourquoi les choses ont mal tourn. Ce nest
que rtrospectivement que lon se dira: Et si javais
Je naurai pas d
Dans le profil 2, la plupart du temps la personne adopte
la bonne attitude, tout en en ayant toutefois conscience
et en acceptant que sa propre matrise des risques nest
pas toujours parfaite. Cest le cas typique du dbutant
tout juste sorti de lcole avec son diplme frachement
acquis. Cest un comportement partag par le plus grand
nombre qui peut tre rsum de faon fataliste par: on
ny peut rien, nul nest parfait, lerreur est humaine.
Profil 3 - Vous matrisez
votre affaire
Aprs les comportements la limite pathologique des
personnes prsentant le profil 1 et ceux du profil 2 que
lon peut qualifier de Monsieur Tout le Monde, il existe
un niveau supplmentaire de prise de conscience des
risques. Il se construit grce lexprience acquise en
gnral sur une quinzaine dannes. ce stade, la ma-
trise professionnelle na plus rien voir avec celle des
dbuts. Lexprience, souvent faite au dtriment des
checs, permet de se mfier de soi-mme. Les personnes
ayant un profil de type 3 utilisent souvent des connais-
sances particulires qui relvent des Facteurs Humains.
Elles prennent peu peu conscience de linfluence de la
fatigue ou du stress sur les performances professionnelles,
et elles dveloppent des comportements spcifiques per-
mettant de matriser ces menaces. Cette attitude qui
consiste analyser sa propre pratique pour samliorer est

frquente dans le milieu aronautique qui traque depuis
des dcennies tout ce qui peut affecter la performance
de ses pilotes. Ces derniers sont forms dans loptique de
rduire les erreurs et leurs consquences. On apprend
aux pilotes tre attentifs aux menaces qui peuvent tre
lorigine derreurs et ventuellement de complications.
La base de cette approche est daccepter que les erreurs
font partie de la pratique, quelle soit aronautique ou
mdicale. Une fois lorigine de lerreur identifie, la
bonne pratique impose de dvelopper des barrires de
protections qui peuvent tre comportementales ou tech-
niques. Lexprience montre quune fois ces connais-
sances acquises, certains pilotes peuvent diviser par deux
leurs erreurs de jugement. Quelle que soit la qualit de
la formation ou la sensibilisation dans tous ces domaines
qui touchent la performance, le catalyseur reste latti-
tude. Et ceux qui lisent cet article ne sont probablement
pas ceux qui en auraient le plus besoin!
Profil 4 - V ous faites partie
des meilleurs
Lorsque lon commence son activit professionnelle,
on a gnralement peu conscience des enjeux de scu-
rit et de limpact que peuvent avoir des comportements
inappropris sur les performances. Le stress nest quun
ressenti dsagrable que lon cherche fuir autant que
faire se peut. Toute lactivit professionnelle se fonde sur
des connaissances et des protocoles. Cest une approche
essentiellement technique. Par la suite, au contact des
pairs, et en prenant conscience des erreurs que lon peut
commettre et parfois rpter, on accepte peu peu la
ncessit dadopter une attitude plus rigoureuse. Le
niveau dexigence vis--vis de soi-mme devient plus
lev. Faire partie des meilleurs revient identifier et
travailler les points forts qui permettent de progresser
un peu plus tous les jours. Ce peut tre la motivation ou
lengagement et la capacit remettre en cause ses acquis
et certitudes. Dans la plupart des mtiers confronts
des situations complexes, comme les pilotes et les mde-
cins, le niveau dexpert ne peut satteindre quen
rflchissant ses pratiques tous les jours et ce pendant
environ une quinzaine dannes. Celui qui se contente de
rester en mode routine ne peut pas entrer dans le cercle
des meilleurs. Le risque est mme de vgter au niveau 2.
Les experts se reconnaissent sur les critres suivants:
- ils lvent les doutes chaque fois que cela possible;
- ils cherchent anticiper tout ce qui peut ltre, notam-
ment en se posant rgulirement la question: Et si;
Chapitre 5
- ils sont trs motivs par leur mtier et donc curieux de
tout ce qui sy rattache;
- ils connaissent bien leurs limites.
Cela semble simpliste, mais ce qui distingue les meilleurs
en termes de scurit et de bonnes pratiques est leur
capacit mettre en uvre ces pratiques plus souvent
que les autres. On comprend aisment que cette manire
dagir, cette attitude, permet de rduire au maximum les
inconnues donc le stress.
Finalement, avec ces routes glissantes, jai bien fait de
partir hier soir. No stress!
Que nous soyons mdecins ou pilotes,
la fatigue, le stress et de nombreux autres
facteurs peuvent tre lorigine dun vnement
indsirable. Cette prise de conscience est
primordiale. Nous sommes vulnrables. Lerreur
fait partie du quotidien, les pilotes en commettent
en moyenne trois par vol. Cest pourquoi
la manire dagir des pilotes ou des mdecins
nest pas ou ne devrait pas tre celle de Monsieur
Tout le Monde. Elle sappuie sur des connaissances
qui apprennent se mfier de soi-mme. Le but
est de transformer cette manire dagir en savoir
agir. Plus les individus sont expriments, plus
ils deviennent prudents, vigilants, rigoureux,
parce quils peroivent de mieux en mieux
limportance de lattitude. Cest en recherchant
pour chacune de ces attitudes leurs cts
positifs humilit, pugnacit, respect des rgles,
calme et conscient de ses limites que lon peut
dfinir les qualits recherches chez
les professionnels, quils soient pilotes ou membres
de professions mdicales. Mais attention, mme
les meilleurs peuvent rgresser, ponctuellement
ou plus durablement. Maintenir un haut niveau
de professionnalisme est un dfi quotidien.
Pour en savoir plus
Hunter DR. Measurement of hazardous attitudes among pilots. The
International Journal of Aviation Psychology 2005; 15 (1): 23-43.
Stokes A, Kite K. Flight stress: Stress, fatigue and performance
in aviation. Ashgate 1994. 411 p.
Stranks J. Human factors and behavioral safety. Butterwoth-
Heineman. 2007. 483 p. Health and Safety Management.
Dreyfus SE, Dreyfus. HL A five stage model of the mental activi-
ties involved in directed skill acquisition. University of California
Berkeley. Consultable sur Internet.
27
 LE STRESS Anticiper et Grer

6
Check-list de scurit
en chirurgie orale
et maxillo-faciale ambulatoire
Dr Christian Schmitt Pr Friedrich W. Neukam
Service de chirurgie orale Chef du service de chirurgie orale
et maxillo-faciale et maxillo-faciale
Universit dErlangen-Nuremberg, Universit dErlangen-Nuremberg,
Erlangen, Allemagne Erlangen, Allemagne

La prvention des complications mdicales
susceptibles de mettre en jeu la vie
des patients la suite derreurs mdicales
est dintrt gnral. Il est essentiel pour tous
les praticiens du service de sant
et des disciplines mdicales de se familiariser,
dans leur exercice quotidien, avec le contexte
gnral de la sant des patients de faon
diminuer le taux de complications
provoques par lintervention humaine.
L
a scurit des patients subissant un traitement
chirurgical est dintrt gnral. Les erreurs
humaines peuvent en principe tre lorigine
de complications locales mineures ou majeures gn-
rales pouvant aller jusqu provoquer le dcs du patient.
Cela a dj conduit lOrganisation Mondiale de la Sant
(OMS) proposer des check-list chirurgicales de faon
diminuer les complications et amliorer la scurit du
patient [1, 2]. Leur utilisation amliore manifestement
le partage des informations mdicales concernant le pa-
tient entre les membres de lquipe soignante et diminue

28
 Chapitre 6

Une nouvelle proposition

Cet article offre une autre proposition pour la concep-
de manire consquente le nombre des dcs et des com- tion, le contexte et la structure dune check-list adapte
plications postopratoires [1, 2]. la chirurgie ambulatoire buccale, maxillo-faciale et
Une politique de la sant du patient est apparue dans implantaire base sur celle propose par lOMS. Elle
de nombreuses disciplines [3-5]. Cest particulirement est galement utilise au sein du service ambulatoire du
le cas des disciplines mdicales comme lanesthsiolo- Dpartement de chirurgie buccale et maxillo-faciale de
gie et la chirurgie (interventions ralises en gnral lUniversit de Erlangen-Nuremberg. Le but de ce pro-
sous anesthsie gnrale) [6, 7]. Cependant, de petites jet est de proposer un dispositif facile utiliser qui ne
interventions comme les traitements dentaires peuvent requiert que peu de temps et fournit une systmatisa-
tre concernes par des erreurs humaines et conduire tion ordonne, logique, augmentant le niveau de scu-
des dommages. Lors de soins dentaires courants, les rit dans le cadre des chirurgies buccale, maxillo-faciale
rsultats concernant lincidence des complications en et implantaire. Un intrt particulier est port au suivi
pratique quotidienne comme des rap- des instructions pr- et postopratoires
ports sur lapplication des mesures de du traitement chirurgical en raison de
scurit est rare et lamlioration de la Une check-list doit tre son importance pour le traitement des
sant du patient est un concept relative- un instrument de travail patients ambulatoires.
ment nouveau avec un manque vident facile utiliser qui ne Le document est divis en deux parties
de preuves [8]. La dentisterie moderne rclame pas de temps (voir figure page suivante). La premire
est devenue trs sophistique, ce qui supplmentaire pour doit tre complte avant le dbut de la
augmente les risques pour le patient, et lquipe chirurgicale. chirurgie et la seconde doit tre vri-
sa scurit peut tre considre comme fie aprs le traitement, mais avant le
une discipline relativement nouvelle dpart du patient. Ces deux parties sont
[8, 9]. Bien que les risques de blessure iatrogniques divises en deux sections: lune pour lassistante/infir-
existent en dentisterie, les mesures de sauvegarde en mire et lautre pour le chirurgien-dentiste/chirurgien.
pratique quotidienne ne sont pas si frquentes. Une Chacune doit tre vise par la personne responsable
revue de la littrature concernant les incidents sur des avant la suite du traitement scuris. La partie suivante
patients en dentisterie rvle que les complications dans de la vrification nest entame quaprs signature de la
ce domaine sont trs peu nombreuses [9]. Cela peut tre partie prcdente. Le protocole peut tre interrompu
d un recueil insuffisant de donnes tout comme au tout moment si lun des lments de la check-list nest
refus des praticiens de communiquer ces incidents de pas vrifi. La chirurgie ne doit pas tre commence tant
peur de perdre des patients et des revenus. Parmi tous que les deux sections de la premire partie ne sont pas
les incidents connus, les blessures (10%), les urgences remplies, vrifies et termines. Le chirurgien doit tre
mdicales (6%), les inhalations/ingestions (4%), les sr que le patient a bien compris ce qui va tre ralis,
effets indsirables (4%) et les erreurs de sites dextrac- pour quelles raisons et quelles sont les complications
tion (2%) sont les complications essentielles [9]. Il est possibles. De plus, le chirurgien doit percevoir la nature
intressant de noter que la plupart de ces complications et limportance de lintervention et doit tre capable de
sont dues des erreurs humaines (36%) et quune part grer les complications possibles. Il sagit du dernier
importante des blessures iatrogniques nintervient pas moment o il pourra demander de laide et annuler le
pendant les traitements mais lors des contrles pr- traitement sil se rvle incertain, vitant une situation
et postopratoires [9]. Il est temps, par consquent, que dans laquelle il serait poursuivi.
les professionnels dentaires se familiarisent avec ltat de La chirurgie dbute immdiatement aprs que le prati-
sant gnral du patient et quune politique de scurit de cien a nonc haute voix, devant le patient et lassistante,
celui-ci soit tablie en pratique quotidienne. En chirur- le type dintervention devant tre ralise, quel niveau
gie buccale, il existe dj une check-list. Les auteurs en et sur quelles dents. Ceci est appliqu comme un disposi-
concluent que cest un dispositif clairement positif pour tif de scurit supplmentaire que le chirurgien-dentiste
lquipe dentaire, et concourant lamlioration de la va raliser prcisment. Lassistante dentaire sait quand
sant du patient [10]. interrompre la chirurgie si une erreur est commise.

29
 LE STRESS Anticiper et Grer

CHECK-LIST pour traitements ambulatoires de chirurgie buccale et maxillo-faciale. Elle consiste en deux parties :
pr et postopratoires. Chacune est divise en deux sections: lune pour lassistante dentaire/infirmire et lautre
pour le chirurgien-dentiste/chirurgien. Le traitement et le processus de contrle de scurit sont poursuivis aprs
la signature par la personne responsable.

Phase propratoire Fin de traitement

Phase postopratoire
Enregistrement (avant anesthsie (avant le dpart
(aprs le traitement)
locale) du patient)
Assistante dentaire/ Chirurgien-dentiste / Chirurgien-dentiste / Assistante dentaire/
infirmire: Chirurgien Chirurgien infirmire

Identification du patient Identification du patient Conseils aprs Identification du patient

Anamnse actualise Anormalits chirurgie Rendez-vous de suivi
Consentement pour dans lanamnse Bilan radiographique donn
la chirurgie Consentement pour de contrle post- Compresses
la chirurgie chirurgical de refroidissement
Bilan radiographique
propratoire Contrle du bilan Analgsiques prescrits fournies
Prise dantibiotiques radiographique pr- Compte rendu Si possible compte
chirurgical / mesur chirurgical sign rendu de biopsie
Si possible un bilan
sanguin Prise dantibiotiques Documentation Contre rendu opratoire
Si possible un bilan complte imprim remis
Matriel / implants
disponibles sanguin Prvision du suivi Si possible prothse
Informations Si possible apprciation intrimaire remise
Mesures dhygine
spcifiques requises supplmentaires de la dure
ventuelles de la cicatrisation
quipement /
au chirurgien Si possible dtail
instrumentation
chirurgicale contrle Type et importance des prescriptions
et prte tre utilise de lintervention
chirurgicale
quipement spcial /
instrumentation
chirurgicale requise

Date / Signature Date / Signature Date / Signature Date / Signature

Aprs lintervention, la seconde partie de la check-list
contient les mesures et conseils donns au patient avant
de quitter le service. Cette partie est galement divise
en deux sections: la premire complter par le chirur-
gien-dentiste/chirurgien et la seconde par lassistante
dentaire/infirmire avant que le patient ne quitte la salle
de soins. La chek-list complte est incluse dans la fiche
clinique du patient pour pouvoir tre consulte ultrieu-
rement et servir de rfrence les suites dcoulant du trai-
tement chirurgical.
Retour dexprience
La check-list a t conue dans le service ambulatoire
du dpartement de chirurgie orale et maxillo-faciale en
fvrier2014. Tous les collaborateurs de ce dpartement
ont t informs lors dune runion prcdant lactuali-
sation sur les principes de base de la scurit chirurgi-
cale avant et aprs lintervention. Les responsabilits de
chaque tape pr- et post-chirurgicale ont t prcises
ainsi que la progression du protocole, lequel dpend de
la ralisation complte de la section prcdente (vrifie
aprs signature).
partir de ce moment, tous les traitements chirurgi-
caux ont t raliss en utilisant la check-list. Depuis le
dbut, celle-ci a t reconnue comme un dispositif posi-
tif qui amliore le professionnalisme de toute lquipe
et optimise lorganisation des mesures pr- et post-
chirurgicales.

30

Cest un gain automatique de scurit pour
le patient grce la prise en compte de quelques
facteurs pertinents:
1. La confirmation du consentement
du patient pour subir la chirurgie et le contrle
supplmentaire de lanamnse.
2. Les informations concernant le patient
et les tapes du plan de traitement.
3. Laffectation des tches aux membres
de lquipe.
4. Le chirurgien doit percevoir le type
et lampleur de lintervention chirurgicale.
5. La prparation et la vrification du matriel
chirurgical et des implants ncessaires avant
la chirurgie.
Trs important, le seul fait que le matriel
et les implants aient t vrifis compltement
avant lintervention conduit une diminution
frquente de la demande dun autre instrument
pendant lintervention.
La mise en uvre de cette check-list diminue automa-
tiquement le stress des membres de lquipe et latmos-
phre est plus calme et dtendue en salle dopration. Le
fait que le praticien qui ralisera lintervention lait rp-
te (avec lassistante et le patient) est gnralement peru
de manire positive. Le confort des patients saccrot, ils
sont plus dtendus, et les ventuelles erreurs commises
par lquipe peuvent tre vites. Le fait que le contrle
postopratoire soit ralis directement aprs le traite-
ment, quand le patient est encore prsent, garantit quil
quitte le service dans de bonnes conditions cliniques
aprs avoir reu des conseils postopratoires, quil a bien
compris ce quil faudra faire en cas de complications et
quand et comment le suivi postopratoire intervient.
Lassistante confirme ltiquetage correct des biopsies
aprs lintervention (si cest possible), ce qui vite toute
erreur. En vrifiant que la documentation est complte,
le chirurgien est automatiquement assur que tous les
vnements (erreurs, complications, implants et mat-
riaux utiliss) ainsi que le protocole thrapeutique ont
t documents. En termes de coopration interdisci-
plinaire avec dautres spcialits, les informations sont
consignes dans une lettre donne au patient ou poste
directement aprs la chirurgie. Le fait que la check-list
Chapitre 6
soit incluse dans la fiche clinique du patient peut tre
intressant si des questions concernant la chirurgie se
posent dans la suite du traitement.
Conclusion
Les auteurs concluent que la check-list mise en uvre
conduit une meilleure prise en charge du patient avec
des mcanismes simples. Jusqu prsent, il est diffi-
cile de savoir si dautres facteurs pertinents de scurit,
comme le professionnalisme de lquipe et la communi-
cation interprofessionnelle, peuvent tre amliors par
cette mesure. Il faudrait rechercher si la mise en uvre
dune telle check-list conduit moins dinconvnients et
checs du traitement. Une rvision et ladaptation de la
check-list sont ncessaires pour sassurer quelle satisfait
les demandes courantes. Lobjectif serait dtablir une
politique mdicale permettant aux utilisateurs davoir un
retour dinformations sur la valeur des mesures spci-
fiques par limplication dautres mcanismes de contrle.
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10. Perea-Perez B et al. Proposal for a surgical checklist for ambu-
latory oral surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40 (9): 949-
954.
31
 LE STRESS Anticiper et Grer
7
Lanticipation
Exemple du pilotage
dun racteur nuclaire
Philippe Pons
Groupe EDF - CNPE de Cruas-Meysse
Chef dExploitation sur 2 des 4 racteurs du CNPE
Il est difficile dimaginer que les quipes
en charge du pilotage dun racteur nuclaire
soient stresses. Pourtant, lorsque lon voit
des images daccidents nuclaires, on se rend
bien compte que ces personnes doivent tre
prpares et prtes travailler dans toutes
les conditions et affronter toutes
les situations.
32
La premire fois
Imaginez: vous venez de fter vos dix-huit ans et venez
dobtenir votre permis de conduire. Cest le grand jour,
vous allez vous lancer au volant de votre voiture pour
avaler lasphalte. Cest la premire fois que vous allez
prendre le volant seul. Vous avez rpt ce geste avec
le moniteur de lauto-cole, mais l, ce nest pas pareil,
vous tes seul Ds le dmarrage de la voiture, le stress
monte. Il ne faut pas caler, ne pas heurter le poteau en
sortant de la maison
Depuis, vous rptez ce geste quotidiennement et vous
avez oubli ce premier moment. Vous tes guid par
des automatismes et gardez votre attention pour les l-
ments nouveaux qui pourraient survenir. La conduite du
vhicule nest plus source de stress pour vous.
Le pilotage dune centrale nuclaire requiert un peu le
mme principe. Il est important que les acteurs puissent
le grer en toute srnit sans ajouter du stress si une
anomalie venait se produire. Pour cela, lidentique
de la voiture, il faut sentraner grer les situations et
pratiquer.

Dans la conduite dun racteur, comme dans la conduite automobile,
ilfaut sentraner grer les situations et pratiquer.
Pour sentraner il est important de cibler les situations
susceptibles de survenir. Pour cela, tout le parc nuclaire
du Groupe EDF a mis en place un systme de collecte des
situations rencontres (appel REX pour Retour dEX-
prience) sur chaque racteur (aussi appel tranche) consolider les fondamentaux, notamment la mthode
tout au long de son exploitation. titre dinformation,
cinquante-huit racteurs sont aujourdhui en exploita-
tion. Ainsi, chaque anne, lexprience saccrot de cin-
quante-huit annes racteurs supplmentaires. Ce
chiffre est multiplier par le nombre dannes dexploi-
tation de chaque tranche, sachant que nombre dentre
elles ont atteint les trente ans de fonctionnement. cela
sajoutent les partenariats conclus avec les autres exploi-
tants travers le monde afin danalyser les situations des
autres exploitants mondiaux. Le REX des exploitants
ayant choisi des technologies de racteur diffrentes
reste intressant, car lhomme reste toujours le point
commun
Plusieurs types dactions sont associs aux situations col-
lectes:
- des modifications de linstallation;
- des corrections, voire une refonte des consignes de
pilotage;
- ladaptation de la stratgie de pilotage par les hommes.
Cest en ce sens que le mauvais stress peut amener
diminuer la performance des individus. Pour sen pr-
munir et mme optimiser le fonctionnement de lindi-
vidu seul et au sein de lquipe de pilotage, on lentrane,
ainsi que lquipe.
Un simulateur, reproduction lidentique dune salle de
commande de racteur nuclaire, a ainsi t install sur
chaque site nuclaire. Les quipes de conduite viennent
sy entraner entre oprateurs ou en quipe constitue
(chef dexploitation, chef dexploitation dlgu et op-
rateurs) afin dapprendre grer les situations, mais
surtout identifier les points forts et les points faibles
travailler individuellement et collectivement.
Sur ce simulateur, les instructeurs programment des
anomalies pour analyser la raction de lquipe. Les ano-
malies initiales sont souvent des situations rencontres
ou probables et, au fur et mesure du scnario, les situa-
tions sont aggraves en fonction des actions de lquipe
de conduite. Cela permet de mettre lquipe en situation.
Chapitre 7
On parle souvent deffet simu, car ce nest pas comme
dans la vraie vie. Pourtant, chaque acteur se prend
facilement au jeu. Plusieurs cas de figure sont tests:
- des situations peu compliques pour que lquipe puisse
ERP (tude et Rsolution de Problme);
- des situations plus compliques, mme improbables,
pour dterminer quel moment lquipe commence
prouver des difficults. Cela nest pas fait dans lobjec-
tif de stresser les personnes, mais plus pour identifier
les forces et faiblesses de lquipe. Lorsque le seuil est
atteint, il faut se connatre pour lnoncer afin que des
parades soient mises en uvre.
LA MTHODE ERP
La mthode tude et Rsolution de Problme
nest pas la solution tous les problmes,
mais une mthode appliquer tousles problmes.
Ses diffrentes phases consistent stabiliser
la tranche pour stopper la dynamique de drive.
Pour cela, la puissance lectrique fournie au rseau
est limite et une rgulation manuelle est reprise
pour saffranchir dune drive de la rgulation.
Ds que la dynamique nest plus prsente,
cela permet davoir du temps pour rflchir.
Cest un peu comme le temps mort au basket
qui permet aux entraneurs de suspendre le jeu
dans les moments difficiles pour reconcentrer
les joueurs et dfinir une stratgie claire et partage.
Le temps ntant plus un problme, il suffit
dobserver fidlement et efficacement les paramtres
qui ont volu et den trouver le point commun.
Dans cette tape, lanalyse de lhomme est primordiale,
car il ne faut pas confondre leffet initial, la cause
et les effets induits. Cette analyse est mene
par loprateur qui a en charge la partie
de linstallation concerne. Ds que son analyse
est faite, il la partage avec les autres membres
de lquipe.
33
 LE STRESS Anticiper et Grer

Leffet tunnel
En phase dapprentissage, lapprenti a tendance prendre
pour argent comptant les propos du professeur. Ce dernier
connat dj les techniques, la discipline, et a de lexprience.
Pour autant, un il neuf est toujours intressant pour noter
le dtail sur lequel tout le monde passe. On en prend
conscience avec les enfants et leur sempiternelle question:
Et pourquoi?. Les choses que nous considrons comme
acquises, videntes, ne le sont pas pour quelquun qui na pas
notre vcu. Parfois, rpondre la question pourquoi?
conduit se reposer des questions fondamentales dont on a
oubli la justification et dtecter le dtail important.
Dans le mme esprit, lorsque le chef dexploitation dlgu

et le chef dexploitation arrivent en salle de commande pour
analyser un problme, ils ralisent toujours leur analyse
indpendamment des oprateurs; seul le recueil des faits
est partag. Si tous rflchissent ensemble au problme, la
conclusion sera commune. En revanche, si chacun se forge un
avis, la mise en commun des analyses peut mettre en exergue
des conclusions diffrentes et r-interroger
les acteurs. En temps rel, le chef dexploi-
tation est le garant de la sret pour deux Dans un
racteurs nuclaires. Son avis peut tre pris collectif, celui
comme la vrit et, dans le cas o il se dont la parole
trompe dans son analyse, il peut entraner a le plus
tout le monde. Il faut toujours conserver ce
de poids doit
risque lesprit et laisser dabord parler les
autres avant de donner son point de vue. sexprimer
En rsum, dans un collectif, plus la parole aprs les autres
peut avoir de poids, plus tard il faut parler.
Pour tre vraiment objectif, il faut aussi viter danalyser
avec les autres acteurs. Chacun doit se forger son opinion.
Physiquement, cela se traduit souvent par de petits ples de
rflexion qui ne se runissent que pour partager soit un nou-
veau fait intgrer la rflexion, soit les conclusions.
Le dcideur
Ce partage fait, il ne faut pas avoir de doute sur le dci-
deur. Il doit toujours tre clairement identifi et unique. Un
contre-pouvoir peut tre en place pour alerter le niveau
hirarchique suprieur en cas de dsaccord. Cest le cas
entre le chef dexploitation et lingnieur sret. Au niveau
suprieur, le schma est le mme entre le directeur dun
Centre Nuclaire de Production dlectricit et le chef de
mission sret, voire encore entre le directeur de la Division
Production Nuclaire (qui inclut tous les Centres Nuclaires
de Production dlectricit) et le directeur de lInspection
nuclaire.
L. Labeyrie
Conclusion
Ces entranements permettent de travailler cer-
taines situations, mais il est impossible de sen-
traner toutes les situations et leurs variantes.
En revanche, toutes ont pour point commun la
mthode de rsolution de problme (ERP), iden-
tique pour toute situation anormale et systma-
tiquement mise en uvre. Ces entranements
permettent de dvelopper la mise en pratique de
ces outils pour aboutir des actions adaptes
toutes les situations. Cette mthodologie com-
mune permet davoir un repre pour dstresser
individuellement, mais aussi collectivement.
Les analyses sont construites plusieurs avant
dtre partages. Plusieurs cerveaux, avec des sen-
sibilits diffrentes et des implications diffrentes
dans le geste technique, permettent de multiplier
les points de vue et donc davoir un diagnostic plus
fidle de la situation vcue. Cela permet dviter
leffet tunnel. Lanalyse qui en dcoule est donc
meilleure.
La dcision finale, quant elle, est prise par le dci-
deur adapt lenjeu de la situation. Ce processus
de dcision ne laisse aucun doute sur la personne
qui revient la dcision finale. Il est rassurant de
savoir que les rles sont clairement dfinis.

34
Chapitre 7

35
 LE STRESS Anticiper et Grer
8
La formation par simulation
pour faire face au stress
Dr Morgan Jaffrelot
Mdecin urgentiste
Charg des programmes de simulation
au Collge des Hautes tudes
en Mdecine (CHEM), Brest
36
Les activits de simulation dans le domaine
des sciences de la sant sont actuellement
en plein essor, et reconnues par la Haute
Autorit de Sant (HAS) comme une mthode
de dveloppement professionnel continu
part entire. Pourtant, au mme titre
que tous les outils au service de lenseignement
et de lapprentissage, la mise en uvre
de ces activits ne peut tre indpendante
dobjectifs lis au dveloppement de comptences
professionnelles. La question se pose de fait
sur les comptences dvelopper
pour faire face au stress dans les situations
professionnelles vises.

Les comptences motionnelles sont trs souvent oublies dans les cursus
de formation des professionnels de sant dans le monde francophone.
Que faut-il enseigner sur le stress?
Le stress, dfini dans les articles pr-
cdents, peut tre abord sous langle
des comptences dites motion-
nelles. En effet, si le stress est un
mcanisme de rponse, il peut pro-
voquer diffrentes motions dont
lanxit, la peur, la colre Ces
comptences motionnelles sont mal-
heureusement trs souvent oublies
dans les cursus de formation des pro-
fessionnels de sant dans le monde
francophone. Pourtant, elles sont
mobilises quotidiennement lorsquil
sagit de rsoudre un problme de
sant, en particulier en situation
inhabituelle ou dincertitude.
En contexte, les motions sont des
ressources qui permettent, selon les
situations, de sajuster (niveau indivi-
duel), doptimiser la communication
(niveau interpersonnel) et de facili-
ter la coordination sociale (niveau
groupal). Les individus diffrent
dans la manire dont ils identifient,
comprennent, expriment, rgulent
et utilisent leurs motions et celles
dautrui. Pour chacune de ces comp-
tences, il faut alors identifier sil sagit
de ses propres motions ou de celles
de personnes qui nous entourent.
En situation de stress, les motions
influencent la dcision et par cons-
quent la nature mme des actions qui
en dcoulent. Il est donc important
que, dune part les professionnels
reconnaissent et rgulent les mo-
tions, en particulier en situation
inattendue, et, dautre part, quils
acquirent des automatismes afin
de diminuer la charge de travail de
rflexion (charge de travail cogni-
tif). En situation de stress, ces
automatismes permettront de mettre
en place immdiatement certaines
act ions, en librant la mmoire
immdiate pour laborer de nou-
velles stratgies.
Pourquoi mettre en place
des enseignements par simulation,
cibls sur le stress?
La simulation est une activit den-
seignement qui permet aux appre-
nants de mettre en uvre des actions
dans un environnement reconstruit.
Les actions ralises peuvent tre de
lordre dhabilets techniques, telles
que la rptition de gestes, ou en lien
avec la rsolution de problmes.
Lorsquil sagit dun premier appren-
tissage, lexposition une situation
permet dacqurir des automatismes
avant dtre confront la premire
fois avec un patient. La dimension
thique est alors au premier plan.
Un autre avantage des activits de
simulation est la possibilit de sexposer
des vnements rares et/ou critiques.
Enfin, une dernire dimension fait
directement rfrence aux concep-
tions modernes de la pdagogie,
promouvant la construction des
apprentissages partir des connais-
sances antrieures et de lanalyse de
lexprience. En effet, la simulation
Chapitre 8
permet aux participants dagir. Mais
laction nest pas automatiquement
formatrice, lanalyse et la rtroac-
tion par un enseignant ou des pairs
sont ncessaires pour identifier les
lments qui ont dtermin laction.
Cette phase danalyse et de rtroac-
tion tient place lors du dbriefing, qui
succde la mise en situation.
Au mme titre que des comp-
tences lies la rsolution de pro-
blme thrapeutiques, les praticiens
doivent tre capables de faire face
des situations de stress. En faisant
lexprience du stress, dans un envi-
ronnement propice lapprentissage
et en respectant une mthodologie
dans lencadrement pdagogique, des
comptences peuvent tre dvelop-
pes en simulation.
Comment mettre en place
des activits de simulation?
Lenseignement par simulation nest
pas u ne mt hode nouvelle. Les
sciences de la didactique profession-
nelle fondes sur lanalyse des pra-
tiques en situation et la pdagogie
qui sintresse aux apprentissages,
leurs rutilisations appropries
ont permis didentifier les conditions
favorables lutilisation de la simu-
lation. On peut ainsi distinguer des
activits essentiellement cibles sur
lacquisition dautomatismes, lappli-
cation de procdures ou la rptition
de gestes. Nous pourrions alors
qualif ier ces sances dapplica-
37
 LE STRESS Anticiper et Grer
L. Labeyrie
tives. Les connaissances pralables
la ralisation sont ncessaires, et
lintention est bien de construire des
automatismes. Dautres activits
plutt de nature exploratoire
seront cibles sur la comprhension
et lanalyse de problmes complexes.
La rtroaction est centre sur lana-
lyse des processus qui ont conduit
aux dcisions puis aux actions rali-
ses. Les problmes sont alors plutt
38
de nature complexe (multidimen-
sionnels, tous les indices ne sont pas
prsents au dpart, il existe plusieurs
faons de rsoudre le problme). Ces
derniers, ressemblant aux situations
de soins rencontres, peuvent alors
tre perus comme plus authentiques
par les participants.
Quelques repres peuvent permettre
de dbuter la mise en place de situa-
tions authentiques en simulation:
- identifier les situations profession-
nelles pertinentes qui feront lobjet
denseignement;
- identifier les diffrentes dimensions
(techniques, relationnelles, motion-
nelles);
- identifier les lments qui favorise-
ront la perception de ralisme;
- formuler les objectifs que lon sou-
haite voir atteindre par les partici-
pants;
- prparer le dbriefing en fonction
des objectifs noncs;
- valuer lensemble du programme
afin dajuster les sances suivantes.
Faut-il que les situations
de simulation soient stressantes?
Exposer un tudiant ou un profes-
sionnel de sant une simulation
est dj une situation stressante.
Linconfort li la perception de
son propre sentiment defficacit,
lestime de soi devant le regard des
autres provoque des ractions phy-
siologiques et psychologiques qui
objectivement relvent du stress.
Ainsi, plusieurs tudes ont montr
que lenvironnement reconstruit en
simulation peut tre lorigine dune
surcharge cognitive: adaptation au
matriel inconnu, environnement
humain inhabituel, mconnaissance
des objectifs et des modalits dva-
luation de la sance. Cest pourquoi,
il nest pas possible, lheure actuelle,
daffirmer quun participant qui aura
pris de bonnes dcisions en situation
simule stressante sera systmati-
quement capable de rsoudre un
problme identique dans une situa-
tion relle (et inversement pour une
mauvaise dcision). Nanmoins,

En situation de stress, les automatismes permettent la mise en place
immdiate de certaines actions, librant la mmoire immdiate
pour laborer de nouvelles stratgies.
cette problmatique du transfert des
acquisitions ne doit pas dcourager
les enseignants. Si un professionnel
doit affronter des situations stres-
santes dans son exercice, alors il faut
ly prparer.
Prenons tout dabord lexemple de la
ralisation dun geste sous contrainte
temporelle. Si cette dimension est
identifie comme lun des facteurs
de stress, alors des situations peuvent
tre reconstruites en ce sens. De
mme, si lannonce dun vne-
ment indsirable un patient peut
tre perue comme stressante sur le
plan relationnel, alors une simula-
tion avec des acteurs peut tre pro-
pose afin didentifier, construire et
appliquer des stratgies pour y faire
face. Enfin, plus classiquement, lors
dune situation de dtresse vitale, les
participants sont amens modifier,
dans cette situation rare, leur raison-
nement clinique habituel pour appli-
quer les gestes de premiers secours.
Les lments qui induisent le stress
sont alors identifis lavance et
constituent explicitement des objec-
tifs pdagogiques de la sance.
Chapitre 8
Conclusion
La simulation est une activit pdagogique
ancre sur lexprience, laction et lanalyse.
Ces dimensions doivent tre choisies et matrises
par les enseignants afin que lexposition
la situation reconstruite corresponde
aux comptences vises. Les comptences
motionnelles ncessaires pour faire face
au stress mritent une attention particulire
ds la formation initiale, car elles sont
mobilises chaque jour au cabinet dentaire.
Lutilisation de cette mthode doit tre
intgre dans une approche globale du stress
au travail (composantes organisationnelle,
professionnelle et personnelle) et mene
avec une attention bienveillante vis--vis
des participants.
Pour en savoir plus
Pastr P, Rabardel P. Apprendre par la simulation. De lanalyse du
travail aux apprentissages professionnels. Octares E, editor. 2005.
363 p.
Granry J, Moll M. Guide de bonnes pratiques simulation sant
[Internet]. HAS. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/
jcms/c_930641/fr/simulation-en-sante
Parent F, Jouquan J, Kerkhove L, Jaffrelot M, De Ketele J-M.
Intgration du concept dintelligence motionnelle la logique de
lapproche pdagogique par comptences dans les curriculums de
formation en sant. Pdagogie Mdicale 2012; 13 (3): 183-201.
Jaffrelot M, Boet S, Cioccio A, Michinov E, Chiniara G. Simulation
et gestion de crise. Ranimation 2013; 22 (6): 569-576.
39
 LE STRESS Anticiper et Grer

9
La prparation mentale
au service des chirurgiens-dentistes
en situation de stress aigu

Dr dith Perreaut-Pierre Des outils de prparation mentale peuvent

Ancien mdecin militaire
A dvelopp une technique de rduction
de stress pour les pilotes de chasse
et les contrleurs ariens, rgulirement
enseigne dans la Chasse franaise
tre trs utiles et adapts pour grer le stress
dune intervention difficile. Il est important
de commencer par dfinir ce quest
la prparation mentale et de dterminer
quels outils peuvent apporter une aide
prcieuse pour se prparer psychologiquement
une intervention dlicate et/ou grer
le stress au cours dune intervention
stressante.

40
 Chapitre 9

On peut opter pour des respirations compltes mobili-

sant le ventre, le thorax et la rgion scapulaire ou pour
des respirations abdominales qui jouent sur les mouve-
ments du ventre selon un rythme lent pour se calmer ou
un rythme rapide pour se remobiliser.
La respiration relaxante se retrouve dans toutes les
mthodes de relaxation et la respiration dynamisante
sintgre naturellement aux techniques de dynamisation
et prparation laction [1].
La prparation mentale Les effets bnfiques dune bonne respiration, en situa-
tion de stress comme dans la vie courante, sont: la ges-
Chacun a entendu parler des champions qui font de la tion du stress, la rgulation des motions, la prise de
prparation mentale pour tre performants. Ce nest pas recul, la (re)motivation et le bien-tre en gnral.
proprement parler une mthode, mais elle fait appel Lapprentissage de la respiration contrle prsente de
des procds de base que lon retrouve dans de nom- grands avantages: cette comptence sacquiert trs vite
breuses disciplines comme lhypnose, la sophrologie, la (une sance de formation) et en situation de stress aigu,
Programmation Neuro-Linguistique (PNL), la mdita- elle est trs pratique, car trs brve (quelques secondes)
tion pleine conscience, le yoga, etc. tout en tant trs efficace. Elle est dautant plus efficace
Cependant, lune des spcificits de la prparation men- quand elle est associe de limagerie mentale et du dia-
tale, quel que soit son nom (par exemple, Techniques logue interne positifs et adapts.
dOptimisation du Potentiel [1]), est quelle relve stric-
tement du domaine pdagogique et non thrapeutique.
La prparation mentale sert amliorer la performance Limagerie mentale
et la gestion des facteurs de contre-performance. Elle Elle a fait ses preuves dans les domaines de lapprentissage,
doit tre vue comme tant une aide prventive en se for- de la performance sportive, intellectuelle ou profession-
mant, par exemple, grer son stress pour viter dvo- nelle, de la motivation, de la confiance en soi, du senti-
luer vers la dtresse. ment dauto-efficacit ou encore de la gestion du stress
Les procds de base de la prparation mentale sont: la [3, 4]. La notion dimagerie mentale ncessite dtre pr-
respiration, la relaxation, limagerie mentale et le dialogue cise, car cette expression peut prter confusion.
interne [2]. Selon E. Thill, limagerie mentale est une activit cogni-
tive consistant voquer mentalement les
diffrentes caractristiques des objets, des
La respiration La prparation mentale vnements ou des personnes, tels quils
Outil essentiel pour grer un stress sert amliorer ont pu tre perus par le pass ou tels quils
aigu, la respiration permet soit de se cal- la performance pourront tre anticips dans lavenir [4].
mer si lon est nerv, agit, soit de se et la gestion des facteurs Elle correspond une exprience senso-
remobiliser quand on est prt baisser de contre-performance. rielle mettant en jeu les cinq sens et on dis-
les bras ou se dcourager. Il existe diff- tingue ainsi les images mentales visuelles,
rents protocoles de respiration contrle kinesthsiques, auditives, olfactives et gus-
selon leffet recherch: respiration relaxante (les expira- tatives. Nous avons presque tous un sens prfrentiel:
tions sont longues et lentes pour se calmer, prendre du visuel (observateur), kinesthsique (acteur) ou auditif,
recul et se reconcentrer) ou dynamisante* (on prend de tout en pouvant utiliser, un moindre degr, les autres
grandes inspirations pour apporter loxygne ncessaire sens. Il est intressant de connatre son sens prfrentiel
au cerveau comme aux muscles afin de poursuivre son pour le privilgier lors du travail en imagerie mentale
activit). ainsi que dans tous apprentissages.

* Attention, il est important de sentraner avant, tout particulirement pour ce type de respiration, car elle peut entraner des vertiges
si votre cerveau nest pas habitu lhyperoxygnation. De mme, viter de forcer les inspirations ou expirations, car vous obtiendrez les effets
inverses. Par exemple, une expiration trs lente et force va tre suivie par une grande inspiration rflexe et vous serez dynamis. Mais a peut
tre une manire de faire de la respiration dynamisante!

41
 LE STRESS Anticiper et Grer

Selon les buts recherchs, limagerie mentale est manifeste souvent par des tensions musculaires (cervi-
oriente vers trois axes principaux: calgies, lombalgies, crampes, etc.). Donc, pour retrouver
- la dtente et la rcupration; la dtente mentale ncessaire lquilibre psychologique
- la dynamisation ou prparation laction; et motionnel permettant de sadapter la situation
- la rgulation du niveau dactivation en cours daction. stressante, il faut idalement savoir relcher les muscles.
Il sagit de rguler son niveau nergtique (cognitif et Il existe de nombreuses mthodes de relaxation. Il est pos-
physiologique) en fonction des exigences de la situation sible de les classer schmatiquement en trois catgories [1].
rencontre. Par exemple, respiration relaxante associe
de limagerie mentale relaxante (imaginer une musique Les relaxations point de dpart musculaire.
douce, un endroit calme) pour faire baisser la pression On relche les muscles zone par zone, de la tte aux pieds
psychologique et grer son anxit. (ou des pieds la tte, en fonction des tropismes person-
Limagerie mentale est toujours posi- nels). On terminera par une dtente
tive: images de russites, dactions La relaxation se fonde globale de tout le corps. Pour obtenir
efficaces, de procdures correctement cette dtente musculaire, il existe trois
ralises, etc. Si, en cours de visualisa- sur la constatation options:
tion, des images ngatives surgissent (ce que le tonus musculaire - inaction: ne rien faire, porter son
qui peut tre le cas si vous anticipez un
acte difficile et trs stressant), il faudra est en troite relation attention sur les diffrentes zones en
laissant faire;
tout simplement recommencer le travail avec les motions - relchement: dcontracter les muscles
mental jusqu ce que cela soit juste, en volontairement;
grant ces stimuli ngatifs.
et le mental. - contracter-relcher pendant quelques
Il est galement important dassocier secondes les muscles puis les relcher.
lexprience motionnelle lie lanticipation ou la
reproduction dune action. Les relaxations sensorielles point de dpart
mental. Il en existe plusieurs dont:
- la relaxation sensorielle qui consiste faire le tour
Le dialogue interne du corps en laissant venir des sensations agrables de
La pense est accompagne par la verbalisation intriori- dtente;
se ou Dialogue Interne. La caractristique essentielle du - le training autogne de Schultz dont la premire par-
Dialogue Interne lors dun travail mental rside dans le fait tie est une technique dautohypnose obtenue laide de
que, pour avoir des effets bnfiques, il doit tre positif. six exercices: sentir la lourdeur et la chaleur dans diff-
On utilise alors des phrases positives mais galement des rentes parties du corps, sentir son cur et sa respiration
mots valorisants et encourageants. Les effets bnfiques calmes, la lourdeur au niveau du plexus solaire diffusant
du Dialogue Interne sont les mmes que ceux de lIma- dans tous le corps et enfin sentir le front frais;
gerie Mentale. Il participe au dveloppement de lestime - limage de dtente: termes utiliss en sophrologie [7]
de soi, renforce la confiance en soi, favorise le contrle de ou lieu de confort ou safe place (formulations
lattention et permet le contrle de lanxit. Il joue donc souvent utilises en hypnose) [8] ou paysage ressource
un rle particulirement pertinent dans les domaines de la (formulation retrouve en PNL) [9]: simaginer par
motivation et de la gestion du stress [3,4,5]. exemple dans un endroit apaisant et prendre le temps de
se promener dedans.

La relaxation Les relaxations musculaires et mentales. On

La relaxation se fonde sur la constatation que le tonus contracte les muscles sa manire et lon complte, avant
musculaire est en troite relation avec les motions et ou aprs, par une relaxation mentale comme dans une
le mental [6]. Une tension psychologique (induite par sophronisation de base ou une relaxation psycho-physio-
exemple par un acte difficile, ou un patient pnible) se logique personnalise [1, 5, 7].

42
 Chapitre 9

Lorsque lon se relaxe, on peut

viser trois grands objectifs:
- la rcupration: se dtendre pro-
fondment pendant dix minutes
au moins pour rcuprer en fin de
journe ou aprs un acte long et
stressant;
- la dtente: pour voluer dans un
tat psychologique, entre veille et
sommeil, propice au travail men-
tal. Cet tat particulier sobtient
laide de diffrentes procdures:
relaxation, hypnose, mditation,
sophrologie, etc.;
- la gestion dun hyperstress
(nervement, agitation fbrile,
colre, anxit) : pour revenir
dans une zone optimale de per-

L. Labeyrie
formance [4, 5]. Le plus pratique
tant de faire quelques respirations
relaxantes associes des images
mentales et un dialogue interne de
calme.

ATTENTION, rcupration comme dtente Comment prvenir

entranent une hypovigilance et souvent
une hypotonie musculaire incompatibles
avec une activit, car cela peut tre source
derreurs. Elles sont donc faire distance
dun acte chirurgical (sauf si vous matrisez
parfaitement la redynamisation).
Bien que ces techniques ne soient jamais
enseignes dans le cursus de formation
mdicale, elles ont fait la preuve de leur
efficacit dans dautres secteurs dactivits
dites risque comme le pilotage davion
de chasse. Une formation spcifique est bien
entendu ncessaire pour en tirer le maximum
de profit.
et grer un stress aigu
On distingue deux temps pour grer un stress aigu: une
phase danticipation et le temps de laction.
La phase danticipation
Vous savez que vous aurez un acte dlicat et complexe
raliser. Une technique trs puissante est la rptition
mentale [1, 4] qui consiste imaginer laction du dbut
la fin (prparation du matriel, accueil du patient,
acte en lui-mme et, la fin, vivre la satisfaction davoir
donn le meilleur de soi-mme et atteint son objectif).
Lastuce pour rendre cette rptition efficace est de faire
ce travail mental en tat de dtente. Ce travail mental va

43
 LE STRESS Anticiper et Grer
La gestion du stress passe par lutilisation de comptences mentales
qui, comme toutes comptences, ncessitent un apprentissage.
renforcer la confiance en soi, ddramatiser la situation,
grer les motions et remettre en mmoire de travail ses
connaissances et savoir-faire. Il devra tre fait distance
de lacte lui-mme comme nous lavons dj prcis (du
fait de la relaxation en dbut de pratique), surtout si le
vcu de stress est important. Attention, la prparation
mentale nest pas magique! Par ailleurs, il faut veiller
prvoir limprvu en vitant de senfermer dans des
scnarios trop rigides, car nous sommes constamment
en interaction avec un environnement complexe qui
peut apporter des surprises (patient difficile, pannes
diverses, etc.).
Le temps de laction
Vous pouvez devenir stress pendant lacte chirurgical,
que ce soit anticip ou non. Pour grer ce stress aigu, le
meilleur moyen est la respiration contrle. Il existe ga-
lement des techniques comportant un signe-signal
ou ancrage (bass sur le conditionnement de type
pavlovien) qui permettent de sajuster de manire rflexe
aux situations [1, 7, 8, 9].
44
Conclusion
La gestion du stress passe par lutilisation
de comptences mentales qui, comme toutes
comptences, ncessitent un apprentissage
qui implique une formation complte
par de lentranement pour mettre
au point sa bote outils personnalise
et oprationnelle. La formation nest pas trs
longue (deux trois jours en squentiel).
Ces formations sont trs efficaces et
permettent de gagner du temps une fois
assimiles. Le but est de vivre longtemps
dans la srnit et le plaisir au travail.
Bibliographie
1. Perreaut-Pierre E. Comprendre et pratiquer les techniques dOp-
timisation du Potentiel. Interditions, Paris, 2012.
2. Le Scanff C. Les bases de lentranement mental. Bulletin de psy-
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9. Cayrol A, de Saint-Paul J. Derrire la magie, la Programmation
Neuro-Linguistique. Paris, InterEditions, 1991.
Chapitre 9

45
 LE STRESS Anticiper et Grer

10
Lhypnose au service
du chirurgien-dentiste
Dr Bruno Marciano Les changements des politiques sanitaires
Docteur en chirurgie dentaire et lvolution comportementale des patients
Praticien Saint-Louis (Haut-Rhin)
Charg denseignement lEcole Centrale expliquent srement pourquoi le Bureau
dHypnose International du Travail place les chirurgiens-
dentistes en 4e position des mtiers stress,
derrire les policiers, les gardiens de prison
et les pilotes davions, dans ses publications
de1997 et2003. Un grand nombre de chirurgiens-
dentistes montrent ainsi des signes de burn-out,
raction ultime face laccumulation de stress
professionnel. Les facteurs stressant dans
les cabinets dentaires sont multiples et ont fait
lobjet dtudes. Face ce stress important, lhypnose
peut reprsenter une aide essentielle pour
permettre de surmonter ou empcher lapparition
dun syndrome dpuisement.
46
 Chapitre 10

GAUCHE DROIT
Acquis Inn
CONSCIENT INCONSCIENT
Concret Abstrait
Logique Rve
Raison Intuition
Ecriture Posie
Mathmatiques Conception
Quest-ce que lhypnose? Langage Intonation
Dtail des formes Perception globale
Parmi les diffrentes dfinitions de lhypnose, Dany Analyse Synthse
Dan Debeix (1973) la dcrit comme un tat largi Rationalit Imagination
de la conscience (EEC) permettant une plus grande Description Crativit
rceptivit aux suggestions, dans le but de provoquer Perception des sens Symboles
des changements psychiques, physiques, comporte- Ego motions
mentaux et mme neurobiologiques.
Pratiquer lauto-hypnose ou se faire hypnotiser par
un praticien, cest reproduire intentionnellement cet
tat particulier de conscience en le mettant profit 1. Les deux cerveaux.
dans le cadre de soins (hypno-sdation, hypno-anes-
thsie, traitement des patients phobiques, prparation
mentale du praticien). Lhypnose peut galement tre
utilise pour modifier les habitudes comportemen- tions logiques et analytiques et il est impliqu dans le
tales (arrt tabagique) ou pour une simple relaxation. phnomne de conscience.
Contrairement aux ides reues, hypnotiser ce nest Si lducation acquise enrichit lindividu, elle peut
pas endormir, mais au contraire obtenir un tat par- galement entraner des distorsions entre les valeurs
ticulier de vigilance et de conscience, grce auquel la qui lui sont intrinsques et celles quil se voit ensei-
personne hypnotise peroit le monde diffremment. gnes, donnant naissance des troubles comporte-
Le but est de permettre laccs beaucoup plus de mentaux.
ressources personnelles. Ainsi, la confiance en soi et limage de soi dpendent
Pierre Rainville, avec son quipe de Montral, a pu de la balance entre linn et lacquis (bon et mauvais).
identifier et caractriser cet tat en imagerie cr- Bien entendu, le bien-tre professionnel et la capa-
brale (IRM fonctionnelle et PET-Scan), attestant cit ragir positivement en toutes circonstances sont
ainsi de son existence relle [1] et lui confrant une galement lis cette dualit cognitive.
ralit scientifique, mme si ses mcanismes ne sont Cette complmentarit ou cet quilibre entre le cer-
pas encore connus. veau droit (inconscient) et le cerveau gauche (conscient)
vont tre au centre des techniques dhypnose.
Hypnose et cerveaux Ainsi, Milton Erikson (1901-1980), promoteur de
lhypnose moderne, dfinit comme inconscient tout
Les cerveaux ce qui nest pas conscient.
Pour une comprhension simple de laction de lhyp-
nose sur le cerveau, il faut considrer les deux hmis- La puissance de linconscient
phres crbraux (thorie ne dans les annes 70) Lors dun vnement traumatisant, linconscient ra-
(fig.1): git au premier degr et le grave sur son disque dur. Il
- le cerveau droit est le centre des fonctions abstraites, y crit traumatisme et sen rappellera toute sa vie,
cratives et motionnelles. En rapport avec lincons- la ntre.
cient, il contient notre inn; Avec le temps, le cerveau conscient lui, sait prendre de
- le cerveau gauche se construit principalement la distance en dissquant, analysant et digrant lv-
autour de lacquis. Il est plutt responsable des fonc- nement. Il le relativise, il peut mme loublier.

47
 LE STRESS Anticiper et Grer
Lhypnose est une dissociation entre le corps qui est ici et maintenant et lesprit
qui est ailleurs dans lespace et le temps.
Mais, mme effac au niveau de la mmoire consciente,
le traumatisme est donc toujours actif au niveau
inconscient.
Il suffit que linconscient trouve quelque similitude
entre un vnement vivre et un traumatisme grav
en lui, pour rendre la situation stressante alors que
consciemment elle est reconnue sans
danger. En fait, le cerveau gauche,
malgr sa volont consciente de sen Toute pense
sortir, narrive pas lutter face au cer- se ralise tant quelle possible le changement comportemental
veau droit motionnel qui ne veut pas nest pas remplace
ou ne peut pas laider.
La raction du cer veau motion-
par une autre plus
nel domine la volont du cerveau puissante
conscient. Le cerveau motionnel est (Frank Hatem)
surpuissant.
Il en est ainsi pour tout trouble comportemental,
addiction, phobie, trouble de comportement alimen-
taire, perte de ses moyens dans certaines circonstances
comme lors dune visite chez le chirurgien-dentiste.
En ralit, le je veux, donc je peux ne fonctionne
que si le cerveau motionnel est daccord.
Les traumatismes physiques ou affectifs dans len-
fance engendrent une ou plusieurs de ces cinq bles-
sures: abandon, trahison, injustice, humiliation, rejet.
En raction, lindividu acquiert des valeurs imposes:
scurit, contrle, justice, loyaut, reconnaissance.
Ces valeurs imposes peuvent mettre la personnalit
en danger.
Par exemple, le sentiment dabandon entrane le
besoin de reconnaissance qui peut donner naissance
aux perfectionnistes. Ceux-ci, toujours stresss
force de ne jamais tre assez satisfaits, deviennent des
candidats parfaits au burn-out.
Les thrapies sous hypnose consistent adresser
linconscient des suggestions pour remplacer les
ides ngatives et les comportements inadapts par
des penses et des ractions en adquation avec la
ralit.
Le fonctionnement de lhypnose
Lhypnose a donc pour but de passer des suggestions
au cerveau droit sans passer par le contrle du cerveau
gauche.
48
Cest en saturant le patient dinformations au niveau
de ses cinq sens (visuel, auditif, kinesthsique, olfac-
tif, gustatif) que le thrapeute inactive le contrle du
cerveau gauche et le fait passer du rle dacteur celui
de spectateur.
Les messages (mots, musiques, sons, silences, langage
non verbal) peuvent alors sadresser direc-
tement au cerveau droit. Les suggestions
mises par le thrapeute rendent ainsi
physique, psychique ou mme biologique
harmonieux du patient.
En thrapie, le corps du patient semble
en sommeil tandis que son esprit est
totalement veill et peut recevoir toutes
les suggestions appropries aux change-
ments comportement recherchs.
Le stress du chirurgien-
dentiste et lhypnose
Le stress apparat ds que lindividu value un v-
nement comme menaant et dpassant ses capacits
y faire face. Lors dun incident opratoire, le stress
du chirurgien-dentiste dpend donc de son niveau de
prparation technique et de son mental.
La gestion et la prvention des situations stress
requirent un environnement matriel idalement
adapt, une parfaite organisation professionnelle et
lacquisition de la gestion motionnelle.
Lhypnose, avec ses diffrents outils, met en place des
stratgies qui relvent le seuil de perception du stress
et donne la clairvoyance ncessaire pour ragir serei-
nement au danger.
Lindividu ne subit plus ses motions, il matrise ses
ractions.
Les outils hypnotiques
Le thrapeute souhaitant utiliser lhypnose peut
mettre en uvre diffrentes techniques, diffrents
outils pour permettre son patient datteindre ltat
de vigilance hypnotique.

Cest la clairvoyance qui permet de mieux
traiter un problme.
Cest la prise de distance qui autorise
la clairvoyance.
Cest la capacit se dtacher qui permet
de prendre de la distance.
Cest le lcher-prise qui offre la capacit
se dtacher.
Le lcher-prise
Pour de nombreux individus, le contrle absolu
apporte une sensation de scurit. Mais vouloir
tout prix tout matriser pour viter toute mauvaise
surprise gaspille de lnergie, devient puisant, ce qui
conduit une perte de srnit, source de stress.
En cas dchec apparaissent frustration, colre, res-
sentiment.
Apprendre lcher prise ne signifie en rien lais-
ser faire, tre rsign, se soumettre. Cest accepter
dabandonner ce qui ne fonctionne pas, pour trouver
de nouveaux moyens daction, plus efficaces.
Sobstiner rechercher un nom, que lon a pourtant
sur le bout de la langue, napporte jamais la solution.
Cest uniquement aprs avoir accept de ne plus le
chercher (lcher-prise), en passant autre chose
(prendre de la distance), que la rponse apparat
spontanment.
En acceptant didentifier un mauvais aspect de son
caractre et de laccueillir, il devient alors possible de
mettre en uvre des actions destines le changer.
Dans le cas contraire, les motions comme la colre,
le doute, la peur, le dni dominent et lindividu sac-
croche des prjugs, des jugements de valeurs,
des croyances, des illusions, toutes des ractions
dues lego.
Le lcher-prise permet dacqurir un mode de vie
libr des motions ngatives.
Dans la relation interindividuelle, le lcher-prise
permet daccueillir lautre sans le juger par rapport
nos valeurs et de mieux reconnatre ses qualits.
Il permet de dire oui ou non, sans motion.
En cas de stress aigu, le lcher-prise permet de sup-
primer les tensions mentales et corporelles qui enva-
hissent brusquement. Il aide retrouver la distance
ncessaire lanalyse de la situation pour y rpondre
Chapitre 10
LE BURN-OUT CHEZ
LES CHIRURGIENS-DENTISTES
Sur 350 chirurgiens-dentistes dlle de France:
- prs de 60% prsentent des signes
pathologiques de burn-out (puisement
professionnel);
- 10% sont en tat de burn-out lev;
- 15% prennent des psychotropes.
Source: Le syndrome de lpuisement
professionnel chez le chirurgien-dentiste
en Ile de France. Dov Gal, thse
de Doctorat, 2008, Universit de Paris VII,
UFR dOdontologie.
LES FACTEURS DE STRESS
AU CABINET DENTAIRE
Soigner des enfants [2]
Les exigences des patients [3]
Lanxit ou la nervosit du patient [3]
Le contact avec les patients difficiles [3]
Une mauvaise relation avec les patients [4]
La crainte dentrer en litige avec patient
[5, 3]
Devoir communiquer avec le patient [6]
Lincapacit faire percevoir le succs
et la qualit de ses traitements par
ses patients [7]
Le travail en centre mutualiste
(plus pour les hommes), car pour changer
correctement avec des confrres,
il faut possder une bonne connaissance
de ses propres capacits dvolution.
Une personnalit faible peut se sentir
facilement en position de stress face
un dominant [4]
Les tches administratives [6]
Source: Le risque psychosocial
en odontologie: enqute parmi
les chirurgiens-dentistes de lEst de la France.
Frdric Camelot, thse de doctorat, 2012,
Universit de Lorraine, Facult dodontologie.
49
 LE STRESS Anticiper et Grer

de manire adquate. Le corps expri-

mant les motions, lincapacit lcher
prise physiquement reflte lincapacit
mentale du lcher-prise.
Lapprentissage du lcher-prise men-
tal passe donc par celui du lcher-prise
physique.
Le chirurgien-dentiste, aprs avoir
mmoris sous hypnose un tat de
bien-tre, de tranquillit, de srnit,
peut, par auto-hypnose, retrouver en
quelques secondes cette sensation qui le
libre des tensions.
En corollaire au lcher-prise, lacqui-
sition dune respiration efficace est
un gage dune bonne oxygnation des
cellules et dune meilleure capacit de
rflexion.

Se recentrer
Les sociologues mettent en garde face
aux technologies modernes dinforma-
tion comme les Smartphones qui, tou-
jours plus intrusives dans la vie prive,
entranent un mlange des plages de
travail et de repos, appel en anglais
weisure (contraction des mots
work =travail et leisure =loisir).
Le weisure conduit vers le burn-out. au sol, jambes sur une chaise, couter une musique
Au cabinet, il est prfrable dutiliser les temps morts calme ou des sons de cascade deau ou le chant de la
pour se concentrer, par exemple, sur la respiration mer, fermer les yeux et laisser les penses traverser
abdominale, fermer les yeux et laisser lesprit vaga- lesprit sans les accrocher, ce qui fait baisser la pres-
bonder. sion artrielle et le pouls.
Mme le temps de prise dune empreinte peut tre
mis profit pour refaire le plein dnergie physique et Une communication approprie
motionnelle. Lapprentissage de lhypnose inclut lacquisition dune
Avant une intervention dlicate ou un rendez-vous communication qui dveloppe la confiance avec len-
important, 5 minutes dauto-hypnose peuvent tre semble de ses interlocuteurs et galement avec soi-
programmes pour sisoler dans son bureau, sallonger mme.
La suppression des phrases consonance ngative au
profit des termes et des tournures de phrases positives
Tableau1 - La communication rassure les patients et apporte un clairage diffrent
Ce que le chirurgien- Ce que le patient sur notre propre vie (tableau1).
dentiste dit comprend Lautocritique dvalorisante et rptitive finit par
Ne vous inquitez Je peux vraiment crer chez lindividu une mauvaise image de lui-
surtout pas minquiter mme. Il se met douter de ses capacits ragir face
Vous naurez Ah, je risque davoir aux vnements. Puisque son seuil de rsistance au
pas mal!, mal stress baisse, il voit logiquement le nombre de situa-
Je vais essayer Il risque de rater tions stress augmenter.

50

Le langage positif, lui, ressource en nergie valori-
sante, relativise lchec au niveau motionnel et per-
met de retrouver de lassurance rapidement.
Il est montr que verbaliser ses craintes et ses peurs
permet de mieux se confronter aux situations
risques [8].
Un environnement calme
Lutilisation de musiques dont le rythme se situe
entre 45 et 55 battements/minute avec des sons graves
ralentit le rythme cardiaque et favorise le lcher-prise
et lhypnose.
Elle cre un environnement calme (ou calmant) et fait
baisser le pouls du patient et celui du cabinet.
Le changement comportemental
Les chirurgiens-dentistes sont-ils des personnes
normales?
Selon Hill, la chirurgie dentaire attirerait gnrale-
ment des individus avec des personnalits compul-
sives, des attentes irralistes, des normes inutilement
leves de performance et qui ont besoin davoir une
approbation sociale [9].
Selon Meyer Friedman et Ray Rosenman, ces per-
sonnes se caractrisent par le besoin de contrler
leur environnement afin de rduire leurs incerti-
tudes [10].
Leurs exigences sont souvent trs leves, augmen-
tant par rapport la moyenne le risque de conflits
interpersonnels. Leur capacit dautocritique par rap-
port leur accomplissement est des plus fortes. Ainsi,
leurs attentes de perfection sont alors irralistes et
incompatibles avec le droit lerreur.
Leur risque de maladies cardio-vasculaires semble
multipli par deux par rapport aux personnalits nor-
males et il augmente en prsence dautres facteurs
comme le tabagisme, lhypertension artrielle, lob-
sit, etc.
Perptuels insatisfaits, ces individus sont plus risque
en dentisterie, car ils ont plus de mal ragir aux situa-
tions de stress.
Ils sont les meilleurs candidats au burn-out!
La gestion du stress ne peut liminer certains fac-
teurs de stress extrieurs.
Laccompagnement par un hypno-thrapeute permet
alors de changer les stratgies qui se sont jusqualors
rvles inefficaces en face dune situation stressante,
daugmenter le seuil de rsistance au stress et dviter
dentamer ses rserves dnergie.
Chapitre 10
LE LCHER-PRISE
Saisissez votre bras gauche au niveau
du poignet, par le dessus, laide
dune pince faite par le pouce et le majeur
de lautre main. Cette pince maintient
le bras gauche en suspension. Ds lors que
vous relchez la pince, votre bras gauche
devra tomber de son propre poids.
Vous constaterez, pour un certain
nombre dentre vous, que le bras reste
en suspension.
Rptez cet exercice rgulirement
jusqu ce que vous obteniez le lcher-prise
physique.
RAPPRENDRE RESPIRER
Pour retrouver la respiration naturelle
du bb qui chaque inspiration gonfle
bien son ventre pour remplir efficacement
ses poumons, un exercice consiste
sallonger sur le dos, jambes releves
sur un sige. Seule la respiration
abdominale, qui est la plus efficace
en situation normale, est alors possible.
Cet exercice est faire au moins pendant
28 jours pour parfaitement ressentir
les effets bnfiques
Lhypnose et ses thrapies brves recentrent lindi-
vidu sur lui, sur ses vrais besoins, sur sa vraie per-
sonnalit. Elle permet de retrouver le vrai moi,
celui dorigine et de quitter la coquille de celui que les
autres ont voulu formater leur manire.
Elle permet de retrouver lestime de soi qui facilite la
raction en face dune situation stressante [11].
Elle rapprend ne plus rester passif, mais exprimer
positivement et sans agression ses propres besoins et
ses sentiments. Elle rapprend couter les besoins
de son interlocuteur et accepter sans jugement ses
propos.
Cest se faire respecter, sans nuire lautre.
51
 LE STRESS Anticiper et Grer
Conclusion
Il est possible de penser que lvolution des rgle-
ments imposs aux professions mdicales et que la
dgradation de leur statut contraignent de plus en
plus les praticiens.
Le chirurgien-dentiste, mais galement tous les
membres des professions mdicales, est soumis
des situations stressantes aigus qui peuvent devenir
chroniques et aboutir un burn-out.
Pour y pallier, lhypnose aide se recentrer sur soi et
trouver les bonnes stratgies pour contrer le stress
aigu ou chronique et donc prvenir le burn-out.
Elle corrige les acquis qui ne correspondent pas la
vraie personnalit du praticien et lui permet de pr-
server son nergie pour son bien, tout en soignant ses
patients.
Le chirurgien-dentiste peut se faire assister par un
hypno-thrapeute pour se recentrer, valuer ses vrais
besoins et mettre en place les stratgies pour parvenir
saccomplir sereinement.
Utiliser lhypnose pour traiter une situation de stress
aigu nest possible quaprs lacquisition de techniques
hypnotiques qui en ralit transforment et renforcent
la personne. Cette transformation rduit la percep-
tion du niveau de stress lors dun incident.
Elle permet le lcher-prise et amliore la relation
interindividuelle et intra-individuelle. Elle devient
redoutablement efficace quand elle est associe une
mise en place dune bonne organisation profession-
nelle.
Lhypnose permet de ne plus voir le verre moiti
plein ou moiti vide (vision motionnelle opti-
miste ou pessimiste), mais de constater que le verre
est simplement deux fois trop grand (objectivit du
jugement).
Bienvenue dans le monde de lhypnose!
Les informations de cet article sont issues pour parties
des cours de lcole Centrale dHypnose
(www.ecole-centrale-hypnose.fr) et des rfrences ci-contre.
52
Bibliographie
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Pain affect encoded in human anterior cingulate but not
somatosensory cortex. Science 1997; 277 (5328): 968-
971.
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sors of New Zealand dentists and their coping strategies.
Occup Med (Lond) 2008; 58 (4): 275-281.
3. Kay EJ, Lowe JC. A survey of stress levels, self-perceived
health and health-related behaviours of UK dental practi-
tioners in 2005. Br Dent J 2008; 204 (11): E19; discussion
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4. Murtomaa H, Haavio-Mannila E, Kandolin I. Burnout
and its causes in Finnish dentists. Community Dent Oral
Epidemiol 1990; 18 (4): 208-212.
5. Mellor AC, Milgrom P. Dentists attitudes toward frustrating
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vie en dpend! Journal Officiel de la Socit de Mdecine
Dentaire ABSL. 2009:214-219.
7. Wolfe GA. Burnout of therapists: inevitable or preven-
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8. Kircanski K, Lieberman MD, Craske MG. Feelings into
words: contributions of language to exposure therapy.
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9. Hill KB et coll. Dental practitioners and ill health retire-
ment: a qualitative investigation into the causes and
effects. Br Dent J 2010 S; 209 (5): E8.
10. Rascle N, Irachabal S. Mdiateurs et modrateurs: impli-
cations thoriques et mthodologiques dans le domaine du
stress et de la psychologie de la sant. Le travail humain
2001/2 (Vol. 64), p. 97-118.
11. Malenfant N. Lpuisement professionnel : comprendre
pour mieux agir. Mtiers de la petite enfance 2011; 17
(169): 16-20.
Chapitre 10

53
 LE STRESS Anticiper et Grer
11
Diminuer le stress
du praticien
par lutilisation du MEOPA
Clment Almras
Infirmier anesthsiste
Hpital Necker Enfants-malades
Samu de Paris
54
Dcouvert par Priestley en 1776, loxyde nitrique resta inexploit
pendant de nombreuses annes. Davy, la fin du XVIIIesicle,
mis en vidence ses effets euphorisants lors de foires
o les arracheurs de dents, prsents entre le stand
des monstres et celui du gazier, saperurent que les patients
qui se prsentaient pour lablation dune dent ne ressentaient
pas de douleur contrairement ceux qui ntaient pas passs
par le stand qui fait rire. Les effets analgsiques du protoxyde
dazote en dentisterie furent mis en vidence par Morton
vers la fin du XIXesicle. Lors dune dmonstration
sur les pouvoirs hilarants du protoxyde dazote, il saperut
que certains patients stant blesss lors de leur transe
ne ressentaient pas la douleur suite linhalation du gaz.
Fort de ce constat, il sintressa ses proprits. Plus tard,
Wells reprit les travaux de Morton pour une application concrte
en anesthsie dentaire.

Les proprits intrinsques du MEOPA (Mlange
quimolaire dOxygne et de Protoxyde dAzote) per-
mettent une utilisation optimale lors de soins dentaires.
Utilis lors dune induction permettant une anes-
thsie indolore ou de manire prolonge pour un soin
plus compliqu en prsence dun patient pusillanime,
le MEOPA peut tre adapt au besoin du patient et en
adquation avec les temps opratoires. En effet, son
coefficient de partage sang/gaz est le plus faible des gaz
mdicaux. Peu soluble dans le sang, ne se combinant pas
lhmoglobine et bnficiant dune faible captation tis-
sulaire, il permet lobtention en quelques minutes dune
forte concentration alvolaire tout en tant limin de
la mme faon. Il est de fait particulirement maniable
et procure une aptitude au retour la normale des plus
rapides pour les patients qui en ont bnfici.
Mode daction, effets indsirables
etcontre-indications
Le protoxyde dazote est un agent anti NMDA
(N-Mthyl-D-Aspartate, acide amin post-synaptique
qui imite laction du glutamate, jouant un rle dans la
mmoire synaptique) qui permet une diminution de la
sensibilisation la douleur. Il active galement les rcep-
teurs du systme GABA (Acide Gama-Aminobutyrique,
principal neurotransmetteur inhibiteur du systme
nerveux central), entranant une rduction de lhype-
ractivit neuronale lie langoisse. Anxiolytique et
amnsiant, il est idal pour une relaxation de qualit
durant un geste anxiogne. Les contre-indications sont
rares mais connatre, particulirement cause de sa
diffusion dans les cavits closes ou ariennes avec l-
vation de pression. En effet, les patients souffrant dun
pneumothorax, dune occlusion intestinale, dune hyper-
tension intracrnienne, dun accident de plonge rcent
ou dune injection de gaz ophtalmique datant de moins
de 3 mois ont une contre-indication formelle ladmi-
nistration de protoxyde dazote. De plus, la scurit lors
de son utilisation impose de pouvoir garder le contact
avec son patient, il faudra alors envisager larrt de son
administration en cas de troubles de la conscience ou de
somnolence trop importante.
Les effets indsirables sont galement rares et sur-
viennent en gnral lors dune utilisation suprieure
15 minutes. On retrouve un risque de nauses, de ver-
tiges, dangoisse, dagitation paradoxale ou de cphales
bnignes. Ces effets disparaissent rapidement aprs
larrt de ladministration et leur frquence de surve-
Chapitre 11
nue peut tre diminue si lon informe le patient des
sensations quil pourrait ressentir pendant son inhala-
tion. Il est important dtre prpar ladministra-
tion de MEOPA; les patients de nature anxieuse et qui
ont besoin de garder le contrle auront plus de mal
se dtendre et accepter les effets anxiolytiques du gaz.
Un conditionnement pralable avec des prcisions sur
le droulement de la technique ainsi quune explication
sur la manire de respirer permettra non seulement
daugmenter lefficacit de la thrapeutique, mais gale-
ment de limiter les effets secondaires.
Utilisation dans de multiples domaines
De nos jours le MEOPA est utilis dans de nombreux
domaines et, entre autres, en chirurgie dentaire. De
pratique courante aux tats-Unis et dans les pays du
nord de lEurope, il est sorti de la rserve hospitalire
en 2009 avec une modification de lautorisation de mise
sur le march (AMM) permettant une utilisation en ville
pour les praticiens ayant suivi une formation spcifique.
LOrdre national des chirurgiens-dentistes impose ga-
lement aux praticiens dtre titulaires dune formation
aux gestes durgence datant de moins de cinq ans. Cet
enseignement consistera en des rappels de physiologie
respiratoire, de pharmacocintique, de pharmacody-
namie du N2O, prsentera le matriel, son montage et
ses particularits de stockage et dutilisation. Une infor-
mation sur la physiopathologie du stress et des conseils
pour son administration seront aussi prsents. Il est for-
tement conseill aux assistantes dentaires de participer
galement ces formations car, au quotidien, elles jouent
un rle important lorsquil sagit de grer, informer et
participer ladministration du protoxyde dazote.
Le MEOPA est galement trs largement utilis en
pdiatrie. En effet, administr aux enfants en mme
temps quun ensemble de stratagmes (stylos parfu-
ms, histoires, distractions), il procure une analgsie
de surface et une anxiolyse permettant de raliser un
certain nombre de gestes douloureux (pose de voie vei-
neuse, pansements, rduction de fractures, sutures, etc.).
La qualit des soins ainsi prodigus permet au mdecin
ou linfirmier ralisant le geste de travailler de manire
plus sereine. Il est en effet agrable de pouvoir raliser
une pose de voie veineuse chez un enfant dtendu, qui rit
et qui ne bouge presque pas. linverse, lorsque le geste
est rpt de nombreuses reprises alors que lenfant est
en pleurs et les parents dsempars et inquiets, la situa-
tion peut gnrer un stress pour le soignant, sans parler
de linconfort vident du patient et de son entourage.
55
 LE STRESS Anticiper et Grer
Simulation
Ce qui va suivre est une fiction qui met en avant les
consquences que pourrait avoir la gestion de compli-
cations lies laugmentation du stress du praticien.
Pour tayer notre propos, nous avons volontairement
choisi deux situations caricaturales trs opposes. Bien
entendu, lexercice au quotidien est plus nuanc, mais
chacun peut se remmorer facilement une situation cli-
nique dans laquelle le stress du patient a fortement per-
turb la sance de soin.
Le tableau: une journe type des Docteurs Martin et
Dupond. Le Docteur Martin est chirurgien-dentiste
omnipraticien depuis plus de quinze ans et possde une
patientle varie. Il nest pas quip de MEOPA et pra- Au mme moment, cramponn son fauteuil le
tique des anesthsies classiques pour les soins dentaires
qui le justifient. Aucune mthode analgsique nest pro-
pose lors des dtartrages, car il considre que son geste
est doux et peu douloureux en gnral. Pour sa part, le
Docteur Dupond, qui possde un cabinet dentaire trois
rues plus loin, exerce une activit mixte domniprati-
cien et de parondontie. Il a t form depuis six mois,
ainsi que son assistante, lutilisation du MEOPA et est
quip.
La journe du Dr Martin commence comme dha-
bitude. Le premier patient est dj install sur le fau-
teuil, son assistante apporte le dossier et esquisse une
petite grimace en levant les yeux au ciel comme pour
lui signaler que la matine ne dbute pas sous les meil-
leurs auspices En effet, Monsieur A, 53 ans, allong
sur le fauteuil, transpire dj et ne tient pas en place.
Le DrMartin salut son patient et tente de dtendre
latmosphre en lui demandant sil a regard le match la
veille au soir. La rponse ne tarde pas et se traduit par
un simple non prononc dun ton sec suivi, sur un La patiente du Dr Dupond, elle, se porte merveille.
mode plus inquiet, par cette question: Vous pensez
que je vais avoir mal? La journe risque en effet de
mal dbuter.
Pendant ce temps, au cabinet du Dr Dupond,
Sabine, lassistante dentaire, distribue un question-
naire sur le stress une patiente qui vient pour la pre-
mire fois. Une dent la fait souffrir depuis une semaine
et une collection sest forme. Un soin prcd dune chaleureusement lquipe et sempresse de reprogrammer
anesthsie locale simpose. Une fois le questionnaire
rempli et au vu du score danxit qui se situe dans la
fourchette haute, Sabine propose la jeune patiente de
dbuter le soin sous MEOPA. Elle prend le temps de lui
56
expliquer lintrt de la mthode, lui prsente le matriel
et simule avec elle la manire de respirer pour optimi-
ser lefficacit du mdicament inhal. MademoiselleF
accepte volontiers et sinstalle sur le fauteuil, rassure
et ravie du temps que Sabine a pris pour lui expliquer
le droulement du soin. Le Dr Dupond se prsente et,
pendant quil examine son matriel, Sabine dmarre
linhalation du MEOPA. Au bout de 4 minutes, tonne
de ne plus sentir sa gencive qui lui faisait si mal et avec
un large sourire apais, la patiente ouvre la bouche pour
se voir administrer la carpule danesthsique locale. Le
soin peut alors dbuter dans une ambiance totalement
dtendue, presque joviale.
patient du Dr Martin ne parvient pas se dtendre.
Cest dj la 2e injection danesthsique local et , chaque
piqre, le praticien risque de blesser la gencive tellement
le patient gesticule. Agac par tant dagitation, il doit
trois reprises sarrter et tenter de raisonner le patient.
nerv, le Dr Martin sort 2 minutes pour respirer un
bon coup avant de pntrer de nouveau dans le cabi-
net. Il jette un il sur lcran qui affiche la panoramique
dentaire et saperoit quil vient danesthsier le mauvais
ct! Terroris lide de devoir de nouveau pratiquer
une injection, il prfre annoncer au patient son erreur
et lui propose de reprogrammer une sance deux jours
plus tard avec une prescription de prmdication dhy-
drosyzine prendre la veille et une heure avant le
rendez-vous.
La journe du Dr Martin a bel et bien mal commenc:
perte de temps considrable, erreur mdicale, patient
non satisfait et une impression dpuisement une heure
seulement aprs avoir franchi la porte du cabinet
Parfaitement relaxe et surprise par labsence dune quel-
conque gne durant le soin, elle tente de passer en revue
les sensations ressenties lors de ladministration du gaz:
Javais limpression de flotter, de percevoir des sons lointains, je
sentais de lgers picotements sur mes lvres et tout me semblait
sans importance. Deux minutes se sont coules depuis
larrt du MEOPA et, comme par magie, tout est redevenu
comme avant, la douleur en moins. La patiente remercie
un rendez-vous six mois plus tard afin dviter de nouvelles
mauvaises surprises.
Pour le Docteur Dupond, la journe a bien com-
menc!

Bien entendu, dans la plupart des situations, lutilisation
du MEOPA nest pas indispensable et dialoguer avec le
patient suffit grer le stress du fauteuil.
Malgr tout, ces deux situations mettent en vidence
lintrt de lutilisation du MEOPA pour certains
patients particulirement angoisss lide de subir
des soins dentaires. En effet, le gaz inhal procure en
quelques minutes une anxiolyse, un lger effet sdatif
et surtout une analgsie permettant de dbuter un soin
dans des conditions idales. Le gaz tant trs peu liposo-
luble, il agit rapidement (3 4 minutes) et slimine de la
mme faon, permettant une utilisation optimale pour
des patients qui doivent partir ds la fin des soins.
En ce qui concerne le praticien, le niveau de stress gnr
par un patient qui se cramponne au fauteuil en perma-
nence peut perturber la concentration. Un tel niveau dan-
xit ncessite de la part de loprateur la mise en place de
techniques de rassurance, risque de modifier les automa-
tismes des diffrents gestes entreprendre, entrane une
hypervigilance et augmente de ce fait le risque derreur.
Bibliographie
1. Gall O, Annequin D, Benoit G et al. Adverse events of premixed
nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children.
Lancet 2001; 358: 1514-1515.
2. Confrences dactualisation 2004, p. 675-686. Gestion des actes
douloureux. Approches thrapeutiques simples. D. Annequin,
Unit fonctionnelle danalgsie pdiatrique, hpital denfants
Armand Trousseau.
3. Williams V, Riley A, Rayner R et al. Inhaled nitrous oxide during
painful procedures: a satisfaction survey. Paediatric Nurses
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4. Ekbom K, Jakobsson J, Marcus C. Nitrous oxide inhalation is a
safe and effective way to facilitate procedures in paediatric out-
patient departments. Arch Dis Child 2005; 90 (10): 1073-1076.
5. Annequin D, Carbajal R, Chauvin P et al. Fixed 50% nitrous oxide
oxygen mixture for painful procedures a french survey. Pediatrics
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au protoxyde dazote en odontologie. Editions Cdp, 2004.
6. Philippart F. et Roche Y. Sdation par inhalation de MEOPA en
chirurgie dentaire. Editions Quintessence, 2013.
7. Hennequin M.et al. Cadre mdico-lgal des indications de sda-
tion par inhalation de protoxyde dazote en Odontologie. Info
Dent 2002; 84 (25): 1727-1735.
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9. Nathan JE et al. Reduction of childhood dental anxiety with
nitrous oxide: a literature review. J Am Analg Soc 1987; 21: 9.
10. Kalinox: quatre ans de pratique hospitalire chez lenfant et
ladulte. Douleur 2005; 6 (4).
Chapitre 11
LES BNFICES POUR LE PRATICIEN
Les rponses comportementales en miroir
des attitudes relches et dtendues du patient
sous MEOPA permettent au praticien de gagner
en confiance, dallger son apprhension de faire
un geste nociceptif et ainsi dtre plus vigilant
aux autres attentions ncessaires la pratique
de lart dentaire.
Cette pratique peut contribuer aux concepts
de bienveillance et de bientraitance
de son activit professionnelle lgard du patient
et confrer ainsi une certaine humanisation
des soins prodigus. Cela peut contribuer
renforcer la confiance en soi, la srnit
(ncessaire lors de gestes techniques
ou qui ncessitent une vigilance particulire)
et le sentiment dtre lcoute du patient.
Le MEOPA peut tre considr enfin comme
objet de mdiation autour du soin. La technique
explique permet le partage avec le patient
qui en prend peu peu possession lui-mme,
par sa participation active. Un partenariat
ou un contrat moral est alors engag, permettant
une confiance mutuelle lors du geste apprhend.
Le patient a le sentiment dtre reconnu, cout
et protg par le praticien qui il sen remet
et qui lui tmoigne une attention particulire,
une volont de lui confrer un certain confort
durant le soin. Cela renforce la confiance
du patient envers son chirurgien-dentiste
et rpond un besoin dtre considr comme
un tre part entire.
Lutilisation du MEOPA place le patient dans
des conditions optimales. Loprateur qui travaille
auprs dun patient dtendu, non algique et qui
en vient apprcier sa sance alors quelle pouvait
reprsenter une vritable preuve auparavant
est alors dans une situation confortable qui limite
en grande partie le stress professionnel du praticien.
Liens Internet
11. http://ansm.sante.fr/Activites/Surveillance-des-
stupefiants-et-des-psychotropes/Medicaments-
arisque-d-usage-detourne-ou-de-dependance/
Medicaments-a-risque-d-usage-detourne-ou-dedependance/
MEOPA-ANTASOL-ENTONOX-KALINOX-OXYNOX
12. http://afssaps-prd.afssaps.fr/php/ecodex/index.phpwww.airli-
quidesante.fr/file/otherelement/pj/plan%20de%20gestion%20
de%20risque_meopa_ville54088.pdf
13. www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/03_meopa_v5.pdf
57
 LE STRESS Anticiper et Grer

12
Intgrer les facteurs humains
la pratique quotidienne
des quipes soignantes
Dr Franck Renouard Dr Noc Gouhizoun Dr Caroline Fouque
Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en chirurgie dentaire,
Pratique exclusive Omnipraticien, pratique prive Marseille
de limplantologie chirurgicale,
Paris

En mdecine ou en dentisterie, le stress est lorigine de beaucoup

derreurs qui peuvent tre la cause de complications ou dchecs.
Daprs une tude de lassociation Asspro Scientifique [1], les
spcialistes de bloc opratoire (chirurgiens, anesthsistes, obsttriciens)
valuent leur stress un niveau 8 sur une chelle de 10. Le stress peut
avoir de graves consquences pour ces professionnels (taux de suicide
deux fois plus lev que la moyenne) et pour les patients. Bien que
les statistiques manquent, on estime quil se produit en France
60000 95000 vnements indsirables graves sur un total
de 1,5million dinterventions chirurgicales (soit 4 6%).
58

D evoir faire face une situation non anticipe
peut gnrer un inconfort pour les diffrents
membres de lquipe soignante. Cet
tat peut tre lorigine dun cercle vicieux
qui peut aller jusqu la tunnellisation men-
Prendre conscience
tale. La gestion individuelle du stress peut de ses propres
tre faite par des techniques drives de la faiblesses est
sophrologie, mais il existe des outils qui un premier pas
peuvent galement rduire le niveau de stress indispensable
en limitant limprvu et en augmentant le
niveau de vigilance de loprateur et de son
quipe. Tout protocole ou action qui permet danticiper
ne peut tre que bnfique pour la scurisation des pra-
tiques mdicales.
Le but de cet article est de proposer quelques attitudes et
actions qui permettent daborder des situations nouvelles
et/ou complexes dans de bonnes dispositions. Beaucoup
dentre elles sont issues de laviation et ont largement fait
leurs preuves dans dautres activits humaines risque.
1 Accepter dtre
lun des maillons faibles
Prendre conscience de ses propres faiblesses est un pre-
mier pas indispensable pour amliorer sa pratique. Le
but nest pas de sengager dans une autocritique culpa-
bilisante, mais de comprendre que le comportement
humain est complexe et que la meilleure des volonts
ne suffit pas liminer le risque de faire des erreurs. Il
est important didentifier les situations qui gnrent du
stress. Cela varie entre les praticiens. Il peut sagit de
la peur de lhmorragie, de la difficult de soigner des
patients agressifs, du fait de devoir recevoir des urgences
qui perturbent lorganisation du programme ou encore
de linconfort dtre en retard. Bien entendu, il existe une
infinit de situations qui peuvent perturber le comporte-
ment des cliniciens.
Dans un premier temps, il faut identifier les situations
stressantes. Ensuite, il faut essayer de comprendre
Chapitre 12
pourquoi ces situations spcifiques sont susceptibles de
gnrer cet tat. Enfin, il faut dvelopper des barrires de
protections individuelles pour en limiter
limpact. Rorganiser son agenda, discu-
ter avec des confrres plus expriments
qui peuvent relativiser le danger de cer-
taines situations, limiter son exercice un
certain niveau de complexit technique,
renforcer ses comptences dans des sec-
teurs dactivit mal matriss, sont autant
dexemple qui peuvent aider limiter lin-
tensit et les consquences du stress. Laide de personnes
extrieures son activit peut tre efficace.
2 Pensez aux TEM (Threads
and Errors Management)
Ce concept a t dvelopp dans le monde aronautique.
Cela se traduit par la gestion des erreurs et des menaces,
auxquelles ont t ajouts rcemment les vnements
indsirables. Cela revient analyser sa pratique de la
faon la plus objective possible en recherchant les points
faibles. Le danger potentiel dun quipement mal adapt
ou dune procdure dont la morbidit est trop impor-
tante par rapport au bnfice quen retire le patient doit
tre identifi. Il faut admettre que la seule exprience
individuelle est souvent insuffisante pour identifier ce
type de risque. Cest pourquoi la collecte de retours
dexprience (REX) est un point essentiel dans la scu-
risation des protocoles et pratiques. Cela est difficile
mettre en place dans le monde mdical, car la peur dtre
jug et critiqu est prsente. Mais aussi parce que le sys-
tme judiciaire de certains pays comme la France fait
quil est prfrable dappliquer le principe Vivons heu-
reux, vivons cachs. Pour reporter des erreurs, cest--
dire des actions non rptitives et non intentionnelles il
faut tre certain quil ny a pas de risque dtre poursuivi,
soit de faon administrative, soit de faon judiciaire.
59
 LE STRESS Anticiper et Grer
Cest ce que lon appelle la culture juste. Il sagit dune
approche trs novatrice qui normalement sapplique
tous les tablissements relis lAP-HP depuis le 14jan-
vier 2014. Sans doute de nombreux lecteurs de ces lignes
travaillant pour lAP-HP nont-ils jamais entendu parler
de cette directive. Il nempche que le
report et le partage des erreurs afin
de dvelopper des barrires de pro-
tection sont une tape incontournable
La consultation est un
de la scurisation des pratiques mdi- privilgi pour identifier
cales. La mutualisation des pratiques les facteurs ou les situations
permet daugmenter de faon expo- risque.
nentielle lexprience dune profes-
sion. Cest un gain de temps norme et
cela doit permettre de rduire le temps entre lapparition
dune complication rcurrente et la mise en uvre dune
adaptation technique ou de son abandon pure et simple.
3 Indiquer les problmes
potentiels dans le dossier
du patient lors de la consultation
Il est important de comprendre que tout clinicien voit
ses capacits cognitives changer en fonction de lenvi-
ronnement dans lequel il se trouve. Ainsi, la consulta-
tion est souvent peu stressante mais va, en contrepartie,
favoriser lempathie. Le praticien peut tre tent de
faire plaisir son patient et daccepter des traitements
inappropris. En revanche, lors de la phase de traite-
ment, le praticien a une approche plutt analytique.
Il peut alors prendre conscience de la relle difficult
dune intervention propose facilement quelques jours
auparavant. Cest en prenant soudainement conscience
de la complexit de lintervention et de la procdure que
le praticien peut ressentir les premiers effets du stress.
Cela peut expliquer que des dcisions cliniques prises
lors de la consultation puissent tre remises en cause
au moment de leur mise en uvre. En cas de doute sur
une proposition lors de la consultation, il ne faut pas
hsiter expliquer au patient la ncessit dun dlai de
rflexion avant de prendre une dcision thrapeutique
complique. Lexamen du dossier hors de la prsence
du patient peut favoriser une analyse plus objective de
la situation.
La consultation est un moment privilgi pour iden-
tifier les facteurs ou les situations risque. Mais il ne
60
faut pas faire confiance sa mmoire pour garder
lesprit ces informations. Le stress gnr par lacte cli-
nique limite en effet la capacit se concentrer. Il est
facile doublier quand lesprit doit se concentrer sur des
points anxiognes. Cest pourquoi, lors de la consul-
tation, il est important de noter de
faon trs claire dans le dossier du
patient tous les lments qui peuvent
moment constituer une source de problmes.
Les notes doivent tre faciles com-
prendre par lensemble de lquipe et
tre rapidement indentifiables. De
cette faon, mme si le praticien est
proccup par lacte quil a excu-
ter, il lui suffit dun rapide coup dil dans le dossier
du patient pour se souvenir de telle ou telle caractris-
tique risque.
4 Anticiper et penser
auconcept Et si
Lanalyse en dtail de complications mdicales montre
que, le plus souvent, les personnes impliques ont une
mauvaise conscience de la situation. La conscience de
la situation est une notion drive de laronautique
qui se dfinit par:
- la capacit recueillir des donnes qui caractrisent
une situation donne;
- la capacit analyser ces donnes pour leur donner un
sens;
- la capacit sadapter si quelque chose venait changer.
Un exemple en aviation peut tre le calcul du volume
dessence emporter. Il faut:
- connatre la longueur du trajet, la force des vents et leur
direction, le poids des passagers et de leurs bagages, etc.;
- utiliser ensuite des abaques pour calculer le volume
dessence;
- pouvoir modifier son plan de vol si un paramtre venait
changer. Cela peut tre la force du vent de face qui est
plus importante que prvu et qui va augmenter la consom-
mation. Le pilote doit alors tre capable de dcider sil
peut continuer son parcours ou, au contraire, sil doit se
drouter et courter son vol. Cela peut paratre simple,
mais quand la situation devient stressante, lanalyse de la
situation et le changement dobjectif peuvent se rvler
difficiles. Il peut alors se mettre en place un phnomne
appel objectif destination qui fait continuer sa route

ou poursuivre sa procdure bien que tous les paramtres
passent au rouge. Cest une cause bien connue daccident
en aviation lgre.
Afin de pouvoir prendre des dcisions en situations
stressantes lessence qui diminue ou le saignement plus
important que prvu , il ne faut pas hsiter utiliser
le concept Et si avant de commencer son vol ou
sa chirurgie. Cela revient envisager la survenue dun
problme particulier avant de dbuter la procdure. Le
but est de se prparer faire face au cas o: et si le patient
saigne? Et si ce patient pusillanime refait une crise
dangoisse? Le plus souvent, les dcisions sont faciles
prendre froid et les protocoles sont connus, mais ils
peuvent se nicher profondment dans la mmoire long
terme, difficile daccs en priode de stress. Se poser
la question Et si permet de rechercher les solu-
tions disponibles en les plaant dans la mmoire de
travail plus rapide daccs. Ainsi, en cas de
problme, loprateur pourra facilement
mettre en uvre la procdure approprie,
Le stress qui est gnr niveau
car elle est prte lemploi et immdiate- par lacte clinique limite roulant 50km/h 20 mtres!
ment accessible. Attention cependant ne lacapacit du praticien Quand une secrtaire interrompt un pra-
pas surcharger le cerveau avec trop de Et se concentrer
si. Il faut rserver cette approche aux
quelques situations que loprateur ressent comme com-
plexes ou potentiellement stressantes lors de son inter-
vention.
Dans le mme esprit, la rptition de procdures en
dehors du contexte clinique peut galement tre un
excellent moyen de diminuer le stress des quipes. Par
exemple, mettre en uvre une fois par an la procdure
durgence face un patient en dtresse respiratoire peut
diminuer lanxit enfouie de ne pas savoir quoi faire
au cas o la situation se prsenterait. Il est normal que
les pilotes passent par les simulateurs de vol rgulire-
ment, cela est galement bnfique pour les membres
des quipes de sant, non seulement pour rafrachir leurs
connaissances, mais aussi pour renforcer le mental des
oprateurs. Cela explique pourquoi la simulation mdi-
cale est en train de devenir une tape incontournable
dans la formation des professions de sant.
5 Mettre en uvre le principe
du cockpit strile
Lune des rgles intangibles en aviation commerciale
sappelle le cockpit strile. Durant les phases risque
dun vol dcollage, atterrissage, situation durgence ,
Chapitre 12
les communications dans le cockpit sont interdites ou
rduites leur strict minimum. Le but est dviter que la
prise de dcision soit parasite par des informations inu-
tiles ou que les pilotes soient distraits lors de manuvres
qui ncessitent toute leur attention. Cela est bas sur les
tudes en neurosciences qui montrent que le cerveau nest
capable de grer en mme temps que quelques items ou
une seule et unique ide. Lillusion de pouvoir faire plu-
sieurs choses en mme temps est errone. En ralit, les
informations sont traites par vagues et non simultan-
ment. Pour ne pas tre en surcharge, la plupart du temps
le cerveau filtre les informations, telles que les informa-
tions sonores, pour les rduire un bruit de fond non
prjudiciable avec la concentration ncessaire la prise
de dcision. Il faut cependant savoir que lenvironnement
sonore de travail de spcialit comme la dentisterie peut
tre particulirement stressant. Le chirurgien-dentiste
est expos tout au long de la journe un
sonore denviron 85dB [2], ce qui
quivaut au niveau de bruit dun camion
ticien en train de raliser un acte minu-
tieux, le cerveau de ce dernier doit utiliser
de nouvelles ressources pour traiter une information
aussi simple que: Le patient suivant risque davoir du
retard. Cette phrase est facile comprendre et semble
bien anodine. Mais son traitement va, lui, demander une
analyse prcise. Qui est le patient suivant? Quel soin doit-
il recevoir? Quinze minutes en moins sont-elles prju-
diciables pour la ralisation de ce soin? Quelles sont les
consquences en cas dannulation de son rendez-vous?
Le patient va-t-il laccepter? Navait-il pas un problme
de dpart en vacances? Voil autant dinformations
traiter, remettre dans un contexte, qui peut devenir
motionnel. Tout cela peut perturber la concentration
du clinicien et risque de lui faire prendre des dcisions
malheureuses et/ou de lui faire sauter des tapes du pro-
tocole. Cela sappelle les troubles de la mmoire source.
Des tudes en chirurgie ont montr quappliquer le prin-
cipe du cockpit strile [3] pendant les interventions
permet de rduire de faon significative les erreurs de
communication. Certains vont mme jusqu restreindre
lutilisation dune source sonore en bruit de fond dans
les salles de soins. Au minimum, les praticiens doivent
savoir dfinir et imposer des priodes pendant lesquelles
les interruptions sont interdites (sauf en cas durgence
grave bien entendu). La scurit des traitements en sera
grandement amliore.
61
 LE STRESS Anticiper et Grer
La rptition de procdures en dehors du contexte clinique peut
tre un excellent moyen de diminuer le stress des quipes
6 Utiliser les check-list
Les check-list prennent une part importante dans la
scurisation des pratiques humaines. Il peut sagit de to
do listes (suite dactions faire) ou des check listes dites
de scurit. Ce sont principalement ces dernires qui
intressent les quipes qui veulent diminuer le stress lors
des soins. La check-list doit tre considre
comme un verrou qui permet de commen-
cer un acte en ayant la conscience tranquille. Adopter
Les items de scurit ont bien t contrls. le principe
Une check liste ne doit pas comporter plus de du cockpit
dix items, sinon elle est trop longue et risque strile pendant
de ne pas tre utilise. Un item se choisit en les interventions
fonction de sa frquence et/ou de sa dange-
rosit. Cela dfinit sa gravit. Se tromper de
patient est trs grave mais trs rare, alors quavoir oubli
de vrifier le stock de matriel est plus frquent mais
moins grave dans la mesure o lintervention (mme
commence) peut tre reporte.
En fonction des spcialits mdicales, de nombreuses
check-list existent et on ne peut quencourager les
quipes les intgrer leur pratique quotidienne.
Diminuer le risque dimprvus est lune des tapes fon-
damentales dans la rduction du stress dans les pratiques
quotidiennes.
7 Dvelopper la bonne
phrasologie
Nous avons vu plus en avant quil tait ncessaire de
limiter les conversations et changes lors de certaines
phases dlicates de traitement. Mais il faut bien entendu
continuer communiquer, ne serait-ce que pour
demander des instruments ou vrifier des paramtres
peropratoires. En priode normale, il est facile dex-
primer une demande et il est galement facile de la com-
prendre, de linterprter et ensuite dy faire face. Mais
quand la situation gnre du stress, il peut tre plus
difficile de communiquer de faon efficace. En effet, le
stress a comme effet ngatif de limiter laccs au cerveau
prfrontal que lon peut qualifier de cerveau intelli-
62
gent. Dans un environnement stressant, les cerveaux
vont avoir tendance interprter plutt quanalyser, car
les ressources cognitives disponibles se rduisent dan-
gereusement. Les erreurs dinterprtation gnrant des
actions ou rponses errones peuvent avoir des cons-
quences graves pour la scurit des patients. Cest pour-
quoi il faut accepter dapprendre se parler en utilisant
des phrases prtablies.
Un exemple bien connu en aviation est celui
du contrleur qui dit au pilote: Descendez
deux mille pieds; il donne un niveau de vol
au pilote qui peut aussi comprendre des-
cendez de mille pieds. Bien entendu, les
consquences dun mauvais niveau de vol
sont normes. Il a donc t dcid que le
contrleur devait dire descendez niveau
2000 quand il sagissait du niveau de vol.
Cest clair et non interprtable.
Un exemple de mauvaise phrasologie, cette fois en
mdecine, est de demander un patient sil sappelle bien
Monsieur XX au lieu de lui demander de dire son nom.
Dans le premier cas, le fait dtre stress ou prmdiqu
peut faire rpondre le patient par laffirmative alors quil
ne sagit pas de son nom. Divers accidents mdicaux aux
consquences importantes ont t reports la suite de
cette erreur.
8 Savoir grer
les gradients dautorit
Dans les annes 1980, une compagnie arienne asiatique
a d faire face de nombreux accidents causant la mort
de plus de 800 passagers en dix ans. Les pilotes taient
trs bien forms, les machines taient en parfait tat de
fonctionnement. En tudiant de faon trs attentive
lattitude des pilotes, les enquteurs se sont aperus que
dans plusieurs des drames, les copilotes avaient identi-
fi le problme, mais navaient pas os interrompre et
contredire le commandant de bord qui tait en train de
faire une erreur fatale. Le trs fort gradient dautorit
sest rvl tre lorigine daccidents pourtant facile-
ment vitables. Consciente de cette faiblesse, la compa-
gnie arienne incrimine a dvelopp des protocoles et

des formations spcifiques des quipes afin de permettre
chacun des membres de lquipage, et ce quelle que
soit sa position hirarchique, dintervenir quand la scu-
rit du vol est en jeu. Ainsi, aujourdhui, dans la plupart
des compagnies ariennes le copilote peut
remettre les gaz sans laccord du commandant
de bord sil considre que la scurit du vol Pas plus
limpose. de 10 items par Rduire le gradient dautorit ne veut pas dire
Dans le monde mdical, il existe bien sou- check-list.
vent un gradient dautorit trs fort. Certains
pays comme la France sont particulirement
exposs ce risque du fait de leur culture. Le simple
fait dappeler lorganisme qui gre, en autres, la scu-
rit mdicale: Haute Autorit de Sant, tmoigne de ce
biais dans les rapports hirarchiques en mdecine fran-
aise. Haute: qui est au-dessus, Autorit: qui possde le
savoir. Tout est dit. Cependant, la scurit des pratiques
humaines passe forcment par le partage de responsabi-
lits et par la possibilit de rapporter des tmoignages
sans crainte de la hirarchie. Tous les membres des
quipes mdicales doivent pouvoir intervenir quand la
scurit des patients est mise en jeu. Cela ncessite un
bouleversement des attitudes et comportements bass
sur la confiance. Un exemple simple en mdecine peut
tre celui du praticien qui est persuad de tout savoir
grer et qui ne considre ses collaborateurs, assistants
que comme des subalternes qui doivent faire que ce
quon leur demande. Chaque fois quun collaborateur
tente dintervenir, il se fait rabrouer. Un jour, ce mme
collaborateur voit son patron faire une grave erreur de
prescription dun mdicament auquel le patient est aller-
gique ou de lutilisation dun mauvais matriel. La pra-
tique montre que le collaborateur ne dira rien, non pas
pour punir le patron, mais parce quil imagine que ce
dernier a certainement une bonne raison pour agir de la
sorte. Cette attitude est un simple rflexe de dfense. Ce
type de comportement a t rapport de nombreuses
reprises dans ltude daccidents ou dincidents en mde-
cine.
Dans une tude comparative en milieu hospitalier entre
la France et ltranger sur la gestion des risques iatro-
gnes, Sophie Gaultier-Gaillard (LASI, Sorbonne, Paris)
et Nathalie de Marcellis-Warin (CIRANO, Montral)
constatent que la culture actuelle est compose dune
part dopacit, de fausse pudeur, de gne et, dautre part,
de culpabilisation, de mesures punitives et de blme.
Elles en concluent quil faut amener les mentalits
changer vers une culture de scurit avec plus de trans-
parence, de communication et de confiance mutuelle.
Chapitre 12
Les personnes interroges conseillent de sinspirer de
la culture de scurit dautres industries, comme laro-
nautique (NASA). Il faut crer des mcanismes incitatifs
pour la prvention des risques et crer des mcanismes
dapprentissage. Ces pratiques nous aideraient
trs certainement diminuer une part de notre
stress chronique au travail.
partager la responsabilit de lorganisation dun
cabinet ou dun service. Cela veut dire que tous
les membres de lquipe doivent pouvoir inter-
venir sils pensent que la scurit des patients est mise
en cause. Cela doit tre clairement nonc tous les
membres de lquipe thrapeutique.
Conclusion
La scurisation des pratiques
mdicales et dentaires passe
ncessairement par la prise
en compte des facteurs humains.
Le stress est bien souvent lorigine
derreurs de diagnostic ou de
procdure. La diminution du stress
peut tre faite par des techniques
issues de la sophrologie, mais il faut
galement prendre en compte
un certain nombre doutils faciles
mettre en uvre.
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stress-burnout-et-praticiens-quelle-realite
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dentiste: concepts gnraux et spcificits. Thse dexer-
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 LE STRESS Anticiper et Grer

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